Gestationsdiabetes (GDM) / Typ 2 Diabetes und Schwangerschaft

Erstelldatum: 13.01.2017
1931
Geburtshilfe
Nr. 193125/19
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Gestationsdiabetes (GDM) / Typ 2 Diabetes
und Schwangerschaft
Verfasser:
M.Todesco/P.Weber
Genehmigtam:
17.03.2017
ErsetztVersionen:
A.K.Borm
Anlaufstelle: FKL/Endokrinologie
Genehmigtdurch:
M.Todesco
193125/18vom
24.11.2015
VomInternetins
Intranetam
21.12.2015
Telefon:
5073/9756
Gültigab:
17.03.2017
E-Mail:
[email protected]
Gültigbis:
18.05.2019
[email protected]
Screening/Diagnostik
• BeisehrhohemRisiko(St.n.GDM,St.n.Makrosomie,PCO-Syndrom,habituellemAbort,BMI>35kg/m2):
NüBZeinmalig≥7.0mmol/l,zweimaligzufälligerBZ≥11.1mmol/lab12SSWoderHbA1c≥6.5%
•
BeiRisikofaktoren(s.o.)75gOGTTzwischen24und28SSW
•
BeiSt.n.bariatrischerOperation:keinOGTT.2xBlutzuckertagesprofilüberje3Tagein13.,24.und28.
SSWresp.Freestylelibrefürjeweils1Woche.
•
BeiallenanderenSchwangeren:Nüchtern-Blutzucker(d.h.mindestens6Stundennüchtern)zwischen24
und28SSW
BeurteilungdesScreenings
BZ<4mmol/l BZ<4.8mmol/l
BZ4.8-5.0mmol/l
BZ≥5.1mmol/l
GDM„ausgeschlossen“
GDMunwahrscheinlichsofernkeineRisikofaktoren
75goGTT
=GDM
75goGTT
• Vorbedingungen:normaleErnährungindenTagenvordemTest,vorausgehendeNüchternperiodevon
8-12h,keineKrankheit,keinFieber,keinzusätzlichesTrinkenoderEssen,keinRauchenwährenddes
Tests,sitzenoderliegenwährendderganzenMessdauer,keineLungenreifeninduktioninnerhalbder
letzten5TagevordemTest.
• Belastungmit75gGlucosegelöstin3–4dlWasseroderTeeev.mitetwasZitroneabgeschmecktüber
10–15Min.trinkenlassen
• MessungdesBlutzuckersimvenösenPlasmadurchdasLabor
Zielwertebeim75goGTT:
nüchtern
<5.1mmol/l
1hnachBelastung
<10.0mmol/l
2hnachBelastung
<8.6mmol/l
IsteinWerterhöht,giltderTestalspathologischresp.derGestationsdiabetesalsbewiesen.
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VorgehenbeipathologischenTestergebnissen
• AnmeldungzurErnährungsberatungundDiabetesberatung(elektronisch).
• DiePatientinnenwerdeninambulantenBeratungeninderBlutzuckerselbstmessunginstruiertunderhalten
individuelleErnährungsempfehlungen.
• ÜberwachungmittelsTagesprofilkontrollen(morgensnüchternund3postprandialeWerte)DieseMessungen
(imkapillärenPlasma,Streifentest)werden,wennimmermöglich,zuHauseimgewohntenTagesablauf
erfolgen.
• PatientinnenzukörperlicherAktivitätmotivieren,insbes.SpaziergängenachdemEssen/abends.
• BeihospitalisiertenGestationsdiabetikerinnen/Typ2-Diabetikerinnen:
RichtwertderKostbestellungimLogimen:
40KH-KostformplusDessert(10KH)undZwischenmahlzeiten(je10KH)
(DessertsundZwischenmahlzeitensindimLogimenmitje10KHhinterlegt,diesentsprichtderehemaligen
2000kcalDiabetesernährung)
ZielwertefürdieTherapiebeiGestationsdiabetesundTyp2DiabetesinderSchwangerschaft
nüchtern
60Min.nachBeginneinerHauptmahlzeit
120minnachBeginneinerHauptmahlzeit
3.5-5.3mmol/l
≤8mmol/l
<7mmol/l
FallstrotzErnährungsumstellungdieseWerteüberschrittenwerden,UmstellungaufInsulintherapiebiszur
Geburt,indiesemFallMitbetreuungdurchDiabetologie.
