Geburtshilfe und reproduktive Gesundheit

Geburtshilfeund reproduktiveGesundheit
in Entwicklungsländern
Hpr-vur JAcEn
Zusammenfassung: Für eine nonnale Schwangerschaftund Geburt sind Wert- und Moralvorstellungen
über Leben,Sexualität,Familie und Tod von entscheidender
Bedeutung.Obwohl die großeVariationsbreite
psychologischerAspekte rneist bekannt ist, sind interkulturelleKonrmunikationsstörungen
zwischenEuropäem,westlich geschultemPersonalund einheimischenFraueneine häufige Ursachefür die Verschlimmerung von Schwangerschafts-und Geburtspathologien.Der gesellschaftlicheWert einer Frau ist in
zahlreichenKulturen verbundenmit ihrer Fähigkeit,gesunde,rnännlicheKinder auf normalemWege zu gebären.Anderseitsist eine Schwangerschaftfür Frauenin den Tropen häufig eine sehr reale Lebensbedrohung.MedizinischeDienstleistungensind für viele Frauennicht bezahlbar,und Todesl?illebei Schwangeren
gehörenin tropischenLändem zum Alltag. Bei entsprechender
Prädispositionkann psychischeroder sozialer Druck zur Verschlimmerungvon Schwangerschaftsund Geburtspathologien
führen. Schwangerein den
Tropen sinddurch Mangel- oder Fehlemährungoft anämischund geschwächt.In der Regel nüssensie trotzdernschwere,körperlicheArbeit verrichten.Pathologiedroht insbesondere,
wenn der Abstandzwischenden
Schwangerschaften
kurz und der Körper der Frau durch lange Stillperiodenund das Aufziehen zahlreicher
Kinder überlastetist. MangelhafteEß-, Trink-, Abwasser-und Wohnhygieneführen bei Schwangerenin den
Tropen häufig zu Parasitosen,Malaria und anderenInfektionserkrankungen.
Daher ist Schwangerenvorsorgeist mehr als Risikoselektion
und Überweisung.
Die Strategieder,.Risikoselektion"
ist häufigvon der
allgemeinenGesundheitsvorsorge
getrenntund bleibt in ihrer Wirksamkeit sehr fraglich. wenn die Überweisungim Stadiumder Katastrophedie einzigeKonsequenzbleibt. Häufig wird bei EntdeckeneinesRisikos die Verantwortung gemeinsam mit der Patientin an den fachlich Höhergestellten verschoben.
Sogenannte,,gesunde
Frauen".die zunrBeispielaufgrundihrersozialenSituationeinerspeziellen
Aufrnerksamkeitbedürfen,werdendabei von der ANC - Hebamrnegenausoaus den Augen verloren. wie die ,,pathologischenFrauen".die anschließendvon denrArzt nebender AusstellungeinesRezeptsausZeitgründen
in der Regel nur allgemeingehalteneEmpfehlungenerhalten.Ftir die letztgenanntePatientinfühlt sich die
Hebammenicht ntehr zuständigund der ,,Arzt" ist zu einem ,,follow up" weder willens noch in der Lage.
Eine wirkungsvollesSystemder Schwangerenvorsorge
das eingebettetist in ein Gesamtkonzeptvon PHC,
und das Risikoselektion
als wesentlichen
Teil beinhaltetohne sich daraufzu beschränken,
müßtedemgegenüberdazuführen,daß
. möglichepotentielleGesundheitsrisiken
frühzeitigbeachtetwerden,
. die Frauenidentifiziert werden,die aufgrund vielfältiger psychologischer,sozialerund körperlicher
Faktorenim Verlauf der Schwangerschaft
Risiko entwickelnkönnten,und die daherdie spezieller
Fürsorge,Hilfe oder Rat bedürfen.
. sich eine Person(in der Regel die Hebamrne)für die untersuchteFrau verantwortlichfühlt und diese
Verantwortungnicht bei Problernenabgibt,sondemÜberweisungals Bitte um Rat und um Handlungsanweisungauffaßtund durch einen intensivenKontakt zur Familie auch dann über den Verlauf
der Schwangerschaftinformien ist, wenn die Patientin in einem entferntenKrankenhausbehandelt
wird.
. ein sich ergänzendes
Zusamnrenwirkenaller betreuendenPersonenerreichtwird.
Entscheidend
ist dahernichtderAusstattungsgrad
derKlinik. die Verfügbarkeitvon Medikamenten
oderder
vertrauensvollen
Zustandder Gebäude,sonderndie Art des nrenschlichen.
Unrgangsmit Schwangeren.
fühlen" ist wichtigerals ,,behandeln
und weiterschicken".
,,Sichkümmemund verantwortlich
curare
Sonderband
I 5/98:295-334
HelmutJäser
296
Antenatalandobstetricalcare
Abstract: The courseofa norntal pregnancyand delivery dependson traditions,social conditionsand attiaspectsvrry greatlyin the diversityofcultudestowardslife. deathand sexuality.Obviously.psychological
Westemtrained
betweenEuropeans,
or interculturalinconrpetence
rrisunderstandings
tures.Nevertheless,
medical staff and native wol)ten are frequentlyassociatedwith failure of therapyor obstetricalconrplicawith her abitityto give birth to healthy
of a wontanis associated
tions.In manyculturesthe socialreputa(ion
(male)childrenin the usual,expectedrvay.Horvever,pregnancyfor rnanywonlenin poorregionsstill nleans
risking life. Moreover medical care is restrictedor dangerous,and many women can't afford the costs.Especially young primigravidaeare under faurily pressureand fear of death,which may influencethe course
of pregnancyand delivery.Pregnantwonrenin del'elopingcountriesare oftendebilitatedand anaettticdue
to lnalnutritionStill, they areoften forcedto work hard physically.When the tinte intervalbetrveenpregnanciesis too shorttheir bodiesbecolneoverstrainedand susceptiblefor pregnancyrelateddisorders.A lack
infectionsand rnalaria.Often
of hygienein eating.drinkingand sewagetreatmentnrayresultin parasitosis,
But. Anobstetricconrplications.
risksin pregnancyarenot perceivedin tirneor evenat all r.vithconsequent
tenatalCareimplieslnorethanrisk selectionand referal. Midwivesshouldbe trainedto be sensibleto personnelsituations
of pregnan(wonlenwho might run into severehealthproblernsevenif phl'siologicalrisk
markersarenot yet seen.The wonlenin needfor care,help and adviceshouldbe identifiedin tinie.notiust
to dethosewho havedevelopedseverepathologicaldisorders.Screeningnridwifesshouldbe encouraged
velopiheir knowledgeand sensitivity,how to detectthesewho will outgrowrisks in the courseof the pregill). The nridwifesshouldseizeconrple(eresponsibility
nancy(andnot only identifythosewho are alread_y
with traditionalnridwifes.r iilagc hcalth
to look afterthosewomen in need,take carefor thenr,co-operate
workersandfamily members,guidethethroughthereferralsystemwithoutloosingcontactanclstal in closenessduring the whole courseof pregnancy.The human factor in ANC is far nrore meaningful than rvell
equippedantenatalclinics.Personswho are taking careof pregnantwourenshouldrespectthenrand their
feelingfor shanre.especiallyin their first pregnancy,and rvin their confidence.Women uho are s,ell infornred,caredfor and preparedfor delivery are not only healthierbut also less anxious,and therc'foreless
likely to developcourplications
causedby the viciouscirclepain-fear -spasnr- pain duringdelirerr.
prrstnatrl
Schwangerenvorsorge,
Gebunshilfe.Wochenbett,Stillen;antenatalcare,obstetrrcs.
Keywords:
care,breastfeeding
Geburtshilfe
Einfiiltrung
Was ist ,.anders"in der Geburtshilfein Entwicklungsländern?
. Sozialeund kulturelleUnterschiede:
und Gebuft
Für eine normaleSchwangerschaft
von Leben.Sexualität,Familieund Tod von entsindWert- und Moralvorstellungen
Bedeutung.Frauenin Entwicklungsländern
lebenin einer sozialenund
scheidender
Sie denkenund fühkulturellenUmwelt. die sich sehrvon der unserenunterscheidet.
noch,,schlechter",
sondernschlicht,.unterschiedlen daher,,enders",weder,.besser"
lich". Trotz dieserBinsenweisheitsind kulturelle,sozialeund sprachlicheMißverPersooder,.westlich"gedrilltemmedizinischen
ständnisse
zwischeneuropäischem
V W B - V e r l a g f ü r W i s s en s c h a f tu n d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
297
nal und einheimischenFrauen oft Ursachenvon schlechtenTherapieerfolgenoder
Komplikationen.
Werl einerFrau
Der gesellschaftliche
Belastungin der Schwangerschaft:
Psychische
(männliche)
verbunden
gesunde
Kinihrer
mit
Fähigkeit,
ist in zahlreichenKulturen
für Frauenin
der auf normalemWegezu gebären.Anderseitsist eineSchwangerschaft
den Tropen häufig immer noch eine sehr reale Lebensbedrohung.Medizinische
für
sindoft sehrmangelhaftodergar gefährlich(HIV-Übertragung).
Dienstleistungen
gehören
Frauen
zum
und
bei
schwangeren
viele Frauennicht bezahlbar.
Todesfälle
jungeErstparasinddurch
Alltag der Menschenin tropischenLänder.Viele.besonders
psychischstarkbelastet.
Bei bestimmterPrädisposifamiliärenDruck und Todesangst
von Schwangerschaftsund
tion kanndieserpsychischeDruck zur Verschlimmerung
(Beispiele:
führen
EPH-Gestose,
Zervixdystokie).
Geburtspathologie
Frauenin den Tropensind durch Mangel-oder
KörperlicheSchwäche:Schwangere
oft anämischund geschwächt.
Fehlernährung
In der Regelwird von ihnentrotzdem
schwere,körperlicheArbeit gefordert.Pathologiedroht insbesondere.wenn der Abstandzwischenden Schwangerschaften
kurz und der Körper der Frau durch lange
Stillperiodenund dasAufziehenzahlreicherKinder überlastet
ist.
Prävalenzhygieneabhängiger
Erkrankungen:
Mangelhafte Eß-, Trink-, Abwasserund Wohnhygieneführen bei schwangerenFrauenin den Tropen häufig zu Parasitosen,Malaria und anderenInfektionserkrankungen.
PrävalenzsexuellübefiragbarerErkrankungen:Die Häufigkeit von sexuellübertragbarenErkrankungenist in tropischenLändern,insbesondere
in Städten,relativhoch.
Schwangerschafts-,
Geburts-und Nachgeburtsverläufe
werdendadurchkomplikationsreicher.
Mangelhafte Schwangerenvorsorge
und medizinischeVersorgung: Schwangerschaftsrisikenwerdenin den Tropen oft nicht erkanntund geburtshilflicheProbleme
verschleppt.
HäufigeUrsachen:
)Ein Gesundheitsposten
ist nicht funktionsfähigoderzu weit entfernt.
9 Die Schwangere
ist zu sehrdurchArbeit belastet,
um einenGesundheitsposten
aufsuchenzu können.
9Die Schwangeremißtrautder ,.modernen"Geburtshilfe(2.B. wegen einer unfreundlichenBetreuungoder einer schlechten
und zieht
Qualitätder Dienstleistung)
einetraditionelleHebammevor, die wiederumwederfundiertausgebildet,
nochüberwachtwird.
JDie Bezahlungder behandelnden
Schwester
reichtnichtzum Leben.Sieist entsprechendwenigmotiviert.
tAusbildung und Überwachungdesbehandelnden
Personals
sind mangelhaftund es
seineFähigkeiten.
überschätzt
)Einfachste Technik und Medikamentefehlen.
9Die Schwangere
hat keineMittel. Gesundheitsdienste
zu bezahlenund erhältdaher
keinemedizinischen
Leistunsen.obwohlein Risikoerkanntwurde.
l5198
curareSonderband
HelmutJäger
298
. WichtigsteGrundregelnfür den Einstiegin die Geburtshilfein Entwicklungsländern:
)Zeit lassenzum Einarbeitenund nicht selbstsofortaktiv eingreifen!
?Zuhören und nicht vorschnellbeurteilenund verändern
!
9SchwangereFrauenannehmen!(Sprachelernenund Kultur verstehen:Bedeutung
Stillen,Unfruchtbarkeit,Krankheit und Sterben)
von Sexualität,Schwangerschaft,
)Eigene Wertvorstellungen,aucheigeneSexualität,hinterfragen,bevor aufklärend,
gearbeitetwerdensolll
erzieherischoder gar verhaltensändernd
?Klare Regelungenzur Überweisungschaffenund einhalten! (Beispiel: Partogramm)
,An Hilfskräftedelegieren,
wo immer möglich:
-- an Angehörige:gesamtePflegeder Patientinund desSäuglings
-+ an Schwestern:
Verbandswechsel,
Tröpfe,Fädenziehen,Blut abnehmenu.v.a.
- an Hebammen:norrnaleGeburten.VE, BEL, Episiotomie,Nähte,MCH. u.v.a.
9Hilfsärzte (MA)Ambulanz.Anästhesie,
einfacheOP's,MCH
JAss.-Med.-Off.:alleärztlichenAufgaben
tHilfskräfte für diese Aufgaben schulenund delegierteArbeiten überwachen(statt
selbstallesin die Hand zu nehmen)
dSchwerpunktstetzenauf Präventivmedizinund die Förderungder Gesundheitser(Krankenhausgarten,
ziehungdurch Hebammenund Krankenschwestern
Kochkurse,
ReproductiveHealth uva.)
