Wiener Kreis der medizinischen Informatik Referat: „Planungsstand
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Wiener Kreis der medizinischen Informatik Referat: „Planungsstand beim ELGA-Arztbrief“ Dr Günther Wawrowsky, Dr. Wawrowsky Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer 18.06.2009 1 Gliederung 1)) Allgemeine ge e e S Sicht c t von o ELGA G 2) Medizinische Sinnhaftigkeit einer Standardisierung/Normierung 3) Bisherige Schritte der Standardisierung 4) Der D aktuelle kt ll CDA-Entwurf CDA E t f 5) Inhalte der CDA-Entlassungsinformation ärztlich 18.06.2009 2 Allgemeine Sicht von ELGA • (rasche) Verfügbarkeit von Vor-Befunden sinnvoll • medizinischen Nutzen nicht in dem großen Ausmaß • Insbes. wg.Recht des Patienten auf Nicht-Teilnahme und auf „Ausblendung Ausblendung“ • Kosten nicht wirklich einschätzbar • finanzielle Mittel fehlen bei Krankenbehandlung • „Informations-Überflutung“ kann ärztliche Behandlungszeit beeinflussen 18.06.2009 3 Medizin. Sinnhaftigkeit g einer Standardisierung / Normierung • Standardisierung/Normierung seit ca. 15 Jahren. • Arbeitserleichterung A b it l i ht d durch h einheitliche i h itli h Form F beim Auffinden der wichtigen Informationen, kurz und prägnant • Fehlervermeidung (wichtige) Informationen nicht übersehen Daten der Patienten werden automatisch übernommen • elektronisch transportierbar 18.06.2009 4 Medizin. Sinnhaftigkeit g einer Standardisierung / Normierung • Rascherer Behandlungsbeginn kürzerer Krankheitsverlauf kann Kosten für die Krankenbehandlung einsparen Dauer der Arbeitsunfähigkeit senken • Erleichterung bei der Erstellung Fü den Für d Brief-erstellenden Bi f t ll d A Arztt iim K Krankenhaus k h Daten der Krankengeschichte teilweise „vorauszufüllen vorauszufüllen“ 18.06.2009 5 Bisherige g Schritte der Standardisierung • technische Regeln und Inhalte wurden definiert • öffentlich zugängig für alle Anbieter-Firmen • aufbauend auf MAGA-LENA 2 - STRING • Richtlinien der Österreichischen Ärztekammer • IInteroperabilität,aber t bilität b auch h vor allem ll Datensicherheit • Verzeichnis der bei der elektron. Befundübermittlung erlaubten Teilnehmer (eVGA) 18.06.2009 6 Bisherige g Schritte der Standardisierung Festlegung der Dateninhalte sowohl medizinisch als auch administrativ für die 4 wichtigsten Typen von Arztbriefen • Spitalsentlassung S it l tl • Spitalseinweisung • Überweisung Ü im niedergelassenen Bereich • Befund im niedergel. Bereich (insbes. Labor, Röntgen) 18.06.2009 7 Bisherige g Schritte der Standardisierung • als ÖNORM-Regel g beschlossen technische Umsetzung durch eine österreichische XML-Variante XML Variante • nunmehr: international einheitliche Vorgaben der CDA-Clinical Documents Architecture 18.06.2009 8 der aktuelle CDA-Entwurf CDA Entwurf Derzeit wird an drei (bzw. vier) Briefen im CDAFormat gearbeitet: • • • • Entlassungsinformation ärztlich Entlassungsinformation Pflege Laborbefund Röntgenbefund 18.06.2009 9 der aktuelle CDA-Entwurf CDA Entwurf Baut auf ON-Regeln auf, Ergänzungen v. Inhalten Vorteile von CDA gegenüber bisherigen Methoden • nicht nur in Österreich anwendbar sondern (allenfalls mit Adaptionen) auch im Ausland • Für SW SW-erzeugenden erzeugenden Firmen zukunftssicher • Für den Nutzer ist die innere technische Struktur ( österr “ XML oder CDA („österr. CDA-XML) XML) irrelevant • Wichtig: Umfang und Inhalt der mediz. Daten 18.06.2009 10 Inhalte der CDA-Entlassungsg information zwei „selbständige“ Briefe: ärztlicher Entlassungsbrief und Pflegebericht Diese Trennung ist aus Sicht der Daten-Konsistenz und d Berechtigungssystem B hti t noch h zu diskutieren. di k ti Jeder mit zwei Haupt-Kapiteln p p • Block mit administrativen Daten: „Header“ • Block mit medizinischen Daten: „Body Body“ 18.06.2009 11 Elemente des CDA Header Daten zum Dokument • Kennzeichnung g des Hoheitsbereichs des Dokuments • Kennzeichnung CDA R2 • ELGA Kernanwendungs-Kennzeichnung Kernanwendungs Kennzeichnung - Offen • Dokumenten-Id, Dokumentenklasse • Titel des Dokuments • Erstellungsdatum des Dokuments • Vertraulichkeitscode • Sprachcode des Dokuments • Versionierung des Dokuments 18.06.2009 12 Elemente des CDA Header Daten zu den teilnehmenden Parteien • Patient • Verfasser des Dokuments • Personen bei der Dateneingabe • Verwahrer des Dokuments • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments • Rechtlicher Unterzeichner • Weitere Unterzeichner • Weitere Beteiligte, zB med. Ansprechpartner, Einweiser