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AUS DER PRAXIS
❚
S. Friese
Integration neuer Methoden
der restaurativen Zahnheilkunde in
den Praxisalltag*
Am Beispiel von Patientenfällen wird in diesem Beitrag gezeigt,
wie moderne, minimal invasive Restaurationskonzepte mit hohem ästhetischen Anspruch traditionelle Versorgungskonzepte in
der Praxis einer niedergelassenen Zahnärztin ersetzen können.
Die Integration der Bleichtechnik, Adhäsivtechnik und Implantologie führt zu einer neuen Komplexität alltäglicher Behandlungen, die die herkömmlichen Grenzen von Zahnerhaltungs- und
Zahnersatzkunde verschwimmen lassen. Dabei wird auch im Praxisalltag der Konflikt in der ‚ästhetischen Zahnheilkunde’ nicht
durch die Auswahl der Therapiemittel geprägt, wohl aber durch
ethische Erwägungen. Die Therapie- und Materialwahl wird in
der Praxis primär durch die Erstellungskosten und weniger durch
materialtechnische Überlegungen geprägt. Allerdings fehlt für einige hier angewendete Methoden der Nachweis langfristiger Bewährung. Das in Deutschland bestimmende System erschwert
die Umsetzung defektbezogener Therapiekonzepte mit wünschenswerter Erhaltung gesunder Zahnsubstanz im Rahmen der
kassenzahnärztlichen Patientenbetreuung.
Schüsselwörter: Bleichen, Frontzahntrauma, Implantatversorgung, Erosion, Keramikrestauration, Kompositrestauration, Ästhetik, minimal invasiv
Integration of new methods of restorative dentistry into
everyday practice. Cases will be used in this article to demonstrate the replacement of the traditional restorative approach by
minimally invasive and highly esthetic restorative concepts in a
general dental practice. The integration of bleaching, adhesive
techniques and implants result in a new complexity of everyday
treatment, which causes a merging of operative and prosthetic
dentistry. It should be also emphasized, however, that ethic rather
than esthetic considerations determine the choice of treatment
in daily practice. The selection of therapies and materials in a
general practice is primarily dependent on the cost of treatment
rather than aspects of materials and techniques. It must be considered that no long-term data are available about some of the
methods, which are discussed in this paper. The German public
health care system complicates the introduction of defect oriented therapeutic concepts with conservation of sound dental
tissues.
Keywords: bleaching, trauma teeth, implant therapy, erosion,
composite, ceramic, minimal invasive
*
Als sehr späten Dank meinem Lehrer Herrn Prof. Dr. Horst Pantke,
Justus-Liebig-Universität Giessen, gewidmet.
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4
1 Einleitung
Konventionelle Restaurationskonzepte in der Zahnerhaltungskunde haben durch die Weiterentwicklung der Komposittechnologie und der Hochleistungskeramiken sowie neuer Verfahren und Materialien im Rahmen der ästhetischen
Zahnheilkunde und der Implantologie deutliche Veränderungen erfahren. Art und Umfang der Restaurationen, die
individuelle Anpassungs- und Kombinationsfähigkeit der
Werkstoffe und die Integration von Zahnersatz auf Implantaten bestimmen die Variabilität und Komplexität eines neuen Therapieansatzes. Die Adhäsivtechnik dominiert einen
Umdenkungsprozess, der durch die Schlagworte ‚defektbezogen’ und ‚minimal invasiv’ den Therapiewandel charakterisiert. Stärker als an den Fachabteilungen der Hochschulen
verwischen die traditionellen Grenzen zwischen Zahnerhaltungskunde und Zahnersatzkunde im Praxisalltag und fordern den Hauszahnarzt heraus, sowohl was die Komplexität
der Fälle betrifft und damit auch die Therapieplanung sowie
die Umsetzung der Planung durch eine Evidenz-basierte Behandlung.
Anhand von Patientenfällen wird in dieser Arbeit mein
Therapiekonzept vorgestellt, das im Alltag meiner allgemeinen Praxis diese neuen Entwicklungen unter den Rahmenbedingungen zahnärztlicher Versorgung in Deutschland
umzusetzen versucht. Die Praxis liegt in einer kleinen hessischen Industriestadt, die durch eine multikulturelle Bevölkerung geprägt wird und somit an die Zahnheilkunde sehr
unterschiedliche Anforderungen stellt. Die Umsetzung eines konservierenden Therapiekonzeptes in diesem Behandlungsumfeld wird wesentlich bestimmt durch
• die mangelnde Aufklärung der Patienten über restaurative Behandlungsmöglichkeiten,
• den Kontrahierungszwang im Rahmen der GKV,
• das Prothetiksystem,
• das Festhalten vieler Kollegen an tradierten Behandlungstechniken des BEMA,
• die kollegiale Akzeptanz eines budgetierten Gesundheitssystems mit Absenkung des Leistungsniveaus und
• die wirtschaftliche Situation der Patienten.
Es ist das Ziel dieses Beitrages, den Anwendungsbereich
und das Zusammenspiel von Methoden zur Zahnbleichung,
adhäsiven Verfahren mit Komposit und Keramik und die
Einbindung der Implantologie in das minimal invasive, defektbezogene Therapiekonzept zu zeigen und eine kritische
Bewertung vorzunehmen. Auf eine ausführliche Beschreibung der einzelnen Behandlungsschritte wird bewusst verzichtet, um stärker auf allgemeine Aspekte des Therapieansatzes und deren Relevanz für die tägliche Praxisausübung
© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
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S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
eingehen zu können. Unter diesem Gesichtspunkt wurde
auch die Auswahl der Fälle getroffen.
2 Therapiekonzept
Fasziniert von den ästhetisch-rekonstruktiven Möglichkeiten
vollkeramischer Versorgungen begann in meiner Praxis im
Jahr 1990 ein Umdenkungsprozess, der zu einer Bevorzugung minimal invasiver und defektbezogener Therapiemaßnahmen führte. Einige Eckpunkte dieses Therapiewandels
waren die Integration der Veneertechnik 1991, der Teilfacette
1992 [10], des keramischen Stiftaufbaus 1996, der adhäsiven
Inlaybrücke 1996 und der minimal invasiven Adhäsivfüllung
nach Kariesdiagnose mit dem Diagnodent-Gerät im Jahr
1999 (Abb. 1).
Die bewusste Ausrichtung der Behandlungen auf minimal invasive Konzepte erfolgte nicht schlagartig, sondern
war durch eine kritische Auseinandersetzung und vorsichtige Integration neuerer Behandlungsmaterialien und -techniken in den Praxisalltag geprägt. Dieser Adaptionsprozess auf
der Basis vorsichtiger Anpassung des Behandlungskonzeptes ist eine der schwierigsten Aufgaben des niedergelassenen
Zahnarztes sowohl in fachlicher wie betriebswirtschaftlicher
Hinsicht. Für die Entscheidungsfindung stehen Evidenz-basierte Studien naturgemäß viel zu spät in der Fachliteratur
zur Verfügung und frühe Veröffentlichungen in seriösen
Fachblättern zu aktuell beworbenen Material- und Technikfragen weisen in der Regel größte Zurückhaltung in der Beurteilung auf. Typische Formulierungen wie „bleibt abzuwarten, Langzeitergebnisse fehlen, sollten weitere Untersuchungen
folgen, etc.“ erschweren unter Umständen die Entscheidungsfindung in der Praxis. Wohlwissend, dass sich auch die
‚Hochschule’ in einem Dilemma befindet, sollten niedergelassene Zahnärzte sich nicht aus Wettbewerbsgründen übereilt auf neue Behandlungsmethoden stürzen und sich selbst
nicht des wichtigsten Kriteriums – nämlich der kritischen
klinischen Beurteilung – berauben.
3 Bleichen
Die Nachfrage unserer Patienten nach ‚ästhetischen’ Korrekturen ist ein von der industriellen Werbung angeheizter
boomender Markt in der Zahnheilkunde, dem sich keine
Praxis entgegen stellen kann. Nirgendwo sonst befindet sich
der Zahnarzt so dicht an der Grenzlinie zur Kosmetik wie
bei der Anwendung der Bleichbehandlungen außerhalb der
sehr engen medizinischen Indikation [31]. Demaskierend
ist die Tatsache, dass aufgrund der technischen Durchführung der verschiedenen Bleichtechniken keine Abgrenzung
zwischen therapeutischen und kosmetischen Verfahren erfolgen kann (Abb. 2).
Auf der Basis der am Kranken ausgerichteten medizinischen Notwendigkeit gehören externe und interne Bleichbehandlungen selbstverständlich zu einem minimal invasiven, defektbezogenen Therapiekonzept in der allgemeinen
Praxis. Unbestreitbar sind die nicht zu widerlegenden Vorteile der Bleichtherapien unter dem Aspekt der ästhetischen
Integration verfärbter Zähne bei maximaler Schonung der
Zahnhartsubstanz gleichzeitig verbunden mit geringen
Nebenwirkungen [22]. Bei Anwendung von Bleichbehandlungen muss in der Praxis deutlich – verbal und abrechnungstechnisch – zwischen einer Therapie im Rahmen einer primären Krankenversorgung [31] und der Umsetzung
eines vorwiegend vom Zeitgeist getragenen Wunsches
unterschieden werden.
