DissertationTungl

Über die Bewertung von Glass-Carbomer-Zement und Fuji IX GP Fast
als Seitenzahnfüllungsmaterial für die ART-Technik
Der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt
von
Adrian Tungl
aus Straubing
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
02. Dezember 2014
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter:
Prof. Dr. med. dent. Anselm Petschelt
Gutachter:
PD Dr. med. dent. Michael Taschner
Meiner Familie und Berni
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung .............................................................................. 1
2.
Summary ............................................................................................. 3
3.
Einleitung............................................................................................. 5
4.
Literaturübersicht................................................................................. 7
4.1
„Atraumatic Restorative Treatment“ .................................................. 7
4.2
Glass Carbomer.............................................................................. 14
4.3
Fuji IX.............................................................................................. 17
5.
Zielsetzung ........................................................................................ 21
6.
Material und Methode ........................................................................ 22
6.1
Studiendesign ................................................................................. 22
6.2
Probandenauswahl und Studienvorbereitung ................................. 23
6.3
Füllungstherapie und Materialien .................................................... 24
6.4
Nachuntersuchungen ...................................................................... 26
6.5
Statistische Auswertung.................................................................. 30
7.
Ergebnisse ........................................................................................ 31
7.1
Häufigkeitsanalyse - Entwicklung der Bewertungskriterien ............. 31
7.2
Überlebenszeitanalyse.................................................................... 35
7.2.1
Vergleich zwischen Glass Carbomer und Fuji IX ..................... 35
7.2.2
Vergleich zwischen Black-Klasse I und Black-Klasse II ........... 38
7.2.3
Vergleich zwischen 1. und 2. Dentition..................................... 41
7.3
8.
Nichtparametrische Tests ............................................................... 42
Diskussion ......................................................................................... 44
8.1
Material und Methode ..................................................................... 44
8.2
Beurteilung der Ergebnisse der Häufigkeitsanalyse ....................... 45
8.3
Beurteilung der Ergebnisse der Überlebenszeitanalyse ................. 47
8.4
Beurteilung der Ergebnisse der nichtparametrischen Tests............ 49
8.5
Klinische Relevanz und Ausblick .................................................... 50
9.
Schlussfolgerung ............................................................................... 52
10.
Anhang .............................................................................................. 53
11.
Literaturverzeichnis ........................................................................... 56
12.
Danksagung ...................................................................................... 63
1
1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Glasionomerzement
Füllungsmaterialien
mechanischer
(GIZ)
erfüllt
gestellten
Belastbarkeit
viele
der
Anforderungen.
ist
GIZ
jedoch
an
zahnärztliche
Aufgrund
nicht
als
fehlender
definitives
Restaurationsmaterial für den kautragenden Seitenzahnbereich geeignet.
Glass Carbomer (GCa) ist ein neuer GIZ, bei dem der Hersteller verbesserte
mechanische Belastbarkeit postuliert. Insbesondere Behandlungen im Sinne
von „Atraumatic-Restorative-Treatment“ (ART) würden von mechanisch
stärkeren Glasionomerzementen profitieren. ART ist eine Technik minimalinvasiver Kariesexkavation verbunden mit einfach anwendbarer Füllungstherapie. Ziel der Arbeit war es, den neuen Zement Glass Carbomer mit dem
erprobten Zement Fuji IX als Seitenzahnfüllungsmaterial für ART-Technik zu
vergleichen und zunächst schwerpunktmäßig in Milchzähnen klinisch zu
untersuchen.
Material und Methode
Diese prospektive randomisierte in-vivo Studie umfasste 75 mittels ARTTechnik gelegte Füllungen bei 32 Kindern zwischen 6 und 9 Jahren in der
Region Joinville in Brasilien. Als Füllungsmaterialien wurden entsprechend
den Herstellerangaben Glass Carbomer und Fuji IX verwendet. Die
Füllungstherapie erfolgte in den Black-Klassen I und II an Milchzähnen und
bleibenden Zähnen. Es wurden Kontrolluntersuchungen mittels modifizierter
USPHS-Kriterien zur Bewertung der Restaurationen in definierten Abständen
von bis zu 3 Jahren durchgeführt. Anhand von Untersuchungsbögen,
Modellen und Röntgenbildern wurde die klinische Situation der Füllungen
und der behandelten Zähne dokumentiert und analysiert. Die statistische
Auswertung erfolgte mit Hilfe des Programms SPSS unter Zuhilfenahme
geeigneter Testverfahren.
2
Ergebnisse
Aufgrund zahlreicher Füllungsverluste und natürlicher Exfoliation der
behandelten Zähne nahm die Zahl der auswertbaren Füllungen gegen Ende
der Studie stark ab. Deswegen sind die 3-Jahres-Ergebnisse mit
entsprechender Vorsicht zu betrachten. Zu Studienende war eine signifikante
Verschlechterung der marginalen Adaptation der Füllungen sowie der
Integrität der behandelten Zähne zu beobachten (Friedman-test, p < 0,05).
Die Oberflächenrauigkeit verschlechterte sich nach 6 Monaten zunächst
stark, konsolidierte sich aber mit zunehmender Studiendauer signifikant. Die
Parameter „Integrität Füllung“, „Approximalkontakt“, „Okklusion/Artikulation“,
„Farbanpassung“
und
„Röntgenkontrolle“
waren
unabhängig
vom
Untersuchungszeitpunkt. Nach 3 Jahren waren noch 43,3% der untersuchten
Füllungen in einer klinisch akzeptablen Situation. Die Überlebensstatistik
(Kaplan-Meier) ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen
den beiden Materialien, es zeigten sich aber tendenzielle Vorteile für Glass
Carbomer. Über den Beobachtungszeitraum wurden signifikant höhere Überlebensraten der Klasse I - Füllungen (64,7 %) im Vergleich zu Klasse II Füllungen (36,0 %) ermittelt.
Schlussfolgerung
Glass Carbomer ähnelt bezüglich der klinischen Bewertung dem erprobten
Glasionomerzement Fuji IX. Glasionomerzemente in ART-Technik eignen
sich auch in Milchzähnen nicht für kautragende Füllungen der Klasse II.
Restaurationen der Klasse I lieferten akzeptable klinische Ergebnisse.
3
2. Summary
Objectives
Glass ionomer cement (GIC) complys with many of the demands on dental
restorative materials. Due to a lack of mechanical strength GIC is not suitable
as a definitive restorative material for stress-wearing fillings in posterior teeth.
Glass Carbomer (GCa) is a new GIC with improved mechanical strength as
postulated
by
the
manufacturer.
Particular
"Atraumatic
Restorative
Treatment" (ART) would benefit from mechanical stronger glass ionomer
cements. ART is a technique of minimally invasive caries excavation incident
to an easy applicable filling therapy The aim of the study was to investigate
the new cement Glass Carbomer compared with the established Fuji IX as a
posterior restorative material for ART technique mainly focused on deciduous
teeth.
Materials and methods
This prospective randomized in vivo study included 75 fillings placed in ART
technique in 32 children aged between 6 and 9 years in the Joinville region in
Brazil. The used filling materials Glass Carbomer and Fuji IX were applied
according to the manufacturers´ instructions. The restorative treatment was
carried out in class I and II cavities in deciduous and permanent teeth. For
evaluation of the restorations modified USPHS criteria were executed at
defined intervals up to 3 years. On the basis of examination sheets, models
and radiographs the clinical situation of the fillings and the respective teeth
has been documented and analyzed. Statistical analysis was carried out
using SPSS with the appropriate statistical tests.
4
Results
Due to frequent loss of fillings and natural exfoliation of the treated teeth, the
number of evaluable fillings declined heavily towards the end of the study.
Therefore, the results should be regarded with appropriate caution. To the
end of the study there was a significant decline noticed in marginal
adaptation and integrity of the treated teeth (Friedman-test, p < 0.05). The
surface roughness went significantly worse after 6 months but consolidated
significantly with increasing duration of the study. The Parameters "integrity
of filling", "proximal contact", "occlusion/articulation", "color assimilation" and
"X-ray control" were independent of the point of investigation. After 3 years
43.3 % of all of the fillings were in a clinical acceptable situation. The survival
analysis (Kaplan-Meier) showed no statistically significant differences
between both materials tested, but showed tendential benefits for Glass
Carbomer. During the observation period significant higher survival rates for
class I restorations (64.7 %) compared with class II restorations (36.0 %)
were noticed.
Conclusions
Glass Carbomer exhibited a similar clinical behavior compared with the
established glass ionomer cement Fuji IX. GIC fillings in ART technique were
found not suitable for stress bearing class II cavities in primary teeth. Class I
restorations showed acceptable clinical results.
5
3. Einleitung
Nach Einführung der Glasionomerzemente (GIZ) in der Zahnheilkunde Ende
der 70er Jahre erfreute sich das Material anfänglich großer Beliebtheit. Die
hohen Erwartungen an GIZ, zum Beispiel als innovativer „Amalgamersatz“ zu
dienen, konnten allerdings wissenschaftlich nicht gehalten werden (Bauer,
1996, Hickel and Voss, 1988). Zudem rückte GIZ durch die Verbesserung
von Adhäsivsystemen für Komposite weiter in den Hintergrund. Allerdings
lassen die Absatzzahlen darauf schließen, dass GIZ weiterhin in fast jeder
Zahnarztpraxis routinemäßig verarbeitet wird (Krämer, 1997). Dies ist dem
immer noch breiten Indikationsbereich zuzuschreiben. Die Anwendung
erfolgt vor allem im kariesaktiven Gebiss (Forsten, 1998), im Milchgebiss
(Frankenberger et al., 1997) sowie als semipermanente Versorgung in
beiden Dentitionen. Überwiegend in Ländern mit wenig Zugang zu
zahnmedizinischer Behandlung wird auf GIZ zurückgegriffen (Nicholson and
Croll, 1997).
Die Firma Glass Carbomer Products B.V. vertreibt das Material “Glass
Carbomer”, ein stopfbares Glasionomer-Material mit einer laut Hersteller
optimierten (erhöhten) Fluoridfreisetzung. Dadurch könnten sich hinsichtlich
der Sekundärkariesbildung sowohl bei intakten Füllungen als auch bei (Teil-)
Verlust der Füllung Vorteile gegenüber den bisher erhältlichen Materialien
ergeben.
Sollten sich die Verbesserungen im klinischen Test bestätigen, wäre ein
gutes Restaurationsmaterial für atraumatische Behandlungen gefunden. Der
Ansatzpunkt für die Ausführung dieser prospektiven klinischen Studie war
der Mangel an wissenschaftlich relevanten Untersuchungsergebnissen
bezüglich des Materials Glass Carbomer.
Die Behandlung erfolgte im Sinne der ART-Technik (Atraumatic Restorative
Treatment). ART ist eine Form der Kariestherapie, die für die Bevölkerung
ländlicher Gebiete in Entwicklungsländern entwickelt wurde. Unter Verzicht
6
auf eine Anästhesie wird Karies mit Handinstrumenten möglichst schmerzfrei
entfernt. Die Kavität wird mit Glasionomerzement gefüllt.
Durch die unmittelbare Nähe des Studienorts (Villa da Gloria, eine kleine,
arme Landgemeinde) zur Universidade da Região de Joinville in Brasilien
bestand
die
Möglichkeit,
Bedingungen
einerseits
durchzuführen,
ART-Technik
andererseits
war
unter
die
realistischen
wissenschaftliche
Begleitung der Studie durch die Universität gewährleistet.
Ziel der Untersuchung sollte es sein, eventuelle Unterschiede von Glass
Carbomer
im
Vergleich
zu
einem
bewährten
Glasionomerzement
herauszufinden. Das Material Fuji IX GP Fast wurde in die Studie
einbezogen, da Fuji IX international bei vielen Studien als Vergleichsmaterial
dient
und
gewissermaßen
Glasionomerzementen darstellt.
einen
„Goldstandard“
bei
stopfbaren
7
4. Literaturübersicht
4.1 „Atraumatic Restorative Treatment“
Die ART-Technik, auch A.R.T. von „Atraumatic Restorative Treatment“ ist
eine unkomplizierte Kariestherapie, die minimale Intervention mit maximaler
Prävention verbindet (Holmgren et al., 2013). Die Technik basiert auf
manueller Kariesexkavation und anschließender Rekonstruktion der Kavität
mit Glasionomerzement. Dabei wird Restkaries in Kauf genommen und auf
die Fluoridfreisetzung des Restaurationsmaterials vertraut (van Amerongen,
1996). Ursprünglich ist die ART-Technik als Alternativtherapie zur Extraktion
entstanden. In ersten klinischen Untersuchungen hat diese als „Notlösung für
Arme“ entwickelte Methode erstaunlich gut abgeschnitten, so dass nun auch
über eine Ausweitung
der Anwendung nachgedacht werden könnte
(Quintero et al., 2013). Nachfolgend sollen Entstehung, Indikation,
Möglichkeiten, Grenzen und die Ausführung der ART-Technik vorgestellt
werden. Darüber hinaus werden Überlegungen angestellt, inwieweit diese
Technik im Rahmen der Kinderbehandlung sinnvoll wäre, selbst wenn
Behandlungsalternativen vorhanden sind.