Insulinschema
Alternativ
BeginnmitNovorapid6-6-6E(jeweils6EvordenHauptmahlzeiten)sowieLevemir6EvordemSchlafen.Dabei
BZ-Kontrollenüchternundjeweils60Min.postprandial.BeiWertenüberdemZielbereich-->Insulindosisum
jeweils4Esteigern.
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KontrollenwährendderSchwangerschaft
FrequenzdiabetologischerKontrollennachMassgabedesbetreuendenDiabetologenjenachQualitätder
BlutzuckereinstellungundCompliancederPatientin.
• HbA1cmonatlichbisZiel-HbA1cerreichtist,dannalle2-3Monate.
• mittlererBlutzucker<6.1mmol/l,Ziel-HbA1c<6%unterVermeidungvonHypoglykämien.DieHbA1c-Werte
sindinderSchwangerschafttieferwg.eineserhöhtenErythrozytenumsatzes.
• einestarkeKohlenhydratrestriktion(zurVermeidungerhöhterpostprandialerBlutzuckerwerte)istzu
vermeiden,diePatientinmussdiesbezüglichinderdiabetologischenSprechstundeangesprochenwerden.
OhneInsulin:Blutzuckertagesprofil2xproWoche(nüchternundpostprandial60Min.)plusKetonkörperim
Urin(beidurchgehendgutenBZ-Wertenggf.nurpostprandialeWerte).
MitInsulin:Blutzuckertagesprofiltäglich(nüchtern,präprandialundpostprandial60Min.)Beidurchgehend
guterBZ-Einstellungevtl.nurKontrollepostprandialerBZ-Werte.BeierhöhtenpostprandialenBlutzuckerwerten
mitspät-postprandialenHypoglykämienSpritz-Ess-Abstandvon15-45min.undReduktionbzw.Aufteilungder
schnellresorbierbarenKohlenhydrate(insbesonderemorgens).
Gewichtskontrollen1x/WochedurchdiePatientinsowiebeijederKonsultation.ZielGewichtszunahmeim2.
und3.Trimenon:
BMI<24.9kg/m2–0.4-0.6kg/Woche
BMI>25kg/m2–0.2-0.3kg/Woche
Aufklärung,dassSchwangerenichtwesentlichmehrKalorienbedarfalsnicht-Schwangerehaben.
GeburtshilflicheTermine
WiebeijederanderenSchwangeren,zusätzlich:KontrolledeskindlichenWachstums,derFruchtwassermenge
undderPlazentadickemittelsUltraschallca.alle2-4Wochen,abhängigvomGestationsalter,Notwendigkeit
einerInsulintherapieundQualitätderBlutzuckereinstellung.
BeiinsulinpflichtigemGestationsdiabetesoderTyp2Diabetes:Doppleruntersuchungab32SSWundCTGab34
SSWalle2Wochen
BeistationärerAufnahme:
OhneInsulintherapie:Normalkost
MitInsulintherapie:kohlenhydratdefinierteKost.
SpezielleSituationen
• Tokolyse:Atosiban(Tractocile®)istMittelderWahl.AlternativkannNifedipineingesetztwerden.
Betamimetikawennmöglichvermeiden.BeiBetamimetika-EinsatzmussmiteinerSteigerungdes
Insulinbedarfsgerechnetwerden(Tag1:+25%,Tag2und3+40%,Tag4+20%,Tag5+10-20%).
• Lungenreifeinduktion(LRI):immer7-PunktBlutzuckertagesprofil.
