von Gontard, Alexander und Lehmkuhl, Gerd
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von Gontard, Alexander und Lehmkuhl, Gerd Enuresis nocturna - neue Ergebnisse zu genetischen, pathophysiologischen und psychiatrischen Zusammenhängen Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 46 (1997) 10, S. 709-726 urn:nbn:de:bsz-psydok-40325 Erstveröffentlichung bei: http://www.v-r.de/de/ Nutzungsbedingungen PsyDok gewährt ein nicht exklusives, nicht übertragbares, persönliches und beschränktes Recht auf Nutzung dieses Dokuments. Dieses Dokument ist ausschließlich für den persönlichen, nichtkommerziellen Gebrauch bestimmt. Die Nutzung stellt keine Übertragung des Eigentumsrechts an diesem Dokument dar und gilt vorbehaltlich der folgenden Einschränkungen: Auf sämtlichen Kopien dieses Dokuments müssen alle Urheberrechtshinweise und sonstigen Hinweise auf gesetzlichen Schutz beibehalten werden. 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Kontakt: PsyDok Saarländische Universitäts- und Landesbibliothek Universität des Saarlandes, Campus, Gebäude B 1 1, D-66123 Saarbrücken E-Mail: [email protected] Internet: psydok.sulb.uni-saarland.de/ Inhalt Inhalt Erziehungsberatung Coughlan, J -G Mißbrauch Zur Arbeit (üealmg von Erziehungsberatungsstellen Child Guidance Centres with in bei Verdacht auf sexuellen Allegations Concerning the Sexual Children) Abuse of 499 Famihentherapie Familiendiagnostik ungeklärt Diagnosis Unclear) Heekerens, H -P Diagnose unklar (Family üiagnostics - - 489 Forschungsergebnisse Bretz, E/Richter, N/Petermann, /Waldmann, F Entwicklung H-C und Anwendung Fragebogens zur Evaluation einer Erziehennnenfortbildung zum Thema sexuel Mißbrauch (A Questionnaire for the Evaluation of an Eductors Training on Child eines ler Development and Application) J /Bergmann, R /Tacke, U /Bergmann, Sexual Abuse Fegert, ten J in M /Schulz, den ersten drei Lebensjahren (Sleep Gohr, M /Ropcke, B /Pistor, K /Eggers, C liehen mit Diabetes mellitus Jugendlichen (Family Disease) in E /Wahn, Schlafverhal¬ U the First Three Years of Autogenes Training bei Kindern ( Autogenic Training und Life) with Children and Young 288 Familienonentierte Betreuung bei krebskranken Kin¬ Onentated Interventions of Children and Adolescents with Cancer 405 Legner, A /Pauli-Pott, U /Beckmann, D risikogeborener of Development Sarimski, Stress K in im 5-year-old Elternbelastung Families with Steinebach, C aus Kinder Alter Neuromotonsclie und fünf Jahren von Children with a (Neuromotonc komplexen Cramofacially Disordered Children) der Sicht der Mutter in der and Cognitive 477 Fehlbildungen (Parenting 2 Fruhforderung Bedingungen (Family Counseling Effects from the Mothers Point of kognitive Entwicklung Pennatal Risk) kraniofazialen bei Familienberatung 69 Jugend Type 1) Haberle, H /Schwarz, R /Mathes, L dern und 1 Typ Patients with Diabetes mellitus Behavior 420 K in und Wirkungen Early Education Circumstances and View) 15 Kinder und Gewalt Gebauer, zeptes K Bearbeitung von (Deahng Selbst- und with von Gewalthandlungen Sozialentwicklung Physical Aggression - im Rahmen eines pädagogischen Kon¬ Oder Mit Schulkindern uber Gewalt reden within the Framework of an Educational Concept with Pupils) Development Gobel, S Aggression, unbelebte Objekte und die Phantasie der Unzerstorbarkeit (Aggression, lnammated Objects and the Phantasy of lnvulnerabihty) of Seif- and Social - Or Discussing Physical Aggression Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 182 206 IV Inhalt Krannich, S./Sanders, M./Ratzke, K./Diepold, B./Cierpka, M.: FAUSTLOS zur Forderung sozialer bereitem Verhalten bei U.: Gewalt in School in Aggressive det Schule Analyzing - Ein Cumculum - and for the Prevention of Meier, - Kompetenzen und zur Prävention von aggressivem und gewalt¬ Kindern (FAUSTLOS a Cumculum for an lncrease of Social Skills - and Potentially Violent Problemanalyse Phenomenon and a und Behavior in Children).... of Practice-Focused Outlining Concepts Intervention) Prevention and Nolting, H.-P./Knopf, 169 Gewaltverminderung H.: det Schule: Erprobung koopera¬ tiven Intervention (Reducing Aggression in the Schools: A Coopetative Intervention). Petermann, F./Petermann, U.: Verhaltenstherapie mit aggressiven Kindern (Behavior Therapy with 236 Handlungsmoglichkeiten (Violence in einer Aggressive Children) 195 228 Ratzke, K./Sanders, M./Diepold, B./Krannich, S./Cierpka, M.: Uber Aggression und Gewalt bei Kindern ren in in (On unterschiedlichen Kontexten the Aggression and Violence of Chrld¬ Different Contexts) 153 (Systemic Schweitzer, J.: Systemische Beratung bei Dissoziahtat, Delinquenz und Gewalt Consultation quency and in Problem Systems involving Adolescent Acting-Out-Behavior, 215 Wetzels, P./Pfeitfer, C: Kindheit und Gewalt: Tatet- und Opferperspektiven Knminologie (Children der Delin¬ Violence) as Offenders and Victims of Violent Acts: aus Sicht Cnminological Perspectives) 143 Praxisberichte Zollinger, R.: Psychotherapie ner Bruder (Psychotherapy eines of a Knaben mit Boy with a einer Depression Depression nach dem Tod von zwei sei¬ after two of his Brothers died)... 727 Psychotherapie Fascher, R. der Überlegungen zur psychodynamischen Bedeutung des Versteckspielens in Kinderpsychotherapie (Reflections on Psychodynamic Meanmg of Playmg Wide- and Seek in Child Psychotherapy) 660 Hirsch, M.- Psychoanalytische Therapie bei sexuell mißbrauchten Jugendlichen (Psycho¬ analytic Therapy with Adolescent Victims of Sexual Abuse) 681 Übersichten Bilke, O./Mollering, ein Qualitatssicherungsmultidiziplmare Quahtatszirkel Kliniken (The jugendpsychiatrische Quality Auditing Council M.: Der modell fur kinder- und - - Quality Management for Child and Adolescent Psychiatry) Kammerer, A./Rosenkranz, J /Resch, F.. Das Verschwinden der Scham und die a Method of von Madchen (The Disappearance ofShame and the Puberty of Girls) Knorth, E. J./Smit, M.. Elterliche Partizipation bei Heimbetreuung (Parental Involvement in Residental Care Rauchfleisch, U.: Überlegungen zu in the 257 Pubertät in 113 den Niederlanden Netherlands) 696 den Ursachen und Wrrkmechanismen des Konsums von Jugendlichen (Considerations About Motives and Gewaltdarstellungen bei Kindern und Consequences of the Use of Violent Presentations on Children and Adolescents) Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 435 V Inhalt Entwicklungstendenzen Remschmidt, H der Kinder- und Development of Child and Adolescent Psychiatry) Renard, L Psychoanalytische Behandlungsmoglichkeiten psychiatne in Frankreich (Psychoanalytical Approaches in Jugendpsychiatne (Trends in the 445 in der Kinder- und France s Jugend¬ Child and Adolescent Psychiatry) 278 Rothenberger, A/Huther G Die Bedeutung fur die strukturelle und funktionelle Entwicklungspsychopathologie (The psychosozialem Streß von im Kindesalter Hirnreifung neurobiologische Grundlagen Role of Psychosocial Stress in der Childhood for Brain Neurobiological Basis of Developmental Psychopathology) Adoption psychiatrisches Risiko und/oder protektiver Faktor7 (Adoption Psychiatnc Risk and/or Protective Factor?) Schredl, M /Pallmer, R Alptraume von Kindern (Nightmares in Children) Maturation 623 Schleiffer, R von Gontard, A /Lehmklhl, G nisse Enuresis diurna ist keine Diagnose - neue 645 36 Ergeb Klassifikation, Pathogenese und Therapie der funktionellen Harninkon¬ zur Kindesalter ( Diurnal enuresis is not a Diagnosis New Results Regar¬ ding Classification, Pathogenesis and Therapy of Functional Unnary lncontinence tinenz im in von - Children) 92 Gontard, A /Lehmkuhl, G und pathophysiologischen Review of Genetic, Ergebnisse zu genetischen psychiatrischen Zusammenhangen (Nocturnal Enuresis A and neue Psychiatric Associations) Friedrich Nietzsches - - - Pathophysiologic, Gott ist tot Wilkes, J Enuresis