Vortrag 1 - Blog der Suchthilfe Aachen
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Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Herbstfortbildung: Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Zum Fressen gern – oder doch nicht? Essstörungen aus Sicht der Klinischen Neuropsychologie Prof. Dr. Birgit Derntl Aachen, 13.11.2013 Überblick • Einführung Diagnostik Anorexie und Bulimie • Ätiologie und Verlauf • Neuropsychologische und Bildgebungsbefunde • Therapie • Zusammenfassung • Ausblick Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 2 Seite 2 Essstörungen Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 3 Essstörungen Seite 4 Essstörungen – ein Spektrum? Ablehnung von Essen – grausen Vermeidung von Essen Völlegefühl, Dickegefühl Verlangen nach Essen, Fressanfälle Gewicht Bewertung von Essen/Ernährung Anorexie Bulimie Zu wenig essen Binge eating Zu viel essen Editorial, Eur. Eating Dis. Rev., 2013 Seite 5 Essstörungen nach der ICD-10 F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Atypische Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Atypische Bulimia nervosa F50.4 Essatacken bei anderen psychischen Störungen F50.5 Erbrechen bei anderen psychischen Störungen F50.8 Sonstige Essstörungen F50.9 Essstörung, nicht näher bezeichnet Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 6 Seite 6 Anorexia nervosa Wittchen & Hoyer, 2006 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 7 Anorexia nervosa (AN) • Lebenszeitprävalenz liegt für Frauen bei 0,3-3,7% (Fichter, 2008) • Frauen erkranken wesentlich häufiger als Männer • Höchste Inzidenz bei jungen Frauen (10-19 Jahre) • Oft komorbide Störung, meist Depression, Angststörung oder Zwangserkrankung • 10-Jahres Mortalitätsrate liegt bei 5% (= 10x höher als alle anderen Todesursachen in dieser Lebensphase; Fichter, 2008, WHO, 1992) • Katamnestische Untersuchung zeigen, dass 40% der Patienten gute Behandlungserfolge zeigen, 25 % mittlere und über 30% wenig bis keine Behandlungserfolge nachweisen (Zipfel et al., 2000) Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 8 Bulimia nervosa Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Wittchen & Hoyer, 2006 Seite 9 Bulimia nervosa (BN) • Lebenszeitprävalenz an BN zu erkranken liegt bei 1-4% (Fichter, 2008) • Frauen wesentlich häufiger als Männer • höchste Inzidenz bei jungen Frauen • Katamnestische Untersuchung in USA zeigen, dass 50% der Patienten gute Behandlungserfolge nach 5 Jahren zeigen, während ca. 20% nach wie vor Diagnosekriterien erfüllen (APA, 1994) • Komorbide Erkrankungen häufig, v.a. Substanzmissbrauch und Borderline-Persönlichkeitsstörung (Hudson et al., 2007) • Indikatoren für BN • • • • Weiblich Schwankungen im Körpergewicht Alter um 18 Jahre Emotionale und kognitive Fixierung auf Körpergewicht, Essen und körperliche Aktivität Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 10 Verlauf AN und BN • Groß angelegte prospektive Studien (Prof. M. Fichter) • AN Patienten nach 2 Jahren fast 50%, nach 6 Jahren 58,9% und nach 12 Jahren fast 52,4% die nicht mehr die Diagnosekriterien erfüllten • AN weist hohe Mortalitätsraten auf, durch Untergewicht aber auch durch Suizid • AN stabilste Essstörungsdiagnose • BN nach 2 Jahren 53,1% nach 6 Jahren 66,7% und nach 12 Jahren 66% remittiert • Prädiktoren für Langzeitverlauf (Fichter et al., 2004, 2006) • AN: Impulsivität, Schweregrad der Erkrankung und Chronifizierungsgrad • BN: Komorbidität Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 11 Atiologie AN und BN • Kein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Pathogenese und Aufrechterhaltung • Interaktion multipler