àNovoRapid®6EvordenHauptmahlzeitenundLevemir10-0-0-10EwährendderLRIundandenzwei
darauffolgendenTagen.
àbeivorbestehenderInsulintherapie:Levemir®jeweilsmorgensundabends10Ezusätzlichzuder
bisherigenBasalinsulindosis,schnellwirksamesInsulinum50-100%steigernfürdieZeitderLRIundan
den2darauffolgendenTagen.
• VerordnungeinerkohlenhydratdefiniertenKost(40gKohlenhydrate)
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BesonderheitenbeivorbestehendemTyp2Diabetesmellitus
- OptimierungderBlutzuckereinstellungpräkonzepionellfürmindestens3Monate(HbA1c<7,besser<6.5%,
sofernkeineschwerenHypoglykämien).
- BeiTherapiemitInsulinDegludec(Tresiba®)oderGlargin(Lantus®)WechselaufInsulinDetemir(Levemir®).
InsulinGlargindarfinderSchwangerschaftweitergegebenwerden,wennsonsteinWechselaufInsulin
DetemirmiteinerVerschlechterungderBlutzuckereinstellungverbundenwäre(Gem.ADA-Guidelines:
EvidenzgradBfürDetemirundEvidenzgradCfürGlargin).
- StoppStatinnachFeststellungderSchwangerschaft(s.z.B.NICE-Guidelines)
- StoppACE-HemmerundAngiotensin-Rezeptor-Blocker(inSchwangerschaft:RR-EinstellungmitMethyldopa,
NifedipinCR,Labetalol),Blutdruckziel<130/80mmHg.
- Substitutionmit1mgFolsäure(Folvite®)proTagfürmind.3MonatepräkonzeptionellbisEnde12.
Schwangerschaftswoche.
- AugenärztlicheKontrolleinMydriasisaufRetinopathieresp.Makulaödem
- Albumin/Kreatinin-QuotientimUrin.EinezunehmendeAlbuminuriekannaufeinePräeklampsiehinweisen.
- Lipidstatus(Hypertriglyceridämie)?
- Ernährungsberatung:ausreichendeZufuhrvonEiweissundKohlenhydrateninderSchwangerschaft.
Sicherstellung,dassdiePatientinausreichendgutKohlenhydrateeinschätzenkann.
AugenärztlicheKontrollen(beiNetzhautspezialist):PräkonzeptionellbeiSchwangerschaftsplanungresp.sofort
nachDiagnosederSchwangerschaft.BeivorbestehenderRetinopathieFunduskontrollejedesTrimenon.
Kontrollenbetr.diabetischerNephropathie:Albumin/Kreatinin-QuotientzuBeginnjedesTrimenons
(physiologischinSchwangerschaftbis30mg/g,wiederholterhöhteWerte>30mgAlbumin/gKreatiningeltenals
pathologischinderSchwangerschaft;falschpos:z.B.beikörperlicherAnstrengung,Harnwegsinfektion,
Hyperglykämie>10mM).EinezunehmendeAlbuminuriekanneinHinweisaufeinedrohendePräeklampsiesein.
DiesesRisikowirddurcheineBlutdruckeinstellungaufZielwerte<130/80mmHgbeiAlbuminuriereduziert.
Spätschwangerschaft
DerbetreuendeDiabetologelegtinder32.SSWzusammenmitderPatientindieDosisderpostpartalen
Insulintherapiefest.
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Geburt
DiätetischeingestellterGDM:WennBZguteingestelltistundkeinezusätzlichenRF(Kindsgewicht<4000g,kein
Polyhydramnion)vorliegen,Einleitungab400/7SSW,spätestensmit410/7SSW
InsulinpflichtigerGDModerTyp2Diabetes:Einleitungzwischen380/7und400/7SSWVoraussetzungfüreine
EinleitungamTerminsindeineguteBlutzuckereinstellungundkeinezusätzlichenRF(Kindsgewicht<4000g,
keinPolyhydramnion.
