Verlaufstypologien schizophrener Psychosen

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm
Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Becker
Verlaufstypologien
schizophrener Psychosen
Eine retrospektive explorative Untersuchung
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Ingo Scholz
geb. in Augsburg
2016
Amtierender Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Markus Jäger
2. Berichterstatter: PD Dr. med. Thomas Messer
Tag der Promotion: 13.05.2016
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
III
Abbildungsverzeichnis
V
Tabellenverzeichnis
1 Einleitung
VI
1
1.1
Vorläufer der psychiatrischen Nosologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.2
Entwicklung einer nosologischen Klassifikation der endogenen Psychosen
2
1.3
Moderne Klassifikationssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
1.4
Charakterisierung schizophrener Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.5
Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
2 Methodik
12
2.1
Erfassung bestehender Typologien und ihrer Bedeutung . . . . . . . . .
12
2.2
Aufbau der Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.3
Entwicklung eines integrativen Modells . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.4
Anwendung auf konkrete Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
3 Ergebnisse
16
3.1
Auswahl geeigneter Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.2
Darstellung der ausgewählten Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
3.3
Entwicklung des integrativen Modells . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
3.4
Anwendung der Typologien auf Kasuistiken . . . . . . . . . . . . . . .
60
4 Diskussion
107
4.1
Überblick über die Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.2
Stärken und Schwächen der Typologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
I
Inhaltsverzeichnis
4.3
Genetische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4.4
Verlaufskonzepte im ICD-10 und DSM-5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.5
Bedeutung der Typologien im Klinikalltag . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4.6
Einfluss der Recovery-Idee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4.7
Zukunftsperspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.8
Limitationen der Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5 Zusammenfassung
127
6 Literatur
129
Anhang
141
Danksagung
166
Lebenslauf
167
II
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
APA
American Psychiatric Association
a
akut
B
M. Bleuler
BKH
Bezirkskrankenhaus
c
chronisch
CT
Computertomographie
DGPPN
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatik und Nervenheilkunde
DSM-III
3. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-5
5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ew
einwellig
GAS
Global Assessment Scale
H
Huber et al.
Hei.
Heilung
ICD-10
10. Auflage der International Classification of Diseases
ICD-11
11. Auflage der International Classification of Diseases
IM
Integratives Modell
L
Leonhard
lei. O.
leichter Outcome
mit. O.
mittelschwerer Outcome
MRT
Magnetresonanztomographie
mw
mehrwellig
PGC
Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium
III
Abkürzungsverzeichnis
PSE
Present State Examination
sch. O.
schwerer Outcome
SURE
Service User Research Enterprise
W
Watt et al.
wf
wellenförmig
WHO
World Health Organization
IV
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildungsverzeichnis
1
Vereinfachte Darstellung der Vereinigung Leonhards Outcomes mit a) Hubers
et al., b) M. Bleulers und c) Watts et al. . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2
Vereinfachte Darstellung der Vereinigung Hubers et al. Outcomes mit
a) M. Bleulers und b) Watts et al. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Vereinfachte Darstellung der Vereinigung von M. Bleulers Outcomes mit
Watts et al. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
4
Verlaufskurve Kasuistik 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
5
Verlaufskurve Kasuistik 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
6
Verlaufskurve Kasuistik 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
7
Verlaufskurve Kasuistik 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
8
Verlaufskurve Kasuistik 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
9
Verlaufskurve Kasuistik 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
10
Verlaufskurve Kasuistik 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
11
Verlaufskurve Kasuistik 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
12
Verlaufskurve Kasuistik 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
13
Verlaufskurve Kasuistik 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
14
Verlaufskurve Kasuistik 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
15
Verlaufskurve Kasuistik 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3
V
TABELLENVERZEICHNIS
Tabellenverzeichnis
1
Zusammenhang zwischen Kasuistik und Publikation . . . . . . . . . . .
14
2
Mehrmals referenzierte Verlaufstypologien in PubMed . . . . . . . . . .
18
3
M. Bleulers Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
4
M. Bleulers Verlaufstypologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
5
Stabilität M. Bleulers Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
6
Post-residuale Veränderungen M. Bleulers Probanden . . . . . . . . . .
26
7
Beziehung zwischen M. Bleulers Verlaufstypologie und Subgruppen . .
27
8
Rekrutierung Hubers et al. Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
9
Hubers et al. Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
10
Hubers et al. Typologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
11
Stabilität Hubers et al. Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
12
Hubers et al. Vergleich der zykloiden oder schizoaffektiven Probanden
mit dem Restkollektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
13
Beziehung zwischen Subgruppen und Hubers et al. Outcome . . . . . .
36
14
Krankheitsverlauf Leonhards Frankfurter Probanden mit systematischer
Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
15
Häufigkeit Leonhards Typen im zweiten Patientenkollektiv nach 1968 .
39
16
Leonhards zykloide Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
17
Leonhards unsystematische Schizophrenien . . . . . . . . . . . . . . . .
41
18
Leonhards einfach-systematische Schizophrenien . . . . . . . . . . . . .
41
19
Leonhards kombiniert-systematische Schizophrenien . . . . . . . . . . .
43
20
Stabilität Leonhards Berliner Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
21
Watts et al. Schema zur Typenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . .
49
VI
TABELLENVERZEICHNIS
22
Watts et al. Verlaufstypologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
23
Vereinigung der Beginne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
24
Vereinigung der Verlaufsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
25
Vereinigung der Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
26
Vereinigung der Typen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
27
Synopsis der Verlaufsbestandteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
28
Synopsis der Typen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
29
Lebensdaten Kasuistik 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
30
Verlaufstypologie Kasuistik 1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
31
Lebensdaten Kasuistik 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
32
Verlaufstypologie Kasuistik 2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
33
Lebensdaten Kasuistik 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
34
Verlaufstypologie Kasuistik 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
35
Lebensdaten Kasuistik 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
36
Verlaufstypologie Kasuistik 4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
37
Lebensdaten Kasuistik 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
38
Verlaufstypologie Kasuistik 5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
39
Lebensdaten Kasuistik 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
40
Verlaufstypologie Kasuistik 6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
41
Lebensdaten Kasuistik 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
42
Verlaufstypologie Kasuistik 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
43
Lebensdaten Kasuistik 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
44
Verlaufstypologie Kasuistik 8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
45
Lebensdaten Kasuistik 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
46
Verlaufstypologie Kasuistik 9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
47
Lebensdaten Kasuistik 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
VII
TABELLENVERZEICHNIS
48
Verlaufstypologie Kasuistik 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
49
Lebensdaten Kasuistik 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
50
Verlaufstypologie Kasuistik 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
51
Lebensdaten Kasuistik 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
52
Verlaufstypologie Kasuistik 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
53
Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al. . . . . . . . . . 141
54
Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers . . . . . . . . . . 147
55
Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al. . . . . . . . . . 152
56
Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit M. Bleulers . . . . . . . . 158
57
Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit Watts et al. . . . . . . . . 160
58
Vereinigung von M. Bleulers Outcomes mit Watts et al. . . . . . . . . . 163
VIII
1 Einleitung
1 Einleitung
„Woyzeck er hat die schönste Aberratio mentalis partialis, der zweiten Species, sehr schön ausgeprägt, Woyzeck er kriegt Zulage. Zweiter Species, fixe
Idee, mit allgemein vernünftigem Zustand [. . . ]!“ (Büchner 2005, S. 20)
Dieses Zitat stammt aus Büchners 1837 zurückgelassenen Dramenfragment Woyzeck.
In diesem beschreibt ein Arzt die seelische Störung des Protagonisten Woyzeck anhand
einer nicht näher definierten Klassifikation. So stuft er die Dimension Woyzecks Erkrankung als Aberratio mentalis partialis mit allgemein vernünftigem Zustand ein und
ordnet sie der Kategorie zweiter Species zu. Die körperliche Ursache Woyzecks psychischer Krankheit versucht der Arzt besser zu verstehen, indem er seinem Patienten eine
auf Erbsen beschränkte Diät verordnet und seinen Urin untersucht. (Büchner 2005,
S. 20)
1.1 Vorläufer der psychiatrischen Nosologie
1.1.1 Historisches Krankheitsmodell
Analog zur Krankheitseinteilung und -forschung des fiktiven Arztes war die Ursache
und Systematisierung der Krankheiten lange Zeit ohne wissenschaftlich fundierten Halt.
Die Krankheitslehren waren von der phänomenologischen Einteilung geprägt und bestimmten ohne einer rationalen Grundlage die ärztliche Vorgehensweise. Die antike
Humoralpathologie ist eine der bekanntesten Lehren. Sie wurde bis in die Neuzeit
praktiziert und legte eine schlechte Mischung der Kardinalsäfte Blut, Schleim, gelbe
und schwarze Galle als Krankheitsursache fest. Beispielsweise führte ein Überschuss an
schwarzer Galle zur Melancholie. (Schott u. Tölle 2006, S. 327 f.)
1.1.2 Wissenschaftliche Anfänge
Durch Entdeckungen in wissenschaftlichen Fächern, wie Anatomie und Physiologie,
kam es schrittweise zu einer Abkehr von den alten Krankheitsvorstellungen. Dabei
waren Irrwege noch immer vorhanden. So werden die Arbeiten Meynerts aus dem
1
1 Einleitung
19. Jahrhundert zum Aufbau des Nervensystems auch heute noch wertgeschätzt. Seine
Schlussfolgerungen daraus wurden schon damals von anderen Ärzten verworfen. Unter anderem sah er die Ursache der Melancholie fälschlicherweise in einer Verengung
der Arterien und einer Durchblutungsstörung. (Pichot 1983, S. 61 ff.) Hoffnung auf ein
organisches Korrelat für psychische Krankheiten stellte sich mit Bayles Arbeit zur progressiven Paralyse, Neurosyphilis, ein. Er legte ihr die chronische Arachnitis zugrunde
und bestimmte ein typisches Erscheinungsbild und Verlauf. Damit konnten ähnliche
Zustandsbilder erstmals unter einem bestimmten Krankheitsbegriff vereint und eingeordnet werden. (Scharfetter 1987, S. 3 f.)
1.2 Entwicklung einer nosologischen Klassifikation der
endogenen Psychosen
1.2.1 Griesingers Einheitspsychose
Griesinger stellte 1845 erstmals in der deutschen Psychiatrie ein umfassendes Konzept
für psychische Krankheiten auf (Pichot 1983, S. 40). Darin vertrat er die Auffassung
der Einheitspsychose, die auf den zwei Zuständen einer affektiven und schizophrenen
Störung beruhte. „Einmal nehmlich beruht dasselbe [Irresein, Anm. d. Verf.] auf dem
krankhaften Entstehen, Herrschen, Fixirtbleiben von Affecten und affectartigen Zuständen [. . . ]. Das anderemal besteht das Irresein in Störungen des Vorstellens und
Wollens, [. . . ] ein, ohne tiefere Gemüthserregtheit selbständiges, beruhigtes falsches
Denken und Wollen.“ (Griesinger 1845, S. 151) Er sah das Irresein als stufenartigen
Prozess, der in seiner Ausprägung mit der Zeit zunahm, an. Die affektiven Formen
waren heilbar und prinzipiell reversibel. Ohne Intervention gingen sie aber in die irreversiblen psychischen Schwächezustände über. „Es zeigt sich ferner innerhalb der
ersten Gruppe [. . . ] eine gewisse bestimmte Aufeinanderfolge der einzelnen Arten affectartiger Zustände, und so ergibt sich eine Betrachtungsweise des Irreseins, welche
[. . . ] im Ganzen aber einen steten succesiven Verlauf einhält, der bis zum gänzlichen
Zerfall des psychischen Lebens gehen kann.“ (Griesinger 1845, S. 151) Eine auf anatomische Veränderungen fundierte Einteilung lehnte er aufgrund der damaligen mangelnden Kenntnisse der Hirnpathologie ab und forderte stattdessen eine symptomatische
Einteilung.
2
1 Einleitung
1.2.2 Kraepelins dichotome Klassifikation
In Anlehnung an die Entdeckungen der Erreger von Infektionskrankheiten durch Koch
und Pasteur forderte Kahlbaum 1863 von der Psychiatrie, dass die Krankheitslehre
neben einem psychopathologischen Zustandsbild auch auf der Ätiologie fußen sollte
(Kahlbaum 1863, S. 177 f.).
1899 hielt Kraepelin die Forderung Kahlbaums in seinem Konzept fest und bereitete so den Weg für die klinisch-nosologische Klassifikation der endogenen Psychosen
(Klosterkötter 2011, S. 459). Er vertrat die Idee der natürlichen Krankheitseinteilung.
Laut ihr ließen sich, ohne Kenntnis von der Ätiologie, durch Beobachtung der Gesamtentwicklung einer Seelenstörung akzessorische von kennzeichnenden Symptomen
trennen. Die so entstandenen Krankheitseinheiten stimmten mit den auf Ursachen und
pathologische Anatomie bestehenden Gruppierungen überein. In Zukunft sollte mit
immer weiter verfeinerten Diagnosekriterien eine bessere Voraussage des Verlaufs und
des Ausgangs getroffen werden. (Kraepelin 1899, S. 1 ff.)
Die Seelenstörung sortierte er in exogene, endogene und psychogene Formen ein. Die
endogenen Krankheiten teilte er, abhängig vom Verlauf, dichotom in das manischdepressive Irresein und die Dementia praecox auf. Die manisch-depressive Krankheit
hatte einen guten, periodischen Verlauf. „Das manisch-depressive Irresein, wie es in
diesem Abschnitte geschildert werden soll, umfasst einerseits das ganze Gebiet des
sogenannten periodischen und circulären Irreseins, andererseits die meist noch davon
unterschiedene einfache Manie.“ (Kraepelin 1899, S. 359) Die Dementia praecox beruhte auf dem Fortschritt des ungünstigen Verlaufs der Psychose. „Unter dem Namen
der Dementia praecox sei es uns gestattet, vorläufig eine Reihe von Krankheitsbildern
zusammenzufassen, deren gemeinsame Eigenthümlichkeit der Ausgang in eigenartige
Schwächezustände bildet.“ (Kraepelin 1899, S. 137) Er beschrieb allgemeine Symptome
dieser Krankheit und teilte sie anhand typischer Merkmale in die katatone, hebephrene und paranoide Form ein. Er gab dabei zu, dass er die Dementia praecox nur mäßig
in seinem Konzept erfassen konnte. „Das eigentliche Wesen der Dementia praecox ist
gänzlich dunkel. Am verbreitesten ist wol zur Zeit die Ansicht, dass wir es hier mit dem
allmählichen Versagen einer unzulänglichen Anlage zu thun haben.“ (Kraepelin 1899,
S. 203)
3
1 Einleitung
1.2.3 Wernickes Sejunktionstheorie
Mit Kraepelins Überlegungen wurde keine eindeutige Richtung der psychiatrischen
Klassifikation festgelegt. Sein bedeutendster Kritiker Wernicke vertrat um 1900 die
Sejunktionstheorie, nach der einer seelischen Störung eine unterbrochene Verbindung
neuraler Systeme zugrunde lag. Das führte zu einer gestörten Funktion, deren symptomatische Qualität nicht vorhergesagt werden konnte. Wernickes Schüler Kleist und
später dessen Schüler Leonhard führten seine Theorie der hirnbedingten Schädigung in
einem eigenen nosologischen Konzept fort, dass bis zu Leonhards Tod 1988 von ihm
weiterentwickelt wurde. Leonhard legte seiner Einteilung der endogenen Psychosen typische, wiederkehrende Syndrome zugrunde. Ätiologisch waren dafür erbbedingte oder
psychosoziale Faktoren ausschlaggebend. (Leonhard 1995, S. VII ff.)
1.2.4 E. Bleulers Begriff der Schizophrenie
E. Bleuler veränderte Kraepelins Einteilung der endogenen Psychosen und führte 1911
den Begriff Schizophrenie ein, der sich teilweise mit der Dementia praecox deckte. Während für Kraepelin der schlechte Verlauf eine wichtige Rolle für die Dementia praecox
spielte, blendete dies E. Bleuler zugunsten einer psychopathologischen Einteilung aus.
„Mit dem Namen der Dementia praecox oder der Schizophrenie bezeichnen wir eine
Psychosengruppe, die bald chronisch, bald in Schüben verläuft, in jedem Stadium Halt
machen oder zurückgehen kann, aber wohl keine volle Restitutio ad integrum erlaubt.
Sie wird charakterisiert durch eine spezifisch geartete, sonst nirgends vorkommende
Alteration des Denkens und Fühlens und der Beziehungen zur Außenwelt.“ (Bleuler
1911, S. 6) Die dichotome Zweiteilung der endogenen Erkrankungen behielt er mit
Anwendung Freuds Ideen auf die Schizophrenie bei. Als Merkmale der Schizophrenie
formulierte er die Grundsymptome und die akzessorischen Symptome. (Pichot 1983,
S. 92 f.)
1.2.5 Kasanins schizoaffektive Psychosen
Kasanin stellte 1933 mit den schizoaffektiven Psychosen den Übergang zwischen schizophrenen und affektiven Zustandsbildern dar. Er führte neun Fälle auf, die aufgrund
ihrer Symptome nach Kraepelin zu den affektiven Störungen und nach E. Bleuler zur
4
1 Einleitung
Schizophrenie zählen würden. (Kasanin 1933, S. 99 f.) Die klaren Grenzen einer nosologischen Einteilung waren dadurch aufgeweicht.
1.2.6 K. Schneiders Rangsymptome schizophrener Psychosen
Ein allgemein anerkannter Referenzpunkt ergab sich als K. Schneiders Werk „Klinische Psychopathologie“ 1950 erschien. Er nahm bei den endogenen „Psychosen, deren
körperliche Ursachen man nicht kennt, eine solche hypothetisch“ an (Schneider 1987,
S. 1). Mit der Wertung der Symptome als Erstrang-, Zweitrang- und Ausdrucksymptome zog er eine Grenze zwischen schizophrener und manisch-depressiver Erkrankung.
Die Symptome ersten Ranges sind dabei kennzeichnend für die Diagnose Schizophrenie, während die Symptome zweiten Ranges Übergänge zwischen schizophrenen und
bipolaren Störungen verkörpern. (Schneider 1987, S. 65 f.)
Dieser Einteilung stand er selbst kritisch gegenüber, da „[m]an nichts aufzeigen kann,
was in all den Bildern, die wir heute Schizophrenien heißen, als Gemeinsames wiederkehrt“. (Schneider 1987, S. 4) Schizophrenie definierte sich vage durch den Abzug
typisch zyklothymer Krankheitsbilder von den endogenen Psychosen. Ohne einer pathologischen Veränderung oder einer symptomatischen Ähnlichkeit, die klar eine schizophrene Krankheit als Einheit umfasste, war es schwer innerhalb der endogenen Psychosen eine grundlegende Definition zu finden. (Schneider 1987, S. 3) Wie E. Bleuler
löste er die Diagnose vom Verlauf los (Schneider 1987, S. 45).
1.3 Moderne Klassifikationssysteme
1.3.1 Entwicklung zum DSM-III
Die verschiedenen Entwicklungen im deutschsprachigen Raum von beispielsweise E.
Bleuler und K. Schneider hatten internationalen Einfluss und bestimmten die sogenannten modernen Klassifikationssysteme mit. Diese zeichnen sich unter anderem durch eine
Operationalisierung der Diagnostik aus. Nach dem Erscheinen der ersten internationalen Klassifikation der World Health Organization (WHO) 1948 stellte sich aufgrund
der Beurteilungsvarianz der vorliegenden Symptome und der Kriterienvarianz durch
unterschiedliche Diagnosekriterien das Problem, dass sich die psychiatrische Diagnose
5
1 Einleitung
von Arzt zu Arzt unterschied. Die American Psychiatric Association (APA) begegnete dem Problem 1980 mit Einführung der 3. Auflage des Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-III), das charakteristischerweise für moderne Klassifikationssysteme operationalisiert war. (Freyberger 2011, S. 480 f.)
Im DSM-III wurden die Störungen symptomorientiert und weitgehend ohne ätiologischen Theorien beschrieben sowie durch explizite Diagnosekriterien genau bestimmt.
Mit einem multiaxialen System sollte sichergestellt werden, dass Informationen zur
individuellen Behandlung und zum voraussichtlichen Outcome erfasst wurden. Unter
Achse I und II wurden alle Geistesstörungen, unter Achse III körperliche Störungen,
unter Achse IV schwere psychosoziale Stressoren und unter Achse V Beurteilung des
höchsten psychosozialen Funktionsniveaus im letzten Jahr gruppiert. Durch eine hierarchische Organisation in diagnostische Klassen wurden Entscheidungsbäume aufgestellt,
in denen höher stehende Störungen symptomatische Aspekte niedriger eingeordneter
Störungen haben konnten, aber nicht umgekehrt. Jede Störung wurde unter anderem
durch Haupt- und Nebenmerkmale, Verlauf und Differentialdiagnose genau beschrieben
und die verwendeten Fachwörter in einem Glossar definiert. (APA 1980, S. 6 ff.)
1.3.2 Schizophrene Psychosen im ICD-10
In der aktuellen 10. Auflage der International Classification of Diseases (ICD-10), die
1994 eingeführt wurde, finden sich teilweise Merkmale des DSM-III wieder. Die Diagnose ist operationalisiert und zeichnet sich deshalb durch eine eindeutige Definition
psychopathologischer Kriterien mit Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln der Diagnosekriterien aus. Die psychopathologischen Kriterien beruhen wesentlich auf beobachtbaren Merkmalen mit geringer interpretativer und abstrakter Anforderung. Zudem
sind sie von bestimmten zeitlichen Attributen und Verlaufskriterien abhängig. Zur genaueren Begriffsbestimmung sind Ein- und Ausschlusskriterien vorgegeben. Mit den
Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln wird, abhängig von der Zeit, die Anzahl der
nötigen Symptome für eine bestimmte Diagnose festgelegt. (WHO 2007, S. 13 ff.) In
der Hauptgruppe „Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen“ finden sich
unter anderem die Untergruppen Schizophrenie und schizoaffektive Störung. Die Schizophreniediagnose beruht dabei hauptsächlich auf K. Schneider und konzentriert sich
so auf das gegenwärtige Zustandsbild. Der weitere Krankheitsverlauf kann abhängig
vom Auftreten schizophrener Symptome durch eine quantitative Verlaufsbeschreibung
6
1 Einleitung
und einer grob qualitativen Beschreibung des aktuellen Zustandsbildes erfasst werden
(WHO 2011, S. 91).
1.3.3 Schizophrene Psychosen im DSM-5
In der aktuellen 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), das 2013 eingeführt wurde, wird die schizophrene und schizoaffektive
Psychose anhand diagnostischer Kriterien gestellt und fakultativ durch den Verlauf,
katatone Symptome und dem Schweregrad bestimmter Symptome genauer präzisiert.
Das Kriterium A für die schizophrene Psychose beinhaltet fünf, sogenannte primäre,
Symptome, die jeweils eine bestimmte diagnostische Wertigkeit haben. (APA 2013,
S. 99) Die schizoaffektive Störung beruht unter anderem auf der schweren Störung des
Affekts und dem Kriterium A der Schizophrenie. Die Schwere der schizophrenen oder
schizoaffektiven Krankheit wird durch eine quantitative Einschätzung der primären
Symptome von den letzten sieben Tagen auf einer Skala mit fünf Punkten eingeschätzt.
(APA 2013, S. 742) Nach einem Jahr kann der Verlauf der schizophrenen oder schizoaffektiven Psychose anhand der primären Symptome, abhängig von einer quantitativen
Verlaufsbeschreibung und einer grob qualitativen Momentaufnahme, abgeschätzt werden (APA 2013, S. 99 f.).
1.4 Charakterisierung schizophrener Psychosen
1.4.1 Aktuelle Definition
Eine exakte Definition der Schizophrenie anhand ätiologischer Ursachen ist bis heute
noch nicht verwirklicht. Vielmehr handelt es sich um einen Konsens psychopathologischer Krankheitsbilder, die aufgrund bestimmter Symptome dem Oberbegriff Schizophrenie untergeordnet sind. Dadurch ergibt sich nur ein unscharf umrissenes Bild
der schizophrenen Psychose, deren Charakterisierung anhand verschiedener Aspekte
versucht wurde.
7
1 Einleitung
1.4.2 Epidemiologie
In Deutschland haben schizophrene Psychosen eine Inzidenz von 0,05 % und eine Prävalenz von 0,5–1,0 %. Bei Männern treten sie durchschnittlich mit 21 Jahren erstmals auf,
bei Frauen ungefähr fünf Jahre später. Über die Hälfte aller Schizophrenien manifestieren sich zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr. Abhängig vom Alter des
Betroffenen gibt es eine besondere Unterteilung. Es wird zwischen einer sehr früh einsetzenden Schizophrenie bei unter 13 - Jährigen, einer früh einsetzenden Schizophrenie
bei unter 18 - Jährigen und einer Spätschizophrenie bei über 40 - Jährigen unterschieden. (Möller et al. 2011 b, S. 216 f.)
1.4.3 Ätiologie
Statt von einer verursachenden Störung wird heutzutage von einem Ursachenspektrum
ausgegangen. Dabei wird eine Trennung in drei Ebenen, die durch einen sogenannten
first, second oder third Hit gekennzeichnet sind, vollzogen. Der first Hit ist für eine
neuronale Entwicklungsstörung verantwortlich. Hier kann eine veränderte Genexpression, pränatale Infektion, Geburtskomplikation oder Ernährung zu einer Veränderung
der anatomischen funktionellen Konnektivität von Gehirnzellen führen. Dadurch ist
die Vulnerabilität des Gehirns erhöht und im Rahmen des second Hits kommt es durch
Genaktivierung, Stress, einschneidende Lebensereignisse oder Stoffwechseländerungen
zur akuten Psychose. Im Zuge eines neurodegenerativen Prozesses, third Hit, führen
neurotoxische Faktoren wie Glutamat oder immunologische Mechanismen zu einem
ungünstigen Outcome. Untersuchungen mit der Magnetresonanztomographie (MRT)
bestätigen eine progressive Veränderung der Hirnmorphologie, doch finden sich auch
weitere auffällige neurophysiologische, neuropsychologische und psychosoziale Befunde. Weitere Unterschiede finden sich hinsichtlich ihrer Informationsverarbeitung, ihrer
Schichtherkunft, ihrer belastenden Lebensereignisse und ihrer verhaltensauffälligen Eltern. Diese Faktoren sind jedoch zu unspezifisch, als dass sie eine exakt begrenzte
Krankheitsdefinition ermöglichen würden. (Fatemi u. Folsom 2009, S.528 ff.; Möller et
al. 2011 b, S. 217 f. Powell 2010, S. 435 ff. Rapoport et al. 2012, S. 1229 ff.)
8
1 Einleitung
1.4.4 Diagnose
Zur Diagnose der Schizophrenie reicht häufig ein Bruchteil aller möglichen kennzeichnenden Symptome aus. Eine bestimmte Ausprägung und Anzahl der schizophrenen
Merkmale kennzeichnet die Kerngruppe der Schizophrenie, während diese Anzeichen in
atypischen Psychosen nur vereinzelt auftreten (Rittmannsberger 2012, S. 410). Die Dimension der Schizophrenie reicht von schizophrener Erfahrung zu schizophrenen Symptomen bis hin zur schizophrenen Störung (van Os et al. 2009, S. 184 f.).
Die Kernschizophrenie zersplittert sich in vier Subgruppen: die hebephrene, die katatone und die paranoide Schizophrenieform sowie die Schizophrenia simplex. Die Hebephrenie beginnt meist schleichend im Pubertätsalter mit läppischem Verhalten und
Denkzerfahrenheit. Die Katatonie betrifft vorwiegend die Willkürbewegung und umfasst eine stuporöse und eine erregte Form. Die paranoide Schizophrenie ist geprägt
von Halluzinationen, Größen- und Verfolgungswahn. Die Symptome der Schizophrenia simplex beschränken sich auf Dissoziation des Denkens und affektive Verblödung.
Diese Begriffsdefinitionen sind Peters Wörterbuch entliehen. Abhängig vom Autor haben Begriffe der klassischen Schizophrenieformen eine andere Bedeutung und abhängig
von schizophrenen Syndromen finden sich je nach Autor weitere Schizophrenieformen.
(Peters 2011, S. 232 ff.)
1.4.5 Vorphase und Verlauf
In der Regel gehen dem eigentlichen, diagnostizierbaren Erkrankungsbeginn unspezifische Symptome, sogenannte Prodrome, voran. Nach der ersten schizophrenen Psychose
kommt es überwiegend zu einem langjährigen Krankheitsverlauf mit mehr als einer
Episode psychotischer Störung. Ähnlich zum Problem eines definitiven Schizophreniebegriffes lässt sich beim Verlauf der Schizophrenie keine Regel aufstellen. Hauptsächlich
anhand von psychopathologischen und psychosozialen Aspekten wird der weitere Verlauf angegeben. Krankheitsrelevante Folgen können sich auf Veränderungen der Persönlichkeit, der Selbstständigkeit, des sozialen Umfeldes, der wirtschaftlichen Leistungskraft und der kognitiven Leistungsfähigkeit erstrecken. (Leucht et al. 2012, S. 371 ff.)
9
1 Einleitung
1.4.6 Versuche einer Verlaufstypologie
Crow schlug 1980 ein dichotomes Bild zur Beurteilung des Verlaufs schizophrener Psychosen vor. Sein Positiv-Negativ-Konzept beruhte auf der unterschiedlich guten medikamentösen Behandelbarkeit der Typ-I-Schizophrenie mit positiven Symptomen und
der Typ-II-Schizophrenie mit negativen Symptomen. Typ I zeigte sich meist bei akutem
Krankheitsbeginn und war durch Halluzination, Wahn und Denkstörung, mit guter Ansprechbarkeit auf Neuroleptika und günstiger Prognose charakterisiert. Typ II begann
meist chronisch und bestand aus Affektverflachung, Spracharmut, Antriebsverlust mit
geringer Ansprechbarkeit auf Neuroleptika und schlechter Prognose. (Crow 1980, S. 67)
Für die Querschnittdiagnostik und die damit verknüpfte Langzeitprognose zeigte sich
Crows Konzept als unzureichend valide (Leucht et al. 2012, S. 358 f.).
Das Bestreben, eine Verbindung zwischen differenzierter psychopathologischer Beschreibung und Verlaufsprognose zu treffen, wurde in anderen kasuistisch-deskriptiven Verlaufsstudien verfolgt. M. Bleuler stellte die erste, wichtige Einteilung der Krankheitsentwicklung von Probanden mit schizophrener Psychose über einen Beobachtungszeitraum von mehr als 20 Jahren auf. Dabei fasste er durch die Zuordnung ähnlicher psychopathologischer Symptome die Verläufe schizophrener Psychosen jeweils zu einem
prägnanten Verlaufstyp zusammen.
1.5 Fragestellung
Ausgehend von der Problematik einen klaren Schizophreniebegriff zu finden, forderte
Überla für die Verlaufsbetrachtung: „Wo man die Kausalität einer Erkrankung nicht
direkt fassen kann, ist eine sorgfältige Beschreibung von Verlauf und Ausgang im Sinne
einer ‚natural history of disease‘ ein entscheidender Schritt“ (Überla 1973, S. 7). Dieser Schritt wurde in verschiedenen Studien gemacht, doch zeigten sich für den Verlauf
der Schizophrenie wechselnde Abhängigkeiten und unterschiedliche Ergebnisse. Nach
Peters ist die Verlaufsforschung der biologischen Psychiatrie folgendermaßen definiert:
„Erforschung der Veränderung des Krankheitsprozesses im zeitlichen Ablauf, insbesondere bei endogenen Psychosen“ (Peters 2011, S. 589). Beim Übertragen dieses Begriffes
auf die psychopathologische Psychiatrie wird ein gemeinsamer Grundbaustein einer wissenschaftlichen Behandlung des Verlaufs schizophrener Psychosen deutlich. Der Verlauf
10
1 Einleitung
kann sich nicht auf eine Betrachtung zwischen Krankheitsbeginn und einmaligem Messzeitpunkt reduzieren lassen, sondern verfolgt beim Patienten die krankheitsrelevanten
Ereignisse anhand mehrerer Evaluierungen über die Zeit.
Durch die Betrachtung mehrerer Krankheitsverläufe wurden so in der Vergangenheit
Prägnanztypen des Verlaufs konstruiert und gruppiert. In diesem Zusammenhang äußerte sich M. Bleuler über die Zusammenführung verschiedener Verlaufstypologien:
„Heute stellt sich die Aufgabe, diese Statistiken untereinander zu vergleichen: soweit
sie sich entsprechen, sollten sich endlich allgemein anerkannte, feste Kenntnisse über
den langen Krankheitsverlauf schizophrener Psychosen in unserer Zeit und in unserer
Kultur ergeben [. . . ].“ (Bleuler et al. 1976, S. 477) M. Bleuler verglich in diesem Artikel
sein Konzept mit nur einer weiteren Arbeit. Ähnliche Veröffentlichungen mit Blick auf
den psychopathologischen Verlauf sind weiterhin rar gesät.
In der vorliegenden Arbeit sollen deshalb die bestehenden Typologien langer Verläufe
ausfindig gemacht und nach ihrem Nutzen beurteilt werden. Da sich die Verlaufstypologien durch die verschiedenartigen Möglichkeiten der Betrachtung der Schizophrenie
unterscheiden, erscheint es wichtig, die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Verlaufstypologien näher zu beleuchten. Anhand dieser geschaffenen Basis kann eine kritische Synthese der Typologien unternommen werden, um ein gemeinsames Modell zu
entwickeln. Zur Prüfung ihres Nutzens und ihrer Anwendbarkeit werden die abstrakten
Konstrukte auf Patientenfälle übertragen.
Folgende Fragen sollen dabei beantwortet werden:
1. Welche deskriptiven Verlaufstypologien gibt es und welche Bedeutung haben sie?
2. Wie sind die ausgewählten Verlaufstypologien aufgebaut?
3. Lässt sich ein integratives Modell entwickeln?
4. Wie lassen sich die ausgewählten Verlaufstypologien und das integrative Modell
auf konkrete Fälle anwenden?
11
2 Methodik
2 Methodik
Im klinischen Alltag wird der Verlauf der Schizophrenie sowohl aus psychopathologischer als auch aus psychosozialer Sicht gesehen. In dieser Arbeit wird der Fokus auf den
psychopathologischen Aspekt gelegt und die Vorgehensweise dahingehend angepasst.
2.1 Erfassung bestehender Typologien und ihrer
Bedeutung
In der vorliegenden Arbeit ist von einer Verlaufstypologie die Rede, wenn ihre Typeneinteilung anhand einer psychopathologischen Verlaufsbeschreibung erfolgt. Es wird
ein breiter Schizophreniebegriff verwendet. Zur Abgrenzung der eher seltenen, früh
einsetzenden, kindlichen Schizophrenie, werden nur Verlaufstypologien postpubertärer
Patienten mit schizophrener Psychose berücksichtigt.
Die Schizophrenie und die schizoaffektive Störung zeigen sowohl lebenslange, als auch
nur wenige Monate oder kürzer anhaltende psychopathologische Veränderungen. Beobachtungen von insgesamt wenigen Monaten sind noch stark von aktuellen Ereignissen
beeinflusst, während eine langjährige Beobachtungszeit grundlegende Wandlungen besser wiedergeben kann. Das Minimum zur Erfassung des Langzeitverlaufs wird deshalb
analog zu Langs Übersichtsarbeit (Lang et al. 2013 a, S. 174) hierbei auf fünf Jahre
festgelegt; das Maximum wird nicht beschränkt.
Es werden nur englisch- oder deutschsprachige Veröffentlichungen bearbeitet.
In PubMed wird eine Recherche mit der Begriffskombination schizophrenia AND course AND types durchgeführt. Die erhaltenen Artikel werden stufenweise nach Titel,
Abstract und schließlich Volltext auf ihre Relevanz hin überprüft und gegebenenfalls
aussortiert. Anhand der Häufigkeit der Referenzierungen und der eingeschätzten Zweckmäßigkeit für die Arbeit werden wichtige Verlaufstypologien ausgewählt und detailliert
dargestellt.
12
2 Methodik
2.2 Aufbau der Typologien
Die ausgewählten Typologien werden zuerst hinsichtlich der Rekrutierung der Probanden beschrieben. Anschließend werden die jeweiligen Diagnosekriterien, anhand derer
die Diagnose schizophrene Psychose gestellt wurde, beleuchtet. Der Verlauf wird durch
die Ausführung über den Beginn, die Verlaufsform und den Outcome der schizophrenen
Psychosen erfasst. Die Einordnung des Verlaufs erfolgt unter Typologie. Als nächstes
wird die Stabilität der Typen erläutert. Zum Abschluss werden psychopathologische
Einflussfaktoren auf den Verlauf dargestellt. Dazu werden zum einen schizoaffektive Psychosen in den Verlaufstypologien herausgearbeitet und zum anderen in Anlehnung an Kraepelins traditionelle Subgruppen einer Aufspaltung in Katatonie, Hebephrenie und paranoid-halluzinatorische Schizophrenie nachgegangen (Kraepelin 1899,
S. 149 ff.).
2.3 Entwicklung eines integrativen Modells
Anhand der Darstellung der Verlaufstypologien werden ähnliche Verlaufstypen einem
gemeinsamen, neuen Typ zugeordnet. Dazu werden schrittweise die relevanten Komponenten der Typologien miteinander verglichen. Zur praktischen Überprüfung werden die veröffentlichten Kasuistiken jeder Verlaufstypologie in weniger differenzierte
Verlaufstypologien eingeordnet. Abschließend wird Ähnliches unter einem Begriff vereinigt.
2.4 Anwendung auf konkrete Fälle
2.4.1 Methodisches Vorgehen
Im nächsten Schritt wird mit den ausgewählten Verlaufstypologien und dem integrativen Modell die Psychopathologie von Patienten aus dem aktuellen klinischen Alltag
erfasst. Der Begründer der Psychopathologie, Jaspers, unterteilt ihre Methoden in die
Kasuistik, die Statistik und das Experiment. Die Grundlage der kasuistischen Methoden ist die „Exploration der Kranken, das Versenken in ihr Gebaren, ihre Ausdrucksbewegungen, ihre Mitteilungen.“ (Jaspers 1973, S. 20) Die Statistik und das Experiment
dienen zur Erforschung von Korrelationen (Jaspers 1973, S. 20 ff.). Auf die kasuistische
13
2 Methodik
Arbeitsmethode wurde beispielsweise schon von Kraepelin zurückgegriffen, der seine
sogenannten Zählkarten einsetzte, um den Krankheitsverlauf der Patienten festzuhalten und systematisch einzuordnen (Kraepelin 1983, S. 180). Für die vorliegende Arbeit
wird die kasuistische Vorgehensweise gewählt.
2.4.2 Fallrekrutierung
Die retrospektive explorative Untersuchung erfolgt anhand bereits publizierter Kasuistiken von Patienten, die im Bezirkskrankenhaus (BKH) Günzburg stationär behandelt
wurden. Alle Patienten beziehungsweise deren gesetzliche Betreuer hatten zum damaligen Zeitpunkt ihr Einverständnis zur kasuistischen Aufbereitung und Publikation der
Fälle gegeben. (Jäger et al. 2012 b; Jäger et al. 2012 c; Lang et al. 2012; Lang et al.
2013 b) Ein ähnliches, retrospektive Vorgehen findet sich auch bei Krzystanek, der über
je 100 zufällig ausgewählte Krankengeschichten von Patienten mit schizophrener Psychose aus den Jahren 1932, 1952, 1972 und 1992 auf das Vorkommen und die Inhalte
religiösen Wahns untersuchte (Krzystanek et al. 2012, S. 66).
Im Folgenden wird nun auf die bereits publizierten Kasuistiken zurückgegriffen, siehe
Tab. 1. Es werden insgesamt zwölf Patienten untersucht, davon sind zehn männlich
und zwei weiblich.
Tabelle 1: Zusammenhang zwischen Kasuistik und Publikation
Kasuistik
publizierter
Fallbericht
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
1
7
2
8
3
9
1
10
1
11
2
12
3
Publikation
Schizophrenie und aggressives Verhalten – die Bedeutung
katatoner Phänomene (Jäger et al. 2012 b)
Schizophrene Psychosen mit bipolarem Verlauf –
Implikationen für Nosologie und Therapie (Jäger et al.
2012 c)
Frühe Demenz als Leitsyndrom einer Schizophrenie (Lang
et al. 2012)
Therapieresistente schizophrene Psychosen (Lang et al.
2013 b)
14
2 Methodik
Bei den Probanden wurde entweder eine schizoaffektive Psychose oder eine Kernschizophrenie diagnostiziert. Organisch verursachte oder drogeninduzierte Psychosen kommen dabei nicht vor. Die Erkrankung begann frühestens im adoleszenten Alter. Die
Muttersprache der Patienten war Deutsch, sodass keine sprachbedingten kommunikativen Barrieren oder Verfälschungen zustande kamen.
2.4.3 Datenauswertung
Fallbericht Im Fallbericht werden mithilfe der Krankenakte die Lebensdaten jedes
Probanden kurz dargestellt und ein psychopathologischer Befund über ihn erstellt. Die
Patientendaten werden am Anfang nach folgenden Punkten geordnet:
•
•
•
•
•
Geburtsjahr
erlernter Beruf bzw. höchster Schulabschluss
aktueller Familienstand und Nachkommen
letzte Wohnsituation
rechtliche Betreuungssituation
Der psychopathologische Befund beruht vornehmlich auf Arztbriefen, Arzt- sowie Pflegedokumentationen und Gutachten. Das Gesamtbild der so gewonnenen Symptomatik
des Patienten wird auf ein Bild mit den wichtigsten Merkmalen reduziert. Die Bedeutung der einzelnen Symptome wird quantitativ anhand der Häufigkeit und qualitativ
mithilfe der Ausprägung beurteilt. Zur Übersichtlichkeit wird der psychopathologische
Befund in Abschnitte unterteilt. Zuerst werden Einweisungsgrund und Symptomatik
bei der Erstaufnahme geschildert. Im zweiten Schritt erfolgt die Beobachtung des Verlaufs psychopathologischer Symptome. Im dritten Abschnitt wird der Outcome berücksichtigt, der eine Zeitspanne von fünf Jahren umfasst und im Falle eines noch längeren
Zeitraums ohne Veränderung auf den ganzen stabilen Zeitraum ausgedehnt wird. Der
Krankheitsverlauf wird abschließend durch eine Verlaufskurve veranschaulicht.
Typologische Einordnung In der typologischen Einordnung werden zunächst konzeptabhängige Leitsymptome, die eine dominierende Rolle im Verlauf gespielt haben,
herausgestellt. Anschließend erfolgt eine Einordnung in die Kategorien Beginn, Verlaufsform, Outcome und Typ. Bezüglich der typologischen Einordnung wird mit dem
Psychiater Jäger zu jedem Krankenfall Rücksprache gehalten.
15
3 Ergebnisse
3 Ergebnisse
3.1 Auswahl geeigneter Typologien
3.1.1 Erfassung Verlaufstypologie-bezogener Arbeiten
Unter den Treffern der PubMed-Suche mit der Begriffskombination schizophrenia AND
course AND types bis zum 31.12.2014 gab es 134 deutsch- und englischsprachige Ergebnisse. Davon werden anhand des Titels 98 Treffer aussortiert. Bei den verbleibenden 36
Artikeln wird der Abstract gelesen, wovon anschließend 4 Artikel ausgemustert werden.