9Angepaßte Technologiebehenschenlernen und wenige, bewährteMedikamente
verwenden
Pathologie der Frühschwangerschaft
HabituelleAborte
Auch bei dringendemKinderwunschnicht versuchen,drohendeFehlgeburten(2.8.
durch Partusisten
o.ä.) aufzuhalten(Gefahrder Infektion und Sepsis).Spontanaussto(sonstmöglichstgroßestumpfeCüßungabwartenund (wenn möglich)Saugcürettage
Fallskein odernur wenigMaterial:bimanuelleUntersuchung
rette)durchführen.
undev.
g derZervix auf geburtstraumaDouglaspunktionzum Ausschlußeiner EU. Untersuchun
tischeVerletzung,die zu InsuffizienzdesMuttermundesgeführthat, und Korrektur nach
Blutgruppenbestimmung
Rückbildungder Gebärmutter.
zum Ausschlußder Rh-Inkompatibilität(rh-negative
Mutter mit mindestens
einemlebendgeborenen
Kind).
Ektopische Schwanger schaft
sind die Folge einesgestörtenEitransportes,meist durch
EktopischeSchwangerschaften
Vernarbungendes Flimmerepithelsder Tuben (insuffizienteTubenmobilitätin Folge
von Verwachsungen).
Die ektopischeAbsiedlungeiner befruchtetenEizelle ist daher
VWB
V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
299
meist eine direkte Folge abgelaufenersexuellübertragbarerErkrankungen(Mykoplasmen-,Chlamydieninfektionenoder Gonorrhoe).Die PrävalenzsexuellübertragbarerInfektionenist in vielen ärmerenLändernsehrviel höherals in Europa.STD (sexualtranswerdenin Entwicklungsländern
seltenererkanntund noch seltenerrichmitteddrseases)
tig behandelt.
die eine sichereDiagnoTechnischeHilfsmittel (Ultraschall,ß-HCG-Bestimmung),
stik einer intakten,ektopischenGraviditäterlauben,stehenmeist nicht zur Verfügung.
obwohl geradeUS auch in armenLändernmit begrenztenRessourcendurchaussinnvoll
ist. Patientinnen
kommendaherin der Regelerst notfallmäßigmit lebensbedrohlichen
Symptomenzur Aulhahme, wenn die Graviditätbereitszu Grundegegangenund rupturiert ist.
. WichtigsteLeitsymptome
?heftige, ev. einseitiglokalisierbare
ohneFieber
Abdominalschmerzen
) Schwäche,beginnenderKreislaufkollaps,bei Ruptur: Schock
)etwa sechs-bis achtwöchigeAmenorrhoe
gschwachebis periodenstarke
Blutungausdem Uterus
. Diagnostik
)Infusion anlegenund Blut abnehmen:
Blutbild,Kreuzblut,,,dickerTropfenW
)Blut kreuzenlassen,Plasmaexpander
bereitstellen
)Douglaspunktion:Auch ohneAnästhesie
möglich.besserjedochgleichin Narkose
Rückenlage,Beckenhochlagerung,
Entleerungder Harnblase,
bei OP-Bereitschaft:
orientierende,kombiniert vaginal-rektaleUntersuchung,Desinfektion der Scheide.
Anhaken der Portio mit einer Kugelfaßzangeund Vorluxieren der Zervix (AnspanPunktiondes,,Douglas"naheder hinterenUtenungdeshinterenScheidengewölbes).
ruswandmit einem kurzenruckartigenStich,etwa l-2 cm tief (Anfängerfehler:aus
Angst vor einer extrem seltenenDarmverletzungPunktion in die Uterushinterwand),
Auffangender gewonnenFlüssigkeitzur Untersuchung.
. Konsequenz:
JKeine Flüssigkeit:Fehlerhafte
Punktion(2.B.Einstichin denUterusfundus)
) BlutigesSekret:beiEU-Verdacht:sofortanschließende
Laparotomie
)Eitriges Sekret:Douglas-drainage,
antibiotischeTherapie,Laparotomie nur bei
(2.8. bei AppendizitisoderColitis)
Verdachtauf Darmperforation
JKlares Sekret:AbwartenunterintensiverÜberwachungund weiteresVorgehenentUrsache(Adnexitis?intakteEU?)
sprechender
Schwangerschaftsbetreuungin den Tropen
Schwangerenvorsor ge isnne hr als RisikoseIekti ort und Überw ei sung!
von
liegtin derIdentifikation
DerSchwerpunkt
derüblichenSchwangerschaftsvorsorge
(Beispiel:
Konsedie zu einerspezifischen
hoherBlutdruck),
Risikofaktoren
klinischen
I 5/98
;urrrreSonderband
300
Helmut Jäger
quenzführensollen.DieseStrategieder .Risikoselektion'
ist häufigvon der allgemeinen
(vertikales
getrennt
MCH-Programm)und dann in ihrer WirksamGesundheitsvorsorge
keit sehrfraglich,wenndie Überweisungim Stadiumder Katastropheist einzigeKonsequenzbleibt.'
Eine wirkungsvollesSystemder Schwangerenvorsorge,
das eingebettetist in ein Gesamtkonzeptvon PHC. und das Risikoselektionals wesentlichenTeil beinhaltet,ohne
sich daraufzu beschränken,
müßtedemgegenüber
dazu führen,daß
. möglicheGesundheitsrisiken
frühzeitigbeachtetwerden,wenndie objektivmeßbaren
Risikomarkernoch unauffällig(d.h. unterhalbfestgelegterGrenzwerte)sind (Beispiel: absehbarekörperlicheÜberlastungeiner Frau, die zahlreicheandereKinder zu
versorgenhat,aberzu Beginnder Schwangerschaft
nochgesunderscheint).
. die Frauen identifiziert werden, die aufgrund vielfältiger psychologischer,sozialer
und körperlicherFaktorenim Verlauf der Schwangerschaft
Risiko entwickeln könnten, und die daherdie speziellerFürsorge.Hilfe oder Rat bedürfen.
. sich eine Person(in der Regel die Hebamme)für die untersuchteFrau verantwortlich
fühlt und dieseVerantwofiungnicht bei Problemenabgibt,sondernÜberweisungals
Bitte um Rat und um Handlungsanweisung
auffaßtund durch einenintensivenKontakt zur Familie auchdannüber den Verlauf der Schwangerschaft
informieft ist, wenn
die Patientinin einementferntenKrankenhausbehandeltwird.
. ein sich ergänzendes
Zusammenwirkenaller betreuendenPersonenerreichtwird (neben Hebammenund Arzten zum Beispiel:Familienmitglieder,
Basisgesundheitshelfer, communitybaseddistributersvon family planning-Programmen
oder traditionelle
birth attendants)
Entscheidend
ist dahernicht der Ausstattungsgrad
der Klinik, die Verfügbarkeitvon
Medikamentenoder der Zustandder Gebäude.sonderndie Art des menschlichen.
vertrauensvollen
Umgangsmit Schwangeren.
kümmern
verantwortlich
und
fühlen"
,,Sich
ist wichtigerals ,,behandeln
und weiterschicken".
WirksameSchwangerenvorsorge
ist nur möglich, wenn
. die Hebammen(nicht die Ärzle) als zentraleVertrauensperson
der Frauenin ihrem
Status anerkanntsind und gefördert, ausreichendausgebildetund bezahlt werden
(Beispiel: Zusatzeinnahmen
durch Cost-recovery
).
. die Überweisungsstrukturen
funktionieren.
. modern ausgebildeteHebammenund TBA (die oft 607o aller Geburten betreuen!)
vertrauensvollzusammenarbeiten
und voneinanderlernen(Beispiel:Information modernerHebammenübertraditionellesGeburtsverhalten).
. Supervisionregelmäßigerfolgt,nicht auf Kontrollereduziertist, sonderndurchAusbildunsvor Orl dasSelbstvertrauen
der Hebammenverstärkt.
l.
(Verfugbarkeit
HäufigwerdenTransportprobleme
der Ambulanz,von Diesel,der Straßenzustand
etc) auch
erstdannbedacht.wennes ohnehinzu splitlst.
VWB - Verlagfür Wissenschaft
und Bildung
in Entwicklungsländern
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheit
301
Registrierung und Dokumentation in der Schwangerenvorsorge
die
gliedertsichin mindestens
drei Arten von Sprechstunden,
Schwangerschaftsvorsorge
jeweils
erfordern:
unterschiedliche
Art der Dokumentation
eine
. ErsterBesuchin der Schwangerschaftsvorsorge
(hier ist eine sehrausführlicheAnagenaueUntersuchung
erforderlich),
mneseund besonders
. weitereSchwangerschaftsvorsorgen
bei normalenSchwangeren(Routine-screening
und Gesundheitsaufklärung).
. Risikosprechstunde
(Frauen.bei denenein besonderes
festgestellt
Gesundheitsrisiko
wurdeund die speziellerVorsorgeaufklärung
oderspätererÜberweisungbedürfen).
und Dokumentationvon Anamneseund Untersuchungsbefunden
ist in
Registrierung
äußerstwichtig, aberseltenwirklich aussagekräftig.Sehr
der Schwangerschaftsfürsorge
häufigfehlendie Konsequenzen
ausidentifzierten
Risiken,weil die Informationennichf
niedergeschrieben
oder falsch notiert wurden (2.B. weil die verwendetenVorsorgeformularezu kompliziertsindoderdie Hebammennichtausgebildet
wurden,sieadäquatzu
benutzen).
In fast allen Entwrcklungsländern
sind spezifischeArten von Schwangerschaftsvorsorgekarten
eingeführt.Auffällige Befundewerdenin einer deutlich sichtbarenFarbe
(2.8. rot) auf der Karte vermerkt.Häufig ist auf den RückseitendieserKartenein Partogramm oder zusätzlicheInformationenüber den Verlauf von Schwangerschaft
oder Geburt gedruckt.Grundsätzlich
solltenimmerdieseortsüblichenSchwangerschaftsvorsorgekartenbenutzt',verden.
WesentlicheInformationen, die in ANC dokumentiert werden müssen:
a
a
a
a
o
o
a
a
a
o
o
a
Registriernummer
Name
Gebufisdatum
Vaterdesungeborenen
Kindesund Familienoberhaupt
Dorf oderGebiet
(Gravität)
Anzahl der vorhergehenden
Schwangerschaften
Anzahl der vorhergehenden
Entbindungen(Parität= Gebuftenvon einem Kind über
500 g lebendoder tot)
Anzahl der lebendenKinder und Gründefür kindliche Todesfälle
(2.8. ZwillingsBeschreibung
der Problemein vorhergehenden
Schwangerschaften
GeburteinesabnormenKindes)
schwangerschaft,
War es möglichin allenvorhergehenden
Schwangerschaften
zu stillen?Wennja, wie
langewurdegestillt?
Wenn früh abgestilltwurde, aufgrundwelcherProbleme?
Suchtmittel(Rauchen,Alkohol andereDrogen)
(wenn bekannt)
Tag und Monat der letztenMenstruationsperiode
curareSonderband
| 5/98
HelmutJäser
302
. enechneterGeburlstermin(Nägel-Regel:letztePeriodeplus 7 Tage minus 3 Monate,
bei einemZyklus von 28 Tagen)
(besondere
UberBelastung,Schwangerschaftsstreß,
schwierigesozialeVerhältnisse
ausgeprägte
Angstlichkeit)
arbeitung,Mangelernährung,
Anzahl der Schwangerschaftsuntersuchungen
a
pathologischeAuffälligkeiten (klinischeBefunde)
a
Anzahl der Impfungen
in ANC:
Dokumentationvon Untersuchungsbefunden
a
o
a
a
O
a
a
a
a
a
a
AbtastendesAbdomens(,.Leopold"u.a)
(mit einem ZentimeterHöhe desFundusund messender Fundus-Smphysendistanz
von
auf
die
höchste
des
Fundus
uteri,
der aufgrundseines
der
Symphyse
bis
Stelle
maß
Gewichtesimmer mehrerecm von der abdominalen
Mittellinie nachlinks oderrechts
Bedeulateralabweicht).Die ZunahmedesWachstumsdesUterusist von besonderer
tung in dem letztenTrimesterder Schwangerschaft.
Nachder 28. Schwangerschaftswoche
LagedesKindes,Positionund führenderkindlicherTeil; Ausschlußvon Zwillingen(Leopold-Handgriffe).
Nachder20. Schwangerschaftswoche
Nachweisvon fetalenHerztönenmit demHolzoderMetallfetusskop.
FetaleBewegungen(einenormaleSchwangere
empfindetdie erstenKindsbewegungen in der 20. Schwangerschaftswoche;
eine durchschnittlich
Mehrgebärende
in der
I 8. Schwangerschaftswoche).
(wenn möglich mit einem einfachenvaginalenNativabEvtl. Vaginaluntersuchung
strich,bei dem Trichomonaden,
Pilzeodereine auf einebakterielleInfektionhinweivon
weißen
sendeHäufung
werdenkann).
Blutkörperchen
nachgewiesen
einfachekörperlicheUntersuchung
mütterlichesGewicht und Ausschlußvon Mangelernährung(normaler Gewichtszuwachswährendder Schwangerschaft
ist l2 kg; in entwickeltenLändernhäufig mehr)
(nicht
Blutdruck
höherals 140/90)
(Hand-und Gesichtsödeme
Knöchelödeme
sind in der Schwangerschaft
häufig normal); Ödeme.die verbundensind mit höheremBlutdruckoder Verlustvon Albumin
von Präklampsie.
im Urin, sindein Frühzeichen
(Verschlußvon tiefenBeckenvenen?)
Varikoseder Unterschenkel?
