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Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Wie erleben Patienten das Stationsklima?
Ein Vergleich tagesklinischer und stationärer Psychotherapie
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2007
von Vera Baumeister
geboren in Heilbronn-Neckargartach
2
Dekan
Prof. Dr. Christoph Peters
1. Gutachter
PD Dr. Almut Zeeck
2. Gutachter
Prof. Dr. Claudia Spahn
Jahr der Promotion
2007
3
Inhaltsverzeichnis
1
2
Einleitung .......................................................................................................................... 5
Teil- und vollstationäre psychotherapeutische Behandlungsmethoden...................... 8
2.1
Stationäre Psychotherapie .......................................................................................... 8
2.1.1
Definition ........................................................................................................... 8
2.1.2
Historischer Überblick und Konzepte stationärer Therapie ............................... 9
2.1.2.1 Die Idee der Therapeutischen Gemeinschaft ............................................... 10
2.1.2.2 Einfluss der Psychoanalyse .......................................................................... 12
2.1.2.3 Therapiemodelle stationärer Psychotherapie ............................................... 13
2.1.2.4 Einfluss der anthroposophischen Medizin und die heutige Psychosomatik 16
2.2
Forschungsstand und Wirkfaktoren der stationären Psychotherapie ....................... 17
2.2.1
Psychotherapieforschung ................................................................................. 17
2.2.2
Stationäre Psychotherapie ................................................................................ 18
2.3
Teilstationäre Behandlungskonzepte........................................................................ 22
2.3.1
Die psychosomatische Tagesklinik .................................................................. 22
2.3.2
Historische Entwicklung .................................................................................. 24
2.3.3
Besonderheiten der psychosomatischen Tagesklinik....................................... 24
2.3.4
Indikationskriterien einer teilstationären Behandlung ..................................... 27
2.4
Forschungsstand zur tagesklinischen Behandlung................................................... 29
2.4.1
Divergierende nationale und internationale Behandlungskonzepte ................. 29
2.4.2
Psychiatrisch-psychotherapeutische Tageskliniken ......................................... 30
2.4.3
Psychosomatisch-psychotherapeutische Tageskliniken................................... 32
2.5
Das Milieu als Therapieelement............................................................................... 35
2.5.1
Milieutherapeutische Behandlungsansätze ...................................................... 36
2.5.2
Die Stationsatmosphäre.................................................................................... 37
2.6
Instrumentarien zur Erfassung der Stationsatmosphäre und des Stationserlebens .. 39
2.6.1
Der Stationsbeurteilungsbogen (WAS)............................................................ 39
2.6.2
Der Stationserfahrungsbogen (SEB) ................................................................ 42
2.7
Zusammenfassung.................................................................................................... 43
3
Fragestellungen und Hypothesen.................................................................................. 45
4
Methoden......................................................................................................................... 48
4.1
Studiendesign und Stichprobe.................................................................................. 48
4.2
Therapieverfahren .................................................................................................... 49
4.2.1
Rahmenbedingungen ........................................................................................ 49
4.2.2
Therapiekonzept ............................................................................................... 50
4.2.3
Therapiekomponenten ...................................................................................... 51
4.2.4
Indikationskriterien .......................................................................................... 53
4.3
Erhebungsinstrumente.............................................................................................. 53
4.3.1
Soziodemographische Daten ............................................................................ 54
4.3.2
Die Symptom Checkliste-90-R (SCL-90-R) .................................................... 54
4.3.3
Der Stationserfahrungsbogen (SEB) ................................................................ 55
4.3.4
Fragebogen zur Stationsatmosphäre für das Behandlungsteam ....................... 57
4.4
Durchführung der Studie.......................................................................................... 57
4.5
Angaben zur Statistik und Auswertung der Daten ................................................... 58
4.5.1
Psychometrische Fragebögen ........................................................................... 58
4.5.2
Teambogen ....................................................................................................... 59
4.5.3
Statistische Verfahren ...................................................................................... 60
5
Ergebnisse ....................................................................................................................... 62
4
5.1
Charakterisierung der Stichprobe............................................................................. 62
5.2
Statistische Ergebnisse ............................................................................................. 65
5.2.1
Vergleich der Stationsatmosphäre mittels SEB ............................................... 65
5.2.2
Korrelationsanalysen zum Zusammenspiel der therapierelevanten
Erlebensaspekte................................................................................................ 70
5.2.3
Faktorenanalyse................................................................................................ 74
5.2.4
Stationsatmosphäre und Symptombelastung (GSI) in Abhängigkeit von den
Behandlungsphasen .......................................................................................... 75
5.2.5
Einfluss von Teamstimmung, Gruppenzusammensetzung und -dynamiken
(Teambeurteilung) auf das Stationserleben aus Patientensicht ........................ 83
6
Diskussion ....................................................................................................................... 96
6.1
Einleitung ................................................................................................................. 96
6.2
Unterschiede im Stationserleben zwischen Station und Tagesklinik....................... 96
6.3
Zusammenhänge zwischen den Erlebensaspekten ................................................. 102
6.4
Zusammenhänge des Stationserlebens mit der Krankheitsschwere während der
unterschiedlichen Therapiephasen ......................................................................... 105
6.5
Stimmung und Motivation des Behandlungsteams und deren Zusammenhang mit
dem Stationserleben durch die Patienten ............................................................... 111
6.6
Zusammenhänge zwischen den von Patienten und Behandlungsteam
wahrgenommenen Dynamiken in der Patientengruppe ......................................... 113
6.7
Einschränkungen der Untersuchung....................................................................... 116
6.8
Schlussfolgerungen ................................................................................................ 118
7
Zusammenfassung der Arbeit ..................................................................................... 120
8
Literaturverzeichnis..................................................................................................... 121
9
Anhang .......................................................................................................................... 132
Anhang 1: Stationserfahrungsbogen (SEB) ....................................................................... 133
Anhang 2: Informationsblatt zum SEB .............................................................................. 135
Anhang 3: Teambogen ....................................................................................................... 136
10 Lebenslauf ..................................................................................................................... 137
11 Danksagung................................................................................................................... 139
5
1 Einleitung
In den letzten 60 bis 70 Jahren entstand im deutschsprachigen Raum eine im internationalen
Vergleich einmalige Entwicklung auf dem Gebiet der Psychosomatik und Psychotherapie mit
fester Verankerung im deutschen Gesundheitssystem (Schepank 1988). Dabei existiert die
Psychosomatische Medizin als ein eigenständiges Fach neben der Psychiatrie. Die Koexistenz
beider Fachgebiete sorgt dafür, dass in der BRD für das breite Spektrum seelischer
Gesundheitsstörungen mit ihrem oft langjährigen, chronischen Verlauf ein gut differenziertes
Behandlungsspektum zur Verfügung steht.
Im Rahmen dieses Entwicklungsprozesses wurde das Behandlungskonzept der Stationären
Psychotherapie als eigenständige Therapieform mit spezifischen Methoden und Indikationen
entwickelt, eingesetzt und klinisch erprobt (Janssen 1989). So konnte z.B. im Heidelberger
Katamnese-Projekt die Wirksamkeit der stationären Psychotherapie, insbesondere für
psychosomatisch Kranke, nachgewiesen werden (v. Rad et al. 1998).
Heutige integrative Modelle stationärer Psychotherapie beinhalten eine Kombination
verschiedener Therapieverfahren unter besonderer Berücksichtigung der Gruppensituation in
der Klinik. Für die Patienten entsteht dadurch ein vielfältiges Beziehungsangebot zu den
verschiedenen Therapeuten sowie zu ihren Mitpatienten. Der therapeutische Prozess wird
sowohl vom behandelnden Team als auch von den Mitpatienten beeinflusst und mitgetragen
(Schauenburg u. Sammet 1999).
Neben der stationären psychotherapeutischen Behandlung erlangen teilstationäre Konzepte
zunehmend Bedeutung in der Behandlung psychisch und psychosomatisch erkrankter
Patienten (Zeeck et al. 2002). Psychiatrische Tageskliniken sind seit 40 Jahren ein fester
Bestandteil im Gesundheitssystem. Nun etablieren sich auch psychosomatische teilstationäre
Abteilungen und Konzepte für bestimmte Störungsgruppen (z.B. Essstörungen, Angst- oder
Borderlinestörungen) (Janssen 1998; Zeeck et al. 2005b).
Die Tagesklinik gleicht in ihrem Therapieangebot und in der Behandlung in der Gruppe dem
stationären Setting, die Patienten verlassen jedoch wochentags und für das gesamte
Wochenende die Klinik und bleiben so in ihrem Lebenskontext verankert – ähnlich der
ambulanten Situation. Anhand dieses konzeptionellen Unterschieds und aufgrund klinischer
Beobachtungen ist davon auszugehen, dass die Tagesklinik gegenüber der stationären
6
Behandlungsweise ihre eigenen psychotherapeutischen Prozesse und Gesetzmäßigkeiten
besitzt. Diese gilt es in empirischen Studien zu belegen.
Das wachsende Interesse an psychosomatischen Tageskliniken beruht einerseits auf Vorteilen
in wirtschaftlicher Hinsicht durch günstigere Kosten (Zeeck et al. 2003). Andererseits werden
therapeutische Vorteile für bestimmte Störungsgruppen vermutet. Es bestehen Hinweise, dass
Patienten mit Ess- und Persönlichkeitsstörungen unterschiedlich vom therapeutischen
Geschehen stationärer und tagesklinischer Psychotherapie profitieren (Zeeck et al. 2006a/b;
Küchenhoff u. Agarwalla 2004b). Die Frage nach differentiellen Indikationsstellungen ist
noch zu klären.
Trotz steigender Zahl an psychotherapeutisch-psychosomatischen Tageskliniken liegen
bislang nur wenige empirische Studien hinsichtlich der tagesklinischen Behandlung im
deutschsprachigen Raum vor (Gerlinghoff et al. 1997; Reisch et al. 2002; Mundt et al. 2002;
Küchenhoff et al. 1998, 2002, 2004a; Zeeck 2004; Zeeck et al. 2002, 2003, 2004, 2005a/b,
2006a/b). Auch sind diese aufgrund unterschiedlicher Konzepte und Behandlungsdauern
untereinander nur schwer vergleichbar. Bei einem Vergleich von teilstationären mit
vollstationären Behandlungskonzepten zeigen naturalistische Studien, dass die tagesklinische
genauso effektiv ist wie die stationäre Behandlungsform (Gerlinghoff et al. 1997, Zeeck et al.
2002, 2003, 2004).
Derzeit liegen noch keine Vergleichsstudien des tagesklinischen versus stationären
Behandlungssettings hinsichtlich des Stationserlebens und des Therapieprozesses vor. Beide
zeichnen sich durch eine besondere Komplexität und Vielschichtigkeit des therapeutischen
Geschehens aus. Die Psychotherapieforschung konzentriert sich momentan auf die
Erforschung von Therapieprozessen vor allem im ambulanten Behandlungsbereich (Grawe et
al. 1994). Anstatt einer prä-post-Evaluation, wie sie meist zur Effektivitätsbeurteilung von
Therapieverfahren eingesetzt wird, soll sich die Prozessforschung auf den Verlauf von
Therapien konzentrieren und die Effektivitätsforschung ergänzen. Sie stellt sich die Frage
„Was geschieht während einer Therapie?“ Begünstigt wird diese Fragestellung dadurch, dass
sich prognostische und indikatorische Schlüsse wohl insgesamt besser aus der
Verlaufsbeurteilung einer Therapie ziehen lassen (Schauenburg u. Sammet 1999).
Für die
Behandlung
psychisch
und
psychosomatisch
Erkrankter stehen
an
der
Psychosomatischen Klinik der Universität Freiburg ein vollstationärer Bereich (Station Krehl)
7
und eine Tagesklinik zur Verfügung. Das Grundkonzept beider Settings ist psychodynamisch
ausgerichtet
und
integriert
kognitiv-behaviorale
und
familientherapeutische
Vorgehensweisen. Da sich die Bereiche im Behandlungskonzept nicht wesentlich
unterscheiden, liegen günstige Bedingungen für einen Vergleich vor.
In der vorliegenden Studie soll mit Hilfe des speziell für die Methode der stationären
Psychotherapie entwickelten „Stationserfahrungsbogen“ das Stationserleben vergleichend für
die tagesklinische und stationäre Behandlung betrachtet werden. Ferner wird mit Hilfe des
Stationserfahrungsbogens der therapeutische Prozess verlaufsanalytisch untersucht. Die
Interaktion der für den Therapieerfolg relevanten Aspekte des Stationserlebens untereinander
und ihre Beziehung zur Schwere der Symptomatik sollen genauer überprüft werden, ebenso
wie der Einfluss von Gruppenprozessen und -dynamiken auf das Stationserleben.
Der folgende theoretische Überblick psychotherapeutischer Behandlungsmethoden ist in drei
Abschnitte gegliedert und schließt mit einer Zusammenfassung ab. Zunächst wird die
Therapieform der stationären Psychotherapie genauer dargestellt. Dann soll auf die
Bedeutung der tagesklinischen Behandlungsform eingegangen und schließlich der Begriff des
Stationserlebens und der Stationsatmosphäre mit ihrer Funktion und Bedeutung in der
Behandlung psychisch Kranker erörtert werden.
8
2 Teil- und vollstationäre psychotherapeutische Behandlungsmethoden
2.1
Stationäre Psychotherapie
2.1.1
Definition
Psychotherapie meint zunächst das aktive und gezielte Arbeiten am körperlichen und
seelischen Wohlbefinden der Patienten. Die dem Patienten unbewussten Hintergründe, die das
Beschwerdebild verursachen, gilt es in der Therapie aufzudecken und zu bearbeiten. Die
stationäre Psychotherapie ist eine vorwiegend im deutschsprachigen Raum gebräuchliche
Behandlungsform für psychische Erkrankungen. Dabei werden somatoforme Störungen,
Depressionen, Angst, Sucht, Traumatisierungen und Persönlichkeitsstörungen behandelt. Sie
ist eine Psychotherapie, die nicht ambulant, sondern in einem stationären Bereich stattfindet.
Schepank definiert stationäre Psychotherapie als „die im Einvernehmen geplante Anwendung
verschiedenartiger umschriebener psychologischer Interventionstechniken in einem hierfür in
besonderer Weise organisierten Krankenhaussetting zwecks intensiver (!) Behandlung einer
überwiegend psychogenen Erkrankung mit dem Ziel von Besserung und Heilung.“ (Schepank
1988).
So genannte integrative Modelle stationärer Psychotherapie beinhalten eine Kombination von
Therapieverfahren. Durch das Zusammenwirken verschiedener Therapieangebote soll die
individuelle Persönlichkeit des Patienten zur Entfaltung kommen und die Wirksamkeit
gegenüber der Anwendung nur einer Therapieform erhöht werden. Die stationäre
Psychotherapie ist ferner gekennzeichnet durch eine zeitlich begrenzte, jedoch durch die
Vielfalt und Häufigkeit an Behandlungen intensive Therapie. Sie erfolgt in durch die
Stationsordnung festgelegten Rahmenbedingungen. Sie ist eine Behandlung im Team und in
der Gruppe. Denn neben der Beziehung zum Einzeltherapeuten ist der Gruppenaspekt durch
Mehrpersonenbeziehungen - einerseits Beziehungen zu den Mitgliedern des behandelnden
Teams, andererseits zu den Mitpatienten - ein wichtiges Charakteristikum der Therapie. Der
therapeutische Prozess wird demnach sowohl vom therapeutischen Team als auch von den
Mitpatienten beeinflusst (Schauenburg u. Sammet 1999).
9
Im Rahmen kombinierter Therapieverfahren kommen folgende Interventionstechniken zum
Einsatz: Je nach theoretischer Grundorientierung der Klinik wird entweder die
tiefenpsychologisch fundierte, an psychodynamischen Konzepten orientierte Psychotherapie
oder die Verhaltenstherapie angewandt. Hinzu kommen spezielle Behandlungstechniken mit
besonderer Zielsetzung. Verbale Verfahren sind hierbei die Einzel- oder Gruppentherapie
oder eine Kombination aus beiden. Zu den nonverbalen Interventionstechniken, deren
Prozesse und Ergebnisse jedoch auch verbal aufgearbeitet werden, gehören die
Gestaltungstherapie, die Körper- und Bewegungstherapie sowie die Musiktherapie (siehe
unten).
Das Pflegepersonal hat haltgebende und stützende Funktionen. Als Vertreter der äußeren
Realität sorgen sie für Struktur und äußeren Rahmen der Station. Darüber hinaus beobachten
sie das Verhalten der Patienten, betreiben Krisenintervention und nehmen - zusammen mit
einem Sozialarbeiter - sozialtherapeutische Aufgaben wahr. Es hat sich ein „Bezugspflege“System bewährt, bei dem die Pflegekraft einen Patienten während seines gesamten
Aufenthaltes begleitet und ihm in regelmäßigen Kurzkontakten zur Verfügung steht. Sie dient
auch als Vorbildfunktion für soziales Lernen.
Alle Verfahren und Aktivitäten sind dabei auf einen Behandlungsplan und auf die
Therapieziele bezogen. Die Koordination des Ganzen erfolgt unter der Anleitung eines
verantwortlichen
Oberarztes.
Die
Ausarbeitung
und
Umsetzung
der
jeweiligen
Behandlungsstrategie ergibt sich aus der Zusammenarbeit und der intensiven Kommunikation
des berufsübergreifenden Behandlungsteams (Liebherz 1998).
2.1.2
Historischer Überblick und Konzepte stationärer Therapie
Die Idee von der multipersonalen Teambehandlung als Kernstück einer stationären Therapie
hat historische Wurzeln in der Psychoanalyse sowie in den Behandlungsstrategien der
„Therapeutischen Gemeinschaft“. Auch die Ideen von Weizsäckers, speziell dessen
anthroposophische Medizin, waren ursächlich für die Entwicklung hin zur heutigen
Therapieform „Stationäre Psychotherapie“.
10
2.1.2.1 Die Idee der Therapeutischen Gemeinschaft
Die von Main 1946 entwickelte Therapieform der „Therapeutischen Gemeinschaft“ hat zum
Ziel, „den neurotischen Menschen auf die sozialen Erfordernisse in realen Beziehungen
hinzulenken und so zunehmend eine Ich-Stärkung zu erreichen“ (Main 1981).
Die Idee fand zusammen mit milieutherapeutischen Konzepten in den sechziger Jahren des
vergangenen Jahrhunderts in Deutschland Anhänger. Ihre Ideale von Offenheit, Gleichheit
aller Beteiligten, Vertrauen und Demokratie brachten nach dem Zweiten Weltkrieg den
Wunsch nach einer humaneren Psychiatrie zum Ausdruck (Hilpert 1983). Sie führten zu einer
Reformierung der alten Anstaltspsychiatrie. Letztere hatte als „totale Institution“ das gesamte
Leben der Patienten geregelt und normiert (Goffman 1961).
Nach dem Zweiten Weltkrieg entwickelten Psychoanalytiker im Northfield Military Hospital,
England - unter dem Einfluss Freuds Arbeit zur „Massenpsychologie und Ich-Analyse“ und
Lewins Theorien zur Gruppendynamik sowie soziologischer Theorien - neue Ideen zur
Krankenhausbehandlung von Soldaten. In einem Experiment versuchten die Psychoanalytiker
und psychoanalytisch interessierten Psychiater, u.a. Foulkes, Main und Bion, die Beziehungen
zwischen den Kranken und allen Mitarbeitern des Krankenhauses neu zu gestalten und die
Psychotherapie größeren Gruppen zugänglich zu machen. Die mit psychisch erkrankten
Soldaten (Kriegsneurosen) gemachten Erfahrungen bildeten auch den klinischen Ursprung für
die Entwicklung der britischen gruppenanalytischen Schule (Foulkes, Bion).
Ausgangspunkt des Experiments war die Beobachtung, dass ganze Heereseinheiten aus
zunächst nicht ersichtlichen Gründen gemeinsam eine hohe Rate an Erkrankungen,
Zusammenbrüchen, unerlaubten Abwesenheiten usw. aufwiesen, während andere Einheiten
eine „höhere Gruppenmoral“ zeigten (Main 1981). Main kam zu dem Schluss, dass die
„Kultur“ innerhalb der Heereseinheiten der Grund für diesen Unterschied war. Also die Art
des Umganges miteinander, die Qualität der menschlichen Beziehungen innerhalb der
sozialen Strukturen. Es sollte die Gruppe als System und nicht nur der individuelle Patient
betrachtet werden. Nach Main war das Krankenhaus ein Ganzes, das wie eine Gemeinschaft
organisiert werden müsse. Die Psychotherapie habe den gesamten institutionellen Rahmen in
das Behandlungskonzept mit einzubeziehen und die gesamte Klinik als therapeutisches Feld
wirksam und nutzbar zu machen. Die hierarchische Ordnung des Militärs, die Unantastbarkeit
des Vorgesetzten und auch des Arztes, aber auch den militärische Gehorsam sah er als
kontraproduktive Faktoren an. Er forderte für seine Gemeinschaft eine „Kultur permanenter
11
Untersuchung und Nachfrage“, eine freie Kommunikation bei größtmöglicher Toleranz
gegenüber jedem Mitglied sowie Gleichwertigkeit aller Beteiligten (Main 1981). Jeder sollte
die Möglichkeit haben, sich in der Gemeinschaft ungehindert zu äußern, darzustellen und zu
erleben. Der Therapeut war nicht mehr der Behandler, sondern der „ehrliche Kommentator“
des Verhaltens des Patienten. Alle Patienten sollten an den alltäglichen Vorgängen des
Krankenhauses aktiv beteiligt werden (wie an der Gestaltung der Hausordnung, des
Tagesplanes,
der
selbstverantwortlich
Haushaltsführung
am
etc.)
therapeutischen
und
Prozess
der
einzelne
teilnehmen.
Patient
Inhaltlich
aktiv
und
meint
die
„Therapeutischen Gemeinschaft“ nach Main „die Kultivierung einer auf Klärung und
Verständnis ausgerichteten therapeutischen Atmosphäre“ (Main 1981).
Während Main einen psychoanalytischen Ansatz verfolgte, sah Jones die „Therapeutische
Gemeinschaft“ als soziotherapeutisches Instrument zur Veränderung des Individuums (Hilpert
u. Schwarz 1981). Im Mittelpunkt seiner „Therapeutischen Gemeinschaft“ stand die
Sozialanalyse der sich bewusst abspielenden emotionalen Interaktionen in der Gruppe. Die
Therapie sollte sich auf Störungen im Zusammenleben und auf den psychosozialen
Lernprozess innerhalb der Gemeinschaft konzentrieren.
Jones Formulierungen waren eher vage und ließen vieles offen für weitere Entwicklungen und
Interpretationen. Auch war er radikal in seiner Forderung, die Leitung abzuschaffen (Hilpert
u. Schwarz 1981). Es wurden die völlig ungehinderte Kommunikation, maximale Toleranz
und absolute Gleichstellung gewünscht. Dieser Absolutheitsanspruch barg jedoch die Gefahr
einer rigiden Anwendung von Grundsätzen bis hin zur Ideologisierung (Rapoport 1960).
Denn diese Richtlinien waren nicht mehr auf die Lebenswirklichkeit und das Wertesystem der
Umwelt abgestimmt. So wurde die Bildung und unkritische Anwendung therapeutischer
Gemeinschaften zunehmend kritisiert (Wilmer 1981).
Die „Therapeutische Gemeinschaft“ verlor in den darauf folgenden Jahren als eigenständige
Behandlungsform
an
Bedeutung.
Jedoch
gingen
ihre
Ideen
ein
in
heutige
psychotherapeutische Modelle, in die Gruppenpsychotherapie und in das Konzept der
stationären Psychotherapie.
12
2.1.2.2 Einfluss der Psychoanalyse
Für die historische Entwicklung der stationären Psychotherapie ist ferner die Psychoanalyse
maßgebend. Die Psychoanalyse als Therapieverfahren wurde von Freud entwickelt. Zentrales
Element ist die Arbeit am unbewussten Konflikt, den der Psychoanalytiker durch
Interpretation zur Auflösung bringt. Ziel der Therapie ist eine umfassende Analyse der
Persönlichkeit nebst ihrer unbewusst gewordenen Lebensgeschichte. Es sollen nicht nur
Symptome beseitigt, sondern lange bestehende Fixierungen und Strukturen verändert werden,
damit es dem Patienten möglich wird, seine Lebensziele zu realisieren, tragfähige
zwischenmenschliche Beziehungen einzugehen oder arbeitsfähig zu sein.
In Freuds Theorie der Psychoanalyse sind Erkrankungen Ausdruck vergangener und
gegenwärtiger Störungen in der Beziehung zu wichtigen anderen Personen (Hoffman u.
Hochapfel 1999). Es geht ihm deshalb um die Wiederherstellung kindlicher Konflikte und
Objektbeziehungen mittels der Prozesse der Übertragung und der Gegenübertragung.
Therapeutisch erwünscht ist die Regression, die emotionale Rückkehr des Patienten zu
lebensgeschichtlich früheren Entwicklungsstufen seines Verhaltens und Erlebens. Ein
weiterer Bestandteil der Therapie ist die freie Assoziation. Sie spielt für die
„Materialgewinnung“ eine wichtige Rolle. Neben der Bearbeitung der ÜbertragungsGegenübertragungsbeziehung zwischen Patient und Analytiker nimmt die Bearbeitung von
Widerständen eine zentrale Stellung in der Therapie ein.
Für die Therapie der Psyche mit Hilfe der Psychoanalyse galt lange Zeit das Primat der
höchstpersönlichen Beziehung zum Therapeuten (Senf 1988). Die Behandlung fand daher
zunächst ambulant in Einzeltherapiesitzungen statt. Simmel formulierte in den 20er Jahren als
erster ein umfassendes Konzept einer stationären psychoanalytischen Psychotherapie. Sein
Ziel war es, Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, Neurosen sowie Süchten und
Psychosen, die ambulant nicht behandelbar waren, da sie die bekannten psychoanalytischen
Techniken überforderten, in einer Klinik zu behandeln. Diese sollte den Patienten eine
zusätzliche „Prothese, einen Stützapparat“ liefern (Janssen 1998). Im April 1927 eröffnete er
eine „Psychoanalytische Klinik“ in Berlin-Tegel, die als erste eigenständige Form stationärer
Psychotherapie gelten kann (Küchenhoff 1998). Bereits Simmel war klar, dass die stationäre
Behandlung nicht eine Fortsetzung der Einzeltherapie in der Klinik ist, sondern dass sich neue
therapeutische Möglichkeiten dadurch eröffnen, dass die Behandlung in einer Gruppe von
Patienten von mehreren Therapeuten durchgeführt werden kann. Ein weiterer Grundgedanke
13
war, dass mittels Gestaltung des Milieus durch „aktive Milieuregulierung“ die Effektivität der
Einzelanalyse erhöht werden kann. Simmels Gedanken konnten sich in Deutschland
allerdings aufgrund der politisch-historischen Bedingungen des Dritten Reichs nicht
durchsetzten.
Danach musste die Psychoanalyse in Deutschland erst wieder Fuß fassen. Anfangs stand die
„klassische“ Psychoanalyse Freuds im Mittelpunkt. In der stationär durchgeführten
Psychotherapie war zunächst die analytische Situation - analog der ambulanten Therapie - von
der sozialen Situation auf der Station getrennt. In den siebziger Jahren erkannte man jedoch,
dass die klinische Situation in vielfältiger Weise therapeutisch eingesetzt werden konnte.
Milieutherapeutische Konzepte, die Ideen der „Therapeutischen Gemeinschaft“ und die
Entwicklung der psychoanalytischen Gruppenpsychotherapie trugen zu einer Neuausrichtung
der Therapie bei. Weitere Verfahren, wie die Gestaltungstherapie, Musiktherapie oder
Bewegungstherapie, wurden als gleichwertige Therapiemethoden erfasst und in die Therapie
integriert.
2.1.2.3 Therapiemodelle stationärer Psychotherapie
Die ersten Therapiemodelle, die die Gruppensituation nutzten, sind als „Bipolare Modelle“
bezeichnet worden (Enke 1965). Diese gingen von der Unvereinbarkeit der Erfordernisse
psychoanalytischer
Therapeutik
und
den
soziodynamischen
Gegebenheiten
eines
Krankenhauses aus. Das gesamte klinische Feld, alle Mitarbeiter sowie die Mitpatienten,
wurden als therapiewirksam erachtet. Gedanklich wurde ein analytisch-therapeutischer
„Therapieraum“ von einem soziotherapeutischen „Realitätsraum“ getrennt. Es sollte keine
Kommunikation zwischen diesen beiden Sektoren stattfinden.
Der „Therapieraum“ beinhaltete das Lernen aus unbewussten Interaktionen in der
analytischen Situation der Gruppen- oder Einzeltherapie. Hier sollte mit Übertragungen
gearbeitet werden. Der „Realitätsraum“ bezog sich auf das Leben auf der Station, das Lernen
aus bewussten sozialen Interaktionen. Dahinter stand die Überlegung, dass durch eine
Trennung die Übertragungsreaktionen und Regressionen der Patienten eher zu steuern seien
(Tschuschke 1993).
14
Es zeigte sich jedoch im klinischen Alltag, dass eine idealtypische Trennung in „Therapie-“
und „Realitätsraum“ unmöglich war. Der Patient ließ sich nicht in eine letztlich
methodenorientierte Trennung der beiden Bereiche zwingen. Denn auch im „Realraum“
ließen sich Übertragungen nicht verhindern.
In den neueren Konzepten integrativer stationärer Psychotherapie wird gerade diese
Übertragungsaufsplitterung
in
den
verschiedenen
Elementen
der
Therapie
als
„Kristallisationspunkt“ des therapeutischen Prozesses gesehen (Tschuschke 1993). Die
Therapie-Station wird als dynamische Einheit (Arfsten u. Hoffmann 1978) betrachtet: Hier
tritt der Patient in Interaktionen mit vielen professionellen und nicht-professionellen
Therapeuten sowie mit seinen Mitpatienten. In diesem multipersonalen Beziehungsfeld findet
eine Vielzahl von Übertragungen statt. In der Gruppensituation entwickeln sich simultan und
nebeneinander Übertragungskonstellationen, während in der ambulanten Behandlung
Übertragungen sukzessive und nacheinander auftreten (Janssen 1989).
In der Art und Weise, wie der Patient seine kommunikativen Kontakte und Interaktionen im
stationären Umfeld gestaltet, kommen neben seinen gesunden Persönlichkeitsanteilen auch
typische Beziehungskonflikte und Fehlverhaltensweisen zum Ausdruck. Es können daher in
der Gemeinschaft und in den verschiedenen Therapieverfahren unterschiedliche Facetten des
Patienten wahrgenommen werden. Das behandelnde Team fügt dann diese Facetten zu einem
einheitlichen „Konzept des Patienten“ zusammen.
Das Behandlungsteam bietet dem Patienten Raum und Möglichkeiten seinen Konflikt zu
„inszenieren“. Yalom beschreibt dieses Phänomen als „sozialen Mikrokosmos“ (Yalom
1996), in dem die Patienten im Laufe der Zeit ihr unangepasstes zwischenmenschliches
Verhalten vor den Augen der Gruppenmitglieder unwillkürlich und unvermeidbar ausleben.
In der Gemeinschaft der Mitpatienten bekommt der Patient aber auch Rückmeldungen über
sein Verhalten. Dies ermöglicht ihm, in einer Art Experimentierfeld, neu erlernte
Verhaltensweisen auszuprobieren.
Arfsten u. Hoffmann sehen den Beitrag der Patienten selbst zur Therapie darin, dass sich
diese ein Milieu schaffen, das eine hohe Frustration der Therapie auffängt. Laut beider
Autoren geschieht dies vor allem in Spontangruppen, wie sie sich z. B. nach
Gruppensitzungen bilden. Diese haben die Funktion „aufzufangen, zu mildern, zu versöhnen,
zu trösten“ (Arfsten u. Hoffmann 1978). Es findet eine emotionale „Verbündung“ der
Patienten statt. In der Gruppenpsychotherapie spricht Yalom von Gruppenkohäsion, von der
„Anziehungskraft, durch die sich einzelne Mitglieder in einer Gruppe eingebunden fühlen und
15
die sie mit anderen Mitgliedern verbindet“ (Yalom 1996). Sie gilt als wesentlicher Wirkfaktor
der Gruppenpsychotherapie und auch der stationären Psychotherapie (Schauenburg u.
Sammet 1999).
Das stationäre Setting schafft insgesamt ein Milieu, das Regression fördert und in dem
kindliche Objekt-Beziehungsmuster aktiviert werden (Janssen 1989). Das Team bietet hierfür
einen festen, verlässlichen, haltenden Raum (holding environment).
In der analytischen Einzeltherapie kann der Patient in der Beziehung zu seinem Therapeuten
vornehmlich die Bearbeitung intrapsychischer Konflikte erfahren. Die Gruppentherapie
provoziert darüber hinaus in mehr öffentlicher Atmosphäre bei mehrseitigen und
mehrschichtigen Übertragungskonstellationen insbesondere interpersonelle Konflikte und
ermöglicht damit mehr Auseinandersetzungen und Erlebnisweisen (Heigl-Evers 1972; Strauss
1999).
Auch die nonverbalen Therapieelemente sollen dem Patienten Zugang zu seiner Problematik
verschaffen. Sie ermöglichen ein therapeutisches Arbeiten mit Patienten, die zunächst nicht
ausreichend verbalisierungsfähig sind, indem sie vorsprachliche Ausdrucksmöglichkeiten
anbieten und erleichtern damit oftmals überhaupt erst den Einstieg in die Therapie: In der
Gestaltungs- und Musiktherapie gilt es Unbewusstes und Verdrängtes in Form eines Bildes
oder mittels Improvisation über kreative Prozesse auszudrücken und bewusst zu machen.
Durch „symbolische Vergegenständlichung“ (Janssen 1989) soll die zugrunde liegende
Problematik offenkundig werden. Auch können sie der Impulsmobilisierung und
Konfliktaktualisierung dienen (Studt 2001).
Die Konzentrative Bewegungstherapie oder andere körperorientierte Verfahren beruhen auf
der Annahme, dass das Leibliche Grundlage ist für körperliche und seelische Abläufe. Durch
die Arbeit am Körper sowie durch Bewegung soll man lernen, sich selbst und andere
bewusster wahrzunehmen und festgefahrene Bewegungsabläufe abzubauen. Erinnerungen gilt
es zu beleben, die im körperlichen Ausdruck als Haltung, Bewegung und Verhalten
erscheinen. Die Problematik wird „begreifbarer“ gemacht. Sie erleichtern außerdem Patienten
mit unterschiedlichem sozialem Status den ersten Kontakt (Studt 2001).
Zusammenfassend sind folgende Behandlungsziele stationärer Psychotherapie zu nennen: Es
gilt, in der therapeutischen Arbeit Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse zu
ermöglichen und die Re-Inszenierungen von Konflikten zu erfassen und zu klären. Der
Patient soll in einem neuen sozialen Umfeld neue Erfahrungen sammeln und soziales Lernen
erfahren.
Ferner
liegt
ein
Ziel
der
Therapie
darin,
durch
die
nonverbalen
16
Behandlungselemente die Symbolisierungsfähigkeit zu verbessern. All dies soll im Patienten
eine Strukturänderung und somit Besserung seiner Beschwerden bewirken (Janssen 1998).
Die Therapie erfolgt dabei in vielschichtigen, komplexen und interdependenten Abläufen.
2.1.2.4 Einfluss der anthroposophischen Medizin und die heutige Psychosomatik
Schließlich sei die anthroposophische Medizin v.Weizsäckers als Ursprung der stationären
Psychotherapie aufgeführt - insbesondere im Zusammenhang mit der Entwicklung eines
eigenständigen Fachgebietes Psychosomatik in Deutschland.
Schon zu Freuds Zeiten sah v. Weizsäcker die Einführung des Kranken als Subjekt in die
Heilkunde als notwendig an. Er entwickelte eine medizinische Anthropologie, eine
allgemeine Lehre vom Menschen als Grundwissenschaft der Heilkunde. Psychotherapie sollte
im Rahmen internistischer Stationen erfolgen, der Arzt gleichzeitig Körperarzt und
Psychotherapeut sein.