Von den restlichen 32 Artikeln wird der Volltext gelesen. Bei 9 Artikeln ist die Fragestellung irrelevant, weshalb sie nicht in die Arbeit einfließen. Es bleiben 23 Artikel, die
relevant für die vorliegende Arbeit sind und weiter bearbeitet werden. Die 23 Artikel
werden im Folgenden alphabetisch nach Autor geordnet aufgelistet:
• Bräunig (1990): Switch processes and rapid cycling in bipolar affective disorders,
cycloid psychoses and nonsystematic schizophrenia
• Chiba et al. (2003): Symptom changes in episodic and recurrent psychosis
• Gaebel (2012): Classifying psychosis–challenges and opportunities
• Glatzel (1977): Zur Psychopathologie der Schizophrenien
• Gross u. Huber (1986): Classification and prognosis of schizophrenic disorders in
light of the Bonn follow-up studies
• Harding (1988): Course types in schizophrenia: an analysis of European and American studies
• Huber et al. (1975): A long-term follow-up study of schizophrenia: psychiatric
course of illness and prognosis
• Huber et al. (1976): Nosologie der Schizophrenie
• Huber et al. (1980): Longitudinal studies of schizophrenic patients
• Huber (1997): The heterogeneous course of schizophrenia
• Jäger et al. (2004): Klassifikation der funktionellen Psychosen: Die Bedeutung der
ICD-10-Diagnosen (Forschungskriterien) für die Vorhersage des Langzeitverlaufes
• Jäger et al. (2012 a): Auflösung des Schizophreniebegriffes
• Jäger et al. (2012 c): Schizophrene Psychosen mit bipolarem Verlauf – Implikationen für Nosologie und Therapie
16
3 Ergebnisse
• Kurosawa et al. (1967): Process and reactive types of schizophrenia: analysis
of symptoms, course, Rorschach testing, treatment, and intra-familial mental
disorders
• Marengo (1994): Classifying the courses of schizophrenia
• Mason et al. (1996): The course of schizophrenia over 13 years. A report from the
International Study on Schizophrenia (ISoS) coordinated by the World Health
Organization
• Modestin et al. (2003): Long-term course of schizophrenic illness: Bleuler’s study
reconsidered
• Möller et al. (2011 a): The Munich 15-year follow-up study (MUFUSSAD) on
first-hospitalized patients with schizophrenic or affective disorders: assessing courses, types and time stability of diagnostic classification
• Ram et al. (1992): The natural course of schizophrenia: a review of first-admission
studies
• Stephens (1978): Long-term prognosis and followup in schizophrenia
• Thompson et al. (2010): Improving reliability of the assessment of the life course
of schizophrenia
• Utena (1996): Studies on relapse, course and outcome of schizophrenia in Japan
• Wöller (1983): Klassifikationen schizophrener Psychosen
3.1.2 Beurteilung der möglichen Typologien
Als Häufigkeitsmaß der Anwendung einer Verlaufstypologie wird die Anzahl der Referenzierungen einer Verlaufstypologie in den Artikeln festgehalten und in Tab. 2 angegeben. Einmal erwähnte Verlaufstypologien werden aufgrund ihrer anscheinend geringen
Bedeutung in dieser Arbeit nicht behandelt.
17
3 Ergebnisse
Tabelle 2: Mehrmals referenzierte Verlaufstypologien in PubMed
In der Spalte Zitierungen ist die Summe der Zitatverweise fett dargestellt und in den runden Klammern Autor und Erscheinungsjahr der relevanten Artikel aufgeführt. Für die Arbeit ausgewählte Verlaufstypologien sind am Zeilenanfang mit ➤ gekennzeichnet.
Autor
Titel
Zitierungen
16 (Gross u. Huber 1986; Harding
1988; Huber et al. 1975; Huber et
Die
➤ M. Bleuler
schizophrenen
rungen
im
Lichte
Geistesstölangjähriger
Kranken- und Familiengeschichten (Bleuler u. Uchtenhagen 1972)
al. 1976; Huber et al. 1980; Huber
1997; Jäger et al. 2004; Marengo
1994; Mason et al. 1996; Modestin
et al. 2003; Möller et al. 2011 a;
Ram et al. 1992; Stephens 1978;
Thompson et al. 2010; Utena 1996;
Wöller 1983)
14 (Gross u. Huber 1986; Harding
Schizophrenie: verlaufs- u. sozialpsychiatrische Langzeituntersu➤ Huber et al.
chungen an den 1945 – 1959 in
Bonn hospitalisierten schizophrenen Kranken (Huber et al. 1979)
1988; Huber et al. 1975; Huber et
al. 1976; Huber et al. 1980; Huber
1997; Jäger et al. 2012 a; Marengo
1994; Mason et al. 1996; Modestin
et al. 2003; Möller et al. 2011 a;
Ram et al. 1992; Stephens 1978;
Wöller 1983)
13 (Bräunig 1990; Chiba et al.
2003;
Aufteilung der endogenen Psycho➤ Leonhard1
sen und ihre differenzierte Ätiologie (Leonhard 1995)
Gross
u.
Huber
1986;
Huber et al. 1975; Huber et al.
1976; Huber et al. 1980; Huber
1997; Jäger et al. 2004; Jäger
et al. 2012 a; Jäger et al. 2012 c;
Kurosawa et al. 1967; Stephens
1978; Wöller 1983)
(Fortsetzung folgt)
1
Die Zitierungen der gefundenen Artikel beziehen sich auf unterschiedliche Auflagen seines Werkes. Zur Vereinfachung werden alle Verweise auf die letzte Ausgabe bezogen und nur mit dieser
gearbeitet.
18
3 Ergebnisse
Tabelle 2 (Fortsetzung): Mehrmals referenzierte Verlaufstypologien in PubMed
Autor
Titel
Zitierungen
10 (Harding 1988; Huber et al.
Lebensweg und Alter der Schi-
1980; Huber 1997; Marengo 1994;
Ciompi und
zophrenen:
Mason et al. 1996; Modestin et al.
Müller
Langzeitstudie
eine
katamnestische
bis
ins
Senium
(Ciompi u. Müller 1976)
2003; Ram et al. 1992; Stephens
1978; Thompson et al. 2010; Wöller
1983)
The Schizophreniform States. A
Langfeldt
Katamnestic Study Based on Individual Re-examinations (Langfeldt
1939)
8 (Chiba et al. 2003; Huber et al.
1975; Huber et al. 1976; Huber et
al. 1980; Jäger et al. 2004; Möller
et al. 2011 a; Stephens 1978; Wöller
1983)
The natural history of schizophre-
➤ Watt et al.
nia: a 5-year prospective follow-up
6 (Gaebel 2012; Jäger et al. 2004;
of a representative sample of schi-
Marengo 1994; Mason et al. 1996;
zophrenics by means of a standar-
Möller et al. 2011 a; Ram et al.
dized clinical and social assessment
1992)
(Watt et al. 1983)
Unity and diversity of schizophreEy
nia: clinical and logical analysis of
the concept of schizophrenia (Ey
1959)
Janzarik
Kurosawa et al. 1967; Marengo
1994; Stephens 1978)
Schizophrene Verläufe: eine struk-
5 (Glatzel 1977; Huber et al. 1975;
turdynamische
Huber et al. 1976; Huber et al.
Interpretation
(Janzarik 1968)
Schizophrener Process und SchiArnold
5 (Bräunig 1990; Huber 1997;
zophrene Symptomgesetze (Arnold
1955)
1980; Wöller 1983)
3 (Kurosawa et al. 1967; Marengo
1994; Stephens 1978)
Das Werk M. Bleulers aus dem Jahr 1972 ist die am häufigsten referenzierte Arbeit.
Er legte ihr den Schizophreniebegriff E. Bleulers zugrunde und betrachtete den Verlauf anhand mehrerer Untersuchungen. Aufgrund der weiten Verbreitung wird diese
Typologie in die Arbeit aufgenommen. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 1 ff.)
19
3 Ergebnisse
Huber et al. stützten sich auf K. Schneiders Diagnosekriterien und für den Verlauf auf
Janzariks Termini. In ihrer Studie analysierten Huber et al. vor allem den Outcome.
Wegen der neuen Art den Verlauf zu erfassen wird dieses Konzept in die vorliegende
Arbeit mit einbezogen. (Huber et al. 1979, S. 4 ff.)
Nach Leonhards Einteilung gehören die zykloiden Psychosen, die unsystematischen und
die systematischen Schizophrenien zur schizophrenen Psychose. Weil seine Arbeit zu
Wernickes Schule gehörte, beleuchtete er den Verlauf schizophrener Psychosen eng
verzahnt mit dem Outcome. Er wird deshalb weiter thematisiert. (Leonhard 1995,
S. 64 ff.)
In Ciompi und Müllers Arbeit diente M. Bleulers Verlaufstypologie als Vorlage und
wurde um einen Typ erweitert. Aufgrund dieser großen Ähnlichkeit der Verlaufstypologien wird Ciompis Arbeit zurückgestellt. (Ciompi u. Müller 1976, S. 70 ff.)
Langfeldt konzentrierte sich auf Schizophrenien mit schleichendem Beginn. Dabei treffen seine Gruppen A I–III und B IV auf die anfangs festgelegten Bedingungen zu. Die
schizophrene Subgruppe und der Outcome spielten hier eine maßgebliche Rolle, während der eigentliche Verlauf eine untergeordnete Bedeutung einnahm. Wegen des ungleichen thematischen Schwerpunkts der vorliegenden und Langfeldts Arbeit wird sein
Konzept nicht weiter ausgeführt. (Langfeldt 1939, S. 14 ff.)
In der Studie von Watt et al. wurde die Verlaufstypologie weitmaschig aufgestellt und
auf nur vier Typen begrenzt. Aufgrund dieser Einfachheit wird sie in die Arbeit mit
einbezogen. (Watt et al. 1983, S. 663 ff.)
Eys Studie verwendete einen weiten Schizophreniebegriff, der sich durch Herausstreichen zweier Typen auf den hier vorausgesetzten Begriff einengen lässt. Von Watt et al.
liegt eine handlichere Verlaufstypologie vor, weshalb mit Eys Einteilung nicht weitergearbeitet wird. (Ey 1959, S. 706 ff.)
Janzarik beschränkte sich in seinem Werk auf Patienten mit schizophrener Psychose,
die 20 Jahre früher zum ersten Mal erkrankten. Er konzentrierte sich auf die Interpretation der Typen und verzichtete auf eine Ordnung der Verläufe zu Gruppen. Seine
Interpretation des Outcomes ist inhaltlich eng mit dem Konzept von Huber et al. verknüpft. Somit rückt Janzariks Typologie aus dem Fokus dieser Arbeit. (Janzarik 1968,
S. 8 ff.)
Arnolds Verlaufstypologie besteht aus der Kombination von Verlaufsformen mit spezifischen Outcomes. Im Hinblick auf die schon ausgewählten Konzepte von M. Bleuler
20
3 Ergebnisse
und Huber et al. bieten sich dadurch keine nennenswerten neuen Informationen. Angesichts dieses Umstands und der geringen Anzahl der Referenzierungen wird Arnolds
Verlaufstypologie nicht weiter behandelt. (Arnold 1955, S. 1 ff.)
Die ausgewählten Verlaufstypologien stammen folglich von M. Bleuler, Huber et al.,
Leonhard und Watt et al.
3.2 Darstellung der ausgewählten Typologien
3.2.1 M. Bleulers Verlaufstypologie
3.2.1.1 Rekrutierung
M. Bleulers Typologie beruht auf den folgenden Probandengruppen: (Bleuler u. Uchtenhagen
1972, S. 270)
•
•
•
•
208 Züricher Probanden
59 Geschwister der Züricher Probanden
44 New Yorker Probanden und ihre Verwandten
143 Pfäferser Probanden und ihre Verwandten
Die 208 Züricher Probanden hatten auf sein Konzept den wichtigsten Einfluss und
es wird, sofern nicht explizit angegeben, im Folgenden nur auf diesen Probandenpool
Bezug genommen.
Die Züricher Probanden rekrutierten sich aus den 1942–1943 im Burghölzli, der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, aufgenommenen Patienten. Von den 653 Aufnahmen bezog er ursprünglich 212 Probanden ein und hoffte am Ende seiner Studie
mindestens 100 Probanden jeden Geschlechts zu haben. Da er bei den Frauen durch
Namenswechsel bei Heirat und durch Scheidung höhere Verluste erwartete als bei den
Männern, schloss er eine höhere Anzahl von Frauen ein. Während des 23-jährigen Beobachtungszeitraums gingen von den anfangs 103 Männern drei und unter den 109 Frauen
eine für die Studie verloren. Im Verlauf untersuchte er mindestens dreimal die Patienten und beendete die Studie 1964/65 mit einer abschließenden Katamnese. (Bleuler u.
Uchtenhagen 1972, S. 10 ff.)
21
3 Ergebnisse
3.2.1.2 Diagnosekriterien
M. Bleuler urteilte zunächst, ob eine Psychose im „populären“ und „forensischen“ Sinne vorlag. „Populär“ zeichnete sich durch die, für gesunde Mitmenschen erkennbare,
Uneinfühlbarkeit, Fremde, Rätselhaftigkeit und Unnachvollziehbarkeit der Wesensänderung des Kranken aus. „Forensisch“ wurde verwendet, wenn folgende Symptome vorlagen: verwirrter Gedankengang, uneinfühlbarer Affekt, hochgradige Erregung, Stupor,
Halluzinationen, Wahnideen, Aktivitätsänderung oder Überzeugung der Nächststehenden von der Andersartigkeit des Kranken. Für die Diagnose Psychose mussten mindestens drei „forensische“ Punkte erfüllt sein. Anschließend wurde die Schizophrenie
anhand des Gesamtbildes, gemäß E. Bleulers Begriff der Grundsymptome und akzessorischen Symptome, diagnostiziert. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 26 ff.)
Der ungünstige Verlauf spielte für die Diagnosestellung ausdrücklich keine Rolle. Beim
Nachweis einer somatischen Hirnerkrankung wurde keine Diagnose einer schizophrenen
Psychose gestellt. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 28)
Diagnostische Schwierigkeiten ergaben sich nach M. Bleuler für ein schizophreniformes Zustandsbild im hohen Alter und bei der Abgrenzung zur bipolaren Erkrankung.
Die im hohen Alter anzunehmende Hirninvolution erschwerte die klare Unterscheidung
zwischen physiologischen und psychopathologischen Symptomen. Es wurde deshalb bei
alten Patienten eine Schizophrenie ausgeschlossen, wenn amnestische Symptome auftraten. Schizoaffektive Formen wurden bei Überwiegen der schizophrenen Symptomatik,
wie stuporöse Erscheinungen, Euphorie oder Übergang von Ideenflucht in Zerfahrenheit, als Schizophrenie eingeordnet. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 28)
3.2.1.3 Beginn
Der Krankheitsbeginn wurde in akut und chronisch eingeteilt. Die Bestimmung des
Anfangs beruhte im Wesentlichen auf der Feststellung einer Psychose im „populären“
Sinne durch nahestehende Personen. Ein akuter Beginn einer Krankheitsphase entwickelte sich zwischen ein paar Tagen und wenigen Monaten. M. Bleuler stellte den
Begriff „akut“ differenziert dar: (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 255)
• perakuter Beginn, bestimmbar auf wenige Tage
• akuter Beginn, bestimmbar auf wenige Wochen
• subakuter Beginn, bestimmbar auf wenige Monate
22
3 Ergebnisse
Diese genaue Unterscheidung blieb ohne weitere Konsequenz auf sein Konzept, da nur
M. Bleulers Oberbegriff, der akute Beginn, in seine Typologie einfloss. Das Einsetzen des chronischen Beginns konnte nicht auf einige Wochen oder wenige Monate begrenzt werden, denn er entwickelte sich unmerklich während vieler Monate. (Bleuler u.
Uchtenhagen 1972, S. 245)
3.2.1.4 Verlaufsform
Die einfache Verlaufsform zeichnete sich durch eine stetige Zunahme der psychopathologischen Symptomatik aus. Daneben existierte die wellenförmige Verlaufsform, die
sich durch akute Phasen auszeichnete. Damit war das Wiederauftreten der Krankheit festgelegt, das wie der akute Beginn anfing und nach ein paar Wochen Dauer
schnell zurückging. Kurzfristige Erregungen und der Wechsel zwischen einem depressiven und einem maniformen Zustand waren keine Welle. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972,
S. 247 ff.)
3.2.1.5 Outcome
Nach einem mindestens fünfjährigen, gleichmäßigen Zustandsbild lag eine Heilung, ein
leichter, ein mittelschwerer oder ein schwerster Endzustand vor (Bleuler u. Uchtenhagen
1972, S. 246 f.). Die psychopathologischen Symptome finden sich in der Tab. 3.
3.2.1.6 Typologie
Für den Krankheitsverlauf kombinierte M. Bleuler die Verlaufsform mit dem Outcome
und erhielt so 8 Typen. Die einfache Verlaufsform wurde durch einen akuten oder chronischen Beginn definiert. Bei der Aufstellung der Verlaufstypologie flossen gewonnene
Erkenntnisse aus allen Probandenpools ein. Von den Züricher Probanden konnten nur
205 berücksichtigt werden, da 3 kurz nach der Aufnahme starben. In Tab. 4 wird anhand der eben erwähnten 205 Züricher Probanden die Verteilung in die Typen gezeigt.
Der jeweilige Typus zeichnete sich nach wenigen Jahren ab und ging nur in Ausnahmefällen in einen anderen über. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 267 ff.)
23
3 Ergebnisse
Tabelle 3: M. Bleulers Outcomes nach (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 246 ff.)
Abweichend vom Original sind die Outcomes aufsteigend nach symptomatischer Schwere geordnet.
Outcome
Heilung
leichter
Endzustand
mittelschwerer
Endzustand
schwerster
Endzustand
kein Endzustand
Summe:
Symptome
von Angehörigen als nicht psychisch krank gesehen, im
Arztgespräch keine psychotischen Zustände, fakultative
Wahnideen, Verschrobenheit oder Aktivitätseinengung
auftretende Wahnideen, Halluzinationen, Sonderlinge mit
schrulligen Ideen, geordnetes Gespräch möglich
ähnliche Symptome wie schwerster Endzustand, gelegentlich positive Schwankungen gegenüber bestimmten Personen, geordnetes Gespräch teilweise möglich
stark ausgeprägter Mutismus, formalgedankliche Verworrenheit, kontaktneutral bis abweisend, gewalttätig, unselbstständig, Vernachlässigung der eigenen Person
keine stabile Symptomatik in den letzten fünf Jahren
Probanden
30
(14,4 %)
50
(24,0 %)
36
(17,3 %)
36
(17,3 %)
56
(26,9 %)
208
(100 %)
Tabelle 4: M. Bleulers Verlaufstypologie nach (Bleuler u. Uchtenhagen 1972,
S. 268 ff.)
Abweichend vom Original sind die Typen aufsteigend nach Outcome-Schwere geordnet.
Typ
Probanden
wellenförmig zu Heilung
44
(21,5 %)
wellenförmig zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
56
(27,3 %)
akut zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
5
(2,4 %)
chronisch zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
46
(22,4 %)
wellenförmig zu schwersten Endzuständen
19
(9,3 %)
akut zu schwersten Endzuständen
3
(1,5 %)
chronisch zu schwersten Endzuständen
24
(11,7 %)
atypische Verläufe
8
(3,9 %)
205
(100 %)
Summe:
24
3 Ergebnisse
3.2.1.7 Stabilität
Zum Studienende blieben noch 176, 69 bzw. 22 Züricher Probanden mit über 20 -, 30 -,
bzw. 40 - jähriger Erstmanifestation der schizophrenen Psychose übrig. Die Stabilität
der Verläufe in den letzten fünf Jahren gibt Tab. 5 abhängig vom Alter der Erstmanifestation wieder. In diesem Zeitraum pendelten die gesamten Prozentwerte der Probanden
mit Heilung um 13,7, mit stabilem Endzustand um 65,3 und mit akuten Schüben um
21,0. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 279 f.)
In Tab. 6 werden post-residuale Veränderungen abhängig von 145 Probanden dargestellt. Diese Zahl ergab sich ausgehend von den 208 Probanden abzüglich 19 Todesfällen
bis zu zwei Monate nach einer akuten psychotischen Phase und abzüglich 44 dauernd
oder vorübergehend Geheilten. Diese Besserung wirkte sich nicht so stark aus, als dass
die Gruppenzuteilung der Endzustände hätte geändert werden müssen. (Bleuler u.
Uchtenhagen 1972, S. 280 f.)
3.2.1.8 Einflussfaktoren auf den Verlauf
schizoaffektive Psychosen 9 Probanden (4,3 %) zählen zu den schizoaffektiven Psychosen, da sich in diesen „Mischpsychosen“ Symptome aus dem schizophrenen Formenkreis mit solchen aus dem manisch-depressiven vermengten und ähnlich der affektiven
Störungen phasenhaft verliefen (Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 29).
traditionelle Subgruppen Von den 208 Probanden wurden 181 (87,0 %) in traditionelle und 27 (13,0 %) in nicht-traditionelle Subgruppen eingeordnet. Da viele Probanden wechselhafte Symptome zeigten, wurden sie nach den am längsten dauernden und
auffälligsten Symptomen gruppiert. Von den 181 Probanden aus den traditionellen Subgruppen sind 70 (38,7 %) in die katatone, 10 (5,5 %) in die hebephrene und 101 (55,8 %)
in die paranoide Subgruppe eingeordnet. Die 27 Probanden der nicht-traditionellen
Subgruppen wurden zur Schizophrenia simplex, zur schizophrenen Erkrankung mit
Ausbruch nach dem 60. Lebensjahr und zu den Erkrankungen mit Ähnlichkeit zur
chronischen Alkoholhalluzinose, zur schizophrenen Reaktion oder zur Paranoia gezählt.
(Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 46 f.)
Die paranoide Schizophrenie zeichnete sich in erster Linie durch hervorstehende Wahnideen sowie Halluzinationen und die Katatonie durch katatone Symptome wie Stupor, Hyperkinesie sowie Stereotypie aus. Als hebephren wurden Fälle bezeichnet, die
25
3 Ergebnisse
aufgrund ihrer Symptome nicht in die eben genannten traditionellen oder den oben
stehenden schizophrenen Subgruppen passten. (Bleuler u. Bleuler 1972, S. 420 ff.)
Zwischen den einzelnen Verlaufstypen und den schizophrenen Subgruppen gibt es die
in Tab. 7 dargestellten Beziehungen.
Tabelle 5: Stabilität M. Bleulers Probanden nach (Bleuler u. Uchtenhagen 1972,
S. 279 f.)
Alter der Erstmanifestation
Heilung
akute
Schübe
Endzustand
Summe
über 20 Jahre
28
(15,9 %)
113
(64,2 %)
35
(19,9 %)
176
(100 %)
über 30 Jahre
8
(11,6 %)
47
(68,1 %)
14
(20,3 %)
69
(100 %)
über 40 Jahre
3
(13,6 %)
14
(63,6 %)
5
(22,7 %)
22
(100 %)
Tabelle 6: Post-residuale Veränderungen M. Bleulers Probanden nach (Bleuler u.
Uchtenhagen 1972, S. 282)
Abweichend vom Original sind die Typen aufsteigend nach Outcome-Schwere geordnet und die Tabelle
mit den Prozentwerten und dem Typ wellenförmig zu Heilung ergänzt. Die Beschriftung der Spalten
und Reihen ist teilweise geändert.
Verschlimmerung
—
—
Typ
Probanden
Besserung
wellenförmig zu Heilung
wellenförmig zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
akut zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
chronisch zu mittelschweren oder leichten
Endzuständen
wellenförmig zu schwersten Endzuständen
akut zu schwersten Endzuständen
chronisch zu schwersten Endzuständen
atypische Verläufe
Summe:
—
—
—
—
51
(35,2 %)
19
(40,4 %)
3
(37,5 %)
5
(3,4 %)
3
(6,4 %)
—
—
42
(29,0 %)
17
(36,2 %)
1
(12,5 %)
14
(9,7 %)
3
(6,4 %)
3
(37,5 %)
3
22
8
145
(2,1 %)
(15,2 %)
(5,5 %)
(100 %)
—
—
5
47
—
—
(10,6 %)
(100 %)
—
1
—
8
—
(12,5 %)
—
(100 %)
26
3 Ergebnisse
Tabelle 7: Beziehung zwischen M. Bleulers Verlaufstypologie und Subgruppen nach
(Bleuler u. Uchtenhagen 1972, S. 269)
✕ bedeutet Vorkommen und — Nicht-Vorkommen der traditionellen Subgruppe im jeweiligen Typ
Typologie
wellenförmig zu Heilung
wellenförmig zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
akut zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
chronisch zu mittelschweren oder leichten
Endzuständen
wellenförmig zu schwersten Endzuständen
akut zu schwersten Endzuständen
chronisch zu schwersten Endzuständen
atypische Verläufe
kataton
hebephren
✕
✕
—
✕
paranoid-halluzinatorisch
—
✕
—
—
—
—
—
—
✕
✕
✕
—
✕
✕
✕
—
✕
—
✕
—
3.2.2 Hubers Verlaufstypologie
3.2.2.1 Rekrutierung
Huber et al. erfassten alle Patienten mit schizophrener Psychose, die 1945–1959 in der
Universitätsnervenklinik Bonn aufgenommen wurden. Das Ausgangsmaterial umfasste
so 758 Probanden, von denen 504 in den Jahren 1967–1973 persönlich nachuntersucht
werden konnten. Diese Nachuntersuchung fand einmalig statt und wurde unter Einbeziehung der im Verlauf entstandenen Krankenakten von mindestens zwei der Autoren
durchgeführt. Unter den 504 Patienten befanden sich zwei mit einer temporalen Epilepsie, sodass sich das sogenannte Bonner Hauptkollektiv aus 502 Patienten (209 Männer
und 293 Frauen) zusammensetzte. Von der Ausgangsgruppe konnten 26 Probanden nur
durch eine fremdkatamnestische Auskunft naher Angehöriger erfasst werden. 82 Probanden konnten weder persönlich noch fremdkatamnestisch untersucht werden, da sie
schwer erreichbar, unwillig oder unbekannt verzogen waren. Durch spätere Krankenblattunterlagen konnte bei fünfen abschließende Informationen gefunden werden, die
aber nicht mehr in die Studie mit einfließen konnten. 146 Fälle starben vor der Nachuntersuchung. Unter den Verstorbenen wurde bei vieren im Rahmen einer Obduktion
eine organische Ursache für eine schizophrene Symptomatik gefunden. (Huber et al.
1979, S. 16 f.) Tab. 8 gibt einen Überblick der Aufnahmen und ihrer Einordnung. Im
27
3 Ergebnisse
Nachfolgenden wird, soweit nicht anders vermerkt, nur auf das Bonner Hauptkollektiv
Bezug genommen.
Tabelle 8: Rekrutierung Hubers et al. Probanden nach (Huber et al. 1979, S. 16 f)
aufgenommene Patienten
Anzahl
reguläre Nachuntersuchung
504
nur Fremdkatamnese
26
ohne Nachuntersuchung
verstorbene Fälle
82
146
Unterteilung der Patienten
Bonner Hauptkollektiv
Anzahl
502
temporale Epilepsie
2
keine weitere Unterteilung
26
postalische Katamnese
36
unwillig
32
unbekannt verzogen
9
spätere Krankenblattunterlagen
5
Schizophreniediagnose beibehalten
organisch bedingte Symptomatik
142
4
3.2.2.2 Diagnosekriterien
Zum Studienbeginn wurde die Diagnose Schizophrenie anhand von 31 Einzelsymptomen getroffen. Ihre Wertung war fast identisch mit K. Schneiders Schizophreniebegriff
und Einteilung als Erstrang-, Zweitrang- oder Ausdruckssymptome. In Hubers et al.
Schizophreniekonzept spielte der Outcome für die Diagnosestellung keine Rolle. Bei
77,5 % der 758 Probanden stützte sich die Diagnose auf Symptome ersten Ranges und
bei 22,5 % auf Symptome zweiten Ranges und / oder Ausdrucksstörungen. Bei 1,2 %
waren nur die Ausdrucksstörungen ausschlaggebend. (Huber et al. 1979, S. 10 ff)
3.2.2.3 Beginn
Huber et al. legten für das Einsetzen der schizophrenen Erstmanifestation folgende
Begriffe fest: (Huber et al. 1979, S. 67 f.)
•
•
•
•
perakuter Beginn, innerhalb von 8 Tagen
akuter Beginn, innerhalb von 1–4 Wochen
subakuter Beginn, innerhalb von 2–6 Monaten
chronischer Beginn, bei mehr als 6 Monaten
Der Beginn der schizophrenen Psychose floss nicht in seine Typologie ein.
28
3 Ergebnisse
3.2.2.4 Verlaufsform
Bezüglich der Verlaufsform wurde zwischen Phase, Schub, einfacher Verlaufsform und
zweitem, positivem Knick unterschieden. Nach einer Exazerbation der Krankheit bildete sich innerhalb einer Phase die Symptomatik auf das Niveau vor der Phase zurück.
Dagegen remittierte ein Schub unvollständig, wodurch mit jedem Schub die Krankheit
zunahm. Trotz dieser Definition konnten in schubförmigen Verläufen teilweise Phasen auftreten, ohne dass die Verlaufsbezeichnung geändert wurde. Einfache Verläufe
nahmen in der Schwere des Krankheitsbildes geradlinig zu. Ein sogenannter zweiter,
positiver Knick zeichnete sich durch einen spontanen, teilweise oder komplett dauerhaften Rückgang der mindestens 4 Jahre persistierenden produktiv-psychotischen
Symptomatik aus. Die psychotischen Erlebnisse verloren an Bedeutung und es vollzog
sich ein Wandel von einem symptomschwereren Outcome zu einem jahrelang stabilen,
reinen oder gemischten Residuum. Der Knick erfolgte in der Regel ohne therapeutische
Maßnahme. (Huber et al. 1979, S. 87 f.)
3.2.2.5 Outcome
Zur Bestimmung des Outcomes wurde der mindestens fünfjährige stabile Zustand mithilfe dreier Grundkomponenten erfasst:
• dynamische Entgleisung
• dynamische Insuffizienz
• persönlichkeitsbezogene strukturelle Verformung
Ob alle drei Grundkomponenten zwangsläufig am Aufbau chronischer schizophrener
Psychosen beteiligt waren, ließen Huber et al. absichtlich offen. Die Definition der
Grundkomponenten stützte sich auf Janzariks Begriffe der produktiv-psychotischen
Komponente, der dynamischen Entleerung und der Strukturverformung. Eine weitere inhaltliche Übereinstimmung bestand zwischen der dynamischen Insuffizienz und
Conrads Begriff der Reduktion des energetischen Potentials. (Conrad 2013, S. 213 ff.;
Huber et al. 1979, S. 94 f.; Janzarik 1968, S. 49 ff.)
Mit der dynamischen Entgleisung wurden die reversiblen schizophrenen Symptome bezeichnet. Jene waren phänomenal typische Schizophreniesymptome, wie K. Schneiders
Erlebnisweisen des ersten und zweiten Ranges, E. Bleulers Grundsymptome, katatone Symptome und hebephrene Ausdrucksverzerrungen. Die dynamische Insuffizienz
29
3 Ergebnisse
beschrieb nur schizophrenieverdächtige Züge, anhand derer keine Diagnose der schizophrenen Psychose hätte gestellt werden können. Mit dem Begriff werden pathologische Veränderungen von Spontaneität, Initiative, Affektivität, Antrieb, Belastungs-,
Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit umrissen. Gemeinsam mit der Strukturverformung bildete die dynamische Entgleisung den irreversiblen Teil der Schizophrenie. Die
Ausbildung einer zweiten, wahnhaften Erlebnisebene durch dynamische Entgleisung
belastete die psychische Ordnung des Patienten. Beim mehrfachen Auftreten einer dynamischen Entgleisung kam es, insbesondere bei nicht vollständiger Remission, zu einer
Strukturverformung. Die Betroffenen fielen als Sonderlinge oder chronisch Wahnhafte
mit fixierten Erlebnis- und Verhaltensweisen auf. (Huber et al. 1979, S. 94 ff.; Janzarik
1968, S. 46 ff.) Eine detaillierte Auflistung gibt Tab. 9 wieder.
Tabelle 9: Hubers et al. Outcomes nach (Huber et al. 1979, S. 100 ff.)
Outcome
1. Vollremission
Beschreibung
psychopathologischer
Probanden
Rückgang
111
(22,1 %)
55
(11,0 %)
46
(9,2 %)
auf das Niveau vor der psychotischen Erstmanifestation
2. Minimalresiduum
eben noch erkennbare Potentialreduktion
3. leichtes reines Residuum
geringe Potentialreduktion, subjektives Krankheitsbewusstsein
4. mäßiges reines Residuum
mäßige Potentialreduktion
2
(0,4 %)
5. leichtes reines Residuum mit
Potentialreduktion wie leichtes rei-
13
(2,6 %)
diskreten Ausdrucksstörun-
nes Residuum, unklare Zuordnung
gen
der Ausdrucksstörungen zur pro-
18
(3,6 %)
41
(8,2 %)
duktiven Komponente oder zur
Strukturverformung
6. leichtes reines Residuum mit
Potentialreduktion wie leichtes
diskreten Affekt-, Kontakt-
reines Residuum, zusätzliche
und Ausdrucksstörungen
Symptome, die wahrscheinlich zur
Strukturverformung gehören
7. leichtes reines Residuum mit
Grenzbereich zwischen irreversi-
einzelnen, der Potentialre-
bel-uncharakteristischen und re-
duktion zugehörigen schizo-
versibel-charakteristischen schizo-
phrenieverdächtigen Zügen
phrenen Symptomen
(Fortsetzung folgt)
30
3 Ergebnisse
Tabelle 9 (Fortsetzung): Hubers et al. Outcomes
Outcome
8. mäßiggradiges reines Residuum mit schizophreniever-
Beschreibung
Probanden
stärker ausgeprägter, symptomati-
27
(5,4 %)
15
(3,0 %)
44
(8,8 %)
39
(7,8 %)
scher Grenzbereich
dächtigen, der Potentialreduktion zugehörigen Zügen
9. Strukturverformung ohne
Psychose
keine Potentialreduktion, keine
produktiv-psychotische Erlebnissymptome
10. leichtes gemischtes Residuum
gleichzeitiges Vorliegen dynamischer Entgleisung und Potentialreduktion
11. mäßiges gemischtes Residuum
gleichzeitiges Vorliegen dynamischer Entgleisung und Potentialreduktion
12. chronische reine Psychose
nur dynamische Entgleisung
21
(4,2 %)
13. typisch schizophrene Defekt-
im Quer- und Längsschnitt erkenn-
36
(7,2 %)
psychose mit erkennbarer Po-
bare teilweise Überdeckung der Po-
tentialreduktion
tentialreduktion durch dynamische
18
(3,6 %)
16
(3,2 %)
502
(100 %)
Entgleisung
14. typisch schizophrene Defekt-
nur im Längsschnitt erkennbare
psychose ohne im Quer-
Potentialreduktion, da im Quer-
schnittsbild fassbare Potenti-
schnitt vollständige Überdeckung
alreduktion
der Potentialreduktion durch dynamische Entgleisung
15. Strukturverformung mit Psychose
Verbindung und danach selbstständiger Erhalt der dynamischen
Entgleisung und Strukturverformung
Summe:
Den drei Grundkomponenten wurden drei verschiedene Symptomstufen zugeordnet.
Die Symptome der ersten Stufe sind uncharakteristisch, der zweiten Stufe charakteristisch und der dritten Stufe typisch für eine schizophrene Psychose. Der Übergang
zwischen den jeweiligen Stufen wurde als fließend definiert. (Gross et al. 1986, S. 196)
31
3 Ergebnisse
Diese Ordnung spiegelte sich in der Aufteilung in Gruppen wider. So wurde der Outcome in fünf Gruppen einsortiert: Vollremission (Outcome 1), uncharakteristische Residuen im engeren Sinne (Outcome 2–6), relativ uncharakteristische Residuen (Outcome
7–9), charakteristische Residuen im engeren Sinne (Outcome 10–12) und relativ charakteristische Residuen (Outcome 13–15) (Huber et al. 1979, S. 97 ff.).
Die zwei uncharakteristischen Residuengruppen wurden zudem unter uncharakteristische Residuen im weiteren Sinne (Outcome 2–9) und die zwei charakteristischen Residuengruppen unter charakteristische Residuen im weiteren Sinne (Outcome 10–15) eingeordnet (Huber et al. 1979, S. 97 ff.). Die uncharakteristischen Residuen unterschieden
sich von den charakteristischen durch das Fehlen der produktiv-psychotischen Symptomatik. Dadurch hätte bei den uncharakteristischen Residuen ohne Kenntnis der Vorgeschichte keine Schizophreniediagnose gestellt werden können. Residuen im engeren
Sinne zeichneten sich durch reine Residuen und gegebenenfalls produktiv-psychotische
Symptome aus. (Huber et al. 1979, S. 106)
Aufgrund der unscharfen Grenzziehung zwischen den Outcomes wurde auch folgende Gruppierung erstellt: Vollremission (Outcome 1), Minimalresiduen (Outcome 2),
leichte reine Residuen (Outcome 3, 5–7), erhebliche reine Defizienzsyndrome (Outcome
4, 8), Strukturverformungen ohne Psychose (Outcome 9), gemischte Residuen (Outcome 10, 11), chronische reine Psychosen (Outcome 12), typisch schizophrene Defektpsychosen (Outcome 13, 14), Strukturverformungen mit Psychose (Outcome 15) (Huber
et al. 1979, S. 97 ff.; Huber 1981, S. 213 ff.).
3.2.2.6 Typologie
Zur Beschreibung der Bonner Typen wurde die Verlaufsform mit dem psychopathologischen Outcome kombiniert. Zur Übersichtlichkeit hatten Huber et al. auf ein Einbeziehen des Beginns der psychotischen Erstmanifestation verzichtet. So entstanden 72
Typen, die anhand ihrer wesentlichen Merkmale zu 12 definitiven Typen zusammengefasst wurden. Dabei verschmolz der Outcome 2–8 zu reinen Residuen, der Outcome
10–11 zu gemischten Residuen und der Outcome 13–14 zu typisch schizophrenen Defektpsychosen. Hinsichtlich des Typs schubförmig, schubförmig-einfach und primär einfach
zu typisch schizophrenen Defektpsychosen unterschieden Huber et al. ob der Outcome
innerhalb von drei Jahren oder später auftrat. Bei einem Verlauf von nur drei Jahren wurde der Begriff Katastrophenschizophrenie verwendet. Diese trat bei insgesamt
32
3 Ergebnisse
20 Probanden (4,0 %) auf. (Huber et al. 1979, S. 184 ff.) In Tab. 10 werden die Typen
aufgelistet.
Tabelle 10: Hubers et al. Typologie nach (Huber et al. 1979, S. 185 ff.)
Die Anordnung der Zahlen in der Spalte Probanden entspricht von oben nach unten der Reihenfolge
der in der gleichen Zeile erwähnten Verlaufsweisen.
Typ
Beschreibung
Probanden
monophasisch zur Vollremission
ø 17,2 Monaten Dauer
50
(10,0 %)
polyphasisch zur Vollremission
ø 4,8 Phasen
61
(12,2 %)
21
(4,2 %)
chronische reine Psychose
mit einem Schub zu reinen Residuen
ø 10,3 Monate Dauer
31
(6,2 %)
primär phasisch, dann schubförmig zu rei-
ø 1,6 Phasen,
50
(10,0 %)
nen Residuen
ø 3,9 Schübe
29
(5,8 %)
phasisch-schubförmig, primär
7
(1,4 %)
schubförmig oder einfach zu
18
(3,6 %)
Strukturverformungen
6
(1,2 %)
einfach zu reinen Residuen
27
(5,4 %)
65
(12,9 %)
schubförmig zu gemischten Residuen
48
(9,6 %)
schubförmig-einfach oder primär einfach
22
(4,4 %)
zu gemischten Residuen
14
(2,8 %)
schubförmig
mit
zweitem,
positivem
Knick zu reinen Residuen
mit mehreren Schüben zu reinen Residuen
positiver Knick nach
ø 16,5 Jahren
ø 4,5 Schübe
schubförmig, schubförmig-einfach und pri-
Defekt sichtbar nach
25
(5,0 %)
mär einfach zu typisch schizophrenen De-
ø 6,7 Jahren
21
(4,2 %)
7
(1,4 %)
502
(100 %)
fektpsychosen
Summe:
3.2.2.7 Stabilität
Bei 367 Probanden (73,1 %) ergab sich ein mindestens fünfjähriger Outcome. Davon lag
bei 100 Probanden (19,9 %) ein zwischen 5–9 Jahren, bei 200 Probanden (39,8 %) ein
zwischen 10–19 Jahren und bei 67 Probanden (13,3 %) ein für über 20 Jahre stabiler
Outcome vor (Huber et al. 1979, S. 299). Die Art des stabilen Zustandsbildes ist in
Tab. 11 abhängig von der Dauer angegeben.
33
3 Ergebnisse
Tabelle 11: Stabilität Hubers et al. Probanden nach (Huber et al. 1979, S. 299)
Abweichend vom Original stehen die Prozentwerte neben den absoluten Zahlwerten und statt „n“ die
Summe.
Stabilität der
Remissionen
Vollremissionen
uncharakteristische
Residuen
charakteristische
Residuen
Summe:
instabil bzw.
unter 5 Jahre
16
(3,2 %)
14
(2,8 %)
61
(12,2 %)
über
20 Jahre
20
(4,0 %)
72
(14,3 %)
48
(9,6 %)
73
(14,5 %)
24
(4,8 %)
47
(9,4 %)
38
(7,6 %)
66
(13,1 %)
23
(4,6 %)
135
(26,9 %)
100
(19,9 %)
200
(39,8 %)
67
(13,3 %)
5–9 Jahre
10–19 Jahre
In Relation zu den Verläufen gesetzt, zeigte sich bei sechs Typen eine signifikante
Abweichung der Dauer des stabilen Zustandsbildes gegenüber dem Bonner Hauptkollektiv. Bei monophasisch zur Vollremission und mit einem Schub zu reinen Residuen
fehlten erwartungsgemäß die instabilen Remissionen, während bei primär phasisch,
dann schubförmig zu reinen Residuen und mit mehreren Schüben zu reinen Residuen
die instabilen Zustandsbilder signifikant häufiger waren. Bei der chronischen reinen
Psychose mit insgesamt 21 Fällen kamen einer mit einem instabilen Zustand, elf mit
mehr als 10 Jahren und acht mit mehr als 20 Jahren stabilen Zustand vor. Der Typ
schubförmig mit zweitem, positivem Knick zu reinen Residuen war geprägt von einer
signifikanten Häufung der 5–10 - jährigen stabilen Zustandsbilder. (Huber et al. 1979,
S. 300)
3.2.2.8 Einflussfaktoren auf den Verlauf
schizoaffektive Psychosen Ursprünglich sahen Huber et al. in ihrem Konzept keine
schizoaffektiven Psychosen vor. In einer späteren Arbeit wandten sie die Verlaufstypologien von unter anderem Leonhards zykloider und Kasanins schizoaffektiver Psychose
auf die Bonner Probanden an. Demnach hatten 113 Probanden (22,5 %) eine zykloide oder schizoaffektive Psychose. Der Outcome dieser Probanden umfasste das ganze
mögliche Spektrum, bestehend aus Vollremission sowie uncharakteristische und charakteristische Residuen. Im Vergleich zum Restkollektiv kamen die günstigen Outcomes
hochsignifikant häufiger vor als die ungünstigen. Die zahlenmäßige Verteilung schizoaffektiver Psychosen wird in Tab. 12 genauer dargestellt. (Armbruster et al. 1983,
S. 157 ff.; Gross et al. 1986, S. 190 ff.)
34
3 Ergebnisse
Tabelle 12: Hubers et al. Vergleich der zykloiden oder schizoaffektiven Probanden
mit dem Restkollektiv nach (Gross et al. 1986, S. 192)
Die Prozentangaben gelten innerhalb ihrer jeweiligen Spalte. Abweichend vom Original wurde eine
Spalte weggelassen und die Anordnung der Spalten und Zeilen geändert.