Nachweisvon Eiweißim Urin
Hämoglobinoder Hämatokrit
Blutgruppeund Rh-Faktor
auf Parasiten
Stuhluntersuchung
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
in Entwicklungsländern
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheit
303
BesondereSchwangerschaftsrisiken,die farbig gekennzeichnetwerden müssen
Risiko-Anamnese
.
'
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Vier odermehrSchwangerschaften
schwierigeEntbindungen
zurückliegende
(besonders
Kaiserschnittö)
sogenannler
äklassischer
Kaiserschnitt
Totgebufioder Fehlgeburt
Drei oder mehr Aborte
festsitzendePlacentabei vorhergehenden
Schwangerschaften
Enbindungen
schwereBlutungenbei vorhergehenden
körperlichauffälligeKinder
Frühgeburten
Schwangerschaften
Zwillinge in vorhergehenden
kindlicheTodesfällein den ersten5 Jahren
Myome
Preklampsie
oderEklampsiein vorhergehenden
Schwangerschaften
sexuellübertragbareErkrankungen
Psychosein verhergehenden
Schwangerschaften
oder Entbindungenoder ernsthafte
psychologische
Schwierigkeiten
in der bestehenden
Schwangerschaft
. physischeAbnormalitäten
. Abhängigkeitvon Suchtmitteln
Risiko-Befunde, die ohne apparativen Aufwand erkannt werden können
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Alter unterl8 oderüber35 Jahren
ErstesKind oder mehr als 4 Kinder
1. Schwangerschaft
nachdem 35. Lebensjahr
geringerAbstandzur letztenSchwangerschaft
unter 1,45m-1,57m (abhängigvon den lokalenGegebenheiten)
Körpergröße
Fehlernährung
oderFettsucht
hinkendesBein oderBeckenanomalitäten
vorbestehende
chronischeErkrankung(Tb. Lepra, STD. AIDS, Flepatitis,Anämie.
Lebererkrankung,
Nierenerkrankung,kardiovaskuläreErkrankung,Diabetes)
abnormalefetaleLage oder Verdachtauf Mißverhältnis
Verdachtauf Mehrlingsschwangerschaft
Verdachtauf HydramnionoderOligohydramnion
(s.o.)
Knöchelödeme
Krampfanfzillewährendder Schwangerschaft
Blutungenvor der Geburt
Zervixinsuffizienz
I 5/98
curareSonderband
HelmutJäger
304
. Verdachtauf ,small for date baby' (verlangsamtes
fetalesWachstumbei zu geringen
Symphysenfundusabstandsmaßen)
. geringeZunahmedesGewichtesder Schwangeren
Sehrjunge oder unverheirateteFratrensolltenbesondersbetreut werden!
UnspezifischeProphylaxe und Impfung in ANC
.
.
.
.
ChemoprophylaxegegenMalaria (meistensChloroquin2 Tbl. pro Woche)
Eisensubstitution
Folsäure
ImpfunggegenTetanusin der 28.,32.und 36. Schwangerschaftswoche
Allgemeine Aufklärung und Beratung in ANC
. Information über die Entwicklung einer normalen Schwangerschaftund Erklärung
von besonderen
Maßnahmenim Falle von Pathologie
. Erklärungder Bedeutungvon Screening-Untersuchungen
. Erklärungder Bedeutungder mütterlichenund kindlichenImpfungen
. Informationüber Art der Entbindungzu Hauseund im modernenGesundheitssystem,
die häufig sehrunterschiedlichsind
. Information über Möglichkeiten gesunderErnährungwährendder Schwangerschaft
und der Stillperiode
. Informationüber das Stillen und die Risiken von industriellhergestellter
Babynahrung
. Informationüber ,child-spacing'und Familienplanung,insbesondere
währendder
Stillperiode(Abstinenz,Amenorrhoein der Stillperiode,männlicheund weibliche
Kondome,Diaphragma,Spiralen,Depot-Progesteron-Präparationen,
Pillen)
Mögliche Konsequenzenvon identifizierten Risiken in ANC
Wenn ein Risiko im Verlauf einer bishernormalenSchwangerschaft
identifiziert wurde.
sinddie Konsequenzen
einerseitsabhängigvon dem Schweregrad
des Problems,andererseitsvon den Lebensbedingungen
der Frau, ihrer Kultur, dem Zustandund Verständnis ihrer Familie.
Klinisch auffällige Risiken sollten, wenn möglich, immer sofofi adäquattherapiert
werden,da häufig die Frau zu einem für spätervereinbartenTermin nicht erscheintoder
nichterscheinen
kann.Im FalleeinerÜberweisungsolltemit der adäquaten
Behandlung
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
bereitsin der überweisenden
Klinik begonnenwerden(2.B.Eisen-und Folsäuregabe
ber
schwererAnämie).
Sehr hriuJigist esjedoch nicht die Frau, die entscheidet,ob die empfohlene
Behandlung oder Überweisungdurchgeführtwircl, sonderrtclasFamilienoberhauptl
Deshalb
sind sehrhäufiggegebene
Empfehlungen(,geh zum Arzt,,,iß gesünder..,arbeiteweni_
ger', 'geh im Fall der Entbindungdirekt ins Krankenhaus')
t"to naufig unsinnig,wenn
sle nur an die Frau gerichtetsind, ohnedaß mit der Familie gesprochen
wurde und ohne
daßdie Hebammedafür sorgt,daßdie Empfehlung"ntotraciliÄ
umgesetztwerden.
Erforderliche Handlungsweisenje nach schweregrad des
Risikos
' mehr..Zeitfür dieseFrau während
der Schwangerschaftsvorsorge,
um ihre probleme
und Angsteanzuhören,
' sich intensiverum die Frau
kümmern(2.8. Hausbesuche
und Besprechungder Le_
bensbedingungen
mit der Familie),
' Besprechung
desProblemsmit dem Familienoberhaupt,
um häuslicheKonsequenzen
zu eneichen (hinsichtlichder Ernährung,der Arbeitsbelastung
und der verantwortlichkeitfür andereKinder in der Familiej.
' Identifizierungund Beratungvon
vertrauenspersonen
(traditionelleHebamme,älteres Familienmitgliedoder eine Nachbarin),die wesentliche
Betreuungsfunktionen
übernehmenkönnen.
häufigereEinbestellungen
in die Klinik.
Besprechung
desSchwangerschaftsrisikos
mit der zuständigen
traditionellenHebamme und Information,daßdieseFrauim Falleder Entbinduniunbedingt
in der Gesundheitsstation
oderim Krankenhaus
betreutwerdensollte,
Behandlungsoweitmöglich,
uitd erst als letz.tesMittet; überweisung im Falle von
schwerwiegendenpathologi_
schenStörungen.
a
a
a
a
Pathologie in der Schwangerschaft
Ancimiein der Schwangerschaft
Schwangerschaftsanämien
sind in den Tropensehrhäufig,besondersschwer,polymorph
und polykausal.
. Normalwefifür Schwangere
in der Bundesrepublik:13,0gToHb
. ,,Normalweft"für Schwangere
in Afrika: < I 1,5gTaHb
.
aller Schwangerenin Afrika habennur: < t,.SgUofn
]}Va
. Indikation
für stationäreAufnahmein Afrika: < 6,5 sEoHb
. Transfusionsindikation
in Afrika: < 5,0 e7oHb
curareSonderband
I 5/98
Helmut Jäeer
306
. Nicht seltenerHb-Wert bei Geburtenin Afrika: 2,0 sVaHb
Ur sachen der Schwanger schaftsanäni e
. Mangel- und Fehlernährung,
dadurchFe-. Folsäure-,Vit. Bl2- und Eiweißmangel.
steigtin der Schwangerschaft
um dasvier-bis fünffache!Der FolsäuDer Eisenbedarf
(Malaria,Sichelzellanbei hämolytischen
Prozessen
re-Bedarferhöhtsichbesonders
ämie)
. Malaria. Die Malariaimmunitätnimmt währendder Schwangerschaft
ab! Konsequenz:Malariaprophylaxe
. Hämolytische,Coombs-positive,
SeperworbeneAnämie (Bluttransfusionsreaktion,
sis,best.Medikamente)
. Hakenwürmer
. Schistosomiasis
. Sichelzellanämie
- ,.HSW - Frauen,,sicklecell / hemoglobinC"
bei heterozygoten
disease).Homozygote-..SS" - Frauen("sicklecell disease")schaffenes in derRegel
nicht,schwangerzu werden.
. Thallasämie
. AllgemeinekörperlicheÜberlastung(AbstandzwischenSchwangerschaften
weniger
als zwei Jahreund neueGraviditätdirekt im Anschlußan die Stillperiode)
Gefohren der Schv,angerschaJisancini e
.
.
.
.
.
Infektanfälligkeit
Neigungzu Frühgeburten(Frühgeburtsrate
über20Va)
Minderungder FähigkeitBlutverlustebei der Geburt zu verkraften
drohendes
Rechtsherzversagen
chronischeUnterversorgung
desKindes.auchin der Stillperiode
Symptome der Schwanger schaftsancimie
. mäßigeAnämie: auffallendruhig, Schleimhäute
blaß (Zunge,Handflächen,Nagelben, Konjunktiven).Knöchelödeme.
Tachykardie,Tachypnoe,oft subfebril.Bei hämolytischer Anämieursache(Malaria, Sichelzellanämie):Hepato-Splenomegalie
(wichtige, aber seltene,Differentialdiagnosebei Hepatomegalie:Leberabszeßbei
Amöbiasis)
. schwereAnämie: Orthopnoe,Einflußstauung(Vena jugularis),RR-Amplitudevergrößert(systolischerRR erhöht)
. präterminaieAnämie: Lungenödem,Exzitation. Verwirtheit (cerebraleMangelund Sauerstoffmangel),
durchblutung
Bewußtlosigkeit
. Labor:NiedrigeHb undHkt-werte,im Blutausstrich
Anämie":große
meist,,dimorphe
B l2 - Mangel)nebenhypochromenMikomegaloplastische
Makrozyten(Folsäure-,
V W B - V e r l a gl ü r W i s s e n s c h aufnt dB i l d u n g
Geburtshilfeund reoroduktiveGesundheitin Entwicklunesländern
Blutverlust:normochromeNorzyten(MCV < 80 durchFe-Mangel).Bei exzessivem
mocyten.PositiverCoombs-testbei Malaria und anderenerworbenenhämolytischen
suAnämien.Immer im ,,DickenTropfen"ausreichend
lange(10 min) nachParasiten
chen.
Vorgehen bei Sclman gerschaJisancinie
. Ernährungsberatung.
Krankenhausgafien,
Kochkurse
. Eisen-und Folsäureprophylaxe
-)In der Schwangerschaft
steigtder Eisenbedarf
aufdas4-5 fachel
JEs sollten möglichst orale Fe(Il)salze verwendet werden (Fe(Ill)salze werden
schlechtresorbiert).
Eisen(Il)sulfat100mg (2.8. Eryfer@)l-2 x I Tbl tgl gleichzeitig
Folsäure5 mg I x wöchentlichbis I x täglichoderentsprechende
Kombinationspräperate (2.8. Plastulentt@). (.q.cntung:
Eisenführt zu Appetitmangelund Verstopfung
(besonders
bei Ernährungauf der BasisManjok,Kochbananen,
Maismehl),daherviel
Flüssigkeitund Obst(2.B.Papaya).
9ParenteralesEisen ist wegender Gefahrder Hämosiderose
und Eisenüberladung
(bei Hb 6-4 g%o)
riskantund nur als Alternativezur Transfusion_indiziert
. Wurmprophylaxe:Mebendazol(2.8. Vermox@)ist dasMinel der Wahl bei Ascaris,
Oxyuris,Ancylostoma(in höherenDosenauch bei Echinokokkusund Trichinose).
Dosis3 xl00 mg an drei aufeinanderfolgenden
Tagen.ln Tierversuchen
wurdenbei
MebendazolembryotoxischeWirkungen nachgewiesen,daher frühestensnach der
zwölftenSchwangerschaftswoche
verwenden.Einfache,billige,wirksameund harmlose Wurmprophylaxe(als Therapieunsicher):täglich einenEßlöffel getrocknetePapayakerne
kauenund schlucken.
. Malariaprophylaxe
und im Zweifel Therapie(sieheunten)
. Schistosomiasis:
keineTherapiein der Schwangerschaft
' Sichelzellanämie:
intensive Schwangerschaftsbetreuung
und Ernährungsberatung,
hochdosiertFe, immer in Kombinationmit Folsäure(25 mg täglich),bei drohender
Dekompensation
: Ery.-konzentrate
Malaria in der Schwangerschaft
In holoendemischen
Gebietenkann in begrenztem
Umfangvon älterenKindernund Erwachsenen
eine aktive ImmunitätgegenMalaria erworbenwerden.Die Anti-MalariaAntikörper werdendiaplazentarübertragenund sind bei einemnicht-gestilltenNeugeborenennochetwadrei Monatenachweisbar.