nocturna Ödipuskomplex (God is 709 dead - Nietzsche s Oedipus Complex) Vater und 268 Jugendliche Fentner, S /Seiffge-Krenke, Befunde einer (Father Role cally s 111 and Die Rolle des Vaters 1 Langsschnittstudie an gesunden Family Communication Healthy Adolescents) in Mattejat, F/Remschmidt, H Die in Results of Bedeutung der familiären Kommunikation und chronisch kranken a Jugendlichen Longitudinal Study on Chroni¬ 354 der Familienbeziehungen fur die Bewälti¬ psychischen Störungen Ergebnisse aus empirischen Untersuchungen zur Therapieprognose bei psychisch gestörten Kindern und Jugendlichen (The Impact of gung von - Family Relations on Coping Processes of Children and Adolescents with Psychiatric Disorders) 371 Seiffge-Krenke, in 1 /Tauber, Die M Idealisierung Scheidungsfamihen7 (Idealization sequence of Parental Shulman, S Der des Vaters eine notwendige Konsequenz of the Non Custodial Father A Necessary Con Divorce7) Beitrag von Vätern 338 zum Individuationsprozeß in der Adoleszenz (The Contnbution of Fathers to Adoleszents Individuation) Verhaltens- und Psychodiagnostik D /Döpfner, M Die Erfassung von problematischen (The Assessment of Problem Situations within the Family) Breuer, Döpfner, M /Lehmkuhl G Categonal to 321 Von der kategonalen Dimensional Assessment) zur Situtationen dimensionalen in der Familie 583 Diagnostik (From Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 519 VI Inhalt Döpfner, M /Wolff Metternich, T/Berner, W/Englert, E /Lenz, K /Lehmkuhl, U /Lehm¬ /Poustka, kuhl, G dern und /Steinhausen, F Jugendlichen stichproben eine - H -C Die psychopathologische Beurteilung kinder- und in vier von Kin¬ jugendpsychiatrischen Inanspruchnahme¬ multizentnsche Studie (The Clmical Assessment Scale of Child and Adolescent Psychopathology within four Samples of Clinics of Psychiatry A Mulitcenter Study) Frolich, J /Döpfner, M Individualisierte Diagnostik bei Kindern Child and Adolescent 548 - Störungen (Individuahzed Assessment of /Döpfner, M /Berner, W /Fegert, J /Poustka, der F /Lehmkuhl, G Die Selbsteinschatzung und der /Huss, M Bedeutung Beurteilung psychischer Störungen M Hyperactivity Disorders) /Lenz, K /Schmeck, K /Lehmkuhl, unterschiedlicher Jugendalter Jugendlichen (The Impact im - ein Comparison of Patent-Reports Elternurteil von of Different Sources of Infor¬ in Adolescence - Self-Reports) and Youth 597 Informationsquellen bei Vergleich mation for the Assessment of Behavioural and Emotional Problems A hyperkinetischen Children with Plu ck, J U mit 566 Buchbesprechungen Sucht- und Bauerle, D Drogenpravention Birbauer, N /Schmidt, R F Bode, M /Wolf, C der Schule in 62 Biologische Psychologie 400 Still-Leben mit Vater Zur Abwesenheit von Vätern in der Familie Boeck-Singelmann, C/Ehlers, B/Hensch, T/Kemper, F/Monden-Engelhardt, C Personzentrierte und Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen, Bd 1 133 (Hrsg) Grundlagen Konzepte 129 Pädagogisch-therapeutische Interventionen Borchert, J bei sonderpadagogischem For¬ derbedarf 738 Elternbmdung und Personlichkeitsentwicklung Therapeutische Aspekte der Bowlby, J Bindungstheone 309 Coulacoglou, C Marchentest, Fairy Tale Test Denig-Helms, Klassenarbeiten K erfolgreich FFT - 678 bestehen Das Programm fur gute Noten im Schriftlichen 740 Scenotest-Praxis Em Handbuch Fliegner, J zur Durchfuhrung, Auswertung und Inter¬ 250 pretation Fuchs, M /Elschenbroich, therapie Greve, W /Roos, (Hrsg) G Funktionelle Entspannung in der Kinderpsycho¬ 674 des Ödipuskomplexes Argumente gegen Untergang Mythos Dyskalkulie heute Sonderpadagogische Integration auf dem Prufstand /Wiedl, K H Dynamisches Testen Zur Psychodiagnostik der intraindividuellen J Der einen Grissemann, H Guthke, J Variabilität reich Fit fürs K Gymnasium Die neuen Herausforderungen erfolg¬ bewältigen 740 Besser motivieren - weniger streiten Helms, W Hausaufgaben erledigen Helms, W Los Helms, W Vokabeln lernen geht s1 Alles Gute - - zum So helfen Sie Ihrem Kind - aber nchtig 740 konzentriert, motiviert, engagiert 740 Schulstart 100% behalten 740 Die erfolgreichen Tips zum Fremdspra¬ chenlernen Hoffmann, L 675 132 Helms, W/Denig-Helms, Helms, W 465 740 Therapeutische Zusammenarbeit in der Konversationen Von Macht und Einflußnahme Therapie Vandenhoeck&Ruprecht (1997) zur 399 VII Inhalt Hoffmann, S 0 /Hochapfel, G Neurosenlehre, Psychotherapeutische und Psychosoma¬ der Mailänder systemischen tische Medizin 310 Entwicklungen Systemische Famihentherapie Jones, E Therapien Kalff, D - Lehrbuch ein 308 Seine Sandspiel M Kasler, H /Nikodem, B Bitte auf die therapeutische Wirkung hört, ich nicht sage was Signale Psyche 673 Kindern und von Jugend liehen verstehen, die nicht mehr leben wollen Konnertz, D /Sauer, C Tschüs dann1 Die Gestalterisches Kreuser, U Spiel seiner in 131 erfolgreichen Arbeitstechniken fur fur die Bedeutung s Abitur Lernforderung geistig behinderter Kinder Loewenberg, P 396 Decoding the Past The Psychohistoncal Approach 510 Marmor, J (Hrsg ) Psychoanalysis New Directions and Perspectives Metzmacher, B /Petzold, H /Zaepfel, H (Hrsg) Praxis der /Koller, Moller, J Psychische Störungen (Hrsg ) F Kindliche Parens, H Integrative Kindertherapie (Hrsg) Emotionen, Kognitionen Nissen, G /Trott, G E Opp, G /Peterander, heute von 0 im in 734 zu den Erfahrungs¬ Theone und Praxis, Bd und Perkal, M 58 742 Jugendalter 311 Zukunft 401 Aggressionen 63 (Hrsg ) Mototherapeutische Arbeit mit hyperaktiven Kindern Schon war draußen Aufzeichnungen eines 19jahngen Juden Passolt, M 1 Schulleistung Kindes-und Heilpadagogik Projekt Focus 252 Integrativen Kindertherapie Integrative Kindertherapie in Theorie und Praxis, Bd 2 Metzmacher, B /Petzold, H /Zaepfel, H (Hrsg) Therapeutische Zugange welten des Kindes 676 aus dem Jahre 1945 60 Peterander, F/Speck, Rahm, D (Hrsg) Fruhforderung 0 Integrative Gruppentherapie Reiser, M L Kindliche in Europa 677 mit Kindern Verhaltensstörungen und 733 Psychopharmaka 740 Entwicklungspsychopathologie des Kindes-und Jugendalters Em Lehrbuch Schauder, T Verhaltensgestorte Kinder in der Heimerziehung Seidler, C Gruppentherapie bei Persönlichkeits- und Entwicklungsstorungen im Resch, F Jugendalter Seiffge Krenke, kranke Studer, von 1/Boeger, A/Schmidt, C/Kollmar, F/Floss, A/Roth, Jugendliche Chronisch 394 ein computergestutztes Forderprogramm 508 der systemischen Therapie 395 und Beratung Jugendknminalitat Eine systematische Darstellung Welter-Enderlin, Wendeler, M und ihre Familien F M R /Hildenbrand, J Psychologie Wenglein, E /Hellwig, A /Schoof, B des Down Psychotherapie Wolfram, W W M Systemische Therapie als 398 Syndroms (Hrsg ) 618 Selbstvernichtung Psychodynamik und bei autodestruktivem Verhalten Das pädagogische Verständnis 59 der Erziehenn - Einstellungen und Pro¬ 251 Editonal 1, 141, 319,475, 517 Autoren und Autorinnen der Hefte 57, 122, 248, 304, 393, 459, 507, 597, 672, 732 Zeitschnftenubersicht Tagungskalender 617 Begegnung blemwahrnehmungen Mitteilungen 135 308 735 Training kognitiver Strategien Schlippe, A /Schweitzer, J Lehrbuch Walter, 740 124, 305, 460, 612 66, 137, 254, 315, 403, 471, 513, 620, 744 68, 139, 474, 515, 746 Vandenhoeck&Ruprecht (1997) Enuresis nocturna Ergebnisse neue - zu genetischen, pathophysiologischen und psychiatrischen Zusammenhängen* Alexander von Gontard und Gerd Lehmkuhl Summary Nocturnal Enuresis - A Review of Genetic, Pathophysiologic, and Psychiatric Associations Nocturnal charactenzed interaction of somatic and by a highly complex factors A pnmary monosymptomatic, a symptomatic (with diurnal a enuresis is secondary form ficult arousal, the a dry interval) can be differentiated Despite deep sleep with dif¬ sleep architecture itself is normal and enuretic episodes occur in every sleep stage without urodynamic changes Changes in the circadian have been demonstrated with