Zukunftswerkstatt_Tews

"Gegen den Strom –
Die Wiedergeburt der vaginalen
Beckenendlagen an der
Landesfrauenklinik Linz"
Tews, 2011
Projekt:
gegen den Strom
Programm gegen die zu hohe Sektiorate:
a) keine Wunschsektio
b) MBU (kein MBU: für Gutachter ev. Fehlbehandlung)
c) Sektioindikation ist Facharztentscheidung
mit Begründung bei Frühbesprechung
d) Frühgeburt alleine ist keine Sektioindikation
e) Z.n. Sektio alleine ist keine Sektioindikation
f) Hebammengeburt
g) BEL: Ratschlag zur vag. Entbindung
- mit Hintergrunddienst
Gegen den Strom:
An der LFKK Linz entbinden knapp über 1000 Frauen jährlich
ohne Beisein eines Arztes,
bei insgesamt 3386 Geburtsereignissen
Am 11. 9. 2010:
Geburt mit einer Hebamme Aufenthalt in der Klinik: 8 Stunden
In der Frauenklinik gibt es seit über 5 Jahren ein funktionierendes
Wahlhebammenprojekt. sämtliche organisatorische Schwierigkeiten
sind ausgeräumt.
Zu beachten:
Status durch einen Turnusarzt,
Beachtung der Vorgaben der GKK (Zuzahlungsverbot)
Ergebnisse
(Juli, Aug, Sept. 2009)
840 Geburten, davon 219 Sectiones (= 26,1%)
621 vaginale Geburten, 76 davon pathol.
545 unauffällige Geburten,
382 reine Hebammengeburten (31 ärztl. Epi-Vers.)
= 70,1 %
163 Geburten mit Arzt = 29,9 %
Bei der Geburt des Prinzen hatte es Komplikationen gegeben: Er
kam als Steißgeburt zur Welt und überlebte nur durch das
couragierte Eingreifen einer Hebamme, die das leblose Baby ganz
gegen das Protokoll mit einem nassen Handtuch schlug. Während
der Geburt war offenbar zu stark am linken Arm des Kindes
gezogen worden, so dass es zu einer linksseitigen ArmplexusLähmung kam
Krankengeschichte aus einem peripheren Krankenhaus
Obligate Einführung der Sektio bei Vorliegen einer
Beckenendlage 2000
2008:
Aufnahme einer Gebärenden, pressend,
vollkommene I. Steißlage,
Steiß selbst schon geboren, Kopf und Arme noch im Mutterleib,
schwierige Entwicklung
Kinderärztliche Untersuchung:
ein Oberarm gebrochen,
an der anderen oberen Extremität ausgeprägte Plexusläsion
Ausgangslage
Allgemeiner Verfall der geburtshilflichen Kenntnisse und
des praktisch-geburtshiflichen Könnens
-
kaum Forceps
kaum BEL
viel zu hoher Anstieg der Sectiones
Philosophie an der LFKK LINZ
-
Schwerpunkt Ausbildung auch für den Facharzt
Schwerpunkt Hebammengeburt
Schwerpunkt Wahlhebamme
Literaturübersicht
Leitlinie
Statistiken
eigene Erfahrungen
Ablauf
Ausblick
Literaturübersicht
Leitlinie
Statistiken
eigene Erfahrungen
Ablauf
Ausblick
Die Mehrzahl der schwangeren Frauen
mit einem Kind in Beckenendlage
bevorzugt einen Kaiserschnitt
Fischer, Krause und Feige 1996
Ein vaginaler Entbindungsversuch
führte bei keinem Kind zu
bleibenden Schäden oder gar zum
Tod.
Albrechtsen, AJOG 1997
Nach vaginaler BEL-Geburt gering
höhere Langzeitmorbidität
• Giuliani, Scholl. AJOG 2003
• Krebs, Langhoff-Roos. EJOG 2001
Nach vaginaler BEL-Geburt keine
höhere Langzeitmorbidität,
gering erhöhte Kurzzeitmorbidität
• Krupitz, Tews, et al
Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun;84(6):588-92.
