Referat Frey

Von der Ausgrenzung zum Trialog
Angehörige in der Psychiatrie
- von der Ausgrenzung zum Trialog
9. Fachtagung NAP vom 6. 9.2013
Dr. med. Conrad Frey
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Angehörige in der Psychiatrie
Paternalismus
Aufbruch und Offenheit
Soziale Orientierung
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Steuerung von Systemen
Chronische Erkrankung und Familie
Trauma, Verlust und Migration
Zurü
Zurück zu den Anfä
Anfängen
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Psychiatrie Obwalden / Nidwalden
Grundlegende Verankerungen des Menschen
Derrick Silove, Zachary Steel (2001)
2003
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Psychiatrie Obwalden / Nidwalden (PONS)
Funktionen und Bereiche
Gemischte
Station
tagesklinisch
stationär
Büro
stationär
Bettenstation
Ambulatorium
Spezialtherapien
ambulant
Ergotherapie
Nord
Spezialtherapien
KJPD
Süd
Kinder- und Jugendliche
Bewegungstherapie
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Schreinerei /Gestaltung /
Textilwerkstatt
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Bewegte Kinder- und Jugendpsychiatrie
Leitbild PONS (Auszug)
- Der Behandlungsprozess soll für alle Beteiligten transparent sein.
- Wir erschliessen Ressourcen im Umfeld des Patienten. In diesem
Sinne sind Angehörige für uns wichtige Partner in der Therapie und
Mitauftraggeber.
- Wir koordinieren den Behandlungsprozess unter Einbezug der
Fachleute ausserhalb unserer Institution, die sich ebenfalls für
unsere Patienten und Patientinnen engagieren
- Im Behandlungsteam bemühen wir uns um regelmässigen
Austausch und verstehen uns als Teil eines gemeinsamen
Prozesses
- Wir sind in verschiedenen Berufsgruppen beheimatet, erfüllen
verschiedene Funktionen und handeln unsere Zusammenarbeit
immer wieder aus.
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Typische Konstellationen aus der Praxis
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Angehörige in der Psychiatrie
Kinder / Jugendliche
Eltern
Intervention
Gesund
Indexpatienten in PONS
Wohlergehen des Kinder
als Thema/ ev. Information
Fallbezogen (Regelfall)
Dadurch psych. belastet
Indexpatienten in PONS
Information bzw.
fallbezogene Intervention
Information, Entlastung (Schuld,
Scham), Beratung (Therapie?)
dadurch psych. belastet
Eltern- /Familiengespräche
Psychiatrische Störung
dadurch psych. belastet
(z.B. Anorexia nervosa)
(Teil der Lösung / Problem)
Familientherapie /
Einzeltherapie (Kind)
Therapie am KJPD
Psychiatrische Störung
Fallbezogene Intervention
(z.B. Angst, Depression)
(z.B. Psychose)
(z.B. Schlafstörungen)
Abklärung am KJPD
(z.B. Schulverweigerung)
Selbsthilfegruppen
Angehörigengruppen
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Expertengeleitet, störungsspezifisch
oder diagnoseübergreifend (Psychoeduktion)
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Angehörige in der Psychiatrie
Angehörige in der Psychiatrie
Notfall
Jugendliche / Adoleszente
Ambivalenz und Unterstützung im
Aufnahmeprozess
Autonomie und Bindung („die Familie ist
in der Konsultation immer präsent“)
Eintritt
Alte Menschen
Verlust, Sozialer Rückzug und Selbstfürsorge („Unterstützungsleistungen“).
Paarbeziehung („vergessenes Thema“)
Emotionale Entlastung und
Information (Psychoeduktion)
Verlauf
Bei Veränderungsschritten oder
Stagnation (Neukalibrierung und
Planung)
Krise
Angehörige als Teile des Problem- und
Lösungssystems
Austritt
Praktische Absprachen, Vorbeugung
Rückfall, Warnsignale und Notfälle
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Angehörige in der Psychiatrie
Veränderung
Trauma
Kinder- und Erwachsenenschutzrecht
• Versorgungsauftrag
• Patientenverfügung
• Fürsorgerische Unterbringung (FU)
Kränkung
In allen Konzepten der
Krisenintervention ist
der Einbezug der Mitwelt
ein zentrales Anliegen
Ethische Dilemmata
• Reanimation (Alterspsychiatrie)
• Wunsch nach Suizid (Suizidbeihilfe)
Nachsorge nach Suizid
Krise
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Kinder- und Erwachsenenschutzrecht
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Fürsorgerische Unterbringung (Art. 426)
• Eigene Vorsorge oder Massnahmen von Gesetzes wegen
• Grundsätzlich ähnlich wie FFE (andere Prozesse, Fristen und
Rechtsmittel)
• Der Vorsorgeauftrag (Art 360 – 369 ZGB) ermöglicht einer
handlungsfähigen Person die Gestaltung der eigenen
Angelegenheiten für den Fall der zukünftigen
Urteilsunfähigkeit (Personensorge, Vermögenssorge oder
rechtliche Vertretung).
