nichtarteriosklerotische erkrankungen der aorta und der

NICHTARTERIOSKLEROTISCHE ERKRANKUNGEN
DER AORTA UND DER ARTERIEN
MEDIONECROSIS AORTAE ERDHEIM- GSELL , ANEURYSMA
DISSECCANS DER AORTA UND ANULOAORTISCHE EKTASIE
DEF: Degeneration der Media der Aorta und großer elastischer Blutgefässe unter
Ablagerung von muzinöser Grundsubstanz, Ausbildung kleiner Pseudozysten und
starker Dissektionsneigung der Gefässwand (Intramurale Längsruptur der
Gefässwand).
Anm: Général Charles de Gaulle verstarb an einem rupturierten Aneurysma der Aorta ascendens; aufgrund der physischen
Grösse des Général und seines Habitus wurde eine Marfan- Syndrom vermutet (Accoce et al. 1978); das fortgeschrittene Alter
von 80 Jahren sprechen eher dagegen. Krankheitsbild wurde auch bei Yayavarman VII (Angkor Vat) und Pharao Ramses IV
vermutet.
EPI: Spontane dissezierende Aortenaneurysmen: Inzidenz 3-4 /100 000 /a. Im
Sektionsgut: 1%; 5.-7.Lebensjahrzehnt; M:F = 3:1. Bei Marfan- und Ehlers-Danlos
(s.u.) Aortenrupturen in jugendlichem Alter (und Gravidität!). Prognose nach erfolgter
Ruptur: schlecht, Letalität (ohne Therapie): 90%; Therapie: Gefässimplantate,
Klappenersatz.
AE/PG: Mehrere Theorien, die als gemeinsame Endstrecke die Imbalance von
Gefässwandläsion und -reparation haben.
1.Gesteigerte Gefässbelastung durch arterielle Hypertonie. (70% der Patienten mit
Aneurysma dissecans haben eine arterielle Hypertonie; bei 90% besteht eine
Linksherzhypertrophie).Häufig Medionecrosis in der Aorta ascendens vor einer
Aortenisthmusstenose. Dissezierende Aortenaneurysmen bei Cocain-Abhängigen
(Blutdruckspitzen und Spasmus der Vasa vasorum).Heroin, Amphetamine.
2.Gesteigerte Alterungsphänomene der Aorta. Abnahme des Gehalts an elastischen
Fasern in der Aorta mit dem Alter; die zystische Degeneration ist unspezifisches
morphologisches Substrat einer daraus resultierenden strukturellen Ermüdung der
Aorta.
3.Marfan-Syndrom: Autosomal- dominant vererbter Defekt des Fibrillin-1-Gens -->
Defekt des Fibrillins --> Defekt der elastischen Fasern und Mikrofibrillen; dadurch
erhöhte Wandsteifheit. Tod an aortocardialen Komplikationen durchschnittl. m. 32
Jahren.
4.Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV (vascular- ecchymotic variety Sacks- Barabas):
Defekt des Kollagens Typ3; Aorten- Darmwand- und Uterusrupturen vor dem 40.Lj.
5.Homocystinose: Störung des cross-linking von kollagenen und elastischen Fasern
in der Aorta.
6.DL-Penicillamin-Therapie zur Mb. Wilson- Therapie und Kupfermangel:
Labilisierung des cross-linking von elastischen und kollagenen Fasern in der Aorta;
Vermehrung und Ausdünnung der elastischen Fasern in der Aorta.
7.Immunologisch: Soyabohnen-Agglutinin (SA)- Bindungsstellen in der Umgebung
der glatten Muskelzellen der Media; Bildung von SA-positiven multivesikulären
Myozyten bei Mb.Gsell.
Experimentell: Durch Zerstörung der glatten Muskulatur (Typus GSELL) durch
periaortale Injektion von Adrenalin (und Spasmus der Vasa vasorum) oder
rezidivierten orthostatischen Kollaps beim Kaninchen (MEESSEN), HeroinInjektionen beim Menschen oder durch Destruktion des Mesenchyms und der
elastischen Fasern (Typus ERDHEIM) mittels Verfütterung von Lathyrus bzw. ßAminoproprionitril können morphologisch gleichartige Erkrankungen erzeugt werden.
Ablagerung von Mucopolysacchariden in der Media.
Morphologie
MA: Dilatierte und ausgedünnte Wand von Aortenwurzel, Aorta thoracica und (selten)
Aorta abdominalis sowie den grossen elastischen Arterien von Kopf und Armen.
Keine Atherombeete oder Verkalkungen. Anuloaortale Ektasie: Spindelförmige
Ausweitung der Aorta ascendens; durch Dilatation des Anulus fibrosus relative
Aortenklappeninsuffizienz. Dissezierendes Aortenaneurysma: Einriß der Intima und
Teilen der Media an den mechanisch am stärksten belasteten Stellen der Aorta:
(1)unmittelbar über der Aortenklappe, (2)an der Dorsalwand des proximalen
Aortenbogens und (3)an der Ductus-Botalli- Narbe der Aorta im distalen
Aortenbogen. Im Anschluss an den Intimariss entsteht eine sich meist nach distal
aber auch nach proximal ausdehnende longitudinal ausgerichtete intramurale
Wühlblutung, die im Verlauf von Stunden bis Tagen die gesamte Aortenwand spalten
kann und sich dann entweder durch die Adventitia ins Mediastinum, Perikardbeutel,
Thoraxhöhle oder Retroperitoneum als tödliche Blutung ergießt oder durch erneuten
Intima- Einriß wieder ins Gefässlumen zurückfließt (Reentry, Pseudoheilung). Die
aortalen Ostien kleinerer Arterien können durch das intramurale Hämatom aus der
Wand gerissen werden oder durch den Gewebsdruck so sehr komprimiert werden,
daß Ischämien im versorgten Gebiet resultieren (Myokardinfarkte,
Encephalomalazien).Ausdehnung der Wanddissektion meist auch in die
angrenzenden elastischen Arterien. Stop der Dissektion an stärkeren ArteriosklerosePlaques.
