Reliabilität und Validität der Erfassung

Reliabilität und Validität der Erfassung
Posttraumatischer Belastungsstörung in einer
ostafrikanischen Flüchtlingssiedlung
Wissenschaftliche Arbeit
zur Erlangung des Grades einer Diplompsychologin
im Fachbereich Psychologie
der Universität Konstanz
vorgelegt von
Verena Ertl
Chérisy-Straße 16
78467 Konstanz
Erstgutachter: Prof. Dr. Thomas Elbert
Zweitgutachter: Prof. Dr. Frank Neuner
Konstanz, im Oktober 2005
Konstanzer Online-Publikations-System (KOPS)
URL: http://www.ub.uni-konstanz.de/kops/volltexte/2007/4062/
URN: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:352-opus-40622
„You are inside my body!”
Zitat einer erstaunt und erleichtert wirkenden somalischen Frau während
des CIDI-Interviews (Sektion K). Sie fühlte sich offensichtlich durch
meine Fragen in ihrer Symptomatik und ihrem Leid voll erkannt und
angenommen.
„This Lady tends to know everything which goes on inside me! Is she
a clairvoyant?”
Frage einer somalischen Frau während des CIDI-Interviews (Sektion K)
an den Dolmetscher, welcher diese Frage sichtlich amüsiert an mich
weitergab. Diese Frau brachte hiermit zum Ausdruck, dass ihre
persönlichen Probleme durch die Symptome der Posttraumatischen
Belastungsstörung außerordentlich gut beschrieben werden konnten.
INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG
1
2 THEORIE
3
2.1 Organisierte Gewalt: „New Wars“ und Folter
3
2.1.1
Geschichtlicher Abriss zum Bürgerkrieg in Somalia
5
2.1.2
Geschichtlicher Abriss zum Genozid in Ruanda
7
2.2 Der Flüchtlingsbegriff
10
2.2.1
Grenzen des Flüchtlingsbegriffs
11
2.2.2
Flüchtlingszahlen weltweit und in Afrika mit Fokus auf
Uganda
11
2.2.3
Charakteristika des Flüchtlingslagers Nakivale
13
2.3 Psychische Folgen organisierter Gewalt
15
2.3.1
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
15
2.3.2
Komorbide Störungen
17
2.4 Epidemiologische Untersuchungen in Flüchtlingspopulationen
2.4.1
Epidemiologische Untersuchungen von
Flüchtlingspopulationen in industrialisierten Gastländern
2.4.1.1
2.4.2
2.4.3
Zusammenfassung
18
20
23
Epidemiologische Untersuchungen von
Flüchtlingspopulationen in Nachbarländern von
Krisengebieten
28
2.4.2.1
30
Zusammenfassung
Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im
eigenen Land
32
2.4.3.1
35
Zusammenfassung
2.5 Allgemeine methodische Probleme bei epidemiologischen
Untersuchungen von Flüchtlingspopulationen
39
2.6 Fragestellungen und Hypothesen
43
2.6.1
Reliabilität der Erhebung
44
2.6.1.1
Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
44
2.6.1.2
Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS
und der HSCL-25
44
2.6.1.3
Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
45
2.6.2
Validität des PTBS-Konzeptes
45
2.6.3
Validität der Erhebung
46
2.6.3.1
Validität des neu zusammengestellten
Ereignisfragebogens
46
2.6.3.2
Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der
CIDI-Sektion K bzw. HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
46
2.6.3.3
Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und
Gesundheitsparametern
47
2.6.3.4
Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad der
PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der
PTBS-Prävalenz
48
3 METHODEN
49
3.1 Stichprobe
49
3.2 Verfahren
52
3.2.1
Demographischer Fragebogen
52
3.2.2
Ereignisfragebogen
52
3.2.3
Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
53
3.2.4
Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25)
55
3.2.5
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
56
3.3 Durchführung
58
3.4 Datenauswertung
61
4 ERGEBNISSE
4.1 Reliabilität der Erhebung
62
62
4.1.1
4.1.2
Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
62
4.1.1.1
Itemanalyse des neu zusammengestellten
Ereignisfragebogens
62
4.1.1.2
Retest-Reliabilität des Ereignisfragebogens
65
4.1.1.3
Innere Konsistenz des Ereignisfragebogens
67
Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und
der HSCL-25
69
4.1.2.1
Stabilität der soziodemographischen Erhebung
69
4.1.2.2
Stabilität der PDS
72
4.1.2.3
Stabilität der HSCL-25
76
4.1.3
Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
78
4.1.4
Zusammenfassung
79
4.2 Validität des PTBS-Konzeptes
4.2.1
4.2.2
82
Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach CIDI mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
82
4.2.1.1
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Depressions- und Angstsymptomatik
nach der HSCL-25
82
4.2.1.2
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von körperlichen Beschwerden und
Funktionsniveau
83
4.2.1.3
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Hilfesuchverhalten, Medikation und
Drogenkonsum
85
Zusammenfassung
4.3 Validität der Erhebung
86
88
4.3.1
Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
88
4.3.2
Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS beziehungsweise
HSCL-25 und den CIDI-Sektionen K beziehungsweise E
90
4.3.3
Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
92
4.3.3.1
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Depressions- und Angstsymptomatik
nach der HSCL-25
93
4.3.3.2
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von körperlichen Beschwerden und
Funktionsniveau
94
4.3.3.3
Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Hilfesuchverhalten, Medikation und
Drogenkonsum
96
4.3.3.4
Prüfung von Zusammenhängen zwischen den PDSSummenscores und den Summenscores für
Depressions- und Angstsymptomatik, sowie für
körperliche Beschwerden, Nahrungsversorgung und
persönlichen Besitz
97
4.3.4
Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad der
PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der
PTBS-Prävalenz
98
4.3.5
Zusammenfassung
101
5 DISKUSSION
5.1 Reliabilität der Erhebung
102
102
5.1.1
Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
102
5.1.2
Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und
der HSCL-25
103
5.1.3
Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
107
5.2 Validität des PTBS-Konzeptes
109
5.3 Validität der Erhebung
112
5.3.1
Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
112
5.3.2
Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der CIDISektion K bzw. HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
112
5.3.3
Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
114
5.3.4
Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad einer
PTBS bzw. dem Schweregrad der Angst- und
Depressionssymptomatik
116
5.4 Kritik an der Untersuchung und Ausblick
118
6 VERZEICHNIS DER TABELLEN UND ABBILDUNGEN 122
7 LITERATURVERZEICHNIS
127
8 ANHANG
135
Einleitung
1
1
EINLEITUNG
Die weltweit konstant hoch bleibende Zahl bewaffneter Konflikte, im Besonderen in Ländern
der Dritten Welt, produziert zwangsläufig stete Flüchtlingsströme aus den umkämpften
Gebieten in andere Regionen und Länder. Es wird in diesem Zusammenhang immer
deutlicher, dass einer großen Zahl der Betroffenen mit materieller Zuwendung allein nicht
umfassend geholfen werden kann. So wichtig eine ausreichende medizinische und materielle
Grundversorgung auch ist, kann sie oftmals eine vollständige Regeneration hoch belasteter
Opfer von Gewalt nicht leisten.
