Widerstreit zwischen Vernunft und Gefühl

T H E M E N
D E R
Z E I T
AUFSÄTZE
Z
unächst zur Definition: Unter
Seele, Psyche, läßt sich im platonischen Sinn alles jenseits
des Somatischen verstehen.
Das sind nicht nur Gefühle und Stimmungen, sondern auch der IntellektVerstand-Willen und die VernunftMoral-Ethik. Nicht erst seit Freud ist
die Einteilung der Psyche in drei
Komponenten bekannt. Wer sich in
der Philosophie und der Weltliteratur
etwas umsieht, stößt rasch in vielen
Bereichen auf diese Dreiteilung. Ob
im Drama, Gedicht, Volkslied, Schlager oder in philosophischen Schriften,
der ewige Widerstreit zwischen Vernunft und Gefühl, zwischen Kopf und
Herz, zwischen Pflicht und Neigung
wird immer wieder beschrieben, wobei der „Widerstreit“ die dritte Komponente, das „Ich“, die persönliche
Entscheidung darstellt.
Der eigene Wille
Freuds große Leistung war es,
dieses „tanzende Muster“ der drei
Komponenten, das Unbewußt-Gefühlsmäßige, das Willentlich-Persönliche und das Übergeordnet-Steuernde
in die drei Schlagworte „Es – Ich –
Über-Ich“ zu pressen (5, 6). Diese einfache Definition, so banal und abgedroschen sie für viele klingen mag,
bringt tatsächlich das ganze gewaltige
Thema auf den Punkt. Damit ist aber
noch keineswegs erreicht, daß diese
Definition, diese Kenntnis in der Praxis umgesetzt wird.
Jeder kennt die Situation, vor einem Vorgesetzten zu stehen und kritisiert oder abgekanzelt zu werden.
Während die Vernunft sagt, daß man
sich diese Rede anhören muß (es
könnte ja etwas Wahres an der Kritik
sein), drängt das Triebhaft-Unterbewußte, dem Chef die Zunge herauszustrecken oder sich anders der Situation zu entziehen. Das Ich, der eigene
Wille, kann nun wählen zwischen den
beiden Möglichkeiten, der Vernunft
(nämlich brav zuhören) oder dem Gefühl (was in diesem Fall vermutlich
unvernünftig wäre). Genauso ist jeder
Kontakt geprägt von den beiden
Komponenten: a) wie man mit jedem
Menschen umgehen sollte, genormt
nach (zum Teil ererbten) Verhaltensregeln und erlernten Höflichkeitsmu-
Die Bedeutung der Seele in der Medizin
Widerstreit zwischen
Vernunft und Gefühl
Das „Ich“ muß zwischen Moral und
dem Unbewußt-Triebhaften entscheiden.
Michael Schimmer
stern und b) dem Gefühl, dem persönlichen Eindruck dieser Person gegenüber.
Das Ich, die eigene Persönlichkeit, kann entscheiden, wie sie mit
dem Gegenüber umgeht. Das kann
leicht sein, wenn das Gefühl positiv ist
und damit den freundlich-korrekten
Umgang erleichtert. In anderen Fällen hat man Mühe, sich zu beherrschen, weil einem der Gegenüber unsympathisch ist und man sich kaum
„im Zaum halten“ kann; Vernunft
und Gefühl klaffen auseinander, der
Verstand (das Ich) muß entscheiden.
Es ist bekannt, daß nicht immer die
Vernunft siegt. Wenn man sich klar
macht, daß weitaus der größte Teil der
menschlichen Handlungen aus dem
Unbewußt-Triebhaften kommt (3),
dann wird sofort verständlich, daß in
all den Fällen, wo die steuernde Vernunft wegfällt oder aus vielerlei Gründen nicht vorhanden ist, Dinge passieren, die „vernunftsmäßig“ nicht erklärbar sind. Stichwort: Sexueller
Mißbrauch. Diese Erkenntnis ist
zunächst erschreckend, und viele werden diese Aussage als „Unsinn“ oder
„nicht haltbar“ abtun. Es gehört
schon eine längere Beschäftigung mit
der Philosophie und der Psychoanalyse dazu, die Wahrheit dieser Behauptung zu erkennen.
Man kann sich das Unbewußte
wie einen brodelnden Kochtopf vorstellen, der andauernd überzulaufen
droht. Einerseits muß im Alltag, der
weitgehend „vernunftgesteuert“ ist,
der Deckel auf dieser brodelnden
Suppe gehalten werden, andererseits
gibt es Situationen, wo man neugierig ist, wie die Suppe riecht oder
schmeckt, wo man also vorsichtig den
Deckel ein wenig zur Seite schiebt
und schnuppert.
Beispiel aus dem täglichen Leben: Wenn die Vernunft durch eine
genügende Menge Alkohol vermindert oder ausgeschaltet wird, dann
brechen diese Gefühle und Stimmungen hervor, sei es in Form von Trauer
– „Trübsinn“ (im wahrsten Sinne des
Wortes) – oder in überschwenglicher
Heiterkeit. Jeder weiß das, aber wer
macht sich klar, daß es sich nur
um Verschiebungen im Gefüge des
komplexen Ablaufs handelt? Wenn
man den Deckel fortreißt, kann einen
der heiße Dampf verbrühen und
große Schmerzen und Verbrennungen, das heißt, bleibende Veränderungen (Narben), zufügen.
Seelische Störungen
Wenn man das weiß, versteht man
viel leichter, daß seelische Störungen
oder Erkrankungen Verschiebungen
in den nicht bewußten Teil des seelischen Apparates sind. Zum Teil sind
sie nachvollziehbar durch auslösende
Ereignisse wie zum Beispiel den Tod
eines engen Angehörigen, zum Teil
sind sie nicht nachvollziehbar. In jedem Fall ist dieser Patient auf einer
anderen seelischen Ebene, das heißt,
er ist „vernünftigen“ Argumenten und
Erklärungen nicht zugänglich – was
nicht heißt, daß dieser Prozeß nicht reversibel ist. Der Schlüssel zu diesen
Krankheiten kann dann nicht heißen:
intellektuelle Führung, sondern Zuwendung, also der Versuch, auf emotioneller Ebene einen Zugang zu diesem kranken, hilfsbedürftigen Menschen zu finden – ganz einfach „Mit-
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 25. September 1998 (33) A-2381
T H E M E N
D E R
Z E I T
AUFSÄTZE/BERICHTE
fühlen“, Einfühlen (Empathie). Natürlich kann und muß dies in vielen
Fällen mit zusätzlichen „vernünftigen“ Hilfsmaßnahmen kombiniert
werden.
Das menschliche Leben, abgesehen von den körperlichen Funktionen, läuft vor allem als ein andauerndes Wechselspiel zwischen Vernunft/Moral einerseits und Unbewußtem/Triebhaftem andererseits ab, wobei das Ich als wache, verständige Person vom Aufstehen bis zum Einschlafen den Tageslauf im wirklichen Sinne
„steuern“ muß. Das hat beispielsweise in der Pädiatrie erhebliche Bedeutung bei der Entwicklung (und damit
auch Erziehung) von Kindern, bei denen aus anatomisch-neurophysiologischen Gründen die Vernunft und auch
der Verstand erst allmählich wachsen
(was nicht bedeutet, daß Kinder in
manchen Situationen sich nicht vernünftiger verhalten als Erwachsene).
Entscheidend ist die Gesamtschau des
Menschen unter Berücksichtigung
nicht nur der körperlichen Symptome,
sondern auch des (andauernd arbeitenden) seelischen Apparates. Schon
Aristoteles hat vom „intuitiven Verstand“ gesprochen (1), das heißt, der
intellektuelle Verstand allein mag
zwar in abstrakten Wissenschaften
wie Mathematik oder Physik brillieren, in der Medizin steht er ziemlich
armselig und einsam da ohne seinen
Aristotelischen Bruder.
