„Erfolgreich Stillen trotz Kaiserschnitt?“
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„Erfolgreich Stillen trotz Kaiserschnitt?“ Stillverhalten und Stilldauer nach Sectiogeburten im "Baby-friendly Hospital". Masterarbeit vorgelegt von Bente Frahseck Matrikelnummer: 939015 Universität Osnabrück Lehreinheit Gesundheitswissenschaften 15.12.2010 Osnabrück Erstgutachterin: Prof. Dr. med. Beate A. Schücking Zweitgutachterin: Dr. phil. Karin von Moeller Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis ..............................................................................................................I Tabellenverzeichnis................................................................................................................. II Zusammenfassung..................................................................................................................IV Einleitung (I) ............................................................................................................................ 1 Hauptteil (II)............................................................................................................................. 5 1. Physiologie des Stillens................................................................................................ 5 2. Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit ........................................... 7 3. Kohärenzgefühl ............................................................................................................ 8 4. Abdominale Schnittentbindung – Trend und Risiken .................................................. 9 5. Stillen nach Kaiserschnitt........................................................................................... 12 6. Stillförderung.............................................................................................................. 15 6.1 „Babyfreundliches Krankenhaus“ – eine Initiative von WHO und UNICEF .......... 15 6.2 „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ – Ten Steps to Successful Breastfeeding von WHO und UNICEF................................................................... 15 6.3 Studien zur Umsetzung der Initiative Baby-friendly Hospital ................................. 17 7. Stillsituation in Deutschland ...................................................................................... 27 7.1 Die SuSe-Studie 1997/1998 ..................................................................................... 27 7.2 Bayerische Stillstudie 2005/2006 ............................................................................. 29 7.3 STELLA – Studie ................................................................................................... 30 Empirischer Teil (III) ............................................................................................................. 32 1. Fragestellungen und Hypothesen ............................................................................... 32 2. Studiendesign ............................................................................................................. 33 3. Beschreibung der Stichprobe...................................................................................... 33 3.1 Herkunftsland ........................................................................................................... 34 3.2 Alter.......................................................................................................................... 35 3.3 Familienstand ........................................................................................................... 35 3.4 Höchster Bildungsabschluss..................................................................................... 36 3.5 Verteilung der Geburtsmodi ..................................................................................... 37 3.6 Geschlechtsverteilung der Kinder ............................................................................ 37 3.7 Entbindungsklinik .................................................................................................... 38 3.8 Sectiosample............................................................................................................. 38 4. Methodisches Vorgehen ............................................................................................. 39 4.1 Schriftliche Befragung zu T1 ................................................................................... 40 4.2 Schriftliche Befragung zu T2 ................................................................................... 40 4.3 Pretest ....................................................................................................................... 40 4.4 Kontaktaufnahme zu den Kooperationspartner ........................................................ 41 4.5 Datenerhebung zu T1 ............................................................................................... 41 4.6 Rücklauf ................................................................................................................... 41 4.7 Verfahren der Datenauswertung............................................................................... 41 5. Ergebnisse .................................................................................................................. 42 Schlussteil (IV)....................................................................................................................... 48 1. Diskussion .................................................................................................................. 48 2. Fazit............................................................................................................................ 54 Literaturverzeichnis (V) ......................................................................................................... 57 Anhang (VI) ........................................................................................................................... 66 Eidesstattliche Erklärung (VI).............................................................................................. 136 Abbildungsverzeichnis I Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Anzahl der Kaiserschnittentbindungen in Deutschland 2002-2008 ........................ 11 Abb. 2: Anzahl der Sectiones caesarea in Deutschland seit 2005 ........................................ 11 Abb. 3: "Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen"................................................................ 16 Abb. 4: Hürden aus Sicht zertifizierter BFHs und Kliniken in Vorbereitung auf das BFHZertifikat bei den "Zehn Schritten zum erfolgreichen Stillen"................................ 26 Abb. 5: Herkunftsland der Studienteilnehmerinnen............................................................... 1 Abb. 6: Alter der Mütter......................................................................................................... 1 Abb. 7: Familienstand der Mütter .......................................................................................... 1 Abb. 8: Bildungsabschluss der Mütter ................................................................................... 1 Abb. 9: Erlebter Geburtsmodus.............................................................................................. 1 Abb. 10: Erste Kontaktaufnahme, Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus............................................................................................................ 44 Abb. 11: Erste Kontaktaufnahme, Entbindungsmodus und nicht zertifiziertes Krankenhaus............................................................................................................ 45 Tabellenverzeichnis II Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Guidelines for rating............................................................................................ 17 Tabelle 2: Stillbeginn nach Sectioentbindungen vor und nach der Zertifizierung zum BFHI ............................................................................................................ 18 Tabelle 3: Stillbeginn nach Vaginalentbindung vor und nach der Zertifizierung zum BFHI ............................................................................................................ 19 Tabelle 4: Umsetzung der Empfehlungen zur Stillförderung in deutschen Geburtskliniken ................................................................................................... 20 Tabelle 5: Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus.................................... 86 Tabelle 6: Signifikanz Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus ................ 86 Tabelle 7: Alter der Mütter beim ersten Kind – Deskriptive Werte für Vaginal- & Sectiogeburten ..................................................................................................... 87 Tabelle 8: Alter der Mütter beim ersten Kind – t-Test für unabhängige Stichproben.......... 87 Tabelle 9: Familienstand beim ersten Kind in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus ....... 88 Tabelle 10: Familienstand beim ersten Kind in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test ......................... 88 Tabelle 11: Bildungsstatus (Schulabschluss) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus....... 89 Tabelle 12: Bildungsstatus (Schulabschluss) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test ......................... 89 Tabelle 13: Migrationshintergrund (Geburtsland) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus .............................................................................................. 90 Tabelle 14: Migrationshintergrund (Geburtsland) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test ......................... 90 Tabelle 15: Migrationshintergrund (Muttersprache) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test ......................... 91 Tabelle 16: Migrationshintergrund (Muttersprache) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test ......................... 92 Tabelle 17: Test auf Normalverteilung der Variablen physische Stillbeschwerden bei Sectioentbindungen (H1)..................................................................................... 92 Tabelle 18: Test auf Normalverteilung der Variablen physische Stillbeschwerden bei Vaginalentbindungen (H1) .................................................................................. 93 Tabelle 19: Ordinale Regressionsanalyse (H1) ...................................................................... 94 Tabelle 20: Ordinale Regressionsanalyse zum Zeitpunkt des ersten Körperkontakts (H2) ... 96 Tabellenverzeichnis III Tabelle 21: Zeitpunkt des Erstkontakts in Abhängigkeit von der Zertifizierung des Krankenhauses und dem Entbindungsmodus (H2) ............................................. 99 Tabelle 22: Binär logistische Regressionsanalyse für den unmittelbaren Kontakt nach der Entbindung (H2) ................................................................................... 99 Tabelle 23: Ordinale Regressionsanalyse für den Zeitpunkt des ersten Stillens (H3) ......... 103 Tabelle 24: Test auf Normalverteilung der Variablen Dauer ausschließliches Stillen und Stillen insgesamt bei Sectio (H4 & H5) .................................................... 106 Tabelle 25: Test auf Normalverteilung der Variablen Dauer ausschließliches Stillen und Stillen insgesamt bei Vaginalgeburt (H4 & H5) ............................................... 107 Tabelle 26: Ordinale Regressionsanalyse zur Dauer ausschließliches Stillen (H4) ............. 108 Tabelle 27: Ordinale Regressionsanalyse zur Dauer des Stillens insgesamt (H5) ............... 115 Tabelle 28: Logistische Regressionsanalyse bzgl. der Verabreichung eines Schnullers (H6).................................................................................................. 121 Tabelle 29: Ordinale Regressionsanalyse für die Häufigkeit mit der ein Schnuller verabreicht wurde (H6) ..................................................................................... 125 Tabelle 30: Logistische Regressionsanalyse für die Inanspruchnahme von Hebammen (H7) ................................................................................................ 127 Tabelle 31: Logistische Regressionsanalyse für die Inanspruchnahme von Still- und Laktationsberaterinnen (H7).............................................................................. 131 Zusammenfassung IV Zusammenfassung Stillen beruht auf einer hochkomplexen Interaktion zwischen Mutter und Kind, die sehr empfindlich gegenüber Störfaktoren ist und mit zahlreichen gesundheitlichen Vorzügen für beide Seiten verbunden ist. Stillen bietet ernährungsphysiologische, immunologische, emotionale, gesundheitliche, praktische und gesellschaftliche Vorteile. Dieses Wissen ist weit verbreitet und dennoch ist die Stilldauer in Deutschland und vielen anderen Ländern kürzer als wie von WHO und UNICEF empfohlen. Daher ist Stillen von hoher Public-Health-Relevanz (Deneke, Scheele, 2007, S.369), vor allem nach einer Kaiserschnittentbindung, einer sogenannten Sectio caesarea, denn während 89% der Neugeborenen nach einer normalen Geburt gestillt werden, sind es nach Kaiserschnitt nur 52% (Stöckler, 2008, S.16). Die Sectio stellt grundsätzlich kein Stillhindernis dar und dennoch ist die anschließende Stillzeit mit einer Vielzahl an Adaptionsleistungen verbunden. Die postoperativen Maßnahmen verzögern den ersten Mutter-Kind-Kontakt, der wichtig für die Bindung ist. Ebenfalls wird hierdurch ein früher Stillbeginn erschwert, was in vielen Fällen vermehrt physische Stillbeschwerden impliziert, die sich ihrerseits negativ auf die Stilldauer auswirken. Das Stillen unterstützt die Rückbildung der Gebärmutter, die sich insbesondere nach einem Kaiserschnitt langsamer zurückbildet als nach einer natürlichen Geburt. Vor diesem Hintergrund ist ein frühes und häufiges Anlegen des Babys nach einer Kaiserschnittgeburt mit entsprechender Unterstützung des Pflegepersonals besonders wichtig. Die WHO und UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ versucht gezielt in diesem Bereich aktiv zu werden. Ziel ist die Umsetzung einer stillförderlichen Praxis, in der die Mütter beim Stillen angeleitet und unterstützt werden, das Kind weder Zusatznahrung noch Schnuller oder Flaschen bekommt und ein ständiger Kontakt zwischen Mutter und Kind gegeben ist. Das Personal in einer zertifizierten Klinik wird besonders geschult, so dass eine Umsetzung der „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ von WHO und UNICEF – unabhängig von dem Geburtsmodus – möglichst effektiv gewährleistet werden kann. Die vorliegende Arbeit betrachtet diesbezüglich den Einfluss des Geburtsmodus (Vaginale Geburt versus Kaiserschnittgeburt) auf die physischen Stillbeschwerden. Weiterhin den ersten Körperkontakt, den Stillbeginn, die ausschließliche und gesamte Stilldauer, die Verwendung eines Schnullers sowie die Inanspruchnahme von Hebammen und Still- bzw. Laktationsberaterinnen. Zu jedem eben genannten Aspekt wird zusätzlich die Einflussnahme des Status´ der Klinik, in der entbunden wurde, analysiert. Im Rahmen einer retrospektiven Sekundäranalyse wurden 469 Multiparae während ihres Krankenhausaufenthaltes (nach der Geburt des zweiten oder eines weiteren Kindes) schriftlich rückblickend zum Stillen mit dem 1.Kind befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass in der vorliegenden Stichprobe der Geburtsmodus beim ersten Körperkontakt eine Rolle spielt, während sich die übrigen Variablen eher aus dem Alter, den Stillbeschwerden und der Zertifizierung zum Babyfreundlichen Krankenhaus vorhersagen ließen. Diese Ergebnisse müssen aber mit Zusammenfassung V Vorsicht interpretiert werden, da eine enorme Zeitspanne zwischen der Geburt des ersten Kindes und der Befragung lag, die im Mittel fünf Jahre betrug. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass besonders junge Frauen und jene mit vermehrten Stillproblemen in den Fokus der Beratung treten sollten, wobei die Berufsgruppe der Hebammen dazu einen wichtigen Beitrag leisten könnte. Die Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“, der aktuell 60 deutsche Krankenhäuser angehören, zeigt in der vorliegenden Stichprobe einen Einfluss auf den ersten Körperkontakt von Mutter und Kind, den Stillbeginn sowie die Inanspruchnahme von Hebammen und Still- und Laktationsberaterinnen. Diesen zertifizierten Kliniken scheint die Umsetzung stillförderlicher Maßnahmen in einem gewissen Rahmen zu gelingen und sollte somit weiter ausgebaut werden. Die meisten Geburten in der westlichen Welt finden im Krankenhaus statt (Deneke, Scheele, 2007, S.369), so dass das Setting „Krankenhaus“ für die Stillförderung besonders geeignet erscheint. Die Indikationsstellung zur Sectio sollte dennoch gewissenhaft erfolgen und bedarf einer ausführlichen Aufklärung der Frauen bezüglich der Risiken. Einleitung (I) 1 Einleitung (I) „Schutz, Förderung und Unterstützung des Stillens ist in ganz Europa ein gesundheitspolitisches Thema ersten Ranges. Niedrige Stillraten und frühzeitiges Abstillen haben wesentliche, negative gesundheitliche und soziale Folgen für Frauen, Kinder, Gesellschaft und Umwelt.“ (Byrne, 2004, S.10). Stillen ist ein komplexer Prozess, der vor allem in der Zeit nach einer Kaiserschnittgeburt im Zentrum der postpartalen Betreuung steht. Das erste Anlegen nach der Geburt ist von großer Bedeutung für das Gelingen des Stillens. Neben der nutritiven Funktion bietet das Stillen noch weitere positive Aspekte. Viele Untersuchungen haben ergeben, dass das Stillen auf Seiten des Kindes das Risiko für den plötzlichen Kindstod (SIDS=Sudden Infant Death Syndrome) senkt (Vennemann, Bajanowski, Brinkmann, Jorch, Yücesan, Sauerland, Mitchell, GeSID Study Group, 2009; Stübe, 2009; Vennemann, Thompson, Tanabe, Moon, Hauck, 2010; uvm.). Des Weiteren wirkt sich die Muttermilch präventiv auf die Ausbildung einer Adipositas und eines Diabetes (Typ I und II) aus (ebd.). Für die Mütter hat das Stillen ebenfalls protektive Eigenschaften: es verbessert beispielsweise die Gebärmutterrückbildung nach der Geburt, senkt das Risiko für Gebärmutter- und Brustkrebs (bei langfristigem Stillen) sowie das Auftreten einer postpartalen Depression („Babyblues“) (Stöckler, 2008, S.19). Das Stillen wird von der World Health Organization (WHO) je nach Anwendung und Dauer verschieden klassifiziert. Es wird unterschieden zwischen „ausschließlichem Stillen“ (WHO: exclusive breastfeeding), „vorwiegendem Stillen“ (WHO: predominant breastfeeding), „vollem Stillen“ (WHO: full breastfeeding) und „teilweisem Stillen“ (WHO: partial breastfeeding) (Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Basel, 2002, S.6). Nach der World Health Organization (WHO) versteht man unter „ausschließlichem Stillen“ die alleinige Gabe von Muttermilch, ohne jegliche Zufütterung mit z.B. Wasser oder Tee. Erlaubt sind nur Tropfen mit Medikamenten oder Vitaminen (Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Basel, 2002, S.6). Wird von „vorwiegendem Stillen“ gesprochen, so wird neben der Muttermilch auch Flüssigkeit auf wässriger Basis zugefüttert wie z.B. Tee oder 10%ige Maltodextrin-Lösung. Die Kinder erhalten aber keine Säuglingsanfangsnahrung (ebd.). Die Summe der „ausschließlich“ oder „vorwiegend gestillten“ Kinder, sind nach der WHO-Definition die „vollgestillten“ Kinder (ebd.). „Teilweise gestillte“ Kinder erhalten ergänzend zur Muttermilch eine Säuglingsanfangsnahrung (ebd.). Einen weiteren Begriff, den ich erläutern möchte, ist das „Stillen nach Bedarf“. Frau Guóth-Gumberger und Frau Hormann weisen in ihrem Buch „Stillen“ darauf hin, dass es wichtig ist, nicht nach festen Zeiten zu Stillen, sondern nach Bedarf auf beiden Seiten (Guóth-Gumberger, Hormann, 2008, S.39). Der Bedarf auf Seiten des Kindes ist an den frühen Hungerzeichen zu erkennen. Das kann Stirnrunzeln sein, Hin- und Herdrehen des Kopfes, schnelle Augenbewegungen, Körperbewegungen, leise Geräusche, Lecken an den Lippen, Saugbewegungen und Saugge- Einleitung (I) Physiologie des Stillens 2 räusche, herausgestreckte Zunge oder wenn das Kind die Hand am Mund hat (ebd.). Aber auch die Mutter kann einen Stillbedarf verspüren, wenn ihre Brüste voll sind und spannen. Unter diesen Voraussetzungen darf das Kind zum Stillen geweckt werden (ebd. S.41). Die Stillraten in Deutschland und vielen anderen Ländern sind trotz der bekannten Vorzüge niedrig und in Verbindung mit der steigenden Kaiserschnittrate wird dieser Trend noch weiter forciert. Der Kaiserschnitt, auch unter den Synonymen „abdominale Schnittentbindung“, „caesarean section“ oder „Sectio caesarea“ bekannt, ist eine transperitoneale operative Beendigung der Schwangerschaft oder Geburt unter chirurgischer Eröffnung des Uterus bei hohem mütterlichem und kindlichem Risiko. Es ist eine Bauch-OP, die in Inhalationsnarkose oder mit Peridualanästhesie ausgeführt wird (Pschyrembel, 2002, S.1502). Je nach Zeitpunkt der Indikationsstellung unterscheidet man eine primär indizierte (elektive) von einer sekundär indizierten abdominalen Schnittentbindung. Die elektive Schnittentbindung wird vor Beginn einer zervixwirksamen Wehentätigkeit oder vor einem Blasensprung vorgenommen. Indikationen, die nicht mit einer vaginalen Geburt vereinbar sind, wären beispielsweise ein absolutes Missverhältnis zwischen dem Kopf des Kindes und der Anatomie des mütterlichen Beckens, Beckendeformitäten, (drohende) Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung, fetale Azidose, Eklampsie, Nabelschnurvorfall sowie Zustand nach Hysterotomie durch frühere Schnittentbindung oder Querlage des Kindes (Pschyrembel, 2002, S.1073, 1502; Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AWMF), 2008, S.3). Die sekundäre Schnittentbindung hingegen wird vorgenommen, wenn Mutter oder Kind während der Geburt gefährdet sind (Pschyrembel, Dudenhausen, 1994, S. 515). Indikationen auf Seiten der Mutter sind unter anderem starke Blutungen z.B. durch Placenta praevia, Erkrankungen wie Spätgestose, auch Praeklampsie genannt, oder Diabetes mellitus sowie eine übermäßig lang dauernde Geburt verbunden mit fetalem Distress in Folge von intrauteriner Hypoxie (Pschyrembel, 2002, S. 594, 1502). Auf Seiten des Kindes gelten ein Nabelschnurvorfall, ein fetale Azidose oder ein pathologisches CTG bei geschlossenem Muttermund als Indikation für eine sekundäre Sectio (ebd.). Nicht nur die Schreibweisen der Sectio ceasarea variieren, sondern auch die Begriffsbedeutungen. Im englischsprachigen Raum gibt es keine synonyme Begriffsverwendung für primäre und sekundäre Sectio caesarea. Im angloamerikanischen Sprachraum bezeichnet der Begriff „primary cesarean section“ jede Erstsectio (gleichgültig, ob schon vaginale Geburten vorausgingen) und der Begriff „secondary cesarean section“ kommt gar nicht vor (Heim, Hofmann, Lang, Oberaigner, Helmer, Husslein, 2008, S.8). Es gibt dort die Begriffe „elective cesarean section“ für wahlweise und geplante Kaiserschnitte, „repeat cesarean section“ für einen wiederholten Kaiserschnitt, der zu vergleichen ist mit dem deutschen Begriff „Resectio“ und „emergency cesarean“ als synonyme Verwendung zum deutschen Begriff sekundäre Sectio caesarea (ebd.). Einleitung (I) Physiologie des Stillens 3 Der Kaiserschnitt ist weltweit wahrscheinlich der häufigste durchgeführte operative Eingriff (Schücking, 2004, S.28). Die Zahl der Geburten durch einen Kaiserschnitt lag in Deutschland 1991 bei 15,3 Prozent und ist seitdem kontinuierlich angestiegen (Hellmers, Schücking, 2005, S.10). 2008 kamen 30,1 Prozent aller Neugeborenen in Deutschland per Kaiserschnitt zur Welt (Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), 2009, 1.5.1, S.1.5). Somit hat sich die Zahl der Sectiones verdoppelt. Zahlen, die die Entwicklung der Häufigkeit von Sectiones weltweit anzeigen, liegen bisher nicht vor, aber in keinem Land ist ein Rückgang zu verzeichnen (Schücking, 2004, S.28) (vgl. Anhang 6). Die hohe Sectiofrequenz verdeutlicht jedoch einen Wertewandel in der Indikationsstellung zum Kaiserschnitt (Hellmers, 2005, S.23). Denn vermehrt wird der Eingriff nicht mehr nur bei tatsächlich vorliegender Indikation angewendet. Vielmehr besteht lediglich bei etwa zehn Prozent der Schwangerschaften eine absolute medizinische Notwendigkeit, um die Gesundheit der Mutter beziehungsweise des Kindes zu erhalten. Zunehmend werden aus wirtschaftlichen, juristischen oder organisatorischen Gründen, aber auch aufgrund von gesellschaftlichen Trends geplante Kaiserschnitte mit relativer Indikation oder Wunschkaiserschnitte durchgeführt (Hellmers, 2005, S.4). Die BQS-Bundesauswertung für das Jahr 2008 ergab, dass von Montag bis Freitag 84,1% der Sectiones durchgeführt werden, während am Wochenende, wo weniger Personal zur Verfügung steht, nur 15,9% der Kaiserschnitte erfolgen (BQS, 2009, 3.2.7, S.3.13). Studien belegen außerdem, dass auch der Versicherungsstatus eine nicht zu unterschätzende Rolle spielt: Bei Privatpatientinnen werden Sectiones viel häufiger durchgeführt als bei Kassenpatientinnen (Schücking, 2004, S.28). Schon diese Tatsachen zeigen, dass die Entscheidung für den operativen Geburtsmodus nicht unbedingt auf medizinischen Fakten beruht (ebd.). Wenngleich die Sectiomortalität in Folge des technischen Fortschrittes in der Medizin und moderner Anästhesieverfahren so niedrig wie nie zuvor ist und die Kaiserschnittentbindung fast schon zur Routine geworden ist, kann man die Sectio nicht als Bagatelleingriff einstufen (Schücking, 2004, S.28). Risiken für das Kind bestehen beispielsweise in Anpassungsstörungen der Atmung und erhöhter Infektanfälligkeit. Bei der Mutter können beispielsweise Wundheilungsstörungen, Verwachsungen im Narbenbereich, Thrombosen sowie Placentationsstörungen auftreten. Auch die Wahrscheinlichkeit für eine weitere Sectio bei erneuter Schwangerschaft ist erhöht (AWMF, 2008, S.4). Aus diesem Hintergrund ist es wichtig zu analysieren, ob und welche Prädiktoren das Stillen nach Kaiserschnitt bedingen um adäquate Fördermaßnahmen zu entwickeln. Zu diesem Zweck wurde zunächst eine literaturbasierte Analyse in gynäkologisch-geburtshilflichen Zeitschriften und Büchern vorgenommen sowie eine Recherche im Internet und in Datenbanken (PubMed, LRC Australia und Cochrane Library) durchgeführt. Im Anschluss wurde eine Sekundärauswertung der retrospektiven Fragebogenstudie von Frau Hormann an 469 Frauen vorgenommen, die in 25 Kliniken (17 Babyfreundliche Krankenhäuser und 8 Anwärter) in Deutschland entbunden hatten. Das Ziel Physiologie des Stillens 4 dieser Arbeit besteht darin, im Kontext der Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ den Einfluss des Entbindungsmodus, insbesondere der Sectio ceasarea, auf die physischen Stillbeschwerden, den ersten Körperkontakt wie auch den Stillbeginn, die Stilldauer, die Schnullergabe sowie die Inanspruchnahme von Hebammen zu analysieren. Im Zuge steigender Sectioraten und sinkender Stillquoten werden die Beratungs- und Unterstützungsmaßnahmen bereits im Krankenhaus immer wichtiger. Die vorliegende Arbeit greift diese Aspekte auf und versucht dadurch einen Beitrag zur Verbesserung des Stillprozesses nach einem Kaiserschnitt zu leisten. Die vorliegende Arbeit gliedert sich in einen theoretischen und einen empirischen Teil. Dabei werden im theoretischen Teil der Arbeit die Forschungsfragen und die Hypothesen entwickelt, die in der empirischen Untersuchung überprüft werden sollen. Der theoretische Teil beschäftigt sich nach der vorangestellten Zusammenfassung und dieser Einleitung im Hauptteil mit der Physiologie des Stillens, den Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit, dem Kohärenzgefühl, dem Kaiserschnitt an sich (Trend und Risiken) sowie mit dem Stillen nach einer Sectio. Im Folgenden wird dann ein Überblick über die Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ von WHO und UNICEF zur Stillförderung und die Stillsituation in Deutschland gegeben. Im empirischen Teil der Arbeit (drittes Kapitel) werden die im theoretischen Teil entwickelten Fragestellungen und Hypothesen zusammengefasst, bevor dann das Sample, die Methodik und das Procedere der empirischen Untersuchung näher erläutert werden sowie das Instrument und die Verfahren der Datenauswertung beschrieben werden. Im Kapitel III 5 findet die Darstellung der Studienergebnisse statt, die anschließend im Kapitel IV 1 diskutiert werden. Ein Fazit bildet im Kapitel IV 2 den Abschluss der vorliegenden Arbeit. Zur Erleichterung des Leseflusses wird in dieser Arbeit an einigen Stellen (v.a. bei Berufsbezeichnungen) die weibliche Form verwendet. Gleichwohl gelten stets beide Geschlechter als eingeschlossen. Hauptteil (II) Physiologie des Stillens 5 Hauptteil (II) 1. Physiologie des Stillens In unserer heutigen Kultur ist der intuitive Umgang mit dem Baby, so wie er in traditionalen Kulturen praktiziert wird, dem „Kopfwissen“ gewichen. Für Mütter scheint es oftmals schwierig, die Bedürfnisse ihres Kindes zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren (Henzinger, 2006, S. 102). Dazu kommt die Angst, den Ansprüchen an sich selbst nicht gerecht werden zu können sowie den gesellschaftlichen Erwartungen einer guten Mutter, die keine Aggressionen empfindet, deren Kind nicht schreit und bei der alles reibungslos verläuft, nicht zu entsprechen (ebd.). Stillen ist ein komplexer Prozess, der vor allem durch die Hormone Oxytocin und Prolaktin initiiert wird. Das Hormon Oxytocin, das auch als „Liebeshormon“ bekannt ist (ebd., S.103), spielt eine große Rolle bei der Entwicklung der Bindung zwischen Mutter und Kind (Bonding), die sich besonders aus der körperlichen Nähe entfaltet. Vor allem nach der Geburt der Plazenta, wenn die Schwangerschaftshormone abfallen, steigt die Konzentration der milchbildenden Hormone an (Üvnas-Moberg, 2010, S.12). Die Brust wird in der Schwangerschaft schon auf ihre