Eine psychosoziale Komponente bei der Betreuung von Flüchtlingen wird daher von einer
zunehmenden Zahl von Hilfsorganisationen als wichtig erachtet. Ein besseres Verständnis der
Probleme und Bedürfnisse der Flüchtlinge ist unabdingbar, um psychosoziale Programme
hilfreich und ökonomisch einsetzen zu können. Folglich spielen wissenschaftliche
Erhebungen in Flüchtlingspopulationen eine zentrale Rolle, vor allem wenn sie es nicht
versäumen lokale Experten und Angehörige der Flüchtlingspopulationen mit einzubeziehen.
Ein mit Einbeziehen der betroffenen Bevölkerung führt nicht nur zu einer Verbesserung der
empirischen Befunde, sondern bezeugt auch die Anerkennung und Wertschätzung
kulturspezifischer Komponenten und des Mitspracherechts der Betroffenen.
Die Untersuchung des psychischen Befindens von Opfern organisierter Gewalt stellt eine
wichtige Komponente im Rahmen der Entwicklung effektiver psychosozialer Programme für
Flüchtlinge dar. Das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) hat sich
als zentrales Konzept zur Beschreibung des psychischen Befindens von Kriegsflüchtlingen
erwiesen.
Nach der Erfahrung extremer Gewaltsituationen und Greueltaten haben die betroffenen
Personen oft noch Jahre mit den Folgen dieser Erlebnisse zu kämpfen. Sie leiden unter
qualvollen Erinnerung und Albträumen aufgrund der vergangenen Ereignisse, zeigen ein
erhöhtes Erregungsniveau, was sich oft in Form von Schlaf- und Konzentrationsstörungen,
übertriebener Wachsamkeit und Schreckhaftiggkeit zeigt. Sie erleben sich häufig als unfähig
im Ausdruck und Wahrnehmen von Gefühlen und fühlen sich isoliert von anderen Menschen.
Gleichzeitig bemühen sie sich die schrecklichen Erfahrungen zu vergessen und meiden
Situationen und Menschen, die sie an Vergangenes erinnern.
Einleitung
2
Die Forschungsanliegen der internationalen Arbeitsgruppe, bestehend aus Mitgliedern der
Universitäten Konstanz (Deutschland), Mbarara (Uganda), Leiden (Niederlande) und der
NGO vivo international e.V. (Italien) war die Untersuchung von psychischen Folgen extrem
belastender Erlebnisse bei somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen in Uganda
und die Evaluation einer Kurzzeittherapie (Narrative Expositionstherapie) zur Behandlung
von
PTBS
in
einer
vergleichenden
Therapiestudie.
Es
wurde
innerhalb
des
Forschungsprojektes großer Wert darauf gelegt die lokalen Flüchtlingspopulationen
miteinzubeziehen, indem Mitglieder der untersuchten Flüchtlingspopulationen nicht nur zur
Durchführung einer epidemiologischen Studie ausgebildet wurden, sondern auch lernten oben
genannte Kurzzeittherapie einzusetzen.
Die vorliegende Arbeit evaluiert die Reliabilität der erhobenen soziodemographischen Daten,
sowie die Validität und Reliabilität der Erfassung der Posttraumatischen Belastungsstörung
und Angst- und Depressionssymptomatik innerhalb dieses Projektes. Ausserdem wurde die
Validität des PTBS-Konzepts in den untersuchten Populationen von somalischen und
ruandischen Kriegsflüchtlingen geprüft.
Dieses Vorgehen ist von großer Wichtigkeit, da ohne angemessene und umfangreiche
Validierungsstudien unter besonderer Berücksichtigung kultureller Eigenheiten keine
gesicherten Aussagen über die Natur und Prävalenz von mentalen Störungen bei Opfern von
Kriegen und Gewalt in verschiedenen Kulturen zu treffen sind (Bolton & Betancourt, 2004;
Summerfield, 1999). Nur wenn sich die verwendeten Instrumente in der vorliegenden Studie
als reliabel und valide erweisen, ist es möglich gültige epidemiologische Aussagen zu treffen
und auf deren Grundlage oben genannte Kurzzeittherapie gezielt einzusetzen und deren
Effekte zu evaluieren.
Theorie
2
THEORIE
2.1
Organisierte Gewalt: „New Wars“ und Folter
3
Zu den Charakteristika organisierter Gewalt gehören das Vorhandensein von direkter Gewalt
und Menschenrechtsverletzungen, welche kontinuierlich und in systematischer Weise von
einer hierarchisch strukturierten Gruppe ausgeübt werden. Das Ziel dieser Gewalt sind
Personen, die von der mächtigeren Gruppe in irgendeiner Art und Weise abweichen und
beispielsweise einer anderen Ethnie, einer anderen Glaubensrichtung, einer anderen
Nationalität etc. angehören. Organisierte Gewalt tritt in drei Formen auf: Kriegsgewalt,
Gewalt durch systematische politische Verfolgung und durch terroristische Vereinigungen
(Neuner, 2003).
Die Arbeitsgemeinschaft Kriegsursachenforschung der Universität Hamburg (AKUF) zählte
im Dezember 2003 weltweit 40 Auseinandersetzungen, davon 26 Kriege und 14 bewaffnete
Konflikte. 37 dieser Kriege und Konflikte fanden in Afrika, Asien und dem Vorderen und
Mittleren Orient statt. Bei 86 % der Kriege handelte es sich laut der Klassifikation der AKUF
um innerstaatliche Kriege ohne Fremdbeteiligung, also ohne direkte Beteiligung der
Streitkräfte eines weiteren Staates. Dies sind Antiregime-Kriege oder Autonomie- und
Sezessionskriege. Die übrigen 14% der Kriege fallen in die Kategorie der Antiregime-Kriege
mit Fremdbeteiligung (AKUF, 2004).