1995 wurde erstmalig in meiner Praxis ein externes
Bleichverfahren bei einer 14-jährigen Patientin mit deut-
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lichen Verfärbungen der mittleren Inzisivi infolge einer Fluorose durchgeführt. Mit Hilfe eines Medikamententrägers
wurde 10%iges Carbamidperoxidgel sieben Nächte lang in
Kontakt zur Zahnoberfläche gebracht. Das Behandlungsergebnis konnte acht Jahre später erneut dokumentiert werden
und zeigt die Stabilität des Therapieerfolges. Als Beispiel für
die erfolgreiche Anwendung einer internen Bleichbehandlung, d.h. das Bleichen eines avitalen Zahnes, wird ein besonders extremer Fall einer posttraumatischen Verfärbung
durch intrapulpale Blutung bei einer 15-jährigen Schülerin
gezeigt. Ein Gemisch aus Natriumperborat und 3%igem
H2O2 wurde für ca. 5–7 Tage in das Pulpakavum eingebracht.
Dieser Vorgang wurde achtmal wiederholt. Durch die Verwendung von 30%igem H2O2 für das Gemisch kann zwar
deutlich schneller ein Aufhellungsergebnis erzielt werden,
aber Untersuchungen [8] haben gezeigt, dass dadurch das Risiko zervikaler Resorptionen erhöht sein kann.
4 Traumatische Verletzungen
Traumatische Verletzungen der Frontzähne durch Sturz oder
Schlag sind immer wiederkehrende Behandlungsfälle im
Praxisalltag. Die Gewalteinwirkung kann zu lokalen Mehrfachverletzungen an Hartsubstanz, Endodont, Parodont, Alveolarfortsatz und Gingiva führen. Komplexe Traumen, z.B.
avulsierte, intrusiv und/oder extrusiv stark dislozierte Zähne
sowie der Ausschluss möglicher Kiefer-Gesichtsfrakturen
überfordern nicht selten die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten einer Praxis. In die Hand des Hauszahnarztes ist die Verantwortung für eine korrekte Primärversorgung gelegt, die eine amputative Oralchirurgie selbst
bei einwilligender Zustimmung eines Patienten direkt nach
dem Unfall vermeidet.
Die sofortige Rekonstruktion der klinischen Krone mit
Komposit, insbesondere wenn die gesamte Oberkieferfront
betroffen ist, stellt hohe Anforderungen nicht nur an das
Können, sondern auch an das ästhetische Empfinden des
Hauszahnarztes. Bei ausgedehnten Verletzungen muss neben der einzelnen Zahnbreite und -länge das Proportionsverhältnis der Zähne und die Inzisalebene wieder aufgebaut
werden. Fehlen kontralaterale unverletzte Zähne zum Vergleich, bleibt häufig nur eine sorgfältige Berechnung des
Breiten-Längenverhältnisses der mittleren Inzisivi als Anhaltspunkt für eine Rekonstruktion mit richtigen Proportionen [38]. Bei dem 31-jährigen Sozialtherapeuten waren die
Kronenfrakturen an den Zähnen 11, 21, 22 durch eine Stoßverletzung verursacht, die ein ihm anvertrauter Behinderter
im Affekt ausführte. Der junge Mann stellte sich erst eine
Woche nach dem Geschehen in der Praxis vor. Dabei imponierte immer noch eine starke Schwellung der perioralen
Weichteile nach primärem Nahtverschluss der Verletzungen
durch einen Allgemeinmediziner. Da ein ungehinderter Zugang zu den Oberkieferfrontzähnen nicht möglich war, beschränkte sich die Behandlung in dieser ersten Sitzung auf
eine adhäsive Versiegelung der Bruchflächen in Form einer
Abdeckung der Dentinwunde mit Syntac Classic und Tetric
flow (Fa. Ivoclar-Vivadent) unter Lokalanästhesie. Primäre
Aufgabe der Erstversorgung ist die adhäsive Sofortversorgung des verletzten Zahnes, um eine bakterielle Infektion
der Pulpa via freiliegender Dentinkanälchen sowie thermische und osmotische Reize aufgrund der offenen Frakturfläche zu vermeiden. Durch die Vermeidung einer bakteriellen
Infektion der Pulpa wird die Prognose für den langfristigen
Vitalitätserhalt begünstigt. Die vollständige, definitive Restauration des Zahnes ist zu diesem Zeitpunkt dagegen zweitrangig. Entsprechend wurde die Füllungstherapie zum Aufbau der fehlenden Substanz erst nach Abschwellen der
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S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
Weichteile und bei unbehindertem operativen Zugang durchgeführt (Abb. 3). Da die Anforderungen
und die Erwartungen der Patienten an die rekonstruktive Zahnmedizin nicht unerheblich sind,
sollte auch der Hauszahnarzt so viel Geduld haben,
den richtigen Therapiezeitpunkt abzuwarten, um
sich und dem Patienten unnötige physische Belastungen zu ersparen. Die adhäsive ‚Sofortversorgung’ frakturierter Zähne und deren Rekonstruktion mit Komposit erscheint mir heute auch für die
Praxis das Mittel der Wahl zu sein, weil der additive
iatrogene Eingriff auf ein Minimum reduziert
wird. Dies gilt ebenso für tiefer reichende KronenWurzelfrakturen [18]. Das ‚prothetische Risiko’
wird bei zunächst unsicherer Prognose der Vitalerhaltung des Zahnes vermieden, zukünftige Therapiealternativen werden nicht erschwert. Ebenso
bleibt das finanzielle Engagement für den Patienten überschaubar.
Neben Verkehrsunfällen und Gewalttätigkeitsdelikten stellen Spiel-, Sport- und Schulunfälle von
Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 7–16
Jahren den Hauptanteil der Verletzungen. Die Ergebnisse einer Untersuchung an über 3000 Schülern und Schülerinnen in Hessen weisen aus, dass
etwa 30% der Jungen und über 20% der Mädchen
Frontzahnverletzungen an den bleibenden Zähnen
erleiden [33]. Eine immer häufigere Ursache für
Verletzungen bei Schulkindern besteht in gesteigerten aggressiven Verhalten. Kirschner [23]
schreibt dazu: „Zahnärztinnen und Zahnärzte sehen sich nicht in der Lage, verbindliche Erklärungsmodelle für gesellschaftspolitische Ursachen
kindlicher und jugendlicher Aggression zu liefern.“ Aufgrund des oft schwierig recherchierbaren
Unfallherganges kommt der sorgfältigen Dokumentation des klinischen Befundes durch den
Erstuntersuchenden – in vielen Fällen der Hauszahnarzt – eine besondere Bedeutung zu, nicht zuletzt für die Durchsetzung berechtigter Ansprüche
des geschädigten Kindes gegenüber Versicherungsträgern.
Aufgrund der oft engeren Beziehung zum Patienten ist es Aufgabe der allgemeinen Praxis, Patienten mit Aktivitäten in unfallträchtigen Spielund Sportarten über Präventionsmaßnahmen aufzuklären. Im Bereich des indirekten Frontzahnschutzes ist dies das Tragen eines Schutzhelms mit
integrierter Kinnschutzspange und beim direkten
Frontzahnschutz dienen als Schutzmaßnahme individuell gefertigte Kunststoffschienen, Mouthguard (Fa. Drewe Dentamid). Der individuelle
Zahn- und Alveolarfortsatzschutz sollte ausschließlich über die Zahnarztpraxis hergestellt
werden, da selbst anpassbarer Zahnschutz (boil
and bite) einen schlechteren Schutz und Tragekomfort bietet [9]. Im Rahmen der Aufklärung über
Unfallverhütung sollten auch Kenntnisse über
zahnrettende Maßnahmen vermittelt werden. Die
Zahnrettungsbox Dentosafe (Fa. Medice) sollte in
keiner Praxis fehlen. Sie enthält ein Zellnährmedium mit Konservierungsstoff und kann die Vitalität der Zellen für ca. 30 Stunden bei Raumtemperatur erhalten, wenn Zähne oder Bruchstücke
innerhalb von 30 Minuten ungesäubert in die Rettungsbox gelangen. Die Verpflichtung zum zellphysiologischen Aufbewahren und Transport un-
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Abbildung 1 Therapiekonzept
Abbildung 2 Externes und internes Bleichen
Abbildung 3 Traumatische Verletzungen: Kompositrestauration
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war an beiden Zähnen nicht nachweisbar. Die röntgenologische Kontrolle war unauffällig. Auf meine
Befragung, ob eine Suche nach den Zahnfragmenten stattgefunden hätte, verneinte dies die Mutter.