Aus den Ansätzen v. Weizsäckers entstanden nach 1945 internistisch-psychosomatische
Behandlungskonzepte. Diese verbanden sich mit der stationären Psychotherapie aus der
psychoanalytischen sowie aus der verhaltenstherapeutischen Richtung zu ganzheitlichen
psychosomatisch-psychotherapeutischen Konzeptionen (Janssen 1998).
Im internationalen Vergleich vollzog sich in Deutschland nach Kriegsende eine einmalige
Entwicklung, in deren Mittelpunkt eine eigenständige Psychotherapie und Psychosomatik
außerhalb der Psychiatrie steht. In den USA und auch in anderen europäischen Ländern ist
dagegen die Psychosomatik in die Psychiatrie integriert. Die meisten Behandlungen finden
ferner ambulant statt.
Schepank schrieb 1988: „Es gibt in unserem Land mehr psychotherapeutische Betten in
eigenständigen Fachkliniken als in der ganzen übrigen Welt zusammen“ (Schepank 1988).
Nach einer Analyse des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin im Jahre 1999
gab es im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie 13500 Betten. 25% davon entfielen auf
den Akutbereich, 75% waren rehabilitativ. v. Wietersheim et al. zählen im Jahr 2005 2639
Akutbetten für psychotherapeutische Medizin und mehr als 13000 Betten im Bereich der
psychosomatischen Rehabilitation (v. Wietersheim et al. 2005).
Schepank nennt eine Reihe von Faktoren, die durch ihr Zusammenwirken, trotz eines
tragfähigen ambulanten Versorgungsnetzes, die Entwicklung einer stationären Psychotherapie
17
in
solch
einem
Umfang
begünstigt
haben.
Er
führt
allgemeine
soziokulturelle
Bedingungsfaktoren, wie z.B. den allgemeinen Wohlstand, die Sozialgesetzgebung und das
Aufkommen einer psychoanalytisch orientierten Theorie und Praxis mit eigenständiger
Etablierung neben der psychiatrischen Versorgung auf. Ferner werden die freiheitlichdemokratische Grundordnung sowie ein weit fortgeschrittener Säkularisierungsprozess
genannt. Jedoch auch die Tatkraft und Initiative einzelner Persönlichkeiten habe die stationäre
Psychotherapie-Landschaft in Deutschland möglich gemacht (Schepank 1988; Tschuschke
1993).
Zukünftige Therapiemodelle im Bereich der Versorgung psychosomatisch Erkrankter sehen
die
stationäre
Anwendung
von
Psychotherapie
nicht
mehr
als
eigenständige
Behandlungsform, sondern als Bestandteil eines Gesamtbehandlungsplans im Rahmen eines
stationär-ambulanten Netzwerks an (Studt 2001). Hintergrund eines solchen Konzeptes ist
zum einen der oft langjährige Verlauf und die schwere Ausprägung psychosomatischer und
psychischer Erkrankungen, zum anderen die Behandlungsdauern im stationären Bereich von
durchschnittlich 6-12 Wochen, die u.a. durch eingeschränkte Finanzierungsmöglichkeiten im
Rahmen des Gesundheitssystems bedingt sind. Innerhalb dieses Gesamtbehandlungskonzepts
wäre die stationäre (und auch teilstationäre) Behandlung dann ein Teil eines umfassenden
Therapieplans.
Ziel eines solchen Netzwerks ist ein Behandlungskontinuum in Form eines sorgfältigen
Systems aus Vorsorge, Betreuung, stationärer Versorgung und Nachsorge mit verbesserter
Kommunikation, Kooperation und Delegation von Behandlungsverantwortung zwischen dem
stationären, teilstationären und ambulanten Sektor.
2.2
2.2.1
Forschungsstand und Wirkfaktoren der stationären Psychotherapie
Psychotherapieforschung
Die psychotherapeutische Forschung im Allgemeinen ist sehr facettenreich. Zunächst sollte
bewiesen werden, dass Psychotherapie überhaupt wirkt (Ergebnis- oder OutcomeForschung).
Auch
heute
stehen
Studien
bezüglich
der
Wirksamkeit
bestimmter
Interventionsformen und therapeutischer Techniken bei verschiedenen Störungsbildern im
Zentrum des Interesses (Bänninger-Huber 2001). Es wird ferner der Frage nachgegangen,
18
welche der unterschiedlichen Therapieformen für welche Patienten die besten Wirkungen
erzielen (differentielle Indikation). Schließlich richtet sich die Aufmerksamkeit auf die
Therapie an sich. Die Prozessforschung macht das therapeutische Geschehen zu ihrem
Untersuchungsgegenstand. Untersucht werden jene Mechanismen, die im Rahmen des
therapeutischen Prozesses zu Veränderungen führen. Dabei wird die Frage erörtert, welche
Interventionen und welche Techniken in welchen therapeutischen Situationen produktiv sind.
Fragen nach Prozess und Wirksamkeit werden auch kombiniert untersucht. Dies ist
Gegenstand der so genannten Prozess- Ergebnisforschung. Interesse besteht hier an der
Fragestellung, wie bestimmte Veränderungen durch das therapeutische Geschehen
herbeigeführt werden und ob sich Ergebnisunterschiede zwischen den Therapien über
Unterschiede in den beobachtbaren Prozessmerkmalen erklären lassen.
2.2.2
Stationäre Psychotherapie
Die Wirksamkeit stationärer Psychotherapie konnte in mehreren Studien belegt werden
(Deter et al. 1986; Zielke 1993; Paar u. Kriebel 1998; Franz et al. 2000). Auch die Effektivität
psychodynamisch
orientierter
psychosomatisch-psychotherapeutischer
Behandlungs-
einrichtungen konnte nachgewiesen werden: So für den Akutbereich (Kordy et al. 1983;
Rudolf et al. 1988; Bassler et al. 1995; Junge u. Ahrens 1996), als auch für die Rehabilitation
(Lamprecht et al. 1987; Sandweg et al. 1991; Schmidt 1991; Nosper et al. 1999). In diesen
Studien zeigen etwa zwei Drittel bis drei Viertel der behandelten Patienten deutliche klinische
Besserungen. Allerdings unterscheiden sich die Studien in der Wahl der Messintervalle, der
jeweiligen Erfolgsmaße und in den Therapieansätzen (Hartkamp et al. 2002).
Die Prozess-Ergebnisforschung stationärer Psychotherapie geht der Frage nach, wie der
therapeutische Veränderungsprozess zustande kommt bzw. wie die Wirkmechanismen in den
Therapiesitzungen realisiert werden. Im Zentrum des Forschungsinteresses liegen die
Veränderungsprozesse des Patienten im Kontext seiner Lebensbedingungen und seiner
Lebensgeschichte, ferner die Wirkung bzw. der Einfluss der Psychotherapie auf diese
Entwicklungsprozesse, sowie die Merkmale des „sozialen Systems Psychotherapie“
(Wirkfaktoren) (Bastine et al. 1989). Den Veränderungen - als Ziel psychotherapeutischer
Behandlung - werden teils Wirkfaktoren der (Therapie-) Gruppe, teils Patientenmerkmale,
teils
Aspekte
der
therapeutischen
Beziehung
zugeschrieben
(Seidler
1999).
Der
19
Beziehungserfahrung und -gestaltung wird im therapeutischen Veränderungsprozess
entscheidende Bedeutung beigemessen. „Die Art und Qualität der Konversation und der
Auseinandersetzung (Interaktion) mit einem anderen Menschen in der Einzeltherapiesituation - bzw. mit mehreren anderen in der therapeutischen Gruppe - wird als wesentliche,
wenn nicht gar als die, Wirkkomponente des therapeutischen Prozesses angesehen“ (Enke
1990). Einige Studien konzentrieren sich daher auf die Untersuchung der therapeutischen
Beziehung und ihrer Bedeutung für den psychotherapeutischen Prozess.
Im Bereich der Gruppenpsychotherapieforschung liegen vielfältige Ergebnisse hinsichtlich
der Wirkfaktoren dieser speziellen Therapieform vor (Yalom 1996; Bloch et al. 1981).
Psychotherapie
in
der
Klinik
ist
geprägt
von
komplex
kombinierten
Behandlungsprogrammen, die vielfach die Gruppenpsychotherapie als zentrale Komponente
enthalten. Die Erkenntnisse zur Gruppenpsychotherapieforschung sind jedoch aufgrund der
spezifischen Charakteristika einer stationären Psychotherapie nicht ohne weiteres
übertragbar (Schauenburg u. Sammet 1999). Zu den Charakteristika zählen neben der
Beziehung zum Einzeltherapeuten der Gruppenaspekt von Mehrpersonenbeziehungen, auch
und gerade außerhalb von Gruppensitzungen, sowie eine zeitlich begrenzte, aber durch die
Behandlungsvielfalt und -häufigkeit von Verfahren intensive Therapie im Rahmen einer
festen Stationsordnung.
Die herausragende Stellung der einzeltherapeutischen Beziehung für die Bedeutung des
Therapieerfolges konnte im Rahmen der Behandlung psychischer Störungen allgemein
bestätigt werden (Orlinsky et al. 1994). Auch für die stationäre Psychotherapie erwies sich die
therapeutische Allianz und Beziehung zum Einzeltherapeuten als wichtiger Faktor für den
Therapieerfolg (Senf u. Schneider-Gramann 1990; Strauss u. Burgmeier-Lohse 1995; Konzag
et al. 2000, Sammet et al. 2004). Bassler und Hoffmann (1993) und Bassler (1995) bestätigten
die einzeltherapeutische Beziehung als ein therapieerfolgsrelevantes Kriterium in der
stationären Therapie, das aber im Vergleich zum ambulanten, einzeltherapeutischen Setting
im multipersonalen Übertragungsangebot der Therapiestation relativ an Relevanz verliert.
Tschuschke überprüfte fünf in der Literatur zur Gruppenpsychotherapie als relevant
eingeschätzte
Wirkfaktoren
und
konnte
diese
in
Bezug
auf
die
stationäre
Gruppenpsychotherapie bestätigen. Es sind dies (1) die Kohäsion der Patienten, (2)
interpersonelles Lernen - input [feedback], (3) interpersonelles Lernen - output
[Verhaltensänderung], (4) Selbsteröffnung und (5) Rekapitulation der Primärfamilie. Der
20
Autor betont die unmittelbare Bedeutung des Erlebens „der Interaktion der anderen
Gruppenmitglieder und des Selbst mit diesen“ (Tschuschke 1993).
Die Beziehung zu den Mitpatienten, beschrieben als Gruppenkohäsion1 und Gruppenklima,
erwies sich in vielfältigen Studien als erfolgsbezogene Behandlungskomponente. Als
Wirkfaktor ließ sie sich in mehreren Studien zur Gruppenpsychotherapie beschreiben (vgl.
Yalom 1996, Bloch et al. 1981, MacKenzie 1987). Auch
für die stationäre
Gruppenpsychotherapie, innerhalb des komplexen Behandlungsbereichs der stationären
Psychotherapie, bestätigten diverse Studien (Tschuschke et al. 1992; Davies-Osterkamp et al.
1992; Grabhorn et al. 2000), dass die Beziehungen zu den Mitpatienten verschiedene
hilfreiche Aspekte enthalten können (u.a. interpersonelles Lernen/ Verhaltensänderung,
Wahrnehmung des Gruppenklimas, Selbsterleben innerhalb der Gruppe, Gefühle der
Akzeptanz und Unterstützung).
Grabhorn
et
al.
(2000)
belegen
ferner
in
einer
Studie,
die
alle
einzelnen
gruppentherapeutischen Verfahren im stationären Bereich zum Inhalt hatte, die positive
therapeutischen Bedeutung von Gruppenkohäsion sowie eine negative Wirkung von
Vermeidungs- und Konflikterleben als Teilaspekt des Gruppenklimas. Ihre Ergebnisse weisen
darauf hin, dass Patienten, die von der Behandlung insgesamt profitieren, diesen Effekt in
allen Therapiegruppen und nicht nur in spezifischen Gruppenverfahren erzielen. Die
Spezifität der Behandlungsangebote in ihrer Bedeutung für den Therapieerfolg könnte ihrer
Ansicht nach daher gegenüber dem Beziehungs- und Kohäsionserleben in den Hintergrund
treten.
Auf die Bedeutsamkeit des Beziehungserlebens, nicht nur gegenüber den Mitpatienten,
sondern gegenüber allen Personen innerhalb der Stationsgruppe - Therapeuten, Pflegekräfte
und Mitpatienten - wird in einer Studie von Kordy et al. (1990) hingewiesen. Untersucht
wurden zwei unterschiedlich strukturierte stationäre Therapieprogramme hinsichtlich der
therapeutischen Faktoren aus der Sicht der Patienten (psychoanalytische Ausrichtung; reines
Gruppensetting versus kombiniertes Angebot aus Einzel- und Gruppentherapie). 73% aller
stationären Patienten bewerteten am Therapieende die Gespräche mit den Pflegekräften als
hilfreich. Die Gespräche mit Mitpatienten wurden von 90% als hilfreich eingestuft. 28%
schätzten sie sogar hilfreicher ein als die von professionellen Therapeuten geführten
Angebote.
1
Bloch u. Crouch (1981) unterschieden drei Aspekte von Kohäsion im Sinne (1) eines
Zusammengehörigkeitsgefühl (Gruppengeist), (2) eines Gefühls der Akzeptanz und (3) der emotionalen
Unterstützung.
21
Bei der Frage nach der Kombination von Therapieverfahren und der Bedeutung und
Gewichtung einzelner Therapiebausteine erhielt die Einzeltherapie in der Studie von Kordy et
al. (1990) die höchsten Bewertungen. Die Verteilung der Bewertungen unterschied sich aber
je nach vorherrschendem Angebot: war keine Einzeltherapie verfügbar, wurde die
Gruppentherapie höher bewertet. Es zeichneten sich ferner keine Korrelationen zwischen der
Bewertung einzelner Komponenten und dem Behandlungserfolg ab. Es zeigte sich im Großen
und Ganzen, dass die Bedeutung der Einzelkomponenten der Therapie abhängig von jenen
anderen Elementen ist, mit denen sie in einem Setting integriert sind. Kordy et al. kommen zu
dem Schluss, dass die Tatsache, dass der Patient aus einem Angebot von verschiedenen
Therapieverfahren wählen kann, besonders wichtig ist. Aus dieser Möglichkeit „holt“ sich der
Patient die Elemente, die für ihn hilfreich sind (Kordy et al. 1990).
Auch konnten Hoffmann et al. in einer Untersuchung hinsichtlich der Wechselwirkungen
unterschiedlicher Therapieanteile innerhalb einer kombinierten stationären psychodynamischverhaltenstherapeutischen Behandlung keine synergistischen oder antagonistischen Effekte
der Kombinationstherapie nachweisen (Hoffmann et al. 1998).
Die charakteristische Komplexität des stationären Behandlungssettings, mit ihrer Vielfalt an
Beziehungen und Interaktionen, macht die Darstellung und empirische Messung dessen, was
insgesamt in den verschieden therapeutischen und nicht-therapeutischen Situationen und
Beziehungen zur Heilung oder zu einer günstigen Veränderung führt, nicht einfach.
Aus ihren Beobachtungen innerhalb des Heidelberger Katamneseprojektes konnten Senf und
Schneider-Gramann (1990) in einer retrograden Befragung ehemaliger Patienten 2 Jahre nach
Therapieende vier wesentliche Wirkfaktoren stationärer Psychotherapie beschreiben:
1. Die Beziehungserfahrung mit dem Therapeuten
2. Das veränderte Verhältnis zu den Symptomen
3. Lernerfahrungen im Verhältnis zu den Mitpatienten
4. Veränderung des Selbstwertgefühls.
Janssen betont als weiteren Wirkfaktor die Funktion des durch die regelmäßige Gruppenarbeit
im Team geschaffenen „holding environment“: Die Tatsache, dass das Team einen
therapeutischen Raum aufrechterhält und zur Verfügung stellt, einen fördernden und
verlässlichen, einen haltenden Raum (Winnicott 1974), in dem Ich-Entwicklung möglich ist
(Janssen 1989).
22
Die Therapie und ihre Wirkung entfalten sich innerhalb des Gesamtraums der Station und
nicht nur in speziellen Gruppenverfahren. Die meisten Untersuchungen beziehen sich jedoch
auf die Gruppenpsychotherapie innerhalb der Sitzungen selbst. Schauenburg und Sammet
(1999) entwickelten vor dem Hintergrund der Spezifika einer stationären Therapie und den
vorliegenden Erkenntnissen bezüglich der Wirkfaktoren dieser Behandlungsmethode einen
Fragebogen.
Der
Stationserfahrungsbogen
(vgl.
Kapitel
2.6.2)
nimmt
eine
Verlaufsbeobachtung des therapeutischen Prozesses anhand des „Stationserlebens“ vor. Er
betrachtet die gesamte Stationsdynamik aus Sicht der Patienten. Er soll auch in unserer Studie
als Messinstrument zur Untersuchung des Stationserlebens im Hinblick auf mögliche
Unterschiede zwischen einer stationären und einer teilstationären Behandlung dienen.
Zusammenfassend zeigt sich für die stationäre Psychotherapie die große Bedeutung der
therapeutischen Beziehung sowohl zum Einzeltherapeuten als auch der Beziehungen der
Mitpatienten untereinander, sowie des eigentlichen Gruppenklimas. Die im therapeutischen
Konzept angestrebte Kombination der interventionellen Verfahren erweist sich als wirksam.
Die Gruppenkohäsion scheint Voraussetzung zu sein für das Wirksamwerden weiterer Effekte
(Tschuschke 1996).
2.3
2.3.1
Teilstationäre Behandlungskonzepte
Die psychosomatische Tagesklinik
Neben der stationären Psychotherapie erlangen teilstationäre Therapiekonzepte in der
Behandlung psychosomatisch Erkrankter an Bedeutung. Psychiatrische Tageskliniken sind
weit verbreitet und ein fester Bestandteil im Gesundheitssystem. Doch etablieren sich auch
zunehmend psychosomatische, teilstationäre Konzepte und Programme für bestimmte
Störungsgruppen. Psychiatrische Tageskliniken wurden in Deutschland schon seit den
sechziger Jahren des letzten Jahrhunderts gegründet und klinisch erprobt. Im Bereich der
psychotherapeutischen und psychosomatischen Behandlung ist dies eine relativ junge
Entwicklung. Teilstationäre Einrichtungen bieten ein dem stationären Bereich vergleichbares,
multimodales und intensives Behandlungsangebot. Sie unterscheiden sich von der stationären
Behandlung darin, dass die Patienten täglich und am Wochenende die Klinik verlassen und
somit in ihrem Lebenskontext verankert bleiben. Es besteht eine enge Verzahnung zwischen
23
dem intensiven Therapieangebot in der Klinik mit der Alltagssituation. Diese Verknüpfung
definiert nach Rosie die Besonderheit des teilstationären Settings. Das „half time in, half time
out“ der Therapie bietet die Chance, soziale und familiäre Aspekte verstärkt in die
Behandlung mit einzubeziehen. Die Patienten verbringen einen wesentlichen Anteil der Zeit
im therapeutischen Milieu, gleichzeitig aber behalten sie auch einen bedeutsamen Kontakt zur
Familie und sozialer Umgebung (Rosie 1987). Aus psychoanalytischer Sicht wird von einer
Ausgewogenheit zwischen Realitäts- und Therapieraum“ gesprochen (Brückstümmer u.
Zwiebel 1985; Küchenhoff 1998).
Die Tagesklinik nimmt eine Stellung zwischen der ambulanten Behandlung und der
vollstationären Therapie ein. Die ambulante Behandlung belässt den Patienten in seiner
normalen, tradierten Umgebung. Er bleibt frei in seinen sozialen Kontakten, seine Autonomie
wird nicht eingeschränkt. Die stationäre Behandlung hingegen versetzt den Patienten in eine
für ihn zunächst ungewohnte Lebenssituation. Das Krankenhaus organisiert vorübergehend
sein Leben. Es bietet auf der einen Seite einen Schutzraum und Distanz zum normalen Leben,
schränkt jedoch auf der anderen Seite recht weitgehend die Autonomie des Patienten ein. Die
Klinik wird von stationären Patienten als ein vorübergehender Ausnahmezustand erlebt
(Matakas 2001).
Während der teilstationären Behandlung in der Tagesklinik hingegen kann der Patient in
seiner therapiefreien Zeit die Kontakte zur Familie und Freunden in der gewohnten Weise
aufrechterhalten. Die tagesklinische Behandlung verhält sich zum Leben des Patienten
ähnlich wie dessen Arbeitswelt: Er verlässt morgens sein Haus, wie wenn er zur Arbeit ginge,
und kehrt gegen Abend wieder aus der Therapie zurück (vgl. Heigl-Evers et al., „Die 40Stunden Woche“). Die Tagesklinik strukturiert für die Zeit der Behandlung das Leben des
Patienten und eröffnet die Möglichkeit, ihm Hilfe und Unterstützung zu geben, ohne ihm
seiner normalen Lebensumstände zu entziehen. Ferner können innerhalb der Gruppe der
Patienten in der Klinik neue soziale Kontakte gepflegt und die Gruppe im Sinne einer
therapeutischen Gemeinschaft als therapeutisches Instrument genutzt werden. Die Tagesklinik
erlaubt somit eine intensive Betreuung bei Wahrung der Autonomie des Patienten.
Die Funktion der Tagesklinik erweist sich als Bindeglied zwischen vollstationärer und
ambulanter Behandlung, um den Übergang zwischen den Behandlungen besser zu
ermöglichen. Sie kann eine Ergänzung zum ambulanten Setting bieten oder aber eine
Alternative zum stationären Konzept sein. Eine weitere Indikation im Gesundheitswesen
24
besteht
als
Rehabilitationseinrichtung
für
chronisch
Kranke.
Entsprechend
dieser
unterschiedlichen Funktionen variieren die Tageskliniken in ihrer Ausstattung (Räume,
Personal), den Therapieprogrammen und den Behandlungsdauern (Schene et al. 1988).
2.3.2
Historische Entwicklung
Aus wirtschaftlicher Not heraus geboren wurde die erste psychiatrische Tagesklinik 1932 in
Moskau gegründet (Dzhagarov 1937). Es folgten weitere Tageskliniken vor allem im
angloamerikanischen
Raum
(Montreal,
Yale,
London).
Unter
dem
Einfluss
der
Sozialpsychiatrie und den Ideen der „Therapeutischen Gemeinschaft“ - als Gegenbewegung
zur starr und kustodial gewordenen Institution der Psychiatrischen Großklinik (Goffmann
1961) – fanden Tageskliniken anfänglich eine rasche Ausbreitung. In Deutschland wurde
1962 die erste psychiatrische Tagesklinik in Frankfurt eröffnet. Die Psychiatrie-Enquete von
1975 förderte die weitere Entwicklung von Tageskliniken in Deutschland. Nicht nur aus der
Erkenntnis heraus, den sozialen Kontext und die Beziehungen, in welchen psychisch Kranke
leben, zu berücksichtigen und therapeutisch zu nutzen, sondern auch aufgrund der
Unzufriedenheit mit spezifischen Schwierigkeiten einer vollstationären Behandlung, wurden
Tageskliniken im Rahmen des psychiatrischen Gesamtbehandlungsplans aufgenommen.
1982 wurden die ersten psychosomatischen Tageskliniken in Deutschland unabhängig
voneinander in Düsseldorf (Heigel-Evers et al. 1986) und Bielefeld (Zwiebel 1987) gegründet
– die Tagesklinik in Bielefeld musste allerdings nach nur drei Jahren wegen mangelnder
Akzeptanz schließen. Erst in den 90er Jahren kam es zu einem intensiveren und zunehmend
wachsenden Interesse an psychosomatischen Tageskliniken.
2.3.3
Besonderheiten der psychosomatischen Tagesklinik
Die tagesklinische weist im Vergleich zur vollstationären Behandlung einige klinische
Besonderheiten auf:
Durch den täglichen Wechsel zwischen Klinik und zu Hause trägt der Patient die in der
Therapie erlebten Veränderungen und Einsichten in seine persönlichen Lebensbereiche
25
hinein, um sie dort zu erproben. Die Antworten auf diese tägliche außerklinische Überprüfung
werden in die Klinik zurückgetragen. Der Patient setzt sich dort im Kontakt mit den
Therapeuten und der Gruppe mit diesen Antworten auseinander. Die zu Hause bestehenden
Schwierigkeiten können zeitnah in die Therapie integriert, die Alltagsbewältigung in der
Therapie intensiv bearbeitet werden (Matakas 2001).
Die
bereits
erwähnte
„Ausgewogenheit
zwischen
Realitäts-
und
Therapieraum“
(Brückstümmer u. Zwiebel 1985; Küchenhoff 1998) führt zu einem „optimalen“ Angebot an
Regression. Da die Anforderungen und Aufgaben des täglichen Lebens weiterhin bestehen,
sind die Regressionsmöglichkeiten in der Tagesklinik geringer. Dagegen liegt im stationären
Bereich die Regressionsbereitschaft, bedingt durch die „totale“ Versorgung und
Einschränkung der Autonomie, deutlich höher.
Kennzeichnend für die teilstationäre Behandlung ist zudem, dass die Patienten sich jeden Tag
erneut aus eigenem Antrieb für die Therapie entscheiden müssen. Sie müssen in der Lage
sein, auch Zeiten ohne therapeutischen Ansprechpartner zu überbrücken, insbesondere das
Wochenende. Die Tagesklinik erfordert somit eine ausreichende Motivation sowie einen
deutlich höheren Grad an Selbständigkeit als bei stationärer Behandlung (Zeeck et al. 2002).
Auf der anderen Seite nimmt das Versäumen oder das Zuspätkommen zur täglichen Therapie
eine Funktion im therapeutischen Prozess ein. Dies kann Ausdruck eines latenten Protestes
sein, oder ein Mittel der Auseinandersetzung (Finzen 1986).
Die Patienten müssen sich jeden Tag von den Bezugspersonen der Tagesklinik verabschieden.
Die Durcharbeitung dieser Trennungserfahrung erleichtert die spätere endgültige Trennung
am Ende der Therapie und bietet Gelegenheit zur Orientierung und Belastungserprobung
(Eikelmann u. Reker 1993). Die stationäre Therapie hingegen zeigt in der klinischen
Erfahrung oftmals Schwierigkeiten beim Übergang vom stationären Bereich zurück in den
Alltag. Die Patienten waren über Wochen in einer künstlichen, schützenden Situation, die
zwar eine intensive Beschäftigung mit inneren Prozessen ermöglicht, jedoch nur begrenzt auf
die bevorstehenden Anforderungen des Alltags vorbereiten kann (Zeeck et al. 2003).
Küchenhoff nennt als weiteren therapeutischen Faktor die „Entlastung von starken
Binnendruck“ (Küchenhoff 1998). Unter Binnendruck versteht er jenen Druck, der sich
während der Therapie aufgrund intensiver Begegnungen mit Therapeuten und Mitpatienten
26
sowie aufgrund von intensiven Selbsterfahrungen und einem hohen Maß an sozialer Nähe
aufbaut. Insbesondere Patienten, die in ihrer „Nähe-Distanz-Regulation“ überfordert sind,
bietet die Tagesklinik mit ihrer täglichen Trennung eine Entlastung von diesem Druck. Sie
können „von den bedrängenden neuen Erkenntnissen der Psychotherapie“ pausieren und Nähe
und Distanz eher nach ihren Bedürfnissen abstimmen.
Da die Patienten zu Hause leben, morgens fort gehen und abends wieder heimkommen, bietet
die tagesklinische Behandlung weniger Stigmatisierung innerhalb der Gesellschaft als eine
vollstationäre Behandlung. Dies kann zu einer besseren Akzeptanz der Therapie durch die
Patienten führen.
Tagesklinik
•
•
•
•
•
Ständige Überprüfung der Therapie in
der Realität
Aufrechterhaltung sozialer Beziehungen
zu Freunden und Familie
Täglicher Wechsel, Antizipation der
Trennung/ Ablösung
Bessere Einbeziehung des sozialen
Umfelds in die Therapie
Weniger
Stigmatisierung,
dadurch
bessere Akzeptanz
Station
•
Mehr Regression
•
•
Entfernung aus sozialem Umfeld,
Schutzfunktion
Mehr Ansprachemöglichkeiten
•
Mehr Kontrollmöglichkeiten
•
Übergangsschwierigkeiten
Tabelle 2.2-1 Unterschiede tagesklinischer und stationärer Behandlung
Die durch die tagesklinische Behandlung allmählich sich am Patienten vollziehenden
Veränderungen bleiben dem sozialen Umfeld, insbesondere den Angehörigen nicht
verborgen. Sie haben täglich mit einem kranken Familienmitglied zu tun. Dies kann zu
Konflikten, Sorgen und zusätzlichen Belastungen führen (Schmidt et al. 2002). Da sich die
Angehörigen gewollt oder ungewollt mit verändern, ist es wichtig, sie im Rahmen von
gemeinsamen Gesprächen mit in die Therapie einzubeziehen. Gespräche mit der Familie
können diesen eine Entlastung anbieten. Sie sind auch aus diagnostisch-therapeutischen
Gründen indiziert (Zeeck et al. 2002).
Den Vorteilen, die eine tagesklinische Behandlung bieten kann, stehen auch Nachteile
gegenüber:
Eine therapeutisch intensive Therapie in der Tagesklinik kann für den Patienten sehr
anstrengend sein. Während des Tages gibt es in der Klinik kaum Rückzugsmöglichkeiten für
die Patienten (kein eigenes Zimmer), es bestehen intensive Gruppenprozesse und das
27
Therapieprogramm ist dicht gedrängt. Zusätzlich wartet am Abend auf den Patienten ein
Zuhause mit Haushalt, Familie und evtl. Kindern. Manche Patienten fühlen sich hierdurch
überfordert. Auch für jene Patienten, deren Weg nach Hause ein Weg zurück in die
Einsamkeit ist, die zur Unterstützung einer insuffizienten Ichfunktion die psychische Bindung
zu den Therapeuten oder generell die haltgebende Struktur des Krankenhauses benötigen,
kann die Tagesklinik zur persönlichen Überforderung führen (Küchenhoff 1998).
Tageskliniken sind ferner weniger flexibel bei Kriseninterventionen. Psychische Krisen, die
temporär die Verarbeitungsmöglichkeiten des Patienten überfordern, können bei fehlender
nächtlicher oder fehlender Betreuung am Wochenende, ungenügend aufgefangen werden
(Küchenhoff 1998).
Die ambulante Behandlung ist als „Normalfall“ anzusehen. Sie ist dann angezeigt, wenn die
Krankheit nicht zu schwerwiegend und akut ist. Die tagesklinische Behandlung eignet sich
dagegen besser für eine Therapie, die ein höheres Funktionsniveau der Patienten anstrebt, also
speziell bei Patienten mit sozialen Defiziten und Persönlichkeitsstörungen (Matakas 2001;
Zeeck et al. 2002). Die stationäre Behandlung wiederum ist eher schweren psychischen
Störungen vorbehalten. Sie ist dann von Vorteil, wenn die Entlastung des Patienten von
seinem sozialen Umfeld von therapeutischer Bedeutung ist, wenn Schutz- und
Versorgungsaspekte im Vordergrund stehen oder die Motivation des Patienten zur Therapie
zu schwach ausgeprägt ist (Matakas 2001).
2.3.4
Indikationskriterien einer teilstationären Behandlung
v. Wietersheim et al. ermittelten in ihrer Umfrage an 18 psychosomatischen Tageskliniken in
Deutschland Indikationskriterien für eine teilstationäre Psychotherapie. Diese stützen sich auf
klinische Erfahrungswerte der Therapeuten (v. Wietersheim et al. 2005). Allgemein gelten
dabei für die tagesklinische Behandlung die gleichen Gründe wie für eine vollstationäre
Psychotherapie, wenn die Schwere der Störung die ambulante Therapie überfordert und diese
nicht ausreicht, oder wenn es zu einer Stagnation oder zum Scheitern der ambulanten
Therapie gekommen ist. Ergänzend spielen jedoch spezielle Aspekte eine Rolle. Sie ergeben
sich unter anderem aus den oben aufgeführten Vorteilen der teilstationären Behandlung und
den Unterschieden zum vollstationären Bereich (hierzu Tabelle 2.2-1). Dazu gesellen sich
Aspekte aus dem Bereich Familie und soziales Umfeld. Die Tabelle 2.2-2 gibt die
28
Indikationen für eine teilstationäre psychosomatische und psychotherapeutische Behandlung
im Überblick wieder.
Als weitere Indikationskriterien werden angeführt, dass die Patienten in der Lage sein
müssen, ihr Leben abends und am Wochenende zu Hause zu bewältigen, d.h. sie dürfen nicht
zu desintegriert-psychotisch sein. Außerdem muss die Art und Qualität der Unterstützung
durch die Angehörigen in ausreichender Form gegeben sein (Zeeck 2004).
Allgemeine Indikationskriterien
•
Entsprechend den Indikationen für eine vollstationäre Therapie
(Schwere der Störung, ambulante Therapie nicht ausreichend).
Spezielle Indikationskriterien
Familie/Umgebung
• Wenn der Kontakt zur gewohnten Umgebung erhalten werden soll.
• Wenn Pflege oder Versorgung von Familienangehörigen oder Tieren anfallen.
• Wenn Angehörige intensiver (als bei stationärer Behandlung möglich) in die Therapie
eingebunden werden sollen (Paar-Familiengespräche).
Arbeit/soziales Umfeld
• Wenn Kontakte zum Arbeitgeber, Arbeitsamt, sozialen Einrichtungen nur im tagesklinischen
Rahmen möglich sind (Ortsferne der stationären Behandlung).
• Wenn die Kombination aus Therapie und Alltag eine produktive Übungssituation für einen
Wiedereinstieg ins Berufsleben oder die Alltagsaufgaben darstellt.
Krankheitsspezifische Gründe
• Bei Störungen, bei denen ein Transfer ins Umfeld besonders schwierig ist (z.B. Essstörungen,
Phobien).
• Wenn die Krankheit zu einem erheblichen sozialen Rückzug geführt hat („nicht mehr aus dem
Haus gehen“) und es gilt, diesen vor Ort schrittweise wieder zu beheben.
• Bei Nähe-Distanz-Problemen, die in eine stationären Behandlung zu einer Überforderung führen.
• Bei ausgeprägter Regressionsneigung („Flucht in die Klinik“).
Behandlungsmotivation/ Integration des teilstationären Angebots in die Behandlungskette
• Bei Angst vor sozialer Stigmatisierung („Schwellenangst“).
• Bei Problemen des Übergangs aus einer stationären Therapie – Tagesklinik als
Übergangssetting.
Tabelle 2.2-2
Indikationskriterien für die teilstationäre Psychotherapie
(Tabelle übernommen aus v. Wietersheim et al. 2005)
Als Kontraindikationen einer tagesklinischen Behandlung sind zum einen organisatorische
Gründe zu nennen (langer Anfahrtsweg, keine Kostenübernahme, geringe Motivation des
Patienten). Auch krankheitsspezifische Gründe (akute Sucht oder Psychose, Selbst- oder
Fremdgefährdung, Zwangseinweisung, akute Suchterkrankung, nicht kontrollierbares
impulsives Verhalten, die Notwendigkeit einer medizinischen/körperlichen Überwachung
rund um die Uhr, Anfahrt aus Krankheitsgründen nicht zu bewältigen) und Gründe, die im
sozialen Umfeld liegen (kein mittragendes Umfeld/Familie, dringende Gründe der
29
Distanzierung aus dem Lebensumfeld, z. B. Gewalt, anhaltende Konflikte) sprechen gegen
eine tagesklinische Therapie (v. Wietersheim et al. 2005; Zeeck 2004).
Es kann davon ausgegangen werden, dass die tagesklinische Behandlung in verstärktem
Umfang eine Alternative zur heute noch wesentlich häufiger angebotenen stationären
Behandlung sein wird. Dabei ist die tagesklinische Behandlung nicht nur eine Alternative zur
stationären Therapie, sondern sie leistet in bestimmten Situationen einen spezifischen,
eigenständigen Therapiebeitrag.