Die meisten der eben erwähnten Konflikte tragen die Charakteristika der sog. „New Wars“,
ein von Kaldor (1999) eingeführter Begriff, der deutlich machen soll, dass sich gegenwärtige
Konflikte von den klassischen Vorstellungen über den Krieg, welche vor allem auf den
Weltkriegserfahrungen beruhen, unterscheiden. Den charakteristischen Krieg zwischen
verschiedenen Staaten mit Kriegs- und Kapitulationserklärungen, klarer Unterscheidung von
Soldaten und Zivilisten, einem obligatorischen Kriegsrecht und unabhängigen Kriegsparteien
gibt es in dieser Form nicht mehr. Für die neuen Kriege gelten vielmehr die Gegenteile dieser
„klassischen“ Charakteristika. In ihnen geht es nicht um die Kontrolle über, oder die
Eroberung von Land, sondern um das Erlangen von Kontrolle über die Zivilbevölkerung.
Üblich sind daher hohe Opferzahlen unter der Zivilbevölkerung (über 80%), systematische
Vergewaltigungen, Massaker, Verstümmelungen und das Unbewohnbarmachen des Landes
durch Verwüstungen und Landminen.
Theorie
4
In diesen Kriegen kämpfen überwiegend irreguläre Streitkräfte, wie Rebellenarmeen,
paramilitärische Kräfte, Söldnertruppen, gewaltsam Rekrutierte und Kindersoldaten. Durch
die in dieser Weise zusammengesetzten Streitkräfte und der fehlenden Unterscheidbarkeit von
Krieg und Frieden entstehen meist Konflikte von langer Dauer bei wechselnder Intensität der
Kampfhandlungen.
Neben Krieg gilt Folter als weitere Form organisierter Gewalt und dient in Diktaturen und
selbst in einigen „Demokratien“ der Verfolgung „abweichender“ Gruppen mit dem Ziel
Informationen zu erlangen, aber vor allem um ein Klima der Angst unter der Bevölkerung zu
etablieren und aufrechtzuerhalten.
Die bekannteste Definition des Begriffs Folter findet man im „Übereinkommen gegen Folter
und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe vom 10.
Dezember 1984“ der UN-Anti-Folter-Konvention (UN-Anti-Folter-Konvention, 1984):
(1) Im Sinne dieses Übereinkommens bezeichnet der Ausdruck "Folter" jede Handlung, durch
die einer Person vorsätzlich große körperliche oder seelische Schmerzen oder Leiden
zugefügt werden, zum Beispiel, um von ihr oder einem Dritten eine Aussage oder ein
Geständnis zu erlangen, um sie für eine tatsächlich oder mutmaßlich von ihr oder einem
Dritten begangene Tat zu bestrafen oder um sie oder einen Dritten einzuschüchtern oder
zu nötigen, oder aus einem anderen, auf irgendeiner Art von Diskriminierung beruhenden
Grund, wenn diese Schmerzen oder Leiden von einem Angehörigen des öffentlichen
Dienstes oder einer anderen in amtlicher Eigenschaft handelnden Person, auf deren
Veranlassung oder mit deren ausdrücklichem oder stillschweigendem Einverständnis
verursacht werden. Der Ausdruck umfasst nicht Schmerzen oder Leiden, die sich lediglich
aus gesetzlich zulässigen Sanktionen ergeben, dazu gehören oder damit verbunden
sind.(Teil 1, Artikel 1)
Durch
wiederkehrende
Zyklen
von
Folter,
Kriegsgewalt
und
systematischen
Menschenrechtsverletzungen in vielen Teilen der Welt entstehen immer komplexere
Vertreibungssituationen (Jastram & Achiron, 2003).
Opfer organisierter Gewalt werden zu Flüchtlingen und sie selbst und die Missstände in ihrem
Umfeld geraten meist erst dann in das Bewusstsein der westlichen Öffentlichkeit, wenn Bilder
von Massenflucht und überfüllten Flüchtlingslagern veröffentlicht werden.
Der somalische Krieg und der ruandische Genozid sind nur 2 Vertreter der zahlreichen
afrikanischen Konflikte, die Millionen zur Flucht zwangen. Es wird im Folgenden auf die
Entwicklung und die Verläufe dieser beiden Konflikte genauer eingegangen, da Flüchtlinge
aus diesen beiden Ländern die Stichprobe für vorliegende Studie darstellten.
Theorie
5
2.1.1 Geschichtlicher Abriss zum Bürgerkrieg in Somalia
1883 bis 1888 werden die Kolonialgebiete Französisch-Somaliland und Britisch-Somaliland
im Golf von Aden errichtet. 1889 bis 1908 nimmt Italien Besitz von der Südküste Somalias,
woraufhin Italienisch-Somaliland entsteht.
Am 1. Juli 1960 erlangt Somalia die Unabhängigkeit durch den Zusammenschluss von
Italienisch-Somaliland und Britisch-Somaliland zur Republik Somalia mit territorialen
Ansprüchen auf die von Äthiopien annektierte Somali-Region Ogaden, auf Somali-Gebiete in
Kenia, sowie auf Französisch-Somaliland (dies wird 1977 als Dschibuti unabhängig).
General Siad Barré ergreift am 21. Oktober 1969 die Macht.
Am 26. Mai 1988 beginnt schließlich der Krieg gegen die Barré-Diktatur, angeführt vom
„Somalia National Movement“ (SNM). Die Gegner der Barré-Diktatur schließen sich am 7.
Januar 1989 zum „United Somali Congress“ (USC) zusammen.
Am 27. Januar 1991 gelingt es den Truppen des SNM General Siad Barré zu stürzen. Als
Interim-Präsident wird Ali Mahdi Mohammed (USC) am 29. Januar vereidigt.
Die Republik Somaliland erklärt am 18. Mai 1991 einseitig die Unabhängigkeit von der
Republik Somalia, erhält jedoch keine völkerrechtliche Anerkennung.
Ab dem 17. November 1991 tobt ein offener Krieg zwischen den rivalisierenden Klanmilizen
um die Macht in Somalia (vor allem zwischen den Anhängern von Farah Aideed und Ali
Mahdi Mohammed).
Im Zeitraum 1988 bis 1992 fliehen etwa 520 000 Somalis nach Äthiopien und rund 400 000
weitere nach Kenia und leben dort zumeist in improvisierten und völlig überbelegten
Flüchtlingslagern. Die tägliche Sterblichkeitsrate liegt in den Lagern bei 100 Toten je 100 000
Flüchtlinge.