Obwohl der Unfall bereits mehr als 24 Stunden zurücklag, bat ich meine Patientin und ihre Mutter
noch einmal zum Unfallort zurückzufahren und
nach Zahnbruchstücken zu suchen. Tatsächlich
fand das Kind die vollständige distale Scherbe des
Zahnes 22 und ein kleines Teil des Zahnfragmentes 21. Die Zahnscherben konnten in die supragingivale Rekonstruktion der Zähne unter Anwendung der Säure-Ätz-Technik einbezogen werden.
Die Bruchstücke und Zähne wurden mit einem
Pulverstrahlgerät gereinigt. Nach Anlegen von Kofferdam – ein wegen der geringen Zahndurchbruchshöhe im Wechselgebiss nicht immer realisierbares Unterfangen – wurde ein selektives Anätzen mit 35%iger Phosphorsäure vorgenommen und
auf die konditionierte Fläche ein Dentinadhäsiv
und ein Haftvermittler aufgetragen (Syntac classic
Abbildung 4 Traumatische Verletzungen: Adhäsive Befestigung von autologen Zahnfragund Heliobond, Fa. Ivoclarvivadent). In Abhängigmenten
keit vom Frakturverlauf, von der anatomischen Beziehung der Fraktur zur Pulpa und von der Eruption der Zähne sollte im Zweifelsfall dem aufwändigerem Weg
der selektiven Adhäsivtechnik der Vorzug gegeben, um iatrogene Schäden durch das Ätzgel in Pulpanähe zu vermeiden.
Wird wegen Pulpanähe eine Calciumhydroxydabdeckung gelegt, kann der dafür benötigte Platz nur durch Ausschleifen
im abgebrochenen Zahnfragment geschaffen werden. Dieses Vorgehen sollte in der Praxis solange beibehalten werden, bis das Verfahren der indirekten Pulpaüberkappung mit
Dentinadhäsiven sich allgemein bewährt hat, d.h. Evidenzbasiert ist. Ein Beschleifen der Fragmente zur Begradigung
bzw. Abschrägung des Bruchspaltes zur Verbesserung des
Verbundes halte ich für nicht opportun, weil die Wiederbefestigung durch die fehlende Führung deutlich erschwert
wird. Die Verklebung der Bruckstücke erfolgte in diesem Fall
mit Tetric Flow und die Ergänzung der inzisalen Flächen am
Zahn 21 mit Tetric Ceram (Farbe 140 und Transparent, Fa.
Ivoclar-Vivadent).
Die Abbildung 5 zeigt das Therapieergebnis vier Wochen
Abbildung 5 Traumatische Verletzungen: Adhäsive Befestigung von autologen Zahnfragmenten, Kontrolle nach 4 Wochen
postoperativ. Die Farbabweichung des dehydrierten distalen
Frakturstücks am Zahn 22 wurde durch Rehydrierung des
Schmelzes ausgeglichen. Das ästhetische Ergebnis darf als
fallbedingt amputierter Organe und/oder Organteile ist sehr gut bezeichnet werden, die Form des ‚jugendlichen’
durch geltendes Recht ebenso bestimmt wie die Pflicht von Zahnes blieb erhalten Obwohl das Behandlungskonzept
Personen am Unfallort zur Suche nach amputierten Körper- ohne zusätzlichen apparativen Aufwand durchführbar ist,
teilen. Das Bewusstsein, einen avulsierten Zahn als ampu- stellt es zur Zeit noch keinen Routineeingriff in der Praxis
tiertes Organ bzw. Organteil anzusehen, ist nicht weit ver- dar [1]. Gerade bei Kindern ist die Einbeziehung von vorhanbreitet. Hier bedarf es der Aufklärungsarbeit, insbesondere denen Frakturstücken in die Rekonstruktion nach dem Unwenn man bedenkt, welche beträchtlichen finanziellen Auf- fallerlebnis weniger belastend – weil schneller – als die zeitwendungen für den lebenslangen Ersatz eines verlorengeg- lich und technisch wesentlich aufwändigere Schichttechnik
angenen Zahnes zukünftig nötig sein werden. Weitere Infor- bei einer adhäsiven Kompositfüllung, ganz abgesehen von
mationen dazu können Patienten auch im Internet finden indirekten Verfahren. In der klinischen Bewertung kann das
(www.Zahnunfall.de/www.dentalTrauma.net /www.Iadt-den- Verfahren nicht abschließend beurteilt werden, weil kontroltaltrauma.org).
lierte Studien z.Z. noch fehlen. Das experimentelle VorgeIn diesem Fall war meine 10-jährige Patientin am Vortag hen in der Praxis erscheint jedoch gerechtfertigt, weil bei eian einer kleinen Mauer auf dem Schulhof beim Spielen ver- nem eventuellen langfristigem Misserfolg keine alternativen
unfallt (Abb. 4). Ein Fremdverschulden lag nicht vor. Neben Therapiewege behindert werden.
kleinen Platzwunden an der Lippe konnten keine extraoralen
Verletzungen festgestellt werden. Tetanusschutz war vorhan- 5 Adhäsivtechnik in der Implantologie
den. Der intraorale Befund zeigte ein altersentsprechendes
Wechselgebiss mit Frontzahnfrakturen an den Zähnen 21 5.1 Provisorische Implantatversorgung mit autologer Krone
und 22. Die Fraktur am Zahn 21 verlief horizontal, während
die Fraktur am lateralen Inzisivus sich als stärker vertikal Unfallbedingte Frontzahnschäden oder -verluste beeinträchverlaufender Abscherbruch darstellte. Eine Pulpaeröffnung tigen nicht nur die Gebissfunktion, sondern vor allem die
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Ausdruckskraft eines Gesichtes. Lebenslange Folgekosten
zur Wiederherstellung einer ansprechenden Ästhetik ‚beziffern’ den Wert eines solchen Zahnes. Die Behandlung nach
Frontzahnverlust ist alters- bzw. entwicklungsabhängig und
setzt insbesondere bei Kindern und Jugendlichen eine interdisziplinäre, langzeitliche Therapieplanung voraus. Konventionelle Konzepte auf prothetischer, kieferorthopädischer
oder chirurgischer Grundlage sind entweder mit Substanzopfern verbunden oder weisen Mängel in der ästhetischen
Integration und/oder in der Überlebensrate auf. Bedingt
durch die dramatische Entwicklung in der Implantologie eröffnet sich ein auf den Defekt bezogener Therapieansatz,
allerdings mit der gravierenden Einschränkung eines abgeschlossenen Knochenwachstums als conditio sine qua non.
Der orthodontische Lückenschluss nach Frontzahnverlust ist in der Regel unbefriedigend, weil sowohl die lateralen
Schneidezähne als auch die Eckzähne sich nicht immer ästhetisch befriedigend durch Veneers in einen harmonisch
wirkenden Gingivaverlauf einfügen lassen. Bei Verlust des
mittleren Schneidezahnes ist differentialtherapeutisch zwischen einer Prämolarentransplantation und einer prothetischen Versorgung zu entscheiden. Das Transplantationsverfahren sichert zwar „in vielen Fällen die Breite und die vertikale Weiterentwicklung des Alveolarfortsatzes über viele Jahre“ [23], trotzdem sind die Probleme der Transplantatentnahme mit erforderlich werdenden Ausgleichsextraktionen,
Bisssenkung durch Mesialisierung der dahinter stehenden
Zähne und die Frage des alveolären Platzangebotes am
Transplantationsort kritisch zu prüfen. Häufig scheitert dieser Therapieansatz auch ganz einfach an dem fehlenden Angebot in Kronenmorphologie und Wurzelentwicklung zur
Verfügung stehender Zähne zum Unfallzeitpunkt. Die ästhetische Integration im Bereich der Gingivakontur eines
um 90 Grad gedrehten Prämolaren ist zudem schwierig und
wird durch das offene Lachen Jugendlicher mit Freilegung
der gesamten klinischen Krone häufig demaskiert. Als semipermanente Versorgung im jugendlichen Gebiss sollte die
Transplantation als Mittel der Wahl nur mit okklusionsbezogenem Ansatz, d.h. bei orthodontisch notwendiger Prämolarenextraktion in Erwägung gezogen werden [3]. Alternativ
bietet die Adhäsivbrücke für den semipermanenten Ersatz
eines fehlenden Zahnes ästhetisch befriedigendere Ergebnisse mit der Einschränkung der fraglichen Dauerhaftigkeit
der Retention.
