Prothetische Sofortversorgung mit anguliertem Abutment im Oberkiefer

ABRECHNUNGSBEISPIEL GLÄNZER I SCHULDES
Prothetische Sofortversorgung mit anguliertem
Abutment im Oberkiefer
Computergestützte XIVE-Implantation mit SIMPLANT und dem SmartFix-Konzept
Ein 56-jähriger Patient wünscht trotz schwieriger Verhältnisse einen festsitzenden Zahnersatz. Nach einer
komprimierten Initialtherapie wird mittels Backward Planning mit 3D-Diagnostik und SIMPLANT Software
eine Behandlungsstrategie mit Sofortversorgung durch ein CAM-gefertigtes Provisorium auf sechs XIVE-S
Implantaten konstruiert.
Die Abrechnung beginnt am Tag der Operation.
GOZ 0080
n Je Kieferhälfte und Frontzahnbereich
Oberflächenanästhesie
GOZ 0100 UND/ODER GOZ 0090
Hinweis: GOZ 0090 mit entsprechender
Begründung auch mehrmals berechnungsfähig
n Zzgl. Materialkosten Anästhetikum
Leitungs- bzw. Infiltrationsanästhesie
GOZ 3000
Die Extraktion erfolgt an den Zähnen 15, 12,
11, 22 und 23.
Entfernung eines einwurzeligen Zahns oder eines enossalen Implantats
GOZ 3200
Regio 13
Operation einer Zyste durch Zystektomie als selbstständige Leistung
GOZ 4110
Hinweis: In diesem Behandlungsfall fällt
diese Position sechs Mal an.
n Zzgl. Materialkosten FRIOS Algipore
Auffüllen parodontaler Knochendefekte mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder
Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, ggf. einschließlich Materialentnahme im Aufbaugebiet,
je Zahn oder Parodontium oder Implantat
GGF. GOÄ 2442
Hinweis: Diese Position kann für die Augmentation
von Knochenersatzmaterial zur Weichteilstützung
in Ansatz gebracht werden.
Implantation von alloplastischem Material zur Weichteilunterfütterung als
selbstständige Leistung
GGF. GOZ 9100
Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
GOZ 9050
Zzgl. Material- und Laborkosten für
SIMPLANT-Navigationsschablone
n Hinweis: Der zahnärztliche Aufwand im Zusammenhang mit der Herstellung der Schablone ist
im Leistungstext nicht beschrieben und kann daher
nach § 6 Abs. 1 analog berechnet werden.
Verwendung einer auf dreidimensionalen Daten gestützten Navigationsscha­
blone/chirurgischen Führungsschablone zur Implantation, ggf. einschließlich
Fixierung, je Kiefer
n
n
n
n
n
n
DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN . DEUTSCHLAND/SCHWEIZ 2.2015
ABRECHNUNGSBEISPIEL GLÄNZER I SCHULDES
GOZ 9010
n Hinweis: Zzgl. Materialkosten für die Implantate
XiVE-S und Einmalbohrersatz
n Zzgl. Materialkosten für die MP-Aufbauten
Implantatinsertion, je Implantat
Präparieren einer Knochenkavität für ein enossales Implantat, Einsetzen einer
Implantatschablone zur Überprüfung der Knochenkavität (z. B. Tiefenlehre),
ggf. einschließlich Knochenkondensation, Knochenglättung im Bereich des
Implantats, Einbringen eines enossalen Implantats einschließlich VerschlussSchraube und ggf. Einbringen von Aufbauelementen bei offener Einheilung
sowie Wundverschluss
GOZ 0530
Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen
Leistungen, die mit Punktzahlen von 1.200 und mehr Punkten bewertet werden
GOZ 7080
Hinweis: Eine Mindesttragedauer von drei
Monaten ist erforderlich.
n Zzgl. Material- und Laborkosten
Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium
(einschließlich Vorpräparation) im indirekten Verfahren, je Zahn oder je Implantat,
einschließlich Entfernung
GOZ 7090
Versorgung eines Kiefers mit einem laborgefertigten Provisorium im indirekten
Verfahren, je Brückenglied, einschließlich Entfernung
GOZ 6190
Hinweis: Empfehlungen zur Vermeidung von
schädlichen Gewohnheiten in Bezug auf Ernährung, Mundhygiene, Überbelastung des Implantats
usw.