autosomal dominant mode of inhentance nocturnal enuresis with regions creased rate of psychiatnc cumng both but not in psychiatnc problems) and (following polyuna an rnictuntion repeatedly on genetically, Linkage associations the enuresis, well as pnmary monosymptomatic nocturnal are as with nocturnal AVP-rhythm many families are studies have shown chromosomes Nr 8, 12 and 13 There problems The reactively following Formal is a a compatible linkage of significantly in¬ complex, with psychiatnc factors ocbeing causally involved in secondary, enuresis Zusammenfassung Bei der Enuresis nocturna, hochkomplexe, ren vor der einem häufigsten Symptome differenzierte Interaktion Es können Miktionsauffalligkeiten) und eine nocturna unterschieden werden sekundäre des Kindesalters, liegt somatischen und (nach einem eine Fakto¬ psychiatrischen symptomatische (mit trockenen Intervall) Enuresis (monosymptomatische), isolierte, eine von eine Trotz des klinisch nachweisbaren tiefen Schlafes ist die Schlafarchitektur nicht verändert und die Einnassepisoden treten in jedem Schlaf- stadium ohne urodynamische Auffälligkeiten auf Eine variable Veränderung der zir¬ kadianen ADH-Rhythmik mit nächtlicher Polyurie wurde mehrfach nachgewiesen Formalgenetische Befunde sprechen Erbgang autosomal-dominanten Kopplungen zwischen nachgewiesen werden * Pnx fur in eine vielen hohe genetische Belastung Familien mit Molekulargenetisch einem konnten den Chromosomen Nr 8, 12 und 13 und der Enuresis nocturna Die Rate Herrn Prof Dr Dr Martin H Schmidt psychiatrischen Auffälligkeiten zum 60 Geburtstag gewidmet Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 726(1997) Kinderpsychol Kinderpsychiat ©Vandenhoeck Et Ruprecht 1997 von 46 709 ISSN 0023 7034 ist signifikant er- 710 A Gontard, G Lehmkuhl Enuresis Enuresis auftreten, kausal spielen Einleitung eine der großen Befragung in einer psychisch ei¬ Enuresis, nicht je¬ Rolle und historischer Ruckblick Ohne Zweifel ist die Enuresis nocturna mit fühlten sich können reaktiv nach allem bei der sekundären vor doch bei der primären isolierten Enuresis 1 nocturna Zusammenhange sind komplex. Psychische Faktoren höht. Die ner von (Foxman belastet et al. hohen Leidensdruck verbunden einem - so Drittel der Eltern und die Hälfte der Kin¬ zwei 1986). englische Schnftsteller George Orwell in seinem autobiographischen thejoys" (Deutsch „Die Freuden der Kindheit" 1989) eindrücklich sei¬ Literansch beschrieb der Bericht „Such, such ne were Gefühle, nachdem nocturna reagierte Kind mit Absicht nach er beging und wofür gar nicht gesagt werden, daß die ich vorher in meinen es ein Gebeten machen1' Aber dies wirkte sich anderen nicht Es nicht, man so es nur eine Vergehen nie ist wie Internat mit em Abhilfe widerliches gab Schlage einer sekundären Enuresis Mir allerdings mußte erst Inbrunst, einer Bitte, lieber Gott, laß mich nicht gar nicht aus ln manchen Nachten Man beging Bett ins passierte die Tat ja morgens auf und merkte, daß die Laken triefend naß nur an, welches das Vergehen Nacht fur Nacht betete ich mit erreicht hatte gut so in ein etwas als geschah weder absichtlich noch bewußt wachte man Schulwechsel einem Damals aber sah es, in eigentlich gar " waren Psychogene Theorien des 19. Jahrhunderts führten das Einnässen auf Faulheit, Feigheit und Angst zurück, die häufig mit Schlagen und anderen sadistischen Ma߬ nahmen beantwortet wurden zunächst durch Theorien der (Gucklich 1951) Psychoanalyse, Das 20 Jahrhundert wurde geprägt dann zunehmend durch Lerntheorie und Verhaltenstherapie. Die drei Hauptannahmen der Psychoanalyse waren nach Mowrer und Mowrer (1938)- Enuresis stellt ein Ersatzsymptom fur verdrängte Sexualität dar; es ist ein Symptom tiefer, nicht bewußter druck versteckter, nicht offen lerntheoretische Dagegen konnten Therapie keineswegs einer Verminderung des mit einer Behandlungsform 30er Jahren dar. In zusammen. nächst ein einem mechanisches Aus¬ symptomorientierte daß es zu entschei¬ Entwicklung der apparativen Verhaltenstherapie, die ef¬ der Enuresis nocturna, durch das spateren Ruckblick faßte Mowrer Bettgestell, rollte, bis und eine „Symptomverschiebung" einhergeht, sondern (Moffat et al. 1987). Einen Nach der Theorie der klassischen tratze auf den Boden zeigen, daß Zugange es ist ein Leidensdruckes kommt denden Durchbruch stellte die fektivste Ängste und Befürchtungen, geäußerter Aggression gegenüber Eltern sie Ehepaar Mowrer in den (1980) diese Entwicklung Konditionierung entwickelten das nach dem Einnässen das Kind auf das noch heute zu¬ sie eine Ma¬ angewandte einfachere Prinzip entwickelten von Klingel Feuchtigkeitsfuhler Die Entwicklung der letzten Jahrzehnte war gekennzeichnet durch zunehmende empirische Erforschung der Enuresis von somatischer (Pädiatrie und Kinderurologie), wie auch kinderpsychologisch-psychiatrischer Seite her Das Ziel dieser Übersicht ist es, diese verschiedenen Ansätze als wichtige, ergänzende, nicht ausschließende Zugangs¬ weisen zu integrieren, um die komplexe, differenzierte Interaktion von somatischen und psychischen Faktoren zu verdeutlichen. Vandenhoeck&Ruprecht (1997) A Psychiatrische 2 Gontard, G Lehmkuhl von Enuresis nocturna Klassifikation nach ICD-10 und DSM-IV Die Enuresis wird nach beiden gangigen Klassifikationsschemata psychiatnsche Diagnose der 1. und nicht als Erkrankung der klassifiziert che 4. Achse stischen Kntenen, die eine Tabelle 1 vermittelt ICD-10 (Dilling et al. Tab 1 - DSM-IV) als Entwicklungsstoning großen Diskrepanzen bezüglich zwischen verschiedenen Studien erschweren. Schmidt u. 1994) und des DSM-IV (APA 1994). Klassifikation der Enuresis nach ICD-10 und DSM-IV DSM-IV ICD-10 Klinische Kntenen Name Enuresis 307 6 Enuresis F 98 0 Definition wiederholter, willkürlicher und Alter unwillkürlicher Urinabgang chronologisch und geistiges lntelligenzalter Häufigkeit 2x/Woche min körperli¬ diagno¬ der Übersicht uber die Unterschiede der klinischen Kriterien der 1994; Remschmidt ¦ und der 2. oder als mit Vergleichbarkeit eine (ICD-10 relevante unwillkürlicher Harnabgang chronologisch 5 Jahre 5 Jahre geistiges lntelligenzalter oder klinisch nicht angegeben nicht angegeben 4 Jahre Belastung und Einschränkung in sozialen, schulischen und sonstigen Bezügen 3 konsekutive Monate Dauer min. Ausschlußkntenen körperliche Erkrankungmellitus und insipidus, Diabetes spina bifida, Epilepsie, neurologische Inkontinenz, strukturelle Veränderungen des Harn¬ zerebrale Anfalle, HW1, neurogene traktes, medizinische Erkrankungen, Blase andere die psychiatnsche Störungen, die ICD-10 Kntenen erfüllen Enuresis Hauptdiagnose (bei biditatmitanderenemot nur wenn Komor- Störungen), mehrfach wochentl Ein¬ nassen, zeitliche Kovananz der Sym¬ ptomatik Diagnose Enkopresis, und Enkopresis Subtypen nocturna, diurna, nocturna et diurna beschneben Pnmar keine trockene Periode Inkontinenz trockene Penode vorhanden nicht Beim DSM-IV nem Alter von gilt Harnabgang nicht (Dauer sowohl willkürlicher, um eine nach wie Enuresis Periode bereits erworbener auch unwillkürlicher Hauptdefinition, obwohl blematik ausdruckt. Bei der ICD-10 einer Blasenkontrolle angegeben) fünf Jahren als Enuresis auftreten (Dauer nicht Verlängerung der normalen infantilen angegeben) Sekundär wenn zusammen es handelt, sondern dies dagegen sich bei Urmabgang einem meist eine ab tiefergehende wird bei retardierten Kindern Vandenhoeck&Ruprecht (1997) ei¬ willkürlichen em Pro¬ mentales 712 A Entwicklungsalter noch eine von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis von Jahren vier Mindestdauer der tenen bei Komorbidität von ICD-10 verlangt. Symptomatik Enkopresis und nocturna gibt weder Haufigkeitskritenen Besonders kntisch sind die Ausschlußkn- an. anderen psychiatrischen Störungen zu se¬ hen. Auch sind primäre und sekundäre Formen der Enuresis