Karies als bakterieller Prozess
Karies ist die Krankheit mit der weltweit höchsten Prävalenz (Marcenes et al.,
2013). Die Krankheit Karies ist ein bakterieller Prozess, der zur
Demineralisation und damit zur Zerstörung der Zahnhartsubstanz führt. Zur
Entstehung und Ausbreitung benötigt die Karies die 4 Faktoren Zahn,
Mikroorganismen, Substrat und Zeit. Initiale kariöse Läsionen im Schmelz
(sog.
white
spots)
können
gewöhnlich
durch
Plaquereduktion,
Ernährungsumstellung und regelmäßige Fluoridapplikationen zum Stillstand
gebracht werden (Massara et al., 2002). Deswegen wird eine initiale kariöse
Läsion als nicht behandlungsbedürftig angesehen. Bei weiterem Bestehen
obiger vier Faktoren schreitet die Demineralisation weiter fort, im Zentrum
der Läsion meist schneller als in der Peripherie. Die Demineralisation folgt für
gewöhnlich den Schmelzprismen und erreicht schließlich das Dentin. Dentin
8
wird durch die Karies ebenso demineralisiert, die organischen Strukturen
werden zerstört, es erweicht (Fusayama, 1979). In entwicklungsschwachen
Ländern wird die Karies besonders durch die beiden Faktoren Zeit und
Substratangebot begünstigt. Ein geringeres Verständnis für die eigene
Mundhygiene
sowie
seltene
Kontrollen
durch
zahnmedizinisches
Fachpersonal gehen einher mit einem laut ISO (International Sugar
Organisation) in Entwicklungsländern höheren Jahreszuckerkonsum als in
Industrieländern. Allerdings deuten epidemiologische Daten zur Prävalenz
von
Karies
bei
Kindern
auf
eine
Eindämmung
des
Anstiegs
in
Entwicklungsländern und einen anhaltenden Rückgang in Industrieländern
hin (Winter, 1990).
Der Umgang mit der Karies in der ART-Technik
Frencken (Frencken and Holmgren, 1999) postuliert, dass die moderne
Kavitätenpräparation der Anatomie der kariösen Läsion folgen soll, so wie
diese sich im Moment der Kavitätenpräparation darstellt. Diesem Leitsatz
folgend erfolgt die Kariesexkavation bei der ART-Technik minimal-invasiv
und substanzschonend von Hand. Sie beschränkt sich auf erweichtes Dentin.
Verfärbtes, aber hartes Dentin wird in der Kavität belassen, da hier weniger
pathogene Bakterien vorhanden sind (Frencken and Holmgren, 1999).
Fusayama beschrieb schon 1979, dass das kariöse Dentin in zwei Schichten
differenziert werden kann (Fusayama, 1979). Die äußere Schicht, das
infizierte Dentin, ist durch die Denaturierung der Kollagenfasern erweicht und
weist 108 proteolytische Bakterien pro Gramm Dentin auf. In der inneren
Schicht, dem beteiligten Dentin, sind die Kollagenfasern noch nicht
denaturiert, das Dentin ist lediglich demineralisiert, die Zahl der Bakterien ist
um den Faktor 1000 (105 Bakterien pro Gramm Dentin) geringer. Die Ziele
der Kariesexkavation in der ART-Technik sind die Entfernung des infizierten
Dentins und der dichte Verschluss der Kavität, um dem beteiligten, lediglich
demineralisierten Dentin die Möglichkeit zur Heilung zu geben. Die
verbleibenden Bakterien reichen nicht aus, um den Kariesprozess zu
reaktivieren. Begünstigend auf den Heilungsprozess des in der Kavität
9
verbleibenden kariösen Dentins wirkt sich eine kontinuierliche Fluoridierung
aus (Gotjamanos, 1996, Massara et al., 2002).
Glasionomerzement als Füllungsmaterial
Das in der ART-Technik verwendete Restaurationsmaterial GIZ besitzt viele
Vorteile: hervorragende Biokompatibilität bezüglich pulpalem Gewebe,
niedriger
und
den
Zahnhartsubstanzen
angepasster
thermischer
Ausdehnungskoeffizient, chemische Haftung an der Zahnhartsubstanz
(McLean, 1988), sowie die Freisetzung von Fluorid. Smales et al. (Smales et
al., 2005), Davidson und Mjör (Davidson, 2006) und Massara et al. (Massara
et al., 2002) beschreiben diese Eigenschaft der Fluoridfreisetzung ins
angrenzende Dentin. Diese erlaubt es, bei der Kavitätenpräparation auf eine
kompromisslose Entfernung des gesamten kariösen Dentins zu verzichten,
da durch eine kontinuierliche Fluoridierung die Möglichkeit besteht, das in der
Kavität belassene angegriffene Dentin zu remineralisieren. Günstig für die
kariostatische Wirkung ist, dass die Fluoridfreisetzung in 2 Phasen erfolgt,
einer initialen, kurzzeitigen Abgabe größerer Mengen an Fluoridionen von
der
Oberfläche
des
GIZ
und
einer
Langzeitfreisetzung,
die
auf
Diffusionsprozessen beruht. GIZ können nach lokaler Applikation Fluorid
aufnehmen, um es nach und nach wieder an die Umgebung abzugeben
(sog. Akku-Effekt) (Takahashi et al., 1993, Creanor et al., 1994). Auch der
dem Zahn vergleichbare thermische Ausdehnungskoeffizient von GIZ zeigt
sich
als
nicht
zu
unterschätzender Vorteil gegenüber Metall- und
Kunststoffrestaurationen. Limitierend für die Indikation einer Füllung mit der
ART-Technik wirkt sich die im Vergleich zu Komposit und Amalgam
geringere Druck- und Bruchfestigkeit, vor allem jedoch die unzureichende
Biegefestigkeit der GIZ aus (Hickel, 1997). Deswegen soll die Anwendung
der
ART-Technik
bisher
auf
kleinere,
nach
Möglichkeit
einflächige
Restaurationen beschränkt bleiben. Das Material der Wahl bei mehrflächigen
Defekten bleibt bei ART dennoch GIZ, da die vergleichsweise stabileren
Materialien Amalgam, Komposit sowie Kompomer keine entsprechende
kariostatische Wirkung besitzen (Hickel, 1997).
10
Allgemeines zur Technik
Das ursprüngliche Ziel der ART-Technik ist, der Bevölkerung in wirtschaftlich
schwachen Ländern und Regionen die Möglichkeit einer einfachen, schnellen
und preisgünstigen konservierenden Behandlung zukommen zu lassen, um
die Zahl der Zahnextraktionen zu verringern. Vor diesem Hintergrund wurde
die ART-Technik derart entwickelt, dass sie auch unter einfachsten
Rahmenbedingungen ausgeführt werden kann: Es ist keine zahnärztliche
Behandlungseinheit nötig, da bei der ART-Technik auf elektrisch betriebenes
Zubehör wie Motor, Sauger, Kaltlichtlampe etc. verzichten werden kann. Der
Patient kann während der Behandlung ebenso gut auf einem Tisch liegen.
Als Verbrauchsmaterialien fallen nur die vergleichsweise preisgünstigen
Materialien Watte, GIZ und Vaseline an. Darüber hinaus sind die wenigen
benötigten Instrumente einfach zu handhaben sowie auch einfach zu
sterilisieren (Frencken and Holmgren, 1999).
Klinische Indikation und Kontraindikation
Die Kavitäten, die mit der ART-Technik behandelt werden können, müssen
folgende Kriterien aufweisen: Karies mit Dentinbeteiligung und Möglichkeit
des Zugangs zur Karies ohne rotierende Präparation. Ausschlusskriterien für
die Behandlung einer kariösen Läsion mit der ART-Technik sind: Karies mit
Pulpabeteiligung, Schmerzen oder die Anwesenheit einer Schwellung oder
Fistel (Bresciani, 2006), da in diesen Fällen der Behandlungsbedarf den
einer Füllung übersteigt. Weiteres Ausschlusskriterium ist eine sehr großoder mehrflächige Ausbreitung der Karies. Limitierend ist in diesem Fall die
Materialstabilität des GIZ (Hickel, 1997).
Notwendige Instrumente und Materialien
Nach Frencken (Frencken and Holmgren, 1999) werden für die Behandlung
mit der ART-Technik folgende Materialien und Instrumente benötigt: Eine
Lichtquelle (zum Beispiel eine Stirnlampe), ein zahnärztlicher Spiegel, eine
spitze Sonde, eine Pinzette, Watterollen und -kügelchen, Wasser, ein
11
zahnärztlicher Meißel, Exkavatoren, Glasionomerzement sowie einen
Anmischblock und -spatel, ein Füllungsinstrument (z.B. Heidemannspatel)
und Vaseline.
Das klinische Vorgehen in der ART-Technik laut Frencken (Frencken
and Holmgren, 1999)
Zu Anfang muss festgehalten werden, dass die reine Füllungstherapie immer
nur einen Teil der gesamten Behandlung darstellen soll, die aus
Mundhygieneinstruktionen,
präventiven
und
restaurativen
Maßnahmen
besteht.
Der oder die zu restaurierenden Zähne werden mit Watterollen relativ
trockengelegt. Die zu behandelnde Zahnoberfläche wird mit einem nassen
Wattekügelchen gereinigt. Falls nötig, wird der Zugang zur Läsion mit einem
Meißel auf mindestens 1 mm Größe (laut WHO-Handbuch) erweitert
(Frencken et al., 1996). Die Exkavation erfolgt schabend und ohne
exzessiven Druck mit dem größtmöglichen scharfen Löffel (Excavator) von
der Peripherie zum Zentrum der kariösen Läsion. Durch die schabende
Exkavation kann auf eine Lokalanästhesie meist verzichtet werden (Frencken
and Holmgren, 1999, Deery, 2005, Bresciani, 2006).
Nach der Exkavation wird die Kavität mit einem nassen Wattekügelchen
gereinigt und sichergestellt, dass kein stärker erweichtes Dentin mehr in der
Kavität verblieben ist. Die Schmelz-Dentin-Grenze muss klar dargestellt sein,
um ein Kariesrezidiv zu vermeiden und einen sicheren Verschluss der Kavität
garantieren zu können. Bei sehr tiefen Kavitäten kann in den pulpennahen
Bereichen Calciumhydroxidzement als Pulpaschutz eingebracht werden.
Die Kavität und ihre Ränder werden mit Watte getrocknet und anschließend
mit einem mit Conditioner benetzten Wattekügelchen 10 bis 15 s
konditioniert. Meistens ist der Conditioner die Flüssigkeit des GIZ. Hierzu
sind die jeweiligen Herstellerangaben zu beachten, ebenso beim Anmischen
des GIZ. Dieser wird mit einem Heidemannspatel oder dem konvexen Teil
12
des Exkavators mit leichtem Überschuss in die Kavität eingebracht. Der
Behandler übt in der initialen Aushärtungsphase des GIZ mit einem mit
Vaseline isolierten Finger leichten Druck von okklusal aus. Dies führt zu einer
besseren Adaptation des GIZ an den Kavitätenwänden sowie zu einer
Mitversiegelung der an die Kavität angrenzenden Fissuren und Grübchen.
Sichtbare Überschüsse werden entfernt. Die Einstellung der statischen
Okklusion erfolgt in der zähplastischen Phase durch Zubeißen. Die
dynamische Okklusion schleift sich in den ersten Tagen nach dem Legen der
Füllung in der sekundären Aushärtungsphase des GIZ von selbst ein.
Abschließend wird die Restauration mit Vaseline oder einem Lack isoliert, um
den in der primären Aushärtungsphase feuchtigkeitsempfindlichen GIZ zu
schützen. Der Patient wird instruiert, die erste Stunde nach dem Legen der
Füllung nichts zu essen oder zu trinken.
So einfach die ART-Technik in der Literatur auch beschrieben wird, heißt
dies nicht, dass sie in einer nachlässigen Art und Weise ausgeführt werden
darf. Die richtige Reihenfolge der Arbeitsschritte und die Genauigkeit, mit der
der Behandler die Füllung legt, stehen in direkter Relation zu ihrem Erfolg
(Mickenautsch and Rudolph, 2002).
ART-Technik: Diskussion und Ausblick
„Die Notwendigkeit ist die Mutter der Erfindung“. So wurde die ART-Technik
mit dem Bestreben entwickelt, der Bevölkerung in wirtschaftlich schwachen
Gebieten in Afrika trotz zeitlich, technisch und finanziell beschränkter
Möglichkeiten
eine
konservierend–restaurative
Basisversorgung
zu
gewährleisten. Dieses Ziel kann laut WHO mit der ART-Technik auch erreicht
werden (Frencken and Holmgren, 1999).
Es gibt allerdings gute Argumente dafür, auf diese Methode der
Basisversorgung auch im modernen Praxisalltag zurückzugreifen: Die
Hauptgründe, warum Patienten nicht gerne zum Zahnarzt gehen, sind die
Angst vor Schmerzen, Spritzen, dem „Zahnarztbohrer“ und (v.a. im Ausland)
13
die Befürchtung von hohen Kosten. In Bezug auf Angst und „Unwohlsein“
stellt die ART-Technik eine überaus patientenfreundliche Behandlungsmethode dar (Leal et al., 2009), da der Ursprung der Ängste bei Anwendung
der ART-Technik vermieden wird.