Klinische Einteilung: DeBakey Typ I: Einriss der Aorta ascendens und Ausdehnung
nach distal; DeBakey Typ II: Dissection von Aorta ascendens und
descendens. DeBakey Typ III: Aneurysma der descendierenden Aorta thoracica (±
der Aorta abdominalis).
Alternativ:
Stanford Classification: TYP A: Aorta ascendens (Tp: Notfallmässige GraftImplantation; dafür Letalität <10%). TYP B: Aorta descendens, distal der linken
A.subclavia (Tp: OP? Medikamentöse Therapie?. Höhere OP-Letalität als bei Typ A
und geringere Letalität ohne chirurgische Therapie).
European Task Force Einteilung: Klasse 1: Typische Aortendissektion; Klasse 2:
intramurales Hämatom (ohne Entry odder Reentry, entstanden durch intramurale
Einblutungen aus den Vasa vasorum der Aortenwand); Klasse 3: eng umschriebene
lokalisierte Dissektion; Klasse 4: Ruptur eines arteriosklerotischen
Plaques m.Dissektion oder Ruptur der Aorta (=penetrierendes Aortenulcus, PAU);
Klasse 5: Traumatische oder iatrogene Dissektion der Aiortenwand.
MI: Fokale pseudozystische, mit myxoider Grundsubstanz angefüllte
Degenerationsherde in der mittleren und äusseren Media der elastischen
Blutgefässe. Häufig gering ausgeprägt (und dann ohne klinische Bedeutung),
seltener stark ausgeprägt und durch die plötzliche Wanddissektion klinisch manifest.
Zwei unterschiedliche Histotypen: (LEU, Schweiz. Med.Wschr.118:6897 (1988);
150 Fälle:
Klassischer Typ: Fokale Destruktion der elastischen Fasern
Mukoider Typ: mukoide Degeneration der Aortenwand bei erhaltenen elastischen
Fasern; dissezierende Aneurysmen v.a. bei mucoidem Typ.Eingelagerte saure
Mucopolysaccharide: PAS-negativ und Alcian-positiv.
PRG/TP: Chirurg. Ersatz des Aortenbogens oder Implantation eines Stents. Ohne
Tp.: Typ A Dissektionen: Letalität 80% in den ersten 14 Tagen nach Einsetzen der
Symptomatik.
DD: Fusiforme Aneurysmen durch Aortitis rheumatica, Mesaortitis luica, SLE, in der
Aorta thoracica sowie das arteriosklerotische inflammatorische Aortenaneurysma in
der Bauchaorta können histologisch durch die weitgehend fehlende
Entzündungsreaktion und fehlende Narbenbildung bei Medionecrosis aortae und
ihren Varianten abgegrenzt werden. Traumatische Aortenrupturen (wie z.B. durch
Sturz auf das Gesäß) zeigen einen quergestellten Abriss entweder unmittelbar über
der Aortenklappe und/oder wenige Zentimeter unterhalb des Ostium der linken
A.subclavia. Wanddissektionen in Längsrichtung treten dabei allenfalls über wenige
Millimeter auf.
Entzündliche Gefäßerkrankungen
Vorbem:
Entzündliche Gefäßerkrankungen können sekundäre Folge einer
Entzündungsreaktion/Noxe des angrenzenden Gewebes sein: Vaskulitiden im Rande
eines Ulcus pepticum ventriculi, am Rande einer tuberkulösen Kaverne, am Rande
oder in einem (malignen) Tumors oder in Folge einer Röntgenbestrahlung. Als
Hinweis darauf: meist sind Venen und Arterien gleichmäßig betroffen, ihr Lumen
zunehmend stenosiert --> verschlossen. Granulomatöse
Arteriitiden/Riesenzellenarteriitiden sind durch das auffällige entzündliche Infiltrat (der
Riesenzellen) gekennzeichnet; sie zerstörten besonders die Membrana elastica
interna. Der zugrunde liegende Mechanismus ist ungeklärt.
Die Endangiitis Winiwarter- Bürger nimmt eine Zwischenstellung zwischen
Arteriosklerose und einer echten Vaskulitis ein.
Diesen Erkrankungen wird die Gruppe der leukozytenklastischen Vaskulitiden, die
durch eine fibrinoide Gefäßwandnekrose mit Leukozytoklasie gekennzeichnet sind,
gegenübergestellt: Panarteriitis nodosa, Kawasaki-Syndrom, Purpura SchoenleinHenoch, Morbus Wegener, Churg-Strauss-Syndrom etc.
Infektiös bedingte Vaskulitiden: Luetische Vaskulitiden (Mesaortitis Luica; HerterHeubner’sche Endangiitis).Zahlreiche parasitäre tropische Vaskulitiden.
Nicht leukozytische Vaskulitiden:
Vaskulitiden als entzündliche Randreaktion:
AE: Am Rande oder im Zentrum eines Entzündungsprozesses häufig auftretende
Begleitvaskulitiden; besonders bei Ulcus pepticum ventriculi am Rande und in
tuberkulöser Kaverne (bei inkomplettem Verlust --> Blutsturz!), am Rande von
malignen Tumoren.
PG: Proliferation von Endothelien --> Verbreiterung der Intima, Hypertrophie der
glatten Muskulatur der Media; spastische Einengung der Blutgefäße.
Morphologie:
MA: Strangförmig umgewandelte, derbfeste, obliterierte Blutgefäße. Nach Abklingen
der Entzündungsreaktion auch Rekanalisation möglich.
MI: Verschluß des Gefäßlumens der proliferierten Endothelien und das Lumen
verschließende +/- organisierte Thromben.
Bakteriell-induzierte Vaskulitis: Mesaortitis luica.
EPI/Hist: Sehr häufig in den letzten Jahrhunderten; 1/3 der Patienten der Charité
(Berlin) waren Wassermann-Reaktion positiv.J.Goncourt (Begründer des Prix G., des
bedeutstendsten franz. Literaturpreises) verstarb mit 40Jahren daran. In den letzten
Jahrzehnten nur kasuistische Mitteilungen über Mesaortitis luica.
AE: Treponema pallidum Schaudinn.
PG: Starke Entzündungsreaktion der Vasa vasorum der Aorta ascendens, gering in
den übrigen Aortaabschnitten und der Arteria subclaviae und der Carotiden. -->
Perifokale Vernarbung unter Destruktion der elastischen Lamellen der Aorta.