nicht mehr genau definiert. Durch diese ungenauen und schiedliche Gruppen erschweren Butler schlagt und (50°/o) liegt vor, von T. z empinsch Kindern erfaßt, die aber bestimmt Fur die Enuresis diurna Auch bestehen große hoch fur zu schlagt begrundbaren Kriterien werden unter¬ Vergleichbarkeit von Studienergebnisse Standardisierung von Arbeitsdefinitionen Therapiestudien sieben nasse Nachte pro 14 Tage (1991) fordert deshalb als Aufnahmekntenen fur was nicht eine eine Unterschiede in sinnvolle klinische Definition der Enuresis eine er ein ein- bis zweimaliges der Definition Einnassen pro 14 Tage vor primärer und sekundärer von Mindestlange der trockenen Periode bei der sekundären Enuresis variiert Monat (Largo et al 1978), drei Monaten (Obling 1993), sechs Monaten einem zwischen Enuresis. Die al 1988) bis zu 12 Monaten (DSM-lll-R- APA 1987, Fergusson u Horwood 1994). Bezüglich des Alters schlagt Olbing (1993) vor, die Altersgrenzen bei Enuresis di¬ urna auf vier Jahre herabzusetzen, bei der Enuresis nocturna in Übereinstimmung mit (Jarvelin et anderen Kriterien bei fünf Jahren zu belassen wichtige Unterscheidung liegt in der Differenzierung zwischen Enuresis und Haminkontinenz Olbing (1993) definiert Enuresis als ,jede normale, zumindest weitge¬ Eine hend vollständige Blasenentleerung am falschen Platz zur falschen Zeit von einem be¬ stimmten Alter an" Unter einer Haminkontinenz versteht Olbing ,jede wolltem zustande kommt. Eme Harnabgang, Haminkontinenz ist psychogenen 3 der nicht durch normale Folge einer Störung strukturellen Anomalie oder von Detrusor- und einer von unge¬ neurogenen, Sphinkter-Apparat" Klassifikation der Enuresis nocturna Bei den märe Kindern, die isolierte nur nachts einnassen, können unterschieden werden: (monosymptomatische) sche Enuresis nocturna, c) Enuresis nocturna, a) die pri¬ b) die primäre symptomati¬ die sekundäre Enuresis nocturna. Primäre isolierte Enuresis nocturna' 3 1 Als entweder oder funktionellen Blasenentleerung Form typisch sehen Enuresis mit Olbing et al (1993) folgende Merkmale (a) seit Geburt jede Nacht großem Harnvolumen, (b) Patient wird weder durch Harndrang noch Harnabgang, nasses oder kaltes Bett, wach, (c) Patient ist durch Geräusche oder Berührung nur sehr schwer zu wecken; (d) am Tage trocken, keine pathologischen Drangsymptome oder Haltemanover; (e) am Tage Miktionsabstande und -ablauf nor¬ mal Ferner ist überwiegend das männliche Geschlecht betroffen, die genetische Bela¬ stung ist hoch, psychiatrische Faktoren sollen ätiologisch nicht involviert sein durch Synonyma isolierte primäre Schlafenuresis, primäre monosymptomatische Vandenhoeck&Ruprecht (1997) Enuresis nocturna A Primare 3.2 Die da es Gontard, G Lehmkuhl Enuresis symptomatische Unterscheidung wendig, von Enuresis nocturna2 zwischen isolierter und symptomatischer Enuresis nocturna ist not¬ ätiologisch um unterschiedliche Störungen handelt, die Therapien erfordern. Pragmatisch kann eine primäre sym¬ sich klinisch und verschiedene, differenzierte Enuresis definiert werden durch ptomatische 713 nocturna Kombination eine nächtlichem Ein¬ von und Enkopresis, Drangsymptomen, Miktionsaufschub, Dyskoordination und/ Miktionsauffalligkeiten. Leider wird die Unterscheidung, wenn sie getroffen wird, meist nicht genau defi¬ niert Die Studie von Hellstrom et al. (1990) stellt eine Ausnahme dar. So wiesen nur 39% der nachts emnassenden Madchen (n 48/122) und 59% der Jungen (n 129/ nassen oder sonstige = 218) = isolierte Enuresis nocturna auf. Alle anderen näßten tags zusätzlich eme reine (32% der Madchen, 17% der Jungen) oder hatten Drang- oder bleme ohne Einnässen. Auch Hallgren fand schon 1957, daß Blasenentleerungspro¬ eine Pollakisurie bei Sie¬ (15/84), vorkam- Bei 18% der Kinder mit Enuresis nocturna benjährigen häufig (13/33) mit „Enuresis nocturna et diurna" und bei 26% (5/19) ein mit 39% „Enuresis diurna" Sekundare Enuresis nocturna 3 3 Die sekundäre Enuresis ist durch davon, in ein trockenes Intervall aufgetreten Therapie oder spontan ist Auch wird m der Literatur nicht zwischen isolierten und symptomati¬ schen Formen unterschieden, obwohl dies relevant kürzere Definitionen klinisch relevante ermöglichen geren Definitionen 12 Monaten verloren von Epidemiologie Das Erlangen von Klinisch am sinnvollsten sind Unterscheidungen, am ge¬ die bei län¬ gehen der Enuresis nocturna Kontinenz ben wird und durch wäre einer Monaten, wobei die letztere einem, drei oder sechs von bräuchlichsten ist Diese 4 gekennzeichnet, unabhängig welchem Lebensalter, und ob das Intervall nach eme (Trockenheit) Vielzahl von ist ein Reifungsprozeß, endogenen (biologischen) der langsam und exogenen erwor¬ (fami¬ liären, soziokulturellen) Faktoren beeinflußt wird Zusammengefaßt wird Trockenheit tags früher erlangt als nachts, Jungen Altersgruppen em Kinder trocken. als Madchen Insgesamt nassen und Erwachsenen kulturelle und historische Faktoren logischen eine im 2 25% der m ein (Wille 1994a, De Jonge 1973, Krantz Jugendlichen trocken in höheren Schichten), sozioökonomische Es (schneller 1994). spielen 1 bis 2% der et al. eineinhalb bis zweimal häufiger in allen jeder Altersgruppe ca. 13,5% der Vierjährigen, 10% der Siebenjährigen und nassen Pro Jahr werden Daten von drei eine beispielhaften Rolle. Crawford höhere Pravalenz bei schwarzen Stadtkindern Sudan (Rahim Synonym u. Cederblad primäre nicht (1989) verglich die epidemio¬ Studien. Es fand sich 1986) und als monosymptomatische in in in allen Baltimore, USA Neuseeland (Fergusson Enursis nocturna Vandenhoeck&Ruprecht (1997) Altersgruppen (Oppel 1968), als et al. 1986). 714 A von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis Es soll hier detailliert das Alter sondere Zeit, len Bedeutung folgende 1978), et al Studien berücksichtigt schnittsstudien bei studien Siebenjährigen (1990) aus Schweden, von aus Neuseeland (1984) und Feehan et al Es wird werden dem aus von ein eine Jarvelin et al (1989) Häufigkeit Studie aus Finnland und Fergusson et al 10% aller ca Teil davon unter einer siebenjährigen Kinder irgendwann einmal einen von sieben Jahren sogar das höchste mit fünf Jahren hegt die Rate bei 4,7%, Auch nach Crawford Ruckfall haben, bis (1978) der pnmaren und sekundären Enuresis nocturna 413 Mc Gee et al 1037 Alter Ca von 25% 12 Jah¬ im Alter von sieben Jahren Häufigkeit (Def der sek Enuresis) vollständige nur Blasenkontrolle sekundär (sek gesamt Jungen 11,2%, Madchen 4,5% mind DSM-III (sek Neuseeland zum sein. Zahl der Definition der Enuresis Largo et al noch sekundären Enuresis nocturna lei¬ bei 5,1% und mit acht Jahren bei 4,1% Schweiz von hervorragenden Langsschnitt(1986, 1990, 1994) und von McGee et al großer (1986) tragt das Alter Kinder (1984) (1988) (1 990) werden die Hälfte der Falle sekundär Tab 2 die beiden Quer- nimmt die Rate von sekundärer Enuresis nocturna mit dem Alter zu der Kinder werden ren Langsschnittstudie (Largo und die beiden sekundäre Enuresis nocturna mit sieben Jahren angesehen wird Dabei sol¬ Die Züricher det Nach Fergusson et al Risiko fur werden, das eine be¬ hat, das heißt, zu einer mitteleuropaischen Raum, deutlich, daß, je nach Definition, einnassen, wobei Klasse als sozial erforderlich allgemein die einzige Studie Hellstrom et al sieben Jahren betrachtet von als Schulemtnttsalter oder das der 1 der die Kontinenz in nocturna 1 Monat) Jungen 5,3%, Madchen 3,3°/ Jungen 5,9%, Madchen 1,5% pnmar Ix/Monat mind 12 pnmar Jungen 11,2%, Madchen 9,4% Monate) sekundär Jungen 4,7%, Madchen 5,0% gesamt Jungen 15,9%,Madchen 14,4% Fergusson et al 1265 (1986) Neuseeland definitiv trocken Angabe (sek Jarvelin et al (1988) 3206 Finnland - der Mutter mind 12 5,2% sekundär 5,1% Monate) gesamt 10,3% >Ix/letzten 6 Monate (sek 6 mind pnmar Monate) pnmar 2 7% sekundär 3,7o/0 gesamt 6,4% Hellstrom et