Aufgabe, reichlich Milch zu produzieren, vorbereitet und zwar durch das Hormon Prolaktin, welches im Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse) gebildet wird und bei schwangeren Frauen auf das 20fache ansteigt. Das Peptidhormon ist maßgeblich für die Milchproduktion zuständig, indem es dafür sorgt, dass sich die Drüsenzellen in den Milchbläschen zu Alveolenzellen differenzieren, in denen die Galaktopoese stattfindet. Post partum hemmt Prolaktin die Sekretion der Gonadotropine und unterdrückt somit das Wiedereinsetzen des Menstruationszyklus (Pschyrembel, 2001, S.1358; Horn, Moc, Schneider, Grillhösl, Berghold, Lindenmeier, 2005, S.405f.). Kurz vor der Geburt sinkt die Konzentration des Schwangerschaftshormons Progesteron durch Luteolyse und/oder Trennung von der Plazenta und gibt somit die Prolaktinsekretion im Hypophysenvorderlappen (HVL) frei. Unter Progesteronwirkung wurde die HVLProlaktinsekretion durch Dopamin des Hypothalamus gehemmt. Nach der Geburt fällt diese Hemmung weg und das vasoaktive intestinale Peptid (VIP) aus dem Nucleus paraventrikularis stimuliert die Prolaktinabgabe. (Oh Gott, da verstehe ich fast kein Wort von ) Mit dem Wegfall des Progesterons und der beginnenden Freigabe der Prolaktinsekretion in der Adenohypophyse wird vorerst die Kolostralmilch gebildet. Das Kolostrum (Vormilch) enthält reichlich sekretorische mütterliche Antikörper (IgA) gegen die lokalen Keime. Die Darmbarriere des Neugeborenen ist in den ersten 24-36 Stunden durchlässig für Proteine, sodass die Antikörper ins Blut übertreten können. Dies bewirkt eine passive Immunisierung des Neugeborenen. Die Kolostralmilch ist reich an Eiweiß, Fett und Vitamin A, enthält aber noch keine Laktose (Pschyrembel, Dudenhausen, 1994, S. 626). Hauptteil (II) Physiologie des Stillens 6 Die Aufrechterhaltung der Milchsekretion erfordert eine regelmäßige Entleerung der Milchdrüse (Milchentzug) durch Saugen des Kindes. Die Reize des Milchentzugs hemmen auf nervalem Wege die hypothalamischen Dopaminneurone und aktivieren die VIP-Neurone, wodurch die Prolaktinsekretion angeregt wird (ebd.). Das „Milcheinschießen“ (die Ejektion) ist ein neuro-humoraler Reflex: sobald das Kind angelegt wird, stimuliert es durch das Saugen die Nervenenden in der Mamille. Die Nervenbahnen leiten diesen Reiz weiter zum Zwischenhirn. Dort wird das Hormon Oxytocin ausgeschüttet, welches im Hypothalamus gebildet und von dort über Axone in die Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen) fließt, wo es zunächst zwischengespeichert wird. In der Schwangerschaft und kurz vor der Geburt bilden sich zusätzliche Oxytocin-Rezeptoren, die unter anderem auch im Gehirn die Sensibilität für dieses Hormon erhöhen (Henzinger, 2006, S.103). Die Ausschüttung des Peptidhormons Oxytocin bewirkt unter der Geburt die rhythmischen Kontraktionen des Uterus (Wehen) und danach durch den Saugreflex des Kindes ein Zusammenziehen der glatten Muskelzellen in der Brust, welche die Milchbläschen umhüllen. Die Milch wird durch die Muskeln von den Milchbläschen in die Milchgänge „gepumpt“, die das Kind durch sein Saugverhalten aufnehmen kann (Horn et al. 2005, S. 406f.). Eine Studie von Matthiesen et al. 2001 hat ergeben, dass die Oxytocinausschüttung nicht nur durch das Saugen des Kindes an der Brust, sondern auch durch das Massieren der Mammae durch die Hände des Kindes angeregt wird (Matthiesen, Ransjö-Arvidson, Nissen, UvnäsMoberg, 2001, S. 187f.). Somit wird Oxytocin auch als Folge von somatosensorischen Reizen freigesetzt wie angenehme Berührung, Massage, Wärme oder Haut-an-Haut-Kontakt (Jonas, 2006, S. 69; Uvnäs-Moberg, 2010, S.15). Lässt man dem Neugeborenen genügend Zeit, so findet es selbständig die Brust der Mutter (Matthiesen et al. 2001, S.13). Es folgt dem vertrauten Duft, denn die Mamillen sondern den gleichen Duftstoff ab, der auch im Fruchtwasser der Gebärmutter vorhanden ist (Henzinger, 2006, S.106). Von der ersten Kontaktaufnahme bis zum Saugen an der Brust – wenn man das Kind ungestört lässt – kann es bis zu einer Stunde und länger dauern (Matthiesen et al., 2001, S.16). In der Studie von Matthiesen et al. brauchten die Säuglinge im Mittel 80 Minuten bis sie das erste Mal tranken (Matthiesen et al., 2001, S.17). Neben der Erhöhung des Milchflusses hat Oxytocin auch eine aktivierende Wirkung auf die Freisetzung von gastrointestinalen Hormonen, was zu einer optimierten Verdauung und Ausnutzung von Nährstoffen führt. Diese physiologischen Vorgänge liefern dem Kind während der Schwangerschaft und Stillzeit Energie (Uvnäs Moberg, 2010, S.12). Oxytocin wirkt aber auch als Neuropeptid und übt einen Einfluss auf die Stimmung der Mutter aus (Uvnäs Moberg, 2010, S.12). Beim Stillen löst es als Neurotransmitter im Gehirn Veränderungen im mütterlichen Verhalten aus und unterstützt damit die Entwicklung der Mutterrolle (Uvnäs Moberg, 2010, S.12). Die Mutter wird ruhiger und fühlt sich wohl (ebd.). Hauptteil (II) Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit 7 Es senkt den Spiegel des Stresshormons Cortisol, senkt den Blutdruck und bewirkt damit einen Ruhe- und Entspannungszustand, der eine physiologische Anpassung an die Stillsituation sein könnte (Jonas, 2006, S.70f.). Aber auch zärtliche Berührung und Hautkontakt zwischen Mutter und Kind oder Vater und Kind führt zu einer Oxytocinausschüttung. Dies löst bei Mutter und Kind ein vertrautes geborgenes Gefühl der Sicherheit aus, was das Bonding und auch das Stillen begünstigt. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass stillende Frauen weniger Unsicherheit und Angst haben, weniger Unruhe verspüren, schneller mütterliches Verhalten zeigen und sich besser auf ihr Kind einstellen können (Jonas, 2006, S.72f.). Durch den intensiven Hautkontakt zwischen Mutter und Kind und das Saugen an der Brust steigt auch beim Kind der Oxytocinspiegel an und löst ein ähnliches, komplementäres Wirkungsmuster aus (Uvnäs Moberg, 2010, S.15). Durch den Hautkontakt ist das Kind entspannter, was zu einer Erweiterung der Blutgefäße und damit zu einem Anstieg der Hauttemperatur führt (ebd.). Außerdem wird die Aktivität des Verdauungssystems erhöht, wodurch das Speichern von Nährstoffen beim Kind begünstigt wird (ebd.). Nun können Mutter und Kind entspannen und sich in Ruhe aneinander gewöhnen. Durch dieses hormongesteuerte Bonding weinen die Säuglinge signifikant seltener und die Mütter fühlen sich kompetenter (Taschner, 2009, S. 24). Neben Oxytocin steigt während des Stillens auch der Opiatspiegel an, der einen sekundären Einfluss auf die Milchproduktion nimmt. Endogene Opioide, oder auch Opiate genannt, sind Neuropeptide, die an spezifischen Rezeptoren unter anderem in verschiedenen Hirngebieten und im Rückenmark wirken. Sie erregen parasympathische Kerngebiete, weisen morphinartige Eigenschaften auf und wirken somit als leichtes Analgetikum (Lüllmann, Mohr, Hein, 2008, S. 194). 2. Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit In den 1970er Jahren war die niedrigste Rate gestillter Kinder in Deutschland zu verzeichnen. Seit dem bemühen sich daher zahlreiche Organisationen, Verbände, Institutionen und Vereine um vermehrtes Engagement im Bereich Stillförderung und Stillberatung (Borrmann, 2005, S.45). Zu ihnen zählen der Berufsverband Deutscher Laktationsberaterinnen (BDL), die La Leche Liga (LLL), der Verein zur Unterstützung der Initiative Babyfreundliches Krankenhaus (BFHI) und die Nationale Stillkommission, um nur einige wichtige zu nennen (ebd.). Da die Effekte des Stillens auf die maternale Gesundheit wenig erforscht sind, gab es 2003 in Osnabrück eine zweijährigen Längsschnitt-Studie im Rahmen der Dissertationsarbeit von Brigitte Borrmann zum Thema „Kurz- und mittelfristige Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit post partum“(im Weiteren auch „pp“ abgekürzt). Die prospektive Kohortenstudie wurde zu zwei Zeitpunkten erhoben: 1-5 Tage und 5-6 Monate pp. Die Mütter wurden unter anderem zu ihrer subjektiven Einschätzung des eigenen Gesundheitszustan- Hauptteil (II) Kohärenzgefühl 8 des und aktuellen Beschwerden befragt. Ergebnisse zum ersten Befragungszeitpunkt in Hinblick auf diese Fragestellung waren, dass in der Gesamtgruppe am häufigsten Schmerzen im Dammbereich auftraten (44,2%), gefolgt von Rückenschmerzen und wunden Brustwarzen (jeweils >20%). Frauen, die mittels Sectio entbunden hatten, gaben mit 87,5% Schmerzen im Bereich der Kaiserschnittnaht an (Borrmann, 2005, S.69). Zum zweiten Befragungszeitpunkt, also 5-6 Monate post partum, offenbarte sich ein anderes Beschwerdebild. In der Gesamtgruppe dominierten Müdigkeit und Erschöpfung (49,4%). Betrachtet man stillende Frauen, so wurde in dieser Gruppe eine höhere Anzahl an Beschwerden angegeben, die sich vor allem in Form wunder Brustwarzen und Brustentzündungen, aber auch Rückenschmerzen widerspiegelten. Die nicht stillenden Frauen gaben vor allem Kopfschmerzen (28,6%) und depressive Verstimmungen (21,4%) als Beschwerden an (Borrmann, 2005, 69ff.). Die Studie hat ebenfalls ergeben, dass die Kaiserschnittrate bei den stillenden Frauen bei 14,2% lag, während die nicht-stillenden Frauen mit 37,6% per Kaiserschnitt entbunden hatten (Borrmann, 2005, S.91). Eine weitere Erkenntnis dieser Forschung war, dass das Kohärenzgefühl Auswirkungen auf das Stillen hat (Borrmann, 2005, S.102). 3. Kohärenzgefühl Der amerikanisch-israelische Medizinsoziologie Aaron Antonovsky (1924-1994) kritisierte vor allem die pathogenetisch-kurative Denkweise des medizinischen Gesundheitssystems, das die noch gesunden Menschen und jene nicht (mehr) behandelten chronisch kranken Menschen ausblendet (Bengel, Strittmatter, Willmann, 2001, S. 9). Antonovsky hat in diesem Rahmen den Neologismus „Salutogenese“ (Salus, lat.: Unverletztheit, Heil, Glück; Genese, griech.: Entstehung) geprägt, um einen Gegensatz zu der bisherigen pathogenetisch geprägten Gesundheitsauffassung zu schaffen. Er wollte weg von der Beschäftigung mit der Entstehung und Behandlung von Krankheiten hin zu der Frage, was Menschen gesund erhält und wie man diesen Zustand erhalten kann (ebd., S.24). Diese Anschauung hat im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung große Aufmerksamkeit erfahren. Ein zentrales Konstrukt des salutogenetischen Modells von Antonovsky ist das Kohärenzgefühl, welches als globale Orientierung beschrieben wird, die aussagt, in welchem Maße man ein durchgehendes, überdauerndes und dynamisches Gefühl der Zuversicht hat, dass das Leben im Prinzip sinnvoll, verstehbar und bewältigbar ist (Faltermaier, 2005, S.164f.). Es besteht aus drei Komponenten: dem Gefühl der Verstehbarkeit („sense of comprehensibility“), dem Gefühl der Bewältigbarkeit („sense of manageability“) und dem Gefühl der Sinnhaftigkeit („sense of meaningfullness“) (ebd.). Hauptteil (II) Abdominale Schnittentbindung – Trend und Risiken 9 Das Gefühl der Verstehbarkeit drückt eine Überzeugung aus, dass die eigene Lebenswelt im Wesentlichen verstehbar und erklärbar ist, d.h. sich im Großen und Ganzen als strukturiert und nicht chaotisch darstellt. Das Bewältigbarkeitsgefühl beschreibt eine Zuversicht, dass die im Leben auf einen zukommenden Anforderungen und Ereignisse im Prinzip zu bewältigen sind, d.h. das Ausmaß, in dem man wahrnimmt, dass man geeignete Ressourcen zur Verfügung hat um den Anforderungen zu begegnen. Gemeint sind eigene Ressourcen, die zur Anwendung bereit stehen oder solche, die von anderen kontrolliert werden, also von Menschen, denen man vertraut. Die letzte Komponente, die der Sinnhaftigkeit, impliziert ein Gefühl, welches die Anforderungen im Leben als sinnvolle Herausforderungen erscheinen lässt, für die es sich lohnt, sich zu engagieren (Faltermaier, 2005, S.165f.). Diese drei Komponenten bedingen einander, sind aber von unterschiedlicher Bedeutung. So scheint die motivationale Komponente der Sinnhaftigkeit („sense of meaningfullness“) am Wichtigsten zu sein, ohne die ein hohes Maß an Verstehbarkeit und Bewältigbarkeit nicht lange währen würden (Faltermaier, 2005, S.166). Ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl führt also dazu, dass ein Mensch flexibel auf Anforderungen reagieren kann und somit eher gesund bleibt, da er die im Leben auf ihn zukommenden Belastungen besser bewältigen kann (Bengel, Strittmatter, Willmann, 2001, S.30). Die Ergebnisse der Studie von Frau Borrmann unterstützen dies. Sie zeigen, dass das Kohärenzgefühl in der Gruppe der nicht stillenden Frauen wenige Tage nach der Geburt zwar etwas höher war als in der Gruppe der stillenden Mütter, zum zweiten Befragungszeitpunkt zeichnete sich aber das gegenteilige Bild ab. Diejenigen Mütter, die stillten, zeigten ein gestärktes Kohärenzgefühl im Gegensatz zu der Gruppe der nicht stillenden Mütter. Weiterhin konnte ein signifikant positiver Effekt des ausschließlichen Stillens (nur Muttermilch ohne andere Flüssigkeiten wie Tee oder Glukoselösung) (BZgA, 2001, S.273) von mindestens fünf Monaten auf das Kohärenzgefühl herausgestellt werden. Daraus lässt sich schließen, dass das Stillen eine Herausforderung mit einigen Hindernissen und Beschwerden darstellt, bei erfolgreicher Bewältigung aber für die Frauen ein protektives Potential besitzt (Borrmann, 2005, S.102ff.). Aus primärpräventiver Sicht sollte die erste Stillerfahrung eine positive Erfahrung sein, die nicht nur den nutritiven Aspekt für das Kind erfüllt, sondern - durch den hormonellen Kreislauf unterstützt - auch das Bonding verstärkt und die Stilldauer verlängert (Lau, 2001, S.228). 4. Abdominale Schnittentbindung – Trend und Risiken Die Indikationen für einen primären Kaiserschnitt machen weniger als 10 von 100 aller Kaiserschnitte aus (Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, 2008, S.3). 90% der elektiven Kaiserschnitte werden demnach ohne oder mit relativer medizinischer Indikation gewählt. Als Gründe werden Beckenendlage, absolute fetale Makrosomie (>4500g), Verdacht auf relati- Hauptteil (II) Abdominale Schnittentbindung – Trend und Risiken 10 ves Missverhältnis zwischen Kindsgröße und mütterlichem Becken, Mehrlingsschwangerschaft, Status nach Sectio, pathologisches CTG, Geburtsstillstand und mütterliche Erschöpfung angegeben (Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, 2008, S.3). Liegt der Wunsch nach einer Sectio auf Seiten der Mutter, so ist dieser häufig durch Angst vor Schmerzen und gesundheitlichen Problemen (sexuelle Beeinträchtigung) begründet. Gleichzeitig kann die Mutter ihr Sicherheits- und Kontrollbedürfnis ausleben. Häufig wird mit der primären Sectio caesarea auch eine schnelle und vor allem planbare Geburt verbunden (Hellmers, 2005, S.50ff.). Ebenso zu den relativ indizierten Sectiones zählen die, zu denen sich der Arzt aus prophylaktischen, personal- und kostenbedingten Gründen entscheidet (wie z.B. Entbindung in der Kernarbeitszeit). Die Sectio caesarea ist nicht nur ein Entbindungsmodus, sondern auch ein operativer Eingriff, der mit verschiedenen Komplikationen verbunden sein kann. Auf Seiten der Mutter können in Folge des Eingriffes beispielsweise Wundheilungsstörungen und Infektionen der Sectionaht auftreten, was in der Regel zu einem längerer Klinikaufenthalt führt und die Kosten für das Gesundheitssystem erhöht (Liu, Liston, Joseph, Heaman, Sauve, Kramer, 2007, S.457). In Hinblick auf eine weitere Schwangerschaft können narbenbedingte Komplikationen und Probleme bei der Implantation zu einer weiteren Sectioentbindung (sog. Resectio) führen, was häufig mit einer Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) verbunden ist. Dies hat eine Studie von Kacmar et al. ergeben, die zwischen 1989 und 2000 50 Fälle untersucht haben, bei denen innerhalb von zwei Wochen post sectionem eine Hysterektomie notwendig war. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Kaiserschnittentbindung ein 13fach höheres Risiko für eine notfallmäßige Hysterektomie darstellt (Kacmar, Bhimani, Boyd, ShahHosseini, Peipert, 2003, S.141). Auf Grund der geringen Fallzahl in der Studie und marginaler Forschung zu diesem Thema fordern die Autoren, diese Koinzidenz noch weiter in das Augenmerk der Forschung zu rücken. Weitere Ergebnisse lieferte die retrospektive Kohortenstudie von Liu et al., die über 14 Jahre (1991-2005) mehr als 2 Millionen Frauen in Kanada untersuchten. Sie ergab ein drei- bis fünfmal höheres Risiko für Herzstillstand, Thrombosen oder schwere Wundinfektionen, sowie ein erhöhtes Risiko für eine Hysterektomie in Folge postpartaler Blutungen für Mütter, die sich trotz geringem Geburtsrisiko für eine elektive Sectio caesarea entschieden hatten (Liu et al., 2007, S.458). Für das Kind folgen ebenso Belastungen wie z.B. eine mangelnde Ausbildung des Saugreflexes (Pschyrembel, 2001, S.1483), welches zu Schwierigkeiten beim Stillen führen kann (Kroeger, 2004, S.136), Anpassungsstörungen der Atmung durch Surfactantmangel oder Wet-lung-Syndrom (intraalveoläre Flüssigkeitsretention) (MacDorman et al., 2008, S.7; Pschyrembel, 2001, S.1789) und im weiteren Leben steigt das Risiko für Atemwegserkrankungen wie Asthma (Kamath et al., 2009, S.1234ff.) sowie für eine erhöhte Erkrankungshäufigkeit (MacDorman et al., 2006, S.177f.). Daher gilt ein durch Kaiserschnitt entbundenes Hauptteil (II) Abdominale Schnittentbindung – Trend und Risiken 11 Kind als „Risikoneugeborenes“ (Pschyrembel, 2001, S.1502) und die Mutter wird ebenfalls mit „Zustand nach Sectio“ in der nächsten Schwangerschaft wegen der Gefahr der Uterusruptur einer Risikoklientel zugeordnet (Schücking, 2004, S.29). Dies begünstigt wiederum die steigende Zahl von Folgekaiserschnitten und führt zu dem circulus vitiosus „einmal Kaiserschnitt immer Kaiserschnitt“(ebd.). Und dennoch: Die Zahl der Frauen, die mittels electiver Sectio caesarea entbinden wollen, steigt stetig an (Liu et al., 2007, S.459; BQS, 2009). Die Bundesauswertung der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) hat ergeben, dass im Jahre 2008 30,1% der Frauen, die in einer deutschen Klinik ihr Kind zur Welt gebracht haben, mittels Bauchschnitt entbunden hatten (vgl. Abb.1), obwohl bei knapp der Hälfte der Frauen keine medizinische Indikation vorlag (BQS, 2009, S.5). Diese 30,1% werden nahezu paritätisch von primären wie sekundären Sectiones eingenommen (vgl. Abb.2). Somit hat sich der Anteil an Sectiones in den letzten 15 Jahren verdoppelt und ist momentan auf einem Rekordhoch (Schwarz, Schücking, 2002, S.244). Abb. 1: Anzahl der Kaiserschnittentbindungen in Deutschland 2002-2008 (BQS, 2003-2009) Abb. 2: Anzahl der Sectiones caesarea in Deutschland seit 2005 (BQS, 2006-2009) Hauptteil (II) Stillen nach Kaiserschnitt 12 Der Kaiserschnitt hat sich also einem Wertewandel unterzogen: Wurde er bis Ende des 19. Jahrhunderts bei <5% als Notfalleingriff zur Erhaltung des Lebens von Mutter und Kind eingesetzt, so scheint er heutzutage eine akzeptierte Wahlalternative zur Spontangeburt zu sein (Sectioraten Deutschland: 1991 15%; 2001 23%; 2003 26,68%; 2008 30,1%) (Statistisches Bundesamt, 2010a, S.8), die vor allem von jüngeren Frauen präferiert wird (Dennis, 2002, S.12; Mahoney, 2010, S.2) – und zwar nicht zuletzt, weil die Risiken dank der fortgeschrittenen Operationstechniken und Anästhesien immer geringer werden (Sectiomortalität 0,3‰-0,4‰ in Mitteleuropa) (Hellmers, 2005, S.3ff., 23). Frau Hellmers hat im Rahmen eines „Kurz-Längsschnittes“ eine Fragebogenstudie an 300 Primaparae in Deutschland durchgeführt mit dem Ziel, den „Kaiserschnitt auf Wunsch“ kritisch zu hinterfragen. Ihre prospektive Kohortenstudie hat gezeigt, dass Frauen nach einer Sectiogeburt den ersten Kontakt zu ihrem Kind sowie die Stillbeziehung signifikant später aufnehmen können (Hellmers, 2005, S.166f.). Aus diesem Hintergrund postuliert sie eine gewissenhaftere Indikationsstellung zur Sectio und eine bessere Aufklärung der Frauen über die Vor- und Nachteile einer Kaiserschnittentbindung, wobei in der Beratung vor allem die Hebammen eine große Rolle spielen (Hellmers, 2005, S.163). 5. Stillen nach Kaiserschnitt Da die Entbindung mittels Sectio eine Operation ist und somit einen technisierten Ablauf darstellt, werden die physiologischen Ablaufe gestört, weil das Kind direkt zu Untersuchungen kommt, während die Mutter operativ versorgt wird (Henzinger, 2006, S.103). Eine schwedische Studie von Nissen et al. 1996 hat 37 Erstgebärende (17 Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben und 20 Mütter, die vaginal entbunden haben) am zweiten Tag post partum mit der Fragestellung untersucht, ob es Unterschiede in der hormonellen Ausschüttung von Oxytocin, Prolactin und Cortisol in den beiden Gruppen gibt und, ob es eine Verbindung zur Stilldauer gibt. Die Studie hat ergeben, dass jene Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden hatten, während der ersten zehn Minuten des Stillens eine geringere Oxytocinkonzentration im Blut hatten sowie einen geringeren Anstieg des Prolactins 20-30 Minuten nach Stillbeginn. Der Cortisolspiegel sank 7,5 Minuten nach Stillbeginn. Ein systolischer Blutdruckabfall durch das Stillen war für die Gruppe der operativ Entbindenden nicht signifikant (p=0,062). Im Durchschnitt fand das erste Stillen 4 Stunden nach der Sectio statt, während in der anderen Gruppe schon nach 75 Minuten im Mittel gestillt werden konnte. Die Gruppe um Nissen folgerte aus ihren Ergebnissen, dass der Geburtsmodus, die Zeit bis zum ersten Anlegen an die Brust sowie die Unsicherheit und Angst der Mutter wichtige interdependente Variablen zur Oxytocinausschüttung sind und einen signifikanten Einfluss auf die Dauer der Stillens zeigen. Eine weitere relevante Erkenntnis war, dass eine vaginale Entbindung – verbunden mit einer hohen Oxytocinausschüttung, einem frühen Stillbeginn und kör- Hauptteil (II) Stillen nach Kaiserschnitt 13 perlicher Nähe – das Bonding zwischen Mutter und Kind fördert und die Stilldauer erhöht (Nissen, Uvnas-Moberg, Svensson, Stock, Widstrom, Winberg, 1996, S.107-117). Aus diesem physiologischen Hintergrund vermuten die Wissenschaftler, dass die Interaktionen sowie die Eigenschaften dieser Hormone darauf abzielen die Integrität des Stillens zwischen Mutter und Kind zu protektieren (Lau, 2001, S.223). Es ist wissenschaftlich belegt, dass der Stillbeginn und die damit verbundenen physischen und psychischen Vorgänge bei einer Sectio häufig erschwert sind, weil die oben erwähnten natürlichen Abläufe durch die Interventionen im Operationssaal unterbrochen werden oder gar nicht erst stattfinden (Taschner, 2009, S.25). Wird das Kind mittels Kaiserschnitt entbunden, so fehlt die Ausschüttung von Stresshormonen, die die zerebrale Durchblutung fördern und das Kind so auf die extrauterinen Bedingungen vorbereiten. Diese Katecholamine wirken während der Austreibungsphase und sorgen dafür, dass das Kind für etwa 1-2 Stunden post partum hellwach und aufnahmefähig ist, was den Stillbeginn begünstigt (ebd.). Nach einer Sectio ist die Situation aber eine andere: häufig treten Anpassungsstörungen im Bereich der Wärmeregulation, des Stoffwechsels, des Kreislaufs und der Atmung auf. Die Atemstörungen treten vor allem bei der primären Sectio caesarea ohne vorangegangene Wehentätigkeit auf, da der Stresshormonspiegel der Kinder sehr niedrig ist und damit vermindert Amnionflüssigkeit aus den Alveolen resorbiert wird. Nach sekundärem Kaiserschnitt sind die Kinder häufig erschöpft oder müssen ärztlich betreut werden, so dass es viel häufiger zur Trennung von Mutter und Kind kommt (ebd.). Auf Seiten der Mutter schränken die Schmerzen der Bauch-OP-Narbe, die Infusion und der Blasenkatheter die selbständige Versorgung des Neugeborenen ein. Studien haben ergeben, dass Frauen nach Sectio seltener mit dem Stillen beginnen oder nach 4 Wochen wieder abstillen (Pérez-Escamilla, MaulénRadovan, Dewey, 1996, S.833; Nissel et al., 1996, S.104). Dies ist häufig durch verspätetes Einsetzen der Lactogenese, ein suboptimales Stillverhalten und damit verbundene Stillschwierigkeiten begründet. Ursache ist laut Nissen et al. (1996) die veränderte Hormonausschüttung nach einer Sectio. Die Studie ergab, dass während des Stillens keine Oxytocinausschüttung sichtbar war und auch der Prolaktinspiegel nicht anstieg (Nissen, UvnäasMober, Svensson, Stock, Widstrom, 1996, S.104). Der Stresshormonspiegel hingegen war erhöht, was in Folge der Oxytocinhemmung zu einer verspäteten Lactogenese führt (Dewey, 2001, S.3014). Chen et al. wiesen in ihrer Studie ebenfalls erhöhte Stresshormonspiegel nach einer Sectiogeburt nach (Chen, Nommsen-Rivers, Dewey, Lonnerdal, 1998, S.335), die wiederum mit einer verspäteten Lactogenese und einer verminderten Oxytocinfreisetzung korreliert sind (Dewey, 2001, S.3013). Bislang ist aber nicht bekannt, ob sich physischer (z.B. Schmerz oder Erschöpfung) und emotionaler Stress (z.B. Angst) unterschiedlich auf die Laktation auswirken (Dewey, 2001, S.3013). Erfährt das Kind unter der Geburt Stress, ist es häufig zu Hauptteil (II) Stillen nach Kaiserschnitt 14 schwach oder zu müde um an der Brust zu saugen und zu trinken. Folglich kann trotz ausreichender Milchmenge die Laktogenese gestört werden und es kann zum Milchstau kommen (Dewey, 2001, S.3013). In der Studie der Arbeitsgruppe um Chen et al. in Kalifornien wurden in einem kleinen Sample (n=40) die Zusammenhänge zwischen der Geburtserfahrung und der Laktation erforscht. Dazu wurde jeweils der Katecholaminspiegel während der Schwangerschaft, der Geburt und der Laktation gemessen sowie Milchproben entnommen und die Stillfrequenz in den ersten zwei Wochen post partum täglich bestimmt. Als operationalisierbare Anhaltspunkte wurden das 24-Stunden Milchvolumen sowie die Milchlaktosekonzentration am 5. Tag post partum, der Tag, an dem Casein in der Milch nachweisbar war, und das subjektive Empfinden der Mutter für den Zeitpunkt, an dem die Brüste das erste Mal mit Milch prall gefüllt waren, festgelegt (Chen, Nommse-Rivers, Dewey, Lönnerdal, 1998, S.335). Die Wissenschaftler kamen zu dem Ergebnis, dass die erstgebärenden Frauen ihrer Studie einen längeren Geburtsverlauf hatten, eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Sectio ceasarea und am ersten Tag nach der Geburt seltener stillten als die mehrgebärenden Frauen. Sie gaben einen späteren Zeitpunkt an, an dem ihre Brüste voll mit Milch waren und sie hatten signifikant weniger Milchvolumen am 5. Tag post partum (ebd., S.341). Die Ergebnisse unterstrichen, dass Frauen nach Sectio im Gegensatz zu jenen, die vaginal entbunden hatten, einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt hatten (138 Stunden zu 32 Stunden), dass sie später begannen zu stillen (234 Minuten zu 60 Minuten post partum) und eine niedrigere Stillfrequenz zwei Tage nach der Geburt aufwiesen (ebd., S.338). Bei den Kindern, die mittels Sectio entbunden worden waren, konnte ein erhöhter Noradrenalinspiegel nachgewiesen werden, was ein Zeichen dafür ist, dass die Kinder unter der Geburt Stress erlebt hatten (ebd., S.342). Abschließend ist zu sagen, dass ein gewisses Maß an Stress normal ist, da die Geburt eines Kindes sowie das erste Stillen außergewöhnliche Umstände darstellen, die immer auch mit Unzuträglichkeiten verbunden sind. Erfahren Mutter und Kind unter der Geburt allerdings ein zu hohes Maß an Stress, so kommt es zu einer erhöhten Freisetzung von Stresshormonen, die die Oxytocinausschüttung hemmen. Da Oxytocin maßgeblich an der Laktation und dem Bonding zwischen Mutter und Kind beteiligt ist, können unter anderem Versagensängste, verzögerte Laktogenese und Stillschwierigkeiten die Folge sein (Dewey, 2001, S.3012ff.). Daher sollten diese Mütter besondere Aufmerksamkeit erfahren und zusätzliche Unterstützung beim Stillen sowie Hilfestellung bei Stillproblemen erhalten (Dewey, 2001, S.3015.). Außerdem sollte eine ruhige Stillatmosphäre geschaffen werden, um den Stress und den damit verbundenen Adrenalinspiegel (Adrenalin wirkt als „Gegenspieler” zum Oxytocin) möglichst niedrig zu halten (Lau, 2001, S.230). Hauptteil (II) Stillförderung 15 6. Stillförderung 6.1 „Babyfreundliches Krankenhaus“ – eine Initiative von WHO und UNICEF Die Bedeutung des Stillens für Mutter und Kind ist mittlerweile unbestritten. Dennoch sind im Laufe des vergangenen Jahrhunderts immer weniger Kinder gestillt worden. Auch die traditionale Weitergabe wichtiger Kenntnisse über das Stillen und Stillpraktiken reduziert sich zunehmend (Stäbler, 2003, S.458). Um die Selbstverständlichkeit des Stillens wieder zu etablieren, gibt es verschiedenste Initiativen, die ihren Beitrag dazu leisten. So wurde 1956 die La Leche Liga (LLL) gegründet, die ein weltweites Netzwerk zur Stillförderung ausgebaut hat. Sie ist eine ehrenamtliche, politisch und konfessionell unabhängige, internationale Organisation, die Stillberaterinnen ausbildet und regelmäßig Fortbildungen abhält (Stäbler, 2003, S.458ff.). 1981 verabschiedete die Weltgesundheitsversammlung (World Health Assembly = WHA) den „WHO-Kodex zur Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten“ (auch „Internationaler Codex“ genannt), um damit zu einer sicheren und angemessenen Ernährung für Säuglinge und Kleinkinder beizutragen (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2010, S.3). Mit der Wende in Deutschland kam dann auch die Wende in der Stillförderung. Die auf internationaler Ebene tätigen Organisationen World Health Organization (WHO) und die United Nations Children's Fund (UNICEF) gaben die „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ heraus (im weiteren Verlauf auch „zehn Schritte“ oder „ten steps“ genannt). Diese stellen eine Mindestanforderung für die Betreuung von Müttern mit reifen, gesunden Neugeborenen in der Entbindungsklinik dar. Die „zehn Schritte“ ergänzen sich gegenseitig und ermöglichen nur in ihrer Gesamtheit eine effektive Stillförderung (ebd.). Dazu sind aber häufig Veränderungen in den Krankenhausroutinen erforderlich (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEFInitiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2010, S.4). Diese beiden Dokumente („Internationaler Codex“ und „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“) sind wesentliche Bestandteile der „Innocenti-Deklaration“ vom 1.August 1990 zum Thema „Stillen in den 90er Jahren: eine weltweite Initiative“ über Schutz, Förderung und Unterstützung des Stillens, die in der WHO/UNICEF Regierungsvertreter-Konferenz in Florenz abgehalten wurde. Alle Regierungen wurden zur Umsetzung der internationalen Agenda aufgefordert (WHO/UNICEF, Innocenti-Deklaration, 1990, S.1). 