Morphologie:
MA: Im Spätstadium sehr großes Aneurysma der Aorta ascendens; die Intima durch
stark akzelerierte Arteriosklerose baumrindenartig umgewandelt (sog. „Chagrin-Leder
“ -artige Intimafibrose der alten Pathologen).Dilatation des
Ansatzringes der Herzklappen (Annulus-fibrosus Ektasie)
MI: Fleckartiger Verlust der elastischen Lamellen und der glatten Muskulatur; Ersatz
durch kollagenfaserige Narben. Daneben übliche Arteriosklerosephänome (s. dort)
an den Rändern dieser Narbenfelder.
PRG: Gut; in Zentraleuropa meist nur noch als „Souvenir“ aus fröhlichen
Jugendtagen.
Anm: Herter-Heubner’sche-Endangiitis: Zerebrale Form einer syphilitischen
Vaskulitis, mit psychischen Auffälligkeiten/ Grössenwahn einhergehend; früher häufig
Politikern - Lenin, Mussolini- (des jeweils anderen Lagers!) unterstellt.Progressive
Paralyse.
DD: Andere Gefrässbeteiligungen bei Lues:
Primärstadium (Ulcus durum): Proliferierte Kapillaren mit lymphoplasmozellulärem
Mantel.
Sekndärstadium: In papulösen Hautveränderungen  dichte lymphoplasmozelluläre
Infiltrate.
Tertiärstadium: 1.Gumma: Gefässverschluss  gummöse Nekrose mit
persistierenden Elastica-Fasern.
2.Syphilitische Arteriitis mittelkalibriger Arterien: Coronararterien;
Hirnarterien =Periarteriitis syphilitica Baumgarten. Sekundäre
Intimafibrose: Endangiitis syphilitica Heubner.
RiesenzellarteriItiden:
Arteriitis temporalis Horton:
Syn: Riesenzellarteriitis der Arteria temporalis; Horton-Arteriitis.
EPI: Häufige Erkrankung alter Menschen; Europide, besonders in nördlichen
Ländern. Bei Personen >50J.: 15- 30 Fälle/ 100 000 /Jahr = ca 1% der
Bevölkerung. M:F =3:1. Sehr selten in Israel (vgl. dagg Mb.Winiwarter
Buerger); selten bei Afrikanern und Asiaten.
Klin: 5 diagnostische Kriterien des American College of Rheumatology:
Alter >= 50 Jahre, lokalisierte Kopfschmerzen,
tastbare Arteria temporalis,
erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit > 50 mm/h und
positive Temporalarterienbiopsie.
AE: ? Association mit Hepatitis C
Morphologie:
MA: Häufig segmentale, seltener diffuse strangartige Umwandlung der Arteria
temporalis.
MI: Initialphase: Destruktion der Membrana elastica interna durch vielkernige
histiozytäre Riesenzellen; die Destruktion dabei auf einige Abschnitte der
Gefäßcircumferenz beschränkt; sekundäre Thrombosierungen. Chronische Phase:
Granulationsgewebe und Vaskularisation der Media, der Arteria temporalis;
Neubildung von Membrana elastica-Anteilen --> Multiple Aufsplitterungen der
Membrana elastica interna. +/- ausgeprägte sekundäre arteriosklerotische
Veränderungen.
PRG: Arteriitis temporalis erfordert langdauernde Steroidtherapie um ein Übergreifen
auf die Arteria ophthalmica (--> Erblindung zu vermeiden). Häufige Kombination mit
anderen Gefäßerkrankungen; Beteiligung von Lunge, Herz.
Takayasu-Erkrankung, Mb. Takayasu:
DEF: Riesenzellarteriitis des Aortenbogens der Aorta thoracica und der Carotiden
und Subclaviaarterien. Durch ungleichmäßige Stenosierungen des Abgangs dieser
Arterien --> Stealsyndrome.
EPI: Sehr selten bei Europäern; die meisten Patienten junge Frauen aus Japan und
Indien. Assoziation mit Tbc. 0,03% der Japanerinnen erkranken daran.
AE/PG: Unbekannt; Assoziation mit Hypertonie (sekundär?).
Morphologie:
MA: Hochgradige Wandverdickungen der betroffenen Arterien, konzentrische +/langstreckige Stenosierungen durch Vernarbung der Intima. Keine Atherombeete.
MI: Destruktion der elastischen Arterien durch ein riesenzellreiches Infiltrat; in
Spätphasen konzentrische Fibrosen.
Endangiitis obliterans Winiwarter- Buerger:
SYN: Thromb(o)endangiitis obliterans; Morbus Winiwarter-Buerger, Morbus Buerger.
DEF Angiitis von Arterien und Venen mit Thrombenbildungen und zunehmenden
Verschlüssen.
EPI: Junge Männer (20-30J) aus dem östlichen Mittelmeerraum; besonders bei
Ashkenazi und Sephardim.
M : F = 10 : 1; stets sehr starke Raucher.
Gelegentliche Beobachtung in arteriosklerosearmen Gebieten des fernen Ostens.
Zunehmende Häufigkeit von Mitteilungen aus Korea und Japan.
AE/PG: Ungeklärt; Sonderform der Arteriosklerose?
Autoimmunerkrankungen (Nachweis von Anti-Elastin-Antikörpern)? Formale PG:
Bindegewebige Organisation eines intravasculären Thrombus.
Morphologie
MA: Langstreckige konzentrische Einengung der wandverdickten Arterien und
Venen, insbesondere in den unteren Extremitäten. Sehr selten Beteilung der
Hirnarterien (kasuistische Mitteilungen).
MI: Transmurale lymphogranulozytäre Infiltration der Arterien und Venen; +/kompletter thrombotischer Verschluss des Gefässes; --> bindegewebige
Organisation des Thrombus und partielle Rekanalisation. Die Membrana elastica
interna (und externa) werden zwar aufgesplittert, bleiben aber - im Ggsatz zur
Panarteriitis nodosa erhalten. Gelegentliches Übergreifen nicht nur auf die Venen
sondern auf das gesamte Gefässbündel.
PRG: Für die Extremität schlecht: Gangrän, Amputationen, septische
Komplikationen.