Die besondere Schwierigkeit eines vorzeitigen Zahnverlustes bei Jugendlichen ist nicht die beschränkte Verfügbarkeit prothetischer Alternativen. Vielmehr sind Überlegungen zum mittelfristigem Strukturerhalt des Alveolarfortsatzes für die nachfolgende Implantatinsertion und hinsichtlich eines akzeptablen Kosten-Nutzen-Verhältnisses der prothetischen Versorgung anzustellen. Ziel der implantologischen Überlegungen ist der Wunsch nach Schutz des Alveolarfortsatzes vor einer Resorption des Knochens infolge des
traumatischen Zahnverlustes, obwohl der eindeutige wissenschaftliche Nachweis einer resorptionsprotektiven Wirkung
funktionell belasteter enossaler Implantate bis jetzt noch
fehlt [41]. Implantologie im Wachstumsalter wird in der
Fachliteratur sehr differenziert beurteilt und kann nur im
Rahmen einer interdisziplinären Behandlung durchgeführt
werden. Profunde Fachkenntnisse aller beteiligten Behandler – Kieferorthopäde, Chirurg und Prothetiker – sind vorauszusetzen. Da die abschließende prothetische Versorgung
das Behandlungsziel ist, wird dem Prothetiker die Verantwortung für die gemeinsame langfristige Therapieplanung
obliegen.
Der vordere Oberkieferbereich zwingt aufgrund seiner
zentralen anterioren Lage im fazialen Rahmen zu einer mög-
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lichst frühzeitigen Beseitigung der Folgen eines traumatischen Zahnverlustes. Aufgrund der skelettalen Kieferentwicklung nach anterioposterior, transversal und vertikal ist
wegen des Ausmaßes, der räumlichen Dimension und der
Unvorhersagbarkeit des Wachstums diese Implantatposition
für eine Definitivversorgung wahrscheinlich die risikoreichste. Konservative Ansätze halten daher die Durchführung
implantologischer Leistungen erst nach Beendigung des skelettalen Wachstums und der Dentition für medizinisch vertretbar. Anders formuliert: der frühzeitige Einsatz von definitiven Implantaten in diesem Bereich ist kontraindiziert! Die
Begründung liegt vor allem im vertikalen Wachstum, das alle
anderen Wachstumsdimensionen übertrifft und sich bis in
das junge Erwachsenenalter fortsetzen kann. Die Osseointegration des Implantates verhindert die Anpassung an skelettale Wachstumsveränderungen und führt letztendlich zu einer Implantatinfraposition. In Abhängigkeit vom biologischen Alter und dem Geschlecht des jungen Patienten zum
Zeitpunkt der Implantation müssen wiederholt prothetische
Vertikalverlängerungen der Suprakonstruktion vorgenommen werden. Dies kann zu ungünstigen Belastungsverhältnissen führen, wobei das Verhältnis Kronenlänge zur Implantatlänge nicht mit den physiologischen Verhältnissen
gleichgesetzt werden darf. Alternativ wäre in bedingten Umfang nach Wachstumsabschluss eine Einordnung von in Infraposition liegenden Implantaten durch eine Distraktionsosteogenese möglich [40]. Bei all diesen Überlegungen stellt
sich die Frage des Aufwandes. „Obwohl ein biologisches Alter von 15 Jahren für Mädchen und von 17 Jahren bei Jungen
als sicher bezeichnet worden ist, erscheint als günstigste Vorgehensweise, die Implantate erst nach Beendigung des skelettalen Wachstums zu inserieren [34].“
Erfahrungen in der Verwendung von Implantaten im
Wachstumsalter werden in den letzten Jahren als restaurative und/oder retentive Verankerungselemente in der Kieferorthopädie gesammelt. Fallberichte über die retentive Verwendung von Miniplatten und Minischrauben als orthodontische Verankerungselemente liegen bei Kindern vereinzelt
in der Literatur vor [32, 6]. Swennen [43] sieht in der Anwendung von Minischrauben zwar den geringeren operativen
Aufwand, beurteilt aber das skelettale Verankerungspotenzial und die Stabilität gegen Torsionskräfte als geringer im Vergleich zu Miniplatten. Es wird von reizfreien periimplantären Weichgewebsverhältnissen berichtet.
Der Einsatz von Implantatschrauben für provisorische
prothetische Versorgungen bei Erwachsenen hat sich inzwischen bewährt. Die Verwendung provisorischer Implantatschrauben zum Ende der Wachstumsphase junger Erwachsener scheint für die Überbrückung von 2–3 Jahren bis zum
Zeitpunkt einer definitiven Implantation möglich zu sein.
Dabei kann das provisorische Implantat nur als semipermanentes retentives Element angesehen werden. Belastungen
durch horizontale Krafteinwirkungen sollten die bei kieferorthopädischen Verankerungselementen eingesetzten Kräfte
von 1–2 N zur Erhaltung der Integration und Verstärkung
der periimplantären Knochenneubildung [44] nicht überschreiten. Eine funktionelle okklusale Integration mit Biegemomentbelastungen zwischen 6,1 und 8,4 Ncm [40] ist nicht
indiziert und bei Einzelzahnersatz auch nicht erforderlich.
Dagegen ist eine ausreichende Sicherung der prothetischen
Suprakonstruktion gegen Rotations- und Abzugskräfte bei
nicht drehgesicherten, bzw. verschraubten Abutments zwingend. Die erfolgreiche Integration von orthodontischen Verankerungselementen, bei denen bei adäquater Krafteinwirkung nicht mit einem erhöhten Verlustrisiko gerechnet werden muss [2], lässt eine Verwendung provisorischer Implantate als semipermanentes restauratives Element in der Pro-
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thetik gerechtfertigt erscheinen. Dies gilt allerdings nur insoweit, wie der minimal invasive Charakter des Eingriffs und seine Umkehrbarkeit im
klinischen Einzelfall das experimentelle Vorgehen
in der Praxis rechtfertigt.
Ein frühes Frontzahntrauma führte bei meiner
jetzt 15-jährigen Patientin ca. fünf Jahre nach dem
Unfall zum Verlust des Zahnes 21. Infolge der Verletzungen im Wurzelbereich ankylosierte der Zahn
(Abb. 6) und geriet durch Ausbleiben der knöchernen Vertikalentwicklung in Infraposition. Dentoalveoläre Ankylosen nach schweren Zahnverletzungen stellen keine Zementreparaturen dar. Zementoblasten und Osteoblasten konkurrieren im Prozess der Neubesiedlung traumatisierter Wurzeloberflächen. Es kommt zu Knochenwucherungen
in das Dentin, so dass ein dentoossäres Mischgewebe entsteht, welches parallel durch Resorptionsprozesse klastischer Zellen in die allgemeine Knochenumgebung integriert wird [12]. Je jünger der
Patient zum Zeitpunkt der Verletzung ist, umso
Abbildung 6 Provisorische Implantatversorgung mit autologer Krone: Ausgangssituation,
schneller schreitet der ankylosierende Prozess vorprovisorisches Implantat und palatinale Adhäsivbefestigung
an. Nach vier bis fünf Jahren kann die Wurzel vollständig resorbiert sein und nur noch die klinische
Krone verbleiben, so dass funktionelle und ästhetische Gründe die vorzeitige Entfernung des Zahnes erfordern. Die Entscheidung über den Extraktionszeitpunkt muss in Abhängigkeit vom klinischen Befund mit den jungen Patienten abgestimmt werden. Sicherlich kann man ankylosierte Zähne als
‚Resorptionsprophylaxe’ so lange belassen, bis sie verloren
gehen, doch sollte dies nicht mit psychischen Komplexen der
jungen Menschen in einer schwierigen Entwicklungsphase
erkauft werden. Als Zeitpunkt der Extraktion des Zahnes 21
war langfristig mit der Patientin der Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung vereinbart worden.
Zeitgleich mit der Extraktion wurde die Implantation einer provisorischen Implantatschraube der Fa. Nobel Biocare
durchgeführt. Die autologe Zahnkrone wurde durch zervikales Beschleifen der Umrissform dem kontralateralen Inzisivus angeglichen und in die Frontzahnlücke eingepasst. Als
Verbindungselement diente das prothetische Coping Abutment (Fa. Nobel Biocare), das adhäsiv in dem basal-palatinal
ausgeschliffenen Kronenfragment befestigt wurde. Angeschliffene Dentinareale wurden aus parodontalhygienischen
Gründen mit einer deckenden Polymerschicht mittels nieAbbildung 7 Provisorische Implantatversorgung mit autologer Krone: Bedrig viskösem Komposit (Tetric flow, Fa. Ivoclar-Vivadent)
handlungsergebnis direkt nach Primärversorgung, Röntgenkontrolle
versiegelt. Danach erfolgte die adhäsive Stabilisierung des
autologen Fragmentes zur Retentionssicherung mit einem
palatinalem Kunststoffsplint an beiden benachbarten Zähnen. Diese gewährte zusätzlich eine Drehsicherung des
nicht rotationsgesicherten Abutments und eine Reduzierung
übermäßiger horizontaler Schubkräfte. Die Krone wurde außer okklusalen Kontakt gestellt, um eine funktionelle Beanspruchung zu vermeiden, da diese nicht mit den in der orthodontischen Therapie tolerierten horizontalen Belastungen retentiver Implantate vergleichbar ist [40].