• Die Belastung und der Schutz von Angehörigen und Dritten
sind zu berücksichtigen (Art. 426 Abs 2 ZGB)
• Beizug einer Vertrauensperson ist möglich (Art 432 ZGB)
• Die Patientenverfügung (Art 370-272 ZGB) legt für den Fall der
Urteilsunfähigkeit die medizinischen Massnahmen fest (mit
Befolgungspflicht!)
Es kann eine Vertretungsperson bestimmt werden welche mit
den Ärzten die medizinischen Massnahmen bespricht und
festlegt
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• Die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden kann
ambulante Massnahmen anordnen mit ggf. Auswirkungen
auf die übrigen Familienmitgliedern
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Fallvignette 1*
Fallvignette 1
• 43j Mann mit chronisch schizophrener Psychose und
schädlichem Substanzengebrauch (Cannabis)
• Einbezug der geschiedenen Frau - mit Wissen und Billigung
des Patienten, jedoch ohne ihn. Dieser Schritt war leichter
möglich da sowohl Mutter wie Kind früher in der PONS
behandelt wurden (Vertrauenskapital)
• Geschieden und alleine lebend; Vater von 1 Tochter
• Wegen Gewalt und Drohungen kein Besuchsrecht und
Rayonverbot (Kind lebt bei der Mutter)
• Stationäre Behandlung per FU nach akuter Fremdgefährdung
und Suiziddrohungen. Fehlende Krankheitseinsicht und
Behandlungscompliance (Medikation)
• Will Kind besuchen, was ihm auf Grund seiner akuten Störung
und auf Weisung der Behörden verweigert wird.
* Fall teils fiktiv / gezielt verändert
• Nach internen Absprachen unter den verschiedenen
Therapeuten, langsame Verbesserung der Behandlungsmotivation. Dem Patienten kann ein begleitetes Besuchsrecht
in Aussicht gestellt werden
• Einwilligung in ambulante Massnahme
– Depotneuroleptika, ambulante sozialpsychiatrische Behandlung
– Begleitetes Besuchsrecht (mobile Pflegeequipe)
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Alter und Lebensmüdigkeit
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“Überalterung”
«Der Lebenswert alter Menschen wird zunehmend
vor dem Hintergrund begrenzter respektive
kommunizierter Ressourcen infrage gestellt. […
[…].
Wenn Betroffene das Gefü
Gefühl haben, eine Behandlung
sei eine nutzlose Investition, werden sie keine Hilfe
suchen»
suchen».
Gabriela Stoppe,
Stoppe, 2012
Taz.de
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Suizidbeihilfe
Suizid und Suizidbeihilfe
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• Verbot der Tötung auf Verlangen
(Art. 114 StGB)
• Regelung der Suizidbeihilfe (Art.
115 StGB)
• Betreuung von Patienten am
Lebensende
– Richtlinien der SAMW
• Sorgfaltskriterien um Umgang
mit Suizidbeihilfe (www.nek-cne.ch)
Foto Keystone
– nationale Ethikkommission im
Bereich Humanmedizin
BFS, 2012
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Suizidbeihilfe (Art. 115 StGB)
Fallvignette 2*
• «Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum
Selbstmorde verleitet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn
der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit
Freiheitsentzug bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bestraft».