Prädispositions- und Vulnerabilitätsfaktoren Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Biologisch • Genetik • Dysfunktion des Hypothalamus • Frühe Menarche Familiär • Überbehütung • Mangel an Konfliktbewältigung • Leistungsorientierung Soziokulturell • Gesell. Schlankheitsideal • Stellenwert von Essen und Ernährung Individuell • Niedriger Selbstwert • Perfektionismus • Impulsivität Seite 12 Childhood Adolescence Traits Negative emotion Perfectionism Drive for thinness Increased interoceptive awareness Obsessive-compulsive personalit y Puberty Brain development Hormones Stress Cultural factors Dieting Adulthood Denial, rigidit y, anxiety, depression, obsessionalit y Weight loss Neurobiological changes Chronic illness (30–50%) Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Kaye et al., 2009 Recovery (50–70%) Seite 13 (Neuro)Biologische Faktoren • Von immer größer werdender Bedeutung • Einfluss des gesellschaftlichen Schlankheitsideal geringer als angenommen (Nachweis, dass es schon vor Jahrhunderten Essstörungen gab) • Eher stereotypes Erscheinungsmuster • Spezifisches Ersterkrankungsalter • Genetik • Hoher erblicher Anteil von 50-80% • Erhöhte Prävalenz in Angehörigen Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 14 Neuropsychologie der Essstörungen I • Erste neuropsychologische Untersuchung 1981(Hamsher et al., 1981) - zeigte Defizite in der Aufmerksamkeit, dem visuellen und auditiven Kurzzeitgedächtnis und dem allgemeinen Wissen bei AN Patientinnen • Aufmerksamkeitsdefizit wurde bislang am öftesten nachgewiesen, aber nicht konsistent • Möglicherweise reduzierte Fähigkeit mehr als eine relevante Informationseinheit hinreichend selektiv und flexibel zu bearbeiten - geteilte Aufmerksamkeit (Lauer, 2004) • Störungsspezifität? Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 15 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 16 Neuropsychologie der Essstörungen II • Ebenfalls häufig zeigt sich eine erhöhte Interferenzneigung Keller et al., 2010 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 17 Neuropsychologie der Essstörungen II • Ebenfalls häufig zeigt sich eine erhöhte Interferenzneigung BN vs. Kontrolle AN vs. Kontrolle Fasten vs. Kontrolle Dobson et al., 2004 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 18 Neuropsychologie der Essstörungen III • Gedächtnis – Erwerb neuer Inhalte scheint beeinträchtigt, wahrscheinlich durch Aufmerksamkeitsdefizit, nicht jedoch die Enkodierung oder der Abruf (Beatty et al., 1990; Kingston et al., 1996; Lauer et al., 1999) • Lediglich bei 1/3 der Patienten lassen sich 2 oder mehr dieser kognitiven Defizite beobachten • Prä-post Therapie (Gewichtszunahme) Messungen zeigen Verbesserung der Aufmerksamkeitsprobleme, allerdings erst nach 12 Wochen oder später (Lauer, 2004) • Nur 1/3 wies diese Defizite auf, nach Therapie nur mehr ¼ - also nur 10% profitierten Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 19 Strukturelle Auffälligkeiten Gesund vs. Patientinnen mit Essstörung (AN, BN) GM WM Frank et al., 2013a Seite 20 Strukturelle Auffälligkeiten in Adoleszenz 19 Patientinnen mit AN, 12 – 17 Jahre alt 22 gesunde, jugendliche Mädchen Frank et al., 2013b Seite 21 Funktionelle Auffälligkeiten – Wahrnehmung von Süße Sucrose Insula (1) Sucralose Caudatus (2) 14 AN remittiert, 14 BN remittiert, 14 gesunde Frauen Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Oberndorfer et al., 2013 Seite 22 Funktionelle Auffälligkeiten – Körperwahrnehmung 20 AN 15 HC Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Suda et al., 2013 Seite 23 Funktionelle Auffälligkeiten – Körperwahrnehmung 20 AN 15 