Des Weiteren beschreiben Rahimtoola und van Amerogen (Rahimtoola and
van Amerongen, 2002) sowie Deery (Deery, 2005), dass die manuelle
Kariesexkavation im Vergleich zur rotierenden Exkavation eine signifikant
höhere Akzeptanz durch den Patienten erfährt. Eine Erklärung hierfür ist in
dem geringeren Zahnhartsubstanzabtrag bei der manuellen Exkavation
sowie in der subjektiv höheren Akzeptanz der „schabenden“ gegenüber der
rotierenden Exkavation durch den Patienten zu sehen (Mickenautsch et al.,
1999). All dies sind entscheidende Argumente dafür, sich bei der Behandlung
von
Angstpatienten,
körperlich
und
geistig
eingeschränkt
kollaborationsfähigen Patienten, nervösen Patienten sowie unruhigen
Kindern bei passender Indikation auch in Industrieländern für die Versorgung
einer Läsion mit der ART-Technik zu entscheiden.
Ursprünglich Mitte der 80er Jahre in Tansania im Rahmen eines Programms
für die zahnärztlich-restaurative Versorgung der Bevölkerung in wirtschaftlich
schwachen Regionen entwickelt, bietet die ART-Technik auch im regulären
Praxisalltag viele Vorteile für den Behandler und insbesondere auch für den
Patienten: Der Behandler profitiert von der einfachen und schnellen
Ausführung. Die Patientenfreundlichkeit ist durch die hohe Wirtschaftlichkeit
(da Mata et al., 2013), die Schmerzlosigkeit (Rahimtoola et al., 2000), die
Vermeidung eines Motors bei der Exkavation (Schriks and van Amerongen,
2003) und durch den präventiven Aspekt der kontinuierlichen Fluoridierung
durch den GIZ (Forsten, 1998) gegeben. Es soll hier nicht unerwähnt bleiben,
dass der Zahnarzt auch auf die Bindung seiner Patienten an die Praxis
angewiesen
ist.
Durch
die
ART-Technik
werden
oben
genannte
„Angstfaktoren“ im Praxisalltag vermieden (Schriks and van Amerongen,
2003), was eine nicht zu unterschätzende positive Wirkung auf die Bindung
von sensiblen Patienten jeden Alters an die eigene Praxis hat.
14
Gerade dieser Vorteil der ART-Technik wird dieser wohl auch in Zukunft den
Status einer ernstzunehmenden Füllungsalternative bewahren, wenngleich
noch
folgender
Handlungsbedarf
besteht:
Die
Optimierung
der
physikalischen Eigenschaften der GIZ sowie die Beobachtung von ARTFüllungen in klinischen Langzeitstudien mit Nachuntersuchungszeiten von
mehr als 3 Jahren.
Im Rahmen ihrer Indikation stellt die Versorgung einer Läsion mit der ARTTechnik eine qualitativ zufriedenstellende Behandlungsalternative dar, die
entscheidende Vorteile in den Bereichen Patientenfreundlichkeit und
Zeitersparnis besitzt. So hat sich die ART-Technik als Methode zur
Basisversorgung in Ländern der Dritten Welt zu einem tragenden Element
der konservierenden Behandlung in den mit sensiblen Patienten arbeitenden
Disziplinen Pädiatrie, Geriatrie und Behandlung von behinderten Patienten
entwickelt. In letzteren Anwendungsbereichen wäre die ART-Technik auch in
entwickelten Ländern eine sinnvolle Behandlungsalternative.
4.2 Glass Carbomer
Der Hersteller wirbt mit vielen positiven Eigenschaften seines Produktes. Bei
Glass Carbomer (GCa) / Glass Carbomer Tooth Cleaner handele es sich um
ein
plastisches
Füllungsmaterial
mit
gegenüber
herkömmlichem
Glasionomerzement verfeinerten Füllkörpern, die in ihrer chemischen
Struktur dem Zahnschmelz ähnlich sein sollen. Grundsätzlich würden alle
bekannten physikalischen Vorteile eines stopfbaren GIZ beibehalten. Die
Feinheit der rein glasbasierten Füllkörper soll eine höhere Festigkeit und
relativ geringe Abrasion des Materials zur Folge haben. Aufgrund der damit
verbundenen Reduktion der Matrix sollen ansprechendere ästhetische
Ergebnisse
erzielt
werden
können.
Durch
die
Vergrößerung
der
Reaktionsoberfläche der Teilchen möchte man eine bessere Anbindung des
Restaurationsmaterials zum Zahn erreichen. Die feine Struktur des Materials
soll eine gute Polierbarkeit und somit eine glattere Oberfläche gewährleisten.
Eine deutlich höhere Fluoridfreisetzung gegenüber GIZ soll den Zahn
15
schneller remineralisieren. GCa soll damit kariesprophylaktisch wirksamer
sein. Außerdem bestehe die Möglichkeit der beschleunigten Aushärtung
durch Zufuhr von Licht oder Wärme über eine Polymerisationslampe, was die
Oberflächenhärte
steigern
soll.
Mit
dem
vollständigen
Verzicht
auf
Kunststoffe will man die Gefahr eines möglicherweise toxikologisch
relevanten Restmonomergehaltes umgehen und als Nebeneffekt die
Schrumpfung
des
Materials
reduzieren.
Glass
Carbomer
ist
ein
selbsthärtendes Füllungsmaterial, das auf der bewährten GlasionomerZement-Technologie aufbaut. Es wird in sieben verschiedenen Zahnfarben
geliefert und mit GCa Tooth Cleaner angewendet, um möglichst gute
Ergebnisse zu erreichen. Laut Hersteller sind Füllungen der Klassen I, II, III,
und V (IV in Verbindung mit Komposit) als Anwendungsgebiete deklariert.
Literatur zu diesem Material existiert nur wenig, da es sich um ein relativ
neues Produkt einer kleinen Hersteller- bzw. Vertreiberfirma handelt. Der
Glasionomerzement „Glass Carbomer“ weist nach Information der Firma
Glass Carbomer Products eine hohe Abrasionsbeständigkeit, eine hohe
Druckfestigkeit und eine niedrige Löslichkeit auf. Er soll gut modellierbar und
polierbar sein. Nach firmeneigenen Angaben (Products, 2006) hat Glass
Carbomer vergleichsweise gute Werkstoffkenndaten. Die Löslichkeit in
Milchsäure soll bei -0,06 g/l liegen. Die Biegefestigkeit von GCa soll bis zu
47 MPa
erreichen
bei
einer
Druckfestigkeit
von
270 MPa.
Der
Elastizitätsmodul wird mit 14200 MPa angegeben.
Eine Untersuchung von Gorseta (Gorseta et al., 2012) bestätigt Glass
Carbomer durch Härtung (Wärmezufuhr beim Legen der Füllung) mit
unterschiedlichen
Polymerisationslampen
Scherhaftfestigkeit
Glasionomerzementen
(13,7 MPa)
(6,7 MPa).
im
Dabei
eine
signifikant
Vergleich
hatte
die
zu
Wahl
höhere
anderen
der
3
unterschiedlichen Lampen keine Auswirkung auf die Ergebnisse.
Koenraads et al. (Koenraads et al., 2009) untersuchte die Druckfestigkeit von
Glass Carbomer und Ketac Molar Easymix. Es wurden Klasse II - Kavitäten
in ART-Technik versorgt. Als Ergebnis ergab sich keine signifikant höhere
16
Frakturresistenz als in vergleichbaren, mit konventionellem Fuji IX - Zement,
restaurierten Kavitäten.
Die zahnmedizinische Fakultät der Universität Zagreb veröffentlichte
Resultate bezüglich der Biegefestigkeit und Microleakage. Proben aus GCa
wurden
mit
unterschiedlichen
Lichtquellen
gehärtet.
Die
Werte
für
Biegefestigkeit von Glass Carbomer (122.29 ± 9.9 MPa) waren signifikant
höher als die von hochviskösem Fuji IX (57.85 ± 7.54 MPa) (p < 0,001).
Keine statistisch signifikanten Unterschiede konnten unter Verwendung
verschiedener Lichtquellen bei der Biegefestigkeit innerhalb der Glass
Carbomer-Gruppe ermittelt werden (Gorseta et al., 2012).
Eine Studie der Ludwig-Maximilians-Universität München von Menne-Happ
et al. (Menne-Happ and Ilie, 2013) zeigte, dass Wärmezufuhr und die
Verwendung von Lack keinen Einfluss auf die mechanischen Eigenschaften
von
Glass
Carbomer
hat.
Die
mechanischen
Eigenschaften
sind
hauptsächlich abhängig vom Zementtyp und dessen Mikrostruktur.
Weiter wurde in einer in vitro-Studie von Gorseta et al. (Gorseta et al., 2012)
die marginale Integrität und Microleakage von Glass Carbomer und Fuji IX
untersucht. Nach Thermocycling zeigte hitzegehärtetes Glass Carbomer
geringere Werte für Microleakage als Fuji IX. Allerdings bestanden keine
statistisch signifikanten Unterschiede.
Eine Forschungsgruppe um Zainuddin (Zainuddin et al., 2012) beschäftigt
sich mit dem in Glass Carbomer enthaltenen Apatit. Es wurde festgestellt,
dass es sich hierbei um eine Mischung aus Fluor- und Hydroxylapatit
handelt.
In einer weiteren Untersuchung der Universität Sheffield gemäß ISO 10993-5
wird Glass Carbomer eine vergleichsweise geringe Toxizität attestiert. In der
quantitativen Auswertung bezüglich der Biokompatibilität konnte bei Proben
mit Glass Carbomer und Ketac Molar die höchste Zellaktivität beobachtet
werden (Hurrell-Gillingham et al., 2003). Als grundlegendes Ergebnis wurde
17
in dieser Studie der toxische Effekt von Monomer auf HGF- (human
gingivalfibroblast) und HaCaT-(Human adult low Calcium high Temperature)
Zellen festgestellt, eine Gefahr, die durch die Abwesenheit von Kunststoff in
Glass Carbomer ausgeschlossen wird (Moharamzadeh, 2007).
4.3 Fuji IX
Mit Fuji IX GP Fast hat die japanische Firma GC einen oft geprüften
Glasionomerzement im Sortiment. Das hochvisköse Füllungsmaterial war
Gegenstand umfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen und wird
seitdem wegen seiner guten werkstofflichen Ergebnisse als zuverlässiges
Vergleichsmaterial in diversen Studien verwendet. Spezielle GIZ wie Fuji IX
wurden eigens für die ART-Technik entwickelt, welche sich wegen ihres
Indikationsspektrums durch ein unkompliziertes Handling auszeichnen
(Frankenberger, 1999). Fuji IX wird als stopfbarer GIZ klassifiziert, was
bedeutet, dass das hochvisköse Handmischpräparat mit Instrumenten oder
Finger in die vorbereitete Kavität eingebracht wird (Mallow et al., 1998). Es
eignet sich vor allem für die Versorgung von Milchmolaren oder als
semipermanente Restauration im Seitenzahnbereich.
Deepa und Shobha (Deepa and Shobha, 2010) analysierten in ART-Technik
gelegte Füllungen an Milchmolaren. Nach 1 Jahr in situ wurden die
Restaurationen mittels der Kriterien von Frencken (1996) reevaluiert. Fuji IXFüllungen zeigten Überlebensraten von 94,9 % in Klasse I - und 88,5 % in
Klasse II - Kavitäten. Kleine Klasse II - Kavitäten hatten eine Erfolgsrate von
92,3 %.
Eine Untersuchung von de Souza et al. (de Souza et al., 2003) beurteilte die
Leistungsfähigkeit von Fuji Plus und Fuji IX als Füllungsmaterial bei
bleibenden Zähnen mittels ART-Technik. Bei okklusalen ART-Restaurationen
zeigte Fuji IX eine Erfolgsrate von 86,2 %.
18
Lo et al. (Lo et al., 2001) verglichen die klinische Tauglichkeit von ARTFüllungen mit GIZ nach 2 Jahren. In Milchmolaren betrug die kumulative
Überlebensrate der Fuji IX GP - Füllungen 90 % bei Klasse I - und 46 % bei
Klasse
II - Kavitäten.
In
bleibenden
Zähnen
wurden
nur
okklusale
Restaurationen versorgt, wobei sich eine kumulative Überlebensrate von
96 % ergab.
Eine retrospektive Studie von Scholtanus und Huysmans (Scholtanus and
Huysmans, 2007) überprüfte die klinische Tauglichkeit von Fuji IX GP in
Klasse II - Kavitäten nach 6 Jahren. Die Restaurationen wurden nur in
bleibenden Zähnen eingegliedert. Nach 18 Monaten waren keine Misserfolge
zu verzeichnen, nach 72 Monaten sank die Überlebensrate auf 60 %. Die
steigende Ausfallrate wurde auf approximale Defekte, oft durch Karies
verursacht, zurückgeführt. Es wird vermutet, dass Approximalkontakte den
Verschleiß des Zements fördern.