Die relativeMalariaimmunität
nimmt im VerlaufeinerSchwangerschaft
ab!
curareSonderband
I 5/98
HelmutJäger
Gefahren Jiir di e Schwanger st'haJi
. SchwereStörungder Embryonalperiode.Folge:Abort
. Fieberfrihrl zu Wehentätigkeit.Folge:Fehl- und Frühgeburt
' Hämolyseführt zu Anämie,Hepatosplenomegalie
und zu exzessivemFe-undFolsäuremangel
' Verstopfungder Mikrokapillaren der Plazentadurch Parasiten,Pigment und Macrophagenfülu1zu Plazentainfarkten
und -insuffizienz.Folge:"low birth weight tropical
neonate"
' Transplazentare
Infektion ist bei FrauenohnerelativeMalaria- Immunität möslich
Malaria-Prophylaxe
' Gesundheitserziehung
zur Expositionsprophylaxe:
Beseitigungder Anopheles-Brutplätze,Wasser-und Abwasserhygiene,
Moskitonetz.saubererSchlafplatz,exponierte
Haut mit lokal erhältlichenölen einreiben.Manchmal ist es auch möglich, die
Schwangere
in wenigermalariaverseuchte
Gebietezu schicken(2.B. ausden städtischenSlumszur FamilieaufsLand)
' Medikamentöse
Malaria-Prophylaxe:
chloroquin (2.B.weimerquin@,Resochin@)I
x 2-4 wöchentlich.bei Resistenzin Kombinationmit Proguanil(zB Paludrin"@;2 I
"
täglich.(Halo-fantrin,Mefloquin, Py'rimethamin/sulfadoxin
sind als Prophylaxe
in
der Schwangerschaft
kontraindiziertund Chinin ungeeignet)
Malaria-Therapie
FallsResistenzen
unwahrscheinlich
sind,Chloroquininitial 300 mg im (wennoral nicht
möglich),sonstChinin(3 x25 mg/kgKörpergew./Tag
iv, Achtung:Chinin ist embryotoxischund fördertwehen), evenruellkombinierrmit Doxycyclin(2 x 100 mg, Achtung:
Ablagerungen
in fötalenKnochenund Zahnanlagen,
nur bei Gefahrenabwägung).
HalÄfantrin, Mefloquin, Pyrimethamin/ Sulfadoxinnur bei strengerIndikaiionistellung
(zweiteWahl). Grundsätzlichgilt auchhier, daßdie RettungmütterlichenLebensVorrangvor kindlichenSchädigungen
har.
Blutung in der Schv:angerschaft
. 1. Trimenon
tEUG, Abort, missedabortion
. 2.-3.Trimenon
)Schistosomiasisblutung
ausder Harnblase
JPlazentalösung.tieferPlazentasitz.
Insertiovelamentosa.
PlazentaDraevla
-)Blutung auseingerissenen
uteriltenVenen
9Blutung ausZervixerosion,
Polyp,Karzinom
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufni d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
?"Sickle cell crisis"
. TieferPlazentasitz
und Plazentaprävia
9Ursachen
'Normale Implantationsstellen
im Uterusvernarbtdurch
tMultiparität
-+ Abruptio, Kürettagen(D&C)
- InfektionendesUteruscavums
. Symptome
)Vaginale (schmerzlose)
Blutung in der Schwangerschaft
oder frühen Eröffnungsperiode.Oft BeckenendoderQuerlage.
. Vorgehen:
?Bei Verdacht,Vorsichtmit digitaler,vaginalerUntersuchung,
da es dabeileichtzu
größerenAblösungenkommt. StattdessenSpiegeleinstellung.
Kreuzblut für Transfusionenabnehmen.
Bei tiefemPlazentasitz
ist einevaginaleGeburtunterSectiobereitschaftbei gutem Geburtsfortschritt
möglich. Bei einer Plazentaprävia am Termin
odermit beginnender
Blutung:Sectio.
EPH - Gestoseund Eklampsie
Die wesentlichen
SymptomederGestose(Ödeme(E = Edema),Proteinurie(P = Proteinuria). Bluthochdruck(H = Hypertension)und Krampfneigung)werdenhervorgerufen
durch eine krampfartigeVerengungder Blutgefäßeund eine damit verbundene(intravasale)Hämokonzentration
und Auspressen
von Plasmain den interstiellenRaum (ödembildung).EPH - Gestose,Präeklampsie
und Eklampsiesind unterschiedliche
Schweregradeder gleichenKrankheit.
EPH-Gestosen,
Präeklampsie
und Eklampsiesind in vielen (nicht allen),tropischen
Regionenrelativhäufigund verlaufendort wegenungenügender
oderfehlenderSchwangerschaftsvorsorge
besonders
schwer(Blutdruckwerte
von 2501150,
über20 kg Wassereinlagerung
kombinierrmit massivsten
Eiweißverlusten
durchdie Nierensind nicht selten).
Drei Gruppenvon Frauen,die außerhalbder Schwangerschaft
weitgehendsymptomlos sind,neigenzur EPH-Gestose:
. Frauenmit vorbestehender
(in den Tropenvorwiegend
vaskulärerNierenschädigung
durch-ulomerulonephri
tischeErkrankungen),
. Sehr junge, minderjährigeMütter (ohne vorbestehendeNierenschädigung),deren
Körperfür eineSchwangerschaft
nochnicht bereitist. und
. Frauenmit extrememUteruswachstum
(Mehrlinge.Hydramnion).
Das Verständniseiniger Aspektedes zu Grunde liegendenPathomechanismus
ist
wichtig für dasErkennenvon Risikopatientinnen
und einerechtzeitige
Therapie:
In jeder normalenSchwangerschaft
steigtdie Produktionder Nebennierensteroide
an
undesentwickeltsichein mäßigerHyperkortikismus,
Wasder zu einerphysiologischen
curareSonderband
l5/98
310
Helmut Jäser
ser- und Kochsalzretentionführt. Die Blutgefäßesind durch ein erhöhtesBlutvolumen
weitgestellt.
Wird in der Schwangerschaft
die Nierendurchblutungvermindert,führt die Aktivierung desRenin-Angiotensinsystems
zu einerDrucksteigerung,
die leicht in eine Hypertonie entgleisenkann. VorbestehendeNierenschädigungen
erhöhendie Hypertoniebereitschaft.MechanischeKompressionder Nieren und StaudesHarnabflußesim Nierenbeckenverminderndie Durchströmungder Niere bei großemUterusoder bei sehrjungen
Schwangerendurch hormonell ungenügendaufgelockertesGewebeund eventuellsehr
straffe,muskulöseB auchdecken.
Schwangerschaftskonflikte,
Angst oder anderepsychischeBelastungenkönnen die
Ausprägungvon Symptomensehrverschlimmern.Das gleichegilt für harrekörperliche
(Realitätfür viele Schwangerein den Tropen).
Arbeit ohneEntspannungsmöglichkeit
Eine Verminderungoder Aufhebungder Nierenkompression(2.B. durch Schwangerschaftsbeendigung)
hat in der RegeleinerascheRückbildungaller Symptomezur Folge.
WiclttigsteZeichender EPH-Gestoseund Prcieklarnpsie
a
a
a
a
o
a
Hämokonzentration(erhöhterHämatokrit bei stabilemoder erniedrigtemHämoglobinwert)
erhöhterBlutdruck (oft > 160/ I l0)
Kopfschmerz,Verwirrtheit, Licht/Geräuschempfindlichkeit,
Erbrechen
Proteinurie(59I Zah)
Oliguriebis Anurie (Spätzeichen
!)
drohendesRechtsherzversagen
mit Lungenödemund Cyanose
Leberschmerzen
als dringenderGefahrenhinweis
(HELLP-Syndom:"hemolysis,elevatedliver functiontests,low plateletcounts")
WichtigstetherapeutischePrinzipien bei Gestose,Prcieklampsieund Eklampsie
a
a
a
o
Nierenfunktionverbessern
Blutdruck senken
Krampfneigungdämpfen
Schwanserschaft
beenden
ZervixinsffiTienT
Die Unfähigkeit,ein lebendesKind auszutragen,
ist für viele Frauenin tropischenLändern mit Demütigungund Wertverlustverbunden.Daherist eineZervixinsuffizienz auch
untereinfachenBedingungenbehandlungsbedürftig,
wenn eine ausreichende
Betreuung
der Schwangerengesichertist.
. HäufigeAnamnesen:
Jhabituelle Fehleeburtenin immer früherenSchwanserschaftswochen
VWB - Verlagfür Wissenschaft
und Bildung
:
I
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
3lI
)Zervixverletzung nachverschleppter(Tot)-Geburtund drohendeFehlgeburtbei der
folgendenSchwangerschaft
. Häufige Befunde:
JBeginn des Abortesmit Blasensprung
ohne Wehenund Blutung (Differentialdiagnosezu vorzeitigenWehenbei Infektionen,zu Abortivei oder Blasenmole)
JBei noch intakter Blase: innerer Muttermund > 6 cm. weich. Zervix verkürzt.
Fruchtblasewölbt sich vor
Therapie:
)stationäre Aufnahme.Bettruhe.Anämie-und Malariabehandlune
)Tokolyse mit Fenoterol(2.B. Pafiusisten@),
sofernMedikamerit,Kenntnisseund
vorhanden.
Überwachungsmöglichkeiten
9Eine Cerclageist evtl. (bei Risikoabwägung)
bis zur 28 SSW möglich, wenn der
MM nicht mehrals 3 cm eröffnetist. Bei beidenTechniken(CerclagenachShirodkar,
vollständigsubcutan,oder nachMcDonald,Tabaksbeutelnaht)
muß der Knotenhoch
genug,d.h.überdem innerenMuttermundangelegtwerden.Dazumußdie Blaseweggedrängtwerden. Es ist empfehlenswefl,hinten zu knüpfen, damit der Faden sich
nicht in Blasengewebeeinarbeitetund für das spätereZiehenleicht erreichbarbleibt.
In Europaübliches.nicht-resorbierbares
Material (Shirodkarband)darf nur verwandt
werden,wenndie Patientinin der Näheeinermedizinischen
Einrichtunglebt,der Faden notfallmäßigbei Wehengezogenwerdenkann, sie kooperativist und wirklich
verstanden
hat, was gemachtwurde.In allen anderenFällenChrom-Catgutverwenden, da es wenigerdas Material als die Vernarbungsreaktion
ist, die die Zervix geschlossen
hält.
Achtung:
)Gefahr der Zerschneidungder Zervix und der unterenArteria uterina mit akuter
Verblutungsgefahrbei Wehenund liegendemCerclagefaden.
Die Cerclagemuß daher
spätestens
in der 36. SSW entferntwerden.
Geburtswehen
am Termin beiZ. n. Cerclage:
9protrahierte Eröffungsperiode(ev. Sectioerforderlich),erhöhteVerletzungsgefahr
derZervix bei vaginalerEntbindung(Spekulumeinsrellung
nachGeburt!)
Unklarer Geburt stenntn
Die letzteRegelist bei vielenSchwangeren
in tropischenLändernnicht bekanntund Ultraschallmeist nicht verfügbar.Daherist der errechneteGeburtsterminoft unklar.Echte
grbtes in den Tropenkaum.Eine exakteTerminbestimmung
Übertragungen
ist nur von
Bedeutung,
wennein zusätzliches
Risiko für die Geburtsbeendigung
besteht:
. geringebis mäßigeEPH-Gestose
a Diabetes
o ZustandnachSectio(geplante
Re-sectio)
ZustandnachTotgeburt
Mehrlinse
a
a
curareSonderband
I 5/98
Helmut Jäger
312
Normale Geburtshilfe in den Tropen
Die GeburteinesKrndesist ein natürlicherVorgangund keineKrankheit.807oallerGeburtenverlaufenproblemlos.Die Kunst der Geburtshilfeberuht auf praktischerErfahrung und bestehtdarin,die GrenzezwischenNormalitätund Pathologierechtzeitigzu erkennen.
ZahlreichegeburtshilflicheProblemeentstehendurch Ungeduldund vorschnelleEingriffe (,,DersicherstePlatzfür die Händedes(ärztlichen)Geburtshelferssind die Hosentaschen")oder durch dasVerschlafenfrüherGefahrenzeichen.
Pathologieist Angst, sowohl bei
Ein weitererwesentlicherFaktor geburtshilflicher
und Gebur-tshelfern:
der Kreissendenals auchbei den Geburtshelferinnen
Hebamme, Schwester,Arzt
Schwangere
z.-Schmerz-\
t\
Angpt
\t
,.;\
Angst
I
\
+
onnunl
"rro
Pathologie
I
|
Uberforderun8+
_
Verschlechterungder Situation
+
vorschnelle
y EingriffJ
Pathologie
-
r/:rtnqrror.,tr"
-z_
I{rfrcfrnnhe
I
Vorbeugungvor Überlastungund Angst in der Geburtshilfe:
Dafür sorgen,daß eine Schwangere/ Gebärendesich angenommenund verstanden
fühltl Lokalsprachelernen! Von TBA Informationenüber traditionellesGebärverhalten einholen.Im Kreissaalangenehme
Atmosphäreschaffen(,,Kachel-OP"-Kreissaal
nicht als Routine).
auflockern,kein Kommandoton!HorizontaleGeburtsposition
Der Gebärendendie aktive Gestaltungder Geburtermöglichen.FreieWahl der für die
Geburtspositionin Eröffnungs- und
Gebärendeangenehmstenund schmerzärmsten
(in der Regelvertikal).
Austreibungsperiode
konzentrieren,damit Risiken rechtAuf die Ausbildungin der Krankheitsvorbeugung
Mutter- und Kind
zeitig erkanntund überwiesenwerden! Schwangerschaftsvorsorge,
Lehrküche,FamiKrankenhausgarten,
Vorsorge,Stillberatung,Ernährungsberatung,
durchHebammenund Grade-A-Nurses.
lienplanung,,,child-spacing"
Arbeit delegierenund Hilfskräfteausbildenl(Vorbeugungvor eigenerÜberlastung).
VWB - Verlagfür Wissenschaft
und Bildung
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
Beispiele für Geburtsstellungen (aus Liselotte Kuntner: Participation active de la femma durant son
accouchement)
curareSonderband
I 5/98
313
314
HelmutJäger
. Bei gesundenSchwangerendas Hören kindlicher Herztönemrt dem Holz- oder
lernen!