Gruppierung
Vollremission
zykloide oder schizoaffektive Psychose
36
(7,2 %)
Restkollektiv
75
(14,9 %)
uncharakteristische Residuen
59
(11,8 %)
158
(31,5 %)
charakteristische Residuen
18
(3,6 %)
156
(31,1%)
Summe:
113
(22,5 %)
389
(77,5 %)
traditionelle Subgruppen In den initialen 6 Monaten der psychotischen Erstmanifestation wurden die Probanden nach ihrer vorherrschenden Symptomatik geordnet.
Für acht Probanden lagen unzureichende Informationen vor, weshalb sich die Einteilung der schizophrenen Subgruppen auf 494 Probanden beschränkte. Hiervon sind 262
(53,0 %) in traditionelle und 232 (47,0 %) in nicht-traditionelle Subgruppen unterteilt.
Die nicht-traditionellen Subgruppen beinhalteten Schizophrenien mit zönästhetischer,
depressiver, depressiv-zönästhetischer und ohne vorwiegender Symptomatik. (Huber
1981, S. 189 ff.) Eine genauere Aufschlüsselung der traditionellen Subgruppen findet
sich in Tab. 13.
Die paranoid-halluzinatorische Subgruppe war gekennzeichnet von wahnhaften und halluzinatorischen Erlebnissen. In der hebephrenen Subgruppe traten Wahn und Halluzinationen zurück, stattdessen rückten Affekt-, Denk- und Aktivitätsstörungen, kombiniert mit heiter-läppischer oder apathisch-dysthymer Stimmung und Ausdrucksstörungen nach vorne. In der katatonen Subgruppe fanden sich vor allem katatone Störungen
wie psychomotorische Hyper- oder Hypokinese, während andere Symptome im Sinne
von Wahn, Halluzinationen, Denk- und Affektstörungen nur begleitend waren. (Huber
1981, S. 189 ff.)
Prognostisch ungünstig erschien eine paranoid-halluzinatorische oder eine hebephrene
Symptomatik. Dabei war der Unterschied zwischen der hebephrenen Subgruppe und
den übrigen Bonner Probanden signifikant. Probanden mit hebephrener Initialsymptomatik fanden sich signifikant selten in den Typen: mono- oder polyphasisch zur Vollremission, dagegen gehäuft in: einfach oder mit mehreren Schüben zu reinen Residuen
und schubförmig, schubförmig-einfach und primär einfach zu typisch schizophrenen
Defektpsychosen. Als prognostisch günstig erwies sich die katatone Initialsymptoma-
35
3 Ergebnisse
tik, die signifikant häufig mit dem Typ polyphasisch zur Vollremission assoziiert war.
(Huber 1981, S. 278 ff.)
Tabelle 13: Beziehung zwischen Subgruppen und Hubers et al. Outcome nach (Huber
et al. 1979, S. 279)
Abweichend vom Original beziehen sich die Prozentwerte nur auf die 262 Probanden mit traditionellen Subgruppen.
Outcome
kataton
hebephren
paranoidhalluzinatorisch
42
(16,0 %)
Vollremissionen
10
(3,8 %)
5
(1,9 %)
uncharakteristische Residuen
8
(3,1 %)
17
(6,5 %)
66
(25,2 %)
charakteristische Residuen
5
(1,9 %)
33
(12,6 %)
76
(29,0 %)
Summe:
23
(8,8 %)
55
(21,0 %)
184
(70,2 %)
3.2.3 Leonhards Verlaufstypologie
3.2.3.1 Rekrutierung
Leonhard teilte seine insgesamt 2 828 Probanden in statistische Befunde aus Untersuchungen vor 1968 und nach 1968 ein. Von 1938 bis 1968 untersuchte er 837 Patienten
mit schizophrener Psychose (410 Männer und 427 Frauen) und 657 zykloid psychotische
Patienten2 . Die Patienten rekrutierten sich wie folgt: (Leonhard 1995, S. 268 ff.)
• 238 Probanden mit un- und systematischer Schizophrenie aus der Frankfurter
Universitätsklinik
• 99 Probanden mit un- und systematischer Schizophrenie aus der Forschungsanstalt für Psychiatrie in München3
• 500 Probanden mit un- und systematischer Schizophrenie aus der Berliner Universitätsklinik
• 187 Probanden mit zykloider Psychose aus der Frankfurter Universitätsklinik
• 470 Probanden mit zykloider Psychose aus der Berliner Universitätsklinik
Sein zweites Patientenkollektiv beruhte auf 1 334 Probanden mit schizophrener Psychose, die er ab 1968 vornehmlich in psychiatrischen Landeskrankenhäusern auf Abteilungen für chronisch Kranke untersuchte (Leonhard 1995, S. 268 ff.).
2
Hierfür wird keine Geschlechteraufteilung angegeben, da die Summe von Männer und Frauen an
entsprechender Stelle die inkorrekte Zahl von 691 ergeben (Leonhard 1995, S. 282).
3
Die Münchner Probanden werden analog zu Leonhard zu den Frankfurter Probanden gezählt, sodass
fortan mit Frankfurter Probanden die gemeinsame Summe von 337 gemeint ist.
36
3 Ergebnisse
3.2.3.2 Diagnosekriterien
Leonhard definierte keine Symptome, anhand der im Allgemeinen eine schizophrene
Psychose diagnostiziert wurde. Stattdessen ergab sich, abhängig von Symptomen spezifischer Ausprägung und vom Kontext mit anderen Symptomen, ein genau definierter
Typ der schizophrenen Psychosen. Diese Verbindung zwischen den Symptomen und
dem Typ wird in Tab. 16 bis Tab. 19 aufgezeigt.
3.2.3.3 Beginn
Der Beginn wurde in akut und schleichend unterteilt. Für keinen der beiden Begriffe
wurde eine Definition angegeben. Leonhard stellte zykloide Psychosen und unsystematische Schizophrenien als akut, hingegen systematische Schizophrenien als schleichendprogressiv beginnend dar. Ob es von dieser Zuordnung Ausnahmen gab, wurde nicht
erwähnt. (Leonhard 1995, S. 120 ff.)
3.2.3.4 Verlaufsform
Abhängig vom Typ wurde die Verlaufsform mit zykloid, periodisch, schubförmig und
schleichend beschrieben. Zykloid kommt bei den zykloiden Psychosen, periodisch sowie
remittierend bei den unsystematischen Schizophrenien und schleichend bei den systematischen Schizophrenien vor. Bei wenigen Fällen der unsystematischen Schizophrenie
wurde ein schleichender Verlauf und bei wenigen systematischen Schizophrenien ein
remittierender Verlauf beschrieben. Der Unterschied zwischen zykloid und periodisch
bestand in der Möglichkeit, dass eine zykloide Verlaufsform auf ein defektfreies Niveau
zurückging, während sich die periodische Verlaufsform auf das Defektniveau vor der
Phase wieder einstellte. (Leonhard 1995, S. 86 ff.) Unter den Frankfurter Probanden
gab es 269 mit einer systematischen Schizophrenie. In dieser Untergruppe traten bei
76 (28,3 %) Remissionen auf, dabei sind 59 (21,9 %) einmalig und 17 (6,3 %) mehrmalig
vorgekommen. Leonhard führte das auf den allgemein schleichenden Verlauf der Schizophrenien zurück. (Leonhard 1995, S. 290) Tab. 14 gibt einen Überblick in Abhängigkeit
des Typs.
37
3 Ergebnisse
Tabelle 14: Krankheitsverlauf Leonhards Frankfurter Probanden mit systematischer
Schizophrenie4 nach (Leonhard 1995, S. 290)
Abweichend vom Original sind nur die Gesamtwerte von Männern und Frauen angeben und neben
den absoluten Zahlenwerten zusätzlich die Prozentwerte aufgeführt. Die Beschriftung ist dahingehend
vereinfacht.
systematische Katatonien
65
(24,2 %)
eine
Remission
21
(7,8 %)
systematische Hebephrenien
39
(14,5 %)
12
(4,5 %)
4
(1,5 %)
systematische Paraphrenien
89
(33,1 %)
26
(9,7 %)
7
(2,6 %)
Summe:
193
(71,7 %)
59
(21,9 %)
17
(6,3 %)
Typ
schleichend
mehr als eine
Remission
6
(2,2 %)
3.2.3.5 Outcome
Leonhard unterschied zwischen Heilung und einer graduellen Defektschwere mit drei
Orientierungspunkten: leichter, schwerer und schwerster Defekt. Der Outcome war untrennbar mit dem Typus verknüpft, da anhand der Schwere des Outcomes der Typus
und in Abhängigkeit bestimmter Symptome der Subtyp festgelegt wurde. Eine voneinander isolierte Zuordnung ist deshalb nicht möglich. Eine detaillierte Aufschlüsselung
dieses Zusammenhangs findet sich in Tab. 16 bis Tab. 19.
3.2.3.6 Typologie
Leonhard differenzierte zwischen zykloiden Psychosen, unsystematischen, einfach-systematischen und kombiniert-systematischen Schizophrenien. Die Häufigkeit der Schizophrenieformen gibt Tab. 15 wieder.
Zykloide Psychosen Die Patienten ohne typischen Defekt wurden den zykloiden Psychosen zugeordnet. Sie bestehen aus der Angst-Glücks-Psychose, erregt-gehemmter Verwirrtheitspsychose und hyperkinetisch-akinetischer Motilitätspsychose. Es gibt jeweils
zwei gegensätzliche Pole mit spezifischen Symptomen, die wiederholt auftreten und sich
meistens vollständig zurückbilden, siehe auch Tab. 16 (Leonhard 1995, S. 64 ff.)
Unsystematische Schizophrenien Die zykloiden Psychosen und die unsystematischen Schizophrenien befallen ähnliche Hirnfunktionen und sind deshalb miteinander
4
siehe Fußnote 3 auf S. 36
38
3 Ergebnisse
Tabelle 15: Häufigkeit Leonhards Typen im zweiten Patientenkollektiv nach 1968 in
Anlehnung an (Leonhard 1995, S. 295)
Abweichend vom Original wurden nur die Zahlen über die Probanden mit einer schizophrenen Psychose berücksichtigt.
Typengruppe
zykloide Psychose
Probanden
221
unsystematische
Schizophrenie
429
systematische Schizophrenie
684 5
Summe:
(16,6 %)
(32,2 %)
(51,3 %)
Typ
Probanden
Angst-Glücks-Psychose
65
(4,9 %)
Verwirrtheitspsychose
73
(5,4 %)
Motilitätspsychose
83
(6,2 %)
affektvolle Paraphrenie
120
(9,0 %)
Kataphasie
173
(13,0 %)
periodische Katatonie
136
(10,2 %)
Katatonie
232
(17,4 %)
Hebephrenie
186
(13,9 %)
Paraphrenie
266
(19,9 %)
1 334
(100 %)
symptomatisch verwandt. Zu den unsystematischen Schizophrenien zählen die affektvolle Paraphrenie, Kataphasie und periodische Katatonie. Analog zu den zykloiden Psychosen existieren jeweils zwei Pole, doch verändert sich im Verlauf die Symptomatik
und es kommt zu einem Defekt. Der Defekt ist in der affektvollen Paraphrenie und
periodischen Katatonie im Schweregrad stufenartig beschrieben, bei der Kataphasie
zusätzlich abhängig vom dominanten Anfangspol. Im symptomatischen Erscheinungsbild überschneiden sich die Typen der zykloiden Psychosen und der unsystematischen
Schizophrenien sowohl innerhalb der eigenen Gruppe, als auch mit dem jeweiligen Konterpart aus der anderen Gruppe. (Leonhard 1995, S. 86 ff.) Eine detaillierte Ausführung
der Typen zykloider Psychosen bzw. unsystematischer Schizophrenien findet sich in
Tab. 16 bzw. Tab. 17.
Systematische Schizophrenien Die systematischen Schizophrenien werden in katatone, hebephrene und paranoide Typen gruppiert, die aus den einfach-systematischen
Schizophrenien mit 16 und aus den kombiniert-systematischen Schizophrenien mit
36 Typen bestehen. Anfangs können bei den systematischen Schizophrenien akzessorische Symptome vorliegen, die im typisch schleichenden Verlauf abklingen. Dafür
kristallisiert sich zunehmend ein bestimmter Outcome heraus. Dieser Defekt steht jeweils mit einem spezifischen Syndrom für einen bestimmten Typ und kann auf ei5
Im Original stehen 648 Probanden, doch ergibt die Summe der Probandenzahl 684. Es wird im
Folgenden mit 684 Probanden gerechnet.
39
3 Ergebnisse
ner Skala zwischen leicht und schwerst ausgeprägt sein. Der Defekt ist meist schon
zur Erstmanifestation sichtbar, weshalb die Diagnose mit einer klaren Verlaufsprognose und einem typischen Outcome verknüpft ist. (Leonhard 1995, S. 120 ff.) In den
kombiniert-systematischen Schizophrenien vermischen sich die Grundsymptome zweier
Typen der einfach-katatonen, einfach-hebephrenen oder einfach-paranoiden Gruppe zu
einem streng umrissenen Gesamtbild. Es tritt dabei keine Summierung der einzelnen
Symptome auf, da sich die Syndrome gegenseitig beeinflussen und auch neue Symptome auftreten können. Aufgrund der niedrigen Fallzahl je Verbindung räumt Leonhard
in dieser Gruppierung der Schizophrenie Verbesserungsmöglichkeiten ein. Unter den
500 Berliner Probanden gab es 89 mit kombiniert-systematischer Schizophrenie bei
insgesamt 36 Kombinationsverknüpfungen. Für die Beschreibung der jeweiligen Typen
kann nur auf die Defektzustände zurückgegriffen werden, weil nur diese von Leonhard
angegeben wurden. (Leonhard 1995, S. 232 ff.) Eine detailliertere Aufschlüsselung der
Typen systematischer Schizophrenien findet sich für die einfachen in Tab. 18 und für
die kombinierten in Tab. 19.
Tabelle 16: Leonhards zykloide Psychosen nach (Leonhard 1995, S. 64 ff.; Leonhard
1990, S.140 ff.)
Typ
Beschreibung
Angstpol: ängstliche Stimmung, Beziehungsideen mit Angst, Angstvorstellungen, hypochondrische Ideen
Angst-
Glückspol: pathetisch-euphorische Stimmung, Beglückungsideen, Erlösungsidee
Glücks-
durch Selbstopferung
Psychose
polunabhägig: optische Halluzinationen, innere oder affektiv bedingte Stimmen,
Angst und Euphorie im raschen Wechsel, labiler Affekt
Verlauf: zykloid, durchschnittlich 2,4 Phasen mit je 3,9 Monaten Dauer
Erregungspol: flüchtige Personenverkennungen, Denkhemmung, Inkohärenz der
Verwirrtheitspsychose
Satzordnung oder der Themenwahl, Rededrang
Hemmungspol: Beziehungsideen mit Ratlosigkeit und Hemmung, Bedeutungsideen bei Ratlosigkeit, Stimmen aus Ratlosigkeit
polunabhägig: Affektwechsel zwischen Unlust und Freudigkeit
Verlauf: zykloid, durchschnittlich 3,2 Phasen mit je 3,1 Monaten Dauer
Motilitätspsychose
Hyperkinesiepol:
inkohärente
Satzordnung,
Erregung
mit
vermehrten
Ausdrucks- und Reaktivbewegungen, Kurzschlussbewegungen
Akinesiepol: verlangsamte Psychomotorik, Stupor mit starrer Motorik
Verlauf: zykloid, durchschnittlich 3,6 Phasen mit je 2,8 Monaten Dauer
40
3 Ergebnisse
Tabelle 17: Leonhards unsystematische Schizophrenien nach (Leonhard 1995,
S. 86 ff.; Leonhard 1990, S.140 ff.)
Typ
Beschreibung
Angst: Beziehungsideen mit Misstrauen und Feindseligkeit, Gereiztheit mit
Aggressivität, affektive Personenverkennungen, Körpersensationen
affektvolle
Ekstase: stabile Größenideen, Liebeswahn, ich-fremde Stimmen
Paraphre-
Verlauf: teils schleichender, teils remittierender Übergang des Beziehungssyn-
nie
droms zu Halluzinationen, Personenverkennung, Größenideen
Defekt: polunabhängig, ansteigend; leicht Wahnideen; schwer Antriebslosigkeit, auf Verfolgungs-, Wahn- und Größenideen erstarrter Affekt
Erregung: inkohärente Satzordnung, paralogisches Denken, einförmiger Rededrang, sprachliche Verfehlungen
Hemmung: Stupor mit Stumpfheit
Kataphasie Verlauf: phasenhaft, remittierend oder schleichend
Defekt: graduelle Defektschwere gemessen anhand der Denkstörung, polabhängiger Defekt, bei jedem Pol Affektverflachung und einfach: Denk- und
Sprachstörung, erregt: Konfabulation oder gehemmt: Beziehungsideen
Hyperkinese: Gereiztheit, Aggressivität, Parakinese, ausdruckslose Motorik
Akinese: Antriebsminderung mit steifer Haltung oder Negativismus, Stupor
periodische Polvermischung: Antriebsminderung mit vereinzelten Hyperkinesen
Katatonie
Verlauf: schubförmig
Defekt: polunabhängig, ansteigend; leicht: Lahmheit des Antriebs; schwer:
antriebslos, Impulsvermehrung, schwere Aggressivität
Tabelle 18: Leonhards einfach-systematische Schizophrenien nach (Leonhard 1995,
S. 121 ff.)
Typ
Beschreibung
katatone Typen
para-
Verlauf : langsam voranschreitende, flüchtige Parakinesen
kineti-
Defekt: ausgeprägte Parakinese mit ruckartigen, verzerrten Bewegungen, Bizar-
sche
rerien, kurze agrammatische Sätze und abspringendes Denken
manierierte
Verlauf : Bewegungsmanieren verschwinden, Unterlassungsmanieren bleiben,
progressive Starrheit der unwillkürlichen Motorik
Defekt: Starrheit, monotones Sprechen, Fremdaggressivität
(Fortsetzung folgt)
41
3 Ergebnisse
Tabelle 18 (Fortsetzung): Leonhards einfach-systematische Schizophrenien
Typ
proskinetische
negativistische
Beschreibung
Verlauf : anfangs ohne typische Symptome; dann halblaute Sprache, abnehmende Initiative, Anstoßautomatie
Defekt: murmelnde und vibergierende Laute, Nesteln, Anstoßautomatie, Antriebsverlust, affektflach, auf Anrede Zuwendung und Fixierung
Verlauf : progressiver Negativismus; später verdrehte Haltung, Erregung
Defekt: Unterlassen, negativistische Erregung, Fremdaggressivität, Anstoßautomatie, disharmonische Motorik, verdrehte Haltung, affektflach, antriebsarm,
unvollkommenes Denken
Verlauf : anfangs sinnlose Antworten und Autismus
sprech-
Defekt: Vorbeireden, vorschnelle, absurde Antworten, Echologie, Perseverati-
bereite
on, Agrammatismus, Wortneubildungen, steife Bewegungen, starre Mimik, stark
ausgeprägter Autismus, geringe Initiative und Affekt
Verlauf : anfangs allgemeine Trägheit, phantastische Ideen, Halluzinationen, in-
sprach-
nere Ablenkung; später sprachliche Erregung, manchmal aggressiv
träge
Defekt: Mutismus, Abkapselung, Dauerhalluzinationen, träge Motorik, erloschene Initiative, affektflach, inkohärentes Denken
hebephrene Typen
Verlauf : anfangs kindische Streiche, läppisches Kichern; später progressive Afläppi-
fektverflachung, statt Streiche Bösartigkeiten, dezentes Kichern
sche
Defekt: Neigung zum Lächeln, affektflach, antriebslos, kurze aggressive Erregungen, unzulängliches Denken
verschrobene
Verlauf : anfangs Zwangserscheinungen, hypochondrische Beschwerden; später
Einförmigkeit, gereizte Verstimmung, Manieren
Defekt: einförmiges Handeln und Denken, querulatorisch, hypochondrisch, monotones Sprechen, missmutige Stimmung, affektflach, antriebslos
Defekt: ausgeprägt affektflach, antriebslos, sorglose Zufriedenheit, periodisch
flache6
auftretende Verstimmungszustände, dabei gereizt-aggressive oder ängstliche
Stimmung mit Halluzinationen
autistische7
Defekt: Autismus, steife Mimik, antriebslos, missmutig-unverfrorene Stimmungslage, periodisch kurze gereizte Verstimmungen mit verbaler Erregung, Fremdaggressivität und Pseudohalluzinationen
(Fortsetzung folgt)
6
7
keine Information zum Verlauf
Siehe Fußnote 6
42
3 Ergebnisse
Tabelle 18 (Fortsetzung): Leonhards einfach-systematische Schizophrenien
Typ
Beschreibung
paranoide Typen
hypochondrische
Verlauf : anfangs Halluzinationen, Äußerung der Phoneme, Depressivität
Defekt: apparativ verursachte, belästigende, groteske Halluzinationen des Körperinneren, paranoide Erklärungsideen, beschimpfende, kontextfreie Phoneme,
missmutig-unzufriedene Stimmung, unkonzentriertes Denken
Verlauf : schleichend, jahrelang unauffällig; depressive, ängstliche Verstimmun-
phone-
gen, Phoneme, wechselhafter Affekt
mische
Defekt: Affektausgleich, eng personenbezogene, affektnahe Phoneme mit Gedankeneingebung und Gedankenlautwerden, verschwommenes Denken
Verlauf : anfangs unangenehme Körperhalluzinationen, Beeinflussungsideen, hef-
inkohä-
tige Erregungen; später Phoneme, milde Erregungen
rente
Defekt: Dialog mit anhaltenden Phonemen, inkohärente, vermengte, kontaminierte Gedanken, paragrammatische Sätze, Größenideen, antriebslos
phantastische
konfabulatorische
expansive
Verlauf : Verstärkung der unter Defekt erwähnten Symptome
Defekt: groteske Körpermissempfindungen, szenische, optische Halluzinationen,
phantastische, widersprüchliche Ideen, verbal geäußerte Größenideen, mittelgradig affektflach, entgleisendes Denken, Grammatikfehler
Verlauf : anfangs traumartige Erlebnisse, Konfabulationen; später Verknüpfung
der einzelnen Geschichten zu sensationellen Geschichten
Defekt: nachts auftretende, vorwiegend optische Erinnerungstäuschungen, maßlose Größenideen, kein abstraktes Denken, gehobene Grundstimmung
Verlauf : anfangs Beziehungs-, Größenideen; später affektflach, antriebslos
Defekt: possenhafter Größenwahn, Konfabulationen, großspuriger Sprachstil,
Wortfehlbildungen, entstelltes Satzbild, vergröbertes Denken
Tabelle 19: Leonhards kombiniert-systematische Schizophrenien nach (Leonhard
1995, S. 232 ff.)
Typ
Beschreibung
katatone Typen
sprechbereit-
Wortneubildung, Vorbeireden, Perseveration, zusammenhangsloses Den-
parakinetisch
ken, Unruhe, Impulsivität, verzerrte Gestik und Mimik
(Fortsetzung folgt)
43
3 Ergebnisse
Tabelle 19 (Fortsetzung): Leonhards kombiniert-systematische Schizophrenien
Typ
Beschreibung
sprechbereit-
verworrener
proskinetisch
Sprachlautstärke, leere Miene, Nesteln, Verbigation
sprechbereit-
Vorbeireden, Wortneubildungen, Perseverationen, Echolalie, sprachliche
manieriert
Manieren, leere, starre Mimik
sprechbereit-
geben auf jede Frage eine Antwort, negativistisches Schweigen, leere Mie-
negativistisch
ne, Anstoßautomatie, aggressive Erregung
sprechbereit-
Antwort erfolgt zögerlich und mit selbstständiger Ergänzung von sinn-
sprachträge
haften und -losen Äußerungen, Halluzinationen, Abgelenktheit
sprachträge-
phantastische und konfabulatorische Ideen, optische, akustische und so-
proskinetisch
matische Halluzinationen, modulationsloses Murmeln
sprachträge-
phantastisch-konfabulatorische Ideen, optische, akustische und somati-
parakinetisch
sche Halluzinationen, modulationslose, murmelnde Sprache
sprachträge-
starke Abwendung, Flüstern mit Phonemen, iterative Motorik, Anstoß-
negativistisch
automatie, impulsive Aggressivität, ausdruckslose Miene
sprachträge-
ständige Ablenkung zu den Phonemen hin, Miene und Gestik nach innen
manieriert
gelenkt, stereotypische und starre Haltung, starre Mimik
proskinetisch-
starke Unruhe, verzerrte Motorik, starke Zuwendung im Gespräch, Ver-
parakinetisch
bigation
proskinetisch-
Verbigation, sprachliche Stereotypie, Nesteln, Lautstärke nimmt bei
manieriert
Wiederholung von Satzstücken ab, manierierte Starre
proskinetisch-
ablehnendes Gesprächsverhalten, Nesteln, motorische Stereotypie, unbe-
negativistisch
lebte und leicht feindselige Mimik, Verlust der Initiative
negativistisch-
starke Abwendung, Antriebsverlust, Stereotypie, Iteration der Finger-
manieriert
und Armbewegungen, starre Mimik, verdrehte Haltung
negativistisch-
einförmige, parakinetische Bewegungen, motorische Unruhe, nichtssa-
parakinetisch
gende Antworten, abspringendes Denken
parakinetisch-
auf Anregung intensive Unruhe mit verzerrten und steifen Körperbewe-
manieriert
gungen, in Ruhe starre Haltung, weitgehend intaktes Denken
Rededrang,
Vorbeireden,
Wortneubildungen,
geringe
hebephrene Typen
verschroben-
Sprachstereotypie, hypochondrische Entfremdung, geringe Modulation,
läppisch
anlassloses Lachen, Affektverflachung, Aggressivität
(Fortsetzung folgt)
44
3 Ergebnisse
Tabelle 19 (Fortsetzung): Leonhards kombiniert-systematische Schizophrenien
Typ
Beschreibung
verschroben-
Bewegungs- und Unterlassungsmanieren, Wortneubildungen, Halluzina-
flach
tionen, Affektverflachung, aggressive Stimmung
verschroben-
einförmiges Reden, Manieren, Phoneme, unvollkommener, entgleisender
autistisch
Gedankengang, ernste, unwillige Stimmung, flacher Affekt
läppisch-
wechselnde unbeteiligte Ab- und lächelnde Zuwendung, unvollkomme-
autistisch
ner, entgleisender Gedankengang, starke Affektverflachung
läppisch-flach
flach-autistisch
stereotypes Lachen, phonemische Pseudohalluzinationen, Halluzinationen, flache Zufriedenheit, heftige, aggressive Phasen
wechselnde uninteressierte Ablehnung und freundliche Zuwendung, Phoneme, somatische Sensationen, affektflach, verlangsamtes Denken
paranoide Typen
hypochondrisch- absurde Ideen, Größenideen, Phoneme, somatische Halluzinationen, inphantastisch
kohärente Sätze, entgleistes, unkonzentriertes Denken
hypochondrisch- Dialog mit Phonemen, somatische Halluzinationen, beantworten Fragen
phonemisch
wiederholt mit Fragen und dann mit Redewendungen
hypochondrisch- flüstern mit Phonemen, eingeschränkte Aufmerksamkeit, somatische
inkohärent
Missempfindungen, inkohärentes, kontaminiertes Denken
hypochondrisch- somatische und akustische Halluzinationen, Wortneubildungen, künstexpansiv
lich gewählte, agrammatische Sprache, expansive Gedanken
hypochondrisch- Stimmen über ihre konfabulatorisch ausgebaute somatische Sensationen,
konfabulatorisch Antriebsarmut, Wortkargheit, unvollkommenes Denken
konfabulatorisch- maßlose Größenideen, Personenverkennung, Halluzinationen, Wortneuphantastisch
bildungen, entgleisender Gedankengang
konfabulatorisch- optische Halluzinationen, Gedankenwiederholung durch Stimmen, afphonemisch
fektflach, verschwommenes und abgleitendes Denken
konfabulatorisch- optische Halluzinationen sind konfabulatorisch ausgebaut, ständig Phoinkohärent
neme, affektflach, Gleichgültigkeit, inkohärentes Denken
konfabulatorisch- ausgeprägter Größenwahn, Betonung der eigenen hohen Stellung, Wortexpansiv
neubildungen, merkwürdige Satzkonstruktionen
expansiv-
Halluzinationen, Rededrang, gekünstelte Wortneubildungen, absurde
phantastisch
Ideen, überhebliches Verhalten, verworrenes Denken
(Fortsetzung folgt)
45
3 Ergebnisse
Tabelle 19 (Fortsetzung): Leonhards kombiniert-systematische Schizophrenien
Typ
Beschreibung
expansiv-
Phoneme und optische Halluzinationen, überhebliches Verhalten, Grö-
phonemisch
ßenideen, sprachliche Verfehlungen, verschwommenes Denken
expansiv-
Rededrang, Wortneubildungen, agrammatikalische Sätze, Größenideen,
inkohärent
hoheitsvolles Verhalten, stark verworrenes Denken
inkohärent-
viele Halluzinationen, Personenverkennung, agrammatikalische Sätze,
phantastisch
inkohärentes, entgleisendes und kontaminiertes Denken
inkohärent-
Ablenkung durch Phoneme, inkohärentes, kontaminiertes Denken, Re-
phonemisch
dedrang, agrammatikalische Sätze, Wortneubildung, Iteration
phonemisch-
gesten- und wortreiche Abwehr der eigenen Halluzinationen, Iteration,
phantastisch
absurde Ideen, verschwommenes, entgleisendes Denken
3.2.3.7 Stabilität
Die 500 Berliner Probanden wurden hinsichtlich endogener Schwankungen beobachtet.
Diese werden in Tab. 20 nach keinem, zum positiven Pol gerichtete, zum negativen
Pol gerichtete und nach beiden Polen gerichtete Schwankungen unterteilt. Auslenkungen zum positiven Pol waren erregte oder euphorische Phasen, die den Krankheitsverlauf einleiteten oder später unterbrachen. Schwankungen zum negativen Pol zeigten
eine gehemmte oder depressive Phase. Einfache chronische Verläufe ohne Schwankungen traten häufig bei den einfach- bzw. kombiniert-systematischen Schizophrenien mit
74,0 % bzw. 79,8 % und der affektvollen Paraphrenie mit 42,6 % auf. Schwankungen nach
beiden Polen waren häufig in den unsystematischen Schizophrenien, insbesondere der
periodischen Katatonie vertreten. (Leonhard 1995, S. 288 f.)
3.2.3.8 Einflussfaktoren auf den Verlauf
schizoaffektive Psychosen Die schizoaffektiven Psychosen wurden aus zwei Gruppen gebildet. Hinsichtlich des Verlaufs stellten die zykloiden Psychosen den benignen
Teil und die unsystematischen den malignen Teil dar. Die kennzeichnenden Symptome
wurden in der Typenbeschreibung festgehalten, vgl. Tab. 16 und Tab. 17, die Zahlenverhältnisse sind in Tab. 15 aufgestellt.
46
3 Ergebnisse
Tabelle 20: Stabilität Leonhards Berliner Probanden8 nach (Leonhard 1995, S. 288 f.)
Abweichend vom Original sind nur die Gesamtwerte von Männern und Frauen angeben und die Prozentwerte neben den absoluten Zahlenwerten aufgeführt. Die Beschriftung ist dahingehend vereinfacht.
Schwankungen zu den jeweiligen Polen
Typ
keine
positive
negative
beide
affektvolle Paraphrenie
29
(5,8 %)
4
(0,8 %)
17
(3,4 %)
16
(3,2 %)
Kataphasie
17
(3,4 %)
7
(1,4 %)
10
(2,0 %)
23
(4,6 %)
periodische Katatonie
einfach-systematische
Schizophrenie
kombiniert-systematische
Schizophrenie
1
(0,2 %)
3
(0,6 %)
7
(1,4 %)
56
(11,2 %)
163
(32,7 %)
6
(1,2 %)
49
(9,8 %)
2
(0,4 %)
71
(14,2 %)
2
(0,4 %)
13
(2,6 %)
3
(0,6 %)
281
(56,3 %)
22
(4,4 %)
96
(19,2 %)
100
(20,0 %)
Summe:
traditionelle Subgruppen Nur bei den systematischen Schizophrenien wurde die traditionelle Subgruppierung in Katatonie, Hebephrenie und paranoid-halluzinatorische
Schizophrenie, von Leonhard Paraphrenie genannt, angewandt. Dabei sind von 6849
Probanden aus dem post-1968 er-Pool 232 (33,9 %) kataton, 186 (27,2 %) hebephren
und 266 (38,9 %) paranoid. (Leonhard 1995, S. 295)
3.2.4 Watts et al. Verlaufstypologie
3.2.4.1 Rekrutierung
Watt et al. bezogen sich in ihrer Follow-up-Studie auf alle Patienten mit schizophrener
Psychose, die von April 1973 bis November 1974 im St. John Hospital in Aylesbury
(England) aufgenommen wurden. Der Probandenpool umfasste 121 Probanden (61
Männer und 60 Frauen), die bis auf drei Ausnahmen vom Koautor Katz interviewt
wurden. Die standardisierten Interviews richteten sich nach den Kriterien der Present
State Examination (PSE) für Schizophrenie (Wing et al. 1974, S. 10 ff.) und fanden
zur Aufnahme und soweit möglich einen Monat, ein Jahr sowie fünf Jahre nach der
8
In der zugrunde liegenden Tabelle Leonhards liegt bei jedem Typ der unsystematischen Schizophrenie ein Unterschied zwischen Gesamtwert der männlichen und weiblichen Probanden und der
Addition der Einzelwerten von bis zu drei Probanden je Typ vor. Der Gesamtwert der männlichen
und weiblichen Probanden ergibt 500, während die Summe der Einzelwerte 499 ergibt. Da der
Fehler heute nicht mehr rekonstruiert werden kann, wurde mit den Einzelwerten und ihrer Summe
von 499 gerechnet.
9
Siehe Fußnote 5 auf S. 39
47
3 Ergebnisse
Entlassung statt. Beim letzten Interview der Studie wurden 107 Probanden persönlich mithilfe der PSE-Kriterien befragt. Von den restlichen konnten 4 nur über Telefon
kontaktiert werden, einer wurde nicht aufgefunden und 9 waren verstorben10 . Die Verlaufstypologie von Watt et al. bezieht sich nur auf die eben genannten 107 Probanden.
(Watt et al. 1983, S. 664 ff.; Shepherd et al. 1989, S. 13)
3.2.4.2 Diagnosekriterien
Es wurden alle aufgenommenen Patienten zwischen 17 und 60 Jahren mit der klinischen Diagnose Schizophrenie und verwandten Diagnosen, wie Paraphrenie, nach den
PSE-Kriterien untersucht. Die obere Altersgrenze wurde gesetzt um senile Veränderungen oder Patienten mit hirnorganischen Krankheiten auszuschließen. In die Studie
wurden alle Patienten, die nach den PSE-Kriterien eine schizophrene Psychose hatten,
aufgenommen. Patienten, bei denen eine affektive Symptomatik hintergründig mitspielte wurden so ebenfalls mit eingeschlossen. (Watt et al. 1983, S. 664 f.; Shepherd et al.
1989, S. 11)
3.2.4.3 Beginn
Der Beginn der schizophrenen Psychose floss nicht in die Typisierung ein, doch wurden
folgende Entwicklungen unterschieden (Shepherd et al. 1989, S. 22):
• akuter Beginn mit maximal sieben Tagen Entwicklung
• subakuter Beginn mit maximal einem Monat Entwicklung
• chronischer Beginn mit mindestens einem Monat Entwicklung
3.2.4.4 Verlaufsform
Abhängig von der Anzahl der Symptome im Follow-up wurde zwischen einer und
mehreren Wellen unterschieden (Watt et al. 1983, S. 667).
10
Diese Angaben beruhen auf Shepherd. Watt zählt hingegen nur 8 Todesfälle auf und erwähnt einen
Patient, der nur mit dem diensthabenden Arzt Kontakt hatte.
48
3 Ergebnisse
3.2.4.5 Outcome
Der Outcome wurde nach dem Follow-up folgendermaßen definiert: nicht vorhandenes,
minimales, gleichbleibendes oder zunehmendes Defizit (Watt et al. 1983, S. 667).
3.2.4.6 Typologie
Abhängig von einem Schema, siehe Tab. 21, wurde der Krankheitsverlauf durch die
Beobachtung von schizophrenen Symptomen zum einen während des Follow-ups und
zum anderen nach fünf Jahren in vier Typen unterteilt (Shepherd et al. 1989, S. 42).
Diese Typen wurden jeweils mit einem englischen Begriff bezeichnet. Statt des englischsprachigen Ausdrucks wird in der vorliegenden Arbeit eine sinngemäße, deutsche
Bezeichnung verwendet. Tab. 22 gibt die Einteilung in Typen wieder.
Tabelle 21: Watts et al. Schema zur Typenbestimmung nach (Shepherd et al. 1989,
S. 42)
Typ 1 ist einwellig mit keinem Defizit, Typ 2 mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit, Typ
3 mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit nach dem ersten Schub und Typ 4 mehrwellig mit jeweils
zunehmendem Defizit.
Abweichend vom Original wird in der ersten Spalte statt der Outcome-Nummer die ausführliche
Bezeichnung verwendet.
Vorkommen schizophrener
Anzahl der Symptome nach Follow-up
Symptome
0
1–2
3+
nur im ersten Jahr
Typ 1
Typ 2
Typ 3
nur in der ersten Hälfte des Follow-ups
Typ 2
Typ 2
Typ 3
nur episodisch im ganzen Follow-up
Typ 2
Typ 2
Typ 4
kontinuierlich im ganzen Follow-up
Typ 3
Typ 3
Typ 4
Tabelle 22: Watts et al. Verlaufstypologie nach (Watt et al. 1983, S. 668)
Abweichend vom Original wird statt der Spalte „clinical course“ die Spalte Typ mit einer deutschen
Übersetzung verwendet und nur die Gesamtwerte der Männer und Frauen betrachtet.
Typ
Probanden
einwellig mit keinem Defizit
17
(15,9 %)
mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit
34
(31,8 %)
mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit nach dem ersten Schub
10
(9,3 %)
mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit
46
(43,0 %)
Summe:
107
(100 %)
49
3 Ergebnisse
3.2.4.7 Stabilität
Dahingehend trafen Watt et al. keine Aussage.
3.2.4.8 Einflussfaktoren auf den Verlauf
schizoaffektive Psychosen Abgesehen vom Auftreten depressiver Symptome wurden
schizoaffektive Psychosen nicht genauer betrachtet (Shepherd et al. 1989, S. 18 f.).
traditionelle Subgruppen Dahingehend trafen Watt et al. keine Aussage.
3.3 Entwicklung des integrativen Modells
3.3.1 Vereinigung der Beginne
Da der Beginn meist nicht in die Verlaufstypologie einfloss, wird nur eine grobe Unterscheidung getroffen. Bezüglich des Beginns kann im Falle Leonhards aufgrund fehlender Definition die quantitative Einordnung nur geschätzt werden. Die Unterteilungen
des akuten Beginns bewegen sich mit Ausnahme von Hubers et al. subakuten Begriff
im Bereich bis maximal einem Monat. Daher wird im integrativen Modell (IM) jede
Entwicklung innerhalb eines Monats unter dem Begriff akut subsumiert. Der chronische (M. Bleuler (B), Leonhard (L)) oder schleichende (Huber et al. (H), Watt et
al. (W)) Beginn zeichnet sich durch eine mindestens einmonatige Entwicklung aus. Für
das integrative Modell wird so ein über einen Monat dauernder Beginn mit chronisch
bezeichnet. In Tab. 23 werden die Entsprechungen hinsichtlich des Beginns der vier
ausgewählten Verlaufstypologien und des integrativen Modells dargestellt.
Tabelle 23: Vereinigung der Beginne
M. Bleuler
Huber et al.
Leonhard
Watt et al.
integratives
Modell
perakut, akut
perakut, akut
subakut,
schleichend
akut
akut, subakut
akut
schleichend
chronisch
chronisch
chronisch
50
3 Ergebnisse
3.3.2 Vereinigung der Verlaufsformen
Die einfache (B, H) und die schleichende (L) Verlaufsform sind inhaltlich stimmig. Diese Bedeutung wird auch von der mehrwelligen Verlaufsform (W) abgedeckt. Für das
integrative Modell wird dafür der Begriff einfach verwendet. Die monophasische (H)
bzw. polyphasische Verlaufsform (H) stimmt mit der einwelligen (W) bzw. mehrwelligen (W) überein. Diese Verlaufsformen decken sich mit der wellenförmigen (B) bzw.
zykloiden (L) und phasischen (L) Verlaufsform. Hierbei wird jeweils ein Rückgang der
schizophrenen Symptomatik auf das psychopathologische Niveau vor der Exazerbation
beschrieben. Für das integrative Modell wird dafür der Begriff wellenförmig verwendet. Die wellenförmige (B), schubförmige (H, L) und mehrwellige (W) Verlaufsform
beinhalten die gleiche Entwicklung schizophrener Symptomatik. Für das integrative
Modell wird dafür der Begriff wellenförmig verwendet. Zum zweiten, positiven Knick
(H) und Hubers et al. Verlaufsform-Kombinationen gibt es unter den anderen Verlaufstypologien keine Entsprechung. Der zweite, positive Knick (H) spielt in der Verlaufstypologie von Huber et al. nur eine hintergründige Rolle und wird deshalb nicht im
integrativen Modell berücksichtigt. Die Verlaufsform-Kombinationen (H) werden aufgrund ihrer überwiegend einfachen (IM) bzw. wellenförmigen (IM) Verlaufsform dem
entsprechendem Begriff zugeordnet. In Tab. 24 werden die Entsprechungen hinsichtlich der Verlaufsform der vier ausgewählten Verlaufstypologien und des integrativen
Modells dargestellt.
Tabelle 24: Vereinigung der Verlaufsformen
M. Bleuler
Huber et al.
Leonhard
Watt et al.
integratives
Modell
einfach
einfach
monophasisch,
polyphasisch,
schubförmig
schleichend
zykloid,
phasisch,
schubförmig
mehrwellig
einfach
einwellig,
mehrwellig
wellenförmig
wellenförmig
3.3.3 Vereinigung der Outcomes
Zum Vergleich der Outcomes werden die jeweiligen Beschreibungen und Fallbeispiele
einer Verlaufstypologie mit denen eines anderen Konzepts verglichen. Da die psychopathologische Darstellung der Outcome-Beschreibungen und der Fallbeispiele in ihren
51
3 Ergebnisse
Details vom jeweiligen Konzept geprägt ist, wird immer die ausführlichere Verlaufstypologie in eine weniger differenzierte eingeordnet. So wird Leonhard mit M. Bleuler,
Huber et al. und Watt et al. verglichen, während für Huber et al. nur M. Bleuler
und Watt et al. herangezogen werden und M. Bleuler nur Watt et al. gegenübergestellt
wird. Zur besseren Übersicht finden sich die zahlreichen Zuordnungen im Anhang. Eine
vereinfachte Darstellung dieser Vergleiche findet sich in Abb. 1 bis Abb. 3.