Eine in-vitro Studie von Castro und Feigal (Castro and Feigal, 2002)
erforschte die Microleakage von konventionellen GIZ im Vergleich zu
kunststoffmodifizierten GIZ und Komposit. Fuji IX GP erzielte ähnliche
Ergebnisse wie TPH und Vitremer. Dies wurde als viel versprechend für das
Material Fuji IX GP im Einsatz in Verbindung mit der ART-Technik erachtet.
Eine Studie von Shintome et al. (Shintome et al., 2009) bezog sich auf die
Mikrofestigkeit
von
Glasionomerzementen
abhängig
von
der
Aufbewahrungszeit in destilliertem Wasser und der Behandlung mit
Oberflächenschutz. Es wurden nur GIZ ausgewählt, welche für die ARTTechnik indiziert sind. Die Ergebnisse zeigten, dass Fuji IX die höchste
mittlere Mikrofestigkeit der fünf untersuchten GIZ aufwies.
Eine in vitro Studie von Carvalho et al. (Carvalho et al., 2011) untersuchte die
Scherhaftung von Glasionomerzementen bezüglich Schmelz und Dentin. Die
durchschnittliche Scherhaftung von Fuji IX betrug 5.9 ± 1.5 MPa auf Schmelz
und 6.0 ± 1.9 MPa auf Dentin. Es konnte ein statistisch signifikanter
19
Unterschied zwischen dem GIZ in beiden Gruppen festgestellt werden:
Schmelz (p = 0,004) und Dentin (p = 0,002).
Das Ziel einer Untersuchung von da Silva (da Silva and Zuanon, 2006) war
die Ermittlung der Oberflächenrauigkeit von unterschiedlichen für ART
indizierten
Glasionomerzementen.
Dabei
wies
Fuji
IX
„aktzeptable“
Ergebnisse bezüglich der Oberflächenrauigkeit auf.
Frankenberger et al. (Frankenberger et al., 1997) erforschten die
Entwicklungsfortschritte
von
Glasionomerzementen
als
Alternative
zu
Amalgam in Milchzähnen. Eine Verbesserung der Biegefestigkeit von
hochviskösen GIZ konnte nicht beobachtet werden. Allerdings zeigte sich
eine höhere Abrasionsbeständigkeit
bei neueren GIZ im Vergleich zu
Amalgam.
Eine Studie der Ludwig-Maximilians-Universität München untersuchte das
mechanische Verhalten von GIZ unter Wärmeeinfluss. Dabei wurde für Fuji
IX GP Fast unter den 5 untersuchten Zementtypen die höchste Vickershärte
ermittelt. Allerdings zeigte die Applikation von Wärme während einer GIZRestauration keine Auswirkungen auf das mechanische Verhalten der
Materialien (Menne-Happ and Ilie, 2013).
Eine in vitro Studie von da Silva et al. (da Silva et al., 2007) bezog sich auf
die antibakterielle Aktivität vier unterschiedlicher Glasionomerzemente. Die
Restaurationen wurden unter ART-Bedingungen angefertigt. Folgende
Bakterien
waren
Streptococcus
Teil
sobrinus,
der
Untersuchung:
Lactobacillus
Streptococcus
acidophilus
und
mutans,
Actinomyces
viscosus. Dabei zeigten Fuji IX und Ketac Molar die höchste antibakterielle
Wirkung.
Yilmaz
et
al.
(Yilmaz
et
al.,
2006)
beurteilten
hochvisköse
GIZ-
Restaurationen in Milchmolaren nach 1 Jahr. Kavitäten der Klasse I bzw. II
wurden mit Fuji IX versorgt. Die Auswertung ergab keinen statistisch
signifikanten Unterschied zwischen Klasse I - und Klasse II - Restaurationen
20
bezüglich Farbdiskrepanz, anatomischer Form, marginaler Adaptation und
Sekundärkaries (p < 0,05). Die Erfolgsrate der Klasse I - bzw. II Restaurationen in Milchmolaren (beide mit Fuji IX versorgt) lag nach 1 Jahr
bei 94 %.
Eine Untersuchung von Yap et al. (Yap et al., 2003) galt dem Vergleich der
mechanischen Eigenschaften von Fuji IX GP zu Fuji IX GP Fast. Außer einer
gesteigerten Härte bietet Fuji IX GP Fast keine weiteren mechanischen
Vorteile gegenüber regulärem Fuji IX.
21
5. Zielsetzung
Im Rahmen einer prospektiven klinischen Longitudinalstudie sollte untersucht
werden, ob das Material “Glass Carbomer Cement” als plastisches
Füllungsmaterial für den Seitenzahnbereich von Milchzähnen und 6-JahresMolaren im Rahmen der ART-Technik geeignet ist. Dabei sollten
insbesondere die Überlebensrate der Restaurationen im Seitenzahnbereich
im Vergleich zum bewährten Glasionomerzement Fuji IX geklärt werden.
Weiterhin
sollte
die
Sekundärkariesrate
überprüft
werden.
Anhand
verschiedener Beurteilungskriterien sollten Stärken und Schwächen von
Glass Carbomer über einen klinisch relevanten Zeitraum ermittelt werden.
Die vorhandenen Daten sollten für eine statistische Auswertung aufbereitet,
ausgewertet und die Ergebnisse im Lichte der vorhandenen Literatur beurteilt
werden.
Die potenzielle Leistungsfähigkeit von Glass Carbomer ergibt sich aus den
für die klinische Beurteilung relevanten Labordaten von Glass Carbomer, die
im Vergleich zu bereits etablierten Materialien, wie z.B. auch Fuji IX, laut
Firmenangaben günstig ausfallen.
22
6. Material und Methode
6.1 Studiendesign
Probandenauswahl
Aufklärung und Behandlungsbogen
Kavitätenpräparation
Patient / Zahn für Studie geeignet?
Ziehung der Gruppenzugehörigkeit
Glass Carbomer
Fuji IX
Kontrolluntersuchung nach ca. 24 Monaten
Kontrolluntersuchung nach ca. 36 Monaten
Digitalisierung
Statistische Auswertung der Ergebnisse
Abb.1: Schematisierte Darstellung des Studiendesigns.
röntgenologisch, Modelle)
Kontrolluntersuchung nach ca. 12 Monaten
Nachuntersucher (klinisch,
Kontrolluntersuchung nach ca. 6 Monaten
Datenerfassung durch
Baseline-Untersuchung nach ca. 14 Tagen
23
Das Studiendesign (Abb.1, S.22) erforderte es, bei einer angemessenen
Anzahl an gesunden Patienten zwischen 6 und 9 Jahren eine ausreichende
Anzahl an Glasionomerzementfüllungen einzusetzen. Dies wurde nach
Möglichkeit im „Split-mouth“-Vergleich mit den Materialien Glass Carbomer
Zement (Studiengruppe) und Fuji IX GP Fast (Kontrollgruppe) durchgeführt.
Pro Gruppe (Studien, Kontrolle) sollten maximal 2 Füllungen im Rahmen der
Studie pro Patient zum Einsatz kommen. Mit einer Verringerung der
Patientenzahl während des Studienverlaufs wurde gerechnet. In einem
ersten
Termin
erfolgten
Auswahl,
Aufklärung
und
Versorgung
der
Probanden. Die Dauer der Untersuchung pro Patient entsprach der Dauer
einer restaurativen Behandlung für die Präparation, das Füllen und
Einpassen einer Glasionomerzementrestauration (ca. 30 bis 60 min). In
Zeiträumen von ca. 14 Tagen, 6 Monaten, 1 Jahr, 2 Jahren und 3 Jahren
nach dem Legen der letzten Füllung erfolgten klinische Nachuntersuchungen
(ca. je 45 min). Das Studiendesign wurde der Ethikkommission der
Universidade da Região de Joinville in Brasilien vorgelegt und durch diese
genehmigt. Die Funktionen von Sponsor, Monitor, Quality Assurance, Prüfern
und Prüfstelle orientierten sich an der zugrundeliegenden Norm (EN 540).
6.2 Probandenauswahl und Studienvorbereitung
Als internationaler Standard wurden die Kriterien der American Dental
Association (ADA) herangezogen. Die Versorgungen wurden ausschließlich
bei gesunden Patienten durchgeführt. Die vorgesehenen Zähne mussten
beschwerdefrei und vital sein. Es durften keine Schmerzen (durch Karies
oder
insuffiziente
Füllungen)
und/oder
pathologische
Befunde
(verfrühte / negative Sensibilität, Perkussion positiv, apikale röntgenologische
Befunde)
vorhanden
sein.
Fragwürdige
Zähne
mit
fortgeschrittener
Resorption, Furkationsbefall oder starker Lockerung wurden von der Studie
ausgeschlossen. Wurzelkanalbehandelte Zähne ebenso wie marktote und im
Rahmen der Kariesexkavation pulpal eröffnete Zähne waren von vorne
herein für die Studie nicht geeignet. Die beiden zu untersuchenden
Glasionomerzementmaterialien
wurden
nicht
im
selben
Quadranten
24
eingesetzt. Patienten mit bekannten Allergien gegen Inhaltsstoffe konnten im
Rahmen der Studie nicht versorgt werden. Außerdem musste absehbar sein,
dass die Patienten für einen Zeitraum von 3 Jahren nach der Eingliederung
an den Nachuntersuchungen teilnehmen konnten. Die Patienten bzw. deren
Eltern(teile) wurden vor Aufnahme über Ablauf und Einzelheiten der Studie
aufgeklärt. Die Aufklärung über die Studie wurde mit einem entsprechenden
Merkblatt ausgehändigt. Nach Beantwortung sämtlicher Fragen erfolgte die
schriftliche Einwilligungs- und Einverständniserklärung. In einer ersten
Untersuchung
wurden
anhand
eines
Behandlungsbogens
(Anhang,
Abb.10, S.53) die persönlichen Daten der Patienten erhoben und ein
Ausgangsbefund
erstellt.
Informationen
zu
eventuell
bestehenden
Beschwerden, Mundhygiene und Mitarbeit der Kinder wurden vermerkt. Es
wurde dokumentiert, welcher Zahn für welche Kavitätenart mit welchem
Füllungsmaterial versorgt wurde, ob während der Behandlung unerwünschter
Feuchtigkeitszutritt
erfolgte
oder
der
versorgte
Zahn
postoperative
Sensibilität zeigte. Auch wurden Approximal- und Okklusionskontakte geprüft
und dokumentiert.
6.3 Füllungstherapie und Materialien
Die Präparation / Kariesexkavation erfolgte nach den Regeln der ARTTechnik unter maximalem Erhalt gesunder Zahnsubstanz mittels scharfer
Exkavatoren. War eine direkte oder indirekte Überkappung zwingend
erforderlich, so war die Indikation für eine reine ART-Versorgung
überschritten und der Zahn wurde aus der Studie ausgeschlossen. Zur
Isolation der Kavität gegenüber Feuchtigkeit wurde bei approximalen
Kavitäten
eine
Matrize
(vornehmlich
Tofflemire)
dicht
verkeilt.
Die
Präparationsgrenzen mussten vollständig gefasst sein, gegebenenfalls
bedurfte es des vorherigen Legens eines Retraktionsfadens. Bei Bedarf
wurde die Kavität mit 3 %igem H2O2 gereinigt und anschließend getrocknet.
Die Zuordnung zu Versuchs- oder Kontrollgruppe erfolgte erst zu diesem
Zeitpunkt, als klar war, dass der betreffende Zahn definitiv für die Studie
geeignet ist. Der Prüfer nahm den Umschlag mit der nächsten laufenden
25
Nummer (beginnend mit 001 für den ersten Patienten). Darin war vom
Monitor randomisiert die Zuordnung der laufenden Nummern zu Versuchsbzw. Kontrollgruppe hinterlegt worden.
Die Konditionierung der Kavität in der Studiengruppe (Glass Carbomer)
erfolgte mit Glass Carbomer Tooth Cleaner für ca. 15 s. Anschließend wurde
die Kavität mit Wasser gespült und trocken gepustet. Das Füllungsmaterial
Glass Carbomer wurde mit geeigneten Geräten gemäß Herstellerangaben
aktiviert und angemischt (Anhang, Abb.12, S.55). Die Füllung wurde in einer
Portion appliziert. Die Oberfläche der Füllung wurde durch Fingerdruck,
Zubeißen des Patienten oder mit geeigneten Instrumenten geformt. Dazu
wurde auch das Glass Carbomer Surface Gloss verwendet, das z.B. auf den
Handschuh des Behandlers aufgetragen wurde. Anschließend wurde zum
schnelleren Aushärten und zur Verbesserung der mechanischen Kennwerte
möglichst bald nach der Applikation für 60 – 90 s das Material mittels eines
geeigneten
Lichthärtegeräts
beleuchtet.
Das
Lichtaustrittsfenster
des
Lichthärtegerätes wurde dazu so nah wie möglich an die Füllungsoberfläche
gebracht.
