Interventionstechniken bei schwer psychisch Kranken

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Persönlichkeitsstörungen als
wesentliche seelische
Behinderung
gem.§ 53 SGB XII
Dr.Peter Schlegel
Sozialpsychiatrischer Dienst und
Suchtberatung
Landkreis Harburg
Eingangsvoraussetzungen für
Leistungen der EGH
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Feststellung einer psychischen
Erkrankung und
Feststellung einer dadurch bedingten
wesentlichen Teilhabebeschränkung
i.S.der wesentlichen seelischen
Behinderung und
Eignung der Maßnahme, diese
Folgen zu beseitigen oder zu mildern
(ob und wie)
Praxiserfahrung im SpD
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Prozentuale Verschiebung innerhalb
des Klientels
Weniger schwer psychisch Kranke
Häufiger reaktive Störungen,
Anpassungsstörungen, Neurosen,
Persönlichkeitsstörungen
Diagnosenverteilung
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F 0 – Organ.Psch.Störungen 37
F 1 – Sucht
478
F 2 – Schizophrene Stör. 202
F 3 – Affektive Störungen 240
F 4 – Neurot.Störungen
190
F 5 – Verhaltensstörungen 14
F 6 – Persönlichkeitsstör. 308
F 7 – Intelligenzminderung 10
F 8/9 Entwicklungsstör./KJP 10
2%
32%
14%
16%
13%
1%
21%
1%
1%
Zugehörigkeit zum
Personenkreis
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Immer Einzelfallprüfung !
Bei F1, F2 und F3-Diagnosen
häufiger schwerere Einschränkungen
Bei F4, F5, F6-Diagnosen
„Konkurrenz“ zu SGB V-Leistungen
und Prüfung der Vorrangigkeit wichtig
(Unzulänglichkeit des SGB V
Systems)
Besonderheiten bei
Persönlichkeitsstörungen
•
Im Schweregrad der Behinderung fließender Übergang vom
Normalen bis zu schwerer Beeinträchtigung
•
Umfang der Teilhabebeschränkung z.B. hinsichtlich
Ressourcen wird vom Klienten oft anders eingeschätzt als
von außen (wer hat „Schuld“?)
•
Veränderungswunsch ist oft gering (ICH-synthones
Störungserleben)
•
Aufgabe von Inklusion statt Eingliederungshilfe?
•
Begrenzung der EGH ist bei fortgesetztem subjektiven
Erleben des Ausgegrenztwerdens aus der Gesellschaft
schwierig („Bringeschuld der Gesellschaft als
Entschädigungsleistung“)
ICD-10-Definition der
Persönlichkeitsstörung
Persönlichkeitsstörungen sind tief verwurzelte,
anhaltende, stabile Verhaltensmuster, die
sich in starren Reaktionen auf
unterschiedliche persönliche oder soziale
Lebenslagen zeigen. Sie verkörpern
gegenüber der Mehrheit der betreffenden
Bevölkerung deutliche Abweichungen im
Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den
Beziehungen zu anderen. Häufig gehen sie
mit einem unterschiedlichen Maß
persönlichen Leidens und gestörter sozialer
Funktionsfähigkeit einher.
oder kürzer....
• Beim Vorliegen einer
Persönlichkeitsstörung leidet oft die
Umwelt mehr als der Betroffene
selbst....
SymptomneuroseCharakterneurose
• Manifest erst im
Erwachsenenalter
• Modell der
Reaktualisierung
• ICH-DSYTHON
• Leidensdruck und
Behandlungsbereitschaft
• Symptome
kontinuierlich
• Erhaltener„Entwicklungsschaden“
• ICH-SYNTHON
• Weder Leidensdruck noch Behandlungsbereitschaft
ICD 10 – F 60
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Paranoid
Schizoid
Dissozial
Emotional instabil
Histrionisch
Anankastisch
Ängstlich
abhängig
• Andere, z.B.