Beratendes und belehrendes Gespräch mit Anweisungen zur Beseitigung von
schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen
n
n
HINWEIS
Es sollte auf einen dem Behandlungsfall entsprechenden Steigerungsfaktor geachtet werden. Hierbei gilt es, die Kriterien des
§ 5 Abs. 2 GOZ zu berücksichtigen oder in besonderen Fällen auch mit einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2
GOZ, die vor Behandlungsbeginn zu treffen ist, den Steigerungsfaktor von 3,5 zu überschreiten.
Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche
erstellt worden. Weitere Leistungen können hinzukommen. Eine Haftung und
Gewähr wird ausgeschlossen.
Ute Rabing
www.ute-rabing.de
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GLÄNZER I SCHULDES FALLBERICHT
Prothetische Sofortversorgung mit
anguliertem Abutment im Oberkiefer
Computergestützte XiVE-Implantation mit SIMPLANT
und dem SmartFix-Konzept
E
in 56-jähriger Patient mit langer Zahnarztkarenz, in gehobener Position und beruflich stark engagiert, stellte sich in
unserer Praxis zu einer „Bestandsaufnahme“ vor. Er hatte
Zahnlockerungen und -kippungen sowie Einschränkungen in der
Kaufunktion und Ästhetik wahrgenommen. Ober- und Unterkiefer waren prothetisch nicht versorgt. Der Patient – ein Raucher
– konnte sich aber eine Sanierung ausschließlich festsitzend
vorstellen. Die Behandlungsinitiative wurde von seinem sozialen
Umfeld aktiviert. Die zunächst angefertigte Panoramaröntgenaufnahme (Abb. 1) zeigte multiple Wurzelreste, zystische Veränderungen und parodontalen Knochenabbau an den verbliebenen Zähnen sowie eine ausgeprägte linke Kieferhöhle. Bei der
zunächst eingeleiteten Initialtherapie wurden die Wurzelreste
entfernt und eine Parodontaltherapie durchgeführt (Abb. 2 bis
4). Die im Anschluss daran erstellte DVT-Aufnahme (Volumen
8x8) bestätigte die unzureichenden knöchernen Lager regio 11
und 21 aufgrund des ausgeprägten Canalis incisivus, regio 26
wegen des ausgedehnten Sinus maxillaris sowie regio 13 durch
Knochenverlust aufgrund einer Zyste (Abb. 5).
Zusammenfassung
Patient:
Ein 56-jähriger Patient – Raucher mit langer Zahnarztkarenz und beruflich stark eingebunden – war
nicht prothetisch versorgt. Er beklagte zunehmende
Zahnlockerungen, Einschränkungen der Kaufunktion
und Beeinträchtigungen in der Ästhetik. Sowohl seine
eigene als auch die Erwartungshaltung seines sozialen Umfelds waren stark ausgeprägt.
Herausforderung:
Trotz der schwierigen oralen Verhältnisse mit multiplen Wurzelresten, zystischen Veränderungen und
parodontalen Schäden wünschte der Patient eine
Therapie ausschließlich mit festsitzendem Zahnersatz und einer effizienten, schonenden Methode in
Lokalanästhesie.
Behandlung:
Komprimierte Initialtherapie zur Beseitigung der am
stärksten behandlungsbedürftigen Zahnschäden und
systematische Hygienisierung, Backward Planning
mit 3D - Diagnostik und SIMPLANT-Software unter
Berücksichtigung der vorgesehenen Sofortversorgung,
Extraktion der nicht mehr erhaltungsfähigen Zähne im
Oberkiefer und vollnavigierte Implantation von sechs
XiVE-S-Implantaten in der gleichen Sitzung, Sofortversorgung mit einem zuvor im Labor anhand der
Planungsdaten hergestellten CAM-gefertigten
Provisorium aus Polymethylmethacrylat (PMMA).