Eine internationale Militärintervention mit 38 500 UN-Soldaten beginnt am 9. Dezember
1992. Im August 1993 kommt es zu blutigen Konfrontationen zwischen den amerikanischen
UNO-Einheiten und den Gefolgsleuten Aideeds. Hierauf beginnt der Abzug amerikanischer
Truppen aus Somalia. Im März 1994 beenden Amerika und andere westliche Länder ihr
Engagement in Somalia, die Mission gilt als gescheitert. UN-Einheiten beschränken sich auf
eine symbolische Präsenz mit rein humanitärer Zielsetzung.
Ab dem 30. Juli 1994 geht der rücksichtslose Kampf der Klans weiter. Die Vereinten
Nationen ziehen ihre Truppen im März 1995 endgültig aus Somalia zurück. Die
Friedensmission ist gescheitert und Bewaffnete prägen weiterhin das Straßenbild in
Mogadischu.
Theorie
6
Am 14. Juni 1995 wird Aideed, der mit seinen Truppen maßgeblich zum Scheitern der UNOFriedensmission beitrug, von seiner Partei (USC) entmachtet. Im Südwesten des Landes
halten jedoch die Auseinandersetzungen zwischen den Anhängern des nun selbsternannten
Präsidenten Aideed und lokalen Gruppierungen an. Nach dem Tod Aideeds übernimmt sein
Sohn Hussein Mohammed Farah (Aideed) am 3. August 1996 die Führung der USC-SNAFraktion.
Im Januar 1999 ist Somalia seit dem Sturz des Diktators Siad Barré nun 8 Jahre ohne
anerkannte Regierung. Das Land ist in drei Teile gespalten, im Nordwesten Somaliland,
welches sich auf Eigenstaatlichkeit beruft, im Nordosten das gut organisierte Puntland und ein
von Kämpfen und Klanmilizen heimgesuchter Süden.
Anhaltende Dürre, Hunger, Choleraepidemien, Kampfhandlungen und brutale Übergriffe auf
die Bevölkerung im Süden Somalias zwingen weiterhin Tausende zur Flucht.
Am 13. August 2000 tritt ein Übergangsparlament für Somalia in Dschibuti zusammen und
wählt am 26. August Abdulkassim Salad Hassan zum neuen Präsidenten. Dieser wird von
vielen Klan-Führern in Somaliland und Puntland nicht anerkannt, Teilnehmer der
Dschibutikonferenz werden bei ihrer Rückkehr verhaftet.
Im Laufe der Jahre 2001/2002 kommt es immer wieder zu Kämpfen zwischen Truppen der
Übergangsregierung, welche sich außerhalb der Hauptstadt kaum durchsetzen kann und
Truppen verschiedener Klanchefs. Mehrere Häfen werden von Milizen kontrolliert.
Am 16. Oktober 2002 beginnen die Friedensverhandlungen in Eldoret (Kenia) unter
Beteiligung mehrerer somalischer Fraktionen und Warlords. Im Zuge der Verhandlungen
einigt man sich im Dezember auf ein föderales System und ein Übergangsparlament mit 450
Sitzen.
Mehrere Verhandlungsteilnehmer werden im Laufe des Jahres bei Anschlägen ermordet und
im Land kommt es weiterhin zu Kampfhandlungen zwischen verfeindeten Klans und
Splittergruppen.
Am 30. Juli 2004 wird ein Übergangsparlament in Nairobi vereidigt, die 4 größten SomaliKlans nominieren hierfür je 61 Delegierte, kleinere Klans je 31 (Auswärtiges Amt, 2003;
BBC, 2004; Brecht, 2003; Netzwerk-Afrika-Deutschland, 2004).
Theorie
7
2.1.2 Geschichtlicher Abriss zum Genozid in Ruanda
1884/1885 wird das Königreich Ruanda Teil Deutsch-Ostafrikas. Im Zuge des Versailler
Vertrags wird Belgien 1923 das Völkerbund-Mandat über Ruanda übertragen.
Die Zugehörigkeit zu den drei Bevölkerungsgruppen, die sich im 19. Jahrhundert auf soziale,
ökonomische und politische Kriterien gründet (Tutsi sind das Herrenvolk, Hutu die Bauern
und Twa die Waldbewohner), wird nun ethnisch definiert. Die per Abstammung vermeintlich
eindeutige Zuordnung ist ein Erfordernis kolonialer Herrschaft. Wie schon die Deutschen,
verwalten die Belgier Ruanda nach dem Prinzip der indirekten Herrschaft und stützen sich auf
die einheimische Aristokratie. Den Tutsi bleibt der Zugang zu weiterführender Bildung und
hohen politischen Ämtern lange Zeit vorbehalten. Erst nach dem Zweiten Weltkrieg werden
auch Hutu, die die Bevölkerungsmehrheit stellen und Twa an den Bildungsmöglichkeiten und
politischen Prozessen beteiligt.
1957 fordern Hutu-Politiker im „Manifest der Bahutu“ die Gleichstellung aller
Bevölkerungsgruppen. Mandatsmacht und katholische Kirche unterstützen nun die Hutu.
1959 gründen Tutsi und Hutu eigene Parteien. Im Kampf um die politische Struktur und
Macht kommt es zu Pogromen gegen Tutsi und Terrorakten der Tutsi-Partei gegen Hutu.
Infolge
dieser,
von
belgischen
Militärs
niedergeschlagenen,
so
genannten
Novemberrevolution, die 20 000 Tote fordert, fliehen ca. 100 000 bis 200 000 Tutsi vor allem
nach Uganda, teilweise aber auch nach Zaire, Burundi und Tansania. Die Tutsi-Monarchie
wird mit der Absetzung König Kigeris V. abgeschafft und die Republik ausgerufen.
Nach Parlamentswahlen, die der Hutu-Partei die Mehrheit bringen und der Wahl von Grégoire
Kayibanda, einem Hutu, zum Präsidenten der Republik, erlangt Ruanda am 1. Juli 1962 seine
Unabhängigkeit.
Die Armee der Exil-Tutsi, die in Ruanda als Inyenzi (Kakerlaken) bezeichnet wurde, dringt
im Zeitraum 1963 bis 1966 mehrmals ins Landesinnere vor. Nach Massakern fliehen über
300 000 Tutsi in die Nachbarländer.
Generalmajor Juvénal Habyarimana leitet 1973 einen Militärputsch und wird zum Präsident
und Regierungschef.