Anm: Ahnliches Krankheitsbild bei Cannabis-konsumenten.
Panarteriitis nodosa
SYN: Kussmaul’sche Erkrankung. Polyarteriitis nodosa
EPI: Jedes Alter, hauptsächlich mittleres Erwachsenenalter; M : F = 3 : 1.
AE: ?; bei 1/3 der Patienten voraugegangene Hepatitis B-Infektion oder Hepatitis C
und Kryoglobulinämie, Drogenusus und Kollagenosen.
PG: Hypersensitivitätsreaktion Typ III (=Immunkomplexerkrankung).
Morphologie:
Klassischer Typ: Unregelmäßige, knötchenförmige Verdickungen an mittelgroßen bis
kleineren Arterien (Haut, Muskel, Nierengefäße, Hilusgefäße, Hoden). Koronarien.
Fokaler Typ: Ausschließlicher Befall von Arterien des kleinen Beckens (Uterus, A.
ovarica).
Mikrovaskulärer Typ: Kleine Arterien und Arteriolen. Isolierter Panarteriitis nodosa
des Hodens.
MI: Transmurale Segmentale fibrinoide Gefäßwandnekrose in mittelgroßen und
kleinen Arterien: In der Initialphase stark eosinophile, vollständige Nekrose der
glatten Muskulatur und Verquellung der kollagenen und elastischen Fasern der
Gefäßwand. Nekrose der Endothelien, häufig thrombotischer Verschluß des
Arterienlumen ( --> multiple unterschiedlich große ischämische oder hämorrhagische
Infarkte). Spätphase: Segmentale Narbenbildungen aus kollagenem Bindegewebe;
das Gefäßlumen des einen bindegewebig organisierten Thrombus meist
verschlossen. Gelegentlich Aneurysmabildungen.
Anm: Häufig entzündliche Segmente eines Arterienquerschnitts durch die fibrinoide
Nekrose zerstört.
PRG: Ohne Therapie Mortalität bis 30 %.S.a.Durchblutungsstörungen der Nieren.
Hypersensitivitätsangiitis:
Syn: Mikroform der Panarteriitis nodosa.
DEF: leukozytoklastische Vasculitis der Venolen und auch der Arteriolen.
PG: Immunkomplexablagerungen
LOK: Haut, Nieren Gelenke,Lunge
MO: Kerntrümmer in den Gefässwänden, Granulozytenfragmente.
Morbus Wegener:
SYN: Wegener’sche Granulomatose; Wegener’s Disease (Wegener, Friedrich, geb. 1907; Dtsch
Pathologe, Berlin, Breslau, Lübeck).
DEF: Granulomatöse Vaskulitis der Arterien, Arteriolen, Venolen und Venen
besonders der respiratorischen Schleimhäute und der Nieren.
EPI: Seltene Erkrankung; 1 o/oo aller resezierten chronischen Sinusitiden.
Durchschnittsalter 50 Jahre, M > F.
AE: ?; vorausgegangener Virusinfekt?; viele Patienten ANCA-positiv..
PG: Fibrinoide Gefäßwandnekrosen von Arterien, Arteriolen, +/- Kapillaren, Venolen
und Venen mit narbiger Abheilung; Thrombose der Blutgefäße --> landkartenähnliche
Gewebsnekrosen der respiratorischen Schleimhäute und des Lungengewebes. Am
Rande der Nekrosen Epitheloidzellen, Histiozyten und gelegentliche Riesenzellen
vom Langhans- Typ. Beginn meist in den respiratorischen Schleimhäuten; später
Befall der Nieren und anderen Organe.
PRG: Ohne Therapie: schlecht
Churg-Strauss-Syndrom:
EPI: Selten; mittleres Erwachsenenalter, M > F.
AE: ?; atopische Prädisposition; gelegentlich Patienten ANCA-positiv.
PG: Häufig Beginn der Erkrankung im Sinne einer Atopie (allergische Rhinitis,
Asthma bronchiale, Hypereosinophilie). Vaskulitis von Arterien und arterio-venösen
Blutgefäßen vorzugsweise des oberen Respirationstrakts trotz der Lungen und der
Haut.
KLIN: Am.Coll.Rheumatol. (1990) Criteria: Asthma; Eosinophilie>10% im DiffBB;
Mononeuropathie oder Polyneuropathie; Non-fixed pulmonary
infiltrates; Nasennebenhöhlen-"abnormalities"; Biopsie mit Blutgefäss mit
perivasalen Eosinophilen. Wenn 4 dieser 6 Kriterien erfüllt sind: Churg Strauss
Syndrom (Sensitivität 85%; Spezifität 99,7%).
Morphologie:
MA: Ausgedehnte Vaskulitis mit sekundärer Thrombosierung und +/- ausgedehnten
Organinfarkten.
MI: Gemischtes entzündliches Infiltrat, zahlreiche Eosinophile, extravaskuläre
nekrotisierende Granulome.
Ko/PRG: Komplikationen durch Organinfarkte; multiple Darmperforationen.
Überlebensrate: ...
Systemische Lupus erythematodes- Vaskulitis
EPI: Nicht selten; junges oder mittleres Erwachsenenalter, M : F = 1 : 8.
PG: ?; Autoantikörper gegen Nuklear- und Cytoplasmaproteine; Autoantikörper
gegen doppelsträngige DNA.
Morphologie:
MA: Durch Vaskulitis induzierte Infarkte und Durchblutungsstörungen der Haut, des
Gastrointestinal -Trakts und in der Niere.
MI: Leukozytoklastische Vaskulitis; in den Gefässwänden (selten aber
charakteristisch) die basophilen Haematoxylinkörperchen.
PRG: Meist chronischer Verlauf.
Pathologie des Gefäßlumen: Aneurysmen und Ektasien:
Hist: Aneurysmen und Angiektasien seit frühesten Zeiten bekannt und Gegenstand
pathologisch-anatomischer Beschreibungen.
DEF: Aneurysma: lokal umschriebene +/- starke Erweiterung eines oder
mehrerer Blutgefäße. Angiektasie: meist längerstreckige Erweiterung eines
Blutgefäßes.