Schlechtes kindliches Outcome bei
• geschätztem Gewicht
< 2500 g und > 4000 g
• hohem mütterlichen Alter
• überstrecktem kindlichen Kopf
• Fußlage
Tunde-Byass, Hannah. 2003
• Primiparität
• Adipositas
…sind keine geigneten Parameter
zur Vorhersage einer sekundären
Sectio.
O. Irion, BJOG 1998
Mütterliche Komplikationen
• Niedrigste Inzidenz bei vaginaler Entbindung
• Höchste Inzidenz bei sekundärer Sectio
L. Krebs, Obst. Gyn. 2003
Die Re-Sectio-Rate für das
2. Kind nach elektiver Sectio
wegen Beckenendlage ist
43,8 %.
Coughlan, BJOG 2002
Literaturübersicht
Leitlinie
Statistiken
eigene Erfahrungen
Ablauf
Ausblick
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe (DGGG), Board für
Pränatal- und Geburtsmedizin,
Arbeitsgemeinschaft Materno-fetale Medizin
(AGMFM)
Geburt bei Beckenendlage
AWMF 015/051 (S1)
1. Vorbemerkungen
„Der betreuende Arzt soll die Schwangere bei der Wahl
der Entbindungsklinik unter dem Gesichtspunkt beraten,
dass die Klinik über die nötigen personellen und
apparativen Möglichkeiten zur Betreuung von
Risikogeburten oder Risikokindern verfügt“ (40).
Seit der Publikation der Term Breech Trial Collaborative Group
(19) wird die Diskussion um den Entbindungsmodus bei
Beckenendlage neu geführt (11, 12, 16, 17, 22, 26, 29, 45,
46).
Wegen methodischer Mängel der Studie der Term Breech Trial
Collaborative Group (TBT) kann der Präferenz der primären
Sectio nicht als allgemeingültigem Standard gefolgt werden
(11, 27, 30–33)
Bei der Durchsicht und Bewertung der Literatur zeigt sich,
dass die Ergebnisse der peri- und neonatalen Früh-Mortalität
und Morbidität hauptsächlich von einer strengen
Risikoselektion, der Qualifikation des Geburtshelfers und der
dazugehörigen spezialisierten Struktur der Entbindungsklinik
abhängen.
Je höher der Ausbildungsstand und je spezialisierter die
Entbindungsklinik, desto geringer sind peri- und
neonatale Morbidität und Mortalität bei vaginaler
Entbindung aus Beckenendlage.
Eine geplante Sectio caesarea reduziert im Vergleich
mit einer geplanten vaginalen Geburt bei
Beckenendlage nicht das Risiko eines neonatalen
Todes oder einer neurologischen
Entwicklungsverzögerung in einem Zeitraum bis zu
zwei Jahren nach der Geburt.
Der eigentliche Vorteil der geplanten Sectio caesarea
scheint in der niedrigeren perinatalen Frühmorbidität zu
liegen, die aber keinen Einfluss auf die Spätmorbidität
ausübt.
Eine Beckenbeurteilung erfolgt klinisch durch einen
erfahrenen Geburtshelfer.
Aufwendige radiologische oder magnetresonanztomographische
Untersuchungen zur Beurteilung der mütterlichen
Beckenverhältnisse sind im Prinzip entbehrlich
(Literatur bei 10, S. 33ff).
3.2 Ultraschalluntersuchung
Zielstellung der Fetometrie ist die Beurteilung der Größe
und der Proportionen des Feten. Die größte
Wahrscheinlichkeit einer komplikationsarmen vaginalen
Entbindung besteht bei zeitgerecht entwickeltem Kind und
annähernd gleich großen Umfangsproportionen von Kopf
und Abdomen.
Daher ist die Messung der fetalen Kopfmaße (biparietaler
und fronto-occipitaler Durchmesser bzw. Kopfumfang) und
Abdomenmaße (transversaler und a.-p.-Durchmesser bzw.
größter Abdomenumfang – entspricht nicht der ATD-Ebene)
eine unabdingbare Voraussetzung zur Einschätzung des
Geburtserfolges.