Metallstethoskop
. Auf Risikofaktorenachten und rechtzeitig überweisenoder Hilfe holen! Fast alle
geburtshilflichen
Problemekündigensich langevorheran. Keine heroischenAlleingänge,die überfordern.
An klareKriterienzur Überweisunghalten(Partogramm)
. Theoretisches
Wissenaneignen:
und praktisches
?angepaßteLehrbücher(LewsoN. KrNc, ältereAusgabendesPscHynENaseL)
) Berufspraktikumim Gastland
JVertrauen auf Hände.Gefühl und angepaßte
Technologie.da fast alle hochtechnisiefienApparaturender modernenGeburtshilfedurch einfacheMethodenzu ersetzen
sind.
Die wichtigsten technischenHilfsmittel für die Geburtshilfe in den Tropen
. Die HändedesGeburtshelfers
(Beufieilungder kindlichenLage
/ der Geburtshelferin:
(Dauer,Stärke.Häufigkeit):Vaginale/ rektale
und StanddesKopfes:Wehenmessung
Untersuchung;
Reibendes mütterlichenRückensbei SchmerzenlStützender Fraul
Bremsendes kindlichenKöpfchensbeim Durchschneiden,
Dammschutzund EntwicklunsdesKindes.
a
HT-Rohr ausHolz oder Metall zur Beurteilungder fetalenHerzfrequenz
a
Partogrammformulare
und Uhr
a
Weitere(auchin denTropenunentbehrliche)
Hilfsmittelfür normaleGeburten:Hand(Epi.-schere,
schuhe,Sterilisationsmöglichkeit.
Geburtsbesteck
zwei stumpfeKlemmen, Nabelbändchen.
Nabelschere,
Nahtmaterial),Ambu-beutel.Güdeltuben.Ther(RR & Puls-Kontrolleaußerhalbder Wehel). Stethomometer),Blutdruckmeßgerät
skop. Decken zum Wärmen ( !) von Mutter und Kind als wesentliche
Acidosebehandluns.
Infusionsbesteck
Das Protokoll des Geburtsverlaufes (Partogramm)
graphisclres
DasPartogramm
ist ein einfaches,
überwiegend
ProtokolldeszeitlichenGebufisverlaufes.
Partogramme
in denverschiedensten
Fornen sindseitJahrenin fastallen
tropischenLänderneingeführt.Die_Abbildungin diesemSkript zeigt eine Möglichkeit
desPartogramms.
Es ist empfehlenswert,
die Formularezu verwenden,die in demjeweiligenGastlandüblichsind.
Prinzip
Wesentliches
Pathologische
Geburlenverlaufenmeistlangsamerals normaleGeburlen.(Ausnahme:
Geburt< 2 Std.mit drohenderkindlicherHypoxieund mütterlicherAtonie)
überstürzte
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
E
-
q
o
e
I
c0
o
aD'
@
t
.D
xo
Dilatation of
Ceruix
(cm)
o
c0
FN
X
@
c0
t
316
HelmutJäger
WesentlicheIJrsacheneinesverlangsontenGeburtsver]aulbs
a
o
a
a
MißverhältniszwischenkindlichemKopf und mütterlichemBecken
desvorangehenden
ungünstigeEinstellungen
Teiles
zervikaleDystokie(Angst,Spasmus)
(Erschöpfung,Anämie. Exsikkose,Hypoglykämie).An
sekundäreWehenschwäche
HanddesPafiogrammskannder Zeitpunktbestimmtwerden,an dem ein Gebufisverlauf pathologischwird und die Hilfe einer/esErfahrenerengesucht,die Patientinverlegt oderdie Geburtoperativbeendetwerdenmuß.Durch die graphischeDarstellung
der wichtigstenGeburtsparameter
läßt sich mit einem Blick auf das Partogrammdas
Wesentliche
einerGeburtssituation
erfassen
:
ZervlkaleDilatation
TiefertretendeskindlichenKopfesdurchabdomrnale
(nichtvaginale!)Beurteilung
Kindliche Herzfrequenz(außerhalbder Wehe)
/ Fruchtwasser
Fruchtblase
BeziehungzwischenZervix und Kopf
Beschaffenhei
t dcr Zervix
Wehen(Häufigkeit,Qualität,Dauer)
Blutdruck.Puls,Temperatur,
Laborbefunde.
Medikation,Entscheidungen
Zervixdilatation
DasEntscheidende
desGeburtsprotokolls
g derZervixdilatatron.
ist die Registrierun
Die
aktivePhaseeiner normalenGeburtbeginntbei geburrsreifer
Zervix mit regelmäßigen,
effektivenWehenbei einerMuttermundseröffnung
von 3-4 cm. Von diesemZeitpunkt
an eröffnetsich der Muttermundnormalerweise
um I cm / Stunde(geradeIdealliniein
der graphischen
Darstellung).
Verläuftdie Muttermundseröffnung
langsamer,
ist eineerhöhteAufmerksamkeit(Alert-Line in der graphischenDarstellung.zwei StundenAbstandzur Ideal-linie)und die Benachrichtigung
eines/ererfahrenen
Geburtshelfers/in
erforderlich.Vier StundennachÜberschreitung
(Alert)-Linie
der Achtung
wird die Aktionslinie(Action-line)erreicht,die die Notwendigkeiteinertherapeutischen
Intervention
anzelgt.
Der beschriebene
zeitlicheAblauf gilt nur für reifeGeburtsbefunde.
Ein fehlenderGeburtsfonschritt
kannjedochaucheineFehleinschätzung
vermeintlichen
des
,,Geburlsbeginns" anzeigen!Das solltespätestens
an der Alert-linedurch eine/einenErfahreneren
erkanntwerden,um in Ruhe abzuwarten,
der Frau Entspannung
und Schlafzu gönnen,
und um einedurchWehenmittelerzwunseneund dannoft oatholosische
Geburtzu vermeiden.
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt dB i l d u n g
Geburtshilfeund re
)'ät
curareSonderband
I 5/98
uktiveGesundheit Entwicklunssländern
Helmut Jäger
318
Tiefertr eten des kindli chen Kopfes
Ein weitererwesentlicherParameterist die abdominaleBeurteilungdesTiefertretensdes
kindlichenKopfesin einerSkalavon fünf Fünfteln(5/5) bis null Fünfteln(0/5):
. 5/5: Kopf vollständig(zu 5/5) beweglichüberBeckeneingang
tastbar
. 415Kopf hat mit dem BeckengeringenKontakt aufgenommen,4l5desKopfes sind
noch abdominaltastbar
. 315 Kopf ist nochnicht in dasBeckeneingetreten.
der größteTeil (3/5) ist abdominal
Finger(,,Leopold4") passenebennoch zwischenKopf
noch tastbar,untersuchende
und Becken
. 215:Kopf ist mit dem größtenDurchmesser
ebeneingetreten,
nur noch 2/5 sindabdominal tastbar
. ll5 Kopf ist tief und festim Beckeneingang,
l/5 ist nochabdominaltastbar
. 0/5: Kopf ist abdominalnicht mehrtastbar
Die abdominaleBeurteilungist entscheidend.
Die vaginaleUntersuchungist bezüglich desHöhenstandes
desKopfes oft ineführend.
Wenn dasKöpfchenin der Vulva sichtbarist, kann sichder größteDurchmesser
immer noch über dem Beckeneingangbefinden,und damit würde zwangsläufigder Versucheinervaginal-operativen
Entbindungin eineKatastrophe
führen.
VaginaleBeurteilungder BeziehungdesKopJbszur Zervix, Konfiguration des
kindIichen Kopfes und Zerv irb eschaffenheit
Bei einemMißverhältnisist der Muttermunddurchden kindlichenKopf nicht belastet,
wird nicht gedehntund eröffnet sich daher verlangsamt.Eine mögliche Konfiguration
des kindlichenKopfes (Übereinandergeschobene
Scheitelbeinränder)
ist ebenfallsein
deutlichesZeichenfür ein Mißverhältnis.Die Beschaffenheitder Zervix gibt zusätzliche
(wulstig,ödematös,
Hinweisefür einenzu erwaftenden
verlangsamten
Gebufisfortschritt
rigide).
WesentlicheB edeutung des Partogrammsin Entwicklungsländern
Auch mit modernenvorgeburtlichenUntersuchungenist es nicht exakt vorhersagbar.ob
Kopf durchdiesesBecken"paßt.Ein Kaiserschnitt
solltein Entwicklungsändern.
,,dieser
wenn möglich,vermiedenwerden(Infektionsrisiko,
Risiko bei späterenGeburten).Daher wird in der Regel,auchbei Verdachtauf Mißverhältnis,zunächsteine,,Probegeburt"
("trial of labour")versucht.die an HanddesPartogramms
rechtzeitigdurcheinenoperativen Eingriff beendetwerdenkann.Das Partogrammals Methodeist jedochimmer nur
so effektiv wie der/die Anwender/in. Die Ausbildung um das Partogrammist daher
wichtigeralsdie Verteilungder Formblätter.
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
Übung zum Partogrammausftlllen l:
21-jährige Para 2 in der 39. SSW, Blroensprung, 8.15 Uk, Wehenbeginn 9.oo Uhr
Aufirahmebefund m gleichen Tag, 10.00 Uhr: MM (Muttermund 3 cm, keine Konfiguation, L HHL, FW (Fruchttastbar),HT (Heriöne) 132, RR 120/80,PLrls84, Temp.
vmser) klar, Kopf4/5 (= n 415uber dem BeckeneinganB
37.4", Wehen: 3 von 50 sec Dauer/10mn.
Weiterer Verlauf
HT 136, Wehen: I von 25" + I von 60" Dauer/I0'
10.30
HT 140, Wehen:3 kräftige/10',Kopf3/5, FW klar
I l.oo
H T 1 3 6 ,W e h e n 4: 5 " , 5 5 " , 3 5 " , 6 0 ' 7 1 0 '
11 . 3 0
12.00
HT 124, Kopf 2/5, l.HHt., MM 6 cm Wehen: 3 käftige/10', FW klar, Konftguration
H T 1 3 6 ,W e h e n : 2 5 " , 6 0 " , 3 0 " , 3 5l"0i '
12.30
4 :0 " , 6 0 " , 5 0 " / 1 0 '
H T 1 2 0 ,K o p f 0 / 5 , M M v o l l s u n d i g( = 1 0 c m ) , P r e s s w e h e n
13.00
Spontangeburt,
13.04
Gewicht 3725 g, Länge 54 cm, Kopfumfang 36 cm, Apgarwerte9/10/10,Plazenta
vollständigmit Eihäuten,Dammriß I'genäht in Lokalanästhesie
.l3.30
R R I 1 5 / 7 0 ,P u l s? 2 , T e m p ,3 7 C
Übung zum Partogrammausfilllen 2:
Dori 4 Std. vom nächstenKrankenhaus entfemt. Kleine MCH-Clinic mit
Situation:
Entbindungsbettenud Dorlhebamme. nach
l6 J., Para l,am Temin, schmächtig,I,5l m.Blasensprung
GebärendeMalaika:
S t u n d e nn a c h
Geburtsverlauf
Rlrrpnrnrilno
6h
14h
Wehen,Blasensprung
Aufirahme
um l2 Uhr mit leichten
vorher,HT (Herztöne)
6 Stunden
MM (Muttermund)
124regelmäßig;
4 cm; RR t20180,
Temp.36,7C.Mit gutenWehen(3-4
minlereoderkäftiee Wehen/10 min.6eht Esduch denNachminae
20 Uhr: HT 124,regelm.,MM 6 cm, lockerauchin derWehe(!) FW (Fruchtwasser)
klar;
Wehen:2 mittlereundeineleichte/10
min.RR I l0/70.Puls76.Temo36.7C.
24 tl
6 Uhr morgens: HT 148 regelrn., MM 8 cm, locker während der Wehe; zwei minlere und eine
leichte Wehe/10 Minuten. Köpfchen leicht konfiguiert (+), leichte Kopfgeschwulst (caput
succedaneum).
30h
HT 160regelrn.,
MinagsMM vollständig,
min.Gepreßt
vier
FW ?, Wehenkaum(3 leichte/10
Stdunden
lang,fastohneWehen,bis Kopfsichtbarist.Uberweisung
am HC (HealthCenBe)
als "sekundäre
Wehenschwäche".
Fahrzeitilei Stunden
UmlS Uhr Ankunftim HC:Kopfsichtbar,
(++),Wehen0, HT 160regelrn.,
Capursucced.
RR
105/65,
Puls108,Temp.38 C. Vakuum-Venuch
durchM€dicalAssisranr,
abgebrochen
nachdemdie Saugglocke
mehmals"abreißt";
Köpfchen
nichtherausnbekorünen,
obwohlsichtbarl
36h
38h
40h
4l h
42h
Uberueisug am Hospitalohne weilere Maßnahmeunter der Diagnose"relativesMißverhälmis"'. Fahrzeitilei Stunden
Um 22 Uhr Arkunft irn Hospital:Kopf in Vulva sichtbar,Vulvaödem, Wehen: 0, HT 164
irregulär.Der di€nsthabende
Assistenzarzt
will die Geburt schnellbeendenund unternimmt
einen emeutenVakuum-Versuch:ohne Erfole. Benachrichtieunsdes Oberilztes
Um 23 h findetderOberua folgendeSituationvor und entscheidet
zur Sehio:
(+++),kaumnochansprechbar
Mutter:Exsiccose
(++), Wehen
vor Erschöpfung,
Vulvaödem
(++),RR 90i50,PulsI 16,Temp.39,4C. Kind:HT 176inegulär,Konfiguration
0, Ketonurie
(+++), Caput(+++), in Vulva sichtbar,mit blutigerHautabschurfung
("Vakuum-Marke"),
Kopfnocha 3/5abdominal
palpabel!
