2 Wochen vor Therapiebeginn lassen Sie uns bitte Folgendes durch
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Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin und Dialyse Friedrichshafen Lieber Feriendialyse-Gast, genießen, erleben, entdecken Sie als Dialysepatient die Zeppelin-Stadt Friedrichshafen oder Ravensburg – die Stadt der Türme. Wir stehen Ihnen während Ihrer Erholung mit unseren Zentren kompetent zur Seite. bitten, uns etwa 1 Woche vor Reisebeginn nochmals anzurufen, damit wir die genaue Dialysezeit mit Ihnen abstimmen können. Gerne senden wir Ihnen eine schriftliche Bestätigung Ihrer Anfrage zu. Nutzen Sie bitte das folgende Anmeldeformular und senden Sie dieses bitte ausgefüllt per Fax oder Post an uns zurück. Wir werden versuchen, Ihre Terminwünsche zu berücksichtigen. Saisonbedingt kann es zu Kapazitätsengpässen kommen, so dass wir Sie Infektionsdialyse (Hepatitis B + HIV) können wir ausschließlich in Friedrichshafen, Hepatitis C – Infektionsdialysen gerne auch in Ravensburg durchführen. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. 2 Wochen vor Therapiebeginn lassen Sie uns bitte Folgendes durch Ihr Heimatzentrum schicken: ! ! ! ! Dialysebegleitbrief mit Diagnoseliste Medikamentenliste letzte Laborwerte Dialyseregime (Angaben über die Zusammensetzung der Dialyserezeptur) Zum Behandlungsbeginn bringen Sie bitte Folgendes mit: ! Versicherungskarte und Überweisungsschein vom Dialysezentrum ! bei bestehendem Auslandsabkommen Europäische Krankenversicherungskarte und Personalausweis / Reisepass ! Patienten aus Nicht-EU-Ländern benötigen Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse bzw. erhalten eine Privatliquidation ! Einzunehmende und zu verabreichende Medikamente (Erypo, Recormon, Aranesp, Tabletten usw.) ! letztes Dialyseprotokoll WICHTIG: Solange Sie auf einer Transplantationsliste geführt werden, vergessen Sie bitte nicht, Ihr Heimatzentrum von Ihren Aufenthaltsorten und Telefonnummern zu unterrichten, damit Sie im Falle eines Transplantationsangebotes schnell erreichbar sind. Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin und Dialyse Röntgenstr. 14 88048 Friedrichshafen Tel. 07541 9218-711 Fax. 07541/9218-150 [email protected] Dialyse Ravensburg Angerstr. 7/9 88213 Ravensburg Tel. 0751/791508-0 Fax. 0751/791508-9 Dialysezeiten: Mo. – Sa. , Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin und Dialyse Friedrichshafen Bitte senden Sie dieses Formular an das Dialysezentrum Friedrichshafen oder Ravensburg Name: _________________ Vorname: _________________ Straße: _________________ PLZ / Ort: _________________ Tel.: _________________ Geb. Datum: _________________ ________________________ Krankenkasse ________________________ Versicherungsnummer Heimatdialysezentrum: ______________________________ Anschrift / Tel.: ______________________________ gewünschter Dialysezeitraum _____________ -- _______________ Schicht: " morgens " mittags gewünschter Ort: " Friedrichshafen " Ravensburg Ich dialysiere derzeit ______ Stunden über einen " Shunt " permanenten Katheter Wichtige Begleiterkrankungen: " Diabetes mellitus Typ ___ " Hepatits C " Hepatits B " HIV Weitere Informationen, die Sie uns mitteilen möchten: