Sexuelle Dysfunktion im Alter. Definition

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03.07.2009
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Seite 1
2 I 09
Sexuelle Dysfunktion
im Alter
Definition - Epidemiologie Diagnostik - Therapie
ISSN 1021-5697
weitere Themen
Training im Simulator
26
Arbeiten im Team
31
Wechseljahresbeschwerden
beim Mammakarzinom
36
Im Bild: Ganz der Vater
42
Fragebogen
47
Daten Fakten Analysen
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03.07.2009
6:59 Uhr
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© Copyright 2009 bei den Herausgebern
ISSN 1021-5697
www.frauenheilkunde-aktuell.ch
in
Statingabe (rosuvastatin, Lipidsenker) als Langzeit­
prophylaxe auch bei Thromboembolien
(mehr Schutz vor arterieller Thrombose u.a.)
N. Engl. J. Med. 2009; 300:1851–61
out
Oxytocin-Antagonisten als Erhaltungstherapie
zur Prävention der Frühgeburt
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1
Urinkulturen über Tauchnährböden (z.B. Urikult®)
aus dem Mittelstrahlurin zum Screening auf asymp­
tomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft
Obstet. Gynecol. 2009; 113:346–352.
Leukozytenesterase und/oder Nitritnachweis über
die Dipstickmethode (z.B. Comburstix®) zum
Screening auf asymptomatische Bakteriurie in
der Schwangerschaft
Obstet. Gynecol. 2009; 113:346–352.
Clomifencitrat „Stufentherapie“ beim PCOS
Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200:510.e1–50.e4
Periodontosis und Schwangerschaftskompliationen
Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200:497.e1–497.e8
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Chefarzt Frauenklinik
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Titelbild: Gemälde von Irene Naef, Neue Frauenklinik Luzerner Kantonsspital
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03.07.2009
6:30 Uhr
Seite 1
Inhalt 18/2/2009
Betrifft
Thema
Für Sie kommentiert
Email für Dich
Die Herausgeber
3
Sexuelle Dysfunktion im Alter
Definition – Epidemiologie – Diagnostik – Therapie
Prof. Bernhard Schüssler
4
Lokalrezidive und Abstand zum Resektionsrand beim DCIS. Was ist und
was bedeutet „atypische Präeklampsie“? Langzeitnutzen von Aldara Crème.
14
PET CT beim Ovarialkarzinom. Depressive Symptome und übergewichtige
Frauen mit Urininkontinenz. Alkohol in der Schwangerschaft doch nicht
gefährlich? Selektiver Melatonin Rezeptor Agonist bei menopausalen
Schlafstörungen. HPV-Infektion bei Mädchen vor dem Geschlechtsverkehr.
Wallungen dauern oft 5 Jahre und länger. Denervation des Levator ani auch
nach Sectio. Kalorienrestriktion verbessert das Gedächtnis bei 60-jährigen
Frauen. Levonorgestrelspirale bei Hypermenorrhoe. Down Syndrom und
Karzinomerkrankung. Frühe Vorhersage einer Präeklampsie.
20
Training am Operationssimulator: Verkürzt die Lernkurve und die
Operationszeit
Prof. Bernhard Schüssler
26
Antitranspiration und Brustkrebsentstehung
Prof. Anton Scharl
29
Arbeiten im Team
Prof. H. Peter Scheidel
31
Management von Wechseljahresbeschwerden bei Patientinnen mit Mamma­
karzinom
Dr. Nik Hauser, Dr. Anne Willmund
36
Im Bild
Ganz der Vater, oder?
42
Internet-News
www.facebook.de; www.time.com;
44
Fragebogen
Dr. med. Franziska Maurer
47
Feedback
Leserbrief
50
Wussten Sie schon ...
Weiterbildung
Forum
FHA Persönlich
Senologie up-to-date
1
02_anz_johnsen_johnsen:02_anz_johnsen_johnsen
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biocompatibility
is the science
of living better
BEWÄHRTE TECHNIK
t Bewährte PROLIFT Operationstechnik
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03_betrifft:03_betrifft
03.07.2009
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Betrifft
18/2/2009
E-Mail für Dich
Eine E-Mail ist schnell geschrieben und verschickt. Seit ca. 20 Jah­
ren gibt es diese neue Form der Kontaktaufnahme und Informa­
tionsweitergabe. Die elektronische Post hat im geschäftlichen wie
im privaten Bereich die Kommunikation grundlegend verändert.
Mit dieser Möglichkeit sind jedoch auch einen Reihe von Proble­
men entstanden. Mit einem raschen Click wird die Nachricht nicht
selten an den falschen Empfänger weitergeleitet. So berichteten auf
der Homepage „thinkbeforeyousend.com“ Autoren über einen
„E-Mail Gau“. Ein Soldat der amerikanischen Marine wollte eng­
sten Freunden eine Mail mit anzüglichen Informationen über einen
Kameraden senden, aus Versehen wurde die Mail an die gesamte
Flotte der amerikanischen Kriegsmarine – insgesamt mehr als
10 000 Empfänger – versandt.
Aber auch an den richtigen Adressaten gerichtet, können sich aus
einer zunächst harmlosen E-Mail regelrechte elektronische Kriege
entwickeln. Der Grund dafür liegt nach Shipley und Schwalbe in
der indirekten Art der Kommunikation. Während bei einem
Gespräch stets auch Mimik und Tonfall der Gesprächspartner in
die Verständigung einfließen, fallen diese zusätzlichen Infor­
mationsquellen bei einer E-Mail weg. Daher sind Menschen bei
einer E-Mail wesentlich schneller dazu verleitet, ihren Gefühlen
freien Lauf zu lassen.
„Erst denken, dann senden“, so lautet der programmatische Titel
des Buches zu diesem Zeitphänomen. Das würde man sich manch­
mal tatsächlich von der E-Mail Gemeinde wünschen.
Die Herausgeber
3
04_13_thema:04_13_thema
03.07.2009
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Thema
18/2/2009
Prof. Bernhard Schüssler
Neue Frauenklinik
Kantonsspital Luzern
Altern und sexuale Dysfunktion bei Frauen
Definition – Epidemiologie – Diagnostik – Therapie
Die Einstellung zur Sexualität in späteren Lebensab­
schnitten hat sich in den letzten Jahren erheblich ge­
wandelt. Zwei wichtige Studien aus Schweden und den
USA können dies eindrücklich mit Zahlen unterlegen:
In der schwedischen Studie waren zwischen 1971 und
2002 viermal Erhebungen zur Sexualität in der Alters­
klasse der 70 jährigen durchgeführt worden immer
mit den gleichen Fragen. Es zeigte sich, und zwar un­
abhängig ob Mann oder Frau, ob verheiratet oder
nicht, dass die Rate derjenigen, die Sexualität als posi­
tiven Faktor in ihrem Leben angaben, kontinuierlich
und statistisch signifikant anstieg. Ebenso die Anzahl
derjenigen, die angaben, in den vergangenen 12 Mona­
ten Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Dieser Anteil
stieg beispielsweise bei den Frauen von 12 % im 1971
auf 34 % im 2002 an. Die Rate derer, die Sexualität als
positiv beurteilt hatten, war von 5 % auf 78 % ange­
stiegen (BMJ 2008; 337:151–154 ).
70
61.6
60
50
39.5
40
30
20
16.7
10
Abb. 1a. Sexuelle
Aktivität bei Frauen
zwischen 57–85
Jahren in den USA
0
sexuell aktiv
100
86.8
85.4
80
60
40
74.4
52.7
35
21.9
20
In der amerikanischen Studie ging es um sexuelle Aktivität
generell und zwar aufgeteilt nach Altersklassen zwischen
57 und 85 Jahren. Der Anteil der Frauen welche noch
sexuell aktiv waren fiel dabei von 61.6 % im jüngeren Kol­
lektiv auf immerhin noch 16.7 % bei den bis 85-jährigen
(Abb. 1a). Interessant auch die Verteilung auf verschiedene
sexuelle Praktiken: Zwar überwog der Anteil derer, die
„normalen“ Geschlechtsverkehr hatten, in allen Alters­
gruppen, aber immerhin praktizierten ein Drittel bzw. 20 %
aller sexuell aktiven Frauen im Alter bis 85 oralen Verkehr
bzw. Masturbation (N. Engl. J. Med. 2007; 357:762–774).
(Abb. 1b)
Sexualität spielt offensichtlich also auch in späteren
Lebensabschnitten eine zunehmende Rolle und Störungen
in diesem System erhalten
damit zunehmend Krank­
heitswert. Die Frau dürfte in
dieser Beziehung besonders
unter Druck geraten, einfach
deshalb, weil es bei ihr auch
im fortgeschrittenen Alter
46.5
31.6
16.4
0
57 - 64
Vaginalverkehr
65 - 74
Oralverkehr
75 - 85
Masturbation
Abb. 1b. Anteil der
praktizierten Tech­
niken bezogen auf
die sexuell aktiven
Frauen
für ein positives sexuelles Erlebnis mehr Faktoren braucht
als beim Mann, wo die meisten alters- und krankheits­
bezogenen Probleme heute mit den selektiven 5-Phospho­
diesterasehemmern zur Erektionsverbesserung (z.B. Via­
gra®, Cialis®) gelöst werden können.
Dieser Artikel, soll mit dem derzeitigen Stand des
praktischen Wissens zum Thema „Female Sexual
Dysfunction“ vertraut machen.
Definition und Epidemiologie
„Female Sexual Dysfunction“ (FSD) setzt sich aus vier
verschiedenen Komponenten zusammen, die entweder
einzeln oder auch gemeinsam für die Diagnose FSD qua­
lifizieren:
4
04_13_thema:04_13_thema
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Thema
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Tab. 1. Definition und assoziierter Kommentar bei Female Sexual Dysfunction. AUA Foundation Definition (J. Psychosom. Obstet. Gynecol.
2003; 24:221–229)
�
�
�
�
Definition
Kommentar
Störung des sexuellen Verlangens/
Interesse
Fehlende oder verminderte Gefühle bezogen
auf sexuelles Interesse. Fehlen sexueller Ge­
danken/Phantasien. Verlangen nach sexueller
Erregung ist selten/fehlt. (Beschwerden müs­
sen im Kontext stehen mit der „normalen“
Verminderung bezogen auf Alterungsprozess
und Dauer einer Beziehung).
Geringes sexuelles Verlangen/oder auch ent­
sprechender Gedanken ist nicht unbedingt als
Störung anzusehen. Relevant erst dann, wenn
auch durch sexuelle Betätigung kein entspre­
chender Respons vorhanden ist.
Kombinierte Erregbarkeitsstörung
Fehlende oder reduzierte psychische Erreg­
barkeit bei jeder Form von Stimulation und
gleichzeitiges Fehlen von physiologischen
Erregbarkeitszeichen im Genitalbereich
(Schwellung, Lubrikation).
Keine sexuelle Erregung im Bewusstsein vor­
handen und kein Bewusstsein für reaktive
Vasokongestion im Genitalbereich.
Subjektive Erregbarkeitsstörung
Physiologische Zeichen im Genitalbereich
sind vorhanden, subjektive Wahrnehmung
fehlt komplett.
Sexuelle Erregung kommt nicht im
Bewusstsein an, obwohl man gleichzeitig eine
adäquate Lubrikation verspürt.
Objektive Erregbarkeitsstörung
Subjektive Erregung vorhanden aber ohne
physiologische Zeichen der Erregung im
Genitalbereich. Minimale Lubrikation/geni­
tale Schwellung bei jeglicher Art sexueller
Stimulation. Sexuelle Erregung durch non­
genitale sexuelle Stimulierung.
Subjektive Erregbarkeit durch nichtgenitale
Stimulation (z.B. Erotika, Partnerstimulation,
Küsse) ist vorhanden.
Orgasmusstörung
Sexuelle Erregbarkeit subjektiv und objektiv
vorhanden, Orgasmusfähigkeit fehlt oder
deutlich verringert, auch bezüglich Intensität.
Oder erhebliche zeitliche Verlängerung.
Orgasmusstörung wird häufig mit Erregbar­
keitsstörung verwechselt, da diese meistens
ebenfalls keinen Orgasmus aufweist.
damit besseren therapeutischen Zugang (Tab.1).
Diverse epidemiologische Studien in verschiedenen
Ländern weltweit haben die Relevanz dieses Problems
bestätigt. Die Prävalenz reicht von 8.9 % bis hin zu 54 %
(Obstet. Gynecol. 2008; 112:970–978; BMJ 2003;
327:426–427). Inwieweit Alter ein Risikofaktor per se für
FSD ist, bleibt in der Literatur unklar. Eindeutig ist in
sämtlichen Studien lediglich der Zusammenhang zwi­
schen Alter und Lubrikationsproblemen der Vagina (Lit.
bei: Obstet. Gynecol. 2008; 112:970–978). Mangelnde
Vermindertes sexuelles Interesse
Verminderte sexuelle Erregung
Dyspareunie
Ständige Schwierigkeiten oder komplette Absenz für
das Erreichen eines Orgasmus
Ein Krankheitswert ergibt sich dann, wenn die betroffene
Person unter dem Problem leidet. Die Detaildefinition
dieser verschiedenen Störungen lässt eine subtile Eintei­
lung der verschiedenen Krankheitsbilder zu und erlaubt
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04_13_thema:04_13_thema
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Thema
18/2/2009
Lubrikation ist bei klimakterischen Frauen auch der mit
Abstand grösste Risikofaktor für ein FSD (Menopause
2009; epub 09. Mai).
postmenopausale Oestrogendefizit schliesst also eine
Lubrikation nicht aus, obwohl bis zu 40 % der postmeno­
pausalen Frauen über Beschwerden in diesem Sinne klagen.
Auch die Sachlage bezogen auf den Einfluss von Testost­
eron und Dopamin ist nebulös. Ein Abfall des Testoster­
onspiegels, beispielsweise nach bilateraler Adnexektomie
oder während dem normalen Alterungsprozess, kann
durchaus assoziiert sein mit
einer Verminderung von
sexuellem Verlangen und
Erregbarkeit. Gleichwohl
sucht man in grossen Stu­
dien vergebens nach einer
positiven Korrelation
zwischen der individuellen
Sexualfunktion und dem Serumtestosteronspiegel
(N. Engl. J. Med.2006; 354:1597–1506).
Diese unklaren Zusammenhänge machen verständlich,
dass sich bei der Frau im Gegensatz zum Mann, bei dem
die erektile Dysfunktion mit Abstand der Hauptgrund für
ein Sexualproblem ist, eine einfache therapeutische
Lösung nicht aufdrängt, ausser wenn es um eine isolierte
Scheidentrockenheit geht.
Pathophysiologie
Während sich Schmerzen beim Geschlechtsverkehr meis­
tens auf mechanische, einfach nachzuvollziehende Prinzi­
pien reduzieren lassen, ist das Verständnis für ein Nach­
lassen der drei anderen Komponenten eines FSD, nämlich
sexuelles Verlangen, Erregbarkeit und Orgasmus, für den
Gynäkologen eher schwer verständlich. Insofern ist es
beruhigend zu wissen, dass auch die Fachexperten die
Zusammenhänge von Physiologie und Pathophysiologie
nur unzureichend erklären können. Sexuelles Verlangen
z. B. ist bei der Frau im Gegensatz zum Mann innerhalb
einer stabilen Beziehung eher ein seltener Grund für die
Aufnahme sexueller Aktivität. Der Treiber für die indivi­
duelle Erregbarkeit liegt bei anderen Faktoren wie z. B.
Umstände, Zuneigung etc. Kommt es zu irgend einer
Form erotischer Stimulation, dann löst diese innerhalb
von Sekunden eine vasokongestive Antwort im Bereich
des weiblichen Genitales aus, welche durch multiple Neu­
rotransmitter in Gang gesetzt wird. Relaxation der glatten
Muskulatur der Vagina führt zu deren Öffnung und die
gleichzeitige Erweiterung der Arteriolen führt zu einer
Transsudation interstitieller Flüssigkeit und damit zur
Lubrikation.
Auch der Einfluss der Oestrogene ist durchaus komplex.
Geringe Oestrogenspiegel, wie sie in der Postmenopause
auftreten, sind mit einer Atrophie aller vier Wandschich­
ten der Vagina verbunden. Gleichzeitig besteht eine ver­
minderte vaginale Kongestion, aber nur solange keine
sexuelle Stimulation stattfindet. Unter sexueller Stimula­
tion hingegen ist die Zunahme der Kongestion bei nie­
drigem oder hohem Oestrogenspiegel prozentual gesehen
nicht unterschiedlich. Das gleiche gilt für die Verände­
rung des Volumens der Vaginalwand, der Klitoris und
dem relativen Blutvolumen im Genitalbereich. Das
Ärztliche Aufgaben
Ca. 50 % der sexuell aktiven Frauen innerhalb eines nor­
malen gynäkologischen Praxiskollektivs, leiden unter
FSD. Noch höher liegt die Rate mit 64 % in einer urogy­
näkologischen Spezialsprechstunde, leicht erklärbar, weil
Prolaps und Urinverlust dem Spass beim Geschlechtsver­
kehr nicht unbedingt zuträglich sind. Gleichwohl sind
lediglich 10 % von den betroffenen Frauen bereit, dieses
Problem proaktiv mit ihrem Arzt zu besprechen.
Auf der ärztlichen Seite sieht die Situation nicht viel bes­
ser aus. Eine kürzlich unter englischen und amerikani­
schen Urogynäkologen durchgeführte Umfrage ergab,
dass 66 % der Spezialisten nicht genügend Zeit hatten für
6
04_13_thema:04_13_thema
03.07.2009
6:31 Uhr
Seite 7
Alles, was man von Oestrogel® sieht:
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Oestrogel®, die individuelle, transdermale Östrogentherapie während der Wechseljahre.
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oder 2 Hübe Oestrogel® (2.5 g Gel) auf Schultern und Arme applizieren. Die Dosierung muss der Symptomatik und dem Stoffwechsel der Patientin angepasst werden. Maximaldosierung: 5g Gel/Tag. Bei Frauen mit intaktem
Uterus muss die Therapie durch eine Gestagentherapie ergänzt werden. Kl: bekanntes oder vermutetes Mamma- oder Endometriumkarzinom, nicht behandelte Endometriumhyperplasie, nicht abgeklärte Vaginalblutungen,
schwere Leberschäden, thromboembolische Störungen venöser oder arterieller Art, Porphyrie, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Estradiol oder gegenüber einem der Bestandteile. Schwangerschaft und Stillzeit. VM:
Nicht zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen einsetzen; Erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolie (z.B. Venenthrombose od. Lungenembolie); Erhöhtes Brustkrebsrisiko; Monotherapie mit Östrogen: erhöhtes
Endometriumkarzinom-Risiko bei Frauen mit intaktem Uterus; Sorgfältige Überwachung von Patientinnen mit einem Risiko von östrogenabhängigen Tumoren oder mit thromboembolischen Erkrankungen; Patientinnen die
an Leiomyomen, Hypertonie, Lebererkrankungen, Epilepsie, Migräne, Diabetes, Cholelithiasis, Endometriumhyperplasie in der Ananmnese, generalisierter Lupus erythematodes, Asthma, Otosklerose leiden oder gelitten
haben. Überwachung im Falle einer früheren oder andauernden Thrombophlebitis; Sichelzellanämie, Herz- oder Niereninsuffizienz, Gallengangerkrankungen, Oedeme, andauernde Blutungen, Tetanie und multiple Sklerose.
Therapie sofort absetzen bei: Gelbsucht oder Verschlechterung der Leberfunktion, Blutdruckanstieg, Wiederauftreten von Migräne, Schwangerschaft, venöse Entzündungen, größerer Gewichtsnahme, Augen -oder Ohrenerkrankungen, koronareren Herzkrankheiten und Schlaganfall. IA: Präparate, die mikrosomale Leberenzyme induzieren (Cytochrom P450). Antikonvulsiva, Antiinfektiva, Protease-Hemmer, Johanniskraut. UW: Gelegentlich:
Pruritus, Hautrötung, Hautausschlag, Chloasma, Vaginalfloraveränderung, Metrorrhagie, Entzugsblutungen, Endometriumhyperplasie, Spannungsgefühl in den Brüsten, Brustkrebs, Kopfschmerzen, Migräne, Oedeme und/
oder Gewichtsveränderungen, schwere Beine. Selten: oestrogenabhängige Tumore, Mastopathie, Brechreiz, Bauchkrämpfe, Blähung, Gallenlithiasis, Schwindel, Herzinfarkt, Schlaganfall, thromboembolische Störungen.
VK B: Für mehr Infos, siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Vifor AG, 1752 Villars-sur-Glâne
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04_13_thema:04_13_thema
03.07.2009
6:31 Uhr
Seite 8
Thema
18/2/2009
Systematisches Patientenscreening mit 3 Fra­
gen:
•Sind Sie sexuell aktiv?
•Gibt es in diesem Bereich irgendwelche
Probleme?
•Haben Sie Schmerzen beim Verkehr?
Keine Beschwerden
Sexuelle Beschwer­
den
vorhanden
Leidensdruck
Kein Leidensdruck
Sorgfältige Anamnese (medizinisch/
psychosozial)
ƒz.B. Medikamente (z.B. Betablocker, Antidepr.)
ƒz.B. Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes)
ƒz.B. Partnersituation
Medizinische Ursa­
che
evident
Ich fühle mich in
der Lage zu behandeln
Behandlungsbeginn
Fühle mich nicht zur
Behandlung in der
Lage
Überweisung an einen
entsprechenden Speziali­
sten
(Sexualtherapeut)
Arzt gibt bestätigen­
des
Feedback
Kein medizinisch
behandelbares Pro­
blem
nachgewiesen
Überweisung an psy­
chosexuelle Beratung
Abb. 2. Algorithmus für Diagnostik und Therapie FSD (Int. Urogynecol. J. 2009; 20:89–101)
ein FSD Screening, 20 % wussten nicht, was oder wie
man das abfragt, weitere 25 % waren unsicher über thera­
peutische Möglichkeiten und 20 % fanden, dass sie als
jüngere Ärzte ungern ältere Frauen darauf ansprechen
wollten. Interessanterweise fand sich an dieser Umfrage
keinerlei Unterschiede im Bezug auf das Geschlecht oder
das Alter des Arztes. Umgekehrt zeigt eine andere Studie,
dass 90 % der Frauen keine Probleme haben, wenn sie
auf ein FSD bei ihrem Arztbesuch angesprochen werden.
Häufig wird übersehen, dass Frauen mit Prolaps und
Inkontinenz erheblich mehr unter FSD leiden, als ein
Vergleichskollektiv. Wenn sich diese Frauen nicht ganz
8
04_13_thema:04_13_thema
03.07.2009
6:31 Uhr
Seite 9
Thema
18/2/2009
Tab. 2. Medikamentöse Therapieansätze bei FSD
von jeglicher Sexualität zurückziehen, dann leiden sie
signifikant häufiger an Dyspareunie, verminderter
Erregbarkeit und seltenem Orgasmus, als das entspre­
chende Vergleichskollektiv (Obstet. Gynecol. 2008;
111:1045–1052). FSD Screening ist deshalb in diesem
Kollektiv unabdingbar. Unverständlich in diesem
Zusammmenhang aber auch, dass in einer Umfrage
unter amerikanischen Urogynäkologen lediglich 24 %
das Ergebnis nach operativer Therapie von Prolaps und
Inkontinenz bezogen auf die Sexualprobleme bei der
Nachkontrolle abfragen.
Die Schlussfolgerung aus diesen Verhältnissen ist ein­
deutig: Ein Screening auf FSD sollte bei jeder jähr­
lichen Kontrolle durchgeführt werden. Wie aber macht
man das so, dass es effektiv ist und gleichzeitig in kur­
zer Zeit zu bewältigen ist? Validierte Fragebögen sind
zwar für wissenschaftliche Fragestellungen unumgäng­
lich, im klinischen Alltag aber nicht brauchbar. Abhilfe
schafft da ein simpler Drei-Fragen-Questionnaire von
Plouffe aus dem Jahr 1985, der nachgewiesenermassen
in der Lage ist, sämtliche Fälle mit sexuellen Problemen
aufzufinden. Die drei Fragen lauten: Sind Sie sexuell
aktiv? Gibt es dabei irgendwelche Probleme? Haben Sie
Schmerzen beim Verkehr? Wie man einen solchen
Fragebogen sinnvoll in der Praxis einsetzen kann zeigt
Abb. 2. (Literatur bei Int. Urogynecol. J. 2009; 20:
89–101).
Substanzen
Wirkmöglichkeiten
Oestrogene (Syst./lokal)
Vaginalatrophie
Lubrikation
Tibolon (oral)
Vaginalatrophie
Lubrikation
Sexuelles Verlangen
Erregbarkeit
Koitusfrequenz
Orgasmusfrequenz
Testosteron (transdermal)
Sexuelles Wohlbefinden
Orgasmusfrequenz
DHEA (oral)
Keine
DHEA (lokal)
Atrophie
Lubrikation
selektive 5-Phosphodiesterasehemmer
(z. B. Sildenafil)
Sexuelle Erregbarkeit
Orgasmusfrequenz
Transdermales Testosteron
Testosteron, bei der Frau in den Ovarien und Nebennieren
produziert, hat offensichtlich einen Einfluss auf sexuelles
Verlangen und Erregbarkeit. Das kontinuierliche Abneh­
men des Serumspiegels
bzw. sexuelle Störungen, die
nach beidseitiger Adnexek­
tomie auftreten, suggeriert
aber, dass entsprechende
Störungen mit einer Testost­
eronsubstitution behandel­
bar sein sollten.
Transdermales Testostern wurde bisher in drei verschie­
denen Settings getestet:
Therapeutische Strategien (Tab. 2)
Der therapeutische Ansatz der sich aus den verschiedenen
Krankheitsbildern (Tab. 1) ergibt, beinhaltet für die
komplexen Probleme in erster Linie sexualtherapeutische
Interventionen. Für den Gynäkologen sind insbesondere
medikamentöse Therapieansätze von praktischem Inter­
esse. Für Testosteron, DHEA, Sildenafil und Livial liegen
heute Ergebnisse vor. Keine dieser Substanzen hat aller­
dings FDA oder andere Zulassungshürden absolviert.
1. Nach chirurgischer Menopause in Kombination mit
transdermaler Oestrogensubstitution (N. Engl. J. Med.
2000; 343:682–688, Menopause 2006; 13:387–396)
2. Bei postmenopausalen Frauen ohne Oestrogensubstitu­
tion (N. Engl. J. Med. 2008; 359:2005–2017)
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Thema
18/2/2009
Dehydroepiandrosteron (DHEA)
50 % aller postmenopausalen Frauen im Alter von 50 bis
60 Jahren und 72 % der über 70 jährigen leiden unter
Scheidentrockenheit (Gynecol. Obstet. Fertil. 2000;
28:245–249). Experimentell konnte gezeigt werden, dass
intravaginal appliziertes DHEA zu einer erheblichen epi­
thelialen Muzifikation in der Scheide führt, zusammen
mit einer Restauration des kollagenen Bindegewebes und
einer Verdickung der Muskularis. Diese Effekte sind zu­
rückzuführen auf eine androgene und gleichzeitige oestro­
gene Wirkung an der Scheidenwand (J. Steroid Biochem.
Molec. Biol. 2008; 111:178–194). Der gleiche Effekt
konnte kürzlich bei postmenopausalen Frauen in einer
randomisiert kontrollierten Doppelblindstudie gegenüber
Placebo bestätigt werden. Lokales DHEA beeinflusste sig­
nifikant sämtliche Parameter der vaginalen Atrophie, ein­
schliesslich einer Verbesserung des pH-Wertes und der
Lubrikation. Der Vorteil der lokalen DHEA-Gabe liegt
offensichtlich darin, dass DHEA als natürlicher Präkursor
in der Vaginalwand nicht nur in Oestrogen, sondern auch
in Testosteron umgewandelt wird und gleichzeitig im
Gegensatz zu einer vaginalen Oestrogen-Gabe keine
Erhöhung der Serumoestrogenspiegel nachzuweisen ist
(Menopause 2009. epub ahead of print). Diese Ergebnisse
könnten die intravaginale DHEA-Gabe zur Therapie der
Wahl bei der vaginalen Atrophie unter antioestrogener
Therapie beim Mammakarzinom machen.
3. Bei prämenopausalen Frauen mit erniedrigtem freiem
Serumterstosteronspiegel (Ann. Intern. Med. 2008;
148:569–577)
Alle Studienteilnehmerinnen hatten eines gemeinsam:
Die sexuelle Zufriedenheit war nicht zufriedenstellend.
In der Gruppe der chirurgisch induzierten postmenopau­
salen Frauen war die Testosteronwirkung am eindeutig­
sten, es zeigte sich ein positiver Effekt auf alle Domänen
des sexuellen Wohlbefindens.
Bei den prämenopausalen Frauen zeigte sich im Vergleich
von Placebo und drei Dosen von transdermalem Testost­
eronspray lediglich in der mittleren Dosis ein marginaler
Effekt in einer Zunahme von 0.8 zufriedenstellenden
Sexualevents pro Monat. Die niedrigere und höhere Dosis
hingegen unterschieden sich nicht vom Placebo, ein
Effekt der selbst von den Autoren dieser Studie als frag­
würdig angesehen wird.
Eindeutiger sind die Ergebnisse bei postmenopausalen
Frauen. Beide angewandten Dosierungen (150 µg und
300 µg ) führten zu einer signifikanten Steigerung
sexuellen Verlangens, die 300 µg Dosis zusätzlich zu
einer Verbesserung des Leidensdrucks und zu einem
Anstieg sexuell zufriedenstellender Episoden, im Mittel
um 2.1 pro Monat.
An Nebenwirkungen muss bei der höheren Dosierung mit
einer vermehrten Behaarung gerechnet werden. Diese
Studie, die einzige Langzeitanalyse über 12 Monate, zeigte
darüber hinaus in der 300 µg Dosierung vier neudiagnosti­
zierte Brustkrebserkrankungen. Im Gegensatz dazu kam es
in der Placebogruppe und bei der 150 µg Dosis zu keiner
Neuerkrankung. Obwohl die auslösende Pathophysiologie
unklar ist, ist dieses Ergebnis konsistent mit einer ReAnalyse der Nurses Health Study, die für Frauen, die eine
Kombination von Oestrogen und Testosteron über längere
Zeit erhalten hatten, eine 2.5 fache Erhöhung der Inzidenz
von Brustkrebserkrankungen zeigen konnte (Arch. Intern.
Med. 2006; 166:1483–1489). Unklar ist auch, wie sich die
unter Testosterongabe nachgewiesene Verminderung der
Serum-HDL Konzentration auf längere Zeit auswirkt.
Sildenafil (Viagra®)
Sildenafil hemmt die Wirkung von Phosphodiesterase
Typ 5 auf die glatte Muskulatur im weiblichen Klitoris­
bereichs (Biochem. Biophys. Rest. Commun. 1998;
249:612–617). Man darf also davon ausgehen, dass die
genitalen Schwellkörper im Bereich von Labien, Klitoris
und Vagina ähnlich gesteuert werden wie beim Mann.
Da die sexuelle Erregbarkeit eng an das Funktionieren
des genitalen Schwellkörpersystems gekoppelt ist, liegt
es nahe, dass bei Frauen, die unter Störung der sexuellen
Erregbarkeit leiden, selektive 5-Phosphodiesterasehem­
mer klinische Wirksamkeit zeigen könnten.
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Eine Klasse für sich.
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Die gewebeselektive Therapie
✓
reduziert klimakterische Symptome
✓
verbessert die Stimmung und das sexuelle Wohlbefinden
✓
beugt Osteoporose vor
1
2
3
Livial®: Zusammensetzung: Tibolon, Tabletten zu 2.5 mg; Indikation: Behandlung der Estrogenmangelsymptome infolge natürlicher oder künstlicher Menopause (mind. 1 Jahr zurückliegend). Vorbeugung oder Verzögerung
einer durch Estrogenmangel induzierten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko (wenn die Behandlung mit alternativen Arzneimitteln zur Osteoporoseprävention nicht in Frage kommt) oder bei Frauen
mit gleichzeitigen Symptomen des Estrogenmangels. Dosierung: 1 Tablette zu 2.5 mg/Tag. Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, bestehende oder Verdacht auf hormonabhängige Tumore, venöse thromboembolische Störungen, auch in Anamnese (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), bestehende oder in Vorgeschichte aufgetretene arterielle thromboembolische Störungen, ungeklärte vaginale Blutungen, nicht behandelte Endometriumhyperplasie, vorausgegangene oder bestehende Lebererkrankung (solange Laborwerte erhöht), Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltsstoffen von Livial, Porphyrie Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Vor Beginn oder
Wiederaufnahme einer Hormonersatztherapie gründliche gynäkol. Untersuchung einschl. vollständiger Kranken- und Familienanamnese. Mind. jährl. Kontrolluntersuchungen empfohlen. Interaktionen: verstärkte Wirkung von Antikoagulanzien. Unerwünschte Wirkungen: häufig: Gewichtszunahme, Abdominalschmerzen, Hypertrichose, Leukorrhoe, vaginale Blutungen, Brustschmerzen, genitaler Pruritus, genitale Moniliase, Vaginitiden. Packungen: 1x28
und 3x28 Tabletten zu 2.5 mg. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Verkaufskategorie: Liste B. Zulassungsinhaberin: Essex Chemie AG, Luzern. 09-58 Referenzen: 1) Landgren, M. B. et al.
Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 109: 1109 – 1114, Hammar, M. et al. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 904– 911. 2) Nijland EA et al. J Sex Med 2008;5:646–656., Davis SR. Menopause 2002;9:162–170. 3) Gallagher, J.C. et
al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 4717 – 4726, Roux, C. et al. Osteoporos Int. 2002; 13: 241 – 248, Berning, B. et al. Climacteric 2001; 4: 120 – 136. ESSEX Chemie AG, 6000 Luzern 6, www.essex.ch
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Thema
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Diverse kleinere Studien aber auch solche mit grösserer
Fallzahl, alle randomisiert und doppelblind kontrolliert,
liegen bisher vor (Nat. Rev. Urol. 2009; 6:216–222). In
den meisten Studien konnte ein positiver Effekt für Sil­
denafil in einer Dosierung zwischen 25 mg und maximal
100 mg nachgewiesen werden, und zwar unabhängig vom
Menopausenstatus und auch unabhängig von einer voran­
gegangenen Oestrogenisierung. Grundvoraussetzung war
allerdings, dass die sexuelle Beeinträchtigung eindeutig
im Bereich der Erregbarkeit gelegen ist. Lubrikations­
störungen wurden durch Sildenafil nicht beeinflusst.
Auch zeigte sich in einer
Studie, dass solche Frauen
die initial pletysmogra­
phisch niedrige Pulsampli­
tuden der vaginalen
Schwellkörper zeigten,
einen signifikanten Effekt
aufwiesen, nicht aber jene,
bei denen die Pulsamplitude à priori bereits hoch war.
Während bei neurologischen Grunderkrankungen (z. B.
MS) keine relevante Wirksamkeit nachgewiesen werden
konnte, zeigt eine Studie bei Diabetes Typ l einen signifi­
kanten Effekt, sowohl auf die Erregbarkeit, wie auch auf
die Orgasmusfrequenz.
Eine weitere interessante Gruppierung sind Frauen, die
wegen einer Depression unter Behandlung mit selektiven
und nonselektiven Serotonin Re-uptake Inhibitoren ste­
hen. Sexuelle Dysfunktion ist dabei eine sehr häufige
Nebenwirkung. Sildenafil in einer Dosierung von 50 mg
und 100 mg verbesserte Orgasmusfähigkeit und
Gesamtzufriedenheit signifikant.
In allen Studien wurden relevante Nebenwirkung unter
der Sildenafil-Behandlung nicht registriert. Die häufig­
sten Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Flushing,
Übelkeit, Rhinitis und gelegentliche Sehstörungen.
Blutfluss nachgewiesen, es kommt auch gegenüber kom­
binierter Oestrogen-/Gestageneinnahme zu einer signifi­
kanten Zunahme von Frequenz, Lust und Zufriedenheit.
Auslöser könnten die unter Tibolon erniedrigten SHBGSpiegel sein, die zu einem Anstieg des freien (wirksamen)
Testosterons im Serum führen (Fertil. Steril 2001;
75:554–558).
Tibolon (Livial®)
Für Tibolon in einer Tagesdosis von 2.5 mg ist nicht nur
ein signifikanter Effekt auf Lubrikation und vaginalen
Folgende Ergebnisse sind in randomisierend kontrollier­
ten Doppelblindstudien (allerdings meist ohne Placebo)
nachgewiesen:
Postmenopausale Dyspareunie
Der nicht sexualtherapeutisch ausgebildete Gynäkologe
wird bei den meisten Fällen von Störungen des sexuellen
Verlangens, der Erregbarkeit, der Orgasmusfähigkeit sehr
schnell an Wissens- und Erfahrungsgrenzen kommen.
Hingegen ist er der Spezialist, wenn es um die postmeno­
pausale Dyspareunie geht. (Literatur bei Pain Res. Mana­
ge. 2008; 13:24–254). Der Ansatz „Östrogenentzug = va­
ginale Atrophie = Dyspareunie“ ist zwar im Prinzip rich­
tig, nach heutiger Kenntnis aber simplifiziert. Zwar gibt
es Studien, die eine Zunahme der Dyspareunie von der
praemenopausalen zur postmenopausalen Phase belegen
und auch eine Zunahme im Vergleich der späten Post­
menopause (6–10 Jahre postmenopausal) gegenüber der
frühen Postmenopause, gleichzeitig gibt es aber keine
einzige Studie, die einen direkten Zusammenhang zwi­
schen der Dyspareunie und einer vaginalen Atrophie oder
deren Schweregrad belegen kann.
Meistens wird die fehlende Lubrikation für die Dyspareu­
nie verantwortlich gemacht und als Folge eine verminder­
te Erregbarkeit. Diese Annahme passt aber nicht ganz zu­
sammen mit Ergebnissen, die belegen, dass die Lubrika­
tionsschwierigkeiten mit zunehmendem Alter zunehmen
bzw. gleich bleiben, während die Dyspareunie anschei­
nend mit zunehmendem Alter abnimmt.
Eindeutiger ist die Situation, wenn man auf die Behand­
lungsergebnisse mit einem Östrogenersatz bei Dyspareu­
nie schaut.