2.4
2.4.1
Forschungsstand zur tagesklinischen Behandlung
Divergierende nationale und internationale Behandlungskonzepte
Mit der wachsenden Anzahl psychotherapeutischer und psychosomatischer Tageskliniken in
Deutschland nimmt auch das wissenschaftliche Interesse an der therapeutischen Funktion
dieses Konzeptes zu, weist die Tagesklinik doch die schon erwähnten Besonderheiten und
Unterschiede gegenüber der stationären Behandlung auf. Es ist davon auszugehen, dass die
Tagesklinik ihre eigenen psychotherapeutischen Prozesse und Gesetzmäßigkeiten besitzt. Es
gilt, dies in empirischen Studien zu belegen. Offen sind zudem auch die Fragen nach einer
differentiellen Indikationsstellung. Aus ökonomischer Sicht sind die Kostenträger an der
Einrichtung „Tagesklinik“ wegen vermuteter geringerer Kosten als bei einer vollstationären
Behandlung interessiert (s.u.).
Ein einheitliches Konzept der Tagesklinik liegt bisher nicht vor. Die Praxis zeigt eine große
Vielfalt. Die Konzepte unterscheiden sich unter anderem in ihrer Zuordnung entweder zum
Fachbereich Psychiatrie oder Psychosomatik (37% der psychiatrischen Tageskliniken
verstehen sich als explizit psychotherapeutische Einrichtung, mit soziotherapeutischer,
tiefenpsychologischer, verhaltenstherapeutischer Orientierung oder einer Kombination dieser
Verfahren (Seidler et al. 2002)). Die psychotherapeutische tagesklinische Behandlung in
Deutschland verteilt sich auf drei Bereiche: Eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Therapie, ein psychosomatisch-psychotherapeutisches Behandlungskonzept, sowie die
Rehabilitation für psychisch und psychosomatisch Erkrankte. v. Wietersheim et al. verstehen
dabei als psychosomatische Tagesklinik eine Einrichtungsform, in der schwerpunktmäßig
30
psychotherapeutisch gearbeitet wird und deren Krankheitsbilder überwiegend den
neurotischen Störungen und den Persönlichkeitsstörungen zuzuordnen sind.
In der bereits aufgeführten Umfrage zu psychosomatischen Tageskliniken (v. Wietersheim et
al. 2005) wurden diese im Hinblick auf ihre therapeutischen Angebote, Rahmenbedingungen
und Indikationskriterien befragt. Die meisten Tageskliniken in Deutschland umfassen
demnach
ca.
10-20
Behandlungsplätze
und
arbeiten
schwerpunktmäßig
mit
Gruppenkonzepten. Die mittlere Behandlungsdauer liegt bei 7 bis 12 Wochen. Es gibt in
Deutschland
Tagesklinken
für
bestimmte
Störungsgruppen
(z.B.
Essstörungen,
Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, somatoforme Störungen). Andere Tageskliniken
behandeln Patienten unterschiedlicher Diagnosen zusammen. Manche Tageskliniken haben
eine verhaltenstherapeutische Ausrichtung, die meisten arbeiten tiefenpsychologisch. Viele
der Tageskliniken betonen die Integration unterschiedlicher Therapieansätze. Die behandelten
Diagnosegruppen (depressive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeits- und somatoforme
Störungen), die therapeutischen Angebote sowie die Behandlungsdauer ähneln insgesamt den
Daten aus dem stationären Bereich (v. Wietersheim et al. 2005).
Internationale Studien beziehen sich in der Regel auf eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung in Tageskliniken. Dies ist dem Umstand geschuldet, dass außerhalb der
deutschsprachigen Länder - wie schon erwähnt – nicht die charakteristische Entwicklung der
zwei
Fachgebiete
Psychosomatik
und
Psychiatrie
stattfand.
Vollstationäre
Spezialeinrichtungen für Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen sind im Ausland
selten, ebenso eigenständige psychotherapeutische Tageskliniken. Eine tagesklinische
psychotherapeutische Behandlung wird dort innerhalb von psychiatrischen Tageskliniken
durchgeführt. Die angewendeten Therapieverfahren, therapeutischen Rahmenbedingungen
und Diagnosegruppen der nachfolgend aufgeführten Studien variieren stark. Ein direkter
Vergleich ist daher nur eingeschränkt möglich. Es seien vor allem Studien genannt, die
Vergleiche zwischen tagesklinischer und stationärer Behandlung zum Inhalt haben und in
denen sich die Tagesklinik als ein alternatives Setting zur Therapiestation versteht.
2.4.2
Psychiatrisch-psychotherapeutische Tageskliniken
In Deutschland konzentriert sich eine Arbeitsgruppe der Universität Dresden auf
akutpsychiatrische Tageskliniken (Kallert et al. 2004). Die Tagesklinik der Universität
Dresden
bietet
einen
psychotherapeutischen
Behandlungsschwerpunkt
und
enthält
31
sozialpsychiatrisch-rehablitative Behandlungselemente. In einer randomisiert-kontrollierten
Studie wies Kallert die Effektivität der akuten tagesklinischen psychiatrischen Behandlung
für deutschsprachige Länder im Vergleich zur stationären Behandlung nach (Kallert et al.
2004). Eine weiterführende Studie verglich die Behandlungsergebnisse der beiden Bereiche in
einer einjährigen follow-up Untersuchung und belegte auch hier die Äquivalenz der
tagesklinischen Behandlung zum stationären Sektor (Schützwohl et al. 2007). Auch konnte
die Kostengünstigkeit der tagesklinischen allgemeinpsychiatrischen Behandlung aufgezeigt
werden,
jedoch
gelten
die
Ergebnisse
nicht
uneingeschränkt
für
spezifisch
psychotherapeutische Tageskliniken mit möglicherweise höherer Personalstärke (Kallert et al.
2005).
International liegen nach einer Metaanalyse von Marshall et al. (2001) 9 randomisiertkontrollierte Studien zum Vergleich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung mit
dem vollstationären Setting vor (Creed et al. 1990; Creed et al. 1997; Dick et al. 1985; Herz et
al. 1971; Kris 1965; Schene et al. 1993; Sledge et al. 1996; Wiersma et al. 1991; Zwerling u.
Wilder 1964). Zusammenfassend zeigte sich, dass zwar nicht alle Patienten teilstationär
behandelbar sind, aber für die meisten Patienten die Tagesklinik eine Alternative mit
gleichem Behandlungserfolg darstellt. Tagesklinische Patienten zeigten zudem eine
schnellere Besserung in Bezug auf ihre Psychopathologie, jedoch nicht in Bezug auf ihr
soziales Funktionsniveau. Insgesamt ergaben sich im Vergleich nur wenige Unterschiede im
Diagnosespektrum, in der Zusammensetzung und im Schweregrad der Erkrankungen. Die
beiden Bereiche unterschieden sich nicht hinsichtlich der Dauer der Behandlung und der Rate
an
Rehospitalisierungen.
Die
psychiatrische
Tagesklinik
erwies
sich
zudem
als
kostengünstiger. Die Kostenersparnis wird zwischen 20,9 % und 36,9 % angegeben
(Marshall et al. 2001). Auch Horvitz-Lennon et al. (2001) kommen in einer weiteren
Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass eine teilstationäre Behandlung nicht minder erfolgreich
ist als die stationäre Therapie bei psychiatrisch erkrankten Erwachsenen mit mäßiger
Ausprägung der Krankheitsschwere.
Einige Autoren beschäftigen sich mit Prädiktoren des Behandlungserfolges (vgl. Zeeck
2004). Piper et al. (1994a/b) fanden in einer Untersuchung an einer gruppentherapeutisch und
psychodynamisch
ausgerichteten
Tagesklinik
deutliche
Zusammenhänge
zwischen
Introspektionsfähigkeit („psychological mindedness“), Qualität der Objektbeziehung und
Mitarbeit in der Therapiegruppe mit dem Therapieergebnis. Die Patienten litten unter
schweren affektiven und Persönlichkeitsstörungen. Dazord et al. (1995) untersuchten in einer
psychiatrischen Tagesklinik mit einem breiten Diagnosespektrum Verlaufsprädiktoren für den
32
Behandlungserfolg. Als Vorhersagewerte für den Erfolg der Therapie ergaben sich neben der
Schwere der Störung bei Aufnahme, die Qualität der therapeutischen Beziehung und die
Bewertung von Teilaspekten der Therapie durch die Patienten. Dabei profitierten die
unterschiedlichen Diagnosegruppen von unterschiedlichen Therapieanteilen. Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen profitierten vor allem von gruppentherapeutischen Angeboten, für
schizophrene Patienten war das therapeutische Milieu von besonderer Bedeutung.
Die Studien sind untereinander nur eingeschränkt vergleichbar. Sie geben jedoch Hinweise
auf
die
Wirksamkeit
und
Kostengünstigkeit
einer
tagesklinischen
psychiatrisch-
psychotherapeutischen Behandlung. Auch zeigte sich die Bedeutsamkeit des Gruppenerlebens
(Gruppenkohäsion), des therapeutischen Milieus und der therapeutische Arbeitsbeziehung für
den Therapieerfolg.
Bezüglich der Spezifika von Tageskliniken führten Hoge et al. (1988) eine qualitative Studie
durch. Analysiert wurden halbstrukturierte Interviews in Bezug auf die von den Patienten als
wirksam und hilfreich beschriebenen Therapieaspekte. 14 Faktoren konnten identifiziert
werden, die als allgemeine Wirkfaktoren gelten mögen. Die drei Faktoren „structure“,
„interpersonal contact“ und „medication“ wurden als die aktivsten Bestandteile der
tagesklinischen Therapie bewertet. Der „interpersonelle Kontakt“ wird dabei wesentlich durch
die
Akzeptanz
und
die
Schicksalsgemeinschaft
unter
den
Patienten
bestimmt
(Gruppenkohäsion). Spezifisch für eine tagesklinische Behandlung erscheinen laut Zeeck
(2004) folgende von Hoge et al. erhobene Faktoren: „mobilization of family support“,
„connection to the community“, „patients autonomy“ und „practice at home“. Die
Autoren sehen die Fähigkeit der Behandlungsmodalität Tagesklinik für Sicherheit und
Struktur zu sorgen, während gleichzeitig die Verantwortlichkeit und Autonomie des Patienten
gefördert wird, als überzeugende Besonderheit des Settings.
2.4.3
Psychosomatisch-psychotherapeutische Tageskliniken
Tagesklinische Konzepte im deutschsprachigen Raum, soweit sie in Studien beschrieben und
untersucht werden, sind zum einen verhaltenstherapeutisch zum anderen psychodynamisch
orientiert.
33
Verhaltenstherapeutische Konzepte werden beschrieben von Gerlinghoff et al. (1997),
Reisch et al. (2002) und Mundt et al. (2002). Die Erfahrungsberichte von Gerlinghoff et al.
über ein strukturiertes tagesklinisches Programm für Essstörungen und der Bericht über die
spezifische verhaltenstherapeutische Therapie der Tagesklinik in Hamburg-Eppendorf (Mundt
et al. 2002) zeigen anhand ihrer klinischen Beobachtungen die Vollwertigkeit der
tagesklinischen Behandlung als Alternative zum stationären Bereich auf.
Eine Untersuchung der Berner Psychotherapie-Tagesklinik stellen Reisch und Mitarbeiter vor
(Reisch et al. 2002). Sie untersuchten den Therapieerfolg der tagesklinischen Patienten im
Vergleich zu Ergebnissen aus dem stationären Sektor. Patienten mit Depressionen,
Essstörungen, Angst-, Zwang- und Persönlichkeitsstörungen werden dort für die Dauer von
12-20 Wochen behandelt. In den als Therapieerfolg operationalisierten Bereichen „Reduktion
der Depressivität“, „Reduktion der Gesamtbelastung“ (GSI des SCL-90-R) und „Veränderung
der sozialen Integration“ konnte die Gesamtgruppe der Patienten bei Ende der Therapie
deutliche
Verbesserungen
erreichen.
Die
Ausprägung
der
Symptomstärke
der
Tagesklinikpatienten bei Therapiebeginn war dabei mindestens so stark wie bei Patienten
stationärer Psychotherapie-Programme. Der Therapieerfolg in Bezug auf die erreichte
Symptomreduktion ist dabei ebenfalls vergleichbar mit stationären Behandlungsergebnissen
(Schauenburg u. Strack 1998).
Studien zu psychodynamisch orientierten Konzepten liegen aus der Tagesklinik der
Universität Basel und der Freiburger Tagesklinik vor. Auch hier wurden die Einrichtungen
unter anderem hinsichtlich des Therapieergebnisses untersucht. In Freiburg konnte ein
Vergleich mit dem dortigen stationären Versorgungsbereich vorgenommen werden, der das
gleiche Behandlungskonzept sowie die entsprechenden Therapiebausteine wie die Tagesklinik
besitzt.
Ebenso wie in Bern können in der Tagesklinik der Universitätsklinik Basel bei anfänglich
schwer beeinträchtigten Patienten stabile Verbesserungen in der Symptomatik - vergleichbar
zu stationären Angeboten - erreicht werden. Küchenhoff et al. nahmen die Messung des
Therapieerfolgs mittels Symptomreduktion (GSI des SCL-90-R) und Veränderungen der
interaktionellen Verhaltensmuster (Fragebogen zur Erhebung das psychischen und
sozialkommunikativen Befunds PSKB) vor (Küchenhoff 1998, Küchenhoff u. Agarwalla
2004a). Im Verlauf der Behandlung konnten signifikante Verbesserungen in beiden Bereichen
erzielt werden, die noch drei Monate nach Entlassung stabil waren. Allerdings bestand ein
signifikanter Unterschied in der klinischen Veränderung zwischen Patienten mit bzw. ohne
34
komorbide Persönlichkeitsstörung. Letztere zeigten geringere klinische Verbesserungen und
geringere Symptomfreiheit. Zudem ließ sich in der Studie die Bedeutsamkeit der Beziehung
zu den Mitpatienten und der therapeutischen Arbeitsbeziehung für strukturelle Veränderungen
darstellen. Die Ergebnisse einer Studie, die mögliche differentielle Effekte von teil- und
vollstationärer Psychotherapie in der Behandlung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung
betrachten, stehen noch aus (Küchenhoff u. Agarwalla 2004b).
Etwas ausführlicher sollen die Studien der Freiburger Klinik wiedergegeben werden. In der
Psychosomatischen Klinik der Universität Freiburg können Patienten sowohl stationär als
auch tagesklinisch behandelt werden. Einen Schwerpunkt der Klinik bildet die Behandlung
von Essstörungen. In einer ersten naturalistischen Studie zur Freiburger Tagesklinik konnte
deren Wirksamkeit in Bezug auf die Reduktion der allgemeinen Psychopathologie (GSI des
SCL-90-R) bestätigt werden (Zeeck et al. 2002). Auch in der Pathologie essgestörter
Patienten
ergaben
sich
mittels
essstörungsspezifischer
Messinstrumente
deutliche
Verbesserungen. Wie eine Katamnesestudie zeigt, sind diese Ergebnisse nach 1,5 Jahren
langfristig stabil (Zeeck et al. 2005a). Eine erste Vergleichsstudie zwischen stationärem und
teilstationärem
Versorgungsbereich
der
Freiburger
Klinik
erfolgte
anhand
von
soziodemographischen Variablen und der allgemeinen Psychopathologie (SCL-90-R). In
beiden Settings zeigen sich hoch signifikante Veränderungen der Psychopathologie im
Therapieverlauf (Zeiteffekt). Es ergaben sich keine wesentlichen Settingeffekte für die
Gesamtgruppe und für unterschiedliche Diagnosegruppen (lediglich Patienten mit
Somatisierungsstörungen zeigten auf der Station höhere Beeinträchtigungen).
Bezüglich der Subgruppe essgestörter Patienten wurden weitere Vergleichsstudien
durchgeführt. Im Vergleich zwischen stationären und tagesklinischen Anorexiepatienten
deutet eine Studie von Zeeck et al. (2006b) darauf hin, dass das stationäre Therapieangebot
speziell für schwer untergewichtige Patienten dem tagesklinischen überlegen ist. Dies mag
laut den Autoren in der strukturgebenden und schützenden Funktion der Therapiestation zu
Beginn der Behandlung liegen. Derzeit wird an der Freiburger Klinik eine randomisiertkontrollierte Studie mit der Frage nach einer differentiellen Indikationsstellung für bulimische
Patienten
durchgeführt.
Psychopathologie,
zur
Daten
sozialen
zur
Essstörungssymptomatik,
Integration
und
zu
der
allgemeinen
Prozessvariablen
(u.a
Selbstwirksamkeitserwartung) werden erfasst. Erste Zwischenergebnisse liegen vor (Zeeck et
al. 2006a). Dabei weist die tagesklinische Therapie in der 3-Monats-Katamnese eine
Überlegenheit in der Behandlung bulimischer Patienten auf. Nach Entlassung verbessern sich
35
tagesklinische Patienten im Durchschnitt weiter. Stationär behandelte Patienten zeigen nach
Entlassung eine erneute Zunahme ihres bulimischen Verhaltens (gemessen mit dem EDI-22).
Unterschiede bezüglich der Selbstwirksamkeitserwartung ergeben sich ebenfalls in der
Übergangsphase nach der Entlassung: Die tagesklinischen Patienten fühlen sich nach der
Behandlung sicherer, schwierige zwischenmenschliche Situationen ohne einen Rückfall in
bulimische Verhaltensmuster zu meisten.
Vergleicht man zusammenfassend psychosomatisch-psychotherapeutische Tageskliniken mit
stationären Einrichtungen so ähneln sich die behandelten Patientengruppen hinsichtlich ihres
Diagnosespektrums, der Zusammensetzung und der Schwere der Störung. Betrachtet man das
Therapieergebnis in Bezug auf die Symptomreduktion so ergibt sich kein Unterschied
zwischen den Bereichen. In beiden Settings können schwer beeinträchtige Patienten gute
Therapieergebnisse erzielen, mit langfristigem Erfolg. Erste Ergebnisse weisen darauf hin,
dass Patienten bestimmter Störungsgruppen (z.B. Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen)
unterschiedlich vom therapeutischen Geschehen profitieren. Insgesamt fehlen fundierte
Ergebnisse zur differentiellen Indikation aus randomisierten Studien, bzw. sie stehen noch
aus.
2.5
Das Milieu als Therapieelement
„no patient is untreated by his environment“ 3
Dass Atmosphäre und Stimmung einer Station einen bedeutenden Einfluss auf Patienten und
Mitarbeiter ausüben, ist eine alt bekannte Erscheinung und Annahme. Wie bereits aufgeführt,
wurden theoretische Konzepte diesbezüglich im Rahmen der Gruppenpsychotherapie und
Behandlungen innerhalb der Gemeinschaft in den fünfziger Jahren des vergangenen
Jahrhunderts weiter entwickelt - waren doch während und nach den Kriegsjahren der Einfluss
sozialer Faktoren, vor allem innerhalb der Armee und ihren Hospitälern, auf das Denken und
die
Gefühle
besonders
evident.
Auch
Soziologen,
Sozialpsychologen
und
Sozialanthropologen veröffentlichten kritische Erfahrungsberichte über psychiatrische
Institutionen (Stanton u. Schwartz 1954; Caudill 1958). Dysfunktionale psychiatrische
2
3
Eating Disorder Inventory – Fragebogen zur spezifischen Erfassung von Essstörungen
Stanton (1962)
36
Behandlungen wurden ferner in der Unterhaltungsliteratur porträtiert, so z.B. in Keseys
„Einer flog über das Kuckucksnest“ (1962).
2.5.1
Milieutherapeutische Behandlungsansätze
Eng in Zusammenhang mit den Praktiken der Therapeutischen Gemeinschaft steht das
Konzept der Milieutherapie, das sich ebenfalls mit der therapeutischen Atmosphäre als
Element stationärer Therapie befasst. So untersuchten Cumming u. Cumming speziell die
Abhängigkeit des menschlichen Verhaltens von den vom Menschen mitgeschaffenen
Kontextbedingungen (Milieu). In ihrer Theorie über das Verhältnis des Individuums zu seiner
psychosozialen Umwelt sehen sie psychische Erkrankungen nicht in Zusammenhang mit
einem intrapsychischen Konflikt, sondern sie analysieren Konflikte auf der Handlungsebene.
So gehen sie davon aus, dass eine „wissenschaftliche Manipulation der Umwelt“ in der
Persönlichkeit des Patienten Veränderung bewirken kann (Cumming u. Cumming 1962).
Diese Veränderung vollzieht sich dergestalt, dass der Patient Stück für Stück an Probleme
herangeführt wird, die er zu lösen hat.
In der Zusammenschau lassen sich drei Behandlungsziele der als Milieutherapie und
Therapie in der Gemeinschaft bezeichneten Konzepte beschreiben: Resozialisierung, IchEntwicklung und Vermeidung regressiver Effekte einer Hospitalisierung (LeCuyer 1992).
Gunderson definierte fünf funktionelle Variable, die ein Milieu als therapeutische
Einflussfaktoren zur Verfügung stellen kann und die bei den Patienten Effekte bewirken
(Gunderson 1978). Es sind dies (1) Schaffung eines „Schutzraumes“ (containment) und (2)
„Unterstützung“ (support). Letztere bezieht die aktiven Bemühungen des Teams mit ein, im
Patienten Gefühle der Selbstachtung und des Wohlbefindens hervorzurufen, sei es durch
respektvolle Intervention, sei es durch Worte der Ermunterung und der Vermittlung von
Hoffnung. Weitere Variablen sind (3) „Struktur“ (structure) im Sinne einer Organisation
von Zeit, Raum und Aktivitäten der Station und (4) „Beteiligung“ (involvement). Hierbei
soll der Patient an seiner sozialen Umgebung teilnehmen und mit ihr interagieren. Beteiligung
entsteht, indem der Patient Rückmeldungen über sein Verhalten von den Mitpatienten und
vom Team erfährt, indem er in der Gruppe arbeitet und indem er konstruktive
Rückmeldungen an seine Umgebung abgibt. Die letzte therapeutische Funktion des Milieus
beschreibt Gunderson als (5) „Wertigkeit“ (validation). Es ist ein Prozess gemeint, der die
37
Individualität des Patienten bestätigt, wenn z.B. der Behandlungsplan speziell auf seine
individuellen Verhältnisse zugeschnitten wird. Diese fünf Variablen sollen dem
Behandlungsteam Leitlinien geben, um ein Milieuprogramm zu strukturieren bzw. dieses an
relevante Bedürfnisse und Therapieziele der Patienten anzupassen.
Mit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts war das Therapiekonzept der Therapeutischen
Gemeinschaft, wie oben aufgeführt, zunehmend einem Auflösungsprozess unterworfen. Die
von ihr verfochtenen Prinzipien wurden von der Psychiatrie übernommen und deren
Bedürfnissen angepasst. So wurde der Therapeutischen Gemeinschaft, die weitgehend in
Opposition zu der damals herrschenden psychiatrischen Praxis entstanden war, allmählich der
Boden entzogen (Hilpert 1976).
Auch die Milieutherapie als solche hat an Bedeutung verloren, die Nützlichkeit ihrer Theorie
und relevanter therapeutischer Faktoren bleiben aber in der modernen stationären
psychiatrischen Behandlung erhalten und weiterhin anwendbar. Sie finden sich auch in der
speziellen Behandlungsweise, in den Verhaltensweisen und Einstellungen des Teams im
Rahmen der stationären Psychotherapie wieder.
Im Zuge von Veränderungen in der Psychiatrie durch Kurzzeittherapien und einem erhöhten
Prozentsatz an akut psychotischen Patienten haben sich die Therapieziele geändert. Anstatt
Resozialisierung und Ich-Entwicklung stehen, bedingt durch die erforderliche kürzere
Behandlungsdauer, zunächst akutere Ziele wie Symptomreduktion, verbesserte Strategien der
Krankheitsbewältigung oder Kenntnis von persönlichen Ressourcen im Vordergrund. Dies
gilt auch für die Therapiekonzepte psychosomatischer Erkrankungen.
Die Bedürfnisse der Patienten nach Struktur, nach Unterstützung oder hoher Interaktion mit
dem Behandlungsteam bleiben jedoch ebenso bedeutsam wie schon vor 40 Jahren (LeCuyer
1992).
2.5.2
Die Stationsatmosphäre
Die therapeutischen Ansätze der Therapeutischen Gemeinschaft, der Milieutherapie oder der
Sozialpsychiatrie haben ein identisches Grundprinzip. Die unmittelbare Umgebung der
Patienten, das System der Interaktionen, stellt einen dominanten Einflussfaktor des
Behandlungsprozesses dar. Kahn bezeichnet dieses auch als „Klima“ oder „Atmosphäre“
umschriebene Phänomen als die „Kultur“ einer Station (Kahn et al. 1992): „The attitudes,
38
values, norms and emotional tone that characterize the culture of an inpatient unit have
frequently been referred to as ward „climate“ or „atmosphere“. This culture exerts a powerful
influence on the behavior of patients and staff of the unit (Cumming and Cumming 1962;
Karterud 1989) and on the treatment outcome (Moss and Schwartz 1972)”.
Seit Ende der sechziger Jahre konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass die
„Stationsatmosphäre“ eines therapeutischen Milieus einen wichtigen Faktor in der
Behandlung
psychiatrischer
Krankheitsbilder
darstellt
und
den
Behandlungserfolg
maßgeblich determiniert (Ellsworth et al. 1971; Moos 1974; Alden 1978; Collins u.
Ellsworth. 1984; Friis 1986b; Melle u. Friis 1996; Eklund u. Hansson 1997).
Nach Engel stellt die Stationsatmosphäre (oder „Stationskultur“) die Gesamtheit der
organisatorischen und sozialen Gegebenheiten einer Station dar, die die Möglichkeit des
Patienten mitbestimmen, sich in dieser Umgebung adäquat zu verhalten und daraus
möglicherweise Nutzen für das Leben außerhalb der Klinik zu ziehen (Engel et al. 1983).
Moss fand bei der Erforschung unterschiedlicher sozialer Umwelten (z.B. psychiatrische
Abteilungen,
Schulen
und
Hochschulen,
Arbeitsumgebungen)
drei
psychosoziale
Dimensionen, die jede dieser Umwelten kennzeichnen: Die Beziehungsdimension,
Dimensionen der persönlichen Entwicklung sowie Dimensionen der Systemerhaltung
und Systemveränderung. Diese Dimensionen machen das psychosoziale Klima einer
Station, die Stationsatmosphäre aus (Moos 1974). In die Stationsatmosphäre gehen zum einen
organisatorische Elemente, wie das Therapieprogramm und die Rahmenbedingungen ein.
Zum anderen beeinflussen die Einstellungen und Erwartungen des Teams an die Patienten,
Sicherheitsdenken und Kontaktängste, sowie das Ausmaß an sozialer Unterstützung das
soziale Klima. Zur Beurteilung einer sozialen Umgebung entwickelte Moss im „Ward
Atmosphere Scale“ (WAS) einen Fragebogen, wobei den obigen drei Dimensionen jeweils 10
Skalen zugeordnet wurden.
39
Dimensionen nach Moos
Skala
1 Anteilnahme
2 Unterstützung
3 Spontaneität
4 Autonomie
5 Praxisorientiertheit
6 persönliche Problemorientierung
7 Ärger und Aggression
8 Ordnung und Organisation
9 Klarheit des Behandlungsprogramms
10 Kontrolle durch Personal
Soziale Beziehung
Behandlungskonzept
Systemerhaltung und -veränderung
Tabelle 2.5-1 Skalen des Ward Atmosphere Skale (WAS) nach Moss (1974)
2.6
Instrumentarien
zur
Erfassung
der
Stationsatmosphäre
und
des
Stationserlebens
2.6.1
Der Stationsbeurteilungsbogen (WAS)
Der
„Ward
Atmosphere
Scale“
(WAS)
-
in
der
deutschen
Übersetzung
„Stationsbeurteilungsbogen“ (Engel et al. 1983) - wird regelmäßig zur Analyse der
Stationsatmosphäre herangezogen.
Untersuchungen in den 70er Jahren zeigten, dass die Stationsatmosphäre nicht auf alle
Patienten den gleichen Einfluss hat. Insbesondere psychotische und schizophrene Patienten
bedürfen eines besonderen Milieus. Dies sollte vor allem ein unterstützendes Milieu (Werbart
1999) von hoher Stabilität sein. Ein hohes Ausmaß an praktischer Orientierung sowie eine
feste Ordnung und Organisation des Stationsbetriebes sind ebenfalls wichtige Bestandteile,
bei einem möglichst geringen Maß an offenem Ärger und Aggression. Auch scheinen
diagnostisch gemischte Stationen für psychotische Patienten von Vorteil zu sein (Jannson u.
Eklund 2002a; Friis 1986b; Kellam et al. 1967; Klass et al. 1977).
Die meisten Behandlungseinrichtungen, die auf ihre Stationsatmosphäre hin untersucht
wurden, sind psychiatrische Einrichtungen mit dem Schwerpunkt Gruppen- oder
Beschäftigungstherapie. Hauptsächlich werden dort Patienten mit psychotischen Störungen
behandelt. Der Norweger Friis stellte 1986 Empfehlungen über die Beschaffenheit eines
förderlichen Milieus für psychotische und nicht psychotische Patienten anhand den
Bewertungen des WAS auf (Friis 1986b).
40
Friis zeigte weiterhin in einer Untersuchung von 35 psychiatrischen „short-term“-Abteilungen
die Beeinflussung der Stationsatmosphäre durch bestimmte Faktoren (Friis 1986c).
Patientenvariablen wie mittleres Alter, prozentualer Anteil an psychotischen Patienten und
Gesamtanzahl der Patienten, haben einen starken Einfluss auf die Stationsatmosphäre. Aber
auch der Wechsel im Behandlungsteam oder das Ausmaß an Interaktion zwischen
Therapeuten und Patienten sind relevante Parameter der Stationsatmosphäre. Auch
individuelle Faktoren
wie „Selbstkontrolle“, „paranoide Symptome“ und „soziale
Kompetenz“ können in der patientenseitigen Wahrnehmung und Einschätzung der
Stationsatmosphäre von Bedeutung sein (Jansson u. Eklund 2002b).
Die Stationsatmosphäre erwies sich als ein über den Zeitraum gemessenes stabiles Element
(Moos 1974; Wilmer 1958; Friis 1986b; Jansson u. Eklund 2002a). Jansson und Eklund
untersuchten in einer psychiatrischen Rehabilitationsstation den Einfluss von Diagnose und
Geschlecht. Hinsichtlich der Diagnose zeigte sich ein geringer Unterschied zwischen
schizophrenen und Patienten mit anderen Psychosen, aber keinen Unterschied zeigte sich in
Bezug auf das Geschlecht (Jansson u. Eklund 2002a).
Mehrere Studien untersuchen die unterschiedliche Wahrnehmung der Stationsatmosphäre
durch Patienten und das Behandlungsteam (Moos 1974; Friis 1986a; Main et al. 1991;
Schjodt et al. 2003; Rossberg u. Friis 2004). Es lassen sich signifikante Unterschiede
darstellen, die über die Zeit hinweg stabil zu sein scheinen. Rossberg u. Friis bestätigten 2004
frühere Ergebnisse von Moos. Diese zeigen, dass das Personal dazu tendiert, die Atmosphäre
günstiger zu betrachten als die Patienten. Wie Main et al. aufzeigten (Main et al. 1991) wird
erwartet, dass die Wahrnehmungen des Behandlungsteams höher sind in denjenigen
Dimensionen, die positive Aspekte ihrer Rolle (z.B. Unterstützung, Praxisorientierung)
widerspiegeln und niedrigere in denjenigen, die negative Bedeutung haben (z.B. Kontrolle).
Wie bereits erwähnt, belegen mehrere Studien, dass die Stationsatmosphäre den
Behandlungserfolg positiv beeinflusst. Die Zusammenschau der Studien ergibt ein
uneinheitliches Bild, unterscheiden sie sich doch hinsichtlich der Patientengruppen und der
Outcome-Kriterien. Jeweils unterschiedliche Aspekte der Stationsatmosphäre, gemessen mit
Moos WAS, standen in Zusammenhang mit den Behandlungserfolgskriterien „dropout“
(Moos 1973), „Entlassraten“ (Ellsworth et al. 1971) und „Verbleib in der Gesellschaft/
Resozialisierung“ (Moos 1973; Ellsworth et al. 1971).
41
Zwei Studien zur Stationsbeurteilung untersuchen teilstationäre Einrichtungen. In einer
Studie von Eklund und Hansson konnte ein positiver Zusammenhang zwischen der
Stationsatmosphäre und dem Behandlungserfolg in einer psychiatrischen Tagesklinik mit dem
Schwerpunkt auf Beschäftigungstherapie nachgewiesen werden. Als Outcome-Kriterien
dienten hierbei die Symptomatik, gemessen mit dem SCL-90-R, die subjektive Bewertung der
Lebensqualität und die Beurteilung des „Funktionieren im alltäglichen Leben“. Sie fanden des
Weiteren zwei Faktoren, die ebenfalls mit der Wahrnehmung der Stationsatmosphäre in
Zusammenhang stehen, nämlich „Zufriedenheit“ und „Motivation“, letztere operationalisiert
als Neigung, sich persönliche Ziele für die Rehabilitation zu setzten. Insbesondere die WASSkala „Unterstützung“ war prädiktiv für die Zufriedenheit mit der Behandlung und für höhere
Einstufungen persönlicher Ziele (Eklund u. Hansson 2001). Auch konnten die Autoren
darstellen, dass die Behandlungserfolgsvariable „Funktionieren im täglichen Leben“,
insbesondere für die beiden Bereiche „Kommunikation“ und „interpersonelle Fähigkeiten“,
eng im Zusammenhang mit der Wahrnehmung der Stationsatmosphäre stehen. Diesbezüglich
war ein positives Behandlungsergebnis mit hohen Bewertungen von „Unterstützung“ und
„praktischer Orientierung“ in den WAS-Skalen assoziiert.
Goldstein et al. (1988) untersuchten fünf teilstationäre Programme für chronische Patienten
mit akuter Verschlechterung der Symptomatik hinsichtlich der Wahrnehmung der
Stationsatmosphäre durch die Patienten und das Behandlungsteam. Die Atmosphäre der fünf
Tageskliniken - vermittelt durch die Therapieprogramme mit dem Schwerpunkt
Gruppentherapie - wurden durch die Patienten und das Personal als reich an emotionaler
Unterstützung, Ordnung und Organisation und Klarheit des Behandlungsprogrammes
bewertet. Die Patienten nahmen das Therapieprogramm als hilfreich und zufrieden stellend
wahr, wenn ein hohes Ausmaß eines emotional unterstützenden Klimas sowie klare Regeln
und Erwartungen die Stationsatmosphäre beherrschten. Für die Behandler standen vor allem
die persönliche Problemorientierung und Praxisorientiertheit des Programms als hilfreiche
Aspekte der Atmosphäre im Vordergrund.
Neuere Studien zeigen den Zusammenhang der Stationsatmosphäre mit der Zufriedenheit der
Patienten mit den Behandlungsprogrammen auf (Eklund u. Hansson 2001; Gjerden u. Moen
2001; Leiberich et al. 1993). Middelboe et al. stellen dar, dass die Wahrnehmung einer
positiven Stationsatmosphäre ein starker Prädiktor für die Patientenzufriedenheit (und damit
für den Behandlungserfolg) ist (Middelboe et al. 2001). Auch hier erweist sich, ebenso wie
bei Eklund u. Hansson (2001), die stärkste Vorhersagbarkeit der Patientenzufriedenheit durch
42
die Skalen „Unterstützung“ sowie „Ordnung und Organisation“. Die Wahrnehmung der
Stationsatmosphäre gilt demnach als Maß für die Behandlungsqualität (Gjerden u. Moen
2001).
Die vielseitigen Studien zur Messung der Stationsatmosphäre anhand des WAS zeigen dabei
mehrfach, dass eine hohe Beurteilung der Aspekte „emotionale Unterstützung“ sowie
„Ordnung und Organisation“ besonders wichtige Elemente einer „guten“ Atmosphäre zu sein
scheinen. (Jansson u. Eklund 2002b; Middelboe et al. 2001; Eklund u. Hansson 2001;
Goldstein et al. 1988). Der Aspekt der „emotionalen Unterstützung“ beschreibt dabei das
Ausmaß an erfahrener Hilfe und Unterstützung durch die Mitpatienten sowie durch das
behandelnde Team.