6.2 „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ – Ten Steps to Successful Breastfeeding von WHO und UNICEF Ein Babyfreundliches Krankenhaus fördert aktiv das Stillen durch die Umsetzung der „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“. Alle Einrichtungen, in denen Entbindungen stattfinden und Neugeborene betreut werden, sollten folgende zehn Anforderungen erfüllen: Hauptteil (II) Stillförderung 16 Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen 1. „Schriftliche Richtlinien zur Stillförderung müssen vorliegen und dem gesamten Pflegepersonal in regelmäßigen Abständen nahegebracht werden. 2. Das gesamte Mitarbeiter-Team in Theorie und Praxis so schulen, dass es diese Richtlinien zur Stillförderung mit Leben erfüllen kann. 3. Alle schwangeren Frauen über die Vorteile und die Praxis des Stillens informieren. 4. Müttern ermöglichen, ihr Kind innerhalb der ersten halben Stunde nach der Geburt anzulegen. 5. Den Müttern das korrekte Anlegen zeigen und ihnen erklären, wie sie ihre Milchproduktion aufrechterhalten können, auch im Falle einer Trennung von ihrem Kind. 6. Neugeborenen Kindern weder Flüssigkeiten noch sonstige Nahrung zusätzlich zur Muttermilch geben, wenn es nicht aus gesundheitlichen Gründen angezeigt scheint. 7. Rooming-In praktizieren – Mutter und Kind erlauben, zusammenzubleiben – 24 Stunden am Tag. 8. Zum Stillen nach Bedarf ermuntern. 9. Gestillten Kindern keinen Gummisauger oder Schnuller geben. 10. Die Entstehung von Stillgruppen fördern und Mütter bei der Entlassung aus der Klinik oder Entbindungseinrichtung mit diesen Gruppen in Kontakt bringen.“ Abb. 3: "Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen" (zitiert nach BZgA, 2001, S.298) 1990 erschienen dann die ersten Stillempfehlungen abgesegnet von WHO und von UNICEF um „sicherzustellen, dass jede Einrichtung, die Mütterberatung durchführt, sich vollständig an die „zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ der WHO/UNICEF hält“. 15 Jahre später wird die erste Innocenti Deklaration aktualisiert mit dem Zusatz „alle Säuglinge sollen in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich mit Muttermilch ernährt werden. Anschließen sollte geeignete Beikost eingeführt werden bei Fortsetzen des Stillens bis zum Alter von zwei Jahren oder darüber hinaus.“ (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2010, S.3). Um die „Innocenti-Deklaration“ in die Praxis umzusetzen, haben 1991 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) die Initiative Babyfreundliches Krankenhaus (Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) ins Leben gerufen mit dem Ziel, international verbesserte Rahmenbedingungen für das Stillen zu schaffen und die Stillrate zu erhöhen (ebd.). Grundlage der BFHI sind die „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ sowie der „Internationale Codex zur Vermarktung von Muttermilchprodukten“. Die Initiative konzentriert sich darauf, in den Geburts- und Kinderkliniken Voraussetzungen zu schaffen, um einer „stillwilligen“ Mutter die optimalen Bedingungen für einen Stillstart zu garantieren und überprüft das Einhalten der internationalen Vereinbarun- Hauptteil (II) Stillförderung 17 gen über die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten (Brand-Schenk, Hormann, 2003, S.462f.). In vielen außereuropäischen Ländern wurde die Entscheidung sich der BFHIInitiative anzuschließen auf Regierungsebene getroffen, während in Europa die Beteiligung voluntaristisch erfolgt. 1994 wurde das erste deutsche Krankenhaus mit der UNICEF-Auszeichnung „Stillfreundliches Krankenhaus“ zertifiziert. 2006 gleicht sich Europa dem Namen auf internationaler Ebene an und nennt sich ab sofort „Babyfreundliches Krankenhaus“. Um zertifiziert zu werden und einen internationalen Qualitätsstandard nachzuweisen, müssen die Krankenhäuser die „zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ umsetzen und mindestens 80% aller Mütter müssen ihre Babys von der Geburt bis zur Entlassung ausschließlich stillen (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2010, S.3). Babyfreundliche Krankenhäuser erkennt man an dem Logo „Babyfreundlich“ (vgl. Anhang 2) und an der Plakette mit dem Picasso-Motiv „Maternity“ (vgl. Anhang 3), welche in Deutschland von dem Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEFInitiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ bei Erfüllung aller Kriterien für drei Jahre verliehen werden (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2010, S.4), („Der Gutachtenprozess im Überblick“ vgl. Anhang 4). Weltweit wurden bisher etwa 20.000 „Babyfreundliche Krankenhäuser“ in mehr als 150 Ländern zertifiziert. 2010 sind von den 500 Geburtskliniken, die in Deutschland vorhanden sind, bereits 56 zertifiziert und 50 weitere bemühen sich um die Auszeichnung (Liste der zertifizierten Babyfreundlichen Krankenhäuser in Deutschland, vgl. Anhang 1). Um die Ergebnisse der Forschungen zu den Stillraten einzuschätzen, werde ich die WHO-Einstufung der Stillraten innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt (Guidelines for rating) im Folgenden mit einbeziehen. Percentage Rating 0 – 29% poor 30 – 49% fair 50 – 89% good 90 – 100% very good Tabelle 1: Guidelines for rating Percentige of babies breastfed within one hour of birth:...% (WHO, 2003, S.5) Hauptteil (II) Stillförderung 18 6.3 Studien zur Umsetzung der Initiative Baby-friendly Hospital Schon relativ früh nach der 1991 von WHO und UNICEF ins Leben gerufenen Initiative „Baby-friendly Hospital“ gab es Studien, die versucht haben, die Umsetzung und die Effektivität dieser Initiative zur Stillförderung zu überprüfen. So hat die Gruppe um Dasgupta et al. in den aufeinanderfolgenden Jahren 1994 und 1995 die Stillpraxis (ausschließliches Stillen) im Chittaranjan Hospital of Calcutta National Medical College untersucht, in dem zu dieser Zeit 400 Geburten im Monat stattfanden (Dasgupta, Bhattacharya, Das, Chowdhury, Saha, 1997, S.169f.). Die Studie wurde mittels Fragebögen jeweils vor dem Beitritt in die Initiative (1994) und nach der Zertifizierung (1995) durchgeführt. Während der ersten Befragung 1994 partizipierten 65 Mütter, die normal entbunden hatten und 37, die ihre Kinder mittels Kaiserschnitt zur Welt gebracht hatten. Im Follow-up waren es 63 Normalentbundene und 39 Sectioentbundene. Die Ergebnisse der Studie ergaben einen signifikanten Zusammenhang (p<0,001) zwischen dem Status Babyfreundliches Krankenhaus und dem initialen Stillbeginn. Während 1994 die Prozentzahl der Kinder, die innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt gestillt wurden, bei 1,5% und innerhalb der ersten sechs Stunden bei 4,6% lag (WHO Rating: poor) (vgl. Tabelle 3), waren es 1995 14,3% und 52,3% (WHO Rating: good) (vgl. Tabelle 4). Bezogen auf die Kaiserschnittbabys ist aus dieser Studie hervorgegangen, dass es auch hier einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Stillbeginn und der Zertifizierung als „Babyfriendly Hospital“ gibt (p<0,001). Innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Kaiserschnittentbindung wurden vor der Einführung der Initiative 2,7% und nach der Zertifizierung 15,3% der Kinder gestillt (vgl. Tabelle 2). Zeit des Stillbeginns Anzahl der „Sectiopost partum Kinder“ vor der Zerti(in Stunden) fizierung als BFH 1994 Anzahl der "SectioKinder" nach der Zertifizierung als BFH 1995 12-24 >24-36 >36-48 >48-60 >60-72 73 und < 1 3 9 5 12 7 6 9 1 16 4 3 Gesamt 37 (100%) (2,7%) (8,1%) (24,3%) (13,5%) (32,5%) (18,9%) (15,3%) (23,2%) (2,6%) (41,0%) (10,2%) (7,7%) 39 (100%) Tabelle 2: Stillbeginn nach Sectioentbindungen vor und nach der Zertifizierung zum BFHI (modifiziert nach Dasgupta et al. 1997, S. 170) Zeit des Stillbeginns Anzahl der normal ent- Anzahl der normal entpost partum bundenen Kinder vor bundenen Kinder nach Hauptteil (II) (in Stunden) ½ ½ -6 >6-12 >12-24 >24 Gesamt Stillförderung 19 der Zertifizierung als BFH 1994 1 (1,5%) 3 (8,1%) 12 (18,5%) 20 (30,8%) 29 (44,6%) 65 (100%) der Zertifizierung als BFH 1995 9 (14,3%) 33 (52,3%) 5 (7,6%) 14 (22,1%) 2 (3,6%) 63 (100%) Tabelle 3: Stillbeginn nach Vaginalentbindung vor und nach der Zertifizierung zum BFHI (modifiziert nach Dasgupta et al. 1997, S. 170) Da die WHO-UNICEF-Initiative im Schritt 4 der „Ten Steps to Successful Breastfeeding“ das erste Stillen innerhalb von dreißig Minuten post partum fordert, ist zu erkennen, dass die Ergebnisse dieser Studie mit 14,3% bei „normal“ entbundenen Babys und mit 0% bei den Kaiserschnittbabys auch nach der Einführung der WHO-UNICEF-Richtlinien weit davon entfernt sind (vgl. Tabelle 3) (Dasgupta et al., 1997, S.169f.). Eine australische Studie zum Stillbeginn in Abhängigkeit des Geburtsmodus im King Edward Memorial Hospital in Perth ergab, dass keine signifikanten Unterschiede im Milcheinschuss und der Nährstoffzusammensetzung bei Normalentbindungen und Kaiserschnittgeburten in den ersten sieben Tagen post partum zu verzeichnen waren (Kulski, Smith, Hartmann, 1981, S.406-410). Mit diesem Wissensstand sollten auch die Kinder nach einer Sectio sofort nach der Geburt das erste Mal angelegt werden, mindestens aber bis vier Stunden nach der Geburt (Dasgupta et al., 1997, S.170.). Auch die unter Schritt 6 dokumentierte Empfehlung, Neugeborenen ohne Indikation weder Flüssigkeiten noch sonstige Nahrung zusätzlich zur Muttermilch zu geben, wird laut den Ergebnissen dieser Studie bei den per Kaiserschnitt entbundenen Kindern nicht erreicht. Während der prozentuale Anteil der Zufütterung bei den normal entbundenen Kindern von 100% (n=65) vor der Zertifizierung auf 33,3% (n=21) nach der Einführung des BFHs sank, gab es bei den Ceasarean Sections keine Veränderung (1994:100% 1995:100%) (Dasgupta et al., 1997, S.171.). Um die Wahrung und Einhaltung der „zehn Schritte“ ging es in einer amerikanischen Studie in 79 Krankenhäuser in Minnesota. Dodgson et al. wollten mit ihrer deskriptiven Befragung die Rate der Umsetzung jedes der zehn Schritte untersuchen. Dazu wurden für das Jahr 1994 Pflegedirektoren, Pflegemanager und anderes Personal, das mit den Stillstrategien und den Verfahren im Krankenhaus gut vertraut war, befragt (Dodgson, Allard-Hale, Bramscher, Brown, Duckett, 1999, S.241.) Die Ergebnisse zeigten, dass mit einer durchschnittlichen Hauptteil (II) Stillförderung 20 initialen Stillrate von 59% (WHO Rate: good), die Umsetzung der „zehn Schritte“ nicht zufriedenstellend war. Vier der zehn Schritte (Step 6,7,9 und 10) wurden nur zu einem geringen Anteil umgesetzt (0-49%), fünf mittelmäßig (50-89%) (Step 1,2,4,5 und 8) und keiner wurde mit einer 90-100%igen Rate umgesetzt. Schritt 3 konnte in dieser Studie nicht überprüft werden, da kein geeignetes Bewertungskriterium gefunden werden konnte und die Responder nicht ausreichend darüber informiert waren, ob und wie antenatale Aufklärung der Mütter zum Stillen stattgefunden hatte (Dodgson et al., 1999, S.242f.). Nur 15% der teilnehmenden Krankenhäuser haben mindestens fünf der zehn Kriterien umgesetzt. Der Grad der Umsetzung war mit 39% am höchsten für den Schritt 4 (Stillbeginn eine halbe Stunde nach der Geburt, in den USA seit 1997 eine Stunde post partum) und am niedrigsten für Schritt 1 mit 2,4% (schriftliche Richtlinien zur Stillförderung), Schritt 9 mit 4,9% (gestillten Kindern keinen Gummisauger oder Schnuller geben) und Schritt 10 mit 0% (Mütter bei der Entlassung mit Stillgruppen in Kontakt bringen) (Dodgson et al., 1999, S.242f.). Im Vergleich hierzu hat die Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung 2001 ebenfalls eine Statistik zur Umsetzung der Empfehlungen von WHO und UNICEF in deutschen Geburtskliniken erstellt, aus der hervorgeht, dass Schritt 8 mit 96% und Schritt 4 mit 94% mit einer hohen Rate umgesetzt werden, während Schritt 7 (67%) und Schritt 6 (59%) von etwas mehr als der Hälfte aller Geburtshäuser implementiert werden und Schritt 1 mit 33% am wenigsten Beachtung findet. Des Weiteren ist zu den strukturellen Bedingungen für das Stillen anzumerken, dass trotz des Angebots für Voll-Rooming-In (67%) nur 10% der Mütter dies auch praktizierten (Dulon, Kersting, 2000b, S.1250) (vgl. Tabelle 4). “Ten Steps to Successful Breastfeeding” (exemplarische Ergebnisse) Umsetzung Stillen nach Bedarf (Schritt 8) 96% Anlegen innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt (Schritt 4) 94% Möglichkeiten des 24-Stunden-Rooming-In (Schritt 7) 67% Nutzung des 24-Stunden-Rooming-In 10% keine routinemäßige Zufütterung (Flüssigkeit, Milch) in den ersten 59% drei Tagen pp (Schritt 6) Schriftliche Stillrichtlinien für das Personal (Schritt 1) 33% Tabelle 4: Umsetzung der Empfehlungen zur Stillförderung in deutschen Geburtskliniken (% der Kliniken) (modifiziert nach BZgA, 2001, S.271) Folglich fordert die Gruppe um Dogson et al. Verbesserungen der Umsetzungsstrategien und Stillpraktiken sowie Personalschulungen, um eine Adhärenz mit den „Ten Steps of Successful Breastfeeding“ zu schaffen (Dodgson et al., 1999, S.244). Hauptteil (II) Stillförderung 21 Auch in der Schweiz gab es 2003 eine Stillstudie, deren Ergebnisse mit den Monitoringdaten der „stillfreundlichen Spitäler“ im Jahre 2004 verknüpft wurden. Überprüft wurden vier der zehn Schritte der BFHI: der erste Hautkontakt innerhalb einer Stunde post partum (Step 4), das ausschließliche Stillen (Step 6), das Rooming-In (Step 7) sowie das Vermeiden eines Schnullers (Step 9). Die Studie ergab, dass 11% der Kinder in den ersten sechs Monaten ausschließlich gestillt wurden, während 20% voll gestillt wurden und 31% bis dahin ganz abgestillt waren (Ackermann-Liebrich, Dratva, Merten, 2008, S.3). Die mittlere Stilldauer nach Kaiserschnitt mit Narkose verkürzte sich fast um die Hälfte gegenüber der mittleren Stilldauer nach vaginaler Entbindung (20 Wochen versus 13 Wochen). Die ausschließliche Stilldauer nach Geburt in einem der ausgezeichneten Spitäler beträgt 12 Wochen, während sie nach Geburt in einem anderen Spital 6 Wochen beträgt (Ackermann-Liebrich et al., 2008, S.4). Über 90% der Mütter begannen innerhalb der ersten zwei Stunden post partum mit dem Stillen und mehr als 50% der Kinder erhielten ausschließlich Muttermilch. Ununterbrochenes Rooming-In war in 55% der Fälle gegeben, aber auch rund die Hälfte aller Kinder bekam einen Schnuller (ebd.). Des Weiteren ergab die gesamtschweizerische Studie, dass die Kinder, die in den ersten Tagen keinen Schnuller erhalten hatten, im Median 13 Wochen ausschließlich, 20 Wochen voll und 33 Wochen teilweise gestillt wurden, während die Kinder, die einen Schnuller erhielten, nur 4 Wochen ausschließlich, 17 Wochen voll und 26 Wochen teilweise gestillt wurden (ebd.). In einer Fallstudie von Nikki (2002) gab es einen Zusammenhang zwischen der Verwendung eines Schnullers und einer verkürzten Stilldauer (Nikki, 2002, S.11). Dies berichten ebenfalls Studien von Righard, (1998, S.42); Howard, Howard, Lanphear, deBlieck, Eberly, Lawrence (1999, S.3); Santo, de Oliveira, Giugliani, (2007, S.215) und Pansy, Zotter, Sauseng, Schneuber, Lang, Kerbl, (2008, S.970). Außerdem wurde der Schnuller unter anderem als Cofaktor für Stillprobleme herausgestellt (Righard, Alade, 1992, S.187; Righard, Alade, 1997, S.118; Kramer, Barr, Dagenais, Yang, Jones, Ciofani, Jané, 2001, S.324; Nikki, 2002, S.11; Kronborg; Vaeth, 2009, S.38). Zum selben Ergebnis kam auch eine aktuelle Studie in Brasilien, in der Faktoren untersucht wurden, die die ausschließliche Stilldauer von sechs Monaten negativ beeinflussen. Während 96,9% (n=1268) der Teilnehmerinnen in den ersten 24 Stunden post natum ausschließlich stillten, waren es einen Monat später noch 59,3% (n=776). Unter anderem war dafür auch die Gabe eines Schnullers verantwortlich (Vieira, Martins, Vieira, de Oliveira, Silva, 2010, S.442). In einer schwedischen Studie wurden 52 Mutter-Kind-Paare mit Stillproblemen untersucht und mit einer Kontrollgruppe aus 40 Mutter-Kind-Paaren ohne Stillprobleme verglichen. In der ersten Gruppe verwendeten 73% einen Schnuller, in der Kontrollgruppe hingegen nur 30%. Von allen Müttern, die ihren Kindern einen Schnuller gegeben hatten, gaben 73% an, dass ihr Kind eine falsche Saugtechnik an der Brust anwendet, während es bei den übrigen Müttern nur 41% waren. Somit besteht das Risiko, dass Kinder, die sehr früh einen Schnuller Hauptteil (II) Stillförderung 22 bekommen, eine falsche Saugtechnik an der Brust entwickeln und somit die Laktation reduzieren (Righard, 1998, S.41f.). In einer russischen Studie (2004) wurden rund um Moskau Befragungen in acht Geburtshäusern durchgeführt. Darunter hatten vier den Status „Baby-friendly Hospital“ und vier waren noch nicht zertifiziert und stellten somit die Kontrollgruppe dar. Ziel der Studie war es die Stillpraxis und den Trend in den „Baby-friendly Hospitals“ (BFHs) und den „Non-Babyfriendly Hospitals“ (NBFHs) zu beurteilen sowie die Meinung der entbundenen Mütter zum medizinischen Dienst in den BFHs zu erfragen. Als Grundlage dienten statistische Daten des russischen Ministeriums für Gesundheit und Soziales zu Stillraten und -trends von 19992003. Jährliche Daten zum Stillen von Müttern einjähriger Kinder in Russland werden in ambulanten Kinderpolykliniken zusammengetragen und wurden in dieser Studie ebenso herangezogen. An der Studie nahmen insgesamt 741 gesunde Mütter nach ihrer Geburt teil. Davon hatten 383 in BFHs entbunden und 358 in NBFHs. Die Interviews wurden über fünf Monate geführt, von Mai bis Juli 2004 (Abolyan, 2006, S.73ff.). Die Studie konnte positive Korrelationen zwischen BFHs und einer erhöhten ausschließlichen Stillrate während des Krankenhausaufenthaltes belegen, sowie Effekte auf die Entscheidung für ein längeres Stillen, die Gesundheit von Mutter und Kind und das Wissen über die erforderlichen Maßnahmen in einem BFH wie z.B. Rooming-In oder Stillen nach Bedarf (Abolyan, 2006, S.75f.). Die Sectiorate lag in den Baby-friendly Hospitals mit 14,7% etwas unter der in den NBFHs (16,2%). Auch konnten Unterschiede in der Stillpraxis festgestellt werden: in den BFHs erhielten 44,9% der Frauen ante partum eine Stillberatung, in den NBFHs hingegen nur 31,5%. Bei 73,4% der Mütter, die in BFHs entbunden hatten, wurde das Kind auf ihren Bauch gelegt. Dies war nur zu 57,6% in den NBFHs der Fall. Der Hautkontakt für mindestens 30 Minuten post partum vollzog sich bei 34% der Mütter in BFHs und bei 1,7% der Mütter in NBFHs. Rooming-In fand zu 93,4% in BFHs statt und zu 51,5% in NBFHs. Der Stillbeginn in den untersuchten Baby-friendly Hospitals vollzog sich im Mittel in den ersten zwei Stunden post partum, in den NBFHs in den ersten zwölf Stunden. Das medizinische Personal der BFHs unterstützten die Mütter beim Stillen in 93% der Fälle, während in den NBFHs nur 75,5% unterstützend wirkten. Auch beim Zufüttern gab es Unterschiede: in den BFHs bekamen 7,4% künstliche Babynahrung und die Flasche, hingegen nur 58% in den NBFHs. In den Non Baby-friendly Hospitals wussten die Frauen seltener, ob ihre Kinder von dem medizinischen Personal zugefüttert wurden und die Flasche bekamen (9,4% versus 3,7%) oder einen Schnuller erhielten (24,8% versus 2,4%) (Abolyan, 2006, S.76). Ein weiteres wichtiges Ergebnis der russischen Studie ist die Tatsache, dass 88,9% der Kinder, die in BFHs geboren wurden, bis zur Entlassung ausschließlich gestillt wurden, während es in den NBFHs nur 32,6% waren. Auch gaben die Mütter in den BFHs weniger Stillprobleme an (schmerzende Brustwarzen: 21,9% vs. 32%; Milchstau: 4,7% vs. 11%) (ebd.). Hauptteil (II) Stillförderung 23 Die Zahlen der Stillraten rund um Moskau in der Zeit 1999-2003 zeigen deutlich, dass die Implementierung der Baby-friendly Hospitals die Stillrate im ersten Lebensjahr des Kindes erhöht (1999: 20,7%; 2003: 31,2%) (ebd.). Selbst wenn die geringe Stichprobengröße ein limitierender Faktor ist, so zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass der Status des Babyfreundlichen Krankenhauses keinen andauernden hohen Level an qualitativer Umsetzung der „Ten steps to Successful Breastfeeding“ implementiert. Defizite sind der häufige Einsatz von Anästhesien unter der Geburt (62%), ungenügendes Rooming-In, sofortiges initiales Stillen (63%) sowie unzureichender sofortiger Hautkontakt (73%) und zu kurzer Hautkontakt (<30Min.) (66%). Ebenfalls traten Stillprobleme auf, wie Schmerzen während des Stillens (21%), Risse in den Mamillen (15,6%) und Milchstau (4,7%). 7% der Kinder wurden mit der Flasche gefüttert und 4% bekamen einen Schnuller (Abolyan, 2006, S.71, 77). Mit der internationalen Erkenntnis, dass die Raten der Kaiserschnittentbindungen in den entwickelten Ländern immer mehr steigt, gab es eine weitere Studie in Melbourne von Rowe-Murray et al., die 203 Primaparae zwei Tage post partum interviewten und acht Monate post partum auf postalischem Wege ein Follow-up durchgeführt haben, an dem 81% rekrutiert werden konnten (Rowe-Murray, Fisher, 2002, S.124). Verglichen wurden die Geburtsmodi spontane vaginale Entbindung, vaginale Geburt mit instrumentellem Eingriff und Kaiserschnitt in 4 verschiedenen Entbindungskliniken, darunter ein zertifiziertes Babyfreundliches Krankenhaus. Insgesamt haben 47 Frauen (23,38%) mittels Kaiserschnitt entbunden, davon 15 im Baby-friendly Hospital. Alle diese 15 Frauen hatten beabsichtigt zu stillen. In der Umsetzung haben dann 27% (n=4) Step 4 der WHO und UNICEF eingehalten und innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt das erste Mal gestillt, 60% (n=9) begannen nach 60 Minuten zu stillen (WHO Rating: good). In den anderen drei Krankenhäusern hingegen hat keine Mutter in diesem Zeitfenstern begonnen zu stillen (Rowe-Murray, 2002, S.127). Mit p=0,416 konnte in diesem Zusammenhang kein signifikanter Unterschied zwischen den elektiven Sectiones und den Notkaiserschnitten festgestellt werden. In Hinblick auf das erste Halten ergab die Studie, dass in dem Baby-friendly Hospital 87% (n=13) der Mütter innerhalb von 30 Minuten nach dem Kaiserschnitt ihr Kind zum ersten Mal im Arm hielten, aber lediglich für 1 von 15 Müttern (6,7%) der Hautkontakt damit verbunden war. In den drei nicht zertifizierten Krankenhäusern hielten weniger als 50% der Sectioentbundenen ihre Kinder im Arm und ein Haut-zu-Haut-Kontakt wurde keiner Mutter ermöglicht (RoweMurray, 2002, S.128). Weitere Ergebnisse waren, dass die Frauen, die per Sectio entbunden hatten, einen signifikant verspäteten Stillbeginn aufwiesen (p<0,001). Wobei das zertifizierte Krankenhaus bei der Betreuung des Stillbeginns signifikant besser abschnitt (p>0,001). Rowe-Murray et al. folgerten daraus, dass der Geburtsmodus Sectio eine persistierende Barriere für die Umset- Hauptteil (II) Stillförderung 24 zung des frühen Stilbeginns darstellt und die Implementierung des Baby-friendly Hospitals deutlich erschwert (Rowe-Murray et al., 2002, S.126ff.). Eine weitere deskriptive Studie in einem türkischen Baby-friendly Hospital (Dr. Zekai Tahir burak Maternity and Research Hospital in Ankara) zwischen Juli und Oktober 2006 hat ähnliche Ergebnisse verzeichnet. Ein Sample von 577 Müttern partizipierte auf freiwilliger Basis und füllte 4-36 Stunden post partum einen Fragebogen rund um die Schwangerschaft und das erste Stillen aus. 35,2% der Mütter hatten innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt mit dem Stillen begonnen, während 72,8% innerhalb der ersten zwei Stunden post partum damit begonnen hatten. Der Durchschnitt lag bei 2,15 Stunden nach der Geburt (Örün, Yalcin, Madendag, Üstünyurt-Eras, Kutluk, Yurdakök, 2010, S.11). Innerhalb der ersten halben Stunde nach der Geburt legten 16,8% der Normalentbundenen ihr Kind an die Brust an und nur 2,8% der Mütter nach Sectio. Innerhalb der ersten Stunde waren es 51,2% und 18,9%, innerhalb von zwei Stunden 81,4% und 64%, nach drei Stunden waren es 91,4% und 88,5%. Mit p=0,001 lag die Quote des Stillbeginns in den ersten drei Stunden post partum in der Gruppe der Mütter, die normal entbunden hatten, signifikant höher als in der Gruppe der Kaiserschnittentbindungen (ebd.). In Bezug zu den guidelines for rating nach der WHO ist die Einstufung des Stillbeginns der Normalentbundenen als gut (51,2%) und der Sectioentbundenen als schlecht (18,9%) zu bewerten. Eine weitere Analyse ergab, dass 4,3% der Neugeborenen als erstes Muttermilchersatznahrung erhielten, darunter 72,5% der Kaiserschnittkinder (ebd.). Diese Ergebnisse sollten dazu anregen, an der fortdauernden qualitativen Umsetzung der Kriterien von WHO und UNICEF weiterhin zu arbeiten, indem die Mütter zum Beispiel während der initialen Stillzeit mehr durch geschultes Personal unterstützt werden (Abolyan, 2006, S.71, 78). Neben diesen Studien, die herausgestellt haben, dass trotz vorhandener Absicht mindestens sechs Monate zu stillen, die Stillrate im Laufe des ersten Lebensjahres des Kindes rapide abnimmt, gibt es nur wenige Studien, die untersucht haben, welche Prädiktoren einen Einfluss auf die Dauer des ausschließlichen Stillens und auf die Gesamtstilldauer nehmen. Ein Prädiktor, der für die Stilldauer diskutiert wird ist der Entbindungsmodus. Studien von Procianoy et al. (1984), Samuels et al. (1985), Nissen et al.(1996), Chen et al. (1998), Wang et al. (2006) und Baxter et al. (2009) besagen, dass Mütter nach einer vaginalen Entbindung länger ausschließlich stillen als Mütter, die ihr Kind per Sectio entbunden haben. Janke (1988) hingegen beschreibt, dass der Entbindungsmodus keinen Einfluss auf die Stilldauer hat. Insgesamt betrachtet gibt es mehr Studien, die eine Interdependenz zwischen dem Geburtsmodus und der Stilldauer belegen. Eine norwegische Studie von Kristiansen et al., die 2006-2007 1490 Mutter-Kind-Paare sechs und zwölf Monate nach der Geburt zu diesem Thema befragte, ergab, dass die aus- Hauptteil (II) Stillförderung 25 schließliche Stilldauer bis zum 4. Monat mit dem Bildungsstand der Eltern, der Parität sowie der geografischen Region korrelierte. 5,5 Monate nach der Geburt war das Alter der Mutter eine signifikante Größe für das ausschließliche Stillen. Für die gesamte Stilldauer bis 6 Monate pp wurde ein Zusammenhang mit dem Bildungsstand der Eltern, dem Alter der Mutter und dem Familienstand festgestellt, während es bei 12 Monaten die elterliche Bildung, das Alter der Mutter und die Anzahl der Kinder waren, die mit der Stilldauer korrelierten (Kristiansen, Lande, Øverby Andersen, 2010, S.3ff.). Rauchen war über die ganze Zeit ein signifikant negativer Prädiktor für die Stilldauer (ebd., S.7). Dass das Alter der Mutter, der Familien- sowie der Bildungsstand der Eltern und die Tatsache, ob die Mutter raucht, eine entscheidende Rolle bei der Dauer des ausschließlichen Stillens sowie der gesamten Stilldauer spielen, belegen auch Studien von Michaelsen, Larsen, Thomsen, Samuelson, 1994 (Kopenhagen); Yngve, Sjostrom, 2001; Lande, Andersen, Baerug, Trygg, Lund-Larsen, Veierød, Aa Bjørneboe, 2003 (Norwegen); Ludvigsson, Ludvigsson, 2005 (Schweden); Lanting, Van Wouwe, Reijneveld, 2005 (Niederlande); Merten, Dratva, Ackermann-Liebrich, 2005 (Schweiz); Deneke, Scheele, 2007 (Deutschland); Merten, Wyss, Ackermann-Liebrich, 2007 (Schweiz) sowie Thulier, Mercer, 2009 (Amerika). Allen gemein ist das Ergebnis, dass bei Frauen, die etwas älter sind (>25 Jahre), einen höheren Bildungsstand haben und verheiratet oder zusammenleben sind, die Wahrscheinlichkeit für eine längere ausschließliche und gesamte Stilldauer höher ist, während mütterliches Rauchen die Wahrscheinlichkeit für frühzeitiges Abstillen (<4. Monat) erhöht (ebd.). Dies deckt sich mit den Ergebnissen der KIGGS-Studie, bei der Mütter mit hohem Sozialstatus signifikant häufiger stillten (90,5%) als Mütter mit niedrigem Sozialstatus (67,3 %) (Lange, Schenk, Bergmann, 2007, S.626630.). Laut KIGGS-Studie liegt die Stilldauer bei Müttern mit hohem Sozialstatus durchschnittlich bei 8,5 Monaten, bei Müttern mit niedrigem Sozialstatus hingegen bei durchschnittlich 6,2 Monaten (ebd.). Am längsten stillten Mütter, die bei der Geburt des Kindes zwischen 30 und 39 Jahren alt waren im Vergleich zu anderen Altersgruppen (ebd.). Mütter, die rauchten, hatten im Mittel eine kürzere Stilldauer (5,35 Monate versus 7,14 Monate) und eine niedrigere Stillfrequenz (58% versus 80,9%) als jene, die nicht rauchten (Lange, Schenk, Bergmann, 2007, S.626, 629). Neben den soziodemografischen Einflussfaktoren spielen auch die Hebammen sowie die Still- und Laktationsberaterinnen eine große Rolle für die Stilldauer (Meyer, Spegel, Hendrowarsito, Schwegler, Fromme, Bolte, 2010, S.595; Deneke, Scheele, 2007, S.370f.). Aus den Daten der Dissertation von Herrn Jüngerhans ist zu entnehmen, dass Mütter, die per Sectio entbinden, die Hilfe von Hebammen häufiger in Anspruch nehmen als Mütter, die vaginal entbunden haben (94,1% versus 77,1%) (Dissertation Jüngerhans, FB8 /UOS, 2010). Diese angeführten Studien haben jeweils die Effektivität einzelner stillfördernder Maßnahmen evaluiert, Studien zur Analyse der Umsetzung der „Zehn Schritte“ liegen bisher nicht Hauptteil (II) Stillförderung 26 vor. Im Jahr 2009 gab es die erste Studie, die in einer Querschnitterhebung die Hürden für die Zertifizierung zum Babyfreundlichen Krankenhaus aus Sicht der Klinken untersuchte (Haager-Bükert, Niebuhr, Kroke, 2010, S.726). An der Fragebogenstudie nahmen 62 deutsche Kliniken (30 Klinken in Vorbereitung auf das BFH-Zertifikat und 32 Kliniken mit BFH-Zertifikat) teil. Die Auswertung ergab, dass die Umsetzung des ausschließlichen Stillens (Schritt 6) sowie die Vermeidung von Schnullern und künstlichen Saugern (Schritt 9) die größten Hürden darstellten (Haager-Bükert et al., 2010, S.728). Abb. 4: Hürden aus Sicht zertifizierter BFHs und Kliniken in Vorbereitung auf das BFH-Zertifikat bei den "Zehn Schritten zum erfolgreichen Stillen" (n = 62, Mehrfachnennungen waren möglich) Als Gründe wurden die geringe Akzeptanz auf Seiten der Mütter (Angst, das Kind könne von der Muttermilch nicht satt werden) und des Personals (Verunsicherung) in Kombination mit geringer Motivation der MitarbeiterInnen sowie knappe zeitliche Ressourcen (~3 Tage Krankenhausaufenthalt der Frauen; Personalmangel) genannt. Ein weiterer hinderlicher Aspekt offenbarte sich in der fehlenden Transparenz bezüglich des Nutzens des BFHZertifikats. Dennoch gaben 60% (n=18) der Anwärterkliniken und 87% (n=28) der zertifizierten Kliniken an, dass die Stillförderung in einem zertifizierten Krankenhaus die Stilldauer maßgeblich beeinflusst (ebd., S.729). Ein Fazit der Arbeitsgruppe hält fest, dass Kliniken auf viele Faktoren, die einen Effekt auf das Stillen zeigen (Sozialstatus, Alter, Unterstützung des Partners uvm.), keinen Einfluss haben und somit die Qualität der Stillförderung eines Landes nicht ausschließlich an der Zahl der Babyfreundlichen Krankenhäuser beurteilt werden kann. Dennoch legen die Autoren beispielsweise ein multidisziplinäres Training nahe, um einen effektiven Weg zu finden, der sowohl die Stillinitiation als auch die Stilldauer positiv beeinflussen kann (ebd., S.730). Hauptteil (II) Stillsituation in Deutschland 27 7. Stillsituation in Deutschland Die Stillsituation in Deutschland lässt sich nur an einzelnen regionalen Studien beschreiben, die kein Gesamtbild zulassen. Vom „Forschungsinstitut für Kinderernährung“ (FKE) in Dortmund wurde 1997/1998 die erste bundesweite Studie zu Stillen und Säuglingsernährung, die SuSe-Studie, durchgeführt. Hier wurden die Stillbedingungen in deutschen Kliniken sowie das Stillen im 1. Lebensjahr untersucht. Auch zur Stillhäufigkeit und Dauer in Deutschland gibt es wenig repräsentative Daten. Die für Deutschland kennzeichnenden Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) zeigen einen Anstieg der Stillhäufigkeit von 1986– 2005 begleitet von einem Anstieg der Stilldauer bis zu den Geburtsjahrgängen 1998–2001. Über alle einbezogenen Geburtsjahrgänge hinweg wurden 76,7% (95 %- KI: 75,2 %–78,1 %) der Kinder jemals gestillt. Die durchschnittliche Stilldauer betrug – über alle Geburtsjahrgänge hinweg – 6,9 Monate (95 %-KI: 6,8–7,0) und die Dauer des vollen Stillens durchschnittlich 4,6 Monate (95 %-KI: 4,5–4,7). 