2.2015 DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN . DEUTSCHLAND/SCHWEIZ
FALLBERICHT GLÄNZER I SCHULDES
Abb. 1 Panoramaröntgenaufnahme vor Behandlungsbeginn
Abb. 2 Klinische Ausgangssituation nach Initialtherapie –
Frontalansicht
Abb. 3 Klinische Ausgangssituation nach Initialtherapie –
Okklusalansicht
Abb. 4 Oberkiefermodell der
Ausgangssituation
Abb. 5 DICOM-Daten für die
digitale Diagnostik und Planung
in der SIMPLANT-Software
Abb. 6 Virtuelle Planung
der Implantatpositionen
Abb. 7 Planungsansicht mit
nicht erhaltungsfähigem
Restzahnbestand
Abb. 8 Implantat- und Prothetikplanung – vestibuläre Ansicht
Abb. 9 Implantat- und Prothetikplanung – okklusale Ansicht
Abb. 10 Labialansicht mit
eingeblendetem digitalem
Situationsmodell
Abb. 11 Modell der Ausgangssituation mit radierten nicht
erhaltungsfähigen Zähnen
Abb. 12 Kavitäten im
Modell zur Aufnahme der
Laborimplantate
Abb. 13 Einbringen der
Laborimplantate mit XiVEEindrehinstrument GS
Abb. 14 Bohrschablone mit eingebrachten Laborimplantaten
Abb. 15 Laborimplantate im
Meistermodell
Abb. 16 SmartFix-Aufbauten auf
den Laborimplantaten
Abb. 17 Prothetikkappen auf den
Laborimplantaten
Abb. 18 Mit Laserscanner
digitalisierte Modellsituation
der Laborimplantate und
Prothetikkappen
Abb. 19 Gematchte Daten aus
dem Backward Planning
Abb. 20 Planung der
provisorischen Versorgung
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IMPLANTS
MAGAZIN
. DEUTSCHLAND/SCHWEIZ
2.2015
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DENTSPLY
IMPLANTS
MAGAZIN
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2.2015
GLÄNZER I SCHULDES FALLBERICHT
Dr. Jürgen Glänzer
ZTM Sebstian Schuldes, M.Sc.
Praxis für Zahnheilkunde,
Implantologie und
Prophylaxe
Eisenach
www.glaenzer.de
Dental-Labor
Schuldes GmbH
Eisenach
www.zahn-neu.de
Die DVT-Daten wurden in die SIMPLANT-Planungssoftware importiert und unter Berücksichtigung der erhobenen Befunde die
Implantatpositionen, -angulationen und -dimensionen geplant.
Zur vorgesehenen Sofortversorgung entschieden wir uns für XiVE S-Implantate (3,8 x 13 mm) mit achsengerechter Ausrichtung regio 16, 14, 12, 22 und 23 sowie für ein anguliert platziertes
XiVE-Implantat gleicher Größe regio 25. Die Planung erfolgte
in enger Kooperation von Zahnarzt und Zahntechniker mit anschließender Sicherung beziehungsweise Verschlüsselung des
Ergebnisses zur Herstellung der Bohrschablone für die navigierte
Implantation (Abb. 6 bis 10).