(+) anderVulva.
Mekonium
Diagnose:
Verschleppte
Gebunbeirelativem
Milverhältnis
Therapie:Sektio
Kind:3100g, Länge52 cm,Kopfumfang
35 cm,Apgarwene:
I min:3, nachReanimation
mir
I n r u b a t i o5nm
: i n :5 : l 0 m i n :7
Folsen:Puemeralsepsis.
Blasenscheidenfistel.
kindlicher
Himschaden
currreSonderband
I 5/98
319
320
HelmutJäger
Notfallsituationen in der Geburtshilfe
Im Vergleichzu Europakommen die folgendengeburtshilflichenProblemein Entwickhäufigervor:
lungsländern
. größere(ältere)ektopeGraviditäten
. SekundäreWehenschwäche
bei Erschöpfungder Gebärenden
. Entbindungbei schwererAnämie
. Infektionen
. Lageanomalien
. RelativesMißverhältnis
. FolgenfalscherGeburtsleitung
(verschleppte
Geburten)
. Uterusruptur(u.a.beiZustandnachSectio)
. Blutungunterder Geburt(Placentapraevia.Plazentalösung)
. Postpartumhemorrhage
(2.8. Atonie)
. Nabelschnurvorfall(Mehrgebärende)
. Übersehen
eineszweitenZwillines in utero
hwäche
SekundcireWehensc
SekundäreWehenschwächeist meist ein Zeichender Erschöpfungder Mutter. Oft bestehteineHypoglykämieund Eksikkose.Das Ausbleibenvon Wehenkannjedochauch
auf einebeginnende
Uterusruptur
hindeuten,die unbedingtausgeschlossen
werdenmuß,
bevorWehendurchOxytocinstimuliertwerden.
Vorgehen
Tee mit Zucker trinken, Glucose-und anschließendElektrolytinfusion,Ruhe gönnen,
Schlafpause
nachKontrolle der wesentlichenmütterlichenund kindlichen Parameter,regelmäßigeTemperaturmesseung
Entbindungbei schwererAnämie
Schwangerschaftsanämie
führt zu Frühgeburtsneigung.
Mißverhältnisseoder die NotwendigkeiteineroperativenEntbindungen
sindbei denin der RegelkleinenKindernselten.Es drohenjedochim wesentlichen
drei Gefahren:
. Rechtsherzversagen
. UnfähigkeitkleinsteBlut- (Erythrozyten-)verluste
auszugleichen
. SchwächedesImmunsystems
(drohendeSepsis)
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt dB i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
321
VrLrpehen
. IntensiveKreislaufkontrolle(Achtung mit InfusionenldrohendesRechtsherzversagenl)
. Sauerstoff
(wennvorhanden)
. L{it erhöhtemOberkörperoder im Hockenentbinden
. Antibiotikum(Penicillin,Amoxicillin, Cephalosporin)
. Malariaprophylaxe
' nur im Notfall transfundieren,
(da dasPlasdannmöglichstErythrozytenkonzentrate
achten(langsam
ma bei Anämie nicht gebrauchtwird), auf drohendesHerzversagen
gleichzeitigDiureseforcieren(Laund nur so viel wie dringendnötigtransfundieren),
six im)
. Blutverlustnachder Geburtminimalhalten(Naht,Eisblase.Oxytocin.Uterusl5 MinutengegenSymphyseausdrücken)
. IntensiveHerz-Kreislaufüberwachung
in der kritischenZeit von l2-24 Stundennach
der Geburt
AußereBeckenmessung
und Röntgenbild(oder US) sub parlu sind wenig aussageist die funkkräftig!Die einzigeMöglichkeit.die Gesamtsituation
richtigeinzuschätzen,
desGeburtsverlaufes.
tionelle,zeitlicheBeobachtung
Die Frage,,GehtdieserKopf durch
diesesBecken?"wird durch den Geburlsfortschrittpro Zeiteinheitbeantwortet.Man läßt
alsodie GeburrunterexakterBeobachtung
normalbeginnen:"Trial of labour".Die Probegeburt(unter Sektiobereitschaft)
kann solangeweitergeführtwerden. wie es Mutter
und Kind gut geht.wie ein Geburtsfortschritt
nachweisbar
ist und wennkeinezusätzliche
Pathologie(2.B.Gestose)besteht.In Einrichtungen,
die überkeine Operationsmöglichkeiten verfügen,ist eine Probegeburtnur dann vertretbar,wenn klare Überweisungskriterienbestehen
und das nächsteKrankenhaus
spätestens
innerhalbvon vier Stundenerreichbarist. In allenanderenFällensolltenSchwangere
mit Verdachtauf ein mögliches
Mißverhältnisrechtzeitig,vor der Geburtüberwiesen
werden.
Vor gehen bei ver Iangsomtem Geburtsver lauJohne zls citzlic'he Pathologi e
(Kontraindiziertbei BlaVierfüßlerstand
Harnblaseentleerenlassen,Schaukellagerung.
und positivemZangenmeisterhandgnff:
drohenderNabelschnurvorfall)
sensprung
Verschleppte Geburten und deren Folgen
(Infektionsub-und postpartum.
Uterusruptur.
Vulvaödem.Geburtsverletzung.
BlasenfetalerTod oder schwergeschädigtes
Kind)
Scheiden-Darmfistel,
Über Tage verschleppteGeburtensind in den Tropen häufig. Im Vordergrundstehtdie
RettungdesmütterlichenLebens.Eine Mutter hat in der Regelnoch für andereKinder
zu sorgen.Ihr drohen.wenndie Geburtnichtrechtzeitigbeendet
und Familienmitglieder
l5/98
curareSonderband
HelmutJäger
322
wird, Blasen-Scheidenfisteln
und ähnlichschwereKomplikationen.Die Frau ist in der
Wehenschwäche.
und es bestehteinesekundäre
Regelvöllig erschöpft,ausgetrocknet
überwieseNiemalsals ersteMaßnahmebei einergeradewegen,,Wehenschwäche"
drohenkann!
nenFrauWehenstimulieren,da eineUterusruptur
Eine Uterusrupturkündigt sich mit einem,.Wehenstum"und heftigstenSchmerzen,
ein
und Unruhebis Todesangst
an.Typischist anschließend
ev. Uterusdauerkontraktion
plötzlichesNachlassen
der Schmerzen,
Wehenstillstand
und Kollaps.Es bestehtLebensgefahr(!), obwohl meistkeine Blutungsichtbarist. Bei gedecktenRupturen,berdenen
in die Bauchhöhlegelangtist (2.B.beiZ.n. nachSecnochkein Blut oderFruchtwasser
tio) bestehtzunächstnur einesehrschwacheSymptomatik.
Die wichtigsten Maßnahmen bei verschleppter Geburt
. OP-Bereitschaft
alarmieren,RR, Puls, Temperaturmessenlassenund in der Zw\schenzeit:
. Infusionanlegen(Glucose5Va,l-2 Liter im Tropf: falls keine Infusionmöglich ist:
Tee mit Zucker)
. Antibiotikumgeben
. Bei FieberChloroquin300 mg im (bzw Chinin 25mg/kgKG iv) und Wärmen
. Harnblaseentleeren
. Untersuchung
des Abdomens(Hochsteigen
der Bandl'schen
Furchein Nabelgegend:
Hinweisauf Ruptur)
. Kreuzblut,Hb, Hkt, (wennmöglichauchElektrolyte)abnehmen
. Bei lebendemKind oder bei nur geringeröffnetemMuttermundund totem Kind möglichst Kaiserschnittdurchführenund vaginaloperativeEntbindungvermeiden.Die
Sectioerlaubtauchden sicherenAusschlußeiner Rupturund es kann bei starkinfiziefiem, nekrotischemCavum auch eine Notfallhysterektomiedurchgeführtwerden.
Bei unerfahrenenOperateurenreicht die technischeinfache. supravaginaleHysterektomie
völlig aus.
. Bei totemKind und vollständigeröffnetemMuttermund:Kopfperforationund Extraktion desKindes.wenn nicht wegendrohenderGangränund Sepsiseine (supravaginale) Not-hysterektomiedurchgeführtwerdenmuß.
Blutung post partum (,,post partum hemorrhage")
. Symptome:
)PersistierendevaginaleBlutungnachder Geburl
9Tachykardie,Hypotension,Schock
. Ursachen:
9Uterine Atonie
VWB - Verlagfi.irWissenschaft
und Bildung
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
123
) genitaleVarizenblutung
tGeburtsverletzungen
) Plazentareste
im Uterus
)Plazenta accreta
9Uterusruptur
dUterusinfektionund Sepsis
)Koagulationsstörung
. Vorgehen:
glnfusion mit Oxytocinanlegen.dabeiKreuzblutabnehmenund Blutkonservenbestellen.
ä Geburtsverletzung
sofort (mindestensprovisorisch)nähen
) ManuelleNachtastung,um zu klären,ob dasCavum leer und der Uterus nicht rupRoutinebei jedemZ. n. Sectio.
turiertist (langer,dichterHandschuhl).
ä Bei einer Ruptur oder Placentaaccreta,die sich nicht entfernenläßt: Laparotomie
durchführen
) Falls keine Ruptur bestehtund das Cavum entleertwerdenkonnte,anschließend
Uterus durch die Bauchdeckenausdrücken,
währendder Uterus vaginal (mit einer
Faust)gegendie abdominaleHand gepreßtund anteflektiertwird (mindestensl0 Minuten),
) Eisblase.anschl.Kompressions-T-Verband
mit Sandsäckchen
dfalls vorhanden,
nachden obrgenMaßnahmen:Prostaglandintropf
[2.B.Sulproston
(Nalador-500@)
2x 500 ptgin 500m1Elektrolytlösung;
cavekardiopulmonale
Nebenwirkungenl
dbei späterAtonie:instrumentelle
Nachtastung
zur Entfernungvon Plazentaresten
dVolumen auffüllen(Plasmaexpander
500-1000ml).
dnur transfundieren,
wenn ein Herz-Kreislaufversagen
droht. Nur soviel rote Blutgeben,
verloren
körperchen(Ery.-konzentrate!
wie
gingenl
)
?Bei Gerinnungsstörung
in den Tropen ohne Speziallabor:Fresh-Frozen-Plasma
oderVollblut transfundieren
Wenn eine vaginaleoder zervikaleBlutungsursache
ausgeschlossen
ist, die Blutung
(subtotale)
nachlängererUteruskompression
nicht steht.ist eine notfallmäßige
Hysterektomieerforderlich.
Bluttransfusionensind in Entwicklungsländern
nach wie vor gefährlich, wegen
auf Grund mangelhafter
Transfusionzwischenfällen
von
Registrierung(Verwechselung
Serenzur Blutgruppenbestimmung)
und wegenhäufigerInfektionsübertragungen.
DasHIV-Übefiragungsrisiko
bei Bluttransfusionen
ist trotzdesHIV-Antikörpertestes
in l-ändernmit hoher Infektionsraterelativ hoch (antikörperfreiePeriodeim Anfangstadium derInfektionund häufigmangelhafte
HepatitisB-. Malaria-,SyphiLabortechnik).
liserregerund zahlreicheanderewerdenebenfallshäufigdurchBlutprodukteoderunsterile Spritzenübertragen.
curareSonderband
I 5/98
121
Helmut Jäger
indiziert.
Eine Transfusionist nur als einzig verbleibendelebensrettende
MaJJnahme
Operative Geburtsbeendigung
In Entwicklungsländern
entstehenhäufigerSituationen,in denenPrioriätenzwischender
Rettungmütterlichenoder kindlichenLebensgesetztwerdenmüssen.Beispiel:Sectio
auskindlicherIndikationin einemextremschlechtausgestatteten
Gesundheitszentrum
oder sichererTransportder Mutter ins nächstgrößereKrankenhaus.Im Zweifel geht immer dasLebender Mutter vor !
Wichtigeralsdie operativenEingriffeselbstist es.möglicheRisikenim Voraus,frühzeitigzl erkennen.(Herausfilternvon Schwangeren,
bei denenein Risiko droht (enges
Becken,Fieber,Anämie,o.ä.),rechtzeitige
Anforderungvon Hilfe oderÜberweisung).
Organisatorische
Abläufevon operativenEntbindungen
müssenan ruhigenTagengeplant und durchgespieltwerden:Wer verständigtden OP? Wo ist der Schlüsselvom
Notfallgenerator?
Ist genugDieselim Schuppen?Sind alle Medikamentevorhanden?
Funktionierendie Geräte?Sind die Instrumentesterilisiert?Ist noch Jod da? Sind alle
notwendigen
Personen
etreichbar?usw.
Bevor geburtshilfliche
Anfängeroperativtätig werdenmüssensolangenormaleGeburtenpraktiziertworden sein,bis der Geburtsmechanismus
wirklich verstandenist!!l
Das Durchlesenvon Standardbüchern
ist notwendig,ersetztabernicht dashandwerklicheGefühlund reichtzum wirklichemVerständnrs
nicht aus.
Kaiserschnitt (,,Sectio")
Die Sektioist bei lebendemKind die einzigeMöglichkeit,die Geburtzu beenden,
' wennder Kopf mit seinemgrößtenDurchmesser
nichttief und festim Beckeneingang
sitzt und kein Geburtsfortschrittzu verzeichnenist (Mißverhältnis),
o wenneineandereLageanomalie
vorliegt(Querlage),
' wenneinemütterliche(Eklampsie),kindliche(Nabelschnurvorfall)
oderkombinierte
Notsituation(Plazentalösung)
vorliegt.