al (1990) 3556 1x/3 Monate Schweden gesamt, 9,5% Jungen 11,9%, >1x/Woche (sek nicht Jungen 3,8%, Madchen 7,1% Madchen 2,9% erfaßt) Vandenhoeck&Ruprecht (1997) A von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis 715 nocturna Pathogenese 5 Es sollen im folgenden Ergebnisse neue Pathophysiologie zur der Enuresis nocturna beschrieben werden. Die Untersuchungen beziehen sich überwiegend auf die primäre wobei, Enuresis nocturna, ausgeführt, wie unten pathogenetisch dären Formen nicht um es sich bei den primären und sekun¬ grundsatzlich unterschiedliche Störungen handelt. Enuresis und 5.1 Schlaf wichtigsten Arbeiten uber Schlaf und Enuresis stammen von Mikkelsen et al (1980), Mikkelsen und Rapoport (1980), Norgaard et al. (1985a, 1989) und Watanabe und Azuma (1989), die widerlegen konnten, daß die Enuresis ein Traumaquivalent oder Die eine Aktivität darstellt. epileptogene (1980) Mikkelsen et al. gen mit und 20 und Mikkelsen und Rapoport (1980) untersuchten ohne 20 Jun¬ von sieben bis 13 psychiatrische Auffälligkeiten Jahren mit häufiger Emnaßfrequenz (fünf oder mehr Nachte pro Woche) Sie fanden, daß Emnaßepisoden zufallig in allen Schlafstadien auftraten, unabhängig, ob Kinder psychiatrisch auffällig waren oder nicht Auch traten die Episoden uber die gesamte Nacht verteilt auf. Es fanden sich keine Auffälligkeiten bezüglich der Schlafarchitektur. Norgaard et al (1985a, 1989) ergänzten diese Untersuchungen mit simultan abge¬ leiteten Zystomanometnen. In einem aufwendigen Design wurden EKG, EOG (Elektro¬ okulogramm), suprapubische Zystomanometne, rektale Druckmessung und Beckenboden-EMG bei 31 Patienten mit therapieresistenter Enuresis nocturna durchgeführt Durch künstliche Blasenfullung konnten enuretische Episoden in jedem Schlafsta- Jungen im Alter dium provoziert werden, die Schlafarchitektur wurde dadurch nicht verändert. Wie früheren Studien wurde keine erhöhte Rate Enuresis wurde, zeitpunkt der unabhängig scheint vom überwiegend Alter, durch verhaltensbiologischen Beobachtung und Schlaf-EEGs und Zystometnen Typ 1, als eine volle Blase von einer an ausgelost. Der Einnaß- liegen (1994) lagen zu in die Auch nach 71% (347/ ersten zwei Stunden nach der letzten Harn¬ größte Studie führten schlugen leichte Störung Haug-Schnabel nachgewiesen, noch Watanabe und Azuma größeren Klassifikation (1989) ebenfalls (204) Patientenzahl mit Enu¬ drei verschiedenen Formen durch und eine eine der Erweckbarkeit mit ersten Blasenkontraktionen resis nocturna vor: Blasenmstabilitat den frühen Abendstunden in 478) der Emnaßepisoden innerhalb der abgabe. Als wichtigste von bei voller Blase im von Tiefschlaf, leichten Arousalreaktionen, jedoch ohne Erwachen beim Einnassen; Typ IIa, als schwere Störung der Erweckbarkeit ohne EEG-Veranderung vor der Enuresis; Typ IIb, mit ungehemmten Blasenkontraktionen im Schlaf ohne EEG- Veranderung zentrale als abnorme, periphere Blasenfunktionsstorung Regulationsstorungen bralem Cortex in unterschiedlichem Erwecken verhindern, wahrend Bei zwischen Wach- und Schlafzentren es Typ in 1 und IIa sind Pons und zere¬ Schweregrad hypothetisch anzunehmen, die sich bei Typ IIb um eine em periphere Detrusonnstabi- litat handelt. Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 71 6 A, von Gontard, G. Lehmkuhl: Enuresis nocturna neurophysiologischen Untersuchungen sind noch andere empirische Ar¬ gelegentliche Zusammentreffen von Somnambulis¬ Einnässen beschrieben wurde (Tobin 1993), konnten Fisher und Mc Gurie Neben den beiten mus zu und (1990) nem an erwähnen. Obwohl das dem Schlafverhalten anderen Faktor der Parasomnien gezählt von 838 Schulkindern typischen Schlafstörungen werden sollte, wie von zeigen, daß die Enuresis mit kei¬ korrelierte und damit nicht anderen Autoren angenommen zu den (Friman u. 1987). Dagegen spielen fehlende Erweckbarkeit und tiefer Schlaf klinisch eine große Rolle. Wille (1994b) konnte zeigen, daß Enuretiker, die von ihren Eltern um 5 Uhr morgens Warzak 1990; Kales et al. geweckt wurden, auf einer analogen Skala signifikant schwerer erweckbar waren als (p<0.001). Auch wurde versucht, die fehlende Erweckbarkeit therapeutisch zu behandeln, mit widersprüchlichen Ergebnissen. So fanden Whelan und gezielter Houts (1990) keine signifikante Besserung, wenn zusätzlich zu einem umfassenden verhaltenstherapeutischen Programm ein Weckprogramm eingesetzt wurde. Dagegen konnten Van Londen et al. (1993) in ihrem Arousal-Training zusätzlich zum Klingelge¬ Kontrollen Therapieerfolge rät deutlich bessere erzielen. Schlaf und Enuresis nicht Erweckbarkeit, elektrophysiologisch geklärt. unauffällige Schlafarchitektur, Auftreten in jedem Schlafstadium-überwiegend in den ersten Schlaf¬ Zusammengefaßt Gesichert scheint: stunden mit ist der Zusammenhang zwischen schwere eine heterogenen Arousalreaktionen. sich Blasenkontraktionen, scheint es handeln, die möglicherweise nicht nachzuweisen wäre. Die Klärung 5.2 Die von der Urodynamik Frage der Norgaard den Kindern mit instabilen eine zentralnervöse elektrophysiologisch, Erforschung Pathogenese um Abgesehen von dieser Entwicklungsunreife sondern nur Zusammenhänge würde entscheidend der Enuresis nocturna zu neurochemisch zur beitragen. der Enuresis nocturna Urodynamik und Miktionsauffälligkeiten der Enuresis nocturna wurde (1991) kritisch diskutiert und durch eigene Arbeiten ergänzt. Die Ver¬ gleichbarkeit von Studien ist eingeschränkt durch die Patientenauswahl und durch die urodynamische Methodik. So untersuchten die meisten Studien nicht Kinder mit einer reinen monosymptomatischen Enuresis nocturna, sondern heterogene Gruppen mit neurogenen Blasenstörungen, Harnwegsinfekten, Reflux, und Miktionsauffällig¬ keiten, wie zum Beispiel auch in der Arbeit von Persson-Jünnemann et al. (1993). Me¬ thodisch treten vermehrte Artefakte, insbesondere Irritationen bei transurethraler Andere punkt Einflußgrößen der Katheterisierung Blaseninstabilität durch urethrale auf im Vergleich umfassen: Füllrate, Füllmedium, zur Haltung suprapubischen. des Kindes, Zeit¬ Messung nach Katheterimplantation, Wiederholung und Reproduktion der Befunde. Aufgrund der bisherigen Literatur (1991) vier Charakteristika zeigen: (a) Die Blasenkapazität ist bei der und eigenen Untersuchungen konnte Norgaard Enuresis nocturna nicht reduziert. Sie auch nachts im Altersnormbereich. Die Enuresis tritt auf, wenn füllt ist. Vandenhoeck&Ruprecht (1997) liegt tags, wie die Blase voll ge¬ A. Gontard, G. Lehmkuhl: Enuresis von 71 7 nocturna Die Blaseninstabilität ist im (b) wenn gen Vergleich zu nicht einnässenden Kindern nicht erhöht, suprapubischen Katheter gemessen wird. Bisherige Untersuchun¬ heterogenen Patientengruppen mit transurethraler Katheterisierung erga¬ mit einem an ben Gesamtraten von Blaseninstabilität zwischen 25 und 90%. Dagegen stabile Kontraktionen bei nur 16% der Messungen traten in¬ in den Untersuchungen von nachts häufiger als tags, (1991) auf. Instabile Blasenkontraktionen sind aberzeigen wedereinen kausalen Zusammenhang mit Blasenentleerung, Norgaard noch mit Schlafstadien und Arousal. (c) Blasenentleerung: Enuretiker haben eine wohl tags wie auch im Schlaf. Die einzigen unauffällige, koordinierte Miktion so¬ Unterschiede lassen sich durch die Hal¬ tung (Liegen/Stehen) erklären. (d) Nächtliche Blasenaktivität: Enuretiker weisen ßerhalb der Einnäßperiode nur selten Blasenkontraktionen au¬ auf und konnten diese, falls sie auftraten, durch Bek- kenbodenkontraktionen unterdrücken. Zusammengefaßt spielt die periphere Blasenfunktion keine Rolle in der Ätiologie der isolierten, monosymptomatischen Enuresis nocturna, wohl aber bei der symptomati¬ schen Enuresis nocturna, weswegen die Unterscheidung dieser beiden Formen so wichtig ist. Bei der isolierten Enuresis nocturna sind Regulationsstörungen des ZNS mit noch