Es sei erwähnt, dass der WAS vom methodischen Ansatz her mehrfach kritisiert wurde. Die
Skalen seien nicht auf der Basis einer statistischen Faktorenanalyse entwickelt worden.
Vielmehr wurden die Items so ausgewählt, dass sich für die theoretisch begründeten
Merkmale möglichst homogene Skalen ergaben. Rossberg und Friis bemängeln, dass viele der
Items des WAS eher unspezifische Milieuaspekte beschreiben, als dass sie klar einer der
WAS-Skalen zugeordnet werden könnten (Rossberg u. Friis 2003).
2.6.2
Der Stationserfahrungsbogen (SEB)
Schauenburg und Sammet entwickelten faktorenanalytisch vor dem Hintergrund der
Wirkfaktorenforschung zur allgemeinen und stationären Psychotherapie einen speziellen
Fragebogen, um den Verlauf stationärer Psychotherapie besser zu erfassen. Der
Stationserfahrungsbogen (SEB) ist ein Patientenfragebogen zur Erfassung des Erlebens
stationärer Psychotherapie. Mit 38 Items wird die Selbsteinschätzung der Patienten
hinsichtlich der in der folgenden Tabelle 2.6-1 aufgeführten Subskalen erhoben.
Der Fragebogen kann in der Prozessevaluation stationärer Psychotherapie eingesetzt werden.
Weitere Anwendungsmöglichkeiten liegen nach Meinung der Autoren im klinischen Bereich
(Einzelfalldiskussion),
in
der
Identifikation
möglicher
Wirkfaktoren
sowie
Qualitätsmonitoring von Behandlungseinrichtungen (Sammet u. Schauenburg 1999).
im
43
Subskalen des Stationserfahrungsbogen SEB
1 Beziehung zum Einzeltherapeuten / therapeutische Allianz (BEZ)
2 Beziehung zum therapeutischen Team (TEA)
3 Gruppenklima / gefühlsmäßige Atmosphäre zwischen den Patienten (KLI)
4 Zuwendung durch Mitpatienten / Kohäsion (ZUW)
5 Selbstwirksamkeit und Öffnungsbereitschaft (GKE)
6 Angemessenheit der Behandlungsintensität / Gefühl der Unter- oder Überforderung (INT)
7 Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingungen (REG)
Tabelle 2.6-1 Subskalen des Stationserfahrungsbogen nach Sammet und Schauenburg (1999)
In einer ersten Studie mit dem SEB untersuchten Sammet et al. den Zusammenhang zwischen
den multiplen Beziehungsmustern und dem Therapieerfolg (GSI des SCL-90-R). Dabei zeigte
sich, dass die Kohäsion und die Beziehung zum therapeutischen Team nicht mit dem
Therapieergebnis in Beziehung stehen. Die therapeutische Allianz mit dem Einzeltherapeuten
und das Klima unter den Patienten erwiesen sich als moderate Indikatoren für den
Therapieerfolg (Sammet et al. 2004).
2.7
Zusammenfassung
Das zunehmende Wachstum an tagesklinischen Einrichtungen erfordert eine genaue
Evaluation dieses Settings. Da sich viele der Tageskliniken als Alternative zum stationären
Bereich verstehen, ist für die Prozess- und Ergebnisforschung der Tagesklinik der Vergleich
mit stationären Angeboten zweckmäßig und angebracht.
Die folgende Untersuchung nimmt einen Vergleich beider Bereiche anhand des
Stationserlebens vor. Der Vergleich ist vor dem Hintergrund der aufgeführten therapeutischen
und theoretischen Unterschiede durchzuführen. Stellt man die stationäre der tagesklinischen
Behandlung gegenüber, so ergeben sich die wesentlichen Unterschiede im Ausmaß der
Einbindung in den Alltag und der sozialen Netze auf der einen, der Einbindung in das
therapeutische und „konstruierte“ Milieu der Klinik auf der anderen Seite. Stationär
behandelte Patienten sind stärker in das therapeutische Milieu eingebunden. Sie haben viel
Kontakt mit ihren Mitpatienten und der gesamten Gruppe und sind einem regelmäßigen
Tagesrhythmus und -regime unterworfen. Gleichzeitig bietet die stationäre Behandlung in
44
stärkerem Umfang schützende und versorgende Aspekte. Von zentraler Bedeutung in der
tagesklinischen Therapie ist der Transferaspekt der Therapie in den Alltag, bei einer engen
Verknüpfung des Milieus mit dem Leben außerhalb der Klinik.
45
3 Fragestellungen und Hypothesen
Fragestellungen:
1. Wie erleben stationär und tagesklinisch behandelte Patienten die therapierelevanten
Aspekte des therapeutischen Milieus?
a) Gibt es Unterschiede hinsichtlich dieses Erlebens zwischen der Tagesklinik und der
Station gemessen mit dem SEB?
b) Ergibt sich ein besonderes Muster im Erleben der einzelnen Aspekte der
Stationsatmosphäre? Spiegelt dieses Muster die Spezifika der beiden Settings wider?
2. Sind im Verlauf der Behandlung in den Therapiephasen: Beginn, Mitte, Abschluss
der Therapie bestimmte Aspekte des Stationserlebens von besonderer Bedeutung,
vor allem auch für den Therapieerfolg?
3. Finden sich Zusammenhänge zwischen von Teamseite beschriebenen Stimmungen
und Ereignissen und dem Erleben des therapeutischen Milieus durch die Patienten?
Hypothesen und zu erwartende Ergebnisse:
Zu 1.a)
•
Beim Vergleich der Station mit der Tagesklinik besteht die Vermutung, dass in der
Beziehung zum Einzeltherapeuten (Skala BEZ), in den Beziehungen zum
therapeutischen Team (Skala TEA) und im Gruppenklima (Skala KLI) keine
Unterschiede bestehen. In der Vermittlung von Akzeptanz, einfühlendem Verstehen
und dem Schaffen von Nähe und Vertrauen seitens des therapeutischen Teams sowie
in der emotionalen Grundstimmung unter den Patienten gibt es keinen Unterschied in
den Therapieverfahren.
46
•
Es wird erwartet, dass sich hinsichtlich der Selbstwirksamkeit (Skala GKE) ein
Unterschied
darstellen
lässt.
Da
die
Patienten
der
Tagesklinik
tägliche
Übungssituationen absolvieren, in denen sie ihre Therapieerfahrungen auf ihre
„Alltagstauglichkeit“ hin überprüfen können, werden für die Tagesklinik höhere
Werte erwartet.
•
Für die Gruppenkohäsion (Skala ZUW) wird ein höherer Wert für die Tagesklinik
vermutet. Die klinische Erfahrung zeigt hier einen relativ engen Zusammenhalt der
Patienten, während auf der Station die Patienten ganztägig in so engem sozialen
Kontakt zueinander stehen, dass sie auch mit Abgrenzung und Distanzierung
beschäftigt sind.
•
Bezüglich der Angemessenheit der Behandlungsintensität (Skala INT) besteht die
Erwartung, dass sich für die Station eine bessere Angemessenheit aufzeigen lässt, da
das tagesklinische Programm sehr dicht, intensiv und anstrengend ist.
•
Für die Akzeptanz der Rahmenbedingungen/ Stationsordnung (Skala REG) lassen sich
bessere Werte für die Tagesklinik vermuten. Diese ist wesentlich offener als die
Station und bietet größere Spielräume, während die Station aufgrund des engeren
Zusammenlebens mehr Regeln erfordert, an denen sich die Patienten „reiben“.
Zu 1.b)
Dieser Abschnitt der Studie hatte explorativen Charakter, es wurden demnach keine
Hypothesen formuliert.
Zu 2.
Auch dieser Fragestellung wurde explorativ nachgegangen.
Zu 3.
Es wird erwartet, dass die Atmosphäre in der Gruppe des Teams der Atmosphäre in der
Patientengruppe entspricht: Eine positive Stimmung im Team spiegelt sich in einer positiven
Beurteilung der Stationsatmosphäre (SEB-Skalen) durch die Patienten wider. Überlastung
oder Konflikte im Team werden wahrscheinlich in einer schlechteren Beurteilung der
„Beziehung zum Team“ (TEA) durch die Patienten deutlich.
Ferner wird erwartet, dass Ereignisse wie Patientenwechsel oder Therapieausfälle sowie eine
ungünstige Gruppendynamik in Zusammenhang stehen mit schlechteren Beurteilungen in
47
bestimmten SEB-Skalen: Konflikte mit den Mitpatienten (z.B. durch Misstrauen,
Fehlverhalten)
führen
vermutlich
zu
einer
schlechteren
Beurteilung
der
Skalen
„Gruppenklima“ (KLI) und „Zuwendung durch die Mitpatienten“ (ZUW). Angenommen wird
zudem, dass sich Konflikte mit dem behandelnden Team in einer schlechteren Bewertung der
Skalen „Beziehung zum Team“ (TEA) und/ oder „Beziehung zum Einzeltherapeuten“ (BEZ)
widerspiegeln. Auch von „Besonderen Ereignissen“, wie z.B. Regelverstöße in Form von
Alkohol- oder Drogenkonsum oder auch Suizidalität wird erwartet, dass sich diese in einer
schlechteren Beurteilung des Stationsklimas, insbesondere der Skalen KLI, ZUW und TEA
bemerkbar machen.
48
4 Methoden
4.1
Studiendesign und Stichprobe
Die Freiburger Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bietet günstige
Bedingungen für einen Vergleich zwischen stationärer und tagesklinischer Therapie, da sich
die Behandlungskomponenten und -konzepte der beiden Bereiche weitgehend entsprechen.
Der zentrale Unterschied besteht darin, dass die Patienten der Tagesklinik abends und am
Wochenende nach Hause gehen.
Die Studie erfolgte im Rahmen eines naturalistischen, explorativen Designs. Es wurden alle
Patienten mit einbezogen, die im Zeitraum von August 2003 bis August 2004 konsekutiv in
die Tagesklinik und auf die Station Krehl der Psychosomatischen Klinik aufgenommen
worden sind. Die Datenerhebung erfolgte prospektiv.
Die Haupt- und Nebendiagnosen wurden zu Beginn der Therapie nach den ICD-10 Kriterien
durch die Therapeuten gestellt. Im Rahmen der Routinediagnostik sind ferner die
Soziodemographischen
Daten der Patienten sowie die Schwere der allgemeinen
Psychopathologie (GSI = „global severity index“/ allgemeiner Krankheitsschwere Index)
mittels des SCL-90-R Fragebogens erhoben worden. Dieser wurde im Abstand von vier
Wochen, sowie zu Beginn und bei Abschluss der Therapie eingesetzt, um den
Krankheitsstatus durch eine standardisierte Beurteilung festzuhalten.
Der Fragebogen zur Beurteilung des Stationsklimas, der Stationserfahrungsbogen (SEB),
wurde während des Studienzeitraumes wöchentlich an alle Patienten ausgegeben. Auch das
Behandlungsteam erhielt für jede Woche einen Teambogen zur Beschreibung der
wöchentlichen Stimmung im Team und in der Patientengruppe sowie wichtiger Ereignisse.
49
4.2
Therapieverfahren
Die Therapie in der Psychosomatischen Klinik in Freiburg basiert auf einem multimodalen
Ansatz.
Psychotherapeutisch
Familientherapie
werden
mit
ausgerichtete
Einzel-,
verhaltenstherapeutischen
Gruppenund
und
edukativen
systemische
Elementen
kombiniert. Die Grundorientierung ist psychodynamisch.
Behandelt wird das ganze Spektrum psychischer und psychosomatischer Erkrankungen.
Insbesondere werden somatoforme Störungen, Essstörungen, Ängste und Depressionen
behandelt. Auch Patienten mit schweren Belastungsreaktionen, Traumatisierungen und
Verarbeitungsstörungen bei körperlichen Erkrankungen werden aufgenommen.
4.2.1
Rahmenbedingungen
In der Psychosomatischen Klinik in Freiburg arbeiten auf der Station und in der Tagesklinik
erfahrene Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie erfahrene Psychologen mit
tiefenpsychologischer oder verhaltenstherapeutischer Ausrichtung und jeweils ein oder zwei
Ärzte oder Psychologen in Ausbildung. Die Station umfasst 18 Betten, der tagesklinische
Bereich bietet 12 Behandlungsplätze.
Die Tagesklinik ist jeweils von 8.00 Uhr bis 16.00 Uhr (freitags bis 14.30 Uhr) geöffnet. Am
Abend und an den Wochenenden ist ein Dienstarzt über die Station erreichbar. Ein Notbett
kann dort gegebenenfalls für bis zu drei Tage in Anspruch genommen werden. Für die
Behandlung der Patienten stehen in der Tagesklinik neben Chefarzt und Oberärztin zwei
ärztliche Psychotherapeuten zur Verfügung. Es gibt 3,25 Stellen für Pflegekräfte, eine halbe
Stelle für eine Sozialarbeiterin, eine halbe Stelle für eine Therapeutin für Konzentrative
Bewegungstherapie und eine Viertelstelle für eine Gestaltungstherapeutin.
Auf der Station können die Patienten rund um die Uhr betreut werden. Die Therapie beginnt
je nach Wochentag zwischen 6.45 Uhr und 9.00 Uhr und endet gegen 18.00 Uhr (freitags
16.00 Uhr). Für die Station stehen der Chefarzt, eine Oberärztin, sowie zwei weitere Ärzte zur
Verfügung. Es arbeiten ferner zwei Psychologen und 12 Pflegekräfte auf der Station. Der
Stellenschlüssel liegt hier höher, da auch die Abende und Wochenenden abgedeckt werden
müssen. Auch für die Station stehen eine halbe Stelle für eine Sozialarbeiterin, eine halbe
50
Stelle für eine Therapeutin für Konzentrative Bewegungstherapie und eine Viertelstelle für
eine Gestaltungstherapeutin zur Verfügung. Die Möglichkeit einer Musiktherapie wird in der
benachbart gelegenen Psychiatrie genutzt.
Die Patienten werden vor ihrer Aufnahme in der Ambulanz der Klinik vorgestellt. Hier erfolgt
eine ausführliche Diagnostik und Indikationsstellung. Patienten mit Magersucht oder
autodestruktivem Verhalten oder Patienten bei denen die Indikation fraglich ist, werden zu
einem weiteren Vorgespräch mit der Oberärztin gebeten. Die Aufenthaltsdauer ist in beiden
Bereichen
in
etwa
vergleichbar
und
beträgt
in
der
Regel
drei
Monate,
bei
Anorexiepatientinnen je nach Ausgangsgewicht fünf bis sechs Monate.
4.2.2
Therapiekonzept
Die Therapie ist basiert auf psychodynamischen Grundprinzipien. Je nach Problematik der
Patienten enthält sie auch symptomorientierte und familientherapeutische Elemente. Die
Therapie orientiert sich dabei an dem Konzept der Stationären Psychotherapie (siehe z. B.
Becker u. Senf 1988). Da in Freiburg das Behandlungskonzept aus dem stationären Bereich in
die Tagesklinik übernommen wurde, entsprechen sich die Therapiebausteine und die Art des
Vorgehens.
Die ersten beiden Wochen stellen dabei eine Orientierungsphase dar. Nach deren Ablauf wird
eine endgültige Entscheidung bezüglich der Therapievereinbarung, der Behandlungsziele und
bezüglich der voraussichtlichen Dauer der Therapie getroffen.
Das Ziel der Behandlung besteht in einer Reduktion der Symptomatik. Die Funktion dieser
Symptomatik
soll
verstanden
werden,
ebenso
wie die zentralen
Konflikte und
Beziehungsmuster des Patienten. Zunächst konzentriert sich die Behandlung auf die
Symptomatik. Im weiteren Verlauf der Therapie rücken dann die zugrunde liegenden
Konflikte und Schwierigkeiten im interpersonellen Kontakt in den Vordergrund. Bei
Patienten mit autodestruktiven oder den Therapieprozess gefährdende Verhaltensweisen
werden die zu erwartenden Schwierigkeiten in einem Vorgespräch angesprochen. In Form
eines „Behandlungsvertrages“ werden vor Beginn der Therapie feste Vereinbarungen zur
Handhabung dieses Verhaltens getroffen. Dies betrifft insbesondere Borderlinepatienten und
essgestörte Patienten (vgl. Zeeck 2004).
51
Zum Ende der Behandlung hin spielt ferner die Arbeit an der sozialen Situation (Beruf,
Wohnung, soziale Kontakte, Freizeit) eine wichtige Rolle (Zeeck et al. 2002). Nach der
Behandlung in der Freiburger Klinik wird in fast allen Fällen zu einer weiterführenden
ambulanten Psychotherapie geraten. Dabei werden die Patienten bei der Suche nach einem
geeigneten Therapieplatz unterstützt.
Auch die Angehörigen und Familien werden regelmäßig in die Behandlung mit einbezogen.
Die gemeinsamen Gespräche mit der Familie wirken zum einen entlastend, zum anderen
haben die Angehörigen die Möglichkeit, die durch die Therapie hervorgerufenen
Veränderungen besser zu verstehen. Auch aus therapeutischen Gründen sind gemeinsame
Gespräche mit den Angehörigen wichtig (Schmidt et al. 2002).
4.2.3
Therapiekomponenten
Die Therapie beinhaltet mehrere Komponenten. Zum einen enthält sie psychodynamisch
ausgerichtete Bestandteile. Dies sind zum Beispiel die Einzel- und Gruppentherapie oder die
Gestaltungstherapie und die Konzentrative Bewegungstherapie. Zum anderen gibt es
symptomorientierte Komponenten wie die Essstörungsgruppe oder die Essbegleitung, die sich
an kognititv-behavioralen Konzepten orientieren. Ferner sind zusätzliche Therapiebausteine
wie die Familientherapie, die Betreuung durch den Sozialdienst, Entspannungstherapie, Sport
oder die Visite durch den Körperarzt zu nennen.
Die Therapie erfolgt teilweise als Einzel-, teilweise als Gruppentherapie. Die Patientengruppe
setzt sich aus Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen zusammen, jedoch mit einem
vergleichsweise hohen Anteil an essgestörten Patienten (Zeeck et al. 2002).
Von zentraler Bedeutung für die Therapie ist der intensive Austausch im Behandlungsteam,
der so das Zusammenfügen der Eindrücke und Einzelprozesse aus den verschiedenen
Therapiekomponenten zu einem „Gesamtbild“ ermöglicht. Die Problematik und die
Veränderungsprozesse des Patienten werden auf diese Weise auf unterschiedlichen Ebenen
erkennbar.
52
Behandlungskomponenten Station/ Tagesklinik
Station
Behandlung
Tagesklinik
Dauer
Behandlung
Dauer
Einzeltherapie
(psychodynamisch)
2 mal 45 min/ Woche
Einzeltherapie
(psychodynamisch)
2 mal 45 min/ Woche
Gruppentherapie
(interaktionell-analytisch);
alternativ: Musiktherapie
2 mal 60 min/ Woche
Gruppentherapie
(interaktionell-analytisch)
2 mal 60 min/ Woche
Gestaltungstherapie
(Gruppe)
1 mal 120 min/
Woche
Gestaltungstherapie (Gruppe)
1 mal 120 min/
Woche
Konzentrative
Bewegungstherapie (Gruppe)
2 mal 90 min/ Woche
Konzentrative
Bewegungstherapie (Gruppe)
2 mal 90 min/ Woche
Psychosomatische Visite (nur
Anorexiepatienten)
1 mal 30 min/ Woche
Psychosomatische Visite (alle
Pat.)
1 mal 30 min/ Woche
Somatische Sprechstunde
(alle Pat. außer Anorexiepat.)
1 mal/ Woche
Bezugspflegegespräche
(alltags-/ symptomorientiert)
1 mal 30 min/ Woche
Bezugspflegegespräche
(alltags-/ symptomorientiert)
Gespräche mit
Sozialarbeiterin
evtl. Arbeitsversuche
1 mal 30 min/ Woche
Nach Bedarf
Gespräche mit
Sozialarbeiterin
evtl. Arbeitsversuche
Sozialtherapeutische Gruppe
Stationsversammlung
1 mal 45 min/ Woche
Stationsversammlung
Symptomorientierte Gruppen:
„Essgruppe“
1 mal 45 min/ Woche
Symptomorientierte Gruppen:
„Essgruppe“
Gruppe „Somatoforme
Störungen“
(Blockweise a 7
Sitzungen)
1 mal 60 min/
14 Tage
1 mal 60 min/ Woche
(Blockweise a 7
Sitzungen)
1 mal 120 min /
Woche
1 mal 90 min/ Woche
(nach Indikation)
Gruppe „soziales Lernen“
(gemeinsame
Nachmittagsaktivität)
Teamvisite (Einladen der Pat.
in die Teambesprechung)
3 mal/
Behandlungsverlauf
Teamvisite
Morgenrunde
(Befindlichkeitsrunde in der
Gesamtgruppe)
3 mal 30min/ Woche
Morgen- und Abendrunde
(Befindlichkeitsrunde in der
Gesamtgruppe)
Tabelle 4.2-1
1 mal 60 min/ Woche
(phasenweise, je ca.
8 Sitzungen)
Gruppe „Somatoforme
Störungen“
Rollenspielgruppe
Fakultativ: Sport,
Krankengymnastik,
konsiliarische Vorstellungen,
Akupunktur
Nach Bedarf
Fakultativ: Sport,
Krankengymnastik,
konsiliarische Vorstellungen,
Akupunktur
Behandlungskomponenten Station und Tagesklinik
3 mal/
Behandlungsverlauf
Täglich ca. 10-15 min
53
4.2.4
Indikationskriterien
Die Indikationsentscheidung, auch bezüglich der Zuweisung zur voll- oder teilstationären
Therapie, wird in der Ambulanz gestellt. Die Patienten werden hier zunächst zu ein bis drei
Gesprächen gesehen. Es werden Patienten mit schweren neurotischen Störungen (Depression,
Angst,
somatoforme
Störungen),
Persönlichkeitsstörungen
und
Patienten
mit
Psychosomatosen sowie Anpassungs- und Verarbeitungsstörungen behandelt. Ausgeschlossen
sind
Patienten
mit
Psychosen,
hirnorganischen
Störungen
oder
gravierenden
Suchterkrankungen sowie Patienten unter 17 Jahren, da diese in den Zuständigkeitsbereich
der Kinder- und Jugendpsychiatrie fallen (Zeeck 2004).
Bezüglich der Zuweisung zur Station oder Tagesklinik spielt häufig der Patientenwunsch eine
Rolle, die Entfernung vom Wohnort (stationäre Behandlung bei Fahrzeiten über einer Stunde)
oder die familiäre Situation (teilstationäre Aufnahme bei Betreuung von Kindern). Eine
eindeutige
Indikation
für
eine
stationäre
Aufnahme
sind
stark
untergewichtige
Anorexiepatienten, schwer depressive Patienten sowie Patienten, bei denen eine Distanz zum
sozialen Umfeld aufgrund massiver familiärer Konflikte notwendig erscheint. Auch Patienten,
bei denen Schutz- und Versorgungsaspekte eine wichtige Rolle spielen, werden eher stationär
behandelt. Eine teilstationäre Aufnahme ist bei Patienten indiziert, die ausgeprägte
Versorgungswünsche, passive Erwartungshaltungen (Gefahr kontraproduktiver Regressionen)
und wiederholte Hospitalisationen in der Vorgeschichte aufweisen. Ferner bei Patienten, bei
denen der tägliche Bezug zur Alltagsrealität bzw. eine Betonung der Eigenverantwortlichkeit
therapeutisch
wichtig
erscheint.
Selbst-
und
Fremdgefährdung
oder
eine
überwachungspflichtige medizinische Erkrankung stellen eine Kontraindikation zur
Aufnahme dar (Zeeck 2004).
4.3
Erhebungsinstrumente
Im Rahmen der Datenerhebung kamen
mehrere Fragebögen
zum Einsatz. Die
Soziodemographischen Daten, die Schwere der Psychopathologie sowie das Erleben des
Stationsklimas seitens der Patienten wurden mittels standardisierter Fragebögen erhoben.
Ferner füllten die beiden Behandlungsteams einen selbst entwickelten Teambogen aus. Diese
Instrumente sollen im Folgenden genauer beschrieben werden. Der Stationserfahrungsbogen
sowie der Teambogen sind im Anhang der Arbeit beigefügt.
54
4.3.1
Soziodemographische Daten
Diese wurden vor der Aufnahme erhoben und beinhalten das Alter, das Geschlecht, den
Familienstand, die Schulbildung, die derzeitige Wohnsituation, die Anzahl an Kindern und
die Partnersituation der Patienten.
4.3.2
Die Symptom Checkliste-90-R (SCL-90-R)
Dieser Fragebogen bildet die subjektive psychische Symptombelastung eines Patienten ab.
Mittels einer fünfstufigen Likertskala sollen die Patienten angeben, inwieweit sie innerhalb
der zurückliegenden sieben Tage der Therapie unter den in insgesamt 90 Items aufgeführten
Symptomen gelitten haben. Die Symptomcheckliste wird bei Aufnahme, alle 4 Wochen im
Verlauf und bei Entlassung ausgegeben.
Die 90 Items werden zu den folgenden 9 Skalen zusammengefasst:
1. Somatisierung (einfache körperliche Belastung bis hin zu funktionellen Störungen)
2. Zwanghaftigkeit (von Konzentrationsstörungen bis zu Zwangssymptomen)
3. Unsicherheit im Sozialkontakt (leichte Beeinträchtigung bis zum Gefühl völliger
persönlicher Unzulänglichkeit)
4. Depressivität (leichte Traurigkeit bis schwere Depression)
5. Ängstlichkeit (leichte körperliche Nervosität bis tiefe umfassende Angstgefühle)
6. Feindseligkeit (Reizbarkeit bis feindselige Aggressivität)
7. Phobische Angst (leichtes Gefühl von Bedrohung bis massive phobische Ängste)
8. Paranoides Denken (Misstrauen und Minderwertigkeit bis zum starken paranoiden
Denken)
9. Psychotizismus (mildes Gefühl der Isolation bis hin zur Evidenz wahnhafter
psychotischer Inhalte und halluzinatorischen Erlebens)
Ferner werden drei globale Kennwerte über die allgemeine psychische Belastung ermittelt:
1. Der globale Schwereindex (GSI, entspricht dem Mittelwert über alle Items,
beschreibt die grundsätzliche psychische Belastung.)
55
2. Die Anzahl vorliegender Symptome (PST („Positive Symptom Total“), entspricht
der Anzahl positiv beantworteter Items)
3. Die Symptombelastung (PSDI („Positive Symptom Distress Index“), entspricht
dem Mittelwert aller positiv beantworteten Items).
Der GSI wird in vielen Psychotherapiestudien zur Bewertung des Therapieergebnisses auf der
Ebene des subjektiven Symptomerlebens des Patienten herangezogen und wird auch in dieser
Untersuchung zur Beurteilung der Schwere der allgemeinen Psychopathologie verwandt.
(Derogatis 1977; Franke 2002)
4.3.3
Der Stationserfahrungsbogen (SEB)
Der Stationserfahrungsbogen dient der Prozessevaluation stationärer Psychotherapie. Es ist
ein Patienten-Fragebogen zur Abbildung des Erlebens stationärer Psychotherapie. In 38 Items
schätzen auf einer sechsstufigen Likertskala (1 = stimmt gar nicht, 6 = stimmt genau) die
Patienten die spezifischen Erlebensaspekte der Therapie ein. Die Items werden zu den
nachfolgend genauer beschriebenen sieben Skalen zusammengefasst (siehe auch Anhang1):
Skala Selbstwirksamkeit / generalisierte Kompetenzerwartung (GKE)
Sie beschreibt ein erfolgsbezogenes Merkmal, das individuelle Problemlöseverhalten
betreffend: Die Überzeugung, sich selbst und die Umwelt beeinflussen zu können, durch den
Glauben an eigene adaptive Handlungsmöglichkeiten. Dadurch wird gezielter gehandelt,
werden größere Anstrengungen unternommen und an Bewältigungsstrategien länger
festgehalten. Die Selbstwirksamkeit (self-efficacy, Banduras 1977) gilt als eine der
grundlegenden Parameter bei der Beurteilung therapeutischer Veränderungen (Bergin u.
Garfield 1994) und hat sich als für den Therapieerfolg hochgradig relevantes Konstrukt
erwiesen. Auch Items, die die individuelle Bereitschaft zur emotionalen Öffnung erfassen,
laden auf diesen Faktor.
Skala Beziehung zum Therapeutischen Team (TEA)
Diese Skala erfasst die therapeutische Atmosphäre, vermittelt durch das Team. Sie umfasst
zum einen die Haltung der Akzeptanz, die gefühlsmäßige Beteiligung und das einfühlende
Verstehen durch das Behandlungsteam. Sie umfasst aber auch die Konfrontationen des Teams
56
mit den Patienten und die Mahnungen an die Patienten, sich im „Realraum“ des
Stationsalltags an Regeln und Normen zu halten.
Skala Beziehung zum Einzeltherapeuten (BEZ)
Der Einzeltherapeut hat als Integrations- und Koordinationsfigur der stationären Abläufe eine
zentrale Rolle in der Therapie. Die Beziehung zum Einzeltherapeuten stellt ferner einen
wesentlichen Wirkfaktor des therapeutischen Prozesses dar.
Die Items erfassen das Gefühl einfühlenden Verstehens durch den Therapeuten,
die
gefühlsmäßige Nähe und das Vertrauen zum Therapeuten sowie eine kognitive Komponente
der Problembeurteilung durch den Therapeuten.
Skala Gruppenklima (KLI)
Sie beschreibt die Wahrnehmung der gefühlsmäßigen Atmosphäre zwischen den Patienten.
Die emotionale Grundstimmung, Nähe und Distanz, Vertrauen und Misstrauen unter den
Patienten sowie der Umgang mit Konflikten werden erfasst. Ein hoher Skalenwert steht für
ein gutes Klima unter den Mitpatienten.
Skala Zuwendung/ Kohäsion (ZUW)
Diese Skala beschreibt das Gefühl, von den Mitpatienten akzeptiert zu werden, sich von den
Mitpatienten verstanden zu fühlen. Ferner, inwieweit sich der Patient sich selbst als
gruppenzugehörig erlebt.
Skala Behandlungsintenstät (INT)
Das Gefühl der Sättigung durch das hochfrequente Angebot therapeutischer Sitzungen
beziehungsweise das Gefühl mangelnder Anregung soll durch diese Skala erfasst werden, mit
dem Ziel, die differentiellen Einflüsse einer intensiven Behandlung auf den therapeutischen
Prozess zu erkennen.
Skala therapeutische Rahmenbedingung und Stationsordnung (REG)
Die Items erfragen, inwieweit sich der Patient persönlich durch die Stationsordnung und den
Wochenplan eingeengt fühlt, beziehungsweise, durch Invertierung der Items, inwieweit dem
Patienten die Anpassung an die stationären Regeln leicht fällt.
57
Durch eine wöchentliche Ausgabe des Fragebogens sollen Veränderungen der subjektiven
Einschätzung dieser Bereiche durch die Patienten zeitnah dargestellt werden.
Der Zeitaufwand für die Bearbeitung beträgt etwa 10 min. Der Fragebogen kann ferner
unabhängig von der theoretischen Orientierung des Behandlungskonzeptes eingesetzt werden.
(Schauenburg u. Sammet 1999).
4.3.4
Fragebogen zur Stationsatmosphäre für das Behandlungsteam
Während der Stationsbeurteilungsbogen (SEB) eine patientenseitige Beurteilung des
Stationsklimas beschreibt, soll dieser Fragebogen eine Beurteilung des Stationsklimas von
Seiten des Teams erfassen. In diesem selbst erstellten (nicht standardisierten) Fragebogen
sollen die Atmosphäre im Behandlungsteam und die teamseitig wahrgenommene Dynamik in
der Patientengruppe sowie Unregelmäßigkeiten im Ablauf des normalen Therapiealltages und
besondere Ereignisse, die das Erleben und den Prozess der Therapie beeinflussen könnten,
festgehalten werden.
Das Team beschreibt wöchentlich die zentrale Gruppendynamik sowie die Stimmung im
Team selbst (sehr motiviert- motiviert- Routine- lustlos- verärgert/ konfliktreich- überlastet).
Des Weiteren werden Urlaubsabwesenheiten von Therapeuten und Therapieausfälle vermerkt,
Wechsel in der Patientengruppe und die Anzahl an Patientenaufnahmen und -entlassungen in
der jeweiligen Woche, ebenso wie Wechsel im Team (Neubeginn oder Ausscheiden von
Teammitgliedern) festgehalten. Ferner werden besondere Ereignisse im Sinne massiver
Regelüberschreitungen durch die Patienten, Suizidversuche etc. aufgeführt (siehe Anhang 3).
4.4
Durchführung der Studie
Die Studie wurde über einen Zeitraum von 54 Kalenderwochen durchgeführt. Es liegen Daten
zu 51 Messzeitpunkten sowohl für die Station als auch für die Tagesklinik vor. Die SEBFragebögen wurden dabei wöchentlich jeweils freitags im Rahmen der Morgenrunde
(Tagesklinik) oder der Stationsversammlung (Station Krehl) an die Patienten ausgegeben.
Auch die Teambögen wurden wöchentlich an die behandelnden Teams verteilt. Die Patienten
waren angehalten, den Bogen alleine auszufüllen und danach in den eingerichteten
58
Briefkasten für Fragebögen auf der Tagesklinik/ Station zu werfen. Die Befragung fand
anonym statt. Damit für die spätere Auswertung Zusammenhänge zwischen verschiedenen
Merkmalen (Behandlungsart, Therapiephase etc.) hergestellt werden konnten, mussten die
Bögen individuell zugeordnet werden. Sie wurden daher pro Patient mit einer Code-Nummer
versehen. Die eingesammelten Fragebögen wurden per Computer im Microsoft AccessFormat gespeichert und bearbeitet. Das Behandlungsteam bekam keine Rückmeldung
bezüglich der Einschätzungen der Patienten, um in seinem Urteil nicht beeinflusst zu werden.
Der SCL-90-R und der Teambogen wurden ebenfalls per Computer im Access-Format
eingegeben und ausgewertet.
4.5
4.5.1
Angaben zur Statistik und Auswertung der Daten
Psychometrische Fragebögen
Die Auswertung der Daten der psychometrischen Fragebögen des SCL-90-R und des SEB
erfolgte in Form von Items und Scores zunächst mittels deskriptiver Statistiken (Mittelwert,
Standardabweichung). Die weiteren Berechnungen der Daten wurden mit Access für
Windows Version 2002, sowie mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS Version 13.0 für
Windows durchgeführt.
Aus den Daten der SEB-Bögen wurden getrennt nach Tagesklinik und Station für jede Woche
die Mittelwerte der sieben Skalen errechnet. Zu den jeweiligen Messzeitpunkten befanden
sich die Patienten in unterschiedlichen Phasen ihrer Behandlung. Da sich etwaige Effekte des
therapeutischen Prozesses durch die unterschiedlich weit fortgeschrittene Behandlungsdauer
und -erfolge der einzelnen Patienten nivellieren könnten, wurden in einem zweiten Schritt die
Behandlungsdauern der Patienten gleichgesetzt: Es wurden die Mittelwerte der sieben Skalen
über die Behandlungswochen 1 bis Ende der Behandlungsepisoden aller Patienten ermittelt.
Da nur wenige Patienten mehr als insgesamt 18 Wochen behandelt wurden, sind nur noch
diejenigen Behandlungswochen in die Berechnung mit einbezogen worden, in denen sich
mehr als 3 Patienten in Therapie befanden. Für die Station Krehl wurden demnach die
Mittelwerte der sieben SEB-Skalen der Behandlungswochen 1 bis 25 errechnet, für die
59
Tagesklinik die Mittelwerte der Wochen 1 bis 19. Für die psychometrischen Fragebögen kann
ein Intervallskalenniveau angenommen werden.