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Thema
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1. vaginale Östriolgabe ist besser als Placebo
2. vaginale Östradiolgabe ist genauso wirksam wie vagi­
nale oder perorale Östradiolgabe
3. vaginale Applikation konjugierter equiner Östrogencrème ist besser als 0.625 mg konjugierter equiner
Östrogenapplikation peroral
Entschliesst man sich für eine nicht hormonelle Behand­
lung der Dyspareunie, dann ist bisher Replens®, ein Pro­
lycarbophil-basiertes vaginales Gel, die einzige Substanz,
die vergleichbare Ergebnisse in einer randomisierten Ver­
gleichsstudie erzielt, wie lokales Östrogen. Aus der eige­
nen Erfahrung zeigt sich, dass nichthormonale Gleitgels
in der Lage sind, eine nicht gänzlich befriedigende lokale
Hormonbehandlung zu verbessern. Felis®, eine Mischung
aus Polyquarternium, Propylenglykol und Glycin ist
ebenfalls ein sehr gutes Mittel, im Gegensatz zu den
häufig in der Apotheke oder Drogerien für diesen Zweck
abgegebenen K-Y-Gel, welches bei Geschlechtsverkehr
sehr schnell seine Gleitfähigkeit verliert. Etwas günstiger
scheint Hydrosanta® zu sein, eine vaginale Feuchtigkeits­
crème mit dem Wirkstoff aus der Heilpflanze Yerba Santa.
Trotz guter Therapieeffekte zeigt sich einerseits ein recht
hoher Placeboeffekt in diesen Studien (bis 30 %), ande­
rerseits Therapieversager, die bis zu 43 % betragen
können. Eine Ursache könnte die kurze Studiendauer
sein, da die Regeneration eines atrophischen Scheiden­
gewebes bis zu 24 Monate Behandlungszeit braucht.
Eher darf man davon ausgehen, dass der Östrogenentzug
nicht der alleinige Treiber in diesem System ist.
■
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Für Sie kommentiert
2 mm hinaus keine signifikante Risikoreduktion beobachtet werden. Stellen die Ergebnisse der Metaanalyse von
Dunn im JCO nun den immer noch in vielen Leitlinien
geforderten Abstand von 10 mm (Nakamura et al., Am J
Surg 2002; 184:403–409) in Frage? Das ist m.E. in erster
Linie abhängig von der Qualität der pathologischen Diagnostik. Zuverlässige Aussagen setzten die sorgfältige
Aufarbeitung des Präparats – am besten im Großflächenschnitt - voraus. Das ist sehr aufwändig und wird nicht
überall so durchgeführt, dass die Aussage „< 2 mm zum
Rand“ auch vertrauenswürdig ist. Ein weiteres Problem
bleibt für mich das Alter der Patientin. Auch wenn in dieser Studie bei gleicher Altersverteilung kein Unterschied
bei jungen Frauen gefunden wurde, erscheint mir diese
Schlussfolgerung bei der Seltenheit des Ereignisses problematisch. Deshalb bleibt für mich bei Frauen unter 40
ein größerer Abstand als 2 mm zum Resektionsrand
wünschenswert, auch wenn gerade dies Patientinnen sind,
bei denen das kosmetische Ergebnis besonders wichtig
ist. Bei Patientinnen unter 40 Jahren ist die Rezidivrate
bekanntlich etwa doppelt so hoch wie bei älteren Frauen.
Aber möglicherweise liegt die Erklärung hierfür in der
Biologie der Erkrankung und lässt sich auch durch einen
größeren Abstand zum Resektionsrand nicht verhindern.
Lokalrezidive und Abstand zum Resektionsrand beim
brusterhaltend operierten DCIS
Die Frage nach dem ausreichenden Abstand zum Resektionsrand beim DCIS wird immer noch kontrovers diskutiert. Eine inadäquate Resektion des DCIS beim brusterhaltenden Vorgehen ist mit einer hohen Zahl von Rezidiven belastet. Eine zu großzügige Resektion führt zu
ungünstigen kosmetischen Ergebnissen.
In einer Metaanalyse von 4 660 Patientinnen konnten
C. Dunn et al (J. Clin. Oncol. 2009; 27:1615–1620) erneut
zeigen, dass bei Befall der Resektionsränder auch nach
Strahlentherapie signifikant häufiger Rezidive beobachtet
werden als bei freien Resektionsrändern (OR bei freien
Resektionsrändern 0.36). Bei der Betrachtung des
Abstands zum Resektionsrand war jedoch ein Abstand
von 2 mm ausreichend, bei größerem Abstand zum
Resektionsrand konnte keine weitere Verminderung der
Rezidivwahrscheinlichkeit beobachtet werden. Dies gilt
jedoch nur wenn eine Nachbestrahlung der betroffenen
Brust erfolgt.
Kommentar
Die Autoren weisen in der Studie darauf hin, dass ein
DCIS in über 90 % der Fälle als unifokale Läsion auftritt. Risikofaktoren für ein intramammäres Rezidiv sind
deshalb im Wesentlichen der Differenzierungsgrad, der
histologische Typ, das Alter der Patientin und – in allen
Studien besonders gewichtig – der Abstand zum Resektionsrand. 49 Studien wurden ausgewertet, von denen
nicht weniger als 27 wegen methodischer Probleme nicht
berücksichtigt werden konnten. Die Definition der „freien
Resektionsränder“ unterscheidet sich erheblich in den
einzelnen Studien und reicht von „tuschemarkierter Rand
frei“ bis zu einem Mindestabstand von 10 mm. Generell
wird das Rezidivrisiko bei freien Resektionsrändern und
einer Nachbestrahlung um 64 % vermindert, d.h. bei Abständen unter 2 mm ist das Rezidivrisiko fast doppelt so
hoch wie 2 mm und mehr. Bei einem Vergleich von 5 mm
und mehr Abstand zum Resektionsrand konnte über die
H. Peter Scheidel
Was ist und bedeutet „atypische Präeklampsie“?
B.M. Sibai (ein Experte auf diesem Gebiet) kommt zum
Schluss, dass jede Ärztin und jeder Arzt, welche/welcher
schwangere und postpartale Patientinnen betreut, den
Begriff der „atypischen Präeklampsie“ und die möglichen
Konsequenzen, wenn man diese übersieht, kennen sollte.
Deshalb wollen wir diese basierend auf dem im „GreyJournal“ erschienenen Artikel (Sibai, B.M. Stella, C.L.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200:481.e1–481.e7) erläutern.
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Für Sie kommentiert
normal
Proteinurie
leicht
Gesichtsödeme
Blutdruck
stark erhöht
Lungenödem
Kapillarleck
Ascites
epigastrische
Schmerzen
Symptome
Pleuraerguss
Fibrinolyse
Hämolyse
ZNS
HELLP
Blutung
Niereninsuffzienz
Übelkeit /
Erbrechen
DIC
Niedrige Thrombozytenzahl
Ĺ Leberenzyme
Abb. 1. Überlappung von Hypertension, Kapillarlecks, mütterlichen Symptomen und Fibrinolyse/Hämolyse bei der atypischen Präeklampsie
als Folge einer Endothelschädigung der Glomeruli
(mPermeabilität für Proteinel).
Traditionell galt die Proteinurie als typisches Kennzeichen
einer Präeklampsie, weil sie üblicherweise erst nach der
Hypertonie und/oder den klinischen Symptomen auftritt.
Atypische Formen der Präeklampsie/Eklampsie haben
folgende Charakteristika:
Beginn vor der 20. Schwangerschaftswoche oder mehr
als 48 Stunden nach der Geburt
# Symptome und pathologische Laborwerte ohne die
übliche Hypertonie oder Proteinurie
#
Auch ohne Proteinurie sollte man von Präeklampsie (PE)
sprechen, falls eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie mit typischen Symptomen oder abnormen Laborresultaten verbunden ist (Abb. 1).
Schwangerschaftshypertonie ohne Proteinurie
Eine Proteinurie im Rahmen einer Präeklampsie entsteht
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Für Sie kommentiert
Lupusnephritis, Immunoglobulin A-Nephropathie sowie
Nephropathien. Frauen mit Proteinurie und kardiorespiratorischen Symptomen (Aszites oder Lungenoedem) sollten auf kardiale Ursachen (Herzinsuffizienz, peripartale
Kardiomyopathie) untersucht werden.
Auch aus einer leichten Schwangerschaftshypertonie entwickelt sich in immerhin 25 bis 50 % eine Präeklampsie.
Bei einer schweren Hypertonie sollte man automatisch
von Präeklampsie sprechen wegen der damit verbundenen
erhöhten mütterlichen und perinatalen Morbidität (z. B.
schlechterer outcome in dieser Gruppe im Vergleich zu
leichter PE, und gleichwie bei schwerer PE).
Präeklampsie – Eklampsie vor der 20. Woche
Typischerweise kommt diese bei molaren Schwangerschaften oder hydropischer Degeneration der Plazenta
mit oder ohne koexistierendem Fötus vor. Hochdruck,
Proteinurie und pathologische Labortests vor der 20. SSW
können aber auch durch eine Lupusnephritis, hämolytisch
– urämisches Syndrom, Antiphospholipidantikörpersyndrom oder eine thrombotische thrombozytopenische
Purpura bedingt sein.
Kapillarlecksyndrom
Dieses kann sich auch ohne Schwangerschaftshypertonie
entwickeln. Es besteht aus einem Kapillarleck (führt zu
Proteinurie, Aszites oder Lungenoedem) plus exzessiver
Gewichtszunahme und/oder einem Spektrum abnormer
Hämostaseparameter mit multipler Organdysfunktion.
Diese Patientinnen haben üblicherweise folgende charakteristische Manifestationen einer atypischen PE:
Dementsprechend muss man nach diesen Aetiologien
suchen. Im Übrigen sollte man wie bei der schweren PE
vorgehen. Bei Krampfanfällen in Assoziation mit Hypertonie und Proteinurie sollte wie bei einer Eklampsie vorgegangen werden.
Proteinurie mit oder ohne Gesichtsoedem
Übermässige Gewichtszunahme, > 2 kg/Woche
# Aszites
# Lungenoedem
#
#
jedoch keine Hypertonie. Bei allen Frauen mit dem
Kapillarlecksyndrom sollte man Thrombozyten-, Leberenzym- und Nierenparameter bestimmen.
Kommen zum Kapillarlecksyndrom typische klinische
Symptome oder pathologische Laborwerte dazu, sollte
man von einer PE sprechen.
Späte postpartale Präeklampsie – Eklampsie und
HELLP-Syndrom
(definiert als > 48 Stunden und < 4 Wochen nach der
Geburt).
Auch hier sollte man bei Krampfanfällen, bei gleichzeitiger Hypertonie, Proteinurie oder PE Symptomen von
einer Eklampsie ausgehen, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Patientinnen, die nach typischer Eklampsietherapie sich
nicht rasch verbessern, sollten aggressiv-neurologisch
untersucht werden. Hier muss man differentialdiagnostisch auch an eine spontan reversibles VasculopathieSyndrom oder eine zerebrale Angiopathie denken.
Schwangerschaftsproteinurie
Von einer Schwangerschaftsproteinurie spricht man bei
einem Urinproteinwert von > 300 mg/24 Stunden oder
> 1+, 2mal hintereinander bestimmt.
Diese Frauen müssen engmaschig überwacht werden, da
eine Schwangerschaftsproteinurie oft ein Vorbote einer
signifikanten PE ist.
Ca 20 bis 30 % der Frauen mit HELLP-Syndrom manifestieren sich erst mehr als 48 Stunden nach der Geburt.
Das Management bleibt gleich. Ob in diesen Fällen eine
i.v.-Dexamethasongabe die mütterliche Prognose verbessern kann, bleibt umstritten.
Zusätzlich sollte man hier nach möglichen präexistenten
Nierenpathologien suchen (chronische Pyelonephritis,
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Für Sie kommentiert
für 3 Wochen, verglichen. Bei denjenigen, die eine
komplette Clearance der anogenitalen Warzen nach vier
Wochen aufwiesen, wurde nach drei und sechs Monaten
nochmals die Wirkung überprüft. Die Behandlung mit
5 %iger Aldara® Crème erwies sich, ob als alleinige
Behandlung oder im Zusammenhang mit der vorausgegangenen konventionellen Therapie, der alleinigen
konventionellen Therapie als überlegen (alleinige konventionelle Therapie: 73.6 %; alleinige Imiquimod Therapie:
93.7 %; Kombination aus Imiquimod und konservativer
Therapie: 91.5 %. A versus B und C: P < 0.04) (EJD
2006; 16:642–648).
Schlussfolgerungen
Die Präeklampsie ist ein heterogenes Syndrom mit sehr
facettenreichem Erscheinungsbild und zum Teil auch
unterschiedlichen Pathogenesen.
Wichtig ist auch bei atypischer Manifestation daran zu
denken.
Vor der 20. Schwangerschaftswoche sollte mittels Ultraschall eine vollständige oder partielle Mole ausgeschlossen werden. Zusätzlich empfiehlt es sich, eine Doppleruntersuchung der Uterinarterien vorzunehmen.
Eine Schwangerschaftshypertonie allein oder Proteinurie
können ein Frühzeichen einer späteren Präeklampsie sein.
Kommentar
Offensichtlich ist die Modulation der Immunantwort,
welche über die Produktion von Interferonen und Zytokinen, die Immunität gegenüber kutanen Virusinfektionen
anzukurbeln vermag, die Virusinfektion auf Dauer besser
zu beherrschen als mit konventionellen Therapien alleine.
Es spricht aber vieles in dieser Studie für eine kombinierte
Therapie von ablativer Technik und dreiwöchiger Aldara
Therapie nach Abheilen der Wunde. Einerseits ist die primäre Clearance Rate bei der ablativen Therapie grösser,
andererseits nützt man mit der zusätzlichen Aldaragabe
den Langzeitextranutzen.
Wie im richtigen Leben auch: There is no free lunch. Der
Aldaraeffekt wird mit Juckreiz (38 %), Brennen (37 %)
und Schmerzen (10 %) an der Behandlungsstelle erkauft.
Deshalb sollen diese Frauen intensiv überwacht werden
(1–2–/Woche inkl. Bestimmung der Thrombozytenzahl
und Leberenzyme). Bei Frauen mit Symptomen und/oder
pathologischen Laborwerten oder abnormem Ultraschall
(Doppler!) sollte man die Diagnose „atypische Präeklampsie“ stellen und entsprechend handeln.
Michael K. Hohl
Langzeitnutzen von Aldara 5 % Crème® (Imiquimod)
bei anogenitalen Warzen
Wussten Sie schon, dass 5 %ige Imiquimod-Crème
(Aldara) bei der Behandlung anogenitaler Warzen
konventionellen Methoden gegenüber in der Rate derjenigen Patienten, die nach 6 Monaten rezidivfrei sind,
überlegen ist?
Bernhard Schüssler
N
In einer Open-Label randomisierten 3-Arm-Studie wurde
bei insgesamt 358 Patienten die alleinige Behandlung mit
konventionellen Methoden (Laser, chirurgisch, Kryotherapie) gegenüber einer vierwöchigen Behandlung mit
Imiquimod 5 % Crème (3 – pro Woche) beziehungsweise
Imiquimod nach konventioneller Therapie, dann aber nur
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Die Behandlung
von externen
Genitoanalwarzen
mit Aldara®
Schonende Behandlung – tiefe Rezidivrate
Aldara® 5% Creme (Imiquimod): Immunmodulator. Indikationen: Topische Behandlung des Erwachsenen. 1. Äusserliche spitze Kondylome der Genital- u. Perianalregion. 2. Multiple oberflächliche Basalzellkarzinome (Biopsie-bestätigt;
max. 2 cm Tumordurchmesser) am Rumpf (mit Ausschluss der Anal- und Genitalregion), an der Halsregion oder den Extremitäten (ohne Hand und Fuss), wenn chirurgische Entfernung nicht angezeigt und Nachkontrolle gewährleistet ist. 3.
Klinisch typische, nicht-hyperkeratotische, nicht-hypertrophische aktinische Keratosen im Gesicht und auf dem Kopf. Dosierung: Jeweils vor dem Zubettgehen auftragen. Äusserl. spitze Kondylome: 3x wöchentlich dünn auftragen (max.
16 Wochen) und 6–10 Std. auf der Haut belassen. Oberfl. Basalzellkarzinom: Während 6 Wochen 5x wöchentlich und 8 Std. auf der Haut belassen. Aktinische Keratosen: Während 16 Wochen 3x wöchentlich und 8 Std. auf der Haut belassen. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit auf Wirkstoff oder einen Hilfsstoff. Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Vorsichtsmassnahmen: Offene Geschwüre, Wunden, chirurgische Eingriffe: erst nach vollständiger Abheilung.
Kein Okklusivverband, Augenkontakt mit der Creme und Sonneneinwirkung auf die behandelte Haut. Verschlechterung entzündlicher Hauterscheinungen möglich. Vorsicht bei Vorhautbehandlung unbeschnittener Männer. Nicht empfohlen
bei inneren spitzen Kondylomen der Genitalregion. Während Schwangerschaft und Stillzeit: nur bei absoluter Notwendigkeit. Empfehlungen bzgl. Geschlechtsverkehr und Empfängnisverhütung bei spitzen Kondylomen sowie weitere
indikationsspezifische Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: s. Kompendium. Unerwünschte Wirkungen: Sehr häufig: Reaktionen am Applikationsort (bis 40%). Häufig: Juckreiz, Schmerzen, Brennen am Applikationsort. Infektionen,
Kopfschmerzen, Müdigkeit, Myalgien. (UW ɖ 1%: s. Kompendium). Interaktionen: Nicht untersucht. Interaktionen mit systemisch applizierten Wirkstoffen sind nicht wahrscheinlich. Packung: OP mit 12 Sachets zum Einmalgebrauch. (A).
Kassenzulässig. Ausführliche Informationen: Packungsbeilage, Arzneimittel-Kompendium oder MEDA Pharma GmbH, 8602 Wangen-Brüttisellen. Stand der Information: Juli 2005.
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Wussten Sie schon …
Wussten Sie schon …
…, dass ein PET-CT bei Patientinnen mit Verdacht auf ein Rezidiv
des Ovarialkarzininoms die
höchste Sensibilität und Spezifität
verglichen mit allen anderen bildgebenden Verfahren besitzt?
Auch zur Beurteilung eines eventuellen Progresses unter der Therapie
scheint das PET-CT geeigneter zu
sein (Fulham MJ et al., Gynecologic
Oncology 2009).
Kommentar
Bislang ist die diagnostische Situation im Abdomen bei fortgeschrittenen und rezidivierenden Ovarialkarzinomen unbefriedigend. Gerade für
die Planung von Sekundäreingriffen
wünscht man sich eine deutlich bessere Darstellung der betroffenen
Areale, um die Operabilität besser
abschätzen zu können. Gleiches gilt
auch für die Planung einer Interventionslaparotomie nach initialer
Chemotherapie. Hier kann das PETCT offenbar hilfreich sein.
h.p.s.
…, dass man eine Assoziation
zwischen depressiven Symptomen
und übergewichtigen Frauen mit
Urininkontinenz fand?
Im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie von inkontinenten,
übergewichtigen und obesen Frauen
(Program to reduce incontinence by
Diet and Excercise, PRIDE-trial)
wurde mittels mehrerer validierter
Fragebögen zur Inkontinenz und
dem Beck depression inventory
(BDI) analysiert.
30 % von 101 hatten einen BDI
Score von > 10, klassiert als Frauen
mit depressiven Symptomen.
