Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, sehr
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18. Kongress der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie Current congress Ludwigsburg, Forum am Schlosspark 14.–16.6.2007 6 Hämorrhoiden-Therapie Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens sollte stadiengerecht erfolgen. 8 Konservative Behandlung bei Adipositas Fotos: Stadt Ludwigsburg Basiselemente der Therapie sind eine dem Bedarf entsprechende Ernährung, körperliche Aktivität und die Stabilisierung der Verhaltensmodifikation. 11 Ludwigsburg Heute zählt Ludwigsburg zu den wenigen erhaltenen deutschen Planstädten des 18. Jahrhunderts. Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, sehr geehrte Damen und Herren, hiermit möchte ich Sie auch im Namen des Beirates der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie zum XVIII. Kongress vom 14.–16. Juni 2007 nach Ludwigsburg einladen, dorthin, wo auch der Gründungskongress dieser Gesellschaft unter Leitung von Prof. Dr. P. Frühmorgen 1990 stattfand. Ein solcher Kongress ist auch heute noch das Medium der Zukunft, um einerseits die fachspezifische Weiterbildung entsprechend der Weiterbildungsordnung 2006 zu garantieren; andererseits dient er dem interdisziplinären Austausch und der Kommunikation von Spezialisten und Generalisten, von Forschern, Klinikern und niedergelassenen Ärzten, von Gastroenterologen mit Allgemeinärzten und Internisten sowie kooperierenden Disziplinen wie Viszeralchirurgie, Radiologie und Pathologie. Dementsprechend wurde zusammen mit den Beiräten ein zeitgemäßes und attraktives Programm erstellt. Dieses umfasst Hauptvorträge mit besonderer Würdigung gastroenterologischer Methoden und deren interdisziplinäre Vernetzung zur Viszeralchirurgie, Radiologie, Pathologie, Onkologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin. Darüber hinaus sorgen im Vorprogramm diverse Workshops mit Handson-Kursen für die strukturierte Weiterbildung gemäß WBO 2006. „Aktuelle Berufspolitik“ mit hochkarätigen Persönlichkeiten informiert über brisante berufspolitische Probleme und über die Sicherheit unserer Arzt-Rente. In Arzt-Patientenseminaren werden Patienten und Selbsthilfegruppen mit Diabetes und mit chronisch-entzündlichen Lebererkrankungen und ihren Folgen auf hohem Sachstand informiert und fachlich eingebunden. Zudem finden Seminare für Assistenzpersonal der Endoskopie statt. In der Posterbegehung werden die besten Poster von einer kritischen Jury beurteilt und mit Posterpreisen der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie belohnt. Wie jedes Jahr wird auch in diesem Jahr der von der Falk Foundation e.V. i.Br. gestiftete Kußmaulpreis 2007 verliehen. Das Gesellschaftsprogramm lockt zum sozialen abendlichen Austausch in der Musikhalle, und das Rahmenprogramm am Freitag und Samstag mit Kinderbetreuung (ver)führt in Ludwigsburger Schlösser, die Filmakademie sowie in die Porzellan-, Keramik- und Modemuseen. Ich hoffe, Ihr Interesse an dieser Veranstaltung geweckt zu haben und freue mich auf Ihr Kommen. Ihr Dr. Eckhart Fröhlich Vorsitzender 2007 der SWDGG Homepage mit aktuellem Programm: www.sw-gastro.de 2 Wissenschaftliches Programm Donnerstag, 14. Juni 2007 Current congress Freitag, 15. Juni 2007 Workshop 1 14–17 Uhr Eröffnung der Industrieausstellung 8.30 Uhr Sonographie für Fortgeschrittene Kontrastmittelsonographie, Feinnadelpunktion (am Phantom) und praktische Übungen am Patienten Neoadjuvante Therapie im oberen GI-Trakt UGIT-Blutung als Notfall: Diagnostik und Therapie Leberhilus-Tumoren Sitzung V Kaffeepause mit Industrieausstellung und Posterbegehung 9.30–10.45 Uhr Konservatives Management Interdisziplinäre Gastroenterologie I 14.45–15.30 Uhr Sitzung X Indikationen zur Operation bei Divertikulitis: Abszess Sitzung I Duplexsonographie abdomineller und retroperitonealer Gefäße Diagnostik und endoskopische Therapie Wer war Kußmaul? 10.15 Uhr Verleihung des Adolf-Kußmaul-Preises Workshop 4 14–17 Uhr Interventionelle Ösophago-GastroDuodenoskopie Kaffeepause und Industrieausstellung 10.30–11 Uhr Sitzung II Lebererkrankungen 11–11.45 Uhr ERCP und PTC(D) mit praktischen Übungen (am Phantom) Nicht invasive Diagnostik bei Leberfibrose/Zirrhose Hämochromatose Funktionsprüfungen: Manometrie, Langzeit-pH-Metrie; H2-Atemtest, C13-Atemtest Workshop 7 14–17 Uhr Dünndarmuntersuchung mittels Kapsel-Endoskopie Komplikationen nach Cholezystektomie (Galle-Leck, Ikterus) Pankreas-Pseudozysten-Management HCC und Lebertransplantation aus internistischer Sicht Sitzung III Raumforderung im Pankreaskopfbereich/ Pankreaskarzinom 11.45–12.30 Uhr Welche Diagnostik brauchen wir heute? Welche chirurgischen Maßnahmen sind sinnvoll? Adjuvante & neoadjuvante Therapie Bildgebung in der Gastroenterologie – maligne versus benigne – wie sicher ist die Bildgebung? 10.30–11.30 Uhr KM-Sonographie abdomineller Organe Kaffeepause mit Industrieausstellung 15.30–16.30 Uhr MRT-Dünndarmdiagnostik Sitzung VI Sitzung XI Adipositas 11.30–12.15 Uhr Interdisziplinäre Gastroenterologie II 16.30–17.15 Uhr Workshop 5 14–17 Uhr Workshop 6 14–17 Uhr Gastrointestinale Blutung 9.15–9.45 Uhr OGIT-Blutung als Notfall: Diagnostik und Therapie Ösophaguskarzinom 9.30–10.15 Uhr Endosonographie Sitzung IX Neues in der Therapie der gastroenterologischen Onkologie 14–14.45 Uhr Kolorektales Karzinom Kongresseröffnung 9 Uhr Workshop 2 14–17 Uhr Workshop 3 14–17 Uhr Sitzung IV Hämorrhoiden-Therapie: konservativ oder operativ? Stuhlinkontinenz PET: Stellenwert in der Gastroenterologie Diagnostik und Differenzialdiagnose Indikationen und Perspektiven konservativer Behandlungsstrategien Chirurgische Behandlungsansätze Sitzung VII Aktuelle Berufspolitik 17.15–18 Uhr Wie sicher ist die Arzt-Rente? (Versorgungsanstalt Tübingen) Sitzung XII Zukunftsperspektiven in der Gastroenterologie 12.15–13 Uhr Aktuelle Berufspolitik Natural orifice transluminal endoscopic surgery („NOTES“) Gesellschaftsabend 19.30 Uhr High-end-Sonographie – und dann? Molekulare Erregerdiagnostik, Array Chip Technik Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung VIII Posterpreisverleihung 13 Uhr Mittagspause 13–14 Uhr Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 8.30–9.15 Uhr Ankündigung des XIX. Kongresses in Mannheim 13.20 Uhr Industrie- und Posterausstellung Standardtherapie Schlusswort 13.30 Uhr Mitgliederversammlung 12.30–13 Uhr Stellenwert von Biologicals Chirurgische Therapieoptionen Ösophaguskarzinom: Konservatives Management Der Bedarf an einer situationsorientierten individuellen Palliativbehandlung ist groß Die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms hat in den letzten Jahren zugenommen. Dr. W. Bohle, Internist-Gastroenterologe, Ltd. Oberarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart, referiert zum teilweise sich schwierig gestaltenden konservativen Management dieser Krebserkrankung. Das Ösophaguskarzinom ist die achthäufigste Krebserkrankung und steht an 6. Stelle der Krebstodesursachenstatistik. Betroffen sind überwiegend Männer. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren zugenommen, was auf eine ansteigende Rate an Adenokarzinomen zurück zu führen ist. Diese stellen aktuell ca. 17 % der Tumore, die Inzidenz beträgt 0,8/100.000 Männer/Jahr (Plattenepithelkarzinom des Ösophagus: 3,3/100.000 Männer/Jahr; neue Bundesländer nach Bareiss 2002). Die Gesamt-5-JahresÜberlebensrate liegt bei ca. 10 %. Haupt-, aber leider ebenfalls Spätsymptom des Ösophaguskarzinoms ist eine progrediente Dys- phagie. Über 50 % der Patienten sind deshalb zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nicht mehr kurativ behandelbar. Aber auch nach kurativ intendierter Primärtherapie erleiden nicht wenige der Patienten ein Rezidiv ihres Tumors. Somit ist der Bedarf an einer situationsorientierten individuellen Palliativbehandlung sehr groß. Symptomlinderung Im Vordergrund der Palliativtherapie steht die Symptomlinderung, hier insbesondere die Besserung der oftmals ausgeprägten Dysphagie. Hierbei kommen vor allem interventionell-endoskopische Verfahren (Tumorabtragung, Stentimplantation), aber auch Strahlen- und Chemotherapie zum Einsatz. Eine Stentimplantation führt bei ca. 90 % der Patienten zu einer substanziellen Verbesserung der Dysphagie. Dennoch gelingt es hierdurch jedoch oftmals nicht, eine weitere Gewichtsabnahme aufgrund der Tumorkatabolie zu verhindern (Lecleire 2006). Ein weiterer wichtiger Punkt ist so die Ernährungsbehandlung der zumeist schon initial und im Krankheitsverlauf zunehmend minderernährten Patienten. Weitere lokale tumorbedingte Komplikationen wie Fisteln v.a. in das Tracheobronchialsystem sind ebenfalls Domänen der interventionellen Endoskopie. Eine Schmerztherapie ist nicht nur aufgrund der Tumorausdehnung, sondern nicht selten auch in Folge einer Stenttherapie aufgrund der Stentexpansion erforderlich. Ebenso kann sich nach Stentimplanation ein bedeutsamer gastroösophagealer Reflux entwickeln. Zervikale Tumore verursachen oftmals neben einer lokalen Obstruktion ausgeprägte nervale Schluckstörungen mit hoher Aspirationsgefahr. Diese können auch im Gefolge einer chirurgischen Behandlung auftreten. Diese Patienten entwickeln regelhaft rezidivierende Aspirationspneumonien. Palliative Chemotherapie Die Ergebnisse der palliativen Chemotherapie sind bisher eher enttäuschend, die Studienlage aber auch inhaltlich und methodisch unbefriedigend. So finden sich in einer Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2006 nur zwei kleine ältere kontrollierte Studien, die eine Chemotherapie mit „best supportive care“ verglichen. Die mediane Überlebenszeit von sechs Monaten war hierbei nicht signifikant länger als unter BSC (3,9 Monate; Nicolaou 1982). Da- neben gibt es eine Reihe von kleineren Phase-II-Studien mit unterschiedlichen Chemotherapeutika. Mit 5-FU-, Platin- Taxan- oder Irinotecan-haltigen Therapieprotokollen lassen sich Ansprechraten von 30–40% mit tumorprogressionsfreien Überlebenszeiten von im Median 4–5 Monaten bei einem medianen Gesamtüberleben von 6–11 Monaten erreichen. Auch die Lebensqualität lässt sich durch eine Chemotherapie verbessern. Die vorliegenden Daten geben keinen eindeutigen Hinweis darauf, ob das Ansprechen von Adeno- und Plattenepithelkarzinomen sich unterscheidet. Der Einsatz von Gefitinib aus dem Arsenal der „targeted therapies“ hat bis dato noch keine überzeugende Wende gebracht. Dringend notwendig sind kontrollierte klinische Studien, um den Stellenwert der Chemotherapie in der palliativen Situation besser zu charakterisieren. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung I Ösophaguskarzinom 9.30–10.15 Uhr (Konservatives Management) Highlights Current congress Stellenwert von PET und PET/CT in der Gastroenterologie Nützliches diagnostisches Instrument bei einer Vielzahl von gastrointestinalen Tumoren Dr. med. Christina Pfannenberg, Ltd. Oberärztin, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Abteilung für Radiologische Diagnostik, Tübingen, beschreibt Einsatzmöglichkeiten der PET und PET/CT im gastroenterologischen Bereich. Vorteile und Limitationen der Verfahren werden diskutiert. Neue, molekulare Ansätze in der medikamentösen Krebstherapie haben zu einem Paradigmenwechsel hinsichtlich der Anforderungen an die onkologische Bildgebung und die Kriterien der Responsebewertung geführt, von der ausschließlich morphologisch basierten Beurteilung mittels CT und MRT hin zur funktionellen Charakterisierung des Tumors und in vivo Bewertung von biologischen Parametern. Als eine der aussagefähigsten funktionellen bildgebenden Methoden in der Onkologie hat sich in den letzten zehn Jahren die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) unter Verwendung des Radiotracers 18F-Fluorodeoxyglukose (18F-FDG) etabliert. Die FDGPET ist in der Lage, mit hoher Sensitivität tumoröse Läsionen aufgrund ihres pathologisch gesteigerten Glukosestoffwechsels zu erkennen, ein Ansprechen des Tumors auf die Therapie zeitiger und sicherer als morphologische Methoden zu erfassen und darüber hinaus prognostische Aussagen zu machen. Nachteile der FDG-PET sind die schlechte räumliche Auflösung und die mangelnde Spezifität des Tracers 18F-FDG, der außer in malignen Zellen auch in gesundem Gewebe sowie in entzündlichen Läsionen akkumuliert wird und darüber hinaus von einigen gastrointestinalen Tumoren (z.B. HCC, CCC, muzinöse Tumoren) nur gering beziehungsweise gar nicht aufgenommen wird. Die genannten Limitationen der PET können durch Fusion der funktionellen PET-Daten mit den anatomischen Daten von CT durch Hardware-Fusion in Form eines integrierten PET/CTScanners kompensiert werden. Die PET bzw. PET/CT hat sich bei einer Vielzahl von gastrointestinalen Tumoren als nützliches diagnostisches Instrument erwiesen. Zu den etablierten Indikationen zählen das Ösophaguskarzinom und die kolorektalen Tumoren. Ösophagus-Karzinom Platten- und Adenokarzinome des Ösophagus zeigen eine intensive Anreicherung des Tracers 18F-FDG und können in der PET mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden. Wie mehrere klinische Studien in den letzten Jahren zeigen konnten, ist die diagnostische Genauigkeit der FDG- PET im Nachweis von Lymphknoten- und Fernmetastasen signifikant höher als die der derzeitigen Standarddiagnostik mit CT und EUS. In ca. 20 % der untersuchten Patienten führt das Ergebnis der zusätzlich durchgeführten PET zu einer klinisch relevanten Änderung des Tumorstadiums und beeinflusst das weitere therapeutische Vorgehen. Nach Radiochemotherapie kann das histologische Ansprechen von Ösophaguskarzinomen in der FDG-PET mit einer diagnostischen Genauigkeit von ca. 80 % festgestellt werden, während weder im CT noch im EUS in dieser Situation eine Differenzierung zwischen Narbengewebe und vitalen Tumorresten möglich ist. Patienten mit positivem PET nach neoadjuvanter Radiochemotherapie weisen auch nach Tumorresektion eine sehr schlechte Prognose auf. Kolorektales Karzinom Während die Primärdiagnostik des kolorektales Karzinoms eine Domäne endoskopischer Verfahren darstellt, ist der hohe Stellenwert der FDG-PET im Staging und Restaging des kolorektales Karzi- Molekulare Erregerdiagnostik: Array Chip Technik Neue Einsatzgebiete im Rahmen der Tumorcharakterisierung und des Erregernachweises Microarray ist eine Sammelbezeichnung für moderne molekularbiologische Untersuchungssysteme, die die parallele Analyse von mehreren tausend Einzelnachweisen in einer geringen Menge biologischen Probenmaterials erlauben. Microarrays, die auch als „Genchips“, „Biochips“ oder „Lab-on-a chip“-Systeme bezeichnet werden, sind seit Jahren ein wichtiges Werkzeug für die Forschung in Bereichen wie Medizin, Pharmazie, Biochemie, Genetik und Mikrobiologie. Prof. Dr. med. Alexander Bosse (Foto) und Dr. med. Klaus Hermann Wiedorn, Institut für Pathologie, Klinikum Stuttgart, führen in die Thematik ein. Es gibt verschiedene Arten von Microarrays: TMAs, Tissue Microarrays, bei denen kleine Gewebeproben auf einen Objektträger aufgetragen sind, Linear Arrays, bei welchen Sondenmoleküle auf einen „Papierstreifen“ (z. B. Nitrocellulose oder Nylon) aufgetragen sind und die Microarrays im engeren Sinne, die aus einem Trägermaterial – häufig in Form eines Objektträgers (z. B. Glas oder speziellen Kunststoffen wie bei HTA-Slides) – bestehen, auf welches biologisches Material wie beispielsweise DNA-Fragmente gewöhnlich in hoher Anzahl und Dichte an definierter Position fixiert sind. Je nach Anwendung finden sich bis zu mehrere 10.000 Sondenmoleküle als Punkte (Spots) auf dem Träger, wobei jeder dieser Punkte ein Reaktionsgefäß ersetzt. DNA-Microarray und Proteinmicroarray Bei den Microarrays sind prinzipiell der DNA-Microarray und der Proteinmicroarray zu unterscheiden. Der DNA-Microarray in Form des genomischen und Oligo-Arrays findet hauptsächlich Anwendung in der Detektion von Gen-Amplifikationen und Deletionen sowie bei der Detektion von Mutationen und dem SNP-Profiling. Als cDNA und Oligo-Array ist eines der wesent- lichen Einsatzgebiete zudem das Genexpressionprofiling. Gemeinsam ist allen Varianten, dass die zu untersuchenden Nukleinsäuresequenzen aus dem Zellmaterial (Blut, Gewebe, auch fixiertes paraffineingebettetes Gewebe) mit speziellen Methoden extrahiert und anschließend – eventuell nach oder simultan mit einem zusätzlichen Amplifikationsverfahren (z. B. PCR) – mit Fluorochromen markiert werden, um dann auf den Träger hybridisiert zu werden. Hierbei binden markierte Nukleinsäuren an ihren komplementären Gegenpart auf dem Array. Nach der Abwaschung der nicht gebundenen Nukleinsäuren wird das Fluores- Abb. 1 Bildbeispiel PET/CT - Lokalrezidiv (B) eines kolorektalen Karzinoms, zusätzlich inzidenteller FDG-Fokus (A) unterer Ösophagus (Histo: Barrett-Karzinom). noms durch zahlreiche Studien belegt, wobei die PET/CT im Vergleich zur PET allein eine zusätzliche Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit erbrachte. In der Rezidivdiagnostik hat sich die FDG-PET den morphologischen Methoden als deutlich überlegen gezeigt und zu Änderungen im Therapiekonzept bei etwa 30 % der Patienten geführt. Dies betrifft sowohl die Initiierung einer potenziell kurativen Operation als auch die Vermeidung einer nicht kurativen Operation bei multiplen Metastasen. Indikationen zu einer additiven FDG-PET in der Rezidivsituation stellen die unklare CEA-Erhöhung, unklare Befunde in der CT bzw. MRT sowie eine bereits diagnostizierte und behandelbare solitäre Metastase dar. Leber- und Pankreaskarzinom zenzsignal jeder Position nach Anregung durch adäquates Laserlicht in einem Array-Scanner erfasst. Bislang wurden solche Arrays hauptsächlich in Form von HIGH Density Microarrays z. B. zur Erstellung von Genexpressionsprofilen von Tumoren eingesetzt, um hieraus Daten für eine eindeutige Charakterisierung der Tumoren zu erzielen. Durch die Analyse dieser Daten, ergeben sich nunmehr auch Hinweise zur Formulierung einer individualisierten Tumortherapie. Seit Kurzem sind – basierend auf den Ergebnissen der HIGH Density Microarray Analysen und ausgerichtet auf spezielle Fragestellungen – einige wenige LOW Density Chips mit einer überschaubaren Menge an diagnostisch relevanten Genen verfügbar, so z. B. für das Expressionsprofiling von Mammakarzinomen, für die Tumorcharakterisierung und -stadieneinteilung von Neuroblastomen, für den Erregernachweis z. B. Parodontitisassoziierter Keime und für den HPV-Nachweis sowie für die HPV-Subtypisierung, die insbesondere bei nun verfügbaren therapeutischen Vaccinen für die Tumortherapie von HPV-assoziierten Karzinomen (Cervix, Oropharynx) eine zunehmende Bedeutung gewinnt, da hier ein kla- res Subtypisierungprofil unter Aufdeckung auch von Mischinfektionen erzielt werden kann, welches mit den bislang eingesetzten Methoden (z.B. Sequenzierung) nicht optimal erreicht wird. Weitere Einsatzmöglichkeiten sind z. B. das Serotyping von E. coli oder die Detektion von Resistenzgenen in Bakterien. Aufgrund der unaufhaltsam fortschreitenden Entwicklung von LOW Density Microarrays ergeben sich somit auch für die Gastroenterologie im Rahmen der Tumorcharakterisierung als auch des Erregernachweises, u. a. auch bei opportunistischen Infektionen, zahlreiche neue Einsatzgebiete. Als eine der neuesten Entwicklungen mag hier die Microarray-basierte molekulare Klassifikation des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa anhand von Expressionsprofilen von zwölf Genen in PBMCs („peripheral blood mononuclear cells“) angeführt werden. Während der Stellenwert der FDG-PET beim HCC durch die geringe Sensitivität (55 %) bei hoch bis mäßig differenzierten Tumoren limitiert ist, hat sich der Einsatz der FDG-PET bei der Diagnostik von Pankreaskarzinomen, insbesondere zur DD maligner und benigner entzündlich-narbiger Veränderungen bewährt. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung X Bildgebung in der Gastroenterologie – maligne versus benigne wie sicher ist die Bildgebung? 10.30–11.30 Uhr (PET: Stellenwert in der Gastroenterologie) Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung XII Zukunftsperspektiven in der Gastroenterologie 12.15–13 Uhr (Molekulare Erregerdiagnostik, Array Chip Technik) 3 4 Highlights Current congress kinfreisetzungssyndrom während der Infusionstherapie. Stellenwert von Biologicals Dilemma der Studienlage Kritik an den Studien zur biologischen Therapie Nach Ansicht von Dr. med. Klaus Fellermann und Kollegen (Klaus Herrlinger und Eduard F. Stange), Zentrum für Innere Medizin, Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart, steht zu befürchten, dass die meisten Biologika dem direkten Vergleich zur etablierten immunsuppressiven Therapie nicht standhalten könnten. Für die Therapieentscheidungen bei der Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind neben dem Befallsmuster vor allem der bisherige Krankheitsverlauf und die Schwere der aktuellen Krankheitsaktivität bedeutend. Indikationen für eine immunsuppressive Therapie sind der chronisch-aktive Verlauf, der schwere bzw. bei der Colitis ulcerosa fulminante Schub sowie die Remissionserhaltung bei diesen Verlaufsformen. Unter dem Begriff der chronischen Aktivität werden zwei typische Krankheitsverläufe chronisch entzündlicher Darmerkrankungen zusammengefasst, die Steroidrefraktärität und die Steroidabhängigkeit. Als steroidrefraktär gelten Patienten, die unter einer hochdosierten Steroidtherapie (i.d.R. 1 mg/ kg Körpergewicht Prednisolonäquivalent) über einen Zeitraum von mehreren Wochen keine Remission erreichen. Dies sind beim Morbus Crohn etwa 20 % der Patienten. Zusätzlich wird etwa jeder dritte Patient mit Morbus Crohn im Verlauf seiner Erkrankung steroidabhängig, d. h. nach anfänglich erfolgreich induzierter Remission ist ein Unterschreiten einer individuell unterschiedlichen Steroiddosis nicht ohne einen erneuten Rückfall möglich. Die Steroidabhängigkeit ist definiert durch zwei gescheiterte Reduktionsversuche innerhalb von sechs Monaten. Beide Verlaufsformen treten, wenn auch etwas seltener, bei der Colitis ulcerosa auf. Häufiger als beim Morbus Crohn ist bei der Colitis ulcerosa jedoch der fulminante Verlauf bis zur Entwicklung eines toxischen Megacolons. Auch diese schwere Verlaufsform bedarf der immunsuppressiven Therapie. Nach Erreichen der Remission bei chronisch-aktiven Verlaufsformen und nach schweren Schüben wird die anschließende Remissionserhaltung ebenfalls mit einer immunsuppressiven Therapie durchgeführt. Der Stellenwert der klassischen immunsuppressiven Therapie schlägt sich in den entsprechenden Empfehlungen der Deutschen Konsensuskonferenzen für den Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa sowie dem Europäischen Konsensus für die Behandlung des Morbus Crohn nieder. Am weitesten fortgeschritten ist die Entwicklung von Antikörpern gegen den Tumornekrosefaktor α. Im Gegensatz zu den klassischen Immunsuppressiva sind