4.5.2
Teambogen
Die Aussagen und Einschätzungen des Teambogens wurden für die Auswertung und den
Vergleich mit den Beurteilungen durch die Patienten wie folgt weiter bearbeitet und
kategorisiert:
Die frei formulierte Beschreibung der Gruppendynamik wurde hinsichtlich ihres Inhaltes
in sieben Kategorien eingeteilt:
•
Wechsel in der Patientengruppe/ Unruhe/ Neuorientierung der Gruppe
•
Konflikte zwischen den Patienten/ Aggression/ Misstrauen/ Spaltung der Gruppe
•
Konflikt mit dem Team/ z. B. Entwertung der Therapie
•
Kohäsion/ „gute Atmosphäre“
•
Abgrenzung/ Rückzug der Patienten
•
Depressive Stimmung/ Bedürftigkeit
•
Besondere Ereignisse/ z.B. suizidale Patienten, massive Regelverstöße wie Alkoholoder Drogenkonsum, Nahrungsmitteldiebstähle.
Diese Kategorien wurden pro Woche bewertet mit 0 (nicht vorhanden), ≥ 1 (vorhanden; 1 =
mäßig, 2 = sehr), „“ (keine Aussage). Nur für die Kategorie 1) Wechsel in der
Patientengruppe wurde eine dichotome Aussage 0 (nicht vorhanden), 1 (vorhanden)
getroffen.
Die Stimmung im Team wurde in fünf Kategorien beschrieben: Für die Kategorie
„motiviert“ wurden zur einheitlicheren Abstufung der Beurteilung die Wertungen „sehr
motiviert“ und „motiviert“ des Teambogens zusammengefasst. Des Weiteren wurden die
Abstufungen „unauffällig“, „erschöpft“, „konfliktreich“ und „überlastet“ vorgenommen.
Bei der Auswertung der Kategorien Urlaubsabwesenheiten von Therapeuten und Ausfälle
von
Therapiestunden
des
Teambogens
zeigten
sich
im
Vergleich
der
beiden
60
Behandlungsteams viele Unterschiede bezüglich der Vertretung von Therapiestunden. Diese
waren auf unterschiedliche Personalbesetzungen zurückzuführen. Auf der Tagesklinik fanden
seltener Vertretungen statt, der Visitenarzt übernahm jedoch zusätzlich Funktionsbereiche des
Einzeltherapeuten. Auf der Station wurden - bei einer höheren Besetzung des Teams mit
Psychotherapeuten und Ärzten - Therapiestunden auch zeitlich verkürzt vertreten. Ein direkter
Vergleich in diesen Kategorien erschien deshalb nicht sinnvoll.
Für die Kategorie Wechsel in der Patientengruppe betrachteten wir kurzfristige
Entlassungen oder Therapieabbrüche sowie Zeiträume über zwei Wochen, in denen sich die
Zusammensetzung der Gruppe in mindestens einem Drittel änderte. Dies bedeutete für die
Tagesklinik, dass in der Gruppe der Patienten ≥ 4 Patienten wechselten, auf der Station ≥ 6
Patienten.
Die Kategorie Wechsel im Team (neue Mitarbeiter) wurde für die weitere Auswertung nicht
betrachtet, da diese zu selten stattfanden.
Die Kategorie Besondere Ereignisse wurde in die Beschreibung der Gruppendynamik
übernommen. Oftmals wurden in der wöchentlichen Beurteilung „besondere Ereignisse“ nicht
nur in dieser Kategorie aufgeführt, sondern bestimmten auch die Thematik der
Gruppendynamik.
4.5.3
Statistische Verfahren
Für einen genaueren Vergleich des Stationsklimas und des therapeutischen Prozesses in
beiden Bereichen wurden mehrere statistische Verfahren eingesetzt.
Zur Darstellung eines allgemeinen Unterschiedes im Erleben des Stationsklimas zwischen
der Tagesklinik und der Station wurden t-Tests für unabhängige Stichproben eingesetzt.
Zur genaueren Betrachtung des Stationserlebens und des therapeutischen Prozesses sind
Korrelationen
zwischen
den
einzelnen
Skalen
des
SEB
mittels
Pearsons-
Produktmomentkoeffizienten getrennt für die Tagesklinik und Station errechnet worden.
Zur weiteren Differenzierung etwaiger Zusammenhänge der unterschiedlichen Aspekte des
Stationserlebens wurde danach eine Faktorenanalyse zweiter Ordnung angewandt.
61
Ferner sollten die Therapiephasen hinsichtlich unterschiedlichen Erlebens des Klimas durch
die Patienten untersucht werden. Zunächst erfolgte eine graphische Darstellung der
Mittelwerte der Skalen über die Behandlungsdauer von 1 bis 25 Wochen für die Station bzw.
1 bis 19 Wochen für die Tagesklinik.
Des Weiteren bestand Interesse daran, Unterschiede zwischen Tagesklinik und Station
bezüglich des Zusammenhangs der Skalen mit dem GSI und dem Behandlungserfolg
(GSI
Differenz)
abhängig
von
den
Behandlungsphasen
darzustellen.
Etwaige
Zusammenhänge zwischen den einzelnen Therapiephasen und der Symptombelastung (Global
Severity Index GSI) wurden mit Hilfe von Korrelationsberechnungen (PearsonsProduktmomentkoeffizienten) untersucht. Die Aufenthaltsdauer der Therapie unterteilten wir
hierzu in drei Phasen: Die erste Phase (Phase 1) beschreibt den Zeitraum der ersten vier
Wochen der Therapie. Die letzte Phase (Phase 3) beschreibt den Zeitraum der letzten vier
Wochen der gesamten Behandlungsdauer. Die mittlere Therapiephase (Phase 2) beschreibt
den dazwischen liegenden Therapieabschnitt.
Für die Beurteilung der Symptombelastung wurde der GSI aus dem SCL-90-R eingesetzt. Es
sind der GSI zu Therapiebeginn (prä-Wert), zu Therapieende (post-Wert) sowie die GSIDifferenz als Zeichen der Symptomverbesserung bzw. -verschlechterung verwendet worden.
Wenn keine post-Werte vorlagen, wurden die Werte der letzte Zwischenmessung, d.h. jene
Werte von Befragungen nach 16 beziehungsweise nach 12, 8 oder 4 Wochen Therapiedauer
verwendet. Zur Beurteilung des Behandlungserfolges (prä-post-Verlauf) haben wir die Daten
derjenigen Patienten herangezogen, von denen prä- und post-Werte vorlagen (n = 62).
Um die Art eines möglichen Zusammenhanges zwischen den Therapiephasen und dem GSI
zu quantifizieren wurde anschließend eine schrittweise Regressionsanalyse durchgeführt.
Im letzen Abschnitt der Studie wurden Unterschiede und Zusammenhänge zwischen von
Teamseite beschriebenen Ereignissen und Erlebnissen (ermittelt durch den Teambogen) und
dem Erleben der Aspekte des therapeutischen Milieus durch die Patienten (ermittelt durch
den SEB) beschrieben. Hierzu wurden ebenfalls t-Tests und Korrelationsanalysen
(Pearsons-Produktmomentkoeffizient) gerechnet.
62
5 Ergebnisse
5.1
Charakterisierung der Stichprobe
Die Stichprobe besteht insgesamt aus N = 142 Patienten, die sich innerhalb des Zeitraums
August 2003 bis August 2004 in tagesklinischer und stationärer Therapie befanden. 78
Patienten wurden auf Station Krehl behandelt (55%), 65 in der Tagesklinik (45%). Von
diesen Patienten wurde jeweils ein Patient innerhalb des Zeitraums erneut (zu einer zweiten
Behandlungsepisode) auf die Station und in die Tagesklinik aufgenommen. 3 Patienten
wechselten von einer tagesklinischen Behandlung auf die Station. In beiden Settings überwog
der Anteil an weiblichen Patienten – auf der Station mit 60/78 Patienten (77%), in der
Tagesklinik mit 44/65 Patienten (68%). Das durchschnittliche Alter der Patienten bei
Aufnahme lag auf der Station bei 40,6 (SD 18,1) Jahren, in der Tagesklinik bei 38,4 (SD
14,4) Jahren. Die mittlere Behandlungsdauer betrug für die Station 97,8 (SD 49,6) Tage, für
die Tagesklinik 80,2 (SD 35,3) Tage (vgl. nachfolgende Tabelle).
Station
Tagesklinik
78
65
60/ 18
(77%/ 23%)
44/ 21
(68%/ 32%)
Alter in Jahren:
Mittelwert (SD)
40,6
(18,1)
38,4
(14,4)
Behandlungsdauer in Tagen:
Mittelwert (SD)
97,8
(49,6)
80,2
(35,3)
Behandlungsdauer in Wochen:
Mittelwert (SD)
14,0
(7,1)
11,5
(5,0)
Patientenanzahl n
Geschlecht Frauen (n) / Männer (n)
(in Prozent %)
Tabelle 5.1-1 Stichprobe
SD = Standardabweichung.
Der Hauptanteil (26/78 (33%)) der Patienten auf Station Krehl war an einer depressiven
Störung erkrankt. Die zahlenmäßig zweitgrößte Patientengruppe litt unter Essstörungen
(23/78 (29%)), 14 dieser Patienten waren anorektisch, 9 litten an Bulimie. 17 Patienten
63
wurden aufgrund einer dissoziativen und somatoformen Störung behandelt (22%). Die genaue
Verteilung der Hauptdiagnosen auf Station Krehl ist in Abbildung 5.1-1 aufgeführt.
Auch auf der Tagesklinik machte die Gruppe der depressiv Erkrankten den Hauptanteil der
Patienten aus (25/65 (39%)). 15 Patienten litten unter einer Essstörung (23%). Der Anteil der
an Bulimie erkrankten Patienten (11/65 (17%)), im Verhältnis zur anorektischen
Patientengruppe (4/65 (6%)), war in der Tagesklinik höher als auf der Station. Patienten mit
dissoziativen
und somatoformen
Störungen
bildeten
den
drittgrößten
Anteil
des
Diagnosespektrums (8/65 12%) (vergleiche hierzu Abbildung 5.1-2).
Ein statistischer Stichprobenvergleich wurde mit Hilfe des t-Tests sowie des Chi-QuadratTests für die Berechnung von Häufigkeiten vorgenommen.
Die beiden Stichproben unterscheiden sich demnach statistisch nicht signifikant hinsichtlich
des Geschlechts (χ² = 1,51; p = 0,22), des Alters (T = 0,42; df = 141; p = 0,68) und der
Behandlungsdauer (T = 0,02; df = 141; p = 0,99).
Im Diagnosespektrum unterscheiden sich die Tagesklinik und die Station lediglich bezüglich
der Diagnose Anorexie (χ² = 4,45; p = 0,04): Auf der Station wurden innerhalb des
Erhebungszeitraumes mehr Patientinnen mit Anorexie behandelt als in der Tagesklinik.
64
Hauptdiagnosen Station
Depression
F 32-34
26/78 Patienten
Bulimie
Sonstige
Angststörung
1%
F 40-42
8/78 Patienten
12%
Depression
33%
Anorexie
18%
PTSD
F 43
3/78 Patienten
diss./somatoforme Störung
F 44-45
17/78 Patienten
Angststörung
10%
diss./
somatoforme
Störung
PTSD
Anorexie
F 50.0-50.1
14/78 Patienten
Bulimie
F 50.2-50.3
9/78 Patienten
4%
22%
Sonstige
1/78 Patienten
Abbildung 5.1-1 Diagnosespektrum Station Krehl
Sonstige: Atypische Essstörung F 50.9 (1/78).
Hauptdiagnosen Tagesklinik
Depression
F 32-34
25/65 Patienten
Angststörung
Sonstige
11%
F 40-41
4/65 Patienten
PTSD
Depression
39%
Bulimie
17%
F 43
6/65 Patienten
diss./somatoforme Störung
F 44-45
8/65 Patienten
Anorexie
6%
diss./
somatoforme
Störung
12%
Anorexie
F 50.0-50.1
4/65 Patienten
PTSD
9%
Angststörung
6%
Bulimie
F 50.2-50.3
11/65 Patienten
Sonstige
7/65 Patienten
Abbildung 5.1-2 Diagnosespektrum Tagesklinik
Sonstige: Schizoaffektive Störung F 25 (1/65), Zwangsstörung F 42 (2/65), atypische Essstörung F 50.9 (2/65),
Persönlichkeitsstörung F 60 (2/65).
65
5.2
Statistische Ergebnisse
Insgesamt wurden im Zeitraum von 54 Wochen 1520 SEB-Fragebögen ausgegeben
(Tagesklinik: 636; Station: 884). Von diesen konnten 1124 Fragebögen (74%) für die Statistik
verwendet werden. Die wöchentliche Beantwortung der Bögen lag im Schnitt für die
Tagesklinik bei 10 von 12 ausgegebenen Fragebögen (83%), für die Station bei 12 von 18
(66%). Nicht abgegebene Fragebögen sind vor allem in der Tagesklinik auf Abwesenheiten
der Patienten zurückzuführen. Dies trifft auch für die Station zu. Der Rücklauf der Bögen von
der
Station
war
jedoch
phasenweise
eher
unbefriedigend.
Zusätzlich
erstellte
Informationsblätter zur Erläuterung der Studie (siehe Anhang 2) und ein mehrfaches
persönliches Vorstellen der Studie im Rahmen der Stationsversammlung sowie Beantwortung
von aufgekommenen Fragen konnten den Rücklauf nicht erhöhen.
5.2.1
Vergleich der Stationsatmosphäre mittels SEB
Der Vergleich zwischen Station und Tagesklinik bezüglich des Erlebens der einzelnen
Aspekte des Stationsklimas, ermittelt mit dem SEB, erfolgte zunächst anhand der Mittelwerte
der 7 SEB-Skalen. Es wurden die Mittelwerte der Skalen nach den Behandlungswochen
berechnet. Diejenigen letzten Wochen der Behandlungsdauer, in denen sich weniger als 4
Patienten auf der Station/ Tagesklinik befanden, wurden nicht in die Berechnung mit
einbezogen.
Ein t-Test für normalverteilte, unabhängige Stichproben mit gleichen Varianzen wurde
durchgeführt (Tabellen 5.2-1/2). Dabei konnte die Nullhypothese (es gibt keinen Unterschied
in der Beurteilung der Skalen) mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0.01 verworfen
werden für die Skalen KLI und REG und mit p ≤ 0,05 für die Skalen BEZ, GKE, TEA.
Die beiden Bereiche unterscheiden sich demnach signifikant in den Skalen „Wahrnehmung
der
gefühlsmäßigen
Rahmenbedingungen“,
Atmosphäre
„Beziehung
zwischen
zum
den
Patienten“,
Einzeltherapeuten“,
„Akzeptanz
der
„generalisierte
Kompetenzerwartung“ und „Beziehung zum therapeutischen Team“. Die Beurteilung der
Beziehung zum Einzeltherapeuten war auf der Station besser als in der Tagesklinik (Station:
MW (Mittelwert) BEZ = 5,27, SD ± 0,22; Tagesklinik: MW BEZ = 5,08, SD ± 0,24). In der
Bewertung der anderen Skalen lag die Tagesklinik im Durchschnitt höher. Das Gruppenklima
66
in der Tagesklinik (Tagesklinik: MW KLI = 5,10, SD ± 0,20; Station: MW KLI = 4,45, SD ±
0,25) und die Akzeptanz der Rahmenbedingungen (Tagesklinik: MW REG = 5,00, SD ±
0,06; Station: MW REG = 4,86, SD ± 0,11) wurden besser bewertet als auf der Station.
Ebenso lagen die Werte bei der Beurteilung der Selbstwirksamkeit (Tagesklinik: MW GKE =
3,81, SD ± 0,16; Station: MW GKE = 3,66, SD ± 0,25) und der Beziehung zum
therapeutischen Team (Tagesklinik: TEA = 5,09, SD ± 0,15; Station: TEA = 4,94, SD ± 0,23)
bei der Tagesklinik höher.
Betrachtet man jedoch die Mittelwerte an sich (BEZ, KLI, REG, GKE und TEA), so sind die
Unterschiede zwischen den Werten (Differenz Station-Tagesklinik für BEZ = 0,19. Differenz
Tagesklinik-Station REG = 0,14, GKE = 0,15, TEA = 0,15) sehr gering, erfolgt doch die
Beurteilung mittels einer Likert-Skala von 1-6 mit einer maximalen Differenz von 5. Eine
Differenz von 0,2 ist somit kleiner als ein Fünfundzwanzigstel der Maximaldifferenz. In der
Beurteilung den Gruppenklimas liegt die Differenz Tagesklinik-Station mit KLI = 0,65 etwas
höher (entsprechend einem Achtel der Maximaldifferenz). Das Ergebnis beschreibt daher eher
eine Tendenz, mit der die Bewertungen der Skala BEZ für die Station höher liegt als bei der
Tagesklinik und für die Skalen KLI, REG, GKE, TEA in der Tagesklinik höher als auf der
Station.
Für die anderen Skalen zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in der Beurteilung.
67
Station
Tagesklinik
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,27 ± 0,22
5,08 ± 0,24
GKE
3,66 ± 0,25
3,81 ± 0,16
KLI
4,45 ± 0,25
5,10 ± 0,20
REG
4,86 ± 0,11
5,00 ± 0,06
TEA
4,94 ± 0,23
5,09 ± 0,15
INT
4,77 ± 0,24
4,85 ± 0,22
ZUW
4,60 ± 0,29
4,77 ± 0,29
Tabelle 5.2-1 Gruppenstatistik der einzelnen
Skalen für Station und Tagesklinik
Anzahl Behandlungswochen Station n = 25
Anzahl BehandlungswochenTagesklinik n = 19.
T-Test für die Mittelwertsgleichheit
T
df
Signifikanz
Mittelwert
BEZ
2,64
42
0,01*
Mittelwert
GKE
-2,40
42
0,02*
Mittelwert
KLI
-9,50
42
0,00**
Mittelwert
REG
-5,00
42
0,00**
Mittelwert
TEA
-2,51
42
0,02*
Mittelwert
INT
-1,10
42
0,30
Mittelwert
ZUW
-1,90
42
0,07
Tabelle 5.2-2 T-Test zum Vergleich
des Stationsklimas auf Station und
Tagesklinik
Test bei unabhängigen Stichproben
Varianzen sind gleich
T = Prüfgröße
df = Freiheitsgrade
** signifikant auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig)
* signifikant auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig).
Sowohl für die Station als auch für die Tagesklinik kann von einer durchweg guten
Atmosphäre des Stationsklimas ausgegangen werden. Alle Aspekte des Therapieerlebens
werden mit Mittelwerten > 3,5 als durchschnittlich positiv bewertet (vgl. Abbildungen 5.2-1
bis 5.2-7). Bei einer Skala zwischen 1 (sehr schlecht) und 6 (sehr gut) bedeuten Werte > 3,5
eine tendenziell positive Einschätzung.
Am besten wurden auf der Station die Beziehung zum Einzeltherapeuten (MW BEZ = 5,27)
und die Beziehung zum therapeutischen Team (MW TEA = 4,94) sowie die Akzeptanz der
Rahmenbedingungen (MW REG 4,86) bewertet. Den niedrigsten Wert erzielte die
Beurteilung der Selbstwirksamkeit (MW GKE = 3,66).
Für die Tagesklinik wurde die Beurteilung des Gruppenklimas (MW KLI = 5,10), die bei der
Station an zweitletzter Stelle in der Bewertung des Stationserlebens stand, am höchsten
bewertet. Neben der Wahrnehmung der gefühlsmäßigen Atmosphäre zwischen den Patienten,
erzielten auch die Skalen Beziehung zum therapeutischen Team (MW TEA = 5,09) und
Beziehung zum Einzeltherapeuten (MW BEZ = 5,08) ähnlich hohe Werte in der Beurteilung
durch die Patienten. Es folgte dann die Beurteilung bezüglich der Anpassung an die
68
stationären Regeln (MW REG = 5,00). Auch in der Tagesklinik erhielt die Beurteilung der
Selbstwirksamkeit (MW GKE = 3,81) den niedrigsten Wert.
Skalenwert SEB
Skala Beziehung zum Einzeltherapeuten
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
BEZ Station
BEZ Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-1 Verlauf der Skala BEZ für Station und Tagesklinik
Skalenwert SEB
Skala Selbstwirksamkeit
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
GKE Station
GKE Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-2 Verlauf der Skala GKE für Station und Tagesklinik
69
Skalenwert SEB
Skala Gruppenklima
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
KLI Station
KLI Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-3 Verlauf der Skala KLI für Station und Tagesklinik
Skalenwert SEB
Skala Akzeptanz der Rahmenbedingungen
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
REG Station
REG Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-4 Verlauf der Skala BEZ für Station und Tagesklinik
Skalenwert SEB
Skala Beziehung zum therapeutischen Team
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
TEA Station
TEA Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-5 Verlauf der Skala GKE für Station und Tagesklinik
70
Skalenwert SEB
Skala Intensität der Behandlung
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
INT Station
INT Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-6 Verlauf der Skala KLI für Station und Tagesklinik
Skalenwert SEB
Skala Zuwendung
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
ZUW Station
ZUW Tagesklinik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-7 Verlauf der Skala ZUW für Station und Tagesklinik
5.2.2
Korrelationsanalysen
zum
Zusammenspiel
der
therapierelevanten
Erlebensaspekte
Die explorative Untersuchung der Zusammenhänge zwischen den einzelnen Erlebensaspekten
des Stationsklimas (SEB-Skalen) ergab für die Station und Tagesklinik ein unterschiedliches
Muster.
Auf der Station zeigen sich, wie in Tabelle 5.2-3 dargestellt, insgesamt 9 Korrelationen.
Wichtige Korrelationen ergaben sich im Bereich „soziale Integration innerhalb der
Patientengruppe“ (KLI, ZUW), sowohl untereinander, als auch mit der Beziehung zum
therapeutischen
Team
(TEA).
Das
Gruppenklima
korrelierte
weiterhin
mit
den
71
therapeutischen Rahmenbedingungen und der Intensität der Therapie (INT, REG), die
Gruppenkohäsion (ZUW) mit der generalisierten Kompetenzerwartung der Patienten (GKE).
Die Skalen der Beurteilung der „Beziehungen zum behandelnden Team“ (BEZ, TEA)
korrelierten sowohl untereinander als auch mit den „Rahmenbedingungen und Intensität der
Therapie“ (REG, INT), die durch sie vertreten werden.
In der Tagesklinik hingegen bestehen weniger Korrelationen (vgl. Tabelle 5.2-4). Hier lassen
sich Zusammenhänge insbesondere innerhalb des Bereichs „soziale Integration innerhalb der
Patientengruppe“ (KLI, ZUW) darstellen. Die Selbstwirksamkeit korreliert hier mit den
„Rahmenbedingungen und Intensität der Therapie“ (INT, REG). Ferner korreliert die
Beziehung zum Einzeltherapeuten (BEZ) mit der Stationsordnung (REG).
Auffallend ist, dass bezüglich der Tagesklinik zwar insgesamt weniger Korrelationen
existieren, diese jedoch eine größere Stärke des Zusammenhangs aufweisen.
So besteht die höchste Korrelation in der Tagesklinik zwischen KLI und ZUW (r = 0,82; p =
0,00). Auch GKE und REG korrelieren hier mit hoher Stärke des Zusammenhangs (r = 0,70; p
= 0,00).
Die wichtigste Korrelation auf der Station lässt sich zwischen BEZ und INT mit mittlerer
Stärke des Zusammenhangs (r = 0,61; p = 0,00) nachweisen. Ebenfalls mit mittlerer Stärke
korrelieren KLI und ZUW (r = 0,52; p = 0,01), TEA und ZUW (r = 0,50, p = 0,01), GKE und
ZUW (r = 0,50, p = 0,01) sowie die übrigen Interdependenzen.
Station
Mittelwert
BEZ
Mittelwert
GKE
Mittelwert
KLI
Mittelwert
REG
Mittelwert
TEA
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
1
Mittelwert
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
0,21
0,31
1
Mittelwert
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
0,03
0,90
0,31
0,14
1
Mittelwert
REG
r (Pearson)
Signifikanz
0,15
0,49
0,13
0,54
0,47(*)
0,02
1
Mittelwert
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
0,47(*)
0,02
0,14
0,52
0,48(*)
0,01
0,41(*)
0,04
1
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
0,61(**)
0,00
0,36
0,08
0,44(*)
0,03
0,33
0,11
0,33
0,11
1
0,52(**)
0,01
0,21
0,31
0,50(*)
0,01
0,08
0,69
r (Pearson)
0,17
0,50(*)
Mittelwert
Signifikanz
0,41
0,01
ZUW
Tabelle 5.2-3 Korrelationen der SEB-Skalen Station
Anzahl Mittelwerte n = 25
r (Pearson) = Korrelationskoeffizient nach Pearson
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
72
Mittelwert
BEZ
Mittelwert
ZUW
1
Tagesklinik
Mittelwert
BEZ
Mittelwert
GKE
Mittelwert
KLI
Mittelwert
REG
Mittelwert
TEA
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
1
Mittelwert
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
0,32
0,19
1
Mittelwert
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
0,02
0,94
0,37
0,12
1
Mittelwert
REG
r (Pearson)
Signifikanz
0,57(*)
0,01
0,70(**)
0,00
0,34
0,16
1
Mittelwert
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
-0,19
0,44
0,02
0,94
0,35
0,15
0,12
0,61
1
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
0,14
0,58
0,46(*)
0,05
-0,02
0,95
0,16
0,52
0,08
0,74
1
0,82(**)
0,00
0,28
0,24
0,15
0,53
-0,10
0,69
r (Pearson)
0,09
0,34
Mittelwert
Signifikanz
0,71
0,15
ZUW
Tabelle 5.2-4 Korrelationen der SEB-Skalen Tagesklinik
Anzahl Mittelwerte n = 19
r (Pearson) = Korrelationskoeffizient nach Pearson
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
73
Mittelwert
BEZ
Mittelwert
ZUW
1
74
5.2.3
Faktorenanalyse
Um herauszufinden, welche Aspekte des Stationserlebens gemeinsame oder verschiedene
Informationen erfassen, wurde eine Faktorenanalyse zweiter Ordnung durchgeführt
(Faktorladungen < 0,3 wurden nicht dargestellt).
Für die Tagesklinik ergaben sich nach einer Hauptkomponentenanalyse und Rotation mittels
Varimax mit Kaiser-Normalisierung 2 Faktoren (siehe Tabelle 5.2-5). Auf den ersten Faktor
laden BEZ, TEA, GKE und INT. Das Gefühl der Selbstwirksamkeit steht demnach in
Zusammenhang mit der Beziehung zum Einzeltherapeuten und der zum Team sowie zur
Angemessenheit der therapeutischen Maßnahmen.
Auf den zweiten Faktor laden KLI und ZUW. Die gefühlsmäßige Atmosphäre zwischen den
Patienten und die Gruppenkohäsion werden ähnlich wahrgenommen.
BEZ
TEA
INT
GKE
REG
KLI
ZUW
Varianzaufklärung
Station
Tagesklinik
Komponente
1
2
0,62
0,36
0,78
0,41
0,48
0,58
0,33
0,80
0,82
0,85
-
Komponente
1
2
0,79
0,74
0,52
0,69
0,47
0,90
0,82
0,30
58 %
BEZ
TEA
INT
GKE
REG
KLI
ZUW
Varianzaufklärung
55%
Tabelle 5.2-5 Faktorladungen der Sekundärfaktorenanalyse
Station und Tagesklinik, rotierte Lösung
Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse
Rotationsmethode: Varimax mit Kaiser-Normalisierung
Die Rotation ist in 3 Iterationen konvergiert
Faktorladungen < 0,3 wurden nicht dargestellt.
Auf der Station zeigt sich ein etwas anderes Bild (vgl. hierzu Tabelle 5.2-5). Auch hier ließen
sich 2 Faktoren extrahieren. Auf den ersten Faktor laden ZUW, GKE, KLI. Die
Selbstwirksamkeit hängt hier mit dem Gefühl der sozialen Integration und Akzeptanz
innerhalb der Patientengruppe zusammen.
Demgegenüber steht der zweite Faktor, auf den BEZ, TEA und REG laden. Dieser legt einen
Zusammenhang offen
zwischen der Beziehung zum Behandlungsteam und zum
Einzeltherapeuten sowie zur Akzeptanz der Stationsordnung, die durch das behandelnde
Team repräsentiert wird.
75
5.2.4
Stationsatmosphäre und Symptombelastung (GSI) in Abhängigkeit von den
Behandlungsphasen
Der Verlauf der Mittelwerte der SEB-Skalen über den Behandlungszeitraum von 25
Wochen (Station Krehl) bzw. 19 Wochen (Tageklinik) wurde zunächst graphisch dargestellt
(Abbildungen 5.2-8/9).
Alle Skalen zeigen hier einen relativ konstanten Verlauf über die Zeit. Zu keiner der drei
Behandlungsphasen lässt sich ein bedeutender Abfall oder eine Steigerung in der Bewertung
der einzelnen Skalen ablesen – weder für die Station, noch für die Tagesklinik (gegen Ende
des zeitliche Verlaufs mehr Variation in der Beurteilung, da weniger Fragebögen zur
Auswertung vorhanden waren).
Skalenwert SEB
SEB Skalen Station Krehl
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
BEZ Station
GKE Station
KLI Station
REG Station
TEA Station
INT Station
ZUW Station
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-8 Zeitlicher Verlauf aller SEB-Skalen Station
21
23
76
Skalenwert SEB
SEB Skalen Tagesklinik
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
BEZ Tagesklinik
GKE Tagesklinik
KLI Tagesklinik
REG Tagesklinik
TEA Tagesklinik
INT Tagesklinik
ZUW Tagesklinik
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Behandlungswochen
Abbildung 5.2-9 Zeitlicher Verlauf aller SEB-Skalen Tagesklinik
Um etwaige Zusammenhänge zwischen dem Erleben der Stationsatmosphäre und der
Symptombelastung (GSI) der Patienten abhängig von den Behandlungsphasen darstellen zu
können, wurden Korrelationsanalysen für die einzelnen Therapiephasen 1 bis 3
durchgeführt. Die erste Phase (Phase 1) beschreibt den Zeitraum der ersten vier Wochen der
Therapie, die letzte Phase (Phase 3) den Zeitraum der letzten vier Wochen der gesamten
Behandlungsdauer. Die mittlere Therapiephase (Phase 2) beschreibt dagegen den dazwischen
liegenden Therapieabschnitt.
Phase 1 (Wochen 1 bis 4) und GSI
Für die Korrelationsanalyse des SEB mit dem GSI des SCL-90-R in der ersten Phase der
Therapie (Tabelle 5.2-6) zeigen sich sowohl für die Station als auch für die Tagesklinik
signifikante,
negative
Korrelationen
der
Symptombelastung
mit
der
Skala
der
Selbstwirksamkeit von mittlerer Stärke des Zusammenhangs (Station: GKE korreliert negativ
mit GSI zu Therapieanfang r = -0,59; p = 0,00; GKE korreliert negativ mit GSI zu
Therapieende r = -0,33; p = 0,02; Tagesklinik: GKE korreliert negativ mit GSI zu
Therapieanfang r = -0,59; p = 0,00; GKE korreliert negativ mit GSI zu Therapieende r = 0,47; p = 0,00). Je geringer die Patienten ihre Selbstwirksamkeit zu Anfang und zu Ende der
Therapie einschätzen, d.h. je weniger sie davon überzeugt waren, sich selbst und ihre Umwelt
beeinflussen zu können, desto höher war ihre Symptombelastung (und umgekehrt).
Es ließ sich jedoch kein signifikanter Zusammenhang nachweisen zwischen der Beurteilung
der Selbstwirksamkeit und der Symptombesserung (GSI-Differenz).
77
Für die Tagesklinik zeigt sich ferner eine geringe negative Korrelation zwischen der
Bewältigung der therapeutischen Maßnahmen (INT) und der Symptombelastung zu
Therapiebeginn (INT korreliert negativ mit GSI zu Therapieanfang r = -0,28; p = 0,04).
Korrelationen Station
Korrelationen Tagesklinik
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
Mittelwert
BEZ
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,03
0,87
49
0,06
0,68
49
0,05
0,76
46
-0,18
0,21
53
-0,08
0,58
52
0,11
0,43
51
Mittelwert
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,59(**)
0,00
49
-0,33(*)
0,02
49
0,25
0,09
46
-0,59(**)
0,00
53
-0,47(**)
0,00
52
0,16
0,27
51
Mittelwert
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,24
0,09
49
-0,11
0,45
49
0,13
0,40
46
-0,16
0,25
53
-0,12
0,40
53
0,03
0,84
51
Mittelwert
REG
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,02
0,91
49
-0,04
0,80
49
-0,06
0,72
46
-0,08
0,59
53
-0,01
0,96
53
0,13
0,38
51
Mittelwert
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,02
0,91
50
-0,07
0,64
50
-0,07
0,65
47
-0,20
0,16
53
-0,04
0,77
53
0,15
0,28
51
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,06
0,69
49
0,00
1,00
49
-0,05
0,76
46
-0,28(*)
0,04
53
-0,17
0,22
53
0,16
0,25
51
r (Pearson)
-0,21
-0,05
0,15
-0,18
-0,23
Signifikanz
0,15
0,75
0,31
0,19
0,10
n
49
49
46
53
52
Tabelle 5.2-6 Korrelationen der SEB-Mittelwerte in Therapiephase 1 und GSI
-0,04
0,77
51
Mittelwert
ZUW
n = Anzahl
r = Korrelationskoeffizient nach Pearson
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
78
Phase 2 und GSI
Auch in der zweiten Phase der Therapie zeigen sich für die Station und Tagesklinik negative
Korrelationen von mittlerer Stärke zwischen der Selbstwirksamkeitsskala GKE und dem GSI
zu Anfang und zu Ende der Therapie (siehe Tabelle 5.2-7; Station: GKE korreliert negativ
mit GSI zu Therapieanfang r = -0,42; p = 0,01; GKE korreliert negativ mit GSI zu
Therapieende r = -0,54; p = 0,00; Tagesklinik: GKE korreliert negativ mit GSI zu
Therapieanfang r = -0,54; p = 0,00; GKE korreliert negativ mit GSI zu Therapieende r = 0,47; p = 0,00).
Ferner ergeben sich für die Tagesklinik weitere signifikante negative Korrelationen der
Symptombelastung GSI zu Anfang der Therapie mit der Skala Beziehung zum Team TEA (r
= -0,35; p = 0,03) sowie der Klimaskala KLI (r = -0,50; p = 0,00). Auch diese
Zusammenhänge sind von geringer bis mittlerer Stärke. Je höher die Symptombelastung zu
Anfang der Therapie ist, desto geringer und weniger hilfreich wird die Beziehung zum
therapeutischen Team empfunden, ebenso die emotionale Grundstimmung unter den
Patienten. Die GSI-Differenz und damit die Verbesserung der Symptomatik korreliert positiv
mit den Skalen KLI (r = 0,41; p = 0,01) und REG (r = 0,34; p = 0,04), d.h. je besser das
wahrgenommene Klima unter den Mitpatienten und die Akzeptanz der therapeutischen
Rahmenbedingungen, desto höher ist die Reduktion der Symptomatik der Patienten.
Phase 3 (letzte 4 Wochen der Therapie) und GSI
In der dritten Phase und damit gegen Ende der Therapie zeigten sich für die Station und die
Tagesklinik, wie in Tabelle 5.2-8 dargestellt, wiederum negative Korrelationen von mittlerer
Stärke für die Station und von etwas geringerer Stärke für die Tagesklinik zwischen der
Selbstwirksamkeitsskala GKE und dem GSI zu Anfang und zu Ende der Therapie. (Station:
GKE korreliert negativ mit GSI zu Therapieanfang r = -0,53; p = 0,00; GKE korreliert negativ
mit GSI zu Therapieende r = -0,52; p = 0,00; Tagesklinik: GKE korreliert negativ mit GSI zu
Therapieanfang r = -0,34; p = 0,02; GKE korreliert negativ mit GSI zu Therapieende r = 0,48; p = 0,00).
Des Weiteren ergab sich für die Station ein geringer negativer Zusammenhang zwischen der
Symptombelastung GSI zu Ende der Therapie und der Beziehung zum therapeutischen Team
TEA (r = -0,27; p = 0,05). Die Tagesklinik betreffend zeigen sich noch etwas stärkere
negative Zusammenhänge zwischen dem GSI und der Skala TEA sowohl für den GSI zu
Anfang der Therapie (r = -0,39; p = 0,01) als auch zu Therapieende (r = -0,47; p = 0,00).