22,4 % (95 %-KI: 21,4 %–23,5 %) aller Kinder aus der KiGGS-Studienpopulation wurden 6 Monate lang voll gestillt (Lange, Schenk, Bergmann, 2007, S.627). 2005/2006 gab es dann nochmal eine große prospektive Kohortenstudie in Bayern um Daten zum Stillverhalten in Bayern zu erheben. Zwei Jahre später wurde in Niederbayern die STELLA-Studie durchgeführt, deren Ergebnisse denen der Bayerischen Stillstudie gegenübergestellt wurden. Die SuSe-Studie, die Bayrische Stillstudie sowie die STELLA-Studie werden im Folgenden ausführlich dargestellt. 7.1 Die SuSe-Studie 1997/1998 Die von der WHO 1994 gegründete Nationale Stillkommission wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eingesetzt. Sie setzt sich zusammen aus Wissenschaftlern, Vertretern der Stillverbände, Kinderärzten, Geburtshelfern, Hebammen und Krankenschwestern. Neben beratenden Tätigkeiten, gibt die Nationale Stillkommission Richtlinien und Empfehlungen heraus und wirkt unterstützend bei der Beseitigung bestehender Stillhindernisse, um die Stillraten in Deutschland zu verbessern. Sie arbeitet im Sinne der Innocenti-Deklaration der WHO und UNICEF (BZgA, 2001, S.279f.). Als Grundlage für Maßnahmen und deren Effektivität fehlten aber Daten zur Stillsituation in Deutschland. Somit wurde 1997/1998 im Auftrag des Forschungsinstituts für Kinderernährung Dortmund (FKE) die erste bundesweite Studie zu Stillen und Säuglingsernährung in Deutschland, die SuSe-Studie, durchgeführt, die im Ernährungsbericht 2000 veröffentlicht wurde. Die SuSe-Studie wurde mit zwei Erhebungsformen durchgeführt: einer Querschnittserhebung zu den Stillbedingungen mittels Fragebogen in 177 bundesdeutschen Geburtskliniken und einer Längsschnitterhebung zu Stillen und Säuglingsernährung im ersten Lebensjahr bei 1717 Müttern, die in den teilnehmenden Geburtskliniken entbunden hatten. Die Mütter wurden 14 Tage nach der Geburt telefonisch zu ihren Stillerfahrungen in der Klinik und der Säuglingsernährung in diesen Hauptteil (II) Stillsituation in Deutschland 28 zwei Wochen befragt. Der weitere Stillverlauf wurde mittels Ernährungsprotokollen am Ende des 2., 4., 6., 9. und 12. Lebensmonat des Kindes erhoben (BZgA, 2001, S.270ff.; Dulon, Kersting, 2000a, S.83). Sobald ersichtlich wurde, dass die Mutter abgestillt hatte, wurde telefonisch der Grund erfragt. Es wurde sichtbar, dass zwei Drittel der Geburtskliniken nur wenig (2-6) Empfehlungen der Nationalen Stillkommission zur Stillförderung umgesetzt hatten, was einen negativen Einfluss auf die Stilldauer und Stillqualität zur Folge hatte, denn obwohl 91% der Mütter in der Klinik zu stillen begannen, waren es bei Entlassung nur noch 86%, zwei Monate post partum nur noch 70% und 6 Monate danach noch 52% (BZgA, 2001, S.273; Dulon, Kersting, 2000a, S.87). In Bezug auf das ausschließliche Stillen haben im 4. Monat nach der Geburt 45% und im 6. Monat nur noch 13% aller Teilnehmerinnen voll gestillt (vgl. KIGGS-Ergebnisse: Dauer des vollen Stillens nach 6 Monaten 37 %), obwohl 60% der Mütter vor der Geburt vorgehabt hatten ihr Kind bis zu sechs Monaten voll zu stillen. Somit konnte nur ein kleiner Teil der teilnehmenden Mutter-Kind-Paare die Empfehlung von WHO und UNICEF, 6 Monate ausschließlich zu stillen, umsetzen (ebd.). Einflussgrößen waren im soziodemographischen Bereich mit absteigender Bedeutung ein niedriger Schulabschluss, Mulitparität, Alter <25 Jahre und fehlende Stillerfahrung. Als praxisbezogene Einflüsse konnten Stillprobleme, fehlende/unklare Stillabsicht, keine vorgeburtlichen Informationen über Säuglingsernährung, Zufütterung von Milch in den ersten drei Lebenstagen, erstes Anlegen später als eine Stunden nach der Geburt sowie die Gabe eines Schullers in den ersten Lebenstagen herausgestellt werden (BZgA, 2001, S.275; Dulon, Kersting, 2000a, S.88). 60% der Mütter gaben an, dass sie in den ersten zwei Wochen post partum Stillprobleme hatten. Sie nannten vor allem „Probleme mit der Brust“ und eine „unzureichende Milchmenge“ (Dulon, Kersting, 2000a, S.89f.). Die Ergebnisse dieser bundesweiten Studie haben illustriert, dass eine Notwendigkeit zur Verbesserung der Stillquoten und des Stillerfolgs für Mütter besteht. Ziele sind im Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit der Settings Geburtskliniken, Nachsorge (Hebammen, Stillgruppen etc.) und öffentlichem Gesundheitswesen zu setzen. Dazu müsste in jedem Bundesland spezifisch geforscht werden, um geeignete Maßnahmen durchzuführen (Dulon, Kersting, 2000a, S.93f.). Denn anhand der Krankenhausstatistik von 2008 zeichnen sich schon auf dieser Ebene immense Differenzen ab. So sind zum Beispiel in Nordrhein-Westfalen, in Bayern und BadenWürttemberg mit 45922, 33341 und 28123 Kaiserschnittentbindungen im Jahr 2008 die meisten Sectiones durchgeführt worden, während die niedrigsten Anzahlen in Bremen (2603), im Saarland (2781) und Mecklenburg-Vorpommern (3477) verzeichnet wurden (Statistisches Bundesamt, 2010b, S.86) (vgl. Anhang 5). Verglichen mit den von Cattaneo 2003 zusammengestellten Daten für europäische Länder, liegen die KiGGS-Ergebnisse sowie die SuSe-Ergebnisse im europäischen Mittelfeld (Catta- Hauptteil (II) Stillsituation in Deutschland 29 neo, Yngve, Koletzko, Ruiz Guzman, 2005, S.44). Die höchsten 6-Monats-Stillquoten werden für Norwegen und Schweden, die niedrigsten für Belgien berichtet (ebd.). Somit könnten auf internationaler Ebene Länder wie Schweden, Finnland und Norwegen als Vorbilder dienen, denn sie repräsentieren sich als Länder mit niedrigen Sectioraten (vgl. Anhang 6) sowie hohen Stillquoten und ähnlichem Lebensstandard wie in Deutschland (BZgA, 2001, S.276 f.). 7.2 Bayerische Stillstudie 2005/2006 Der Ist-Zustand stellt eine unverzichtbare Datengrundlage für die Planung und Umsetzung wirksamer Maßnahmen zur Verbesserung der Stillsituation in Deutschland dar. Nach der letzten großen Studie - die SuSe-Studie 1997/1998 – die deutschlandweit zum Thema Stillen und Säuglingsernährung in Deutschland durchgeführt wurde, fehlten Ergebnisse, die repräsentativ für einzelne Bundesländer sind. Aus diesem Grund initiierte das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) 2005 das Projekt „Stillverhalten in Bayern“. Ziel dieser prospektiven Kohortenstudie, die von April 2005 bis Januar 2006 lief, war es, aktuelle Daten zu Stillraten, Stilldauer und Stillverhalten in Bayern zu erheben. Dieses Studiendesign wurde gewählt um insbesondere Gründe für das Nichtstillen bzw. das Abstillen zu erfragen um daraus Handlungsempfehlungen für künftige Stillförderungsmaßnahmen zu entwickeln (Rebhan, Kohlhuber, Schwegler, Koletzko, Fromme, 2008, S.11). Als Studiendesign wurde eine Basisbefragung mittels Fragebögen zum Selbstausfüllen am 2.-6. Tag post partum durchgeführt und dann eine Folgebefragung im 2., 4., 6. und 9. Monat nach der Geburt. Die erste Befragung wurde in den Entbindungsabteilungen von 141 Geburtskliniken, in 10 bayerischen Geburtshäusern und bei 30 Hausgeburtshebammen in Bayern durchgeführt und auch von diesen Projektpartnern praktiziert. Die Folgebefragungen wurden vom LGL aus durchgeführt. Die Basisbefragung sollte Auskunft über soziodemographische Angaben der Mutter sowie zu Stillvorbereitungen vor der Geburt und ersten Stillerfahrungen im Krankenhaus geben. Die folgenden drei Befragungen (2., 4., 6. Monat pp) enthielten Fragen zum Stillverhalten, zur Stilldauer, zu Stillproblemen und Gründen für das Abstillen. Die Fragebögen im 2. und 9. Monat wurden an alle Teilnehmerinnen der Basisbefragung geschickt, während die Fragebögen im 4. und 6. Monat nur an diejenigen geschickt wurden, die angegeben hatten noch zu stillen (ebd. S.6). Der Abschlussfragebogen im 9. Lebensmonat des Kindes enthielt Fragen zur Entwicklung und zu Schlafgewohnheiten des Kindes, zur Stilldauer, Stillen bei Erwerbstätigkeit und zu Gründen für das Abstillen, aber auch zur Gesundheit und zum Lebensstil der Mutter (Rauchen, Genussmittelkonsum) (ebd. S.6). An der Basisbefragung nahmen 3822 Mütter teil, die im April 2005 entbunden hatten, was 43,6% der im April 2005 in Bayern geborenen Kinder entspricht. Aus dem ersten Follow-up Hauptteil (II) Stillsituation in Deutschland 30 konnten 3435 Fragebögen ausgewertet werden, 4 Monate post partum waren es 2570, 6 Monate post partum 2263 und an der Endbefragung nahmen noch 3103 Mütter teil. Die Auswertungen zum ausschließlichen Stillen ergaben, dass 62% am 2.-6. Tag post partum nur Muttermilch gaben, 60,2% am Ende des 2. Monats, 51,6% am Ende des 4. Monats und 25,5% stillten noch am Ende des 6. Monats nach der Geburt ausschließlich. Die Fragen nach der Umsetzung von „Step 8“ (Stillen nach Bedarf) wurde von weniger als 2/3 der Mütter praktiziert (ebd. S.9). Bezogen auf die Grundgesamtheit wurden 46,7% (n= 1783) der Kinder mehr als 6 Mal in 24 Stunden gestillt (ebd. S.10). Die Prävalenz von Stillproblemen war vor allem in den ersten zwei Monaten nach der Geburt präsent (55% der stillenden Mütter, 52,2% der nicht mehr stillenden Mütter), während sich das Bild bis zum 4. Monat post partum zu Lasten der nicht mehr stillenden Mütter verlagert hatte (27,2% der noch stillenden Mütter; 66,3% der nicht mehr stillenden Mütter). Die nicht mehr stillenden Mütter nannten in den ersten vier Monaten am häufigsten das Problem des Milchmangels (>60%). Bei den stillenden Müttern standen im 2. Monat nach der Geburt wunde Brustwarzen (27,3%), Milchstau (16,2%) und der Mangel an Milch (12,7%) im Vordergrund. Im 4. Monat post natum wurden am häufigsten der Milchstau (20,5%), wunde Brustwarzen (13,6%) und Mastitis (11,7%) genannt (ebd. S.10). In den ersten zwei Monaten pp haben sowohl stillende als auch Mütter, die im zweiten Monat abgestillt hatten, Stillprobleme, die bis zum vierten Monat persistierten, wohingegen die Mütter, die weiterhin stillten über deutlich weniger Stillprobleme berichteten (ebd. S.11). Unterstützung und Hilfe wurde am häufigsten bei Hebammen, Krankenschwestern oder Stillberaterinnen gesucht (67% im 2. Monat). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es noch immer einen hohen Bedarf an Stillförderung und adäquater Betreuung in dieser sensiblen Phase gibt, denn die genannten Stillprobleme treten auf, wenn das Stillen nicht physiologisch ablaufen kann. Viele Studien haben immer wieder gezeigt, dass die Stillprobleme der wichtigste Einflussfaktor auf die Stilldauer sind (Bayerische Stillstudie: 95% Konfidenzintervall 6,21-9,19) (ebd. S.11). Hinsichtlich der hohen Teilnehmerzahlen und einer Follow-up-Quote von 82% kann die bayerische Befragung als repräsentativ eingestuft werden, aber in Bezug auf die freiwillige Teilnahme ist anzunehmen, dass diejenigen, die sich zur Teilnahme bereit erklärt haben ohnehin für das Thema interessieren. Aus diesem Hintergrund sind die Ergebnisse bezogen auf die Stillraten und die Stilldauer etwas überrepräsentiert (ebd. S.7). Die qualitativen Aussagen über die Einflussfaktoren auf das Stillverhalten sind dennoch geeignet um zielführende Interventionen in der Stillförderung zu entwerfen und durchzuführen (ebd.). 7.3 STELLA – Studie Den Ergebnissen der Bayerischen Stillstudie zur Folge förderte das Bayerische Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit im Jahre 2008/2009 die STELLA-Studie. Diese Interven- Hauptteil (II) Stillsituation in Deutschland 31 tionsstudie in Niederbayern hatte das Ziel, die Rahmenbedingungen in Kliniken zu verbessern, um dann das Stillverhalten von Müttern aus der Interventionsregion bis zu vier Monate pp zu evaluieren. Während der Intervention (Mai-Dezember 2008) wurde das Personal von zehn Geburtskliniken und Nachsorgehebammen (insgesamt n=378) im Sinne der „zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ geschult. Nach diesen Interventionen wurden die Teilnehmer/innen zur Beurteilung der Fortbildung befragt. Die Ergebnisse der Klinikbefragungen zeigten, dass Schulungsinhalte in die Klinikarbeitsabläufe eingebracht wurden und zu strukturellen Veränderungen bis hin zu einer stillfreundlicheren Krankenhausumgebung führten. In einer anschließenden Kohortenstudie wurden alle Frauen (n=604), die im Zeitraum zwischen April 2009 und Juni 2009 in einer der teilnehmenden Kliniken entbunden haben, unmittelbar nach Geburt ihres Kindes sowie 2 und 4 Monate nach der Geburt zu ihrem Stillverhalten befragt. Ein Vergleich mit den Ergebnissen der Bayerischen Stillstudie ergab deutliche Differenzen in Bezug auf die Sectiorate, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, die 24-StundenRooming-In-Rate, die Schnullergabe sowie die Zufütterungsrate in den ersten zwei bis sechs Tagen nach der Geburt (Meyer, Spegel, Hendrowarsito, Schwegler, Fromme, Bolte, 2010, S.595). Hinsichtlich der soziodemografischen Merkmale und der initialen Stillrate konnten keine Unterschiede festgestellt werden (ebd.). Trotz unveränderten Initialstillraten (je 74%) ergab der Vergleich der beiden Kohortenstudien aber deutliche Schulungseffekte (ebd.). In Bezug auf das Stillen und die maternale Gesundheit nach einer Sectiogeburt erscheint es sinnvoll, zunächst einen Überblick über die Stilldauer nach Kaiserschnitt zu geben, über den Zeitpunkt der ersten Kontaktaufnahme, das Einsetzen von Schnullern, die Stillprobleme sowie über die Inanspruchnahme von Hebammen und dann Korrelationen mit dem Babyfriendly Hospital herzustellen. So können im nächsten Schritt erfolgreiche Strategien im Umgang mit den Belastungen eruiert werden. In der hier vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse der ersten Erhebungsphase (baseline, Krankenhausaufenthalt post partum) der noch nicht publizierten Doktorarbeit von Elizabeth Hormann in einer Sekundärauswertung vorgestellt. Elizabeth Hormann hat sich 1986 zur Still- und Laktationsberaterin (International Board Certified Lactation Consultant [IBCLC]) weiterqualifiziert. 1999-2000 war sie regionale Stillreferentin der WHO im Kosovo, in Albanien und Makedonien. Seit 1992 ist sie Gutachterin und Trainerin für die WHO/UNICEF Initiative Baby-friendly Hospital in den Ländern Afghanistan, Belarus, Bulgarien, Kroatien, Tschechische Republik, Ägypten, Deutschland, Ungarn, Italien, Lettland, Litauen, Makedonien, Polen, Palästinensische Autonomiegebiete, Rumänien, Slowakei, Schweiz, Türkei und Vereinigte Arabische Emirate. Ihre jahrzehnte- Empirischer Teil (III) Fragestellungen und Hypothesen 32 langen Erfahrungen in der Stillberatung und Implementation von Stillförderungsprogrammen will sie nun mit ihrer Doktorarbeit abrunden, die voraussichtlich 2011 veröffentlicht wird. Sie hat gemeinsam mit Frau Schücking, der Studiendekanin der Lehreinheit Gesundheitswissenschaften und Leiterin des Forschungsschwerpunktes Maternal Health an der Universität Osnabrück, Fragen konzipiert, die sich mit den Stillerfahrungen einer Frau mit ihrem ersten Kind bei weiteren Kindern auseinandersetzen und erforschen, was das Handeln der Frauen mit dem weiteren Kind prägt – unter besonderer Berücksichtigung des Babyfriendly Hospitals. Empirischer Teil (III) 1. Fragestellungen und Hypothesen Im theoretischen Teil dieser Arbeit wurde erörtert, dass die Sectioraten stetig steigen, und dass Schwangere, die ihre Gravität mittels einer Sectio caesarea beendet haben, mit diversen Schwierigkeiten hinsichtlich des Stillens konfrontiert sind. In der vorliegenden Arbeit soll somit untersucht werden, welchen Einfluss der Geburtsmodus Sectio caesarea auf die ausschließliche Stilldauer nimmt. Hierbei soll insbesondere darauf eingegangen werden, wie viele Frauen nach einem Kaiserschnitt der Empfehlung von WHO und UNICEF nachkommen und sechs Monate ausschließlich stillen. Des Weiteren soll analysiert werden, wie sich Sectioentbundene von Vaginalentbundenen hinsichtlich des Stillbeginns sowie der Stilldauer insgesamt, den physischen Beschwerden, des ersten Körperkontaktes, des Anwendens eines Schnullers und der Inanspruchnahme von Hebammen unterscheiden. Übergeordnet steht die Frage, ob die Entbindung in einem Babyfreundlichen Krankenhaus Einfluss auf diese Faktoren nimmt. Vor dem Hintergrund der theoretischen Erörterung ergeben sich für die vorliegende Arbeit zusammenfassend dargestellt folgende Fragestellungen und Hypothesen, die im empirischen Teil der Arbeit untersucht werden. Fragestellungen 1. Gibt es einen Unterschied zwischen Frauen, die vaginal entbunden haben und Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben hinsichtlich der Beschwerden beim Stillen im Wochenbett? 2. Beginnt die erste Kontaktaufnahme mit dem Kind bei Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben, früher als bei Frauen, die ihr Kind durch Sectio entbunden haben? 3. Beginnt die Stillbeziehung bei Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben, früher als bei Frauen, die ihr Kind durch Sectio entbunden haben? Empirischer Teil (III) Studiendesign 33 4. Gibt es einen Unterschied zwischen Frauen, die vaginal entbunden haben und Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben in Hinblick auf die Dauer des ausschließlichen Stillens? 5. Geben Frauen, die ihr Kind per Sectio geboren haben, ihrem Kind häufiger einen Schnuller als Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben? 6. Gibt es einen Unterschied zwischen Frauen, die vaginal entbunden haben und Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben in Hinblick auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme der Hilfe durch Hebammen? Hypothesen H1. Frauen, die ihr Kind spontan geboren haben, zeigen im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, weniger physische Beschwerden beim Stillen im Wochenbett. H2. Die erste Kontaktaufnahme zum Kind erfolgt bei Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben, im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, früher. H3. Bei Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, beginnt im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, die Stillbeziehung früher. H4. Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, stillen im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, länger ausschließlich. H5. Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, stillen insgesamt länger als Frauen, die ihr Kind durch Sectio entbunden haben. H6. Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, geben ihren Kindern im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, seltener einen Schnuller. H7. Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, nehmen im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, seltener die Hilfe von Hebammen in Anspruch. 2. Studiendesign In der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Sekundärauswertung der retrospektiven Kohortenstudie von Elizabeth Hormann, welche im Rahmen ihrer Doktorarbeit zum Thema „Stillerfahrungen mit dem ersten Kind“ mit zwei Erhebungszeitpunkten durchgeführt wurde. Im Rahmen eines „Kurz-Längsschnitts“ wurde eine Fragebogenstudie durchgeführt. Die Auswertung der erhobenen Daten wurde mit Hilfe der Inferenzstatistik und der deskriptiven Statistik durchgeführt. 3. Beschreibung der Stichprobe In die Studie eingeschlossen wurden im wesentlichen Multiparae ohne wesentliche Risiken. Die Befragten sollten zum Zeitpunkt der ersten Befragung mindestens das zweite Kind ge- Empirischer Teil (III) Beschreibung der Stichprobe 34 boren haben, um die Einflüsse der Stillerfahrungen mit dem ersten Kind auf das nächste Kind eruieren zu können. Ausschlusskriterien waren Gemini- und Mehrlingsgraviditäten sowie schwerwiegende maternale Erkrankungen wie z.B. Epilepsie, Stoffwechselstörungen, Nierenerkrankungen oder Herz-Kreislauferkrankungen. Zum Zeitpunkt der Erhebung hatten die befragten Mütter im Mittel das 2. Kind zur Welt gebracht ( 2,26 Kinder) mit einem mittleren Geburtsgewicht von 3514g. Die Schwangerschaftsdauer lag im Durchschnitt bei 39,5 Wochen. Im Vergleich dazu ergab die Bundesauswertung 2008, dass 66,9% der Kinder bei der Geburt zwischen 3000 und 4000g wogen und die Schwangerschaftsdauer lag zu 89,8% bei 37-42 Wochen (BQS, 2009, 1.7.2, S.1.11f.) In den folgenden Absätzen soll das für diese Untersuchung vorliegende Sample näher beschrieben werden. Um einen Eindruck bezüglich der Repräsentativität der Daten zu erhalten, sollen diese zudem mit den Ergebnissen der Bundesauswertung (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (BQS), 2009) verglichen werden. Für die Daten, die nicht durch die Bundesauswertung erfasst werden, wird ein Vergleich mit den entsprechenden Daten des Statistischen Bundesamtes durchgeführt. 3.1 Herkunftsland In der vorliegenden Gesamtstichprobe geben 77% der Studienteilnehmerinnen (n=359) als Herkunftsland Deutschland an. 1,1% stammen aus Mittel- und Nordeuropa/Nordamerika, 3,9% aus den Mittelmeerländern, 6,7% aus Abb. 5: Herkunftsland der Studienteilnehmerinnen Osteuropa und 0,6% aus Asien. 1,5% fallen in die Kategorie sonstige Staaten. 9,2% (n=43) haben keine Angabe gemacht. Laut BQS-Bundesauswertung gilt das Herkunftsland Deutschland im Jahr 2008 für 82,2% der Frauen (BQS 2009, 5.2.2, S.5.3). Somit liegt der Anteil der deutschstämmigen Frauen in der vorliegenden Stichprobe niedriger als in dem Empirischer Teil (III) Beschreibung der Stichprobe 35 Vergleichskollektiv. Es ist zu vermuten, dass dies durch die fehlenden Angaben zu begründen ist. 9,2% der Studienteilnehmerinnen haben zu ihrem Herkunftsland keine Angabe gemacht. Es ist möglich, dass unter diesen noch einige Deutschsprachige gewesen sind. Des Weiteren könnten auch Sprachschwierigkeiten eine Ursache dafür gewesen sein, dass keine Angabe gemacht wurden und würde die niedrige Rate der Osteuropäer erklären. 3.2 Alter Die Verteilung der Altersklassen (n=466) zeigt sich wie folgt: unter den Teilnehmerinnen war keine unter 18 Jahren. 10,7% sind in der Altersklasse 18-26 Jahre, mehr als die Hälfte der Frauen (52,4%) ist zwischen 27 und 34 Jahre alt, 26,6% sind 35-39 Jahre alt und 5,4% sind über 39 Jahre alt. Bei 4,9% (n=23) fehlt die Angabe zum Alter. Abb. 6: Alter der Mütter Das Durchschnittsalter der befragten Teilnehmerinnen liegt somit bei 32,31 Jahren. In der Bundesrepublik sind im Jahr 2008 0,6% der Frauen in der Altersklasse unter 18 Jahren vertreten. In der Altersklasse 18-29 Jahre sind es 44,5%, in der 30-34 Jahre 31,2%, in der Kategorie 35-39 Jahre 18,8% und in der Kategorie über/gleich 40 Jahre 4,9% (BQS, 2009, 5.2.1, S.5.3). Addiert man aus der vorliegenden Stichprobe jeweils die zweite und dritte Altersklasse, sind 63,1% der Studienteilnehmerinnen zwischen 18 und 34 Jahre im Vergleich zu 75,7% in der Bundesauswertung 2008, so dass sich nur geringe Unterschiede offenbaren. Auch in der Altersklasse 35-39 Jahre und älter sind geringe Differenzen aufzuweisen (32% vs. 23,7%). 3.3 Familienstand 73% der Studienteilnehmerinnen (n= 340) sind verheiratet. Zudem leben 16,5% der Frauen in einer festen Partnerschaft. 4,1% der Frauen sind ledig und 1,1% der Frauen sind geschieden. 5,2% (n=24) haben hier keine Angabe gemacht. Somit haben 89,5% der Frauen einen Lebenspartner an ihrer Seite. In der Abb. 7: Familienstand der Mütter Bundesauswertung sind im Jahr 2008 14,2% der Mütter Empirischer Teil (III) Beschreibung der Stichprobe 36 alleinstehend (BQS, 2009, 5.2.3, S.5.4). Weitere Kategorien werden in der Bundesauswertung nicht differenziert. Vergleicht man die alleinstehenden Frauen der Bundesauswertung mit den ledigen Frauen der vorliegenden Stichprobe, so zeigt sich, dass der Anteil an ledigen Frauen im vorliegenden Sample deutlich geringer ist (4,1%). Ein Vergleich scheint an dieser Stelle aber schwierig, da nicht abschließend gesagt werden kann, ob in der Bundesauswertung zwischen den Frauen, die in einer festen Partnerschaft leben und den Frauen, die ledig sind und keinen Partner haben, unterschieden wird. 3.4 Höchster Bildungsabschluss 30,5% der Studienteilnehmerinnen (n=142) verfügen über einen Fachholschul- bzw. Hoch- schulabschluss. 1,7% haben promoviert, höchsten 17,4% geben als Bildungsabschluss das Abitur an. 39,9% verfügen über einen Realschulabschluss und 9% über einen Frauen Hauptschulabschluss. (0,6%) haben Drei keinen Schulabschluss. Somit sind 39,9% der Frauen gut gebildet und 49,6% überdurchschnittlich Abb. 8: Bildungsabschluss der Mütter gut gebildet. Ein Vergleich mit der Bundesauswertung ist hier nicht möglich, da der Bildungsabschluss nicht erfasst wird. Das Statistische Bundesamt erfasste im Mikrozensus, dass im Jahr 2009 insgesamt 10,6% der Frauen in Deutschland über einen Hoch-bzw. Fachhochschulabschluss verfügten. Betrachtet man ausschließlich die Gruppe der 25-35 Jährigen, liegt der Anteil bei 24,7%. Über eine Hochschul- oder Fachholschulreife verfügen 23,7% der Frauen und 24,4% haben einen Realschulabschluss oder einen gleichwertigen Abschluss. Betrachtet man wieder die Gruppe der 25-35 Jährigen, verfügen 18,7% der Frauen in Deutschland über das Abitur bzw. das Fachabitur. 4,1% der Frauen hatten laut Mikrozensus im Jahr 2009 keinen schulischen Abschluss (Statistisches Bundesamt, 2010c, S.4). Somit zeigt sich, dass in dem vorliegenden Sample im Vergleich zu den Frauen in Deutschland ein höherer Anteil über einen Hoch- bzw. Fachhochschulabschluss (inklusive Promotion) verfügt (32,2% versus 10,6 bzw. 24,4%). Ein ähnliches Bild zeigt sich für den mittleren Bildungsabschluss (39,9% im Vergleich zu 24,4%). Für den Bildungsabschluss Abitur ergibt sich ein umgekehrtes Bild: 17,4% im vorliegenden Sample im Vergleich zu 23,7% bzw. 18,7% der Frauen in Deutschland. Ein Grund für den hohen Anteil der Hochschulabsolventinnen könnte an dieser Stelle sein, dass häufig überdurchschnittlich gut gebildete Frauen das Klientel sind, das sich vielfach an Studien beteiligt (Bortz, Döring, 1995, S.71). Empirischer Teil (III) Beschreibung der Stichprobe 37 3.5 Verteilung der Geburtsmodi 24,5% (n=114) der befragten Frauen haben per Kaiserschnitt darunter entbunden, 5,2% mit Vollnarkose (n=24) und 19,3% mit Spinalanästhesie 73,8% (n=344) (n=90). haben vaginal entbunden (36,5% ohne Medikamente, 17,8% mit Medikamenten, 16,5% mit Spinalanästhesie Abb.und 9: Erlebter Geburtsmodus 3% mittels Vakuumextraktion). 1,7% (n=8) haben keine Angabe gemacht. In der Bundesauswertung 2008 haben zum Vergleich 30,1% per Kaiserschnitt entbunden, 80,2% haben spontan vaginal entbunden, darunter 6,5% vaginal operativ, 5,7% mit Hilfe von Vakuumextraktion und 0,8% mit Unterstützung einer Forzeps (BQS, 2009, 3.2.5, S.3.10). 3.6 Geschlechtsverteilung der Kinder Der Anteil der weiblichen Neugeborenen (n=204) liegt bei 43,8% und der Anteil der männlichen Neugeborenen bei 49,6%. Das Verhältnis der beiden Geschlechter ist in der vorliegenden Stichprobe nicht ausgeglichen, so dass der Anteil der männlichen Neugeborenen etwas höher liegt. Dies deckt sich mit den Ergebnissen des Qualitätsberichts Geburtshilfe 2008 für Deutschland. Dort wurden 48,8% weibliche Neugeborene und 51,2% männliche Neugeborene verzeichnet (BQS-Bundesauswertung 2008 Geburtshilfe, 2009, 5.5.2, S.5.38). Zwei Kinder (0,4%) wurden vor der 33. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren. 2,1% der Frauen (n=4) brachten ihre Kinder in der 33.-36. SSW, 36,1% (n=168) in der 37.-39. SSW und 52,9% (n=247) in der 40.-42.SSW zur Welt. 8,4% (n=39) machten hierzu keine Angaben. Die Schwangerschaft endete im Mittel mit der 39. Schwangerschaftswoche. Ähnliche Ergebnisse konnten in dem BQS für die Bundesrepublik verzeichnet werden. 