Vorbem.: Einteilung der Aneurysmen und Angiektasien nach Gefäßsystem
(arteriell, venös), morphologischen Kriterien der äusseren Form ( A.fusiforme,
A.sacculare, A.dissecans, A.cirsoideum), des Aneurysma-Wandaufbau (A.verum,
A.spurium) oder Aetiopathogenese (congenital/connatal/ Mißbildung ;
arteriosklerotisch, metabolisch-degenerativ, inflammatorisch, (post-)traumatisch;
tumorös). Aus Form und Lokalisiation ist meistens ein Rückschluß auf die
Aetiopathogenese möglich.
Klassifikation nach Gefäßsystem:
Venöse Angiektasie:
Varikose: Erweiterung von Venen unter erhöhtem hydrostatischen Druck:
Erweiterung und starke Verlängerung (und dadurch bedingte Schlängelung) sowie
Wandverdickung (Phlebosklerose) der Venen bs. der Beine; dabei können
kleinste oberflächliche Venen (Besenreiser-Varizen), die grösseren oberflächlichen
Venen, die shunt-Venen (zwischen oberflächlichen und tiefen Venen = CrockettVenen) oder die Venen des tiefen Plexus betroffen sein. Nerven in den
Gefäßwänden Irritation  krampfartige Schmerzen  „Krampfadern“.
KO: Sklerosierung (= Verhärtung durch Eiweißablagerung aus
wandgeschädigten Blutgefäßen) der Dermis und Subcutis; chronisches
Lymphödem  massive Schwellung der Beine  Hautschäden  Ulcus cruris.
Seltener: als Komplikation einer arteriovenösen Fistel: Dilatation der Venen
wg. aufgepfropftem arteriellen Blutdruck (muss aber nicht sein: aortocoronarer
Venenbypass (ACVB) ruft keine Dilatation der transplantierten Vene hervor).
Erweiterung von Venen unter erhöhtem Blutfluß: Umgehungskreislauf der Leber :
z.B. Oesophagusvarizen, Caput medusae.
Erweiterung von Venen und Venolen unter geändertem lokalem Milieu:
Besenreiservarizen am Rande eines Tumors (z.B. Basaliom) oder nach chronischer
Wärme- oder Kälteapplikation oder nach Radiatio.
Arterielle Angiektasien: Generalisiert selten (z.B. Diffuse Ektasie der Aorta; Ektasie
der Hirnbasisarterien). Häufig lokalisiert =
Aneurysma.
Echte Aneurysmen: = A.vera: Die Dilatation wird durch eine Aussackung von Intima,
Media (und Adventitia) hervorgerufen.
Falsches A.: = A.spurium: die Wand des A. wird nur durch die Intima gebildet, die
durch einen Defekt der Media nach außen tritt. (Pg. entsteht ws. zunächst ein
kompletter Wanddefekt mit konsekutiver Wühlblutung im angrenzenden
Weichgewebe; dieses Hämatom wird bindegewebig organisiert und entstehende
Hohlräume sekundär endothelisiert).Früher klassischer Entstehungsmechanismus:
Arterienverletzung durch Messer- oder Bajonettstich (damals ohne nachfolgende
gefässchirurgische Versorgung!).
Klassifikation der Aneurysmen nach der äußeren Form:
A.fusiforme: spindelförmiges Aneurysma; Auftreten in allen Gefässregionen, bes. in
der Aorta thoracica ( luetisches=syphilitisches oder rheumatisches
Aortenaneurysma), in der Aorta abdominalis und den Iliakalarterien (
arteriosklerotisches Aortenaneurysma).
A.sacculare: sackartiges, ballonförmiges Aneurysma ( häufigste Form des sog.
connatalen Hirnbasisarterienaneurysmas).
A.dissecans: Bei defekter Media führt ein spontaner Einriß der Intima und innerer
Mediaschichten zu einer +/- langstreckigen blattartigen Aufspaltung der Media, bis
schließlich das Blut entweder durch einen Reentry
(distal der Ausstrittsstelle)
wieder in das Gefäßlumen zurückkehrt, oder vollständig durch die äusseren
Mediaschichten nach außen tritt. Typisches Beisp.: Medionecrosis aortae ErdheimGsell.
A.cirsoideum: Scheinbare Gefässerweiterung, in Wirklichkeit nur starke
Schlängelung einer Arterie. Beisp.: A.cirsoides der A.lienalis,; bei alten Menschen ein
häufiger Bagatellbefund.
Arteriovenöses Aneurysma: Meist traumatisch hervorgerufene Verbindung zwischen
Arterie und Vene durch einen Stich. Unter dem erhöhten Blutdruck dilatiert die Vene
– und auch , wg. dem av-shunt die Arterie! Klassisch: Stichverletzung von A. und
V.femoralis in der Leiste durch abrutschendes Messer beim Ferkel-Abstechen (früher
wurden dabei keine stichfesten Metzgerschürzen getragen).
Komplikationen der Aneurysmen.
Ruptur: Wandspannung steigt quadratisch mit zunehmendem
Aneurysmadurchmesser.
Thrombose: Wirbelbildungen und reduzierte Strömungsgeschwindigkeit in einem A.
 Ausbildung vonb parietalen Abscheidungsthrombosen (Schichtthrombosen), die
im Laufe der Jahre/Jahrzehnte erbleichen  gelblich-weiße, kautschukartige
Thromben. SOFO: Thrombotisch verschlossenes Aortenaneurysma (und
konsekutiver Claudicatio intermittens und Impotentia coeundi) = LericheSyndrom (das damit strenggenommen nur Männer bekommen können).
Tumoren der Blutgefäße und Lymphgefäße:
Vorbem: Blutgefäßtumoren umfassen ein breites Spektrum von reaktiven und
semireaktiven Prozessen über zahlreiche verschiedene Formen benigner und
maligner Tumoren. Im Gegensatz zu anderen Organtumoren kommen verschiedene
histogenetische und histodifferenzierende Möglichkeiten in Betracht, bedingt durch
die unterschiedlichen konstituierenden Zellverbände, die ein Blutgefäß ausmachen:
Endothel, Perizyten/Rouget’sche Zellen, glatte Muskelzellen und epitheloide
Perivasalzellen. Die Plastizität der blutgefäßbildenden Zellen ermöglicht den
Übergang eines Gefäßtumors in einen anderen.