die Erfahrungen zu Effektivität, aber auch besonders zu Nebenwirkungsprofilen, begrenzt. Daher können diese Medikamente außerhalb von kontrollierten Studien immer nur die Reservetherapie bei ansonsten therapierefraktären Patienten darstellen. Infliximab – Indikationen und Limitationen Infliximab hat in einer plazebokontrollierten Studie Effektivität in der Remissionsinduktion beim Morbus Crohn gezeigt. In einer Dosierung von 5 mg/kg KG kann bei etwa der Hälfte der Patienten eine Remission erreicht werden. Diese Therapie ist in der Regel als „Bridging“ bei schweren refraktären Fällen bis zum Eintritt der gleichzeitig zu verabreichenden Immunsuppression zu verstehen. Die Immunsuppression soll auch die Bildung von Antikörpern gegen diese nicht voll humanisierte Form des Antikörpers verhindern. Indikationen für Infliximab sind der schwere therapierefraktäre Verlauf des Morbus Crohn und die Fistelkomplikation. Zeitgleich sollte immer mit einem Immunsuppressivum therapiert werden. Zur Frage der Effektivität von Infliximab in der Remissionserhaltung des Morbus Crohn ist die sogenannte ACCENT I-Studie konzipiert worden. Nach einer initialen Infusion mit 5 mg/kg Infliximab wurden die „Responder“ in achtwöchentlichen Abständen über 46 Wochen weiterbehandelt. Nach 54 Wochen, also acht Wochen nach der letzten Infusion, waren in der optimalen Dosierung mit 10 mg/kg Infliximab noch 38 % der Patienten in Remission. Problematisch ist die Interpretation der Studie, weil in die Randomisierung für die Weiterbehandlung nur die initialen „Responder“ eingeschlossen wurden. Bezieht man aber die Erfolgsraten auf die Ausgangspopulation, dann wird in der optimalen Dosierung die langfristige Remissionserhaltung nur bei 26 % aller behandelten Patienten erreicht. Damit ist diese teure und vor allem nebenwirkungsträchtige Langzeittherapie nur im Ausnahmefall gerechtfertigt. Eine weitere Indikation für Infliximab stellt die Fistelkomplikation beim Morbus Crohn dar. Nach dreimaliger Infusion von Infliximab heilten unter der optimalen Dosis von 5 mg/kg KG 55 % der Fisteln ab, im Vergleich zu nur 13 % in der Kontrollgruppe. Die Langzeittherapie ist weniger erfolgreich, bei wiederholter achtwöchentlicher Gabe bleibt nur etwa jeder fünfte behandelte und nur jeder dritte initial ansprechende Patient dauerhaft in Remission. Infliximab und Colitis ulcerosa In einer kleinen plazebokontrollierten Pilotstudie bei schwerer bzw. fulminanter therapierefraktärer Colitis ulcerosa war Infliximab wirksam, bei 17/24 Patienten konnte eine Kolektomie innerhalb der ersten drei Monate nach einmaliger Infusion von 4–5 mg/kg Infliximab vermieden werden. Die Wirksamkeit einer langfristigen Therapie wurde in zwei parallelen Studien (ACT-1 und 2) bei mittelschwergradiger Colitis ulcerosa untersucht. Demnach lässt sich eine Remission nur bei jedem fünften Patienten dauerhaft aufrecht erhalten. Diese Ergebnisse dienten als Grundlage für die Zulassung bei dieser Indikation. Risiken der Therapie mit Infliximab Unter der Therapie mit Infliximab ist das Risiko opportunistischer Infektionen deutlich erhöht. In Verlaufsbeobachtungen wird eine Letalität, vor allem durch infektiöse Komplikationen, von bis zu 2,8 % berichtet. Auch aus diesem Grund muss die Indikation auf ansonsten therapierefraktäre Patienten beschränkt bleiben. Obligat vor Gabe von Infliximab ist der Ausschluss einer latenten Tuberkulose mittels MendelMantoux-Test und Röntgen-Thorax, ein eventueller Verdacht auf Abszessbildung muss mittels Kernspintomographie ausgeräumt werden. Unter der Therapie mit Infliximab besteht das Risiko tödlicher Komplikationen, insbesondere Infektionen. Obligat vor Therapie ist der Ausschluss von Abszessen und latenten Infektionen, insbesondere der Tuberkulose. Andere biologische Therapeutika für den Morbus Crohn Nach den vielversprechenden ersten Erfahrungen mit Infliximab sind diverse andere Inhibitoren des Tumornekrosefaktor α untersucht worden oder derzeit in Erprobung. Insgesamt sind die Ergebnisse relativ enttäuschend. Adalimumab, eine weitere humanisierte Form dieses Antikörpers steht, kurz vor der Zulassung. Die Kurzzeitergebnisse weisen auf eine Remissionsrate von etwa 30 % nach vier Wochen hin. In einer Langzeitstudie (CHARM) über ein Jahr zeigte sich eine dauerhafte Remission bei max. einem Viertel der Patienten. Adalimumab scheint auch im Falle eines Versagens oder Unverträglichkeit auf Infliximab noch eine Wirkung aufzuweisen. Schließlich ist noch Certolizumab zu erwähnen, ein Antikörper, der nur aus dem TNFbindenden Fab-Fragment besteht. In einer Phase-II-Studie konnte allerdings nach zwölf Wochen kein signifikanter Benefit gegenüber Plazebo gezeigt werden. Langfristige Behandlungsergebnisse liegen derzeit nicht voll publiziert vor. Die Verhinderung des „homing“, des Einwanderns von Lymphozyten in die Darmmukosa, kann über Blockade gewisser Liganden erreicht werden. Auch hier waren die bisherigen Daten zu Natalizu- mab, einem Antikörper gegen das α4β7-Integrin, wenig überzeugend. Weitere Studien mussten wegen der Entwicklung einer Leukenzephalopathie zeitweise unterbrochen werden. Nach einem Jahr Therapie sind ein Fünftel der Patienten in dauerhafter Remission. Auch die Gabe der antiinflammatorischen Zytokine IL-10 und IL11 hat sich in mehreren kontrollierten Studien als unwirksam erwiesen. Insbesondere die Studien zu IL-11 können als beispielhaft für das Dilemma der Studienlage bei den meisten Biologika gelten. Während zwei plazebokontrollierte Studien eine begrenzte Wirksamkeit für IL-11 aufzeigten, war eine steroidkontrollierte Studie negativ. Ein wöchentlich subkutan zu applizierender Antikörper gegen das proinflammatorische IL-12 ist in einer plazebokontrollierten Phase-II-Studie getestet worden. Dabei konnte – bei sehr kleinen Patientengruppen – mit der optimalen Dosis von 3 mg/kg bei knapp 40 % der Patienten nach sieben Wochen Therapie eine Remission induziert werden. Auch diese Ergebnisse harren der Bestätigung in größeren Patientenkollektiven. In einer plazebokontrollierten Studie war Fontolizumab, ein Antikörper gegen Interferon γ, in der Lage, bei knapp einem Drittel der behandelten Patienten mit Morbus Crohn eine Remission zu induzieren, signifikant gegenüber Plazebo war dieses Ergebnis in einer post hoc Analyse besonders bei Patienten mit erhöhtem C-reaktiven Protein. Langfristig enttäuschend scheint auch der Ansatz mit rekombinantem GM-CSF, dem „granulocyte macrophage colony stimulating factor“, zu sein. Sagramostim wurde in einer plazebokontrollierten Studie mit 124 Patienten eingesetzt und diese Therapie war signifikant effektiver in der Remissionsinduktion als Plazebo (40 % vs. 19 %) nach acht Wochen Therapie. Diese erfolgversprechenden Resultate lassen sich in einer längerfristigen Beobachtung offensichtlich nicht halten. Andere biologische Therapeutika für die Colitis ulcerosa Die Datenlage zu biologischen Therapieformen bei der Colitis ulcerosa ist deutlich schlechter als für den Morbus Crohn. Nur kleine Fallserien existieren zu Natalizumab und zwei Antikörpern gegen den IL-2 Rezeptor. Visilizumab, ein anti-CD3 Antikörper, wird derzeit bei der schweren steroidrefraktären Colitis ulcerosa untersucht. Präliminäre Daten weisen auf eine gewisse Effektivität hin, allerdings erleiden die meisten Patienten ein schweres Zyto- Bemerkenswert in Zusammenschau all dieser Studien ist die Tatsache, dass sich bisher – bis auf die Ausnahme Interleukin 11 – keines der biologischen Therapeutika an einer etablierten Standardtherapie hat messen lassen müssen. In allen hier angeführten kontrollierten Studien ist mit Plazebo verglichen worden. Es steht zu befürchten, dass die meisten Biologika dem direkten Vergleich zur etablierten immunsuppressiven Therapie erst recht nicht standhalten könnten. In den meisten Studien erreicht nämlich weniger als die Hälfte der Patienten eine Remission. Dies wurde oft dadurch verschleiert, dass neue Endpunkte wie die sogenannte „Response“ eingeführt wurden. Diese bedeutet nur einen geringen Abfall des klinischen Aktivitätsindex CDAI um 70–100 Punkte, d. h. den Patienten geht es besser – aber eben nicht gut (CDAI < 150). Weitere Faktoren, welche die Beurteilung der Studien erschweren, sind eine hohe Ansprechrate auf Plazebo und das aggressive Rekrutierungsgebaren mit der Folge, auch Patienten mit niedriger Entzündungsaktivität einzuschließen. Zusammenfassung Auf verschiedenen Ebenen wurde und wird unter Aufbietung großer finanzieller Mittel und Rekrutierung tausender Patienten versucht, im Rahmen kontrollierter Studien mittels sogenannter biologischer Therapeutika regulierend in die mukosale Inflammationskaskade einzugreifen und den Entzündungsprozess zu unterbinden. Die Hoffnung einer selektiveren und damit effektiveren und nebenwirkungsärmeren Therapie ist leider weitgehend enttäuscht worden. Das einzige bisher wirksame Therapeutikum Infliximab wird durch seine mangelhafte langfristige Effektivität und durch seine infektiösen Komplikationen limitiert. Daher muss derzeit das Ziel in der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen sein, frühzeitig die Indikation zur immunsuppressiven Therapie zu stellen und diese dann konsequent und adäquat dosiert durch klassische Immunsuppressiva durchzuführen. Langfristig gesehen wird es allerdings sinnvoll sein, den Paradigmenwechsel in der Pathogenese, nämlich die Rolle eines Defektes der angeborenen Immunabwehr, auch in neue Therapieansätze umzusetzen. Dies bedeutet den Ausblick auf eine kausale Therapie, die dann hoffentlich auch nicht mehr die Nachteile der Immunsuppression hätte. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung VIII Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 8.30–9.15 Uhr (Stellenwert von Biologicals) Highlights Current congress Leberhilus-Tumoren Hohe Anforderungen an Diagnostik und Therapie Das hiläre Gallengangskarzinom ist mit einer Inzidenz von 2-4/1.000.000 Einwohner eine seltene Erkrankung. Prof. Dr. med. Helmut Friess (Foto) und Kollegen (Michael W. Müller, Markus W. Büchler), Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, stellen therapeutische Optionen vor. Das hiläre oder zentrale Gallengangskarzinom wurde erstmals von Altenmeier 1957 beschrieben, aber erst zehn Jahre später durch die Publikation von Klatskin als Tumoren der Hepatikusgabel bekannt. Als Risikofaktoren gelten die primär sklerosierende Cholangitis, chronische Cholangitiden, intraduktale Gallensteine, Choledochuszysten und das Caroli-Syndrom. Lange Zeit galten die hilären Gallengangskarzinome als irresektabel und wurden nur im Sinne einer palliativen Galleableitung therapiert. Ab Mitte der 70er Jahre wurden dann erstmals aggressive chirurgische Verfahren zur Resektion der Klatskin-Tumoren durchgeführt. Die zunehmende Erfahrung führte zur Steigerung der Resektionsraten und einer Ausweitung der Operationsindikation auch auf proximale Tumoren. Charakteristisch für hiläre Gallengangskarzinome ist ein frühzeitiger Einbruch in die peridukatalen Bindegewebsstrukturen des Ligamentum hepatoduodenale, die als Leitschiene des Wachstums in Richtung der Leber dienen. Präoperative Diagnostik Hiläre Gallengangskarzinome stellen hohe Anforderungen an Diagnostik und Therapie. Die präoperative Diagnostik, die in der Regel eine MRT mit MRC sowie meist eine ERC und ggf. eine PTC einschließt, dient neben der Sicherung der Malignomdiagnose und der bestmöglichen differenzialdiagnostischen Abgrenzung einem exakten Staging hinsichtlich der lokalen Tumorausdehnung und der Metastasierung und sollte die Voraussetzungen und Planung des operativen Vorgehens ermöglichen. Als irresektabel gelten Tumore mit einer bilateralen Ausdehnung bis in die Segmentgallengänge und die bilaterale Gefäßinfiltration. Allerdings kann die exakte Tumorausdehnung selbst durch die Kombination von PTC, MRC und ERC oft nicht geklärt werden. Deshalb ist häufig eine chirurgische Exploration zur Klärung der Resektabilität notwendig. Lokale Resektionsverfahren Lokale Resektionsverfahren wie die Hepatikusgabelresektion allein oder in Kombination mit limitierten Leberresektionen können mit geringer Morbidität und Mortalität durchgeführt werden, sollten aber wegen der hohen Lokalrezidivrate heutzutage nur in Ausnahmen erfolgen. Die auch intraoperativ schwierige Abgrenzbarkeit der Tumoren verlangt frühzeitig eine Entscheidung zur Resektion und erklärt die hohe Rate an inkompletten Tumorresektionen. Erweiterte Hemihepatektomie rechts Unter onkologischen und operationstechnischen Aspekten stellt die erweiterte Hemihepatektomie rechts das beste Verfahren dar, da es eine weitgehend tumorferne Präparation erlaubt und die potenziell größten tumorfreien Resektionsränder erreicht. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Resektion von hilären Gallengangskarzinomen liegt zwischen 22 und 40 %, bei potenziell kurativer Resektion bei 27–52 %. Lebertransplantation Die Ausdehnung des Resektionsausmaßes bedingt allerdings eine nicht zu vernachlässigende perioperative Letalität. Der entscheidende prognoserelevante Faktor beim zentralen Gallengangskarzinom ist das Erreichen tumorfreier Resektionsränder, die so genannte R0-Resektion. Eine Indikation zur Lebertransplantation (LTX) wird für den Klatskin-Tumor derzeit nicht gesehen. Ausschlaggebend ist hierbei der Mangel an Spenderorganen. Insgesamt liegt das 5-Jahres-Überleben bei Klatskin-Tumoren nach LTX bei 17–44 %, aus onkologischer Sicht für ein lokal irresektables Karzinom ein exzellentes Ergebnis. Würden die Kriterien noch weiter, also auch auf potenziell resektable Tumoren ausgedehnt, müsste man mit noch besseren Ergebnissen rechnen. Dies auch vor dem Hintergrund einer Studie aus der MajoKlinik, bei der mittels multimodaler Therapiekonzepte beim cholangiozellulären Karzinom nach LTX noch deutlich bessere Überlebensraten erzielt werden konnten. Bei Patienten, die die Einschlusskriterien für eine LTX aufgrund des Organmangels nicht erfüllen, stellt die Transplantation mittels Lebendspende gegenwärtig eine potenzielle kurative Therapieoption dar. Palliative Drainage der malignen Gallengangsstenose Bei Patienten mit nicht resektablem Gallengangskarzinom ist die palliative Drainage der malignen Gallengangsstenose zur Behebung des Ikterus und Pruritus indiziert. Chirurgisch kann ein so genannter Segment-Bypass angelegt werden. Hierbei wird eine Verbindung des Gallengangs von Segment 3 bzw. der Segmente 2 und 3 mit einer Jejunumschlinge im Sinne einer biliodigestiven Anastomose durchgeführt. Meist wird aber eine endoskopische Stenteinlage favorisiert. Bei schlechter Prognose ist eine Kunststoffprothese ausreichend; liegt die erwartete Überlebenszeit über einem halben Jahr, sind Metallstents überlegen. Klare Empfehlungen hinsichtlich einer adjuvanten, neoadjuvanten oder palliativen Chemotherapie bestehen nicht. Chemotherapien und Radiochemotherapien sollten deshalb im Rahmen von Studien durchgeführt werden. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung IV Neues in der Therapie der gastroenterologischen Onkologie 14–14.45 Uhr (Leberhilus-Tumoren) 5 6 Highlights Current congress Hämorrhoiden-Therapie: konservativ oder operativ? Die Therapie sollte stadiengerecht erfolgen Dr. Bernhard Strittmatter, Facharzt für Chirurgie, Proktologie, Praxisklinik 2000, Kompetenzzentrum für Koloproktologie (BCD), Freiburg, und Dr. Bernhard Lenhard, Facharzt für Dermatologie, Proktologie, Praxis für Enddarmerkrankungen, Kompetenzzentrum für Koloproktologie (BCD), Heidelberg, geben einen Überblick zu den Behandlungsmöglichkeiten von Hämorrhoiden. kosa und Submukosa, durch Resektion von überschüssigem Gewebe und durch die Reposition des Anoderms erreicht werden (Tab. 2). Die Therapie muss stadiengerecht erfolgen (Tab. 3). Auf keinen Fall darf das corpus cavernosum recti ausgerottet werden. B. Lenhard B. Strittmatter Hämorrhoiden werden in vier Stadien eingeteilt und entsprechend therapiert (Tab.1). Die Behandlungsziele beim Hämorrhoidalleiden sind die Beseitigung der Symptome und die Wiederherstellung von Anatomie und Physiologie. Dies kann durch Reduktion des arteriellen Zustroms, durch lokale Reposition der Mu- Stadiengerechte konservative Therapie Hämorrhoiden ersten Grades können adjuvant oder symptomatisch behandelt werden. Im Vordergrund stehen die Umstellung der Ernährung auf ballaststoffreiche Kost, Verbesserung der Lebensgewohnheiten und des Stuhlverhaltens. Diese Basistherapie sollte bei allen Patienten mit Hämorrhoidalleiden eingeleitet werden. Auch können externe Applikationen und Analtampons Grad l nur im Proktoskop erkennbare Vergrößerung Grad II beim Pressen außen sichtbar, spontane Retraktion Grad III spontan prolabierend, manuelle Reposition Grad IV fixierter Prolaps, keine Reposition möglich Tab. 1 • • • • Stadieneinteilung Reduktion des arteriellen Zustroms lokale Refixation von Mukosa/Submukosa Resektion von überschüssigem Gewebe Reposition des Anoderms Tab. 2 Kausaltherapie Grad I Grad II Grad III Sklerotherapie nach Blond Gummiringligatur nach Barron, (Sklerotherapie) Segmentresektion nach Milligan – Morgan, Parks Staplerhämorrhoidopexie nach Longo Grad IV Plastische Rekonstruktion nach Arnold/Fansler Tab. 3 Stadiengerechte Therapie die Symptome lindern und beseitigen. Kausal können Hämorrhoiden ersten Grades durch Sklerosierung nach Blond oder Blanchard behandelt werden. Beide Methoden gelten als Therapie der Wahl bei Hämorrhoiden ersten Grades. Besonders die Hämorrhoidalblutung kann in 70– 80 % der Fälle beseitigt werden. Nach Jahren muss allerdings mit einer hohen Rezidivquote gerechnet werden. Die früher häufig angewandte Infrarotbehandlung wird wegen der geringen Wirksamkeit nur noch selten verwendet. Bei Hämorrhoiden zweiten Grades ist die Gummiringligatur nach Barron die Methode der Wahl. Hierbei wird das überschüssige Hämorrhoidalgewebe mit einem kleinen Gummiring abgebunden, das Gewebe wird nekrotisch und fällt nach ein bis zwei Wochen ab. Aufgrund der Narbenbildung kommt es auch zu einer lokalen Fixation der Mukosa. In den vergangenen Jahren ist ein neues Verfahren hinzugekommen: Morinaga hat die dopplergesteuerte Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur erstmals eingeführt. In 50–90 % der Fälle konnte auf diese Weise die Hämorrhoidalblutung beseitigt werden. Komplikationen sind selten. Es kommt aber häufig zu Rezidiven, auch ein Prolaps kann durch diese Methode nicht beseitigt werden. Stadiengerechte operative Therapie Erst bei Hämorrhoiden III. Grades besteht die Indikation zur Operation. Langenbeck (1850) und Neoadjuvante Therapie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes Interdisziplinäre Behandlung steht im Vordergrund Auf der Basis neuer Entwicklungen hat sich die Behandlung von Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes grundlegend gewandelt. Prof. Dr. med. Florian Otto, Associate Director Interdisciplinary Clinical Care, Tumorzentrum Ludwig Heilmeyer - CCCF, Abt. Medizin I - Hämatologie/Onkologie, Universitätsklinikum Freiburg, erklärt, was sich im Einzelnen verändert hat. Die Behandlung von Tumorerkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes (GI-Traktes), also im Wesentlichen des Ösophagus-, Magen- und Pankreaskarzinoms entwickelt sich in den letzten Jahren zunehmend zu einem spannenden Gebiet der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Strahlentherapeuten, Gastroenterologen und internistischen Onkologen. Die letzten Jahrzehnte zeichneten sich in diesem Feld durch die Ent- wicklung immer ausgefeilterer Operationstechniken aus, um unter anderem durch ein genaueres Verständnis der Tumorbiologie höhere Heilungsraten zu erreichen, andererseits die mit der Operation verbundene Einschränkung der Lebensqualität der Tumorpatienten zu minimieren. Trotz dieser Fortschritte ist die Langzeitprognose für die Patienten immer noch recht schlecht, und dies gilt für alle drei genannten Tumorentitäten. Entscheidende Neuerungen Neben den Fortschritten in der Operationstechnik konnten auch in der medikamentösen Behandlung sowie in der Strahlentherapie entscheidende Neuerungen erzielt werden. Immer leistungsfähigere Computer und moderne Technologie ermöglichen eine immer präzisere Strahlenbehandlung des Tumors unter weitgehender Schonung des umliegenden Gewebes. Die Entwicklung neuer Chemotherapeutika, aber Whitehead (1882) haben die heute obsoleten, radikalen Verfahren mit Ausrottung des gesamten corpus cavernosum recti und des Anoderms beschrieben. Das gängige Operationsverfahren nach Milligan Morgan wurde erstmals 1937 vorgestellt und 1956 hat Parks die submuköse Hämorrhoidektomie beschrieben. Bei der Methode nach Milligan – Morgan werden die nach außen prolabierenden Hämorrhoidalkomplexe segmentär radiär exzidiert, an der Basis ligiert und entfernt. Die resultierende Wunde wird offen gelassen, die Heilung erfolgt sekundär. Bei dem weit verbreiteten Verfahren nach Parks wird mit einer Y-förmigen Schnittführung das Anoderm, bzw. die Schleimhaut zur Seite geklappt, das Hämorrhoidalgewebe entfernt und danach die Y-förmige Incision mit Einzelknopfnähten verschlossen und außen eine Drainagerinne für den Sekretabfluss belassen. 1995 hat Longo ein neues Verfahren mit einem Klammernahtgerät eingeführt. Diese sog. Stapler-Hämorrhoidopexie hat sich besonders bei Hämorrhoiden III. Grades, die sich gut reponieren lassen und bei denen keine Sekundärveränderungen vorliegen, bewährt. Bei diesem Verfahren wird das proximal der Linea dentata gelegene Gewebe zirkulär reseziert. Dadurch kommt es zu einer Reposition des Prolapses und zu einer Refixation des Gewebes. Der entscheidende Vorteil der Methode ist die Naht im nicht innervierten Bereich der Mukosa, so dass die Patienten postoperativ deutlich geringere Schmerzen haben als bei den anderen Operationsverfahren. Auch wenn das Verfahren auf den ersten Blick einfach, ja fast genial erscheint, ist es technisch sehr schwierig, da die entscheidenden Operationsschritte ohne direkte Kontrolle und Sicht durchgeführt werden. In der Hand des proktologisch erfahrenen Chirurgen stellt sie jedoch eine wichtige Erweiterung des operativen Spektrums beim Hä- auch moderner, zielgerichteter molekularer Therapeutika wie Antikörper oder „small molecules“ hat in den letzten Jahren die Optionen der medikamentösen Tumortherapie vervielfacht. Auf dem Boden dieser Entwicklungen hat sich die Behandlung von Patienten mit Tumoren des oberen GI-Traktes grundlegend gewandelt. War bis vor wenigen Jahren der Chirurg der einzig entscheidende Therapeut, steht jetzt das interdisziplinäre Behandlungsteam im Vordergrund. Basierend auf immer genauerer Diagnostik wie Endosonographie, Computertomographie und PET kann vor Behandlungsbeginn die Prognose des Patienten zunehmend besser abgeschätzt werden. Daraus erarbeiten die Experten der einzelnen Fächer im Team einen individuellen Behandlungsplan, der die alleinige Operation, aber zunehmend auch präoperative (neoadjuvante) und postoperative (adjuvante) Therapiemodalitäten umfasst. morrhoidalleiden III. Grades dar. Bei Hämorrhoiden IV. Grades versagen alle bisher genannten Operationstechniken, hier muss das nach außen prolabierte und fixierte Anoderm wieder in die ursprüngliche Lage zurückgebracht und der Analkanal rekonstruiert werden. Dieses chirurgisch sehr aufwändige Operationsverfahren kann nur stationär durchgeführt werden. Inkarzeration Einen akuten Notfall in der Proktologie stellt die Hämorrhoideninkarzeration dar. Hierbei tritt die vergrößerte Hämorrhoide nach außen und es kommt aufgrund eines erhöhten Muskeltonus zu einer Einklemmung des prolabierten Hämorrhoidalgewebes. Es entsteht ein sehr schmerzhafter Zustand. In diesem Fall sollten möglichst rasch die inkarzerierten Hämorrhoiden in Allgemeinnarkose zunächst nur reponiert werden, denn unter Antiphlogistika und Analgetika bilden sich die vergrößerten Hämorrhoiden meist zurück. Erst nach Abklingen der Entzündung sollte die Indikation zur Therapie gestellt werden. Schlussfolgerung Die Therapie des Hämorrhoidalleidens sollte stadiengerecht erfolgen (Tab.3). Stadium 1 und 2 werden konservativ und höhergradige in der Regel operativ behandelt. Das Operationsverfahren ist abhängig vom Befund. Die Komplikationsraten sind insgesamt gering und abhängig vom Stadium und von der Erfahrung des Operateurs. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung VI Interdisziplinäre Gastroenterologie II 16.30–17.15 Uhr (Hämorrhoiden-Therapie: konservativ oder operativ?) Während die neoadjuvante, kombinierte Radio-Chemotherapie beim Ösophaguskarzinom seit einigen Jahren in vielen onkologischen Zentren fest etabliert ist, waren die Ergebnisse der Studien, die eine Prognoseverbesserung durch zusätzliche Therapiemodalitäten beim Magen- und Pankreaskarzinom erreichen wollten, lange Jahre enttäuschend. Hier hat sich das Bild in wenigen Jahren vollständig gewandelt, sodass jetzt erfolgreiche Konzepte etabliert wurden, wie durch den Einsatz der kombinierten Radio-Chemotherapie, aber auch durch alleinige medikamentöse Behandlung eine deutliche Prognoseverbesserung für diese Patienten erreicht werden kann. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung IV Neues in der Therapie der gastroenterologischen Onkologie 14–14.45 Uhr (Neoadjuvante Therapie im oberen GI-Trakt) Highlights Current congress Hepatozelluläres Karzinom und Lebertransplantation Wichtig: Enge Kooperation zwischen Hepatologen und Transplantationschirurgen Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom müssen nicht mehr so lange wie früher auf eine Transplantatleber warten. Die Hintergründe hierzu erklärt Prof. Dr. med. K. P. Maier, Leberzentrum, Klinikum Esslingen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die Haupttodesursache bei Patienten mit Leberzirrhose. Überwachungsprogramme haben das Ziel, diesen Tumor im (heilbaren) Frühstadium zu entdecken. Anders als bei konservativen Verfahren (z.B. RFTA, TACE, etc.) wird durch die Lebertransplantation (OLT) nicht nur der Tumor entfernt, sondern gleichermaßen das gesamte onkotische Potenzial, welches eine nicht transplantierte, sondern lediglich resezierte oder konservativ behandelte Leber darstellt. Die Rezidivhäufigkeit in einer resezierten oder konservativ behandelten floriden Leberzirrhose wird in einigen Untersuchungen bis zu 20 %/Jahr angegeben. spielt. Vielmehr sind Tumorgröße, Anzahl der Tumoren in der Leber, vaskuläre Invasion, extrahepatische Manifestation (Lymphknoten, Fernmetastasen, etc.) die wichtigen Parameter, die über die Indikation zur OLT Auskunft geben: Stadium I und II reflektieren die Mailand-Kriterien, innerhalb derer eine OLT bei HCC prognostisch mit sehr niedriger Tumorrekurrenz (< 10 %) und guten LangzeitÜberlebensraten (75 % – 5 Jahre) assoziiert ist. Dagegen stellen Patienten im Stadium III und IV, letztere mit schlechtester Prognose (makroskopische Gefäßinvasion, extrahepatische Manifestation), keine Transplantationskandidaten mehr dar. MELD Indikation zur OLT Vor diesem Hintergrund leuchtet ein, dass das Stadium der zugrunde liegenden Lebererkrankung hinsichtlich der Leberfunktion für die Entscheidungsfindung zur OLT kaum eine Rolle Seit einiger Zeit hat das sog. MELD-System das bekannte Child Pugh-System für die Ranglistung von Patienten mit OLT abgelöst. Im Falle des HCC’s gilt es jedoch zu bedenken, dass INR, Bilirubin und Kreatinin, und da- mit der MELD-Score, bei vielen Patienten mit HCC nicht verändert ist und dies trotz eines eindeutig zugrunde liegenden malignen Geschehens. Die Listung zur OLT aufgrund der MELD-Kriterien bei HCC würde demzufolge bedeuten, dass diese Patienten trotz ihrer lebensbedrohenden Erkrankung in absehbarer Zeit kein Organ erhalten würden und der Tod auf der Warteliste abzusehen ist. Dies hat dazu geführt, dass für die spezielle Patientengruppe eines nachgewiesenen HCC’s seit einiger Zeit „Extrapunkte“ vergeben werden. Dies führte dazu, dass sich bereits im ersten Jahr nach Einführung dieses neuen Systems die Frequenz einer OLT für HCC-Patienten verdreifacht hat, entsprechend einem Rückgang der Wartezeit von bis zu zwei (und mehr) Jahren, jetzt für die Mehrzahl der Fälle (> 85 %) auf wenige Monate. Ein besonderes Problem stellen diejenigen Patienten dar, deren HCC auf dem Boden einer durch Nicht invasive Diagnostik bei Leberfibrose/Zirrhose Transiente Elastographie zur Verlaufskontrolle des Fibroseprogresses Prof. Dr. med. Andreas Ochs, Internist, Gastroenterologe, Endokrinologe, M. B. A., Chefarzt der Inneren Abteilung, Loretto-Krankenhaus, Freiburg, stellt eine Ultraschallmethode vor, die seit etwa drei Jahren für die Diagnostik zur Verfügung steht und den Verlauf des Fibroseprogresses bei einem bestimmten Patientenklientel erfassen kann. Chronische Lebererkrankungen können über komplizierte Mechanismen zur reversiblen Fibrose und dann zur nur wenig beeinflussbaren Zirrhose führen. In unseren Breiten führen die Ursachen Alkohol, nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) und die chronischen Virushepatitiden. Während die Hepatitis B an Bedeutung verliert, da eine wirksame Impfung vorliegt, schätzt man die Zahl der Patienten mit chronischer Hepatitis C in Deutschland auf eine Million. Hier ist der Übergang von der Fibrose zur Zirrhose besonders gefürchtet, da sich dann die jährliche Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms auf 3–4 % erhöht. Biopsie Gerade bei der Hepatitis C korreliert der Fibrosegrad schlecht mit den manchmal normalen Transaminasen. Die Biopsie stellt hier den goldenen Standard dar. Aller- dings haben Studien gezeigt, dass durch den so genannten „sampling error“ in der Biopsie die Zirrhose in bis zu 40 % der Fälle unterdiagnostiziert werden kann, wenn man zum Vergleich die Makroskopie bei der Laparoskopie heranzieht. Zur verlässlichen Bestimmung des Fibrosegrades ist auch ein möglichst langer Biopsiezylinder (> 3 cm, > 12 Portalfelder) erforderlich, weil sonst ebenfalls Fehldiagnosen drohen. Bei chronischen Lebererkrankungen kommt es aber auch auf den Verlauf an. Man will erfassen, ob die eingeschlagene Therapie greift und der Progress der Fibrose aufgehalten werden kann. Dazu wären Serienbiopsien nötig, die bereits in Studien bei den Patienten eine schlechte Akzeptanz haben. So sind nicht invasive Methoden zum Verlauf willkommen. Für die Hepatitis C bestehen laborchemische Scores. Laborwerte wie Hyaluronsäure, das Prokollagen-III-Peptid und andere Fibro- semarker wurden ebenfalls eingesetzt. Der Fett- und Eisengehalt kann zuverlässig mit Magnetresonanztechniken erfasst werden. Zur Diagnose einer Zirrhose ist auch die Farb-Doppler-Sonographie geeignet, die aber überwiegend die Parameter der portalen Hypertension erfasst, die auch bei fortgeschrittener Zirrhose fehlen können. Transiente Elastographie Seit etwa drei Jahren steht eine Ultraschallmethode zur Verfügung, die die Ausbreitung einer Ultraschallwellenfront im Lebergewebe bestimmt (transiente Elastographie, FibroScan®). Dieses Gerät ist für herkömmliche Sonographien nicht geeignet. Für die Hepatitis C ließen sich sehr gute Korrelationen mit dem Fibrosegrad der Histologie finden. Die Korrelationskoeffizienten waren jedoch schlechter, wenn eine inhomogene Patientengruppe mit ver- HBV oder HCV hervorgerufenen viralen Leberzirrhose entstand. Im Falle einer HBV-Infektion ist eine intensive prä- und postoperative antivirale Therapie mit Nukleotid-/Nukleosid-Analoga, postoperativ mit HBIG-Hyperimmunglobulin in der Lage, die Re-Infektionsrate wirksam (< 10 %) und langfristig zu senken. Ungelöst indessen ist im Falle einer HCV-induzierten Leberzirrhose mit HCC das Problem der Re-Infektion der Transplantatleber, zumal die Ergebnisse einer (prophylaktischen) antiviralen Therapie zur Reinfektionsprophylaxe unmittelbar nach der Transplantation und die Ergebnisse einer (einmal eingetretenen) HCV-ReInfektion im Verlauf einer OLT bisher keine überzeugenden Ergebnisse geliefert haben. Fazit Zusammenfassend hat sich für Patienten mit HCC die Situation dahingehend verbessert, dass die Wartezeiten reduziert werden schiedenen Erkrankungen untersucht wurde. Limitationen der Methode sind Adipositas und Aszites. Die Verlässlichkeit ist bei geringem Fibrosegrad eingeschränkt. Fazit Zusammenfassend zeichnet sich ab, dass sich die transiente Elastographie zur Verlaufskontrolle des Fibroseprogresses bei einem individuellen Patienten eignet, wenn eine Indexbiopsie mit gleichzeitigem Fibroscan vorhanden ist. Literatur 1 2 3 4 5 6 Rockey D C, Bissell D M. Noninvasive measures of liver fibrosis. Hepatology 2006; 43: S113–S120 Ganne-Carrié N, Ziol M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Castera L, Dhumeaux D, Trinchet JC, Beaugrand M. Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology 2006; 44: 1511–1517 Castera L, Foucher J, Bertet J, Couzigou P, de Ledinghen V. FibroScan and FibroTest to assess liver fibrosis in HCV with normal aminotransferases. Hepatology 2006; 43: 373–374 Colletta C, Smirne C, Fabris C, Toniutto P, Rapetti R, Minisini R, Pirisi M. Value of two noninvasive methods to detect progression of fibrosis among HCV carriers with normal aminotransferases. Hepatology 2005; 42: 838–845 Erhardt, A, Lörke, J, Vogt, C, Poremba, C., Willers, R, Sagir, A, Häussinger, D. Transiente Elastografie zur Diagnose der Leberzirrhose. Dtsch Med Wschr 2006; 131(49): 2765–9 Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D , Donato MF, Ronchi G, Colombo M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation konnten, bedingt durch Veränderungen in der Punktvergabe des MELD-Systems. Die enge Kooperation zwischen Hepatologen und Transplantationschirurgen in der exakten präoperativen Klassifikation, der postoperativen Überwachung und der Therapie ist für die Betroffenen unverändert von beträchtlichem Nutzen. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung II Lebererkrankungen 11–11.45 Uhr (HCC und Lebertransplantation aus internistischer Sicht) of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. Published Online First, 25 January 2007 Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung II Lebererkrankungen 11–11.45 Uhr (Nicht invasive Diagnostik bei Leberfibrose/Zirrhose) Impressum Redaktionsleitung Günther Buck (V.i.S.d.P.) Redaktion Christiane Weseloh Tel. 0711/8931-954 Redaktionsassistenz Karina Steinert Herstellung & Layout Wolfgang Eckl Anzeigen Thieme.media Pharmedia GmbH Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509 Fax: 0711/8931-563 E-Mail [email protected] Druck Kohlhammer, Stuttgart Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Die Beiträge unter der Rubrik „Nachrichten aus der Industrie“ stehen nicht in Zusammenhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongresszeitung. Für den Inhalt der Rubrik „Nachrichten aus der Industrie“ sind die dort erwähnten Firmen oder Institutionen verantwortlich. 