US-Schätzgewicht>4’500g:primäreSectioempfehlen
DerDiabetesisteinrelevanterRisikofaktorfürdieSchulterdystokie.
Spontangeburt:
Blutzucker-Managementperipartal,beiInsulin-Gesamttagesdosis<50E
BeiInsulintagesbedarf<50E/dwirddieInsulintherapiegestopptundalle2hderBZkontrolliert(ausserbeiTyp
1Diabetikerinnen!).BeiWerten>6.5mmol/lerhältdiePatientinInsulinintravenös(Dosierungs.u.).
DieKorrekturerhöhterBlutzuckerwerteerfolgts.c.mitschnellwirksamenInsulin(Humalog®oderNovoRapid®)
gemässug.Schema(entsprichtperioperativemInsulinschema).WerdenhiermitdieZielwertnichterreicht,kann
aufeineInsulininfusiongewechseltwerden(s.u.,wiebeiInsulinbedarf>50E).
Korrekturschema:
BZ<4mmol/l:
10gGlucosep.o.oderi.v.,Kontrollenach30min
BZ4.0-6.9mmol/l: Kontrollenach2Stunden
BZ7-8.9mmol/l: 1-2EHumalogs.c.
BZ9-11.9mmol/l: 2-4EHumalogs.c.
BZ12-14.9mmol/l: 4-6EHumalogs.c.
BZ>15mmol/l: 6-8EHumalogs.c.
BeiInsulinbedarf>50E/doderbeierhöhtenBlutzuckerwertenunterderGeburt:
• InsulinüberInfusomat:500mlNaCl0.9%mit50ENovoRapid(0.1Eml/l).DieAnfangsdosisberechnetsichaus
derindenletztenTagenvorderGeburtbenötigtenGesamttagesdosisInsulin(Basal-undBolusinsulin;1/48
derbisherigenGesamttagesdosisproStunde).
BisherigeGesamttagesdosis______E/Tag
DieseZahldividiertdurch48=____E/Stunde
multipliziertmit10=_____ml/Stunde
ACHTUNG:fallsindenletzten12StundennochBasalinsulingespritztwurde(Levemir,Lantusoder
Insulatard),solldieinitialeInfusionsrateum50%reduziertwerden.
• BlutzuckermessungenstündlichmitAnpassungderInfusionsrate:
Blutzucker<4mmol/l:Insulin-Infusionsrateum50%reduzieren
Blutzucker<3.5mmol/l:Insulinzufuhrtemporärstoppen,10gGlucosep.o.oderi.v.,BZ-Kontrollenach
30min
Blutzucker>6.5mmol/l:Insulin-Infusionsrateum50%steigern.
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Sectiocaesarea
OperationmöglichstanersteStelleaufdemOperationsprogrammplanen.Nüchtern-BZmessen.Beiprimärer
SectiocaesareaentfälltdiebisherigeGlucose-Insulin-Infusion.BeivorbestehendemTyp2Diabetesmellitus
spritztdieSchwangereamMorgenderderSectiodiejenigeDosisBasalinsulin,diefürpostpartalvorgesehenist.
GestationsdiabetikerinnenspritzenamMorgenderSectiokeinBasalinsulin.VorEinleitungKontrolledes
Blutzuckers,GabevonschnellwirksamenInsulins.c.gemässperioperativemSchema.
Korrekturschema:
BZ<4mmol/l:
20gGlucosep.o.oderi.v.,Kontrollenach30min
BZ7-8.9mmol/l:
1-2EHumalogs.c.
BZ4.0-6.9mmol/l: Kontrollenach2Stunden
BZ9-11.9mmol/l: 2-4EHumalogs.c.
BZ12-14.9mmol/l: 4-6EHumalogs.c.
BZ>15mmol/l: 6-8EHumalogs.c.
Notfallsectio
BeieinerNotfallsectiowerdenInsulin-undGlucose-Insulin-InfusionenimMomentderUmlagerungderPatientin
gestoppt(entspr.Richtliniend.Anästhesie).