Abbildung 7 zeigt den Zustand direkt nach chirurgischer
Entfernung und primärer prothetischer Versorgung mit
autologem Zahnfragment und eingesetzter kieferorthopädischer Retentionsplatte. Grundlage der Überlegungen zur
Verwendung der klinischen Krone des extrahierten Zahnes
als kostengünstigste Primärversorgung war das Ziel der
Wiedergewinnung einer „attached“ Gingiva vor prothetischem Ersatz. Deutlich stellt sich der ungünstige Gingivaverlauf durch das ‚Liegenbleiben’ der marginalen Gingivamanschette im Bereich des ankylosierten Zahnes 21 dar. Die BeAbbildung 8 Provisorische Implantatversorgung mit autologer Krone: Alveoläre Situation 5 Monate nach Primärversorgung
einträchtigung der ‚rot-weißen’ Ästhetik und das nicht voll-
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ständig ausgeheilte Gewebe ließen eine prothetische Versorgung zu diesem Zeitpunkt der Therapie nicht opportun erscheinen. Im Verlauf der Kontrolluntersuchungen musste
eine leichte Grauverfärbung des Fragmentes festgestellt werden, was aber im Vergleich zur ästhetischen Beeinträchtigung der Ausgangssituation von der Patientin als „nicht so
schlimm“ beurteilt wurde.
Fünf Monate nach Primärversorgung war eine knöcherne Konsolidierung der Alveole und ein Gewinn von etwa vier
Millimeter an „attached“ Gingiva festzustellen (Abb. 8). Erhebliche vertikale und sagittale Dimensionsverluste waren
im Implantatbereich nicht ersichtlich. Durch die formkongruente Einpassung der extrahierten klinischen Krone zum
Zahn 11 konnte eine harmonische Ausformung des marginalen Anschlusses und der Papillen bei reizfreien Verhältnissen erzielt werden. Es war nunmehr bei ähnlicher Vorgehensweise geplant, als semipermanente Definitivversorgung
eine mit Kunststoff verblendete Krone anzufertigen, die
durch eine mit Glasfasern (everStick, Fa. Stick Tech, Turku,
Finnland / www.sticktech.com) verstärkte adhäsive Verklebung am Zahn 11 unilateral gegen Abzugskräfte gesichert werden sollte.
einstellte. Die Blockierung transmittierenden Lichtes durch
das palatinal angelagerte Glasfasermaterial scheint bei der
zuvor farblich perfekten Integration der Krone diese Farbänderung verursacht zu haben. Als Konsequenz aus dieser Erfahrung ist anzuraten, zukünftige Kunststoffprovisorien mit
einer vollständigen mesio-distalen intrakoronalen ‚Rückenschutzplatte’ aus Metall zu arbeiten, um Farbabweichungen
zu vermeiden und ein ästhetisch vorhersagbares Ergebnis zu
erzielen. Eine entsprechende Korrektur ist bei einer eventuell notwendig werdenden zukünftigen Abnahme mit der
Patientin vereinbart. Abschließend soll noch einmal betont
werden, dass dieses experimentelle Vorgehen in der Praxis
sich nur durch das – mit Ausnahme der Implantatinsertion –
noninvasive Therapiekonzept rechtfertigen lässt.
6 Substanzverlust durch Bruxismus und Erosion
Exogene und endogene Säureeinwirkungen auf plaquefreien
Zahnoberflächen können zu erheblichen Verlusten an Zahnhartsubstanz (Erosionen) führen. Das Ausmaß der Verlust-
5.2 Semipermanente Implantatversorgung mit
Kunststoffkrone
Im Gegensatz zur provisorischen Primärversorgung
sollte die als Langzeitprovisorium geplante prothetische Versorgung nicht beidseitig an den benachbarten Zähnen fixiert werden, um durch die langfristige
bilaterale Verblockung mögliche orthodontische Auswirkungen bei noch nicht abgeschlossenem Kieferwachstum zu vermeiden.
Durch eine stabile unilaterale Fixierung des Langzeitprovisoriums wäre in vergleichbarer Weise eine
Retentions- wie Rotationssicherung unter Ausschluss
funktioneller Belastung zu gewährleisten. In das
NEM-Gerüst der laborgefertigten Kunststoffkrone
wurde nach Abdrucknahme die Transferkappe (Coping Abutment, Fa. Nobel Biocare) eingearbeitet, um
eventuelle Abnahmen für später notwendige Längenkorrekturen prothetisch zu erleichtern. Die Palatinalfläche der Kunststoffverblendung wurde für die Aufnahme des Glasfaserstranges gekehlt und für die adhäsive Verklebung nicht oberflächenversiegelt. Nach
Einpassung, Funktionskontrolle und ästhetischer
Überprüfung erfolgte die Eingliederung des Langzeitprovisorium in situ nach Anlegen eines relativ flexiblen Kofferdams (Flexidam, Fa. Roeko). Unter Anwendung der Säure-Ätz-Technik wurde auf dem natürlichen Zahn und der vorbereiteten Krone mit niedrig viskösem Komposit (Heliobond und Tetric flow,
Fa. Ivoclar-Vivadent) eine Polymerschicht aufgetragen, in die die Glasfasern eingebettet und durch Lichtpolymerisation gehärtet wurden. Abschließend wurde der Glasfaserstrang mit einer deckenden Kunststoffschicht unter Verwendung des niedrig viskösen
Kompositmaterials versiegelt. Nach Überprüfung
der Okklusion schloss eine Politur die Behandlung
ab (Abb. 9).
Das Behandlungsergebnis sieben Monate nach
Extraktion zeigt ein gelungenes Weichteilmanagement (Abb. 10). Bei reizfreien gingivalen Verhältnissen scheint sich eine stabile Gewebssituation einzustellen. Ästhetisch etwas unbefriedigend war in diesem Fall die leichte Grautönung der Kunststoffverblendung, die sich erst nach der Glasfaser-Fixierung
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4
Abbildung 9 Semipermanente Implantatversorgung mit Kunststoffkrone: Adhäsive Befestigung mit Einlagerung von Glasfasern
Abbildung 10 Semipermanente Implantatversorgung mit Kunststoffkrone: Behandlungsergebnis 7 Monate nach Extraktion
197
S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
defekte kann je nach individueller Prädisposition sehr unterschiedlich sein und abhängig von der kausalen Noxe in jedem Lebensalter auftreten. Differential-diagnostisch müssen
säurebedingte Schäden von abrasiven Substanzverlusten
durch Bruxismus und von nicht-pathologischen Erosionen/Abrasionen im Sinne einer Abnutzung unterschieden
werden.
Obwohl die Prävalenz von Erosionen in Deutschland niedrig ist [39, 42], scheint die Häufigkeit dieses Krankheitsbildes in den letzten Jahren zugenommen zu haben. Massive
Substanzverluste durch Erosion und Abrasion bei jugendlichen Patienten sind ein Krankheitsbild [11], mit dem der
Hauszahnarzt verstärkt konfrontiert wird. Neben den bekannten kariösen Erkrankungen des ‚Nursing-Bottle-Syndroms’ (Early-Childhood-Caries) können primär erosive
Schäden des Zahnschmelzes durch Abusus von Eistee, Apfelsaft, Cola und isotonischen Getränken im jugendlichen
Patientengut bei allen Altersgruppen auftreten. Risikogruppen, z.B. Jugendliche mit Essstörungen, können so schwere
generalisierte säurebedingte Zahnhartsubstanzverluste aufweisen, dass nach einer primären akuten Schmerzbehand-
Abbildung 11 Substanzverlust durch Bruxismus und Erosion: Situation vor
Behandlungsbeginn
lung eine Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der
individuellen Ursachen durch den Hauszahnarzt eingeleitet
werden muss. Notwendigerweise erfordert die Therapie häufig ein fachübergreifendes Behandlungskonzept.
Als Beispiel für die Komplexität dieser Behandlungen
möchte ich den Fall eines 19-jährigen jungen Mannes vorstellen (Abb. 11). Der Patient erschien in der Praxis wegen
starker Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme durch thermische und osmotische Reize. Der junge, schlanke Mann
wirkte bei der Anamneseerhebung gehemmt und unruhig.
Die zahnärztliche Untersuchung zeigte ein vollständiges Gebiss mit zahlreichen kariösen Defekten und schweren generalisierten Zahnhartsubstanzverlusten im Ober- und Unterkiefer. Während im Seitenzahnbereich die Defekte sich teilweise wie Substanzverluste durch Bruxismus darstellten,
wiesen die Palatinalflächen der oberen zentralen Inzisivi unter der Okklusionsebene liegende, paramarginal verlaufende, erhebliche Substanzverluste im Schmelz-Dentinbereich
auf. Der Verlauf und die Lokalisation der Defekte ließ den
Verdacht eines erosiv bedingten Schadens wegen Bulimie
trotz der nicht klassischen Geschlechtszugehörigkeit aufkommen. Nach Aufbau eines Vertrauensverhältnisses konnte im Laufe der Behandlung eine begleitenden psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden.