Auch in der letzten Phase der Therapie wird die Beziehung zum therapeutischen Team als
79
besser wahrgenommen, wenn der Druck durch die Krankheitssymptomatik schon zu Anfang
und auch gegen Ende der Therapie geringer ist.
Korrelationen Station
Korrelationen Tagesklinik
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
Mittelwert
BEZ
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,13
0,47
35
0,15
0,40
36
0,04
0,84
34
-0,03
0,86
38
-0,02
0,92
39
0,04
0,79
38
Mittelwert
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,42(*)
0,01
35
-0,54(**)
0,00
36
-0,14
0,44
34
-0,54(**)
0,00
38
-0,47(**)
0,00
39
0,21
0,21
38
Mittelwert
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,11
0,54
35
0,04
0,82
36
0,09
0,63
34
-0,50(**)
0,00
38
-0,24
0,14
39
0,41(**)
0,01
38
Mittelwert
REG
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,24
0,16
35
-0,05
0,79
36
0,23
0,18
34
-0,08
0,65
38
0,18
0,29
39
0,34(*)
0,04
38
Mittelwert
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,09
0,60
35
-0,18
0,28
36
-0,15
0,39
34
-0,35(*)
0,03
38
-0,29
0,07
39
0,16
0,35
38
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,13
0,46
35
-0,18
0,28
36
-0,04
0,83
34
-0,23
0,17
38
-0,02
0,90
39
0,30
0,07
38
-0,04
-0,09
-0,03
-0,27
-0,10
r (Pearson)
Signifikanz
0,82
0,60
0,85
0,10
0,54
n
35
36
34
38
39
Tabelle 5.2-7 Korrelationen der SEB-Mittelwerte in Therapiephase 2 und GSI
0,27
0,11
38
Mittelwert
ZUW
n = Anzahl
r = Korrelationskoeffizient nach Pearson
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
80
Korrelationen Station
Korrelationen Tagesklinik
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
GSI
Anfang
GSI
Ende
GSI
Differenz
Mittelwert
BEZ
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,03
0,81
52
-0,10
0,48
56
-0,05
0,73
51
-0,12
0,42
49
-0,14
0,34
47
-0,04
0,80
46
Mittelwert
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,53(**)
0,00
52
-0,52(**)
0,00
56
0,01
0,95
51
-0,34(*)
0,02
49
-0,48(**)
0,00
47
-0,07
0,65
46
Mittelwert
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,00
1,00
52
-0,10
0,45
56
-0,11
0,46
51
-0,24
0,10
49
-0,04
0,80
47
0,27
0,07
46
Mittelwert
REG
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,02
0,89
52
-0,07
0,60
56
-0,03
0,85
51
-0,13
0,39
49
-0,05
0,75
47
0,07
0,63
46
Mittelwert
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,18
0,19
52
-0,27(*)
0,05
56
-0,08
0,56
51
-0,39(**)
0,01
49
-0,47(**)
0,00
47
-0,01
0,93
46
Mittelwert
INT
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,06
0,66
52
-0,15
0,26
56
-0,11
0,43
51
-0,15
0,30
49
-0,10
0,50
47
0,18
0,23
46
r (Pearson)
0,04
-0,19
-0,22
-0,13
-0,08
Signifikanz
0,78
0,17
0,12
0,37
0,60
n
51
55
50
49
47
Tabelle 5.2-8 Korrelationen der SEB-Mittelwerte in Therapiephase 3 und GSI
0,11
0,48
46
Mittelwert
ZUW
n = Anzahl
r = Korrelationskoeffizient nach Pearson
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
Um eine Vorhersagbarkeit der Symptombelastung GSI und der Symptomreduktion
(GSI-Ende minus GSI-Anfang) durch eine der 7 Skalen des SEB zu überprüfen, wurde
anschließend eine Regressionsanalyse mit schrittweiser Regression durchgeführt (Tabellen
5.2-9 bis 5.2-14). Dabei wurden nur Patientendaten verwertet, für die gleichzeitig Anfangsund End-GSI Werte vorlagen (n = 62). Da aufgrund der niedrigeren Fallzahl die statistischen
Modelle - bei getrennt nach Station und Tagesklinik vorgehender Berechnung - zu instabil
würden, ist die Regressionsanalyse für beide Settings zusammen durchgeführt worden. Jene
Variablen, deren Beitrag zur Vorhersagbarkeit der Kriterien GSI-Anfang, GSI-Ende, GSIDifferenz herangezogen werden soll, sind die jeweiligen Mittelwerte der SEB-Skalen
während der 3 definierten Phasen Anfang (P1), Mitte (P2), Ende (P3): P1MBEZ, P1MGKE,
81
P1MKLI, P1MREG, P1MTEA, P1MINT, P1MZUW, P2MBEZ, P2MGKE, P2MKLI,
P2MREG, P2MTEA, P2MINT, P2MZUW, P3MBEZ, P3MGKE, P3MKLI, P3MREG,
P3MTEA, P3MINT, P3MZUW.
Um die Vorhersagbarkeit des Kriteriums Symptombelastung zu Beginn der Therapie zu
bestimmen, wurde in schrittweiser Regression in 3 Schritten je eine Variable aufgenommen.
Es wurde keine Variable entfernt. Die Symptombelastung zu Beginn der Therapie (GSIAnfang) lässt sich zunächst mit 31% Varianzaufklärung durch die Einschätzung der
Selbstwirksamkeit zu Therapieanfang (P1MGKE) vorhersagen. Durch die Faktoren
„Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingung“ (P1MREG) während der ersten
Therapiephase
und
„Zuwendung
Vorhersagbarkeit von 31%
durch
die
Mitpatienten“
(P1MZUW)
kann
die
(über 40%) auf 46% erhöht werden. Die Vorhersage wird,
getestet mit dem F-Test, hochsignifikant (F = 16,14; p = 0,00). Die relative Wichtigkeit dieser
Prädiktorvariablen (standardisierte Partialregressionskoeffizienten) ist in Tabelle 5.2-10
aufgeführt.
Koeffizienten
Modellzusammenfassung
Modell
R
R-Quadrat
1
0,56(a)
0,31
2
0,63(b)
0,4
3
0,68(c)
0,46
Tabelle 5.2-9 Schrittweise
Regression
Abhängige Variable GSI-Anfang
a Einflußvariablen : (Konstante), P1MGKE
(Phase 1 Mittelwert GKE)
b Einflußvariablen : (Konstante),
P1MGKE (Phase 1 Mittelwert GKE), P1MREG
(Phase 1 Mittelwert REG)
c Einflußvariablen : (Konstante),
P1MGKE (Phase 1 Mittelwert GKE), P1MREG.
Modell
Nicht
standardisierte
Koeffizienten
B
1
Standardisierte
Koeffizienten
Beta
(Konstante)
2,18
P1MGKE
-0,28
-0,56
2
(Konstante)
4,59
P1MGKE
-0,26
-0,53
P1MREG
-0,49
-0,3
3
(Konstante)
3,86
P1MGKE
-0,32
-0,64
P1MREG
-0,54
-0,33
P1MZUW
0,24
0,27
Tabelle 5.2-10 Schrittweise Regression,
Regressionskoeffizienten
a Abhängige Variable: GSI-Anf.
82
Die Symptombelastung bei Ende der Therapie (GSI-Ende) lässt sich mit 40%
Varianzaufklärung durch die Einschätzung der Selbstwirksamkeit bei Abschluß der
Behandlung
(P3MGKE)
vorhersagen.
Durch
die
Faktoren
„Beziehung
zum
Einzeltherapeuten“ (P3MBEZ), „ Beziehung zum therapeutischen Team“ (P3MTEA) und
„Akzeptanz der Rahmenbedingungen“ (P3MREG) wird die Vorhersagbarkeit auf 57% erhöht.
Auch diese Vorhersage wird im F-Test (F = 18,67; p = 0,00) hochsignifikant. Die
standardisierten Partialsregressionskoeffizienten dieser Variablen sind in Tabelle 5.2-12
aufgeführt.
Koeffizienten
Modellzusammenfassung
Modell
R
R -Quadrat
1
0,63(a)
0,4
2
0,69(b)
0,47
3
0,72(c)
0,52
4
0,75(d)
0,57
Tabelle 5.2-11 Schrittweise Regression
Abhängige Variable GSI-Ende
a Einflußvariablen : (Konstante), P3MGKE
(Phase 3 Mittelwert GKE)
b Einflußvariablen : (Konstante), P3MGKE
(Phase 3 Mittelwert GKE), P3MBEZ (Phase
3 Mittelwert BEZ)
c Einflußvariablen : (Konstante), P3MGKE
(Phase 3 Mittelwert GKE), P3MBEZ (Phase
3 Mittelwert BEZ), P3MTEA (Phase 3
Mittelwert TEA)
d Einflußvariablen : (Konstante), P3MGKE
(Phase 3 Mittelwert GKE), P3MBEZ (Phase
3 Mittelwert BEZ), P3MTEA (Phase 3
Mittelwert TEA), P3MREG (Phase 3
Mittelwert REG).
Modell
1
Nicht
standardisierte
Koeffizienten
B
Standardisierte
Koeffizienten
Beta
1,83
-0,28
-0,63
2
1,01
-0,38
-0,85
0,24
0,35
3
1,26
-0,34
-0,75
0,28
0,42
-0,13
-0,26
4
0,25
-0,34
-0,77
0,29
0,43
-0,19
-0,36
0,26
0,25
Tabelle 5.2-12 Schrittweise Regression,
Regressionskoeffozienten
(Konstante)
P3MGKE
(Konstante)
P3MGKE
P3MBEZ
(Konstante)
P3MGKE
P3MBEZ
P3MTEA
(Konstante)
P3MGKE
P3MBEZ
P3MTEA
P3MREG
Abhängige Variable: GSI-Ende.
83
Die GSI-Differenz und damit die Symptomreduktion lässt sich mit 11% Varianzaufklärung
durch die „Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingungen“ in der ersten Phase der
Therapie (P1MREG) vorhersagen (Tabelle 5.2-13/14). Diese Vorhersage ist ebenfalls
hochsignifikant (F = 7,20; p = 0,01).
Koeffizienten
Modellzusammenfassung
Modell
1
R
R-Quadrat
0,33(a)
0,11
Tabelle 5.2-13 Schrittweise
Regression
Abhängige Variable GSI-Differenz
a Einflußvariablen : (Konstante), P1MREG
(Phase 1 Mittelwert REG).
5.2.5
Modell
Nicht
standardisierte
Koeffizienten
B
Standardisierte
Koeffizienten
Beta
1
(Konstante)
-2,78
P1MREG
0,47
0,33
Tabelle 5.2-14 Schrittweise Regression,
Regressionskoeffizienten
Abhängige Variable GSI-Differenz.
Einfluss von Teamstimmung, Gruppenzusammensetzung und -dynamiken
(Teambeurteilung) auf das Stationserleben aus Patientensicht
Teamstimmung
Um einen etwaigen Einfluss der Stimmung innerhalb des Teams auf die von Patientenseite
erlebte Stationsatmosphäre (erfasst mittels SEB) genauer zu untersuchen, wurden t-Tests
durchgeführt. Dabei wurde der Einfluss folgender Stimmungslagen des Teams untersucht: 1.)
unauffällige Stimmung/ Routinebetrieb, 2.) Team motiviert, 3.) Stimmung konfliktreich, 4.)
Team fühlt sich erschöpft, 5.) Team fühlt sich bei der momentanen Situation in der Abteilung
überlastet.
Es wurde im Folgenden beispielhaft untersucht, ob ein Unterschied im Erleben des
Stationsklimas von Seiten der Patientengruppe zu vermerken ist, wenn das Team sich
entweder erschöpft, oder sich nicht erschöpft fühlt.
Auf der Station unterschieden sich dabei die Mittelwerte einzelner SEB-Skalen nur, wenn
die Teamstimmung als konfliktreich empfunden wurde. Beurteilten die Teammitglieder die
Wochenstimmungslage als konfliktreich, so wurde die Beziehung zum therapeutischen Team
(TEA) durch die Patienten schlechter bewertet (Tabelle 5.2-17/18).
84
Für die anderen Stimmungslagen konnten keine signifikanten Unterschiede verzeichnet
werden (Tabellen 5.2-15/16, 5.2-19 bis 5.2-24).
Für die Tagesklinik hingegen zeigten sich deutlichere Unterschiede: Fühlte sich das
Behandlungsteam erschöpft, so fiel auch hier die Beurteilung der Beziehung zum
therapeutischen Team (TEA) geringer aus (Tabellen 5.2-19/20).
War das Team motiviert, so zeigte sich dies in einer besseren Beurteilung der Beziehung zum
therapeutischen Team (TEA). Die therapeutische Atmosphäre, die durch das Team als Ganzes
vermittelt wurde, verbesserte sich aus Sicht der Patienten. Ferner fiel den Patienten bei einem
motiviertem Team die Anpassung an die stationären Regeln (REG) leichter. Die
Selbstwirksamkeit (GKE) der Patienten in der Tagesklinik verschlechterte sich dabei jedoch
(Tabelle 5.2-21/22).
Für die Teambeurteilungen „unauffällig“ und „konfliktreich“ gab es dagegen keine
signifikanten Unterschiede (Tabelle 5.2-15 bis 5.2-18). Die Stimmung „überlastet“ wurde für
die Tagesklinik im Verlauf der Untersuchung nur ein einziges Mal vermerkt. Es konnte daher
für diesen Wert keine statistische Untersuchung durchgeführt werden.
85
Teamstimmung Station
Teamstimmung Tagesklinik
unauffällig/
Routine
auffällig/ nicht
Routine
unauffällig/
Routine
auffällig/ nicht
Routine
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,21 ± 0,26
5,19 ± 0,20
5,01 ± 0,37
5,05 ± 0,38
GKE
3,70 ± 0,27
3,63 ± 0,31
3,89 ± 0,36
3,74 ± 0,34
KLI
4,51 ± 0,36
4,37 ± 0,65
5,17 ± 0,38
5,21 ± 0,49
REG
4,85 ± 0,18
4,87 ± 0,13
4,95 ± 0,17
5,03 ± 0,13
TEA
4,93 ± 0,47
4,92 ± 0,45
5,06 ± 0,32
5,14 ± 0,28
INT
4,78 ± 0,35
4,64 ± 0,38
4,89 ± 0,31
4,78 ± 0,26
ZUW 4,73 ± 0,26
4,64 ± 0,30
4,84 ± 0,22
4,88 ± 0,29
Tabelle 5.2-15 Gruppenstatistiken der SEB-Skalen für den Vergleich Teamstimmung
unauffällig/ auffällig
Station Anzahl unauffällig n = 19
Station Anzahl auffällig n = 33
Tagesklinik Anzahl unauffällig n = 19
Tagesklinik auffällig Anzahl n = 33.
Station
Tagesklinik
Teamstimmung unauffällig/ auffällig
T
df
Signifikanz
T
df
Signifikanz
BEZ
-0,30
50
0,77
0,35
50
0,73
GKE
-0,79
50
0,43
-1,41
50
0,17
KLI
-0,85
50
0,40
0,31
50
0,76
REG
0,38
50
0,71
1,86
50
0,07
TEA
-0,11
50
0,91
1,03
50
0,31
INT
-1,35
50
0,18
-1,45
50
0,15
ZUW
-1,18
50
0,25
0,58
50
Tabelle 5.2-16 T-Test für die Mittelwertgleichheit. Vergleich der Stationsatmosphäre der Abteilungen bei unauffälliger/ auffälliger Teamstimmung
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
0,57
86
Teamstimmung Station
Teamstimmung Tagesklinik
nicht konfliktreich
konfliktreich
nicht konfliktreich
konfliktreich
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,20 ± 0,22
5,18 ± 0,22
5,03 ± 0,36
5,15 ± 0,50
GKE
3,65 ± 0,28
3,68 ± 0,38
3,78 ± 0,35
3,96 ± 0,37
KLI
4,46 ± 0,54
4,26 ± 0,63
5,23 ± 0,38
4,86 ± 0,85
REG
4,87 ± 0,14
4,81 ± 0,19
5,00 ± 0,15
5,00 ± 0,17
TEA
4,99 ± 0,40
4,66 ± 0,58
5,13 ± 0,27
4,96 ± 0,49
INT
4,71 ± 0,40
4,62 ± 0,22
4,83 ± 0,29
4,77 ± 0,11
ZUW
4,70 ± 0,28
4,54 ± 0,28
4,87 ± 0,25
4,77 ± 0,41
Tabelle 5.2-17 Gruppenstatistiken der SEB-Skalen für den Vergleich Teamstimmung nicht
konfliktreich/ konfliktreich
Tagesklinik Anzahl nicht konfliktreich n = 47
Tagesklinik Anzahl konfliktreich n = 5
Station Anzahl nicht konfliktreich n = 42
Station Anzahl konfliktreich n = 10.
Station
Tagesklinik
Teamstimmung nicht konfliktreich/ konfliktreich
T
df
Signifikanz
T
df
Signifikanz
BEZ
0,35
50
0,73
-0,73
50
0,47
GKE
-0,37
50
0,72
-1,09
50
0,28
KLI
1,01
50
0,32
1,83
50
0,07
REG
1,10
50
0,28
-0,01
50
0,99
TEA
2,14
50
0,04(*)
1,25
50
0,22
INT
0,65
50
0,52
0,41
50
0,68
ZUW
1,61
50
0,11
0,86
50
0,40
Tabelle 5.2-18 T-Test für die Mittelwertgleichheit. Vergleich der Stationsatmosphäre der Abteilungen bei nicht konfliktreicher/ konfliktreicher Teamstimmung
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade.
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
87
Teamstimmung Station
Teamstimmung Tagesklinik
nicht erschöpft
erschöpft
nicht erschöpft
erschöpft
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,20 ± 0,22
5,17 ± 0,23
5,08 ± 0,35
4,80 ± 0,41
GKE
3,65 ± 0,28
3,65 ± 0,40
3,81 ± 0,37
3,70 ± 0,15
KLI
4,48 ± 0,52
4,08 ± 0,68
5,18 ± 0,46
5,32 ± 0,39
REG
4,86 ± 0,15
4,87 ± 0,14
5,01 ± 0,15
4,94 ± 0,14
TEA
4,96 ± 0,44
4,71 ± 0,45
5,15 ± 0,27
4,87 ± 0,36
INT
4,70 ± 0,38
4,66 ± 0,36
4,83 ± 0,27
4,75 ± 0,37
ZUW
4,70 ± 0,28
4,51 ± 0,24
4,86 ± 0,27
4,87 ± 0,24
Tabelle 5.2-19 Gruppenstatistiken der SEB-Skalen für den Vergleich Teamstimmung nicht
erschöpft/ erschöpft
Station Anzahl nicht erschöpft n = 44
Station Anzahl erschöpft n = 8
Tagesklinik Anzahl nicht erschöpft n = 45
Tagesklinik Anzahl erschöpft n = 7.
Station
Tagesklinik
Teamstimmung nicht erschöpft/ erschöpft
T
df
Signifikanz
T
df
Signifikanz
BEZ
0,41
50
0,68
1,90
50
0,06
GKE
0,02
50
0,98
0,76
50
0,45
KLI
1,93
50
0,06
-0,75
50
0,46
REG
-0,21
50
0,84
1,05
50
0,30
TEA
1,49
50
0,14
2,49
50
0,02(*)
INT
0,23
50
0,82
0,76
50
0,45
ZUW
1,79
50
0,08
-0,07
50
0,95
Tabelle 5.2-20 T-Test für die Mittelwertgleichheit. Vergleich der Stationsatmosphäre der Abteilungen bei nicht erschöpfter/ erschöpfter Teamstimmung
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
88
Teamstimmung Station
Teamstimmung Tagesklinik
nicht motiviert
motiviert
nicht motiviert
motiviert
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,19 ± 0,24
5,23 ± 0,16
5,05 ± 0,40
5,02 ± 0,33
GKE
3,65 ± 0,31
3,65 ± 0,26
3,88 ± 0,34
3,67 ± 0,35
KLI
4,34 ± 0,54
4,66 ± 0,55
5,15 ± 0,48
5,27 ± 0,40
REG
4,85 ± 0,16
4,90 ± 0,09
4,96 ± 0,16
5,06 ± 0,11
TEA
4,87 ± 0,49
5,08 ± 0,29
5,03 ± 0,32
5,25 ± 0,18
INT
4,71 ± 0,34
4,65 ± 0,47
4,85 ± 0,29
4,78 ± 0,26
ZUW
4,63 ± 0,29
4,78 ± 0,24
4,85 ± 0,24
4,88 ± 0,31
Tabelle 5.2-21 Gruppenstatistiken der SEB-Skalen für den Vergleich Teamstimmung nicht
motiviert/ motiviert
Station Anzahl nicht motiviert n = 38
Station Anzahl motiviert n = 14
Tagesklinik Anzahl nicht motiviert n = 32
Tagesklinik Anzahl motiviert n = 20.
Station
Tagesklinik
Teamstimmung nicht motiviert/ motiviert
T
df
Signifikanz
T
df
Signifikanz
BEZ
-0,56
50
0,58
0,29
50
0,78
GKE
0,05
50
0,96
2,15
50
0,04(*)
KLI
-1,88
50
0,07
-0,92
50
0,36
REG
-1,16
50
0,25
-2,34
50
0,02(*)
TEA
-1,52
50
0,14
-2,76
50
0,01(**)
INT
0,55
50
0,59
0,84
50
0,41
ZUW
-1,73
50
0,09
-0,31
50
0,76
Tabelle 5.2-22 T-Test für die Mittelwertgleichheit. Vergleich der Stationsatmosphäre der Abteilungen bei nicht motivierter/ motivierter Teamstimmung
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
89
Teamstimmung Station
Teamstimmung Tagesklinik
nicht überlastet
überlastet
nicht überlastet
überlastet
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,20 ± 0,21
5,17 ± 0,28
5,03 ± 0,37
5,44 ± .
GKE
3,66 ± 0,30
3,64 ± 0,30
3,79 ± 0,35
4,30 ± .
KLI
4,47 ± 0,54
4,15 ± 0,61
5,20 ± 0,46
5,21 ± .
REG
4,86 ± 0,15
4,85 ± 0,17
5,00 ± 0,15
5,06 ± .
TEA
4,90 ± 0,45
5,02 ± 0,49
5,11 ± 0,30
5,09 ± .
INT
4,72 ± 0,37
4,57 ± 0,38
4,82 ± 0,28
4,82 ± .
ZUW
4,70 ± 0,27
4,50 ± 0,32
4,86 ± 0,27
5,04 ± .
Tabelle 5.2-23 Gruppenstatistiken der SEB-Skalen für den Vergleich Teamstimmung nicht
überlastet/ überlastet
Station Anzahl nicht überlastet n = 44
Station Anzahl überlastet n = 8
Tagesklinik Anzahl nicht überlastet n = 51
Tagesklinik Anzahl überlastet n = 1.
Station
Teamstimmung nicht überlastet/
überlastet
T
df
Signifikanz
BEZ
0,41
50
0,68
GKE
0,09
50
0,93
KLI
1,53
50
0,13
REG
0,23
50
0,82
TEA
-0,67
50
0,51
INT
1,05
50
0,30
ZUW
1,90
50
0,06
Tabelle 5.2-24 T-Test für die Mittelwertgleichheit.
Station bei nicht überlasteter/ überlasteter
Teamstimmung
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
90
Zusammensetzung der Gruppe
Des Weiteren wurde untersucht, ob sich Zusammenhänge zeigen zwischen dem Stationsklima
und
der
Zahl
an
Neuaufnahmen
und
Entlassungen
sowie
Abwesenheiten
von
Teammitgliedern und dem Ausfall von Einzeltherapiestunden.
Station
Anzahl Anzahl
Neuauf- Entlassnahmen ungen
Tagesklinik
Abwesen
-heiten Ausfall
des
EinzelTeams therapie
Anzahl Anzahl
Neuauf- Entlassnahmen ungen
Abwesen
-heiten Ausfall
des
EinzelTeams therapie
BEZ
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,14
0,32
52
0,16
0,25
52
0,07
0,65
52
0,03
0,84
52
-0,13
0,50
29
-0,06
0,76
30
-0,02
0,91
52
-0,08
0,56
52
GKE
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,05
0,72
52
0,01
0,93
52
-0,01
0,94
52
0,15
0,28
52
-0,02
0,91
29
0,24
0,19
30
-0,21
0,14
52
-0,03
0,83
52
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,17
0,24
52
-0,14
0,33
52
-0,13
0,35
52
0,25
0,08
52
0,06
0,74
29
-0,06
0,76
30
-0,22
0,12
52
0,13
0,37
52
REG
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,02
0,88
52
-0,01
0,95
52
0,04
0,76
52
-0,26
0,06
52
-0,19
0,33
29
-0,22
0,24
30
0,07
0,62
52
0,24
0,08
52
TEA
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,08
0,58
52
0,04
0,81
52
0,17
0,24
52
-0,08
0,55
52
0,10
0,60
29
-0,01
0,97
30
0,30(*)
0,03
52
0,26
0,06
52
INT
r (Pearson)
Signifikanz
n
0,17
0,22
52
0,20
0,15
52
-0,24
0,09
52
0,12
0,38
52
0,10
0,60
29
0,11
0,55
30
-0,10
0,49
52
-0,05
0,71
52
ZUW r (Pearson) -0,10
-0,06
-0,06
0,31(*)
0,11
0,17
-0,27
0,04
Signifikanz
0,47
0,65
0,66
0,03
0,57
0,38
0,05
0,78
n
52
52
52
52
52
30
52
52
Tabelle 5.2-25 Korrelationen des Stationsklimas beider Abteilungen mit Neuaufnahmen/
Entlassungen
n = Anzahl
r ( Pearson) = Korrelationskoeffizient nach Pearson
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
91
In der Tabelle 5.2-25 zeigt sich in dieser Untersuchung bei Änderung der Zusammensetzung
der Patientengruppe (im Sinne von Neuaufnahmen oder Entlassungen) weder für die Station
noch für die Tagesklinik eine signifikante Korrelation mit der Stationsatmosphäre.
Bei vermehrtem Ausfall der Einzeltherapie auf der Station fühlen sich die Patienten
offenbar besser durch die Zuwendung ihrer Mitpatienten bzw. durch die Gruppenkohäsion
unterstützt (positive Korrelation zw. Ausfall von Einzeltherapie und ZUW; r = 0,31, p =
0,03).
Fehlen Teammitglieder, so wird auf der Tagesklinik die Beziehung der Patienten zum
verbleibenden therapeutischen Team besser (positive Korrelation von Teamabwesenheit mit
TEA; r = 0,30, p = 0,03).
Gruppendynamik
Der letzte Abschnitt der Studie untersuchte den Einfluss der Gruppendynamik aus Sicht des
Teams, festgehalten in sieben Kategorien (deutlicher Wechsel in der Patientengruppe,
Konflikt in der Patientengruppe, Konflikt mit dem Team, Kohäsion, Abgrenzung, depressive
Stimmung, besondere Ereignisse (z.B. Regelverstöße, Suizidversuche) auf das Stationsklima/
SEB (Tabellen 5.2-26 bis 5.2-29).
Ein vermehrter Patientenwechsel, der Unruhe und Neuorientierung in die Gruppe bringen
kann, scheint keinen großen Einfluss auf das Stationsklima zu haben. In der Tagesklinik zeigt
sich im t-Test kein signifikanter Unterschied im Erleben des Stationsklimas bei
stattfindendem Patientenwechsel. Auf der Station zeigt sich lediglich ein Unterschied im
Erleben der Behandlungsintensität (INT), die bei Patientenwechsel als angemessener
empfunden wird.
Je konfliktreicher sich das Verhältnis zwischen den Patienten in der Tagesklinik gestaltet,
desto schlechter wird auch das Klima unter den Mitpatienten (negative Korrelation zw.
„Konflikt in Patientengruppe“ und KLI; r = -0,64, p = 0,00) und deren gegenseitige
Unterstützung und Zuwendung (negative Korrelation zw. „Konflikt in Patientengruppe“ und
ZUW; r = -0,37, p = 0,01). Die Patienten finden dann mehr Halt in ihrer Beziehung zum
Einzeltherapeuten (positive Korrelation zw. „Konflikt in Patientengruppe“ und BEZ; r = 0,48,
p = 0,00). Auch auf der Station wird bei vermehrten Unruhen innerhalb der Patientengruppe
92
das Gruppenklima schlechter (negative Korrelation zw. „Konflikt in Patientengruppe“ und
KLI; r = -0,40, p = 0,01).
Station Patientenwechsel
Tagesklinik Patientenwechsel
kein Wechsel
Wechsel
kein Wechsel
Wechsel
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
Mittelwert
± SD
BEZ
5,20 ± 0,21
5,22 ± 0,25
5,08 ± 0,37
4,92 ± 0,36
GKE
3,66 ± 0,29
3,71 ± 0,28
3,81 ± 0,36
3,70 ± 0,39
KLI
4,35 ± 0,60
4,56 ± 0,55
5,13 ± 0,49
5,34 ± 0,33
REG
4,85 ± 0,16
4,85 ± 0,14
5,02 ± 0,14
4,97 ± 0,10
TEA
4,88 ± 0,49
4,96 ± 0,39
5,14 ± 0,25
5,09 ± 0,33
INT
4,63 ± 0,33
4,89 ± 0,29
4,80 ± 0,31
4,89 ± 0,18
4,86 ± 0,27
4,83 ± 0,29
ZUW
4,66 ± 0,28
4,72 ± 0,29
Tabelle 5.2-26 Gruppenstatistiken Patientenwechsel
Station Anzahl kein Wechsel n = 32
Station Anzahl Wechsel n = 11
Tagesklinik Anzahl kein Wechsel n = 36
Tagesklinik Anzahl Wechsel n = 11.
Station
Patientenwechsel
Tagesklinik
Patientenwechsel
T
df
Signifikanz
T
df
Signifikanz
BEZ
-0,24
41
0,81
1,23
45
0,22
GKE
-0,53
41
0,60
0,89
45
0,38
KLI
-1,01
41
0,32
-1,33
45
0,19
REG
0,02
41
0,99
1,00
45
0,32
TEA
-0,49
41
0,63
0,59
45
0,56
INT
-2,36
41
0,02(*)
-0,87
45
0,39
ZUW
-0,65
41
0,52
0,33
45
Tabelle 5.2-27 T-Test für die Mittelwertgleichheit. Vergleich der Stationsatmosphäre der Abteilungen bei Patientenwechsel
Test bei unabhängigen Stichproben und gleichen Varianzen
T = Prüfgröße
df= Anzahl der Freiheitsgrade
* signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,05
** signifikant (2-seitig) auf dem Niveau von 0,01.
0,74
93
Treten Konflikte im Verhältnis zum Behandlungsteam auf, so macht sich dies in der
Tagesklinik in einer leicht schlechteren Beziehung zum Team bemerkbar (negative
Korrelation zw. „ Konflikt mit Team“ und TEA; r = - 0,32, p = 0,03). Für die anderen Skalen
zeigen sich hier keine signifikanten Korrelationen. Auf der Station findet sich für keine der
Skalen ein signifikanter Zusammenhang bei Konflikten mit dem Team.
Eine „gute Atmosphäre“ bei positiver Kohäsion der Patientengruppe spiegelt sich in der
Tagesklinik in einem adäquaten Gruppenklima und gegenseitiger
Unterstützung/
Zuwendung der Patienten wider (positive Korrelationen der „Kohäsion“ mit KLI (r = 0,32, p
= 0,05) und ZUW (r = 0,34, p = 0,04)). Auf der Station finden sich hingegen keine
signifikanten Zusammenhänge zwischen Kohäsion und Stationsklima.
Ein vermehrter Rückzug und Abgrenzung der Patienten steht auf der Station in
signifikantem Zusammenhang mit einem als schlechter wahrgenommenem Klima unter den
Mitpatienten (negative Korrelation zw. „Abgrenzung“ und KLI; r = -0,36, p = 0,02).
Für die Kategorie „depressive Stimmung“ zeigen sich für die beiden Systeme keine
signifikanten Korrelationen.
Kamen besondere Ereignisse4 vor, so verschlechterte sich sowohl auf der Station als auch in
der Tagesklinik das Gruppenklima signifikant (Station: negative Korrelation zw. „Besondere
Ereignisse“ und KLI; r = -0,34, p = 0,03; Tagesklinik: negative Korrelation zw. „Besondere
Ereignisse“ und KLI; r = -0,48, p =0,00). Auf der Station zeigt sich ferner ein vermehrtes
Gefühl der Sättigung in Bezug auf die Behandlungsintensität (negative Korrelation zw.
„Besondere Ereignisse“ und INT; r = -0,44, p = 0,00). In der Tagesklinik verbesserte sich
dagegen die Beziehung zum Einzeltherapeuten (positive Korrelation zw. „Besondere
Ereignisse“ und BEZ; r = 0,41, p = 0,01).
4
z.B. fragliche Gelddiebstähle, Nahrungsdiebstähle, Regelverstöße in Form von Alkohol- oder
Drogenmissbrauch, suizidale Patienten, krisenhafte Gewichtsentwicklung einzelner Anorexiepatientinnen mit
drohender Entlassung von Station.
94
Station
Konflikt in
Patientengruppe
Konflikt mit
Team
Kohäsion
Abgrenzung
r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,05
0,76
44
-0,18
0,23
44
-0,02
0,92
29
-0,10
0,52
44
-0,08
0,60
44
-0,22
0,16
44
GKE r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,29
0,06
44
-0,07
0,64
44
0,34
0,07
29
-0,27
0,08
44
0,10
0,52
44
-0,18
0,24
44
-0,40(**)
0,01
44
-0,08
0,59
44
0,01
0,95
29
-0,36(*)
0,02
44
0,26
0,08
44
-0,34(*)
0,03
44
REG r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,04
0,78
44
0,00
0,98
44
0,30
0,12
29
-0,01
0,97
44
-0,23
0,13
44
0,16
0,31
44
TEA r (Pearson)
Signifikanz
n
-0,21
0,18
44
-0,12
0,44
44
0,20
0,30
29
0,02
0,88
44
-0,06
0,72
44
-0,09
0,56
44
INT
-0,04
0,80
44
-0,28
0,07
44
0,05
0,80
29
-0,07
0,64
44
-0,10
0,53
44
-0,44(**)
0,00
44
BEZ
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
r (Pearson)
Signifikanz
n
Depressive Besondere
Stimmung Ereignisse
ZUW r (Pearson)
-0,24
-0,12
0,06
-0,26
0,11
-0,26
Signifikanz
0,12
0,43
0,77
0,09
0,49
0,10
n
44
44
29
44
44
44
Tabelle 5.2-28 Korrelationen „ratings“ der Gruppendynamik mit dem Stationsklima/SEB
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
95
Tagesklinik
Konflikt in
Patientengruppe
Konflikt mit
Team
Kohäsion
Abgrenzung
0,48(**)
0,00
47
0,14
0,34
47
-0,27
0,11
38
-0,09
0,56
46
0,07
0,62
47
0,41(**)
0,01
47
-0,01
0,95
47
0,00
0,98
47
0,05
0,76
38
0,11
0,48
46
0,13
0,37
47
0,14
0,35
47
-0,64(**)
0,00
47
-0,13
0,38
47
0,32(*)
0,05
38
-0,17
0,25
46
0,07
0,65
47
-0,48(**)
0,00
47
REG r (Pearson)
Signifikanz
n
0,05
0,75
47
-0,17
0,24
47
0,14
0,39
38
-0,04
0,80
46
0,05
0,76
47
-0,03
0,87
47
TEA r (Pearson)
Signifikanz
n
0,05
0,77
47
-0,32(*)
0,03
47
0,06
0,73
38
-0,18
0,23
46
0,05
0,75
47
0,01
0,95
47
INT
-0,11
0,47
47
-0,20
0,18
47
-0,04
0,83
38
-0,06
0,71
46
0,10
0,49
47
0,01
0,93
47
BEZ
r (Pearson)
Signifikanz
n
GKE r (Pearson)
Signifikanz
n
KLI
r (Pearson)
Signifikanz
n
r (Pearson)
Signifikanz
n
Depressive Besondere
Stimmung Ereignisse
ZUW r (Pearson)
-0,37(*)
-0,11
0,34(*)
-0,21
0,09
-0,08
Signifikanz
0,01
0,44
0,04
0,16
0,53
0,59
n
47
47
38
46
47
47
Tabelle 5.2-29 Korrelationen „ratings“ der Gruppendynamik mit dem Stationsklima/SEB
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
96
6 Diskussion
6.1
Einleitung
Es wird in der Praxis der stationären Psychotherapie als eine wesentliche Grundvoraussetzung
angesehen, ein therapeutisch förderliches Milieu zu schaffen. Die Patienten sind mit ihren
Persönlichkeitsstrukturen und ihrer zwischenmenschlichen Interaktion Teil dieses Milieus und
sie beeinflussen ihrerseits dessen Atmosphäre. Patienten nehmen das Milieu als Bestandteil
ihrer Therapie wahr – sie „erleben“ ihre Station. Dieses subjektive Erleben und Wahrnehmen
der Stationsatmosphäre übt einen wesentlichen Einfluss auf die Zufriedenheit und Akzeptanz
der Behandlung aus und ist selbst ein bedeutsamer Wirkfaktor. Die Wahrnehmung und
Bewertung der medizinischen Behandlung durch die Patienten sowie die Erfassung der
Behandlungszufriedenheit stellen zudem mit dem Aufkommen von Evaluation und
Qualitätssicherung
medizinischer
Interventionen
ein
wichtiges
Thema
der
Versorgungsforschung dar (Gutknecht 2005).