89,8% (n=600.920) aller Frauen, die 2008 in deutschen Kliniken entbunden hatten, hatten ein Schwangerschaftsalter von 37 bis 42 Wochen (in der vorliegenden Stichprobe sind es 89%) (BQS-Bundesauswertung 2008 Geburtshilfe, 2009, 1.7.2, S.1.11). Das durchschnittliche Geburtsgewicht im GesamtSample liegt bei 3514,25g. Verglichen mit dem BQS zeigt sich ein ähnliches Bild. In Deutschland wogen 2008 66,9% der Neugeborenen zwischen 3000 und 4000g (BQS-Bundesauswertung 2008 Geburtshilfe, 2009, 1.7.3, S.1.12). Empirischer Teil (III) Beschreibung der Stichprobe 38 3.7 Entbindungsklinik 71,9% (n=335) der Befragten haben ihr erstes Kind in einem Babyfreundlichen Krankenhaus entbunden, 15,2% (n= 71) haben nicht in einem BFHI entbunden. Bei 12,9% (n=60) war keine Angabe zu verzeichnen. Anzumerken ist, dass diejenigen Krankenhäuser, die nicht zertifiziert waren, Anwärter für die Auszeichnung „Babyfreundliches Krankenhaus“ waren. 3.8 Sectiosample Betrachtet man in dem beschriebenen Sample nur diejenigen Mütter, die per Kaiserschnitt entbunden haben (24,5%; n=114), so ergibt sich folgendes Bild: 5,4% sind in der Altersklasse 18-26 Jahre, mehr als die Hälfte der Frauen (52,7%) ist zwischen 27 und 34 Jahre alt, 29,8% sind 35-39 Jahre alt und 7% sind über 39 Jahre alt. Bei 5,3% (n=6) fehlt die Angabe zum Alter. Das Durchschnittsalter der befragten Teilnehmerinnen liegt somit bei 33,2 Jahren. Somit sind die Frauen, die per Sectio entbunden haben, im Mittel etwas älter (33,2 Jahre versus 32,31 Jahre) und mit 82,5% etwas häufiger in der Altersklasse 27-39 Jahre vertreten (Gesamtsample 79%). Betrachtet man den Familienstand, so sind 78,1% verheiratet, 14% leben mit einem Partner zusammen, 2,6% sind ledig und keine ist geschieden oder verwitwet. Verglichen mit dem Gesamtsample ist der Anteil der verheirateten Frauen im Sectiosample etwas höher (78,1% versus 73%). 71,1% der Studienteilnehmerinnen (n=81) geben als Herkunftsland Deutschland an. 3,5% stammen aus Mittelund Nordeuropa/Nordamerika, 5,3% aus den Mittelmeerländern, 4,4% aus Osteuropa und 0,9% aus Asien. 0,9% fallen in die Kategorie sonstige Staaten. 14% (n=16) haben keine Angabe gemacht. Auch hier fällt die hohe Quote der Nonresponder zu dieser Frage auf, was eventuell auf Sprachschwierigkeiten hinweist und die etwas unterrepräsentierten Prozentzahlen der Deutschen und Osteuropäerinnen erklären würde. 30,7% der Studienteilnehmerinnen, die per Kaiserschnitt entbunden haben, verfügen über einen Fachholschul- bzw. Hochschulabschluss und 4,4% haben promoviert. 19,3% haben Abitur. 37,7% der Mütter (n=43) gaben als höchsten Bildungsabschluss einen Realschulabschluss an. 6,1% verfügen über einen Hauptschulabschluss und eine Frau (0,9%) hat keinen Schulabschluss. Diese Zahlen decken sich weitestgehend mit dem Gesamtsample. Lediglich die Zahl der Frauen, die promoviert haben, liegt höher (4,4% verglichen mit 1,7%). Bei den Sectioentbindungen wurde kein Kind unterhalb der 33. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren. 3,6% der Frauen (n=4) brachten ihre Kinder in der 33.-36. SSW, 46,4% (n=53) in der 37.-39. SSW und 42,1% (n=48) in der 40.-42.SSW zur Welt. 9 Frauen (7,9%) machten hierzu keine Angaben. Somit liegt das durchschnittliche Ende der Schwangerschaft ebenfalls in der 39. Schwangerschaftswoche und das durchschnittliche Geburtsgewicht des Kindes liegt mit 3508g minimal niedriger als im Gesamtsample. Die ausschließliche Stilldauer liegt bei den Kaiserschnittkindern im Mittel bei 5,1 Monaten ( x =5 Monate bei den vaginalentbunde- Empirischer Teil (III) Methodisches Vorgehen 39 nen Kindern) und die gesamte Stilldauer bei 8,6 Monaten ( x = 8,2 bei den vaginalentbundenen Kindern). Der Anteil der weiblichen und männlichen Neugeborenen liegt paritätisch bei 47,4% (n=54). Somit ist das Verhältnis der beiden Geschlechter in der vorliegenden Stichprobe der Sectiogeburten ausgeglichen. In 6 Fragebögen wurde keine Angabe zum Geschlecht des ersten Kindes gemacht. Das ließe die Vermutung zu, dass der Anteil der männlichen Neugeborenen tatsächlich etwas höher liegt als der der weiblichen Neugeborenen. Zum Zeitpunkt der ersten Befragung (3-5 Tage post sectionem) gaben 1,8% der Frauen (n=2) an, dass es ihr erstes Kind ist, bei 81,6% (n=93) war es das zweite Kind, bei 8,8% das dritte Kind (n=10), bei 2,6% (n=3) das vierte Kind und 5,3% der Mütter (n=6) machten hierzu keine Angabe. 67,5% der befragten Frauen (n=77/114) aus dem Sectiosample haben in BFHI-Krankenhäusern entbunden und 32,5% (n=37/114) der Sectiones waren in den NBFHs zu verzeichnen. 4. Methodisches Vorgehen Der erste Untersuchungszeitpunkt (T1) wurde während des Krankenhausaufenthaltes nach der Geburt eines zweiten oder weiteren Kindes geplant. In diesem ersten Fragebogen wurden demographische Information zur Mutter und zum Neugeborenen (10 Fragen) erhoben. Die restliche Fragen (31) waren auf das erste Kind bezogen. Erwünscht waren möglichst viele Informationen rund um das Stillen und die damit verbundenen Probleme sowie die Erwartungen und Hoffnungen der Mütter für die Stillerfahrung mit dem Neugeborenen. Dieser Zeitpunkt wurde zudem gewählt, weil die Mütter in einer Phase waren, in der eine Auseinandersetzung mit dem Thema Stillen sowieso präsent sein würde. Ausgehend von der internationalen Empfehlung, mindestens sechs Monate ausschließlich zu stillen, wurde der zweite Untersuchungszeitpunkt (T2) für sieben bis neun Monate post partum geplant, um die breitmöglichste Zeitspanne für ausschließliches Stillen zu decken und einen Einblick in den weiteren Verlauf des Stillens zu gewinnen. Aus zeitlichen Gründen wurde die Umsetzung des Follow-up aber erst nach 12 Monaten begonnen, was sich für die Messung der Einflüsse auf den weiteren Stillverlauf mit dem zuletzt geborenen Kind im Nachhinein als sinnvoll erwies, denn so konnte ein Zeitraum von mindestens einem Jahr erfasst werden. Zudem erschien dieser Zeitpunkt durch den Überblick über die Stillzeit von minimal 12 Monaten als generell geeignet. Die Follow-up Fragebogenstudie läuft aktuell noch. Es wird erwartet, dass die Auswertung Ende des Jahres 2010 beginnen kann. Für beide Erhebungszeitpunkte wurde je ein Fragebogen (vgl. Anhang 7 und 8) gemäß den zu untersuchenden Fragestellungen und gemäß den zugehörigen Untersuchungsmethoden entwickelt (vgl. Anhang 7 und 8). Dabei wurde für beide Zeitpunkte (T1 und T2) die Methode der schriftlichen Befragung gewählt. Empirischer Teil (III) Methodisches Vorgehen 40 T1 Krankenhausaufenthalt post partum: Fragebogen an Multipara rückblickend zum Stillen mit dem 1.Kind T2 Follow-up Fragebogen 12-18 Monate später: Fragebogen zum Stillen mit dem zuletzt geborenen Kind zum Zeitpunkt T1 4.1 Schriftliche Befragung zu T1 Die schriftliche Befragung stellt eine kostengünstige Variante dar und erschien besonders geeignet, weil es sich in der vorliegenden Studie primär um eine quantitative Erhebung handelte. Im Sinne der zeitlichen Ressourcen bei einer geplanten Stichprobe von 500 Frauen wurde der qualitative Ansatz verworfen und stattdessen mittels freier Anmerkungen am Ende des Fragebogens untersucht. Da es das Ziel der Studie war, die Auswirkung der Betreuung in einem Babyfreundliches Krankenhaus auf die Stillerfahrung der Mütter zu untersuchen, wurden die Mitgliedskrankenhäuser im Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEFInitiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V. gebeten, die Fragebögen während des Krankenhausaufenthalts an die Mütter zu verteilen, danach zu sammeln und an Frau Hormann zurückzuschicken. 25 Krankenhäuser in ganz Deutschland waren bereit an dieser Studie teilzunehmen, darunter 17 von WHO und UNICEF zertifizierte Babyfreundliche Krankenhäuser und 8 Krankenhäuser, die diese Zertifizierung anstrebten. Für eine Dauer von zwei Monaten sollten die Fragebögen an Zweit- und Mehrgebährende verteilt werden. Die Studie wurde primär anonym durchgeführt, wobei sich Frau Hormann eine Kontaktadresse zur weiteren Befragung zu T2 auf der letzten Seite des Fragebogens von T1 erhoffte. Durch die Ausgabe der Fragebögen an differierende Kliniken unterschiedlicher regionaler Verteilung sollte eine große Anzahl von entbundenen Müttern in verschiedenen Regionen (Stadt und Land) erreicht und eine Selektion vermieden werden. 4.2 Schriftliche Befragung zu T2 Der zweite Fragebogen beinhaltete weitestgehend dieselben Fragen wie der erste Fragebogen und wich nur vom Layout und den Formulierungen etwas ab. Die Items bezogen sich auf das zuletzt geborene Kind zum Zeitpunkt von T1. Der Fragebogen 2 soll an 356 Frauen per Email oder Post verschickt werden, die im Fragebogen 1 ihre Einwilligung zum Follow-up gegeben hatten. Etwa 20% der Fragebögen müssen noch verschickt werden. Die Rücklaufquote beträgt aktuell 29,5% (n=84). 4.3 Pretest Zur Durchführung eines Pretestes für den ersten Fragebogen wurde Kontakt zu einer Kollegin der La Leche Liga (LLL) aufgenommen. Ihr wurde im Oktober/November 2007 der Testfragebogen zugeschickt und sie hat diesen dann im internen Internetforum veröffentlicht. An dem Pretest nahmen 18 Frauen teil, die überdurchschnittlich gebildet waren, im Kontakt zu Stillgruppen standen und mindestens 12-18 Monate gestillt haben. Es sollte festgestellt Empirischer Teil (III) Methodisches Vorgehen 41 werden, ob diese Zielgruppe tatsächlich eine höhere Stillfrequenz und ausschließliche Stilldauer aufweist als der gesamtdeutsche Durchschnitt. Des Weiteren sollte überprüft werden, ob ein Ausfüllen bzw. ein Verständnis der Fragen möglich sein würde. Es ergaben sich einige rhetorische Schwierigkeiten, so dass die ursprünglichen Formulierungen verfeinert wurden. 4.4 Kontaktaufnahme zu den Kooperationspartner Im Herbst 2008 wurden im Internet und über die La Leche Liga die Ansprechpartner aller Mitgliedskrankenhäuser der WHO/UNICEF Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ in Deutschland durch die Geschäftsstelle des Vereins (LLL) angeschrieben mit der Bitte dieses Forschungsprojekt durch ihre Mitarbeit zu unterstützen. Daraufhin wurden 70 Krankenhäuser (32 zertifizierte Babyfreundliche Krankenhäuser und 38 Anwärterhäuser) per Email von Frau Hormann angeschrieben, um die Studie vorzustellen und näher zu erläutern. Von den zertifizierten Geburtshäusern erklärten sich 59% (n=19) bereit, die Studie zu unterstützen, von den Anwärtern waren es 29% (n=11). An der Studie teilgenommen haben letztendlich 17 zertifizierte Kliniken und 8 nicht zertifizierte. 4.5 Datenerhebung zu T1 Die Datenerhebung für den ersten Untersuchungszeitpunkt (T1) fand von Januar bis Oktober 2009 statt. Damit ein möglichst hoher Rücklauf gewährleistet werden konnte, wurde angeboten, die Kosten der Rücksendung sowie die Kopierkosten der Fragebögen zu erstatten. Um einen Eindruck von der Verteilung zu gewinnen, wurden die Geburtshäuser nach 3 Monaten telefonisch kontaktiert. Um eine erste Bilanz bezüglich des gesamten Rücklaufs ziehen zu können, wurden im Oktober 2009 alle Kliniken, die bis dato keine Fragebögen zurückgesandt hatten, noch einmal kontaktiert und um Rücksendung gebeten. 4.6 Rücklauf Zum Zeitpunkt T1 (Krankenhausaufenthalt post partum) wurden 469 ausgefüllte Fragebögen zurückgesandt. 429 Fragebögen konnten in die Analyse aufgenommen werden. 40 Fragebögen waren nicht auswertbar, weil sie nicht komplett ausgefüllt waren. Zwei Krankenhäuser haben eine frühere Version des Fragebogens an die Mütter ausgeteilt, so dass diese keine Möglichkeit hatten an T2 teilzunehmen. 356 von 429 (83%) der Mütter hatten ihre Kontaktdaten auf dem ersten Fragebogen angegeben und waren bereit, den zweiten Fragebogen auszufüllen. Etwa 80% der zweiten Fragebögen sind bis jetzt per Email oder auf postalischem Wege verschickt worden und aktuell beträgt die Rücklaufquote 29,5% (n=84). 4.7 Verfahren der Datenauswertung Die Auswertung der erhobenen Daten und die statistische Analyse erfolgte unter Verwendung des Software-Programms SPSS für Windows, Version 18. Empirischer Teil (III) Ergebnisse 42 Je nach Fragestellung bzw. Hypothese, Skalenniveau und Stichprobe kamen folgende Verfahren zur Anwendung: • zur Überprüfung der Normalverteilung: Kolmogorov-Smirnoff-Test für eine Stichprobe • zur Testung der Unabhängigkeit zweier kategorialer Merkmale voneinander: ChiQuadrat-Test • zur Testung von Mittelwertsunterschieden zwischen unabhängigen Stichproben: TTest bei unabhängigen Stichproben • zur Analyse der Abhängigkeit einer polytomen ordinalen (oder nicht normalverteilten) Variablen von einer Gruppe von Einflussfaktoren: ordinale Regressionsanalyse • zur Analyse der Abhängigkeit einer dichotomen Variable von einer Gruppe von Einflussfaktoren: (binär) logistische Regressionsanalyse 5. Ergebnisse In dem folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse der im Kapitel III 1 erörterten Fragestellungen und Hypothesen dargestellt. Für alle Analysen wurden zuvor die statistischen Voraussetzungen geprüft (z.B. Normalverteilung). Soweit nicht anders berichtet, waren diese gegeben. Alternativ wurden nichtparametrische Tests angewandt. Zur Gegenüberstellung von Vaginal- und Sectiogeburten wurde der Entbindungsmodus dichotomisiert, indem alle vaginalen Entbindungen, unabhängig von Medikamenten, Anästhesien und Saugglocke, in eine Kategorie zusammengefasst wurden, und die Sectiogeburten, unabhängig von der Anästhesie, aggregiert wurden. Zudem wurde überprüft, ob sich Unterschiede zwischen den Babyfreundlichen Krankenhäusern und den noch nicht zertifizierten Kliniken zeigen. Sofern Unterschiede festgestellt werden konnten, werden diese berichtet. Vorab sei vermerkt, dass sich der Entbindungsmodus nicht signifikant dahingehend unterschied, ob die Entbindung in einem Babyfreundlichen Krankenhaus stattfand oder nicht, ² = 0,21; df = 1; p > 0,7, und beide Faktoren interagierten in keinem Fall miteinander (vgl. Anhang, Tabelle 6). Um zu analysieren, ob andere Faktoren die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bedingen, wurde die Stichprobe (Vaginalentbundene gegenüber Sectioentbundenen) in Bezug auf das Alter, den Schulabschluss und den Familienstand auf potentielle Unterschiede hin analysiert. Bezüglich des Alters konnte ein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Frauen, die ihr erstes Kind vaginal entbunden haben, waren zum Zeitpunkt der Entbindung signifikant jünger als Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben (26,91 Jahre vs. 28,92 Jahre), t(427) = 3.56; p < .001 (vgl. Anhang, Tabelle 7 und 8). Zwischen beiden Entbindungsmodi zeigte sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den Bildungsstand, ² = 8,98; df = 7; p > 0,25 (vgl. Anhang, Tabelle 12), die Anzahl von allein lebenden Müttern, ² = 3,5; df = 1; p > 0,05 sowie auf den Migrations- Empirischer Teil (III) Ergebnisse 43 hintergrund, ² = 0,11; df = 1; p > 0,87 (vgl. Anhang, Tabelle 14). Aufgrund des bestehenden Altersunterschiedes zwischen den beiden Gruppen, wurde diese Variable in sämtliche Analysen mit aufgenommen. Im Kapitel II wurde erörtert, dass die Frauen, die ihr Kind per Kaiserschnitt gebären, mit zahlreichen Stillschwierigkeiten konfrontiert sein können. In diesem Kontext wurde gezeigt, dass die Sectio caesarea eine Barriere für den reibungslosen Stillbeginn darstellt. Welche Schwierigkeiten im Vordergrund stehen und wie sie den physiologischen Ablauf des Stillens beeinträchtigen, wurde im theoretischen Teil der Arbeit dargestellt. Offen blieb, ob die Kaiserschnittentbundenen in der Summe mehr Stillprobleme angeben als die Frauen, die ihr Kind auf vaginalem Wege geboren haben. In der vorliegenden Arbeit soll somit untersucht werden, ob sich ein Zusammenhang zwischen dem Geburtsmodus und der Angabe von Stillproblemen zeigt. H1) Frauen, die ihr Kind spontan geboren haben, zeigen im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, weniger physische Beschwerden beim Stillen im Wochenbett. Um dies zu überprüfen wurden alle physischen Beschwerden beim Stillen aus den Variablen 26a bis 26i des Fragebogens zu T1 aufsummiert. Da diese in den beiden Gruppen nicht normalverteilt waren (Sectio: Z = 2,12; p < 0,001; Vaginal: Z = 3,60; p < 0,001), wurde eine ordinale Regressionsanalyse durchgeführt. In diese wurde die Summe der physischen Beschwerden beim Stillen als abhängige Variable aufgenommen. Als unabhängige Variablen wurden der Entbindungsmodus und die Zertifizierung des Krankenhauses als Faktor sowie das Alter der Mütter beim ersten Kind wie auch das Produkt beider Variablen als Kovariaten eingegeben um gleichzeitig auf potentielle Moderatoreffekte zu testen (vgl. Baron, Kenny, 1986, S.1175). Die Regression wurde nicht signifikant, 2 = 3,94; df = 4; p > 0,4; keine der unabhängigen Variablen besaß einen signifikanten Prädiktorwert (vgl. Anhang Tabelle 19a). Das Ausmaß physischer Beschwerden beim Stillen ließ sich weder aus dem Entbindungsmodus noch aus dem Alter der Frauen oder einer Kombination beider Variablen vorhersagen. Insofern konnte Hypothese 1 nicht bestätigt werden. Geburtsmodus, erster Kontakt und Stillbeginn In Hinblick auf die frühe Mutter-Kind-Beziehung und das erste Stillen weisen die Untersuchungen relativ einheitliche Befunde auf. Die erste Mutter-Kind-Interaktion sowie der Beginn der Stillbeziehung finden im Anschluss an eine Sectio caesarea später statt als nach einer vaginalen Geburt. Im empirischen Teil der Arbeit soll verfolgt werden, ob sich dieses Muster replizieren lässt. Es soll untersucht werden, ob es Unterschiede zwischen den erlebten Geburtsmodi hinsichtlich des Zeitpunktes des ersten Kontaktes sowie der Aufnahme der Stilbeziehung gibt. Empirischer Teil (III) Ergebnisse 44 H2) Die erste Kontaktaufnahme zum Kind erfolgt bei Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben, im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, früher. H3) Bei Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, beginnt im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, die Stillbeziehung früher. Um H2 zu überprüfen wurden die Fragen 2a-2e des Fragebogens zu T1 in eine ordinalskalierte Variable transformiert und als abhängige Variable in eine ordinale Regressionsanalyse eingegeben. Als Faktoren wurden erneut Entbindungsmodus und Zertifizierung des Krankenhauses sowie – als Kovariaten – das Alter der Mütter beim ersten Kind sowie das Produkt beider Variablen mit in die Analyse aufgenommen. In dem insgesamt signifikanten Regressionsmodell, 2 = 102,20; df = 4; p < 0,01; erwies sich die Zertifizierung des Krankenhauses als signifikanter Prädiktor, Schätzer = -0,95; Wald = 8,17; p < 0,01, während der Entbindungsmodus eine Tendenz aufwies, Schätzer = 2,92; Wald = 2,92; p = 0,088 (vgl. Anhang, Tabelle 20d). Die erste Kontaktaufnahme erfolgte signifikant früher in zertifizierten Krankenhäusern und tendenziell auch früher nach einer Vaginalgeburt (vgl. Abbildung 10 und 11). Abb. 10: Erste Kontaktaufnahme, Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus Empirischer Teil (III) Ergebnisse 45 Abb. 11: Erste Kontaktaufnahme, Entbindungsmodus und nicht zertifiziertes Krankenhaus Der in Abb. 10 und 11 ersichtliche enorme Unterschied bezüglich der Kontaktaufnahme unmittelbar nach der Entbindung wurde nochmals separat in einer binär logistischen Regression mit denselben unabhängigen Variablen getestet. Das Modell wurde erneut signifikant, 2 = 161,98; df = 4; p < 0,001. Neben der Zertifizierung des Krankenhauses, Regressionskoeffizient B = -1.5, Wald = 18,97; p < 0,001; erreichte auch der Entbindungsmodus die Signifikanzschwelle, Regressionskoeffizient B = 4,47; Wald = 4,35; p < 0,05 (vgl. Anhang, Tabelle 22i). Eine Kontaktaufnahme unmittelbar nach der Geburt erfolgte signifikant häufiger nach einer Vaginalentbindung, sowie deutlich früher, wenn die Entbindung in einem zertifizierten Krankenhaus erfolgte. Somit konnte die Hypothese weitgehend bestätigt werden – die erste Kontaktaufnahme erfolgte bei Vaginalentbundenen tendenziell früher, und deutlich häufiger unmittelbar nach der Geburt. Dies konnte nicht auf das Alter der Mütter beim ersten Kind zurückgeführt werden. Darüber hinaus machte die Zertifizierung des Krankenhauses einen Unterschied. In H3 wurde vorhergesagt, dass Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben, die Stillbeziehung früher beginnen als Frauen, die ihr Kind per Sectio entbunden haben. Um dies zu überprüfen wurden die Fragen 4a-4f des Fragebogens zu T1 in eine ordinalskalierte Variable transformiert und analog zu H2 als abhängige Variable in eine ordinale Regressionsanalyse eingegeben. Auch in diesem Fall wurden erneut Entbindungsmodus und Zertifizierung des Krankenhauses sowie – als Kovariaten – das Alter der Mütter beim ersten Kind sowie das Produkt beider Variablen mit in die Analyse aufgenommen. Empirischer Teil (III) Ergebnisse 46 Der Beginn der Stillbeziehung ließ sich signifikant vorhersagen, 2 = 34,41; df = 4; p < 0,001 (vgl. Anhang, Tabelle 23a) – allerdings erwies sich die Zertifizierung des Krankenhauses als einzig signifikante Variable in diesem Zusammenhang, Schätzer = -0,98; Wald = 15,11; p < 0,001. In zertifizierten Krankenhäusern begann die Stillbeziehung früher. Somit lässt sich der Beginn der Stillbeziehung nicht als eine Funktion des Entbindungsmodus’ darstellen, Wald = 0,02; p = 0,89, so dass Hypothese 3 nicht bestätigt werden konnte (vgl. Anhang, Tabelle 23d). Geburtsmodus und Stilldauer Studien haben gezeigt, dass das Stillen nach einer Kaiserschnittgeburt häufig mit Problemen verbunden ist, die dazu führen, dass früher abgestillt wird oder relativ früh zugefüttert wird (vgl. Kapitel II 5 und II 6). Nur ein geringer Prozentsatz der Frauen erreicht eine ausschließliche Stilldauer von sechs Monaten (vgl. Kapitel II 6). In dieser Arbeit soll untersucht werden, ob Vaginalentbundene länger ausschließlich stillen und insgesamt länger stillen als Sectioentbundene. H4) Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, stillen im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, länger ausschließlich. Da auch in diesem Fall wieder die abhängige Variable nicht für jeden Wert der unabhängigen Variable normalverteilt war (Sectio: Z = 1,96; p < 0,01; Vaginal: Z = 3,55; p < 0,001) (vgl. Anhang, Tabelle 24), wurde erneut eine ordinale Regressionsanalyse gewählt. Die Faktoren Entbindungsmodus und Zertifizierung des Krankenhauses sowie die Kovariaten Alter der Mütter beim ersten Kind sowie das Produkt beider Variablen wurden als unabhängige Variablen eingegeben. Zusätzlich wurde in diesem Fall noch die Summe physischer Stillbeschwerden als Kovariate mit in die Analyse aufgenommen. Die angegebene Dauer des ausschließlichen Stillens ließ sich als eine Funktion vom Alter der Mütter beim ersten Kind, Schätzer = 0,15; Wald = 13,13; p < 0,001; sowie dem berichteten Ausmaß physischer Stillbeschwerden beschreiben, Schätzer = -0,23; Wald = 7,15; p < 0,01; 2 = 64,57; df = 5; p < 0,001 (vgl. Anhang, Tabelle 26d). Je älter die Mütter beim ersten Kind waren und je weniger physische Beschwerden sie beim Stillen erlebten, umso länger stillten sie ihr erstes Kind ausschließlich. Aus dem Entbindungsmodus heraus ließ sich die ausschließliche Stilldauer hingegen nicht vorhersagen, Wald = 0,05; p = 0,8 (vgl. Anhang, Tabelle 26d). Hypothese 4 konnte somit nicht bestätigt werden. H5) Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, stillen insgesamt länger als Frauen, die ihr Kind durch Sectio entbunden haben. Auch in diesem Fall war die Variable nicht für die einzelnen Werte der unabhängigen Variable normalverteilt (Sectio: Z = 1,87; p < 0,01; Vaginal: Z = 1,74; p < 0,01), so dass wieder eine ordinale Regressionsanalyse mit der Dauer, mit der die Frauen insgesamt das erste Kind gestillt haben, als abhängiger Variable durchgeführt wurde. Analog zu H4 wurden dieselben Empirischer Teil (III) Ergebnisse 47 unabhängigen Faktoren und Kovariaten aufgenommen. Erneut erwies sich das Alter der Mütter beim ersten Kind als signifikant prädiktiv für die Dauer, mit der insgesamt gestillt wurde, Schätzer = 0,16; Wald = 14,44; p < 0,001, und tendenziell sagte auch die Summe physischer Beschwerden beim Stillen die Dauer des Stillens insgesamt vorher, Schätzer = 0,16; Wald = 3,67; p = 0,056; 2 = 65,61; df = 5; p < 0,001. Auf den Entbindungsmodus hingegen, ließ sich die Dauer des Stillens erneut nicht zurückführen, Wald = 0; p = 0,99, so dass auch Hypothese 5 nicht bestätigt werden konnte (vgl. Anhang, Tabelle 27d). Kaiserschnitt und Schnullergabe Die theoretische Erörterung zum Geburtsmodus Sectio caesarea im Allgemeinen und zum Stillen nach Kaiserschnitt im Besonderen (siehe Kapitel I und II) führte auch zu der Frage, inwieweit Frauen, die ihr Kind per Kaiserschnitt entbunden haben, ihrem Kind häufiger einen Schnuller geben. Die dargestellten Untersuchungen zeigen, dass Mütter, die ihr Kind mittels Sectio entbunden haben, deutlich mehr Stillprobleme aufzeigen und früher abstillen. Des Weiteren konnten Studien eine signifikant negative Wirkung des Schnullers auf die Stilldauer belegen. Da häufig jedoch keine Differenzierung der Geburtsmodi vorgenommen wird, soll im empirischen Teil dieser Arbeit nun untersucht werden, ob Sectioentbundene ihrem Kind häufiger einen Schnuller geben als Frauen, die ihr Kind vaginal geboren haben. H6) Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, geben ihren Kindern im Vergleich zu den Frauen, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, seltener einen Schnuller. Insgesamt gaben zwei Drittel (290 von 436) aller befragten Frauen an, ihrem Kind einen Schnuller zu geben. Ob überhaupt ein Schnuller gegeben wurde, ließ sich jedoch in einer binär logistischen Regressionsanalyse weder aus dem Entbindungsmodus vorhersagen, Wald = 0,002; p = 0,97 (vgl. Anhang, Tabelle 28i), noch aus dem Alter der Mütter, der Zertifizierung des Krankenhauses oder aber der Summe physischer Stillbeschwerden (jeweils p > 0,19). Auch die Häufigkeit, mit der ein Schuller gegeben wurde (Fragen 13a bis 13d), konnte in einer ordinalen Regressionsanalyse nicht auf eine der o.g. unabhängigen Variablen zurückgeführt werden (Entbindungsmodus: Wald = 0,65; p = 0,42) (vgl. Anhang, Tabelle 29d). Insofern konnte Hypothese 6 nicht bestätigt werden. Geburtsmodus und Hebammenbetreuung Die im Theorieteil dieser Arbeit dargestellten Untersuchungen haben ergeben, dass die Hebammen eine große Rolle bei der Bewältigung von Stillproblemen spielen (vgl. Kapitel II 7). Aus dem höheren Versorgungsbedarf nach Sectioentbindung und dem immer kürzer werdenden Krankenhausaufenthalt könnte resultieren, dass Sectiofrauen häufiger Hebammen in Anspruch nehmen. Die Inanspruchnahme von Hebammen im Krankenhaus wurde bisher jedoch nicht erfasst. In der vorliegenden Arbeit soll somit untersucht werden, ob Sectioentbundene häufiger die Hilfe von Hebammen in Anspruch nehmen als Vaginalentbundene. Schlussteil (IV) Diskussion 48 H7) Frauen, die ihr Kind vaginal entbunden haben, nehmen im Vergleich zu den Frau en, die ihr Kind durch Sectio geboren haben, seltener die Hilfe von Hebammen in Anspruch. Die Hypothese wurde mittels einer binär logistischen Regressionsanalyse mit der Inanspruchnahme von Hebammen als dichotome abhängige Variable und dem Entbindungsmodus, der Zertifizierung des Krankenhauses als kategoriale unabhängige Variablen und dem Alter der Mütter beim ersten Kind, dem Produkt aus Alter und Entbindungsmodus sowie der Summe physischer Beschwerden beim Stillen als Kovariaten getestet. Signifikanten Vorhersagewert besaßen das Alter der Mutter, Regressionskoeffizient B = -0,13; Wald = 5,49; p < 0,05, sowie die Zertifizierung des Krankenhauses, Regressionskoeffizient B = 0,77; Wald = 5,63; p < 0,05; 2 = 42,15; df = 5; p < 0,001 (vgl. Anhang, Tabelle 30e, 30f, 30i). Tendenziell ließ sich die Inanspruchnahme von Hebammen außerdem durch die Summe physischer Stillbeschwerden vorhersagen, Regressionskoeffizient B = -0,23; Wald = 3,51; p = 0,06 (vgl. Anhang, Tabelle 30i). Die Hilfe von Hebammen wurde demnach eher von älteren Müttern in Anspruch genommen, sowie in den Fällen, in denen die Entbindung in einem zertifizierten Krankenhaus stattgefunden hatte. Darüber hinaus wurden Hebammen tendenziell eher um Hilfe gebeten, je mehr physische Beschwerden beim Stillen auftraten. Der Entbindungsmodus war erneut kein statistisch bedeutsamer Prädiktor für die Inanspruchnahme von Hebammen, Wald = 0,01; p = 0,9 (vgl. Anhang, Tabelle 30i). Die Hypothese konnte somit nicht bestätigt werden. Zusätzlich wurde dieselbe Analyse für die Inanspruchnahme von Still- und Laktationsberaterinnen durchgeführt. Das Alter der Mütter beim ersten Kind war der einzige signifikante Prädiktor, Regressionskoeffizient B = -0,14; Wald = 4,44; p < 0,05; 2 = 28,26; df = 5; p < 0,001 (vgl. Anhang, Tabelle 31i). Die Summe physischer Stillbeschwerden war erneut marginal signifikant; Regressionskoeffizient B = -0.28; Wald = 3,02; p = 0,08 (vgl. Anhang, Tabelle 31i). Still- und LaktationsberaterInnen wurden also eher von älteren Frauen in Anspruch genommen und tendenziell eher bei stärkeren physischen Beschwerden beim Stillen, jedoch unabhängig vom Entbindungsmodus, Wald = 0,28; p = 0,6 (vgl. Anhang, Tabelle 31i). Anzumerken sei hier jedoch, dass insgesamt nur ein sehr geringer Teil der Frauen (n = 32) Still- und LaktationsberaterInnen in Anspruch nahm. Schlussteil (IV) 1. Diskussion Das Anliegen der Arbeit ist, den Einfluss des Entbindungsmodus auf die physischen Stillbeschwerden, den ersten Körperkontakt wie auch den Stillbeginn, die Stilldauer, die Schnullergabe sowie die Inanspruchnahme von Hebammen zu analysieren. Schlussteil (IV) Diskussion 49 Gemäß den Fragestellungen und Hypothesen soll auch im folgenden Diskussionsteil die Reihenfolge der Ergebnisse (H1-H7) beibehalten werden. Die Annahme in Hypothese 1, dass die Spontangeburt mit weniger physischen Stillbeschwerden einhergeht als die Kaiserschnittgeburt, konnte in dieser Arbeit nicht bestätigt werden. Das Ausmaß physischer Beschwerden beim Stillen ließ sich weder aus dem Entbindungsmodus noch dem Alter der Frauen oder eine Kombination beider Variablen vorhersagen. Dieses Ergebnis stimmt mit den Aussagen von Brown und Lumley (1994, S.157ff.) und Hellmers (2005, S.249) überein, die angeben, dass sich die subjektiven Angaben der Frauen zu den post partalen physischen Beschwerden zwischen Sectio und Spontangeburt nicht unterscheiden. Die vorliegenden Ergebnisse