7 8 Highlights Current congress Konservative Behandlungsstrategien bei Adipositas Indikationen und Perspektiven Adipositas ist in allen Industrieländern weit verbreitet und zeigt trotz jahrelanger Kampagnen und vielfältiger Interventionsmaßnahmen eine weiter steigende Tendenz. In Deutschland ist jeder zweite Erwachsene übergewichtig und jeder neunte adipös. Die Adipositas führt zu einem erhöhten Risiko für metabolische Komplikationen, wie Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen (bei gleichzeitigem Vorkommen als Metabolisches Syndrom bezeichnet); diese sind hauptverantwortlich für eine erhöhte Mortalität unter adipösen Patienten. Folgeerkrankungen verursachen hohe Kosten im Gesundheitswesen. Berechnungen zeigen, dass diese Kosten bei 2–8 % der Gesamtkosten des Gesundheitswesens liegen. Vor diesem Hintergrund erörtert Prof. Dr. med. Jochen Seufert, Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Abteilung Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Indikationen und Perspektiven konservativer Behandlungsstrategien der Adipositas. Eine Behandlungsindikation eines erhöhten Körpergewichtes liegt vor bei einem Body mass index (BMI) größer 30 kg/m2 oder bei einem BMI größer 27,5 kg/m2 und gleichzeitig vorliegenden Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Therapieformen und Perspektiven Adipositas ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, die nur durch multifaktorielle und interdisziplinäre Therapiekonzepte erfolgreich behandelt werden kann. Basis der Therapie ist die Anleitung zu bedarfsgerechter Ernährung, vermehrter körperlicher Bewegung und Stabilisierung der Verhaltensmodifikation, die möglichst im Rahmen strukturierter Programme vermittelt wird. Die Deutsche Adipositasgesellschaft empfiehlt hier eine Leitliniengerechte Stufenbehandlung (Abb. 1). Diät Ziel aller diätetischen Maßnahmen ist eine negative Energiebilanz durch Verminderung der Energiezufuhr. Dieses sollte zunächst durch eine Anleitung zur alleinigen Kontrolle des Fettverzehrs erfolgen, wobei eine tägliche Fettmenge von 40– 60 Gramm anzustreben ist. So lässt sich auch das Ziel erreichen, dass die tägliche Nahrung 50–60 Prozent der Energie in Form von Kohlenhydraten, 25– 30 Prozent als Fett und 15–20 Prozent als Eiweiß enthalten und auf vier bis fünf Mahlzeiten pro Tag verteilt sein sollte. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr sollte mindestens zwei Liter betragen. Steigerung der körperlichen Aktivität Bewegungsmangel ist ein wesentlicher Faktor für die hohe Prävalenz von Adipositas in unserer Gesellschaft. Daher muss einer Steigerung des Energieverbrauchs durch vermehrte körperliche Aktivität stets eine zentrale Rolle in der Therapie adipöser Patienten zukommen. Unter einer Steigerung der körperlichen Aktivität ist zunächst eine Änderung der alltäglichen Gewohnheiten zu verstehen. Diese beinhaltet so simple Maßnahmen wie regelmäßiges Treppensteigen an Stelle des Fahrens mit dem Fahrstuhl, Benutzung des Fahrrads an Stelle des Autos, Parken des Autos einige Straßen vom Ziel entfernt etc. Neben der Steigerung der Alltagsbewegung sollte an möglichst vielen Tagen der Woche eine über mindestens 30 Minuten anhaltende körperliche Belastung niedriger Intensität gewählt werden. Medikamentöse Behandlung Bei unbefriedigenden Ergebnissen des Basisprogramms aus Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie kann die Indikation zu einer adjuvanten, medikamentösen Adipositas-Therapie gestellt werden. Diese ergibt sich ab einem BMI von 30 kg/m2 bzw. bei Patienten mit Begleiterkrankungen bereits ab einem BMI von 27 kg/m 2, wenn die Gewichtsabnahme jeweils weniger als fünf Kilogramm in drei Monaten betrug. Eine pharmakologische Behandlung der Adipositas macht jedoch nur Sinn, wenn sie in ein umfassendes Gesamtkonzept eingebettet ist. In Deutschland waren bisher Orlistat und Sibutramin zur Gewichtsreduktion zugelassen. Hier wird jedoch intensiv nach neuen Medikamenten gesucht und im letzten Jahr wurde mit Rimonabant als Endocannabinoid-Rezeptor-Antagonist ein neues pharmakologisches Prinzip eingeführt mit vielversprechenden Studienergebnissen. Fazit Die bisherigen Langzeitergebnisse der konservativen Adipositas-Therapie sind dennoch absolut unbefriedigend. Sieht man in der Überwindung des Risikofaktors Adipositas das Erreichen des Normalgewichts, ließe sich ein hinreichender therapeutischer Erfolg zumeist nur mit der operativen Therapie erzielen. Diese sollte jedoch den Patienten mit Adipositas Grad III vorbehalten bleiben. Die kontinuierliche Verbesserung strukturierter, interdisziplinärer Therapieprogramme und der Einsatz einer adjuvanten Pharmakotherapie ermöglichen es jedoch, die individuellen Therapieziele in einem immer höheren Prozentsatz von Patienten zu erreichen. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung XI Adipositas, 11.30–12.15 Uhr (Indikationen und Perspektiven konservativer Behandlungsstrategien) Nachrichten aus der Industrie Mesalazin jetzt auch als Rektalschaum Für Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa in Rektum und Sigma wird die Behandlung nun einfacher und angenehmer: Das Medikament Salofalk® von Dr. Falk Pharma ist ab 15. April 2007 auch als Salofalk® 1g Rektalschaum (1g Mesalazin/30 ml) für die lokale Therapie verfügbar. Salofalk® 1g Rektalschaum wird täglich mit zwei Sprühstößen á 1 g appliziert. Er kommt als N1 Dose (PZN: 3755302) für die einwöchige Therapie (14 Sprühstöße) in den Handel. Der Rektalschaum zeichnet sich durch eine gute klinische Wirksamkeit und eine schnelle Ausbreitung in den betroffenen Darmregionen aus. Er erzielt vergleichbar hohe klinische und endoskopische Remissionsraten wie andere topische Mesalazin-Präparationen. Vorteile aber bietet der Schaum hinsichtlich der Applikation: Diese erfolgt durch das kleine Schaumvolumen und den geringen Druck sehr patienten- freundlich. Der Rektalschaum ist zudem leicht im Darm zu halten und durch die gute Haftung lang anhaltend wirksam. Der Schaum breitet sich rasch, innerhalb nur einer Stunde, vom Rektum über das Sigma bis ins linksseitige Kolon aus und zeigt eine gute Homogenität und Persistenz. Der Wirkstoff haftet länger im Darm als bei der Applikation per Klysma. Trotz der hohen Wirkstoffkonzentration im Darm resultiert aber eine nur geringe systemische Belastung, die erzielten Plasmaspiegel sind signifikant niedriger als nach oraler Mesalazin-Gabe. Gute Wirksamkeit Bei deutlich optimiertem Anwendungskomfort bietet der kleinvolumige Mesalazin-Rektalschaum zugleich eine gute und rasch einsetzende klinische Wirksamkeit. Das belegt eine doppelblinde plazebo-kontrollierte Vergleichsstudie bei 111 Patienten mit aktiver Proktitis, Proktosigmoiditis oder linksseitiger Colitis ulcerosa, die sechs Wochen lang entweder mit zweimal einem Hub Salofalk® 1g Rektalschaum am Abend oder Plazebo-Schaum behandelt wurden. Es zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit des Mesalazin-Rektalschaums gegenüber Plazebo mit einer klinischen Remissionsrate von 65 % (Plazebo 40 %), einer endoskopischen Remission von 57 % (Plazebo 37 %) und einer histologischen Besserung von 59 % (Plazebo 41 %) der Patienten. Dass der Mesalazin-Rektalschaum in seiner klinischen Wirksamkeit einem MesalazinKlysma ebenbürtig ist, hat eine Studie bei 195 Patienten dokumentiert, die drei Wochen lang mit jeweils einer der beiden Darreichungsformen behandelt wurden. Führte dies nicht zur Remission, so wurde anschließend für drei weitere Wochen mit der jeweils anderen Darreichungsform therapiert. Das Ergebnis: Nach der ersten Behandlungsphase waren 54 % der Patienten, die den Rektalschaum appliziert hatten, und 67 % der Klysma-Patienten in klinischer und endoskopischer Remission. Nach der zweiten Behandlungsphase waren es 70 % der mit Rektalschaum und 66 % der mit Mesalazin-Klysma behandelten Patienten. Beide Präparate wurden sehr gut vertragen, mit nur 3,5 % war die Nebenwirkungsrate allgemein gering. Hohe Patientenakzeptanz Dass der kleinvolumige Schaum nicht nur gleichgut wirksam wie das Klysma sondern auch wie ein hochvolumiger Schaum ist, dokumentiert eine direkte Vergleichsstudie, in der 330 Patienten mit zweimal einem Hub Salofalk® 1g Rektalschaum (jeweils 1 g/30 ml) oder mit zweimal einem Hub hochvolumigem Mesalazinschaum 1g/60 ml behandelt wurden. In beiden Gruppen wurden dabei gleich gute klinische, endoskopische und histologische Remissionsraten mit „mucosal healing“ erzielt. Die Mukosaheilung trat auffallend rasch ein: Nach zwei Wochen war ein deutlicher Abfall des Krankheits-Aktivitätsindex von 7,4 auf 4,0 zu registrieren und schon nach nur sechs Behandlungstagen sank die Stuhlfrequenz unter drei pro Tag. Unterschiede zeigten sich jedoch bei der Patientenakzeptanz, die unter dem kleinvolumigen Schaum deutlich besser war. So gaben die Patienten an, Salofalk® 1g Rektalschaum sei besser zu handhaben, es komme zu weniger Beschwerden bei der Applikation und der Schaum sei besser im Darm zu halten. Mehr als 70 % der Patienten gaben zudem einem Schaumpräparat den Vorzug gegenüber dem Klysma. Quelle: Dr. Falk Pharma 10 Highlights Current congress Raumforderung im Pankreaskopfbereich und Pankreaskarzinom Welche Diagnostik brauchen wir heute? Bildgebende Verfahren kommen in der Diagnostik von Pankreaskarzinomen zum Einsatz. Prof. Dr. Dr. Horst Weiler, Medizinische Klinik I, Klinikum Ludwigsburg, erläutert die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren. Über 95 % aller Pankreasneoplasien entstehen aus dem exokrinen Pankreasgewebe. Histologisch handelt es sich dabei in mehr als 80 % um duktale Adenokarzinome, deren häufigste Lokalisation (70 %) der Pankreaskopf ist. Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 2 % gehört das Pankreaskarzinom zu den bösartigsten Tumorerkrankungen. Die chirurgische Tumorentfernung ist das einzige therapeutische Verfahren mit potenziell kurativem Ansatz. Nur ca. 20 % der Patienten sind bei Diagnosestellung mit dieser Zielsetzung operabel. Als Kriterien der Irresektabilität gelten Fernmetastasen, Infiltration der arteriellen Gefäße, Tumorausbreitung in die Mesenterialwurzel. Eine Verbesserung der Prognose kann durch eine Diagnostik mit Erfassung des Frühkarzinoms erreicht werden, für das 5-JahresÜberlebensraten von bis 40 % angegeben werden. Klinische Befunde sowie die Kenntnis von Risikofaktoren und genetischen Defekten sind dabei nicht hilfreich. Bildgebende Verfahren kommen fast ausschließlich zum Einsatz. Diese müssen sich in ihrer Wertigkeit an den Anforderungen Tumordetektion, Dignitätsbeurteilung und Vorhersage der Resektabilität messen lassen. Daneben sind Invasivität, Verfügbarkeit und Kosteneffizienz wichtig. Die Möglichkeiten der Bildgebung haben sich in den letzten Jahren entscheidend weiterentwickelt. Die umfangreiche Datenlage wird immer wieder analysiert. Stufenkonzepte für das diagnostische Vorgehen werden als „kosteneffizienter Algorithmus“ vorgeschlagen. Perkutaner Ultraschall Anerkannt ist der perkutane Ultraschall (US) als erste und wichtigste Untersuchung. Bei guten Sichtverhältnissen können Pankreaskarzinome in ca. 70 %, Pankreaskopfkarzinome mitunter ab einer Größe von 1 cm dargestellt werden. Farbkodierte Dopplersonographie und Kontrastmittelsonographie Mit der farbkodierten Dopplersonographie kann die Sensitivität und Spezifität untersucherabhängig weiter gesteigert werden. Die Kontrastmittelsonographie erfasst auch kleine Lebermetastasen als sicheres Zeichen der Irresektabilität. Computertomographie Bei unklarem Befund und zur weiteren Bestimmung der Resektabilität kommt im 2. Schritt als Schnittbildverfahren zumeist die Computertomographie (CT) zum Einsatz. Spiral-CT kombiniert mit Angio-CT oder als modernstes Verfahren Multidetektor-CT (MDCT mit Dünnschicht- und Mehrzeilen-Spiral-CT und 3D-TAngiographie) können Aussagen zur Diagnose und Resektabilität mit immer größerer Sensitivität und Spezifität machen, mit gewisser Einschränkung bezüglich des Lymphknotenstatus und der Gefäßinfiltration. MagnetresonanzTomographie Die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) bietet darin keinen Vorteil. Sie ist weniger verfügbar und teurer. schen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) allerdings eine nicht invasive Alternative. Die Endosonographie (EUS) hat, wenn auch untersucherabhängig, gegenüber der CT Vorteile bei der Detektion kleiner Tumore (< 2 cm) und bei der Festlegung der Lymphknoten- und Gefäßinfiltration. Sie bietet eine zusätzliche Möglichkeit zur besseren Vorhersagbarkeit der Resektabilität. Mit der endosonographisch gesteuerten Punktion ist die cytologisch- histologische Diagnosesicherung bei nicht eindeutiger Entität der Läsion auch beim potenziell operablen Patienten möglich, da der Stichkanal bei dem chirurgischen Eingriff mitreseziert würde. Ein negatives Biopsieergebnis kann ein Karzinom jedoch nicht sicher ausschließen. Die ERCP ist unverändert das empfindlichste Verfahren zur Feinbeurteilung des pankreatobiliären Gangsystems und für die Differenzialdiagnose Pankreaskarzinom/chronische Pankreatitis wertvoll. Trotz der Möglichkeit zur Entnahme von zytologischem Material bietet sie zur Beurteilung eines Pankreaskarzinoms hinsichtlich der Resektabilität keine Vorteile. Im Gegenteil birgt sie als invasives Verfahren die Gefahr von Komplikationen in bis zu 5 %. Die ERCP wird heute meist als palliative Therapie bei nicht resektablem Pankreaskopfkarzinom mit Ikterus zur Gallengangdrainage mit Stent-Einlage durchgeführt. MRCP, ERCP und Endosonographie Laparoskopie Die MR-Cholangiopankreatographie (MRCP) bietet zur endoskopi- Bei V.a. Pankreaskopfkarzinom gelingt mit den bisher genannten Verfahren überwiegend die Diagnosestellung mit Einschätzung der Resektabilität. In einigen Fällen lässt sich aber erst intraoperativ eine peritoneale Aussaat oder Lebermetastasierung feststellen. Dies kann bei manchen Patienten durch eine zusätzlich präoperativ durchgeführte Laparaskopie (LAP) mit Biopsie entdeckt werden. Ihnen bleibt eine unnötige Laparatomie erspart. Protonenemissionstomographie Zuverlässigere Befunde für das Staging und für die wichtigste und schwierigste Differenzialdiagnose des Pankreaskarzinoms, die chronische Pankreatitis, wurden von der teuren und wenig verfügbaren Protonenemissionstomographie (PET) nicht erbracht. Jedoch hat sich die PET in Kombination mit dem CT als hilfreich bei der Detektion von Fernmetastasen, insbesondere Peritonealmetastasen, erwiesen. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass Raumforderungen im Pankreaskopfbereich, wenn auch seltener, andere Entitäten umfassen, die mitunter eine bessere Prognose haben und ein anderes diagnostisches Vorgehen erfordern. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung III Raumforderung im Pankreaskopfbereich/Pankreaskarzinom 11.45–12.30 Uhr (Welche Diagnostik brauchen wir heute?) Kontrastmittelsonographie in der Gastroenterologie Die meisten Erfahrungen liegen derzeit für den Einsatz an der Leber vor Prof. Dr. med. Alexandra von Herbay, Oberärztin der Medizinischen Klinik 1, Universitätsklinikum Tübingen, skizziert die Einsatzmöglichkeiten der Kontrastmittelsonographie in der Gastroenterologie. Durch die Einführung der Ultraschallkontrastmittel einerseits und durch die Geräteentwicklung andererseits ist eine neue Dimension der sonographischen Charakterisierung pathologischer Raumforderungen eröffnet worden. Grundlegende Voraussetzung für die Kontrastmittelsonographie ist die Entwicklung der Harmonic-Imaging-Verfahren mit Entwicklung der Phaseninversionssonographie. Folgendes Grundprinzip ist allen Ultraschallkontrastmitteln gemeinsam: Es handelt sich um in Flüssigkeit gelöste freie oder gekapselte Gasbläschen mit einem Durchmesser von 2–10 μm, welche i.v. injiziert werden. Durch Ultraschall werden die Bläschen je nach Intensität des Ultraschallimpulses in Schwingungen gebracht bzw. zerstört. In Deutschland sind bislang nur die Ultraschallkontrastmittel SonoVue® und Levovist® für die Abdomensonographie zugelassen. Leber Die meisten Erfahrungen liegen derzeit für den Einsatz der Kontrastmittelsonographie an der Leber vor. Bei Patienten, bei denen im B-Bild eine Raumforderung zu erkennen ist, gelingt es mit der Kontrastmittelsonographie in > 90 %, die Dignität der Raumforderung zu charakterisieren. Typisch für Malignität ist eine Kontrastmittelaussparung der Raumforderung in der Spätphase (s. Abb. 1). In Studien konnte belegt werden, dass durch den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln 30–40 % mehr Metastasen in der Leber detektiert werden können als im sonographischen B-Bild ohne Kontrastmittelverstärkung. Darüber hinaus konnte in Untersuchungen gezeigt werden, dass in der Kontrastmittelsonographie mehr Metastasen erkannt wurden als in der CT- bzw. MRT-Untersuchung. Insbesondere bei Metastasen < 1 cm ist die Kontrastmittelsonographie bei einigen Patienten der MRT-Untersuchung überlegen. Bei 75 % der Patienten mit einem Hämangiom kann diese Artdiagnose durch Nachweis einer Irisblenden-artigen Kontrastmittelanflutung von peripher nach zentral eindeutig diagnostiziert werden. Bei 90 % der Fokal-nodulären Hyperplasien (FNH) ist die charakteristische zentral-sternförmige Kontrastmittelanflutung mit Nachweis eines hypervaskularisierten Herdes bis weit in die Spätphase nachweisbar. Das HCC ist in der Kontrastmittelsonographie durch zwei Eigenschaften charakterisiert: In ca. 80 % der HCC-Herde ist in der Frühphase eine arterielle Hypervaskularisation nachweisbar. Bei ca. 90 % der HCC-Herde ist in der Spätphase eine Kontrastmittelaussparung nachweisbar. a b Abb. 1 Lebermetastasen bei Pankreas-Ca a) Natives B-Bild: Inhomogenes Leberparenchym mit einzelnen echoarmen Rundherden. b) Nach 1,2 ml SonoVue®i.v.: Die Lebermetastasen bleiben von der Kontrastmittelaufnahme ausgespart und sind dadurch eindeutig zu identifizieren. Die Kontrastmittelsonographie ist auch für die Kontrolle des Therapieerfolges nach Radiofrequenzablation, Ethanolinjektion und Chemoembolisation sehr gut geeignet. So wird die erfolgreiche Therapie auf Grund der fehlenden Kontrastmittelanflutung nach einer Intervention bei einem vorher hypervaskularisierten Herd bestätigt. Pankreas Bei Raumforderungen im Pankreas ist der Nachweis einer verminderten Kontrastmittelanflutung ein Hinweis für mögliche Malignität des Befundes bzw. für eine Nekrose, während eine homogene Kontrastmittelaufnahme eher als Hinweis für eine entzündliche Organvergrößerung zu werten ist. Im Gegensatz dazu ist der Nachweis einer Hypervasku- larisation häufig bei endokrin-aktiven-Pankreastumoren feststellbar. Niere und Milz Bei Raumforderungen in der Niere und in der Milz hilft der Nachweis einer Vaskularisation in der Raumforderung, um eine solide Raumforderung von einer Zyste zu unterscheiden, da im Falle einer Zyste eine komplette Kontrastmittelaussparung vorzufinden wäre. Samstag, 16. Juni 2007 Sitzung X Bildgebung in der Gastroenterologie – maligne versus benigne wie sicher ist die Bildgebung? 10.30–11.30 Uhr (KM-Sonographie abdomineller Organe) Current congress , g r u b s Ludwig r e s s ö l h c S r e d Stadt Fotos: Stadt Ludwigsburg Residenzschloss Marktplatz Ludwigsburg Blühendes Barock Sehenswertes Ludwigsburg oder auch die Stadt der Schlösser wurde nach dem Willen des württembergischen Herzogs Eberhard Ludwig (16761733) erbaut. Ursprünglich im Jahr 1704 als Standort eines Lustschlösschens geplant, entwickelte sich Ludwigsburg schnell zur Stadt. Bis ins 19. Jahrhundert hinein prägte die vorherrschende Stellung des Hofes nicht nur die Architektur, sondern auch die Kultur. Heute zählt Ludwigsburg zu den wenigen erhaltenen deutschen Planstädten des 18. Jahrhunderts. Das kulturelle Bild hat sich mittlerweile gewandelt: Museen, Kunst und Ausstellungen zeigen sich im modernen Gewand. Umfassende historische Sammlungen sind zusammengetragen. Ludwigsburg hat einiges an Sehenswürdigkeiten zu bieten. Über eine kleine Auswahl lesen Sie im Folgenden. Residenzschloss Das Residenzschloss (Bau: 1704–1733) mit seinen 452 Zimmern in 18 Gebäuden zählt zu den größten erhaltenen deutschen Barockschlössern. Dieser auch „Schwäbisches Versailles“ genannte Bau steht mitten in einer großen Gartenanlage (Blühendes Barock). Residierten dort früher württembergische Herzöge und Könige, so werden heute an dieser Stelle Staatsempfänge und kulturelle Veranstaltungen ausgerichtet. In der Fürstengruft befindet sich das Grab von Herzog Eberhard Ludwig von Württemberg. Die Geschichte zweier Herzöge spiegelt sich eindrucksvoll in der Einrichtung ihrer Erlebenswertes Ludwigsburger Schlossfestspiele Ludwigsburger Nachtmusique – Musiknacht im Schloss 15.06.2007, Einlass: 18.30 Uhr, Beginn: 19.30 Uhr Residenzschloss Ludwigsburg Fazil Say (Klavier) 16.06.2007, 20 Uhr Forum am Schlosspark Gelabert-Azzopardi Companyia de Dansa (Spanien) 16.06.2007, 20.30 Uhr Karlskaserne Seeschloss Monrepos Wohnräume wider. Zu sehen sind äußerst wertvolle Möbelstücke aus vergangenen Zeiten. Wiederhergestellt wurden die Wohn- und Präsentationsräume Herzog Eberhard Ludwigs und das Appartement Herzog Carl Eugens (1728–1793). Letzterer hatte sich als Rückzugsmöglichkeit im zweiten Stock des Neuen Hauptbaus des Schlosses ein mehrere Räume fassendes Appartement einrichten lassen. Der französische Architekt Philippe de la Guêpiere wurde damals beauftragt, die Wohnräume von Carl Eugen zu gestalten. Ein Querschnitt der Barockmalerei ist in der Barockgalerie im Ludwigsburger Schloss zu sehen; über 120 deutsche und italienische Werke aus dem 17. und 18. Jahrhundert hat die Staatsgalerie Stuttgart dafür zur Verfügung gestellt. Etwa 60 Werke sind deutscher Herkunft. Kunsthistorisch besonders interessant sind die sieben Arbeiten des Biberacher Malers Johann Heinrich Schönfeld. Öffnungszeiten: Mo-So 10–18 Uhr, Kassenschluss: 17 Uhr Eine Dauerausstellung zum Thema Mode ist im Festinbau von Schloss Ludwigsburg angesiedelt. Das Modemuseum zeigt eine Kostümsammlung des Württembergischen Landesmuseums Stuttgart. Zu sehen ist Kleidung vom 18. bis zum 20. Jahrhundert, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf der höfischen Kleidung der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts liegt. Eindrucksvoll bietet die Ausstellung einen Überblick über die Mode-Entwicklung in den letzten 300 Jahren. Öffnungszeiten: Mo-So 10-18 Uhr, Kassenschluss: 17 Uhr Wein im Park 14.06.