Die Kavität in der Kontrollgruppe (Fuji IX) wurde mit GC Cavity Conditioner
für ca. 10 s benetzt. Es erfolgte ein Abspülen der Kavität mit Wasser mit
anschließender Trocknung. Das Füllungsmaterial Fuji IX GP Fast wurde mit
geeigneten Geräten gemäß Herstellerangaben aktiviert und angemischt. Die
Applikation erfolgte in einer Portion. Die Oberfläche der Füllung wurde durch
Fingerdruck, Zubeißen des Patienten oder mit geeigneten Instrumenten
geformt. Dazu wurde auch der GC Fuji Varnish o.ä. verwendet, der z.B. auf
den Handschuh des Behandlers aufgetragen wurde.
Eine Ausarbeitung und Politur mittels rotierender Instrumente erfolgte nicht.
Kontrollen von Okklusion und Artikulation erfolgten mit Hanel-Folie 18 µm
(schwarz oder blau für Okklusion, rot für Artikulation), einseitig beschichtet,
einfach angewendet. Grobe Füllungsüberschüsse konnten in der Regel
mittels scharfer Handinstrumente in der Phase, in der das Füllungsmaterial
zähplastisch
war,
noch
entfernt
werden.
Vor
der
abschließenden
26
Fluoridierung mit
einem
geeigneten
Fluoridierungsmittel wurde
dem
Patienten das Ergebnis gezeigt.
6.4 Nachuntersuchungen
Die erste Kontrollsitzung (Baseline) erfolgte etwa zwei Wochen nach
Eingliederung der letzten Restauration. Die Untersuchung führten zwei
unabhängige
Behandler
durch.
Ein
Nachuntersuchungsbogen
wurde
ausgefüllt (Anhang, Abb.11, S.54). Es wurden Okklusion und Artikulation
sowie
Approximalkontakte
Nachuntersuchungsbogen
des
Zahnes
dokumentiert.
kontrolliert
Die
Prüfer
und
auf
fotografierten
dem
die
fertiggestellten Restaurationen ohne und mit Kontaktpunkten, wobei auf
einwandfreie Darstellung (Plaquefreiheit) zu achten war. Außerdem wurden
exakte blasenfreie Abdrücke mit additionsvernetztem Silikonmaterial (mittels
Doppelmischtechnik) und Röntgen-Bissflügelaufnahmen (außer in der 6Monats-Nachuntersuchung)
angefertigt.
Abschließend
wurde
der
Behandlungsbogen vom Monitor auf Vollständigkeit überprüft und zusammen
mit den angefertigten Fotografien, Modellen und Röntgenbildern archiviert.
Die Nachuntersuchungen erfolgten in Intervallen nach 6 Monaten, 1 Jahr,
2 Jahren und 3 Jahren. Die Kontrolltermine orientierten sich an der BaselineSitzung
nach
dem
Legen
aller
bei
einem
Patienten
geplanten
Restaurationen. Die Nachuntersuchungsintervalle sollten maximal um ± 20 %
der Studiendauer zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung unter- bzw.
überschritten werden.
Die Nachuntersuchung beruht auf der von Ryge 1973 veröffentlichten
Systematik für die Beurteilung der klinischen Qualität von zahnärztlichen
Restaurationen
(Ryge
and
Snyder,
1973).
Die
für
plastische
Füllungsmaterialien entwickelten Kriterien wurden für ART-Füllungen an der
Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie modifiziert. Die Untersucher
wendeten
die
gleiche
klinische
Vorgehensweise
an
wie
bei
der
Befundaufnahme und Behandlungsplanung eines neuen Patienten. Die
27
vorhandenen Restaurationen wurden anhand definierter, klinisch messbarer
Parameter überprüft. Für jeden untersuchten Teilbereich erfolgte eine
Beurteilung mit "sehr gut", "gut", "mangelhaft" oder "schlecht". Die
Versorgung war zufriedenstellend (sehr gut, gut), falls sie einen adäquaten
Schutz für den Zahn und keinen Schaden für die umgebenden Gewebe
darstellte. Alle vom Ideal abweichenden Untersuchungspunkte wurden
dokumentiert und in der nächsten Sitzung kontrolliert. Nicht akzeptabel war
eine Versorgung (mangelhaft, schlecht), wenn von ihr jetzt oder künftig eine
Schädigung der beteiligten Gewebe ausging. Das Schlüsselprinzip der
Nachuntersuchung war, dass keine rein deskriptive Beschreibung der
einzelnen zu erhebenden Parameter, sondern jeweils eine klinische
Beurteilung (1 - 4) erfolgte.
Bei jeder Restauration wurden 8 Charakteristika überprüft, die für
Restaurationen nach der ART-Technik von Bedeutung sind. Jedes
Charakteristikum wurde einer Kategorie zugeordnet. Die Gesamtbeurteilung
der Restauration erfolgte durch Mittelwertbildung aus den Beurteilungen
1 bis 8 und Rundung. Lautete eine Beurteilung "mangelhaft" oder "schlecht",
konnte die Gesamtbeurteilung ebenfalls nur "mangelhaft" oder "schlecht"
betragen.
Alle Charakteristika und Kriterien wurden vor Durchführung der ersten
Nachuntersuchung auf ihre klinische Tauglichkeit überprüft. Es wurde ein
theoretischer
und
praktischer
Konsens
erarbeitet,
dessen
Ziel
die
Standardisierung der Interpretation der Richtlinien und der Durchführung der
Nachuntersuchung war.
Den
beiden
Qualitätsbezeichnungen
"zufriedenstellend"
und
"nicht
akzeptabel" sind jeweils zwei Kategorien zugeordnet. Die Bezeichnung
"zufriedenstellend" gliedert sich auf in "klinisch sehr gut" (Synonym: 1), und
"klinisch gut" (2), während die Bezeichnung "nicht akzeptabel" unterteilt wird
in die Kategorien "klinisch mangelhaft" (3) und "klinisch schlecht" (4). Die
Erklärung der einzelnen Kategorien ist nachfolgender Übersicht zu
entnehmen (Abb.2, S.28):
28
Qualitätsbezeichnung
Kategorie
Erklärung
Alpha =
Die
Qualität
der
Restauration
ist
exzellent, der Zahn und / oder die
klinisch sehr gut
umliegenden Gewebe werden adäquat
geschützt
Bravo =
Die
Qualität
der
Restauration
ist
akzeptabel, ein oder mehrere Kriterien
klinisch gut
weichen vom Ideal ab. Diese geringen
Mängel,
die
jedoch
aufgrund
angewandten
Technik
nicht
der
entfernt
werden können, haben jedoch keine
Zufriedenstellend
negativen Auswirkungen auf den Zahn.
Die Qualität der Restauration ist nicht
Charlie =
akzeptabel. Es bestehen starke Mängel,
klinisch mangelhaft
die einen künftigen Schaden für den
Zahn und / oder die umliegenden
Gewebe verursachen. Die Restauration
sollte aus Präventionsgründen erneuert
werden.
Delta =
Die Qualität der Restauration ist nicht
akzeptabel. Der Zahn und / oder die
klinisch schlecht
umliegenden
Gewebe
werden
unmittelbar geschädigt, die Restauration
Nicht akzeptabel
sollte sofort erneuert werden.
Abb.2: Erklärungen der Qualitätsbezeichnungen.
Die Ergebnisse eigener Untersuchungen zeigten, dass bei klinischen
Nachuntersuchungen nach modifizierten Kriterien der von Ryge geforderte
Grad der Übereinstimmung (mind. 85 %) zwischen den Untersuchern erreicht
wurde.
Vor
jeder Nachuntersuchung
erfolgte
eine
Kalibrierung
der
Nachuntersucher um die Reliabilität des Nachuntersuchungssystems hoch
zu halten.
Ein Nachuntersuchungsbogen, der eine schnelle, durch die Nennung von
Zahlenkombinationen
diskrete
und
im
Hinblick
auf
die
statistische
29
Auswertung rationelle Datenerfassung ermöglicht, wurde entwickelt. Die
Systematik des Bogens entsprach dem Prinzip dieser Nachuntersuchung.
Jedes der acht Charakteristika wurde der Reihe nach beurteilt, so dass
jeweils ein klinisches Detail beurteilt wurde. Für die spätere Weitergabe der
Daten konnte der Kopf der Bögen abgetrennt werden, damit der Datenschutz
(Anonymität) gewahrt blieb.
Sofern notwendig, wurde zunächst eine Zahnreinigung vorgenommen, so
dass die Restaurationen in ihrer gesamten Ausdehnung beurteilt werden
konnten. Die Untersuchung erfolgte mit den üblichen klinischen Hilfsmitteln
(Licht,
Luftbläser,
relative
Trockenlegung,
Mundspiegel,
Sonde,
Okklusionspapier, Zahnseide, Stahlmatrizen, ggf. Lupenbrille, Sensibilitätstest, Röntgenuntersuchung, Patientenbefragung). Bei den verwendeten
Sonden handelte es sich um spitze zahnärztliche Sonden (z.B. HuFriedy
EXS6L/EXD5, Leimen). Die Prüfer bewerteten alle bei dem Patienten
eingegliederten Restaurationen. Es wurden unter Zuhilfenahme einer
Vorlage der Reihe nach die zutreffenden Zahlenkombinationen diktiert.
Mehrfachnennungen innerhalb eines Charakteristikums waren möglich. Der
ausgefüllte
Untersuchungsbogen
diente
der
Verlaufskontrolle
einer
Restauration im Beobachtungszeitraum. Es handelte sich bei jeder
Nachuntersuchung erneut um die Evaluation der momentanen klinischen
Qualität
der
Versorgung.
Aus
dem
Vergleich
der
Referenzbögen
verschiedener Untersuchungen ließen sich Veränderungen relativ leicht
erkennen und damit das klinische Verhalten der Restauration verifizieren.
Wenn möglich wurden die Restaurationen zu jedem Termin photographisch
dokumentiert,
Abdrücke
Bissflügelaufnahmen
der
angefertigt.
Zähne
Die
genommen
Röntgenbilder
und
Röntgen-
ermöglichten
die
Diagnostik von Sekundärkaries im Approximalbereich.
Im Prinzip sollten im Anschluss an die Kontrollsitzung (Baseline) keine
Korrekturen mehr vorgenommen werden. Erschien den Untersuchern eine
Korrektur jedoch unumgänglich, um einen möglichen Schaden für den Zahn
und/oder die umliegenden Gewebe abzuwenden, wurde dies entsprechend
durchgeführt und dokumentiert. Dies bedeutete den Ausschluss des Zahnes
30
aus der Studie. Im Rahmen der vier Nachuntersuchungssitzungen wurden
ansonsten keine Korrekturen vorgenommen.
Die Erneuerung einer benachbarten Füllung in Approximalkontakt zu der
Restauration aus der Studie bedeutete keinen Ausschluss des Zahnes aus
der
Studie.
Ab
diesem
Zeitpunkt
wurde
jedoch
das
Kriterium
Approximalkontakt nicht mehr bewertet.
6.5 Statistische Auswertung
Als statistische Einheit wurde der einzelne Zahn (Füllung) herangezogen.
Unterschiede
geeigneter
zwischen
statistischer
Studien-
und
Testverfahren
Kontrollgruppe
überprüft
wurden
(p < 0,05).
mittels
Bei
der
Berechnung der Überlebensstatistik wurden Füllungen nicht berücksichtigt
(sog. ”dropout”),
bei
denen
Versuchspersonen
ihre
Einwilligung
zur
Studiendurchführung nachträglich zurückzogen oder falls die Füllung
vorzeitig aus der Studie ausgeschlossen werden musste (z.B. Umzug des
Patienten etc.). Kriterium für den Füllungsverlust war die Einstufung
”mangelhaft”
oder
”schlecht”
bei
der
Nachuntersuchung
bzw.
ein
materialbedingter Verlust (Verlustbogen). Die Überlebensstatistik wurde mit
dem Algorithmus nach Kaplan-Meier und der Unterschied zwischen den
beiden Gruppen mit geeigneten statistischen Verfahren (z.B. nach Friedman,
Wilcoxon, Mann-Whitney) ermittelt. Die deskriptive Statistik (aktuelle Version
SPSS/PC) für Zwischen- und Abschlussberichte umfasste die Darstellung
der Häufigkeit des Auftretens einzelner Kriterien (Oberflächenrauigkeit,
Farbanpassung, marginale Integrität, Integrität Füllung, Integrität Zahn,
Approximalkontakt, Okklusion/Artikulation, Röntgen-Diagnose).
31
7. Ergebnisse
Bei 32 Patienten wurden 75 Glasionomerzementfüllungen nach Möglichkeit
im „Split-mouth“-Vergleich mit den Materialien Glass Carbomer Zement
(Studiengruppe) und Fuji IX GP Fast (Kontrollgruppe) eingesetzt. Aufgrund
von Nichterscheinen der Probanden, natürlicher Exfoliation oder statistischer
Ungültigkeit über die Studiendauer verringerte sich die Anzahl der
auswertbaren, gültigen Füllungen von 75 auf teilweise nur noch 5 (je nach
Parameter).