Prinzipien der Klassifikation:
1. Hamartomatöse und reaktive Proliferationen: Naevus flameus, Naevus araneus
(Spidernaevus), Massons papilläre endotheliale Hyperplasie. Bacilläre und
glomeruloide Hämangioendotheliomatose. Angiokeratom, pyogenes Granulom
2.Benigne Tumoren: Papilläres Hämangiom, seniles Hämangiom (Campbell de
Morgan-Fleck, kavernöses Hämangiom). Arteriovenöses Hämangiom. Epitheloides
Hämangiom.
3.Gefäßtumoren unklärbarer Dignität: Epitheloides Hämangioendotheliom,
Dabskatumor, Hämangioendotheliom, Hämangiopericytom.
4.Maligne Tumoren: Kaposi- Sarkom, Angiosarkom.
5.Tumoren des Perivasalgewebes: Glomangiome; Hämangiopericytome.
6.Lymphgefäßtumoren entsprechen im wesentlichen den Blutgefäßtumoren,
enthalten aber im Gegensatz zu diesem +/- keine Erythrozyten.
Benigne Gefäßtumoren
Kapilläres Hämangiom:
DEF: Gefäßtumor aus kapillarähnlichen kleinen Blutgefäßen.
EPI: Sehr häufiger intradermaler Tumor im Kleinkindesalter; meist bereits bei Geburt
vorhanden, besonders im Kopf- und oberen Extremitätenbereich.
PG: Hamartomatöse Mißbildung.
Morphologie:
MA: Verschiedene morphologische Varianten: Flach vorgewölbte hellrote bis 3 cm
große Knoten im Nackenbereich (= „Storchenbiß“); kleinere bis 0,5 cm große
himbeerförmige hellrote Gefäßtumoren oder bis mehrere cm große in Dermis und
Subkutis entwickelte kapilläre Hämangiome (= kapilläre lobuläre
Hämangiome).Senile Hämangiome (Campbell- de Morgan-Flecken): Wenige mm
große kirschrote Flecken in der Haut älterer Menschen (> 50 Jahre).
MI: Konvolut kleiner kapillärer Blutgefäße mit Endothelauskleidung und dünner
Wand; die meisten dieser Blutgefäße kollabiert; die anderen von Erythrozyten
ausgefüllt. Basal eingerissene Arteriolen und Venolen.
PRG: Excellent; frühkindliche Hämangiome veröden (--> Abblaßung) meist zum
Schulalter.
Granuloma teleangiectaticum/kapilläres Hämangiom vom Granulationsgewebstyp.
Bis 0,5 cm große, halbkugelig vorgewölbte exulcerierte Knoten meist im Bereich der
Akren: In einem ödematös verquollenen und sehr stark von neutrophilen
Granulozyten, Plasmazellen und Lymphozyten durchsetzten Stroma zahlreiche
unterschiedlich weite kapilläre Blutgefäße. Aktivierte Endothelien; ausgeprägte
Blutungsneigung; harmlos, meist selbstlimitierend; durch Schmerzhaftigkeit
gelegentlich lästig.
Kavernöses Hämangiom:
DEF: Hamartomatöse Blutgefäßtumor aus kavernösen (= mehrere mm weiten)
Blutgefäßen.
EPI: Häufiger Tumor, angeboren oder in der frühen Kindheit erworben; gelegentlich
bei Missbildungssydromen (Maffucchi-Syndrom, Kasabach-Merritt-Syndrom). F > M.
Morphologie:
MA: Größer als kapilläre Hämangiome: Bis 5 cm groß; daneben gigantische, eine
ganze Extremität oder größere Teile des Stammes einnehmende Hämangiome
(Kasabach-Merritt-Syndrom: H. mit konsekutiver Verriesung einer Extremität).
Aufgrund der Stase des Blutes nicht kirschrote sondern bläuliche Tumoren.
MI: Konvolutartig zusammengelagerte mehrere mm weite unregelmäßige „kavernöse
“ Blutgefäße; Auskleidung durch flaches Endothel; darunter dünne Kollagenlamellen
mit nur wenigen Myofibroblasten; allenfalls sehr inkomplette Ausbildung einer Media:
Überwiegend Kollagenfasern und elastische Fasern; nur wenige glatte Muskelzellen
und Myofibroblasten.
PRG: Häufig thrombotischer Verschluß von Teilen oder des ganzen kavernösen
Hämangioms; im Gegensatz zu kapillären Hämangiomen nur sehr geringe spontane
Rückbildungsneigung. Keine Entartung.
Arterio-venöses Hämangiom:
SYN: Anioma racemosum.
DEF: Konvolutartig geschlängelte kommunizierende ein bis mehrere kleine Arterien
und Venen.
Morphologie:
MA: Oberflächliche Form (meist Erwachsene), tiefe Form (meist Jugendliche).
MI: Dickwandige arterio- venöse Blutgefäße mit starker Schlängelung (= Angioma
cirsoides).
PRG: Besonders die tiefen, in Kopf- und Halsbereich vorkommenden Formen
können optisch entstellend sein; gelegentlich -bei großen Tumoren- lokale
Verriesungen.
Naevus araneus, Spidernaevus:
DEF: Gefäßektasie mit zentralem arteriellen Gefäß das noch in der oberen Dermis
ein unproportioniert weites Lumen besitzt; die von diesem Zentrum ausgehenden
ableitenden arteriolären und venolären Blutgefäße erweitert und spinnengliederartig
ausgebreitet (Name). Häufiges Bgeleitsyndrom von schweren Lebererkrankungen.
Gefäßtumoren unklärbarer Dignität:
Epitheloides Hämangiom:
Syn: Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie; histiozytoides Hämangiom.
EPI: Selten; mittelalterliche Erwachsene; M = F.
Morphologie:
MA: Solitäre oder multiple bis 0,5 cm große Knoten in der Dermis von Kopf- und
Halsbereich.
MI: Umschriebene intradermale oder subkutane Knoten aus zahlreichen
proliferierenden Blutgefäßen; dazwischen ein dichtes lymphozytäres Infiltrat mit
Keimzentren und wechselnder Zahl von eosinophilen Granulozyten.