HC Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Suda et al., 2013 Seite 24 Funktionelle Auffälligkeiten – Körperwahrnehmung 20 AN, 15 HC Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Suda et al., 2013 Seite 25 Körperwahrnehmung II 11 AN restriktiv, 11 AN purging, 11 BN, 11 Kontrollen Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Miyake et al., 2010 Seite 26 Die Rolle der Insula Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Frank S. et al., 2013 Seite 27 Pharmakotherapie Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge-Eating-Störung Evidenz Effekt Evidenz Effekt Evidenz Effekt Antidepressiva (akute Phase) Schwach – Stark + Moderat + SSRIs Schwacha – Starka + Moderat −/+ TZAs Schwacha – Schwacha + Schwach + SNRIs (Atomoxetin) / // / // Schwach + Andere Klassen / // Schwacha −/+ / // Antidepressiva (Rückfallprophylaxe) Schwacha −/+ Schwach −/+ Schwach −/+ Antipsychotika: Olanzapin Schwacha −/+ / // / // Zink Schwacha −/+ / // / // Osteoporose/Osteopeniamedikamente Schwacha −/+ / // / // Antikonvulsiva: Topiramat / // Schwach + Moderat + + Orlistat (bei Adipositas) / // / // Schwach + Psychopharmakotherapie Voderholzer et al., 2012 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 28 Psychotherapie Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge-Eating-Störung Evidenz Effekt Evidenz Effekt Evidenz Effekt Kognitive Verhaltenstherapie Schwacha + Starka + + Moderat + + + Interpersonelle Psychotherapie Schwacha + Moderat + Schwach + + Kognitiv-analytische Psychotherapie Schwach + / // / // Dialektisch behaviorale Therapie / // Schwach + Schwach + Psychodynamische Therapie Schwach + Schwach −/+ / // Verhaltenstherapie Schwach −/+ Moderat + / // Familientherapie (Maudsley) Moderata + + Schwacha + / // Spezialisierte stationäre Behandlung Schwacha + / // / // Ernährungsberatung Schwacha – Schwach −/+ Schwach + Gewichtsreduktionstherapie / // / // Schwach + + Selbsthilfeprogramme / // Schwacha + Schwach + Telefon/Internet/Telemedizin / // Schwach −/+ Schwach −/+ Psychotherapie Voderholzer et al., 2012 Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 29 Cognitive Interpersonal Maintenance Model Distress Distress Funktionalität ECHO = Expert Carers Helping Others; strukturierte Selbsthilfegruppen Treasure & Schmidt, 2006, 2013 Seite 30 Zusammenfassung • Die Ätiologie von Essstörungen ist komplex und bislang wenig verstanden – Zusammenspiel unterschiedlicher Risiko- und Vulnerabilitätsfaktoren • Testpsychologisch fällt v.a. das Aufmerksamkeitsdefizit auf • Hirnstrukturelle Studien zeigen signifikante Veränderungen bei Patientinnen mit Essstörung • Funktionelle Studien weisen ebenfalls auf neuronale Dysfunktionen • Eine wichtige und kritische Rolle dürfte der Insula zukommen • Therapiemöglichkeiten bislang sehr eingeschränkt Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 31 Ausblick • Binge Eating Disorder nun als Essstörung ins DSM-V mitaufgenommen • Frage der Diagnostik • Neurobiologische Marker könnten hinsichtlich Früherkennung aber auch Diagnostik psychischer Störungen helfen (Insel, 2009) • Vorschlag des NIMH hinsichtlich der Research Domain Criteria (RDoCs) – Kombination aus Genetik, Bildgebung, kognitiver und biologischer Parameter (Cuthbert & Insel, 2013; Insel et al., 2013) • Erste erfolgreiche Hinweise auf Neurotherapie – sowohl durch Hirnstimulation (De Zwaan & Schläpfer, 2013) als auch durch Neurofeedback (Bartholdy et al., 2013; Frank et al., 2012) Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: [email protected] Seite 33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 34 Binge eating • Im ICD 10 noch als nicht näher bezeichnete