Auf Basis der Planungsdaten aus der SIMPLANT-Software wurde
ein STL-Datensatz online an die SIMPLANT-Produktionsstätte nach
Belgien gesendet, um die Bohrschablone im stereolithografischen
Verfahren herstellen zu lassen. Dabei wurden die in der Software
verschlüsselten Implantatdaten exakt in die Bohrschablone übernommen. Zur akkuraten Platzierung wurden vom Hersteller die
zum XiVE GS (Guided Surgery) gehörenden Bohrhülsen präzise
in der Bohrschablone fixiert. Nachdem das Labor die Schablone
erhalten hatte, wurden die Implantatpositionen auf das Modell
übertragen. Hierzu mussten in das Modell zunächst Kavitäten
zur Aufnahme der Modellanaloge gefräst werden (Abb. 11 und
12). Deren Position wurde von den Bohrhülsen vorgegeben.
Anschließend wurden die Modellanaloge mithilfe des entsprechenden XiVE-Eindrehinstruments GS mit dafür aufgeschraubten
FRIADENT-TempBase-Aufbauten in das Modell eingesetzt.
Hierbei war es unabdingbar, die Modellanaloge so zu platzieren, dass der angulierte XIVE-MP-Aufbau danach in der richtigen
Position montiert werden konnte. Dafür musste der Innensechskant
des Modellimplantats in dieselbe Position ausgerichtet sein wie
nachfolgend in der klinischen Situation. Eine fehlerhafte Positionierung wurde so verhindert. Für die spätere chirurgische Umsetzung
wurden diese Positionen durch entsprechende Markierungen auf
der Bohrhülse kenntlich gemacht.
2.2015 DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN . DEUTSCHLAND/SCHWEIZ
FALLBERICHT GLÄNZER I SCHULDES
Abb. 21 Darstellung der fertigen
Planung des Provisoriums
Abb. 22 Virtuelles Provisorium –
Basalansicht
Abb. 23 Virtuelles Provisorium –
Okklusalansicht
Abb. 24 bis 26 Ausrichten (Nesting) des Objekts im virtuellen
Blank
Abb. 25 Virtuelles Ausrichten
Abb. 26 Virtuelles Ausrichten
Abb. 27 Gefrästes
Provisorium im PMMA-Blank –
Okklusalansicht
Abb. 28 Gefrästes Provisorium im
PMMA-Blank – Basalansicht
Abb. 29 Fertiggestelltes und
poliertes Provisorium auf dem
Meistermodell
Abb. 30 Extraktion der nicht
erhaltungsfähigen Zähne
Abb. 31 Extraktionsalveolen
unmittelbar nach Zahnentfernung
Abb. 32 Bohrschablone nach
Extraktion im Mund platziert
Abb. 33 Schablonengeführte
Implantation
Abb. 34 Platzierte Implantate mit
TempBase
Abb. 35 Abutment-Einbringhilfe
für XiVE-MP-Aufbau anguliert
Abb. 36 XiVE-MP-Aufbauten, mit
24 Ncm angezogen
Abb. 37 Wundverschluss nach
Abschluss der Implantationen
Abb. 38 Einbringen des Composite-Klebers zur Verklebung auf den
PassiveFit-Hülsen
Abb. 39 Okklusalansicht der
Sofortversorgung im Mund
Abb. 40 Röntgenkontrollaufnahme nach Abschluss der Operation
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2.2015
GLÄNZER I SCHULDES FALLBERICHT
Um eine provisorische CAD/CAM-gefertigte Versorgung vor
dem chirurgischen Eingriff herstellen zu können, mussten die
Modelle und das Bissregistrat gescannt und digitalisiert werden.
Zur Erleichterung der CAD-Konstruktion der Sofortversorgung
ist es sinnvoll, die aus dem Backward Planning vorgegebene
prothetische Situation auf dem Situationsmodell ebenfalls zu
scannen und diesen Datensatz mit dem Modellscan zu matchen.
Für das virtuelle Design der Brückenkonstruktion wurde die Dental-Designer-Software von 3Shape verwendet (Abb. 18 bis 26).