NachderEntbindung
DieInsulintherapiewirdbeiGestationsdiabetikerinnenmitEntwicklungderPlazentagestoppt.BeiTyp2
DiabetikerinnenInsulintherapieFestlegungderpostpartalenInsulindosisinder32.Schwangerschaftswoche
(s.o.).DerBlutzuckerwird2-stündlichkontrolliertbiszurnächstenNahrungsaufnahme,danachfür2Tagenach
derEntbindungTagesprofilmitpräprandialenBlutzuckerwerten.DieWöchnerinnenwerdenvonderPflegeüber
dieWeiterführungderBZ-Messungam1.und2.Tagp.p.informiert.BeipräprandialenBlutzuckerwerten>8
mmol/làdiabetologischesKonsil.
NachsorgeundPrävention
Kind
sieheRichtlinie„HypoglykämieundFrühernährungdesNGaufdemWochenbett“.
25%wenigerTyp1-Diabetesmellitusund22%wenigerÜbergewicht,wenndasKindmind.3Monatevoll
gestilltwird.
MutterBeiEntlassungAnmeldungdurchdenbeiderGeburtanwesendenAAfürFolgetermininder
Diabetesberatung6WochennachEntbindung.DiePatientinsollinderWochevordemFolgetermin3xihren
Nüchtern-BZmessen.
NachGestationsdiabetesbestehtein30–60%hohesRisiko,indennächsten10JahreneinDiabetesmellitus
Typ2zuentwickeln.Deshalbistessehrwichtig,diePatientinnendarüberzuinformierenunddiewichtigsten
Präventionsmassnahmenzubesprechen:
• ausgewogeneErnährung,regelmässigekörperlicheAktivität,Normalgewichtanstreben
• Alle12Monatenüchtern-GlucoseoderHbA1c
• Diabetessymptomeerklären
• Stillen>3MonatesenktdasmütterlicheRisikoaneinemspäterenDiabetesmellitusTyp2zuerkrankenum
ca.40%.
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Gestationsdiabetes (GDM) / Typ 2 Diabetes
und Schwangerschaft
ScreeningGestationsdiabetes
GENERELLESScreening
10. - 14. SSW
HbA1c ≥ 6.5 % oder
Nüchternglucose ≥ 7.0 mmol/l oder
Randomplasmaglucose ≥ 11.1 mmol
(24 0/7 - 28 0/7 SSW)
Nüchternglucose
Normwerte: < 4.8 mmol/l keine Belastung , GDM wenig wahrscheinlich
≥ 5.1 mmol/l Diagnose GMD erfüllt
4.8 - 5. mmol/l oGTT planen
75g oGTT (24 0/7 - 28 0/7 SSW)
Normwerte: nü BZ: < 5.1 mmol/l
1h-Wert: < 10 mmol/l
2h-Wert: < 8.5 mmol/l
Diagnose GDM
mindestens ein BZ-Wert pathologisch
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BeiRISIKOGRUPPEN
normal
pathologisch
Intensivierte Betreuung im Rahmen der
Spezialsprechstunde mit Ernährungs- und
Diabetesberatung.
75g oGTT (24 0/7 -28 0/7 SSW)
Normwerte: nü BZ: < 5.1 mmol/l
1h-Wert: < 10 mmol/l
2h-Wert: < 8.5 mmol/l
Klinische Hinweise > 28 0/7 - 32 0/7 SSW
rez. Glucosurie
Makrosomie
Polyhydramnie
Zielwerte BZ Selbstmessung
nüchtern BZ: ≤ 5.3 mmol/l
1h-Wert:
≤ 8.0 mmol/l
Klinische Hinweise ab 32 1/7 SSW
BZ Tagesprofil
BZ Normwerte postpartal (75 oGTT)
nü BZ: 3.5 - 5.6 mmol/l
2h-Wert: 4.5 - 7.8 mmol/l, der 2h-Wert ist obligatorisch
ad Diabetologie bei Werten > 7.8 mmol/l nach 2h