Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe - Stadt Dessau

Stadt Dessau-Roßlau
Sozialamt
Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe
(ambulante heilpädagogische Frühförderung)
nach § 54 SGB XII bzw. § 26 Abs. 2 Nr. 2, § 30 Abs. 1 und 2 SGB IX
Die ambulante Frühförderung soll ab (Datum)
durch die Frühförderstelle der
durchgeführt werden.
I.
Persönliche Verhältnisse des zu fördernden Kindes
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, HNr., Wohnort
Staatsangehörigkeit
Schwerbehindertenausweis
In Dessau wohnhaft seit:
Ist die Behinderung Folge eines Impfschadens, Unfalls oder Gewaltverbrechens?
Das o. g. Kind erhält bereits folgende Maßnahmen
Datum
%
ja
nein
Leistungsträger
Logopädie seit
Ergotherapie seit
Krankengymnastik seit
Physiotherapie seit
Der Schulantritt ist zum (Datum)
in der Schule (Name der Schule) vorgesehen.
Besucht Ihr Kind eine Einrichtung?
Wenn ja, Name und Anschrift der Einrichtung
ja
nein
Art des Platzes
Volltagsplatz
Halbtagsplatz
integrative Kindergruppe
Wenn nein, bitte kurz angeben, warum eine Tageseinrichtung nicht besucht wird!
II.
Familienverhältnisse
des Vaters
der Mutter
der Geschwister
Name, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Straße
Wohnort
Arbeitgeber und Anschrift des
Arbeitgebers
III.
Ansprüche
des Vaters
Besteht Anspruch auf Beihilfe?
ja
der Mutter
nein
ja
nein
Wenn ja
Name und Anschrift des Arbeitgebers
bzw. der Beihilfestelle
Versicherungs-/Mitglieds-Nr.
Das Kind ist krankenversichert mit
seinem Vater
Krankenkasse (Bezeichnung und Anschrift)
bei
De 50.794.03.07
seiner Mutter
Versicherungs-Nr. (falls möglich)
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IV.
Erklärung
Ich/Wir versichere/n, dass die Angaben in diesem Antrag in vollem Umfang der Wahrheit entsprechen und dass keine
Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/ uns bekannt, dass ich mich/wir durch wahrheitswidrige Angaben strafbar
mache/n. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass der Sozialhilfeträger meine/unsere Ansprüche gegen Drittverpflichtete im Rahmen der Gesetze auf sich überleitet.
Eine Beratung gemäß § 14 SGB IX erfolgte mit dem Hinweis, dass der Antrag erst bearbeitet wird, wenn dem Sozialamt
der Stadt Dessau-Roßlau alle entscheidungsrelevanten Unterlagen vorliegen.
Ort, Datum
Unterschrift/en der Eltern bzw. des/der Sorgeberechtigten
Telefon dienstl. o. privat (freiwillige Angabe zur
Terminvereinbarung o. für andere Absprachen)
V.
Datenschutz
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Sozialamt Dessau-Roßlau die für die Erbringung von Sozialleistungen
nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) erforderlichen Auskünfte einholt und die medizinischen Unterlagen (insbesondere Entlassungsberichte, Zwischenberichte, Befundberichte, Untersuchungsbefunde) von Ärzten, Krankenanstalten, Behörden, Sozialleistungsträgern und gleichgestellten Stellen in dem Umfange bezieht, wie diese Aufschluss über die von mir geltend gemachten Behinderungen geben können.
Die Erklärung erstreckt sich, soweit ich meinen Antrag nicht eingeschränkt habe, auch auf die Unterlagen über psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen/ Behandlungen.
Die Einverständniserklärung gilt für das mit dem Antrag nach dem SGB XII eingeleitete Verwaltungsverfahren und für
ein evtl. Widerspruchsverfahren. Sie bezieht sich auch auf die während des Verwaltungsverfahrens eintretenden Sachverhalte und angefertigten Unterlagen.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Daten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der
Erbringung von Sozialleistungen bekannt geworden sind, für eigene gesetzliche Aufgaben, z. B. einem anderen Gutachter oder an andere Sozialleistungsträger auch für deren gesetzliche Aufgaben offenbart werden dürfen, soweit sie
für die genannten Zwecke erforderlich sind (§ 69 Abs. 1 i. V. m. § 76 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch).
Ort, Datum
Unterschrift/en der Eltern bzw. des/der Sorgeberechtigten
VI.
Abtrittserklärung für Leistungen nach § 30 SGB IX (ambulante Frühförderung)
Hiermit bevollmächtige ich das Sozialamt der Stadt Dessau-Roßlau die Abrechnung der Leistungen für die ambulante
Frühförderung für das o. g. Kind direkt mit dem Einrichtungsträger vorzunehmen.
Die Abtrittserklärung gilt für die gesamte Dauer des Bezuges der o. g. Leistung und kann nur mit meiner Zustimmung
widerrufen werden.
Ort, Datum
Unterschrift/en der Eltern bzw. des/der Sorgeberechtigten
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen / nachzureichen:
1.
Diagnostisches Gutachten
Dieses Gutachten ist Grundlage für die die Entscheidung über die Zuständigkeit der Sozialhilfeverwaltung und damit über die Kostenübernahme.
Das Gutachten setzt differenzialdiagnostische Kenntnisse und Verfahren voraus. Es kann daher nur von Ärzten (Kinderfachärzte, Neurologen, Kinder- und Jugendpsychiater) oder DiplomPsychologen erstellt werden, seien diese nun in Kliniken oder in freier Praxis tätig.
Das Gutachten muss ein Wortgutachten sein.
Im Gutachten müssen enthalten sein:
a)
Bestätigung des Vorliegens einer Behinderung oder ihres Drohens
In Betracht kommen:
- nicht nur vorübergehende körperliche, geistige und/oder seelische wesentliche
Behinderung
- andere körperliche geistige und/oder seelische Behinderung
- Drohen einer Behinderung
b)
Therapievorschlag
Das Gutachten enthält die Aussage, dass zur Abwendung der drohenden bzw. zur
Behebung der vorhandenen Behinderung Therapie erforderlich ist, und zwar welche
Art von Therapie, in welchen Umfang und für welchen Zeitraum.
2.
Kopie der Ergebnisse der Früherkennungsuntersuchung (U - Untersuchungen)
De 50.794.03.07