• narzißtisch
• Nicht näher
bezeichnet
Behinderungsbegriff
Menschen sind behindert, wenn ihre
körperliche Funktion, geistige Fähigkeit
oder seelische Gesundheit mit hoher
Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate
von dem für das Lebensalter typischen
Zustand abweichen und ihre Teilhabe am
Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt
ist. Sie sind von Behinderung bedroht,
wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.
Beruteilungs“hilfen“
„Instrumente und Verfahren zur individuellen
Feststellung einer wesentlichen Behinderung“
(Orientierungshilfe der BAGüS) mit ICFBeurteilung von z.B. Selbstversorgung,
häuslichem Leben, Mobilität, Orientierung,
Kommunikation, interpersonelle Interaktion
und Beziehung
GAF-Skala der DSM IV
Begriff der
Teilhabebeschränkung
„Hierzu gehört insbesondere, den
behinderten Menschen die Teilhabe am
Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen
oder zu erleichtern, ihnen die Ausübung
eines angemessenen Berufs oder einer
sonstigen angemessenen Tätigkeit zu
ermöglichen oder sie so weit wie möglich
unabhängig von Pflege zu machen.“
Erreichbarkeit von Zielen
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•
Verbesserung der Teilhabeeinschränkung nur möglich, wenn genug
Störungseinsicht besteht
Veränderung des Umfeldes (wie ICHsynthon oft gewünscht) ist eher
Aufgabe von Inklusion
Gemeinsame Anstrengungen zur
Umfeldveränderung können negativ
verstärkend wirken
Leidensdruck und
Veränderungsbereitschaft
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Borderline
Abhängige PS
Ängstliche PS
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•
Paranoide PS
Schizoide PS
Dissoziale PS
•
Histrionische
PS
Narzißtische PS
•
Zum Problem der Prognose
Hilfen sollen gewährt werden, „wenn und
solange nach der Besonderheit des
Einzelfalls, insbesondere nach Art und
Schwere der Behinderung, Aussicht
besteht, daß die Aufgabe der
Eingliederungshilfe erfüllt werden kann.“
Prognose von
Persönlichkeitsstörungen
•
•
Einsichtsfähigkeit und Veränderungsbereitschaft mit Mitwirkungspflicht
sollten obligat sein
Abhängig von der Art der PS und der
zugrundeligenden Psychodynamik
erscheint ggf. zeitliche Begrenzung
medizinisch sinnvoll (wie auch bei
z.B. Angstneurosen etc.)
Paranoide Persönlichkeit
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Mißtrauische Grundhaltung
Handlungen werden feindselig und
kränkend erlebt
Gefühl permanenter äußerer
Bedrohung
Wahnerleben „an der Grenze“
Oft immer schon einzelgängerisch
Wenig soziale Kontakte
Paranoide Persönlichkeit
Intervention
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Akzeptanz von Grenzen
Behutsamer Perspektivwechsel
Kognitive Umdeutung
Bearbeitung des Insuffizienzerlebens
Umfeldberatung
Angebot der EH: sinnvoll, wenn
akzeptiert
Depressive Persönlichkeit
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Unsicherheit, Absicherungsbedürfnis
Oft rigides, überforderndes Ich-Ideal
Chronische Überforderung und
Unzufriedenheit
Braucht den anderen zur
Wertschöpfung
Ggf. Autoaggression
Depressive Persönlichkeit
Intervention
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•
Förderung der Ressourcen
Vermittlung von Abgrenzung
Förderung von Autonomie
Angebot der EH: zunächst oft Abwehr
(„Ich bin die Hilfe nicht wert“),
rechtzeitige Abgrenzung sinnvoll,
zeitliche Begrenzung wichtig
Schizoide Persönlichkeit
Psychodynamik