1978 kommt es zu einem Verfassungsreferendum und Präsidentschaftswahlen. Habyarimana
wird wiedergewählt. Der Zugang zu weiterführenden Schulen, Hochschulen und Stellen im
öffentlichen Sektor wird per Quotensystem geregelt. Daraus ergibt sich eine zunehmende
Bevorzugung der Hutu-Mehrheit.
Theorie
8
1987 gründen Exil-Tutsi, die in der Rebellenarmee Yoweri Musevenis gegen Obote gekämpft
hatten, nach Musevenis Machtübernahme in Uganda die FPR (Front Patriotique Rwandais). In
Ruanda verschlechtert sich die Situation. Bevölkerungsexplosion, Bodenknappheit, Verfall
des Kaffeepreises, Korruption, Machtmissbrauch, sowie die zunehmende Machtkonzentration
auf die Hutu aus dem Norden, der Heimatregion des Präsidenten Habyarimana führen zu
wachsender
sozialer
Ungerechtigkeit,
Verarmung,
Arbeitslosigkeit
und
politischer
Repression.
Die bis Anfang der 1990er Jahre auf 600 000 bis 700 000 angewachsene Zahl der TutsiFlüchtlinge in den Nachbarländern Ruandas werden ein zusätzliches Problem. Am 1. Oktober
1990 greift die FPR von Uganda aus Ruanda an. Zur Unterstützung der ruandischen
Streitkräfte werden französische und belgische Soldaten entsandt. In den folgenden Jahren
erhöht Frankreich regelmäßig seine Militärhilfe. Vom 11. bis 13. Oktober finden erste
organisierte Massaker an Tutsi statt.
Am 10. Dezember 1990 veröffentlicht die extremistische Zeitung Kangura die Zehn Gebote
für Hutu (Tadjo, 2001):
1.
[…]
4.
5.
[…]
8.
9.
Jeder Hutu muss wissen, dass eine Tutsi-Frau nur im Interesse ihrer ethnischen
Gruppe handelt, ganz gleich wo. Deshalb ist für uns jeder Hutu ein Verräter, der eine
Tutsi-Frau heiratet, sich mit einer Tutsi-Frau anfreundet, eine Tutsi-Frau als
Sekretärin oder Konkubine nimmt.
Jeder Hutu muss wissen, dass ein Tutsi in geschäftlichen Dingen unredlich ist. Er hat
nur das eine Ziel: die Vorherrschaft seiner ethnischen Gruppe. Deshalb ist jeder Hutu
ein Verräter, der sich auf Geschäfte mit einem Tutsi einlässt, sein Geld oder Geld des
Staats in ein Tutsi-Unternehmen steckt, Geld von Tutsi leiht oder an Tutsi verleiht,
einem Tutsi in geschäftlichen Angelegenheiten behilflich ist.
Alle strategischen Positionen in den Bereichen Politik, Verwaltung, Wirtschaft,
Militär und Sicherheit sollen von Hutu besetzt werden.
Hutu dürfen mit Tutsi kein Mitleid mehr haben.
Hutu sollen überall Geschlossenheit und Solidarität beweisen und sich vom Schicksal
ihrer Hutu-Brüder betroffen fühlen. Hutu sollen innerhalb und außerhalb Ruandas
beständig nach Freunden und Verbündeten für ihren Kampf suchen, angefangen mit
ihren Bantu-Brüdern. Sie sollen beständig gegen die Tutsi-Propaganda ankämpfen.
Sie sollen unerschütterlich und wachsam sein gegenüber ihrem gemeinsamen Feind,
den Tutsi.
[…]
Im Februar 1993 nimmt die FPR den Norden Ruandas ein. Eine Million Menschen sind
daraufhin auf der Flucht.
Der UN-Sicherheitsrat entsendet am 5. Oktober 1993 2700 Blauhelmsoldaten (UNAMIR)
nach Ruanda.
Am 6. April 1994 wird ein Flugzeug mit Präsident Habyarimana an Bord über Kigali
abgeschossen. Daraufhin beginnt fast im ganzen Land die Ermordung der Tutsi-Bevölkerung.
Theorie
9
Am 21. April werden die Blauhelmsoldaten bis auf 450 Mann abgezogen. Vor dem
Vormarsch der FPR fliehen 250 000 Ruander nach Tansania.
Die französische Operation „Turquoise“ beginnt am 23. Juni 1994 mit der Einrichtung einer
Sicherheitszone, die tausenden Tutsis das Leben rettet, aber auch Mördern die Flucht
ermöglicht.
Im Juli des Jahres siegt die FPR, worauf 1,2 Millionen Ruander in die Kivuregion Zaires
(heute Demokratische Republik Kongo) fliehen, weitere ca. 800 000 fliehen in andere
Nachbarländer und etwa 2,5 Millionen werden zu Binnenflüchtlingen. Das Internationale
Komitee des Roten Kreuzes spricht von einer Million Toten des Völkermords im Zeitraum
April bis Juli 1994. Wie viele Menschen bei den Kriegshandlungen und Massakern der FPR
umgekommen sind ist ungeklärt.
Am 19. Juli wird eine neue Regierung gebildet. Pasteur Bizimungu (FPR) wird Präsident,
Vizepräsident und Verteidigungsminister wird Paul Kagame, der bisherige Oberbefehlshaber
der FPR und eigentliche Machthaber.
1996 erobert Laurent Kabila mit Unterstützung der FPR, welche nun zur ruandischen Armee
geworden ist, die Kivuregion. Dabei werden die Hutu-Flüchtlinge zurück nach Ruanda
getrieben. Etwa 500 000 Flüchtlinge kehren im Oktober aus Zaire und Uganda zurück.
Tansania weist im Dezember 300 000, Burundi 90 000 Flüchtlinge aus.
1997 kommt es im Nordwesten Ruandas immer wieder zu Kämpfen zwischen Interahamwe
(„die, die zusammenhalten“; Hutu-Miliz), Teilen der ehemaligen ruandischen Streitkräfte und
der ruandischen Armee (FPR) mit schweren Menschenrechtsverletzungen auf beiden Seiten.
1998 beginnt vor dem UN-Tribunal in Arusha der erste Völkermordprozess. In Ruanda
befinden sich 130 000 Menschen wegen des Verdachts auf Beteiligung am Völkermord in den
Gefängnissen. Am 24. April werden 22 zum Tode Verurteilte öffentlich hingerichtet. Die
schweren Menschenrechtsverletzungen dauern an.
2000 kommt es zu einem Machtkampf an der Staatsspitze, worauf Paul Kagame am 22. April
zum neuen Staatspräsidenten wird.