Je ausgeprägter die Inkontinenz,
desto höher war der Anteil von
Frauen mit Depressionssymptomen.
Eine multivariate Analyse zeigte,
dass die Depression ein unabhängiger Risikofaktor für Harninkontinenz (HI) war.
(Sung. V.W. Am. J. Obstet. Gynecol.
2009; 200: 557.e1–557e5).
Kommentar
Diese Studie zeigt, dass man gerade
bei übergewichtigen Frauen mit
Harninkontinenz auch an eine Depression denken und entsprechende
Abklärungen (Fragen, Anamnese,
Fragebögen) durchführen sollte.
Inwiefern eine kausale Beziehung
zwischen HI und D besteht ist aber
noch nicht klar. Es gibt wissenschaftliche Hinweise dafür, dass HI und D
evtl. einen gemeinsamen biochemischen Pfad aufweisen.
m.k.h.
…, dass Alkoholkonsum während
der Schwangerschaft offensichtlich
doch nicht so gefährlich ist, wie bisher, insbesondere in der amerikanischen Literatur angenommen ?
In einer australischen Studie wurden
nach dem Zufallsprinzip 4719 Frau-
en ausgewählt, welche zwischen
1995 und 1997 geboren hatten.
Folgende Kategorien wurden verglichen:
Abstinente: Kein Alkohol während
der ganzen Schwangerschaft.
Geringer Alkoholkonsum: weniger
als 3 Standarddrinks/Woche.
Mässiger Alkoholkonsum: 2–5
Drinks/Woche. Schwerer Alkoholkonsum: mehr als 7 Drinks/Woche.
Sturztrinker: mehr als 2 Drinks zu
einem Zeitpunkt. Korreliert wurden
kindliche Mangelentwicklung und
Frühgeburtlichkeit (BJOG 2009;
116:390–400).
Frühgeburtlichkeit zeigte nur dann
einen Anstieg, wenn mässiger und
schwerer Alkoholkonsum gegenüber
den abstinenten Frauen verglichen
wurde (+78 %). Für geringen Alkoholkonsum traf dies nicht zu. Die
Rate der mangelentwickelten Kinder
zeigte bei Sturztrinkerverhalten
einen Zuwachs von 5 % gegenüber
der Normalbevölkerung. Diese
Differenz liess sich dann aber nicht
mehr nachweisen, wenn in die
Analyse um den Faktor „Rauchen“
bereinigt wurde.
Kommentar
Wenn es um das kindliche Risiko des
mütterlichen Alkoholkonsums in der
Schwangerschaft geht, scheinen sich
langsam aber sicher, die Pendelausschwünge wissenschaftlicher
Erkenntnisse zu beruhigen.
Zur Erinnerung: Vor 40 Jahren
waren Alkoholinfusionen in der
20
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E\l
JkXib¿
(#)
t Starke und dosisabhängige Wirksamkeit1, 2
t Gute Verträglichkeit1, 5
t Vorteilhafte Pharmakokinetik 3
Referenzen:
1. Chapple C et al. Clinical efficacy, safety, and tolerability of once - daily fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol 2007;52(4):1204 –12. 2. Khullar V. et al. Fesoterodine dose response
in subjects with overactive bladder syndrome. Urology 2008;71:839–843. 3. Michel M.C. Fesoterodine: a novel muscarinic receptor antagonist for the treatment of overactive bladder syndrome. Expert
Opin Pharmacother 2008;9:1787–96. 4. Wyndaele JJ et al. Effects of fesoterodine on symptom relief and patient satisfaction in patients with overactive bladder. Int Urogyn J 2008;19(Suppl 1):41– 42(#12).
5. Nitti VW et al. Efficacy, safety and tolerability of fesoterodine for overactive bladder syndrome. J Urol 2007;178(6):2488– 94.
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Indikationen: Hyperaktive Blase (imperativer Harndrang, Pollakisurie oder Dranginkontinenz). Dosierung: Erwachsene: 1 x 4 mg/Tag; Tageshöchstdosis 8 mg. Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
wird nicht empfohlen. Kontraindikationen: Harnretention, schwere Colitis ulcerosa, toxisches Megakolon, unbehandeltes Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis, verzögerte Magenentleerung, schwere
Einschränkung der Leberfunktion, gleichzeitige Anwendung von starken und mässigen CYP3A4 -Hemmern bei Patienten mit mässiger bis schwerer Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion,
Überempfindlichkeit gegen Fesoterodin oder Hilfsstoffe. Vorsichtsmassnahmen: Obstruktionen im Blasenhalsbereich (Harnverhalt) und im Gastrointestinaltrakt (Pylorusstenose), verminderte gastrointestinale
Motilität, Hiatushernie, autonome Neuropathie, behandeltes Engwinkelglaukom, Nieren - und Leberfunktionseinschränkung, starke CYP3A4 - Induktoren, mässige CYP3A4 - Hemmer, CYP2D6 - Hemmer,
bestehende Herzerkrankungen, gleichzeitige Anwendung mit QT- verlängernden Arzneimitteln. Akkomodationsstörungen und Beeinflussung der Reaktionszeit möglich. Schwangere
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18/2/2009
Wussten Sie schon …
Schwangerschaft Standard bei der
Behandlung vorzeitiger Wehentäigkeit. Ende der Siebziger Jahre
wurde dann an prominenter Stelle
(N. Engl J. Med. 1977; 297:528–
530) das kindliche Risiko (Mikrocephalie) von Alkohol während der
Schwangerschaft aufgezeigt.
10 Jahre später kam das väterliche
Trinkverhalten auch noch unter
Beschuss (Teratology 1987;
36:59–65). Kein Alkohol während
der Schwangerschaft ist bis heute
die Konsequenz (siehe auch
www.swissmom.ch). Nicht nur die
hier zitierte Studie zieht eine solche
Empfehlung in Bezug auf Frühgeburtlichkeit und Kindsgewicht in
Zweifel, auch was die intrauterine
Grössenentwicklung des fetalen
Frontalhirns bzw. auffälliges kindliches Verhalten im nachgeburtlichen
Leben anbelangt, korreliert dies
offensichtlich nur mit exzessivem
Alkoholkonsum (Obstet. Gynecol.
2001; 185:737–742; Clin. Exp. Res.
2002; 26:1887–1896).
Vielleicht sind die Empfehlungen des
australischen National Health and
Medical Research Council aus dem
Jahre 2001 nicht nur humaner sondern auch näher bei der Risikorealität: „If women choose to drink
during pregnancy, they should have
less than 7 standard drinks per week
and, on any one day, no more than
two standard drinks.“
b.s.
…, dass ein selektiver Melatonin
Rezeptor Agonist die Schlafstörungen bei menopausalen
Frauen effektiv behandeln hilft?
Diese neue Substanz (Ramelteon)
ist 17fach aktiver als Melatonin,
zeigte eine gute Verträglichkeit,
keine Gewöhnung oder Abhängigkeit nach Absetzen und war vergleichbar effektiv wie konventionelle
Sedativa mit ihren bekannten Nachteilen. (Menopause International
2009;15:13–18)
Kommentar
Wenn sich diese Ergebnisse in weiteren Studien bestätigen lassen, wäre
dies eine deutliche Verbesserung in
der Therapie von menopausalen
Schlafstörungen, die häufig auch bei
hormoneller Substitution nicht völlig
beherrschbar sind.
h.p.s
…, dass eine HPV-Infektion bei
Mädchen vor dem Geschlechtsverkehr (Koitarche) festgestellt wurde?
Die Autoren untersuchten 114 konsekutive 4–15 Jahre alte Mädchen, die
aus verschiedenen Gründen im kindergynäkologischen Ambulatorium
abgeklärt wurden auf HPV- DNA.
4 Mädchen, bei denen man einen
Sexualmissbrauch vermutete, wurden
ausgeschlossen. Bei den restlichen
110 Mädchen waren 20 (18 %) HPVDNA positiv (4 „low risk“ HPV,
15 „high risk“, 1 „low + high risk“
HPV.) Nur bei 4 Mädchen persisierte
der positive Befund. Die angewandte
diagnostische Methode hatte im
Vergleich zur PCR-Methode eine
niedrigere Sensivität, d.h., die wahre
Inzidenz einer HPV Besiedelung
ist wahrscheinlich eher noch höher
(Dörfler, D. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200:487. e1–487. e5).
Kommentar
Diese Autorinnen zeigen zum ersten
Mal, dass eine HPV-Besiedelung im
Genitalbereich von Mädchen vor der
Koitarche häufig nachgewiesen werden kann (nach Ausschluss eines sexuellen Missbrauchs). Sie warnen
deshalb davor, beim HPV Nachweis
automatisch einen sexuellen Missbrauch zu vermuten. Diese Ergebnisse deuten auch auf andere als
sexuelle Transmissionswege hin
(z. B. vertikale Transmission sub
partu, horizontale Transmission
beim Baden, Windeln wechseln etc).
Obwohl man von einer hohen Spontanheilung von HPV-Infektionen bei
immunkompetenten Pat. ausgeht,
werfen diese Untersuchungen doch
die Frage auf, ob eine frühere HPVImpfung als heute empfohlen einen
Vorteil hätte.
m.k.h.
…, dass Wallungen durchschnittlich nicht 6 Monate bis 2 Jahre,
sondern 5 Jahre dauern?
Die Autoren analysierten die Daten
von 438 menstruierenden Frauen im
22
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7ENNS¬DAUERND¬DRËNGT¬
3PASMO5RGENINš¬.EO
"EI¬$ETRUSORHYPERAKTIVITËT
Q¬¬ +EINE¬ZENTRALEN¬.EBENWIRKUNGEN
Q¬¬ +EINE¬-ETABOLISIERUNG¬àBER¬DAS¬¬
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DER¬ -AHLZEIT¬ 57¬ (ËUlG¬ /BSTIPATION¬ -UNDTROCKENHEIT¬ "AUCHSCHMERZEN¬ ÄBELKEIT¬ 3ELTEN¬ !KKOMMODATIONSSTÚRUNGEN¬ 4ACHYKARDIE¬ $YSPNOE¬ $IARRHO¬ +)¬ ÄBEREMPlNDLICHKEIT¬
GEGENàBER¬EINEM¬DER¬)NHALTSSTOFFE¬%NGWINKELGLAUKOM¬4ACHYARRHYTHMIE¬-YASTHENIA¬GRAVIS¬-EGAKOLON¬$ARMVERSCHLUSS¬6-¬ËLTERE¬0ATIENTEN¬HEPATISCHE¬ODER¬RENALE¬)NSUFlZIENZ¬
(YPERTHYREOIDIE¬0ROSTATAHYPERTROPHIE¬)!¬6ERSTËRKUNG¬DER¬ANTICHOLINERG¬WIRKENDEN¬0HARMAKA¬SOWIE¬DER¬TACHYKARDEN¬7IRKUNG¬VON¬"ETA3YMPATHOMIMETIKA¬0¬
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KASSENZULËSSIG
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18/2/2009
Wussten Sie schon …
Alter von 45 bis 69 Jahren während
einem follow up von 8 und 13 Jahren.
Bei einem 8-jährigen follow up war
die durchschnittliche Symptomzeit
3,4 Jahre, bei 13 Jahren follow up
aber 5,5 Jahre. Die Wallungen begannen durchschnittlich mit 53 Jahren. Nach 13 Jahren hatten immer
noch 23 % der Frauen Wallungen.
Nur ein Faktor korrelierte mit der
Wallungsdauer: Regelmässiges
Training war mit einer kürzeren
Symptomdauer assoziiert (Col et al.
Menopause 2009; advance online
publication).
Kommentar
Diese Zahlen sind eher überraschend.
Wir alle kennen aber Frauen, die
über viele Jahre hinweg Wallungen
haben und nicht ohne Hormontherapie sein möchten.
m.k.h.
…, dass eine Denervation des
Levator ani auch nach Sectio
caesarea beobachtet wurde?
In einer sorgfältigen prospektiven
Untersuchung aus der Duke Universität (North Carolina/USA) wurden 57 Patientinnen in der 28–34.
Schwangerschaftswoche sowie
6 Wochen und 6 Monate nach der
Geburt mittels quantitativer konzentrischer Nadelelektromyographie an
4 verschiedenen Orten im Bereich
der Levatorenmuskulatur untersucht
(QEMG). Von den 57 Frauen (während der Schwangerschaft hatte man
Normalwerte erhoben (normale
QEMG-Werte)), zeigten 17 (30 %)
QEMG-Abnormitäten des Levators
6 Wochen nach der Geburt und 23
(40 %!) nach 6 Monaten.
Die Art der Veränderungen deuten
auf ein Denervationstrauma des neuromuskulären Komplexes hin (im
Gegensatz zu einer Myopathie als
Folge eines direkten Muskeltraumas/
(z. B. Risse). Man fand keine Denervationsunterschiede zwischen Frauen
mit Sektio (primär oder sekundär)
gegenüber Vaginalgeburten. Denervationszeichen hatten 2 von 10 nach
leichter vaginaler Geburt mit einer
Austreibungsperiode von weniger
als 30 Minuten, 7 von 15 (47 %)
mit einer Austreibungsperiode von
> 30 Minuten und einem kindlichen
Kopfumfang von weniger als 34,5 cm,
7 von 18 (39 %), welche eine
schwierige Vaginalgeburt mit einer
Austreibungsperiode von mehr als
30 Minuten und einen neonatalen
Kopfumfang von 34,5 % oder mehr,
4 von 8 (50 %) welche einen Kaiserschnitt hatten und 3 von 6 (50 %)
nach einer primären Sectio (South,
M. MT. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200:519.e1–519.e7)
Kommentar
Die Art der festgestellten QEMG
Veränderungen deuten auf einen
neurogenen Schaden hin. Ein Erklärungsmechanismus dafür ist eine
direkte Nervenkompression durch
das knöcherne Becken. Dies würde
erklären, weshalb auch bei Frauen
mit Kaiserschnitt pathologische
Veränderungen gefunden wurden.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin,
dass eine Schwangerschaft alleine
(auch ohne zusätzliches Geburtstrauma) einen nachhaltigen (noch
nach 6 Monaten feststellbaren) persistierenden negativen Effekt auf die
Beckenbodenmuskulatur haben
kann.
m.k.h.
…, dass eine Kalorienrestriktion
das Gedächtnis bei 60-jährigen
Frauen signifikant verbesserte?
Eine interessante Studie im renommierten Proc. of the Nat. Academy
of Sciences of the USA (PNAS)
befasste sich mit dem Einfluss einer
kalorienreduzierten Diät auf das
Gedächtnis.
50 Gesunde normal bis übergewichtige Probanden (Durchschnittsalter
60,5) davon 29 Frauen mit einem
BMI von 28 wurden in 3 Gruppen
randomisiert: Kalorienreduktion
(Minus 30 %), 20 % mehr ungesättigte Fettsäuren/die und Kontrollen.
Vor Beginn und nach 3 Monaten
wurden standardisierte Gedächtnistests durchgeführt. Unter 30 % Kalorienreduktion fand man einen statis-
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Wussten Sie schon …
tisch hochsignifikanten Anstieg der
verbalen Gedächtnisscores (+ 20 %).
Dies korrelierte mit einer Abnahme
des Insulinspiegels und des hochempfindlichen CRPs. Am ausgeprägtesten war dies bei Probanden,
die sich am besten an die Kalorienreduktion hielten. Keine Veränderungen fand man in der Fettsäure- und
Kontrollgruppe. Die Autoren versuchen, dies mit einer höheren synaptischen Plastizität und Stimulation
neuronaler Wege wegen verbesserter
Insulinsensitivität und vermindert
inflammatorischer Aktivität zu erklären. (Witte, A.V. et al. PNAS 2009;
106:1255–1260)
Kommentar
Positive Einflüsse einer Kalorienreduktion auf Gedächtnisfunktion
wurden bereits in zahlreichen Tierversuchen nachgewiesen. Erniedrigte
periphere Insulinspiegel führen zu
höheren zentralen Spiegeln (Hyperinsulinismus bewirkt das Gegenteil).
Offenbar hat dies eine neuroprotektive Wirkung, während Hyperinsulinismus zu kognitiven Störungen
führen kann. Ein weiteres (wahrscheinlich gewichtiges) Argument,
den Hunger zu vertreiben.
m.k.h.
…, dass in einer Metaanalyse von
6 randomisierten kontrollierten
Studien (Kaunitz et al., Obstet.
Gynecol. 2009; 113:1104–1116) die
Levonorgestrelspirale zur Behand-
lung von Hypermenorrhoen nach
zwei Jahren vergleichbar effektiv
ist wie die Endometriumsablation?
Kommentar
Ein weiterer Beweis für die Wirksamkeit der Levonorgestrelspirale.
h.p.s.
…, dass Menschen mit einem
Down-Syndrom seltener an soliden
Karzinomen erkranken als die
Normalbevölkerung, und dass
dieses Phänomen anscheinend
ausgelöst wird durch eine Extrakopie von einem der Gene auf
dem Chromosom 21, bekannt als
DSCR 1 ?
In einem Mausmodell ist diese zusätzliche Genkopie ausreichend, um
das Krebswachstum zu verlangsamen, offensichtlich dadurch, dass
es die Gefässneubildung im Tumor
negativ beeinflusst (Nature 2009;
epub, 20.05.).
Kommentar
So ungerecht ist das Leben: In der
modernen Gesellschaft nicht länger
gewünscht, offenbart uns die Trisomie einen möglichen Mechanismus,
welcher in Zukunft grosse Bedeutung
in der Krebsbehandlung haben
könnte.
b.s.
…, dass eine kombinierte Berechnung des mütterlichen arteriellen
Mitteldrucks, des uterinen Pulsatility Index, des Pregnancy assotiated Plasmaprotein- A (PAPP-A)
und des placental growth Factor
offensichtlich eine valide Methode
darstellt, in der elften bis dreizehnten Woche die Entwicklung
einer Präeklampsie in der späteren Schwangerschaft mit einer
Sensitivität von 94.1 % und Spezifität von 94.3 % vorauszusagen?
Mit einer Likelihood Ratio für einen
positiven Test von 16.5 und für einen
negativen Test von 0.06 erfüllt dieser
Test die Kriterien der WHO für
einen klinischen Voraussagetest
deutlich (Hypertension 2009;
53:812–818).
Kommentar
Dieser Test, falls er sich in anderen
Studien bestätigen sollte, ist Lichtjahre besser als die bisher geübte
Praxis, bei der man sich überwiegend auf die Vorgeschichte verlässt,
allenfalls noch in Kombination mit
Nulliparität, Rasse, hoher BMI und
familiäre Vorgeschichte. Ein solcher
Test kommt genau richtig, insofern
als mittlerweile die experimentellen
Studien mit rekombinantem vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktoren erste Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen (Hypertension 2007;
50:686–692)
b.s.
N
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Weiterbildung
18/2/2009
Prof. Bernhard Schüssler
Neue Frauenklinik
Kantonsspital Luzern
Training am Operationssimulator: Verkürzt die Lernkurve
und die Operationszeit
Chirurgische Eingriffe werden nach wie vor überwie­
gend unmittelbar am Patienten gelernt. Ökonomische
Vorgaben und ethische Zwänge in Bezug auf „Lernen
am Patienten“ machen diese Art der Weiterbildung
aber zunehmend zum Problem. Hinzu kommen regu­
lierte Arbeitszeiten, die immer weniger Zeit zum Ler­
nen übrig lassen. Um diese Probleme in den Griff zu
bekommen, sind computerbasierte Trainingsprogram­
me seit einigen Jahren in der Diskussion (N. Engl. J.