Leonhard
Huber et al.
zykloide Psychosen
Vollremissionen
Minimalresiduen
unsystematische Schizophrenien
leichte reine Residuen
erhebliche reine Defizienzsyndrome
a)
systematische Katatonien
Strukturverformungen ohne
Psychose
systematische Hebephrenien
gemischte Residuen
chronische reine Psychosen
systematische Paraphrenien
typisch schizophrene Defektpsychosen
Strukturverformungen mit Psychose
b)
Leonhard
M. Bleuler
zykloide Psychosen
Heilung
unsystematische Schizophrenien
leichter Endzustand
systematische Katatonien
mittelschwerer Endzustand
systematische Hebephrenien
schwerster Endzustand
systematische Paraphrenien
c)
Leonhard
Watt et al.
zykloide Psychosen
kein Defizit
unsystematische Schizophrenien
minimales Defizit
systematische Katatonien
gleichbleibendes Defizit
systematische Hebephrenien
zunehmendes Defizit
systematische Paraphrenien
Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung der Vereinigung Leonhards Outcomes mit
a) Hubers et al., b) M. Bleulers und c) Watts et al.
52
3 Ergebnisse
a)
Huber et al.
M. Bleuler
Vollremissionen
Heilung
Minimalresiduen
leichte reine Residuen
erhebliche reine Defizienzsyndrome
Strukturverformungen ohne
Psychose
leichter Endzustand
gemischte Residuen
mittelschwerer Endzustand
chronische reine Psychosen
typisch schizophrene Defektpsychosen
Strukturverformungen mit Psychose
b)
schwerster Endzustand
Huber et al.
Watt et al.
Vollremissionen
Minimalresiduen
leichte reine Residuen
erhebliche reine Defizienzsyndrome
Strukturverformungen ohne
Psychose
kein Defizit
gemischte Residuen
gleichbleibendes Defizit
minimales Defizit
chronische reine Psychosen
typisch schizophrene Defektpsychosen
Strukturverformungen mit Psychose
zunehmendes Defizit
Abbildung 2: Vereinfachte Darstellung der Vereinigung Hubers et al. Outcomes mit
a) M. Bleulers und b) Watts et al.
M. Bleuler
Watt et al.
Heilung
kein Defizit
leichte Endzustände
mittelschwere Endzustände
minimales Defizit
gleichbleibendes Defizit
schwerste Endzustände
zunehmendes Defizit
Abbildung 3: Vereinfachte Darstellung der Vereinigung von M. Bleulers Outcomes
mit Watts et al.
53
3 Ergebnisse
Da sich die Anzahl der Outcomes der Verlaufstypologien stark unterscheidet, werden in
Anlehnung an M. Bleuler und Watt et al. für das integrative Modell vier verschiedene
Outcomes definiert: Heilung, leichter Outcome, mittelschwerer Outcome und schwerer
Outcome. Es werden die in der Abb. 1 bis zu der Abb. 3 dargestellten Zuordnungen eines Outcomes miteinander verglichen und anhand der so ersichtlichen jeweiligen Schwere einem oder mehreren Outcomes im integrativen Modell zugeordnet. Das Ergebnis
wird in Tab. 25 dargestellt.
Tabelle 25: Vereinigung der Outcomes
IM
Heilung
B
Heilung
H
Vollremission
leichter
Outcome
leichter Endzustand
mittelschwerer
Outcome
mittelschwerer
Endzustand
schwerer
Outcome
schwerster Endzustand
Minimalresiduen,
leichte reine Residuen
erhebliche reine Defizienzsyndrome,
Strukturverformungen ohne Psychose,
chronische reine Psychosen
gemischte Residuen
typisch schizophrene Defektpsychose
Strukturverformung mit Psychose
L
zykloide Psychosen
unsystematische Schizophrenien
systematische Katatonien
systematische Hebephrenien
systematische Paraphrenien
W
kein Defizit
minimales Defizit
gleichbleibendes
Defizit
zunehmendes Defizit
3.3.4 Vereinigung der Typen
Zur Erstellung der Typen werden die beiden Verlaufsformen einfach und wellenförmig
mit dem Outcome kombiniert. In Anlehnung an M. Bleuler wird die einfache Verlaufsform durch den akuten und chronischen Beginn ersetzt, sodass in jedem Verlaufstyp
54
3 Ergebnisse
mit der Bezeichnung akuter oder chronischer Beginn eine einfache Verlaufsform impliziert ist. Somit werden im integrativen Modell akuter sowie chronischer Beginn und
wellenförmige Verlaufsform mit den vier Outcomes kombiniert. Von den zwölf möglichen Kombinationsmöglichkeiten entfallen zwei, da ein akuter oder chronischer Beginn,
der zur Heilung führt, per Definition eine Welle ist. Bezüglich wellenförmig zu Heilung
wird in Anlehnung an Huber et al. und Watt et al. unterschieden, ob eine oder mehrere
Wellen auftreten. Damit ergeben sich letztlich die folgenden elf Typen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
einwellig zur Heilung
mehrwellig zur Heilung
akut zu leichten Outcomes
wellenförmig zu leichten Outcomes
chronisch zu leichten Outcomes
akut zu mittelschweren Outcomes
wellenförmig zu mittelschweren Outcomes
chronisch zu mittelschweren Outcomes
akut zu schweren Outcomes
wellenförmig zu schweren Outcomes
chronisch zu schweren Outcomes
Die Typen werden mit den Verlaufstypen der anderen Konzepte verglichen und das
Ergebnis in Tab. 26 dargestellt.
Tabelle 26: Vereinigung der Typen
Bedeutung neuer Abkürzungen: akut (a), chronisch (c), einwellig (ew), Heilung (Hei.), leichter Outcome (lei. O.), mittelschwerer Outcome (mit. O.), mehrwellig (mw), schwerer Outcome (sch. O.) und
wellenförmig (wf)
Hei.
IM
Typ
B
wellenförmig zu Heilung
akut zu leichten oder mittelschweren
Endzuständen
wellenförmig zu leichten oder mittelschweren Endzuständen
chronisch zu leichten oder mittelschweren Endzuständen
akut zu schwersten Endzuständen
wellenförmig zu schwersten Endzuständen
ew mw
lei. O.
a
mit. O.
wf c
a
wf c
sch. O.
a
wf c
✕ ✕
✕
✕
✕
✕
✕
✕
✕
✕
(Fortsetzung folgt)
55
3 Ergebnisse
Tabelle 26 (Fortsetzung): Vereinigung der Typen
IM
Hei.
Typ
ew mw
lei. O.
a
mit. O.
wf c
a
wf c
sch. O.
a
wf c
chronisch zu schwersten Endzustän-
✕
den
H
monophasisch zur Vollremission
✕
✕
polyphasisch zur Vollremission
✕
chronische reine Psychose
✕
mit einem Schub zu reinen Residuen
primär phasisch, dann schubförmig
zu reinen Residuen
schubförmig mit zweitem, positivem
Knick zu reinen Residuen
✕
✕
✕
✕
✕
phasisch-schubförmig, primär-schub✕ ✕
förmig oder einfach zu Strukturver-
✕ ✕
formungen
✕
einfach zu reinen Residuen
mit mehreren Schüben zu reinen Re-
✕
✕
siduen
✕
schubförmig zu gemischten Residuen
schubförmig-einfach oder primär einfach zu gemischten Residuen
schubförmig,
und
primär
✕
✕
✕ ✕
✕ ✕
schubförmig-einfach
einfach
zu
✕ ✕
typisch
✕ ✕
schizophrenen Defektpsychosen
L
W
zykloide Psychosen
✕ ✕
✕ ✕ ✕
✕
unsystematische Schizophrenien
✕ ✕ ✕
✕ ✕ ✕
systematische Schizophrenien
✕ ✕ ✕
✕ ✕ ✕
einwellig mit keinem Defizit
mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit
mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit nach dem ersten Schub
mehrwellig mit zunehmenden Defizit
✕
✕
✕ ✕ ✕
✕ ✕ ✕
✕ ✕ ✕
56
3 Ergebnisse
3.3.5 Synopsis der Verlaufstypologien
Für die praktische Anwendung der Typologien in Punkt 3.4 werden die Einzelheiten
der Konzepte durch eine Synopsis übersichtlich dargestellt. In Tab. 27 werden die Bestandteile des Verlaufs und in Tab. 28 die Typen dargestellt.
Tabelle 27: Synopsis der Verlaufsbestandteile
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
M. Bleuler
perakut
einfach
Heilung
akut
wellenförmig
leichter Endzustand
subakut
atypisch
mittelschwerer Endzustand
chronisch
Huber11
schwerster Endzustand
perakut
monophasisch
Vollremission
akut
polyphasisch
Minimalresiduum
subakut
einfach
chronisch reine Psychose
schleichend schubförmig
leichtes reines bzw. gemischtes Residuum
2. positiver Knick
mäßiges reines bzw. gemischtes Residuum
kombiniert
Strukturverformung
Defektpsychose
Leonhard
akut
zykloid
schleichend phasisch
Watt
Vollremission
leichter Defekt
schubförmig
schwerer Defekt
schleichend
schwerster Defekt
akut
einwellig
kein Defizit
subakut
mehrwellig
minimales Defizit
chronisch
gleichbleibendes Defizit
zunehmendes Defizit
integratives
akut
einfach
Heilung
Modell
chronisch
wellenförmig
leichter Outcome
mittelschwerer Outcome
schwerer Outcome
11
Die Outcomes von Huber et al. sind zur besseren Übersichtlichkeit auf Kernbegriffe reduziert.
57
3 Ergebnisse
Tabelle 28: Synopsis der Typen
Autor
Typen
M. Bleuler
wellenförmig zu Heilung
wellenförmig zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
akut zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
chronisch zu mittelschweren oder leichten Endzuständen
wellenförmig zu schwersten Endzuständen
akut zu schwersten Endzuständen
chronisch zu schwersten Endzuständen
atypische Verläufe
Huber
monophasisch zur Vollremission
polyphasisch zur Vollremission
chronische reine Psychose
mit einem Schub zu reinen Residuen
primär phasisch, dann schubförmig zu reinen Residuen
schubförmig mit zweitem, positivem Knick zu reinen Residuen
phasisch-schubförmig, primär schubförmig oder einfach zu Strukturverformungen
einfach zu reinen Residuen
mit mehreren Schüben zu reinen Residuen
schubförmig zu gemischten Residuen
schubförmig-einfach oder primär einfach zu gemischten Residuen
schubförmig, schubförmig-einfach und primär einfach zu typisch schizophrenen Defektpsychosen
Leonhard
Angst-Glücks-Psychose, Verwirrtheitspsychose, Motilitätspsychose
affektvolle Paraphrenie, Kataphasie, periodische Katatonie
parakinetische, manierierte, proskinetische, negativistische, sprechbereite
und sprachträge Katatonien sowie Kombinationen
läppische, verschrobene, flache und autistische Hebephrenien sowie Kombinationen
(Fortsetzung folgt)
58
3 Ergebnisse
Tabelle 28 (Fortsetzung): Synopsis der Typen
Autor
Typen
hypochondrische, phonemische, inkohärente, phantastische, konfabulatorische und expansive Paraphrenien sowie Kombinationen
Watt
einwellig mit keinem Defizit
mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit
mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit nach dem ersten Schub
mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit
integratives
einwellig zu Heilung
Modell
mehrwellig zu Heilung
akut zu leichten Outcomes
wellenförmig zu leichten Outcomes
chronisch zu leichten Outcomes
akut zu mittelschweren Outcomes
wellenförmig zu mittelschweren Outcomes
chronisch zu mittelschweren Outcomes
akut zu schweren Outcomes
wellenförmig zu schweren Outcomes
chronisch zu schweren Outcomes
59
3 Ergebnisse
3.4 Anwendung der Typologien auf Kasuistiken
Die praktische Anwendbarkeit der ausgewählten Verlaufstypologien wird im Folgenden
durch die kasuistische Darstellung überprüft.
3.4.1 Kasuistik 1
3.4.1.1 Fallbericht
Tabelle 29: Lebensdaten Kasuistik 1
Geburtsjahr:
1962
höchster Schulabschluss:
mittlere Reife
Familienstand:
ledig, ein Kind
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 2008
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 1996
Beginn 1986 wurde er inhaftiert, da er Polizisten, die einen Familienkonflikt schlichten wollten, mit einer Eisenstange angriff. 1988 wurde er im Gefängnis zunehmend
auffällig, da sein Gedankengang sehr eingeengt und die Sätze künstlich gestellt wirkten. Wiederholt traten halbstündige, stuporöse Phasen auf. Er selbst beklagte sich über
Entfremdungsvorgänge und lokal begrenzte Leibesmissempfindungen.
Verlaufsform Nachdem es in der Haft einen fremdaggressiven Vorfall gab, wurde er
1990 stationär in der Psychiatrie aufgenommen. Dort beklagte sich der Patient über
ein Ohrenleiden, das sich insbesondere in Zischen und Pfeifen manifestiere. In leiser
Umgebung habe er durch einen Mikrofonverstärker im Ohr alles lauter und seitenverkehrt gehört. Beim Reden habe er immer unwillkürlich das Gesicht verziehen müssen.
Zudem habe er an einem Muskelflattern in den Beinen und im Nacken gelitten. Es sei
ihm ein schlechtes Gewissen und Schuldgefühle eingeimpft worden, deshalb habe sage
er Falsches gesagt und seine Rechtsansprüche seien als kriminelle Tat erschienen. Oft
fühle er sich depressiv und traurig.
1995 bekam er streitsüchtige Anfälle, bei denen er seine Mutter schlug, würgte und
bedrohte. Er war überzeugt, dass sie die Böse sei, da sie ihn tätlich angreife und ihm
nur Hundefutter vorsetze. Vorübergehend zeigten sich ticartige Gesichtsbewegungen.
Zur Entlassung war er inhaltlich geordnet und sein Affekt adäquat.
60
3 Ergebnisse
1996.i12 kam es gehäuft zu wechselnd psychomotorisch verlangsamten und beschleunigten Phasen mit den schon genannten motorischen Veränderungen. Da er überzeugt
war, dass ihn die Bundeswehr und die US-Armee vergiftet haben, behauptete er sich
durch das Trinken von Olivenöl und Wasser entgiften zu müssen. Im Gespräch fielen
seine verschrobene Ausdrucksweise und seine Affektlosigkeit bezüglich des Todes seiner
kürzlich verstorbenen Schwester auf. Er beklagte sich über einen Motivationsverlust,
Konzentrationsschwäche und großen Leidensdruck. Mit der Zeit bildete sich die inhaltliche Denkstörung zurück und der Affekt wurde zunehmend adäquat.
1996.ii wurde er sehr unruhig, zeigte parakinetische Bewegungen, bedrohte das Personal
und äußerte paranoide Ideen. Die Symptome bildeten sich nach kurzer Zeit wieder auf
das Niveau vor der Exazerbation zurück.
1999 stellte er sich mit zerfahrenem Gedankengang und den bekannten Vergiftungsideen
vor. Aufgrund seines labilen Affekts schlug sein stilles Verhalten immer wieder in ein
unruhiges und aggressives um. Zu seiner Entlassung wirkte er entspannt und seine
Wahnideen traten in den Hintergrund.
2000, 2001 und 2002 zeigte sich eine erhebliche Unruhe mit raptusartig aggressivem
Auftreten. Vereinzelt wurden parakinetische Bewegungen verzeichnet. Sein assoziativer
Gedankengang erschien gelockert. Er gab Vergiftungs- und Größenideen an, beklagte
sich über Missempfindungen und schimpfte gegen das Personal. Zur Entlassung äußerte
er keine Wahngedanken mehr und befand sich in einer ausgeglichenen Stimmung.
2003 drohte er der Polizei mit Gewalt, wenn sie nicht einen bestimmten Drogenring
sprengen. Es zeigten sich die gleichen Symptome wie ab 2000, doch blieben sie diesmal
bestehen.
Outcome 2003 bis zum Beobachtungsende 2013 blieb die Symptomatik des Patienten im Wesentlichen gleich. Die parakinetischen Bewegungen bestanden weiterhin, doch
spielte er sie teilweise auch willentlich vor, um die Dyskinesien, die er durch Neuroleptika erhalten habe, zu demonstrieren. In den erregten Phasen war sein Antrieb gesteigert
und das formale Denken beschleunigt sowie assoziativ gelockert. Auf der Basis einer
gereizten und missmutigen Stimmung kam es öfters zu verbal-aggressiven Ausbrüchen
im Behandlungsalltag. In ruhigen Phasen beklagte er sich über eine Antriebshemmung
und gedrückte Stimmung. Er schnitt verschiedene wahnbesetzte Themen an, wie durch
12
Die römische Zahl nach der Jahreszahl gibt im Folgenden die zeitliche Reihenfolge mehrerer Exazerbationen im gleichen Jahr wieder.
61
3 Ergebnisse
Neuroleptika vergiftet worden zu sein und deshalb unter „neuralgischen Kopfschmerzen“ zu leiden.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 4 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
schwer
1996.ii 1999 2000 2001 2002 2003
2003–2013
1996.i
mittel
1995
1990
leicht
Heilung 1988
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 4: Verlaufskurve Kasuistik 1
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
3.4.1.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: abweisendes Verhalten, Aggressivität, Ideenflucht
• H: Parakinese, Impulsvermehrung, Ideenflucht, Fremdaggressivität, Antriebslosigkeit, gedrückte Stimmung, Wahnideen
• L: Parakinese (1990)13 , Impulsvermehrung mit aggressivem Auftreten (1995), Affektverflachung (1996.i), Antriebslosigkeit (1996.i)
• W: Wahnideen, Fremdbeeinflussung
Beginn Zur Einordnung fehlt eine zeitliche Begrenzung der symptomatischen Entwicklungszeit.
13
Das erste Auftreten des Leonhardschen Leitsymptoms wird im Folgenden durch die Jahreszahl in
Klammern gekennzeichnet.
62
3 Ergebnisse
Verlaufsform Im Jahr 1990, 1995, 1996.i und 2003 nahm die schizophrene Symptomatik jeweils zu und bildete sich dann unvollständig zurück. Das entspricht der wellenförmigen (B, IM), schubförmigen (H, L) und mehrwelligen (W) Verlaufsform. Das
Erscheinen und Zurücktreten der Symptome auf das Niveau vor der Exazerbation im
Jahr 1996.ii, 1999, 2000, 2001 und 2002 entspricht der wellenförmigen (B, IM) phasischen (H, L) und mehrwelligen (W) Verlaufsform.
Outcome In Einklang mit den Leitsymptomen ergibt sich der mittelschwere Endzustand (B), mäßiges gemischtes Residuum (H) bzw. mittelschwerer Defekt der periodischen Katatonie (L). Aufgrund des kontinuierlichen Auftretens der Leitsymptome
entspricht die Kasuistik dem gleichbleibenden Defizit (W). Somit gehört sie zum mittelschweren Outcome (IM).
Typ Der Verlauf entspricht dem wellenförmig zu mittelschweren Endzuständen (B)
und schubförmig zu gemischten Residuen (H) und wellenförmig zum mittelschweren
Outcome (IM). Für Hubers et al. Typ fließt nur der schubförmige Verlauf ein, da es
keine bessere Entsprechung für die tatsächliche Kombination aus Verlaufsform und Outcome gibt. Die oben beschriebenen Leitsymptome passen zur periodischen Katatonie
(L). Außerhalb des von Leonhard gezeichneten Krankheitsbilds sind die wiederholt auftretenden Vergiftungsideen. Charakteristische Symptome Leonhards Typs finden sich
schon zu Beginn der Krankheit. Das kontinuierliche Auftreten von zwei Leitsymptomen
entspricht mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit nach dem ersten Schub (W).
Tab. 30 gibt die Einordnung der Kasuistik 1 in die Verlaufskonzepte wieder.
63
3 Ergebnisse
Tabelle 30: Verlaufstypologie Kasuistik 1
Das Zeichen — bedeutet, dass nicht genügend Informationen zur Einordnung vorliegen.
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
wellenförmig
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Endzustand
schweren Endzuständen
phasisch-
mäßiges gemischtes
schubförmig
schubförmig
Residuum
mischten Residuen
schubförmig,
mittelschwerer Defekt der periodischen Kata-
phasisch
tonie
mehrwellig
gleichbleibendes
mehrwellig mit gleich-
Defizit
bleibendem Defizit nach
Huber et al.
Leonhard
Watt et al.
—
—
—
zu
ge-
dem ersten Schub
integratives
—
wellenförmig
Modell
mittelschwerer
wellenförmig zum mit-
Outcome
telschweren Outcome
3.4.2 Kasuistik 2
3.4.2.1 Fallbericht
Tabelle 31: Lebensdaten Kasuistik 2
Geburtsjahr
1970
erlernter Beruf:
Maler und Lackierer
Familienstand:
ledig, zwei Kinder
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 2006
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 1997
Beginn Nachdem der Patient 1990 für ein paar Tage LSD- und Haschisch konsumiert
hatte, drohte er einen Fremden zu töten. Er glaubte, dass die Endzeit angebrochen
sei und er der Erlöser sei. Als er seiner Schwester mit Mord drohte, wurde er stationär aufgenommen. Im Gespräch äußerte er, sein Glaube schütze ihn vor dem Bösen
im Menschen. Er habe sich verfolgt und von einem Wesen einer fremden Kultur gesteuert gefühlt. Diese haben die Telepathie und die Teleportation beherrscht und seien
mit ihm durch helle, wegweisende Sterne in Kontakt getreten. Auf dem Friedhof sei
64
3 Ergebnisse
er in eine neue Dimension eingetreten, als er eine optische Halluzination gehabt habe. Sein Gedankenablauf war sprunghaft und sein Antrieb gesteigert. Im Verlauf fiel
eine Verarmung seines Antriebs und seiner Interessen auf. Der Patient beklagte sich
über eine allgemeine Müdigkeit und Verminderung der psychischen Belastungsfähigkeit
gegenüber neuen Anforderungen.
Verlauf 1991 bestand weiterhin der Konsum an LSD. Der Patient war als Maler
berufstätig, doch fiel er am Arbeitsplatz durch seinen Eigensinn und wirres Durcheinander-Streichen auf. Er hörte Stimmen, diese haben ihm Befehle gegeben und ihn
aufgefordert, mit ihnen zu beten. Der Patient erschien ängstlich-zittrig und wirkte
innerlich angespannt. Häufig faltete er die Hände zum Gebet und lächelte anschließend.
Teilweise hatte er das Gefühl, einen Dämon in sich zu haben. Psychomotorisch wirkte
er eher getrieben und es kam gelegentlich zu nicht-medikamentösen Blickkrämpfen.
Morgens kam er eher schwer in Schwung und zeitweise hatte er das Gefühl, neben sich
zu stehen.
1992 wiederholte sich bei ihm das Auftreten imperativer und kommentierender Stimmen, wie „Du sollst nicht töten.“ und „Du sollst kein Schweinefleisch essen.“ Mit den
Phonemen trat er nun auch in einen Dialog. Während seiner Malerarbeit entwickelte
er einen Verfolgungswahn verbunden mit einer ängstlichen Stimmung. Zusätzlich gab
er an, dass ihn die Sonne auf schlechte Weise beeinflusst und er sie deshalb gemieden
habe.
Ab 1995 litt er unter einer verstärkten Erschöpfbarkeit, aufgrund deren er sich nach der
Arbeit öfters habe schlafen legen müssen. Weiter berichtete er, sich nach dem Ausruhen wiederholt nicht mehr bewegen zu können, obwohl er es gewollt habe. Aus diesem
Zustand habe er sich nur zögerlich befreien können und vereinzelt sei er längere Zeit
in diesem Zustand verblieben. Sein Körpergefühl sei ihm als abgestumpft erschienen.
Zeitweise war er erregt und schimpfte auf seinen Betreuer oder medizinisches Personal. Er überraschte in den folgenden Jahren häufig Mitmenschen mit massiven fremdaggressiven Handlungen, die wieder rasch abklangen. Auf Station war er die meiste
Zeit im Kontakt freundlich und ruhig. Seine Hemmung führte zum starken Widerstreben mit Trotzreaktion gegen am Morgen aufstehen und Medikamente einnehmen. Die
Blickkrämpfe und optischen Halluzinationen bestanden weiterhin. Er beklagte, dass
Außerirdische die Erlebnisse, die er in seinem Leben gehabt habe, abfragen und versuchen ihn unter Druck zu setzen. Er mache dann Sachen, die er nicht machen wolle.
Sein Denken empfand er als ungeordnet, objektiv war es beschleunigt und assoziativ
65
3 Ergebnisse
gelockert. „Ich fühle mich wie eine Burg . . . (bricht dabei ab) wie ein Reißnagel, den
man in die Wand drücken will, wo die Spitze abbreche . . . (bricht hier ab)“
1996 fiel zusätzlich auf, dass der Patient Schwierigkeiten hatte, sich Termine zu merken
und einzuhalten, sowie Wochenverläufe zusammenfassend zu beurteilen.
Outcome 1999 lag bis zur letzten Aufnahme 2009 ein stabiler Zustand vor. Er fiel
vor allem durch seine vermehrte Fremdaggressivität auf. Regelmäßig zeigte sich bei ihm
ein Verfolgungswahn und er berichtete über akustische und optische Halluzinationen.
Auf Station legten sich die genannten drei Symptome rasch. Seine Gedanken waren
häufig beschleunigt und assoziativ gelockert. Sein Antrieb war auf wenige Aktivitäten
reduziert. Der Affekt lief manchmal aus einer ruhigen und freundlichen Stimmung
zu gereizten Erregungszuständen über. Psychomotorisch war er oft ruhig, manchmal
vorübergehend agitiert.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 5 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
schwer
1996
1995
mittel
1999–2009
1992
1991
leicht
Heilung 1990
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 5: Verlaufskurve Kasuistik 2
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
66
3 Ergebnisse
3.4.2.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Fremdaggressivität, mnestische Schwierigkeiten, Antriebsminderung
• H: Verfolgungswahn, akustische und optische Halluzinationen, formalgedankliche
Verworrenheit, dysphorische Verstimmungszustände, mnestische Schwierigkeiten,
Antriebsminderung, verminderte Belastbarkeit
• L: Antriebsminderung (1991), Stupor mit stereotyper Haltung und Einzelbewegungen (1995), Negativismus (1995), Impulsvermehrung mit Fremdaggressivität
(1995)
• W: Verfolgungswahn, Stimmenhören, Fremdbeeinflussung
Beginn Die schizophrene Symptomatik zeichnet sich durch ein Auftreten innerhalb
von ein paar Tagen aus. Das entspricht dem perakuten (B, H) bzw. akuten (L, W, IM)
Beginn.
Verlaufsform Die auftretenden Exazerbationen mit einem nur teilweise symptomatischen Rückgang entsprechen der wellenförmigen (B, IM), schubförmigen (H, L) und
mehrwelligen (W) Verlaufsform.
Outcome Die Leitsymptome der Verlaufstypologien deuten auf einen mittelschweren
Endzustand (B), ein mäßiges gemischtes Residuum (H) und einen schweren Defekt der
periodischen Katatonie (L) hin. Aufgrund von drei episodisch auftretenden Leitsymptomen gehört er zum Outcome zunehmendes Defizit (W). Damit entspricht er am
besten einem mittelschweren Outcome (IM).
Typ Es lassen sich auf den Patienten die Typen wellenförmig zu mittelschweren Endzuständen (B), schubförmig zu gemischten Residuen (H), mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit (W) und wellenförmig zu mittelschwerem Outcome (IM) anwenden. Im
Verhalten ähnelt er der periodischen Katatonie (L); ihr typisches anfängliches Krankheitsbild lässt sich nur begrenzt nachvollziehen. Die ersten Symptome zeichneten sich
schon 1991 ab und mit dem Jahr 1995 traten alle Leitsymptome zum Vorschein. Doch
lassen sich die reichhaltigen psychomotorischen Besonderheiten mit parakinetischen,
67
3 Ergebnisse
stereotypischen und iterativen Bewegungen nur ansatzweise bei ihm finden. Seine in
Erregung zu Tage tretenden Wahnideen und Phoneme sind atypisch.
Tab. 32 gibt die Einordnung der Kasuistik 2 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 32: Verlaufstypologie Kasuistik 2
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
perakut
wellenförmig
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Endzustand
schweren Endzuständen
mäßiges gemischtes
schubförmig zu gemisch-
Residuum
ten Residuen
Huber et al.
perakut
schubförmig
Leonhard
akut
schubförmig
schwerer Defekt der periodischen Katatonie
Watt et al.
akut
mehrwellig
zunehmendes Defi-
mehrwellig mit jeweils
zit
zunehmendem Defizit
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Outcome
schwerem Outcome
integratives
akut
wellenförmig
Modell
3.4.3 Kasuistik 3
3.4.3.1 Fallbericht
Tabelle 33: Lebensdaten Kasuistik 3
Geburtsjahr:
1970
höchster Schulabschluss:
kein Schulabschluss
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
wohnhaft bei den Eltern
Betreuung:
gesetzlich vom Vater betreut seit 1997
Beginn 1983 bis 1986 wurde der Patient in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgrund eines auffälligen Verhaltens aufgenommen. So lief er mehrmals weg, stahl ein
Fahrrad, zündete ein Bett an, urinierte aus dem Fenster und war sexuell stark enthemmt. Für eine kurze Zeit vertrat er daheim die Überzeugung, dass jemand übers
Dach liefe oder im Keller hämmere.
1986 kam es mit 16 Jahren zur Aufnahme in der Erwachsenenpsychiatrie, da er seit
drei Wochen eine starke psychomotorische Agitiertheit zeigte, grimassierte und ein di-
68
3 Ergebnisse
stanzloses Benehmen zutage legte. Während der Aufnahme fiel er immer wieder den
Eltern ins Wort und verlangte nach Zigaretten. Er sprach dabei hastig und verschluckte
Endsilben. Nebenbei verknotete er die Telefonschnur und zerbiss einen Filzstift. Unvermittelt presste er sein Ohr gegen eine Tür, da er fälschlicherweise überzeugt war
aus dem Nebenraum Stimmen zu hören. Im Affekt schwankte er zwischen dysphorisch
und heiter-fröhlich. Seine Gedanken waren kognitiv gleitend bis sprunghaft.
Verlauf 1989 war sein Antrieb weiterhin gesteigert und affektiv präsentierte er sich
verflacht sowie in der Stimmung abwechselnd gereizt oder inadäquat heiter-läppisch.
Ein Gespräch mit ihm war schwer zu führen, da er sich abweisend und desinteressiert
verhielt. Das Denken erschien überwiegend eingeengt und verlangsamt. Seine Hände
bewegte er öfters manieriert und psychomotorisch war er unruhig. Mehrmals war er
im familiären Umfeld fremdaggressiv. Wegen seines hohen Geldkonsums forderte er
Geld von seinen Eltern. Dabei bedrohte se sie oft verbal: „Euch beherrsche ich doch
beide.“
1998 kam zu den bekannten Symptomen hinzu, dass sich der Patient über Monate
vermehrt zurückgezogen verhielt und er viele Selbstgespräche mit Schimpfworten führte. In der Öffentlichkeit entblößte er mehrmals sein Hinterteil, um sich „Kühlung“ zu
verschaffen.
1999 traten einmalig Beeinflussungsideen auf.
2001 deutete sich ein Verfolgungswahn an, da er dachte, dass wegen ihm Flugzeuge
über seinem Elternhaus fliegen würden. Diese Verfolgungsidee tauchte immer wieder
auf, ohne das psychopathologische Bild zu bestimmen.
Ab 2003 kam bei ihm ein religiöser Wahn immer mehr zur Geltung. Er hörte aus der
Ferne die Stimmen Jesus und Gottes, die über die Bibel redeten. Der Patient habe
nur eine halbe Seele, weil andere sie ihm zum Teil genommen haben. Eine berufliche
Integration scheiterte regelmäßig nach ein paar Wochen.
Outcome 2006 hielt er nach einer Zugpanne seine Eltern und die Stadt Günzburg
nur noch für vorgetäuschte Kopien. In den Folgejahren änderte er nicht mehr seine
Meinung. Es stach vor allem seine psychomotorische Unruhe und Antriebssteigerung
heraus, die schwer therapierbar war. Er nestelte und fuchtelte mit den Händen. Seine
Konzentration und Auffassungsgabe waren stark reduziert. Verschiedene Verfolgungs-
69
3 Ergebnisse
und Beeinflussungsideen plagten ihn. Sein Denken war eingeengt oder sprunghaft und
die Sprache undeutlich, da er Wörter verschluckte. Eine inhaltliche Denkstörung wurde
später schwierig zu explorieren, denn laut seiner Aussage dürfe man darüber nicht
sprechen. Ein Stimmenhören erschien als wahrscheinlich. Seine Stimmung war gereizt
und die Affektivität verflacht. Sein Äußeres war stark ungepflegt.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 6 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
2006–2012
schwer
2006
2003
mittel
2001
1998
leicht
1989
Heilung
1986
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 6: Verlaufskurve Kasuistik 3
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
3.4.3.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: kontaktneutral, fremdaggressiv, eigene Vernachlässigung
• H: Wahnideen, Nesteln, akustische Halluzinationen psychomotorische Unruhe,
eingeengtes Denken, Aggressivität, Affektverflachung, Reduzierung kognitiver Fähigkeiten
• L: Impulsvermehrung (1986), Nesteln (1989), raptusartige Fremdaggressivität
(1989)
• W: Wahnwahrnehmung, Stimmenhören, Beeinflussungsideen
70
3 Ergebnisse
Beginn Anfangs zeigten sich im Rahmen der Aufenthalte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eher unspezifische Änderungen seines Verhaltens. Mit der Erstaufnahme in
der Erwachsenenpsychiatrie wandelten sich die Auffälligkeiten zu wegweisenden Symptomen der schizophrenen Psychose, wie Halluzination und formale Denkstörung. Aufgrund der langsamen Entwicklung über mehrere Monate entspricht er dem chronischem
(B, W, IM) bzw. schleichendem (H, L) Beginn.
Verlaufsform Die Schwere des Krankheitsverlaufs nahm gemäß der einfachen (B, H, IM),
schleichenden (L), bzw. mehrwelligen (W) Verlaufsform zu, da sich die Symptome erst
allmählich entwickelten.
Outcome Den jeweiligen Leitsymptomen zufolge liegt ein schwerster Endzustand (B),
typische schizophrene Defektpsychose mit erkennbarer Potentialreduktion (H) bzw. ein
schwerster Defekt der proskinetisch-negativistischen Katatonie (L) vor. Das episodische
Vorkommen der Leitsymptome spricht für ein zunehmendes Defizit (W). Es ergibt sich
damit ein schwerer Outcome (IM).
Typ Für das Krankheitsbild ergibt sich ein chronisch zu schwersten Endzuständen
(B), primär einfach zu typisch schizophrenen Defektpsychosen (H), proskinetisch-negativistische Katatonie (L) und mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit (W). Die
Leonhardschen Leitsymptome traten vereinzelt in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
auf, bis sie ab 1989 deutlich zu wegweisenden Symptomen wurden. Zusammenfassend
entspricht er dem Typ chronisch zu schwerem Outcome (IM).
Tab. 34 gibt die Einordnung der Kasuistik 3 in die Verlaufskonzepte wieder.
71
3 Ergebnisse
Tabelle 34: Verlaufstypologie Kasuistik 3
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
chronisch
einfach
schwerster Endzu-
chronisch zu schwers-
stand
ten Endzuständen
typisch schizophre-
primär einfach zu ty-
ne Defektpsychose
pisch schizophrenen
mit erkennbarer
Defektpsychosen
Huber et al.
schleichend
einfach
Potentialreduktion
Leonhard
schleichend
schleichend
schwerster Defekt der proskinetisch-negativistischen Katatonie
Watt et al.
chronisch
mehrwellig
zunehmendes Defi-
mehrwellig mit je-
zit
weils zunehmendem
Defizit
integratives
chronisch
einfach
schwerer Outcome
Modell
chronisch zu schwerem Outcome
3.4.4 Kasuistik 4
3.4.4.1 Fallbericht
Tabelle 35: Lebensdaten Kasuistik 4
Geburtsjahr:
1975
höchster Schulabschluss:
Hauptschulabschluss
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit spätestens 2004
Betreuung:
gesetzlich betreut seit spätestens 2004
Beginn Zum Erstkontakt mit der Psychiatrie 1990 liegen keine Akten vor.
Verlauf Zur weiteren Krankheitsentwicklung gibt es keine Unterlagen.
Outcome 2005 entschwand er aus der Einrichtung des betreuten Wohnens, da er dort
ungerecht behandelt worden sei. Heimmitbewohner haben ihn mit Zigaretten Brandwunden zugefügt und ihm gedroht, seine Hand zu essen. Auf Station zog er sich eher
72
3 Ergebnisse
zurück und führte dabei laute Selbstgespräche. Er hörte Stimmen, die sich kommentierend oder imperativ äußerten und einen sexuellen oder einen religiösen Inhalt hatten.
Er habe sich als einen Engel oder den Teufel gefühlt. Sein Auftreten war dysphorischgereizt. Er klagte über innere Unruhe, die sich psychomotorisch am ständigen Nesteln
mit der rechten Hand wiederfand. Sein Antrieb war gemindert, er konnte schwer zur
körperlichen Aktivität bewegt werden.
2006 erfolgte die erste Aufnahme im BKH Günzburg aufgrund von Fremdaggressivität gegenüber dem Personal. Er könne den Arbeitstherapeuten nicht mehr so gut
leiden, da dieser nicht seine sportlichen Erfolge anerkenne und ihn nun schonen solle.
Er bezweifelte, dass seine Eltern wirklich die echten seien, da seine richtigen Eltern
von höherer Abstammung seien. Formalgedanklich war er zerfahren, logorrhoisch und
redete daneben. Er fühlte sich beeinflusst, da er so kaputt sei, weil ihn das ganze
Dorf vergewaltigt habe. Im Verhalten wirkte er getrieben. Die Finger bewegte er iterativ nach einem stereotypischen Muster und es fiel bei ihm ein seltsamer Laufstil auf.
Es kam wiederholt zu aggressiven Durchbrüchen, dabei beschädigte er Gegenstände,
schlug Mitmenschen oder verletzte sich selbst. Im sozialen Kontakt verhielt er sich
zurückgezogen, zeitweise wirkte er adynamisch. Manchmal war er frei von formalgedanklichen oder Ich-Störungen. Die raptusartige Aggressivität, die Wahnideen und das
Nesteln persistierten weiterhin. Wiederholt äußerte er Suizidgedanken und versuchte
es auch.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 7 grafisch dargestellt.
3.4.4.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: abweisendes Verhalten, formalgedankliche Verworrenheit, Fremdaggressivität,
teilweise geordnetes Gespräch
• H: Wahnideen, formalgedankliche Zerfahrenheit, Fremdbeeinflussung, aggressives
Verhalten, akustische Halluzinationen, Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug
• L: Antriebslosigkeit (2005), schwere Aggressivität (2005), stereotype Einzelbewegungen (2005), Parakinese (2006), Impulshandlungen (2006), stuporöse Zustände
(2006)
• W: kommentierende Stimmen, Wahnideen, Fremdbeeinflussung
73
3 Ergebnisse
Symptomschwere
schwer
2005–2006
mittel
1990–2005
leicht
Heilung 1990
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 7: Verlaufskurve Kasuistik 4
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
Beginn Die Informationen über den Beginn reichen nicht für eine Einordnung aus.
Verlaufsform Die Informationen über den Verlauf reichen nicht für eine Einordnung
aus.
Outcome Die Leitsymptome deuten auf einen mittelschweren Endzustand (B), ein
mäßiges gemischtes Residuum (H) und einen schweren Defekt der periodischen Katatonie (L) hin. Obwohl die Beobachtungszeit geringer als fünf Jahre ist, erscheint
aufgrund der schon in Vorbriefen erwähnten Konstanz ein voraussichtlicher Outcome
nach Bleuler und Huber et al. festlegbar zu sein. Die drei Leitsymptome nach Watt et
al. zeigen ein zunehmendes Defizit (W) an. Somit ergibt sich ein überwiegend mittelschwerer Outcome (IM).
Typ Für M. Bleuler, Huber et al., Watt et al. und das integrative Modell lassen sich
aufgrund der fehlenden Informationen zum Beginn und zur Verlaufsform jeweils kein
Typ angeben. Die erwähnten Leitsymptome stimmen sowohl im hyperkinetischen als
auch im akinetischen Pol gut mit der periodischen Katatonie überein. Zu diesem Typ
unpassend ist die wahnhafte und halluzinatorische Symptomatik.
74
3 Ergebnisse
Tab. 36 gibt die Einordnung der Kasuistik 4 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 36: Verlaufstypologie Kasuistik 4
Erwartete Outcomes sind kursiv dargestellt. Das Zeichen — bedeutet, dass nicht genügend Informationen zur Einordnung vorliegen
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
—
mittelschwerer
—
Endzustand
Huber et al.
—
—
mäßiges gemisch-
—
tes Residuum
Leonhard
—
—
schwerer Defekt der periodischen Katatonie
Watt et al.
—
—
zunehmendes Defi-
—
zit
integratives
—
—
Modell
mittelschwerer
—
Outcome
3.4.5 Kasuistik 5
3.4.5.1 Fallbericht
Tabelle 37: Lebensdaten Kasuistik 5
Geburtsjahr:
1953
erlernter Beruf:
Schreiner
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 1994
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 1984
Beginn 1969 zeigte der Patient seit vier Monaten ein auffälliges Verhalten mit heftigen Angst- und Trotzreaktionen. In der Untersuchung erschien er still sowie verschlossen und äußerte ein vages Beobachtungsgefühl. Sein Verhalten wirkte depressiv
verstimmt, doch wechselte es mehrmals zu verträumt, frech oder rücksichtslos. An der
Umwelt zeigte er kein Interesse. Seine Bewegungen erschienen verlangsamt und gehemmt. Im gleichen Jahr kam es bei ihm wiederholt zu Streitigkeiten mit den Eltern
und fremdaggressiven Handlungen gegen Dritten. So fuhr er gegenüber Mitmenschen
rücksichtslos Traktor oder drohte mit einer Gaspistole. Bezüglich seiner Mutter war er
75
3 Ergebnisse
überzeugt, dass sie korrupt sei, da sie ihm alles antue und er zu Hause nichts zum Essen
bekomme. Vor dem Nachbarsohn hatte er Angst, da dieser bei der Kriminalpolizei sei.
Er entwickelte eigenartige Verhaltensweisen, so lachte er regelmäßig einfach vor sich
hin und führte Selbstgespräche. Im Gespräch fing er wiederholt an zu stottern. Seine
Krankheitseinsicht und die Zugänglichkeit zu ihm waren wechselhaft vorhanden. Wenn
er verstimmt war, wurde er psychomotorisch unruhig und aggressiv.
Verlauf 1970 fiel der Patient in der Öffentlichkeit auf, da er im Schlafanzug Fahrrad fuhr und anschließend in der Telefonzelle telefonierte. Er hatte Wahnideen und
wollte sich, von diesen beeinflusst, Pistolen besorgen. Zeitweise war er innerlich sehr
angespannt, sodass es dann wiederholt zu aggressiven Ausbrüchen kam.