Grundlage der zahnärztlichen Therapie war der Ersatz
der fehlenden Zahnhartsubstanz und die Abdeckung erodierten Dentins (Abb. 12). Die Versorgung mit Keramikrestaurationen gilt als das Mittel der Wahl [18]. Die Kostensituation zwingt den Hauszahnarzt aber häufig zu einer als semipermanent einzustufenden Versorgung mit Komposit, weil
die Verschleißfestigkeit der Kompositkauflächen im funktionsbelasteten Seitenzahnbereich kontrovers diskutiert wird
[14]. Als kassenzahnärztliches Therapiemittel steht alternativ
nur die maximal invasive Variante einer Überkronung aller
Zähne zur Verfügung.
Nach Korrektur der vertikalen Distanz durch Bisshebung
mit einer Schiene wurden in der ersten Sitzung die Palatinalflächen der oberen Frontzähne mit Komposit aufgebaut und
eine Front- und Eckzahnführung hergestellt. In einer zweiten bzw. dritten Sitzung erfolgte dann die Füllungstherapie
und der additive Okklusionsaufbau im rechten bzw. linken
Seitenzahnbereich [vergl. 15,19]. Die Schiene, die
in der Anfangsphase als Okklusionsschlüssel diente, wurde entsprechend dem Behandlungsstand
sukzessiv aus der Okklusion ‚herausgeschliffen’.
Dies war erforderlich, weil der Umfang der direkten Adhäsivtherapie bei einer ‚Full Mouth Rehabilitation’ nicht in einem Behandlungsschritt machbar
gewesen wäre.
7 Systematischer Therapieansatz mit
Komposit
Abbildung 12 Substanzverlust durch Bruxismus und Erosion: Bissführungsschiene, Ersatz
fehlender Zahnhartsubstanz mit Komposit, Rekonstruktion der Funktion
198
Nicht selten wird die Herausforderung an Behandler, Material und Methode durch den Patienten selber formuliert. Im vorgestellten Fall erteilte mir der
Patient folgenden ‚Behandlungsauftrag’ (Abb. 13):
Verbesserung der Ästhetik ohne Extraktion, ohne
Kieferorthopädie, ohne Implantologie und ohne
Zahnersatz. Dieser Behandlungsauftrag bestimmte die Materialwahl Komposit.
Das Verfahren der Adhäsivtechnik mit Komposit eröffnet inzwischen durch das verbesserte Angebot unterschiedlich transluzenter Kompositmaterialien noninvasive bzw. minimal invasive Therapieansätze für die tägliche Praxis, die den ästhetischen
Ergebnissen von Keramikrestaurationen gleich-
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4
S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
kommen. Mit direkten Kompositapplikationen kann nicht cherne Konsolidierungszeit kann zwischen ein und sechs
nur verlorene Zahnsubstanz perfekt wieder aufgebaut wer- Monaten betragen [4], bevor von stabilen gingivalen Verhältden (vergl. Abb. 3, 4, 5, 12), sondern auch ästhetische Farb-, nissen ausgegangen werden kann.
Durch vestibuläre Kompositaufbauten auf den Zähnen
Form- und Stellungskorrekturen realisiert werden. Bislang
konnten solche Behandlungsfälle nur durch prothetische, 12 und 22 im Sinne eines Veneers konnte abschließend eine
implantat-prothetische bzw. kieferorthopädische Maßnah- Harmonisierung des Frontzahnbogens erreicht werden. Der
men gelöst werden. Allerdings muss an dieser Stelle ange- dafür notwendige Kompositauftrag ist im Vergleich der okmerkt werden, dass zur Dauerhaftigkeit des ‚ästhetischen’ klusalen Modellansichten dokumentiert. Dabei imponiert
Behandlungsergebnisses keine kontrollierten, prospektiven der massive Substanzaufbau am Zahn 12. Im Gegensatz zu
klinischen Studien vorliegen und in der Regel nur Einzelfälle dünnwandigen Umrisskorrekturen ist die farbliche Integrabeschrieben wurden. In Abhängigkeit vom Umfang der not- tion bei materialstarken Kompositschalen sehr viel schwieriwendigen Zahnkorrekturen müssen die Behandlungen zu- ger, weil die Farbadaption von der natürlichen unterliegendem verfahrenstechnisch als komplex eingestuft werden [16]. den Zahnsubstanz in die Hybridkomposite blockiert wird.
Grundlage der korrektiven Maßnahmen sind die allgemein Unterschiedliche Schichtstärken müssen bei der Farb- und
anerkannten Regeln zur dentofazialen Ästhetik [5, 37, 38]. Materielauswahl vor Behandlungsbeginn berücksichtigt werVoraussetzung für den Behandlungserfolg ist bei komplizier- den. Es bedarf selbst dann noch großer Behandlungserfahten Konstellationen immer eine systematische Therapiepla- rung und Vertrauen in die eigene präoperative Farbauswahl,
nung mittels Modellanalyse und/oder Wax-up-Analyse. Dage- um trotz des Problems der Austrocknung der Zähne unter
gen reicht bei Einzelzahnumformungen häufig auch ein pro- Kofferdam ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu ervisorischer Aufbau mit angehärtetem Komposit auf ungeätz- zielen. Unerlässlich für eine natürliche Farbwirkung ist die
tem Schmelz, um die Konturveränderung an der Gesamtwir- Nachahmung des anatomischen Schichtaufbaus des Zahnes
kung der ‚Komposition’ zu kontrollieren. Methoden der digi- mit Kompositmassen, die die Lichtbrechung von Dentin und
talen Bildbearbeitung (sog. Dental Imaging) vermitteln zwar Schmelz imitieren und eine vergleichbare Lichtausbreitung
dem Patienten eine Idealvorstellung, scheitern aber nicht sel- erzeugen. Die opake Farbintensität des Dentinkörpers beten bei der dreidimensionalen Umsetzung an der klinischen stimmt dabei im Wesentlichen die definitive Farbwirkung
Limitierung. Modellanalyse, Probepräparation und/oder ein
eigenhändig durchgeführtes Wax-up vermitteln dem – vielleicht noch ungeübten – Behandler präoperatives Problembewusstsein und Behandlungssicherheit für die durchzufüh2000
renden ‚Schmelzplastiken’ [16].
Auf der Grundlage einer Modellanalyse wurde zunächst
durch Berechnung das Proportionsverhältnis von Zahnbreite
und -länge der mittleren Inzisivi als dominantes Basiselement der Komposition ermittelt. Das unterschiedliche Breitenverhältnis der medialen Schneidezähne musste im Sinne
einer zentralen Symmetrie wiederhergestellt werden. Durch
geringfügiges Beschleifen der distalen Approximalflächen im
Schmelz, Austausch der mesialen, insuffizienten Füllung am
Zahn 21 und einer flachen Apposition an der Mesialwand des
Zahnes 11 konnten zunächst die Zahnbreiten angepasst und
die Achsrichtung der mittleren Schneidezähne korrigiert
werden (Abb. 14). Ein Vorteil der direkten Zahnumformung
Abbildung 13 Systematischer Therapieansatz mit
mit Komposit ist das Nichtgebundensein an vorgeschriebene
Komposit: Ausgangssituation im fazialen Rahmen
Materialmindestschichtstärken, so dass ohne Präparation auch relativ ‚dünnwandige’ Korrekturen
bzw. Abdeckungen vorgenommen werden können.
In vielen Fällen kann der selektive Substanzabtrag
auf den Schmelz beschränkt bleiben. Sollte dies
nicht der Fall sein und stärkere Stellungs- und
Formabweichungen umfangreichere Präparationen
erfordern, kann nur eine Probepräparation am
Gipsmodell vor einem fehlerhaften Substanzabtrag
schützen und das Postulat einer minimal invasiven
Therapie erfüllen. Infolge der Breitenkorrektur der
zentralen Inzisivi und der geringfügigen Mittellinienverschiebung nach links konnte das transversale Platzangebot für den retrudierten Zahn 12 so verbessert werden, dass eine optische Lückenöffnung
resultierte. Eine anschließende chirurgische Kronenverlängerung der lateralen Schneidezähne verbesserte deutlich den Verlauf der Gingiva. Die endgültige Lagebeziehung der Abschlussränder von
Restauration und Gingivasaum müssen sorgfältig
vom Behandler geplant werden. Das Eindringen in
die biologische Breite [20] verursacht immer eine
apikal gerichtete Retraktion des gingivalen Gewe- Abbildung 14 Systematischer Therapieansatz mit Komposit: Therapieplanung und klinibes, die sich jedoch selbst begrenzt [13]. Die knö- sche Umsetzung
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4
199
S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
Abbildung 15 Systematischer Therapieansatz mit Komposit: Intraorale
Situation vor Behandlungsbeginn (2000)
Abbildung 16 Systematischer Therapieansatz mit Komposit: Intraorale
Situation nach 3 Jahren, Kontrollaufnahme (2003)
Abbildung 17 Systematischer Therapieansatz mit Keramik: Ausgangssituation im oralen Rahmen (2000)
200
und transformiert optisch nach Abdeckung mit transluzenten Schmelzmassen die Lichtreflexion aus der ‚Tiefe’ [7]. Erwähnenswert erscheint mir, dass bei der Materialwahl auf
das Fluoreszenzmaß der verwendeten Komposite zu achten
ist. Wie leider im Nachhinein festgestellt werden musste,
weist das in diesem Fall verwendete Material Enamel HFO
plus (Fa. Micerium) eine extrem hohe Fluoreszenz auf.