Probanden mit ausgefallenen Füllungen oder Exfoliation der behandelten
Zähne wurden von weiteren Untersuchungen ausgeschlossen. Dies führte
dazu, dass nach 36 Monaten nur noch wenige Probanden in der Studie
enthalten waren. Die Ergebnisse gegen Ende der Studie sind daher mit
entsprechender Vorsicht zu betrachten.
7.1 Häufigkeitsanalyse - Entwicklung der Bewertungskriterien
Die statistische Auswertung zeigte, dass die marginale Adaptation der
Füllungen abhängig war vom Untersuchungszeitpunkt (Tab. 1, FriedmanTest,
p = 0,004).
Zwischen
der
Baseline-Untersuchung
und
der
Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten reduzierte sich die Bewertung 1 von
60,9 % (n = 39) auf 17,6 % (n = 9). Gleichzeitig stieg die Bewertung 2 von
Beurteilung der
Marginalen Adaptation
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
60,9% (n=39)
17,6% (n=9)
22,2% (n=8)
45,0% (n=9)
21,4% (n=3)
2
3
29,7% (n=19) 1,6% (n=1)
68,6% (n=35) 3,9% (n=2)
55,6% (n=20) 5,6% (n=2)
40,0% (n=8)
5,0% (n=1)
42,9% (n=6) 21,4% (n=3)
4
7,8% (n=5)
9,8% (n=5)
16,7% (n=6)
10,0% (n=2)
14,3% (n=2)
Tab.1: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Marginale Adaptation“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
32
29,7 % (n = 19) in der Baseline-Untersuchung auf 68,6 % (n = 35) in der
ersten Kontrollsitzung. Dieser Trend kehrte sich bei den weiteren
Kontrollzeitpunkten zum Teil wieder um, insbesondere bezüglich der
Bewertung mit 1 oder 2. Für die Bewertungen mit 3 oder 4 ergab sich eher
ein kontinuierlicher Anstieg.
Beurteilung der
Oberflächenrauigkeit
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
2
75,0% (n=45)
2,0% (n=1)
28,1% (n=9)
55,0% (n=11)
83,3% (n=10)
20,0% (n=12)
98,0% (n=48)
71,9% (n=23)
40,0% (n=8)
16,7% (n=2)
3
5,0% (n=3)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
5,0% (n=1)
0,0% (n=0)
4
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
Tab.2: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Oberflächenrauigkeit“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
Die statistische Auswertung zeigte, dass die Oberflächenrauigkeit der
Füllungen abhängig war vom Untersuchungszeitpunkt (Tab.2, FriedmanTest, p = 0,002). Die Bewertung 1 reduzierte sich von 75,0 % (n = 45) auf
2,0 % (n = 1) nach 6 Monaten, die Füllungen wurden also wesentlich rauer.
Anschließen war aber eine kontinuierliche Steigerung der Bewertung 1 auf
28,1 % (n = 9, Kontrolle nach 12 Monaten), 55,0 % (n = 11, Kontrolle nach 24
Monaten) und 83,3 % (n = 10, Kontrolle nach 36 Monaten) zu verzeichnen.
Die anfänglich stark gestiegene Oberflächenrauigkeit wurde über einen
längeren Untersuchungszeitraum also wieder reduziert.
Beurteilung der
Integrität des Zahnes
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
93,8% (n=60)
96,1% (n=49)
100 % (n=33)
78,9% (n=15)
46,2% (n=6)
2
6,3% (n=4)
2,0% (n=1)
0,0% (n=0)
10,5% (n=2)
23,1% (n=3)
3
0,0% (n=0)
2,0% (n=1)
0,0% (n=0)
10,5% (n=2)
30,8% (n=4)
4
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
Tab.3: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Integrität Zahn“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
33
Die statistische Auswertung zeigte, dass die Integrität des Zahnes abhängig
war vom Untersuchungszeitpunkt (Tab.3, S.32, Friedman-Test, p = 0,002).
Eine anfängliche Verbesserung der Bewertung 1 von 93,8 % (n = 60) in der
Baseline Untersuchung auf 100,0 % (n = 33) nach 12 Monaten, reduzierte
sich auf 78,9 % (n = 15) nach 24 Monaten und 46,2 % (n = 6) nach 36
Monaten. Die Bewertung 3 stieg bei 24 Monaten auf 10,5 %, nach 36
Monaten auf 30,8 % an.
Beurteilung der
Okklusion und Artikulation
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
2
3
4
80,3% (n=49) 14,8% (n=9) 3,3% (n=2)
96,0% (n=48) 2,0% (n=1) 0,0% (n=0)
100 % (n=30) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0)
94,4% (n=17) 5,6% (n=1) 0,0% (n=0)
83,3% (n=10) 0,0% (n=0) 16,7% (n=2)
1,6% (n=1)
2,0% (n=1)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
Tab.4: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Okklusion/Artikulation“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
Die statistische Auswertung zeigte, dass das Kriterium Okklusion/Artikulation
der Füllungen unabhängig war vom Untersuchungszeitpunkt (Tab.4,
Friedman-Test, p = 0,406). Hinsichtlich der Bewertung 1 erscheinen im
Vergleich zwischen Baseline-Untersuchung (80,3 %, n = 49) und der
Kontrolle
nach
36
Monaten
(83,3 %,
n = 10)
keine
wesentlichen
Diskrepanzen. Die getesteten Glasionomerzemente scheinen sich in
vergleichbarer Weise wie der Zahn abgenutzt zu haben.
Beurteilung der
Integrität der Füllung
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
2
81,3% (n=52)
62,0% (n=31)
61,8% (n=21)
60,0% (n=15)
61,5% (n=8)
9,4% (n=6)
30,0% (n=15)
20,6% (n=7)
12,0% (n=3)
23,1% (n=3)
3
3,1% (n=2)
2,9% (n=1)
2,9% (n=1)
8,0% (n=2)
7,7% (n=1)
4
6,3% (n=4)
6,0% (n=3)
14,7% (n=5)
20,0% (n=5)
7,7% (n=1)
Tab.5: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums “Integrität Füllung” über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
34
Beurteilung des
Approximalkontaktes
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
65,9% (n=29)
69,2% (n=18)
68,4% (n=13)
81,8% (n=9)
40,0% (n=2)
2
18,2% (n=8)
19,2% (n=5)
21,1% (n=4)
18,2% (n=2)
40,0% (n=2)
3
11,4% (n=5)
11,5% (n=3)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
4
4,5% (n=2)
0,0% (n=0)
10,5% (n=2)
0,0% (n=0)
20,0% (n=1)
Tab.6: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Approximalkontakt“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
Beurteilung der
1
Farbanpassung
Baselineuntersuchung 8,3% (n=5)
Kontrolle 6 Monate
14,3% (n=7)
Kontrolle 12 Monate
9,4% (n=3)
Kontrolle 24 Monate
5,0% (n=1)
Kontrolle 36 Monate
16,7% (n=2)
2
80,0% (n=48)
85,7% (n=42)
87,5% (n=28)
95,0% (n=19)
83,3% (n=10)
3
11,7% (n=7)
0,0% (n=0)
3,1% (n=1)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
4
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
0,0% (n=0)
Tab.7: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Farbanpassung“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
Beurteilung der
Röntgenkontrolle
Baselineuntersuchung
Kontrolle 6 Monate
Kontrolle 12 Monate
Kontrolle 24 Monate
Kontrolle 36 Monate
1
2
3
75,4% (n=46) 18,0% (n=11) 6,6% (n=4)
0
0
0
34,8% (n=16) 28,3% (n=13) 10,9% (n=5)
41,4% (n=12) 17,2% (n=5) 27,6% (n=8)
42,3% (n=11) 3,8% (n=1) 19,2% (n=5)
4
0,0% (n=0)
0
26,1% (n=12)
13,8% (n=4)
34,6% (n=9)
Tab.8: Häufigkeitsanalyse der Beurteilung des Kriteriums „Röntgenkontrolle“ über einen
Zeitraum von 36 Monaten.
Die statistische Auswertung ergab, dass die Integrität der Füllung (Tab.5,
S.33, Friedman-Test, p = 0,306), Approximalkontakt (Tab.6, Friedman-Test,
p = 0,406), Farbanpassung (Tab.7, Friedman-Test, p = 0,866) und Röntgenkontrolle (Tab. 8, Friedman-Test, p = 0,000) unabhängig vom Untersuchungszeitpunkt waren.
Auf eine röntgenologische Untersuchung nach 6 Monaten wurde aufgrund
der Strahlenbelastung verzichtet.
35
7.2 Überlebenszeitanalyse
7.2.1 Vergleich zwischen Glass Carbomer und Fuji IX
Für die Beurteilung, ob eine Füllung als überlebend gezählt wird oder nicht,
können im Prinzip verschiedene Anforderungen gestellt werden. Je nach
dem ergeben sich sehr unterschiedliche Überlebensraten. Im Folgenden
werden
deshalb
die
Überlebensstatistiken
abhängig
von
diesen
unterschiedlichen Überlebensdefinitionen dargestellt.
Die am strengsten gefassten Anforderungen an ein Überleben einer Füllung
schließt letztere bereits dann aus, wenn erstmals eine Bewertung 3 oder 4 in
einer oder mehreren Kategorien vergeben wurde.
Es wurde mittels Kaplan-Meier-Auswertung der Daten festgestellt, bis wann
eine Füllung nach den oben dargestellten Kriterien klinisch nicht mehr
akzeptabel war.
Abb.3: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich der Verweildauer der verwendeten Materialien bis
erstmals die Bewertung „klinisch nicht akzeptabel“ auftrat.
36
Diese Auswertung umfasste ab der Baseline-Untersuchung 67 gelegte
Füllungen. Insgesamt erhielten 38 Restaurationen (= 56,7 %) über den
Beobachtungszeitraum von ca. 3 Jahren die Bewertung 3 oder 4.
Demgegenüber befanden sich nur 43,3 % der Füllungen in einer klinisch
akzeptablen Situation.
Für 30 Kavitäten wurde das Material Fuji IX verwendet, wobei 15 (= 50 %)
eine Bewertung 3 oder 4 erhielten, die andere Hälfte bekam über die
Beobachtungsdauer eine Bewertung 1 oder 2. Die übrigen 37 Kavitäten
wurden mit Glass Carbomer gefüllt, von denen 23 Füllungen (= 62,2 %) nach
3 Jahren in einer klinisch nicht mehr akzeptablen Situation waren (Abb.3
S.35).
Abb.4: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich der Verweildauer der verwendeten Materialien bis
ein Füllungsdefekt und/oder Sekundärkaries auftrat.
37
Die zweitstrengste Festlegung für „Verlust“ umfasst das Auftreten von
Sekundärkaries
oder
einen
Teil-
bzw.
Totalverlust
der
Füllung.
Sekundärkaries trat dabei an 9 von 30 Fuji IX-Füllungen (= 30,0 %) und bei 8
von 37 Glass Carbomer-Füllungen (= 22,6 %) auf (Abb.4, S.36).
Die dritte mögliche (und am wenigsten strenge) Bewertung als „Verlust“ ist,
dieses Ereignis nur beim Auftreten eines Teil- oder Totalverlustes der Füllung
anzunehmen. Insgesamt 6 der Fuji IX-Füllungen (= 20 %) und 4 der Glass
Carbomer-Füllungen
(= 10,8 %)
hatten
über
den
gesamten
Beobachtungszeitraum einen Materialverlust zu verzeichnen (Abb.5).
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den 2 Materialien traten in
keiner der 3 Überlebensstatistiken auf, es ergaben sich aber tendenzielle
Vorteile für Glass Carbomer.
Abb.5: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich der Verweildauer der verwendeten Materialien bis
Materialverlust auftrat.
38
7.2.2 Vergleich zwischen Black-Klasse I und Black-Klasse II
Unabhängig vom verwendeten Material wurden 17 Kavitäten der BlackKlasse I und 50 Kavitäten der Black-Klasse II versorgt. Die Überlebensrate
für Klasse I - bzw. Klasse II - Restaurationen nach 3 Jahren betrug 64,7 %
bzw. 36 % (Abb.6). Der Rest erhielt die Bewertung 3 oder 4. Hinsichtlich
dieser strengsten Bewertung ergaben sich für Black-Klasse I signifikant
bessere Überlebensraten als für Black-Klasse II.
Abb.6: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich der Verweildauer der 1- bzw. 2-flächigen Füllungen
bis Bewertung „klinisch nicht akzeptabel“ auftrat.
39
Die Sekundärkariesrate lag bei 4 der 17 Black I - Kavitäten (= 23,5 %). und
13 der 50 Black II - Kavitäten (= 26,0 %) (Abb.7). Es ergaben sich hier keine
signifikanten Unterschiede.
Abb.7: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich Verweildauer der 1- bzw. 2-flächigen Füllungen bis
ein Füllungsdefekt und/oder Sekundärkaries auftrat.
40
Eine der einflächigen Versorgungen (= 5,9 %) und 9 der zweiflächigen
Versorgungen (= 18 %) verzeichneten einen Materialverlust (Abb.8). Es
zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede.
Abb.8: Kaplan-Meier-Statistiken hinsichtlich Verweildauer der 1- bzw. 2-flächigen Füllungen
bis Materialverlust auftrat.
