Patienteninformation - Eingriffe in der Radiologie
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50006242 Patienteninformation - Eingriffe in der Radiologie Ihr Arzt hat Sie für einen der unten genannten Eingriffe angemeldet und mit Ihnen die Notwendigkeit dieser Massnahme besprochen. Einige - zum Glück seltene- Risiken (Komplikationen) sind dabei nicht ganz auszuschliessen. Sie sollten diese Risiken kennen und auch bereit sein, diese mitzutragen. Untersuchung Risiken ☐ Arthrographie (Gelenkspunktion) - Infektion am Eingriffsort - Überempfindlichkeits-Reaktion (Allergie) - Bluterguss oder Blutverlust am Ort des Eingriffs ☐ Myelographie - Infektion am Eingriffsort - Überempfindlichkeits-Reaktion (Allergie) - Bluterguss oder Blutverlust am Ort des Eingriffs - Nervenverletzung mit Lähmung oder Gefühlsstörung ☐ PRT / FGI (Behandl. Rücken) - Infektion am Eingriffsort - Überempfindlichkeits-Reaktion (Allergie) - Bluterguss oder Blutverlust am Ort des Eingriffs - Nervenverletzung mit Lähmung oder Gefühlsstörung ☐ Punktionen, Biopsien (Gewebeentnahme) - Infektion am Eingriffsort - Überempfindlichkeits-Reaktion (Allergie) - Bluterguss oder Blutverlust am Ort des Eingriffs - Kreislaufkollaps mit Organschädigungen - Lungenkollaps mit Atemnot (Brustkorbeingriffe) ☐ Drainagen (Einlegen einer Ableitung) - Infektion am Eingriffsort - Überempfindlichkeits-Reaktion (Allergie) - Bluterguss oder Blutverlust am Ort des Eingriffs - Kreislaufkollaps mit Organschädigungen - Lungenkollaps mit Atemnot (Brustkorbeingriffe) Sollte wider Erwarten bei Ihnen eine solche Komplikation auftreten, setzen wir Ihr Einverständnis voraus, dass die notwendigen Gegenmassnahmen unverzüglich eingeleitet werden dürfen. Bitte beantworten Sie auch die Fragen auf der Rückseite. Sie helfen damit unnötige Risiken zu vermeiden. Für das uns entgegengebrachte Vertrauen danken wir Ihnen. Bitte wenden. SRO AG, Spital Langenthal St. Urbanstrasse 67, 4900 Langenthal www.sro.ch Patientenkleber Radiologie T 062 916 34 30, F 062 916 34 40 [email protected] 50006242 Fragen zu Ihrer Gesundheit Nierenfunktionsstörungen ☐ Ja ☐ Nein Herzkrankheit ☐ Ja ☐ Nein Zucker ☐ Ja ☐ Nein Allergien ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, welche? __________________________________________ Infektionskrankheit (HIV, Hepatitis) ☐ Ja Wenn ja, welche? __________________________________________ Schilddrüsenüberfunktion ☐ Ja ☐ Nein Blutverdünnung, Blutungsneigung ☐ Ja ☐ Nein Medikamente ☐ Ja ☐ Nein Wenn ja, welche? __________________________________________ ☐ Nein Für Frauen: Schwangerschaft möglich ☐ Ja ☐ Nein Stillen Sie? ☐ Ja ☐ Nein Einwilligung Ich wurde über die Untersuchung/ den Eingriff und die damit verbundenen Risiken informiert. Ich bin mit der Untersuchung / dem Eingriff einverstanden. Ich akzeptiere im Falle von Komplikationen die nötigen weiteren Massnahmen. Vorname, Name ____________________ Langenthal, ___________________________ Unterschrift der/des Patientin/en bzw. des gesetzlichen Vertreters ____________________ Visum Radiologe: __________________ SRO AG, Spital Langenthal St. Urbanstrasse 67, 4900 Langenthal www.sro.ch Radiologie T 062 916 34 30, F 062 916 34 40 [email protected]