Deutlichere und für den Praktiker verständliche Deklarationen im Beipackzettel sollten für die Hersteller verpflichtend sein.
Kritisch anzumerken ist, dass die Korrekturen der Zahnbreiten im Vergleich zur Ausgangssituation etwas zulasten
einer natürlichen inzisal-zervikalen Konturkrümmung der
Approximalflächen ausgeführt werden mussten. Die Verschmälerung der interdentalen Dreiecke führte jedoch nicht
zu einer Beeinträchtigung des ästhetischen Gesamtbildes, da
dies noch im Bereich der physiologischen Bandbreite lag.
Die morphologisch korrekte Gestaltung des Approximalraumes und des Kontaktpunktes ist eine der schwierigsten Phasen bei der Umformung [17].
Die Abbildungen 15 und 16 zeigen zum Vergleich noch
einmal die Situation vor Behandlungsbeginn und eine Kontrollaufnahme nach 3 Jahren, die ein stabiles Behandlungsergebnis mit unauffälligem Gingivaverlauf ausweist. Klinische Studien [35,36] zeigen, dass zumindest mittelfristig (5
Jahre) bezüglich der Überlebensrate bei Kompositrestaurationen mit günstigen Ergebnissen gerechnet werden darf
und unterstützen damit das sicher noch als experimentell
einzustufende Vorgehen in der Praxis. Meta-Analysen von
Kreulen et al. [24,25] weisen aber ebenfalls darauf hin, dass
die 3-Jahres-Überlebensrate von Keramikveneers besser als
die von Kunststoffveneers ausfällt. Meijering et al. [28] führen
den Nachweis, dass der Einfluss der Materialwahl und der direkten, bzw. indirekten Technik bei Kompositveneers bei der
Betrachtung der Überlebensrate in Funktion (Sf: functional
survival) und der Summation der Misserfolge (So: overall
survival = absolute failure + relative failure) signifikante
Unterschiede bedingt. Hierbei schneiden die Keramikveneers mit 94% Sf und So 94% deutlich besser ab als die indirekten Kompositveneers mit Sf 94% und So 90%. Am
schlechtesten erwiesen sich die direkten Kompositveneers
mit Sf 80% und So 74%.
Im Gegensatz zu den keramischen Versorgungen kann
die direkte Kompositumformung in einer Behandlungssitzung und ohne zusätzliche Kosten für zahntechnische Arbeiten erstellt werden. Dies dürfte in Anbetracht der zu erwartenden Umstrukturierung der zahnärztlichen Leistungserbringung in den nächsten Jahren auf nicht unerhebliches
Interesse bei den Patienten stoßen. Limitierend für die Umsetzung eines solchen Konzeptes ist in Abhängigkeit vom
Umfang die physische und psychische Belastbarkeit von Patient und Behandler. Der gezeigte Behandlungsfall benötigte
trotz sorgfältigster Vorplanung eine Behandlungszeit von
mehr als fünf Stunden. Aus der Erfahrung der letzten Jahre
sollten Zahnumformung mit mehr als zwei bis drei Vollelementen bei entsprechender Präzisionsanforderung wegen
des hohen zeitlichen Aufwandes eher im indirekten Verfahren mit Keramik versorgt werden. Der Zeitbedarf für die
komplette Umformung eines Zahnes, d.h. einschließlich einer mesialen und distalen Kontaktpunktgestaltung, wird in
der Regel zwischen einer und eineinhalb Stunden betragen.
Eine vergleichende Studie [30] zum Zeitbedarf für ein Keramikveneer (62 Minuten) und ein direktes Kompositveneer
(46 Minuten) würde zumindest von der Kostenseite als weiteres Argument für die direkte Kompositversorgung sprechen, jedoch sind diese Zeitangaben für beide Versorgungsformen bei hohem ästhetischen Anspruch kaum realistisch.
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S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
Eine ungestörte Behandlungszeit von zwei bis drei
Stunden sollten als Belastungsgrenze angestrebt
werden, wenn man als Einzelbehandler den vielfältigen Anforderungen in einer Praxis gerecht werden muss.
8 Systematischer Therapieansatz mit Keramik
Symmetrie ist die Grundlage der ästhetischen Wirkung eines Gebisses. Die Medianlinie dient als horizontale Spiegelachse, deren Ordnungsprinzip
sich die einzelnen Komponenten unterwerfen. Der
Symmetrievergleich baut auf dieser Spiegelebene
auf. Symmetrie ist die Wahrnehmung von Ordnung und beruht auf parallelen Linien und wiederkehrenden Maßverhältnissen [37,38]. Die dentofaziale Ästhetik ist geprägt durch die Parallelität der
oralen Hilfslinien zur Interpupillarlinie und durch
die Ausgewogenheit der Zahnanordnung. Die zentralen Inzisivi sollten innerhalb vernünftiger Grenzen symmetrisch aufgestellt sein. Form und Konturen der mittleren Schneidezähne sind nur in Abbildung 18 Systematischer Therapieansatz mit Keramik: Therapieplanung, Zahnumformung und provisorische Krone 22
etwa 14% der Fälle absolut identisch [27]. Für ein
gefälliges Lachen gilt die Regel: je näher die Strukturen an der Medianlinie liegen, umso symmetrischer müs- dem Wohlbefinden und Selbstbewusstsein eines Menschen
sen sie erscheinen. Laterale Asymmetrien wirken für das und einer positiven dentofazialen Ausstrahlung sind allgemein anerkannt [26]. Wie bereits erwähnt unterscheiden sich
Auge gefälliger als mediale.
Das Prinzip der Ordnung basiert auf der Dominanz eines kosmetische und ästhetische Zahnheilkunde nicht in der Ausgrößeren Elementes. Daraus resultiert die Forderung, dass wahl der Therapiemittel, wohl aber im moralischen Ansatz.
die mittleren oberen Schneidezähne genügend groß sein Auch im Rahmen eines immer stärker von Dienstleistungsmüssen, um beim Lächeln zu dominieren [5]. Der Rhythmus Zahnmedizin geprägten Praxisalltags obliegt es dem niederals kontralateral wiederkehrendes Verhältnis der Form gelassenen Zahnarzt in ethisch verantwortungsvollem Rahunterstreicht das Ordnungsprinzip [26]. Die zentrale Domi- men zu handeln [vergl. 21].
Behandlungsziel war die Wiederherstellung einer mögnanz der mittleren Schneidezähne wird durch den wiederkehrenden Rhythmus der Zahnproportionen bis zum ersten lichst zentralen Symmetrie durch Korrektur des Rhythmus
Prämolaren geprägt. Durch die optische Erfassung der Zahn- (Abb. 18). Voraussetzung für den Behandlungserfolg war
breite wird die emotionale Bedeutungsqualität des Elemen- eine sorgfältige systematische Behandlungsplanung. In Zutes definiert. Dominanz und Rhythmus sind bei erheblichen sammenarbeit mit einer erfahrenen Kieferorthopädin mussStörungen wegen der biotechnischen Begrenzung von Zahn- te zunächst die Frage der Differenzialindikation geklärt werbreite im Verhältnis zum Zahnbogen oft ganz schwierig zu den, ob nicht eine rein kieferorthopädische Korrektur dem
korrigieren. Eine Verschiebung der Zahnmittellinie kann er- Ansatz einer minimal invasiven Intervention am nächsten
heblichen Einfluss auf den Rhythmus und die Dominanzver- kommen würde. Parallel zu umfangreichen kieferorthopäditeilung der Frontzähne haben. Ansprechende Größenunter- schen Modellplanungen wurden konservierende Therapieschiede und ein deutlich definierter Rhythmus wird relativer vorschläge mittels ‚Wax-up-Modellen’ erarbeitet. Basis der
Vorrang vor rein prothetischen Korrekturen der Medianlinie konservierenden Behandlungsüberlegungen war die durch
die ästhetische Qualität der Kompositmaterialien gleichwergegeben.
Der letzte Patientenfall ist in seiner Komplexität als Sum- tige Integration von Keramik- und Kompositrestaurationen.
mation des Vorangestellten in der auf den Fall bezogenen Die Kombinationsfähigkeit der beiden Werkstoffgruppen
Anwendung zu verstehen (Abb. 17). Die 26-jährige Patientin Keramik und Komposit bestimmen heute die vielfältigen
stellte sich mit dem Wunsch nach einer Verbesserung des Therapieverfahren.
Der gesamten Durchführung der Behandlung vorangeAussehens ihrer Zähne in der Praxis vor.