Die Seele ist also ein wichtiger
Teil des Menschen und damit auch der
Medizin. Man kann keine Appendektomie vornehmen, ohne den Patienten aufzuklären (Vernunft/Ethik), zu
beruhigen und Verständnis für seine
Situation zu zeigen (Gefühl/Zuwendung), um dann nach bestem Wissen
die Operation durchzuführen (Ich).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2381–2382
[Heft 39]
Literatur bei den Verfassern
Anschrift des Verfassers
Privatdozent Dr. med. habil.
Michael Schimmer
Kinderarzt
Marktplatz 19 a
94051 Hauzenberg
Studie
Pflegende Angehörige:
Hilfe auch durch Ärzte
Ärzte können Pflegenden helfen, zum Beispiel,
indem sie deren Erkrankungen konsequent therapieren.
B
ei 57 Prozent der pflegenden
Angehörigen besteht dringender Entlastungsbedarf, da sie
sich durch die Pflege stark bis
sehr stark belastet fühlen und/oder ein
weit überdurchschnittliches Ausmaß
an körperlichen Beschwerden aufweisen. Das ist das Ergebnis einer Querschnittuntersuchung im Rahmen des
Forschungsprojektes „Häusliche Pflege“. Ziel war es, möglichst verallgemeinerbare Aussagen über die gesundheitliche Situation Pflegender im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
und über ihre subjektive Belastung bei
der häuslichen Pflege eines älteren
Menschen mit chronischem Hilfsbedarf zu erhalten. Die Frage, welche
Ansatzpunkte zur Entlastung der Pflegenden sich daraus ableiten lassen,
war von besonderem Interesse.
Stichprobe
Die Pflegenden wurden über
zwei auflagenstarke Zeitschriften
(„Neue Apotheken Illustrierte“ und
„medizin heute“) kontaktiert und mit
Hilfe eines 16seitigen Fragebogens
befragt. Daneben wurde ein Teil der
Fragebögen über soziale Einrichtungen verteilt. 2 045 Pflegende aus
ganz Deutschland, die den Hauptteil
der häuslichen Pflege leisteten, nahmen an der Befragung teil. 1 911 erfüllten die Einschlußkriterien: Häusliche Pflege bei chronischem, nicht
angeborenem (oder vor dem 18. Lebensjahr erworbenen) Hilfs- oder
Pflegebedarf in mindestens einem der
Bereiche „Körperpflege“, „Nahrungsaufnahme“,
„Toilettenbenutzung“,
„Mobilität“ („körpernaher“ Pflegebedarf). Die Tabelle zeigt wichtige
Kenngrößen der Stichprobe.
A-2382 (34) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 25. September 1998
Das Ausmaß der körperlichen
Beschwerden der Befragten (Gießener Beschwerdebogen; Brähler und
Scheer, 1995) steht in direktem Zusammenhang mit dem Ausmaß des
Gefühls, durch die Pflege belastet zu
sein (Häusliche Pflege-Skala; Gräßel
und Leutbecher, 1993). Durch eine
Deutungsanalyse konnte nachgewiesen werden, daß der statistische Zusammenhang zwischen körperlichen
Beschwerden und psychischer Belastung größtenteils kausaler Art ist
(Gräßel, 1997). Dabei beeinflussen
sich Belastung und Beschwerden
wechselseitig. Bei einer Zunahme des
Gefühls, durch die Pflege belastet zu
sein, kommt es im Verlauf eines Somatisierungsprozesses häufig zu einer
Verschlechterung des gesundheitlichen Wohlbefindens. Umgekehrt bewirken Krankheiten der pflegenden
Personen, die mit einer Zunahme körperlicher Beschwerden einhergehen,
daß die Pflegetätigkeiten als größere
Belastung wahrgenommen werden.