Intravaskuläre papilläre endotheliale Hyperplasie:
SYN: Massons intravaskuläres Hämangioendotheliom.
DEF: Pseudopapilläre Proliferationen des Endothels in erweiterten Blutgefäßen.
EPI: Häufig in hämorrhoidalen Blutgefäßen; selten in anderen Regionen.
PG: Wahrscheinlich reaktive Endothelproliferationen nach inkompletten
thrombotischen Verschlüssen von Blutgefäßen.
MA: Aufgetriebene bis 0,5 cm große kavernöse Blutgefäße/Hämorrhoidalgefäße.
MI: Feinpapilläre von schmalen bindegewebigen Stromafäden getragene
Endothelproliferationen; einschichtige Lagerung der aktivierten kubischen bis flachen
Endothelien.
PRG: Gut.
Hämangiopericytom:
EPI: Mittleres bis spätes Erwachsenenalter; 70 % mit benignem Verlauf, 30 %
maligne.
Morphologie:
MA: Retroperitoneal oder an der unteren Extremität gelagerte subkutane Knoten aus
weißlich bis rötlichem festen Gewebe.
MI: Lobulierte Massen aus relativ monomorphen Perizyten (spezialisierte Form der
perivasalen glatten Muskelzellen); gut erkennbare Zellgrenzen, die einzelnen Zellen
von einem Retikulinfasernetz umgeben. Helle bis bläßchenförmige runde Zellkerne.
Zahlreiche stiernhornartig geformte Blutgefäße („Stakhorn-Vessels“ der
amerikanischen Literatur); schmale intimaähnliche Lamelle zwischen den
Endothelien und den Perizyten.
PRG: 30 % maligne; 70 % benigne; Kern- und Zellpleomorphie können nur sehr
eingeschränkt als Hinweis auf das biologische Verhalten gewertet werden.
Eindeutig maligne GefäSStumoren:
Angiosarkom:
Syn: Hämangiosarkom, Lymphangiosarkom, malignes Hämangioendotheliom.
EPI: Seltene Tumoren in Haut und Subkutis; häufigster maligner Weichgewebstumor
der Brust! (Mamma: Carcinom : Angiosarkom = 500 : 1).
AE: Ionisierende Strahlen, Cytostatika; früher: Hämangiosarkome der Leber und Milz
bei chronischer Arsenintoxikation (Winzer-Haustrunk; Psoriatiker: Fowler-Lösung).
Die Injektion des schwach radioaktiven Kontrastmittels Thorotrast in den Kriegs- und
Nachkriegsjahren verursachte bis in 80er Jahre Angiosarkome von Leber, Milz und
Lymphknoten.
Chronisches Lymphödem des Armes nach axillärer Lymphonodektomie verursachte
gelegentlich Angiosarkome des Armes (= Stuart-Treves-Syndrom).
Morphologie:
MA: Große sehr variable Tumoren: Weiche hämorrhagische Tumoren bis derbfeste
weiße, harte Tumoren, oder gelblich-nekrotische voluminöse Tumoren.
MI: Konvolut aus ganz unregelmäßig weiten kapillären und kavernösen Blutgefäßen
ausgekleidet von hochgradig pleomorphen ein- bis mehrschichtig gelagerten
Endothelien; massive Störung der Kernplasmarelation. Wechselnd ausgeprägte
desmoplastische Reaktion des angrenzenden Bindegewebes.
EMI: Nachweis von Weibel-Palade-Körpern und Pinocytose in den atypischen
Endothelien -zum Nachweis der Endothelnatur.
Immunhisto: Expression von Ulex europaeus- Lektin-Bindung oder Faktor VIIIrelated-Antigen.
Kaposi- Sarkom:
Anm: Historisch: Moritz Kohn der sich -um der antisemitischen Opposition in Wien zu
entgehen und um sich von den vielen anderen „Kohn’s“ die in Wien praktiozierten zu
unterscheiden- nach dem kleinen Flüßchen in seiner Heimatstadt Kapos Kaposi
nannte, beschrieb diesen Tumor 1872 als „Sarcoma idiopathicum multiplex
haemorrhagicum“; später heiratete er die Tochter seines Chefs Hebra. Das nach ihm
benannte Sarkom trat damals bei sehr alten Leuten als sehr langsam
fortschreitender Tumor insbesondere der unteren Extremitäten auf.
EPI/AE: Unterschiedliche Gruppen und Verläufe:
1.
Europäisch/nordamerikanischer Typ (sog. westlicher Typ):
a) spontan auftretende Erkrankung sehr alter Leute; untere Extremitäten, indolenter
Verlauf. Keine Korrelation mit HIV-Infektion oder Immunsupression.
b)
AIDS- related (vor allem junge homosexuelle Männer); selten
Transplantatempfänger. Disseminierte cutane und vor allem viszerale
Erkrankung mit raschem Verlauf (Nachweis von Herpesvirus Typ 8).
2. Afrikanischer Typ: Subsaharisches Afrika mit 3 Varianten:
a) Endemisch seit Jahrzehnten, 10 % aller Malignome. Mittelalterliche bis ältere
Erwachsene, indolenter cutaner Verlauf.
b) Junge Kinder mit rasch letaler Lymphadenopathie.
c) Adolescenten und junge Erwachsene (hauptsächlich Männer) mit agressiven
cutanem Verlauf des Kaposi - Sarkoms.
PG: Der stadienhafte histologische Verlauf und der Nachweis verschiedener Viren
(HIV, Herpes-Typ 8); und die Beschränkung auf ausgewählte Gruppen innerhalb der
AIDS- Community- Permissive Society sprechen für einen möglicherweise zunächst
reaktiven und multifokalen proliferativen Gefäßprozeß der erst später in eine
Neoplasie umschlägt. Ein Kaposi- Sarkom- ähnliches Krankheitsbild wird z. B. durch
Afipia felis- Bakterien hervorgerufen und kann durch antibiotische Therapie zum
vollständigen Verschwinden gebracht werden!
Histogenetischer Ausgangspunkt sind ws. Endothelien von Lymphgefässen
(Weniger et al. Lab.Invest. 79:243 (1999).