Unsere Untersuchung soll einen Beitrag zur Bewertung milieubezogener Aspekte der
tagesklinischen und stationären Behandlung aus Patientensicht liefern und beide Angebote
miteinander vergleichen.
6.2
Unterschiede im Stationserleben zwischen Station und Tagesklinik
Insgesamt kann sowohl für die Tagesklinik als auch für die Station von einer durchweg
positiven Bewertung der Therapie aus der Sicht der Patienten gesprochen werden. Im
Vergleich der beiden Versorgungsbereiche ergaben sich allerdings - entgegen der Hypothese auf fünf der sieben Skalen des Stationserfahrungsbogens signifikante Unterschiede.
Der für die Skala das Selbstwirksamkeitsbeurteilung (GKE) erwartete höhere Wert in der
Tagesklinik konnte bestätigt werden. Vermutlich fühlen sich die tagesklinischen Patienten
durch die tägliche Übungssituation zu Hause und den direkten Transfer der Therapie in den
Alltag eher in der Lage, schwierige Situationen, insbesondere im Alltag, zu bewältigen.
97
Auch die Skalen Beziehung zum Team (TEA), Gruppenklima (KLI) und Akzeptanz der
Stationsordnung (REG) wurden in der Tagesklinik signifikant höher bewertet als auf der
Station.
Der
hypothetisch
formulierte
Unterschied
hinsichtlich
der
wahrgenommenen
Behandlungsintensität (INT) mit einer eher als zu überfordernd eingestuften tagesklinischen
Therapie ließ sich hingegen nicht verifizieren. In beiden Settings wurde die Intensität der
Therapie als angemessen empfunden, der Wert für die Tagesklinik lag sogar etwas höher als
für die Station. Die größeren Regulationsmöglichkeiten im Rahmen einer tagesklinischen
Therapie könnten Grund für diese patientenseitige Einschätzung sein. Ein Fernbleiben von der
Therapie oder eine Krankmeldung sind für teilstationäre Patienten z.B. wesentlich einfacher
und bieten Möglichkeiten, die Intensität der Behandlung zu regulieren. Ein weiterer
potentieller Grund für dieses Ergebnis liegt in der vorgeschalteten Indikationsstellung zur
Therapie (vgl. Kapitel 2.3.4). Da die Patienten vor der Aufnahme in der Ambulanz zu
Vorgesprächen gesehen werden, wird im Vorfeld der Therapie schon eine Art Vorauswahl
getroffen. Patienten werden unter anderem der stationären Behandlung dann zugewiesen,
wenn nach Einschätzung des Therapeuten eine tagesklinische Behandlung diese eher
überfordern könnte. Patienten, die in die Tagesklinik aufgenommen werden, sollten hingegen
hierfür in ausreichender Weise motiviert sein.
Die
Akzeptanz
der
Rahmenbedingungen
und
der
Stationsordnung
(REG)
lag
erwartungsgemäß in der Tagesklinik höher als auf der Station. Die stationären Patienten sind
für den gesamten Zeitraum der Therapie an die Regeln und Normen der Station gebunden.
Hier kommt es möglicherweise häufiger zu Konflikten mit diesem Regelwerk, während in der
Tagesklinik der therapeutische Rahmen sehr viel freier gestaltet ist.
Überraschend ist der patientenseitig wahrgenommene Unterschied in den Beziehungsskalen
KLI, TEA, BEZ. Die Beziehung zum Einzeltherapeuten (BEZ) war auf der Station positiver
als in der Tagesklinik. In letzterer lagen dafür die Bewertungen der anderen Beziehungsskalen
(zum Team (TEA) und den Mitpatienten (KLI)) signifikant höher. Für die Tagesklinik zeigte
sich insgesamt eine nahezu gleich starke Bewertung der Beziehungsaspekte BEZ, KLI, TEA.
Auf der Station traten dagegen die anderen Beziehungsbewertungen gegenüber der sehr
positiven Bewertung der Einzeltherapie zurück.
98
Insbesondere für die Skala KLI (Gruppenklima) besteht zwischen Tagesklinik und Station verglichen mit den anderen Skalen - ein relativ großer Unterschied. Die Patienten der
Tagesklinik bewerteten das Gruppenklima wesentlich positiver. Kein Unterschied zeigte sich,
entgegen unseren Erwartungen, in der Skala für Gruppenkohäsion (ZUW). In beiden
Bereichen besteht eine gute „emotionale Bezogenheit“ zwischen den Patienten. Die Patienten
fühlten
sich
im
Durchschnitt
positiv
durch
ihre
Mitpatienten
unterstützt
und
gruppenzugehörig.
Merkmale der Beziehungen zu den Mitpatienten, als wichtiger Bestandteil und mit
Voraussetzung für eine erfolgreiche Psychotherapie, werden durch die beiden Skalen KLI und
ZUW erfasst. Entgegen der Annahme, in der Tagesklinik herrsche ein größeres
Gruppenzusammengehörigkeitsgefühl als auf der Station (die sich in der Skala ZUW
widerspiegeln würde), ließ sich dieser Unterschied anhand der Skala ZUW nicht darstellen.
Es ergab sich jedoch ein statistisch signifikanter Unterscheid für die Skala KLI. Diese
beschreibt die Wahrnehmung eines „guten Klimas unter den Mitpatienten“ im Sinne einer
Abwesenheit von Spannungen, Ärger oder Misstrauen bzw. geringer sozialer Distanziertheit.
Auf der Station leben die Patienten dicht beieinander, teilen sich mitunter ein Zimmer. Die
tagesklinischen Patienten können sich dagegen abends und am Wochenende voneinander
verabschieden. Stationäre Patienten sind wesentlich intensiver in das therapeutische Milieu
und das Erleben von Übertragungen und Konflikten verstrickt. Sie sind in stärkerem Maße
mit Abgrenzung und Distanzierung beschäftigt. Eine schlechtere Bewertung des
Gruppenklimas bei gleichzeitig guter Gruppenkohäsion ließe sich hierdurch erklären. Die
Patienten der Tagesklinik können sich nicht nur abends voneinander verabschieden, sie
können ihre Konflikte vermehrt auch nach außen in ihr Alltagsleben tragen und dort
regulieren, so dass sich das Zusammenleben innerhalb der Therapiegruppe spannungsfreier
gestaltet. Hier wird die von Küchenhoff als Besonderheit tagesklinischer Therapie
beschriebene „Entlastung von starkem Binnendruck“ evident (vgl. S. 25/26). Die Ursache des
klinisch beobachtbaren, engeren Zusammenhalts der tagesklinischen Patienten könnte
demnach neben einem engen Gruppenzugehörigkeitsgefühl vor allem in einer positiveren
Gruppenatmosphäre zu sehen sein. Diese entsteht wiederum vermutlich gerade durch das
„Weniger“ an therapeutischem Milieu und der in größerem Umfang zur Verfügung stehenden
Möglichkeit zur Nähe- und Distanzregulation. Zusätzlich könnte die Größe der
Patientengruppe (Tagesklinik 12, Station 18 Patienten) Grund für ein positiveres
tagesklinisches Gruppenklima sein.
99
Eine weitere Interpretationsmöglichkeit hinsichtlich der unterschiedlichen Bewertung in den
Skalen, die Beziehungsaspekte erfassen (KLI, BEZ, TEA), findet ebenfalls in der täglichen
Abschiedssituation seine Ursache. Aufgrund der Differenzierung zwischen Alltag und
Therapie durch die tagesklinischen Patienten könnte in deren Therapiewahrnehmung der
Beziehungsaspekt zu allen Beteiligten der Therapie im Vordergrund stehen. Das „Mehr“ an
therapeutischem Milieu der Station mit Konflikten, Regelverstößen und Gruppendynamiken
führt patientenseitig möglicherweise zu einer zeitweise schlechteren Bewertung nicht nur der
Mitpatienten, sondern auch des Teams - als Vertreter des „Realitätsraums“ mit Regeln und
Normen. Die demgegenüber positivere Beurteilung der einzeltherapeutischen Beziehung
könnte in der Aufrechterhaltung der therapeutisch guten Arbeitsbeziehung trotz und gerade
während zeitweise konfliktreicher Gruppendynamiken bestehen, und würde die Funktion des
Einzeltherapeuten als Integrations- und Koordinationsfigur der stationären Abläufe bestätigen.
In der Literatur finden sich zur vergleichenden Bewertung unserer Ergebnisse zwei Studien,
die eine einfache Evaluation ihrer Behandlungseinrichtung anhand des SEB vornahmen.
Gutknecht evaluierte eine akutpsychiatrische Tagesklinik (Gutknecht 2005). Die Studie soll
hier jedoch nicht intensiver diskutiert werden, da weder die Therapieausrichtung
(verhaltenstherapeutisch-sozialpsychiatrische Orientierung) noch die Diagnosegruppen mit
den Strukturen unserer Erhebung vergleichbar sind. Zudem gab es nur einen Messzeitpunkt
zum Therapieabschluss bei N = 48 Patienten (62,5% Frauen, 37,5% Männer). Der
Vollständigkeit halber sind die Bewertungen in der Tabelle 6.1-1 aufgeführt. Lediglich in
Bezug auf das Erleben des Gruppenklimas findet diese Studie nachfolgend Erwähnung.
Zum Vergleich beider Settings wird die Normstichprobe des Stationserfahrungsbogens
(entsprechend
des
Manuals)
herangezogen.
Aufgrund
der
geringen
Behandlungsplatzkapazitäten psychotherapeutischer Einrichtungen ist der Stichprobenumfang
limitiert und besteht aus N = 242 Patienten (69,4% Frauen, 30,6% Männer) von insgesamt 11
unterschiedlichen Kliniken5. Zum Zeitpunkt der Stichprobenerhebung befanden sich die
Patienten in unterschiedlichen Therapiephasen. Varianzanalytische Überprüfungen ergaben
signifikante Geschlechterunterschiede und Differenzierungen zwischen den verschiedenen
Kliniken. Übereinstimmung bestand für die Faktoren einzeltherapeutische Beziehung (BEZ)
und Überlastungsgefühl (INT). Ursache dieser Inhomogenitäten sind vermutlich die leicht
unterschiedlichen Behandlungskonzepte der relevanten Kliniken. Es werden Perzentilenwerte
5
Diese arbeiten ebenfalls nach einem integrativen Konzept mit überwiegend psychodynamischer Ausrichtung.
Die Diagnosen der Patienten wurden aus Gründen der Anonymität nicht erfasst, repräsentieren aber laut Autoren
das typische Verteilungsmuster stationärere Psychotherapiepatienten.
100
und geschlechtsspezifische Vergleichswerte für die einzelnen Skalen angegeben (Sammet u.
Schauenburg 1999).
Der Vergleich dient der Einordnung der Behandlungsqualität an der Freiburger Klinik.
Allgemein gültige Aussagen über Unterschiede zwischen teilstationären und vollstationären
Behandlungseinrichtungen lassen sich anhand dieses Vergleichs nicht machen. Zumal in die
Stichprobe des SEBs Kliniken mit leicht unterschiedlichen Behandlungskonzepten einfließen
und Settingeffekte nicht auszuschließen sind. Umso mehr jedoch treten die Ergebnisse des
eigenen Vergleichs zwischen der Freiburger Tagesklinik und der Station Krehl in den
Vordergrund, da sich aufgrund des gleichen Behandlungskonzeptes der Einfluss dieser
Variable stark verringert.
Station Krehl
Freiburg
Tagesklinik
Freiburg
Normstichprobe
SEB (Stationäre
Therapie)
Akutpsychiatrische
Tagesklinik
(Gutknecht 2005)
Mittelwert
Mittelwert
Mittelwert
Mittelwert
± SD
± SD
± SD
± SD
BEZ
5,27 ± 0,22
5,08 ± 0,24
4,68 ± 0,94
5,23 ± 0,68
GKE
3,66 ± 0,25
3,81 ± 0,16
3,40 ± 1,04
3,87 ± 1,17
KLI
4,45 ± 0,25
5,10 ± 0,20
2,76 ± 0,94
4,78 ± 0,79
REG
4,86 ± 0,11
5,00 ± 0,06
4,43 ± 1,15
4,97 ± 0,83
TEA
4,94 ± 0,23
5,09 ± 0,15
4,69 ± 0,81
5,06 ± 0,89
INT
4,77 ± 0,24
4,85 ± 0,22
4,25 ± 1,01
4,75 ± 0,79
ZUW
4,60 ± 0,29
4,77 ± 0,29
4,49 ± 0,93
4,82 ± 0,96
Tabelle 6.1-1 Vergleich der Freiburger Settings mit der Normstichprobe des SEB und der
akutpsychiatrischen Tagesklinik des St.-Annen-Stifts in Twistringen
Abstufung der Skalenwerte: 1 = stimmt gar nicht; 2 = stimmt kaum; 3 = stimmt eher nicht; 4 = stimmt etwas; 5 = stimmt
überwiegend; 6 = stimmt genau.
Die Bewertungen der Tagesklinik und Station sind in allen Skalen des Stationserlebens durch
die Patienten positiver als in der Gesamtstichprobe (sie liegen zwischen der 60.-70. Perzentile,
mit Ausnahme der Skala KLI (jenseits der 90. Perzentile)). Auffallend ist der große
Unterschied in der Wahrnehmung des Gruppenklimas KLI. Auch für die akutpsychiatrische
Tagesklinik liegt dieser Wert wesentlich höher - und auch höher als auf der Station Krehl.
Möglicherweise ist in Tageskliniken aufgrund des „Weniger“ an therapeutischem Milieu und
„Mehr“ an erlebter Schicksalsgemeinschaft unter den Patienten die Wahrnehmung des
emotionalen Klimas positiver als in stationären Behandlungen. Der positive Wert für die
Station Krehl spiegelt eventuell die insgesamt (gute) Umsetzung der therapeutischen
Gemeinschaft im Freiburger Behandlungskonzept wider. Die ausgesprochen positiven
101
Bewertungen
der
verschiedenen
Beziehungsqualitäten
beider
Freiburger
Settings
unterstreichen die Wichtigkeit der Bemühungen des behandelnden Teams um eine
angemessene Gestaltung der therapeutischen Beziehung sowie der Aufrechterhaltung eines
guten Gruppenklimas.
Da die Ergebnisse des Stationserfahrungsbogens geschlechtsspezifisch determiniert sind,
wären bei einem höheren Frauenanteil im Vergleich zur Normstichprobe bessere
Bewertungen in den Beziehungsskalen (BEZ, TEA, KLI, ZUW) und der Akzeptanz (REG) zu
erwarten. Im Stichprobenvergleich zeigte sich aber, dass sich die beiden Behandlungsbereiche
der Freiburger Klinik hinsichtlich des Geschlechts nicht unterschieden. Auch im Vergleich
zur Normstichprobe ist kein Unterschied auszumachen. Die Freiburger Klinik erreicht
demnach unabhängig von der Geschlechterverteilung höhere Bewertungen in den
Beziehungsqualitäten als die Normstichprobe. Eine Einflussnahme dieses Faktors auf die
vergleichende Beurteilung des Stationserlebens in der Freiburger Klinik ist weitgehend
auszuschließen.
Eine Einschränkung der Untersuchung besteht jedoch hinsichtlich des Einflusses von
Diagnosen. Im Vergleich zwischen Tagesklinik und Station Krehl waren auf der Station
während des Erhebungszeitraums signifikant mehr Patienten mit Anorexie in Behandlung. In
der Tagesklinik wurden dagegen unterschiedlichere Diagnosegruppen behandelt, mit einem
hohen Anteil an Patienten mit Bulimie und solchen mit depressiven Erkrankungen. In einer
Untersuchung zur subjektiven Bewertung von Therapiebausteinen durch die Patienten in der
Freiburger Tagesklinik (Zeeck 2004) ergab sich ein signifikanter Unterschied in der
Bewertung durch die Diagnosegruppen. So nahmen unter anderem Patienten mit Essstörungen
insgesamt sehr hohe Bewertungen der Therapiebausteine vor. Schauenburg et al. stellten
anhand des SEB für die Gruppe depressiver Patienten eine differenzielle Bedeutung und
Wahrnehmung der Stations-Gruppenkohäsion in stationärer Psychotherapie fest. Je nach
Ausgangspersönlichkeit und Bindungsstil profitierten die Patienten von unterschiedlich
wahrgenommenen Ausmaßen des Gruppenerlebens (Schauenburg et al. 2001). Es ist daher
anzunehmen, dass im Stationserleben durchaus nicht nur ein geschlechtsspezifischer Einfluss
in der Wahrnehmung, sondern auch ein differenzierter Einfluss durch bestimmte
Diagnosegruppen und Persönlichkeitsaspekte existiert. Um bestehende Unterschiede
bezüglich des Stationserlebens eindeutiger aufzeigen zu können, sollten daher auch der
Einfluss von Diagnosen genauer untersucht bzw. kontrolliert werden.
102
Ergänzend sei hier angemerkt, dass sich in einer Untersuchung zur Stationsatmosphäre mit
Hilfe des „Community-Oriented Programs Environment Scale“ (COPES), der auf dem WAS
basiert, im Hinblick auf die Geschlechterverteilung kein und in den Bewertungen durch
einzelne Diagnosegruppen nur ein geringer Unterschied ergab (siehe hierzu S.40). Jedoch sind
weder die Therapieausrichtung noch die Patientengruppe dieser Studie mit den oben
aufgeführten Untersuchungen im Rahmen voll- und teilstationärer Psychotherapie oder mit
der eigenen Arbeit vergleichbar. Zudem wurde dabei der speziell für die Methode der
stationären Psychotherapie entwickelte SEB eingesetzt, so dass auch die Messinstrumente zur
Erfassung der Stationsatmosphäre nicht übereinstimmen.
Zusammenfassung:
Unsere Hypothesen hinsichtlich einer besseren Selbstwirksamkeitserwartung und Akzeptanz
der Stationsordnung in der Tagesklinik lassen sich bestätigen. Eine Überforderung der
Patienten durch die intensive Therapie der Tagesklinik lässt sich dagegen nicht nachweisen.
Sowohl auf der Station als auch in der Tagesklinik werden die Beziehungsdimensionen
(Beziehung
zum
Team,
den
Mitpatienten
und
zum
Einzeltherapeuten)
positiv
wahrgenommen. Dies belegt die Bemühungen der therapeutischen Teams um eine gute
Behandlungsqualität bei der Umsetzung ihres Behandlungskonzepts. Die zudem durchgehend
positive Bewertung aller Erlebensaspekte der Therapie unterstützt den Gesamtansatz des
Freiburger Behandlungskonzepts. Im Vergleich beider Settings fällt ferner eine in der
Tagesklinik positiver wahrgenommene emotionale Atmosphäre zwischen den Mitpatienten
auf.
6.3
Zusammenhänge zwischen den Erlebensaspekten
Die vergleichenden Untersuchungen über Zusammenhänge zwischen den Erlebensaspekten
des therapeutischen Milieus beider Settings deuten auf ein unterschiedliches Geschehen
während des therapeutischen Prozesses hin.
Bei der Betrachtung möglicher Zusammenhänge steht vor allem die Wahrnehmung der
Selbstwirksamkeitserwartung im Zentrum des Interesses. Der Begriff der Selbstwirksamkeit
bezeichnet die Fähigkeit, aufgrund eigener Kompetenzen Handlungen ausführen zu können,
103
die zu den gewünschten Zielen führen. Ist jemand in der Bewältigung einer schwierigen
Situation erfolgreich, so stärkt diese Erfahrung den Glauben an die eigenen Fähigkeiten und
das Vertrauen, solche Situationen auch in der Zukunft zu bewältigen. Die Selbstwirksamkeit
oder generalisierte Kompetenzerwartung stellt ein erfolgsbezogenes Merkmal dar. Sie wird
als einer der grundlegenden Parameter bei der Beurteilung von therapeutischen
Veränderungen gesehen (Bergin u. Garfield 1994) und kann als möglicher Mediator des
therapeutischen Prozesses gelten (Zeeck et al. 2006a). Ferner steht die Selbstwirksamkeit in
enger Beziehung mit dem Ausmaß an Symptombelastung (siehe unten). Es konnten sich für
die Tagesklinik und die Station unterschiedliche Zusammenhänge dieser Variable mit der
Wahrnehmung der milieubezogenen Erlebensaspekte der Therapie nachweisen lassen.
Auf der Station ergab die Sekundärfaktorenanalyse zwei Faktoren. Der eine zeigt
Zusammenhänge
hinsichtlich
der
Wahrnehmungen
der
„Beziehungen
zum
Behandlungsteam“ (BEZ/TEA/REG) auf. Auf dem zweiten Faktor bilden sich die „sozialen
Kompetenzen“ (ZUW/KLI/GKE) ab. Für die stationären Patienten ist in Bezug auf das
Erleben der generalisierten Kompetenzerwartung das soziale Umfeld von Bedeutung,
vertreten durch die Beziehungserfahrung zu den Mitpatienten. Die Korrelationsanalyse zeigt
zudem statistisch signifikante positive Zusammenhänge zwischen der Beziehung zu den
Mitpatienten (ZUW/KLI) und anderen Aspekten des therapeutischen Milieus: den
therapeutischen Rahmenbedingungen (INT/REG), der Selbstwirksamkeit (GKE) und dem
therapeutischen Team (TEA). Das Gruppenerleben korrelierte nicht mit der Wahrnehmung
des Einzeltherapeuten (BEZ).
Entsprechend des höheren Grades der Einbindung der Patienten in das therapeutische Milieu
zeigt sich auf der Station für das Gruppenerleben ein größeres Ausmaß an Verknüpfungen mit
den restlichen Erlebensaspekten. Die Kompetenzerwartung der Patienten wird entsprechend
des engen Kontakts zu den Mitpatienten in der Beziehung zu diesen erlebt und erprobt. Für
den Erwerb von Selbstwirksamkeit ist das stationäre „Binnenklima“ entscheidend. Gestützt
wird dieses Ergebnis durch die Resultate der vielfältigen Untersuchungen hinsichtlich der
Gruppenkohäsion und des Beziehungserlebens zu den Mitpatienten in stationärer
Psychotherapie sowie in gruppentherapeutischen Programmen. Das Kohäsionserleben und
Klima innerhalb der Patientengruppe konnte - wie unter 2.2.2 aufgeführt - mehrfach als
erfolgsbezogene Behandlungskomponente und Wirkfaktor von Psychotherapie identifiziert
werden.
104
Die Faktorenanalyse der Erlebensaspekte ergab auch für die Tagesklinik zwei Faktoren.
Einer beschreibt das „Beziehungserleben zu den Mitpatienten“ (ZUW/KLI), der andere
zeigt den Zusammenhang der Selbstwirksamkeitserwartung mit der „Beziehung zum
behandelnden Team“ und den durch sie vertretenen therapeutischen Rahmenbedingungen
(BEZ/TEA/INT/REG) auf. Die Korrelationsberechnung belegt den hohen positiven
Zusammenhang zwischen der Wahrnehmung einer guten Atmosphäre zwischen den
Mitpatienten und der Gruppenkohäsion. Auch der Zusammenhang der Kompetenzerwartung
mit den therapeutischen Rahmenbedingungen und dem Einzeltherapeuten wird deutlich.
Entgegen der Wahrnehmung auf der Station ist der Faktor des Gruppenerlebens (ZUW/KLI)
nicht mit den anderen Aspekten des Stationserlebens interkorreliert, sondern scheint
eigenständig zu sein. Die Selbstwirksamkeit wird in Zusammenhang mit dem therapeutischen
Team und den Rahmenbedingungen erlebt. Gleichzeitig besteht eine gute Atmosphäre und
Akzeptanz innerhalb der Gruppe der Mitpatienten. Diese bietet den Patienten ein neues
soziales Umfeld mit gegenseitiger Unterstützung. Die Patienten bilden eine Art
„Schicksalsgemeinschaft“.
Die tagesklinischen Patienten besitzen eine größere Autonomie und einen stärkeren Kontakt
zu ihrem „normalen“ sozialen Leben. Schon während der Therapie können Änderungen des
Verhaltens nicht nur an den Mitpatienten, sondern vielmehr auch im direkten Transfer im
eigentlichen sozialen Umfeld (Familie, Freunde) erprobt und erfahren werden. Diese
Erfahrungen werden dann zeitnah in die Therapie hineingetragen und können dort zusammen
mit dem therapeutischen Team bearbeitet werden. Die Therapeuten geben den tagesklinischen
Patienten Hilfe und Unterstützung bei der Problembewältigung. Möglicherweise bildet dies
zum einen den Zusammenhang des Erlebens von Selbstwirksamkeit mit dem therapeutischen
Team ab. Zum anderen belegt die gute Akzeptanz der Stationsordnung, dass sich die Patienten
nur gering in ihrer Autonomie eingeschränkt fühlen. Auch die Intensität der Behandlung wird
als angemessen empfunden. Dieser Umstand mag die Problemlösefähigkeit ebenfalls
verstärken.
Auch für die Normstichprobe des SEB wurde zur Darstellung von Zusammenhängen
zwischen den Faktoren eine Sekundärfaktorenanalyse und Faktoren-Interkorrelationen
errechnet. Es ergeben sich zwei Faktoren mit annähernd gleichen Ladungen wie auf der
Freiburger Station (Faktor 1: „Soziale Kompetenz“ (ZUW/GKE/KLI/INT), Faktor 2:
„Beziehungen zum Behandlungsteam“ (TEA/BEZ/REG)). Ein gemeinsam zugrunde
liegendes Zusammenspiel der Erlebensaspekte während stationärer Therapie liegt daher nahe.
105
Während im stationären Bereich der Erwerb von Selbstwirksamkeit eng mit dem Erleben der
Mitpatienten und dem stationären „Binnenklima“ verknüpft zu sein scheint, ist für
tagesklinische Patienten die Angemessenheit des zur Verfügung stehenden therapeutischen
Rahmens bedeutsam.
Zusammenfassung:
Innerhalb der stationären Behandlung besteht eine enge Verknüpfung der Erlebensaspekte des
therapeutischen Milieus. Die Patienten erleben ihre Selbstwirksamkeit in Zusammenhang mit
den Mitpatienten und der sozialen Integration in die Gruppe. Auch für tagesklinische
Patienten ist die Einbindung in die therapeutische Gemeinschaft wichtig, sie bleiben
allerdings gleichzeitig noch in ihr soziales Umfeld integriert. Selbstwirksamkeitserfahrungen
werden eher in Zusammenhang mit dem therapeutischen Team und einer angemessenen
Intensität der Therapie gemacht. Zu vermuten ist, dass auch ein Gefühl der Ausgewogenheit
zwischen
den
allgemeinen
Therapieansprüchen
und
den
gleichzeitig
bestehenden
Anforderungen des Alltags die Problemlösefähigkeit der tagesklinischen Patienten
beeinflusst. Möglicherweise nimmt die Arbeit an Schwierigkeiten in den Beziehungen der
Alltagssituationen in der Tagesklinik eine besondere Stellung ein, die nicht allein durch
Übertragungsprozesse innerhalb der therapeutischen Gemeinschaft ausgeglichen oder ersetzt
werden kann.
6.4
Zusammenhänge
des
Stationserlebens
mit
der
Krankheitsschwere
während der unterschiedlichen Therapiephasen
In einer ersten Vergleichsstudie an der Freiburger Klinik konnten Zeeck et al. (2003)
darstellen, dass sich für die gesamte Patientengruppe der Tagesklinik und der Station jeweils
signifikante Veränderungen in der Symptombelastung (gemessen anhand des GSI des SCL90-R) ergeben. In beiden Settings können die Patienten erfolgreich behandelt werden. Bis auf
einen Unterschied glichen sich die Patientengruppen in ihrer Störungsschwere zum
Aufnahmezeitpunkt (stationäre Patienten hatten auf der Somatisierungsskala des SCL-90-R
höhere Beeinträchtigungen). Im Behandlungsverlauf zeigte sich kein Unterschied in Bezug
106
auf die Symptombesserung. Auch gab es keine settingspezifischen, differentiellen Effekte in
Hinblick auf unterschiedliche Diagnosegruppen (Zeeck et al. 2003).
Unter der Annahme, dass sich die Bereiche nicht im Ausmaß der Symptombelastung
unterscheiden, untersuchten wir den Einfluss des Stationserlebens auf die Symptombelastung
zu Anfang und Ende der Therapie sowie auf die Symptomentlastung (als Differenz der beiden
Werte) während der Behandlungsphasen.
In der graphischen Betrachtung des Verlaufs der einzelnen Erlebensaspekte während der
Behandlungszeiträume zeigten sich insgesamt keine wesentlichen Veränderungen in der
Bewertung der SEB-Skalen durch die Patienten.
In beiden Settings ergab sich für alle drei Behandlungsphasen (Anfang, Mitte, Ende) ein
signifikanter negativer Zusammenhang der Selbstwirksamkeitseinschätzung mit der
Symptombelastung zu Beginn und Ende der Therapie. Regressionsanalytisch konnten in einer
(aufgrund kleiner Stichprobengrößen) für beide Settings zusammengefassten Berechnung die
Selbstwirksamkeitserwartung in der Anfangsphase als Prädiktor der Symptombelastung zu
Therapiebeginn und die Einschätzung der Selbstwirksamkeit in der letzten Phase der Therapie
als Vorhersagewert für die Symptombelastung bei Abschluss der Behandlung identifiziert
werden.
Die
Einschätzung
der
Selbstwirksamkeit
steht
während
des
gesamten
Behandlungsverlaufs in Beziehung zur Symptombelastung. Je höher die Einschätzung der
Krankheitsschwere durch die Patienten, desto geringer die erlebte Selbstwirksamkeit – und
umgekehrt. Dies belegt die Bedeutung der Selbstwirksamkeit als relevantes Merkmal des
symptombezogenen
Änderungsprozesses
und
zeigt
dessen
Bedeutsamkeit
für das
Therapieergebnis. Ein direkter Zusammenhang zwischen ihr und der Symptomentlastung als
Maß für den Therapieerfolg ließ sich jedoch für keine der drei Behandlungsphasen darstellen.
Sammet et al. untersuchten den Zusammenhang zwischen der Selbstwirksamkeit (gemessen
mit dem SEB) und dem Therapieergebnis. Sie definierten dabei drei Patientengruppen mit
unterschiedlichem Therapieergebnis („gebessert“, „unverändert“, „verschlechtert“). Während
zu Beginn keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen bestanden, schätzten sich
symptomatisch gebesserte Patienten in der letzten Therapiewoche signifikant selbstwirksamer
und symptomatisch verschlechterte Patienten als weniger selbstwirksam ein. Patienten mit
unveränderter Symptomatik erleben auch ihre Selbstwirksamkeit unverändert (Sammet et al.
2004). Möglicherweise nivellieren sich in der Gesamtbetrachtung der Patientengruppe die
Effekte in Bezug auf den Therapieerfolg.
107
Die Skala der Selbstwirksamkeit erfasst vor allem persönlichkeits- und krankheitsspezifische
Merkmale.
Die
Skalen
der
Beziehungsdimensionen
und
der
therapeutischen
Rahmenbedingungen weisen demgegenüber direkt auf den Einfluss des therapeutischen
Milieus und dessen Atmosphäre hin. In der weiteren Betrachtung von Zusammenhängen
zwischen dem Stationserleben während der Behandlungsphasen und der Symptombelastung
ergeben sich, abgesehen von der Selbstwirksamkeitsskala, nur wenig Interaktionen. Für die
stationäre Therapie lässt sich insgesamt nur noch ein weiterer Zusammenhang in der letzten
Behandlungsphase darstellen (siehe unten).
Die Ergebnisse der Regressionsanalyse werden bei mangelnder Stichprobengröße
hauptsächlich bezüglich der Selbstwirksamkeitserwartung diskutiert, für die sich im Vergleich
der beiden Settings kein Unterschied innerhalb der Behandlungsphasen abzeichnete.
Eine Arbeitsgruppe um Howard leistete wichtige Beiträge zur Beschreibung von
Therapieverläufen (Howard et al. 1993). Das entwickelte Phasenmodell beschreibt 3 Phasen,
in denen Veränderungen innerhalb des therapeutischen Prozesses stattfinden. Initial besteht
die Phase der „Remoralisierung“. Diese beinhaltet vor allem die Erfahrung der
therapeutischen Zuwendung, der Strukturierung sowie das Aufkommen von Hoffnung und
Problemlösefähigkeit. Die nächste Phase der „Remediation“ beschreibt die Veränderung der
Symptomatik und eine Erarbeitung effektiverer Bewältigungsstrategien. Auch geht es hier um
ein besseres Verständnis der zugrunde liegenden Problematik. Die dritte Phase der
„Rehabilitation“ nimmt längere Zeit in Anspruch. Hier erfolgt die Umsetzung der erarbeiteten
Therapieziele in die aktuelle Lebenssituation mit dem Ziel einer verbesserten sozialen
Integration und Lebensqualität sowie deren langfristiger Stabilisierung.
Da es sich bei einer stationären und tagesklinischen Behandlung um eine vergleichsweise
kurze Therapieepisode handelt, sind zum Entlasszeitpunkt vor allem Veränderungen der
Symptomatik zu erwarten. Die Phase drei wird erst in der anschließenden ambulanten
Behandlungsepisode erreicht werden (Zeeck 2004).
In unserer Studie wurde der Behandlungsverlauf in drei Therapieabschnitte gegliedert. Für
den ersten Abschnitt der Behandlung ließ sich in der Tagesklinik ein negativer
Zusammenhang zwischen
der empfundenen
Behandlungsintensität
(INT) und
der
Symptombelastung zu Therapiebeginn verzeichnen. Je höher diese Symptombelastung, desto
überforderter sind die Patienten vermutlich mit der Therapie in der Anfangsphase. Diese
Phase der „Remoralisierung“ soll den Patienten Entlastung bieten. Im Zentrum steht die
108
Symptomatik der Patienten, die es zunächst zu verstehen gilt. Die therapeutischen
Beziehungen werden aufgebaut und individuelle Hypothesen zu zentralen Konflikten
gebildet. Jedoch ist verständlich, dass sich Patienten mit schwerer Beeinträchtigung durch ihre
Symptomatik am Anfang nicht entlastet, sondern insbesondere in der Tagesklinik mit dem
dicht gedrängten Therapieangebot und dem täglichen Wechsel nach Hause zunächst eher
überfordert fühlen. Für die weiteren Phasen und den Therapieerfolg lässt sich dieser Einfluss
jedoch nicht weiter darstellen. Möglich wäre, dass mit zunehmender Entlastung der
Symptomatik im weiteren Verlauf der Therapie und dem Arbeiten an den zugrunde liegenden
Konflikten das Überforderungsgefühl abnimmt.