Spontan fiel auf, dass die positive Ausstrahlung des eigent- stellt war eine aus kosmetischen Gründen von der Patientin
lich hübschen Gesichtes der jungen Frau durch eine massive gewünschte externe Bleichbehandlung. In gemeinsamer AbUnstimmigkeit in der Gebisssymmetrie sehr beeinträchtigt stimmung der Behandler und der Patientin war eine Kombiwurde. Durch einen Reitunfall hatte die Patientin als Kind den nation von konservierender Therapieplanung für den OberZahn 21 verloren. Die Einordnung des Zahnes 11 mittig in die kiefer und kieferorthopädischer Problemlösung für den
zentrale Medianebene des Gesichtes mit Lückenschluss zu Unterkiefer vorgesehen. Der rechte obere Teil von Abbildung
den seitlichen Schneidezähnen war das Ergebnis einer vor 10 18 zeigt die geplanten konservierenden Behandlungsschritte
Jahren abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung. im Wax-up. Zunächst sollte eine optische LateralverschieZur Anpassung des Frontzahnbogens im Unterkiefer erfolgte bung der Zähne 13–11 nach rechts durch selektives Zurückauf kieferorthopädische Anweisung die Ausgleichextraktion schleifen der mesialen Zahnflächen erfolgen. Die angeschlifdes Zahnes 31. Die Disharmonie im Gesichtsausdruck führte fenen Dentinflächen sollten mit einer flachen Kompositfülzu einer von mir fast als ‚hexenartig’ empfundenen Physio- lung abgedeckt und der distal entstehende Freiraum an den
gnomie. Zweifelsfrei sind solche Gebisssituationen behand- Zähnen 11 und 12 durch Kompositapposition plastisch zu eilungsbedürftig; sicherlich nicht im traditionellen kurativen ner harmonischen Zahnkontur aufgebaut werden (Abb. 18
Sinn der Zahnmedizin, aber im erweiterten Anspruch einer unten links). Ergänzend sollte der transversale Durchmesser
ästhetischen Zahnheilkunde. Die Wechselwirkung zwischen des Zahnes 23 durch mesiales ‚Slicen’ im Schmelzanteil ge-
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4
201
S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
Abbildung 19 Systematischer Therapieansatz mit Keramik: Intraorale Situation nach 3 Jahren, Kontrollaufnahme (2003)
Abbildung 20 Systematischer Therapieansatz mit Keramik: Behandlungsergebnis nach 3 Jahren im oralen Rahmen, Kontrollaufnahme (2003)
ringfügig reduziert werden, um eine der neu erstellten
Zahnbreite des Zahnes 11 entsprechende Lückenöffnung für
den an Position 21 stehenden Zahn 22 zu schaffen. Die Umformung des lateralen linken Schneidezahnes sollte aus Stabilitätsgründen bei Wertung der nicht funktionalen Gegenkieferbezahnung und der dynamischen Okklusion mit einer
Kronenversorgung vorgenommen werden. Um eine Abheilung nach den notwendigen chirurgischen Korrekturen der
Gingiva vor einer definitiven Keramikversorgung zu gewährleisten, wurde die Behandlung mit dem Zwischenschritt einer provisorischen Frasacokronenversorgung auf dem Zahn
22 geplant. Der rechte untere Teil von Abbildung 18 zeigt das
primäre Behandlungsergebnis eine Woche nach Konsolidierung. Vorweggenommen sei, dass es nach Abschluss der
Oberkieferversorgung nicht mehr zu einer kieferorthopädischen Korrektur mit Ausformung der Front und funktionaler
Einstellung des linken Eckzahnes gekommen ist, weil die Patientin mit dem erzielten Behandlungsergebnis völlig zufrieden war und die privat zu tragenden Kosten nicht mehr aufbringen wollte.
Auf Bitten der Patientin wurde die endgültige Versorgung mit einem Keramikveneer auf dem Zahn 11 und einer
Keramikkrone auf dem Zahn 21 (– zuvor Zahn 22) durchge-
202
führt. Die Kompositumformungen blieben unangetastet
(Abb.19). Die Entscheidung der Patientin für eine definitive
Versorgung der mittleren Inzisivi mit Keramik erfolgte aus
dem Wunsch nach größtmöglicher Symmetrie und Brillanz
der Restaurationen. In Abhängigkeit von der Verweildauer
der Restaurationen werden Keramikveneers im Vergleich zu
jenen aus Komposit von Patienten in Bezug auf das ästhetische Erscheinungsbild besser beurteilt [29].
Als Vorteil des indirekten Herstellungsweges ist die
Formgebung am Modell anzusehen. Unbegrenzte ‚Verfügbarkeit und Belastbarkeit’ bei subtilen Modellationen sowie
eine zentrische Ausrichtung des Objektes für den visuellen
symmetrischen Abgleich sind auf die chair-side-Situation
nicht übertragbare Konditionen. Gerade die nicht zentrische
Sitzposition des Behandler erschwert bei direkten Kompositumformungen den Symmetrieaufbau durch Verzerrung des
optischen Gesamteindruckes. Die Abbildung 19 zeigt die 3Jahreskontrolle. Stabile Behandlungsergebnisse beider Materialgruppen Komposit und Keramik und ein unauffälliger
Gingivasaum belegen ein gelungenes Therapiekonzept.
Die Restauration deckt bei genauerer Betrachtung die
persistierende leichte Verschiebung der Mittellinie nach
links auf (Abb. 20). Kritisch anzumerken ist auch, dass zur
optimalen Korrektur des ‚Rhythmus’ eine mesio-approximale Umformung des linken Eckzahnes sich hätte anschließen
sollen. Durch Änderung des interinzisalen Kantenwinkels
mit geringfügig stärkere Schließung des interdentalen inzisalen Dreiecks hätte der Caninus visuell im Enface-Bild die
Funktion eines lateralen Schneidezahnes übernehmen und
der bukkale Höcker des 1. Prämolaren die Eckzahnspitze
vortäuschen können. Tatsächlich lehnte die Patientin diese
von ihr als nicht wesentlich für den Gesamteindruck eingeschätzte Korrektur wegen der zusätzlichen Kosten für die Behandlung ab.
Das Behandlungsergebnis zeigt, dass eine ästhetisch
gleichwertige Integration von direkten Kompositumformungen und indirekten keramischen Restaurationen möglich ist.
Die Komplexität zahnärztlicher Therapieplanung bei ästhetischen Eingriffen wird zunehmend vom Umfang des Zahnhartsubstanzabtrages und weniger von materialtechnischen
Überlegungen geprägt sein. Geringfügige Umformungen der
Zahnkontur dürften aber keine ausreichende Indikation
mehr für den stärkeren Substanzabtrag einer indirekten Veneerversorgung sein [28]. In Abhängigkeit vom Umfang der
notwendigen Korrekturen werden die Erstellungskosten einer Behandlungsmaßnahme die Materialwahl bestimmen.
Die Belastbarkeit und die Einstellung des Patienten zum Substanzopfer müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Bestimmend für den Behandlungserfolg ist m.E. nicht die Entscheidung Keramik versus Komposit, sondern eine sorgfältige und
systematische Therapieplanung vor Behandlungsbeginn.
9 Wertung
Diese Arbeit soll im begrenzten Rahmen einer Allgemeinpraxis einige der Themen der letzten Jahrestagungen der
Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) widerspiegeln. Aufgrund der immer wieder leidenschaftlich geführten
Diskussionen zwischen Hochschule und Praxis sollte demonstriert werden, dass einerseits in der Praxis keine neuen
Wege ohne deutliche Unterstützung durch die Hochschule
beschritten werden können und anderseits die beste Forschung ohne Umsetzung in den zahnärztlichen Praxisalltag
sinnlos ist. Experimentelle Therapiewege in der Praxis lassen
sich m.E. nur soweit rechtfertigen, wie der nicht bzw. nur minimal invasive Ansatz alternative, bewährte Behandlungswege nicht blockiert. In der Praxis beeinflussen die Anforde-
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S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
rungen an die ästhetische Perfektion, die physische und psychische Therapiebelastung für den Behandler und den Patienten sowie die Erstellungskosten einer Restauration den
Therapieentscheid viel stärker als die wünschenswerte Erhaltung der Zahnhartsubstanz. Die Umsetzung eines minimal
invasiven Therapiekonzeptes im Sinne der Zahnerhaltung
wird durch die Subvention von subtraktiven, nicht defektorientierten Zahnersatzmaßnahmen im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung in der Praxis deutlich erschwert.
8 Danksagung
Für die langjährige Zusammenarbeit möchte ich Frau
Dr. Erika Weppler, Alsfeld, Fachärztin für Kieferorthopädie,
Herrn Dr. Jörg Völlinger, Kassel, Facharzt für Oralchirurgie,
und dem Dentallabor Bischoff, Northeim, danken.
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Korrespondenzadresse:
Dr. Sabine Friese
Niederkleinerstr. 44
D-35260 Stadtallendorf
E-mail: [email protected]
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S. Friese: Neue Methoden im Praxisalltag
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Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 59 (2004) 4