Mögliche Hilfsangebote
Warum steht die subjektive Belastung des Pflegenden im Zentrum der
Überlegungen zu Entlastungen? Das
hat im wesentlichen drei Gründe:
¿ Die subjektive Belastung beeinflußt das gesundheitliche Wohlbefinden der Pflegenden (Gräßel, 1997).
À Pflegende Personen, die sich
weniger belastet fühlen, pflegen über
einen längeren Zeitraum zu Hause
(Zarit et al., 1986).
Á Bei stärker belasteten Pflegepersonen kommt es häufiger zu aggressiven Verhaltensweisen der pflegebedürftigen Person gegenüber
(Grafström et al., 1993).
T H E M E N
D E R
Z E I T
BERICHTE
Von einer Entlastung der Pflege- Entweder springen nachts andere Fapersonen profitieren somit die Pflege- milienmitglieder ein, falls diese bereit
bedürftigen, aber auch die Gesell- sind zu helfen. Es kann auch versucht
schaft (zum Beispiel geringerer Ko- werden, den gestörten Tag-Nachtstenaufwand für Pflege im Heim).
Rhythmus bei der zu pflegenden PerVon großer praktischer Bedeu- son durch Medikamente zu normalitung ist die Beantwortung der Frage: sieren. Denn die „Nachtpflege“ außer
Wo sollen erfolgversprechende Entla- Haus ist teuer und wird noch sehr selstungen ansetzen? Ungeeignet sind ten angeboten. Sie wäre allerdings für
Variablen, die gar nicht mit der sub- die 35 Prozent der Hauptpflegepersojektiven Belastung in Zusammenhang nen, die nachts mehrfach den Schlaf
stehen. Dies gilt insbesondere für Er- unterbrechen müssen, eine wirksame
werbstätigkeit oder Nichterwerbs- Entlastung.
tätigkeit der pfleTabelle
genden Person sowie für die Höhe
Soziodemographische Daten
des Einkommens.
Variable der pflegebedürftigen Person
Im Rahmen
der Studie wurde
Alter (Jahre)1)
78,8 ± 11,0
untersucht, welche
Geschlecht (% weiblich)
66,7
Variablen PrädikHauptursache der Pflegebedürftigkeit (%):
toren der Bela– Demenz2)
66,8
stung sind. Daraus
– sonstige neurologische Erkrankung3)
18,6
lassen sich empi– internistisch-geriatrische Erkrankung4)
14,6
risch begründete
Dauer der Hilfs-/Pflegebedürftigkeit
(Jahre)5)
3,0 ± 2,0
Ansätze zur Entlastung ableiten. Es
Variable der pflegenden Person
gibt Prädiktoren,
die zwar mit der
Alter (Jahre)1)
57,9 ± 12,1
subjektiven BelaGeschlecht (% weiblich)
82,8
stung in ZusamVerwandtschaftsverhältnis
zur
pflegemenhang stehen,
bedürftigen Person (%):
jedoch von außen
– (Ehe-)Partner
34,4
nicht beeinflußbar
– Tochter/Sohn
44,9
sind. Dazu zählen
– Schwiegertochter
14,3
Alter und Ge– Sonstige6)
6,4
schlecht der pfle1) arithmetisches Mittel ± Standardabweichung
genden
Person.
2) mittelschwere bis schwere Hirnleistungsstörung
Auch das Motiv,
3) z. B. Hirninfarkt (ohne Demenz), Multiple Sklerose, Parkinsondie häusliche Pflesyndrom
4) z. B. Diabetes mellitus, Arthrose /Arthritis, Herzinsuffizienz
ge zu übernehmen,
5) Median ± Median-Deviation
ob aus Zuneigung
6) sonstiges Verwandtschaftsverhältnis (Enkel, Geschwister etc.)
oder aus anderen
oder nicht verwandt
Gründen, ist eine
solche Größe. DaEs gibt zwei weitere Ansatzpunkte
gegen kann durch Hilfe bei der Pflege,
gleich ob durch andere Familienmit- insbesondere für Ärzte, Pflegenden zu
glieder oder durch professionelle Hel- helfen. Diejenigen, die Erkrankungen
fer, die Dauer der täglichen Pflege für der Pflegenden konsequent therapiedie befragte Hauptpflegeperson ge- ren, tragen dazu bei, das Ausmaß der
senkt und damit eine Entlastung er- körperlichen Beschwerden zu senken.