–16.06.2007 Blühendes Barock, Parkcafé im Oberen Obstgarten Führungen im historischen Kostüm – Auf amüsante Weise Geschichte erleben 15.06.2007, 17 Uhr Clowns Kakerlaki 16.06.2007, 11.30 u. 13 Uhr sowie 14 und 16 Uhr Blühendes Barock, Aktionshaus im Märchengarten Publikumslieblinge – Wer kennt die (etwa noch) nicht? Blick hinter die Kulissen 16.06.2007, 14 Uhr Gesundheit aus dem Garten „Heilkräuter zum Entschlacken“ 16.06.2007, 14–17 Uhr Blühendes Barock Theatersommer 2007: „FAMILY ÖDIPUS“ 14.06.–16.06.2007, 20 Uhr Cluss-Garten Blühendes Barock Führungen im Residenzschloss Ludwigsburg Bundesfestival Video 2007 15.06.–17.06.2007 Filmakademie Baden-Württemberg, Ludwigsburg Ausstellung „Kunst und Floristik“ 14.06.–16.06.2007, 9–18 Uhr Blühendes Barock, Orangerie Barock in Häppchen… lieber vor der Staffelei sitzen, als am Herd stehen! 14.06.2007, 19 Uhr Seefest Fischerverein Monrepos 16.06.–17.06.2007 Sa 12–24 Uhr, So 11–22 Uhr am Ufer des Monrepos See Ebenfalls im Residenzschloss befindet sich die Porzellan-Manufaktur Ludwigsburg. Sie ist die einzige Porzellan-Manufaktur Baden-Württembergs und wurde 1758 durch Herzog Carl Eugen gegründet. Die Manufaktur legt besonderen Wert auf den Erhalt historischer Arbeitstechniken. Berühmt ist das „Ludwigsburger Schuppenmuster“. Dieses wird ebenso bewahrt und produziert wie stilistische Besonderheiten des Barock- und Rokokozeitalters. Aber auch zeitgenössische, moderne Formen und Muster werden in Ludwigsburg entwickelt. Alles in Handarbeit! Verkaufsgalerie: Mo– Fr 9.30–17.30 Uhr, Sa 10–13 Uhr, Führungen auf Anfrage. Eine faszinierende Parkanlage (Blühendes Barock) umgibt das Schloss. Auf über 30 Hektar Fläche sind Beispiele der Gartenkunst verschiedener Epochen und Gebiete zu sehen. Wechselnde Ausstellungen und die zauberhafte Gestaltung des Märchengartens ziehen zahlreiche Besucher an. Jagd- und Lustschloss Favorite Nur fünf Minuten zu Fuß vom Residenzschloss entfernt liegt das Jagd- und Lustschloss Favorite. Herzog Eberhard Ludwig ließ dieses Schloss in der Zeit von 1713– 1723 erbauen. Sehenswert sind die stilvollen Wandmalereien und der sehr große Natur- und Wildpark. Seeschloss Monrepos Das Seeschloss Monrepos in der Nähe von Ludwigsburg ist mit dem Residenzschloss und dem Jagdschloss Favorite durch Alleen verbunden. Schloss Monrepos durchlief mehrere Bauphasen: Herzog Carl Eugen ließ den einstigen Jagdpavillon von Herzog Eberhard Ludwig erweitern und in barocke Formen kleiden. In der Folge sollte ein barockes Lustschloss entstehen. Die Pläne wurden nicht vollendet und die halbfertige Anlage verfiel. Erst König Friedrich I. von Württemberg nahm sich der Sache wieder an. Er ließ die Anlage durch den Baumeister Nikolaus Thouret im klassizistischen Stil umgestalten (1804). Der Seegarten wurde ebenfalls verändert. Das Seeschloss erhielt 1804 den Namen Monrepos. Ludwigsburger Schlossfestspiele Wilhelm Krämer rief 1932 die Ludwigsburger Schlossfestspiele ins Leben. Diese Festspiele strahlen weit über die Grenzen des Landes hinaus. Profilgebend sind die verschiedenen Spielorte und Kunstrichtungen sowie das international bekannte Festspielensemble. Kulturelles Genießenswertes Hotel/Restaurant Kronen Stuben Kronenstr. 2 71634 Ludwigsburg Tel.: 07141/9625-0 Fax: 07141/9625-55 Öffnungszeiten Küche: 11–15 Uhr, 17.30–22 Uhr Wer die schwäbische Küche kennen lernen möchte, is(s)t hier richtig. Nur fünf Minuten zu Fuß vom Schloss entfernt, liegt dieses Hotel mit seinem gemütlichen Restaurant sehr zentral. Der Gast wählt aus einem großen Angebot an kalten und warmen Speisen wie beispielsweise Schinkenspätzle, Maultaschen, Linsen, Saure Kutteln, Schwäbischer Rostbraten, Fleischkäse....... Ratskeller Ludwigsburg Wilhelmstr. 13 71638 Ludwigsburg Tel.: 07141/905775 Fax: 07141/905776 Öffnungszeiten: Mo–So 11.30–14.30 Uhr, 17.30–24 Uhr Schwäbische Spezialitäten und mediterrane Küche bietet der Ratskeller in Ludwigsburg. Je nach Außentemperatur und Anlass nimmt man im Biergarten unter alten Kastanien, im „Bürgerstüble“, „Barockzimmer“ oder Restaurant Platz. Ein Bistro und eine Bar komplettieren das Angebot. Waldhorn Incanto Schlossstraße 33 71634 Ludwigsburg Tel.: 07141/6433602 Fax: 07141/6433604 Im geschichtsträchtigen Ambiente (die Historie reicht bis 1706 zurück) verwöhnen Franco und Adriano Lapiccirella ihre Gäste mit erlesenen italienischen Speisen und Weinen. Verschiedene Salate, Antipasti, Pasta, Pizza, Pesce, Carne und nicht zu vergessen Süßspeisen stehen auf der Karte. Der Chefkoch empfiehlt ein vieroder fünfgängiges italienisches Menü. Württemberger Hof Bismarckstr. 24 71634 Ludwigsburg Tel.: 07141/6433742 Fax: 07141/6433743 Öffnungszeiten: tgl. 10–24 Uhr, Sa bis 1 Uhr, warme Küche: 11.30–14 Uhr, 17.30–22 Uhr (So bis 21.30 Uhr), Mi Ruhetag Hier wird regional und überregional gekocht. Außerdem gibt es saisonale Spezialitäten (Wild aus eigener Jagd). Ein Auszug aus der Karte zeigt die Vielfalt des Angebots: Schwäbische Flädlesuppe, hausgebeizter Graved Lachs mit Senfsößle, Penne mit gebratenen Lachswürfeln, paniertes Schweineschnitzel, vegetarische Gerichte, Fisch, Salate, Fleisch und diverse Kleinigkeiten…. Auch die Raumvielfalt im Württemberger Hof besticht: der Schiller-Saal fasst 100, das Goethe-Zimmer etwa 40 Personen. Hinzu kommen die Zunftstuben, ein Restaurant sowie eine Gartenterrasse. Gutsschenke im Schlosshotel Monrepos Domäne Monrepos 22 71634 Ludwigsburg Tel.: 07141/302-0 Fax: 07141/302200 Gönnen Sie sich doch nach einem Spaziergang einen Besuch in der Gutsschenke. Geboten werden Spezialitätenwochen sowie schwäbische und internationale Gerichte. Je nach Temperatur speisen Sie drinnen oder draußen – die Gartenterrasse unter Kastanien lädt zu Lunch, Kaffee und Kuchen ein. Eine Open Air Bar sorgt – gelegentlich auch mit Live-Musik – in milden Sommernächten für gute Stimmung. 11 12 Highlights Current congress Chirurgische Therapie des Pankreaskarzinoms Einzige Option zur Heilung Dr. med. Michael W. Müller (Foto) und Kollegen (Markus W. Büchler, Helmut Friess), Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, erörtern chirurgische Maßnahmen beim Pankreaskarzinom. In den Industrienationen sterben jährlich ca. 150.000 Patienten an einem Pankreaskarzinom, davon allein 40.000 in Europa. Damit ist das Pankreaskarzinom eine der fünfthäufigsten Todesursachen bei Krebsleiden in der westlichen Welt und eine der aggressivsten Tumorerkrankungen überhaupt. Die chirurgische Therapie stellt nach wie vor die einzige Option zur Heilung des Pankreaskarzinoms dar. Studien in den letzten Jahren haben nachhaltig den Zusammenhang zwischen Fallzahl und postoperativer Mortalität aufzeigen können. So erreichen große Zentren Mortalitätsraten deutlich unter 5 %, wohingegen Kliniken mit kleinerer Fallzahl Mortalitätsraten über 10 % aufweisen. Innerhalb der letzten Jahre ist in Zentren für Pankreaschirurgie auch der Prozentsatz der resezierten Patienten stetig angestiegen, so dass heute in spezialisierten Zentren Resektionsraten von über 50 % erzielt werden. Es ist in den letzten Jahren zunehmend deutlicher geworden, dass der Chirurg, wie auch bei anderen anspruchsvollen Operationen, einen wesentlichen prognostischen Faktor für perioperative Morbidität/Mortalität und bei onkologischen Erkrankungen auch für das Langzeitergebnis, darstellt. Nicht nur in Bezug auf Mortalität und Morbidität, sondern bereits in der präoperativen Einschätzung der Resektabilität und später bei der Wahl des Operationsverfahrens kommt der Expertise und Erfahrung des behandelnden Chirurgen eine wichtige Bedeutung zu. Dennoch sind trotz deutlicher Fortschritte in der Pankreaskarzinomchirurgie die Verbesserungen im Langzeitüberleben weniger deutlich sichtbar, da die meisten Patienten Lokalrezidive oder Fernmetastasen entwickeln. So liegen die 5-JahresÜberlebensraten nach Resektion beim Pankreaskarzinom bei ca. 20 %. Whipple’sche Operation In der chirurgischen Behandlung des Pankreaskarzinoms haben sich weltweit einige Standards durchgesetzt, die jedoch vielfach nicht auf Evidenz im Sinne von randomisierten kontrollierten Studien beruhen. Aufgrund von hohen Morbiditätsund Mortalitätsraten führten vor 1935 Chirurgen praktisch keine Pankreasresektionen durch und favorisierten Operationen ohne Resektion wie biliäre Bypass-Operationen und/oder Gastroenterostomien zur Wiederherstellung der Nahrungspassage bei Patienten mit malignen Pankreaserkrankungen. Obwohl Walter Kausch bereits 1912 über die erste erfolgreiche Pankreatikoduodenektomie berichtete, wurde dieses Verfahren praktisch nicht angewendet. Erst die Veröffentlichung von drei erfolgreichen Pankreatikoduodenektomien durch Allen O. Whipple 1935 begründete den eigentlichen Beginn der resezierenden Pankreaschirurgie. Das Verfahren wurde zu Ehren dieses Chirurgen, der 37 Pankreatikoduodenektomien zu Lebzeiten durchführte, als Whipple´sche Operation benannt und stellt bis heute eine der Standardoperationen beim Pankreaskopfkarzinom dar. De klassische Whipple besteht aus einer kompletten Entfernung des Pankreaskopfes, des Duodenums, der Gallenblase zusammen mit dem distalen Choledochus, den peripankreatischen Lymphknoten sowie der Lymphknoten im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments, und der distalen Hälfte bzw. Zweidrittel des Magens mit dem rechtsseitigen Omentum majus. Die Rekonstruktion erfolgt durch eine Pankreatikojejunostomie oder selten durch eine Pankreatogastrostomie zusammen mit einer biliodigestiven und gastrojejunalen Anastomose. Eine organerhaltendere Alternative zum klassischen Whipple stellt der pyloruserhaltende Whipple dar. Diese Operation wurde erstmals 1942 durch Kenneth Watson, einem englischen Chirurgen bei einem Patienten mit Ampullenkarzinom durchgeführt. Es dauerte fast 40 Jahre bis 1978 durch die Publikation von Traverso und Longmire die magenerhaltende Pankreaskopfresektion erneut eingeführt wurde. Durch den Erhalt des gesamten Magens inklusive des Pylorus und der ersten Zentimeter des Duodenums wurde nicht nur die gastrointestinale Funktion verbessert, sondern auch die Nebeneffekte der Gastroenterostomie vermieden. Eine Resektion wird durchgeführt, wenn keine Fernmetastasierung vorliegt und der Tumor lokal resektabel ist, das heißt, dass keine komplexe Gefäßinfiltration vorliegt. Eine isolierte Beteiligung der Pfortader stellt jedoch keine Kontraindikation zur Resektion dar. Palliative Resektion Hinsichtlich einer palliativen Resektion liegen zurzeit keine Daten vor, die eine abschließende Beurteilung zulassen. Jedoch kann die palliative Resektion als therapeutische Option in Zentren mit niedriger Morbidität/Mortalität diskutiert werden. Die gegenwärtige Datenlage zeigt klar, dass der pylorus-erhaltende Whipple dem klassischen Whipple gleichwertig ist im Sinne von onkologischer Radikalität, postoperativer Morbidität und Lebensqualität. Die pylorus-erhaltende Operation wird daher zunehmend als Standardoperation bei Pankreaskopftumoren verwendet, da es den kleineren Eingriff darstellt. Eine erweiterte Lypmphknotendissektion im Rahmen der Resektion kann aufgrund der vorliegenden Studien bisher nicht generell empfohlen werden. Weitere prospektiv randomisierte, multizentrisch geplante Studien müssen neue Impulse im Gesamtkonzept der Therapie des Pankreaskarzinoms aufzeigen, um einige der noch ungeklärten Fragen beantworten zu können. Freitag, 15. Juni 2007 Sitzung III Raumforderung im Pankreaskopfbereich/ Pankreaskarzinom 11.45–12.30 Uhr (Welche chirurgischen Maßnahmen sind sinnvoll?)