1976 bestanden die aggressiven Tendenzen weiterhin, daneben äußerte er eine Beeinflussung durch Gase in der Atemluft. Er berichtete, er sei einmal am Wald gestanden
und habe ein Holzfeuer gemacht, da seien dann immer Mädchen zu ihm gekommen,
die haben mit ihm Geschlechtsverkehr vollziehen wollen. Auf diese Mädchen sei mit
Gasgeschossen gefeuert worden. Er habe jedoch mit seinem Holzfeuer die ganzen Geschosse angesaugt; der Nebel des Feuers habe die Geschosse aufgesaugt. Seine Gedanken äußerte er umständlich bis hin zur assoziativen Lockerung. Den Satzbau stellte
er beispielsweise folgendermaßen um: „Nehmen in Erkenntnis.“ Das Stottern tauchte ebenfalls immer wieder auf. Er litt unter Müdigkeit und konnte sich nur schlecht
konzentrieren. Im Affekt wirkte er abgeflacht.
1982 trat die Psychomotorik stark in Erscheinung. Sie wirkte hölzern sowie bizarr und
er grimassierte andauernd. Sein formaler Gedankengang lief zerfahren ab. Im Kontaktverhalten und Antrieb erschien er verarmt und affektiv wirkte er vermindert schwingungsfähig. Seine Tätigkeiten beschränkte er immer mehr auf Essen, Schlafen und
Rauchen.
Outcome 1984 fielen vermehrt Wahnideen bezüglich seiner Eltern auf. So äußerte er
sich, dass seine Mutter einen hohen Blutdruck habe. Das komme daher, dass sie so viel
Blut habe, das sie ihm abgezogen habe. Es gehe ihm deshalb schlecht und er sei müde.
Das Vorhandensein akustischer und optischer Halluzinationen wurde von ihm bestätigt,
ohne eine genauere Angabe über den Inhalt zu treffen. Seine Gedankengänge waren
sprunghaft bis zerrissen. Die zuletzt im Verlauf beschriebene Symptomatik bestand
weiterhin.
76
3 Ergebnisse
1994 kam er im betreuten Wohnen unter. Dort kam es für 16 Jahre zu keiner stationären
Aufnahme und so liegen auch keine psychopathologischen Befunde vor. Die Aufzeichnungen setzten erst wieder ein, als fremdaggressive Handlungen stationäre Aufenthalte
zur Krisenintervention nötig machten. Dann erschien er in der Motorik gehemmt und
fast starr. Sein Affekt war flach, die Stimmung depressiv und im sozialen Kontakt
war er arm. Formalgedanklich war er so zerfahren, dass eine Beurteilung von Wahn,
Ich-Störungen und Halluzinationen nicht mehr möglich war.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 8 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
1984–2011
schwer
1984
mittel
1976
leicht
Heilung
1982
1970
1969
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 8: Verlaufskurve Kasuistik 5
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
77
3 Ergebnisse
3.4.5.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Kontaktarmut, Gewalttätigkeit,
• H: Affektverflachung, Wahnideen, akustische und optische Halluzinationen, Verworrenheit, Fremdaggressivität, disharmonische Motorik, Impulsivität, aggressives Verhalten, depressive Stimmung, Kontaktarmut, erhöhte Erschöpfbarkeit,
schlechtere Konzentrationsfähigkeit
• L: progressiver Negativismus (1969), Fremdaggressivität (1969), Erregungsphasen
(1969) disharmonische Motorik (1982), Affektflachheit (1976), Antriebslosigkeit
(1982)
• W: Stimmenhören, Wahnideen, Fremdbeeinflussung
Beginn Die schizophrene Psychose entwickelte sich über rund elf Monate und nahm
hinsichtlich der Anzahl und Intensität der Symptome allmählich zu. Das entspricht
dem chronischen (B, W, IM), bzw. schleichenden (H, L) Beginn.
Verlaufsform Beim Patienten stieg die schizophrene Symptomatik auf einfache (B,
H, IM), schleichende (L) bzw. mehrwellige (W) Weise an. Von 1970 bis 1976 kam es
nach Huber et al. zu einem schubartigen Anstieg der Symptomatik. Die einfache (H)
Verlaufsform wird trotzdem beibehalten.
Outcome Aufgrund der Leitsymptome entspricht seine Symptomatik dem schwersten
Endzustand (B), der typisch schizophrenen Defektpsychose mit erkennbarer Potentialreduktion (H), bzw. dem schwersten Defizit der negativistischen Katatonie (L). Die drei
Leitsymptome bei Watt et al., die überwiegend kontinuierlich vorhanden sind, deuten auf ein zunehmendes Defizit (W) hin. Somit entspricht er dem schweren Outcome
(IM).
Typ Die Symptome der Kasuistik lassen sich dem Typ chronisch zu schwersten Endzuständen (B), primär einfach zur typisch schizophrenen Defektpsychose (H), negativistische Katatonie (L) bzw. mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit (W) zuordnen.
Die ausgeprägten Wahnideen passen nicht zu Leonhards Typbeschreibung. Die ersten
zur negativistischen Katatonie gehörenden Symptome traten schon zum Erkrankungsbeginn auf. Zusammenfassend ergibt sich chronisch zu schwerem Outcome (IM).
78
3 Ergebnisse
Tab. 38 gibt die Einordnung der Kasuistik 5 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 38: Verlaufstypologie Kasuistik 5
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
chronisch
einfach
schwerster Endzu-
chronisch zu schwers-
stand
ten Endzuständen
typisch schizophre-
primär einfach zur ty-
ne Defektpsychose
pisch schizophrenen
mit erkennbarer
Defektpsychose
Huber et al.
schleichend
einfach
Potentialreduktion
Leonhard
schleichend
schleichend
schwerstes Defizit der negativistischen Katatonie
Watt et al.
chronisch
mehrwellig
zunehmendes Defi-
mehrwellig mit je-
zit
weils zunehmendem
Defizit
integratives
chronisch
einfach
schwerer Outcome
Modell
chronisch zu schwerem Outcome
3.4.6 Kasuistik 6
3.4.6.1 Fallbericht
Tabelle 39: Lebensdaten Kasuistik 6
Geburtsjahr:
1981
höchster Schulabschluss:
Hauptschulabschluss
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
therapeutische WG seit 2004
Betreuung:
gesetzlich betreut seit spätestens 2001
Beginn 1997 meinte sie auf der Straße Leute zu erkennen, die ihr eigentlich fremd
seien. Sie predigte das Alte Testament und ging nachts auf den Friedhof. Dort redete
sie mit nicht vorhandenen Personen und dekorierte die Gräber mit Stofftieren. Einmal
ließ sie fremde Schafe aus einem Stall und riss Vermessungspfosten aus, die sie daheim
aufstellte. Sie verliebte sich in einen 24 - jährigen, verheirateten Mann, der ihr nur
flüchtig bekannt war. Diese Verhaltensauffälligkeiten zeigten sich in den zwei Wochen
79
3 Ergebnisse
vor Aufnahme. In der Psychiatrie erschien sie verwahrlost, verschmutzt und es fiel
auf, dass sie eingenässt hatte. Es zeigte sich ein zerfahrenes Denken, mit impulsivem
Verhalten und einer psychomotorischen Unruhe. Um eine Zeit ging sie nur rückwärts.
Sie aß unkontrolliert und teilweise war sie aggressiv verstimmt.
Verlauf 2001 war sie verwirrt und ängstigte sich vor tödlichen Krankheiten, wie
Krebs. Sie äußerte wiederholt, dass vor 10 Jahren eine Frau in der Disco etwas in
ihr Getränk getan habe. Sie habe dann diese Frau verprügelt. Seitdem habe sie Angst,
dass diese Frau sie verfolgen und umbringen könne. Zudem verkannte sie Menschen,
wie ihre Pflegemutter und Mitbewohner, als Monster und wurde dann fremdaggressiv.
Ihre Gedanken waren assoziativ gelockert und endeten teilweise abrupt. Ihr Stimmung
wechselte innerhalb weniger Tage regelmäßig vom depressiv-gedrückten ins maniforme
und zurück. Ihr Weinen und Lachen wirkte dabei jeweils künstlich-karikiert.
2003 fiel sie wegen maniformen und impulsiven Verhaltensweisen auf. Sie meinte, sie
könne Bäume ausreißen und sofort 100 000 km laufen. Der formale Gedankengang war
durch ihre Logorrhö, sowie ihre Weitschweifigkeit und assoziative Lockerung gezeichnet.
Auf Station war sie wegen eines unwilligen Verhaltens eher schwer zu führen.
2004 äußerte sie Beziehungsideen sexuellen Inhalts und Verfolgungswahn, alle haben
sie komisch angeguckt und machten komische Bewegungen. Sie hörte Stimmen und
berichtete von szenischen Halluzinationen, wie beispielsweise eine Mutter ihr Kind ins
Wasser geworfen habe. Im Affekt wirkte sie gereizt und erregt. Weiterhin schwankte
dieser häufig und in emotionsgeladenen Situationen verletzte sie sich oft selbst durch
entsprechendes Verhalten, wie Ritzen. Des Öfteren äußerte sie Suizidgedanken und
versuchte auch Selbstmord zu begehen. Ihre Antriebssteigerung blieb weiterhin bestehen.
Outcome Im Laufe des Jahres 2004 stabilisierte sich ihr Zustand. Sie war zunehmend depressiv und litt an ausgesprochener Morgenmüdigkeit. Suizidgedanken spielten bei ihr weiterhin eine Rolle. Die Affektschwankungen ins manische traten seltener
und weniger intensiv auf. Häufig war sie ängstlich oder gereizt, mit leicht gesteigertem Antrieb. Wechselweise war sie psychomotorisch angespannt oder verlangsamt und
stuporös. Nachts nässte sie regelmäßig ein.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 9 grafisch dargestellt.
80
3 Ergebnisse
Symptomschwere
schwer
mittel
2001 2003 2004
2004–2012
leicht
Heilung 1997
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 9: Verlaufskurve Kasuistik 6
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
3.4.6.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: affektive Verstimmung, pathologische Psychomotorik, Einnässen, Suizidgedanken
• H: depressive Stimmung, Morgenmüdigkeit, verlangsamt, wechselhafte Stimmung
mit Impulsdurchbrüchen, leichte Reizbarkeit
• L: Impulsvermehrung (1997), Aggressivität (1997), Negativismus (2003), Stupor
(2004)
• W: Stimmenhören, Wahnideen
Beginn Innerhalb von zwei Wochen entwickelte sich bei ihr eine schizophrene Psychose. Das stimmt mit dem akuten (B, H, L, IM) bzw. subakuten (W) Beginn überein.
Verlaufsform Während ihre Wahnideen und formalen Denkstörungen nach Krankheitsexazerbation vollständig verschwanden, blieben bei ihr ein pathologischer Affekt
und eine gesteigerte Impulsivität noch bestehen. Das spricht für eine wellenförmige
(B, IM) phasische (H, L) bzw. mehrwellige (W) Verlaufsform.
81
3 Ergebnisse
Outcome Anhand der jeweiligen Leitsymptome ergibt sich ein leichter Endzustand
(B) bzw. leichtes reines Residuum mit diskreten Affekt-, Kontakt- und Ausdrucksstörungen (H). Bei der Entscheidung der Defektschwere der periodischen Katatonie (L)
trifft am besten ein mittelschwerer Defekt (L) zu. Die zwei Leitsymptome bei Watt
et al. zeigen auf ein minimales Defizit hin. Insgesamt ergibt sich ein leichter Outcome
(IM).
Typ Der Verlauf entspricht wellenförmig zu leichten Endzuständen (B). Eine exakte
Übereinstimmung findet sich nicht für Huber et al., am ehesten wird die vorliegende Krankengeschichte von primär phasisch, dann schubförmig zu reinen Residuen (H)
getroffen. Obwohl sich viele psychomotorische Störungen nicht in der Kasuistik wiederspiegeln, passt die Symptomatik am besten zur periodischen Katatonie (L). Erste
Symptome zeigten sich schon zum Beginn und traten ab 2003 deutlicher hervor. Ihre Antriebsvermehrung und wechselhafte emotionale Stimmung passt nicht zu diesem
Typ. Durch das episodische Auftreten der Leitsymptome von Watt et al. lässt sich
eindeutig der Typ mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit zuordnen (W). Zusammenfassend ergibt sich wellenförmig zu leichtem Outcome (IM).
Tab. 40 gibt die Einordnung der Kasuistik 6 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 40: Verlaufstypologie Kasuistik 6
Kursiv geschriebener Text bedeutet, dass es hierfür keinen genau zutreffenden Typ gibt.
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
akut
wellenförmig
leichter Endzustand
wellenförmig zu leichten
Endzuständen
Huber et al.
akut
phasisch
leichtes reines Resi-
primär phasisch, dann
duum mit diskreten
schubförmig zu reinen
Affekt-, Kontakt-
Residuen
und Ausdrucksstörungen
Leonhard
akut
phasisch
mittelschwerer Defekt der periodischen Katatonie
Watt et al.
subakut
mehrwellig
minimales Defizit
mehrwellig mit keinem
oder minimalem Defizit
integratives
Modell
akut
wellenförmig
leichter Outcome
wellenförmig zu leichtem Outcome
82
3 Ergebnisse
3.4.7 Kasuistik 7
3.4.7.1 Fallbericht
Tabelle 41: Lebensdaten Kasuistik 7
Geburtsjahr:
1967
höchster Schulabschluss:
Fachhochschulreife
Familienstand:
geschieden, ein Kind
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 2005
Betreuung:
gesetzlich betreut seit spätestens 2007
Beginn 1988 trat bei der Patientin eine depressive Symptomatik auf, die 1989 erstmals zur Aufnahme in der Psychiatrie führte.
Verlauf 1989–200714 traten sowohl manische als auch depressive Phasen auf, die mitunter schnell ineinander übergingen. Die Behandlung erfolgte regelmäßig in verschiedenen psychiatrischen Krankenhäusern. Dazwischen gab es teilweise längere stabile
Phasen. In manischen Phasen kam es zu innerer Unruhe, vielen Reisen mit hoher
Verschuldung, Ideenflüchtigkeit, sozialer Distanzlosigkeit und vielen Männerbekanntschaften. Die depressiven Phasen zeichneten sich durch sozialen Rückzug, wahnhafte
Schuldgedanken und formalgedankliche Verlangsamung aus. Psychotische Symptome
zeigten sich anhand von Verworrenheit, stereotypen Handlungen, Gedankenentzug und
imperativen Stimmen mit Suizidaufforderung. Es kam wiederholt zur Fremdaggressivität und zu Suizidversuchen durch Medikamentenabusus.
Outcome 2007 befand sie sich in einer depressiven Phase. Im Kontakt verhielt sie
sich ängstlich, hilfesuchend und leidend. Ihr Affekt erschien verflacht und die Schwingungsfähigkeit stark reduziert. Der formale Gedankengang wirkte verlangsamt. Eine
Zeit lang beschuldigte sie die Pflege der unterlassenen Hilfeleistung und den eventuellen Tod ihres Freundes. Psychomotorisch war sie häufig, sowohl tags als auch nachts,
sehr unruhig. In Ruhe fiel bei ihr ein beständiger Tremor auf. Kognitiv erschien sie
reduziert.
14
Für die Zeit 1989–2007 liegen die Informationen nur lückenhaft vor, weshalb dieser Zeitabschnitt
nur im Überblick dargestellt werden kann.
83
3 Ergebnisse
2008–2010 erschien ihre Stimmung anfangs eher zum depressiven Pol verschoben. Ihr
Antrieb wirkte gemindert. Der schon bekannte Ruhetremor war weiterhin vorhanden.
Zusätzlich zeigte sich teilweise ein bohrender, starrer Blick. Immer wieder fiel ein parathymes Lachen auf. Ihr Gedankengang erschien sprunghaft. Nachdem sie sich einmal unerlaubt entfernt hatte, berichtete sie nach ihrer Rückkehr von einer Vergewaltigung durch zwei junge Männer. Sie war davon überzeugt schwanger geworden zu sein:
„Ich kann mein Kind spüren.“ Sie bekräftigte die Behauptung durch Angabe multipler somatischer Beschwerden. Es kam wiederholt zu Schwankungen zwischen eher
depressiven Episoden mit Angst, leidend-klagendem Verhalten, reduziertem Antrieb,
sozialem Rückzug sowie kognitiver Verlangsamung und eher manischen Episoden mit
angespannter Psychomotorik, parathymen Lachen, verworrenem Gedankengang und
Beziehungsideen mit angeblicher Vergewaltigung.
2011 erzählte sie von einem Telefonat mit Jesus, der ihr gesagt habe, dass sie heute
Nacht sterben werde und mehr dürfe sie nicht sagen, da es „top secret“ sei. Des Weiteren sei Jesus ein Maschinentechniker und befinde sich gerade im Raucherzimmer. Die
Symptomatik war, abgesehen von diesen religiösen Ideen, unverändert gegenüber den
schon bekannten aus den Jahren 2008–2010.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 10 grafisch dargestellt.
3.4.7.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Fremdaggressivität, kontaktabweisend
• H: Wahnideen, dialogische Stimmen, psychomotorische Unruhe, sprunghafter Gedankengang, formalgedankliche Verworrenheit, aggressives Verhalten, Antriebsminderung, kognitive Verlangsamung, sozialer Rückzug
• L: Wahnideen (2007), Beziehungsideen (2008), hypochondrische Halluzinationen
(2008), Antriebslosigkeit (2008), Größenideen (2011)
• W: dialogische Stimmen, Leibeshalluzinationen, Wahnideen
Beginn Die Informationen über den Beginn reichen nicht für eine Einordnung aus.
Die depressive Phase 1988 kann nicht eindeutig unter Vorläufer einer schizophrenen
Psychose im Sinne von Prodromal- und Vorpostensymptomen oder unter dem Beginn
einer schizophrenen Psychose eingeordnet werden.
84
3 Ergebnisse
Symptomschwere
schwer
1989–2007
2007–2010
mittel
leicht
Heilung 1989
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 10: Verlaufskurve Kasuistik 7
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben. In gestrichelten
Linien ist eine wahrscheinliche Krankheitsentwicklung und in durchgezogenen Linien der tatsächliche Verlauf dargestellt.
Verlaufsform Die häufigen Wechsel zwischen depressiven und manischen Phasen,
kombiniert mit psychotischen Symptomen, deuten auf einen wellenförmigen (B, IM),
phasischen und schubförmigen (H, L) bzw. mehrwelligen (W) Verlauf hin.
Outcome Die Leitsymptome lassen sich klar in der gut dokumentierten Zeitspanne
2007–2011 nachverfolgen. Aufgrund dessen kann die Symptomatik in den Typ mittelschwerer Endzustand (B), mäßiges gemischtes Residuum (H) bzw. mittelschwerer
Defekt der affektvollen Paraphrenie (L) eingeordnet werden. Die drei Leitsymptome
von Watt et al. deuten auf ein zunehmendes Defizit (W) hin. Insgesamt gesehen trifft
am ehesten der mittelschwere Outcome (IM) zu.
Typ Die Symptomatik spricht für den Typ wellenförmig zu mittelschweren Endzuständen (B). Nachdem es bei Huber et al. keinen Typ phasisch zu gemischten Residuen
gibt, wird auf den definitorisch nahegelegenen Typ schubförmig zu gemischten Residuen (H) ausgewichen. Die Zuordnung der affektvollen Paraphrenie (L) lässt sich durch
mehrere Symptome bestätigen. Mit dem episodischen Auftreten dreier Leitsymptome
von Watt et al. trifft mehrwellig mit jeweils zunehmendem Defizit (W) auf die Kasuis-
85
3 Ergebnisse
tik zu. Zum größten Teil entspricht die Zuordnungen wellenförmig zu mittelschwerem
Outcome (IM).
Tab. 42 gibt die Einordnung der Kasuistik 7 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 42: Verlaufstypologie Kasuistik 7
Das Zeichen — bedeutet, dass nicht genügend Informationen zur Einordnung vorliegen
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
wellenförmig
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Endzustand
schweren Endzuständen
phasisch,
mäßiges gemischtes
schubförmig zu gemisch-
schubförmig
Residuum
ten Residuen
phasisch,
mittelschwerer Defekt der affektvollen Para-
schubförmig
phrenie
mehrwellig
zunehmendes Defi-
mehrwellig mit jeweils
zit
zunehmendem Defizit
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Outcome
schwerem Outcome
Huber et al.
Leonhard
Watt et al.
integratives
—
—
—
—
wellenförmig
Modell
3.4.8 Kasuistik 8
3.4.8.1 Fallbericht
Tabelle 43: Lebensdaten Kasuistik 8
Geburtsjahr:
1960
erlernter Beruf:
Koch
Familienstand:
geschieden, zweimal verheiratet, drei Kinder
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 2008
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 1996
Beginn 1991 fielen beim Patienten zunächst manische Symptome auf, weshalb von
einer affektiven Erkrankung ausgegangen wurde. In dieser Zeit versuchte sich der Patient zweimal zu vergiften. Nach dem Auftreten eines katatonen Syndroms wurde eine
schizophrene Psychose diagnostiziert.
86
3 Ergebnisse
Verlauf 1993 erfolgte die erste Aufnahme im BKH Günzburg, da er mit einer Würgeschlange in der Öffentlichkeit spazieren gegangen war und dabei Passanten beschimpft
hatte. Der formale Gedankengang war zerfahren, geprägt von gelegentlichen Gedankeneinschüben und -abbrüchen. Er gab an, bei lebendigem Leibe zu verfaulen, da er
die Pest habe. Psychomotorisch wirkte er sehr unruhig, mit starkem Bewegungsdrang
und heftigen Bewegungen. Im Affekt erschien er dysphorisch und gereizt. Im Gespräch
war er wenig modulationsfähig. Bei der Entlassung waren die Symptome, abgesehen
von einem leicht depressiven Zustandsbild vollends abgeklungen.
1996 gab er an, ein Findelkind zu sein, da ihn die Hebamme fallen gelassen habe. Ferner fragte er, warum es schwarz und weiß gebe? Er beantwortete die Frage selbst; das
Leben sei weiß und der Tod schwarz. Deswegen habe er schwarze Haare. Ferner habe er
sich verfolgt und vom Bösen beeinflusst gefühlt, sodass sich in ihm die Hölle abgespielt
habe. Er hörte Stimmen, die ihm sagten, er sei böse. Formalgedanklich konnte er keine
zwei Sätze nacheinander im logischen Zusammenhang äußern und war beschleunigt.
Affektiv wirkte er gespannt und parathym, im Antrieb gesteigert. In der sozialen Kontaktaufnahme hatte er deutliche Schwierigkeiten. Er wurde im stabilisierten Zustand
mit deutlichem Rückgang der Symptome, aber verminderter Arbeitskraft entlassen.
1997.i fiel er aufgrund seines umtriebigen und gespannten Verhaltens auf. Er bot öfters
an, Teile seines Körpers zu spenden. „Herr Doktor, ich spende mein Gehirn, pflanzen Sie
mir ein Affenhirn ein.“ Formalgedanklich imponierte wie schon 1996 das beschleunigte
und assoziativ gelockerte Denken. Er wurde in unvollständiger Remission entlassen.
1997.ii gab der Patient an, dass er Nervenschmerzen habe und viele Sorgen zu tragen
habe. Zur Begründung gab er an, sein Fuß sei wegen der Sorgen angeschwollen, da
ein Fuß Nerven habe und das Nervenzentrum sei der Fußknöchel. Es klangen erneut
religiöse Themen an, so fühlte er sich durch Gott gelenkt und müsse sich an die zwölf
Gebote halten. Die Anzahl von zwölf erklärte er folgendermaßen: „Es sind aber nicht
zehn Gebote, sondern zwölf, das elfte ist die Bergpredigt, das zwölfte: ‚Du sollst deine
Feinde lieben.‘ Daran habe ich mich aber nicht gehalten, ich habe einen Feind, Satan,
Luzifer.“ Seine Stimmung war gehoben und das formale Denken beschleunigt sowie
assoziativ gelockert. Nach einer kurzfristigen depressiven Verstimmung wurde er in
gutem Befinden entlassen.
1998 fiel er durch eine gehobene Stimmung mit distanzgeminderten Verhalten und gesteigerten Antrieb auf. Formalgedanklich wirkte er assoziativ gelockert und beschleu-
87
3 Ergebnisse
nigt. Kognitiv komplexe Tätigkeiten gelangen ihm nur erschwert. Bis auf die Konzentrationsfähigkeit bildeten sich die Symptome vollständig zurück.
2003 behauptete er, der Schmied von Ruhla sei sein Vorfahr und er sei mit der Prinzessin
von Saba verheiratet gewesen. Des Weiteren äußerte er im persönlichen Kontakt mit
George Bush und den Papst zu stehen und so Einfluss zu haben. Seine Eltern seien
verstorben, doch das Erbe habe er abgelehnt, da er kein Geld wolle, an dem Blut klebe.
Formalgedanklich erschien er beschleunigt und inkongruent, im Antrieb gesteigert zu
sein. Der Patient wurde im geordneten Zustand entlassen.
2006 gab er sich als Gott, den Teufel und den Erzengel Gabriel auf einmal aus. Sein
Vater sei tot, da er ihn erschlagen habe. Eine lästige Stimme habe ihn wiederholt aufgefordert, sich vor den Zug zu werfen, doch habe er ihr nicht viel Beachtung geschenkt.
Im Kontakt trat er distanzgemindert auf. Formalgedanklich wirkte er ideenflüchtig und
zerfahren. Zur Entlassung befand er sich in einem geordneten Zustand.
Outcome Ab 2006 zeigten sich weitere Variationen der bekannten inhaltlichen Denkstörungen, doch traten keine neuen Symptome mehr auf. Er äußerte weiterhin Größenund Beziehungsideen. Immer wieder forderten ihn Stimmen zum Suizid auf. Es imponierte die formalgedankliche Denkstörung mit Ideenflüchtigkeit und Zerfahrenheit. Sein
Antrieb war erhöht und psychomotorisch erschien er unruhig. Affektiv wirkte er abgeflacht, doch traten manchmal affektlabile Ausbrüche auf, während denen er plötzlich
weinte. Vereinzelt war er depressiv und äußerte wiederholt Suizidgedanken. Er beklagte
sich über mangelndes Selbstbewusstsein und Schlafstörungen.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 11 grafisch dargestellt.
88
3 Ergebnisse
Symptomschwere
schwer
mittel
1997.ii 1998 2003 2006
1997.i
1993 1996
2006–2012
leicht
Heilung 1991
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 11: Verlaufskurve Kasuistik 8
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
3.4.8.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: Wahnideen, akustische Halluzinationen, geordnetes Gespräch möglich
• H: vereinzelt Wahnideen, selten akustische Halluzinationen, Affektminderung,
reduzierte Belastbarkeit, Schlafstörungen
• L: formale Denkstörung (1993), Konfabulationen (1996), Beziehungsideen (1996),
Affektminderung (2006)
• W: imperative Stimmen, Wahnideen
Beginn Die Informationen über den Beginn reichen nicht für eine Einordnung aus.
Verlaufsform Durch den Rückgang der psychopathologischen Symptome nach den
Exazerbationen lässt er sich in die wellenförmige (B, IM), bzw. mehrwellige (W) Verlaufsform einordnen. Aufgrund des überwiegend vollständigen Rückgangs 1993, 1997.ii,
1998, 2003 und 2006 entspricht er der phasischen (H, L) Verlaufsform. Die unvollständige Remission 1996 und 1997.i deuten auf einen schubförmigen Verlauf (H, L) hin.
89
3 Ergebnisse
Outcome Die Leitsymptome zeigen einen leichten Endzustand (B), leichtes gemischtes Residuum (H) bzw. leichter Defekt der Kataphasie (L). Die zwei Leitsymptome bei
Watt et al. deuten auf ein minimales Defizit (W) hin. Zusammenfassend ergibt sich
ein leichter Outcome (IM).
Typ Die Symptomatik entspricht wellenförmig zu leichten Endzuständen (B) und
wellenförmig zum leichten Outcome (IM). Weil bei Huber et al. kein Typ schubförmigphasisch zu gemischten Residuen vorkommt, wird auf den definitorisch nahgelegenen
Typ schubförmig zu gemischten Residuen (H) ausgewichen. Die kennzeichnenden Symptome der Kataphasie (L) zeigten sich 1993 stellenweise und traten ab 1996 immer
deutlicher hervor. Ob die Denkstörung tatsächlich paralogisch ist, kann anhand der
Aufzeichnungen nicht bestätigt werden. Das episodische Auftreten der zwei Leitsymptome von Watt et al. gehört zu mehrwellig mit keinem oder minimalem Defizit (W).
In Zusammenfassung der Ergebnisse wird die Symptomatik zum Typ wellenförmig zu
leichtem Outcome (IM) gezählt.
Tab. 44 gibt die Einordnung der Kasuistik 8 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 44: Verlaufstypologie Kasuistik 8
Das Zeichen — bedeutet, dass nicht genügend Informationen zur Einordnung vorliegen
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
wellenförmig
leichter Endzustand wellenförmig zu leichten
Endzuständen
Huber et al.
Leonhard
—
—
phasisch,
leichtes gemischtes
schubförmig zu gemisch-
schubförmig
Residuum
ten Residuen
phasisch,
leichter Defekt der Kataphasie
schubförmig
Watt et al.
—
mehrwellig
minimales Defizit
mehrwellig mit keinem
oder minimalem Defizit
integratives
Modell
—
wellenförmig
leichter Outcome
wellenförmig zu leichtem
Outcome
90
3 Ergebnisse
3.4.9 Kasuistik 9
3.4.9.1 Fallbericht
Tabelle 45: Lebensdaten Kasuistik 9
Geburtsjahr:
1985
höchster Schulabschluss:
Fachoberschule
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen 2010
Betreuung:
gesetzlich betreut 2010
Beginn 2006 erlitt der Patient während des ersten Studienjahres einen deutlichen
Leistungsknick und brach es aus unbekannten Gründen ab.
Verlauf 2006–2009 lebte er nur noch im häuslichen Umfeld, sodass sein sozialer Kontakt zur Umwelt völlig abbrach. 2009 hielt er sich ständig in seinem Zimmer auf und
verließ es nur nachts. Im Zimmer führte er ununterbrochen Selbstgespräche und vereinzelt schrie er plötzlich lauthals Sätze: „Lass mich in Ruhe!“ Manchmal war er psychomotorisch gespannt und wurde aggressiv. Ferner führte er bizarre Handlungen aus,
beispielsweise verteilte er sein Essen auf dem Boden. Die Körperpflege konnte er nicht
eigenständig verrichten. Gegen einen Arztbesuch und einer Medikamentation wehrte
er sich trotz dem Drängen seiner Familie heftig und erfolgreich.
Outcome 2010 lief der Patient mittig auf der Bundesstraße bis er von einem PKWFahrer angehalten und angesprochen wurde. Statt einer Antwort schlug der Patient
dem Fahrer ins Gesicht. Er wurde deshalb mithilfe der Polizei stationär aufgenommen.
Initial fielen stark ausgeprägte Merk- und Gedächtnisstörungen auf. Er konnte keine
einfachen Rechenaufgaben lösen oder Sprichwörter erklären. Örtlich sowie zeitlich war
er nicht und situativ nur sehr unscharf orientiert. So wusste er nicht das aktuelle Jahr,
glaubte trotz Aufenthalts im Krankenhaus auf der Straße zu sein und konnte sein Geburtsdatum nicht nennen. Im formalen Gedankengang zeigte er sich gehemmt sowie
verlangsamt und redete vorbei. Im Gespräch war er misstrauisch, doch fanden sich
keine konkreten Hinweise auf Ängste, Zwänge oder Wahnideen. Auf Fragen neigte er
perseverierend mit „Ich weiß nicht“, „Was? Wer? Ich?“ oder Vorbeireden zu antworten. Sein Affekt erschien arm sowie ratlos und der Antrieb gehemmt. Aufgrund der
91
3 Ergebnisse
persönlichen Vernachlässigung hatte er beiderseits eingewachsene Fußnägel mit einer
schweren Entzündung der Großzehen. Zur Körperpflege musste er angeleitet werden.
In den folgenden Monaten blieben seine kognitiven Leistungen stark beeinträchtigt.
Im sozialen Kontakt war er sehr zurückgezogen und sprach nur auf Aufforderung in
kurzen Sätzen. Beim Versuch eines Pflegers ihn in ein Gespräch zu verwickeln gab
er nur „Ja“, „Nein“ oder „Ich weiß nicht“ zur Antwort. Eine zeitliche und räumliche
Orientierung stellte sich nicht ein. Sein Antrieb wechselte zwischen getriebenen und
gehemmten Phasen. Zeitweise stellten sich bei ihm eine Schräghaltung des Kopfes und
eine Bewegungslosigkeit der Arme ein.
2014 zeigte sich eine leichte Besserung in seiner Kommunikationsfähigkeit. Seine Mimik
wirkte bizarr mit rechtsbetonten Zuckungen im Mundbereich und auffälligem Blinzeln
beider Augen. Im Kontaktverhalten wirkte er hölzern, sein Affekt erschien verflacht
und selten zeigte sich ein Lachen, das aber parathym wirkte. Er selbst beklagte sich
über eine schlechte Belastbarkeit im Alltag.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 12 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
2010–2014
schwer
mittel
2006–2009
leicht
Heilung
2006
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 12: Verlaufskurve Kasuistik 9
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben. In gestrichelten
Linien ist eine wahrscheinliche Krankheitsentwicklung und in durchgezogenen Linien der tatsächliche Verlauf dargestellt.
92
3 Ergebnisse
3.4.9.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: stark ausgeprägter Mutismus, Fremdaggressivität, sozialer Rückzug, persönliche Vernachlässigung
• H: Autismus, Affektverflachung, Antriebsarmut, starke Merk- und Gedächtnisstörungen, verminderte Belastbarkeit
• L: Autismus (2006–2009), Verlust der Initiative (2006–2009), Vorbeireden (2010),
Perseverationen (2010), Affektverflachung (2010)
• W: keine
Für Watt et al. können aufgrund fehlender Entsprechungen zu den PSE-Kriterien keine
Einordnungen in die Verlaufskomponenten erfolgen.
Beginn Vor der Aufnahme hatte der Patienten eine jahrelange, auffällige Entwicklung durchgemacht. Eine eindeutige Bestimmung des Beginns lässt sich anhand der
Datenlage nicht durchführen, doch scheint sich die schizophrene Symptomatik beim
Patienten über eine längere Zeitspanne entwickelt zu haben, ohne dass es zu akut für
die häusliche Versorgung gewesen wäre. Es wird deshalb ein chronischer (B, IM), bzw.
schleichender (H, L) Beginn vermutet.
Verlaufsform Bezüglich der Verlaufsform stellt sich das Problem, dass sie nur aus
dem Bericht der Angehörigen abzuleiten ist. Ohne Anhalt auf eine plötzliche Exazerbationen der schizophrenen Symptomatik steht es nahe eine eher stetige Zunahme der
Schwere des Krankheitsbildes anzunehmen. So ergibt sich die einfache (B, H, IM), bzw.
schleichende (L) Verlaufsform.
Outcome Die Leitsymptome zeigen einen schwersten Endzustand (B), ein mäßiges
reines Residuum (H) bzw. einen schwersten Defekt der sprechbereiten Katatonie (L)
an. Es ergibt sich ein schwerer Outcome (IM).
Typ Der Verlauf spricht für chronisch zu schwersten Endzuständen (B), einfach zu
reinen Residuen (H) und die sprechbereite Katatonie (L). Ob eine Katastrophenschizophrenie (H) vorliegt, kann anhand der Unterlagen nicht beurteilt werden. Die Leitsym-
93
3 Ergebnisse
ptome von Leonhard zeigten sich schon deutlich in der Zeit 2006–2009 und in größerer
Anzahl ab 2010. Zusammenfassend ergibt sich chronisch zu schwerem Outcome (IM).
Tab. 46 gibt die Einordnung der Kasuistik 9 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 46: Verlaufstypologie Kasuistik 9
Für Watt et al. kann aufgrund fehlender Entsprechungen zu den PSE-Kriterien keine Einordnung in
eine Verlaufskomponente erfolgen und wird deshalb mit: — dargestellt.
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
chronisch
einfach
schwerster Endzu-
chronisch zu schwers-
stand
ten Endzuständen
mäßiges reines Re-
einfach zu reinen Re-
siduum
siduen
Huber et al.
Leonhard
schleichend
schleichend
einfach
schleichend
schwerster Defekt der sprechbereiten Katatonie
Watt et al.
—
—
—
—
integratives
chronisch
einfach
schwerer Outcome
chronisch zu schwe-
Modell
rem Outcome
3.4.10 Kasuistik 10
3.4.10.1 Fallbericht
Tabelle 47: Lebensdaten Kasuistik 10
Geburtsjahr:
1972
höchster Schulabschluss:
Fachoberschule
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit spätestens 2006
Betreuung:
gesetzlich betreut seit spätestens 2009
Beginn 1997 wurde der Patient erstmals aufgenommen, da er vordergründig an Wahnideen litt. Diese spielten sich vor allem im religiösen Bereich ab. So gab er an, die Götter
seien schlecht, er wolle in ihrem Blut baden und er habe 25 000 Frauen. Er sei ein Gott
und kämpfe gegen Dämonen mit klassischer Musik an. Aus diesem Grund zog er sich
öfters in sein Zimmer zurück. Häufig führte er gestikulierend Selbstgespräche. Eine Unterhaltung konnte mit ihm geordnet geführt werden, doch rutschte er immer wieder in
94
3 Ergebnisse
seine wahnhafte Welt ab und redete dann zerfahren. Im Kontakt war er überwiegend
freundlich, aber vereinzelt gab es verbal-aggressive Ausbrüche.
Verlauf 1997–2008 war er insgesamt 27 - mal in einem anderen psychiatrischen Krankenhaus gewesen. Dort hat sich ein anhaltender und therapieresistenter Wahn gezeigt:
Er habe geglaubt der Sohn Gottes zu sein und müsse ein 13 - jähriges Mädchen bekehren um mit ihr einen Engel zu zeugen. Des Weiteren hat er sich eingebildet, er sei ein
Gott, der gegen Dämonen und Teufel kämpfen müsse, um das Gleichgewicht zwischen
Gut und Böse zu halten. Dafür habe er 1 000 Frauen bekommen und er habe mit ihnen
eine Gemeinschaft gründen wollen. Er war wiederholt distanzlos zu Frauen gewesen
und hatte Kinder bedroht. Sein Kaninchen hatte er einmal aus dem Fenster geworfen.
Aufgrund eines Streits mit seiner Nachbarin wurde seine selbstständige Wohnsituation
beendet. Er kam anschließend in einem geschlossenen Wohnheim unter. Sein Affekt
schwankte zwischen einem freundlichen und einem gereizt-impulsiven Verhalten mit
lauten und provokanten Äußerungen. Er war in den letzten Monaten durch aggressives
Verhalten gegenüber Einrichtungsgegenständen und durch Belästigung des weiblichen
Pflegepersonals aufgefallen.
Outcome 2009 wurde er erstmals im BKH Günzburg aufgenommen. In diesem und
dem folgenden Jahr bestand ein religiöser Wahn bezüglich seiner eigenen Göttlichkeit
und seiner Aufgabe, den Kampf zwischen Gut und Böse auszufechten. Neben einem
Dialog mit Göttern bildete er sich ein, dass er eine fünfstellige Anzahl an Frauen in
München habe. Die Behandlung blieb ohne großen Einfluss auf seine Wahnwelt. Im
Gespräch war er zerfahren und schweifte ständig in seine Realität ab. Psychomotorisch
wirkte er agitiert und sein Antrieb war gesteigert. Die Stimmung war gehoben und der
Affekt abgeflacht.
2011 berichtete er im Größenwahn, der Präsident der USA zu sein. Das Gericht habe
so entschieden und er habe alle Wähler Obamas getötet. Zudem äußerte er, sei er ein
Gott und habe deshalb keine Fingerabdrücke, weshalb ihm die Polizei nicht die Vergewaltigung eines Mädchens nachweisen könne. In Firmen habe er mehrere Millionen
Euro investiert. Er sehe Götter in Form weißer Wolken und höre ihre Stimmen. Zudem können die Götter seine Gedanken lesen. Er fühle sich verfolgt, da Telefonate vom
Geheimdienst abgehört werden und sich die katholische Kirche gegen ihn verschwört
habe. Weiterhin erschien sein Antrieb gesteigert, der Affekt dysphorisch und reduziert
sowie der formale Gedankengang zerfahren und ideenflüchtig mit Gedankendrängen.
95
3 Ergebnisse
Er äußerte mehrfach fremd- und selbstaggressive Drohungen, wie „Ganz Deutschland
ein Blutbad“ oder „Ich schneide mir die Kehle durch.“ Mehrmals kam es zu fremdaggressiven Verhaltensweisen und er zerstörte in diesem Rahmen wiederholt Sachen,
wohingegen seine Suizidäußerungen ohne weitere Konsequenz blieben.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 13 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
2009–2012
schwer
mittel
1997–2008
leicht
Heilung 1997
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 13: Verlaufskurve Kasuistik 10
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben.
3.4.10.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Gewalttätigkeit
• H: Wahnideen, formalgedankliche Verworrenheit, unruhige Psychomotorik, gesteigerter Antrieb, ständige dialogische Stimmen, Affektreduzierung, dysphorischer Affekt, kognitive Einbußen
• L: inkohärenter Gedankenablauf (1997), Größenideen (1997), Dialog mit konstant
anwesenden Stimmen (2009)
• W: dialogische Stimmen, Gedankenausbreitung, Wahnideen
Beginn Die Informationen über den Beginn reichen nicht für eine Einordnung aus.
96
3 Ergebnisse
Verlaufsform Die Informationen über den Verlauf reichen nicht für eine Einordnung
aus.
Outcome Obwohl nur der vierjährige Zeitraum von 2009–2012 sicher beurteilt werden kann, scheint in Anbetracht der Unterlagen des vorbehandelnden psychiatrischen
Krankenhauses ein stabiler Outcome nach M. Bleuler und Huber et al. vorzuliegen.
Die Leitsymptome ermöglichen die Einordnung des psychopathologischen Bildes in den
schwersten Endzustand (B), in die typische schizophrene Defektpsychose mit erkennbarer Potentialreduktion (H) bzw. in den schwersten Defekt der inkohärenten Paraphrenie
(L). Die drei Leitsymptome bei Watt et al. deuten auf ein zunehmendes Defizit (W)
hin. Somit ergibt sich ein schwerer Outcome (IM).
Typ Die klinische Symptomatik entspricht der inkohärenten Paraphrenie (L). Die
Leitsymptome finden sich teilweise von Anfang an. Für die anderen Verlaufstypologien
lässt sich aufgrund fehlender Information über die Verlaufsform kein Typ bestimmen.
Tab. 48 gibt die Einordnung der Kasuistik 10 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 48: Verlaufstypologie Kasuistik 10
Das Zeichen — bedeutet, dass nicht genügend Informationen zur Einordnung vorliegen
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
—
schwerster Endzu-
—
stand
Huber et al.
—
—
typische schizo-
—
phrene Defektpsychose mit erkennbarer Potentialreduktion
Leonhard
—
—
schwerster Defekt der inkohärenten Paraphrenie
Watt et al.
—
—
zunehmendes Defi-
—
zit
integratives
—
—
schwerer Outcome
—
Modell
97
3 Ergebnisse
3.4.11 Kasuistik 11
3.4.11.1 Fallbericht
Tabelle 49: Lebensdaten Kasuistik 11
Geburtsjahr:
1985
höchster Schulabschluss:
qualifizierter Hauptschulabschluss
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 2009
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 2010
Beginn 2003 wurde bei ihm extern eine schizophrene Psychose diagnostiziert.