nicht geklärten genetischen, neuroendoknnen, neurophysiologischen und psychologischen Aspekten anzunehmen. - Endokrinologie 5.3 ursprünglichen Untersuchung von Norgaard et al. (1985b) wurden elf Patienten therapieresistenter Enuresis nocturna untersucht (Alter durchschnittlich 19 Jahre (7-35) für die Männer, 22 (17-35) Jahre für die Frauen), ln einem aufwendigen Design ln der mit mit Zystometrie, mons viermal zu Serumanalysen (Bestimmung des antidiuretischen Hor¬ Stunden) fand man eine nächtliche Diurese und Polyurie mit bis Urin- und ADH alle drei größeren Urinvolumina als vorhandene Blasenkapazität. Im Gegensatz zu Nicht-Einnässenden, die eine zirkadiane Rhythmik des ADH aufwiesen mit höheren nächtlichen Werten, fand sich bei Patienten mit Enuresis keine Variation zwischen Tag und Nacht. In einer zweiten Studie Enuresis nocturna ter (Rittig et al. 1989) wurden (Durchschnittsalter 13,8 Jahre) und 15 Kinder mit einer isolierten 11 Kontrollen (Durchschnittsal¬ 13,9 Jahre) untersucht. ADH wurde jede vierte Stunde bestimmt. Es fand sich wie¬ nächtliche ADH-Sekretion bei den Enuretikern im derum eine signifikant geringere Vergleich den Kontrollen und damit ein Ausbleiben der zirkadianen zu allel dazu fand sich bei den Enuretikern keine Variation in der duktion, d.h. die nächtliche Urinexkretion mit einer signifikant niedrigeren (1990) gingen Norgaard et al. signifikant höher als bei den Kontrollen nächtlichen Urinosmolalität von physären Sekretionsstörung (niedrige Rezeptor-Defekt, war Rhythmik. Par¬ Tag-/Nacht-Urinpro- zwei ADH Gruppen aus: eine Gruppe mit einer hypo¬ nachts) und eine mit einem nephrogenen bei dem weder ADH noch DDAVP anspricht. Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 718 A Auch Wood et al. allgemein von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis nocturna (1994) fanden bei 35 Kindern mit primärer Enuresis nocturna das Ausbleiben des nächtlichen ADH-Anstiegs. Allerdings fand zwar sich kein Un¬ terschied bei den Respondern auf DDAVP im Vergleich zu den Non-Respondern, wenn ADH-Bestimmungen durchgeführt wurden, sondern nur bei kurzen, 15minutigen Abstanden. Die Autoren folgerten, daß große Intervalle der ADH-Bestimmung zu grob seien, um die subtilen, pulsatilen ADH-Sekretionsverandein Intervallen vierstündigen rungen festzustellen. Zusammengefaßt ließen sich, mehrfach repliziert, Veränderungen der zirkadianen ADH-Sekretion bei Kindern mit Enuresis nocturna nachweisen. Allerdings findet sich eine hohe mtra- und intermdividuelle Variabilität, die sich im Jugend- und Erwachse¬ nenalter nicht mehr nachweisen laßt, d.h. Reifungsprozessen unterliegt. Methodisch sind kurze Intervalle zwischen ADH-Messungen unbedingt erforderlich, um Differen¬ zen nachweisen genetisch Polyurie zu können. Vermutlich handelt sich Teilaspekt einer Regulationsstorung. ADH-Mangel und Ätiologie der Enuresis nocturna mit Si¬ es nur um einen determinierten zentralen endokrinen sind als einzige fur die Hypothesen cherheit nicht ausreichend. Formale Genetik 5.4 Zwülingsstudien 5.4.1 großen Zwillingsuntersuchung von 338 Zwillingen fand Bakwin (1973) dop¬ hohe, signifikant unterschiedliche Konkordanzraten fur monozygote Jungen pelt und Jungen und Madchen zusammen (jeweils p<0.01). Die Unterschiede bei den Mad¬ In einer so chen waren nicht signifikant. Die Konkordanzraten sind Die Zahlen decken sich mit den von monozygoten Zwillingen goten Zwillingen und waren Adoptionsstudien Tab 3 Ergebnissen waren von in dargestellt. (1957). Von 30 Paaren Tabelle 3 Hallgren (21) konkordant. Alle zehn 70% Paare von diskordant Studien uber getrennt aufwachsende wurden bisher nicht Konkordanzraten bei Zwillingen durchgeführt mit Enuresis nocturna nach Bakwin Gesamt Zygotie dizy¬ Zwillinge Jungen (1973) Madchen Monozygot 68% (53) 70% (27) 65% (26) Dizygot 36% (42) 31% (26) 44% (16) Empmsche Famihenuntersuchungen ersten Studie befragte Bakwin (1961) medizinische Kollegen (25 Familien) mit mindestens einem Kind mit Enuresis nocturna 46% (23) der Eltern hatten als Kinder 5.4.2 ln einer eingenaßt, 20% (5) in in faßte Bakwin (18) war mindestens ein Elternteil enuretisch gewesen, (17/43) der Geschwister näßten ebenfalls em. Insgesamt 72% der Familien beide Eltern. 40% (1973) das empirische Wiederholungsrisiko wie in zusammen. Vandenhoeck&Ruprecht (1997) Tabelle 4 dargestellt A Tab 4 von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis Wiederholungsnsiko 719 nocturna fur Enuresis nocturna nach Bakwin Verwandtschaftsgrad Wiederholungsnsiko Zwilling, monoygot, mit Enuresis 68% beide Eltern Enuresis 77% Vater Enuresis 43% Mutter Enuresis 44% Zwilling, dizygot, mit Enuresis 36% Geschwister von enuretischen Geschwister von mcht-enuretischen Zwillingen 25% Zwillingen 9% Kinder ohne enuretische Eltern Insgesamt ist davon rung darstellt. Neben (1973) daß die Enuresis auszugehen, sporadischen 1 5% eine genetisch heterogene Formen sind viele Stammbaume mit Stö¬ einem auto¬ somal dominanten Stammbaum mit reduzierter Penetranz vereinbar. So beschrieb Bakwin Beispiel werden die (1961) Stammbaum uber einen vier molekulargenetischen Untersuchungen zum Generationen. Zukunftsweisend sein. Molekulargenetik 5.5 5.5.1 Molekulargenetik- ADH-Gen (Arginn Vasopressin Gen) ist auf dem kurzen Arm des Chro¬ Nr. 20 lokalisiert (20 p 13) und wurde bei Patienten mit familiärem, neuroge¬ Das ADH- oder AVP-Gen mosom nem Diabetes insipidus identifiziert. Es enthalt drei Exone Das Genprodukt Prepro- AVP wird im Hypothalamus ten beim intravesikalen AVP (ADH) und Die dipsie NP 11, die Hauptsymptome in ProAVP in umgewandelt. Zusätzliche Veränderungen in des neurogenen Diabetes insipidus sind in allen drei Exonen des AVP-Gens et al. 1991, 1993; Mc Leod et al. 1993; Rittig et al. 1994a, Mutation (Repaske u. Browning expnmiert (Übersicht Oiso Dennoch handelt Diabetes insipidus ADH-Sekretion, frühen es u. Ito Durst, Poly¬ in b) mit nur einer verschiedenen komplexen variablen de-novo Hirnregio- andere Krankheit als der um eine Regulationsstorung der nächtlichen verminderter ADH-Sekretion und Polyurie Molekulargenetik nachgewiesen (Ito 1994). mit hoher mtra- und Nach den AVP-Gen wird sich bei der Enuresis nocturna mit einer mit 1994) Das Schlafphasen, Normalisierung mit Reifungsprozessen 5.5.2 exzessiver und Poliune. Bei der autosomal dominant vererbten familiären Form wurden bisher 14 Punktmutationen nen tre¬ den Hypophysenhinterlappen auf. Es entstehen neurosekretonschen Vesikeln gespeichert werden. Transport zur überwiegend in mtenndividueger Variabilität und mit Pubertät und Erwachsenenalter im den einer der Enuresis nocturna Untersuchungen von Eiberg et ausgeschlossen fur die Enuresis nocturna Enuresis nocturna ließen sich zwei al. (1995a, b) kann das ADH-Gen als Genort werden. Bei fünf Familien mit PCR-Mikrosatelht-Marker einer (D 13S291; D primären 13S263) mit einem Lod-Score von 5 bis 6 identifizieren und der Genort naher auf den Bereich Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 720 A von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis zwischen 13q 13 und 13q 14.2 eingrenzen. von einem autosomal dominanten nocturna Formalgenetisch muß bei diesen Familien mit hoher Penetranz Erbgang (90 bis 96%) ausge¬ (Serotonin gangen werden. Ein Kandidaten-Gen ist noch nicht identifiziert. Das HTR-2 5-HT-2 Rezeptor)-Gen (Endothelm-Rezeptor)-Gen und das EDNRD konnten ausge¬ schlossen werden Nach Identifikation der 13q-Region sind bei weiteren Familien deren Markern auf den Chromosomen Nr. 8 und Nr. 12 bei Kindern mit einer wie primären, auch einer Kopplungen mit an¬ nachgewiesen worden, sowohl sekundären Enuresis nocturna. Da mit allen drei Markern in zumindest einer Familie Kopplung konnte, sind weitere, bisher noch nicht identifizierte Genorte et al. tard 1997). zeigen die Zusammengefaßt