Nach Abschluss des Designs wurde für die CAM-Umsetzung
die am besten geeignete Frässtrategie berechnet und an die
5-Achs-Fräsmaschine übergeben. Als Werkstoff kam ein zahnfarbener Polymethylmethacrylat-Blank – kurz PMMA – zum Einsatz (Abb. 27 und 28). CAM-gefertigte Sofortversorgungen aus
PMMA zeichnen sich im Gegensatz zu klassisch mit Polymer und
Monomer hergestellten Provisorien durch eine sehr hohe Bruchfestigkeit aus. Diese Eigenschaft war eine wichtige technische
Voraussetzung für die komplikationsfreie Funktion der Sofortversorgung. Bei der weiteren Verarbeitung war eine gewissenhafte
Politur notwendig, um die Plaqueanlagerung so gering wie möglich zu halten. Der Klebespalt um die FRIADENT-Passiv- Fit-Hülsen
wurde für eine spannungsfreie intraorale Verklebung ausreichend
dimensioniert (Abb. 29).
Am Tag der Operation erfolgte zunächst die atraumatische Extraktion der Zähne 15, 12, 11, 22 und 23 in Lokalanästhesie, die
Darstellung des alveolären OP-Gebiets durch Schleimhaut-Periost-Lappenbildung, die Entfernung von Granulationsgewebe sowie eine Zystektomie regio 13 und eine Knochenglättung (Abb.
30 und 31). Anschließend wurde die Bohrschablone auf den
verbliebenen Zähnen 17 und 21 sicher abgestützt und die Aufbereitung der Implantatlager vollnavigiert mit dem SIMPLANTChirurgiekit von DENTSPLY Implants durchgeführt (Abb. 32).
inseriert und entsprechend der individuellen zahntechnischen
Markierungen für Rotation und Tiefe manuell ausgerichtet. Nach
Abnahme der Schablone erfolgte die Montage der MP-Aufbauten
mit kontrolliertem Drehmoment und die Extraktion von Zahn 21
(Abb. 34 bis 36). Nach Augmentation mit Algipore (0,5 –1 mm)
im Bereich der eingebluteten Extraktionsalveolen und des Defekts
regio 13, der zusätzlich mit Lysostypt versorgt wurde, erfolgte der
Wundverschluss mit doppelt gekreuzten Nähten und Einzelknopfnähten mit Pemilene 5/0 (Abb. 37).
Anschließend wurde die Einprobe der schon vor der Operation
im Labor hergestellten provisorischen Brücke 15 bis 25 auf den
montierten FRIADENT-PassivFit-Hülsen durchgeführt. Die Brücke
konnte ohne Korrekturen der Bisshöhe oder Ausschleifen der
Schraubenkanäle intraoral auf den FRIADENT-PassivFit-Hülsen
mit Multilink geklebt werden. Nach zahntechnischem Finish
wurde das Provisorium auf den Abutments verschraubt und die
Schraubenkanäle anschließend transparent verschlossen (Abb.
38 bis 40).
Das beschriebene Vorgehen ermöglichte die chirurgische Sanierung, Implantation und prothetische Sofortversorgung in nur
einer Behandlungssitzung. Der Wunsch des Patienten nach einer
festsitzenden Versorgung unter Wiederherstellung der Kaufunktion konnte auf diese Weise optimal erfüllt werden. Der anspruchsvollen Erwartungshaltung wurde mit dieser Methode bereits in
der Einheilphase entsprochen. Die definitive Prothetik wurde
nach Ablauf von sechs Monaten eingegliedert.
×
Durch die Bohrhülsen in der Schablone ist eine sichere Führung
der Bohrer in Achsausrichtung und Tiefe zu jedem Zeitpunkt
der Aufbereitung gewährleistet (Abb. 33). Aufbauten zur zusätzlichen Stabilisierung der Schablone wurden ebenfalls step
by step eingesetzt. Der Spiralbohrer krestal kam aufgrund der
Knochendichte nur bei den Implantaten regio 16, 14 und 25
zur Anwendung – ein optionaler Gewindeschnitt war nicht notwendig.Die Implantate wurden schablonengeführt maschinell
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