Hausarzt, Einweiser, Hausarzt 18.06.2009 13 Elemente des CDA Header Weitere Daten • Service Event, Art / Typ der Behandlung • Behandlung von vorhergehenden Dokumenten • Einverständnis-Erklärung Ei tä d i E klä • Patientenkontakt (Aufenthaltsdaten) ( ) 18.06.2009 14 Elemente des CDA Body Epikrise: • • • • • • Brieftext Aufnahmegrund und -Status Diagnose g bei Entlassung g Letzte Medikation im Spital Empfohlene Medikation Weitere empfohlene Maßnahmen (inkl Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) • Maßnahmen, M ß h Behandlungen, B h dl Prozeduren P d • Zusammenfassung des Aufenthalts Abschließende Bemerkungen 18.06.2009 15 Elemente des CDA Body Weitere Daten • Erhobene Befunde • Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten • Frühere Erkrankungen • Medikation bei Einweisung • Verabreichte Medikation während ährend des Aufenthalts • Patientenverfügungen Patienten erfüg ngen u. a a. jjurid. rid Dok Dokumente mente • Beilagen 18.06.2009 16 Die Sektionen des medizinischen Teils im Einzelnen Primäre Sektionen Brieftext Definition: Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“ Optionalität der Sektion: [Opt] Aufnahmegrund Definition: Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc. Optional können auch Verdachtsdiagnosen in ICD-10 codiert beigelegt werden. Optionalität der Sektion: [Req] Entlassungsdiagnosen oder Diagnosen bei Entlassung Definition: In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Unterscheidung zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen. Optionalität der Sektion :[Req] 18.06.2009 17 Die Sektionen des medizinischen Teils im Einzelnen Letzte Medikation Definition: Die zuletzt im Spital gegebene Medikation. Optionalität der Sektion : [R] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten [O] Kann entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall muss „Empfohlene Medikation“ angegeben sein. Empfohlene Medikation Definition: Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. Optionalität der Sektion: [[R]] bei Entlassungsbrief g in den niedergelassenen g Bereich [O] Kann entfallen bei Entlassung an andere Kranken-häuser oder Anstalten. In diesem Fall muss „Letzte Medikation“ angegeben sein. 18.06.2009 18 Die Sektionen des medizinischen Teils im Einzelnen Weitere empfohlene Maßnahmen Definition: Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). Optionalität der Sektion: [R] Untersektion, Optionalität: [RO] Termine, Kontrollen, Wiederbestellung Definition: Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen. Untersektion Entlassungszustand Definition: Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren Definition: Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durchgeführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen. Optionalität der Sektion: [O] Zusammenfassung des Aufenthalts Definition: Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs). Optionalität der Sektion: [O] 18.06.2009 19 Die Sektionen des medizinischen Teils im Einzelnen Sekundäre Sektionen (alle optional) Erhobene E h b Befunde B f d Definition: Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Untersektion Auszüge aus erhobenen Befunden Definition: Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Untersektion Beigelegte erhobene Befunde Definition: Beinhaltet Verweise (wie Literaturverweise) auf Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden. Untersektion Ausstehende Befunde Definition: Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokument-empfänger. 18.06.2009 20 Die Sektionen des medizinischen Teils im Einzelnen Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten Definition: Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten u. deren beobachteten Nebenwirkungen. Frühere Erkrankungen Definition: Anamnese des Patienten, Liste der bisherigen Krankheiten Medikation bei Einweisung Definition: Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts Definition: Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts. Patientenverfügungen P i fü und d andere d juridische j idi h Dokumente D k Definition: Alle Patientenverfügungen u. diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet w. Beilagen Definition: onstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Abschließende Bemerkungen Definition: Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext. Abschließende Worte, Zusätzliche Bemerkungen evtl. mit Angaben über den Aufklärungsgrad. 18.06.2009 21