Die häufigsteIndikation für eine Sectioin den Tropenist eine abgebrochene
Probegebun bei einem relativenMißverhältnis.Hatte die Gebärendeschonzuvor eine Sektio.
empfiehltsich in armenLänderneine großeZurückhaltungmit dem Versucheiner vaginalenEntbindung,da dastechnische
KönnendesVoroperateurs
oft nicht bekanntist und
(siehe
dahereine Uterusrupturnicht unwahrscheinlich
sein kann
auch ,,klassische
Sectio"). Dies gilt besondersfür Frauen,bei denennoch keine vaginaleGeburt vorausgegangen
ist (funktionelleErstpara).
Für das Kind ist eine zügigeSectio(narkoseabhängig)
relativ schonend.Allerdings
kann sich die Mutter hinterherweniser um dasKind kümmern und brauchtwährenddes
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt dB i l d u n g
in Entwicklungsländern
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheit
325
Für die Mutterdrohtbei Sektioin denTropen
intensiveStillbetreuung.
Milcheinschusses
eineerheblicheInfektionsgefahr!WeitereGefahrendrohender Frau bei den nachfolgenden Geburten(2.B.eineUterusruptur).
Teclurik des Kai serst'lmirtes
operierenbedeutetnicht. langsamsein! Hetzenund
Sorgfältigund gewebsschonend
nach der Uhr Rekordeaufstellenwollen, schafftPathologie(typisch:Anreißeneines
Wenn bei der Sektio
Uterina-astes
mit extremerBlutungoderSchnittin die Harnblase).
viel Blut spritzt,und die Operationfür Dritte unästhetisch
aussieht,ist meistensfastimmer etwasfalschund damitprinzipiellvermeidbar.
GeradeAnfzingersolltensichbei der
Sectio Zeit nehmen und dafür wissen. in welcher Gewebsschichtsie sich serade
befinden!
Logerwtg
(I5Va)zur VermeidungdesVenacavasyndroms
LeichteLinksseitenlagerung
(sieheM. KtNc: PrimaryAnaesthesia
Ancisthesie
/E16ments
d'anesthdsie)
. Lokal-Anästhesie:
Indizier-t
bei NotfallsectioohneAnästhesist.
Kontraindiziertbei Infektionen,Adipositas.unruhigerPatientinund bei Anfängern
. KombinierteLokal-Anästhesie
(5 mg Valium, 50 mg Ketanest
plus Ketanestinfusion
bei EröffnungdesPeritoneums)
. Spinalanästhesie:
Einfachund relativ sicher,aber Achtung vor lebensbedrohlichem
Blutdruckabfall! (TechniksieheKrNc; wichtig ist es, die Frau nachApplikationdes
Lokalanästheticums
noch 5 Minuten unterpermanenter
Kreislaufkontrollesitzenzu
lassen)
Operationstechnik
Unter suboptimalenOP-Bedingungenund bei Anfängererfahrung:In der Regel
Unterbauchlängsschnitt
der Haut (der um den Nabel herum notfallserweitertwerden
verschobene
pararektale
kann)und rechtsseitlich
EröffnungdesAbdomens(Die einzelnen Schichtender Bauchdeckemüssenbeim VerschlußdesAbdomensdachziegelartig
übereinander
liegen!)Nicht hetzenund schichtweise
operieren(Nicht mit einemgroßen
Schnittdurchdie Bauchdecke!).
Der kosmetischschöneresuprasymphysäre
Querschnitt
schafftfür Anfängerzu wenig Platzund eröffneteine wesentlichgrößereWundflächeinnerhalbder Bauchdecken,
die in den meist nur hygienischrelativ sauberen,aber nicht
sterilenOperationsbedingungen
tropischerLänderzu vermeidenist.
wird der Uterusim unterenUterinsegment
Grundsätzlich
eröffnet,da die entstehende
Narbebei nachfolgenden
Schwangerschaften
durchWehenwenig belastetwerdenwird
curare Sonderband l5/98
Helmut Jäger
(EröffungdesBlasenperitoneums,
vorsichtiges
stumpfesAbschiebender Blase,vorsichtige, quere,schichtweiseDurchtrennungder Uterusmuskulatur
in der Mittellinie und
nachSpaltendes AmnionsdigitaleErweiterungdes Schnittesin die Seiten).Hervorluxierendes vorangehenden
kindlichenTeilesmit der (linken)Hand, manuelleEntwicklungdesKindesund der Plazenta.
anschließend
forllaufendeeinschichtige
NahtdesUterus oder einfacheadaptierendeEinzelknopfnähte.Nicht der Fadenan sich. sonderndas
entstehende
Granulationsgewebe
hält die Wunde geschlossen.
BesondersAnfängerlieben viele, straff angezogenKnoten, die Ihnen das trügerischeGefühl der Sicherheitgeben,aberzu Durchblutungsstörung,
Nekrosenund damit zur Dehiszenzführen.Eine Peritonialisierungim kleinen Beckenist nicht erforderlich.
..KlassischeSectio"
Unter ,,klassischer
Sectio"wird in Ostafrikader Medianschnittdurch das CorpusUteri
verstanden.
Sie ist weit verbreitet.da dieserSchnittmehrPlatzschafft.Wenn eineFrau
mit Zustandnach Sektioentbindet,muß damit gerechnetwerden,daß der Voroperateur
dieseTechnikangewandthat.Indiziertist der Uterusmedianschnitt
nur bei Querlagemit
Armvorfall oder Myomen die das untere Uterinsegmentversperren.Die Gefahrender
Sektio"müssenauchdem bekanntsein.der sievermeidet.da er bei Resek,,klassischen
tios damit konfrontiertwird:
. ErheblichgrößereBlutung bei der Sectio
. Die Naht kann nicht mit beweglichem(Blasen-)peritoneum
gedecktwerden(Folge:
Adhäsionenan Bauchdecke,
Netz,Darm).Bei Resectiogelangtman oft direktvon der
Bauchwandin dasUteruscavum!
' Rückbildungsstörung,
da die Naht im aktiven.schnellschrumpfenden
Corpusliegt
(Folge:lockereNähte,Peritonitis)
' Die Cotpusnarbewird im Falle einererneutenSchwangerschaft
bei Wehenaktiv belastetund nichtnur passiv,wie die Narbeim unterenUterinsegment
(Folge:Uterusruptur, manchmalschonbei Schwangerschaftswehen).Konsequenz:
PatientinnenmitZustandnach,,klassischer
Sektio" (sofernzufällis bekannt)frühzeitisstationäraufnehmen.
Vakuumentbindung (VE)
Die VE ist nur erlaubtbei Kopf auf Beckenboden.
Sie ist relativeinfachzu handhaben
und die Verletzungsgefahrder Mutter ist bei sachgemäßer
Anwendung relativ gering.
Andererseitsbestehtdie GefahrkindlicherKopfverletzungenmit Spät-und Langzeitfolbei verbotener..hoher"
VE !
sen insbesondere
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufni dB i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
321
Prinzip der VE
. Die VE ist nur möglich,wenn der Kopf nicht mehrvom Bauchher tastbarist und tief
und festauf dem Beckenboden
sitz.t(0/5-l/5).
. Entleerungder Harnblase.
. Die VE-Glockewird nur bei voilständigem
Muttermund( !) auf die kleineFontanelle
(l)
aufgesetzt
und dasVakuumlangsam aufgebaut(keineHektik!). Sichern,daßkeine
mütterlichenGewebeeingeklemmtsind.
. Mit der VE darf kein Kind herausgezerrtwerden.In der Wehenpausewird der kindlicheKopf durchleichten(l)Zug nur gehalten,und in der Wehesanftherausgeleitet.
In
der Wehe(!) kommt der wesentlicheDruck von der Mutter (AchtunglPlazentalösung
bei gefühllosem..Kristellern").Die VE wird in der Regel in drei Wehen beendet.
WenndasKind dannnichtgeborenwird, war die Indikationfalsch!
. In der erstenWehewird der Kopf sanft(!) nachunten(zum Steißbeinder Mutter)ge- Warten- Kraft sammeln- kindlichenKopf halten).In der zweileitet(Wehenpause
ten Wehewird der Kopf wiedersanft(!) nachunten(zum Steißbeinder Mutter)geleitet (Wehenpause- Warten - Kraft sammeln- kindlichen Kopf halten).Ein häufiger
Anfängerfehlerist daszu frühe Aufwärtsziehen! In der drittenWehe wird der Kopf bei
Druck von oben um die Symphyseherumnachobengeleitetund das Kind, ev. nach
AnlageeinerEpisitomie,entwickelt.
. Wichtig: Die Vakuumglockedarf nicht abreißen(linker Daumenzum Fühlenauf der
Glockelassen)und nie längerals 30 min am kindlichenKöpfchenbleiben!
Zangenentbindung
Die Zangenentbindung
ist nur bei Kopf auf Beckenbodenindiziert.Es bestehtmit der
ZangekaumeineMöglichkeit.dasKind zu verletzen(obwohlauchdasvorkommt).Die
Geburtszange
ist jedoch nicht einfachzu handhabenund es kommt bei Unerfahrenen
nicht seltenzu schwerenmütterliche Verletzungen(besondersbei verbotenen,,hohen
Zangen",in denenversuchtwird, dasKind zu drehen).
Die Zangenentbittdung
sollte ärztlichen,erfohrenenGeburtshelftrlnnenvorbehalten
bleiben!
Voraussetzung der Zangenentbitd ung,
Kopf tief und festin Beckeneingang
und abdominalkaumodernicht mehrtastbar( l/5, 0/
5). Pfeilnahtgeradeoder fast gerade.
l -5l98
curareSondcrband
328
Helmut Jäger
Technik
Entleerender Harnblase,orientierendevaginaleUntersuchung,Einführung des linken
Zangenlöffelsüber die intravaginalliegendenFinger der rechtenHand in das linke
Vorgehen,der glatteLöffel muß lockerin
Scheidengewölbe
der Frau.Kein gewaltsames
den Bereichrutschen.in dem er den meistenPlatzhat. Einführungdes zweitenLöffels
überdie intravaginalliegendenFingerder linken Hand in dasrechteScheidengewölbe.
VorsichtigesAufeinanderzubewegen
der Griffe und Schließendes Schlossesohne Gewalt. FassenderZangemit beidenHänden,wobei ein Fingerder linken Hand zwischen
die Löffel geklemmt wird, um einen zu starkenDruck auf den kindlichen Kopf zu vermeiden.Wie bei der VakuumextraktionEntwicklungdesKindes in drei Zügen.Episiotoangespannt
mie erst,wennder Beckenboden
ist.
Symphysiotomie
Symphysiotomie
ist ein sehrstrengindizierterNotfalleingriff.Sie stelltin der Regelkeine Alternative zur Sektio dar, wenn diese in halbwegsordentlicherForm durchgeführt
werdenkann. Die Problematikbei der Symphysiotomieliegt darin, daß ihr Erfolg nicht
100 prozentigvorhersagbar
ist und bei dem Mißglückenanschließend
dann doch noch
eine Sectioerfolgenmuß.
NotwendigesInstrumentariwnfiir die Syntphysiotomie
(nicht zu weich).ein scharfes(für Haut) und ein stumpfesSkalpell(für
Blasenkatheter
(Epi.-schere)
den Symphysenknorpel)
und Geburtsbesteck
Voraussetzurtg,
PrimiparaohneÜbergewicht,lebendes
Kind, Kopf maximal215-315
abdominalpalpabel,
Sectionichtmöglich
Technik
Desinfektionder unterenAbdominalhälfte,EinlegeneineskräftigenBlasenkatheters
und
Entleerungder Blase,Lokalanästhesie,
Einführenvon zwei Fingernder linken Hand in
die Scheide,die rechtsund links im oberenScheidengewölbe
nebendem tastbarenUretralkathetrzu liegen kommen. Der Katheterwird durch die Finger soweit wie möglich
seitlich abgedrängt.Hautschnittüber der Symphyseund scharfeDurchtrennungdes
Unterhautfettgewebes,
Anritzen des den SymphsenknorpelbedeckendenLigamentes,
Wechselauf dasstumpfeSkalpellund stumpfeSpaltungdesSymphysenknorpels,
Naht,
anschließend
Episiotomiebei Spontanentbindung
oderVakuumextraktion.
V W B - V e r l a gf ü r W i s s e n s c h aufnt d B i l d u n g
in Entwicklungsländern
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheit
329
Risiken
Verletzung von Blase und Urethra, eventuell anschließendlebenslangeBeschwerden
durchinstabilesBeckenl
Nachbehandlung
Beinen,Entlassungz\rkazwe\ Wochen
Fünf TageBettruhemit zusammengebundenen
nachEntbindung.
Dammschnitt (Episiotomie)
von Hebamnormalerweise
Dammschnittist eine Technik,die in Entwicklungsländern
men ausgeführtwird. Dabei wird die Vulva-öffnung erweitert, um einen leichteren
zu
DurchgangdesFetuszu ermöglichenund eine Überdehnungder Beckenmuskulatur
vermeiden,die sonstzuZeneißungenführenkönnte.In Europasind Episiotomienhäufig
notwendig(wenigerbei Mehrgebärenden).
Im Gegensatz
in der erstenSchwangerschaft
dazu sind Episiotomien in Entwicklungsländernnur selten bei normalen Schwangerschaftindiziert,da die BeckenmuskulaturdurchharteArbeit in gebückterund hockender
Stellungsehr stark entwickelt wird und daher weniger gefährdetist, überdehntzu werden.
