Juristische Aspekte bei der Verordnung oralen Antikoagulantien
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LÜDEMANN WILDFEUER & PARTNER STEUERBERATER / RECHTSANWÄLTE Juristische Aspekte bei der Verordnung oralen Antikoagulantien ÄKV Traunstein Traunstein, 24.02.2016 / www.etl-global.com / © ETL Global / Titel der Präsentation / Verfasser / Datum / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 2 / / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 3 / / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 4 / Schnittstelle stationär - ambulant bei der Arzneimittelverordnung • Klinik stellt Patienten stationär auf innovative Arzneimittel (z.B. NOAC) ein • Weiterverordnung durch niedergelassene Ärzte unproblematisch möglich? • Vorgaben für die Klinik? / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 5 / § 115c SGB V Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach KHBehandlung (1) (…) (2) Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Fortsetzung der im Krankenhaus begonnenen Arzneimitteltherapie in der vertragsärztlichen Versorgung für einen längeren Zeitraum notwendig, soll das Krankenhaus bei der Entlassung Arzneimittel anwenden, die auch bei Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind, soweit dies ohne eine Beeinträchtigung der Behandlung im Einzelfall oder ohne eine Verlängerung der Verweildauer möglich ist. / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 6 / Lückenhafte Regelung führt zu Umsetzungsproblemen • KH-Ärzte kennen die AM-Preise „draußen“ nicht • Was passiert bei Nichteinhaltung? GB: KK sollen bei Verstößen Abhilfe verlangen und die Verstöße i.R. der jährlichen DRG-Vereinbarungen mit den betroffenen KH berücksichtigen. Wichtig! Dialog zwischen Niedergelassenen und Klinik, wenn Weiterverordnung Schwierigkeiten macht. Argumentative Unterstützung in Entlassberichten der Klinik? / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 7 / Kann der niedergelassene Arzt wegen der Verordnung von NOACs in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung kommen? Grundsätzlich unterliegt jede GKV-Verordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung! / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 8 / § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 9 / § 106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung (2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch 1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung), 2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). (…) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; (…) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 10 / Die neue Wirkstoffprüfung in Bayern KL Bitte anschnallen ... / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 11 / Die neue Wirkstoffprüfung in Bayern • scharf geschaltet ab III/15 • Gilt übrigens auch für ermächtigte Klinikärzte! • Fokus auf: • Quoten von insgesamt 30 Wirkstoffgruppen auf Basis von definierten Tagesdosen (DDD) Voraussetzung Verordnung Mindestmenge DDD für 29 Vergleichsgruppen (SP werden abgebildet) Empfohlene Wirkstoffe umfassen: • - Generika • - Leitsubstanzen (in den Indikationsgruppen ohne generischen Wettbewerb) • - Rabattarzneimittel / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 12 / Systematik der neuen Wirkstoffprüfung in Bayern Zwei Arten von Zielwerten (auf DDD-Basis): Generika-Quoten LS-Quoten / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 13 / Systematik der neuen Wirkstoffprüfung in Bayern Beispiel „Ziel-Quoten“ für Wirkstoffgruppe „Antikoagulanzien“ (Wunsch-) Ziel = Soll erreicht werden Prüfgrenze = Sollte nicht unterschritten werden (liegt deutlich unter dem Zielwert) Mindestmenge: 500 DDD • Hausärzte: - LS: Phenporcoumon und Warfarin - LS-Ziel: 74,03 % −> NOAC 25,97 % - Prüfgrenze: 59,03 % (Anteil LS) • Internisten SP Kardiologie: - LS: Phenporcoumon und Warfarin - LS-Ziel: 50,14 % −> NOAC 49,86 % - Prüfgrenze: 30,16 % (Anteil LS) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 14 / / www.etl-global.com © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 13.01.2016 / Seite 15 / Quelle: /http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Infomaterial/Verordnung/KVB-Flyer-Wirkstoffvereinbarung-4-2014.pdf Ausflug ins AMNOG • Jedes neue AM wird einer Nutzenbewertung unterzogen • Die Nutzenbewertung erfolgt zur Vorbereitung einer Vereinbarung von einheitlichen Erstattungsbeträgen für Arzneimittel (für die GKV) zwischen dem Spitzenverband Bund der KK und dem PU • Zitate aus der Gesetzesbegründung: „Die Vereinbarung über die Vergütung sichert die Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels.“ „Die Nutzenbewertung und die Vereinbarung eines für die GKV einheitlichen Erstattungsbetrages konkretisieren die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels.“ (Quelle: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/024/1702413.pdf) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 16 / Ausflug ins AMNOG … „Dies bedeutet allerdings nicht, dass damit auch jede Verordnung dieses Arzneimittels im Einzelfall zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Stehen für eine Therapie mehrere Wirkstoffe zur Verfügung, gilt das Gebot des § 12 für die Wirkstoffauswahl. Auszuwählen ist derjenige Wirkstoff, der im Einzelfall zweckmäßig und wirtschaftlich für die Behandlung ist.“ Was bedeutet das konkret für die Verordnung von NOACs? (Quelle: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/024/1702413.pdf) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 17 / Auszug aus Schreiben KVB 12.10.2015 (Arzneimittel im Blickpunkt 41) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 18 / / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.10.2015 / Seite 19 / Auszug aus Schreiben KVB 12.10.2015 (Arzneimittel im Blickpunkt) / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 20 / Mein Fazit für den Einsatz von DOACs • Dialog zwischen Klinik und Niedergelassenen ist ggf. erforderlich • Therapiefreiheit darf auch durch Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht eingeschränkt werden! −>„Einsatz mit der Gießkanne“ kann bei Vertragsarzt zu Probleme in der WP führen −> ABER: In medizinisch begründeten Einzelfällen muss eine wirtschaftliche Verordnung unter jeder WP (auch Wirkstoffprüfung) möglich sein / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 21 / KÄMPFEN SIE FÜR IHRE THERAPIEFREIHEIT UND DI Kämpfen Sie für Ihre Therapiefreiheit und die Versorgung Ihrer Patienten mit Innovationen! FGF / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 22 / VIELEN DANK FÜR IHR INTERESSE DR. JUR. ISABEL HÄSER ETL LÜDEMANN WILDFEUER & PARTER Sonnenstr. 9, 80331 München Telefon +49-(0)89 890 55 55 – 39 Telefax +49-(0)89 890 55 55 - 20 E-Mail [email protected] Internet www.etl-global.com/muenchen-lw / www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.02.2016 / Seite 23 /