Vermeidbare Fehler im Kreissaalmanagement

Vermeidbare Fehler im
Kreissaalmanagement
KTM Schneider, Dubai 2005
Abteilung für Perinatalmedizin
Aufnahme in den Kreissaal
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Anamnese
Terminberechnung
Risikotriage
OA
CTG Vorstellung
• FG
• IUGR
US
• Makrosomie
Info Kinderärzte:
• Frühgeburt < 37 SSW
• IUGR < 5. Perz.
• Diabetes
• Ductusabh. Vitien
• Poleinstellungsanomalie
• Fehlbildungen
• Blutung
• Mütterliche schwerw. Erkrankung • Drogenabusus
• Mehrlinge
• Mehrlinge
Triage: Setzen von Prioritäten
Quiz - welche Schwangere sollte zuerst betreut werden ?
1) Stark blutende Epi unmittelbar nach Geburt (Kreissaal)
2) Starke vaginale Blutung 37. SSW (Ambulanz)
3) Postpartal verstärkte Blutung (Wochenbettstation)
Kreissaal - Überwachung
• CTG
(intermittierend / kontinuierlich ?)
Bei
Nichtrisikoschwangerschaft:
CTG (externe Überwachung
/ interne Ableitung?)
••Intermittierende
in der EP
CTG - Interpretation?
••Kontinuierliche
Überwachung in der AP
•(bzw.
MBU
wann,
wie interpretieren?
bei
schmerzhaften
Wehen in der EP)
• Abklärung suspekter CTG Muster durch
FSBA*
* D. Gesellschaft für Perinatale Medizin 10/2004
Fehler in der CTG - Interpretation I
• Uneinheitliche Bewertung (Scores)
• Eigene Nomenklatur „das CTG gefällt mir nicht“
• Fehlendes Verständnis der zugrundeliegenden
Pathophysiologie
• Bewertung nur dann, wenn Zeit dafür ist
Fehler bei der CTG – Interpretation II
• Wieviele Herzfrequenzen müssen bei Zwillingen ermittelt
werden?
• Nichtabklärung fetaler Schlafphasen (z.B. VAS)
• Vergessen bei path. CTG die möglichen Noxen zu behandeln
• Richtige Handlungsabfolgen bei pathol. CTG
• Der „Einlull- / Obrigkeitseffekt“
Häufige Fehler bei der Geburtseinleitung
• Cave: Terminirrtum
• Cave: Oxytozin bei unreifer Zervix
• Cave: Tabl. bei unreifem Score
•Cave: Unmittelbare Oxytozingabe nach PG-Gabe
• Cave: Verkürzung der PG-Intervalle bzw. Falschapplikation
• Cave: Entlassung bei vermeintlich frustraner Wirkung
Häufige Fehler der Geburtsleitung
• Zu optimistische Höhenstandsbeurteilung
• TRIAS: guter fetaler und mütterlicher Zustand + Geburtsfortschritt!!
• Turnakrobatik ohne Blick auf das CTG
• Dammerhalt um jeden Preis
• Negieren vorhandener CTG - Pathologie durch alle Berufsgruppen
• Fehlende Zusatzabklärung (Kindsbewegungsdauer, VAS, MBU)
• Fehlende Berücksichtigung von bekannten Risiken bei path. CTG
Schulterdystokie - ein geburtshilflicher Notfall
Inzidenz: 0.15- 0.6%
seltenes, für Geburtshelfer meist überraschendes Ereignis
nur in wenigen Einzelfällen konkrete Risikovorsorge
möglich (ca. 14% Wiederholungsrisiko!)
hohe Rate neonataler Morbidität macht klares Management
erforderlich (Training am Phantom)
Gute Dokumentation (Op-Bericht)
Häufige Fehler bei der Schulterdystokie
• Zu hohes Vakuum
• Kristeller - Hilfe
• Oxy - Tropf
• Zu starkes Ziehen und Flexion am Kopf
• Kein Mc Roberts Manöver
• Keine Übergabe an Erfahrenen
• Keine bzw. schlechte Dokumentation
Häufige Fehler bei Tokolyse mit Fenoterol
• Cave: Tokolyse bei IUGR
• Cave: Mehrlingsschwangerschaft, Herzkrankheit
• Volumen overload (Flüssigkeitsrestriktion) 48 Stunden bilanzieren
• Cortison und Tokolyse führt zur Flüssigkeitsrestriktion
• Cave: Bluttransfusion bei vermeintlicher Anämie
Häufige Fehler bei der Behandlung der
Hypertonie / Präeklampsie
• Blutdrucksenkung zu früh (< diast. 110 mmHg)
• Blutdrucksenkung zu stark
• Übersehene Prodromi der Eklampsie
Häufige Fehler bei der blutenden Patientin
• Blutverlust wird nicht gemessen (Nierenschale!)
• Blutverlust wird unterschätzt
• Verzögerte Naht bei Scheidenriss / Epi
• Verzögerte Intervention bei Plazentalösungsstörung
Häufige Fehler bei der Patientin im Schock
• Pos. Schockindex wird übersehen
• Legen von 2 Zugängen erfolgt nicht
• Plasmaexpander nicht sofort
• Explorieren der Schockursache verzögert
• Notfall der jedes verfügbare Personal erfordert
Uterusatonie I
Zu Blutungsproblemen durch Atonie kommt es bei...