Verlauf 2009 wies sich der Patient erstmals selbst ein, denn „Stimmen in seinem Kopf
haben ihm geraten, sich in Günzburg aufnehmen zu lassen, ehe etwas Schlimmes passieren würde.“ Er gab Gedankenentzug an und war überzeugt, ein Engel auf Erden
zu sein, der im Kontakt mit Gott stehe. Wiederholt äußerte er religiöse Wahnideen.
Aus diesem Grund wünschte er sich gefoltert zu werden, damit der Satan bei ihm ausgetrieben werde und er als Engel zu Gott gelange. Er hatte aufgrund der Stimmen,
die ihn in Todesangst getrieben hätten oder ihm den Suizid befahlen, mehrfach versucht sich umzubringen. Er fühlte sich von Augen, die auf den Wänden und dem Boden
erschienen, geplagt und verfolgt. Anfänglich wirkte er formalgedanklich eingeengt, psychomotorisch unruhig und im Affekt sowie der Schwingungsfähigkeit abgeflacht. Seine
kognitiven Fähigkeiten erschienen vermindert zu sein. Bei geringfügiger Belastung äußerte er wiederholt die religiösen Wahn- und die Verfolgungsideen, doch konnte er sich
davon mit der Zeit immer besser distanzieren.
2011 fühlte der Patient, dass es ihm schlechter ginge. Es traten erneut imperative
Stimmen mit Suizidaufforderung auf. Die Psychomotorik zeigte deutliche, krankhafte
Veränderungen. So sank der Patient häufig auf den Boden oder ließ sich steif wie ein
Brett zu Boden fallen, sodass es einmal zu einem Schädelhirntrauma kam. Gelegentlich
trat bei ihm ein starrer, ausdrucksloser Blick auf. Bei der Körperpflege musste er regelmäßig angeleitet werden. Sein Antrieb wechselte zwischen gesteigert und vermindert.
Es kam immer wieder zu raptusartigen Impulsdurchbrüchen, in deren Rahmen er seine
Mitpatienten, weil er sie beispielsweise für ein Alien hielt, angriff. Zeitweise gab er an,
dass die Nahrung nach Pathologie schmecke und verweigerte deshalb das Essen. Seine
98
3 Ergebnisse
Wahnideen traten zunehmend nur noch vereinzelt und kurzzeitig auf. Intermittierend
erschien er inkohärent, sodass kein Gespräch mehr mit ihm geführt werden konnte.
Häufig traten relativ symptomfreie Phasen auf, in denen er ein geordnetes Verhalten
zu Tage legte.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 14 grafisch dargestellt.
Symptomschwere
schwer
2011
2009
mittel
2011
leicht
Heilung 2003
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 14: Verlaufskurve Kasuistik 11
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben. In gestrichelten
Linien ist eine wahrscheinliche Krankheitsentwicklung und in durchgezogenen Linien der tatsächliche Verlauf dargestellt.
3.4.11.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Gewalttätigkeit, Vernachlässigung der eigenen Person, geordnetes Gespräch möglich
• H: Gedankenentzug, Wahnideen, optische und akustische Halluzinationen, Affektabflachung, verringerte Belastbarkeit, verminderte kognitive Fähigkeiten, hypokatatone Symptome
• L: Antriebsverlust (2010), Parakinese (2011), Akinese (2011), Impulsivität (2011),
Aggressivität (2011)
• W: Gedankenentzug, Wahnideen, imperative Stimmen
99
3 Ergebnisse
Beginn Die Informationen zum Beginn reichen nicht für eine Einordnung aus.
Verlaufsform 2011 zeigte sich eine Exazerbation der schizophrenen Krankheit gegenüber dem Niveau von 2009. Das entspricht dem wellenförmigen (B, IM), schubförmigen
(H, L) bzw. mehrwelligen (W) Verlauf.
Outcome Aufgrund der kurzen Beobachtungsdauer ist es nicht eindeutig festlegbar,
ob schon 2011 ein stabiler Outcome vorlag. Bei gleichem Niveau wie 2011 entspräche die Symptomatik gemäß der Leitsymptome dem mittelschweren Endzustand (B)
bzw. mäßiges gemischtes Residuum (H). Aufgrund der Distanzierung von den typischen
Leitsymptomen entspräche die Symptomatik dem mittelschweren Defekt der periodischen Katatonie (L). Die drei Leitsymptome bei Watt et al. zeigen auf ein zunehmendes
Defizit (W). Somit ergäbe sich im Schnitt ein mittelschwerer Outcome (IM).
Typ Wenn ab 2011 ein stabiler Zustand vorläge, gäbe es den wellenförmig zu mittelschweren Endzuständen (B) bzw. schubförmig zu gemischten Residuen (H). Sicher
bestimmen lässt sich anhand der Leitsymptome die periodische Katatonie (L). Durch
das episodische Vorkommen der Leitsymptome reiht sich die Symptomatik in mehrwellig mit jeweils zunehmenden Defizit (W) ein. Zusammenfassend lässt sich wellenförmig
zu mittelschwerem Outcome (IM) ableiten.
Tab. 50 gibt die Einordnung der Kasuistik 11 in die Verlaufskonzepte wieder.
100
3 Ergebnisse
Tabelle 50: Verlaufstypologie Kasuistik 11
Zu erwartender Outcome und Typen sind kursiv dargestellt. Das Zeichen — bedeutet, dass nicht
genügend Informationen zur Einordnung vorliegen
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
—
wellenförmig
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Endzustand
schweren Endzuständen
mäßiges gemisch-
schubförmig zu gemisch-
tes Residuum
ten Residuen
Huber et al.
Leonhard
—
—
schubförmig
schubförmig
mittelschwerer Defekt der periodische Katatonie
Watt et al.
integratives
—
—
mehrwellig
wellenförmig
Modell
zunehmendes Defi-
mehrwellig mit jeweils
zit
zunehmendem Defizit
mittelschwerer
wellenförmig zu mittel-
Outcome
schwerem Outcome
3.4.12 Kasuistik 12
3.4.12.1 Fallbericht
Tabelle 51: Lebensdaten Kasuistik 12
Geburtsjahr:
1950
erlernter Beruf:
Rechtspfleger
Familienstand:
ledig
Wohnsituation:
betreutes Wohnen seit 1998
Betreuung:
gesetzlich betreut seit 1980
Beginn 1973 gab er seine Beamtenstelle im Amtsgericht auf, da er sich den Anforderungen nicht mehr gewachsen fühlte. Er war aufgrund der Arbeitsbelastung schon seit
einem dreiviertel Jahr wegen einer Zwangsstörung in ambulanter psychiatrischer Behandlung gewesen. Er schloss sich verschiedenen christlichen Sekten an und da er seine
„Nervenkrankheit“ als Versündigung empfand, wollte er in einer Psychiatrie das Evangelium verkünden. Dort zeigten sich neben den religiösen Wahnideen auch akustische
Halluzinationen.
101
3 Ergebnisse
Verlauf 1980 imponierte beim Patienten ein getriebenes Verhalten mit sprunghaftem Gedankengang und mangelnder Fokussierung auf ein Thema. Früher geäußerte
religiöse Beglückungsideen wurden nicht mehr erwähnt. Stattdessen sprach er von Verschuldungsideen, seine Krankheit sei eine Bestrafung seiner vielen Sünden.
1981 fühlte er sich durch Pakistaner verfolgt und war überzeugt, für sein Lotterleben
sühnen und sich nun ein neues Leben im Sinne Gottes aufbauen zu müssen. Immer
wieder warf er den Kopf von einer Richtung in die andere und starrte dann in eine Richtung. Inhaltlich konzentrierte er sich im Gespräch auf religiöse Themen, wie
Vergebung der Sünden. Eine Distanzierung von seinen Wahnvorstellungen gelang nur
teilweise. Der Gedankengang erschien beschleunigt und sprunghaft bis zerfahren und
inkohärent.
1982 fiel eine allgemeine motorische Unruhe mit Akathisie auf. Zur Aufnahme äußerte
er perseverierend: „Darf ich hier rauchen?“ und „Ich fühle mich nicht mehr schuldig!“
Seine religiösen Wahnideen traten stärker zum Vorschein.
1988 zupfte er sich wiederholt an der Zunge und am Zahnfleisch bis es blutete. Seine
Finger und Hände bewegte er auf stereotype Weise und immer wieder stieß er unverständliche Laute aus. Die inhaltlich-religiösen und die beschleunigt-inkohärenten
Denkstörungen bestanden weiterhin. Polizeibeamte und Ärzte verkannte er als Satan
und war deshalb zu ihnen fremdaggressiv.
1991 bis 2002 befand er sich, abgesehen von wenigen Wochen, dauerhaft in der Psychiatrie.
1991 zeigten sich wieder seine wahnhaft-religiösen Gedanken, so wollte er eine Religionsgemeinschaft gründen und als christlicher Missionar arbeiten. Seine Krankheit
erklärte er sich mit: „Jeder Mensch sei manchmal schizophren, weil er leichtere oder
schwerere Sünden gemacht habe.“ Psychomotorisch auffällig war sein Grimassieren
und Bewegungsstereotypien, die aus einem wiederholten Greifen an den Oberkiefer
oder kurzzeitigen Erheben aus dem Stuhl bestanden. Regelmäßig flammte ein selbstund fremdaggressives Verhalten auf, einhergehend mit inkohärentem Gedankenablauf.
Seine Entschlüsse waren ambivalent, da sie sich wiederholt innerhalb von kurzer Zeit
änderten.
1992 und 1993 bestanden die bekannten Erregungszustände und die religiösen Wahnideen mit teils zerfahrenem Denkablauf fort. Einmal steckte er sich sogar selbst in
Brand. Er wollte sich selbst umbringen und dabei seine Genitalien abbrennen, damit
102
3 Ergebnisse
ein Mitpatient eine Ehefrau bekomme. Vereinzelt traten akustische Halluzinationen
auf, so beschimpfte ihn Gottes Stimme mit beleidigenden Namen. Häufig zeigte er unpassendes Verhalten, wie beispielsweise sein Krankenzimmer unter Wasser zu setzen
oder tagelang auf den Boden zu spucken, da ihm auf die Lunge geschlagen worden
sei.
1994 zeigte sich eine schwerwiegende Reduktion seines Energieniveaus mit Antriebsminderung sowie Verlust der Interesse und Initiative.
1995 stand die veränderte Psychomotorik im Vordergrund. Er grimassierte und leckte
sich seine Hände ab. Beim Essen würgte er immer wieder geschluckte Nahrung auf
den Teller zurück. In unbeobachteten Momenten kam es zu unangebrachtem Urinieren und Kotverschmieren sowie ständiger Selbstentblößung. Sprachlich äußerte er sich
wiederholt brummelnd.
1996 zerschlug er regelmäßig Geschirr, verhielt sich manchmal fremdaggressiv und war
oft unwillig. Teilweise war sein Sprechen unverständlich, schnell und murmelnd. Sein
Gedankengang wirkte zerfahren. Nachts nässte er wiederholt ein.
1997 stampfte er auf dem Boden auf, warf sich auf den Boden und stieß animalische
Laute aus. Er blickte starr vor sich hin, sprach schnell und schlecht artikuliert.
Outcome Nach 1997 gab es keine großen symptomatischen Änderungen mehr. Häufig kam es zur Krisenintervention aufgrund seiner Erregungszustände mit teils massiv fremdaggressiven Verhaltensweisen. In Erregungszuständen war sein Gedankengang
stark zerfahren. Sein unangepasstes Verhalten, wie Selbstentblößung und mit Fäkalien
Sachen beschmieren, bestand fort. Psychomotorisch wirkte er gespannt und getrieben
sowie im Bewegungsablauf manieriert. Die akustischen Halluzinationen bestanden in
Form von Stimmen, mit denen er sich auch unterhielt, weiter. Seine kognitiven Fähigkeiten erschienen reduziert.
Der psychopathologische Verlauf wird in Abb. 15 grafisch dargestellt.
103
3 Ergebnisse
Symptomschwere
1997–2013
schwer
1980–1997
mittel
leicht
1972–1980
Heilung
1972
Zeit
Beginn
Verlauf
Outcome
Abbildung 15: Verlaufskurve Kasuistik 12
An entscheidenden Punkten im Verlauf ist die zugehörige Jahreszahl angegeben. In gestrichelten
Linien ist eine wahrscheinliche Krankheitsentwicklung und in durchgezogenen Linien der tatsächliche Verlauf dargestellt.
3.4.12.2 Typologische Einordnung
Konzeptabhängige Leitsymptome
• B: formalgedankliche Verworrenheit, Gewalttätigkeit, soziale Vernachlässigung
• H: akustischen Halluzinationen, Erregungszustände, Fremdaggressivität, Antriebs-, Initiativen- und Interessensreduktion
• L: Stereotypie (1981), negativistische Erregung (1991), Impulsvermehrung mit
Fremdaggressivität (1991), Antriebsverlust (1994), murmelnde und vibergierende
Laute (1995)
• W: dialogische Stimmen, Wahnideen
Beginn Es liegen wenige Informationen zum Beginn vor, doch anhand der Ereignisse
scheint ein chronischer (B, W, IM) bzw. schleichender (H, L) Beginn vorzuliegen.
Verlaufsform Anfangs war die Symptomatik noch stark von Wahnideen geprägt, bis
sich mit der Zeit immer stärker psychomotorische Auffälligkeiten zeigten, die ab 1991
104
3 Ergebnisse
das Krankheitsbild dominierten. Das entspricht der einfachen (B, H, IM), schleichenden
(L) bzw. mehrwelligen (W) Verlaufsform.
Outcome Durch die Leitsymptome lässt sich die Symptomatik dem schwersten Endzustand (B) bzw. der typisch schizophrenen Defektpsychose mit erkennbarer Potentialreduktion (H) zuordnen. Die Leitsymptome für Leonhard entsprechen sowohl dem
schwersten Defekt der proskinetischen (L) als auch der negativistischen Katatonie (L),
ohne dass sie viele Gemeinsamkeiten mit dem schwersten Defekt der proskinetischnegativistischen Katatonie (L) haben. Es liegt demnach ein schwerster Defekt einer
systematischen Katatonie (L) vor, die erst im Punkt „Typ“ einer Schizophrenieform
zugeordnet wird. Die zwei Leitsymptome bei Watt et al. deuten auf ein gleichbleibendes
Defizit hin. Demnach ergibt sich der schwere Outcome (IM).
Typ Der Verlauf ordnet sich in chronisch zu schwersten Endzuständen (B) bzw. primär einfach zu typisch schizophrenen Defektpsychosen (H) ein. Die Entsprechungen
zur, von Leonhard beschriebenen, proskinetisch-negativistischen Katatonie (L) sind
eher gering. Es zeigen sich jedoch viele Gemeinsamkeiten mit der einfachen Form der
proskinetischen (L) und der negativistischen (L) Katatonie. Es wird deshalb eine nicht
beschriebene proskinetisch-negativistische Katatonie (L) angenommen. Die proskinetischen Symptome zeigten sich erstmals 1981 und traten mit den negativistischen Symptomen 1991 deutlich in Erscheinung. Bis 1997 wuchsen sie auf ein deutliches Niveau
an. Das episodische Vorhandensein der Leitsymptome spricht für mehrwellig mit gleichbleibendem Defizit (W). Zusammengefasst ergibt sich chronisch zu schwerem Outcome
(IM).
105
3 Ergebnisse
Tab. 52 gibt die Einordnung der Kasuistik 12 in die Verlaufskonzepte wieder.
Tabelle 52: Verlaufstypologie Kasuistik 12
Autor
Beginn
Verlaufsform
Outcome
Typ
M. Bleuler
chronisch
einfach
schwerster Endzu-
chronisch zu schwers-
stand
ten Endzuständen
typisch schizophre-
primär einfach zu ty-
ne Defektpsychose
pisch schizophrenen
mit erkennbarer
Defektpsychosen
Huber et al.
schleichend
einfach
Potentialreduktion
Leonhard
schleichend
schleichend
schwerster Defekt einer unbeschriebenen
proskinetisch-negativistischen Katatonie
Watt et al.
chronisch
mehrwellig
gleichbleibendes
mehrwellig mit
Defizit
gleichbleibendem Defizit nach dem ersten
Schub
integratives
Modell
chronisch
einfach
schwerer Outcome
chronisch zu schwerem Outcome
106
4 Diskussion
4 Diskussion
4.1 Überblick über die Typologien
4.1.1 Auswahl geeigneter Typologien
Durch eine Suche mit PubMed wurden 23 relevante Artikel ermittelt, die mehrfach auf
insgesamt 9 relevante Verlaufstypologien eingingen. Zwischen diesen Typologien gab
es inhaltliche Überschneidungen, weshalb die Mehrzahl ausgemustert wurde. Durch
Gewichtung der Anzahl der Zitierungen und des groben Aufbaus der Verlaufstypologien
wurden vier zentrale Konzepte, nämlich die von M. Bleuler, Huber et al., Leonhard und
Watt et al. ausgewählt.
4.1.2 Vergleich der ausgewählten Typologien
4.1.2.1 Rekrutierung
Die ausgewählten Verlaufstypologien umfassten 208 (B), 502 (H), 2 828 (L) bzw. 121
Probanden (W). Die Probanden wurden 23 (B), 28 (H) bzw. 5 Jahre (W) lang beobachtet. Dabei gab es mindestens vier (B), exakt eine (H) oder genau drei (W) Nachuntersuchungen durch die jeweiligen Autoren. Die Beobachtungsdauer und die Nachuntersuchungsfrequenz der Probandenpoole von Leonhard lassen sich aufgrund fehlender
Informationen nicht angeben.
4.1.2.2 Diagnosekriterien
Die Diagnose einer schizophrenen Psychose stellten M. Bleuler in Anlehnung an E.
Bleuler, Huber et al. nach K. Schneider, Leonhard nach der Wernicke-Kleist-LeonhardSchule und Watt et al. standardisiert anhand der PSE-Kriterien. Im Falle Leonhards
war die Diagnose vom Verlauf abhängig. Trotz der unterschiedlichen Kriterien für eine
schizophrene Psychose leitete sich jedes Konzept von einem weiten Schizophreniebegriff,
in dem sich sowohl schizoaffektive Psychosen als auch Kernschizophrenien wiederfinden,
ab.
107
4 Diskussion
4.1.2.3 Beginn
Der Beginn spielte nur in M. Bleulers Verlaufstypologie eine Rolle. In den anderen Konzepten wurde er ebenfalls behandelt, floss aber nicht weiter ein. Durchgehend wurde
zwischen einem akuten und einem chronischen bzw. schleichenden Beginn unterschieden, doch die Grenze zwischen den beiden Begriffen ist unterschiedlich definiert. Sie
befindet sich überwiegend in einem Zeitraum zwischen einem und sechs Monaten.
4.1.2.4 Verlaufsform
Die Verlaufsformen der verschiedenen Konzepte zeigen eine recht große Ähnlichkeit,
sodass sich im integrativen Modell eine Zweiteilung in einfache und wellenförmige
Verläufe durchführen lässt. Abweichungen von dieser Unterteilung ergeben sich jeweils
durch eine gröbere oder feinere Erfassung der Verlaufsformen.
4.1.2.5 Outcome
Der größte Unterschied zwischen den Verlaufstypologien liegt in der jeweils unterschiedlichen Definition des Outcomes. Watt et al. erfassten den Outcome quantitativ anhand
der Anzahl der Symptome und differenzierten zwischen vier möglichen Formen. Ein
zusätzliches Einbeziehen von qualitativen Merkmalen findet sich bei den anderen drei
Konzepten. M. Bleuler skizzierte ein eher grobes Bild mit vier möglichen Outcomes.
Hierbei spielte, neben psychopathologischen Faktoren, auch die Interaktion mit Angehörigen eine Rolle. Wie auch Watt et al. ordnete M. Bleuler die Outcomes auf einer
Ordinalskala an, sodass die Outcomes in ihrer Schwere vergleichbar waren. Eine Mischung aus nominal- und ordinalskalierter Reihenfolge der Outcomes findet sich bei
Huber et al. und Leonhard. Huber et al. betrachteten die Outcomes abhängig von
drei Grundkomponenten und prüften auf ihr Vorhandensein sowie das Ausmaß. Die
Schwere eines Outcomes wurde häufig durch Formulierungen, wie leichtes oder mäßiggradiges Residuum, beschrieben. Ob ein Outcome mit einem reinen Residuum, einer
Strukturverformung ohne Psychose oder einer chronisch reinen Psychose schwerwiegender ist, lässt sich nicht aus seinem Konzept ableiten. Ein großes Gewicht wurde auf
die genaue Differenzierung verschiedener Stufen der dynamischen Insuffizienz in Form
reiner Residuen gelegt. Die feinste Gliederung des Verlaufs schizophrener Psychosen
erfolgte durch Leonhard. Anhand objektiv sichtbarer Symptome wurden verschiedene
Bilder schizophrener Psychosen gezeichnet, die jeweils einen prägnanten Verlaufstyp
108
4 Diskussion
bilden. Outcomes, die zu den zykloiden Psychosen, unsystematischen Schizophrenien
oder systematischen Schizophrenien gehören, können hinsichtlich ihrer Schwere einfach
miteinander verglichen werden. Innerhalb einer Gruppe ist keine derartige Hierarchie
ersichtlich.
4.1.2.6 Typologie
Durch die Kombination von Beginn (B) oder Verlaufsform (B, H, W) mit dem Outcome
entstanden acht (B), zwölf (H) oder vier (W) Verlaufstypen. Dabei waren wellenförmige Verlaufsformen eher mit einem guten Outcome assoziiert, während chronische Verlaufsformen mit einem schlechten Outcome einhergingen. Strikte Vorgaben möglicher
Verlaufsformen beschrieb Leonhard in seinem Konzept. So ist generell ein Verlaufstyp
von einem genau definierten Outcome und einer oder zwei bestimmten Verlaufsformen
gekennzeichnet. Insgesamt beschreibt er 58 Verlaufstypen, die aufgrund ihrer jeweiligen
Gruppenzugehörigkeit eine symptomatische Verwandtschaft innerhalb der Gruppe aufweisen. Im Falle der zykloiden Psychosen und unsystematischen Schizophrenien zeigt
sich zusätzlich eine gruppenübergreifende Ähnlichkeit.
4.1.2.7 Stabilität
Sowohl unter M. Bleuler, Huber et al. als auch unter Leonhard werden aktive Prozesse
schizophrener Psychosen, die entweder zur Nachuntersuchung noch anhalten oder während der Beobachtungszeit zur Änderung des festgestellten Outcomes führen, erwähnt.
20 Jahre nach Erstmanifestation der schizophrenen Psychose stellte M. Bleuler bei
80,1 % von 176 Züricher Probanden einen dauerhaften Outcome fest. Ohne Zuordnung
blieben 19,9 % aufgrund eines instabilen Zustands. Geringfügige Änderungen ohne erheblichen Einfluss auf den Outcome traten bei 37,9 % von 145 Probanden auf. Bei 5,5 %
verschlimmerte sich die Symptomatik, während bei 32,4 % eine Verbesserung eintrat.
Huber et al. beschrieben für die Mehrheit, 73,1 %, einen stabilen Outcome, der über fünf
Jahre anhielt. Einige Verlaufstypen zeigten dabei im Vergleich zum Gesamtkollektiv
eine signifikante Abweichung hinsichtlich der Stabilität. Die Verlaufsform zweiter positiver Knick unterstreicht die Erkenntnis im Konzept von Huber et al., dass selbst nach
einem langen, stabilen Outcome eine Verbesserung möglich ist. Nach Leonhard ist eine Änderung des Typs eine Einzelerscheinung, die gelegentlich vorkommt. Veränderung
innerhalb eines Typs kamen mit 43,7 % vor und traten häufiger in unsystematischen als
109
4 Diskussion
in systematischen Schizophrenien in Erscheinung. Die Verlaufstypologie von Watt et al.
ist mit fünf Jahren zeitlich zu kurz aufgebaut, als dass eine Änderung eines Outcomes
gemessen werden konnte.
4.1.2.8 Einflussfaktoren auf den Verlauf
schizoaffektive Psychose Eine schizoaffektive Psychose stellte M. Bleuler bei 4,3 %,
Huber et al. bei 22,5 % und Leonhard bei 48,7 % der Probanden fest. Der Unterschied
in den Werten liegt wahrscheinlich in der jeweils andersartigen Definition einer schizoaffektiven Psychose. Watt et al. nahmen dahingehend keine Differenzierung vor.
traditionelle Subgruppen M. Bleuler und Huber et al. stellten nur vereinzelt fest,
dass eine traditionelle Subgruppe mit einem bestimmten Verlauf assoziiert war. Eine entscheidende Rolle spielte Leonhards Einteilung in traditionelle Subgruppen. Sie
traten nur in den ungünstigen systematischen Schizophrenien auf. Watt et al. führten
eine Einteilung in traditionelle Subgruppen nicht durch. Der Anteil an den jeweiligen
Subgruppen spiegelt sich in der folgenden Auflistung wider15 :
• kataton 38,7 % (B), 8,8 % (H), 33,9 % (L)
• hebephren 5,5 % (B), 21,0 % (H), 27,2 % (L)
• paranoid-halluzinatorisch 55,8 % (B), 70,2 % (H), 38,9 % (L)
Diese zum Teil erheblichen Unterschiede beruhen zum einen auf den ungleichen Erhebungszeitraum für die traditionellen Subgruppen. M. Bleuler und Leonhard trafen die
Unterteilung anhand der im Verlauf dominanten Symptomatik, während Huber et al.
dies anhand der anfänglichen Symptomatik durchführten. Zum anderen gestalten sich
die jeweiligen Definitionen einer traditionellen Subgruppe unterschiedlich. So erscheint
im Gegensatz zu Huber et al. und Leonhard die Hebephrenie unter M. Bleuler eher
als Bezeichnung einer sonst nicht zuordenbaren schizophrenen Psychose. Des Weiteren sorgt die Unterteilung in nicht-traditionelle Subgruppen (B, H) sowie die zykloiden
Psychosen (L) und die unsystematischen Schizophrenien (L) für eine zusätzliche Verzerrung hinsichtlich der Vergleichbarkeit der oben aufgelisteten Werte.
15
Für Leonhard wurden hierbei die statistischen Befunde nach 1968 zugrunde gelegt.
110
4 Diskussion
4.1.3 Integratives Modell
Durch den schrittweisen Vergleich von Beginn, Verlaufsform, Outcome und Typ wurde ein integratives Modell mit elf Typen entwickelt. Hierbei zeigte es sich deutlich,
dass sich die jeweiligen Definitionen der Outcomes nicht eins - zu - eins zuordnen lassen. Vielmehr gibt es Überlappungen, sodass Typen der ausgewählten Konzepte mehreren Typen des integrativen Modells entsprachen. Eindeutige, konzeptübergreifende
Entsprechungen konnten lediglich im Zusammenhang mit der Heilung (IM) gefunden
werden.
4.1.4 Kasuistiken
Bei fast allen Kasuistiken gelang es, anhand von konzeptabhängigen Leitsymptomen,
einen Outcome zu bestimmen und bei bekanntem Beginn bzw. bekannter Verlaufsform
einen Typ zu ermitteln. Dies war auch möglich, wenn die verfügbaren Informationen
eher rar waren, wie in Kasuistik 10 und 11. Die einzige Ausnahme stellte Kasuistik 9
mit der Verlaufstypologie von Watt et al. dar. Dort konnten die aufgetretenen Symptome nicht vom Konzept erfasst und so kein Outcome festgelegt werden. Soweit der
Beginn und Verlauf anhand der Krankenakte erschlossen werden konnte, traten durchgängig innerhalb von sechs Jahren typische Symptome für die Einordnung in Leonhards
Konzept auf. Lediglich Kasuistik 12 bildete eine Ausnahme.
4.2 Stärken und Schwächen der Typologien
4.2.1 Kritische Betrachtung M. Bleulers Typologie
Die eher kleine Zahl an möglichen Outcomes bei M. Bleulers Verlaufstypologie erleichtert es, dieses Konzept schnell zu überschauen. Zur Einordnung ist ein eher grober
psychopathologischer Befund nötig. Es muss nicht die genaue Ausprägung spezifischer
Symptome, sondern nur ihr Vorhandensein, erfasst werden. Hierbei spielt neben dem
ärztlichen Befund auch die Laienmeinung, insbesondere der Angehörigen, und das Zurechtkommen im Alltag eine Rolle. Damit lässt sich ein alltagsnaher Überblick über
die Möglichkeiten des Verlaufs schizophrener Psychosen gewinnen.
111
4 Diskussion
4.2.2 Kritische Betrachtung Hubers et al. Typologie
Die genaueste Erfassung subjektiver Symptome wird durch das Konzept von Huber
et al. geleistet. Merkmale der dynamischen Insuffizienz sind schwer von außen zu beurteilende Symptome, die hingegen deutlich vom Betroffenen wahrgenommen werden.
Sie zeigen eine deutliche Übereinstimmung mit Crows Negativsymptomatik, für die in
einer anderen Studie ein Zusammenhang mit einem schlechten Outcome gefunden wurde. (Jäger et al. 2003, S. 157 f.) Die Ausprägung der dynamischen Insuffizienz wird nur
auf ihr Vorhandensein und ihr Ausmaß hin erfasst, jedoch nicht auf spezifische Äußerungen. Dieser Beurteilungsmaßstab gilt auch für die dynamische Entgleisung und die
persönlichkeitsbezogene Verformung. Durch die mögliche Vermischung der drei Grundsymptome lässt sich ein detailreiches Bild von jedem Patienten anfertigen. Dies verlangt
jedoch eine genaue Befunderhebung, damit auch eher unscheinbare, in diesem Konzept
aber wichtige, Symptome und Beschwerden zur Geltung kommen. Um den verschiedenartigen Verlauf schizophrener Psychosen weiter zu entschlüsseln scheint dieses Konzept
auch in Zukunft wichtige Beiträge liefern zu können. So wurde beispielsweise die Bonner
Skala für die Beurteilung von Basissymptomen, die auf Hubers et al. Konzept beruht,
zur psychopathologischen Differenzierung zwischen schizoaffektiven und schizophrenen
Psychosen verwendet. (Fabisch et al. 2001, S. 15 ff.)
4.2.3 Kritische Betrachtung Leonhards Typologie
Eine Beschreibung von Symptomen spezifischer Ausprägung, wie bestimmte Körperbewegungen, findet sich in Leonhards Verlaufstypologie. Diese ist die mit Abstand
umfangreichste und detaillierteste Beschreibung. Sie stützt sich sehr auf objektiv wahrnehmbare Symptome und zu einem eher geringen Teil auf die subjektiven Beschwerden
der Patienten. Das Auftreten typischer Symptome im frühen Verlauf konnte auch bei
den Kasuistiken beobachtet werden. Aufgrund der geringen Fallzahl für die kombiniertsystematischen Schizophrenien beruhen diese häufig auf der Beobachtung von Einzelfällen, wodurch ihre Gültigkeit beschränkt ist. (Leonhard 1995, S. 232 f.) Bisher wurde
keine spezifische Ursache für eine bestimmte Funktionsstörung gefunden, die zu einem
von Leonhard beschriebenen Typen führt. Trotzdem erscheint dieses Konzept wichtig,
um anhand einzelner bestimmender Symptome Gruppen zu erstellen und so in Zukunft
die Heterogenität schizophrener Psychosen besser auflösen zu können.
112
4 Diskussion
4.2.4 Kritische Betrachtung Watts et al. Typologie
Die Beurteilung anhand eines standardisierten Auswertsystems mithilfe von PSE-Kriterien findet sich in Watts et al. Konzept. Von Vorteil ist, dass dadurch eine bessere
Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Untersuchungen erreicht werden kann. Zudem
ist die Verlaufstypologie in ihrer Gesamtheit einfach zu überschauen. Da nicht alle
Symptome einer schizophrenen Psychose von den PSE-Kriterien erfasst werden, lassen sich damit manche Verläufe nur ungenügend abbilden. Dies trat bei Kasuistik 9
und beim Vergleich zwischen M. Bleuler und Watt et al., vgl. Tab. 58, auf. Statt der
PSE-Kriterien kann für eine umfangreichere Erfassung schizophrener Symptome die
Global Assessment Scale (GAS) verwendet werden, wie dies in der Münchener 15Jahres-Katamnese geschah. (Möller et al. 2010, S. 369)
4.2.5 Kritische Betrachtung des integrativen Modells
Im integrativen Modell gelang es, die verschiedenen Typen in größere Gruppen zusammenzufassen. Es zeigte sich jedoch, dass sich die begrifflichen Grenzen der rein
psychopathologisch fundierten Typen überlappen, weshalb es häufig keine eindeutigen
Entsprechungen zwischen den Typen gibt. Eine rein psychopathologische Betrachtungsweise scheint deshalb nicht weiter wegführend zu sein, um damit tatsächlich die Ursache
und Prognose schizophrener Psychosen besser einzuschätzen. Aufgrund dessen wurde
mittlerweile dazu übergegangen, die Psychopathologie gleichberechtigt mit anderen assoziierten Fachgebieten zu kombinieren, um weitere Ergebnisse zu erhalten. In diesem
Kontext ist eine Vereinheitlichung, wie sie durch das integrative Modell geleistet wurde,
wichtig.
4.3 Genetische Grundlagen
4.3.1 Hindernisse bei der Entflechtung schizophrener Psychosen
4.3.1.1 Versuche von M. Bleuler, Huber et al. und Leonhard
Seit Kraepelins Forderung nach einer natürlichen Krankheitseinteilung 1899 gab es in
der Folgezeit verschiedene Bemühungen, eine Erklärung für grundlegende Ursachen zu
finden. Bei der Suche wurde ein großer Fokus auf genetische Auffälligkeiten gelegt. So
113
4 Diskussion
führten M. Bleuler, Huber et al. und vor allem Leonhard in ihren jeweiligen Verlaufstypologien Studien zur Heritabilität schizophrener Psychosen durch. Die Methoden
beschränkten sich auf die damals zur Verfügung stehenden Familien- und Zwillingsstudien. M. Bleuler und Huber et al. sahen anhand ihrer Ergebnisse keinen Hinweis, um
Verlaufstypen auf einer genetischen Grundlage zu gruppieren. Dagegen führte Leonhard
die genetische Belastung einzelner Typen deutlich aus. (Bleuler u. Uchtenhagen 1972,
S. 376 ff.; Huber et al. 1979, S. 228 ff.; Leonhard 1995, S. 279 ff.) Andere Forscher konnten überwiegend keine stützenden Befunde für Leonhards Typen bringen; eine Ausnahme ist die periodische Katatonie, für die eine erhöhte Suszeptibilität auf Chromosom
15 gefunden wurde (Beckmann et al. 1996, S. 297 f.; Stöber et al. 2000, S. 1204).
4.3.1.2 Genetisches Spektrum schizophrener Psychosen
Ein Grund für die Schwierigkeit in der Erforschung einer genetischen Grundlage schizophrener Psychosen liegt darin, dass sie nicht dem Mendelschen Erbgang folgen (Cannon
u. Keller 2006, S. 269 ff.). Beim Vergleich mit einer typischen Erbkrankheit, wie der Phenylketonurie, fallen zwei Punkte auf: zum einen führt die Phenylketonurie durch die
Stoffwechselstörung im Eiweißhaushalt innerhalb weniger Wochen zu einer offensichtlichen geistigen Retardierung. Bei schizophrenen Psychosen tritt erst nach Jahrzehnten
eine typische Symptomatik auf. Dieser klaffende Spalt zwischen Ursache und Folge kann
teilweise durch den zweiten Punkt erklärt werden: zurzeit deuten die wissenschaftlichen
Ergebnisse nicht auf ein alleiniges Schizophrenie-Gen hin, sondern auf eine ganze Bandbreite möglicher Schizophrenie-assoziierter Gene. Die Arbeitsgruppe des Schizophrenia
Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium (PGC) sprach 2014 von 108
Genloki, weshalb mit einer hohen Anzahl an assoziierten Genen zu rechnen ist (PGC
2014, S. 421 f.). Viele Genloki wurden dank neuer technischer Errungenschaften erst
vor kurzem entdeckt, weshalb sich über ihre Auswirkung momentan nur eine begrenzte Aussage machen lässt. Fest steht schon jetzt, dass die beteiligten Gene nicht nur
auf schizophrene Psychosen einen Einfluss haben, vielmehr erstreckt sich der Einfluss
über eine größere Bandbreite Schizophrenie-assoziierter Krankheiten. So zeigen Studien
eine hereditäre Überlappung in Familien mit schizophrener Psychose und schizotypischer Persönlichkeitsstörung. Hierbei korreliert neben dem Risiko des Auftretens auch
die Symptomschwere. (Calkins et al. 2004, S. 319 ff.; Ettinger et al. 2014, S. 3; Yaralian
2000, S. 59 ff.)
114
4 Diskussion
4.3.1.3 Gruppenübergreifender genetischer Einfluss
Im Vergleich zur oben erwähnten Phenylketonurie rücken durch diese Erkenntnisse eine
eindeutige nosologische Ordnung der schizophrenen Psychose mit eindeutigem Zusammenhang zwischen Ätiologie und Phänomenologie in die Ferne (Zobel u. Maier 2004,
S. 205). Angesichts E. Bleulers Definition der Schizophrenie als Formenkreis scheinen
die erwähnten genetischen Forschungsergebnisse eher als eine somatisch fundierte Bestätigung einer mehr als 100 Jahre alten Aussage (Bleuler 1911, S. 228 f.). Bei weiterer
Betrachtung aktueller Erkenntnisse aus der Genetik zeigt sich jedoch ein Widerspruch
zur Kraepelinschen Dichotomie, auf die auch E. Bleulers Aussage fußt. So zeigen die
Gene Dysbindin, DISC1, NRG1 und DAOA eine erhöhte Suszeptibilität für schizophrene Psychosen, affektive Störungen und den Zwischenbereich schizoaffektive Störungen,
in jeweils unterschiedlicher Ausprägung. Die bisherigen Grenzen der kategorialen Ordnung psychischer Krankheiten erscheinen dadurch aufgeweicht zu sein und sogar einer
genetisch fundierten Aufschlüsselung des Schizophreniebegriffes im Wege zu stehen.
(Craddock et al. 2006, S. 9 ff.; Leboyer 2001, S. 99 ff.; Owen 2012, S. 905 ff.; Jablensky
2006, S. 826 ff.)
4.3.2 Endophänotypen als Vermittler
Eine mögliche, zeitgemäße Neueinteilung psychischer Störungen beruht auf dem Vorschlag von Gottesmann und Shields aus dem Jahr 1973, der in letzter Zeit neuen Aufschub erhalten hat (Gottesman u. Shields 1973, S. 19; Gottesman u. Gould 2003, S. 637).
Statt sich weiter auf Phänotypen, die auf psychopathologischen Symptomen beruhen,
zu konzentrieren, wird das Augenmerk auf sogenannte Endophänotypen gelenkt. Diese intermediären Phänotypen beschreiben die krankheitsbedingten Veränderungen von
Hirnfunktionen und repräsentieren die genetische Belastung bei Nicht-Betroffenen. Mit
den heutigen, fortgeschrittenen Techniken können diese Endophänotypen durch biochemische, endokrinologische, neurophysiologische, neuroanatomische, kognitive oder neuropsychologische Methoden ermittelt werden. (Leboyer et al. 1998, S. 104) Die Theorie hinter dem erhofften Erfolg der Endophänotypen beruht auf der Annahme, dass
mit zunehmender Komplexität des Phänotyps auch die Komplexität des genetischen
Bilds zunimmt. Eine Vereinfachung durch Endophänotypen hingegen würde auch eine
Vereinfachung des genetischen Ursachenmodells bewirken. (Gottesman u. Gould 2003,
S. 639 ff.) Dadurch könnte eine homogenere Gruppierung als bisher erreicht werden.
Erfolgversprechende Hinweise zeigen sich speziell bei schizophrenen Psychosen durch
115
4 Diskussion
den Nachweis eines genetischen Einflusses, wie: Augenfolgebewegungsstörungen, Arbeitsgedächtnis, Reizverarbeitung und späten ereigniskorrelierten Potenzialen (P 300)
(Cannon u. Keller 2006, S. 279 ff. Gottesman u. Gould 2003, S. 637; Zobel u. Maier
2004, S. 205 ff.).
4.3.3 Kandidatengene – typbestimmende Symptome
Ein anderer Weg, schizophrene Psychosen über genetische Befunde besser zu verstehen,
erfolgt mittels der Kandidatengene. Hierbei wird versucht anhand eines symptomatischen Kernmerkmals die zugrunde liegenden genetischen Mechanismen zu ergründen.
Dieses Verfahren wurde erfolgreich bei der Suche der Ursache für die frühe oder späte
Form des Morbus Alzheimer eingesetzt. Erste Ergebnisse gibt es beispielsweise für die
Negativsymptomatik, die eine erhöhte familiäre Belastung aufweist. (Karayiorgou u.
Gogos 2006, S. 513; Leboyer 2001, S. 102 f.)
4.3.4 Zukünftige Erwartungen an die Genetik
Zusammenfassend hat es sich gezeigt, dass eine neue Gruppierung schizophrener Psychosen dringend notwendig ist, um deren Komplexität mithilfe genetischer Mittel weiter
aufzulösen. Neue Lösungsansätze, wie Endophänotypen oder Kandidatengene, scheinen
vielversprechende Ansätze zu sein. Dabei ist unklar, ob sich diese neue Ordnung in eine
eher kategoriale, dimensionale oder hybride Betrachtungsweise entwickeln wird. Unter
der Leitung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) formierte sich deshalb 2013 eine deutschlandweite Kollaboration. Im Zuge der sogenannten „DGPPN-Kohorte“ will sie unter
Neuentwicklung des Begriffs Phänotyp weitere Erkenntnisse über den Zusammenhang
zwischen Genetik und Phänologie im Verlauf gewinnen. Wichtige Erwartungen an die
genetische Forschung sind: neue Erkenntnisse zum Monitoring anhand von Biomarkern,
neue Behandlungsmöglichkeiten und Anpassung der bisherigen Medikamentation an
bestimmte Subtypen. Damit könnte, im Gegensatz zu bisher, der psychopathologische
Verlauf verschiedener schizophrener Psychosen auf einer biologischen Ebene eingeordnet werden. (Anderson-Schmidt et al. 2013, S. 696 ff.; Jablensky 2006, S. 828; So et al.
2009, S. 438)
116
4 Diskussion
4.4 Verlaufskonzepte im ICD-10 und DSM-5
Die heutigen modernen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 spielen für die Verlaufsbetrachtung schizophrener Psychosen eine wichtige Rolle, da sie eine Grundlage
für die Arbeit in der Forschung und im klinischen Alltag darstellen. Eine gemeinsame
Basis ist wichtig, da ansonsten Verzerrungen in der Erfassung schizophrener Psychosen
entstehen und sich die Ergebnisse schwerer vergleichen lassen. (Jäger 2010, S. 48 f.)
4.4.1 Verlaufserfassung im ICD-10
4.4.1.1 aktuelle Vorgaben
Schizophrene Psychosen, die ähnlich zu denen aus der vorliegenden Arbeit sind, finden
sich im ICD-10 unter den Punkten F 20 Schizophrenie und F 25 schizoaffektive Störung.