41
7.2.3 Vergleich zwischen 1. und 2. Dentition
Es wurden 57 Milchzähne und 10 Zähne der bleibenden Dentition versorgt.
Insgesamt 32 der Milchzähne (= 56.1 %) erhielten eine Bewertung 3 oder 4
(Abb.9). Der größte Anteil dieser Füllungen (29 von 32 = 90,6%) wurde
bereits nach einem halben Jahr als klinisch nicht mehr akzeptabel bewertet.
Im bleibenden Gebiss waren bei Untersuchungsende 6 der 10 versorgten
Zähne (= 60,0 %) klinisch nicht mehr akzeptabel.
Abb.9: Kaplan-Meier-Statistik hinsichtlich Verweildauer der Füllungen in Milchzähnen und
bleibenden Zähnen bis Bewertung „klinisch nicht akzeptabel“ auftrat.
42
7.3 Nichtparametrische Tests
Die nichtparametrische statistische Untersuchung der ermittelten Daten
erfolgte durch den Mann-Whitney-Test (Tab.9). Grundlage der Überprüfung
waren die unterschiedlichen Materialien und die möglichen Auswirkungen
verschiedener oraler Situationen bzw. Klassifizierungen der gelegten
Füllungen: Glass Carbomer oder Fuji IX, Klasse I oder Klasse II, Zahn im
Kiefer rechts oder links, im Oberkiefer oder Unterkiefer, im Milchgebiss oder
bleibenden Gebiss. In der überwiegenden Mehrzahl der Vergleiche konnten
keine
signifikanten
Unterschiede
(p < 0,05)
festgestellt
werden.
Im
Folgenden sind die wenigen statistisch signifikanten Ergebnisse aufgelistet:
Asymptotische
Signifikanz
Was war
besser?
Röntgenkontrolle
Integrität Füllung
p = 0,023
p = 0,048
Glass Carbomer
Glass Carbomer
6 Monate
6 Monate
24 Monate
24 Monate
36 Monate
36 Monate
36 Monate
Marginale Adaptation
Integrität Füllung
Integrität Füllung
Röntgenkontrolle
Marginale Adaptation
Farbanpassung
Okklusion/Artikulation
p = 0,010
p = 0,010
p = 0,040
p = 0,044
p = 0,021
p = 0,036
p = 0,036
Black-Klasse I
Black-Klasse I
Black-Klasse I
Black-Klasse I
Black-Klasse I
Black-Klasse II
Black-Klasse I
Seite
12 Monate
24 Monate
24 Monate
Integrität Füllung
Integrität Füllung
Röntgenkontrolle
p = 0,029
p = 0,028
p = 0,015
Rechts
Rechts
Rechts
Kiefer
6 Monate
12 Monate
Farbanpassung
Integrität Füllung
p = 0,014
p = 0,012
Unterkiefer
Unterkiefer
Dentition
Baseline
24 Monate
36 Monate
36 Monate
Oberflächenrauigkeit
Röntgenkontrolle
Farbanpassung
Okklusion/Artikulation
p = 0,040
p = 0,001
p = 0,010
p = 0,010
Milchzähne
Bleibende Zähne
Milchzähne
Bleibende Zähne
Kontrolle
Parameter
Material
Baseline
24 Monate
BlackKlasse
Tab.9: Übersicht der statistisch signifikanten Unterschiede der Parameter hinsichtlich
Material, oraler Situation und Klassifizierung der gelegten Füllung.
43
Das Material Glass Carbomer hatte bezüglich Röntgenkontrolle zur BaselineUntersuchung (p = 0,023) und bezüglich Integrität der Füllung nach 24
Monaten (p = 0,048) bessere Ergebnisse.
Restaurationen der Black-Klasse I zeigten überwiegend statistisch signifikant
bessere Ergebnisse als bei Black-Klasse II. Dies traf zu bei der marginalen
Adaptation nach 6 Monaten (p = 0,010) und 36 Monaten (p = 0,021), sowie
bei der Integrität der Füllung nach 6 Monaten (p = 0,010) und 24 Monaten
(p = 0,040). Auch bezüglich der Röntgenkontrolle nach 24 Monaten
(p = 0,044) und der Okklusion/Artikulation nach 36 Monaten (p = 0,036)
wurden für Black I - Kavitäten bessere Ergebnisse festgestellt. Nur die
Farbanpassung war nach 36 Monaten für Black II - Kavitäten besser
(p = 0,036).
Im Seitenvergleich ergaben sich für die rechte Hälfte bessere Resultate.
Gelegte Füllungen im I. und IV. Quadranten wurden hinsichtlich der Integrität
der Restauration nach 12 Monaten (p = 0,029) und 24 Monaten (p = 0,028)
häufiger als klinisch akzeptabel bewertet. Auch die Röntgenkontrolle nach 24
Monaten fiel für rechtsseitig versorgte Kavitäten signifikant besser aus
(p = 0,015).
Bei der Betrachtung von Ober- und Unterkiefer waren die Farbanpassung
nach 6 Monaten (p = 0,014) und die Integrität der Füllungen nach 12
Monaten (p = 0,012) im Unterkiefer signifikant besser.
Milchzähne zeigten positivere Ergebnisse bezüglich Oberflächenrauigkeit
zum Zeitpunkt der Baseline-Untersuchung (p = 0,040) und Farbanpassung
nach 36 Monaten (p = 0,010). Hinsichtlich Röntgenkontrolle nach 24
Monaten (p = 0,001) und Okklusion/Artikulation nach 36 Monaten (p = 0,010)
wurden Restaurationen der zweiten Dentition besser bewertet.
44
8. Diskussion
8.1 Material und Methode
Das Ziel der im Rahmen einer prospektiven klinischen Longitudinalstudie
durchgeführten Untersuchung war die Bewertung des Materials Glass
Carbomer als plastisches Füllungsmaterial im Seitenzahnbereich. Dies
wurde
an
umgesetzt.
Milchzähnen
Als
und
6-Jahres-Molaren
Vergleichsmaterial
diente
mittels
der
ART-Technik
bereits
etablierte
Glasionomerzement Fuji IX. Alle Produkte wurden nach Herstellerangaben
und vorgegebenen Gebrauchsanweisungen verwendet.
Das Studienmodell entsprach dem internationalen Standard der American
Dental Association. Vorgeschriebene Handlungsabläufe (ART-Technik nach
Frencken)
und
standardisierte
Bewertungen
aufgrund
einheitlicher
Behandlungs- und Untersuchungsbögen ermöglichten sichere und konkrete
Aussagen. Die Methode der ART-Technik wurde hinreichend erforscht und
stellt eine adäquate Behandlungsalternative dar (Frencken et al., 2012). Die
angewandten Ryge-Kriterien sind konform mit den Vorgaben des United
States Public Health Service (USPHS) (Ryge, 1980). Es gibt Alternativen
bezüglich Kriterienauswahl und -unterteilung, zum Beispiel die Vorgaben der
FDI (Fédération Dentaire Internationale) (Hickel et al., 2010). Allerdings kann
nicht davon ausgegangen werden, dass sich der Studienverlauf aufgrund
abweichender Methodenwahl anders dargestellt hätte. In einer klinischen
Studie wurde die Überlebensdauer von ART-Füllungen untersucht. Die
Bewertung erfolgte mit FDI-Kriterien und modifizierten ART-Kriterien. In der
Literatur ergab sich kein signifikanter Unterschied bei den Überlebenswahrscheinlichkeiten der beiden Kriterien-Sets (Farag et al., 2011).
Das Legen der Füllungen erfolgte durch einen einzigen Behandler. In
anderen Untersuchungen mit mehreren Behandlern konnte zum Teil ein
signifikanter Einfluss des Behandlers auf die Ergebnisse gefunden werden.
Werden die Behandler nicht gleichmäßig auf die unterschiedlichen Gruppen
einer Studie verteilt, so kann sich hieraus ein ungewollter Einfluss auf die
45
Resultate
bezüglich
der
untersuchten
Gruppen
ergeben.
Dieser
Einflussfaktor konnte für die vorgelegte Studie ausgeschlossen werden.
Die Nachuntersuchungen erfolgten durch unterschiedliche Personen. Dies
könnte
möglicherweise
in
voneinander
abweichenden
Bewertungen
resultieren. Andererseits wurde eine Abstimmung der Nachuntersucher
vorgenommen um diesen Einfluss zu minimieren.
Die Evaluation der klinischen Informationen wurde durch Auge, Sonde und
Spiegel erfasst. Dies ist immer noch das Mittel der Wahl, um minimale
Qualitätsänderungen möglichst sicher zu erkennen. Sollten subjektive
Einflüsse vorhanden gewesen sein, dann im Rahmen der klinischen
Untersuchung. Durch Einbeziehung von Modellen, Röntgenbildern und Fotos
für die Beurteilung der Füllungen konnte eine Objektivierung der Ergebnisse
erzielt werden.
Aufgrund natürlicher Exfoliation involvierter Milchzähne oder Nichterscheinen
der Patienten zur Nachuntersuchung reduzierte sich die Anzahl der
auswertbaren Füllungen über die Studiendauer erheblich. Wäre ein
Nichterscheinen eventuell über attraktive Bonusleistungen für das Kommen
zu den einzelnen Terminen zu minimieren, so ist der hohe Anteil an
Milchzahnverlust über einen derartig langen Zeitraum unumgänglich.
Vergleichbare relevante Studien (Cefaly et al., 2007) konnten mit einer
ähnlichen Anzahl an Probanden aussagekräftige, statistische Feststellungen
treffen. Deshalb kann die Menge der gelegten Füllungen als ausreichend für
das Erzielen verwertbarer Ergebnisse angesehen werden.
8.2 Beurteilung der Ergebnisse der Häufigkeitsanalyse
Vorweg ist anzumerken, dass sich die Anzahl der für die Auswertung zur
Verfügung stehenden Füllungen im Verlauf des Untersuchungszeitraums
stark reduzierte. Bei manchen Parametern (z.B. Approximalkontakt) beträgt
die Anzahl nach 36 Monaten nur noch fünf auswertbare Restaurationen.
46
Deswegen ist die Aussagekraft der Ergebnisse nach 3 Jahren erheblich
herabgesetzt.
Die Mehrheit der Füllungen erreichten hinsichtlich marginaler Adaptation
durchgehend klinische Akzeptanz (nach 36 Monaten insgesamt 64,3 %). Zu
Beginn
waren
60,9 %
mit
1
bewertet.
Dies
reduzierte
sich
zur
Halbjahreskontrolle auf 17,6 %. Währenddessen stieg im selben Zeitraum
der Prozentsatz der mit 2 bewerteten Füllungen von 29,7 % auf 68,6 %. Im
weiteren Verlauf glich sich die Verteilung aus. Die Anzahl der Füllungen mit
schlechter marginaler Adaptation nahm mit Studiendauer zu (nach 36
Monaten 35,7 %). In einer Untersuchung von da Franca et al. (da Franca et
al., 2011) wurden ART-Restaurationen über einen Zeitraum von 2 Jahren
beobachtet. Dort zeigte sich eine statistisch signifikant niedrigere Erfolgsrate
der Klasse II – im Vergleich zu Klasse I - Füllungen. Als einer der häufigsten
Gründe für Misserfolg wurde der marginale Defekt angegeben.
Die Oberflächenrauheit aller Restaurationen war über den gesamten
Studienverlauf nur zu maximal 5 % nicht akzeptabel. Zwar verschlechterte
sich die Bewertung nach 6 Monaten größtenteils auf 2 (98,0 %), verbesserte
sich über die Untersuchungsdauer allerdings stetig (83,3 % mit Bewertung 1
nach 36 Monaten). Ähnlich gute Ergebnisse der Oberflächenrauheit finden
sich diesbezüglich in Untersuchungen von Frankenberger et al. zur
klinischen
Situation
des
Glasionomerzements
KetacMolar
in
Seitenzahnkavitäten nach 2 Jahren. Die Oberflächenrauheit der Füllungen
wurde (nach modifizierten USPHS-Kriterien) durchgängig über 24 Monate mit
1 oder 2 bewertet (Frankenberger et al., 2009).
Die Untersuchung der versorgten Zähne auf ihre Integrität ergab nach 1 Jahr
beste Ergebnisse (100 % mit Bewertung 1). Zu Studienende waren weniger
als die Hälfte (46,2 %) der restaurierten Zähne noch mit 1 einzuschätzen. Die
Ursache waren hauptsächlich leichte Absplitterungen oder Haarrisse.
Die Auswertung innerhalb der vorliegenden Studie ergab, dass das Kriterium
Okklusion/Artikulation der Füllungen unabhängig war vom Untersuchungs-
47
zeitpunkt. Über den gesamten Studienverlauf von 3 Jahren erhielten mehr
als 80 % der Füllungen durchgehend die Bewertung 1. Dies könnte auf eine
vergleichbare Abnutzung von Material und Zahn hinweisen.
Bezüglich der weiteren Kriterien (Integrität Füllung, Approximalkontakt,
Farbanpassung, Röntgenkontrolle) zeigten sich keine statistisch signifikanten
Unterschiede hinsichtlich des Untersuchungszeitpunktes.