In den Jahren 2001/2002 beginnen die Gacaca-Verfahren gegen die Verbrecher des Genozids.
Paul Kagame wird am 25. August offiziell zum Staatspräsidenten gewählt, EU-Beobachter
berichten jedoch von Unregelmäßigkeiten und Betrug im Zuge der Wahlen.
Im Laufe der Jahre 2003/2004 kehren weitere Flüchtlinge aus den umliegenden Ländern, teils
freiwillig, teils unfreiwillig nach Ruanda zurück (Auswärtiges Amt, 2004; Kruk & Vorwerk,
2003; Ruanda Komitee, 2004; Tadjo, 2001).
Theorie
2.2
10
Der Flüchtlingsbegriff
Der rechtliche Rahmen für das internationale Flüchtlingsschutzsystem wurde im Genfer
Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951, ergänzt durch das
New Yorker Protokoll vom 31. Januar 1967, geschaffen.
Die Genfer Flüchtlingskonvention definiert den Begriff Flüchtling und legt Mindeststandards
für die Behandlung der Personen fest, von denen festgestellt wurde, dass sie Anspruch auf
Flüchtlingsstatus haben. Der Begriff Flüchtling bezeichnet eine Person, die die
Voraussetzungen des Artikels 1 Abschnitt A der Genfer Konvention erfüllt (UNHCR,
„Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951“):
„[…]Der Ausdruck „Flüchtling“ findet auf jede Person Anwendung, die: […] aus der
begründeten Furcht vor Verfolgung wegen ihrer Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit
zu einer bestimmten sozialen Gruppe oder wegen ihrer politischen Überzeugung sich
außerhalb des Landes befindet, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt und den Schutz dieses
Landes nicht in Anspruch nehmen kann oder wegen dieser Befürchtungen nicht in Anspruch
nehmen will; […]“ (Artikel 1A(2)).
Die Konflikte, die mit dem Ende der Kolonialzeit in Afrika einhergingen, lösten eine Kette
von Massenfluchtbewegungen aus. Angesichts dieser Vertreibungswellen wurde nicht nur das
Flüchtlingsprotokoll von 1967, sondern auch die OAU-Konvention (Organisation der
Afrikanischen
Einheit)
von
1969,
zur
Regelung
der
besonderen
Aspekte
der
Flüchtlingsprobleme in Afrika, ausgearbeitet und verabschiedet. Die OAU-Konvention folgt
der Flüchtlingsdefinition der Genfer Flüchtlingskonvention, erweitert diese aber durch eine
breitere Definition des Flüchtlingsbegriffs (UNHCR, „Konvention der Organisation für
Afrikanische Einheit zur Regelung der Probleme von Flüchtlingen in Afrika“):
„Der Begriff „Flüchtling“ gilt auch für jede Person, die aufgrund von äußerer Aggression,
Okkupation, ausländischer Vorherrschaft oder Ereignissen, die ernsthaft die öffentliche
Ordnung stören, sei es in ihrem gesamten Herkunftsland oder einem Teil davon oder in dem
Land, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt, gezwungen ist, den Ort, an dem sie für
gewöhnlich ihren Wohnsitz hatte, zu verlassen, um an einem anderen Ort außerhalb ihres
Herkunftslandes oder des Landes, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt, Zuflucht zu
nehmen“.
Das bedeutet, dass Menschen, die vor Unruhen, allgemeiner Gewalt und Krieg fliehen,
berechtigt sind, in den 40 Vertragsstaaten des Abkommens Flüchtlingsstatus zu beantragen,
gleichgültig, ob sie begründete Furcht vor Verfolgung haben oder nicht.
Theorie
11
2.2.1 Grenzen des Flüchtlingsbegriffs
Der gesetzliche Schutz, den Flüchtlinge erfahren, hängt in beträchtlichem Maße davon ab, ob
sie bei ihrer Flucht eine nationale Grenze überschreiten oder ob sie innerhalb des eigenen
Landes vertrieben werden. Dieser Differenzierung kommt heute eine kritische Bedeutung zu,
da die Anzahl der Menschen, die innerhalb ihres eigenen Landes vertrieben werden,
insgesamt fast zweimal so groß ist wie die Anzahl derer, die in andere Länder fliehen.
Weltweit wird die Zahl der Flüchtlinge im eigenen Land derzeit auf 20 bis 25 Millionen
geschätzt. Die ursprüngliche Flüchtlingsdefinition grenzt also eine der größten Gruppen von
Opfern organisierter Gewalt aus, die so genannten Binnenvertriebenen (Internally Displaced
Persons/IDPs) (Ärzte ohne Grenzen, 2004).
Binnenvertriebene brauchen in der Regel ebenso Schutz wie Flüchtlinge. Da sie jedoch keine
internationale
Grenze
überschritten
haben,
fallen
sie
nicht
unter
die
Genfer
Flüchtlingskonvention oder die Satzung des UNHCR.
Der UNHCR engagiert sich in einem gewissen Maße für Binnenvertriebene. Dieses
Engagement, das sich aus dem humanitären Mandat des UNHCR ergibt, ist jedoch an
bestimmte Voraussetzungen gebunden. Daher erreicht die Hilfe des UNHCR nur einen
Bruchteil der Binnenflüchtlinge (UNHCR, 2002).
Die Besorgnis der internationalen Gemeinschaft über die verzweifelte Lage der
Binnenvertriebenen hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, dennoch sind die
internationalen Reaktionen in dieser Frage häufig unsystematisch, uneinheitlich und in vielen
Fällen ungenügend.
2.2.2 Flüchtlingszahlen weltweit und in Afrika mit Fokus auf Uganda
Nach Angaben des Flüchtlingshilfswerks der Vereinten Nationen, belief sich die Zahl der
unter seinem Schutz stehenden Personen (dies sind neben Flüchtlingen auch Asylbewerber,
Binnenvertriebene und in ihre Heimat zurückgekehrte Flüchtlinge) Ende 2003 auf 17,1
Millionen. Die Anzahl der Binnenvertriebenen, Rückkehrer und Staatenlosen betrug etwa 5,3
Millionen, die der Flüchtlinge und Asylsuchenden etwa 11,8 Millionen.
Ungefähr 43% der Schutzbefohlenen des UNHCR waren Kinder unter 18 Jahren, 11% waren
weniger als 5 Jahre alt.
Theorie
12
Etwa die Hälfte der Flüchtlinge waren Frauen (49%). Es ist jedoch anzumerken, dass der
Anteil der Frauen je nach Fluchtsituation und Region stark variiert.