Med. 1991; 324:1073–1078). Inwieweit sie aber effi­
zient sind, war bisher nicht einwandfrei nachgewiesen.
operativen Eingriffes. Dieser Score wurde über eine
Drittperson anhand der OP-DVD ausgewertet. Selbstver­
ständlich waren sämtliche in die Bewertung oder die
Assistenz des Eingriffes miteinbezogene Personen gegen­
über der Ausgangssituation (mit oder ohne vorangegan­
genes Computertraining) geblindet.
Die Ergebnisse sind eindeutig: Sowohl Performancescore
in Punkten wie auch die Operationszeit waren signifikant
besser in der Trainingsgruppe, die Operationszeit wurde
von 24 Minuten auf 12 Minuten halbiert (Tabelle 1).
Kommentar
Dies ist die erste Studie, die den klinischen Benefit eines
Simulatortrainings signifikant belegen kann. Voraus­
setzung dafür war eine frühere Studie mit dem hier
verwendeten System (LapSim Gyn v 3.0.1; Surgical
Science, Gothenburg, Sweden; Computer: IBM T42;
Diathermie Interface: Virtual Laparoskopie Interface
Immession, San Jose, Californien) siehe Video unter
www.frauenheilkunde-aktuell.ch. Dort konnte gezeigt
werden, dass sich Anfänger (<5 Eingriffe) von Fortge­
schrittenen (20–50 Eingriffe) und Experten (>50 Eingriffe)
aufgrund des erzielten Performancescores, welchen der
Simulator automatisch errechnet, signifikant unterschei­
den lassen. (Br. J. Obstet. Gynecol. 2008; 115:908–916).
Ziel des computersimulierten Trainings war es, die Anfän­
gerstufe zu überspringen und direkt auf den Stand der
Fortgeschrittenen zu gelangen. Um den Fortgeschritte­
nenlevel zu erreichen, für den der Computer mehr als
33 Zielpunkte erwartet, wurden im Schnitt 28 Übungsein-
Klarheit schafft jetzt eine Studie aus Dänemark, welche
in einem randomisiert-kontrollierten Setting einen signi­
fikanten und relevanten Effekt eines solchen Simulator­
trainings aufzuzeigen vermag (BMJ 2009; 338:1253–
1256; BMJ 2009; 338:1219–12201).
In diese Studie wurden 21 Assistenzärzte im 1. und
2. Jahr ihrer Ausbildung aufgenommen. 11 davon wurden
in eine Simulationstrainingsgruppe randomisiert, 10 in
die traditionelle klinische Ausbildung direkt am Patien­
ten. Sämtliche Ärzte hatten keine Erfahrung in fortge­
schrittener Laparoskopie (Koordination von mehr als
einem Instrument und Bedienung eines Fusspedals). Der
Effekt des Simulatortrainings wurde anhand der ersten
am Patienten durchgeführten Salpingektomie festgemacht.
Während dieser Operation durfte der assistierende Aus­
bildungsarzt nur mündliche Instruktionen geben. Primäre
Zielparameter waren die Operationszeit und die anhand
eines Scores zusammengestellte Gesamtperformance des
Tab. 1. Performancevergleich bei der 1. Salpingektomie mit und ohne Simulator
Messparameter
Simulatorgruppe
Kontrollgruppe
Signifikanz
Erzielter Score beim
operativen Eingriff
33 (min.: 25, max.: 39)
23 (min.: 21, max.: 28)
p < 0.001
% Anteil Operateure
mit ≥ 30 Punkte
82
0
Operationszeit (Min.)
12 (min.: 6, max.: 24)
24 (min.: 14, max.: 38)
26
p < 0.001
26_28_weiterbildung:26_28_weiterbildung
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Weiterbildung
18/2/2009
heiten verbraucht (min.:24, max.:32). Dazu mussten im
Durchschnitt 7 Stunden und 15 Minuten investiert werden
( min.:5 h 30 min., max.:8 h). Der Ausgangsscore war
8 Punkte (min.:5, max.:15). Die Kontrollgruppe, denen
dieses Trainingsprogramm nach dem ersten Realeingriff
angeboten wurde, zeigte praktisch die gleiche Leistung.
Offensichtlich hatte der einmal an Patienten durchgeführ­
te Eingriff keinen Lerneffekt hinterlassen.
Die eingesetzte Lernzeit für eine „einfache Salpingekto­
mie“ erscheint auf den ersten Blick hoch. Setzt man sie
aber in Relation mit der Zeit, die es braucht, um im klini­
schen Alltag auf 28 Salpingektomien oder vergleichbare
Eingriffe zu kommen, dann ist das Simulatortraining auch
zeitlich deutlich im Vorteil und bietet vor allem die Mög­
lichkeit einer weitgehend kontinuierlich verlaufenden
learning curve. Auch ökonomisch scheint ein Simulator
Sinn zu machen, einfach weil sich sehr teure OP-Benut­
zungszeiten zum Teil ersetzen lassen durch verhältnis­
mässig günstige Simulatortrainingseinheiten.
Man muss also nicht Prophet sein um vorauszusagen,
dass diese Art von Weiterbildung demnächst ihren festen
Platz hat. Voraussetzung sind Kostenreduktion für die
Anschaffung dieses Gerätes (zur Zeit kostet der Lapsim
ca. 54.000,– Euro) und eine Verbesserung und Erweite­
rung des Programmangebotes, vor allem auch für kom­
plexere Operationen wie beispielsweise die endoskopi­
sche Hysterektomie.
Kernaussagen
�
Training am endoskopischen Simulator verbessert
den realen Ersteingriff bei der Salpingektomie
erheblich.
�
Computersimulierte Trainingsprogramme für endos­
kopische Operationen werden in Zukunft aus ökono­
mischen und ethischen Überlegungen traditionelle
Formen der operativen Ausbildung ergänzen.
PS
Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie
(AGE) von gynécologie suisse verwaltet derzeit drei
LapSim-Simulatoren. Die Geräte sind relativ heikel beim
Transport. Es besteht aber die Möglichkeit, diese unter
bestimmten Bedingungen zur praktischen Anwendung
auszuleihen.
Weitere Informationen bei www.medacad.ch,
Peter Lüthi, Pra Collom 16, CH 3280 Murten.
E-mail-Kontakt: [email protected]
m.k.h.
■
28
29_30_forum:29_30_forum
03.07.2009
6:37 Uhr
Seite 29
Forum
18/2/2009
Prof. Anton Scharl
Brustzentrum am Klinikum St. Marien
Amberg
Antitranspiration und Brustkrebsentstehung
„Vorsicht vor Paraben-haltigen Deodorants und dem
Rasieren der Achselhaare!“ solche oder ähnliche
Schlagzeilen fördern die Sorge, durch die übliche
Achselhygiene Brustkrebs auszulösen. Muss jetzt aus
Angst vor Brustkrebs ein „muffeliges“ und „haariges“
Zeitalter anbrechen?
„Immer wieder behauptete Unwahrheiten werden nicht zu
Wahrheiten, sondern was schlimmer ist, zu Gewohnheiten.
Oliver Hassencamp
Schriftsteller 1921–1988
werden. Der britischen Studie zufolge hätte es einen
Zusammenhang zwischen Paraben-haltigen Deodorants
und Brustkrebs geben können. Daraufhin hatten Experten
unter anderem die Deutsche Krebsgesellschaft geraten,
auf Paraben-haltige Deodorants vorerst zu verzichten.
Das Mammakarzinom ist der häufigste Krebs der Frau.
Die Häufigkeit von Brustkrebs in unterschiedlichen
Weltregionen variiert um den Faktor 5, nimmt aber über­
all zu. Nur 5–10 % aller Mammakarzinome sind erblich
bedingt, aber 90 % könnten ihre Ursache in Lebensfüh­
rung und Umweltfaktoren haben. Da die spezifischen
krebsauslösenden Faktoren noch unbekannt sind, treffen
Erklärungsversuche auf offene Ohren. Die Hypothese,
dass Achselhöhlenkosmetika Brustkrebs auslösen, erfährt
daher starke öffentliche Aufmerksamkeit. Vor allem das
Internet dient als Medium, um zahlreiche mehr oder we­
niger fundierte Ansichten zu verbreiten. Der erste Inter­
netbericht über die Verbindung zwischen Deodorants und
Brustkrebs aus dem Jahr 1999 ist ein typischer Bestand­
teil der sog. „Urban Legends and Folklore“, also der mo­
dernen Form von Gerüchten.
Für die vermutete tumorauslösende Wirkung der Parabe­
ne wird die Hormonwirkung angeführt. Parabene verfü­
gen über eine schwache hormonelle Aktivität, und kön­
nen im Laborexperiment das Wachstum mancher Tumor­
zellen fördern. Es gibt aber keine Belege dafür, dass die
Aufnahme über die Haut groß genug ist, um ausreichende
Konzentrationen im Brustgewebe zu erreichen. Deshalb
wird spekuliert, dass durch das Rasieren der Achselhöhle
die Barrierewirkung der Haut geschwächt und dadurch
der Übertritt in den Körper erleichtert werden könnte.
Vor allem in der Kombination aus Rasieren und dem Ge­
brauch von Deodorants soll deshalb ein Risiko bestehen.
Die Hormonwirkung der Parabene ist aber ungleich
schwächer als diejenige natürlicher Geschlechtshormone.
Es ist daher sehr fraglich, ob die gemessenen Gewebe­
konzentrationen überhaupt ausreichen, um schädliche
Wirkungen auslösen zu können. Nach Berechnungen
würden selbst im ungünstigsten anzunehmenden Fall
Parabene ein geringeres Risiko darstellen, als natürlich
vorkommende schwache Östrogenen z.B. aus pflanzlicher
Nahrung.
Es gibt aber auch ernst zu nehmende wissenschaftliche
Arbeiten, die prüfen, ob eine solche Beziehung besteht.
Den ersten Anlass zu Spekulationen über die krebserzeu­
gende Wirkung von Deodorants gab die Tatsache, dass
Mammakarzinome in den der Achselhöhle benachbarten
Anteilen der Brustdrüse am häufigsten vorkommen.
Mittlerweile wurde aber gezeigt, dass dies deshalb so ist,
weil in diesen Brustanteilen mehr Brustdrüsengewebe
und weniger Fettgewebe vorhanden ist, als in der übrigen
Brust.
Die britische Studie untersuchte auch nicht die Gewebe­
spiegel an Parabenen in gesunden Geweben der Brust
oder anderer Organe. Auch der Eintrittsweg über die Haut
wurde nicht belegt. Parabene kommen nämlich auch in
der Nahrung vor und werden über den Darm in den
Körper aufgenommen und können so auch in die Brust
Im Jahr 2004 konnten in einer britischen Studie Rück­
stände des Konservierungsmittels Paraben, das in Deo­
dorants, Körpersprays, Kosmetika, und Arzneimitteln
verwendet wird, in Brustkrebstumoren nachgewiesen
29
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Forum
18/2/2009
gelangen. Die Studie hat weder nachgewiesen, dass in
den Krebsgeweben mehr Parabene konzentriert waren als
in gesundem Gewebe, noch ob die vorhandenen Chemi­
kalien über die Haut der Achselhöhle oder über Nahrung
und Darm aufgenommen wurden.
unverantwortlich, durch schlecht oder gar nicht belegte
Thesen zur Brustkrebsentstehung Ängste auszulösen.
Stattdessen sollte besser betont werden, was Frauen tat­
sächlich und erwiesenermaßen zur Vorbeugung tun kön­
nen. In zahlreichen Untersuchungen wurde belegt, dass
Schwangerschaft und Stillen das Brustkrebsrisiko ver­
mindern, und zwar vor allem, wenn die erste Schwanger­
schaft vor dem 30. Lebensjahr liegt. Auch der brustkrebs­
fördernde Einfluß von Übergewicht und ungesunder
Ernährung wie zu viel Fleisch und Fett und zu wenig
Obst und Gemüse ist eindeutig belegt. Dass regelmäßige
Bewegung das Krebsrisiko vermindert ist auch unbestrit­
ten. Durch Beachtung dieser Punkte, kann die Wahr­
scheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, mehr als
halbiert werden.
Die Sorge um eine brustkrebserzeugenden Wirkung von
Deodorantien wurde auch unterstützt durch das Ergebnis
einer amerikanischen Untersuchung aus Chicago. Dafür
wurden 437 Brustkrebspatientinnen über ihre Achsel­
hygiene befragt. Ein früher Beginn und eine häufige
Anwendung von Achselrasur und Deos war mit einem
jüngeren Alter bei der Diagnosestellung Brustkrebs ver­
knüpft. Die Studie fragte aber nicht nach anderen bekann­
ten Risikofaktoren für die Brustkrebsentstehung, wie
Übergewicht, Hormoneinnahme, Zahl der Kinder oder
Stillverhalten. Genau betrachtet zeigt die Studie eigent­
lich nur, dass jüngere Frauen die Achselhöhle öfter rasie­
ren und mehr Deodorantien benutzen als ältere. Ein Beleg
für eine krebserregende Wirkung dieser Form der Achsel­
hygiene ist das Ergebnis nicht. Im Gegenteil, fand eine
andere Arbeitsgruppe aus dem amerikanischen Seattle in
einer sehr viel größeren, besser geplanten und aufgebau­
ten Studie keine Beziehung zwischen Brustkrebshäufig­
keit und Achselhygiene.
Daher gilt für heute:
1. “Muffeln fördert nicht die Gesundheit!“ – keine Panik
vor dem Gebrauch von Unterarmhygiene
2. “Gesundes Essen und Bewegung hält nicht nur fit
und gut aussehend, es vermindert auch das Brustkrebs­
risiko!“
3. “Weiter forschen!“ Wir möchten eine zuverlässige
Antwort auf die offenen Fragen haben.
Da die beschriebene wissenschaftliche Datenlage sehr
dürftig ist, verwundert es nicht, dass die Beziehung
zwischen Unterarmhygiene und Brustkrebs unter Exper­
ten sehr kontrovers diskutiert wird.
Festhalten kann man aber folgendes: Es gibt zur Zeit
keine stichhaltigen Beweise für eine brustkrebsverur­
sachende Wirkung von Deodorants. Es gibt also auch
keine Rechtfertigung dafür, in der Öffentlichkeit Besorg­
nis auszulösen.
Wenn man andererseits bedenkt, dass andere Aspekte bei
der Lebensführung einen nachweisbaren Zusammenhang
mit der Brustkrebsentstehung haben, ist es eigentlich
30
■
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Persönlich
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Prof. H. Peter Scheidel
Kooperatives Mammazentrum Hamburg
Operative Therapie und Onkologie
Arbeiten im Team
Seit Januar 2009 bin ich nicht mehr allein verantwort­
licher Chefarzt einer Frauenklinik sondern Partner in
einer Gemeinschaft von fünf Ärzten, die ein besonderes
Medizinkonstrukt mit Praxis und Klinik betreiben.
Ende der chefärztlichen Herrlichkeit (Abb.1), will­
kommen im Team !
doch auch vom genialen Einzelentscheider verlangt
„teamfähig“ zu sein.
Das Team
„Ein Team ist in der Regel eine Kleingruppe, bei der alle
Mitglieder unmittelbar, d. h. von Angesicht zu Angesicht,
in Kontakt treten. Es wird als eine relativ dauerhafte oder
zumindest für einen längeren Zeitraum gebildete Arbeits­
gruppe definiert. Es handelt sich um eine zielorientierte
Gemeinschaft. Der Arbeitsstil eines Teams ist durch
kooperatives Interagieren und kollektive Verantwortung
gekennzeichnet. Ein Team ist durch einen ausgeprägten
Gemeinschaftsgeist (Teamspirit), und eine relativ starke
Gruppenkohäsion geprägt“.
Aus meinen Besuchen in den USA war mir bekannt, dass
Amerikaner gerne Teams bilden („Teamwork Makes the
Dream Work!“). In Europa werden Teams eher mit Skep­
sis betrachtet (TEAM: Toll Ein Anderer Macht es). Auch
an mir nagt das Vorurteil, dass Ärzte einerseits als sozial
hochkompetent gelten, andererseits als wenig teamfähig
eingestuft werden. Dies mag sich aus der fachlich-persön­
lichen Entwicklung des Arztes zum Alleinentscheider er­
klären, dessen Verantwortung unteilbar ist. Heute wird je-
Wichtig scheint, dass Teamfähigkeit nichts mit „Unter­
ordnung“ zu tun hat. Im Team geht es primär darum, eine
produktive Streitkultur zu entwickeln, in der nicht das
Argument des Ranghöchsten gewinnt, sondern das beste
Argument. Der dazu notwendige sachliche Austausch von
Argumenten setzt eine hohe kommunikative Kompetenz
voraus, eine Eigenschaft die fast jeder bei sich selbst als
gegeben annimmt, bei anderen aber oft vermisst. Wahr­
scheinlich scheitert Teamarbeit häufig, weil es bei Kon­
flikten nicht primär darum geht widerstreitende Meinun­
gen zusammenzuführen, sondern heftig darum gerungen
wird, wer Recht behält. Zugegeben, es fällt nicht immer
leicht, die Denkweise der anderen zu verstehen und die
eigenen Argumente so vorzutragen, dass die anderen
Teammitglieder sie nachvollziehen können. Besonders
schwer ist es, Entscheidungen zu akzeptieren, wenn es die
Aufgabe der eigenen Position beinhaltet. Aber man muss
akzeptieren, dass nur darüber mit der Zeit Vertrauen unter
den Teammitglieder entsteht und der notwendige Gemein­
schafts- oder Teamgeist entstehen kann.
Ob Teamstrukturen als Alternative zum traditionellen
Medizinbetrieb eher in der Lage sind die Herausforderun­
Abb. 1. Das „klassische Chefarztbild“ aus der Zeitschrift
ONKOLOGIE
31
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40
Baseline
Endpoint
starke Beschwerden
leichte bis mittlere
Beschwerden
30
20
median
outlier
ohne Beschwerden
10
25 % – 75 %
n = 153
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auf einen der Inhaltsstoffe. UW: Magenbeschwerden, Übelkeit (selten). IA: Keine bekannt. P: 30 und 90 Tabletten. VK: D. VF: Zeller Medical AG, 8590 Romanshorn, Tel. 071 466 05 00. Ausführliche Angaben
entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 1 Saller R., Cimicifuga: Die Wirksamkeit ist dosisabhängig, Pressekonferenz des KFN: Wechseljahrbeschwerden: Pflanzliche Alternativen auf dem
Prüfstand, Presseclub München 11.05.2005, http://www.phytotherapie-komitee.de/News/fsk_11_05_05.html
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gen zu bewältigen ist bislang nur eine Vermutung.
Dennoch wird sich der Teamgedanke auch in den
Leitungsstrukturen klinischer Einheiten durchsetzten.
Dafür gibt es zwei Gründe:
�
�
�
�
1. Der gesellschaftliche Wertewandel führt zu einer Legi­
timationskrise der klassischen hierarchisch-direktiven
Strukturen, die deshalb heute nicht nur im Medizin­
betrieb prinzipiell abgelehnt werden. Als Ersatz werden
zunehmend partizipative Organisationsformen bevor­
zugt.
2. Man glaubt, dass Teams Leistungsvorteile besitzen,
wenn Informationsbeschaffung und -verarbeitung,
Abläufe und Verantwortung nicht mehr problemlos
von Einzelpersonen überschaut und gesteuert werden
können.
