Anamnesebogen - Heilpraktikerin

Tel: 035023 169527
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Anamnese
Vorname:
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Name:
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Straße:
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Nr.:
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PLZ:
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Ort:
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Tel:
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E-Mail:
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Mobil:
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Geb.datum:
__________________________ Größe:
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Gewicht:
__________________________ Familienstand: __________________________
Kinder:
__________________________ Schwangerschaften: ______________________
erlernter Beruf:
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z.Zt. ausgeübte Tätigkeit:
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Allergie:
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Herzschrittmacher:
Ja
Nein
Brille/Hörgerät:
Ja
Nein
Aktuelle Beschwerden:
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Wann?:
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Was?:
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Wie?:
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Warum?:
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IBAN: DE 388 505 030 041 001 193 86 | BIC: OSDDDE81XXX | Steuernummer: 210 / 223 / 02571
www.Heilpraktikerin-Gerschel.de
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Zusätzliche Symptome
Kopfschmerz :
°wie oft:
_______________
°wann: _______________
° wo beginnt?: _______________
Ohren :
°Symptome währenddessen:
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°Schmerzen
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°Mittelohrentzündungen
_____________________________
°Schwerhörigkeit
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°Ohrgeräusche (wann, wie, wo) _____________________________
Mund :
°Prothesen
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°Füllungen _____________
°trockener Mund ______________
°eingerissene Mundwinkel _____
Mandeln :
°OP
°Zungenbrennen ________
_______________
°Entzündungen ___________________________________________
Nase :
Augen :
Atmung :
°ständige Absonderungen
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°oft Nasennebenhöhlenentzündung
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°allergische Reaktionen
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°Fehlsichtigkeit _______________
°trockene Augen _________
°Bindehautentzündungen
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°grüner/grauer Star
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°erhöhter Augendruck
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° Luftnot (wann) _______________
°Auswurf
°ständiger Husten ________
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Haut :
°Ausschlag _______________
°Juckreiz
°Rötungen _______________
_______________
°offene Stellen ____________
°andere Irritationen _______
°original Haarfarbe ________
°Haarausfall ______________
Skelett :
°Gelenkbeschwerden
__________________________________
°Wirbelsäulenbeschwerden __________________________________
°ständig
______________
°schubweise ______________
°OP
Gewicht :
°unter Belastung
______________
°Auslöser
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Gewicht in den letzten 2 Monaten stark verändert?
°Zu- oder Abnahme ________________________ kg
Schlaf :
°Einschlafprobleme ______________ °Schlafdauer
______________
°Durchschlafprobleme _______________________________________
°Schlafqualität ______________
°Schwitzen
°Träume
______________
______________
°Sonstiges (Zähneknirschen, Krämpfe,...)
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Verdauung :
Stuhlgang :
°Übelkeit (vor oder nach Mahlzeit?)
____________________________
°häufiges Aufstoßen
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°Blähungen ______________
°Sodbrennen _________________
°regelmäßig ______________
°unregelmäßig ______________
°täglich
°Hämorrhoiden ______________
______________
°Konsistenz (geformt, fest, breiig, durchfällig, unverdaute Nahrungsrückstände, blutig)
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Appetit :
°gut ______________ °schlecht ______________
°stark auf bestimmte Lebensmittel _______________________________
°Abneigung gegen bestimmte Lebensmittel _______________________
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Durst :
°selten ______________
°viel
______________
Wasserlassen : °ca. täglich ______________ °Geruch ______________
°Schmerzen _____________ °Ausfluss _____________
Männer:
Zyklus :
__ unterbrochener Harnstrahl
__ Harnträufeln
°Frauen: _____________
°regelmäßig/unregelmäßig
°aller wieviel Tage _____
°Beschwerden _________
°Klimakterium __________________________________
Auslands
aufenthalte :
°in den letzten 2 Jahren _______
Impfstatus :
°nach Impfplan _____ °teilweise _____ °gar keine _____
°wo _____________
°regelmäßige Grippeschutzimpfung ________________
°weitere ______________________________________
°schon mal Impfreaktion
_____________________________________________
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Operationen/schwere Vorerkrankungen
Jahr
OP/Erkrankung
Praxis/Klinik
Status heute
Narben: ___________________ °wo ______________________ °Beschwerden ____________________
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Wiederkehrende Schwächen/Erkrankungen/Symptome
Jahreszeit
Symptome
Therapie
Kinderkrankheiten :
°Ziegenpeter °Scharlach °Masern °Diphterie °Röteln °Windpocken °Kinderlähmung
°Pfeiffersches Drüsenfieber °Keuchhusten °Salmonellose °Tropische Krankheit
Medikamente :
°welche _________________________________________________________________
°wie oft _________________________________________________________________
Genussmittel :
°Kaffee
______________________________ tägl.
°Süßigkeiten ______________________________ tägl.
Konflikte :
°Nikotin
______________________________ tägl.
°Alkohol
______________________________ tägl.
°Anderes
______________________________
°im Beruf
_____________ °in der Partnerschaft _______________
°Familie
_____________ °Unruhe
___________________
°Ängste
_____________ °Depression
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Leistungsgefälle :
°Müdigkeit
_______ °Kraftlosigkeit
°Energielosigkeit _______ °Wetterfühligkeit
_______ °Schwindel _______
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Wohnsituation :
°Tiere
°Lärm
°Funkmasten
°Wassernähe
°Schimmel
Familienanamnese :
Hauterkrankungen
Tumor-
Allergien
erkrank.
Infektionen
chronische
verstorben
Leiden
an:
Großmutter
Großvater
Großmutter
Großvater
Mutter
Vater
Geschwister
Kind
Kind
Kind
Datum:
Die Daten werden streng vertraulich im Sinne der Schweigepflicht §203 StGB behandelt und
dienen nur der Erhebung der Anamnese.
Diesen Bogen bitte zur Erstkonsultation ausgefüllt mitbringen.
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