Essstörung klassifiziert • Neu ins DSM-V als Essstörung aufgenommen Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Wittchen & Hoyer, 2006 Seite 35 Diagnostik Zusätzlich umfassende medizinische Untersuchung! (Wittchen & Hoyer, 2006) Seite 36 Kognitive Verhaltenstherapie Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 37 Differentialdiagnose • Einzelne Symptome psychogener Essstörungen (wie Gewichtsverlust, Erbrechen, Veränderung von Essverhalten und Appetit) können auch bei anderen psychischen Erkrankungen auftreten. Differentialdiagnose notwendig! • Bei den meisten differentialdiagnostisch auszuschließenden Erkrankungen gilt aber: – Patienten wollen essen bzw. ihr Gewicht halten oder steigern – übermäßige Bedeutsamkeit von Gewicht und Figur für das Selbstwertgefühl des Patienten fehlt – ungewollter Gewichtsverlust (durch Übelkeit, Schmerzen, Appetitlosigkeit, andere Befürchtungen) • Die unrealistische Angst zu dick zu werden, findet sich allenfalls und auch nur selten bei körperdysmorphen Störungen diese Angst ist sehr spezifisch für Anorexie und Bulimie Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 38 Differentialdiagnose • Komorbide Störungen - Anorexie und Bulimie: – Affektive Störungen (Major Depression, Dysthymie) – Angststörungen (Sozialphobie, Zwangsstörungen und kindliche Angststörungen) – Substanzmissbrauch, -abhängigkeit – Persönlichkeitsstörungen (Borderline-, ängstlichvermeidende und zwanghafte Persönlichkeit) Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 39 Atiologie AN und BN • Kein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Pathogenese und Aufrechterhaltung • Interaktion multipler Prädispositions- und Vulnerabilitätsfaktoren Biologisch • Genetik • Dysfunktion des Hypothalamus • Frühe Menarche Soziokulturell • Gesell. Schlankheitsideal • Stellenwert von Essen und Ernährung Familiär • Überbehütung • Mangel an Konfliktbewältigungsfähigkeiten • Leistungsorientierung Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Individuell • Niedriger Selbstwert • Perfektionismus • Impulsivität Seite 40 Ätiologie Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung (Wittchen & Hoyer, 2006) Seite 41 Medikamentöse Behandlung • Anorexia Nervosa – Effektive psychopharmakologische Therapie nicht gesichert – SSRI in manchen Studien positiven rückfallprophylaktischen Effekt, in anderen Studien keine Verbesserung im Vergleich zu Placebo – Antipsychotika bislang unwirksam, Ausnahme: Olanzapin • Bulimia Nervosa – Trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Amitriptylin) zeigen eine gute Wirkung; höhere Dosen meist mit besserem Effekt – 24 Monate Erhaltungstherapie zur Rückfallprophylaxe bislang am günstigsten – Fluoxetin hat als einzige Substanz die Zulassung zur Behandlung der Bulimie (60mg/Tag) – Topiramat (Antiepileptikum) zeigte ebenfalls gute Wirkung v.a. aufEssanfälle und selbstinduziertes Erbrechen • Binge eating – Placebokontrollierte Studien deuten auf die Wirksamkeit von SSRIs hin, v.a. hinsichtlich Impulskontrolle Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 42 Strukturelle Auffälligkeiten • Bei Patienten mit Magersucht nimmt das Hirnvolumen drastisch ab – Rechts das Gehirn eines Mädchens mit Anorexia nervosa mit einem Body Mass Index von 14. Im Vergleich dazu links ein Gehirn einer gesunden 16-Jährigen mit einem Body Mass Index von 20. – Besonders betroffen der cinguläre Cortex. http://www.jara.org/no_cache/de/research/jara-brain/nachrichten/details/2012/magersucht-laesst-gehirnschrumpfen/?S=0&sword_list%5B%5D=Seitz Herbstfortbildung :Gefangen im Hamsterrad? Essstörungen – zwischen Identitätssuche und Selbstentfremdung Seite 43