�
�
er/sie über eine hohe Leistungsmotivation verfügt,
er/sie sich in der Gemeinschaft wohler fühlt als alleine,
er/sie bereit ist in Eigenständigkeit für die Interessen
des Teams einzutreten,
etwas besser kann/mehr weiß als die anderen Team­
mitglieder,
er/sie bereit ist eigene Überzeugungen zurück zu stellen,
wenn sie im Team nicht durchsetzungsfähig sind und
er/sie über einen ausreichend kontrollierten persönlichen
Ehrgeiz und eine steuerbare Emotionalität verfügt
Teamfähigkeit setzt sich deshalb aus einer Vielzahl an Cha­
raktereigenschaften und Sozialkompetenzen zusammen.
Kann man Teamfähigkeit lernen? Schwere Frage. Üben
muss man es auf jeden Fall. Eine Rückspiegelung des eige­
nen Verhaltens, zum Beispiel durch Freunde oder Kollegen
ist hilfreich um festzustellen in welchen Bereichen Verbes­
serungsbedarf besteht. Die Vorstellung man könne die feh­
lenden Kompetenzen in Seminaren zur Teamfähigkeit er­
werben ist naiv. Entscheidend ist die Bereitschaft des Ein­
zelnen sich im und mit dem Team zu verändern. Die hierzu
notwendige kritische Selbstreflexion als Grundlage von
persönlichen Veränderungsprozessen ist unter Medizinern
in Spitzenpositionen keine Selbstverständlichkeit. In
fortgeschrittenem Lebensalter aus einer hierarchisch­
direktiven Struktur in ein Team zu wechseln, ist nicht ohne
Reiz, aber ohne Frage auch ein Wagnis.
Während das erste Argument eher Ausdruck eines gesell­
schaftspolitischen Wandels ist, muss das zweite als ge­
wichtig akzeptiert werden. Die Aufgabenkomplexität in
der Medizin hat in den vergangenen Jahren in beängsti­
gendem Maße zugenommen. Es ist unerlässlich unter den
gegebenen Bedingungen hochqualifizierte Mitarbeiter
mit unterschiedlichen Spezialqualifikationen zur gemein­
samen Problemlösung zusammen zu bringen. Deshalb
sollten Teams nicht zu homogen sein. In homogenen
Teams gibt es zwar tendenziell weniger Koordinations­
konflikte, sie leiden jedoch unter einer geringeren persön­
lichen Ressourcenvielfalt. Heterogene Teams sind eindeu­
tig leistungsfähiger, dort „kracht“ es aber auch ab und zu.
Die Teambildung
Was bedeutet Teamfähigkeit?
Der Erziehungswissenschaftler Bruce W. Tuckman be­
schrieb bereits 1965 die Teamentwicklung in einem Vier­
phasenmodell, dem er 1977 eine fünfte Phase hinzufügte.
Tuckmans Phasenmodell ist natürlich nur eine grob
vereinfachende Beschreibung. Trotzdem ist es ganz
spannend darüber nachzudenken, wenn man sich selbst in
einem solchen Prozess befindet.
Die Definition „Teamfähig ist derjenige, der im Team
seine Fähigkeiten optimal entfaltet und sie zugleich und
vor allem zum Nutzen der Gruppe einbringt – damit alle
gemeinsam ein definiertes Ziel erreichen“ ist mir zu
abstrakt. Nach meiner persönlichen Einschätzung und
Erfahrung ist ein Mensch dann teamfähig, wenn
33
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Nach Tuckman durchläuft der Teambildungsprozess vier
Stufen:
1.
2.
3.
4.
sich hier entscheidet, ob das Team weiter besteht, oder auf­
grund unüberwindbarer Konflikte zerfällt. Es kommt zu
Machtkämpfen, Meinungen und Gefühle werden offen aus­
gesprochen. Können diese Konflikte gelöst werden, kommt
es am Ende dieser Phase zur Definition der Aufgabenrollen.
Es hat sich ein Grundkonsens gebildet.
Orientierungsphase „forming“
Konfrontationsphase „storming“
Kooperationsphase „norming“
Wachstumsphase „performing“
Stadium 3 „Norming“
Nachdem das Stadium „Storming“ überwunden ist und
die Regeln soweit klar sind, werden die Ziele und Strate­
gien des Teams deutlich. Die Mitglieder kennen nun die
Argumente der anderen, verstehen einander besser und
die Fähigkeiten und die Erfahrungen des Einzelnen wer­
den akzeptiert. Man hört sich zu, unterstützt sich gegen­
seitig und zeigt zunehmende Bereitschaft Vorurteile auf­
zugeben. In diesem Stadium hält das Team zusammen
und kann vor allem externem Druck gut widerstehen.
Jeder muss allerdings große Anstrengungen entfalten um
diese Stadium zu erreichen. Danach aber verliert sich die
Furcht, das Team könne auseinander brechen oder in die
Storming Phase zurückfallen. In dieser Kooperationspha­
se entsteht ein Wir-Gefühl, Ideen und Gedanken werden
offen ausgetauscht. Es herrscht ein freundschaftliches
Klima des Vertrauens. Die Kooperation findet nun im
ganzen Team statt. In dieser Phase hat das Team eine
solide Arbeitsplattform gefunden und baut diese weiter
aus. Das Team wächst zunehmend zusammen, wodurch
der Kontakt zur Außenwelt verringert wird.
Stadium 1 „Forming“
In der Anfangsphase wird das individuelle Verhalten be­
stimmt durch den Wunsch nach Akzeptanz durch die an­
deren. Deshalb werden Konflikte und Meinungsverschie­
denheiten unterdrückt. Man beschäftigt sich stattdessen
überwiegend mit formalen Abläufen, Organisationsfragen.
Gleichzeitig aber werden alle beobachtet und man
sammelt Informationen und Eindrücke voneinander und
überlegt wie man gemeinsam der Zielerreichung dienen
kann. Diese Phase wird als angenehm empfunden. Da es
im Wesentlichen um die Etablierung von Routinen geht
gibt es auch keinen Streit. Allerdings wird in dieser Phase
strategisch wenig erreicht, bzw. umgesetzt. In diesem
Entwicklungsstadium findet das erste Kennenlernen der
Teilnehmer statt. Noch bestehen keine Vertrauensverhält­
nisse, man übt sich in Zurückhaltung. Primäre Bezugs­
punkte sind die zu behandelnden Aufgabenstellungen.
Stadium 2 „Storming“
Individuen gehen nur solange freundlich miteinander um,
wie es nicht zu wichtigen Entscheidungsfragen kommt.
Zunächst kommt es zu kleineren Reibereien über die Rolle
im Team oder Verantwortlichkeiten die aber noch gut lös­
bar sind. Grundsätzlich aber beginnt der Konflikt zwischen
denen, die wollen dass es so bleibt wie es ist (war) und
jenen, welche Veränderungen für erforderlich halten.
Abhängig von der Kommunikationskultur werden diese
zunächst latenten Konflikte vorsichtig angegangen. Zuneh­
mend kommt es aber zu „Gewinnern“ und „Verlierern“,
was in der Gruppe Diskussionen um strukturelle Maßnah­
men zur Konfliktverarbeitung auslöst. Diese zweite Phase,
die Konfrontationsphase, ist von besonderer Bedeutung, da
Stage 4 „Performing“
Nicht alle Teams erreichen dieses Stadium, welches durch
Unabhängigkeit und Flexibilität gekennzeichnet ist. Man
kennt sich nun gut genug um vertrauensvoll zusammen
zu arbeiten und dennoch individuelle Aktivitäten zu tole­
rieren. Rollen und Verantwortlichkeiten entwickeln sich
praktisch selbstständig. Die Gruppenidentität ist hoch,
Loyalität dem Team gegenüber ausgeprägt und jedes
Teammitglied ist erfolgsorientiert. In der letzten Phase,
der Wachstumsphase, fließt nun die gesamte Team­
energie in die Aufgabenbewältigung. Aufgrund hoher
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Gruppenkohäsion sind nun auch Spitzenleistungen möglich.
Gleichzeitig wächst aber die Gefahr des Gruppendenkens.
Team ist eine sinnvolle Alternative. Wenn Arbeit mehr
sein soll als eine bloße Überlebensstrategie auf Kosten
der Lebensqualität dann sind die zentralen Werte Selbst­
ständigkeit, Freiheit und Teilhabe an Gemeinschaft. Dies
wird in einem Team ermöglicht, das sich nicht nur zur
gemeinsamen Zielerreichung zusammengefunden hat,
sondern in dem die Mitglieder sich auch gegenseitig
schätzen und respektieren und durch ähnliche Lebens­
entwürfe verbunden sind ohne ihre Individualität auf­
geben zu müssen.
■
Umstritten ist, ob sich an dieses Stadium eine Phase der
Teamauflösung anschließt. Dass dies prinzipiell eine
Gefahr darstellt, wenn man seine Ziele erreicht hat und
gelangweilt wird ist unbestritten.
Bei allen Problemen und damit verbundener Anstrengung
eines solchen Wechsels habe ich das Gefühl, Arbeiten im
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Monate
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Zink. I: Vorbeugung von Mangelerscheinungen vor, während und nach der Schwangerschaft. Prophylaxe einer Eisen- und Folsäureanämie während der Schwangerschaft und Stillzeit.
D: 1 Filmtablette täglich. KI: Hypervitaminose D, Niereninsuffizienz, bei Störungen des Kalziumstoffwechsels, Eisenverwertungsstörungen, Überempfindlichkeit gegen einen oder mehrere
Inhaltsstoffe. UAW: allergische Reaktionen, Urtikaria, Asthma, Pruritus, Exanthem, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Magenbeschwerden, Dyspepsie, Diarrhoe, reversible Zahnverfärbung,
Obstipation, Übelkeit. P: 30, 90 Filmtabletten. Verkaufskategorie C. Ausführliche Informationen im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder von Andreabal AG, 4054 Basel. www.andreabal.ch
35
*Dietary Reference Intakes, The National Academies (www.nap.edu) 2001
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Senologie up-to-date
Dr. Anne Willmund
Dr. Nik Hauser
Interdisziplinäres Brustzentrum
Frauenklinik
Kantonsspital Baden
Management von Wechseljahresbeschwerden bei
Patientinnen mit Mammakarzinom
lust und einem Absinken der Körpertemperatur.
Meist sistieren Hitzewallungen nach wenigen Jahren
spontan, es gibt jedoch auch Frauen, die postmenopausal
noch jahrelang unter persistierenden Hitzewallungen
leiden (12–15 % bei den 60-jährigen, 9 % bei den
70-jährigen).
Patientinnen mit Hormonrezeptor-positiven Karzinomen
erhalten nach operativer Therapie in der Regel eine endokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen. Tamoxifen gehört zur Gruppe der selektiven Östrogen Rezeptor Modulatoren (SERM), welche sowohl agonistische als auch antagonistische Effekte auf Östrogen
Rezeptoren haben. Patientinnen unter adjuvanter endokriner Therapie mit Tamoxifen leiden sehr häufig unter
Hitzewallungen (bis zu 37 %), da Tamoxifen die endogene Östrogenwirkung hemmt. (Efficacy of nonestrojenic
hot flash therapies among women stratified by breast
cancer history and tamoxifen use: a pooled analysis.
Bardia A, Menopause. 2009 Feb 2.). Andere Symptome
der Wechseljahre wie Osteoporose und kardiovaskuläre
Erkrankungen werden durch die agonistische Wirkung
positiv durch Tamoxifen beeinflusst.
Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen,
Schlafstörungen oder Verstimmung treten bei ca. 75 %
der postmenopausalen Frauen auf und sind damit ein
sehr häufiges Problem. Mit der in den letzten Jahren
zunehmenden Zahl an prämenopausalen Patientinnen
mit Mammakarzinomen ist der Frauenarzt nicht
selten mit der Frage konfrontiert, welche therapeutischen Massnahmen bei Wechseljahresbeschwerden
angeboten werden können ohne das Risiko eines Rezidivs zu erhöhen. Wir stellen hier mögliche Therapieoptionen vor.
Unter Wechseljahresbeschwerden werden eine Vielzahl
von Symptomen wie z.B. Hitzewallungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmung, vaginale Atrophie und Trockenheit zusammengefasst. Diese Symptome entstehen
durch ein Östrogendefizit, welches auf die abnehmende
Ovarialfunktion zurückzuführen ist. Die Funktionseinschränkung der Ovarien kann bei Patientinnen mit Mammakarzinom jedoch auch durch eine vorzeitige Schädigung als Folge einer Chemotherapie begründet sein. Die
Postmenopausen-Beschwerden wie Hitzewallungen und
Nachtschweiss werden häufig bei Patientinnen mit Brustkrebs durch eine adjuvante endokrine Therapie, Chemotherapeutika oder das abrupte Einstellen der Hormonsubstitution zum Diagnosezeitpunkt verstärkt.
Das Auftreten von Hitzewallungen kann sehr unterschiedlicher Ausprägung sein; zwischen einmal pro Tag bis
einmal pro Stunde während der Tages- und Nachtzeit.
Dies kann zu einer starken subjektiven Beeinträchtigung
der Patientin, mit teilweise relevanten Schlafstörungen
führen.
Pathophysiologisch liegt den Hitzewallungen wahrscheinlich eine Dysfunktion der Thermoregulation zugrunde.
Dabei ist die thermoneutrale Zone eingeengt, d.h. schon
sehr geringe Abweichungen der Kerntemperatur führen
bei postmenopausalen Frauen zu ausgleichenden bzw.
überschiessenden Mechanismen. Dabei führt eine periphere Vasodilatation zu verstärkter Hautdurchblutung und
Schwitzen mit anschliessendem starken Temperaturver-
Hitzewallungen können mit einem Östrogenersatz sehr
effektiv behandelt werden. Bei mittleren bis starken vasomotorischen Beschwerden kann eine Kurzzeittherapie
(nicht länger als 3 Jahre) indiziert sein, vorausgesetzt es
liegen keine Risikofaktoren vor wie beispielsweise ein
Mammakarziom oder thromboembolische Ereignisse. Es
gilt immer, dass die Therapiedauer so kurz wie möglich
und die Dosis so niedrig wie nötig gewählt werden sollte.
Ein Bericht der Women`s Health Initiative (WHI) Studie
von 2002 erhob bezüglich der Langzeit-Sicherheit einer
Hormon Ersatztherapie bei postmenopausalen Beschwerden Bedenken. Die WHI-Studie untersuchte den Effekt
einer kombinierten Östrogen/Gestagen Gabe bei postmenopausalen Frauen. Die Studie wurde frühzeitig abgebrochen, da sich ein erhöhtes Risiko für die Entstehung
eines Mammakarzinoms unter Einnahme einer kombinierten Hormonersatztherapie zeigte (RR 1.26) (Influence
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Senologie up-to-date
of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s
Health Initiative Randomized Trial. Chlebowski, JAMA.
2003 June 25; 289(24):3243–53). Von einer langfristigen
Anwendung einer kombinierten Hormon Ersatztherapie
ist daher abzuraten.
Eine Östrogen Monotherapie ist laut der „Million Women
Study“ weniger stark mit dem Erkrankungsrisiko für ein
Mammakarzinom assoziiert als eine Östrogen/GestagenKombinationstherapie. Eine Östrogen Monotherapie erhöht jedoch das Risiko für eine maligne Transformation
des Endometriums. Deshalb sollte eine Östrogengabe mit
Gestagenen kombiniert werden, wenn die Patientin nicht
hysterektomiert ist.
Tibolon ist ein synthetisches Steroid, dessen Metabolite
östrogene, androgene und gestagene Wirkeigenschaften
haben. Es verbessert die Knochendichte und reduziert
Hitzewallungen. In der „Million Women Study“ wird
jedoch unter Tibolon ein erhöhtes relatives Risiko für
Brustkrebs beschrieben (RR 1.45) (Breast cancer and
hormone-replacement therapy in the Million Women
Study, Beral, V., Lancet 2003; 362:419). Die Liberate
Studie wurde wegen einer signifikant erhöhten Rezidivrate unter der Behandlung mit Tibolon abgebrochen.
363:453–55). Auch die Anwendung lokaler Östrogene
bei einer Patientin mit Mammakarzinom ist nicht sicher,
da immer auch eine geringe Hormonmenge resorbiert
wird. (Estrogen deficiency symptom management in
breast cancer survivors in the changing context of menopausal hormone therapy. Chlebowski RT, Semin Oncol.
2003 Dec; 30(6):776–88).
Nach Diagnose eines Mammakarzinoms ist von einer
Therapie der Wechseljahresbeschwerden mit systemischen Östrogenen/Gestagenen dringend abzuraten. Diese
Therapieoption kommt nur in Ausnahmesituationen in
Frage, wenn alle anderen Therapieformen bei sehr starken vasomotorischen Symptomen versagen. Dabei muss
die Patientin über die durch die systemische Hormontherapie erhöhte Rezidivrate informiert werden. In der
HABITS-Studie stieg das Risiko für ein Mammakarzinom-Rezidiv unter einer Hormonersatztherapie signifikant an (RR 3.3). (HABITS-hormonal replacement
therapy after breast cancer – is it safe?, a randomised
comparison: trial stopped, Holmberg L, Lancet 2004;
Meta-Analysen zeigen: SSRI, SNRI, Gabapentin und
Clonidin senken signifikant die Rate an Hitzewallungen
bei postmenopausalen Beschwerden. Diese Therapieoptionen sind im direkten Vergleich jedoch weniger effektiv
als der Einsatz von Hormonen. Diese Therapieversuche
sind sinnvoll bei Patientinnen mit starken Symptomen,
bei welchen eine Hormonersatztherapie kontraindiziert ist
(Therapeutic options for the management of hot flashes in
breast cancer survivors: an evidence based review. Bordeleau L, Clin Ther. 2007 Feb; 29(2):230–41; Practical clinical guidelines for assessing and managing menopausal
symptoms after breast cancer. Hickey, M., Annals of
Oncology. 19(10):1669–1680, Oct. 2008). Selektive Sero-
Nicht-hormonelle Therapieoptionen
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Senologie up-to-date
licher Hitzewallungen, besonders bei abendlicher Einnahme. Bei morgendlicher Einnahme sind nicht unwesentliche Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel
und Somnolenz zu beobachten. Bei einer Kombination
mit Tamoxifen konnte keine Interaktion mit Cytochrom
P450 nachgewiesen werden (Use of gabapentin in
patients experiencing hot flashes. Brown JN, Pharmacotherapy, 2009 Jan; 29(1):74–81).
tonin-Reuptake-Hemmer (SSRI) und Selektive-Norepi
nephrin-Reuptake-Hemmer (SNRI), welche üblicherweise bei Depression, Panikstörungen und Zwangsstörungen eingesetzt werden, reduzieren signifikant die Häufigkeit von Hitzewallungen im Vergleich zu Plazebo. Diese
sind als alternatives Behandlungskonzept bei vasomotorischen Symptomen akzeptiert. (Sertraline to treat hot flashes: a randomized controlled, double-blind, crossover
trial in a general population. Gordon PR, Menopause. 2006
July–Aug; 13(4):568–75; Menopausal hot flashes. RF
Caspar, Uptodate).