widersprechen jedoch den Untersuchungsergebnisse in der Literatur, die im Vergleich zur Sectio weniger physische Beschwerden für die Spontangeburt aufzeigen (Declercq et al. 2007, S.669; Declercq et al. 2008, S.16-24). Bei den Ergebnissen ist zu bedenken, dass die Frauen in der vorliegenden Arbeit die Angaben zu einem deutlich späteren Zeitpunkt gemacht haben, nämlich als schon das zweite oder dritte Kind entbunden wurde. Insofern basieren die Angaben zu den physischen Stillbeschwerden auf Erinnerungen, die einen Zeitraum betreffen, der im Durchschnitt fünf Jahre her ist. Demnach ist davon auszugehen, dass diese Angaben weniger zuverlässig sind und möglicherweise auch von den aktuellen Stillbeschwerden mit dem weiteren Kind beeinflusst sind. Außerdem stellt dies einen Faktor dar, der die vorliegende Studie von den oben genannten unterscheidet, da dort der Zeitraum zwischen der Geburt und der Befragung unter einem Jahr lag (Brown und Lumley, 1994; Hellmers, 2005; Declercq et al., 2007; Declercq et al., 2008). Vor diesem Hintergrund ist eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse nicht gegeben. In der vorliegenden Arbeit hatte auch die Zertifizierung zum Babyfreundlichen Krankenhaus keinen Einfluss auf die physischen Stillbeschwerden. Dies widerspricht der Studie von Abolyan (2006, S.76), deren Ergebnisse beschreiben, dass die Mütter in den Babyfriendly Hospitals weniger Stillprobleme angaben. Auch in diesem Fall unterscheiden sich beide Studien unter anderem in dem zeitlichen Abstand, in dem die Daten erhoben wurden. Abolyan führte Befragungen innerhalb von fünf Monaten nach der Entbindung durch. Insofern lassen sich auch diese Ergebnisse schwer miteinander vergleichen. Auf Grund der großen zeitlichen Differenzen der Erhebungen lassen sich keine zuverlässigen Schlussfolgerungen ziehen, hierzu wären weitere Untersuchungen nötig. Für Folgeuntersuchungen zu dieser Fragestellung wäre demnach sinnvoll, über die Art der Datenaufnahme bzw. über die methodische Vorgehensweise nachzudenken bzw. anzustreben diese in Anlehnung an bisherige Studien zu realisieren, um einen besseren Vergleich gewährleisten zu können. Schlussteil (IV) Diskussion 50 Hypothese 2 zum frühen Mutter-Kind-Kontakt konnte in dieser Arbeit bestätigt werden. Nach einer vaginalen Geburt können die Frauen im Vergleich zur jenen, die per Sectio entbunden haben, den ersten Kontakt zu ihrem Kind signifikant früher aufnehmen. Auch in der Literatur wird der spätere Kontakt zum Kind im Anschluss an eine Sectio dokumentiert (Hellmers, 2005, S. 166f.; Nissen et al. 1998, S.103; Nissen, Uvnas-Moberg, Svensson, Stock, Widstrom, Winberg, 1996, S.107-117). Die Hauptdeterminante dafür scheint nach Hellmers (2005, S.242) die notwendige postoperative Überwachung zu sein. Die Ergebnisse sind somit als konsistent zu den bisherigen zu sehen. Ein weiterer Prädiktor für den Beginn des Mutter-Kind-Kontaktes war das Babyfreundliche Krankenhaus. Die erste Kontaktaufnahme erfolgte signifikant früher in zertifizierten Krankenhäusern. Dieser Zusammenhang konnte auch in der Literatur belegt werden (Dodgson, Allard-Hale, Bramscher, Brown, Duckett, 1999, S.241.; Abolyan, 2006, S.76; Rowe-Murray, 2002, S.128). Somit replizieren die vorliegenden Ergebnisse die bisherigen Befunde zu dieser Forschungsfrage. Die Hypothese 3 zum Beginn der Stillbeziehung konnte in dieser Arbeit hingegen nicht bestätigt werden. In der Literatur gibt es eindeutige Hinweise auf einen späteren Beginn der Stillbeziehung im Anschluss an eine Sectio (Nissen et al. 1998, S.103; Nissen, UvnasMoberg, Svensson, Stock, Widstrom, Winberg, 1996, S.107-117; Chen, Nommse-Rivers, Dewey, Lönnerdal, 1998, S.338; Hellmers, 2005, S.166f.; Kohlhuber et al., 2008, S.1129; Örün et al., 2010, S.11). Dies konnte in der vorliegenden Stichprobe nicht gefunden werden. Auch hier muss wieder angeführt werden, dass die Daten der vorliegenden Untersuchung zu einem deutlich späteren Zeitpunkt (im Mittel fünf Jahre nach der Entbindung) erhoben worden sind, welches die Vergleichbarkeit mit den oben angeführten Studien erheblich erschwert. Die Zertifizierung des Krankenhauses ließ sich als einzig signifikante Variable in diesem Zusammenhang nachweisen. In zertifizierten Krankenhäusern begann die Stillbeziehung – unabhängig vom Geburtsmodus – früher. Dass es einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Status Babyfreundliches Krankenhaus und dem initialen Stillbeginn gibt, belegen auch Studien von Dasgupta et al. 1997, S.169f.; Dodgson, Allard-Hale, Bramscher, Brown, Duckett, 1999, S.241.; Ackermann-Liebrich et al., 2008, S.4; Abolyan, 2006, S.76; Rowe-Murray, 2002, S.126; Örün et al., 2010, S.11. Insofern untermauern die vorliegenden Ergebnisse die bisherigen Befunde. In Hypothese 4 wurde angenommen, dass die ausschließliche Stilldauer nach einer Sectio kürzer ist als nach einer vaginalen Entbindung. Die angegebene Dauer des ausschließlichen Stillens ließ sich als eine Funktion vom Alter der Mütter beim ersten Kind sowie dem berichteten Ausmaß physischer Stillbeschwerden beschreiben. Je älter die Mütter beim ersten Kind waren und je weniger physische Beschwerden sie beim Stillen erlebten, umso länger stillten sie ihr erstes Kind ausschließlich. Dies belegt auch die Literatur, die besagt, dass jene Mütter am längsten stillten, die bei der Geburt des Kindes zwischen 30 und 39 Jahren alt waren im Schlussteil (IV) Diskussion 51 Vergleich zu anderen Altersgruppen (Merten et al., 2005, S.705f.; Lange et al., 2007, S.630; Rebhan et al., 2008, S.11; Kristiansen et al., 2010, S.3ff.) und jene, die weniger Stillbeschwerden erlebten (Kohlhuber, 2008, S.10). Aus dem Entbindungsmodus heraus ließ sich die ausschließliche Stilldauer hingegen nicht vorhersagen. Hypothese 4 konnte somit nicht bestätigt werden. Dies widerspricht den Aussagen anderer Forschungsarbeiten, deren Ergebnisse sich dafür aussprechen, dass vaginalentbundene Kinder länger ausschließlich gestillt werden als sectioentbundene (Victoria, Huttly, Barros, Vaughan, 1990, S.633f.; Nissen et al., 1998, S.107; Chen et al., 1998, S.338; Wang et al., 2006, S.247). Diverse Faktoren sollten bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse berücksichtigt werden: Erstens lässt sich nicht ausschließen, dass die Fragen zur ausschließlichen und gesamten Stilldauer zum Teil missverstanden wurden, da beispielweise Angaben zur ausschließlichen Stilldauer die gesamte Stilldauer übertrafen, was logisch nicht möglich ist. Zweitens wurden in der vorliegenden Studie die Angaben zur Stilldauer in Monaten gemacht, so dass diese relativ undifferenziert sind. In Kombination mit der Tatsache, dass die Befragung im Durchschnitt erst fünf Jahre nach der Entbindung des ersten Kindes durchgeführt wurde, wäre zu erwarten, dass die Angaben sehr grob sind, welches die Entdeckung von potentiell bestehenden Unterschieden erschweren würde. Offen bleibt demnach, ob sich nicht doch Unterschiede im Entbindungsmodus gezeigt hätten, wenn die Erhebung mit geringerem zeitlichem Abstand zur Entbindung stattgefunden hätte und differenzierter (z.B. Dauer des Stillens in Tagen) erfolgt wäre. Drittens ist Stillen ein hochkomplexer Vorgang, der durch multiple Faktoren beeinflusst wird. Neben den oben genannten (Alter und physische Stillbeschwerden) spielen unter anderem die Einstellung des Mannes sowie der Mutter der entbindenden Frau eine Rolle (Kohlhuber et al., 2008, S.1130). Insofern stellt der Geburtsmodus nur eine mögliche von vielen Einflussgrößen dar, die vermutlich auch miteinander interagieren und sich wechselseitig kompensieren können. Viertens ist anzumerken, dass viele Studien die ausschließliche Stilldauer nur bis zum 4. Monat untersucht haben und nicht bis zum 6. Monat, wie es WHO und UNICEF für das ausschließliche Stillen empfehlen (Lange, Schenk, Bergmann, 2007, S.631). Unterschiede in den Definitionen des Stillens lassen sich bereits in den Data sources der WHO erkennen, in denen es heißt "Exclusive breastfeeding" is defined as no other food or drink, not even water, except breast milk […] for 6 months of life […] und "Exclusive breastfeeding" is defined as no other food or drink, not even water, except breast milk [...] for 4 months of life […] (WHO, 2010, S.1). Ob die Unterschiede in den Zahlen der Stillquoten durch unterschiedliche Definitionen des Stillens, unterschiedliches Studiendesign oder weitere Faktoren bedingt sind, lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht beantworten. Es ist anzustreben, dass in Europa eine einheitliche Terminologie für die Stillbegriffe gefunden wird, damit das Monito- Schlussteil (IV) Diskussion 52 ring anhand von standardisierten Merkmalen, Definitionen und Methoden erfolgen kann (Byrne, 2004, S.10f.). Bezüglich der gesamten Stilldauer ließ sich auch hier die Dauer nicht auf den Entbindungsmodus zurückführen, so dass Hypothese 5 nicht bestätigt werden konnte. Das Alter der Mütter beim ersten Kind erwies sich auch hier als signifikant prädiktiv für die Dauer, mit der insgesamt gestillt wurde. Auch die Summe physischer Beschwerden beim Stillen sagte tendenzielle die Dauer des Stillens insgesamt vorher. Da die Stillraten und Stillpraktiken in den EU-Ländern hinter den evidenzbasierten Empfehlungen von WHO und UNICEF, Säuglinge in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich zu stillen, zurückbleiben (Yngve et al., 2001, S.643) und auch in der hier vorliegenden Arbeit die ausschließliche Stilldauer unter sechs Monaten liegt, sollten verschiedene Ansätze der Stillförderung gezielt verfolgt werden. Ein möglicher Ansatz kann in der Steigerung der Anzahl der BFH-zertifizierten Kliniken gesehen werden (Haager-Bürkert, 2010, S.727). In der Literatur fanden sich im Allgemeinen nur wenige Untersuchungen zur Stilldauer nach Kaiserschnittentbindung. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit decken sich mit der Aussage von Janke, der beschreibt, dass der Geburtsmodus keinen Einfluss auf die Stilldauer hat (Janke, 1988, S.162). Andere Studien kamen hingegen zu dem Ergebnis, dass Frauen, die ihr Kind per Kaiserschnitt entbunden haben, einen verspäteten Stillbeginn und eine kürzere Stilldauer aufweisen (Samuels et al., 1985, S.508; Procianoy et al., 1984, S.40; Kohlhuber et al., 2008, S.1130; Baxter et al., 2009, S.1276). Ebenfalls ist in der Literatur der Einfluss des Alters der Mutter als signifikanter Prädiktor für die Dauer des ausschließlichen Stillens sowie der gesamten Stilldauer eindeutig belegt (Michaelsen et al., 1994; Yngve et al., 2001; Lande et al., 2003; Kroeger, 2004; Ludvigsson et al., 2005; Lanting et al., 2005; Merten et al., 2005; Deneke et al., 2007, Kohlhuber et al., 2008; Thulier et al., 2009 uvm). Dies deckt sich ebenfalls mit den Ergebnissen der KIGGSStudie, bei der die Mütter am längsten stillten, die bei der Geburt des Kindes zwischen 30 und 39 Jahren alt waren (Lange et al., 2007, S.626-630). Analog zu Hypothese 4 gelten hier dieselben Einschränkungen für die Interpretation der Ergebnisse. Die Hypothese 6, in der vermutet wurde, dass Frauen nach einer Sectio ihrem Kind häufiger einen Schnuller geben als Frauen nach einer vaginalen Geburt, konnte nicht bestätigt werden. Weder der Entbindungsmodus noch das Alter der Mütter, die Zertifizierung des Krankenhauses oder die Summe physischer Stillbeschwerden konnten statistisch vorhersagen, ob die Mutter ihrem Kind einen Schnuller geben wird. Auch die Häufigkeit der Schnullergabe steht in keinem Zusammenhang mit eben genannten Faktoren. In der Literaturrecherche wurden keine Untersuchungen gefunden, die den Zusammenhang zwischen dem Geburts- Schlussteil (IV) Diskussion 53 modus und der Schnullerverwendung sowie dem Alter und der Schnullergabe untersucht haben, so dass keine Vergleichswerte vorliegen. Nur wenige Studien haben den Einfluss des Babyfreundlichen Krankenhauses auf die Schnullergabe untersucht. Die Studie von Ackermann-Liebich et al. berichtet, dass rund die Hälfte aller Kinder in einer zertifizierten Klinik einen Schnuller bekam (AckermannLiebrich et al., 2008, S.4). Im vorliegenden Sample gaben 66,3% (n= 214/323) der Frauen, die in einem zertifizierten Krankenhaus entbunden hatten, ihrem Kind einen Schnuller. Dieser Prozentsatz war auch in der Gesamtstichprobe zu finden. Bedacht werden sollte, dass sämtliche nicht zertifizierte Kliniken Anwärter für die Auszeichnung „Babyfreundliches Krankenhaus“ waren. Somit sind sie ebenfalls bestrebt die „Ten steps to successful breastfeeding“ umzusetzen und es bleibt unklar, ob und in welchen Dimensionen sie sich tatsächlich von den bereits zertifizierten Kliniken unterscheiden. Die vermehrte Inanspruchnahme von Hebammen nach Kaiserschnitt, wie in Hypothese 7 vorhergesagt, wurde im untersuchten Sample eher von älteren Müttern, die mittels Kaiserschnitt entbunden haben, in Anspruch genommen, sowie in den Fällen, in denen die Entbindung in einem zertifizierten Krankenhaus stattgefunden hatte. Darüber hinaus wurden Hebammen tendenziell eher um Hilfe gebeten, je mehr physische Beschwerden beim Stillen auftraten. Der Entbindungsmodus war auch hier kein statistisch bedeutsamer Prädiktor für die Inanspruchnahme von Hebammen. Die Hypothese konnte somit nicht bestätigt werden. Auch Still- und LaktationsberaterInnen wurden eher von älteren Frauen in Anspruch genommen und kamen tendenziell eher bei stärkeren physischen Stillbeschwerden zum Einsatz, jedoch unabhängig vom Entbindungsmodus. Der Arbeit von Jüngerhans ist zu entnehmen, dass Mütter, die per Sectio entbinden, die Hilfe von Hebammen häufiger in Anspruch nehmen als Mütter, die vaginal entbunden haben (94,1% versus 77,1%) (Dissertation Jüngerhans, FB8 /UOS, 2010). In der Studie von Jüngerhans berichteten die Frauen nach Sectio mehr physische Stillbeschwerden. In der vorliegenden Arbeit zeigte sich, dass Hebammen verstärkt bei mehr Stillbeschwerden in Anspruch genommen wurden. Jedoch unterschied sich das Ausmaß an Stillbeschwerden hier nicht hinsichtlich des Geburtsmodus´. Dies könnte eine mögliche Erklärung für die fehlende Bestätigung der Hypothese sein. Weiterhin hatte sich die Zertifizierung des Krankenhauses als signifikanter Prädiktor für die Inanspruchnahme von Hebammen erwiesen. Doch auch dies stand in keinem Zusammenhang mit dem Geburtsmodus. In Bezug auf das Alter der Mütter beim ersten Kind unterschieden sich beide Stichproben, jedoch zeigten die Analysen, dass das Alter der entscheidende Prädiktor ist und nicht der Entbindungsmodus. Zur Inanspruchnahme von Still- und Laktationsberaterinnen gibt es in der Literatur keine Untersuchungen. Es ist aber anzunehmen, dass die genannten Faktoren bei der Inanspruchnahme der Hebammen auch hier gelten. Schlussteil (IV) Fazit 54 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Entbindungsmodus in der vorliegenden Untersuchung nur in Bezug auf den Erstkontakt eine Rolle spielte. Hinsichtlich der physischen Stillbeschwerden, des ersten Stillkontaktes, der Dauer des ausschließlichen und insgesamten Stillens sowie der Inanspruchnahme von Hebammen ließen sich keine Unterschiede zwischen Sectio- und Vaginalgeburten finden. Viel häufiger erwiesen sich andere Faktoren, wie z.B. die Zertifizierung der Klinik, das Alter der Mütter beim ersten Kind sowie die Stillbeschwerden, als Variablen mit Vorhersagekraft. Somit nehmen eher individuelle Faktoren (Alter, Stillbeschwerden) Einfluss auf die überprüften Variablen. Rebhan et al. (2008) führt als Begründung für die Tatsache, dass ältere Frauen länger stillen, an, dass eine Frau, die voll stillt, bereit sein muss, ihr Kind acht Mal am Tag oder häufiger anzulegen. Dies gelingt jüngeren Frauen seltener als "reiferen" Frauen, die sich über Bücher und Broschüren auf das Stillen vorbereitet haben. Auch eine negative Einstellung von Partner oder Familie können schnell zu einem Hindernis werden. Obwohl es nahe liegen würde, die Ergebnisse als Hinweis darauf zu werten, dass der Entbindungsmodus von geringer Bedeutung für die hier untersuchten Variablen ist und somit die Stillbeziehung (Beginn, Dauer, Beschwerden) nach einem Kaiserschnitt genauso gut gelingt wie nach einer Vaginalgeburt, müssen sämtliche Ergebnisse dieser Studie mit Vorsicht interpretiert werden. Kritisch angeführt wurde in diesem Kontext bereits die enorme Zeitspanne, die zwischen der Geburt des ersten Kindes und der Befragung lag. Einerseits ist somit fraglich, wie zuverlässig diese Angaben sind und, ob darin ein Grund für die fehlende Bestätigung der meisten Hypothesen liegt. Andererseits lassen sich die Ergebnisse auf Grund des Designs kaum mit denen anderer Studien vergleichen, welches eine Einordnung der vorliegenden Befunde in die Literatur erschwert. Dennoch zeigen die Ergebnisse, dass die Babyfreundlichen Krankenhäuser eine Einfluss auf den ersten Körperkontakt von Mutter und Kind, den Stillbeginn sowie die Inanspruchnahme von Hebammen und Still-/Laktationsberaterinnen. Somit scheinen diese Aspekte, die sich auch in den „Zehn Schritten zum erfolgreichen Stillen“ wiederfinden, von den Babyfreundlichen Kliniken besser umgesetzt zu werden. 2. Fazit Die Sectioraten übersteigen in vielen Ländern die von der WHO empfohlene Quote von 15%. Zudem ist bekannt, dass Kaiserschnittentbindungen eine große Barriere für einen frühen Stillbeginn darstellen, begründet unter anderem durch die Anästhesieeffekte und die Beschwerden der Mutter durch die Operation sowie den verzögerten Beginn der Laktation (Rowe-Murray et al., 2002, S.129). Aus diesem Grund sollten Mütter nach einer Sectio besonders unterstützt werden, um einen frühen Stillbeginn zu begünstigen. Da es für die meis- Schlussteil (IV) Fazit 55 ten Frauen in Deutschland selbstverständlich ist ihr Kind in einer Klinik zu entbinden und die Geburt für viele mit einem Eingriff verbunden ist (jede 5. Geburt in Deutschland), ergibt sich die Notwendigkeit dieser „Technisierung der Geburt“ entgegenzuwirken (Schwarz, Schücking, 2002, S.127). Somit fällt dieses Anliegen in den Bereich Public Health, deren oberstes Ziel der Schutz, die Förderung sowie die Unterstützung des Stillens in ganz Europa ist (Byrne, 2004, S.10). Ziel dieser Arbeit war es zu untersuchen, dass der Entbindungsmodus einen Einfluss auf den Stillbeginn, die Stilldauer und das Stillverhalten hat sowie auf die erste Kontaktaufnahme, die Verwendung eines Schnullers, auftretende physische Stillprobleme und die Inanspruchnahme von Hebammen. Dabei wurde davon ausgegangenen, dass die Entbindung per Kaiserschnitt zu einem verspäteten Stillbeginn, einer verzögerter ersten Kontaktaufnahme mit dem Kind und einer verkürzten Stilldauer führt. Des Weiteren wurde vermutet, dass nach einer Sectio vemehrt körperliche Stillprobleme auftreten und außerdem vermehrt die Hilfe von Hebammen und Still-/Laktationsberaterinnen in Anspruch genommen wird. In der statistischen Auswertung konnte der Entbindungsmodus als ein Prädiktor für den verspäteten Erstkontakt post partum herausgestellt werden. Für die übrigen Faktoren ließ sich dies nicht nachweisen. Die Zertifizierung des Krankenhauses zeigte sich als Einflussgröße für den Erstkontakt, die Stillinitiation und die Inanspruchnahme der Hebammen. Wurde in einem Babyfreundlichen Krankenhaus entbunden, so begannen der Erstkontakt und die Stillinitiation früher und es wurde vermehrt die Hilfe von Hebammen in Anspruch genommen. Das Alter und die physischen Stillbeschwerden der Mütter erwiesen sich als bedeutende Größe für die ausschließliche und gesamte Stilldauer sowie für die Inanspruchnahme von Hebammenbetreuung. Je älter die Mütter waren und je weniger Stillprobleme sie angaben, desto länger war die Stilldauer. Hebammen wurden vermehrt um Rat gefragt, je älter die Mütter und je mehr Stillprobleme tendenziell vorhanden waren. Für die physischen Stillbeschwerden ließen sich keine Prädiktoren bestimmen. Bezüglich der physischen Stillbeschwerden zeigten weder der Entbindungsmodus noch das Alter der Mütter oder der Status des Krankenhauses einen Einfluss. Zur Häufigkeit der Schnullergabe konnte keine Einflussgröße ermittelt werden. Weder der Entbindungsmodus noch das Alter der Mütter, die Zertifizierung des Krankenhauses oder die Summe physischer Stillbeschwerden konnten statistisch vorhersagen, ob die Mutter ihrem Kind einen Schnuller geben wird. Auch die Häufigkeit der Schnullergabe steht in keinem Zusammenhang mit eben genannten Faktoren. Die Ergebnisse implizieren, dass der Entbindungsmodus von geringer Bedeutung für die hier untersuchten Variablen ist und somit die Stillbeziehung (Beginn, Dauer, Beschwerden) nach einem Kaiserschnitt genauso gut gelingt wie nach einer Vaginalgeburt. Auf Grund methodischer Mängel (enorme Zeitspanne, zwischen der Geburt des ersten Kindes und der Befragung; Angaben zur Stilldauer in Monaten; Verständnisschwierigkeiten bei den Fragen zur ausschließli- Fazit 56 chen und gesamten Stilldauer) müssen die Ergebnisse dieser Studie aber mit Vorsicht interpretiert werden. Dass das Stillen stark mit dem Geburtsmodus korreliert ist, konnte die vorliegende Studie nicht belegen. Diese Interdependenz zeigte sich aber in den meisten anderen dargestellten Studien. In Hinblick auf Kaiserschnittentbindungen und Stillen ergibt sich somit ein Bedarf an wissenschaftlichen Studien, denn viele Surveys zur Evaluation der WHO/UNICEFInitiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ haben Mütter, die mittels Sectio entbunden haben, aus ihren Studien ausgeschlossen (Dodgson, Allard-Hale, Bramscher, Braun, Duckett, 1999, S.246). Zudem gibt es in Deutschland nur wenige Studien, die die Umsetzung der gesamten „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ untersucht haben. Vor allem fehlt auch hier der Blickwinkel auf die Mütter, die per Setio entbunden haben, denen ein besonderes Augenmerk in der postpartalen Phase zukommen sollte. Die statistische Auswertung der vorliegenden Arbeit hat gezeigt, dass es schwierig ist, die verfügbaren Daten auszuwerten und zu vergleichen, da keine einheitlichen Definitionen des Stillens Anwendung finden und auch die Methoden der Datenerhebung nicht standardisiert sind. Auch die Samplegrößen variieren zwischen lokalen Stichproben und kollektiven Daten ganzer Länder. Ein weiterer Aspekt sind die Differenzen im Zeitpunkt der Erhebung und somit der Abstand zur Geburt und zur Stillphase. Außerdem führen nicht alle Länder ein regelmäßiges Stillmonitoring durch (Yngve, Sjöström, 2001, S.635; Haager-Bürkert et al., 2010, S.730). Die Ergebnisse dieser und anderer Studien lassen vermuten, dass – unabhängig vom Geburtsmodus – die Entbindung in einem Babyfreundlichen Krankenhaus bereits einen positiven Beitrag leistet und gute Voraussetzungen für einen positiven Stillbeginn und damit für eine längere Stilldauer schafft. Literaturverzeichnis (V) Fazit 57 Literaturverzeichnis (V) Abolyan, L.V. (2006): The Breastfeeding Support and Promotion in Baby-Friendly Maternity Hospitals and Not-as-Yet Baby-Friendly Hospitals in Russia. Breastfeeding Medicine, 1(2):71-78. Ackermann-Liebrich, U.; Dratva, J.; Merten, S. 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(2010) URL: http://eltern.babyfreundlich.org/kliniksuche.html Abruf: 28.11.2010 erste Ziffer der Postleitzahl 0 1 2 3 4 5 Name des Krankenhauses HELIOS Klinikum Aue GmbH Elblandkliniken Meißen GmbH & Co.KG - Elblandklinikum Radebeul Sana Klinikum Lichtenberg (Berlin) St. Joseph-Krankenhaus (Berlin) Josephinchen - Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin (Berlin) Vivantes Humboldt-Klinikum (Berlin) Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe (Berlin) Oberhavel Kliniken (Oranienburg) Asklepios Klinik Harburg (Hamburg) Evangelisches Amalie Sieveking-Krankenhaus gGmbH (Hamburg) Asklepios Klinik Nord (Hamburg) AK Segeberger Kliniken GmbH (Bad Segeberg) imland Klinik Eckernförde imland Klinik Rendsburg Klinikum Itzehoe Capio Elbe-Jeetzel-Klinik (Dannenberg Elbe) Medizinische Hochschule Hannover Klinikum Hildesheim GmbH Krankenhaus des Kreises Hameln-Pyrmont Stiftung Krankenhaus Bethel (Bückeburg) Kliniken Herzberg und Osterode GmbH (Harz) Sana Ohre-Klinikum Haldensleben Johanniter Krankenhaus Genthin-Stendal gGmbH Marien Hospital (Düsseldorf) Städtisches Klinikum Solingen St. Anna Hospital (Herne) Kliniken Essen-Süd St. Josef Krankenhaus Moers Klinikum Krefeld Vinzenz Pallotti Hospital Bensberg (Bergisch Gladbach) Gemeinschaftskrankenhaus Bonn Marienkrankenhaus Trier-Ehrang Anhang (VI) Fazit 67 6 7 8 9 Katharinen-Hospital gGmbH (Unna) Kliniken Miltenberg-Erlenbach GmbH Asklepios Paulinen Klinik (Wiesbaden) Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH (Bad Soden) Krankenhaus Hetzelstift (Neustadt) St. Anna-Klinik (Stuttgart) Filderklinik gGmbH (Filderstadt-Bonlanden) Universitäts-Frauenklinik Tübingen Ostalb-Klinikum Aalen Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd (Mutlangen) GRN-Klinik Sinsheim - Mutter-Kind-Zentrum Krankenhaus Siloah (Pforzheim) Kreisklinikum Calw-Nagold/Kliniken Calw - Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Asklepios Südpfalzkliniken GmbH (Germersheim) Kreiskrankenhaus Bühl Klinikum Mittelbaden gGmbH Klinikum Konstanz Klinikum Landkreis Tuttlingen Universitätsklinikum Freiburg Evangelisches Diakoniekrankenhaus (Freiburg) St. Elisabeth-Krankenhaus gGmbH (Lörrach) Kliniken Oberallgäu gGmbH (Immenstadt) Kreiskrankenhaus Eggenfelden Kreiskrankenhaus Ehingen GmbH St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg Caritas Krankenhaus St. Josef (Regensburg) Frankenwaldklinik GmbH (Kronach) Missionsärztliche Klinik gGmbH (Würzburg) HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf GmbH Anhang (VI) Fazit 68 Anhang 2: WHO/UNICEF-Logo der Initiative „Babyfreundliches Kranken- haus“ Mit freundlicher Genehmigung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ e.V. 10.08.2010 Anhang (VI) Fazit 69 Anhang 3: WHO/UNICEF-Plakette zur Auszeichnung von Krankenhäusern, die sich für die Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ zertifiziert haben. Mit freundlicher Genehmigung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ e.V. 10.08.2010 Anhang (VI) Fazit 70 Anhang 4: Zertifizierung zum Babyfreundlichen Krankenhaus – „Der Gutachtenprozess im Überblick“ (Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ (BFHI) e.V., 2007, S.8). Anhang (VI) Fazit 71 Anhang 5: Sectioraten deutscher Bundesländer im Vergleich 2008. (modifiziert nach Statistisches Bundesamt, 2010b, S.87f.). Anhang (VI) Fazit 72 Anhang 6: Sectioraten im internationalen Vergleich 2004. (modifiziert nach European Perinatal Health Report (Euro-Peristat), 2008, S.66) Anhang (VI) Fazit 73 Anhang 7: Fragebogen zu T1 FRAGEBOGEN ZUR STILLERFAHRUNG Liebe erfahrene Mutter, herzlichen Glückwunsch zur Geburt eines weiteren Babies! Wir erforschen Müttergesundheit und optimales Stillmanagement/verbesserte Betreuung von Müttern an der Universität Osnabrück. Deshalb interessiert es uns sehr, welche Stillerfahrungen Sie bereits haben und wie Sie diese in die Ernährung Ihres jetzt Neugeborenen einbringen. Wir möchten Ihnen deshalb einige Fragen stellen, von denen sich die meisten auf die nun schon etwas zurückliegende Zeit mit Ihrem ersten Kind beziehen. Zum Schluss haben wir auch Fragen zu Ihrem Neugeborenen. Bei den meisten Fragen können Sie die Antwort, die Ihrer Erfahrung am besten entspricht, einfach ankreuzen. Sie haben aber auch die Möglichkeit am Ende des Fragebogens frei über Ihre Erfahrungen mit Stillen und frühkindlicher Ernährung zu schreiben. Am Ende des Fragebogens bitten wir Sie um Ihre Adresse, um – in 6 bis 9 Monaten - uns über Ihre Erfahrung mit Ihrem neuen Baby anhand eines zweiten Fragebogens – per Email, Post oder Telefon – zu informieren. Sowohl Ihre Angaben wie auch Ihre Adresse werden streng vertraulich behandelt, nach Auswertung vernichtet und niemandem weitergegeben. Wir danken Ihnen für Ihre Bereitschaft, sich die Zeit zu nehmen, auf Ihre erste Stillerfahrung zurückzublicken. Alles Gute für Sie und Ihre Familie! Elizabeth Hormann, Dipl. Päd, IBCLC Prof. Dr. med. Beate Schücking FB Nr.___ Vorab ein bisschen Informationen zu Ihr Neugeborenes und Ihrer Familie: 1. Wann ist Ihr Neugeborene geboren? _________________ 2. In welcher Schwangerschaftswoche kam es zur Welt? ___ 3. Es war das erste____ zweite___ dritte____ vierte____ sonstige____ Kind 4. Geschlecht m___ w___ 5. Gewicht___________ 6. Ihr Alter beim bei der Geburt__________ 7. Bildungsstand: Hauptschule_ Realschule_ Abitur_ FH_ Uni_ Promoviert_ Kein Abschluss_ 8. Sie waren zu dieser Zeit geheiratet_ zusammenlebend_ ledig_ geschieden_ verwitwet_ 9. Sind Sie in Deutschland geboren?____________ Nun etwas zum ersten Kind 1. Wann ist Ihr erstes Kind geboren? _________________ 2. In welcher Schwangerschaftswoche kam es zur Welt? ___ 3. Geschlecht m___ w___ 4. Gewicht___________ 5. Ihr Alter beim bei der Geburt__________ 6. Sie waren zu dieser Zeit geheiratet_ zusammenlebend_ ledig_ geschieden_ verwitwet_ Anhang (VI) Fazit 74 Zu Ihrer Geburts- und erste Stillerfahrung mit dem ersten Kind 1. Wie haben Sie entbunden? a) Vaginal ohne Medikament___ b) Vaginal mit Medikament___ c) Vaginal mit Spinalanästhesie___ d) Vakuumextraktion___ e) Kaiserschnitt mit Spinalanästhesie___ f) Kaiserschnitt mit Vollnarkose___ 2. a) b) c) d) e) f) g) h) Wann wurde Ihr erstes Kind zum ersten Mal nackt auf Ihren Körper gelegt? Unmittelbar nach der Geburt___ Nachdem das Kind untersucht wurde___ Nachdem das Kind gewaschen wurde___ Innerhalb der ersten 30 Minuten___ Innerhalb der ersten 60 Minuten___ Erst auf meinem Zimmer___ Erst am nächsten Tag___ Gar nicht – das Kind wurde angezogen bevor ich es bekam___ Beim ersten Kontakt mit Ihrem ersten Kind Konnte ich es so lange im Arm halten wie ich wollte___ Habe ich es so lange gehalten bis es getrunken hat___ Habe ich es ca. eine halbe Stunden im Armen gehabt___ Habe ich es nur kurz bei mir gehabt___ Ist der Kontakt unterbrochen worden, um das Kind zu untersuchen bzw. wiegen/messen/waschen/anziehen und dann bekam ich es wieder___ f) Sonstiges____________________________ 3. a) b) c) d) e) Wenn Ihr erstes Kind nicht gestillt wurde, gehen Sie bitte weiter zu Frage 31 4. Wann hat Ihr erstes Kind zum ersten Mal an der Brust getrunken? a) Innerhalb einer Viertelstunde nach der Geburt___ b) Innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt___ c) Innerhalb der ersten 60 Minuten nach der Geburt ___ d) Innerhalb ___ Stunden nach der Geburt___ e) Erst nachdem wir auf unserem Zimmer waren___ f) Erst am nächsten Tag___ g) Sonstiges_______________________________ 5. a) b) c) d) e) Hat das erste Kind etwas anderes vor der ersten Stillmahlzeit bekommen? Es hat als allererstes Muttermilch getrunken___ Ja – es hat Wasser bekommen___ Ja – es hat Tee bekommen___ Ja – es hat künstliche Babynahrung bekommen___ Ja - es hat______________ bekommen___ 6. Wenn das erste Kind etwas außer Muttermilch bekommen hat, was waren die Gründe dafür? [Mehrere Antworten möglich] a) Das Kind war sehr groß___ b) Das Kind war sehr klein___ c) Um Unterzuckerung vorzubeugen___ d) Um die Schluckfähigkeit des Kindes zu überprüfen___ e) Es ist ein routinemäßiger Vorgang in dem Krankenhaus, wo ich entbunden habe___ f) Ich war vom Kind getrennt___ Anhang (VI) Fazit 75 g) Es war mein Wunsch___ h) Sonstiges __________________ Stillen im Wochenbett und in den ersten Wochen 7. Hat das erste Kind nach der ersten Stillmahlzeit neben der Brust etwas anderes bekommen?