Verwunderlich ist, dass sich weder für die Station noch für die Tagesklinik in keiner der
Phasen ein Zusammenhang zwischen der Symptomatik und der einzeltherapeutischen
Beziehung verzeichnen lässt. Zählt doch die Bedeutung der Beziehungserfahrung für den
Therapieerfolg zu den am besten belegten Befunden der Psychotherapieforschung
(Zusammenfassung bei Orlinsky et al. 1994). Im theoretischen Teil der Arbeit wurde erörtert,
dass sich im Rahmen stationärer Psychotherapie in mehreren Studien die Bedeutsamkeit der
einzeltherapeutischen Beziehung für die Therapie und den Therapieerfolg nachweisen ließ.
Sammet et al. (2004) kamen in der bereits aufgeführten
Studie anhand des
Stationserfahrungsbogen zu einem ähnlichen Ergebnis. Bei „erfolgreichen“ Patienten mit
positivem Therapieergebnis fanden sich demnach signifikante Korrelationen zwischen dem
Verlauf der symptomatischen Befindlichkeit und der einzeltherapeutischen Allianz (BEZ).
Des Weiteren erwies sich die Wahrnehmung der Atmosphäre zwischen den Patienten (KLI)
als erfolgsbezogenes Prozessmerkmal. Auch die klinische Einschätzung lässt in der ersten
Phase die Bedeutsamkeit der therapeutischen Allianz für den einzelnen Patienten vermuten,
findet hier doch der Aufbau einer therapeutischen Beziehung statt. Unserer Ergebnisse liegen
demgegenüber inhaltlich der Untersuchung von Bassler et al. (Bassler u. Hoffmann 1993;
Bassler
1995)
näher,
wonach
die
einzeltherapeutische
Beziehung
auch
ein
therapieerfolgsrelevantes Kriterium in stationärerer Therapie ist, das aber im Vergleich zum
ambulanten, einzeltherapeutischen Setting im multipersonalen Übertragungsangebot der
Station relativ an Bedeutung verliert.
Während sich eine Bedeutsamkeit der einzeltherapeutischen Beziehung für die Symptomatik
nicht abbilden lässt, stellen sich in der Tagesklinik in der zweiten und dritten Phase der
Therapie negative Zusammenhänge zwischen der Krankheitsschwere zu Therapiebeginn und
109
der Beziehung zum therapeutischen Team dar. Je geringer die Schwere der Psychopathologie
zu Therapiebeginn, desto positiver werden die Beziehungen zum therapeutischen Team
beurteilt. In der zweiten Therapiephase besteht dieser Zusammenhang in der Tagesklinik
auch für die Wahrnehmung der Atmosphäre unter den Patienten. Bedeutsamer für diesen
Abschnitt ist jedoch, dass eben diese gute Bezogenheit und Integration der Patienten (KLI)
sowie das Erleben der therapeutischen Rahmenbedingungen (REG) in positivem
Zusammenhang mit dem Therapieergebnis (operationalisiert als Differenz der GSI-Werte)
stehen.
Dies
unterstreicht
die
Bedeutung
der
Akzeptanz
der
therapeutischen
Rahmenbedingungen für die tagesklinische Behandlung, steht sie doch auch mit der
Einschätzung der Selbstwirksamkeit (vgl. Faktorenanalyse) in Zusammenhang. Das Ergebnis
belegt zudem die Wichtigkeit einer „guten“ Atmosphäre unter den Mitpatienten für den
Behandlungserfolg. Denn vor allem im zweiten Abschnitt der Therapie sind die zugrunde
liegenden Konflikte und interpersonellen Schwierigkeiten der Patienten Schwerpunkte der
Behandlung. Dabei spielen die Mitpatienten nicht nur bei der gegenseitigen Unterstützung,
sondern auch im Rahmen von Übertragungen und der Funktion des sozialen Lernens eine
wichtige Rolle. Bestätigt wird dieses Ergebnis zum einen durch die von Senf u. SchneiderGramann (1990) durchgeführte Befragung, in der die Lernerfahrung im Verhältnis zu den
Mitpatienten als einer der Wirkfaktoren des Konzeptes „stationäre Psychotherapie“
beschrieben
wurde.
Zum
anderen
stellten
Sammet
et
al.
(2004)
mittels
des
Stationserfahrungsbogen dar, dass das Gruppenklima (KLI) als moderater Indikator für den
Therapieerfolg gilt (vgl. Kapitel 2.6.2). Auch in den Untersuchungen zur Stationsatmosphäre,
die mit Hilfe des Ward Atmosphere Scale (WAS) erhoben wurden, zeigte sich vielfach die
Bedeutung der „emotionalen Unterstützung“ durch die Mitpatienten für eine „gute“
therapeutische Atmosphäre und für den Therapieerfolg.
In der dritten und letzten Phase der Therapie wird die Bedeutung der Beziehungserfahrung
zum behandelnden Team für die symptomatische Befindlichkeit der Patienten evident.
In dieser Phase stehen die Konsolidierung erreichter Veränderungen und deren Transfer in
den Alltag im Zentrum. Zudem wird der Abschied von der Therapie thematisiert und der
Therapieverlauf resümiert. Je stärker die Patienten in der Abschlussphase der Therapie (noch)
symptomatisch belastet sind, desto schlechter wird die Beziehung zum behandelnden Team.
Möglicherweise beurteilen die Patienten ihre Beziehung zum Team als Vertreter der
Therapiemaßnahmen vor dem Hintergrund des Erfolgs ihrer Therapie. Je erfolgreicher die
Behandlung, desto besser werden die erlebten Beziehungsqualitäten bewertet. Bei negativer
110
Therapieentwicklung mit symptomatischer Verschlechterung oder Unzufriedenheit mit dem
Ergebnis der Therapie fällt die resümierende Abschlussbeurteilung des Behandlungsteams
wahrscheinlich schlechter aus.
Es ist davon auszugehen, dass nicht nur das Beziehungserleben an sich, sondern auch die
inter- und intrapersonellen Vorgänge während des therapeutischen Prozesses sehr komplex
sind. Vielleicht lässt sich diese Komplexität mit unserer Untersuchungsmethode nicht
differenziert genug erfassen. Möglich wäre auch - insbesondere für die Station -, dass gerade
diese Vielschichtigkeit für den Therapieerfolg von Bedeutung ist. Sämtliche Beziehungs- und
Erlebensaspekte sind während des Therapieverlaufs als Ganzes und in ihrem Zusammenspiel
wichtig, kein Aspekt erreicht jedoch eine herausragende Stellung. Dies würde den
multimodalen Therapieansatz unterstreichen und findet Bestätigung in der Studie von Kordy
et al. (1990) bezüglich therapeutischer Faktoren bei stationärer Psychotherapie: Bei der
Bewertung einzelner Therapiekomponenten ließen sich keine Zusammenhänge mit dem
Behandlungserfolg (gemessen mit dem Gießen-Test und dem Gießener-Beschwerdebogen)
darstellen. Die Bedeutung der Einzelkomponenten scheint abhängig zu sein von der
Interdependenz mit anderen Elementen, mit denen sie im Setting ganzheitlich verknüpft und
integriert sind.
Zusammenfassung:
Insgesamt zeigen sich in den vorliegenden Ergebnissen Hinweise auf einen Zusammenhang
zwischen dem Stationserleben mit der Krankheitsschwere bzw. dem Therapieerfolg. Je
geringer die symptomatische Befindlichkeit, desto besser die Beziehungen und die erlebte
Selbstwirksamkeit.
Während auf der Station im Verlauf der Behandlung keine Erlebensaspekte einen deutlichen
Zusammenhang mit der Psychopathologie sowie dem Therapieergebnis zeigen, finden sich in
der Tagesklinik Hinweise auf die Bedeutsamkeit eines guten Gruppenklimas und der
Akzeptanz der Stationsordnung für den zweiten Abschnitt der Therapie. Patienten, die sich
auf die therapeutischen Rahmenbedingungen „einlassen“ und diese annehmen, profitieren
besser von der Behandlung. Gegen Abschluss der Behandlung ist das Erleben der Beziehung
zum therapeutischen Team abhängig vom Therapieerfolg. Die herausragende Stellung der
111
einzeltherapeutischen Beziehung für den Therapieerfolg ließ sich in dieser Untersuchung - im
Unterschied zu den Ergebnissen anderer Autoren - nicht darstellen.
6.5
Stimmung
und
Motivation
des
Behandlungsteams
und
deren
Zusammenhang mit dem Stationserleben durch die Patienten
Zusammenhänge aufzuzeigen zwischen dem Stationserleben des Teams und der von Seiten
der Patienten wahrgenommenen Stationsatmosphäre war ein weiteres Anliegen unserer
Studie. Dabei geht es um die Abbildung von Konflikten und Übertragungsprozessen anhand
des subjektiven Erlebens des Teams, aber auch um objektive Einflussfaktoren wie
Patientenwechsel, Therapieausfälle und Auswirkungen bestimmter Ereignisse (z.B.
Regelverletzungen)
Erwartungsgemäß zeigten sich Zusammenhänge zwischen der Teamstimmung und dem
Stationserleben durch die Patienten in der Skala „Beziehungserfahrung zum therapeutischen
Team“ (TEA). Die SEB-Skala misst die patientenseitige Wahrnehmung der gefühlsmäßigen
Beteiligung und des einfühlenden Verstehens durch das therapeutische Team sowie deren
Akzeptanzhaltung. Es ist zu vermuten, dass sich die Wahrnehmungen der Patienten und des
Behandlungsteams aufgrund bestimmter Einflussfaktoren - wie z.B. Konfliktsituationen gegenseitig beeinflussen.
Beschrieb das Behandlungsteam seine Stimmung als „unauffällig“ oder „nicht konfliktreich“,
„nicht überlastet“, auch „nicht erschöpft“, so lag die Bewertung des Stationserlebens durch
die Patienten erwartungsgemäß im Bereich der Mittelwerte der Skalen über den
Behandlungsverlauf.
Signifikante Unterschiede in der Wahrnehmung der Beziehungen zum Team ergaben sich auf
der Station, wenn das Team die Stimmung als „konfliktreich“ bewertete. Die patientenseitige
Beurteilung der Beziehung zum Team verschlechterte sich dann. Dabei nimmt eine
kontroverse Stimmung innerhalb des Behandlungsteam Einfluss darauf, wie die Patienten ihre
Beziehung zum Team wahrnehmen. Möglicherweise ist das Team dann nicht ungehindert in
der Lage (oder Willens), den Patienten gegenüber eine akzeptierende und verständnisvolle
Haltung einzunehmen - besonders dann, wenn die Ursache dieses Konfliktgeschehens in
einem schwierigen oder spannungsreichen Verhältnis zu einem der Patienten zu sehen ist,
112
wobei ein solches wiederum das Klima innerhalb der Patientengruppe zu beeinflussen
vermag. Auch in der Tagesklinik verschlechterte sich bei einer „konfliktreichen“
Teamstimmung im Durchschnitt die Bewertung der Team-Skala, das Ergebnis wird allerdings
nicht statistisch signifikant. Eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied zwischen den
Behandlungsbereichen mag in der Größe des Behandlungsteams liegen. In einem größeren
Team - wie auf der Station - mit mehr Pflegekräften können eine größere Uneinigkeit sowie
ein erhöhtes Konfliktpotential vorliegen.
In der Tagesklinik verschlechterte sich die Beurteilung jedoch signifikant, wenn die
Teammitglieder ihre Gemütslage als „erschöpft“ einstuften. Vielleicht ist das Team in einem
solchen Zustand in seinem Verhalten der Patientengruppe gegenüber weniger offen und
rigider. Wiederholt wurde in Studien die Arbeit der Behandlungsteams tagesklinischer
Einrichtungen als besonders anstrengend beschrieben (Bennet 1969; Eikelmann u. Reker
1993; Kaplan u. Olmsted 1997). Als Grund wird unter anderem aufgeführt, dass die
tagesklinische Situation durch das tägliche Kommen und Gehen sowie durch Einflüsse von
außen instabiler und rascher veränderlich ist und mehr Zeit für Übergaben und Austausch im
Team erfordert. Eine Erschöpfung des Teams führt wahrscheinlich zu einem geringeren
Vermögen, den Rahmen für eine gute und haltgebende Atmosphäre aufrechtzuhalten.
War das Team der Tagesklinik „motiviert“, stieg die Beurteilung der Beziehungen zum
Team durch die Patienten. Auch besserte sich dann die Akzeptanz der Stationsordnung.
Gleichzeitig jedoch ließ sich ein signifikanter Abfall in der Einstufung der Selbstwirksamkeit
verzeichnen. Das Team fühlt sich vermutlich „motiviert“, wenn Patienten Fortschritte machen
und es eine Bestätigung seiner Arbeit findet. Vielleicht fühlt es sich auch „motiviert“, wenn
eine Atmosphäre herrscht, in der weniger Auseinandersetzungen und Konflikte stattfinden.
Dies könnte gleichzeitig bedeuten, dass für die Patienten der Schutz- und Versorgungsaspekt,
der durch das Team vermittelt wird, in den Vordergrund tritt und Patienten mehr in
Regression gehen. Gerade weil dieser Schutzaspekt in der Tagesklinik insgesamt geringer ist
als auf der Station, könnte dies zu einem Abfall der Problemlösefähigkeit führen. Fanden
Konflikte statt und bewertete das Team die Stimmung im Wochenresümee als „konfliktreich“,
stieg die Selbstwirksamkeit gegenüber einer als „nicht konfliktreich“ befundenen Woche (von
3,78 auf 3,96). Die Patienten könnten also dazu neigen, in solchen konfliktgeladenen
Situationen die Dinge selbst „in die Hand“ zu nehmen. Dieser Anstieg auf der Skala der
Selbstwirksamkeit wird jedoch statistisch nicht signifikant.
113
Zusammenfassung:
Allgemein lassen sich sowohl auf der Station als auch in der Tagesklinik die
Wechselwirkungen zwischen Atmosphäre und Klima im Behandlungsteam und Atmosphäre
und Klima in der Patientengruppe insbesondere in der patientenseitigen Wahrnehmung des
Behandlungsteams abbilden. Ein statistischer Settingvergleich wurde nicht berechnet.
Klinisch bedeutsam ist die Tatsache, dass das Team in der Lage ist, eine professionelle,
motivierte
Haltung
einzunehmen.
Untersuchungen
von
Teambesprechungen
oder
Supervisionen im Hinblick auf Aufarbeitung von konflikt- und spannungsreichen Situationen
sowie die Reaktion des Teams auf derartige Konstellationen wären sinnvoll.
6.6
Zusammenhänge zwischen den von Patienten und Behandlungsteam
wahrgenommenen Dynamiken in der Patientengruppe
Um mögliche Parallelen zwischen der durch die Patienten subjektiv wahrgenommenen
Stationsatmosphäre und bestehenden Gruppendynamiken darzustellen, wurden mehrere
Aspekte untersucht, unter anderem die Zusammensetzung der Gruppe. Die Beobachtung der
Dynamik innerhalb der Patientengruppe erfolgte dabei aus der Sicht des Behandlungsteams.
Ein Wechsel in der Zusammensetzung der Patientengruppe stand weder in der
Tagesklinik noch auf der Station in Zusammenhang mit der Wahrnehmung des
Stationsklimas. Ein solcher Wechsel bedeutet für die Patientengruppe Unruhe und eine
Neuorientierung. Die Tatsache, dass dies in unserer Untersuchung keine messbaren
Veränderungen in der Stationsatmosphäre bewirkt, mag ein positiver Beleg sein für die
Bemühungen des therapeutischen Teams um eine Ausgewogenheit in der Zusammensetzung
der Gruppe sowie um eine ausreichende Thematisierung von Prozessen des Abschieds und
des Neubeginns.
Es lässt sich darstellen, dass bei Ausfall der Einzeltherapie auf der Station die
Gruppenkohäsion wächst. Bei Abwesenheiten von Teammitgliedern in der Tagesklinik
verbessert sich die Beziehung zum verbleibenden Behandlungsteam. Die Patienten scheinen
Hilfe und Unterstützung kompensatorisch in anderen Therapieelementen zu suchen. Eine
Möglichkeit, die die Patienten durch das multimodale Angebot stationärer und tagesklinischer
114
Psychotherapie wahrnehmen und umsetzen können. Zu einem vergleichbaren Ergebnis
kommen auch Kordy et al. (1990) in ihrer Untersuchung hinsichtlich der Kombination von
Therapieverfahren innerhalb stationärer Psychotherapie (vgl. S. 21): Stand im Rahmen der
Untersuchung eine Behandlungskomponente nicht zur Verfügung, so kam es zu einer
Verschiebung der Bedeutung einzelner Therapieelemente. Dieses Phänomen scheint generell
für die Komplexität stationärer Psychotherapie kennzeichnend zu sein.
Schließlich ist festzuhalten, dass eine Änderung der Zusammensetzung der Gesamtgruppe
weder in der Tagesklinik noch auf der Station zu einer Verschlechterung des Stationserlebens
führte.
Teamseitig beschriebene Konflikte unter den Patienten werden von diesen als solche auch
wahrgenommen
und
führen
in
beiden
Settings
zu
einer
Verschlechterung
des
Beziehungserlebens unter den Patienten. In der Tagesklinik stehen erlebte Konflikte in der
Patientengruppe zudem in Zusammenhang mit der Beziehung zum Einzeltherapeuten. Je mehr
Konfliktgeschehen, desto besser die therapeutische Allianz, in der die Patienten dann Halt,
Unterstützung und auch die Möglichkeit zur Erörterung der bestehenden Problematik finden
können. Die gleiche Konstellation der Zusammenhänge findet sich in der Tagesklinik auch
bei
der
Kategorie
„besondere
Ereignisse“.
Diese
beschreiben
neben
massiven
Regelverstößen, die teilweise zu Entlassungen führten, auch mehrfach ein Zuspätkommen
zum
Therapietermin.
Sie
führen
ebenfalls
zu
Konfliktsituationen
innerhalb
der
Patientengruppe. Auch hier scheinen die Patienten kompensatorisch andere für sie hilfreiche
Therapieelemente, wie die Einzeltherapie, in Anspruch zu nehmen.
Auf der Station stehen „besondere Ereignisse“ in Zusammenhang mit einem verschlechterten
Gruppenklima und einer Überforderung durch die Therapie. Da die „Ereignisse“ hier vielfach
massive
Regelüberschreitungen
beinhalten,
ist
ein
Überforderungsgefühl
insofern
nachvollziehbar, als dass vielerlei Auseinandersetzungen und Diskussionen, hervorgerufen
durch die Verstöße, zu einem Gefühl der Bedrängung und des Überdrusses führen können,
ohne die Ausweichmöglichkeiten wahrnehmen zu können, die im tagesklinischen Rahmen zur
Verfügung stehen.
Empfinden die Therapeuten eine vermehrte Abgrenzung unter den Patienten, so wird dies
auf der Station auch in einer Verschlechterung des Gruppenklimas evident. In der Tagesklinik
finden sich hierzu keine Parallelen. Da die stationären Patienten ganztägig dicht beieinander
sind, kommt es vermutlich zu einem Bedürfnis nach Distanzierung und Abgrenzung
115
untereinander. Die Patienten scheinen diesen Vorgang selbst wahrzunehmen, steht er doch in
Zusammenhang mit einem schlechteren Gruppenklima. Für die tagesklinischen Patienten
haben Abgrenzungsvorgänge keine Auswirkungen auf die Stationsatmosphäre und das
Gruppenklima, möglicherweise bedingt durch die Tatsache, dass die Patienten nur zeitlich
limitiert miteinander in Kontakt treten und Abgrenzungsvorgänge neben dem guten
Gruppenklima und Zusammenhalt der Patienten nicht ins Gewicht fallen.
Die Kategorie „depressive Stimmung“, erlebt aus Teamsicht, zeigt für keine der beiden
Bereiche Zusammenhänge mit dem Stationserleben. Vielleicht ist die durch die Therapeuten
erfolgte Umschreibung der Gruppendynamik nicht spezifisch genug. Möglich wäre jedoch
auch, dass ein Rückzug innerhalb der Patientengruppe zwar von den Therapeuten
wahrgenommen wird, nicht jedoch von den Patienten, die mit eben diesem beschäftigt sind
und daher den Vorgang nicht genauer differenzieren können.
Treten Konflikte zwischen der Patientengruppe und dem therapeutischem Team auf, so
steht dies in der Tagesklinik erwartungsgemäß in Zusammenhang mit einer schlechteren
Beziehungseinschätzung der Patienten zu ihren Behandlern. Dieser Zusammenhang lässt sich
auf der Station nicht nachweisen. Dies ist insofern verwunderlich, als dass eine
„konfliktreich-verärgerte“ Teamstimmung zu einer Abnahme in der Wertung der
Beziehungen zum Team führt. In der Tagesklinik sehen die Patienten die für die
Krankheitsbehandlung
an
sich
wichtigen
Elemente
in
den
Beziehungen
zum
Behandlungsteam und den Rahmenbedingungen. Haltgebende, unterstützende und schützende
Elemente erhalten sie zwar ebenfalls vom Behandlungsteam, jedoch finden sie diese
zusätzlich in ihren Beziehungen außerhalb der Therapie. Auf der Station verhalten sich diese
Beziehungsstrukturen anders. Unterstützung sowie versorgende und schützende Aspekte
erhalten die Patienten hier hauptsächlich vom Behandlungsteam. Treten innerhalb dieses vom
Team errichteten Schutz- und Versorgungsraums Konflikte zwischen der Patientengruppe und
den Behandlern auf, so werden diese möglicherweise weniger stark erlebt als von den
Patienten der Tagesklinik, da die stationären Patienten zusätzlich auf die emotionale
Unterstützung des Teams angewiesen sind.
Wie zu erwarten war, wird in der Tagesklinik eine von Seiten des Teams wahrgenommene
„gute Gruppenkohäsion“ auch von den Patienten bemerkt und steht in Zusammenhang mit
116
einer guten Beurteilung der Gruppenkohäsion (ZUW) und des Gruppenklimas (KLI). Auf der
Station bildet sich dieser Zusammenhang erneut nicht ab.
Zusammenfassung:
Grundsätzlich sind Parallelen zwischen dem Stationserleben durch die Patienten und den vom
Behandlungsteam wahrgenommenen Gruppendynamiken messbar und sie entsprechen
unseren Erwartungen. Die gemessenen Zusammenhänge reflektieren den psychodynamischen
Ansatz der Therapie, unter anderem anhand des Konfliktgeschehens. Sie deuten zudem darauf
hin, dass die Patienten in beiden Settings die angebotenen Behandlungskomponenten bewusst
nutzen und bei Ausfall oder Konflikt mit einem dieser Komponenten kompensatorisch
verstärkt auf eine andere zurückgreifen.
Zum Abschluss sei angemerkt, dass die aus Sichtweise der Patienten positiven Bewertungen
aller Elemente des therapeutischen Milieus in beiden Settings sowohl auf die Akzeptanz des
Behandlungskonzepts durch die Patienten als auch auf deren Zufriedenheit mit der Therapie
hinweisen. So konnten einige Studien zur Stationsatmosphäre diese als starken Prädiktor für
die Patientenzufriedenheit identifizieren (vgl. S. 41/42). Die Zufriedenheit mit der
Behandlung beeinflusst wiederum den Erfolg der Therapie.
6.7
Einschränkungen der Untersuchung
Stichprobenrelevante Einschränkungen
Der für die Patientengruppen der Station Krehl und der Tagesklinik berechnete
Gruppenvergleich zeigte einen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Diagnose
„Anorexie“. Ein Einfluss von Diagnosen auf die Wahrnehmung des Stationserlebens ist daher
nicht auszuschließen – wie auf Seite 101 aufgeführt. Jedoch sind die behandelten
Diagnosespektren der Tagesklinik und Station repräsentativ für die Freiburger Situation (vgl.
Zeeck et al. 2003).
117
Methodische Limitierungen
Im Hinblick auf die für die Studie zur Verfügung stehenden Datensätze ist der mangelnde
Rücklauf der Fragebögen von der Station anzumerken (vgl. S. 65). Dies könnte im
Zusammenhang stehen mit vorübergehenden Trotzreaktionen und Verweigerungshaltungen
der Patienten gegenüber der Behandlung oder dem behandelnden Team bei phasenweisem
Unmut über die Therapie.
Auch sei erwähnt, dass für die Betrachtung des Therapieverlaufs mehr Messzeitpunkte für die
Symptombelastung wünschenswert gewesen wären. Möglicherweise lassen sich mit anderen
statistischen
Methoden,
wie
Varianz-
oder
Zeitreihenanalysen,
differenziertere
Zusammenhänge des Stationserlebens mit der Symptombelastung in einer explorativen
Untersuchung vertiefend darstellen.
Die Definition des Therapieerfolgs wurde zudem relativ eng gefasst. Strukturelle
Veränderungen müssen zum Beispiel nicht notwendigerweise mit einer Symptomreduktion
einhergehen. Auch können störungsspezifische Veränderungen (z.B. das Essverhalten bei
Essstörungen) nicht eindeutig im GSI-Score erfasst werden.
Bei der Betrachtung der therapeutischen Prozesse wurden manche Einflussfaktoren nicht
untersucht.
Aufzuführen
sind
hier
z.B.
die
Stimmung
in
der
Gesamtklinik,
Teambesprechungen oder die Motivation der Patienten.
Wie im Ergebnisteil unter 5.2.1 aufgeführt, sind im Vergleich der Settings Unterschiede in der
Bewertung zwar statistisch signifikant, beschreiben aber (mit Ausnahme des Gruppenklimas)
aufgrund ihrer geringen Ausprägungen eher Tendenzen als feste Zustände.
Auch
auf
die
Problematik
der
Multiplen
Testung
sei
hingewiesen.
Bei
einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,05 wird ein Zwanzigstel der Ergebnisse im Rahmen der
Korrelationsanalysen und Mittelwertsvergleiche zufällig signifikant.
118
6.8
Schlussfolgerungen
•
Die überaus positive Bewertung beider Behandlungsbereiche bestätigt die Qualität
der Therapie aus Sicht der Patienten. Sie verweist auf die Bemühungen der
behandelnden Teams um eine ausgewogene Zusammensetzung der Gruppe und um
Aufrechterhaltung eines guten therapeutischen Klimas.
•
Im Vergleich der beiden Behandlungseinrichtungen zeigen sich wenige Unterschiede
hinsichtlich des Stationserlebens. In der Tagesklinik besteht eine positivere
Bewertung der therapeutischen Rahmenbedingungen, der Beziehung zum Team und
des Gruppenklimas. Die Patienten fühlen sich von der tagesklinischen Behandlung
nicht überfordert. Ferner spiegeln die Erlebensaspekte „Selbstwirksamkeitserwartung“
und „Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingung“ die Besonderheiten des
tagesklinischen Settings wider. Einem guten Klima innerhalb der Mitpatientengruppe
kommt in der Tagesklinik ein hoher Stellenwert zu.
•
Die Untersuchung liefert Hinwiese über ungleiche Wirkweisen und Verlaufstendenzen
der beiden Settings. Unterschiedliche Erlebensaspekte scheinen mit dem Erwerb von
Problemlösefähigkeiten in Zusammenhang zu stehen: In der Tagesklinik ist der
Erwerb von Problemlösefähigkeit abhängig von den Beziehungen zum behandelnden
Team, der Angemessenheit der Rahmenbedingungen und der Behandlungsintensität,
auf der Station von der Gruppenkohäsion und der gefühlsmäßigen Atmosphäre
zwischen den Patienten. Unterschiede zwischen den Settings beruhen möglicherweise
auf einem geringeren Einfluss der „Therapeutischen Gemeinschaft“ in der
Tagesklinik.
•
Zwischen dem Milieu und der Änderung der Krankheitssymptomatik gibt es keine
deutlichen Zusammenhänge. Auch im Zeitverlauf treten keine klaren Änderungen auf.
Gegen Ende der Therapie wird bei Misserfolg die Beziehung zum Behandlungsteam
schlechter. Einzelne Erlebensaspekte des Milieus treten als mögliche Wirkfaktoren
nicht in den Vordergrund. Vielmehr scheint das Milieu in seiner Gesamtheit als gute
therapeutische „Basis“ für den Therapieerfolg zu dienen.
119
•
Es bestehen Wechselwirkungen zwischen Teamdynamiken und der Beziehung der
Patienten zum Behandlungsteam. Die globalen Wahrnehmungen der Patienten und
des Teams hinsichtlich der Stationsatmosphäre (insbesondere der Konfliktsituationen)
stimmen
weitgehend
überein.
Parallelen
zwischen
patientenseitigem
Stationserleben und bestehenden Gruppendynamiken sind messbar und lassen
sich klinisch interpretieren. Sie reflektieren unter anderem das Konfliktgeschehen
sowie die psychodynamische Ausrichtung der Therapie. Ferner deutet die
Untersuchung
der
Zusammenhänge
darauf
hin,
dass
die
Patienten
die
unterschiedlichen Therapieelemente bewusst in Anspruch nehmen und Ausfälle
kompensieren. Dies bestätigt den multimodalen Therapieansatz.
Es ist aufgrund ihrer Bedeutung für die tagesklinische Behandlung empfehlenswert, die
Bewertungen des Gruppenklimas, der Beziehungskonstellationen zum therapeutischen Team
sowie der Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingungen in die kontinuierliche
Prozessdiagnostik mit einzubeziehen. Auffällige (negative) Abweichungen könnten so früh
entdeckt werden. Das Behandlungsteam hätte auf diese Weise die Möglichkeit, schwierige
Gruppendynamiken anhand des Stationserlebens zu überprüfen und neu zu bewerten.
Möglichen Defiziten in der Behandlung könnte man hierdurch rechtzeitig gegensteuern.
Die in Bezug auf den Therapieprozess getroffenen Aussagen sind mit gewissen
Einschränkung zu betrachten, da die prozessualen Vorgänge und die Interaktion möglicher
Wirkfaktoren von großer Komplexität sind. Auch ist der Einfluss einiger Variablen (u.a.
Geschlecht,
Persönlichkeitsmerkmale,
Diagnose)
auf
das
Stationserleben
in
der
Gesamtbeobachtung schwer zu kontrollieren. Um Ergebnisse des Vergleichs zu
verallgemeinern, bedarf es deshalb weiterer Untersuchungen an Tageskliniken und in
Therapiestationen mit Blickrichtung auf eine qualitative Analyse der Behandlungsprozesse
und Erforschung weiterer Wirkfaktoren.
120
7 Zusammenfassung der Arbeit
Einflüsse des therapeutischen Milieus gelten als zentraler Wirkfaktor stationärer und auch
tagesklinischer Therapie. Trotz einer steigenden Zahl psychotherapeutischer Tageskliniken
existieren hierzu bislang nur wenige Studien. Die vorliegende Arbeit untersucht die
Bedeutung der Stationsatmosphäre aus Patientensicht sowie ihren Zusammenhang mit der
Symptombelastung und den Rahmenbedingungen (Patientenwechsel, Atmosphäre im
Behandlungsteam). Ferner wird das Stationserleben zur Betrachtung des therapeutischen
Prozesses herangezogen. Dabei wird ein Vergleich der Freiburger Tagesklinik mit der
dortigen stationären Einrichtung vorgenommen.
Zur Erhebung der Stationsatmosphäre dient der „Stationserfahrungsbogen“ (SEB). Mittels
eines eigenen „Teambogens“ werden die Gruppendynamik, die teameigene Stimmung sowie
Änderungen in der Gruppenzusammensetzung durch die behandelnden Teams erfasst und
ausgewertet. Die therapeutischen Prozesse beider Settings werden korrelationsanalytisch
ebenso berechnet wie die Betrachtung des jeweiligen Verlaufs des Stationserlebens in dessen
Beziehung zur Symptombelastung während der Behandlungszeiträume.
Die durch die Patienten vorgenommenen Evaluationen beider Therapiebereiche zeigen eine
positive Bewertung des Milieus. Dies belegt zunächst die Behandlungsqualität der Freiburger
Klinik aus Sicht der Patienten. Es bestätigen sich darüber hinaus die Annahmen, dass die
teilstationären Patienten eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung angeben und die
therapeutischen Rahmenbedingungen besser akzeptieren. Zudem zeichnet sich die
Tagesklinik durch eine positivere Wahrnehmung der gefühlsmäßigen Atmosphäre zwischen
den Patienten aus. Vor allem im mittleren Therapieabschnitt erweist sich dieses positive
Gruppenklima von Bedeutung für den späteren Therapieerfolg. Zusammenhänge zwischen
patientenseitigem Stationserleben und Wahrnehmung der Stationsatmosphäre durch das
Behandlungsteam lassen sich ebenso abbilden wie Parallelen zwischen Stationserleben und
Dynamiken in der Patientengruppe. Diese Zusammenhänge reflektieren insbesondere das
Konfliktgeschehen innerhalb der sozialen Gruppe als Gesamtheit. Die Untersuchung liefert
ferner Hinweise auf eine differenzielle Verarbeitung und einen unterschiedlichen Verlauf der
Therapien, wobei verschiedene Erlebensaspekte der jeweiligen Therapie mit dem Erwerb von
Problemlösefähigkeit in Zusammenhang stehen. Methodisch ist darauf hinzuweisen, dass sich
diese Ergebnisse primär auf die Situation der Freiburger Klinik beziehen und deshalb nicht
generalisiert werden können.
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132
9
Anhang
1
Stationserfahrungsbogen
2
Informationsblatt zum Stationserfahrungsbogen
3
Teambogen
133
Anhang 1
134
135
Anhang 2
136
Anhang 3
137
10 Lebenslauf
Zur Person
Vera Baumeister
geboren am 20.03.1980 in Heilbronn-Neckargartach
Adresse
Drosselweg 20
71686 Remseck
Tel.: 07146-860142
Nationalität
deutsch
Familienstand
ledig
Schulbildung
1990-1996
Goethe-Gymnasium Ludwigsburg
1996-1997
Oundle School, Oundle, Peterborough, England
1997-1999
Goethe-Gymnasium Ludwigsburg
Juni 1999
Abitur
Hochschulausbildung
1999-2006
Studium der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg
09/ 2001
Ärztliche Vorprüfung (Physikum)
08/ 2002
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
09/ 2005
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
10/ 200509/ 2006
Praktisches Jahr
1.Tertial:
Chirurgie, Klinikum Konstanz
2.Tertial:
Innere, jeweils 8 Wochen
Onkologie, Western General Hospital, Cancer Centre,
Edinburgh, Schottland
Kardiologie, Bristol Royal Infirmary, Bristol, England
3.Tertial:
11/ 2006
Kinderheilkunde, Klinikum Konstanz
Ärztliche Prüfung,
Abschluss des Medizinstudiums
138
Famulaturen und Praktika
09-10/ 2002
Praxisfamulatur Dermatologie
Dr. med. F. Malzacher, Neckarsulm
03-04/ 2003
Pneumologisches Labor, Universitätsklinik Freiburg
08/ 2003
Tagesklinik der Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Universitätsklinik Freiburg
09/ 2003
Intensivmedizinische
Abteilung
für
Gastroenterologie
und
Hepatologie, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Österreich
03/ 2004
Gynäkologie, George Eliot Hospital, Nuneaton, England
139
11 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Frau PD Dr. Almut Zeeck, die mich bei der Erstellung dieser
Arbeit hervorragend betreute und mir bei wissenschaftlichen Fragen zur Seite stand. Auch für
die Erstellung des Erstgutachtens möchte ich ihr herzlich danken.
Mein Dank gilt ferner Herrn Dr. Armin Hartmann für die ausgezeichnete Unterstützung bei
den statistischen Auswertungen und die sehr gute Betreuung zusammen mit Frau PD Dr.
Almut Zeeck.
Bei den Behandlungsteams der Freiburger Tagesklinik und Station Krehl möchte ich mich für
ihre Unterstützung bei der Ausgabe der Fragebögen sowie der regelmäßigen Beantwortung
des Teambogens bedanken.
Herrn Prof. Dr. Michael Wirsching danke ich für die Möglichkeit, an seiner Abteilung zu
promovieren.
Bei Frau Prof. Dr. Claudia Spahn möchte ich mich für die Erstellung des 2. Gutachtens
bedanken.
Danken möchte ich an dieser Stelle auch herzlich meinen Freunden Barbara, Marc, Carsten
und Caroline, die mich nicht nur während der Doktorarbeit, sondern während des gesamten
Studiums unterstützten und mir manches Mal neuen Mut machten.
Herzlich danken möchte ich nicht zuletzt auch meinen Eltern, meinen Schwestern und Holger,
die immer für mich da sind und mir beistehen.