Auch Clonidin zeigt in den meisten Studien eine effektive
Reduktion von Hitzewallungen (Effect of clonidine on
hot flashes in postmenopausal women. Laufer, LR,
Obstet. Gynecol. 1982; 60:583). Es wird üblicherweise
transdermal mit einem Patch appliziert, welcher 0.1mg/d
freisetzt. Clonidin (Catapresan) ist ein zentral wirksamer
Stimulator der alpha-adrenergen-Rezeptoren, welcher
üblicherweise als Antihypertensivum eingesetzt wird.
Diese Eigenschaft kann insbesondere bei Patientinnen mit
postmenopausalen Symptomen genutzt werden, welche
bei bestehendem arteriellem Hypertonus einer antihypertensiven Therapie bedürfen. Unter einer adjuvanten
Therapie mit Tamoxifen stellt Clonidin 0.1mg/d eine
Therapieoption bei symptomatischen Hitzwallungen dar,
da es effektiv die Frequenz an Hitzewallungen senkt
und die Lebensqualität steigert (Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing
tamoxifen-induced hot flashes: a University of Rochester
Cancer Center Community Clinical Oncology Program
study. Pandya KJ, Ann Intern Med. 2000 May 16;
132(10):788–93).
Bei Patientinnen mit Tamoxifen zeigt sich in den Studien
unter der Einnahme von Sertralin (50mg 1x/d) eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Hitzewallungen
(Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover
study of sertraline (Zoloft) for the treatment of hot flashes
in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. Kimmick GG, Breast J. 2006 March-April;
12(2):114–22). Es ist aber eine Interaktion am Cytochrom
P450 Enzym zu bedenken: darüber wird sowohl Tamoxifen als auch die SSRI metabolisiert. Tamoxifen sollte
daher nicht mit CYP3A4-Induktoren (z.B. Rifampicin)
oder CYP2D6-Inhibitoren (z.B. Paroxetin/Sertralin) kombiniert werden, da eine Beeinflussung der Wirksamkeit
von Tamoxifen wahrscheinlich ist. Es kommt zu einer fast
60 %igen Reduktion des aktiven Metaboliten Endoxifen
durch eine Einnahme von SSRI (CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. Jin, Y, et al., J Natl Cancer
Inst 2005; 97:30). Somit könnte die präventive Wirksamkeit nicht mehr gewährleistet sein. SSRI und SNRI sind
aus diesem Grund eher bei Brustkrebspatientinnen ohne
adjuvante endokrine Therapie oder unter Therapie mit
einem Aromatasehemmer indiziert.
Alternative Therapiemöglichkeiten
Es wird vermutet, dass etwa 50–75% der betroffenen
Patientinnen alternative Methoden zur Besserung der
Wechseljahresbeschwerden anwenden. Die meisten dieser
Methoden sind jedoch in ihrer Wirksamkeit nicht bestätigt oder nur mangelhaft untersucht.
Die Therapie mit Phytoöstrogenen, z.B. die tägliche Ein-
Gabapentin ist ein Antikonvulsivum, welches für die Behandlung von Epilepsien und neuropatischen Schmerzen
zugelassen ist. In der Dosierung von 300mg/d bis 600mg/d
ist es eine effiziente Therapieoption zur Reduktion nächt38
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03.07.2009 6:40:52 Uhr
Fernmetastasen. FEMARA® senkt
das Risiko.
FEMARA® senkt
signifikant das frühe
Fernmetastasen-Risiko
bei allen Patientinnen1,*,**
– 27%
Senkung des
Risikos früher
Fernmetastasen
versus Tamoxifen
(p = 0.001)
(HR = 0.73, 95% Cl:
0.60–0.88)1
--19%
2
Senkung des
Mortalitätsrisikos
versus Tamoxifen
(HR = 0.81, 95% CI:
0.69–0.94)2
* postmenopausale Frauen mit hormonrezeptorpositivem primärem Mammakarzinom;
** FEMARA® im Vergleich zu Tamoxifen
START STRONG – START BIG
I292/04. 2009
1. Thürlimann B. for The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. A comparison of Letrozol and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J
Med 2005; 353: 2747–2757.
2. Mouridsen H. for the BIG 1-98 Collaborative Group. BIG 1-98: A randomized double - blind phase III study evaluating letrozole and tamoxifen given in sequence as adjuvant endocrine
therapy for postmenopausal women with receptor -positive breast cancer. San Antonio Breast Cancer Symposium, 31st Annual Meeting. 2008; Abstract No. 13. Nach 76 Monate senkt
Femara das Mortalitätsrisiko (OS) um 13% (ITT; p = 0.08; HR = 0.87 (0.75–1.02)) bzw. um 19% (Censored Analyse; HR = 0.81 (0.69 – 0.94)) vs. Tamoxifen.
Z: Letrozol, Tabletten zu 2.5 mg. I: Mammakarzinom (Estrogen- od. Progesteronrezeptorstatus positiv od. unbekannt) bei postmenopausalen Frauen: Adjuvante Behandlung von
frühem Mammakarzinom, adjuvante Behandlung von frühem Mamma karzinom nach 5 Jahren Tamoxifen Therapie, Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms (Postmenopause
kann physiologisch oder nach einem künstlichen Eingriff eingetreten sein). D: 2.5 mg 1x/d. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Prämenopausaler
Hormonstatus. Schwangerschaft und Stillzeit. VM: Unklarer Postmenopausestatus, östrogenhaltige Arzneimittel, Reduktion der Knochenmineraldichte bei Langzeittherapie, Niereninsuffi zienz, Leberinsuffizienz. Einzelheiten s. Arzneimittel - Kompendium. IA: CYP3A4 -, CYP2A6 - und CYP2C19- Substrate, Tamoxifen. Einzelheiten s. Arzneimittel - Kompendium. UW: Sehr
häufig: Hitzewallungen, Arthralgie. Häufig: Appetitlosigkeit, gesteigerter Appetit, Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme, Depressionen,
Kopfschmerzen, Schwindel, Hypertonie, Thromboembolie, Übelkeit, Erbrechen, Verdauungsstörungen, Obstipation, Diarrhoe, Haarausfall, verstärktes Schwitzen, erythematöse, maculo - papuäre, sporiatiforme und vesikuläre Hautausschläge, Myalgie, Knochenschmerzen,
Osteoporose, Knochenbrüche, Müdigkeit, Asthenie, Krankheitsgefühl, periphere Oedeme, generalisierte Oedeme. Gelegentlich s. Arzneimittel - Kompendium. P: Filmtabletten zu 2.5 mg: 30 und 100. Verkaufskategorie: B. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem
Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Vertrieb: Novartis Pharma Schweiz AG, Postfach, 3001 Bern, Telefon 031 377 51 11, www.novar tisoncology.ch
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Senologie up-to-date
Abb. 2. Cimifuga
racemosa
Abb. 2. Sojaschote
nahme von Soja oder Rotklee Präparaten, erbrachte
gegenüber Plazebo keine signifikante Besserung der
Symptome. Laut einem Review der Cochrane Database
und des JAMA liegt keine Evidenz für die Wirksamkeit
von Phytoöstrogenen vor (Phytoestrogens for vasomotor
menopausal symptoms. Lethaby AE, Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001395; Nonhormonal
therapies for menopausal hot flashes: systematic review
and meta-analysis. Nelson HD, JAMA. 2006 May 3;
295(17):2057–71). Der nachgewiesene Plazeboeffekt darf
jedoch nicht vernachlässigt werden (Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in postmenopausal women with
breast cancer: a randomized, controlled clinical trial.
Van Patten CL, J. Clin. Oncol. 2002 March 15; 20(6):
1449–55).
Ein wichtiger Einwand gegen Phytoöstrogene bei Patientinnen mit Brustkrebs ist, dass Phytoöstrogene als selektive Östrogen-Rezeptor Modulatoren (SERM) wirken. Sie
können partiell agonistische und antagonistische Wirkung
an Östrogen Rezeptoren ausüben und somit die Wirksamkeit von Tamoxifen herabsetzen (Soy for breast cancer
survivors: a critical review of the literature. Messina, MJ,
Loprinzi, CL., J Nutr 2001; 131:3095S.).
Die Trauben-Silberkerze (Cimifuga racemosa) ist eine
pflanzliche, sehr häufig angewendete, alternative Therapieoption bei Wechseljahresbeschwerden. In grösseren
Studien ist bisher jedoch keine signifikante langfristige
Überlegenheit in der Verbesserung von Hitzewallungen
gegenüber Plazebo nachgewiesen worden. Wegen des
potentiellen östrogenen Effekts am Brustgewebe wird
eine Anwendung bei Brustkrebspatientinnen als nur
fraglich sicher eingestuft.
Eine weitere pflanzliche Alternative auf dem Markt stellt
ein aus der Pflanze Hypericum perforatum (St. John`s
wort) gewonnener Wirkstoff dar, welcher die Lebensqualität symptomatischer perimenopausaler Patientinnen laut
neuester kleinerer Studien positiv beeinflusst. Es liegen
jedoch noch keine ausreichenden Daten grösserer Studien
vor (Effects of Hypericum perforatum (St. John’s wort)
on hot flashes and quality of life in perimenopausal
women: a randomized pilot trial. Al-Akoum M, Menopause. 2009 Feb 3.).
40
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Senologie up-to-date
Empfehlungen bezüglich des Lebensstils besprochen werden. Sollte dies eine unzureichende Besserung erbringen,
kann eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen
werden. Brustkrebspatientinnen unter endokriner Therapie mit Tamoxifen sollten keine SSRI oder SNRI einnehmen. Clonidin (transdermal 0.1mg/d) oder Gabapentin
(300–600mg zur Nacht p.o.) stellen Therapieoptionen dar.
Bei Patientinnen, welche nicht unter endokriner Therapie
mit Tamoxifen stehen, kann zunächst ein Therapieversuch
mit einem SSRI, wie beispielsweise Sertralin (50mg/d)
oder Paroxetin (75mg/d) vorgenommen werden. Alternativ stehen ebenfalls Gabapentin oder Clonidin zur
Verfügung.
Phytoöstrogene sollten eher zurückhaltend verwendet
werden, da sie eine partielle SERM-Wirkung entwickeln
können. Von einer hormonellen Therapie (systemisch und
lokal) ist bei Brustkrebspatientinnen generell abzuraten.
Lifestyle
Auch Änderungen im Lebensstil können zu einer Verbesserung der postmenopausalen Symptome führen. Regelmässige körperliche Bewegung, Reduktion von Übergewicht, Einstellen von Nikotinabusus sowie Entspannungsübungen können sich positiv auswirken und sollten
allen symptomatischen Patientinnen empfohlen werden
(Treatment strategies for reducing the burden of menopause-associated vasomotor symptoms. Umland EM.,
J Manag Care Pharm. 2008 April; 14(3 Suppl):14–9).
Empfehlungen für die Praxis
Mit Mammakarzinom-Patientinnen, die unter milden
Wechseljahres-Beschwerden leiden, sollten zunächst die
N
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Im Bild
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Ganz der Vater, oder?
Gelungenes 3D Portrait eines 20 + 1 SSW alten Feten, die Eltern entsprechend stolz. Als betreuender Geburtshelfer hat
mich als emotional Unbeteiligten die Ähnlichkeit zwischen dem Kind und dem vor mir sitzenden Vater fasziniert.
„Ist das nur eine Laune der Natur oder gibt es so etwas wirklich, Ähnlichkeiten zwischen Elternteilen und Kind in einem
so frühen Gestationsalter,“ ging mir durch den Kopf. Entsprechende Literatur dazu gibt es meines Erachtens nicht,
also haben wir uns vorgenommen, unsere Leser im Sinne einer „prospektiven Studie“ nach der Geburt wieder „Im Bild“
zu informieren.
b.s.
42
Thromboseprävention
Thrombosebehandlung
CH-ENO-09-03-04
Einfach Clexane®
Zusammensetzung: Enoxaparinum natricum, Inj.-lösung. Indikationen: Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie (1) und bei bettlägerigen Patienten (2) mit einer akuten Erkrankung, Therapie
der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie (3), der instabilen A. p. und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes in Kombination mit Acetylsalicylsäure (4). der akuten Myokardinfarkts
mit ST-Hebung (STEMI). Thromboseprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse (6). Dosierung: 1: 20 – 40 mg s.c. tägl. je nach Risiko. 2: 40 mg s.c. tägl. 3 : 1 mg/kg s.c 2x tägl. oder
1.5 mg/kg s.c 1x tägl. 4: 1 mg/kg s.c 2x tägl. 5: <75 Jahren : 30 mg Bolus iv + 1 mg/kg sc dann 1 mg/kg sc 2x täglich - >75 ans : 0.75 mg/kg sc 2x täglich. 6: 1 mg/kg iv. Spez. Dosierung bei schwerer NI.
Kontraindikationen: Allergie auf Enoxaparin, Heparin und Derivate und andere niedermol. Heparine, Benzylalkohol, akute bakt. Endokarditis, Hämostaseabnorm., Thrombozytopenie, aktives
peptisches Ulkus, zerebrovask. Anfälle, Beckenvenenthromb., i.m.-Verabreichung. Vorsichtsmassnahmen: spinale/epidurale Anästhesie, heparinind. Thrombozytopenie, Leber- oder Niereninsuffizienz, ältere Patienten, Untergewicht, Herzklappenprothese, Hypertonie, GI-Ulkus in der Anamnese, gestörte Hämostase, diab. Retinopathie, nach ischäm. Schlaganfall oder neurolog./ophtalmolog.
chirurg. Eingriffen, erhöhtes Blutungsrisiko. Schwangerschaft: Anwendung nur bei Notwendigkeit. Unerwünschte Wirkungen: Blutungen und Ekchymosen/Hämatome, Schmerzen sowie verhärtete Knötchen an der Einstichstelle, Thrombozytopenie, Urtikaria, kutane oder syst. Allergie, Vaskulitiden, Anstieg der Thrombozyten und der Leberwerte. Interaktionen: Substanzen, welche
die Hämostase beeinflussen. Packungen: Fertigspritzen zu 20 mg/0,2 ml, 40 mg/0,4 ml, 60 mg/0,6 ml, 80mg/0,8 ml, 90 mg/0,6 ml, 100 mg/ml, 120 mg/0,8 ml, 150 mg/ml; Clexane multi zu 300 mg/3 ml.
Verkaufskategorie B. Ausführliche Angaben, s. Arzneimittelkompendium der Schweiz. Vertrieb: sanofi-aventis (schweiz) ag, rue de Veyrot 11, 1217 Meyrin 1.
SANOÚAVENTISSCHWEIZAG - Rue de Veyrot 11 - CH-1217 Meyrin
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43_anz_sanofi_aventis_clexane.in43 43
03.07.2009 6:54:23 Uhr
44_45_internet_news:44_45_internet_news
03.07.2009
6:56 Uhr
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Internet-News
18/2/2009
„Facebook ermöglicht es Dir, mit den Menschen in
deinem Leben in Verbindung zu treten und Inhalte mit
diesen zu teilen“ (Begrüßung bei Facebook). Tatsächlich
ein Netzwerk zur Bildung eines sozialen Netzwerkes oder
etwa reine Selbstdarstellung? Interessanterweise sind
12 % der Nutzer 50 Jahre und älter. Auch Ärztinnen und
Ärzte in sind bereits „User“. Die Entscheidung ob es
notwendig ist sich in solchen Internetcommunities aktiv
zu beteiligen bleibt jedem selbst überlassen. Inwiefern
hier noch die Privatsphäre geachtet wird, ist fraglich.
Die gesamten Funktionen – auf internet-deutsch „appli­
cations“ – drängen fast jeden dazu ein unangemessenes
Maß an Persönlichkeit preiszugeben. Bilder und Fotos
können nicht nur von einem selbst publiziert werden,
sondern von jedem Anwender. Nicht jeder ist jedoch in
der Lage eben jene wieder zu löschen. Facebook ist also
nicht nur ein Portal, in dem der einzelne Nutzer sein
Profil selbst erstellen kann, sondern es kann auch von
anderen „ent“stellt werden.
In der Schweiz nutzten immerhin 28 von 1000 Einwoh­
nern diese Internetcommunity.
Nun überlegen Sie sich, ob Sie einer davon sein sein
wollen.
th. s.
www.facebook.de
www.facebook.de
(Da diese Webseite sich vor allem bei Jugendlichen
großer Beliebtheit erfreut, habe ich meine Tochter
Theresa (19) gebeten unseren Lesen „facebook“
vorzustellen)
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44_45_internet_news:44_45_internet_news
03.07.2009
6:56 Uhr
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Internet-News
18/2/2009
Interessiert Sie, was das Time Magazin für die 10 wich­
tigsten medizinischen Fortschritte im Jahr 2008 hält?
Dann schauen Sie doch mal nach. Für Gynäkologen
bemerkenswert, die „scarless surgery“ hat es immerhin
auf Platz drei geschafft. Und das in einer Zeit die vom
molekulargenetischen Forschritt dominiert wird.
Ganz interessant in dem gleichen Publikationsorgan auch
der Artikel: „The Trouble With Repeat Cesareans“ vom
19. Februar 2009. Die Autorin Pamela Paul zeigt auf
welche Probleme für Frauen in den USA bestehen, die
nach einem Kaiserschnitt vaginal entbinden möchten.
Hier wird deutlich was Patientinnen droht, wenn Medizin
von juristisch-administrativen Interessengruppen
dominiert wird.
h.p.s.
www.time.com/time/specials/2008/top10/
www.time.com/time/specials/2008/top10/
■
45
Feminac 35 Dragees
Z Dragees: 2 mg Cyproteronacetat, 35 μg Ethinylestradiol I Kontrazeption bei Frauen mit Androgenisierungserscheinungen D 1 Drag. tgl.
vom 1.– 21. Zyklustag, dann 7 Tage Pause KI Leberfunktionsstörungen (Anamnese), thromboembolische Prozesse, sexualhormonbedingte
Tumoren, schwerer Diabetes, Hyperlipidämie, schwer einstellbare Hypertonie, Migraine accompagnée, Otosklerose, Schwangerschaft,
Stillzeit P Feminac 35 1×21 Dragees, 3× 21 Dragees Liste B. Weitere Informationen im Arzneimittelkompendium der Schweiz.
46_anz_spirig_feminac:46_anz_spirig_feminac
03.07.2009
6:55 Uhr
Seite 46
®
Feminac 35
Cyproteronacetat / Ethinylestradiol
Zur Kontrazeption bei Akne,
androgenetischer Alopezie
und Hirsutismus
■
Dokumentierte Wirksamkeit
■
Attraktiv im Preis
■
Etui zur Aufbewahrung
des Blisters
■
Anwenderinnenbroschüre
Spirig Pharma AG, CH-4622 Egerkingen
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03.07.2009
6:55 Uhr
Seite 47
Fragebogen
18/2/2009
Dr. med. Franziska Maurer
1994
FMH Gynäkologie und Geburtshilfe
1994–1997
Oberärztin Kantonsspital Fribourg
1997–1999
Oberärztin Universitätsfrauenklinik
Bern
2/1999–3/2003
Chefärztin Frauenklinik Spital
Grenchen
Seit 4/2003
Chefärztin Frauenklinik Bürgerspital
Solothurn
2003–2008
Vorstand der schweizerischen
Chefärztekonferenz/Sekretärin
Seit Juli 2008
Präsidentin gynécologie suisse SGGG
Curriculum Vitae
Geboren am 4.Dezember 1958 in Grenchen,
Verheiratet, 1 Sohn
Fragebogen
1. Wo möchten Sie leben?
In der Schweiz.