8.3 Beurteilung der Ergebnisse der Überlebenszeitanalyse
Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den
Materialien Fuji IX und Glass Carbomer hinsichtlich der Überlebensrate der
Füllungen. Kumulativ wurde eine Überlebensrate von 43,3 % ermittelt. Nur
50,0 % der Fuji- und 37,8 % der Glass Carbomer - Füllungen erhielten über
den kompletten Zeitraum von 36 Monaten eine Bewertung mit 1 oder 2. Eine
Studie von Taifour et al. (Taifour et al., 2002) lieferte ähnliche Resultate
bezüglich mit ART (Fuji IX, KetacMolar) behandelter Milchzähne. Die
kumulative Überlebensrate nach 3 Jahren betrug für mehrflächige Füllungen
durchschnittlich 49 %. Eine Metaanalyse von de Amorim et al. (de Amorim et
al., 2012) bestätigt die Überlebensraten.
Bei 30,0 % der Fuji- und 22,6 % der Glass Carbomer - Füllungen trat
Sekundärkaries auf. Hinsichtlich dieser Analysen blieben Kavitätenklasse
und Dentition unberücksichtigt. Nun ist die hohe Sekundärkariesrate nicht
zwingend auf Unzulänglichkeiten der Füllungsmaterialien zurückzuführen.
Auf den Bissflügelaufnahmen waren auch an anderen als den Studienzähnen
zunehmend kariöse Läsionen zu erkennen. Dies deutet auf einen, im Verlauf
der Studie, generell höheren Kariesbefund im gesamten Gebiss hin. Eine
schwedische
Studie
beschreibt
zahnmedizinische
Behandlungen
von
Milchzähnen bei Kindern im Alter von 7-12 Jahren in Relation zur
Karieserfahrung mit 6 Jahren. Kinder mit Karieserfahrung bereits zu Beginn
des Zahnwechsels mussten bis zum Alter von 12 Jahren durchschnittlich
3,5fach häufiger an den Milchzähnen behandelt werden (Alm et al., 2004).
48
So ist die Sekundärkariesrate nicht nur abhängig von der Qualität der
Füllungen, sondern vor allem von der allgemein recht hohen Kariesrisiko der
Probanden.
Nichtsdestotrotz ist selbsthärtender hochvisköser Glasionomerzement das
Mittel der Wahl für ART-Behandlungen. Es gibt eine große Auswahl an
unterschiedlichen Marken für dieses Material und regelmäßig werben
Anbieter mit „innovativen Eigenschaften“. Die proklamierten Neuerungen des
Materials Glass Carbomer konnten in der vorliegenden Studie nicht bestätigt
werden.
Glass
Carbomer
scheint
bezüglich
den
physikalischen
Eigenschaften einem herkömmlichen Glasionomerzement ähnlich zu sein,
aber nicht besser. In der vorliegenden Studie wurden keine Hinweise auf
eine signifikant höhere Festigkeit oder Abrasionsbeständigkeit von Glass
Carbomer gefunden. Hinsichtlich Abrasion, Polierbarkeit und Ästhetik traten
im Vergleich zu Fuji IX keine auffälligen Unterschiede auf. Die etwas
geringere Sekundärkariesrate bei Glass Carbomer-Füllungen von 22,6 % im
Vergleich zu Fuji IX mit 30,0 % könnte mit der erhöhten Fluoridfreisetzung
und Haftung an der Zahnoberfläche erklärt werden. Die vom Hersteller
versprochenen Verbesserungen hätten sich allerdings gravierender auf die
Ergebnisse auswirken müssen, taten dies aber nicht. In der Literatur wird
postuliert, die Behandler sollten sich nicht von unerprobten und zum Teil sehr
kostengünstigen Varianten blenden lassen und jene GIZ-Sorten wählen,
welche sich in klinischen Langzeitstudien bewährten (Frencken et al., 2012).
Weiter wurde die Abhängigkeit der verschiedener Parameter von der Anzahl
der Füllungsflächen analysiert. Es ergab sich kein statistisch signifikanter
Unterschied bezüglich der Sekundärkariesrate. Die Werte für ein- und
zweiflächige
Restaurationen
betrugen
23,5 %
und
26,0 %.
Die
Überlebenswahrscheinlichkeit nach drei Jahren ohne Materialverlust ergab
94,1 % für Black I - und 82,0 % für Black II - Füllungen. Untersuchungen von
Lo et al. (Lo et al., 2007) und Frencken et al. (Frencken et al., 1998)
berichteten
einflächige
vergleichbare
3-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten
ART-Restaurationen.
Analoge
Studien
für
zu
Langzeitüberlebensraten für mehrflächige Füllungen sind selten. Die 3-
49
Jahres-Überlebensrate aller zweiflächigen Füllungen der vorliegenden Studie
betrug 36,0 %. Taifour et al. (Taifour et al., 2002) ermittelten Werte von 44 –
54 %
für
mehrflächige
ART-Restaurationen
in
Milchzähnen.
Die
Entscheidung für „Verlust“ der Füllung wurde dort ebenfalls nach den
USPHS-Kriterien getroffen.
Der Vergleich von Restaurationen in erster und zweiter Dentition ergab keine
statistisch signifikanten Unterschiede. Die Überlebenswahrscheinlichkeit für
Milchzähne lag bei 43,9 %, für bleibende bei 40,0 %. Alle bleibenden Zähne
wurden mit einflächigen Füllungen versorgt. Deswegen können keine
Aussagen bezüglich mehrflächiger Kavitäten in ART-Technik für Erwachsene
gemacht werden. Vor allem ältere Mitmenschen, Heimbewohner und ans
Bett gebundene Patienten könnten von einer einfach durchgeführten, aber
dennoch effektiven und langhaltenden Füllungstherapie profitieren. In der
Literatur sind nur wenige Studien bezüglich der Ergebnisse atraumatischer
Versorgungen einer eingeschränkten Personengruppe zu finden. Honkala et
al. (Honkala and Honkala, 2002) ermittelten bei durchschnittlich 72,5-jährigen
Patienten eine 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 79 % der ARTFüllungen. Dabei wurden die Füllungen allerdings nur bei großen marginalen
Defekten als klinisch nicht akzeptabel bewertet.
8.4 Beurteilung der Ergebnisse der nichtparametrischen Tests
Der Materialvergleich zwischen Glass Carbomer und Fuji IX ergab
tendenziell bessere Ergebnisse für Glass Carbomer. Statistisch signifikante
Unterschiede wurden allerdings nur bei zwei Untersuchungsparametern
(Röntgenkontrolle, Integrität Füllung) zu zwei Kontrollzeitpunkten festgestellt.
Die Aussicht auf eine klinisch höhere Erfolgswahrscheinlichkeit von
Füllungen mit Glass Carbomer lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.
Die Analyse hinsichtlich der Anzahl der Füllungsflächen ergab günstigere
Ergebnisse für Klasse I - Kavitäten. In Kontrollterminen stellten sich einzelne
Parameter (Marginale Adaptation, Integrität Füllung, Röntgenkontrolle,
50
Okklusion/Artikulation) bei okklusalen Füllungen signifikant besser dar, als
bei mehrflächigen Füllungen (p < 0,05). Die höheren Erfolgsquoten für
einflächige Restaurationen wurden bereits von Zanata et al. (Zanata et al.,
2011) beschrieben. Dort wurden die Überlebensraten einflächiger und
mehrflächiger ART-Füllungen im Seitenzahnbereich von 86,5 % bzw. 57,6 %
über einen Zeitraum von 10 Jahren ermittelt. Als hauptsächliche Gründe für
den Misserfolg wurden vollständiger Füllungsverlust und marginale Defekte
angegeben.
Die Auswertung der vorliegenden Studie ergab interessante Resultate
hinsichtlich der Quadranten, in denen die Füllungen gelegt wurden. So hatte
die Lage im rechten Kiefer statistisch signifikante bessere Ergebnisse
hinsichtlich
der
Qualität
bei
den
Kriterien
„Integrität
Füllung“
und
„Röntgenkontrolle“. Ähnliche Tendenzen zeigten sich beim Vergleich
zwischen Ober- und Unterkiefer. Im dritten und vierten Quadranten zeichnete
sich eine signifikant bessere Farbanpassung bzw. Integrität der Füllungen
nach 6 bzw. nach 12 Monaten ab. Kumuliert man die festgestellten Trends,
so könnte die Aussage gemacht werden, dass die Behandlung des vierten
Quadranten am erfolgreichsten durchgeführt wurde. Die Erklärung hierfür
könnte in der vorteilhafteren Übersicht und der bequemeren Sitzposition des
Behandlers bestehen. Als Rechtshänder hat man erfahrungsgemäß einen
einfacheren Zugang zu dem angeführten Einsatzgebiet.
8.5 Klinische Relevanz und Ausblick
Das Material Glass Carbomer zeigte im Vergleich zu dem bewährten
Glasionomerzement Fuji IX keine
statistisch
signifikanten klinischen
Unterschiede. Auf der anderen Seite war GC aber zumindest vergleichbar
gut wie der als „Goldstandard“ bezeichnete GIZ Fuji IX. Die beworbenen
Vorteile von Glass Carbomer konnten nicht bestätigt werden. Die
untersuchten hochfesten Glasionomerzemente sind für eine dauerhafte
Versorgung mehrflächiger Kavitäten im Seitenzahnbereich ungeeignet. Es
ergibt sich deshalb für beide GIZ keine Indikation dafür, es als
51
Restaurationsmaterial mehrflächiger Kavitäten in Ländern mit hohem
zahnmedizinischem Standard zu verwenden. Zur provisorischen Versorgung
okklusaler Kavitäten sind beide GIZ-Sorten eine gute Alternative. Im Hinblick
auf den unzureichenden Zugang zu zahnärztlicher Versorgung in Ländern
der
Dritten
Welt
kann
der
Indikationsbereich
aber
möglicherweise
ausgeweitet werden. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass als
Therapiealternative nur die Extraktion in Frage kommt. Durch Verbesserung
der Materialeigenschaften von Glasionomerzementen könnte die Idee der
ART-Technik in der Zahnerhaltung, auch in westlichen Ländern, erweitert
werden. Nicht nur Kinder mit Milchzähnen sondern auch behinderte
Mitmenschen oder ältere Patienten in Krankenhäusern oder Pflegeanstalten
könnten von dieser einfachen Therapieform profitieren.
52
9. Schlussfolgerung
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Glasionomerzement
Glass Carbomer ähnliche Eigenschaften aufweist wie Fuji IX. Es wurden
keine
erheblichen
Langzeitanalyse
ergab
klinischen
keine
Verbesserungen
signifikanten
festgestellt.
Unterschiede
der
Die
beiden
Materialien.
Es wurde bestätigt, dass hochvisköse Glasionomerzemente, unabhängig von
beigefügten Füllkörpern wie in Glass Carbomer, als Material der ARTTherapie für einflächige Kavitäten in erster und zweiter Dentition ohne
Bedenken angewendet werden können. Der Gebrauch bei mehrflächigen
Füllungen ist aufgrund der schlechten Überlebensraten nicht anzuraten. Für
eine definitive Aussage fehlen allerdings für diesen Indikationsbereich die
wissenschaftlichen Grundlagen. Sollte die Möglichkeit der Wahl des
Füllungsmaterials bestehen, ist für eine definitive Restauration aufgrund
höherer Erfolgsraten Komposit oder Amalgam zu bevorzugen.
Letztlich stellt sich die Frage, ob eine Versorgung mit Glasionomerzementen
wie Glass Carbomer trotz der schlechteren Erfolgsprognose für mehrflächige
Kavitäten indiziert ist, wenn als Therapiealternative aufgrund mangelnder
Versorgungsmöglichkeiten nur die Extraktion des betreffenden Zahnes in
Frage kommt.
53
10. Anhang
Abb.10: Behandlungsbogen.
54
Abb.11: Nachuntersuchungsbogen.
55
Abb.12: Gebrauchsanweisung des Materials Glass Carbomer nach Herstellerangaben.
56
11. Literaturverzeichnis
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63
12. Danksagung
Zunächst möchte ich Herrn Prof. Dr. A. Petschelt danken, dass ich die
Möglichkeit hatte an der Zahnklinik 1 für Zahnerhaltung und Parodontologie
der Friedrich-Alexander Universität zu promovieren.
Mein weiterer besonderer Dank gilt Herrn OA Dr. J. Ebert für die
Überlassung des Dissertationsthemas, für Unterstützung und fachliche
Betreuung.
Auch meinen Kollegen und Kolleginnen der Zahnklinik 1 möchte ich für
fachliche und freundschaftliche Unterstützung meinen herzlichen Dank
aussprechen.
Letztlich danke ich meiner Familie, die mich während des Studiums stets
unterstützt hat. Insbesondere danke ich meiner Mutter für ihre fürsorgliche
Hilfe und meiner Freundin Bernadette Mannherz für ihre Zuwendung und
ihren Rückhalt in dieser Zeit.
Erlangen, den 31.3.2014
Adrian Tungl