Die Statistiken der „World Refugee Survey 2004“ des amerikanischen Flüchtlingskomitees
decken sich mit den Angaben des UNHCR in der Anzahl der Flüchtlinge und Asylsuchenden,
weichen jedoch in der Frage der Binnenvertriebenen mit der Angabe von 23,6 Millionen ab.
Diese Abweichung besteht, weil in die UNHCR Statistiken lediglich Schutzbefohlene
aufgenommen werden.
In Afrika (ohne Nordafrika) befanden sich Ende 2003 etwa 2,9 Millionen Flüchtlinge, also
30% der Weltflüchtlingspopulation, wobei circa 768 000 auf Ostafrika und das Horn von
Afrika entfielen.
Zu den größten Flüchtlingspopulationen zählten Ende des Jahres 2003 nach Afghanen,
Sudanesen, Burundern, Kongolesen und Palästinensern auch die Somali.
Nach Schätzungen des UNHCR sind im Laufe des Jahres 2003 etwa 1,1 Millionen
Flüchtlinge freiwillig in ihre Heimat zurückgekehrt. Die größten Rückkehrerströme hatte in
diesem Jahr nach Afghanistan, Angola, Burundi, Irak und Sierra Leone auch Ruanda mit
23 000 Rückkehrern zu verzeichnen.
Uganda gilt innerhalb der Region Ostafrika und dem Horn von Afrika neben Kenia als
größtes Aufnahmeland für Flüchtlinge der Region (siehe Karte im Anhang). Neben 231 000
Flüchtlingen beherbergt Uganda noch über 5000 Asylsuchende und zurückgekehrte
Flüchtlinge, die zu den Schutzbefohlenen des UNHCR zählen. In der ersten Hälfte des Jahres
2004 werden die ruandischen Flüchtlinge in Uganda trotz Rückführungsvereinbarungen noch
auf 25 000 geschätzt. In den Statistiken des UNHCR tauchen jedoch zusätzliche 1,6 Millionen
Binnenvertriebene, die bis Mai 2004 hauptsächlich vor den Rebellen der LRA (Lord’s
Resistance Army) im Norden des Landes geflohen sind, nicht auf (UNHCR, 2004a; UNHCR,
2004b; Frushone, 2004).
Uganda besitzt daher eine große Anzahl von Flüchtlingslagern, welche hauptsächlich im
westlichen und vor allem im nordwestlichen Teil Ugandas liegen. Nakivale, der Ort des
Projektes innerhalb dessen die vorliegende Arbeit entstand, ist eines der größten Lager und
befindet sich im Südwesten, unweit der Grenze zu Tansania (siehe Karte im Anhang).
Theorie
13
2.2.3 Charakteristika des Flüchtlingslagers Nakivale
Das Flüchtlingslager Nakivale befindet sich im Oruchinga Tal im Südwesten Ugandas. Es
liegt etwa 65 km von der Provinzhauptstadt Mbarara, 27 km von der tansanischen und 72 km
von der ruandischen Grenze entfernt.
Ihren Anfang nahm die Siedlung mit der Aufnahme ruandischer Tutsis, welche seit der
Ereignisse von 1959 aus ihrem Land flohen (siehe Punkt 2.1.2).
Ursprünglich war dem Lager eine Fläche von über 85 km² zugedacht, welche jedoch aufgrund
des Druckes der einheimischen Bevölkerung nach und nach verkleinert wurde und so
gegenwärtig etwa auf die Hälfte reduziert ist.
Etwa 14 400 Flüchtlinge leben in Nakivale (Zahlen 2003, Statistik der Lageradministration).
Die größte Lagerpopulation stellen knapp 12 000 ruandische Hutus, welche dem Lager ab
1990 in mehreren Wellen direkt aus Ruanda, oder über den Umweg durch
Flüchtlingssiedlungen in Tansania zuströmten. Weiter beherbergt das Lager etwa 1167
kongolesische Hutus, 850 Somalis, die via Kenia nach Uganda flohen, 83 Kenianer
(hauptsächlich Angehörige des Luhya Stammes), 53 Sudanesen, 50 Burundier, 40 Äthiopier
und einen Eritreer (Karten zur Migration der Ruander und Somalis befinden sich auf CD im
Anhang dieser Arbeit).
Das gesamte Lager besteht aus etwa 16 Siedlungszonen mit eigenen Zonennamen und meist
dorfähnlichem Charakter, in welchen sich die Flüchtlinge nach Ethnizität und im Falle der
ruandischen Hutus nach Ankunftszeitraum getrennt niedergelassen haben.
Es gibt weitere, so genannte Aufnahmezonen, die entfernter vom eigentlichen Lagergebiet
liegen. Hier leben viele Flüchtlinge etwa sechs Monate lang unter extremen Bedingungen
ohne Unterstützung, bis sie den offiziellen ugandischen Flüchtlingsstatus erhalten. Dann erst
stehen sie unter dem Schutz des UNHCR und der ugandischen Regierung und haben Zugang
zu sämtlichen Einrichtungen des Lagers.
Von der ugandischen Regierung, vertreten durch das „Office of the Prime Minister“ erhält
jeder Flüchtling 0,6 km² Land, um Ackerbau zu betreiben und so die eigene Versorgung
schnellstmöglich zu einem Großteil selbst zu übernehmen. Die meisten Flüchtlinge bauen
Hirse, Bohnen, Tomaten und Erdnüsse an. Lediglich die somalische Bevölkerung und wenige
weitere Flüchtlinge halten Ziegen, selten auch Rinder, oder betreiben Handel.
Die Lagersicherheit, die Sensibilisierung der einheimischen Bevölkerung für das Thema
Flüchtlingszustrom und die Zusammenarbeit mit Flüchtlingsorganisationen sind weitere
offizielle Aufgaben der ugandischen Regierung. Sie sorgt in enger Zusammenarbeit mit dem
Theorie
14
ugandischen Roten Kreuz für eine grundlegende medizinische Versorgung und die
Möglichkeit
Notfall-Krankentransporte
in
das
Universitätskrankenhaus
Mbarara
durchzuführen. Die gängigsten medizinischen Probleme im Lager sind Malaria, Diarrhö,
Aids, Röteln, Hautausschläge, Unterernährung, Cholera, Würmer, Rachitis und Krätze.
Üblicherweise ist lediglich eine geringe Menge von Medikamenten im Gesundheitszentrum
des Lagers vorrätig. Chloroquin gegen Malaria, Panadole und Aspirin für alle anderen
Beschwerden. Die Versorgung der Flüchtlinge auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit ist
wegen Personalmangels und Finanzierungsproblemen auf den seltenen Besuch eines
Mitgliedes der psychiatrischen Abteilung der Universität Mbarara beschränkt.