Am Termin beobachtet man in ca. 70% der Fälle eine
reine Steißlage und in ca. 20% eine Steiß-Fußlage.
Feten mit reiner Steißlage sowie mit Steiß-Fußlage
können bis zu 70% vaginal entwickelt werden. Bei einer
Steiß-Fußlage muss jedoch mit einer erhöhten
Wahrscheinlichkeit von Nabelschnur- bzw.
Extremitätenvorfällen (Fußlage) gerechnet werden.
Eine Fußlage entwickelt sich zu ca. 10% aus einer
Steiß-Fußlage und kann daher erst intra partum und nach
Blasensprung diagnostiziert werden. Das Kriterium für
die Indikationsstellung zur sekundären Sectio caesarea
sind die gesprungene Fruchtblase und das ausgestreckte
Bein des Fetus (Fußvorfall/Fußlage) in Abhängigkeit von
der Zervixweite und dem Höhenstand des Steißes.
3.4 Gestationsalter und Entbindungsmodus
Die Rate an sekundären Sectiones caesareae betrug in
allen Gestationswochen zwischen 30 und 40% (10). Bei
einem Gestationsalter < 37+0 SSW existiert aufgrund
fehlender Daten und Evidenz keine Empfehlung zum
Entbindungsmodus (53).
Ob eine primäre Sectio caesarea gegenüber einer
vaginalen Entbindung Vorteile für das Frühgeborene
besitzt, ist unklar. Die Entscheidung ist von der klinischen
Gesamtsituation abhängig.
Klinikstruktur
Für eine vaginale Geburt aus Beckenendlage muss in der
Geburtsklinik ein versierter Facharzt anwesend sein. In der
Geburtsklinik soll ein neonatologisches und
anästhesiologisches Team jederzeit für den geburtshilflichen
Einsatz abrufbar sein, gegebenenfalls müssen diese Teams
anlässlich einer Entbindung aus BEL anwesend sein.
Präpartale Beratung und Aufklärung
Anlässlich der Vorstellung zur Entbindung in einer
Frauenklinik sollte mit der Schwangeren ein ausführliches
Informationsgespräch geführt werden. In diesem
soll sie von einem Facharzt über den Geburtsablauf, die
möglichen Risiken, Vor und Nachteile der vaginalen sowie
der abdominal-operativen Entbindung aufgeklärt werden.
Besonderes Gewicht sollen die Qualifikation der
Geburtshelfer sowie die vorhandene Klinikstruktur
erhalten.
Nulliparität stellt keine Kontraindikation für eine
vaginale Entbindung dar.
Vaginale Geburt
Nach Ausschluss von Kontraindikationen zur vaginalen
Entbindung (s. u.) sollte diese in üblicher Weise wie eine
Entbindung aus Schädellage betreut werden
(CTG-Registrierung, ggf. Fetalblutuntersuchung, Ultraschall).
Die Geburtsdynamik und das Befinden des Feten
entscheiden letztlich über eine Indikation zur sekundären
Sectio caesarea.
Eine Katheter-Periduralanästhesie ist empfehlenswert.
Spezifische Kontraindikationen für einen geplanten
vaginalen Entbindungsversuch aus BEL sind:
Wachstumsretardierung des Fetus (< 10. Perzentile)
sonographisches Schätzgewicht gleich oder größer
3800 g
Dysproportion (KU >> AU)
Fußlage
Beckenanomalie.
Sectio caesarea bei Beckenendlage
Die Sectio caesarea stellt eine gleichwertige alternative
Geburtsform bei BEL dar.
Die primäre, elektive Sectio weist etwa die gleichen
maternalen Morbiditäts- und Mortalitätsraten auf wie eine
vaginale Entbindung (50) (umstritten)
Bei der Beratung zu berücksichtigen sind die spezifischen
Aspekte von Schwangerschaft und Geburt nach
Kaiserschnitt (4, 18, 28, 37, 47, 49, 51).