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•
Rückzug in eigene Phantasiewelt
Mangelndes Gespür für soziale Regeln
Angst vor Kränkung, Zurückweisung
Narzißtischer Rückzug, Entfremdung
Kontakt- und Bindungsvermeidung
Omnipotenz- und Größenphantasien
Affekte vor anderen werden nicht
wahrgenommen (Steuerungsstörung)
Schizoide Persönlichkeit
Intervention
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Umsetzung bestehender Erkenntnisse
im Alltag dringend erforderlich
Behutsame Förderung sozialer
Kontakte, Gruppenangebote
Angebot der EH: sinnvoll, wenn es
akzeptiert wird
Zwanghafte Persönlichkeit
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Starres Lebenskonstrukt, wenig
spontan
Umständlich, zeitaufwändig,
Kontrollbedürfnis
Oft Leben unter den Möglichkeiten,
Ressourcen
Höher Leistungsanspruch, rigides
Über-ICH, Streben nach
Perfektionismus
Zwanghafte Persönlichkeit
Intervention
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•
•
Rasche Veränderungserwartung führt zu
Krisen
Vermittlung von Lebensgenuß,
Wahrnehmung eigener Bedürfnisse
Realitivierung äußerer Zwänge und
Normen
Kritik eher behutsam („Ich mache doch
schon immer alles richtig...“)
Angebot von EH: sinnvoll, aber langer Atem
notwendig
Hysterische Persönlichkeit
•
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•
Sich in Szene setzen bei unzureichendem
Selbsterleben, Theatralik, erhöhte
Kränkbarkeit
Verlangen, im Mittelpunkt zu stehen
Identifikation mit „Schöneren,Besseren“
Emotionalisierung alltäglicher Dinge
Egozentrik und Manipulation
Dissoziation als Ausdruck von Hilflosigkeit,
z.B. bei unvollständiger Symbioseablösung
Hysterische Persönlichkeit
Gegenübertragungsreaktion
•
•
Unreife kann Unmut und Verärgerung
provozieren, weil vom Wesentlichen
abgelenkt wird
Schwanken zwischen verwirrter
Faszination und gereizter
Enttäuschung, wenn man sich
zunächst auf Idealisierung
eingelassen hat
Hysterische Persönlichkeit
Intervention
•
Strukturierung sinnvoll
•
Selbstwertgefühl stärken, Außenorientierung
reduzieren
•
Abbau manipulativer Verhaltensweisen
•
Langer Atem, Wechsel nicht mitmachen
•
Angebot der EH: eher strukturierend im
Hintergrund, begrenzend, auch zeitlich
Narzißtische Persönlichkeit
Psychodynamik
•
•
•
Gravierender Mangel an Autonomie
und Kohärenz
Selbstidealisierung bei gleichzeitiger
Abwehr des Gegenübers
Angst vor der beschämenden
Offenbarung der eigenen
Unzulänglichkeit
Narzißtische Persönlichkeit
Intervention
•
Kritik nur vorsichtig einbringen
•
Gleichzeitig Selbststabilisierung
•
Motivation zum Ernstnehmen der „kleinen Dinge“
•
Angebot der EH: Zugang über „Idee“ des Klienten,
zur „Findung der Mitte“ sinnvoll, aber letztlich auch
in Abhängigkeit von der Veränderungsbereitschaft
zu begrenzen
Ängstliche-vermeidende
Persönlichkeit
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•
•
•
Rückzug in Phantasiewelten
Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
Soziale Ängste
Schlechte aktive
Problemlösekompetenz
Oft Depression und Paniksymptomatik
in Krisen
Ängstliche Persönlichkeit
Psychodynamik
•
•
•
•
Primärer Mangel an Objektkonstanz
Angewiesensein auf äußere Objekte
Autonomieentwicklung und
Aggresions-äußerung sind
eingeschränkt
Auslöser sind Ambivalenzkonflikte
zwischen Autonomie u. Abhängigkeit,
Verlusterfahrungen, reale oder
phantasierte Trennungen
Ängstliche Persönlichkeit
Bevorzugte Abwehr
•
•