Morphologie:
1. Patch- Stadium:
Syn: Patch = Fleck:
MA: Fleckartige Hyperämie +/- Entzündungsreaktion.
MI: Stark vermehrte Zahl dünnwandiger Blutgefäße im Stratum papillare der Dermis,
parallel zur Epidermis ausgerichtet und von verplumpten Endothelien ausgkleidet;
dazwischen spindelförmige atypische fibroblastenähnliche Zellen, Lymphozyten,
Plasmazellen und Erythrozyten aus Diapedeseblutungen -->
Hämosiderinpigmentablagerungen.
2.Plaquestadium:
MA: Flach erhabene plateauartige Knoten (= Plaque) von roter bis dunkelbrauner
Farbe.
MI: Starke Steigerung der Proliferation der spindeligen Fibroblasten und der
Blutgefäße; zahlreiche nicht endothelialisierte Gefäßspaltenbildungen im Stratum
papillare und im Stratum reticulare der Dermis; zunehmende
Hämosiderinablagerungen. Unscharfe Begrenzung des Knotens.
3. Noduläres Kaposi- Sarkom:
MA: Unterschiedlich große intradermale und intestinale Knotenbildungen: Die Knoten
selbst gerundet, hochgradige Hyperämie und Einblutungen. Hautknoten häufig „giftig
graurot“
MI: Starke Proliferation spindeliger Fibroblasten und histiozytoider Zellen; zahlreiche
atypische Mitosen, zahlreiche spaltförmige Hohlräume mit einliegenden +/- lysierten
Erythrozyten; Hämosiderinablagerungen. Zwischen diesen Spindelzellen
unregelmäßig weite Blutgefäße; intracytoplasmatische hyaline eosinophile
Einschlußkörper in den Spindelzellen bei AIDS-related Cases.
PRG: Abhängig vom Verlauf der Grundkrankheit; nicht selten bei Befall großer
Blutgefäße, Herz, Leber oder Gastrointestinaltrakt --> massive Blutungen.
DD: Epitheloide bacilläre Angiomatose:
EPI: Häufig bei AIDS- Patienten, selten bei anderen immunsupprimierten Patienten.
AE: Afipia felis (= Erreger der Katzenkratzkrankheit).
Morphologie:
MA: Mehrere bis multiple erbsgroße rötliche Knotchen in der Haut.
MI: täuschend ähnlich einem Kaposi- Sarkom : Proliferat spindeliger Fibroblasten,
Endothelien und Histiozyten; schlitzförmige, inkomplett ausgebildete Blutgefäße. Im
Unterschied dazu: Keine hyalinen Einschlußkörper; Nachweis von massenhaft
stäbchenförmigen Bakterien durch die Warthin-Starry-Versilberung in den Zellen.
PRG: Unter Tetrazyklintherapie (etc.) excellent.
Tumoren des perivasalen Bindegewebes:
Glomustumor:
Syn: Glomangiom.
EPI: Sehr häufiger Tumor, besonders an den Extremitäten; M = F; meist jüngere
Erwachsene.
AE: ?
PG: Wahrscheinlich von kontraktilen Zellen der thermoregulatorischen
arteriovenösen Anastomosen ausgehend (=Glomuskörper, Hoyer’sche Organe).
Morphologie:
MA: Wenige mm große rötliche Tumoren an den distalen Verlangen, im Nagelbett,
aber am Nagelwall, seltener in allen übrigen Regionen.
MI: Knoten aus homogenen eosinophilen läppchenartig zusammengelagerten Zellen
mit runden normochromen Zellkernen. Dazwischen spaltförmige von Endothelien
ausgekleidete Gefäßlumina.
Immun: Starke Expression von neuronenspezifischer Enolase.
PRG: Bestens; der inadäquat heftige Schmerz bei nur geringer Traumatisierung des
Knotens läßt klinisch nahezu fast keine andere Differentialdiagnose zu! Keine
Entartung bekannt.
Anm: Grundsätzlich anders verhalten sich die mit diesem Tumor nicht zu
verwechselnden Tumoren des Glomus caroticum etc..
Tumoren der Lymphgefäße.
Gleichartige Tumoren der Blutgefäße; in ihren Lumina jedoch keine Erythrozyten; im
Interstitium gelegentlich Lymphfollikel nachweisbar. Wichtige Varianten:
Kavernöses Lymphangiom:
EPI: Selten, bei Geburt bereits vorhanden. M = F.
Morphologie:
MA: Hals und Nacken durch einen weichen schlecht begrenzten Tumor aufgetrieben.
MI: Zahlreiche kavernöse Lymphgefäße in Subkutis und Dermis sowie
Skeletmuskulatur. Flaches Endothel, spärlich dazwischenliegende Lymphfollikel.
PRG: Aufgrund der schlechten Begrenzung häufig Rezidive nach chirurgischer
Resektion. Benigne.
Sofo: Cystisches Hygrom des Nackens (besonders bei
Chromosomenanomalien!).Lymphangioma circumscriptum umschriebenes
Lymphangiom.
.
Tumoren des perivasalen Bindegewebes:
Glomustumor:
Syn: Glomangiom.
EPI: Sehr häufiger Tumor, besonders an den Extremitäten; M = F; meist jüngere
Erwachsene.
AE: ?
PG: Wahrscheinlich von kontraktilen Zellen der thermoregulatorischen
arteriovenösen Anastomosen ausgehend (=Glomuskörper, Hoyer’sche Organe).
Morphologie:
MA: Wenige mm große rötliche Tumoren an den distalen Verlangen, im Nagelbett,
aber am Nagelwall, seltener in allen übrigen Regionen.
MI: Knoten aus homogenen eosinophilen läppchenartig zusammengelagerten Zellen
mit runden normochromen Zellkernen. Dazwischen spaltförmige von Endothelien
ausgekleidete Gefäßlumina.
Immun: Starke Expression von neuronenspezifischer Enolase.
PRG: Bestens; der inadäquat heftige Schmerz bei nur geringer Traumatisierung des
Knotens läßt klinisch nahezu fast keine andere Differentialdiagnose zu! Keine
Entartung bekannt.
Anm: Grundsätzlich anders verhalten sich die mit diesem Tumor nicht zu
verwechselnden Tumoren des Glomus caroticum etc..