Ausbildung/Weiterbildung
1977
Matura Typ E
1977–1984
Medizinstudium Universität Bern
1985
Dissertation
„Tagesprofile von Lipoproteinen und
Apolipoproteinen“
1985–1989
Chirurgische Weiterbildung
1989
Geburt eines Sohnes
„Mutterschaftsurlaub“ von 2 Jahren,
dann Wechsel ins Fachgebiet
Gynäkologie und Geburtshilfe
1991–1994
Weiterbildung in Gynäkologie und
Geburtshilfe
Solothurn, Sursee, Olten
2. Welche Fehler entschuldigen sie am ehesten?
Diejenigen, die zugegeben werden.
3. Welche Eigenschaften schätzen sie bei einem
Menschen am meisten?
Ehrlichkeit und Verlässlichkeit.
4. Ihre Lieblingsbeschäftigung?
Biken, skifahren, lesen.
5. Ihr grösstes Laster?
Geschwindigkeit, Schuhe.
6. Ihre grösste Stärke?
Mein Optimismus, meine Engagement und meine
Fähigkeit zu motivieren für eine Sache, von der ich
überzeugt bin.
47
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03.07.2009
6:55 Uhr
Seite 48
Fragebogen
18/2/2009
7. Wer oder was hätten Sie sein mögen?
Ich bin mit meinem Beruf, meinem Leben und mit mir
zufrieden. Über Dinge nachzudenken, die ich nicht
selber ändern kann, lohnt sich nicht.
16. Welches medizinische Fachbuch halten Sie für
besonders lesenswert?
Im Zeitalter des Internets haben Fachbücher ihren
Wert etwas verloren. Strukturiertes Arbeiten, ganz
besonders im Operationssaal ist mir aber sehr
wichtig, deshalb nenne ich: Hirsch, Käser, Iklé:
Atlas der gynäkologischen Operationen.
8. Was schätzen Sie bei Ihren Freunden am meisten?
Vgl. oben: Ehrlichkeit und Verlässlichkeit.
9. Wer war Ihr wichtigster Lehrer und weshalb?
Prof. David Stucki, Fribourg, weil er mich
unermüdlich gefördert und gefordert hat.
17. Wenn Sie könnten, was würden Sie am (schweize­
rischen) Gesundheitswesen sofort ändern?
Ich würde den Leistungskatalog der Grund-/Zusatz­
versicherung überarbeiten.
10. Welcher Teil Ihrer Arbeit bringt Ihnen am meisten
Freude?
Derjenige, der eine positive Veränderung auslöst.
18. Gibt es eine wesentliche Entscheidung in Ihrem
medizinischen Leben, die Sie heute anders treffen
würden?
Nein.
11. Worüber können Sie lachen?
Über alles und nichts, meine eigene Dummheit und
Satire.
19. Welches Ziel/welche Ambition konnten Sie bisher
nicht verwirklichen?
Der umfassenden Lösung des Problems
„Frau, Familie und Karriere“ näher zu kommen.
12. Was halten Sie für den grössten Fortschritt in der
Frauenheilkunde?
Wenn wir die Geschichte der Frauenheilkunde Revue
passieren lassen, hat jedes Jahrzehnt fantastische
Entwicklungen ermöglicht. Jede Einzelne hat uns
einen grossen Schritt weiter gebracht!
20. Welchen Rat würden sie einem jungen Kollegen/
einer jungen Kollegin geben?
Mut zu haben, die Ziele hoch zu stecken!
13. Welches Ereignis hat Ihre Arbeit am meisten beein­
flusst?
Die Geburt unseres Sohnes.
21. Welche natürliche Gabe möchten Sie besitzen?
Geduld.
22. Wen oder was bewundern Sie am meisten?
Personen, die geniale Ideen entwickeln und sie auch
umsetzen können.
14. Was halten Sie für den grössten Irrweg in der
Medizin?
Die bariatrische Chirurgie.
23. Ihre gegenwärtige Geistesverfassung?
Glücklich.
15. Welches Problem in der Frauenheilkunde halten Sie
für besonders lösungsbedürftig?
Der hohe Frauenanteil in unserem Fachgebiet muss
zu einem Umdenken führen. Karriere und Familie
müssen Platz haben!
24. Ihr Motto?
Packen wir’s an!
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6:55 Uhr
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Fragebogen
18/2/2009
25. Was treibt Sie an?
Die Freude am Leben.
29. Hier können Sie drei Bücher loben
1. „Harry Potter und die Kammer des Schreckens“
von Joanne K.Rowling.
2. „Der Hund, der Eier legt“ Erkennen von Fehl­
information durch Querdenken von Hans-Peter
Beck-Bornholdt und Hans Hermann Dubben.
3. „Blut und rote Seide“ von Qiu Xiaolong, ein Buch
in dem sich wahre und erfundene Geschichte
treffen.
26. Auf welche eigene Leistung sind Sie besonders
stolz?
Familie und Karriere unter einen Hut gebracht zu
haben.
27. Als Kind wollten Sie sein wie…
…Pipi Langstrumpf…
30. Was mögen Sie an sich gar nicht?
Wenn ich hässig bin.
28. Wie können Sie am besten entspannen?
Auf meinem Bike in den Bergen.
49
■
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03.07.2009
6:56 Uhr
Seite 50
Feedback
18/2/2009
Leserbrief zur Rubrik „Betrifft“
Influenza-Impfung während der Schwangerschaft und Groupthink
aus Frauenheilkunde aktuell, 18/1/2009
Von: Daniel Brügger [mailto:[email protected]]
Gesendet: Montag, 13. April 2009 09:52
An: Sekretariat Frauenklinik; [email protected]; [email protected]
Betreff: Influenza-Impfung während der Schwangerschaft und Groupthink FHA 1/09
Liebe Kollegen
Für uns praktizierenden Gynäkologen sind Ihre DatenFaktenAnalysen eine wunderbare Fundgrube und DIE Journal-Weiterbildung! Vielen Dank; auch für die
Beschreibung der dynamischen Redaktionskonferenzen.
Weil sich auf den ersten Seiten der Ausgabe 1/2009 die „in“-Rubrik mit dem Hinweis auf Influenza-Impfung in der Schwangerschaft und das „Groupthink“­
Editorial gegenüberstehen, möchte ich doch den von Ihnen zitierten Artikel aus The New England Journal of Medicine (K. Zaman et al) kommentieren:
Die Daten dieser Studie wurden in Bangladesh zwischen August 2004 und Dezember 2005 erhoben. Ein Abstract wurde vom Autor im 2006 publiziert und ua. in
der Zeitschrift „Virologie“ 10/2006 zitiert. Ebenso wurden alle impfenden Ärzte der Schweiz, die dem Infovac-Portal angeschlossen sind, im Oktober 2006 auf die
inoffizielle Empfehlung einer Grippeimpfung im dritten Trimenon aufmerksam gemacht: siehe nachfolgenden Abdruck.
InfoVac-Bulletin Nr. 10 / 2006
Die Grippeimpfung im 3. Schwangerschaftstrimester soll primär schweren Verlaufsformen der Grippe vorbeugen. Eine kontrollierte, randomisierte Studie (Grippe­
versus 23-valente Pneumokokkenimpfung, ZAMAN, ICAAC 2006, Abst. G-156a) mit 340 Patientinnen zeigte eine signifikante Reduktion der mütterlichen Risiken
sowie eine Wirksamkeit von 62% (RR = 0,38; CI-95% 0,16-0,91) bei deren Babies während der ersten 8 Lebensmonate. Die Impfung schwangerer Frauen im
3. Trimester ist in den USA offiziell empfohlen, und diese Studie dürfte diese Indikation weiter rechtfertigen. N.B.: Diese Vorbeugungsmassnahme ist auch in der
Schweiz möglich, wird aber von der obligatorischen Krankenversicherung nicht rückvergütet...
Auch von Infovac wurde die NEJM-Publikation erneut aufgenommen und im Sinne eines „Rappel“ im Bulletin 10/2008 wiederholt.
InfoVac-Bulletin Nr. 10 / 2008
Grippeimpfung bei Schwangeren? Die Grippeimpfung von Frauen im 2. oder 3. Trimenon während einer Grippeepidemie, wie in den USA empfohlen, zeigt in
einer randomisierten, in Bangladesch durchgeführten Studie Wirkung: 63% Reduktion virologisch bestätigter Grippeepisoden und 29% Reduktion aller Atemwegs­
infektionen (!) in den ersten 6 Lebensmonaten bei den Säuglingen von 340 geimpften Müttern (Zaman, NEJM 2008). In der Schweiz gibt es (noch?) keine
entsprechende offizielle Empfehlung (Akzeptanz?)∑ aber auch keine Kontraindikation! Eine werdende Mutter, welche eine Grippeerkrankung vermeiden und ihr
Kind bestmöglich schützen will, kann also geimpft werden.
Natürlich sind wir impfenden Ärzte (Impfen gehört seit Februar 2006 zu den Kernaufgaben des Gynäkologen; Supplementum XX des BAG zum Infektionsordner:
Richtlinien und Empfehlungen zu den Impfungen von Frauen im gebärfähigen Alter) Ihnen dankbar, dass Sie kurz vor der Europäischen Impfwoche vom
20.–26. April 2009, an der auch die Schweiz mit dem nationalen Thema „Nachholimpfungen“ teilnimmt, auf die Wichtigkeit der Impfungen aufmerksam machen.
Nur: Was ausnahmsweise bei der Influenza-Impfung in der FHA im 2009 „IN“ ist, ist es international schon seit 2 ∏ Jahren. Anders formuliert hat hier das
„Groupthink“ wohl die Resultate im Kleingedruckten nicht analysiert.
Mit freundlichen österlichen Grüssen aus dem Röstigraben
Daniel Brügger, 3177 Laupen
www.danielbruegger.gyndoc.ch <http://www.danielbruegger.gyndoc.ch>
50
51_anz_luzern_blockkurs:51_anz_luzern_blockkurs
03.07.2009
6:56 Uhr
Seite 51
BLOCKKURS*
Chirurgische Anatomie in
Gynäkologie und Geburtshilfe
(mit Live Op. und Videos)
07. November 2009
09.30–16.00 Uhr
Spitalzentrum, 3. OG
Luzerner Kantonsspital
PROGRAMM
Kursleitung:
„Man sieht nur, was man
kennt“
ab 09.00 Registration (Kaffee und Gipfeli)
09.30
Begrüssung
Prof. Dr. B. Schuessler
Ob man Arzt in Ausbildung oder
fertiger Facharzt ist, durch das
tägliche Operieren und die geburts­
hilflichen Eingriffe sieht man zwar
Vieles aber mit dem Kennen,
insbesondere was die Anatomie
anbelangt, hapert es doch häufig.
Fragt man beim Assistieren von
Ausbildungseingriffen nach ana­
tomisch topographischen Verhältnis­
sen, stösst man häufig auf Lücken.
09.35
Laparoskopische Life-Operationen:
• Anatomie der Fertilität
• Anatomie aus abd.-chirurg. Sicht
• Aufhängeapparat, kleines Becken
• Der Uterus
Prof. Dr. M.K. Hohl, Dr. A. Scheiwiller,
Prof. Dr. B. Schuessler
Leitung:
Prof. Dr. B. Schuessler
Chefarzt Neue Frauenklinik
Luzerner Kantonsspital
Dies hat uns veranlasst, das Schwer­
gewicht auf dieses Thema zu legen
mit dem Ziel, sich einmal nur mit
der Anatomie beschäftigen zu
können. Damit soll Ihnen die
Möglichkeit gegeben werden, eine
bessere anatomische Vorstellung
nutzbringend in Ihre chirurgische
Tätigkeit integrieren zu können.
Prof. Dr. B. Schuessler
Chefarzt Neue Frauenklinik
Kantonsspital Luzern
10.40
Kaffeepause
11.00
Anatomie des Uterus
Prof. Dr. M.K. Hohl
Organisation:
Prof. Dr. B. Schuessler / Heidy Vetter
Telefon 041 205 35 02 / Fax 041 205 59 32
E-mail: [email protected]
Tagungsort:
Hörsaal 3. OG Spitalzentrum
Luzerner Kantonsspital
Erreichbarkeit:
In dringenden Fällen sind Sie während der
Veranstaltung unter
Telefon 041 205 35 02 erreichbar.
11.15
Laparoskopische Anatomie:
Die korrekte Evaluation des Oberund Mittelbauches
Dr. A. Scheiwiller
11.35
Anatomie der Hysterektomie (vag./abd.)
Prof. Dr. B. Schuessler
12.00
Mamma – Axilla
Frau Dr. S. Bucher
12.20
Diskussion
12.30
Mittagspause
Kosten (Kurs, Script, Verpflegung inbegriffen)
ao Mitglieder der SGGG
in Weiterbildung
Fr. 100.00
13.30
Wichtige anatomische Landmarks
Prof. Dr. B. Schuessler
Nichtmitglieder der SGGG
in Weiterbildung
Fr. 120.00
13.50
Perineum und Episiotomie
Dr. M. Hodel
Fachärzte FMH
Fr. 130.00
14.00
Funktionelle Anatomie:
Schlüssel zum Prolapsverständnis
Prof. Dr. B. Schuessler
Zusätzliche Gebühr bei Bezahlung
an der Tagung
14.20
Diskussion
14.30
Kaffeepause
14.50
Sectio caesarea/Uterotomie
Dr. M. Hodel
15.40
Diskussion
16.00
Ende der Tagung
*
Blockkurs zur Erlangung des FMH-Titels in Gynäkologie
und Geburtshilfe
Zeit:
Samstag, 07. November 2009,
09.30–16.00 Uhr
Ab 09.00 Uhr Anmeldung (Kaffee und Gipfeli)
Einzahlung an Luzerner Kantonalbank,
z.G. Kto.-Nr. 01-00-621970-01,
lautend auf Prof. Dr. B. Schuessler,
IBAN: CH5900778010062197001,
Vermerk Blockkurs 2009
Bitte beachten:
Anmeldung über E-mail an Frau H. Vetter
bis 25. Okt. 2009.
Definitive Anmeldung gilt erst mit der
Bezahlung des Kurses.
Referenten:
Prof. Dr. M.K. Hohl
Chefarzt Frauenklinik, Kantonsspital Baden
Prof. Dr. B. Schuessler
Chefarzt Neue Frauenklinik, Luzerner Kantonsspital
Dr. M. Hodel
Leitender Arzt Geburtshilfe,
Neue Frauenklinik, Luzerner Kantonsspital
Frau Dr. S. Bucher
Leiterin Brustzentrum
(1. zertifiziertes Brustzentrum der Schweiz),
Neue Frauenklinik, Luzerner Kantonsspital
Fr. 30.00
Dr. A. Scheiwiller
Leitender Arzt Viszeralchirurgie,
Luzerner Kantonsspital
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03.07.2009
6:57 Uhr
Seite 52
Frauenheilkunde-aktuell im Internet …
www.frauenheilkunde-aktuell.ch
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Rezidivrisiko:
– 24%
Fast jedes 4. Rezidiv einer TamoxifenPatientin könnte vermieden werden.1
Anhaltende Wirksamkeit dank belegtem
Carry-over Effekt.1
Gute Langzeitverträglichkeit1
Nach Therapieende vergleichbares Frakturrisiko wie nach Tamoxifen-Behandlung.1
rimidex
Anastrozol
1. The Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month
analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008;9(1):45-53.
Arimidex® Z: Anastrozolum; Filmtabl. à 1 mg; Liste B. I: Adjuvante Behandlung beim Mammakarzinom mit Östrogen- oder Progesteron-Rezeptor-positivem oder mit
unbekanntem Hormon-Rezeptor-Status (Stadium I und II) bei postmenopausalen Frauen. Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei postmenopausalen
Frauen. D: 1 mg (=1 Filmtabl.)/Tag. KI: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft, Stillzeit. V: schwere Leber- oder Niereninsuffizienz. IA: Östrogene. UEW: Hitzewallungen,
Stimmungsschwankungen, Erschöpfung/Müdigkeit, Asthenie, Kopfschmerzen, Nausea, Diarrhöe, muskuloskelettale Beschwerden, Frakturen, Gelenkschmerzen/-steifheit, venöse Thrombosen, ischämische kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse, Hepatitis, Hautausschläge, Urtikaria, allergische Reaktionen, selten anaphylaktische Reaktionen und Erythema multiforma, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom und Angioödem. Weitere Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder
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AstraZeneca AG, 6301 Zug. www.astrazeneca.ch
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Pergoveris® bietet eine weitere Therapie-Option
in der Behandlung der Infertilität bei Ihren Patientinnen
mit einem LH-Spiegel unter 1.2 IE/l
Eine Durchstechflasche enthält:
r-hFSH Filled-by-Mass 150 IE
r-hLH Filled-by-Mass 75 IE
Pergoveris ® ist in 1er und 10er Packung erhältlich
Gekürzte Fachinformation:
Pergoveris ® 150 /75 (150 IE Follitropin alfa (r - FSH ) / 75 IE Lutropin alfa (r - hLH )) I: Stimulation der Fol likelreifung bei Frauen, die schweren LH- und FSH - Mangel aufweisen. D: Initial: 1 Durchstechflasche
pro Tag. Dosisanpassung in Inter vallen von 7-14 Tagen und vorzugsweise in Schritten von 37.5 - 75 IE
mit einer zugelassenen Follitropin alfa Zubereitung. Unter Umständen kann die Stimulation in jedem
Zyklus auf bis zu 5 Wochen ausgedehnt werden. Nach er folgreicher Stimulation wird 24 - 48 Stunden
nach der letzten Injektion einmalig hCG injiziert. KI: Überempfindlichkeit auf einen Inhaltsstof f,
Schwangerschaf t, Stillzeit, Ovar vergrösserungen oder Zysten (ausgenommen polyzystisches Ovarialsyndrom) , gynäkologische Blutungen unbekannter Ursache, Ovarial - , Uterus - oder Mammakarzinom,
Tumoren des Hypothalamus oder der Hypophyse, unbehandelte Endokrinopathie der Schilddrüse oder
der Nebenniere, primärer Ovarialinsuf fizienz, Missbildungen der Geschlechtsorgane oder fibröse
Tumoren der Gebärmutter, die eine Schwangerschaf t unmöglich machen. V: Engmaschige Überwachung
bei Patientinnen, die an Prophyrie leiden oder in deren Familie Porphyriefälle vorgekommen sind. Eine
Ovulationsinduktion erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaf t und - geburt. Vor sicht bei Frauen mit erhöhtem Thromboembolierisiko. IA: Pergoveris ® nicht mit anderen Arzneimitteln
in derselben Spritze verabreichen, ausgenommen zusammen mit Follitropin alfa. Häufigste UAW: sehr
häufig: Ovarialzysten, Kopfschmerzen, Reaktionen an der Injektionsstelle (Schmerzen, Rötung, Blut erguss, Schwellung und /oder Reizung); häufig: Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähungen,
Brustschmerzen, Unterleibsschmerzen, leichtes bis mässiges OHSS. P: Pergoveris ® 150 /75: je 1 oder
10 Durchstechflaschen mit Pulver zusammen mit der entspr. Anzahl Durchstechflaschen mit Lösungs mittel. [A] Für detaillierte Informationen: siehe Arzneimittel - Kompendium der Schweiz oder bei Merck
(Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug, www.merckserono.ch. JUL08
Merck Serono | Leading Innovation in Fertility