• Suizidbeihilfe ist erlaubt
• 75 j. Mann (vorgealtert), verheiratet, 2 erwachsene Kinder,
Handwerker
• Zuweisung von der Notfallstation bei St. nach erstmaligem
Suizidversuch bei bekannter depressiver Störung
– Medikamente (Benzodiazepine), Badewanne, Pulsadern
– Sterbewunsch dauerhaft, konstant und wohlüberlegt
– ohne äusseren Druck entstanden und
– alternative Optionen geprüft
• Aktuelle Situation
– Schleichende depressive Entwicklung mit verschiedenen
gastrointestinalen und neurologischen Körperbeschwerden
– Verlust an Autonomie (Autofahren!) und Angst vor Abhängigkeit
und Siechtum. Will der Frau nicht zur Last fallen
• Es besteht kein Recht auf Suizidbeihilfe
• Suizidbeihilfe gehört nicht zum ärztlichen Auftrag (SAMW)
* Fall teils fiktiv / gezielt verändert
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Fallvignette 2
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Fallvignette 2
• Persönliche Anamnese
– „Unbewegliche“, ängstlich-hypochondrische Persönlichkeit
• Patient wünscht zu Beginn der stationären Behandlung
weiterhin eine Suizidbeihilfe bzw. Kontakt mit EXIT
– St. nach Myokardinfarkt
• Therapeutisches Vorgehen (Haltung)
• Familienanamnese
– Familienanamnese mts. / vts. mit Suizid stark belastet
(Ertrinken, Pulsadern)
– Ehefrau ängstlich, kontrollierend (schon früher oder neu durch
die Suizidandrohungen?).
– EF ist durch SV sowie Wunsch nach Suizidbeihilfe durch EXIT
verunsichert und belastet
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– IPPB (Antidepressiva, Gespräche, Spezialtherapien)
– Sorgfältige medizinische Abklärung, Information und
Behandlung (z.B. Obstipation)
– Körperliche und soziale Aktivierung Zuwachs an Autonomie
und Übernahme von Eigenverantwortung
– Früher Einbezug der Ehefrau Psychoedukation und
Informationen zur Suizidbeihilfe (EXIT)
– Empfehlung Patientenverfügung (Pro Senectute)
– Ambulante Begleitung (Hausarzt und Psychiatrie)
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Hinterbliebene nach Suizid
Angehörige und Suizidbehilfe
Eur Psychiatry 2012 Oct;27(7): 542-6
Ein Suizid …
Resultate:
Rund 20% der Angehörigen (N=85) erfüllen nach 19 Monaten die Kriterien
einer vollständigen oder partiellen PTBS und 16% einer Depression.
Prävalenz für komplexe (verzögerte) Trauerreaktionen mit 4.9% moderat.
Einschränkungen: Keine Kontrollgruppe; nur 37% der Angehörigen aus
der Grundgesamtheit nahmen teil.
Fazit: Angehörige müssen durch die Sterbehilfeorganisationen
umfassend über Belastungen und mögliche Konsequenzen für
die psychische Gesundheit informiert werden!
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…betrifft im Durchschnitt ca. sechs enge Bezugspersonen
…und hinterlässt leidvolle Spuren in mehrere Generationen
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Nachsorge nach Suizid
Ziele der Nachsorge
•
Die Nachsorge bezieht sich auf einzelne Personen oder
Gruppen (Angehörige, Freunde und Helfende)
•
Suizidale Handlungen führen zu komplexen kognitiven,
emotionalen und sozialen Reaktionen wie z.B. Schuld,
Scham, Vermeidung, Tabu
ungünstige Bewältigungsstrategien
•
Suizidale Handlungen führen gerne zu Nachahmung
(„Werther-Effekt“)
• Krisenintervention und Unterstützung im Trauerprozess
• Identifikation von Risikopersonen
– Komplizierte Trauer und Depression (eigene Suizidalität)
– Posttraumatische Belastungsstörung
– Re-Aktivierung von bestehenden psychischen Störungen
• Vermittlung von Informationen (Psychoedukation)
• Reflexion und Planung einer weiterführenden Prävention
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Fallvignette 3*
Fallvignette 3
• Junger erwachsener Mann mit chronisch paranoider
Schizophrenie
• Nachsorge innerhalb der Institution
• Stationäre psychiatrische Behandlung mit ungünstigem Verlauf
– Verwahrlosungstendenz, Mutismus, Halluzinationen, Weglaufen
mit Selbstgefährdung, Verweigerung der Medikation u.a.