Verschiebung der Selbstverlustangst
auf körperliche Symptome oder
Externalisation auf soziale Situationen
Ängstliche Persönlichkeit
Gegenübertragungsreaktion
•
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•
Zunächst Impulse zu schützen und
schonen
Aggressivität (Therapeut als allseits
verfügbares Objekt)
Gefühl von Verägerung und
Hilflosigkeit
Ängstliche Persönlichkeit
Intervention
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Hilfe zur Autonomie
Verbesserung sozialer Kompetenz
Angstbewältigung
Aufbau eiogener Wertschätzung und
Unabhängigkeit
Umsetzung vorhandener Erkenntnisse
wichtig, Lob
Angebot der EH: sinnvoll, aber zeitlich
gleich begrenzen, Gefahr der Abhängigkeit
Abhängige Persönlichkeit
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Anforderung des täglichen Lebens
ohne Unterstützung durch Starke und
Mächtige nicht gewachsen
Angst verlassen zu werden
Krisen bei Trennung(sbefürchtung)
Hohe Bereitschaft zur Unterordnung
Geringe eigene Handlungskompetenz
Abhängige Persönlichkeit
Psychodynamik
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Mangelnde Autonomieentwicklung
Fixierung in oral-symbiotischer Phase
Inkorporation von Suchtmitteln und
Essen als primitive Form der Abwehr
bei Trennungvom dringend
gebrauchten Objekt
Abhängige Persönlichkeit
Bevorzugte Abwehr
•
•
Regression
Vermeidung
Anhängige Persönlichkeit
Gegenübertragungsreaktion
•
•
Frustration, Ärger, Haß als Reaktion
auf fehlende Veränderung und
Klammern
Abwehr der Aggression kann dazu
führen, daß Abhängigkeit nicht
bearbeitet wird und sich die
Behandlung verlängert
Abhängige Persönlichkeit
Intervention
•
Zunächst Klärung stoffgebundener
Abhängigkeit, ggf. Behandlung
•
Identifizierung der pathologischen
Grundannahmen
•
Erkennen dysfunktionaler Verhaltensmuster
•
Erlernen und Anwenden sozialer Kompetenz
•
Selbststabilisierung
•
Autonomieförderung
•
Angebot der EH: sinnvoll, aber begrenzen, da
Mißbrauchsgefahr!
Dissoziale Persönlichkeit
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•
Soziale Regeln und Normen haben
keine Gültigkeit
Delinquenz
Ggf. wirtschaftlicher und politischer
Erfolg
Dissoziale Persönlichkeit
Intervention
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Verbesserung von Spannungs- und
Frustrationstoleranz
Etablierung moralischer Grundwerte
Lösen aus der „Opferrolle“
Angebot der EH: Nur bei hoher
Qualifikation sinnvoll
BorderlinePersönlichkeitsstörung
• Impulsivität in selbstschädigenden Bereichen,
Sucht
• Intensive, aber instabile Beziehungen mit
Idealisierung und Entwertung des
Gegenübers
• Affektive Instabilität, Suizidalität,
Selbstverletzung
• Wirklicher Kontakt wird gemieden
• Wut, Leere, Langeweile
• Schwere Identitätsstörung
• Psychotische Reaktionen
Borderline-Störung
Intervention
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•
Konstanz in Betreuung und
Begleitung
Weder Bagatellisierung noch
Dramatisierung
Angebot der EH: sinnvoll, aber
langfristige Planung und Konstanz
wichtig, keine zeitliche Begrenzung
Fazit
Die Prüfung, ob eine Persönlichkeitsstörung im Sinne einer wesentlichen
Behinderung zu werten ist, muß stets
einzelfallbezogen sein und neben der
Art der Störung die Prognose bzgl.
Einsicht und Veränderungsbereitschaft
kritisch prüfen. Negative Verstärker sind
zu vermeiden, zeitliche Begrenzungen
oft sinnvoll.
Vielen Dank !
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