 Überdehnung des Uterus (Mehrlinge, Hydramnion,
Makrosomie)
 hohe Parität der Mutter
 operative Geburt (Vacuum, Forceps, Sectio)
 jede Form der Plazentapathologie
 überstürzte Geburt
 ungewöhnlich lang dauernde Geburt
 Wehenaugmentation mit Oxytocin unter der Geburt
 Infektionen, Chorioamnionitis
 Myome und Fehlbildungen des Uterus
Uterusatonie II
Nicht warten, ob die Blutung von selbst aufhört!
• egal wie idyllisch das erste Anlegen
des Kindes sein mag
• egal wie störend eine Blutabnahme, ein
Katheterlegen und eine Uterusmassage
ausgerechnet jetzt sind
• nicht die Blutung ist die größte Gefahr,
sondern ihre Bagatellisierung
Uterusatonie III
Vermeide Untätigkeit - nicht nur des
Uterus - sondern auch des Personals
Ian Donald 1966
Behandlung der Uterusatonie IV
Phase 1: Oxytocin (Methergin)
Plazenta vollständig geboren, kein Grund, Uterus
auf mögliche Plazentareste zu explorieren
1) Massage des Fundus uteri
2) 3 IE i.v. und 6 IE in 500 ml Ringer (100-200 ml/h)
oder (2 Ampullen Syntocinon®) als Bolus i.v.
3) Kurzinfusion mit 4 Ampullen Oxytocin (20 IE) in
500 ml 0,9%iger NaCL Lösung )
4) Methylergometrin 0,2 mg (Methergin®) i.m.
(Wirkungseintritt 2-4 Minuten) oder i.v.
(Wirkungseintritt 30-60 Sekunden)
Behandlung der Uterusatonie V
Phase 2 - Prostaglandine
Erst Oxy-Infusion abhängen!!!
1 Amp (5 mg) PG F2a auf 1000 ml
Ringer) oder 1 Amp. Auf 50 ml
NACL getränkte Tamponade
PGE2 - Sulproston (Nalador®) 0,5 mg
(1 Ampulle) in einer 250 ml NaClInfusion.
Infusionsgeschwindigkeit
von 40 Tropfen/min bis 160 steigerbar
Wenn alles nichts nützt
- Zeitgewinn durch Tamponieren
1) den längsten und
breitesten
Jodoformstreifen unter
Spiegeleinstellung
einbringen (Ziel Zeitgewinn bis zur
unvermeidlichen
Hysterektomie)
Notfall-Box im Kreißsaal-Kühlschrank
Sollte immer enthalten:
2 Ampullen Nalador
6 Ampullen Synto
2 Ampullen Methergin
2 Ampullen Minprostin F2a
1 große Jodoform-Streifentamponade
Uterus-erhaltende chirurgische Methoden
- Uterus
„zusammenpacken“
(B-Lynch u.ä.)
- Gefäßzufuhr
abklemmen
Systematische Cochrane-Review
Studien, die aktives und expektatives Vorgehen
bei der Leitung der Nachgeburtsperiode
verglichen:
aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei
der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen
Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im
Wochenbett
Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt:
Nebenwirkungen
Nausea,
Erbrechen,
Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn
Ergometrin allein oder in Kombinationen
Häufige Fehler bei der Sectio
• Aufklärung nicht risikoadaptiert
• Vorbereitung nicht risikoadaptiert
• „Falsche Narkose“ bei IUGR
• Übergabeproblem: Tokolyse
• Nichtbeachtung mütterlicher Blutdruck
• Schwierigkeit: plötzlicher switch von geplant auf Notfall
• Keine klare Absprache mit Kooperationspartner
Notfallmanagement in der Geburtshilfe
Wunsch
geplant
dringlich
Notfall
Keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner
Sectio
geplant
dringlich
Notfall
< 30 Min.
< 20 Min
< 10 Min
Normale Aufklärung
+ Vorbereitung
Zügige Aufklärung
+ Vorbereitung
kaum Aufklärung
kein Katheter
keine AT-Strümpfe
kein Waschen
Organisation: Mindestanforderungen an prozessurale, strukturelle
und organisatorische Voraussetzungen für geburtsh. Abteilungen*
Strukturelle und personelle Mindestvoraussetzungen:
24 h - Verfügbarkeit eines Frauenarztes in Ausbildung bzw. FA
Facharzt für Frauenheilkunde innerhalb von 10 Min verfügbar
24 h Bereitschaft mindestens 1 Hebamme
Anästhesist innerhalb von 10 Minuten verfügbar
24 h Bereitschaft mindestens 1 Kinderkrankenschwester
24 h Op-Bereitschaft einschl. Personal
* Frauenarzt 11/1995:1137
Häufige Fehler unmittelbar nach der Geburt
• Apgarbeurteilung zu optimistisch
• Kind kühlt aus
• Kindl. Überwachung mangelhaft
• Wundversorgung erfolgt verzögert
Häufige Fehler bei der Verlegung auf Station
• Fehlende Information über Kreislaufinstabilität
• Fehlende Information über Folgeproblematik (HELLP)
• Fehlende Info z.B. Sterilisatio im Wochenbett
• Fehlende Information über kindliche Risiken (ß-Sepsis)
Zusammenfassung
• Zielgerichtete Anamnese-Befunderhebung
• Triage und Setzen von Prioritäten
• Systematische Überwachung, Primärziel: fetale
Zustandsverbesserung
• Cave: Einleitung Tablette bei unreifem Score, PG nach Oxytocin
• Cave: Fenoteroltokolyse und Volumenüberlastung / Infektion
• Cave: zu starke RR-Absenkung
• Cave: Übergabe Kreissaal - KS/Op - KS/Station
• Management Schulterdystokie
• Schock: zwei i.v. Zugänge, Volumen, alle verfügbaren Kräfte