[mehrere Antworten möglich] a) Nein - es hat nur Muttermilch bekommen ___ b) Ja – es hat Wasser bekommen___ c) Ja – es hat Tee bekommen___ d) Ja – es hat künstliche Babynahrung bekommen___ f) Ja - es hat______________ bekommen___ 8. Wie häufig hat das erste Kind etwas anderes bekommen? [mehrere Antworten möglich] a) Es hat Wasser bekommen ___ einmal___ bis Tag___ regelmäßig___ b) Es hat Tee bekommen ___ einmal___ bis Tag___ regelmäßig___ c) Es hat künstliche Babynahrung bekommen ___ einmal___ bis Tag___ regelmäßig___ e) Es hat______________ bekommen ___ einmal___ bis Tag___ regelmäßig___ 9. Wenn das erste Kind nach dem Stillen etwas anderes außer Muttermilch bekommen hat, was waren die Gründe dafür? [mehrere Antworten möglich] a) Ich hatte nicht genug Milch___ b) Das Kind hat schlecht an der Brust getrunken___ c) Das Kind hat sich zu häufig gemeldet___ d) Das Kind hat Gelbsucht___ e) Es ist ein routinemäßiger Vorgang in dem Krankenhaus, wo ich entbunden habe___ f) Ich war vom Kind getrennt___ g) Es war mein Wunsch___ h) Sonstiges __________________ 10. a) b) c) d) Hat das erste Kind eine Flasche zusätzlich zur Brust bekommen? Das Kind hat keine Flaschen bekommen___ Das Kind hat nur eine Flasche/nur wenige Flaschen bekommen___ Das Kind hat regelmäßig Flaschen bekommen___ Das Kind wurde alternativ zugefüttert___ 11. Wenn das erste Kind eine Flasche zusätzlich zur Brust bekommen hat, was war der Hauptgrund dafür? a) Das Kind ist von mir im Krankenhaus getrennt gewesen___ b) Das Kind hat an der Brust schlecht getrunken___ c) Ich hatte wunde Brustwarzen___ d) Mein Partner wollte auch das Kind füttern können___ e) Ich musste wieder arbeiten gehen___ f) Ich wollte auch mal ohne Baby ausgehen___ g) Sonstiges___________________________ 12. Wenn das erste Kind alternativ zugefüttert wurde, dann mit Hilfe einer/s a) Tasse___ b) Spritze___ c) Fingerfeeder___ Anhang (VI) Fazit 76 d) Brusternährungsset___ e) Sonstiges______________________ 13. Hat das erste Kind einen Schnuller benutzt? a) Nein, gar nicht___ b) Ja, aber nur im Notfall (im Auto z.B.) ___ c) Ja, aber nur um einzuschlafen___ d) Ja, regelmäßig___ 14. Wenn das erste Kind einen Schnuller bekam, was war der Hauptgrund dafür? a) Um das Kind zu beruhigen___ b) Um die Zeiten zwischen den Stillmahlzeiten zu verlängern___ c) Um seine Unabhängigkeit zu fördern___ d) Für seine eigene Sicherheit (SIDS Prävention) ___ e) Sonstiges____________________________________ Nun zu den Stillinformationen, die Sie damals im Krankenhaus bekommen haben 15. Was ist Ihnen damals bzgl. der Stillhäufigkeit erzählt worden? a) Stillen so oft das Kind sich meldet___ b) Stillen alle 2-3 Stunden___ c) Stillen alle 4 Stunden___ d) Stillen tagsüber, aber nächtliche Stillmahlzeiten möglichst schnell abschaffen___ e) Sonstiges_______________________________________ 16. Wurde das Thema Wecken des Babys damals mit Ihnen im Krankenhaus diskutiert? a) Nein, gar nicht___ b) Ja - ein schlafendes Kind sollte nicht geweckt werden___ c) Ja – ein Kind sollte nachts so lange möglich schlafen, aber tagsüber mindestens alle 3 Stunden gestillt werden___ d) Ja – ein Kind sollte mindestens alle 4 Stunden zum Trinken geweckt werden___ e) Ja –wenn das Kind nicht gut zunimmt sollte es geweckt werden___ f) Ja – auch wenn die Mutter das Bedürfnis hat, sollte das Kind geweckt werden___ 17. Ist Ihnen damals gezeigt worden wie Sie Ihr Kind an die Brust bekommen? a) Nein, gar nicht___ b) Ja, schon im Kreißsaal___ c) Ja, aber erst nachdem wir den Kreißsaal verlassen haben___ d) Ja, aber erst nachdem ich Schwierigkeiten hatte___ 18. Welche Stillpositionen haben Sie damals gekannt? a) Wiegengriff___ b) Rückengriff______ c) Stillen im Liegen___ d) Sonstiges__________________________________ 19. Über welche Zeichen der guten Positionierung und Erfassen der Brust waren Sie damals informiert? [Mehrere Antworten möglich] a) Das Baby ist gut abgestützt auf Brusthöhe___ b) Der Mund des Babys ist weit offen___ Anhang (VI) c) d) e) f) Fazit 77 Seine Lippen sind aufgestülpt___ Das Kinn berührt die Brust___ Oberhalb des Mundes ist mehr vom Brustwarzenhof sichtbar als unterhalb___ Sonstiges_____________________________________ 20. Waren Sie damals über die Zeichen der adäquaten Milchbildung und -einnahme informiert? [Mehrere Antworten möglich] a) Anhaltendes rhythmisches Saug-Schluck-Muster mit regelmäßigen Pausen___ b) Hörbares Schlucken___ c) Entspannte Arme und Hände___ d) Feuchter Mund___ e) Das Kind nimmt weniger als 7% ab___ f) Gewichtszunahme (etwa 20-35 g/täglich) ab dem 5. Lebenstag___ g) Geburtsgewicht bis 10 Tage nach der Geburt wieder erreicht___ h) Mindestens drei Darmentleerungen in 24 St. bis 4-6 Wochen___ i) Mindestens sechs nasse Windeln täglich/Urin klar oder blassgelb (ab. 4.Tag) ___ Ihre persönliche Erfahrung mit dem ersten Kind 21. Wie lange haben Sie das erste Kind ausschließlich gestillt?_____________ 22. Wie lange haben Sie das erste Kind insgesamt gestillt? ________________ 23. Ab wann haben Sie Ihrem ersten Kind Beikost angeboten? ______________ 24. Wie wurde Ihr erstes Kind abgestillt? (Mehrere Antworten möglich) a) Ich habe das Abstillen eingeleitet___ b) Mein Kind hat sich von alleine abgestillt bevor ich so weit war___ c) Das Stillen ist ganz harmonisch ausgeklungen___ d) Ich habe medikamentös (Pravidel®) abgestillt___ e) Ich habe das Abstillen mit Salbei- bzw. Pfefferminztee unterstützt___ f) Ich habe das Abstillen mit anderen Maßnahmen unterstützt ___ (Bitte nennen) _________________________________________________________________ 25. Was war der Hauptgrund, dass das erste Kind zu diesem Zeitpunkt abgestillt wurde?_______________ a) Das Kind wollte nicht mehr gestillt werden ___ b) Ich wollte nicht mehr stillen___ c) Ich musste wieder arbeiten___ d) Ich bin krank geworden___ e) Das Kind ist krank geworden___ f) Der Arzt/die Ärztin hat das Abstillen vorgeschlagen g) Sonstiges_______________________________ 26. Wenn Sie Probleme beim Stillen des ersten Kindes gehabt haben, welche Art? [Mehrere Antworten möglich] a) Wunde Brustwarzen___ b) Zu wenig Milch___ c) Zu viel Milch___ d) Baby hat Saugschwierigkeiten___ e) Baby hat die Brust abgelehnt___ Anhang (VI) f) g) h) i) Fazit 78 Milchstau___ Mastitis___ Abszess ___ Sonstiges___ 27. Wie haben Sie sich Ihre Stillzeit vor der Geburt des ersten Kindes vorgestellt? a) Ich habe es mir viel einfacher/schöner vorgestellt___ b) Ich habe es mir viel schwieriger vorgestellt___ c) Es war genauso wie ich es befürchtet habe___ d) Es war genauso wie ich es mir gewünscht habe___ e) Sonstiges___ 28. Über welche Angebote für die Nachbetreuung in Punkto Stillen waren Sie damals informiert? [Mehrere Antworten möglich] a) Krankenhauseigene Stillgruppe___ b) Stillambulanz___ c) Hebammenbetreuung___ d) Still- und Laktationsberaterin IBCLC___ e) Stillgruppe in der Nähe___ f) Hotline___ g) Internetberatung___ h) Andere___ i) Keine___ 29. Welche Hilfe haben Sie damals in Anspruch genommen? [Mehrere Antworten möglich] a) Krankenhauseigene Stillgruppe___ b) Stillambulanz___ c) Hebammenbetreuung___ d) Still- und Laktationsberaterin IBCLC___ e) Stillgruppe in der Nähe___ f) Hotline___ g) Internetberatung___ h) Andere___ i) Keine___ 30. Was oder wer hat Ihnen damals am meisten beim Stillen geholfen? a) Die Hebamme während der Schwangerschaftsvorsorge___ b) Der Frauenarzt/die Frauenärztin während der Schwangerschaftsvorsorge___ c) Die Hebamme im Krankenhaus_____ d) Die Schwestern im Krankenhaus______ e) Eine Stillberaterin im Krankenhaus_____ f) Der Kinderarzt/die Kinderärztin im Krankenhaus___ g) Unser Kinderarzt/unsere Kinderärztin____ h) Stillhilfsangebot von Frage 29_____(bitte Buchstabe einsetzen) i) Mein Partner___ j) Meine Familie____ k) Frauen in meinem Freundeskreis___ l) Bücher zum Thema Stillen_____ Anhang (VI) Fazit 79 31. Im Hinblick auf Ihre erste Stillerfahrung, wie stellen Sie sich das Stillen mit Ihrem jetzigem Neugeborenen vor? a) Ich werde alles genauso wie vorher machen – es war eine tolle Erfahrung___ b) Ich werde es anders machen, dass es für uns beide eine bessere Erfahrung wird___ c) Ich werde diesmal länger stillen___ d) Ich werde diesmal kürzer stillen___ e) Sonstiges__________________ 32. Hier können Sie frei über Ihre Erfahrungen und Ihre Wünsche bzgl. des Stillens erzählen. Bitte schreiben Sie so viel wie Sie wollen. Sie können auch auf der Rückseite schreiben. Sehr gerne würden wir Sie nach einem halben- oder einem Dreivierteljahr über Ihre Erfahrung mit dem jetzigen Neugeboren noch einmal schriftlich befragen, um auch Ihre neuen Erfahrungen aufnehmen zu können. Wenn Sie damit einverstanden sind, schreiben Sie bitte ihre Adresse unten auf dem Fragebogen auf. Diese werden wir vor der Auswertung von dem Fragebogen abtrennen, so dass Anonymität gewährleistet ist. Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe Elizabeth Hormann, Dipl. Päd, IBCLC Neusser Str. 866 50737 Köln Email: [email protected] Prof. Dr. med. Beate Schücking JA, ich würde gerne über meine Stillerfahrung mit meinem Neugeborenen berichten. Sie können mich in 6 bis 9 Monaten kontaktieren: Meine Name:_____________________________________________ Meine Anschrift:___________________________________________ Falls Sie bereit sind einen Fragebogen per Email zu bekommen: Meine Emailadresse: ________________________________________ Falls Sie bereit sind mit uns ein kurzes Telefonat über Ihre Stillerfahrung zu führen: Mein Telefonnummer lautet: __________________________________________________ Anhang (VI) Fazit 80 Anhang 8: Follow-up Fragebogen zu T2 FOLLOW-UP FRAGEBOGEN ZUR STILLERFAHRUNG Liebe Mutter, Als Sie 2009 Ihr Baby bekommen haben, haben Sie freundlicherweise für uns einen Fragebogen ausgefüllt und sich bereit erklärt, nach mehreren Monaten einen zweiten Fragebogen zu Ihrer Stillerfahrung mit Ihrem neuen Kind zu berichten. Nun ist Ihr Baby gewachsen, es hat wahrscheinlich seinen kulinarischen Horizont schon erweitert und erforscht auf vielfältige Art seine Welt. Dürfen wir Sie jetzt bitten den zweiten Fragebogen auszufüllen? Die Fragen sind fast identisch mit dem ersten Fragebogen – nur diesmal auf das neue Kind bezogen und etwas „kundenfreundlicher“ gestaltet. So wie beim letzten Mal können Sie am Ende frei über Ihre Erfahrung schreiben. Die Kommentare auf den letzten Fragebögen haben richtig Leben in unsere Studie gebracht; wir danken Ihnen jetzt schon für diese vielen wichtigen Anregungen! Wir danken auch sehr für Ihre Mithilfe und wünschen weiterhin viel Freude mit Ihren Kindern! Elizabeth Hormann, Dipl. Päd, IBCLC Prof. Dr. med. Beate Schücking P.S. Studienergebnisse und Veröffentlichungen können Sie Ende 2011 im Internet unter www.maternal-health.de einsehen. Heutiges Datum_______________________ FB Nr._____ Vorab bitten wir Sie um Informationen zu Ihrem jüngsten Kind: 1. Wann ist Ihr Baby 2009 geboren? _________________ 2. Es war das erste____ zweite___ dritte____ vierte____ sonstige____ Kind 3. Geschlecht m___ w___ Zu Ihrer Geburts- und ersten Stillerfahrung mit dem jüngsten Kind 4. Haben Sie vaginal entbunden? Ja___ Nein_____ 5. Haben Sie per Kaiserschnitt entbunden? Ja_____ Nein______ 6. Haben Sie eine Periduralanästhesie (PDA) bekommen? Ja____ Nein____ 7. Haben Sie eine Vollnarkose bekommen? Ja_____ Nein_____ 8. Wurde Ihr Kind unmittelbar nach der Geburt nackt auf Ihren Körper gelegt? Ja___ Nein___ Anhang (VI) Fazit 81 9. Wenn nicht, wann haben Sie zum ersten Mal engen Körperkontakt gehabt (nachdem das Kind untersucht/gewaschen wurde; innerhalb…Minuten; erst auf meinem Zimmer; erst am nächsten Tag; gar nicht-das Kind wurde angezogen bevor ich bekam) _________________________________________________________________________ 10. Konnten Sie Ihr Kind unmittelbar nach der Geburt ununterbrochen so lange behalten bis es zum ersten Mal getrunken hat? Ja_____ Nein______ 11. Wenn nicht, wie lange haben Sie es im Arm gehabt? (nur kurz < 30 Minuten; der Kontakt wurde für Wiegen/Messen/Waschen/Anziehen/Untersuchen unterbrochen) ______________________________________________________________________ 12. Hat Ihr Kind innerhalb der ersten Lebensstunde zum ersten Mal an der Brust getrunken? Ja_____ Nein_____ 13. Wenn nicht, wann hat es zum ersten Mal getrunken? ___________________________ 14. Hat Ihr Kind vor der ersten Stillmahlzeit etwas anderes als Muttermilch bekommen? Ja_____ Nein___ 15. Wenn ja, was hat es bekommen? (Wasser, Tee/künstliche Babynahrung)___________ 16. Wenn Ihr Kind etwas vor Ihrer Muttermilch bekommen hat, was waren die Gründe dafür? (Kind sehr groß/klein; um Unterzuckerung vorzubeugen; um die Schluckfähigkeit des Kindes zu überprüfen; Routinemaßnahme; Trennung vom Kind; Mein Wunsch) ______________________________________________________________________ Stillen im Wochenbett und in den ersten Wochen 17. Hat Ihr Kind nach der ersten Stillmahlzeit neben der Brust etwas anderes bekommen? Ja___ Nein_____ wenn ja, kreuzen Sie bitten an, in welcher Lebenswoche Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 18. Wenn ja, was hat es bekommen? (Wasser, Tee/künstliche Babynahrung)___________ 19. Wie häufig hat Ihr Kind etwas anderes bekommen? (einmal; bis Tag___; regelmäßig) 20. Wenn Ihr Kind nach dem Stillen begonnen hat etwas außer Muttermilch zu bekommen, was waren die Gründe dafür? (nicht genug Milch; Kind hat schlecht an der Brust getrunken; Kind hat sich zu häufig gemeldet; Kind hatte Gelbsucht; mein Wunsch) 21. Haben Sie Muttermilch abgepumpt? Ja____ Nein____ 22. Hat Ihr Kind eine Flasche zusätzlich zur Brust bekommen? Ja____ Nein_____ Anhang (VI) Fazit 82 23. Wenn Ihr Kind eine Flasche zusätzlich zur Brust bekommen hat, was war der Hauptgrund dafür? (Mutter und Kind getrennt; Kind hat schlecht an der Brust getrunken; Mutter hatte wunde Brustwarzen; Partner wollte das Kind auch füttern können; Mutter wollte es) 24. Hat Ihr Kind einen Schnuller benutzt? Ja_____ Nein____ 25. Wenn Ihr Kind einen Schnuller bekam, was war der Hauptgrund dafür? (zur Beruhigung/zum Einschlafen; Notfalllösung [im Auto, z.B.]; um die Zeiten zwischen den Stillmahlzeiten zu verlängern; um seine Unabhängigkeit zu fördern; als SIDS Prävention) ______________________________________________________________________ Nun zu den Stillinformationen, die Sie im Krankenhaus bekommen haben 26. Ist Ihnen erzählt worden, dass Sie das Kind anlegen sollten so oft es sich meldet? Ja_____ Nein____ 27. Wenn nein, welche Empfehlung haben Sie bekommen? (alle 2-3 St; 4-stündlich; nächtliche Stillmahlzeiten möglichst schnell abschaffen) ______________________________________________________________________ 28. Wurde das Thema Wecken des Babys mit Ihnen im Krankenhaus diskutiert? Ja___ Nein___ 29. Wenn ja, welche Empfehlung(en) bekamen Sie? (z.B. ein schlafendes Kind sollte nicht geweckt werden; ein Kind sollte so lange wie möglich nachts schlafen, aber mindestens alle 3 Stunden tagsüber gestillt werden; ein Kind sollte mindestens alle 4 Stunden zum Trinken geweckt werden; nur wenn das Kind nicht gut zunimmt sollte es geweckt werden; wenn die Mutter das Bedürfnis hat) ______________________________________________________________________ 30. Ist Ihnen gezeigt worden, wie Sie Ihr Kind an die Brust bekommen? Ja____ Nein____ 31. Sind Ihnen mindestens 2 Stillpositionen [Wiegengriff, Rückengriff, Stillen im Liegen] gezeigt worden? Ja____ Nein______ 32. Über welche Zeichen der guten Positionierung und des Erfassens der Brust waren Sie informiert? ____________________________________________________________ 33. Waren Sie über die Zeichen der adäquaten Milchbildung und -einnahme informiert? [Hörbares Schlucken; Gewichtszunahme; Windelkontrolle] Ja______ Nein______ 34. Haben Sie im Krankenhaus (oder später von Hebamme/Frauenarzt) die Empfehlung erhalten in der Stillzeit Jodtabletten einzunehmen? Ja______ Nein_______ 35. Wenn ja, wie hieß dieses Präparat?_______________________ 36. Haben Sie in der Stillzeit Jodtabletten eingenommen? Ja____ Nein ______ Anhang (VI) Fazit 83 Ihre persönliche Erfahrung mit Ihrem Kind 37. Wie lange haben Sie Ihr Kind ausschließlich gestillt?_____________ Monate 38. Wie lange haben Sie Ihr Kind insgesamt gestillt? ________________ Monate 39. Ab wann haben Sie Ihrem Kind Beikost angeboten? _____________ Monate 40. Haben Sie Probleme beim Stillen? Ja______ Nein_____ 41. Wenn ja, welcher Art? [Brust; zu wenig/zu viel Milch; Baby hat Saugschwierigkeiten bzw. hat die Brust abgelehnt] ______________________________________________________________________ 42. Waren Sie über Angebote für Nachbetreuung in Punkto Stillen informiert? Ja____ Nein____ 43. Wenn ja, über welche Angebote waren Sie informiert? [Krankenhauseigene Stillgruppe; Stillgruppe in der Nähe; Still- und Laktationsberaterin IBCLC; Hebammenbetreuung; Stillambulanz; Hotline; Internetberatung] ______________________________________________________________________ 44. Haben Sie Hilfe in Anspruch genommen? Ja__________ Nein_______ 45. Wenn ja, welche der oben genannten Möglichkeiten haben Sie in Anspruch genommen? ______________________________________________________________________ 46. Ist Ihr Kind schon abgestillt? Ja______ Nein_____ 47. Wenn ja, wer hat das Abstillen eingeleitet? Mutter_______, Baby_____ Gemeinsame Entscheidung______ 48. Wenn ja, haben Sie das Abstillen mit bestimmten Maßnahmen unterstützt? Ja___ Nein___ 49. Wenn ja, mit welcher Maßnahme (Pravidel®), Salbei - bzw. Pfefferminztee, Sonstiges)___________________________________________________________________ 50. Wenn Ihr Kind schon abgestillt ist, was war der Hauptgrund, dass Ihr Kind zu diesem Zeitpunkt abgestillt wurde? (Kind wollte nicht mehr/Mutter wollte nicht mehr; kindliche Krankheit/mütterliche Krankheit; wurde von Außen empfohlen; Mutter-Kind Trennung) ______________________________________________________________________ Anhang (VI) Fazit 84 51. Was oder wer hat Ihnen am meisten beim Stillen geholfen? [Partner/Familie; Freundeskreis; Vorbereitungskurs; Hebamme; Still- und Laktationsberaterin; Stillgruppe; Frauenarzt/Frauenärztin; Schwester im Krankenhaus; Kinderarzt/Kinderärzten; Bücher zum Thema Stillen] ______________________________________________________________________ 52. Wie haben Sie Ihre Stillzeit mit Ihrem jüngsten Kind erlebt? [viel einfacher/schöner als erwartet; viel schwieriger als erwartet; genauso, wie gewünscht; genauso wie befürchtet] ______________________________________________________________________ 53. Hier können Sie frei über Ihre Erfahrung und Ihre Wünsche bzgl. des Stillens erzählen. Bitte schreiben Sie so viel, wie Sie wollen. Sie können auch auf der Rückseite schreiben. Wir danken Ihnen sehr für Ihre Mithilfe. Mit Ihrer Unterstützung werden die Ergebnisse der Studie dazu beitragen, dass sich die Stillberatung zukünftig verbessert. Elizabeth Hormann, Dipl. Päd, IBCLC Neusser Str. 866 50737 Köln Email: [email protected] Prof. Dr. med. Beate Schücking 86 Sectioentbindung bindungsmodus ja 332 82 250 Kind 400 ,214 c ,218 ,095 1 1 1 1 ,214a seitig) ,644 ,641 ,758 ,644 c. Die standardisierte Statistik ist -,462. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet ,757 ,757 ,648 ,757 Exakte Signifikanz (2-seitig) 400 97 303 Gesamt a. 0 Zellen (,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 16,49. Anzahl der gültigen Fälle linear Zusammenhang linear-mit- Exakter Test nach Fisher Likelihood-Quotient Kontinuitätskorrektur b Chi-Quadrat nach Pearson df Wert Asymptotische Signifikanz (2- 68 15 53 Chi-Quadrat-Tests nein Babyfreundliches KH beim ersten Tabelle 6: Signifikanz Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- Anzahl Unterscheidung Entbindungsmodus * Babyfreundliches KH beim ersten Kind Kreuztabelle Tabelle 5: Entbindungsmodus und Babyfreundliches Krankenhaus Anhang 9: Tabellen Anhang (VI) ,386 ,386 ,386 ,386 Exakte Signifikanz (1-seitig) ,113 Punkt-Wahrscheinlichkeit Fazit 87 Sectioentbindung Kind N 105 324 28,92 26,91 Mittelwert Varianzen sind gleich Varianzen sind nicht gleich Alter der Mutter beim ersten Kind ,922 ,337 Signifikanz Varianzgleichheit Levene-Test der F 4,803 5,106 weichung Standardab- -3,669 -3,556 T 427 186,071 df Test bei unabhängigen Stichproben Tabelle 8: Alter der Mütter beim ersten Kind – t-Test für unabhängige Stichproben vaginale Entbindung Alter der Mutter beim ersten bindungsmodus Unterscheidung Ent- Gruppenstatistiken Tabelle 7: Alter der Mütter beim ersten Kind – Deskriptive Werte für Vaginal- & Sectiogeburten Anhang (VI) ,000 ,000 Sig. (2-seitig) -2,010 -2,010 Differenz Mittlere ,548 ,565 Differenz fehler der Standard- T-Test für die Mittelwertgleichheit ,469 ,284 des Mittelwertes Standardfehler -3,091 -3,121 Untere -,929 -,899 Obere Differenz denzintervall der 95% Konfi- Fazit 88 Sectioentbindung bindungsmodus 264 76 188 verheiratet 130 25 105 zusammenlebend Familienstand beim ersten Kind ledig 35 4 31 429 105 324 Gesamt 429 1 ,005 b. Die standardisierte Statistik ist -2,787. a. 0 Zellen (,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 8,57. Anzahl der gültigen Fälle linear 7,769 ,007 Zusammenhang linear-mit- ,020 b ,017 7,766 ,015 Exakter Test nach Fisher 2 ,019 8,389 ,020 kanz (2-seitig) Likelihood-Quotient 2 seitig) 7,813a df Chi-Quadrat nach Pearson Wert ,003 kanz (1-seitig) keit ,001 Wahrscheinlich- Exakte Signifi- Signifikanz (2- Exakte Signifi- Punkt- Asymptotische Chi-Quadrat-Tests Tabelle 10: Familienstand beim ersten Kind in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- Anzahl Unterscheidung Entbindungsmodus * Familienstand beim ersten Kind Kreuztabelle Tabelle 9: Familienstand beim ersten Kind in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus Anhang (VI) Fazit 89 Sectioentbindung bindungsmodus 3 1 2 kein Abschluss 42 7 35 Hauptschule 183 43 140 Realschule 79 22 57 Abitur Schulabschluss 59 17 42 FH 80 18 62 Uni 458 1 ,843 b. Die standardisierte Statistik ist ,199. ,303 kanz (1-seitig) Exakte Signifi- a. 5 Zellen (31,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist ,75. Anzahl der gültigen Fälle linear ,039 ,655 Zusammenhang linear-mit- ,236 b ,392 8,728 ,326 Exakter Test nach Fisher 7 ,246 8,078 ,254 kanz (2-seitig) Likelihood-Quotient 7 seitig) 8,976a df Exakte Signifi- Chi-Quadrat nach Pearson Wert Signifikanz (2- Asymptotische Chi-Quadrat-Tests keit ,006 8 5 3 Promoviert Wahrscheinlich- Punkt- Tabelle 12: Bildungsstatus (Schulabschluss) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- Anzahl Unterscheidung Entbindungsmodus * Schulabschluss Kreuztabelle Tabelle 11: Bildungsstatus (Schulabschluss) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus Anhang (VI) 4 1 3 99 458 114 344 Gesamt Fazit 90 Sectioentbindung bindungsmodus ja 365 87 278 Nein 54 14 40 Sind sie in Deutschland geboren? 419 101 318 Gesamt c. Die standardisierte Statistik ist ,335. Anzahl der gültigen Fälle linear Zusammenhang linear-mit- Exakter Test nach Fisher Likelihood-Quotient Kontinuitätskorrektur b Chi-Quadrat nach Pearson 419 ,112 c ,111 ,027 ,112a Wert df 1 1 1 1 seitig) ,738 ,739 ,869 ,737 Signifikanz (2- Asymptotische Chi-Quadrat-Tests ,865 ,735 ,865 ,865 kanz (2-seitig) Exakte Signifi- ,426 ,426 ,426 ,426 kanz (1-seitig) Exakte Signifi- keit ,125 Wahrscheinlich- Punkt- Tabelle 14: Migrationshintergrund (Geburtsland) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- Anzahl Unterscheidung Entbindungsmodus * Sind sie in Deutschland geboren? Kreuztabelle Tabelle 13: Migrationshintergrund (Geburtsland) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus Anhang (VI) Fazit 91 Sectioentbindung bindungsmodus Sectioentbindung bindungsmodus Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- Gesamt vaginale Entbindung Unterscheidung Ent- 2 0 2 marokk. Gesamt 354 81 273 deutsch 1 1 0 alban. 12 4 8 türk. 1 1 0 2 0 2 1 0 1 ital. arabisch 1 0 1 portug. Eritrea 22 4 18 russ. 1 0 1 1 1 0 3 1 2 kroat. ungarisch 1 0 1 afghan. bulgarisch 1 0 1 span. 1 0 1 1 0 1 tschech. serbisch 3 0 3 poln. Tabelle 15: Migrationshintergrund (Muttersprache) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test Anhang (VI) 416 98 318 2 1 1 bosn. 1 0 1 chin. 3 3 0 engl. 2 1 1 korean. Fazit 92 416 1 ,126 ,195 -,144 Positiv Negativ ,000 ,000 Exakte Signifikanz (2-seitig) Punkt-Wahrscheinlichkeit a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. ,000 3,600 ,195 1,14046 1,4240 Absolut Standardabweichung Mittelwert 342 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Kolmogorov-Smirnov-Z Extremste Differenzen verteilung a,b Parameter der Normal- N Summe_physische_Beschwerden Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc Tabelle 17: Test auf Normalverteilung der Variablen physische Stillbeschwerden bei Sectioentbindungen (H1) b. Die standardisierte Statistik ist 1,530. a. 37 Zellen (88,1%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist ,24. Anzahl der gültigen Fälle linear 2,340 ,126 Zusammenhang linear-mit- ,142 ,128 ,111 b 20 24,113 ,118 Exakter Test nach Fisher ,139 Exakte Signifikanz (2-seitig) 27,919 seitig) Likelihood-Quotient 20 df 26,884 a Chi-Quadrat nach Pearson Wert Asymptotische Signifikanz (2- Chi-Quadrat-Tests ,072 Exakte Signifikanz (1-seitig) Tabelle 16: Migrationshintergrund (Muttersprache) in Abhängigkeit vom Entbindungsmodus – Signifikanztest mittels Chi-Quadrat-Test Anhang (VI) ,005 Punkt-Wahrscheinlichkeit Fazit 93 ,198 -,131 Positiv Negativ ,000 ,000 Exakte Signifikanz (2-seitig) Punkt-Wahrscheinlichkeit c. Unterscheidung Entbindungsmodus = Sectioentbindung b. Aus den Daten berechnet. a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. ,000 2,118 ,198 1,17565 1,5526 Absolut Standardabweichung Mittelwert 114 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Kolmogorov-Smirnov-Z Extremste Differenzen verteilung a,b Parameter der Normal- N Summe_physische_Beschwerden Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc Tabelle 18: Test auf Normalverteilung der Variablen physische Stillbeschwerden bei Vaginalentbindungen (H1) c. Unterscheidung Entbindungsmodus = vaginale Entbindung b. Aus den Daten berechnet. Anhang (VI) 538,533 Final Verknüpfungsfunktion: Logit. 542,468 Likelihood Nur konstanter Term Modell -2 Log- 3,935 Chi-Quadrat Freiheitsgrade 100,0% 16,0% 84,0% 75,5% 24,5% ,5% 5,2% 12,9% 29,1% 31,7% 20,6% Randprozentsatz Information zur Modellanpassung 466 Gesamt Tabelle 19a 78 Fehlend 62 388 nein ersten Kind 326 Gültig ja 293 2 5,00 1,00 20 4,00 95 50 3,00 ,00 113 2,00 Babyfreundliches KH beim Entbindungsmodus_01 123 80 Anzahl 1,00 Summe_physische_Beschwerd ,00 en Fazit 94 Zusammenfassung der Fallverarbeitung Tabelle 19: Ordinale Regressionsanalyse (H1) Anhang (VI) 4 ,415 Sig. 306,621 Abweichung ,011 ,003 Nagelkerke McFadden Schwelle Tabelle 19d den = 4,00] [Summe_physische_Beschwer den = 3,00] [Summe_physische_Beschwer den = 2,00] [Summe_physische_Beschwer den = 1,00] [Summe_physische_Beschwer den = ,00] 5,373 2,915 1,575 ,182 -1,266 Schätzer 366 366 ,913 ,616 ,591 ,585 ,588 34,614 22,375 7,115 ,097 4,629 Wald Parameterschätzer Standardfehler ,989 ,372 Sig. Fazit 95 Freiheitsgrade [Summe_physische_Beschwer Verknüpfungsfunktion: Logit. ,010 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 19c Verknüpfungsfunktion: Logit. 374,245 Chi-Quadrat Anpassungsgüte Pearson Tabelle 19b Anhang (VI) Freiheitsgrade 1 1 1 1 1 ,000 ,000 ,008 ,755 ,031 Sig. 3,583 1,707 ,418 -,964 -2,419 Untergrenze 7,164 4,123 2,733 1,328 -,113 Obergrenze Konfidenzintervall 95% [BfHI_e.K_B_7=2] [BfHI_e.K_B_7=1] ,250 1,263 ,039 ,044 . . 2,999 ,223 ,000 ,113 18 7 4 5,00 6,00 7,00 122 466 Fehlend Gesamt 50 344 nein ersten Kind 294 Gültig ja 282 23 4,00 Vaginalgeburt 12 3,00 62 31 2,00 Kaiserschnitt 249 1,00 Babyfreundliches KH beim Endbindungsmodus_01 Skala_erster_Körperkontakt Anzahl Zusammenfassung der Fallverarbeitung 100,0% 14,5% 85,5% 82,0% 18,0% 1,2% 2,0% 5,2% 6,7% 3,5% 9,0% 72,4% Randprozentsatz Tabelle 20: Ordinale Regressionsanalyse zum Zeitpunkt des ersten Körperkontakts (H2) a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. 0a . -,433 0a . ,596 [Entbindungsmodus_01=,00] [Entbindungsmodus_01=1,00] ,000 ,015 Fazit 96 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus Pro- Verknüpfungsfunktion: Logit. Lage Anhang (VI) 0 . 1 0 . 1 1 1 ,083 ,637 ,991 ,737 . . -,924 -1,880 -,076 -,072 . . ,057 3,073 ,077 ,101 372,648 Final Likelihood -2 Log- 474,853 260,774 Abweichung ,294 ,144 Nagelkerke McFadden Verknüpfungsfunktion: Logit. ,257 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 20c Verknüpfungsfunktion: Logit. 401,487 Chi-Quadrat 386 386 Freiheitsgrade 1,000 ,283 Sig. 102,204 Chi-Quadrat Freiheitsgrade Anpassungsgüte Pearson Tabelle 20b Verknüpfungsfunktion: Logit. Fazit 97 Information zur Modellanpassung Nur konstanter Term Modell Tabelle 20a Anhang (VI) 4 ,000 Sig. [BfHI_e.K_B_7=2] [BfHI_e.K_B_7=1] ,333 1,707 ,050 ,059 1,007 ,926 ,891 ,879 ,875 ,871 . . 