es eine ausgeschlossen werden anzunehmen (von Gon¬ molekulargenetischen Untersuchungen eindeutig, sich bei der Enuresis nocturna um eine klinisch und genetisch heterogene Störung möglicherweise noch an gekoppelt häufig Erbgang folgt. Die genauen pathophysiofogischen Zusammenhange zwischen Genotyp und Phänotyp müssen noch geklart werden, insbesondere die spezifische Rolle von Schlaf-, endokrinen und psychischen Faktoren. handelt, die mit Markern an den Chromosomen Nr. daß ist und anderen Genorten Psychiatrische Symptomatik 6 Pravalenz 6.1 Die von 8, 12 und 13, einem autosomal dominanten bei Enuresis nocturna psychiatnschen Symptomen bei Enuresis nocturna epidemiologischen Untersuchungen zeigen, daß zwar nur eine Minderzahl der an einer manifesten psychiatrischen Störung oder Krankheit leidet, daß aber Rate von psychiatrischen Symptomen bei der Gesamtgruppe von emnassenden Enuretiker die signifikant erhöht sind Wight-Untersuchung (Rutter et al 1973) fanden sich nach Elternan¬ gaben (RuTTER-Elternfragebogen) in allen Altersgruppen (fünf bis 14 Jahre) bei einem Drittel der Madchen wie der Jungen auffällige Scores (>13), dreifach so hoch wie in der Gesamtbevolkerung. In den Lehrerfragebogen (nach Rutter) waren die Jungen nur Kindern doch ln der Isle of im Vergleich zu der Gesamtbevolkerung; dagegen war die auffälligen enuretischen Madchen drei- bis viermal so hoch wie bei nicht em¬ geringgradig auffälliger Rate von nassenden Altersgenossmnen Gruppen häufiger psychisch auffällig als Kinder, die nicht be¬ (Moffat 1989). Es muß berücksichtigt werden, daß nur em Teil der der Befragung von Foxman et al. 1986) tatsächlich arztlich vorgestellt Ferner sind klinische handelt werden Kinder (38% in kinderpsychiatrische Kliniken unterschiedli¬ che Selektionskntenen auf So wurden zum Beispiel von 41 Kindern mit einer Enuresis nocturna an einer Kinderklinik nach psychiatrischer Einschätzung 29% (11) als psych¬ mit einem signifikant (p<0 Ol) höherem Gesamtscore iatrisch auffällig eingeschätzt im Elternfragebogen (Berg et al 1981) Dagegen fanden Steinhausen und Gobel (1989) werden. Dabei weisen Kinderkliniken und - bei einer Inanspruchnahmepopulation einer kinderpsychiatrischen Klinik Vandenhoeck&Ruprecht (1997) von 386 enu- A von retischen Kindern, daß Gontard, G Lehmkuhl Enuresis 30% keine weitere nur aufwiesen: 30,8% hatten 721 nocturna eine psychiatrische Diagnose nach ICD-9 Emotionalstorung, 18,1% eine Störung des Sozialver¬ haltens. Assoziationen zwischen Enuresis und 6.2 Die Zusammenhange zwischen Enuresis und und nicht einfach kausal, plex Zusammenhange psychiatnscher Symptomatik wie Shaffer psychiatrischer Symptomatik sind kom¬ (1994) in seiner Übersicht zeigte Folgende möglich- (a) psychische Probleme können reaktiv, als Folge der Enuresis, auftreten; (b) die Enuresis kann psychogen bedingt sein, d.h. eine emotio¬ nale sind ist Ursache des Störung Einnässens; (c) die Enuresis und rung können beide durch gemeinsame bedingt fung. Eine (d) sein; die Assoziation kann wichtige Fragestellung ist der biologische rein zufalliger und Natur kamen Kolvin und Taunch den Formen der Enuresis nocturna Enuresis nocturna mit resis 6.3 Psychiatnsche Symptomatik Dreijährigen (1982), daß der da¬ Hypothese, daß sich die bei¬ unterscheiden ließen: Die primäre vor, die diese Hypo¬ Nicht assoziiert Es fand sich waren: bei der pnmaren Enuresis nocturna umschnedenen Landkreises außerhalb Londons fand Weir Jungen und negative eine familiäre eines 55% der Nacht/Woche) Jungen zu Berücksichtigung Teil zum nasse (1973) tatsächlich Unter der hervorragenden epidemiologischen Langzeitstudien bestätigen, zum Teil revidieren. von Verknüp¬ überwiegend biologischen Basis und die sekundäre Enu¬ hauptsächlich psychogenen Ätiologie Inzwischen liegen Er¬ these Bei 705 ohne kausale einer nocturna mit einer gebnisse sein Zusammenhang zwischen psychiatrischer Sym¬ und den primären und sekundären Formen ptomatik maligen Literatur eine psychiatrische Stö¬ psychosoziale Risikofaktoren 40% der Madchen noch einnaßten nur eine positive Assoziation mit (Definition>1 Einkoten, nur bei Entwicklungsstand (Vineland Developmental Score). Verhaltenssoores, sozioökonomischer Status, Wohnverhaltnisse, mit dem Faktoren, Lebensereignisse und somatische Erkrankungen. die nächtliche Blasenkontrolle Weir folgert, daß überwiegend reifungsbedingt großen, prospektiven Langzeitstudie wurde eine Geburtskohorte von Kindern zur Geburt, im Alter von vier Monaten und anschließend jährlich nach¬ ist In der ersten 1265 untersucht (Fergusson et al. 1986). Es fanden sich Blasenkontrolle (primäre Enuresis) vier Faktoren, die mit dem Alter der signifikant assoziiert waren (a) Familiäre einen genetisch-konstitutionellen Faktor statistisch Belastung fur Enuresis als Hinweis auf eineinhalb so wurden die Kinder ca (p<0.0001) - Jahre spater trocken, wenn zwei (b) Entwicklungsscore im Alter von einem Jahr (p<0.0001; Denver Developmental Scale), (c) Entwicklungsscore im Al¬ ter von drei Jahren (p<0.0001; Vmeland Social Maturity Scale), Schlaflange im Alter oder mehrere von einem trolle erstgradige Verwandte betroffen Jahr erlangt. (p<0.0001) -je Nicht assoziiert langer waren waren, der Schlaf, um so psychosoziale spater wurde die Blasenkon¬ Faktoren wie sozioökonomischer Status, Life-events, Umzüge, Wechsel der elterlichen Bezugspersonen Fergusson Vandenhoeck&Ruprecht (1997) et al 722 A. (1986) folgerten, ätiologische Gontard, G. Lehmkuhl: Enuresis von daß die primäre Enuresis nocturna eine überwiegend biologische Basis hat. bei sekundärer Enuresis nocturna Psychiatrische Symptomatik 6.4 nocturna Dagegen fanden Mc Gee et al. (1984) prospektiven Langzeituntersuchung von signifikanten Unterschied zwischen Enuretikern (sowohl primär, wie auch sekundär) und Kontrollen bezüglich Entwicklungsmeilensteinen, IQ und familiären Faktoren, wohl aber bezüglich der psychiatrischen Symptomatik. Im Alter von und sieben und neun Jahren fanden sich 1037 Kindern im Alter in ihrer sieben und von bei der sekundären Enuresis nocturna ken) signifikante, doppelt nach dem delte Lehrerfragebogen) sich es Dagegen so um neun Jahren keinen (trotz der Definition: mehr als 12 Monate trok- hohe Problemscores (nach dem RurrER-Eltern-, nicht im Vergleich (p<0.05). Meistens han¬ die der Enuresis vorausgingen. den Kontrollen zu langfristige Verhaltensauffalligkeiten, fanden sich keine Unterschiede zwischen der primären Enuresis nocturna und Kontrollen. Im Alter 11,13 und 15 Jahren (Feehan et al. 1990) wurde die gleiche Kohorte standardisierten, strukturierten psychiatrischen Interview (D1SC-C) unter¬ von nach einem sucht und DSM-lll-Diagnosen erhoben. Es fanden sich im Alter von 11 und 13 signifikant höhere Raten von Diagnosen bei den Kindern mit einer sekundären sis oder trocken denjenigen, die (p<0.05). waren mit neun derum keinen Unterschied im psychiatrischen Symptomen erreichte aber keine Jahren noch Die Kinder mit einer Vergleich je später sie wieder einsetzt primären Enuresis nocturna Kontrollen. Mit 15 Jahren bei der sekundären Enuresis immer noch Signifikanz. mutlich auf eine emotionale zu eingenäßt hatten, aber mit Die Autoren Störung - und folgern, 11 Jahren - mit um so deshalb eine genaue wie¬ zeigten die Rate doppelt so von hoch, daß die sekundäre Enuresis zurückzuführen ist empfehlen war Jahren Enure¬ ver¬ stärkerem Effekt, Diagnostik. (über 12 Monate Bei einer ähnlichen Definition der sekundären Enuresis nocturna trocken) identifizierten Fergusson et al. (1990) zwei Faktoren, die das Wiederauftreten begünstigen: (a) Life-events bei vier oder mehr (p<0.05); (b) Alter der ersten Bla¬ senkontrolle nach einem Alter von fünf Jahren war im Vergleich zum Alter von drei Jahren das Risiko für eine sekundäre Enuresis nocturna 3,39fach erhöht (p<0.001). Die Autoren