– Orientierung der Mitarbeitenden (Psychiatrie / Spital)
– Gesprächsrunde mit Mitpatientinnen / Mitpatienten
• Interventionen (mittelfristig)
– Teilnahme an Abdankungsfeier in Absprache mit den
Angehörigen (einzelne Teammitglieder)
– Aufarbeitung und Reflexionen im Behandlungsteam
– Meldung CIRS (Qualitätssicherung)
– Anregung und Realisierung von baulichen Schutzmassnahmen
(Schutzzaun an Bahnlinie)
– Brief an Familie ½ Jahr nach dem Suizid mit einem zweiten
Gesprächangebot (nicht in Anspruch genommen)
• Flucht von der geschlossenen Station mit unmittelbar
nachfolgendem Suizid (Eisenbahn)
• Nachsorge der Angehörigen (sofort)
– Familiengespräch als 1. Schritt der Nachsorge (3 Generationen)
– Unterstützung von / durch Behörden und Polizei
* Fall teils fiktiv / gezielt verändert
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Hinterbliebene nach Suizid
Zusammenfassung
• Gesprächsangebote machen (ev. nachfragen)
•
• Verständnis zeigen für heftige / wechselnde Gefühle
– Trauer, Schuld, Scham, Ärger…
• Vorwurfshaltung gegenüber den Helfenden annehmen
– Entwertungen jedoch nicht zulassen
• Erklärungen zu den Fakten (ermöglicht Distanzierung)
• Unterstützung bei rechtlichen Abläufen anbieten
«Wird ein Familienmitglied psychiatrischer Patient, dann
bedeutet dies ein Familienproblem, an dem alle anderen
Familienmitglieder – Ehepartner, Eltern, Kinder, Geschwister
– beteiligt sind, aktiv und passiv, als Täter und als Opfer, und
darunter leiden. […]
Angehörige leiden möglicherweise noch mehr als der Patient
oder die Patientin».
– Polizei, Versicherung etc.
Klaus Dörner, 2001
• Kinder und soziales Umfeld nicht vergessen!
• Soziale Unterstützung und Selbsthilfegruppen
(ergänzt nach Wolfersdorf & Franke, 2005)
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•
•
Das familiäre System ist „stärker“ als das System der
Helfenden. Es ist deshalb ratsam die Betroffenen zu
Verbündeten zu machen.
• Setting und Auftragslage sind individuell festzulegen
Der respektvolle und wertschätzende Einbezug von
Angehörigen ist demnach die Regel und nicht die Ausnahme.
Er ermöglicht
– das Erschliessen von wertvollen diagnostischen und
therapeutischen Informationen und Ressourcen
– eine positive Umdeutung der Probleme („Refraiming“)
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• Psychoedukative (störungsspezifische) Gruppenangebote für
Patienten und/oder Angehörige sind effektiv und
kostengünstig. Trotz evidenz-basierten Empfehlungen werden
sie in der psychiatrischen Alltagsrealität zu wenig genutzt
• Verschiedene relevante Themen können jedoch
störungsübergreifend vermittelt werden (Rabovsky & Stoppe, 2009)
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• Die Arbeit mit Angehörigen ist aufwändig. Per saldo resultiert
jedoch ein Gewinn hinsichtlich Zeit und Behandlungserfolg
• Offene aber auch unausgesprochene Schuldzuweisungen an
die Angehörigen sind zu vermeiden. Denn die familiären
Wirklichkeiten und Sichtweisen sowie die Ursachen der
psychischen Störung sind verschlungener als wir es
manchmal gerne hätten
Vor allem, ihr Geradlinigen, gebt acht in den Kurven!
Stanislaw Jerzy Lec
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• Die Rechte der Patienten und ihre Verfügungsgewalt sind in
unserer individualisierten Gesellschaft gestärkt worden
(z.B. Behandlungsvereinbarung, Versorgungsauftrag, Patientenverfügung).
• Die Angehörigen in diese Aushandlungsprozesse einzubeziehen stellt die Helfenden vor neue Herausforderungen
• Besonders ausgeprägt sind diese Herausforderungen bei
persönlich, ethisch und rechtlich anspruchsvollen
Entscheidungen (z.B. Reanimation oder Suizidbeihilfe)
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• Suizid im psychiatrischen Kontext ist ein häufiges Phänomen
und führt bei allen Betroffenen (Angehörige und Helfende) zu
meist deutlichen emotionalen Belastungen und Reaktionen.
• Die Nachsorge hat deshalb eine wichtige präventive Rolle. Sie
soll von Seiten der Helfenden sofort und aktiv angeboten
werden. Eine mitfühlende, mitbetroffene und dennoch
sachliche Haltung ist zentral.
• Diese offene (authentische) Haltung kann ungünstigerweise
durch die Angst vor juristischen Verfahren beeinträchtigt sein.
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[email protected]
Danke fü
für die Aufmerksamkeit
Fragen?
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Flugaufnahme Georg Gerster
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