Auch in Entwicklungsländern
ist jedoch eine Episiotomiedann indiziert.wenn ein
Dammriß bevorsteht,was sehr häufig bei vaginal-operativenEntbindungenoder bei
der Fall ist. In diesenFällenwird einechirurgischeInzisionimSteißlagenentbindungen
mer einfacherzu reparierensein als eine willkürlicheZeneißung.Bei der Episiotomie
(Puborektalis
wird Haut, vaginaleSchleimhautund die Muskulaturdes Beckenbodens
und levatorani) durchtrennt.
Formender Episiotonie
. MedianeEpisiotomie(medianerSchnittin RichtunganalenSphincter- sehreinfach
auszuführenund zu nähen;kann jedoch in einem Dammriß 3. oder 4. Gradesweiterreißen)
' MediolateraleEpisiotomie(Inzisionnachrechtsunten,Richtung7 bis 8 Uhr um den
analenSphincterherum;mehrBlutungals bei der medianenEpisiotomie,aberdeutlicheReduktionder GefahreinesDammrisses)
. LateraleEpisiotomie(8 bis 9 Uhr: sehrstarkeBlutung.schwerzu reparieren,nicht indizierl).
curareSondcrband
I 5/98
330
HelmutJäger
Verletamgdes Geburtskanals
. Verletzungl. Grades:nur Mucosaund Haut sindverletzt,Blutung ist gering.
. Verletzung2. Grades:Riß durchdie Schleimhautund die Haut mit einemWeiteneiwobeider Sphincteranijedochausgenommen
ßenin die Beckenmuskulatur:
ist: häufig starkeBlutungen.
. Verletzung3. Grades:Riß in die o.g. Strukturenplus ZeneißungdesanalenSphincter
. Verletzung4. Grades:Riß des analenSphincterund desDarmmuscosa.
Sehrschwer
und sehrstarkeBlutungen.
zu reparieren
AndereVerletzungen,
z.B. bei verschleppten
Geburtenoder vaginal-operativen
Entbindungen,könnendie ganzeZervix oderdie Urethraoderdie Blasetreffenund führen
zu vesico-vaginalen
oderrekto-vaginalen
Fisteln.In diesenFällenkann nachder Geburt
nur einevorübergehende
Reparaturder Verletzungerfolgen,anschließend
muß einedefinitive Korrekturin ein Überweisungskrankenhaus
mit spezialisierter
gynäkologischer
Abteilung durchgeführtwerden.
Versorgungder Episiotonie und anderenVerletTungen
In Entwicklungsländern
werdenVerletzungen
nomalerweiseunterAnästhesre
von Hebammenausgeführt,und nur im Falle von Komplikationendurch Arzte. Nachdemdie
Haut,die die Episiotomieumgibt.mit Anästhesielösung
infiltriertwird, wird die Wunde
mit sterilemMull abgedecktund zusammengepreßt,
um die oberflächlicheBlutung zu
stoppenund dannderobereTeil dervaginalenVerletzungdargestellt
und die Scheideauf
weitere Verletzungenuntersucht.Erforderlich ist in jedem Fall der ReparaturausreichendesLicht. Bei Verdachtauf weitereVerletzungen,
solltedie Harnblasein der Regel
durcheinenEinmalkathederentleertwerden.Falls bei starkenBlutungenausdem Uterus
der Verdachtauf eine Zervixverletzungbesteht,muß die Zervix durch Speculadargestellt werden,wobei die vordereZerv\x hervorluxiefiwird. Im Falle von Zervixverletzungenwird die Zervix mit zwei ringförmigenoder dreieckförmigenweichenKlemmen
gefaßtund von distalnachvornegenäht.Im FalleeinerlJterusruptur
ist immer etneabdominaleKorrekturerforderlich.
Wenn der Verdachtauf eine Verletzung3. Gradesbesteht,muß die Integritätdes
Sphinterani
mit einemuntersuchenden
Fingerverifizierlwerden.
werdenselbstauflösende
Normalerweise
Fäden(Chromcutgut,Vicryl o.ä.)verwandt,
möglichst- wennverfügbar- atraumatische
Fäden.
Der Startpunktfür die ReparatureinerVerletzungist etwa0,5 cm oberhalbdeshöchstendistalenPunktesder Verletzung.Zuerstwird immer eine zervikaleVerletzunggeschlossen,
anschließend
die Zervix komprimiert,um weitereBlutungenaufzuhalten.
Die
vaginaleSchleimhautwird vom höchstenPunktbis zum Hymenalringgeschlossen.
AnschlielJend
die Beckenmuskulatur
und die Fascienadaptiert,wobei die Knotennicht zu
fest angezogenwerden,damit keine Neklose resultieft.Danachwird die Haut von analwärtszum Hymenalsaum
hin geschlossen.
V W B - V e r l a gl ' ü rW i s s e n s c h autni dB i l d u n _ e
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entrvicklungsländern
33r
Bei Verletzung4. Gradeswird zunächstdasRectummit (mtiglichstatraumatischen)
die
wobeidie Knotenim Rectumliegenmüssen,anschließend
geschlossen,
Cutgutfäden
adaptiertund dann die restlichenStrukturenbei der Episiotomie
Sphinctermuskulatur
verschlossen.
Manuelle Placentalösung
Normalerweiselöst sich die Placentaspontanvon der Uteruswandab. Pathologiewähwird sehroft durch einenungeduldigenGeburtshelferhervorgerend der Placentaphase
rufen:
. Zervixk,rampfdurch Ergometrin-Injektion
. zu früherNabelschnurzugam Uterusund resultierendeVerkrampfungder Zervix oder
Plancenta
unvollständige
HändeärztlicherGeburtshelfer
solltenvom Uterusund von der NaDie ungeduldigen
belschnurzunächstwegbleiben,wenndie Blutungausdem Uterusgeringund dahereine
wird ein Endeder Nabelschnur
manuelleExtraktionnochnichtindiziertist '. Stattdessen
nahederVulva z.B.durcheinenFadenmarkiertund währendder VersorgungdesKindes
auf ein Tieferlretender Nabelschnurgeachtet.DiesesspontaneTiefertretenist ein ZeiNur bei einerspontanenLösungder Plachenfür einenatürlicheLösungder Plancenta.
centakann vorsichtigan der Nabelschnurgezogenwerden,währendeine andereHand
zurückhält.um die vollständige
die Gebärmutter
Ausstoßung
der Placentazu beschleunigen.Anschließend
werdensowohldie mütterlicheals auchdie fetaleSeiteder Placenta
genauuntersucht.
Im Falleeinerunvollständigen
Placentamußanschließend
einemanuerfol-uen.
elle Nachtastung
(nichtErgometrin!) nachder Geburt( I Ampulle Oxytozin= 3 IU)
Oxytozin-Injektion
beschleunigt
die Placentaabstoßung.
dies ist jedoch als Routinemaßnahme
in Entwicklungsländern
mit geringenfinanziellenAustattungen
und geringerAusbildungdesPersonalsnichterforderlich.
Wenndie Blutungnachder Geburtgeringist, ist es möglich,auf die spontaneAusstoßung der Plancenta30 Minuten nach der Geburt zu waften. Verletzungenoder die Episind zunächstmit Mull abgestopft,
um die Blutungzu reduzieren.Die
siotomie-Wunde
Frausolltemöglichstsofortihr Kind anlegen.u.a.da der Saugreflexvon der Hirnanhangdrüsedie endogeneOxytozin-Ausschüttung
auslöst.30 Minuten nach der Geburtwird
im Falle einer nicht ausgestoßenen
Placentazunächstdie Harnblaseentleert.Danach
durcheine leichteund sanfteMassagedesUterus stimuliert
könnenUteruskontraktionen
werdenoder durch Oxytozin-lnfusion.Häufig wird nur durch diese Maßnahmendie
Wenn esjedochzu keinemweiterenFortschrittkommt
Plancentaspontanausgestoßen.
l.
Hebammen sind meist ohnehin zu sehr mit Kind und Muttcr beschlftigt. um zu früh an der Nabelschnur zu
ziehcn.
curareSonderband
l5/93
Helmut Jäger
)1L
eroder die Blutung nicht toleriert werdenkann,muß eine manuellePlacentaentfernung
folgen.
Technik
nachdemein Dauerkathederappliziert worden ist, der Uterus
In Allgemeinanästhesie.
mit einer Hand gefaßt und eine andereHand, die durch einen langen Handschuhgeschütztist, in die Vagina eingeführt.Die Hand folgt der Nabelschnurin den Uterus,wobei mit den Fingernvorsichtigzunächstdie Eihäuteund dann vom Rand her die gesamte
abgetrenntwird. Die andereabdominaleHand hält den Uterus der taPlancentafläche
Hand
entgegen
und verhindertso eine PerforationdesUterus.Erst wenn die Plastenden
centavollständiggelöstwird, wird sie von der tastendenHand extrahiert.Anschließend
Oxytozin-Infusion.Auch nachmanuellerExtraktionwerdendie mütterlicheals auchdie
fetale Seiteder Placentagenauuntesucht.Wenn der Verdachtauf eine unvollständige
Placentabesteht,muß eine erneutemanuelleNachtastungerfolgen.
Wochenbett und Stillperiode in Entwicklungsländern
Viele Frauenverlassendie geburtshilflicheEinrichtungsofort oder spätestens
nachzwei
Tagenund zwar meist zu Fuß auchwenn sie sehrweit entferntwohnen.Im traditionellen
Systemwerdensie von der Großfamilieunterstützt,abernur so kurz wie nötig geschont.
Im städtischenBereichist die Großfamilienstrukturoft nicht mehr intakt und die Frauen
sind entsprechend
körperlichbelastet.
Alle Frauen sollten in EnwicklunRslcindernstillen:
. Die Antikörper der Muttermilch schützendas Neugeborenevor vielen endemischen
Infektionen.
. Die RückbildungdesUteruswird durchdas Stillengefördert(SenkungdesmütterlichenInfektionsrisikos)
. Kunstmilchnahrung
ist teuerund muß sehrhygienischzubereitetwerden.Der Säugling ist bei KunstmilchernährungextremDiarrhoe-gefährdet
Andererseitskönneninsbesondere
sexuellübertragbareInfektionen(Syphilis,Hepatitis B, HIV) durchdie Muttermilchleichtüberlragenwerden.Von praktischerBedeutung
ist dieserInfektionsweginsbesondere
in Ländernmit hoherPrävalenzdieserErkrankungen.Die Übertraggungvon der Mutter auf dasKind ist in Afrika der wesentlicheInfektionswegfür die HepatitisB (Prävalenzin der erwachsenen
BevölkerungZentralafrikas
über607o).Die Übertragungswahrscheinlichkeit
für HIV ist abhängigvom Infektionshochist es in virämischenPhasen,in der Inkubationspestadiumder Mutter.Besonders
währendder Entbindung,und bei symptomariode,z.B. nachinfizierterBluttransfusion
tischerAIDS-Erkrankuns.
V W B - V er l a gf ü r W r s s e n s c h aulni d B i l d u n g
Geburtshilfeund reproduktiveGesundheitin Entwicklungsländern
333
Das Diarrhoerisikodes Säuglingsbei Kunstmilchernährungübersteigtweiterhin ber
weitemdas Morbiditätsrisikoinfolge der Übetragungviraler Infektionen.Daherempfiehlt die WHO weiterhin.auchin Ländernmit hoherHlV-Prävalenzvoll zu stillen.
Gefahren in der Postpartalperiode
' Mutter:mangelnde
RückbildungdesUterus(Multipara)mit Blutungs-und Infektionsgefahr,Infektion von Geburtsverletzungen,
Mastitis und Malaria.
' Säugling:Gedeihstörung
(mangelnde
Gewichtzunahme
wegenMangelernährung
und
darausfolgendeProbleme)
MilchstauI Mastitis
Beim Stillensollteder Säuglingimmer pro Mahlzeitan beidenBrüstentrinken(Beginn
wechselnd).
NachjedemStillensollteetwasMilch ausgedrückt
und auf denWarzenverteilt werden,trocknenlassen- guterInfektionsschutz.
Durch schmerzhafteRhagadenan den Brustwarzenkann es zu einer unbewußtenWeigerungderMutterkommen,ihr Kind an dieserSeite(ausreichend)
trinkenzu lassen.Dadurch stautsich die Milch in dieserBrust mit ensprechendem
Druck- und Schmerzgefühl
= Milchstau.
Vorgehenbei Milchstau
' Auf Sauberkeit
von Händenund Brüstenachten,aberkeineSeifean die Brustwarzen
' Einen Tag lang immer zuerstdie schmerzhafteBrust anbietenund leertrinkenlassen.
dannerstdie andereSeiteanlegen.Ev. vor dem StillenmöglichstheißeTücherauf die
Brustlegen,damitdie Milch besserläuft!
' Nachdem Stillendie schmerzhafte
Brustmit kaltenUmschlägenkühlen(Vorsichtbei
Wind oderklimatisiertenRäumen)
' (Trauben)zuckerauf Rhagadenstreuen(desinfiziert.da Zucker über Alkohol oder
Milchsäureabgebautwird)
. Gewichtskontrolle
desSäuglings
. Temperaturkontrolleder Mutter
Stillen von Mehrlingen
ZwillingeoderKinder zu stillen,ist im ländlichenBereichwegenmangelnder
Ernährung
der Mutter oft nicht oder nur schwermöglich.Daherbei Geburtvon Mehrlingenrechtzeitig eine Amme suchenoder sachgerechte
Kunstmilchernährung
sicherstellen.
Im
Zweifelsfallwird die Mutter nur ein Kind stillen.dasSchwächere
wird sterben.
curareSonderband
l5/98
334
HelmutJäger
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