folgern, daß ihre Ergebnisse eher für eine gemeinsame ätiologische Basis der primären und sekundären Enuresis nocturna sprechen, die sich unterschiedlich mani¬ festiert. Über gemeinsame biologische Faktoren wird sowohl das Alter des Trockenwer¬ dens, wie auch die Vulnerabilität gegenüber Stressoren vermittelt. Die gleiche Kohorte wurde im Alter von 11,13 und 15 Jahren weiter untersucht (Fergusson und Horwood 1994). ln multiplen Regressionsanalysen fanden sich gerin¬ einer sekundären Enuresis nocturna - Life-events erhöhte sich der Risikofaktor auf 2,56 - ge, zum Teil inkonsistente und Raten von Zusammenhänge zwischen primärer, Verhaltensscores. Dabei fand sich als relevantester tor das Alter des sekundärer Enuresis prognostischer Fak¬ Trockenwerdens, unabhängig, ob eine primäre oder sekundäre Enu¬ vorlag. So zeigten Kinder, die nach einem Alter von zehn Jahren trocken wurden (unabhängig, ob primär oder sekundär) erhöhte Verhaltensscores bis zum Alter von resis Vandenhoeck&Ruprecht (1997) A von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis 723 nocturna Jahren, die zwischen 0,30 und 0,65 Standarddeviationen hoher lagen, als bei Kin¬ 15 dern, die Die Alter vor einem Bedeutung von siebenjährigen 3375 schriebenen Gebiet events war den in fünf Jahren trocken wurden von Life-events wurde Kindern um genauesten am (156 Enuretiker und Kontrollen) Oulu, Finnland, untersucht Die Rate Altersgruppen 3, (1990) Jarvelin et al. von 170 aus einem gewichteten von 5 und 6 Jahre bei den Enuretikern an um¬ Life¬ Kon¬ gegenüber trollen erhöht Die zwei bedeutsamsten gewichteten Life-events waren Scheidung/ Trennung der Eltern (p=0.002) und die Geburt eines Geschwisters (p=0.042). Es fan¬ den sich ferner eine signifikant höhere Rate von gewichteten Life-events im Alter von zwei Jahren bei der primären Enuresis (nocturna und diuma), also Bei der sekundären Enuresis lettentramings Monate trocken) Haufigkeitsgipfel war die Rate signifikant erhöht der sekundären Enuresis events fand sich ferner Jahr im vor (nocturna im und Alter zu Beginn des Toi- diurna, Definition sechs sechs Jahren, also von Eine erhöhte Rate von zum gewichteten Life¬ dem Wiedereinsetzen des Einnässens bei der se¬ kundären Enuresis nocturna. Auch in einer einjährigen Geburtskohorte 19 Jahren nachuntersucht resis in Scheidungsfamihen (Moilanen leinerziehenden Familien von worden, fand sich u. 12058 eine Kindern, die bis signifikant 1988) Andere Rantakallio waren mit einem anhand der repräsentativen bntischen Geburtskohorte 1946. Kinder ohne Life-events events das Risiko Alter von einem erhöhten, 15 Jahren geringen war doppelt Anstieg führte, so ren Eltern sich scheiden ließen, auf (p<0.01). Kind in eine Kurze fremde wiesen eine Enu¬ von al- psychiatrische Life-events und Enuresis Enuresis ab Wahrend die Geburt vier eines em bis drei Life¬ Life-events bis Geschwisters Kinder, deren Mutter verstorben waren zum nur zu oder de¬ eine doppelt so hohe, signifikante Rate von Enuresis Trennungen von der Mutter erhöhten das Risiko nur, wenn das Umgebung kam. Schlußfolgerungen 7 ln der Übersicht wurde versucht, die psychiatrischen eine komplexen Interaktionen klinisch und genetisch heterogene Reifungsstorung vielen Familien. Neben Genorte in von Faktoren bei der Enuresis nocturna darzustellen sporadischen physiologische (Schlaf) genetische Belastung wird Faktoren uber noch nicht uber geklarte chemische Mechanismen vermittelt und durch Umweltfaktoren moduliert und um Kopplung an dominantem Erbgang Fallen werden weitere, bisher nicht bekannte der Zukunft identifiziert werden Diese dokrine (ADH) und somatischen und Es handelt sich des ZNS mit Genorten auf Chromosomen Nr. 8, 12 und 13 und autosomal in von 4500 Kindern aus dem Jahr selten enuretisch. Wahrend waren das Risiko fur hoch von von Formen erhöhten Risiko fur andere Erkrankungen, nicht jedoch Enuresis assoziiert. Douglas (1973) untersuchte die Zusammenhange zwischen Alter zum erhöhte Rate en¬ neuro- Die Rate erhöht, wobei die Zu¬ psychiatrischen Störungen psychischen Symptomen sammenhange mit der Enuresis komplex und nicht monokausal zu sehen sind. Kinder mit einer sekundären Enuresis nocturna zeigen die höchste psychiatrische Komorbid!- von ist Vandenhoeck&Ruprecht (1997) 724 A von Gontard, G Lehmkuhl Enuresis mit einer primären Enuresis die tat, werden Therapie geringste. Die praktischen Konsequenzen fur die zusammengefaßt (von einer weiteren Arbeit in nocturna Gontard und Lehm¬ Vorb.). kuhl, in Literatur Amencan Psychiatric Association (1987) Diagnostic Washington, and Statistical manual of mental disorders Psychiatnc Association (1994) Diagnostic and Statistical manual Washington, D C Bakwin, H (1961) Enuresis in children Journal of Pediatncs 58, 806-819 Amencan Bakwin, H (1973) The genetics of trol (DSM-lll-R) D C an enuresis London enuresis In of mental disorders (DSM-IV) Kolvin, 1 /Mac Keith, R C /Meadow, S R (eds) Bladder con¬ Heinemann 73-77 Berg, I /Ellis, M /Forsythe, 1 /Mc Guire (1981) The relationship between the Rutter, A Questionnaire and interview with mother in assessmg child psychiatnc disturbance among enuretic children an Psychological Mediane 11, 647-650 Butler R J (1991) Etablishment of working definitions nocturnal in Archives of Disease enuresis in Child¬ hood 66, 267-271 Crawford, J D (1989) Introductory comments Journal Dilling, H/Mombur, W/Schmidt, M H (Hrsg)(1994) of Pediatncs 114,687-690 Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) Bern Huber Douglas, J W B (1973) Early disturbing (eds) Bladder control and SR Eiberg, H (1995a) Nocturnal events enuresis enuresis is and later London linked to a Nephrology, Suppl 173,15-17 Eiberg, H /Berendt, 1 /Mohr, J (1995b) Assignment chromosome 13q enuresis Heinemann specific In Kolvin, I /Mac Keith, R C /Meadow, 109-117 gene Scandinavian Journal of of dominant inhented nocturnal Urology and enuresis (ENUR 1) to Nature Genetics 10, 354-356 Feehan, M/Mc Gee, R/Stanton, W/Silva, P A (1990) A 6 follow-up year of childhood enuresis prevalence adolescence and consequences for mental health Journal of Paediatnc Child Health 26, 75-79 in Fergusson, D M /Horwood, L J /Shannon, F T (1986) Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control Pediatncs 78, 884-890 Fergusson, D M /Horwood, L J /Shannon, F T (1990) Secondary children Pediatnc and Perinatal Epidemiology 4, Fergusson, D M /Horwood, L J (1994) Nocturnal birth cohort of New Zealand enuresis in a 53-63 enuresis longitudinal study Pediatncs 94, 662-668 Fisher, B E /Mc Guire, K (1990) Do diagnostic patterns and behavioral problems in adolescence a 15- year exit in the sleep behaviors of normal children7 Jour¬ nal of Abnormal Child Foxman, B /Valdez, B Psychology 18, 179-186 /Brook, R H (1986) Childhood enuresis prevalence, perceived impact, and prescnbed Pediatncs 77, 482-487 treatment Friman, P C /Warzak, W J (1990) Nocturnal enuresis a prevalent, persistent, yet curahle parasomnia Ped- latncian 17, 38-45 Glicklich, von L B (1951) clinical and genetic von An histoncal account of enuresis Pediatrics, Gontard, A/Eiberg, H/Hollmann, E/Rittig, S/Lehmkuhl, G heterogeneity in nocturnal enuresis Acta Gontard, A /Lehmkuhl, G (in Vorb) Therapie der Enuresis Hallgren, B (1957) Suppl Enuresis a clinical and genetic study 859-876 (1997) Molecular genetics demonstrates paediatrica, eingereicht nocturna Acta Psychiatnca et Neurologica Scandinavica, 114 Haug-Schnabel, G (1994) Enuresis-Diagnose, Beratung und Behandlung bei kindlichem Einnassen Mün¬ chen Reinhardt Hellstrom, A L /Hanson E/Hansson, S/Hjälmas K/Jodal, U (1990) in 7-year-old Swedish school entrants Micturition habits and incontinence European Journal of Pediatncs 149, 434 437 Vandenhoeck&Ruprecht (1997) A von Gontard, G. 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