Sie helfen damit nicht nur auf körperlireicht werden.
Wenn die Hauptpflegeperson cher Ebene, sondern verringern auch
zum Beispiel nur wenig Zeit zum die subjektive Belastung. InsbesondeSchlafen hat oder wenn der Nacht- re bei demenziellen Erkrankungen
schlaf häufig unterbrochen werden kommt es häufig zu Persönlichkeitsmuß, hat dies erhebliche Auswirkun- veränderungen des Erkrankten. Dies
gen auf ihre Gesundheit und das Be- kann sich in sozialen Verhaltenslastungsempfinden. Hier gibt es prin- störungen wie Streitsucht und Agzipiell Möglichkeiten zur Abhilfe. gressivität äußern. Diese Situation ist
für pflegende Angehörige besonders
belastend. Wenn es gelänge, diese
Verhaltensstörungen therapeutisch zu
beeinflussen, wäre dies ein großer Gewinn für die Pflegenden. Aus den Gesamtergebnissen der Studie können
drei Empfehlungen für die Praxis abgeleitet werden:
l Es kommt darauf an, pflegende Angehörige frühzeitig anzuregen,
Hilfe und Entlastung zu suchen und in
Anspruch zu nehmen, um einem
„burn-out-Syndrom“ vorzubeugen.
So können Pflegende zufriedener, gesünder und deshalb wohl auch länger
zu Hause pflegen.
l Damit bereits vorhandene
Hilfs- und Entlastungsmöglichkeiten
für die Pflegenden verfügbar werden,
braucht es ein dichteres Netz an Beratungsstellen, die als neutrale, kompetente Informationsvermittler auf die
individuellen Gegebenheiten und Bedürfnisse eingehen können.
l Insbesondere bei hoher Belastung ist es im Sinne der Pflegenden
wie der Pflegebedürftigen, aber auch
um die häusliche Pflegesituation zu
stabilisieren, geboten, helfend einzugreifen. Erfolgversprechende Möglichkeiten gibt es. Sie müßten nur häufiger in die Tat umgesetzt werden.
Literatur
1. Brähler E, Scheer JW: Der Gießener Beschwerdebogen GBB. 2. Auflage, Bern,
Göttingen, Toronto, Seattle: Huber, 1995.
2. Grafström M, Nordberg A, Winblad B:
Abuse is in the eye of the beholder. Report
by family members about abuse of demented persons in home care. A total population-based study. Scandinavian Journal of Social Medicine 1993; 21: 247–255.
3. Gräßel E: Belastung und gesundheitliche Situation der Pflegenden. Querschnittuntersuchung zur häuslichen Pflege bei chronischem Hilfs- oder Pflegebedarf im Alter.
Habilitationsschrift der Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-Nürnberg.
Egelsbach, Frankfurt, Washington: HänselHohenhausen, 1997.
4. Gräßel E, Leutbecher M: Häusliche PflegeSkala HPS zur Erfassung der Belastung bei
pflegenden oder betreuenden Personen.
Ebersberg: Vless, 1993.
5. Zarit SH, Todd PA, Zarit JM: Subjective
burden of husbands and wives as caregivers.
A longitudinal study. The Gerontologist
1986; 26: 260–266.
Anschrift des Verfassers
PD Dr. med. Elmar Gräßel
Abteilung für Medizinische
Psychologie und Psychopathometrie
der Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 25. September 1998 (35) A-2383