Während es für den momentanen Zustand schizoaffektiver Störungen im Wesentlichen
drei verschiedene Verschlüsselungsmöglichkeiten gibt, gegenwärtig manisch, depressiv
oder gemischt, wird der Verlauf kürzer angerissen. Hierbei wird nur unterschieden, ob
nach dem Abklingen affektiver Symptome noch schizophrene Symptome persistieren
oder nicht. Für den Verlauf schizophrener Psychosen wird hingegen ein differenzierteres Schema zur Verfügung gestellt. Nach einem Jahr kann zwischen kontinuierlichen,
episodischen, remittierenden oder sonstigen Verlaufsformen unterschieden werden. Für
die drei möglichen episodischen Verläufe spielt vor allem die Negativsymptomatik eine
entscheidende Rolle. So kann zwischen einer Zunahme, einem Gleichstand oder einer
Abnahme der Symptomatik unterschieden werden. In Verbindung mit dem Verlauf
können Untergruppen, wie paranoide Schizophrenie und schizophrenes Residuum, mit
kodiert werden. (WHO 2011, S. 91 ff.) Mit den Forschungskriterien der ICD-10 kann
anhand der diagnostischen Einordnung der Verlauf abgeschätzt werden. In einer Studie
mit der dichotomen Teilung in chronischen und nicht-chronischen Verlauf wurde ein
prädikativer Wert von 78 % für die funktionalen Psychosen, Schizophrenie, wahnhafte,
akute vorübergehende psychotische, schizoaffektive und affektive Störung, ermittelt.
Dabei konnte aufgezeigt werden, dass das aktuelle Konzept in der ICD-10 für Schizophrenie und wahnhafte Störung den Verlauf nur ungenau vorhersagen kann. (Jäger
et al. 2004, S.75 ff.)
117
4 Diskussion
4.4.1.2 Ausblick auf das zukünftige ICD-11
Diesem Problem mit der Verlaufsprädiktion schizophrener Psychosen wird versucht in
der 11. Auflage der International Classification of Diseases (ICD-11), die voraussichtlich
2017 erscheint, beizukommen. Zurzeit ist anhand des Beta-Drafts der ICD-11 eine veränderte Vorgabe zur Erfassung des Verlaufs erkennbar. So wird für schizoaffektive wie
auch für schizophrene Psychosen zwischen erster oder wiederholter Episode beziehungsweise kontinuierlichem Verlauf unterschieden. Durch die Spezifikationen, gegenwärtig
symptomatisch, in teilweiser oder vollständiger Remission kann jeder Verlauf genauer
erfasst werden. In welchem Maß weitere Vorschläge für Kategorien folgen und so eine
dimensionale Betrachtung des Verlaufs besser ermöglicht wird, bleibt noch abzuwarten. Zur Debatte stehen kognitive Veränderungen „cognitive qualifier“ oder bestimmte
Symptome, sogenannte „symptom qualifiers“, mit positiven, negativen, depressiven,
manischen und psychomotorischen Symptomen, mit einfließen zu lassen. Die frühere
Unterteilung mit den Subgruppen paranoid, hebephren und kataton wird aufgrund
ihrer Instabilität voraussichtlich aufgegeben. (Gaebel 2012, S. 896 f.)(WHO 2014)
4.4.2 Verlauf im DSM-5
Schizophrene Psychosen mit zur vorliegenden Arbeit vergleichbaren Verläufen entsprechen im DSM-5 am ehesten der Schizophrenie und den schizoaffektiven Störungen. Da
das DSM-5 Vorbild für die Verlaufsbeschreibung im ICD-11 ist, finden sich Ähnlichkeiten zwischen den beiden Klassifikationssystemen. Für die Schizophrenie und die schizoaffektive Störung wird zwischen erster und multipler Episode sowie kontinuierlichem
oder unspezifischem Verlauf unterschieden. Die Episoden werden durch die Zusätze
akut sowie partielle und volle Remission weiter spezifiziert. Die Schwere der Symptomatik wird durch die Symptomausprägung von Halluzination, Wahn, desorganisierter
Sprache, abnormaler Psychomotorik, Negativsymptomatik, gehemmter Kognition, Depression und Manie auf einer Skala von 0 – 4 quantifiziert. Des Weiteren wird jeweils
ein typischer Verlauf skizziert. Bei schizoaffektiven Störungen nimmt die psychotische
Symptomatik typischerweise innerhalb von zwei Monaten zu, vermischt sich für weitere
drei Monate mit affektiven Symptomen und hält danach noch für einen weiteren Monat
an, um abschließend vollends abzuklingen. Bei Fortbestehen von psychotischen Symptomen kann die Diagnose in Schizophrenie abgeändert werden. Für diese Erkrankung
wird ein akuter und schleichender Beginn sowie eine wellenförmige oder schleichende
Verlaufsform erwähnt. Der Outcome umfasst den Bereich der Heilung bis hin zu dem
118
4 Diskussion
progressiven Verfall. Eine Vorgabe zur eindeutigen Bestimmung eines Verlaufsbestandteils gibt es bei keiner der beiden Krankheiten. (APA 2013, S. 99 ff.)
Im Gegensatz zu früheren Auflagen wird die Gruppe Katatonie nicht mehr als Subgruppe schizophrener Psychosen kodiert. Stattdessen dient sie zur Spezifizierung von
weiteren psychotischen und affektiven Störungen. Mit dieser Herauslösung aus einer
bestimmten Kategorie soll eine bessere Therapie ermöglicht werden. Weitere Hoffnung
besteht so auch Fortschritte in der Neurobiologie und Verlaufsprädiktion zu erzielen.
In welchem Maß diese verwirklicht werden können und ob weitere Syndrome ebenfalls
aus ihrer bisherigen Gruppe herausgelöst werden, wird sich noch zeigen. (APA 2013,
S. 119 ff.; Francis et al. 2010, S. 2 f.; Tandon et al. 2013, S. 27 ff.)
4.4.3 Bezug zu den ausgewählten Typologien
Im Gegensatz zu den vier ausgewählten Verlaufstypologien werden im ICD-10 und
DSM-5 die Verlaufsbestandteile weder in zeitlicher Dauer noch in symptomatischer
Ausprägung genau definiert. Für das zukünftige ICD-11 zeichnet sich eine derartige Definition ebenfalls nicht ab. Da die modernen Klassifikationssysteme unabhängig
von einer bestimmten Schule und Theorie sind, ist keine eindeutige Ähnlichkeit zu
oder Beeinflussung durch eines der Verlaufskonzepte ersichtlich. Durch die Aufgabe
der traditionellen Subgruppen ist insbesondere der Abstand zu Leonhards Typologie
vergrößert worden. Bis zu welchem Grad noch bestimmte konzepttypische Merkmale
in eine ICD-Version einfließen werden und ob durch die aktuellen Neuerungen eine bessere Erfassung des Verlaufs schizophrener Psychosen ermöglicht wird, wird sich noch
in Zukunft zeigen.
4.4.4 Zukünftiges Klassifikationsmodell in der Psychiatrie
Zurzeit muss der noch neue, dimensionale Ansatz weiterentwickelt werden und sinnvoll
mit dem kategorialen kombiniert werden. Ein Vorschlag, wie dies in Zukunft aussehen
kann, beruht auf Jäger. Sein multidimensionales Modell besteht aus den drei Achsen
Syndrome, Verlaufstypen und Ätiologie und stellt eine Vereinigung aus Essen-Möllers
multiaxialen Modell und Jaspers Typologie dar. Unter Syndrom wird die akute Querschnittsymptomatik auf einer dimensionalen Ebene erfasst. Der langfristige Überblick
wird mit den Verlaufstypen, die auf Jaspers kategorialer Typologie beruhen, hergestellt. Mit der Ätiologie-Achse können Einflussfaktoren, wie Endophänotypen, in das
119
4 Diskussion
Gesamtmodell eingeflochten werden. (Essen-Möller 1961, S. 199 ff.; Jäger et al. 2008,
S. 291 f.; Jaspers 1973, S. 268 ff.)
4.5 Bedeutung der Typologien im Klinikalltag
4.5.1 Apparativ gestützte Psychopathologie
4.5.1.1 Biomarker im Blut
In der somatischen Medizin spielen technikbasierte Untersuchungsmöglichkeiten eine
große Rolle, um eine Krankheit genau zu beurteilen. So werden beispielsweise zur Bestimmung des Stadiums einer HIV-Infektion neben der klinischen Symptomatik auch
die Anzahl der T-Helferlymphozyten im Blut herangezogen (Herold 2013, S. 891). Bezüglich schizophrener Psychosen ist die Forschung noch auf der Suche nach Biomarkern
im Blut. Anhand dieser sollte eine bessere Diagnose, Behandlung und Abschätzung
des Verlaufs erreicht werden. Bisher konnte kein Biomarker identifiziert werden, doch
scheint es, ein, für schizophrene Psychosen, typisches Muster im Blut zu geben. Dieses
Bild gilt es noch genauer aufzuschlüsseln um einzelne Typen schizophrener Verläufe
herauszulösen. (Schwarz et al. 2012, S. 3 ff.; Weickert et al. 2013, S. 3 ff.)
4.5.1.2 Radiologischer Nachweis von Hirnveränderungen
Im Vergleich zur Erforschung von Blutveränderungen haben die bildgebenden Verfahren größere Fortschritte verzeichnen können. So konnten Huber et al. mit radiologischen
und sonografischen Untersuchungen beobachten, dass atrophische Veränderungen am
dritten Ventrikel in Zusammenhang mit dem reinen Defekt auftraten (Huber et al.
1979, S. 165 ff.). Mittlerweile stehen dank des technischen Fortschritts mit der MRT
und der Computertomographie (CT) leistungsfähigere Bildgebungsverfahren zur Verfügung. Veränderungen, die mit bestimmten psychopathologischen Symptomen einhergehen, lassen sich damit besser in der Hirnstruktur nachweisen. Zum Beispiel beeinflusst die Positivsymptomatik die Kortexdicke in der Frontal- und Parietalregion,
während die Negativsymptomatik Einfluss auf die Kortexoberfläche der Frontalregion
zeigt (Padmanabhan et al. 2014, S. 157 ff.). Mit einem funktionellen MRT konnte nachgewiesen werden, dass für Patienten, die keine Remission innerhalb eines Jahres zeigten,
eine gesteigerte positive Aktivierung im posterioren Gyrus cinguli charakteristisch war
120
4 Diskussion
(Bodnar et al. 2012, S. 3 ff.). Eine grobe Unterteilung, ob der Verlauf kontinuierlich
oder episodisch sein wird, konnte mithilfe der Daten von MRT-Untersuchungen und
einer computergestützten Mustererkennung vollzogen werden. Insbesondere die Basalganglien, der Thalamus, der Gyrus cinguli und parahippocampalis erwiesen sich als
wegweisend für die Unterscheidung. (Mourao-Miranda et al. 2012, S. 1041 ff.)
4.5.1.3 Modulentwicklung von Strik und Dierks
Diese Ergebnisse zeigen, dass bisher nur unbestimmte Einflussfaktoren gefunden wurden. Momentan reicht dies noch nicht für eine klinisch nützliche Klassifikation anhand
bildgebender oder anderer Verfahren aus. Es fehlt die Herausarbeitung enger definierter
Grenzen des psychopathologischen Verlaufs, anhand dessen ein stimmiges Gesamtbild
erstellt werden kann. Um einen Bogen zwischen Strukturveränderungen und Symptomatik zu spannen, bietet sich die modulare Einteilung von Strik und Dierks an. Sie
betrachten bestimmte Symptome im Kontext einer Modulstörung aus den Domänen
Sprache, Affekt und Körperbewegung. So ließ sich beispielsweise die verbale Halluzination auf das gestörte Funktionssystem des lateralen Teils des Fasciculus arcuatus zurückführen. Durch diese Aufteilung in Domänen lässt sich eine Verbindung mit
Leonhards Typologie gut herstellen, weil dort passende, detaillierte Beschreibungen zu
finden sind. (Strik et al. 2008, S. 91 f.; Strik u. Dierks 2011, S. 36 ff.)
4.5.2 Stadieneinteilung psychischer Störungen
4.5.2.1 Gruppenspezifische Pharmakotherapie
In Anlehnung an Leonhards Konzept erstellten Foucher et al. eine angepasste Behandlungslinie für schizophrene Psychosen (Foucher et al. 2014). Bisher konnte sich kein
traditionelles Konzept als Leitfaden für ein Behandlungsschema durchsetzen. Es gibt
jedoch viele Bestrebungen, die Pharmakotherapie an spezifische Gruppen innerhalb der
schizophrenen Psychosen anzupassen. Bis jetzt existiert aber keine allgemein anerkannte Medikamentation für schizophrene Psychosen, die auf individuelle Anforderungen
zurechtgeschnitten ist. (Correll et al. 2011, S. 4)
121
4 Diskussion
4.5.2.2 Vorteile einer Stadieneinteilung
Neben der medikamentösen Behandlung spielen weitere therapeutische Interventionsmöglichkeiten, wie Psychoedukation, eine Rolle. Bei somatischen Krankheiten wird die
optimale Therapie durch eine Stadieneinteilung vorgegeben. Sie umfasst Stadien mit
hohem Risiko, aber ohne Krankheitssymptome bis hin zum schwerst symptomatischen
Stadium. Diese Einteilung kann sich bei Übertragung auf schizophrene Psychosen als
nützlich erweisen, denn dadurch können besser angepasste Behandlungsempfehlungen
herausgearbeitet werden. So wird bei einem erstmals an einer schizophrenen Psychose Erkrankten ein anderes Behandlungsziel anvisiert werden als für einen langjährig
Betroffenen aus dem betreuten Wohnen.
4.5.2.3 McGorrys klinische Stadieneinteilung
Eine wegweisende Stadieneinteilung, welche die eben genannten Vorteile mit abdeckt
findet sich bei McGorry et al. Ihre klinische Stadieneinteilung beinhaltet Behandlungsempfehlungen für psychische Störungen und schwere Affektstörungen. Die Skala fängt
beim asymptomatischen Stadium 0 mit erhöhtem Erkrankungsrisiko an, reicht über
das Stadium 1 mit Prodromen und Vorpostensymptomen zur Erstmanifestation im
Stadium 2 und endet mit Stadium 3 und 4 durch die Definition verschiedener Outcomes. Durch diese Einteilung ergäbe sich die Möglichkeit schon in der Vorphase der
Erkrankung präventiv vorzugehen. (McGorry et al. 2007, S. 41) So ein therapeutisches
Eingreifen ist aber noch Zukunftsmusik, da ohne verlaufsbestimmender Ätiologie eine
Diagnose nur auf Grundlage unbestimmter Symptome nicht gestellt wird.
4.5.3 Kategoriale und dimensionale Ansätze
4.5.3.1 Gründe für Kategorien
Eine ätiologische Grundlage bildet in anderen Fachgebieten der Medizin die Basis für
eine nosologische Einheit eines bestimmten Krankheitsbildes. Dieser kategoriale Ansatz wurde in die Psychiatrie übernommen und unter anderem von Kraepelin für die
schizophrenen Psychosen angenommen. Eine ätiologische Validierung konnte damals
und auch heute nicht erfüllt werden. (Kraepelin 1899, S. 1 ff.) An dieser Art der Grenzziehung wurde bisher festgehalten, da sie wichtig für ärztliche Therapieentscheidungen
und gutachterliche Stellungsnahmen ist (Jäger et al. 2012 a, S. 352).
122
4 Diskussion
4.5.3.2 Vor- und Nachteile der Dimensionen
Da bis heute keine eindeutige Relation zwischen Ursache und Wirkung in schizophrenen
Psychosen gefunden wurde, beruht die Einteilung noch immer stark auf der Psychopathologie. Um einen Ausweg zu finden, kam die Forderung nach einer veränderten
Betrachtungsweise schizophrener Psychosen auf. Diese wurde im Rahmen eines dimensionalen Ansatzes im DSM-5 schon verwirklicht. Der Nutzen von Dimensionen konnte
im Bereich schizophrener Psychosen gezeigt werden. So steht die Dimension des Symptoms Manie im Zusammenhang mit einem akuten Beginn und einer kurzen Dauer
unbehandelter Psychosen, während die Dimension Realitätsverzerrung mit einer längeren Dauer unbehandelter Psychosen assoziiert ist. (Demjaha et al. 2009, S. 1947 ff.)
Den Vorteilen eines dimensionalen Ansatzes steht die Befürchtung einer konzeptlosen
Behandlung von Einzelsymptomen, im Sinne einer Polypragmasie, und einer unzureichenden Einordnung der aktuellen Symptomatik in ein Langzeitmodell entgegen (Jäger
et al. 2012 c, S. 524 f.). Ein Lösungsansatz besteht in der Kombination von einer dimensionalen mit einer kategorialen Betrachtungsweise, siehe Punkt 4.4.4.
4.6 Einfluss der Recovery-Idee
4.6.1 Abkehr von der Unheilbarkeit – Zuwendung zur Genesung
Unabhängig vom jeweiligen Entwurf zur Verlaufstypologie soll der Outcome nicht als
prädeterminiert aufgefasst werden. Die zunehmend an Bedeutung gewinnende RecoveryBewegung verdeutlicht, dass eine Genesung durch die Assoziation von schizophrenen
Psychosen mit einer Unheilbarkeit blockiert wird. (Amering u. Bottlender 2009, S. 4 ff.)
1966 wurde schon beschrieben, dass ein „Code der Chronizität“ therapeutische Anstrengungen zum Erliegen bringen kann. Durch mangelnde Unterstützung kommt es
zur selbsterfüllenden Prophezeiung, da der ungünstige Outcome als unausweichlich angesehen wird. (Ludwig u. Farrelly 1966, S. 562 ff.) M. Bleuler und Huber et al. stellten
fest, dass selbst nach einem jahrelangen, schlechten Verlauf noch eine Besserung eintreten und damit früheren Erwartungen zuwider laufen kann. Obwohl diese Erkenntnis
seit Jahrzehnten bekannt ist, wurde sie nur zögerlich angenommen und erst seit wenigen Jahren zeigen sich übergreifende Bemühungen Recovery genauer zu betrachten
(Amering u. Schmolke 2012a, S. 190). Zurzeit gibt es viele Definitionen zur Erfassung
123
4 Diskussion
des Recovery-Begriffs, wodurch wissenschaftliche Bestrebungen behindert werden. Um
einen allgemeinen und nützlichen Konsens zu erhalten, schlugen Liberman et al. operationalisierte Kriterien vor. Neben der Symptomremission spielten nach ihnen die Arbeitsumgebung, der Freundeskreis und die Wohnsituation eine Rolle. Erfasst werden die
Einflussfaktoren mit kategorialen sowie dimensionalen Ansätzen. Mithilfe der Kriterien
sollen Recovery-Stadien ermittelt werden, um Betroffene im Krankheitsverlauf besser
unterstützen zu können. (Liberman et al. 2002, S. 256 ff.; Liberman u. Kopelowicz 2005,
S. 735 ff.)
4.6.2 Forschung durch Nutzer
Im Rahmen der Recovery-Bewegung spielen für die Wissenschaft neben nicht-betroffenen
Forschern auch Psychose-betroffene Forscher eine Rolle. So formierte sich 2001 unter
dem Namen Service User Research Enterprise (SURE) eine wissenschaftliche Vereinigung aus Forschern mit selbst erlebter psychiatrischer Erkrankung. Die Prämisse
dahinter ist, dass Nutzer von Forschungsergebnissen aufgrund ihrer persönlichen Erfahrung einen anderen Fokus und eine andere Herangehensweise haben als reine Akademiker. (Amering u. Schmolke 2012b, S. 261 ff.; Rose 2003, S. 1331) So können sich
neue Ansätze zur Verlaufserfassung aus einer selbsterlebten Sicht ergeben. Alternative
Möglichkeiten des Wissensgewinns aus experimentellen Psychosen und aus Tiermodellen zeigen, dass das Spektrum schizophrener Psychosen nur unzureichend abgedeckt
wird. So können die kognitiven Symptome und die Negativsymptomatik bisher nur unzureichend künstlich herbeigeführt werden. (Hermle u. Geppert 2014, S. 601 ff.; Jones
et al. 2011, S. 1181 f.)
4.7 Zukunftsperspektive
4.7.1 Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten
Aktuell beruht die Klassifikation der Geistesstörungen zu großen Teilen auf der Psychopathologie, doch spätestens seit Janzariks Artikel „Krise der Psychopathologie“ 1976
wird sie kritisch hinterfragt (Janzarik 1976, S. 73 ff.). Insbesondere schizophrene Psychosen sind in ihrer Definition umstritten (Jäger et al. 2011, S. 60 ff.; Jäger et al. 2012 a,
S. 354 ff.). Bis jetzt konnte sich noch keine neue Gliederung schizophrener Psychosen
124
4 Diskussion
auf breiter Basis durchsetzen. Dabei spielt der Umstand mit, dass abhängig von der jeweiligen Fachdisziplin unterschiedliche Anforderungen an eine Gruppierung schizophrener Psychosen gestellt werden. Da keine Fachdisziplin bisher klare Grenzen innerhalb
schizophrener Psychosen ziehen konnte, wird angestrebt sie mittels der Psychopathologie untereinander zu verbinden. Ein Beispiel dieser Annäherung ist die Definition
von Endophänotypen in der Neurobiologie. Neben fachübergreifenden Modellen wird
es auch wichtig sein, verschiedene fachspezifische Modelle, wie im integrativen Modell,
miteinander zu verbinden. Je nach Gewichtung eines fachspezifischen Modells können
sich gute Möglichkeiten zur Erfassung eines bestimmten Bereichs der schizophrenen
Psychosen ergeben.
Schubert et al. favorisieren in ihrem Review biologischer und klinischer Einflussfaktoren
auf den Outcome ein multivariates Modell bestehend aus: klinischen Charakteristika,
neurokognitivem, affektivem und funktionalem Profil, Hirnstruktur und -funktion, molekulargenetischem Profil und prognostischen Faktoren. Diese Einflüsse werden unter
dem Punkt psychiatrische Systeme zusammengefasst und mit funktionalen Phänotypen
verbunden. Durch die Bestimmung von psychiatrischen Symptomen, Bildgebung, Biomarkern und weiteren Prädikatoren soll ein wahrscheinlicher Krankheitsverlauf im Voraus abgeschätzt werden. (Schubert et al. 2014, S. 29 ff.)
4.7.2 Fazit
Trotz der gegenwärtigen Schwierigkeiten und der vergangenen Versuche gilt es für die
Zukunft verlaufsbestimmende Merkmale zu finden und sie mit entsprechenden zugrundeliegenden Ursachen zu verbinden. Zur Validierung sind quantitativ-statistische Methoden, mit denen Verlaufstrajektorien ermittelt werden können und diese in Zusammenhang mit traditionellen Verlaufstypologien zu interpretieren, wichtig (Jäger et al.
2014, S. 275 ff.). Auf diese Weise soll es zu einer genaueren Grenzziehung innerhalb der
schizophrenen Psychosen kommen und so eine bessere, vorausschauende Therapie und
Versorgung ermöglicht werden. Um den Anschluss zum einzelnen Patienten zu wahren,
ist ein Abgleich durch kasuistische Untersuchungen weiterhin wichtig (Andreasen 2007,
S. 111 f.).
125
4 Diskussion
4.8 Limitationen der Arbeit
Die ausgewählten Verlaufstypologien und Kasuistiken wurden nicht anhand standardisierter Kriterien ermittelt, weshalb die Auswahl willkürlich erscheinen kann. Durch die
retrospektive Datenerhebung war die Qualität und Quantität der Informationen abhängig von Fremderhebungen. So spiegelte sich in den Krankenakten, abhängig vom jeweiligen Arzt, manchmal eine Beeinflussung durch eine bestimmte Verlaufstypologie wider.
Ferner waren die Informationen älteren Datums meist detaillierter als die jüngeren.
Zum einen lag das an der komprimierten Darstellung der Patienten-spezifischen Symptome bei wiederholter Vorstellung eines Patienten. Zum anderen fand in den jahrzehntelangen Krankengeschichten ein Wandel von einer detaillierten Symptombeschreibung
zum Umreißen der prägnantesten Symptome statt. Weil sich die zur Verfügung stehenden Daten größtenteils auf Unterlagen aus dem BKH Günzburg beschränkten, konnte
nur ein Teil der gesamten Krankengeschichte erfasst werden. Aufgrund der begrenzten
Fallzahl an Kasuistiken wurden nicht alle Verlaufstypen der Konzepte praktisch verglichen. Eine höhere Fallzahl hätte jedoch den Rahmen dieser Arbeit überschritten.
Der Vorteil der retrospektiven Betrachtung liegt in der zeitsparenden und einfach zu
realisierenden Informationsgewinnung über jahrelange Krankheitsverläufe. Den Nachteilen einer kasuistischen Aufarbeitung steht entgegen, dass sich gegenwärtig die Entwicklung der Psychopathologie im Langzeitverlauf nur schwer mit statistischen Methoden, wie standardisierten Beurteilungsskalen oder multivariaten Analysen, beurteilen
lässt. Statt die statistischen Methoden zu ersetzen, soll die kasuistische Methode als
Ergänzung gelten, um einen wesentlichen Pfeiler der Psychopathologie zu berücksichtigen.
126
5 Zusammenfassung
5 Zusammenfassung
Ziel dieser Arbeit war es kasuistisch-deskriptive Verlaufstypologien zu finden und die
Häufigkeit ihres Gebrauchs zu überprüfen (1), ihre Gemeinsamkeiten und Unterschiede
darzustellen (2), ein integratives Modell zu entwickeln (3) und die Anwendung auf
konkrete Fälle zu beurteilen (4).
Die Suche nach gebräuchlichen Verlaufstypologien erfolgte über das Suchportal PubMed.
Nach Auswahl relevanter Artikel blieben 23 Artikel übrig, die anschließend bezüglich
mehrfach referenzierter Verlaufstypologien untersucht wurden. Dabei wurden neun Verlaufstypologien ermittelt und schließlich vier Konzepte der folgenden Autoren ausgewählt: M. Bleuler aufgrund seiner weiten Verbreitung, Huber et al. wegen der detaillierten Beschreibung des Outcomes, Leonhard aufgrund des engen Zusammenhangs
zwischen Verlauf und Outcome und Watt et al. wegen der Einfachheit der Verlaufstypen.
Als nächstes wurden die Verlaufstypologien verglichen. Dabei fiel auf, dass es in den
jeweiligen Konzepten zu unterschiedlichen Ergebnissen kam. M. Bleuler bezog sich
im Wesentlichen auf 208 Probanden, die nach E. Bleulers Schizophreniebegriff beurteilt wurden. Insgesamt stellte er acht Verlaufstypen auf. Zum Studienende konnte ein
fünfjähriger, stabiler Outcome festgestellt werden: 13,7 % mit Heilung und 65,3 % mit
stabilen Endzustand.
Huber et al. stützten sich auf 504 Probanden, bei denen nach K. Schneider eine schizophrene Psychose diagnostiziert wurde. Durch die Differenzierung des Outcomes in
dynamische Entgleisung, dynamische Insuffizienz und persönlichkeitsbezogene strukturelle Verformung legte er letztlich 15 Verlaufstypen fest. Zum Studienende lag ein
stabiler Outcome in folgender Verteilung vor: 18,9 % Heilung und 54,2 % stabiles Residuum. Schizoaffektive Psychosen und katatone Initialsymptomatik waren mit einem
günstigen, paranoid-halluzinatorische oder hebephrene Initialsymptomatik mit einem
ungünstigen Outcome assoziiert.
Leonhard untersuchte insgesamt 2 828 Probanden und teilte diese abhängig von Symptomen spezifischer Ausprägung und des Zusammenhangs mit anderen Symptomen in
bestimmte Typen ein. Diese wurden drei großen Gruppen zugeordnet: die zykloiden
Psychosen, die unsystematischen und die systematischen Schizophrenien. Die zykloiden Psychosen zeichneten sich durch eine stark schizoaffektive Symptomatik aus und
127
5 Zusammenfassung
waren eng mit den unsystematischen Schizophrenien verwandt. In den systematischen
Schizophrenien kam ausschließlich die traditionelle Einteilung in katatone, hebephrene
und paranoide Symptomatik vor. Ein Wechsel von einem Verlaufstyp zu einem anderen
war selten, während ein Wechsel von Pol zu Pol innerhalb eines Typs möglich war.
Watt et al. erfassten mithilfe eines standardisierten Interviews 121 Probanden, die
anhand der Present State Examination-Kriterien untersucht wurden. Abhängig von
der erfassten Symptomanzahl und des Untersuchungszeitraums wurden die Probanden
einer der vier Verlaufstypen zugeordnet.
Für das integrative Modell wurden psychopathologische Merkmale der verschiedenen
Verlaufstypologien anhand der Typbeschreibung und der Fallbeispiele der ausgewählten
Konzepte miteinander verglichen. Insbesondere bei den Outcomes gab es die größten
Definitionsunterschiede. Anhand der Ähnlichkeiten verschiedener Verlaufstypen gelang
es ein integratives Modell mit insgesamt elf Typen zu erstellen.
Zur Anwendung der Verlaufstypologien auf konkrete Fälle wurde auf bereits publizierte
Kasuistiken von Patienten, die im Bezirkskrankenhaus Günzburg stationär behandelt
wurden, zurückgegriffen. Damit ergaben sich zwölf Fälle, die retrospektiv ausgewertet,
mit den Begriffen der Verlaufstypologien beschrieben und abschließend Verlaufstypen
zugeordnet wurden. Auch bei eher lückenhafter Datenlage konnte in den meisten Fällen
für jedes Konzept ein Verlaufstyp bestimmt werden. Schwierigkeiten traten auf, weil in
einer Kasuistik die Symptomatik nicht durch die Present State Examination-Kriterien
erfasst und so kein Outcome nach Watt et al. bestimmt werden konnte. In einer anderen
Kasuistik ähnelte die Symptomatik zwei einfach-systematischen Schizophrenien, aber
nicht der zugehörigen kombiniert-systematischen Schizophrenie nach Leonhard.
M. Bleulers Verlaufstypologie scheint eher für den klinischen Alltag nützlich zu sein,
während Hubers et al. und Leonhards Konzepte aufgrund ihres Detailreichtums auch
für die wissenschaftliche Entschlüsselung geeignet sein können. Watts et al. Verlaufstypologie hat seine Stärken in der Möglichkeit einer Standardisierung, doch ist statt der
Present State Examination-Kriterien eine umfangreichere Messskala, wie die Global
Assessment Scale, empfehlenswert.
Um den Verlauf schizophrener Psychosen weiter zu entschlüsseln, soll die Psychopathologie mit weiteren Fachgebieten verbunden werden, statt nur Merkmale auf der
psychopathologischen Ebene zu betrachten. Verschiedene Modelle zur Integration von
beispielsweise Genetik und Bildgebung existieren bereits. Diese gilt es in Zukunft zu
überprüfen und zu verfeinern.
128
6 Literatur
6 Literatur
[1] APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. Aufl, American
Psychiatric Association, Washington, S. 6–9 (1980)
[2] APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. Aufl, American
Psychiatric Association, Arlington, S. 99–742 (2013)
[3] Amering M u. Bottlender R: Das Konzept der Chronizität psychischer Erkrankungen ist aufzugeben. Psychiatr Prax 36: S. 4–6 (2009)
[4] Amering M u. Schmolke M: Herausforderungen und Hindernisse. In: Amering
M u. Schmolke M (Hrsg) Recovery: das Ende der Unheilbarkeit, 5. Aufl, Psychiatrie, Bonn, S. 190 (2012)
[5] Amering M u. Schmolke M: Recovery – Bedeutung für die Wissenschaftliche
Verantwortung. In: Amering M u. Schmolke M (Hrsg) Recovery: das Ende der
Unheilbarkeit, 5. Aufl, Psychiatrie, Bonn, S. 261–271 (2012)
[6] Anderson-Schmidt H, Adler L, Aly C, Anghelescu I, Bauer M, Baumgärtner J,
Becker J, Becker T, Bianco R, Bitter C, Bönsch D, Buckow K, Budde M, Bührig
M, Deckert J, Demiroglu S, Dietrich D, Dümpelmann M, Engelhardt U, Falkai
P, Fallgatter A, Feldhaus D, Figge C, Folkerts H, Franz M, Gade K, Gaebel W,
Grabe H, Gruber O, Gullatz V, Gusky L, Heilbronner U, Helbing K, Hegerl U,
Heinz A, Hensch T, Hiemke C, Jäger M, Jahn-Brodmann A, Juckel G, Kandulski
F, Kaschka W, Kircher T, Koller M, Konrad C, Kornhuber J, Krause M, Krug
A, Lee M, Leweke M, Lieb K, Maier W, Mammes M, Meyer-Lindenberg A,
Mühlbacher M, Müller M, Nieratschker V, Nierste B, Ohle J, Pfennig A, Pieper
M, Quade M, Reich-Erkelenz D, Reif A, Reitt M, Reininghaus B, Reininghaus E,
Riemenschneider M, Rienhoff O, Rietschel M, Roser P, Rujescu D, Schennach R,
Scherk H, Schmauss M, Schneider F, Schosser A, Schott B, Schulze T, Schwab
S, Schwanke J, Skrowny D, Spitzer C, Stierl S, Stöckel J, Stübner S, Thiel A,
Volz H, von Hagen M, Walter H, Witt S, Wobrock T, Zielasek J, Zimmermann
J u. Zitzelsberger A: The "DGPPN-Cohort": A national collaboration initiative
by the German Association for Psychiatry and Psychotherapy (DGPPN) for
129
6 Literatur
establishing a large-scale cohort of psychiatric patients. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 263: S. 695–701 (2013)
[7] Andreasen N: DSM and the death of phenomenology in america: an example of
unintended consequences. Schizophr Bull 33: S. 108–112 (2007)
[8] Armbruster B, Gross G u. Huber G: Long-term prognosis and course of schizoaffective, schizophreniform, and cycloid psychoses. Psychiatr Clin (Basel) 16:
S. 156–168 (1983)
[9] Arnold O: Schizophrener Prozess und schizophrene Symptomgesetze: eine prognostisch-statistische Grundlagenstudie. In: Hoff H u. Pötzl O (Hrsg) Wiener
Beiträge zur Neurologie und Psychiatrie, Bd. 4, Maudrich, Wien Bonn, S. 1–50
(1955)
[10] Beckmann H, Franzek E u. Stöber G: Genetic heterogeneity in catatonic schizophrenia: a family study. Am J Med Genet 67: S. 289–300 (1996)
[11] Bleuler E: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. In: Aschaffenberg
G (Hrsg) Handbuch der Psychiatrie, Bd. 4.1, Deuticke, Leipzig Wien, S. 6–229
(1911)
[12] Bleuler E u. Bleuler M: Schizophrenien (Dementia praecox). In: Bleuler E u.
Bleuler M (Hrsg) Lehrbuch der Psychiatrie, 12. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg
New York, S. 420–425 (1972)
[13] Bleuler M u. Uchtenhagen A: Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte
langjähriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart, S. 10–546
(1972)
[14] Bleuler M, Huber G, Gross G u. Schüttler R: Der langfristige Verlauf schizophrener Psychosen. Gemeinsame Ergebnisse zweier Untersuchungen. Nervenarzt 47:
S. 477–481 (1976)
[15] Bodnar M, Achim A, Malla A, Joober R, Benoit A u. Lepage M: Functional
magnetic resonance imaging correlates of memory encoding in relation to achieving remission in first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry 200: S. 300–307
(2012)
130
6 Literatur
[16] Bräunig P: Switch processes and rapid cycling in bipolar affective disorders,
cycloid psychoses and nonsystematic schizophrenia. Psychopathology 23: S. 291–
302 (1990)
[17] Büchner G: Woyzeck / Leonce und Lena. In: Dedner B (Hrsg), Reclam, Stuttgart, S. 20 (2005)
[18] Calkins M, Curtis C, Grove W u. Iacono W: Multiple dimensions of schizotypy
in first degree biological relatives of schizophrenia patients. Schizophr Bull 30:
S. 317–325 (2004)
[19] Cannon T u. Keller M: Endophenotypes in the genetic analyses of mental disorders. Annu Rev Clin Psychol 2: S. 267–290 (2006)
[20] Chiba H, Hamada H u. Nishizono-Maher A: Symptom changes in episodic and
recurrent psychosis. Keio J Med 52: S. 107–112 (2003)
[21] Ciompi L u. Müller C: Lebensweg und Alter der Schizophrenen: eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Springer, Berlin Heidelberg New York,
S. 70–86 (1976)
[22] Conrad K: Die beginnende Schizophrenie: Versuch einer Gestaltsanalyse des
Wahns. 4. Aufl, Nachdruck der Ausgabe Stuttgart 1959, Thieme, Stuttgart,
S. 213–223 (2013)
[23] Correll C, Cañas F, Larmo I, Levy P, Montes J, Fagiolini A, Papageorgiou G,
Rossi A, Sturlason R u. Zink M: Individualizing antipsychotic treatment selection in schizophrenia: characteristics of empirically derived patient subgroups.
Eur Psychiatry 26: S. 3–16 (2011)
[24] Craddock N, O’Donovan M u. Owen M: Genes for schizophrenia and bipolar
disorder? Implications for psychiatric nosology. Schizophr Bull 32: S. 9–16 (2006)
[25] Crow T: Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process?
Br Med J 280: S. 66–68 (1980)
[26] Demjaha A, Morgan K, Morgan C, Landau S, Dean K, Reichenberg A, Sham P,
Fearon P, Hutchinson G, Jones P, Murray R u. Dazzan P: Combining dimensional and categorical representation of psychosis: the way forward for DSM-V
and ICD-11? Psychol Med 39: S. 1943–1955 (2009)
131
6 Literatur
[27] Essen-Möller E: On classification of mental disorders. Acta Psychiatr Scand 37:
S. 119–126 (1961)
[28] Ettinger U, Meyhöfer I, Steffens M, Wagner M u. Koutsouleris N: Genetics,
cognition, and neurobiology of schizotypal personality: a review of the overlap
with schizophrenia. Front Psychiatry 5: S. 1–16 (2014)
[29] Ey H: Unity and diversity of schizophrenia: clinical and logical analysis of the
concept of schizophrenia. Am J Psychiatry 115: S. 706–714 (1959)
[30] Fabisch K, Fabisch H, Langs G, Macheiner H, Fitz W u. Hönigl D: Basic symptoms and their contribution to the differential typology of acute schizophrenic
and schizoaffective disorders. Psychopathology 34: S. 15–22 (2001)
[31] Fatemi S u. Folsom T: The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia,
revisited. Schizophr Bull 35: S. 528–548 (2009)
[32] Foucher J, Berna F u. Roquet D: url: http://www.cercle- d- excellencepsy.org/informations/classification-de-wkl/ (16.12.14)
[33] Francis A, Fink M, Appiani F, Bertelsen A, Bolwig T, Bräunig P, Caroff S,
Carroll B, Cavanna A, Cohen D, Cottencin O, Cuesta M, Daniels J, Dhossche
D, Fricchione G, Gazdag G, Ghaziuddin N, Healy D, Klein D, Krüger S, Lee J,
Mann S, Mazurek M, McCall W, McDaniel W, Northoff G, Peralta V, Petrides
G, Rosebush P, Rummans T, Shorter E, Suzuki K, Thomas P, Vaiva G u.
Wachtel L: Catatonia in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition. J ECT 26: S. 246–247 (2010)
[34] Freyberger H: Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme. In: Möller H,
Laux G u. Kapfhammer H (Hrsg) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie,
Bd. 1, 4. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 480–481 (2011)
[35] Gaebel W: Status of psychotic disorders in ICD-11. Schizophr Bull 38: S. 895–
898 (2012)
[36] Glatzel J: Zur Psychopathologie der Schizophrenien. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr 121: S. 249–259 (1977)
[37] Gottesman I u. Shields J: Genetic theorizing and schizophrenia. Br J Psychiatry
122: S. 15–30 (1973)
132
6 Literatur
[38] Gottesman I u. Gould T: The endophenotype concept in psychiatry: etymology
and strategic intentions. Am J Psychiatry 160: S. 636–645 (2003)
[39] Griesinger W: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Krabbe, Stuttgart, S. 151 (1845)
[40] Gross G u. Huber G: Classification and prognosis of schizophrenic disorders in
light of the Bonn follow-up studies. Psychopathology 19: S. 50–59 (1986)
[41] Gross G, Huber G u. Armbruster B: Schizoaffective Psychoses — Long-Term
Prognosis and Symptomatology. In: Marneros A u. Tsuang M (Hrsg), Springer,
Berlin Heidelberg, S. 188–203 (1986)
[42] Harding C: Course types in schizophrenia: an analysis of European and American studies. Schizophr Bull 14: S. 633–643 (1988)
[43] Hermle L u. Geppert M: Zur Bedeutung der experimentellen Psychosenforschung in der Psychiatrie. Dtsch Z Nervenheilkd 33: S. 601–608 (2014)
[44] Herold G: Innere Medizin 2013. Eigenverlag, Köln, S. 891 (2013)
[45] Huber G, Gross G u. Schüttler R: A long-term follow-up study of schizophrenia:
psychiatric course of illness and prognosis. Acta Psychiatr Scand 52: S. 49–57
(1975)
[46] Huber G, Gross G u. Schüttler R: Nosologie der Schizophrenie. MMW Munch
Med Wochenschr 118: S. 1663–1668 (1976)
[47] Huber G, Gross G u. Schüttler R: Schizophrenie: Verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeituntersuchungen an den 1945–1959 in Bonn hospitalisierten schizophrenen Kranken. In: Hippius H, Janzarik W u. Müller C (Hrsg) Monographien
aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie, Bd. 21, Springer, Berlin Heidelberg
New York, S. 4–300 (1979)
[48] Huber G, Gross G, Schüttler R u. Linz M: Longitudinal studies of schizophrenic
patients. Schizophr Bull 6: S. 592–605 (1980)
[49] Huber G: Psychiatrie: Systematischer Lehrtext für Studenten und Ärzte. 3. Aufl,
Schattauer, Stuttgart New York, S. 189–219 (1981)
133
6 Literatur
[50] Huber G: The heterogeneous course of schizophrenia. Schizophr Res 28: S. 177–
185 (1997)
[51] Jablensky A: Subtyping schizophrenia: implications for genetic research. Mol
Psychiatry 11: S. 815–836 (2006)
[52] Jäger M, Bottlender R, Strauss A u. Möller H: On the Descriptive Validity of
ICD-10 Schizophrenia: Empirical Analyses in the Spectrum of Non-Affective
Functional Psychoses. Psychopathology 36: S. 152–159 (2003)
[53] Jäger M, Bottlender R, Strauss A u. Möller H: Klassifikation der funktionellen
Psychosen: Die Bedeutung der ICD-10-Diagnosen (Forschungskriterien) für die
Vorhersage des Langzeitverlaufes. Fortschr Neurol Psychiatr 72: S. 70–78 (2004)
[54] Jäger M, Frasch K u. Becker T: Neue Wege in der psychiatrischen Diagnostik?
Fortschr Neurol Psychiatr 76: S. 286–293 (2008)
[55] Jäger M: Hat sich der Verlauf schizophrener Erkrankungen verändert? NeuroTransmitter 21: S. 47–49 (2010)
[56] Jäger M, Haack S, Becker T u. Frasch K: Schizoaffective disorder—an ongoing
challenge for psychiatric nosology. Eur Psychiatry 26: S. 159–165 (2011)
[57] Jäger M, Frasch K, Lang F u. Becker T: Auflösung des Schizophreniebegriffes.