Äußere Wendung aus BEL
Die äußere Wendung kann ab 36+0 SSW durchgeführt
werden.
Ein ergebnisoffenes Aufklärungsgespräch über den
Eingriff inklusive potentielle Nebenwirkungen und Risiken
sollte nach Möglichkeit wenigstens einen Tag vor
dem Eingriff stattgefunden haben.
Literaturübersicht
Leitlinie
Statistiken
eigene Erfahrungen
Ablauf
Ausblick
Literaturübersicht
Leitlinie
Statistiken
eigene Erfahrungen
Ablauf
Ausblick
erwartet
2011: 53
unter der Geburt:
Einleitung mit Prostaglandinen erlaubt
Synto – Bereitschaft obligat, in der Austreibungsperiode
ab Geburt des Steißes immer
Periduralanästhesie wird empfohlen
praktisch immer Anlegen einer Episiotomie
Durchführung durch den erfahrenen Facharzt bzw.
nicht so erfahrenen Facharzt bzw. Assistenten
im Beisein eines erfahrenen Facharztes
Training am Modell
Vorgehen an der LFKK LINZ
Ergebnisoffene Beratung durch den Abteilungsleiter oder
einen Facharzt
Exakte Ultraschallkontrolle entsprechend den
Deutschen Leitlinien
BEL-Team:
immer ein Facharzt anwesend
Facharzt wird beigezogen, falls eigene Erfahrung unter 20 BEL
Falls dies nicht möglich ist, Sektio
(Inzidenz: 1 x / alle 2 Jahre)
Falls Facharzt zugezogen wird, wird ein Bereitschaftsdienst bezahlt
(ca. 200 Euro brutto)
„Märchen“ bei den BEL:
• „überstreckter Kopf“
• „Verhaken“ der Zwillinge
nicht beschriebene Probleme
• Protrahierter Geburtsverlauf
• hochgeschlagene Ärmchen
• Drehung der Körperachse um 180 Grad
Indikationen für primäre Sectio:
•
•
•
•
•
•
•
•
Großes Kind (sonogr. Schätzung>3800 g) oder
V.a. Missverhältnis
fetale Wachstumsretardierung
Amnioninfektionssyndrom
präpartal suspektes Cardiotocogramm
Placenta praevia oder andere Blutungsursachen
bestimmte Fehlbildungen
bestimmte maternale Erkrankungen (HELLPSyndrom, Präeklampsie, Gestationsdiabetes)
• ev. Sectio in der Anamnese
• Wunsch der Mutter
Wichtig:
Adaequater Geburtsfortschritt
ab MM verstrichen:
unbedingt Synto-Infusion
Anlegen einer Episiotomie
Dehnung der Vulva mit den
2 Zeige und Ringfingern
Richtung Steißbein
Handgriff nach Thyssen bei gleichzeitigem
Halten des Steißes in der Beuge
(nur bei unauffälligen Herztönen – ev. Ultraschall)
Grund: zu rasche Verkleinerung des
Uterusvolumens soll vermieden werden
(ca. 1 – 2 Wehen) bei hoher Synto-Dosierung
danach:
beide Daumen auf kindliches Kreuzbein
Entwicklung der vorderen Schulter mit
vorderem Arm (AM),
oder gleichwertig
Entwicklung der hinteren Schulter mit hinterem
Arm (Bickenbach)
Entscheidende Zeit
Eingehen in den Mund des Kindes
Zuerst Senken des gesamten kindliche Leibes
danach anheben
Hypomochlion (Drehpunkt):
Hinterkopf des Kindes
Nicht seltenes und gefährliches Problem:
Hochgeschlagene Ärmchen
(Kopf NICHT entwickeln, ev. sogar einige
Zentimeter zurück), zuerst
Entwicklung der ARME
„Nicht
die Beckenendlage ist der wirkliche Risiko-Faktor,
sondern unqualifizierte Geburtshelfer und ein
insuffizientes Setting an den Abteilungen.“
Krause, Feige 2002
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!