8,174 2,917 ,177 ,000 19,570 13,423 5,971 2,257 1,301 ,111 Wald Parameterschätzer Standardfehler a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. 0a . -,953 0a . 2,915 [Endbindungsmodus_01=,00] [Endbindungsmodus_01=1,00] -,021 3,987E-5 4,456 3,391 2,176 1,320 ,999 ,290 Schätzer Fazit 98 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_Alter_Entbindungsmodus Pro- 6,00] [Skala_erster_Körperkontakt = 5,00] [Skala_erster_Körperkontakt = 4,00] [Skala_erster_Körperkontakt = 3,00] [Skala_erster_Körperkontakt = 2,00] [Skala_erster_Körperkontakt = 1,00] [Skala_erster_Körperkontakt = Verknüpfungsfunktion: Logit. Lage Schwelle Tabelle 20d Anhang (VI) Freiheitsgrade 0 . 1 0 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,004 ,088 ,674 ,999 ,000 ,000 ,015 ,133 ,254 ,740 Sig. . . -1,606 -,430 -,119 -,116 2,482 1,577 ,431 -,402 -,717 -1,418 Untergrenze . . -,300 6,261 ,077 ,116 6,430 5,205 3,922 3,042 2,715 1,997 Obergrenze Konfidenzintervall 95% Fazit 99 nicht zertifiziertes KH Vaginalgeburt Sectio 32 (66,7%) 2 (25%) 8 (16,7%) 2 (25%) 3 (6,3%) 1 (12,5%) 5 (10,4%) 0 0 3 (37,5%) 0 0 0 0 Gesamt Fehlende Fälle Einbezogen in Analyse N 466 0 466 76 390 100,0 0 1 Nein Interner Wert Ja Ursprünglicher Wert Codierung abhängiger Variablen Tabelle 22a Klassifizierungstabelle. ,0 100,0 16,3 83,7 Prozent a. Wenn die Gewichtung wirksam ist, finden Sie die Gesamtzahl der Fälle in der Gesamt Nicht ausgewählte Fälle Ausgewählte Fälle Ungewichtete Fällea Zusammenfassung der Fallverarbeitung Tabelle 22: Binär logistische Regressionsanalyse für den unmittelbaren Kontakt nach der Entbindung (H2) unmittelbar nach der Geburt nach den Untersuchungen nach dem Waschen bis 30min nach der Geburt bis 60min nach der Geburt im Zimmer am nächsten Tag zertifiziertes babyfreundliches Krankenhaus Vaginalgeburt Sectio 211 (87,2%) 13 (23,2%) 11 (4,5%) 10 (17,9%) 4 (1,7%) 4 (7,1%) 11 (4,5%) 7 (12,5%) 1 (0,4%) 15 (26,8%) 1 (0,4%) 6 (10,7%) 3 (1,2%) 1 (1,8%) Tabelle 21: Zeitpunkt des Erstkontakts in Abhängigkeit von der Zertifizierung des Krankenhauses und dem Entbindungsmodus (H2) Anhang (VI) 295 Vaginalgeburt Gesamtprozentsatz Unmittelbar nach der Geburt Beobachtet b. Der Trennwert lautet ,500 a. Konstante in das Modell einbezogen. Schritt 0 Tabelle 22c Block 0: Anfangsblock 95 Kaiserschnitt Endbindungsmodus_01 (1) ierung 253 137 ja nein ja nein 0 0 Vorhergesagt Unmittelbar nach der Geburt ,000 1,000 ,000 1,000 Parametercod- Klassifizierungstabellea,b 62 nein ersten Kind 328 ja Häufigkeit Codierungen kategorialer Variablen Fazit 100 Babyfreundliches KH beim Tabelle 22b Anhang (VI) 64,9 ,0 100,0 Richtigen Prozentsatz der Schritt 1 Tabelle 22f ,106 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 BfHI_e.K_B_7(1) Endbindungsmodus_01(1) 161,984 161,984 161,984 Schritt Block Modell Chi-Quadrat df 4 4 4 Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten ,000 ,000 ,000 Sig. 154,119 ,086 12,568 138,527 df 33,441 Wald 131,113 Wert Variablen nicht in der Gleichung -,613 Standardfehler dukt_Alter_Entbindungsmodus Pro- Gesamtstatistik Variablen Konstante fizientB Regressionskoef- Fazit 101 Variablen in der Gleichung Block 1: Methode = Einschluß Schritt 0 Tabelle 22e Schritt 0 Tabelle 22d Anhang (VI) 4 1 1 1 1 df ,000 ,770 ,000 ,000 ,000 Sig. 1 ,000 Sig. ,542 Exp(B) 343,640 Likelihood -2 Log- a Quadrat ,340 Cox & Snell R- Modellzusammenfassung Quadrat ,468 Nagelkerkes R- Fazit 102 Gesamtprozentsatz Unmittelbar nach der Geburt Beobachtet a. Der Trennwert lautet ,500 Schritt 1 Tabelle 22h schätzer sich um weniger als ,001 änderten. nein ja ja 56 236 nein 81 17 Vorhergesagt Unmittelbar nach der Geburt Klassifizierungstabellea a. Schätzung beendet bei Iteration Nummer 5, weil die Parameter- 1 Schritt Tabelle 22g Anhang (VI) 81,3 59,1 93,3 Richtigen Prozentsatz der -,069 ,635 Konstante -1,460 BfHI_e.K_B_7(1) Alter_der_Mutter_e.K_B_5 4,470 ,033 Endbindungsmodus_01(1) dukt_Alter_Entbindungsmodus Pro- fizientB Regressionskoef- ,828 ,066 ,335 2,143 ,072 Standardfehler Variablen in der Gleichung Fazit 103 ,588 1,105 18,972 4,351 ,209 Wald Df 1 1 1 1 1 39 37 5,00 6,00 nein ersten Kind Gültig ja 389 62 327 294 21 4,00 1,00 88 3,00 95 113 2,00 ,00 91 1,00 Babyfreundliches KH beim Entbindungsmodus_01 erstes Stillen Skala Anzahl Zusammenfassung der Fallverarbeitung 100,0% 15,9% 84,1% 75,6% 24,4% 9,5% 10,0% 5,4% 22,6% 29,0% 23,4% Randprozentsatz Tabelle 23: Ordinale Regressionsanalyse für den Zeitpunkt des ersten Stillens (H3) ter_der_Mutter_e.K_B_5. a. In Schritt 1 eingegebene Variablen: Produkt_Alter_Entbindungsmodus, Endbindungsmodus_01, BfHI_e.K_B_7, Al- Schritt 1 a Tabelle 22i Anhang (VI) ,443 ,293 ,000 ,037 ,648 Sig. 1,887 ,933 ,232 87,353 1,034 Exp(B) 621,312 Final 386,640 Abweichung ,088 ,027 Nagelkerke McFadden Verknüpfungsfunktion: Logit. ,085 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 23c Verknüpfungsfunktion: Logit. 450,267 Chi-Quadrat 366 366 Freiheitsgrade ,220 ,002 Sig. 34,405 Chi-Quadrat Freiheitsgrade Anpassungsgüte Pearson Tabelle 23b Verknüpfungsfunktion: Logit. 655,717 Likelihood Nur konstanter Term Modell -2 Log- Information zur Modellanpassung 466 Gesamt Tabelle 23a 77 Fazit 104 Fehlend Anhang (VI) 4 ,000 Sig. -,055 ,280 1,153 [Skala_erstes_Stillen = 3,00] [Skala_erstes_Stillen = 4,00] [Skala_erstes_Stillen = 5,00] a [BfHI_e.K_B_7=2] . . a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. 0 -,976 0 [BfHI_e.K_B_7=1] [Entbindungsmodus_01=1,00] ,175 [Entbindungsmodus_01=,00] a ,005 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus -,029 -1,152 [Skala_erstes_Stillen = 2,00] Pro- -2,514 Schätzer Fazit 105 [Skala_erstes_Stillen = 1,00] Verknüpfungsfunktion: Logit. Lage Schwelle Tabelle 23d Anhang (VI) ,251 1,250 ,038 ,044 ,593 ,584 ,582 ,585 ,596 Standardfehler . . 15,113 ,020 ,015 ,430 3,785 ,231 ,009 3,878 17,824 Wald Parameterschätzer Freiheitsgrade 0 . 1 0 . 1 1 1 1 1 1 1 1 ,000 ,888 ,902 ,512 ,052 ,631 ,925 ,049 ,000 Sig. . . -1,467 -2,275 -,071 -,114 -,009 -,863 -1,196 -2,298 -3,682 Untergrenze . . -,484 2,626 ,080 ,057 2,315 1,424 1,087 -,006 -1,347 Obergrenze Konfidenzintervall 95% Fazit 106 ,195 -,164 Positiv Negativ ,001 ,000 Exakte Signifikanz (2-seitig) Punkt-Wahrscheinlichkeit c. Unterscheidung Entbindungsmodus = Sectioentbindung b. Aus den Daten berechnet. a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. ,001 1,961 ,195 80,493 151,88 Absolut Standardabweichung Mittelwert gestillt gestillt ,000 ,002 ,002 1,868 -,096 ,186 ,186 180,378 257,47 101 Kind insgesamt ausschließlich 101 Sie das erste Sie das erste Kind Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Kolmogorov-Smirnov-Z Extremste Differenzen verteilung a,b Parameter der Normal- N Wie lange haben Wie lange haben Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc Tabelle 24: Test auf Normalverteilung der Variablen Dauer ausschließliches Stillen und Stillen insgesamt bei Sectio (H4 & H5) Anhang (VI) Fazit 107 ,207 -,122 Positiv Negativ ,000 ,000 Exakte Signifikanz (2-seitig) Punkt-Wahrscheinlichkeit c. Unterscheidung Entbindungsmodus = vaginale Entbindung b. Aus den Daten berechnet. a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. ,000 3,552 ,207 97,494 149,26 Absolut Standardabweichung Mittelwert gestillt gestillt ,000 ,004 ,005 1,739 -,077 ,100 ,100 170,208 246,12 303 Kind insgesamt ausschließlich 295 Sie das erste Sie das erste Kind Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Kolmogorov-Smirnov-Z Extremste Differenzen verteilung a,b Parameter der Normal- N Wie lange haben Wie lange haben Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc Tabelle 25: Test auf Normalverteilung der Variablen Dauer ausschließliches Stillen und Stillen insgesamt bei Vaginalgeburt (H4 & H5) Anhang (VI) Fazit 108 1 3 1 6 2 1 1 3 4 2 1 1 1 18 2 11 1 1 17 5 4 5 6 7 10 11 12 14 15 20 21 22 29 30 40 45 51 52 60 75 ausschließlich gestillt? 2 3 Wie lange haben Sie Ihr Kind Anzahl Zusammenfassung der Fallverarbeitung 1,4% 4,8% ,3% ,3% 3,1% ,6% 5,1% ,3% ,3% ,3% ,6% 1,1% ,9% ,3% ,3% ,6% 1,7% ,3% ,9% ,3% ,6% Randprozentsatz Tabelle 26: Ordinale Regressionsanalyse zur Dauer ausschließliches Stillen (H4) Anhang (VI) 34 10 1 112 7 19 1 9 5 4 1 4 2 1 1 1 1 150 165 175 180 195 210 225 240 270 300 330 360 420 450 540 720 900 nein ersten Kind Gültig ja 351 51 300 262 4 135 1,00 35 120 89 1 105 ,00 14 Fazit 109 90 Babyfreundliches KH beim Entbindungsmodus_01 Anhang (VI) 100,0% 14,5% 85,5% 74,6% 25,4% ,3% ,3% ,3% ,3% ,6% 1,1% ,3% 1,1% 1,4% 2,6% ,3% 5,4% 2,0% 31,9% ,3% 2,8% 9,7% 1,1% 10,0% ,3% 4,0% 1518,320 Final 1309,497 14032,944 Chi-Quadrat ,169 ,034 Nagelkerke McFadden Verknüpfungsfunktion: Logit. ,168 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 26c 7252 7252 Freiheitsgrade 1,000 ,000 Sig. 64,566 Chi-Quadrat Freiheitsgrade Anpassungsgüte Verknüpfungsfunktion: Logit. Abweichung Pearson Tabelle 26b Verknüpfungsfunktion: Logit. 1582,886 Likelihood Nur konstanter Term Modell -2 Log- Information zur Modellanpassung 466 Gesamt Tabelle 26a 115 Fazit 110 Fehlend Anhang (VI) 5 ,000 Sig. Schwelle Tabelle 26d = 20] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 15] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 14] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 12] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 11] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 10] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 7] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 6] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 5] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 4] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 3] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 Anhang (VI) 1,119 1,031 ,833 ,661 ,597 ,529 ,377 -,268 -,426 -1,134 -1,545 Schätzer Fazit 111 ,652 ,654 ,659 ,665 ,667 ,670 ,677 ,722 ,738 ,843 ,936 Standardfehler 2,944 2,483 1,598 ,989 ,800 ,623 ,311 ,137 ,334 1,812 2,723 Wald Parameterschätzer Freiheitsgrade 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,086 ,115 ,206 ,320 ,371 ,430 ,577 ,711 ,564 ,178 ,099 Sig. -,159 -,251 -,459 -,642 -,711 -,785 -,950 -1,683 -1,873 -2,786 -3,380 Untergrenze 2,398 2,313 2,126 1,964 1,905 1,842 1,704 1,148 1,020 ,517 ,290 Obergrenze Konfidenzintervall 95% = 120] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 105] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 90] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 75] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 60] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 52] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 51] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 45] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 40] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 30] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 29] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 22] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 21] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 Anhang (VI) 3,440 2,894 2,877 2,625 2,530 2,180 2,158 2,136 1,870 1,816 1,240 1,201 1,161 Fazit 112 ,657 ,650 ,650 ,648 ,647 ,645 ,645 ,645 ,645 ,645 ,650 ,651 ,652 27,391 19,809 19,583 16,428 15,290 11,417 11,190 10,963 8,406 7,929 3,638 3,407 3,175 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,001 ,001 ,001 ,004 ,005 ,056 ,065 ,075 2,152 1,620 1,603 1,356 1,262 ,915 ,894 ,871 ,606 ,552 -,034 -,074 -,116 4,728 4,169 4,151 3,895 3,798 3,444 3,422 3,400 3,134 3,081 2,515 2,477 2,438 = 360] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 330] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 300] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 270] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 240] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 225] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 210] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 195] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 180] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 175] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 165] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 150] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 135] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 Anhang (VI) 8,305 7,783 7,685 7,364 7,063 6,661 6,624 6,045 5,877 4,114 4,101 3,967 3,497 Fazit 113 ,810 ,766 ,760 ,743 ,730 ,718 ,717 ,703 ,700 ,667 ,667 ,665 ,658 105,228 103,208 102,273 98,280 93,506 86,141 85,412 73,877 70,479 37,997 37,775 35,574 28,246 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 6,718 6,282 6,196 5,908 5,632 5,255 5,219 4,667 4,505 2,806 2,793 2,664 2,208 9,891 9,285 9,174 8,820 8,495 8,068 8,028 7,424 7,249 5,423 5,409 5,271 4,787 a [BfHI_e.K_B_7=2] . . a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. 0 -,040 0 a [BfHI_e.K_B_7=1] [Entbindungsmodus_01=1,00] [Entbindungsmodus_01=,00] ,304 -,229 Summe_physische_Beschwerd en ,148 ,010 10,102 9,408 9,001 8,713 Fazit 114 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus Pro- Verknüpfungsfunktion: Logit. Lage = 720] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 540] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 450] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 = 420] [ausschließlich_Stillen_e.K_21 Anhang (VI) ,270 1,306 ,086 ,041 ,046 1,221 ,995 ,907 ,860 . . ,022 ,054 7,150 13,129 ,044 68,498 89,422 98,459 102,669 0 . 1 0 . 1 1 1 1 1 1 1 1 ,882 ,816 ,007 ,000 ,833 ,000 ,000 ,000 ,000 . . -,569 -2,256 -,397 ,068 -,080 7,710 7,458 7,223 7,027 . . ,489 2,863 -,061 ,227 ,099 12,495 11,358 10,779 10,398 Fazit 115 2 2 3 1 1 3 4 2 2 15 1 10 1 1 15 2 1 19 1 9 5 7 10 11 12 14 15 20 21 30 35 45 51 52 60 75 80 90 105 120 Kind insgesammth gestillt 1 3 Wie lange haben Sie das erste Anzahl Zusammenfassung der Fallverarbeitung 2,5% ,3% 5,3% ,3% ,6% 4,2% ,3% ,3% 2,8% ,3% 4,2% ,6% ,6% 1,1% ,8% ,3% ,3% ,8% ,6% ,6% ,3% Randprozentsatz Tabelle 27: Ordinale Regressionsanalyse zur Dauer des Stillens insgesamt (H5) Anhang (VI) Anhang (VI) 5 5 3 36 2 1 13 1 27 5 37 1 28 1 15 1 33 1 6 7 6 1 1 2 1 135 150 165 180 195 205 210 225 240 255 270 285 300 315 330 345 360 375 390 420 450 480 495 510 525 Fazit 116 ,3% ,6% ,3% ,3% 1,7% 2,0% 1,7% ,3% 9,2% ,3% 4,2% ,3% 7,8% ,3% 10,4% 1,4% 7,6% ,3% 3,6% ,3% ,6% 10,1% ,8% 1,4% 1,4% 4 1 2 1 1 720 870 900 1080 1260 1937,329 Final Verknüpfungsfunktion: Logit. 2002,938 Likelihood Nur konstanter Term Modell -2 Log- 65,608 Chi-Quadrat Information zur Modellanpassung 466 Gesamt Tabelle 27a 109 Fehlend 58 357 nein ersten Kind 299 Gültig ja 270 3 630 1,00 2 600 87 2 570 ,00 6 Fazit 117 540 Babyfreundliches KH beim Entbindungsmodus_01 Anhang (VI) Freiheitsgrade 100,0% 16,2% 83,8% 75,6% 24,4% ,3% ,3% ,6% ,3% 1,1% ,8% ,6% ,6% 1,7% 5 ,000 Sig. 1701,747 10371,809 Chi-Quadrat ,168 ,028 Nagelkerke McFadden Schwelle Tabelle 27d -2,215 -1,111 -,594 -,113 ,008 ,116 ,390 ,678 ,800 [insges._Stillen_e.K_22 = 5] [insges._Stillen_e.K_22 = 7] [insges._Stillen_e.K_22 = 10] [insges._Stillen_e.K_22 = 11] [insges._Stillen_e.K_22 = 12] [insges._Stillen_e.K_22 = 14] [insges._Stillen_e.K_22 = 15] [insges._Stillen_e.K_22 = 20] Schätzer [insges._Stillen_e.K_22 = 3] Verknüpfungsfunktion: Logit. ,168 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 27c 9769 9769 ,644 ,648 ,661 ,678 ,686 ,696 ,748 ,833 1,169 1,544 1,095 ,348 ,030 ,000 ,026 ,631 1,781 3,591 Wald Parameterschätzer Standardfehler 1,000 ,000 Sig. Fazit 118 Freiheitsgrade Anpassungsgüte Verknüpfungsfunktion: Logit. Abweichung Pearson Tabelle 27b Anhang (VI) Freiheitsgrade 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,214 ,295 ,555 ,864 ,991 ,871 ,427 ,182 ,058 Sig. -,462 -,592 -,906 -1,212 -1,336 -1,477 -2,059 -2,743 -4,505 Untergrenze 2,062 1,949 1,687 1,445 1,352 1,251 ,871 ,521 ,076 Obergrenze Konfidenzintervall 95% ,910 1,536 1,569 1,870 1,897 1,924 2,283 2,327 2,348 2,717 2,735 2,891 2,974 3,054 3,102 3,623 3,650 3,664 3,837 3,850 4,199 4,263 4,745 4,759 5,162 [insges._Stillen_e.K_22 = 30] [insges._Stillen_e.K_22 = 35] [insges._Stillen_e.K_22 = 45] [insges._Stillen_e.K_22 = 51] [insges._Stillen_e.K_22 = 52] [insges._Stillen_e.K_22 = 60] [insges._Stillen_e.K_22 = 75] [insges._Stillen_e.K_22 = 80] [insges._Stillen_e.K_22 = 90] [insges._Stillen_e.K_22 = 105] [insges._Stillen_e.K_22 = 120] [insges._Stillen_e.K_22 = 135] [insges._Stillen_e.K_22 = 150] [insges._Stillen_e.K_22 = 165] [insges._Stillen_e.K_22 = 180] [insges._Stillen_e.K_22 = 195] [insges._Stillen_e.K_22 = 205] [insges._Stillen_e.K_22 = 210] [insges._Stillen_e.K_22 = 225] [insges._Stillen_e.K_22 = 240] [insges._Stillen_e.K_22 = 255] [insges._Stillen_e.K_22 = 270] [insges._Stillen_e.K_22 = 285] [insges._Stillen_e.K_22 = 300] Fazit 119 [insges._Stillen_e.K_22 = 21] Anhang (VI) ,666 ,659 ,659 ,651 ,650 ,644 ,644 ,641 ,641 ,640 ,633 ,633 ,632 ,631 ,629 ,629 ,627 ,627 ,626 ,626 ,626 ,626 ,628 ,629 ,640 60,090 52,137 51,878 42,931 41,792 35,751 35,528 32,664 32,445 32,005 23,996 23,313 22,161 20,998 18,888 18,652 14,040 13,789 13,287 9,442 9,180 8,916 6,240 5,970 2,020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,002 ,002 ,003 ,012 ,015 ,155 3,857 3,467 3,454 2,988 2,926 2,588 2,575 2,407 2,394 2,368 1,861 1,815 1,736 1,654 1,502 1,484 1,120 1,099 1,056 ,697 ,670 ,643 ,338 ,304 -,345 6,467 6,050 6,036 5,538 5,472 5,112 5,098 4,920 4,906 4,878 4,343 4,294 4,212 4,127 3,968 3,950 3,576 3,555 3,511 3,151 3,125 3,097 2,800 2,768 2,165 Lage 5,440 6,126 6,151 6,316 6,536 6,761 6,803 6,846 6,936 6,984 7,324 7,466 7,629 7,926 8,526 8,752 9,449 10,144 [insges._Stillen_e.K_22 = 345] [insges._Stillen_e.K_22 = 360] [insges._Stillen_e.K_22 = 375] [insges._Stillen_e.K_22 = 390] [insges._Stillen_e.K_22 = 420] [insges._Stillen_e.K_22 = 450] [insges._Stillen_e.K_22 = 480] [insges._Stillen_e.K_22 = 495] [insges._Stillen_e.K_22 = 510] [insges._Stillen_e.K_22 = 525] [insges._Stillen_e.K_22 = 540] [insges._Stillen_e.K_22 = 570] [insges._Stillen_e.K_22 = 600] [insges._Stillen_e.K_22 = 630] [insges._Stillen_e.K_22 = 720] [insges._Stillen_e.K_22 = 870] [insges._Stillen_e.K_22 = 900] [insges._Stillen_e.K_22 = -,158 Summe_physische_Beschwerd en ,155 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus Pro- -,002 5,423 [insges._Stillen_e.K_22 = 330] 1080] 5,177 Fazit 120 [insges._Stillen_e.K_22 = 315] Anhang (VI) ,083 ,041 ,045 1,203 ,976 ,840 ,810 ,753 ,734 ,725 ,719 ,706 ,704 ,701 ,700 ,699 ,693 ,688 ,684 ,684 ,671 ,670 ,666 3,667 14,438 ,003 71,121 93,670 108,520 110,802 110,828 108,080 105,983 103,868 97,972 97,069 95,318 94,469 93,642 89,039 84,378 80,870 80,319 65,791 65,428 60,402 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,056 ,000 ,958 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 -,320 ,075 -,091 7,787 7,536 7,105 6,938 6,451 6,190 6,045 5,915 5,601 5,556 5,471 5,431 5,392 5,179 4,968 4,811 4,786 4,126 4,109 3,872 ,004 ,234 ,086 12,502 11,363 10,398 10,113 9,402 9,067 8,887 8,732 8,367 8,316 8,220 8,175 8,131 7,894 7,663 7,492 7,465 6,755 6,737 6,483 0a . ,035 0a . ,008 Fazit 121 ,252 1,308 . . ,019 ,000 Gesamt Fehlende Fälle Einbezogen in Analyse N 466 0 466 90 376 100,0 0 1 ja Interner Wert nein Ursprünglicher Wert Codierung abhängiger Variablen Tabelle 28a Klassifizierungstabelle. ,0 100,0 19,3 80,7 Prozent a. Wenn die Gewichtung wirksam ist, finden Sie die Gesamtzahl der Fälle in der Gesamt Nicht ausgewählte Fälle Ausgewählte Fälle Ungewichtete Fällea Zusammenfassung der Fallverarbeitung Tabelle 28: Logistische Regressionsanalyse bzgl. der Verabreichung eines Schnullers (H6) a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. Verknüpfungsfunktion: Logit. [BfHI_e.K_B_7=2] [BfHI_e.K_B_7=1] [Entbindungsmodus_01=1,00] [Entbindungsmodus_01=,00] Anhang (VI) 0 . 1 0 . 1 ,890 ,995 . . -,458 -2,555 . . ,528 2,571 282 1,00 Gesamtprozentsatz Schnuller_ja/nein Beobachtet Schritt 0 Tabelle 28d Konstante b. Der Trennwert lautet ,500 ,500 -,500 ,500 -,500 0 ja fizientB ,697 Regressionskoef- ,109 Standardfehler 40,554 Wald Variablen in der Gleichung 0 nein ja Df 251 125 1 ,0 ,000 Sig. 66,8 100,0 Richtigen Prozentsatz der Vorhergesagt Schnuller_ja/nein Klassifizierungstabellea,b (1) ierung Parametercod- nein a. Konstante in das Modell einbezogen. Schritt 0 Tabelle 28c Block 0: Anfangsblock 94 ,00 Entbindungsmodus_01 61 nein ersten Kind 315 ja Häufigkeit Codierungen kategorialer Variablen Fazit 122 Babyfreundliches KH beim Tabelle 28b Anhang (VI) 2,008 Exp(B) en Summe_physische_Beschwerd BfHI_e.K_B_7(1) Alter_der_Mutter_e.K_B_5 6,465 6,465 Block Modell df 471,730 Likelihood -2 Log- a Quadrat ,017 Cox & Snell R- Modellzusammenfassung 6,465 Schritt Chi-Quadrat ,264 ,264 ,264 Sig. Quadrat ,024 Nagelkerkes R- 5 5 5 Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten schätzer sich um weniger als ,001 änderten. a. Schätzung beendet bei Iteration Nummer 4, weil die Parameter- 1 Schritt Tabelle 28g Schritt 1 Tabelle 28f 6,504 1,389 ,046 2,275 1,598 Pro- dukt_AlterxEntbindungsmodus 2,912 Wert Entbindungsmodus_01(1) Gesamtstatistik Variablen Fazit 123 Variablen nicht in der Gleichung Block 1: Methode = Einschluß Schritt 0 Tabelle 28e Anhang (VI) df 5 1 1 1 1 1 ,260 ,239 ,831 ,131 ,206 ,088 Sig. Gesamtprozentsatz Schnuller_ja/nein Beobachtet 2 ja -,059 ,016 Pro- fizientB Regressionskoef- Entbindungsmodus_01(1) ,131 Summe_physische_Beschwerd Konstante 1,300 -,150 BfHI_e.K_B_7(1) en -,042 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus ja 249 124 ,766 ,100 ,301 ,045 ,052 1,503 Standardfehler Variablen in der Gleichung 1 nein 2,883 1,717 ,249 ,851 ,091 ,002 Wald ,8 df 66,5 99,2 Richtigen Prozentsatz der Vorhergesagt Schnuller_ja/nein nein Klassifizierungstabellea Fazit 124 1 1 1 1 1 1 ,090 ,190 ,618 ,356 ,763 ,969 Sig. BfHI_e.K_B_7, Summe_physische_Beschwerden. a. In Schritt 1 eingegebene Variablen: Entbindungsmodus_01, Produkt_AlterxEntbindungsmodus, Alter_der_Mutter_e.K_B_5, Schritt 1a Tabelle 28i a. Der Trennwert lautet ,500 Schritt 1 Tabelle 28h Anhang (VI) 3,668 1,140 ,861 ,959 1,016 ,942 Exp(B) Fazit 125 714,494 Final Verknüpfungsfunktion: Logit. 718,896 Likelihood Nur konstanter Term Modell -2 Log- 4,402 Chi-Quadrat Freiheitsgrade 100,0% 16,3% 83,7% 74,9% 25,1% 38,7% 17,3% 10,7% 33,3% Randprozentsatz Information zur Modellanpassung 466 Gesamt Tabelle 29a 91 Fehlend 61 375 nein ersten Kind 314 Gültig ja 281 145 4,00 1,00 65 3,00 94 40 2,00 ,00 125 1,00 Babyfreundliches KH beim Entbindungsmodus_01 Schnuller_Skala Anzahl Zusammenfassung der Fallverarbeitung 5 ,493 Sig. Tabelle 29: Ordinale Regressionsanalyse für die Häufigkeit mit der ein Schnuller verabreicht wurde (H6) Anhang (VI) 569,920 Abweichung ,013 ,005 Nagelkerke McFadden Lage Schwelle Tabelle 29d ,512 [Schnuller_Skala = 3,00] ,109 Summe_physische_Beschwerd en -,046 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus ,046 -,196 [Schnuller_Skala = 2,00] Pro- -,653 Schätzer 559 559 Freiheitsgrade ,085 ,040 ,046 ,627 ,626 ,627 1,664 1,326 1,016 ,667 ,098 1,085 Wald Parameterschätzer Standardfehler ,365 ,136 Sig. Fazit 126 [Schnuller_Skala = 1,00] Verknüpfungsfunktion: Logit. ,012 Cox und Snell Pseudo R-Quadrat Tabelle 29c Verknüpfungsfunktion: Logit. 595,867 Chi-Quadrat Anpassungsgüte Pearson Tabelle 29b Anhang (VI) Freiheitsgrade 1 1 1 1 1 1 ,197 ,250 ,313 ,414 ,754 ,298 Sig. -,057 -,125 -,043 -,717 -1,424 -1,882 Untergrenze ,275 ,032 ,135 1,740 1,031 ,576 Obergrenze Konfidenzintervall 95% 0a . -,058 0a . 1,049 Fazit 127 ,259 1,305 . . ,050 ,646 Gesamt Fehlende Fälle Einbezogen in Analyse N 466 0 466 78 388 100,0 0 1 nein Interner Wert ja Ursprünglicher Wert Codierung abhängiger Variablen Tabelle 30a Klassifizierungstabelle. ,0 100,0 16,7 83,3 Prozent a. Wenn die Gewichtung wirksam ist, finden Sie die Gesamtzahl der Fälle in der Gesamt Nicht ausgewählte Fälle Ausgewählte Fälle Ungewichtete Fälle a Zusammenfassung der Fallverarbeitung Tabelle 30: Logistische Regressionsanalyse für die Inanspruchnahme von Hebammen (H7) a. Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist. Verknüpfungsfunktion: Logit. [BfHI_e.K_B_7=2] [BfHI_e.K_B_7=1] [Entbindungsmodus_01=1,00] [Entbindungsmodus_01=,00] Anhang (VI) 0 . 1 0 . 1 ,823 ,422 . . -,566 -1,509 . . ,450 3,607 Gesamtprozentsatz Hebammenbetreuung Beobachtet b. Der Trennwert lautet ,500 a. Konstante in das Modell einbezogen. Schritt 0 Tabelle 30c (1) ierung ja 81 307 nein 0 0 Vorhergesagt Hebammenbetreuung ,500 -,500 ,500 -,500 Parametercod- Klassifizierungstabellea,b nein ja 293 1,00 Block 0: Anfangsblock 95 ,00 Entbindungsmodus_01 62 nein ersten Kind 326 ja Häufigkeit Codierungen kategorialer Variablen Fazit 128 Babyfreundliches KH beim Tabelle 30b Anhang (VI) 79,1 ,0 100,0 Richtigen Prozentsatz der Schritt 1 Tabelle 30f Sig. 2,706 Summe_physische_Beschwerd 42,153 42,153 42,153 Schritt Block Modell Chi-Quadrat df 5 5 5 Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten ,000 ,000 ,000 40,648 7,544 BfHI_e.K_B_7(1) en 30,395 5,801 ,396 Wert df 113,778 Wald Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus Pro- ,125 Variablen nicht in der Gleichung -1,332 Standardfehler Entbindungsmodus_01(1) Gesamtstatistik Variablen Konstante fizientB Regressionskoef- Fazit 129 Variablen in der Gleichung Block 1: Methode = Einschluß Schritt 0 Tabelle 30e Schritt 0 Tabelle 30d Anhang (VI) 5 1 1 1 1 1 df ,000 ,100 ,006 ,000 ,016 ,529 Sig. 1 ,000 Sig. ,264 Exp(B) 355,402 Likelihood -2 Log- a Quadrat ,103 Cox & Snell R- Modellzusammenfassung Quadrat ,161 Nagelkerkes R- Fazit 130 Gesamtprozentsatz Hebammenbetreuung Beobachtet Schritt 1 a Tabelle 30i -,026 fizientB Regressionskoef- Pro- -,129 ,772 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 BfHI_e.K_B_7(1) dukt_AlterxEntbindungsmodus ja 71 300 ,325 ,055 ,064 1,735 Standardfehler 10 5,631 5,491 ,163 df 1 1 1 1 79,9 12,3 97,7 Richtigen Prozentsatz der ,008 Wald nein 7 Vorhergesagt Hebammenbetreuung Variablen in der Gleichung ,154 nein ja Klassifizierungstabellea Entbindungsmodus_01(1) a. Der Trennwert lautet ,500 Schritt 1 Tabelle 30h schätzer sich um weniger als ,001 änderten. a. Schätzung beendet bei Iteration Nummer 5, weil die Parameter- 1 Schritt Tabelle 30g Anhang (VI) ,018 ,019 ,686 ,929 Sig. 2,164 ,879 ,974 1,166 Exp(B) Konstante en Summe_physische_Beschwerd 3,088 -,226 Fazit 131 ,900 ,121 11,778 3,507 1 1 ,001 ,061 Gesamt Fehlende Fälle Einbezogen in Analyse N 466 0 466 78 388 100,0 0 1 nein Interner Wert ja Ursprünglicher Wert Codierung abhängiger Variablen Tabelle 31a Klassifizierungstabelle. ,0 100,0 16,7 83,3 Prozent a. Wenn die Gewichtung wirksam ist, finden Sie die Gesamtzahl der Fälle in der Gesamt Nicht ausgewählte Fälle Ausgewählte Fälle Ungewichtete Fällea Zusammenfassung der Fallverarbeitung Tabelle 31: Logistische Regressionsanalyse für die Inanspruchnahme von Still- und Laktationsberaterinnen (H7) BfHI_e.K_B_7, Summe_physische_Beschwerden. a. In Schritt 1 eingegebene Variablen: Entbindungsmodus_01, Produkt_AlterxEntbindungsmodus, Alter_der_Mutter_e.K_B_5, Anhang (VI) 21,942 ,797 293 1,00 nein IBCLC Gesamtprozentsatz ja Still und Laktationsberaterin Beobachtet b. Der Trennwert lautet ,500 a. Konstante in das Modell einbezogen. Schritt 0 Tabelle 31c Block 0: Anfangsblock 95 ,00 Entbindungsmodus_01 (1) rung ,500 -,500 ,500 -,500 Parametercodie- Vorhergesagt ja 0 0 nein 356 32 Still und Laktationsberaterin IBCLC Klassifizierungstabellea,b 62 nein ersten Kind 326 ja Häufigkeit Codierungen kategorialer Variablen Fazit 132 Babyfreundliches KH beim Tabelle 31b Anhang (VI) ,0 91,8 100,0 Richtigen Prozentsatz der Schritt 1 Tabelle 31f ,185 me_physische_Beschwerden Sum- BfHI_e.K_B_7(1) Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus 28,257 28,257 28,257 Schritt Block Modell Chi-Quadrat df 5 5 5 Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten ,000 ,000 ,000 Sig. 30,716 4,754 ,903 14,670 6,051 Pro- df 170,417 Wald 12,280 Wert Variablen nicht in der Gleichung 2,409 Standardfehler Entbindungsmodus_01(1) Gesamtstatistik Variablen Konstante fizientB Regressionskoef- Fazit 133 Variablen in der Gleichung Block 1: Methode = Einschluß Schritt 0 Tabelle 31e Schritt 0 Tabelle 31d Anhang (VI) 5 1 1 1 1 1 df ,000 ,029 ,342 ,000 ,014 ,000 Sig. 1 ,000 Sig. 11,125 Exp(B) 192,725 Likelihood -2 Log- a Quadrat ,070 Cox & Snell R- Modellzusammenfassung Quadrat ,162 Nagelkerkes R- Fazit 134 nein IBCLC Gesamtprozentsatz ja Still und Laktationsberaterin Beobachtet a. Der Trennwert lautet ,500 Schritt 1 Tabelle 31h schätzer sich um weniger als ,001 änderten. Vorhergesagt ja 0 1 nein 356 31 Still und Laktationsberaterin IBCLC Klassifizierungstabellea a. Schätzung beendet bei Iteration Nummer 7, weil die Parameter- 1 Schritt Tabelle 31g Anhang (VI) 3,1 92,0 100,0 Richtigen Prozentsatz der -,012 Pro- -,283 Sum- Konstante 6,787 -,591 BfHI_e.K_B_7(1) me_physische_Beschwerden -,141 Alter_der_Mutter_e.K_B_5 dukt_AlterxEntbindungsmodus 1,435 Entbindungsmodus_01(1) fizientB Regressionskoef- 1,374 ,163 ,489 ,067 ,088 2,694 Standardfehler Variablen in der Gleichung Fazit 135 24,385 3,023 1,460 4,444 ,018 ,284 Wald df 1 1 1 1 1 1 ,000 ,082 ,227 ,035 ,894 ,594 Sig. BfHI_e.K_B_7, Summe_physische_Beschwerden. a. In Schritt 1 eingegebene Variablen: Entbindungsmodus_01, Produkt_AlterxEntbindungsmodus, Alter_der_Mutter_e.K_B_5, Schritt 1 a Tabelle 31i Anhang (VI) 886,479 ,754 ,554 ,868 ,988 4,201 Exp(B) Eidesstattliche Erklärung (VI) 136 Eidesstattliche Erklärung (VI) Erklärung zur selbstständigen Abfassung der Master-Arbeit Name: Frahseck, Bente Geburtsdatum: 21.12.1983 Matrikel-Nummer: 939015 Fach, in welchem die Arbeit angefertigt wird: Gesundheitswissenschaften Titel der Master-Arbeit: „Erfolgreich Stillen trotz Kaiserschnitt?“ Stillverhalten und Stilldauer nach Sectiogeburten im "Baby-friendly Hospital". Ich versichere, dass ich die eingereichte Master-Arbeit selbstständig und ohne unerlaubte Hilfe verfasst habe. Anderer als der von mir angegebenen Hilfsmittel und Schriften habe ich mich nicht bedient. Alle wörtlich oder sinngemäß den Schriften anderer Autoren entnommenen Stellen habe ich kenntlich gemacht. Ort Datum Unterschrift