Nervenarzt 83: S. 345–354 (2012 a)
[58] Jäger M, Lang F, Frasch K u. Becker T: Schizophrenie und aggressives Verhalten
– die Bedeutung katatoner Phänomene. Psychiatr Prax 39: S. 84–90 (2012 b)
[59] Jäger M, Lang F, Frasch K u. Becker T: Schizophrene Psychosen mit bipolarem
Verlauf – Implikationen für Nosologie und Therapie. Fortschr Neurol Psychiatr
80: S. 520–526 (2012 c)
[60] Jäger M, Weiser P, Becker T, Frasch K, Längle G, Croissant D, Steinert T,
Jaeger S u. Kilian R: Identification of psychopathological course trajectories in
schizophrenia. Psychiatry Res 215: S. 274–279 (2014)
[61] Janzarik W: Schizophrene Verläufe: eine strukturdynamische Interpretation. In:
Müller M, Spatz H u. Vogel P (Hrsg) Monographien aus dem Gesamtgebiete
134
6 Literatur
der Neurologie und Psychiatrie, Bd. 126, Springer, Berlin Heidelberg New York,
S. 8–49 (1968)
[62] Janzarik W: Die Krise der Psychopathologie. Nervenarzt 47: S. 73–80 (1976)
[63] Jaspers K: Allgemeine Psychopathologie. 9. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg
New York, S. 20–283 (1973)
[64] Jones C, Watson D u. Fone K: Animal models of schizophrenia. Br J Pharmacol
164: S. 1162–1194 (2011)
[65] Kahlbaum K: Die Gruppierung der psychischen Krankheiten und die Eintheilung der Seelenstörungen: Entwurf einer historisch-kritischen Darstellung
der bisherigen Eintheilungen und Versuch zur Anbahnung einer empirischwissenschaftlichen Grundlage der Psychiatrie als klinischer Disciplin. Kafemann,
Danzig, S. 177–178 (1863)
[66] Karayiorgou M u. Gogos J: Schizophrenia genetics: uncovering positional candidate genes. Eur J Hum Genet 14: S. 512–519 (2006)
[67] Kasanin J: The acute schizoaffective psychoses. Am J Psychiatry 13: S. 97–126
(1933)
[68] Klosterkötter J: Traditionelle Klassifikationssysteme. In: Möller H, Laux G
u. Kapfhammer H (Hrsg) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, Bd. 1,
4. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 459 (2011)
[69] Kraepelin E: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Aerzte. Johann
Ambrosius Barth, Leipzig, S. 1–359 (1899)
[70] Kraepelin E: Lebenserinnerungen. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 180
(1983)
[71] Krzystanek M, Krysta K, Klasik A u. Krupka-Matuszczyk I: Religious content
of hallucinations in paranoid schizophrenia. Psychiatr Danub 24: S. 65–69 (2012)
[72] Kurosawa R, Okada S, Wako T, Suwa H u. Sogame S: Process and reactive types
of schizophrenia: analysis of symptoms, course, Rorschach testing, treatment,
and intra-familial mental disorders. Folia Psychiatr Neurol Jpn 21: S. 251–270
(1967)
135
6 Literatur
[73] Lang F, Klug R, Kunath M, Palm C, Uttner I u. Jäger M: Frühe Demenz als
Leitsyndrom einer Schizophrenie. Nervenarzt 84: S. 624–628 (2012)
[74] Lang F, Kösters M, Lang S, Becker T u. Jäger M: Psychopathological longterm outcome of schizophrenia – a review. Acta Psychiatr Scand 127: S. 173–
182 (2013 a)
[75] Lang F, Lang S, Becker T u. Jäger M: Therapieresistente schizophrene Psychosen. Dtsch Z Nervenheilkd 3: S. 145–149 (2013 b)
[76] Langfeldt G: The Schizophreniform States. A Katamnestic Study Based on Individual Re-examinations. Ejnar Munksgaard, Humphrey Milford, Kopenhagen
London, S. 14–122 (1939)
[77] Leboyer M, Bellivier F, Nosten-Bertrand M, Jouvent R, Pauls D u. Mallet
J: Psychiatric genetics: search for phenotypes. Trends Neurosci 21: S. 102–105
(1998)
[78] Leboyer M: Toward a modern search for schizophrenia genes. Dialogues Clin
Neurosci 3: S. 99–108 (2001)
[79] Leonhard K: Differenzierte Diagnostik der Endogenen Psychosen unter Anlehnung an einem Symptomenkatalog. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 42:
S. 136–145 (1990)
[80] Leonhard K: Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Ätiologie. In: Beckmann H (Hrsg) Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre
differenzierte Ätiologie, 7. Aufl, Thieme, Stuttgart New York, S. VII–357 (1995)
[81] Leucht S, Fritze J, Lanzcik M, Vauth R u. Olbrich H: Schizophrenie und andere
psychotische Störungen. In: Berger M, Hecht H u. Angenendt J (Hrsg) Psychische Erkrankungen: Klinik und Therapie, 4. Aufl, Elsevier, Urban & Fischer,
München, S. 358–375 (2012)
[82] Liberman R, Kopelowicz A, Ventura J u. Gutkind D: Operational criteria and
factors related to recovery from schizophrenia. Int Rev Psychiatry 14: S. 256–
272 (2002)
[83] Liberman R u. Kopelowicz A: Recovery from schizophrenia: a concept in search
of research. Psychiatr Serv 56: S. 735–742 (2005)
136
6 Literatur
[84] Ludwig A u. Farrelly F: The code of chronicity. Arch Gen Psychiatry 15: S. 562–
568 (1966)
[85] Marengo J: Classifying the courses of schizophrenia. Schizophr Bull 20: S. 519–
536 (1994)
[86] Mason P, Harrison G, Glazebrook C, Medley I u. Croudace T: The course of
schizophrenia over 13 years. A report from the International Study on Schizophrenia (ISoS) coordinated by the World Health Organization. Br J Psychiatry
169: S. 580–586 (1996)
[87] McGorry P, Purcell R, Hickie I, Yung A, Pantelis C u. Jackson H: Clinical
staging: a heuristic model for psychiatry and youth mental health. Med J Aust
187: S. 40–42 (2007)
[88] Modestin J, Huber A, Satirli E, Malti T u. Hell D: Long-term course of schizophrenic illness: Bleuler’s study reconsidered. Am J Psychiatry 160: S. 2202–2208
(2003)
[89] Möller H, Jäger M, Riedel M, Obermeier M, Strauss A u. Bottlender R: The Munich 15-year follow-up study (MUFUSSAD) on first-hospitalized patients with
schizophrenic or affective disorders: comparison of psychopathological and psychosocial course and outcome and prediction of chronicity. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 260: S. 367–384 (2010)
[90] Möller H, Jäger M, Riedel M, Obermeier M, Strauss A u. Bottlender R: The Munich 15-year follow-up study (MUFUSSAD) on first-hospitalized patients with
schizophrenic or affective disorders: assessing courses, types and time stability
of diagnostic classification. Eur Psychiatry 26: S. 231–243 (2011 a)
[91] Möller H, Schaub A u. Riedel M: Schizophrene Psychosen. In: Möller H, Laux G
u. Kapfhammer H (Hrsg) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, Bd. 2,
4. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 216–231 (2011 b)
[92] Mourao-Miranda J, Reinders A, Rocha-Rego V, Lappin J, Rondina J, Morgan
C, Morgan K, Fearon P, Jones P, Doody G, Murray R, Kapur S u. Dazzan
P: Individualized prediction of illness course at the first psychotic episode: a
support vector machine MRI study. Psychol Med 42: S. 1037–1047 (2012)
137
6 Literatur
[93] Owen M: Implications of genetic findings for understanding schizophrenia. Schizophr Bull 38: S. 904–907 (2012)
[94] PGC: Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature
511: S. 421–427 (2014)
[95] Padmanabhan J, Tandon N, Haller C, Mathew I, Eack S, Clementz B, Pearlson
G, Sweeney J, Tamminga C u. Keshavan M: Correlations Between Brain Structure and Symptom Dimensions of Psychosis in Schizophrenia, Schizoaffective,
and Psychotic Bipolar I Disorders. Schizophr Bull 41: S. 154–162 (2014)
[96] Peters U: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, medizinische Psychologie.
6. Aufl, Elsevier, Urban & Fischer, München, S. 232–589 (2011)
[97] Pichot P: Ein Jahrhundert Psychiatrie. Roche, Paris, S. 40–93 (1983)
[98] Powell S: Models of neurodevelopmental abnormalities in schizophrenia. Curr
Top Behav Neurosci 4: S. 435–481 (2010)
[99] Ram R, Bromet E, Eaton W, Pato C u. Schwartz J: The natural course of
schizophrenia: a review of first-admission studies. Schizophr Bull 18: S. 185–207
(1992)
[100] Rapoport J, Giedd J u. Gogtay N: Neurodevelopmental model of schizophrenia:
update 2012. Mol Psychiatry 17: S. 1228–1238 (2012)
[101] Rittmannsberger H: The diagnosis “schizophrenia“: past, present and future.
Psychiatr Danub 24: S. 408–414 (2012)
[102] Rose D: Having a diagnosis is a qualification for the job. BMJ 326: S. 1331 (2003)
[103] Scharfetter C: Die Anamnese der „Schizophrenien“. In: Kisker K, Lauter H,
Meyer J, Müller C u. Strömgren E (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 4,
3. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 3–4 (1987)
[104] Schneider K: Klinische Psychopathologie. 13. Aufl, Nachdruck der Ausgabe Heidelberg 1967, Thieme, Stuttgart New York, S. 1–66 (1987)
[105] Schott H u. Tölle R: Geschichte der Psychiatrie: Krankheitslehren, Irrwege,
Behandlungsformen. Beck, München, S. 327–328 (2006)
138
6 Literatur
[106] Schubert K, Clark S u. Baune B: The use of clinical and biological characteristics
to predict outcome following First Episode Psychosis. N Z J Psychiatry 49: S. 24–
35 (2014)
[107] Schwarz E, Guest P, Steiner J, Bogerts B u. Bahn S: Identification of bloodbased molecular signatures for prediction of response and relapse in schizophrenia patients. Transl Psychiatry 2: S. 1–8 (2012)
[108] Shepherd M, Watt D, Falloon I u. Smeeton N: The natural history of schizophrenia: a five-year follow-up study of outcome and prediction in a representative
sample of schizophrenics. Psychol Med Monogr Suppl 15: S. 1–46 (1989)
[109] So H, Chen E u. Sham P: Genetics of schizophrenia spectrum disorders: looking
back and peering ahead. Ann Acad Med Singapore 38: S. 436–439 (2009)
[110] Stephens J: Long-term prognosis and followup in schizophrenia. Schizophr Bull
4: S. 25–47 (1978)
[111] Stöber G, Saar K, Rüschendorf F, Meyer J, Nürnberg G, Jatzke S, Franzek
E, Reis A, Lesch K, Wienker T u. Beckmann H: Splitting schizophrenia: periodic catatonia-susceptibility locus on chromosome 15q15. Am J Hum Genet 67:
S. 1201–1207 (2000)
[112] Strik W, Dierks T, Hubl D u. Horn H: Hallucinations, thought disorders, and
the language domain in schizophrenia. Clin EEG Neurosci 39: S. 91–94 (2008)
[113] Strik W u. Dierks T: Biologische Psychopathologie. Kohlhammer, Stuttgart,
S. 36–140 (2011)
[114] Tandon R, Heckers S, Bustillo J, Barch D, Gaebel W, Gur R, Malaspina D,
Owen M, Schultz S, Tsuang M, van Os J u. Carpenter W: Catatonia in DSM-5.
Schizophr Res 150: S. 26–30 (2013)
[115] Thompson A, Newman S, Orn H u. Bland R: Improving reliability of the assessment of the life course of schizophrenia. Can J Psychiatry 55: S. 729–735
(2010)
[116] Überla K: Begrüßung. In: Huber G (Hrsg) Verlauf und Ausgang schizophrener
Erkrankungen, Schattauer, Stuttgart, S. 7 (1973)
139
6 Literatur
[117] Utena H: Studies on relapse, course and outcome of schizophrenia in Japan.
Psychiatry Clin Neurosci 50: S. 45–49 (1996)
[118] van Os J, Linscott R, Myin-Germeys I, Delespaul P u. Krabbendam L: A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a
psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med 39: S. 179–195 (2009)
[119] WHO: Multiaxial Presentation of the ICD-10 for use in Adult Psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge New York Melbourne, S. 13–21 (2007)
[120] WHO: Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V
(F); Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis. In: Dilling H, Mombour
W, Schmidt M u. Schulte-Markwort E (Hrsg) Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F); Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis, Huber, Bern, S. 91–103 (2011)
[121] WHO: url: http://id.who.int/icd/entity/405565289 (27.12.2014)
[122] Watt D, Katz K u. Shepherd M: The natural history of schizophrenia: a 5-year
prospective follow-up of a representative sample of schizophrenics by means of a
standardized clinical and social assessment. Psychol Med 13: S. 663–670 (1983)
[123] Weickert C, Weickert T, Pillai A u. Buckley P: Biomarkers in schizophrenia: a
brief conceptual consideration. Dis Markers 35: S. 3–9 (2013)
[124] Wing J, Cooper J u. Sartorius N: Measurement and classification of psychiatric
symptoms: an instruction manual for the PSE and Catego program. Cambridge
University Press, Cambridge, S. 118–122 (1974)
[125] Wöller W: Klassifikationen schizophrener Psychosen. Fortschr Neurol Psychiatr
51: S. 295–312 (1983)
[126] Yaralian P: Elevated levels of cognitive-perceptual deficits in individuals with a
family history of schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Res 46: S. 57–
63 (2000)
[127] Zobel A u. Maier W: Endophänotypen–ein neues Konzept zur biologischen Charakterisierung psychischer Störungen. Nervenarzt 75: S. 205–214 (2004)
140
Anhang
Anhang
Tabelle 53: Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al. nach (Gross et
al. 1986, S. 190 ff. Huber et al. 1979, S. 100 ff. Leonhard 1995, S. 64 ff.)
Die Typen Leonhards und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind Hubers et al. entsprechenden
Outcomes gegenübergestellt.
Leonhard
Huber et al.
Angst-Glücks-Psychose
Outcome-Beschreibung
Vollremission, Minimalresiduen,
leichte reine Residuen
Helene Hem
Minimalresiduum
Katharina Klin
Vollremission
Bruder der Katharina Klin
Vollremission
Mathilde Wig
Vollremission
Aloisia Wig
Vollremission
Verwirrtheitspsychose
Outcome-Beschreibung
Vollremission, Minimalresiduen,
leichte reine Residuen
Margarete Hil
Vollremission
Katharina Mark
Vollremission
Helene Heus
Vollremission
Elisabeth Schrib
Vollremission
Bruder der Elisabeth Schrib
Vollremission
Motilitätspsychose
Outcome-Beschreibung
Vollremission, Minimalresiduen,
leichte reine Residuen
Käthe Dint
Vollremission
Paula Tom
Vollremission
Elisabeth Dor
Vollremission
Maria Trös
Vollremission
(Fortsetzung folgt)
141
Anhang
Tabelle 53 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al.
Leonhard
Huber et al.
Friedrich Hoff
Vollremission
affektvolle Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
gemischte Residuen
Luise Kin
gemischte Residuen
Rudolf Kin
gemischte Residuen
Therese Ju
Strukturverformung mit Psychose
Antonie Daf
Strukturverformung mit Psychose
Berta Dieh
gemischte Residuen
Friederike Ma
Strukturverformung mit Psychose
Josef Ho
gemischte Residuen
Kataphasie
Outcome-Beschreibung
gemischte Residuen
Johannes Vog
gemischte Residuen
Jakob Vog
gemischte Residuen
Heinrich Vog
typisch schizophrene Defektpsychose
Adolf Roth
Strukturverformung mit Psychose
periodische Katatonie
Outcome-Beschreibung
gemischte Residuen
Lina Wei
typisch schizophrene Defektpsychose
Johanna Uff
typisch schizophrene Defektpsychose
Pauline Ha
typisch schizophrene Defektpsychose
Elisabeth Ha
typisch schizophrene Defektpsychose
Wilhelm Mün
typisch schizophrene Defektpsychose
Adolf Mün
typisch schizophrene Defektpsychose
Anna Mün
typisch schizophrene Defektpsychose
(Fortsetzung folgt)
142
Anhang
Tabelle 53 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al.
Leonhard
Huber et al.
parakinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Friedrich Dob
typisch schizophrene Defektpsychose
Alfons Dob
gemischte Residuen
Marie Dob
typisch schizophrene Defektpsychose
Josefine Dob
typisch schizophrene Defektpsychose
manierierte Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Viktoria Nied
typisch schizophrene Defektpsychose
Johanna Kon
typisch schizophrene Defektpsychose
proskinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Martin Ile
typisch schizophrene Defektpsychose
Max Ile
erhebliche reine Defizienzsyndrome
negativistische Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Emilie Au
typisch schizophrene Defektpsychose
Georg Brum
typisch schizophrene Defektpsychose
sprechbereite Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Rudolf Stö
typisch schizophrene Defektpsychose
Friedrich Stö
typisch schizophrene Defektpsychose
sprachträge Katatonie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Therese Geig
typisch schizophrene Defektpsychose
(Fortsetzung folgt)
143
Anhang
Tabelle 53 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al.
Leonhard
Huber et al.
läppische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Ludwig Zins
typisch schizophrene Defektpsychose
verschrobene Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Rosa Leb
typisch schizophrene Defektpsychose
Anna Leb
gemischte Residuen
flache Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
gemischte Residuen
Else Wick
gemischte Residuen
Hans Wick
erhebliche reine Defizienzsyndrome
autistische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Johann Gro
typisch schizophrene Defektpsychose
Elisabeth Has
gemischte Residuen
hypochondrische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
Strukturverformung mit Psychose
Rosina Be
typisch schizophrene Defektpsychose
phonemische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
Strukturverformung mit Psychose
Luise Zu
typisch schizophrene Defektpsychose
Martin Zu
Strukturverformung mit Psychose
inkohärente Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Anna Mös
typisch schizophrene Defektpsychose
Elise Mös
typisch schizophrene Defektpsychose
(Fortsetzung folgt)
144
Anhang
Tabelle 53 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al.
Leonhard
Huber et al.
phantastische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Margarete Wa
typisch schizophrene Defektpsychose
konfabulatorische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
Strukturverformung mit Psychose
Waltraut Hof
Strukturverformung mit Psychose
expansive Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
typisch schizophrene Defektpsychose
Hugo Ra
typisch schizophrene Defektpsychose
Hermann Ra
Strukturverformung mit Psychose
sprechbereit-parakinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprechbereit-proskinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprechbereit-manierierte Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprechbereit-negativistische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprechbereit-sprachträge Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprachträge-proskinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprachträge-parakinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprachträge-negativistische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
sprachträge-manierierte Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
proskinetisch-parakinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
proskinetisch-manierierte Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
proskinetisch-negativistische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
negativistisch-manierierte Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
negativistische-parakinetische Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
parakinetische-manierierte Katatonie
typisch schizophrene Defektpsychose
verschroben-läppische Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
verschroben-flache Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
(Fortsetzung folgt)
145
Anhang
Tabelle 53 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Hubers et al.
Leonhard
Huber et al.
verschroben-autistische Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
läppisch-autistische Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
läppisch-flache Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
flach-autistische Hebephrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
hypochondrisch-phantastische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
hypochondrisch-phonemische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
hypochondrisch-inkohärente Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
hypochondrisch-expansive Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
hypochondrisch-konfabulatorische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
konfabulatorisch-phantastische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
konfabulatorisch-phonemische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
konfabulatorisch-inkohärente Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
konfabulatorisch-expansive Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
expansiv-phantastische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
expansiv-phonemische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
expansiv-inkohärente Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
inkohärent-phantastische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
inkohärent-phonemische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
phonemisch-phantastische Paraphrenie
typisch schizophrene Defektpsychose
146
Anhang
Tabelle 54: Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers nach (Bleuler et
al. 1976, S. 246 ff.; Leonhard 1995, S. 64 ff.)
Die Typen Leonhards und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind M. Bleulers entsprechenden Outcomes gegenübergestellt.
Leonhard
M. Bleuler
Angst-Glücks-Psychose
Outcome-Beschreibung
Heilung, leichter Endzustand
Helene Hem
Heilung
Katharina Klin
Heilung
Bruder der Katharina Klin
Heilung
Verwirrtheitspsychose
Outcome-Beschreibung
Heilung, leichter Endzustand
Margarete Hil
Heilung
Katharina Mark
Heilung
Helene Heus
Heilung
Elisabeth Schrib
Heilung
Bruder der Elisabeth Schrib
Heilung
Mathilde Wig
Heilung
Aloisia Wig
Heilung
Motilitätspsychose
Outcome-Beschreibung
Heilung, leichter Endzustand
Käthe Dint
Heilung
Paula Tom
Heilung
Elisabeth Dor
Heilung
Maria Trös
Heilung
Friedrich Hoff
Heilung
affektvolle Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Luise Kin
mittelschwerer Endzustand
Rudolf Kin
mittelschwerer Endzustand
(Fortsetzung folgt)
147
Anhang
Tabelle 54 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers
Leonhard
M. Bleuler
Therese Ju
mittelschwerer Endzustand
Antonie Daf
mittelschwerer Endzustand
Berta Dieh
mittelschwerer Endzustand
Friederike Ma
mittelschwerer Endzustand
Josef Ho
mittelschwerer Endzustand
Kataphasie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Johannes Vog
mittelschwerer Endzustand
Jakob Vog
mittelschwerer Endzustand
Heinrich Vog
schwerster Endzustand
Adolf Roth
mittelschwerer Endzustand
periodische Katatonie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Lina Wei
schwerster Endzustand
Johanna Uff
mittelschwerer Endzustand
Pauline Ha
mittelschwerer Endzustand
Elisabeth Ha
schwerster Endzustand
Wilhelm Mün
mittelschwerer Endzustand
Adolf Mün
mittelschwerer Endzustand
Anna Mün
mittelschwerer Endzustand
parakinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Friedrich Dob
schwerster Endzustand
Alfons Dob
schwerster Endzustand
Marie Dob
schwerster Endzustand
Josefine Dob
mittelschwerer Endzustand
(Fortsetzung folgt)
148
Anhang
Tabelle 54 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers
Leonhard
M. Bleuler
manierierte Katatonie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Viktoria Nied
schwerster Endzustand
Johanna Kon
schwerster Endzustand
proskinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Martin Ile
schwerster Endzustand
Max Ile
schwerster Endzustand
negativistische Katatonie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Emilie Au
schwerster Endzustand
Georg Brum
schwerster Endzustand
sprechbereite Katatonie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Rudolf Stö
schwerster Endzustand
Friedrich Stö
schwerster Endzustand
sprachträge Katatonie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Therese Geig
schwerster Endzustand
läppische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Ludwig Zins
schwerster Endzustand
verschrobene Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Rosa Leb
schwerster Endzustand
Anna Leb
mittelschwerer Endzustand
(Fortsetzung folgt)
149
Anhang
Tabelle 54 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers
Leonhard
M. Bleuler
flache Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Else Wick
mittelschwerer Endzustand
Hans Wick
mittelschwerer Endzustand
autistische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Johann Gro
schwerster Endzustand
hypochondrische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Rosina Be
mittelschwerer Endzustand
phonemische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Luise Zu
mittelschwerer Endzustand
Martin Zu
mittelschwerer Endzustand
inkohärente Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
schwerer Endzustand
Anna Mös
schwerster Endzustand
Elise Mös
schwerster Endzustand
phantastische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Margarete Wa
mittelschwerer Endzustand
konfabulatorische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Waltraut Hof
mittelschwerer Endzustand
expansive Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Hugo Ra
schwerster Endzustand
(Fortsetzung folgt)
150
Anhang
Tabelle 54 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers
Leonhard
M. Bleuler
Hermann Ra
schwerster Endzustand
sprechbereit-parakinetische Katatonie
schwerster Endzustand
sprechbereit-proskinetische Katatonie
schwerster Endzustand
sprechbereit-manierierte Katatonie
schwerster Endzustand
sprechbereit-negativistische Katatonie
schwerster Endzustand
sprechbereit-sprachträge Katatonie
schwerster Endzustand
sprachträge-proskinetische Katatonie
schwerster Endzustand
sprachträge-parakinetische Katatonie
schwerster Endzustand
sprachträge-negativistische Katatonie
schwerster Endzustand
sprachträge-manierierte Katatonie
schwerster Endzustand
proskinetisch-parakinetische Katatonie
schwerster Endzustand
proskinetisch-manierierte Katatonie
schwerster Endzustand
proskinetisch-negativistische Katatonie
schwerster Endzustand
negativistisch-manierierte Katatonie
schwerster Endzustand
negativistische-parakinetische Katatonie
schwerster Endzustand
parakinetische-manierierte Katatonie
schwerster Endzustand
verschroben-läppische Hebephrenie
schwerster Endzustand
verschroben-flache Hebephrenie
schwerster Endzustand
verschroben-autistische Hebephrenie
schwerster Endzustand
läppisch-autistische Hebephrenie
mittelschwerer Endzustand
läppisch-flache Hebephrenie
schwerster Endzustand
flach-autistische Hebephrenie
schwerster Endzustand
hypochondrisch-phantastische Paraphrenie
schwerster Endzustand
hypochondrisch-phonemische Paraphrenie
schwerster Endzustand
hypochondrisch-inkohärente Paraphrenie
schwerster Endzustand
hypochondrisch-expansive Paraphrenie
schwerster Endzustand
(Fortsetzung folgt)
151
Anhang
Tabelle 54 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit M. Bleulers
Leonhard
M. Bleuler
hypochondrisch-konfabulatorische Paraphrenie
schwerster Endzustand
konfabulatorisch-phantastische Paraphrenie
schwerster Endzustand
konfabulatorisch-phonemische Paraphrenie
schwerster Endzustand
konfabulatorisch-inkohärente Paraphrenie
schwerster Endzustand
konfabulatorisch-expansive Paraphrenie
schwerster Endzustand
expansiv-phantastische Paraphrenie
schwerster Endzustand
expansiv-phonemische Paraphrenie
schwerster Endzustand
expansiv-inkohärente Paraphrenie
schwerster Endzustand
inkohärent-phantastische Paraphrenie
schwerster Endzustand
inkohärent-phonemische Paraphrenie
schwerster Endzustand
phonemisch-phantastische Paraphrenie
schwerster Endzustand
Tabelle 55: Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al. nach (Leonhard
1995, S. 64 ff.; Watt et al. 1983, S. 666 ff.)
Die Typen Leonhards und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind Watts et al. entsprechenden
Outcomes gegenübergestellt.
Leonhard
Watt et al.
Angst-Glücks-Psychose
Outcome-Beschreibung
kein Defizit, minimales Defizit
Helene Hem
kein Defizit
Katharina Klin
kein Defizit
Bruder der Katharina Klin
kein Defizit
Verwirrtheitspsychose
Outcome-Beschreibung
kein Defizit, minimales Defizit
Margarete Hil
kein Defizit
Katharina Mark
kein Defizit
Helene Heus
kein Defizit
(Fortsetzung folgt)
152
Anhang
Tabelle 55 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al.
Leonhard
Watt et al.
Elisabeth Schrib
kein Defizit
Bruder der Elisabeth Schrib
kein Defizit
Mathilde Wig
kein Defizit
Aloisia Wig
kein Defizit
Motilitätspsychose
Outcome-Beschreibung
kein Defizit, minimales Defizit
Käthe Dint
kein Defizit
Paula Tom
kein Defizit
Elisabeth Dor
kein Defizit
Maria Trös
kein Defizit
Friedrich Hoff
kein Defizit
affektvolle Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Luise Kin
gleichbleibendes Defizit
Rudolf Kin
gleichbleibendes Defizit
Therese Ju
gleichbleibendes Defizit
Antonie Daf
gleichbleibendes Defizit
Berta Dieh
gleichbleibendes Defizit
Friederike Ma
gleichbleibendes Defizit
Josef Ho
gleichbleibendes Defizit
Kataphasie
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Johannes Vog
gleichbleibendes Defizit
Jakob Vog
gleichbleibendes Defizit
Heinrich Vog
zunehmendes Defizit
Adolf Roth
gleichbleibendes Defizit
(Fortsetzung folgt)
153
Anhang
Tabelle 55 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al.
Leonhard
Watt et al.
periodische Katatonie
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Lina Wei
gleichbleibendes Defizit
Johanna Uff
gleichbleibendes Defizit
Pauline Ha
gleichbleibendes Defizit
Elisabeth Ha
zunehmendes Defizit
Wilhelm Mün
gleichbleibendes Defizit
Adolf Mün
gleichbleibendes Defizit
Anna Mün
gleichbleibendes Defizit
parakinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Friedrich Dob
zunehmendes Defizit
Alfons Dob
zunehmendes Defizit
Marie Dob
zunehmendes Defizit
Josefine Dob
zunehmendes Defizit
manierierte Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Viktoria Nied
zunehmendes Defizit
Johanna Kon
zunehmendes Defizit
proskinetische Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Martin Ile
zunehmendes Defizit
Max Ile
zunehmendes Defizit
negativistische Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Emilie Au
zunehmendes Defizit
Georg Brum
zunehmendes Defizit
(Fortsetzung folgt)
154
Anhang
Tabelle 55 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al.
Leonhard
Watt et al.
sprechbereite Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Rudolf Stö
zunehmendes Defizit
Friedrich Stö
zunehmendes Defizit
sprachträge Katatonie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Therese Geig
zunehmendes Defizit
läppische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Ludwig Zins
zunehmendes Defizit
verschrobene Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Rosa Leb
zunehmendes Defizit
Anna Leb
zunehmendes Defizit
flache Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Else Wick
zunehmendes Defizit
Hans Wick
zunehmendes Defizit
autistische Hebephrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Johann Gro
zunehmendes Defizit
hypochondrische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Rosina Be
zunehmendes Defizit
phonemische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Luise Zu
zunehmendes Defizit
(Fortsetzung folgt)
155
Anhang
Tabelle 55 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al.
Leonhard
Watt et al.
Martin Zu
zunehmendes Defizit
inkohärente Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Anna Mös
zunehmendes Defizit
Elise Mös
zunehmendes Defizit
phantastische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Margarete Wa
zunehmendes Defizit
konfabulatorische Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Waltraut Hof
zunehmendes Defizit
expansive Paraphrenie
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Hugo Ra
zunehmendes Defizit
Hermann Ra
zunehmendes Defizit
sprechbereit-parakinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprechbereit-proskinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprechbereit-manierierte Katatonie
zunehmendes Defizit
sprechbereit-negativistische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprechbereit-sprachträge Katatonie
zunehmendes Defizit
sprachträge-proskinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprachträge-parakinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprachträge-negativistische Katatonie
zunehmendes Defizit
sprachträge-manierierte Katatonie
zunehmendes Defizit
proskinetisch-parakinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
proskinetisch-manierierte Katatonie
zunehmendes Defizit
proskinetisch-negativistische Katatonie
zunehmendes Defizit
(Fortsetzung folgt)
156
Anhang
Tabelle 55 (Fortsetzung): Vereinigung von Leonhards Outcomes mit Watts et al.
Leonhard
Watt et al.
negativistisch-manierierte Katatonie
zunehmendes Defizit
negativistische-parakinetische Katatonie
zunehmendes Defizit
parakinetische-manierierte Katatonie
zunehmendes Defizit
verschroben-läppische Hebephrenie
zunehmendes Defizit
verschroben-flache Hebephrenie
zunehmendes Defizit
verschroben-autistische Hebephrenie
zunehmendes Defizit
läppisch-autistische Hebephrenie
zunehmendes Defizit
läppisch-flache Hebephrenie
zunehmendes Defizit
flach-autistische Hebephrenie
zunehmendes Defizit
hypochondrisch-phantastische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
hypochondrisch-phonemische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
hypochondrisch-inkohärente Paraphrenie
zunehmendes Defizit
hypochondrisch-expansive Paraphrenie
zunehmendes Defizit
hypochondrisch-konfabulatorische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
konfabulatorisch-phantastische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
konfabulatorisch-phonemische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
konfabulatorisch-inkohärente Paraphrenie
zunehmendes Defizit
konfabulatorisch-expansive Paraphrenie
zunehmendes Defizit
expansiv-phantastische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
expansiv-phonemische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
expansiv-inkohärente Paraphrenie
zunehmendes Defizit
inkohärent-phantastische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
inkohärent-phonemische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
phonemisch-phantastische Paraphrenie
zunehmendes Defizit
157
Anhang
Tabelle 56: Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit M. Bleulers nach (Bleuler
u. Bleuler 1972, S. 246 f.; Bleuler et al. 1976, S. 479 f.; Huber et al. 1979,
S. 100 ff.)
Die Outcomes Hubers et al. und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind M. Bleulers entsprechenden
Outcomes gegenübergestellt.
Huber et al.
M. Bleuler
Vollremission
Outcome-Beschreibung
Heilung
O.R. (Fall 31)
Heilung
Ursula H. (Fall 104)
Heilung
Johanna B. (Fall 358)
Heilung
Anna B. (Fall 225)
Heilung
Barbara N. (Fall 332)
Heilung
Maria O. (Fall 6)
Heilung
Selma M. (Fall 43)
Heilung
Erwin K. (Fall 110)
Heilung
Minimalresiduen
Outcome-Beschreibung
leichter Endzustand
Martha W. (Fall 58)
leichter Endzustand
Ursula N. (Fall 96)
leichter Endzustand
Anna L. (Fall 162)
leichter Endzustand
Edith H. (Fall 383)
leichter Endzustand
Gertrud Sch. (Fall 33)
leichter Endzustand
leichte reine Residuen
Outcome-Beschreibung
leichter Endzustand
Gisela R. (Fall 25)
leichter Endzustand
Erika Sch. (Fall 3)
leichter Endzustand
Ottilie E. (Fall 259)
leichter Endzustand
Berta P. (Fall 387)
leichter Endzustand
Werner L. (Fall 398)
leichter Endzustand
(Fortsetzung folgt)
158
Anhang
Tabelle 56 (Fortsetzung): Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit M. Bleulers
Huber et al.
M. Bleuler
Anton K. (Fall 351)
leichter Endzustand
Josef H. (Fall 80)
leichter Endzustand
Erika D.-C. (Fall 338)
leichter Endzustand
Martin H. (Fall 53)
leichter Endzustand
erhebliche reine Defizienzsyndrome
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Paul W. (Fall 421)
mittelschwerer Endzustand
Angela V. (Fall 490)
mittelschwerer Endzustand
Elmar V. (Fall 170)
mittelschwerer Endzustand
Käthe P. (Fall 388)
mittelschwerer Endzustand
Helmut U. (Fall 347)
mittelschwerer Endzustand
Hans H. (Fall 249)
mittelschwerer Endzustand
Strukturverformungen ohne Psychose
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Anton G. (Fall 51)
mittelschwerer Endzustand
Harro H. (Fall 12)
mittelschwerer Endzustand
Hanna B. (Fall 412)
mittelschwerer Endzustand
gemischte Residuen
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Marianne H. (Fall 23)
mittelschwerer Endzustand
Maria H. (Fall 284)
mittelschwerer Endzustand
Herta F. (Fall 50)
mittelschwerer Endzustand
Elisabeth St. (Fall 474)
mittelschwerer Endzustand
Eva Sch. (Fall 66)
mittelschwerer Endzustand
Maria D. (Fall 55)
mittelschwerer Endzustand
Werner T. (Fall 414)
mittelschwerer Endzustand
(Fortsetzung folgt)
159
Anhang
Tabelle 56 (Fortsetzung): Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit M. Bleulers
Huber et al.
M. Bleuler
chronische reine Psychosen
Outcome-Beschreibung
mittelschwerer Endzustand
Hedwig Sch. (Fall 127)
mittelschwerer Endzustand
Katharina L. (Fall 306)
mittelschwerer Endzustand
Willi B. (Fall 336)
mittelschwerer Endzustand
Wilhelm K. (Fall 178)
leichter Endzustand
typisch schizophrene Defektpsychose
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
August K. (Fall 151)
schwerster Endzustand
Maria W. (Fall 215)
schwerster Endzustand
Heinrich Sch. (Fall 222)
schwerster Endzustand
Walter H. (Fall 404)
schwerster Endzustand
Lieselotte N. (Fall 386)
schwerster Endzustand
Martina Sch. (Fall 186)
schwerster Endzustand
Strukturverformung mit Psychose
Outcome-Beschreibung
schwerster Endzustand
Ilse F. (Fall 374)
mittelschwerer Endzustand
Tabelle 57: Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit Watts et al. nach (Huber et
al. 1979, S. 100 ff.; Watt et al. 1983, S. 666 ff.)
Die Outcomes Hubers et al. und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind Watts et al. entsprechenden
Outcomes gegenübergestellt.
Huber et al.
Watt et al.
Vollremission
Outcome-Beschreibung
kein Defizit
O.R. (Fall 31)
kein Defizit
Ursula H. (Fall 104)
kein Defizit
(Fortsetzung folgt)
160
Anhang
Tabelle 57 (Fortsetzung): Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit Watts et al.
Huber et al.
Watt et al.
Johanna B. (Fall 358)
kein Defizit
Anna B. (Fall 225)
kein Defizit
Barbara N. (Fall 332)
kein Defizit
Maria O. (Fall 6)
kein Defizit
Selma M. (Fall 43)
kein Defizit
Erwin K. (Fall 110)
kein Defizit
Minimalresiduen
Outcome-Beschreibung
minimales Defizit
Martha W. (Fall 58)
minimales Defizit
Ursula N. (Fall 96)
minimales Defizit
Anna L. (Fall 162)
minimales Defizit
Edith H. (Fall 383)
minimales Defizit
Gertrud Sch. (Fall 33)
minimales Defizit
leichte reine Residuen
Outcome-Beschreibung
minimales Defizit
Gisela R. (Fall 25)
minimales Defizit
Erika Sch. (Fall 3)
minimales Defizit
Ottilie E. (Fall 259)
minimales Defizit
Berta P. (Fall 387)
minimales Defizit
Werner L. (Fall 398)
minimales Defizit
Anton K. (Fall 351)
minimales Defizit
Josef H. (Fall 80)
minimales Defizit
Erika D.-C. (Fall 338)
minimales Defizit
Martin H. (Fall 53)
minimales Defizit
erhebliche reine Defizienzsyndrome
Outcome-Beschreibung
minimales Defizit
Paul W. (Fall 421)
minimales Defizit
(Fortsetzung folgt)
161
Anhang
Tabelle 57 (Fortsetzung): Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit Watts et al.
Huber et al.
Watt et al.
Angela V. (Fall 490)
minimales Defizit
Elmar V. (Fall 170)
minimales Defizit
Käthe P. (Fall 388)
minimales Defizit
Helmut U. (Fall 347)
minimales Defizit
Hans H. (Fall 249)
minimales Defizit
Strukturverformungen ohne Psychose
Outcome-Beschreibung
minimales Defizit
Anton G. (Fall 51)
minimales Defizit
Harro H. (Fall 12)
minimales Defizit
Hanna B. (Fall 412)
gleichbleibendes Defizit
gemischte Residuen
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Marianne H. (Fall 23)
gleichbleibendes Defizit
Maria H. (Fall 284)
gleichbleibendes Defizit
Herta F. (Fall 50)
gleichbleibendes Defizit
Elisabeth St. (Fall 474)
gleichbleibendes Defizit
Eva Sch. (Fall 66)
gleichbleibendes Defizit
Maria D. (Fall 55)
gleichbleibendes Defizit
Werner T. (Fall 414)
gleichbleibendes Defizit
chronische reine Psychosen
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Hedwig Sch. (Fall 127)
zunehmendes Defizit
Katharina L. (Fall 306)
gleichbleibendes Defizit
Willi B. (Fall 336)
gleichbleibendes Defizit
Wilhelm K. (Fall 178)
zunehmendes Defizit
typisch schizophrene Defektpsychose
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
(Fortsetzung folgt)
162
Anhang
Tabelle 57 (Fortsetzung): Vereinigung von Hubers et al. Outcomes mit Watts et al.
Huber et al.
Watt et al.
August K. (Fall 151)
zunehmendes Defizit
Maria W. (Fall 215)
zunehmendes Defizit
Heinrich Sch. (Fall 222)
zunehmendes Defizit
Walter H. (Fall 404)
zunehmendes Defizit
Lieselotte N. (Fall 386)
zunehmendes Defizit
Martina Sch. (Fall 186)
zunehmendes Defizit
Strukturverformung mit Psychose
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Ilse F. (Fall 374)
gleichbleibendes Defizit
Tabelle 58: Vereinigung von M. Bleulers Outcomes mit Watts et al. nach (Bleuler et
al. 1976, S. 2 ff.; Watt et al. 1983, S. 666 ff.)
Die Outcomes M. Bleulers und die jeweils zugehörigen Fallbeispiele sind Watts et al. entsprechenden
Outcomes gegenübergestellt.
M. Bleuler
Watt et al.
Heilung
Outcome-Beschreibung
kein Defizit
Unbekannt (Probandin 23)
kein Defizit
Unbekannt (Probandin 58)
kein Defizit
Unbekannt (Probandin 71)
kein Defizit
Unbekannt (Proband 72)
kein Defizit
Vera R. (Probandin 82)
kein Defizit
Anneliese K. (Probandin 64)
kein Defizit
(Fortsetzung folgt)
163
Anhang
Tabelle 58 (Fortsetzung): Vereinigung von M. Bleulers Outcomes mit Watts et al.
M. Bleuler
Watt et al.
leichter Endzustand
Outcome-Beschreibung
minimales Defizit
Magdalena B. (Probandin 1)
minimales Defizit
Rosmarie N. (Probandin 13))
minimales Defizit
Georg Ch. (Proband 13)
minimales Defizit
Elsa Z. (Probandin 12)
minimales Defizit
Eduard S. (Proband 2)
minimales Defizit
Johann Z. (Proband 31)
minimales Defizit
Robert R. (Proband 27)
minimales Defizit
Edwin G. (Proband 37)
minimales Defizit
Klara E. (Probandin 66)
minimales Defizit
Alwine M. (Probandin 8)
minimales Defizit
Esther B. (Probandin 22)
minimales Defizit
Anna K. (Probandin 25)
minimales Defizit
Manuela E. (Probandin 52)
minimales Defizit
Agnes I. (Probandin 61
minimales Defizit
mittelschwerer Endzustand
Outcome-Beschreibung
gleichbleibendes Defizit
Unbekannt (Proband 34)
gleichbleibendes Defizit
Alice K. (Probandin 17)
gleichbleibendes Defizit
Klara A. (Probandin 91)
gleichbleibendes Defizit
Gerhard M. (Proband 55)
gleichbleibendes Defizit
schwerster Endzustand
Outcome-Beschreibung
zunehmendes Defizit
Hans K. (Proband 29)
zunehmender Defizit
Walter L. (Proband 60)
aufgrund nicht erfüllter PSEKriterien nicht beurteilbar
(Fortsetzung folgt)
164
Anhang
Tabelle 58 (Fortsetzung): Vereinigung von M. Bleulers Outcomes mit Watts et al.
M. Bleuler
Gottfried M. (Proband 82)
Watt et al.
aufgrund nicht erfüllter PSEKriterien nicht beurteilbar
Heinrich E. (Proband 39)
zunehmendes Defizit
Margrit G. (Probandin 43)
zunehmendes Defizit
Germaine K. (Probandin 56)
zunehmendes Defizit
Regine I. (Probandin 24)
zunehmendes Defizit
Hans F. (Proband 42)
zunehmendes Defizit
Andreas C. (Proband 8)
zunehmendes Defizit
Züse R. (Probandin 86)
zunehmendes Defizit
Zoe A. (Probandin 3)
zunehmendes Defizit
Unbekannt (Proband 71)
zunehmendes Defizit
165
Danksagung
Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Thomas Becker danke ich für die freundliche Überlassung des
Themas.
Herrn Prof. Dr. med. Markus Jäger danke ich für die vorbildliche Betreuung und Unterstützung bei der Durchführung der Arbeit.
166
Lebenslauf
Lebenslauf
Der Lebenslauf wurde aus datenschutzrechtlichen Gründen entfernt.
167