Unter der Schirmherrschaft des Roten Kreuzes wurden von der ugandischen Regierung drei
Grundschulen errichtet, welche für alle Flüchtlingskinder kostenlos zugänglich sind und von
etwa 2200 Flüchtlingskindern und etwa 900 ugandischen Kindern aus der Umgebung besucht
werden. Zudem bestehen über das Lager verteilt 13 Vorschulzentren.
Der UNHCR selbst stellt Baumaterialien für Hütten, Grundnahrungsmittel und eine stark
begrenzte Anzahl von Stipendien für weiterführende Schulen zur Verfügung und führt
gelegentlich Seminare zu Themen, wie beispielsweise „effektiverer Ackerbau“ durch.
Jeder registrierte, durchschnittliche Flüchtlingshaushalt erhält monatlich eine Essensration
von 5kg Bohnen, 10kg Maismehl und 5 Liter Pflanzenöl. Es gibt einen Brunnen und drei
Reservoirs für die Wasserversorgung der gesamten Flüchtlingspopulation. Letztere sind
gewöhnlich leer.
Gängige Sprachen im Lager sind Kinyarwanda, die Sprache der Ruander, Luganda, die lokale
ugandische Sprache, Swahili, eine konstruierte Sprache, die von vielen afrikanischen Völkern
zumindest in Grundzügen beherrscht wird, Englisch und Französisch (Jones, 2002).
Theorie
2.3
15
Psychische Folgen organisierter Gewalt
Organisierte Gewalt ist ein weltweites Phänomen, welches von verantwortlichen Personen,
Gruppen oder Staaten bewusst und systematisch angewandt wird, um in bestimmter Art und
Weise Macht und Profit zu erlangen. Für Betroffene kann das Erleiden organisierter Gewalt
zu persönlichem Ruin in allen Lebensbereichen führen. Nur eine der vielfältigen und
zahlreichen Folgen von „neuen Kriegen“ und Folter ist psychischer Zusammenbruch, der sich
in psychischen Störungen äußern kann.
Unter den psychischen Auffälligkeiten Überlebender organisierter Gewalt, kriegerischer
Auseinandersetzungen und Flüchtlingen wird die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
zusammen mit Depression am häufigsten genannt (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005;
Hermansson, Timpka, & Thyberg, 2002; Marshall, Schell, Elliott, Berthold, & Chun, 2005;
Thapa & Hauff, 2005). Angststörungen, Substanzmissbrauch und Somatisierungsstörungen
werden in diesen Populationen ebenfalls häufig berichtet (Marshall et al., 2005; Steel, Silove,
Phan, & Bauman, 2002).
Eines oder mehrere der eben genannten psychischen Probleme können komorbid mit einer
PTBS auftreten. Daher wurden Depressions- und Angstsymptomatik, Substanzmissbrauch,
allgemeines Funktionsniveau und körperliche Gesundheit in der vorliegenden Untersuchung
mit erhoben und als Außenkriterien zur Validierung des PTSD-Konzeptes, sowie der
Posttraumatic Diagnostic Scale gewählt.
2.3.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Poeten und Schriftsteller erkannten schon vor vielen Jahrhunderten, dass das Erleben eines
Traumas anhaltende psychologische Konsequenzen hervorrufen kann. Sie beschreiben in
ihren Werken Phänomene, die der Symptomatik der heutigen Posttraumatischen
Belastungsstörung entsprechen (z.B. Homer’s Ilias) (Shay, 1991). Die Aufmerksamkeit der
Kliniker begann sich erst im späten 19. Jahrhundert auf die psychischen und physischen
Auswirkungen von kriegerischen Auseinandersetzungen zu richten. Die physiologischen
Symptome der Soldaten wurden als kardiovaskuläre Syndrome interpretiert (z.B. „Soldier’s
Heart“, Da Costa Syndrom, neurozirkulatorische Asthenie), während die psychischen
Symptome Diagnosen von beispielsweise Nostalgie, Shell Shock, Combat Fatigue, oder
Kriegsneurose nach sich zogen (van der Kolk, Weisaeth, & van der Hart, 1996).
Theorie
16
Unter den ersten Opfern von traumatischen Ereignissen im Zuge organisierter Gewalt, die
systematisch untersucht wurden, waren Überlebende des Holocaust.
Schon 1948 prägte Friedman den Begriff „Buchenwald-Syndrom“, welcher Schlafstörungen,
Panikattacken, Hypervigilanz und affektive Taubheit bei überlebenden Kindern beschrieb.
Später wurden diese Symptome unter dem Begriff des „Konzentrationslagersyndroms“
zusammengefasst (Niederland, 1968). Weitere Begriffe wie „rape trauma syndrome“ (Foa &
Meadows, 1997) und „railway spine“, die mit spezifischen traumatisierenden Erlebnissen in
Verbindung standen, wurden geprägt, um posttraumatische Symptome zu beschreiben.
Obwohl unter verschiedenen Namen schon seit dem Altertum bekannt und von der modernen
Psychologie schon seit dem späten 19. Jahrhundert beschrieben, wurde der Begriff der
Posttraumatischen Belastungsstörung erstmals 1980 im Zuge der Entwicklung des DSM-III
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III) als eigenständige psychiatrische
Diagnose festgelegt. Es wurde eine einheitliche offizielle Kategorie geschaffen, die eine
eindeutige Beschreibung und Diagnostik der PTBS ermöglichte.
In der aktuellen Version des Diagnostischen und Statistischen Manuals, dem DSM-IV,
werden sechs Diagnosekriterien unterschieden. Kriterium A verlangt das Vorhandensein eines
traumatischen Ereignisses. Ein Ereignis gilt dann als traumatisch, wenn eine Person Zeuge
einer Situation war, eine Situation erlebt hat, oder mit einer Situation konfrontiert war, die
eigentlichen, oder drohenden Tod, oder eigentliche, oder drohende ernsthafte Verletzung,
oder Gefahr der körperlichen Integrität beinhaltete. Eine zweite Bedingung muss ebenso
gegeben sein, um Kriterium A als erfüllt anzusehen. Die Reaktion einer Person auf das
Ereignis muss in intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen bestehen.
Die Kriterien B, C und D definieren die posttraumatischen Symptome des Wiedererlebens,
Vermeidens und der Übererregung in detaillierter Weise. Kriterium E besagt, dass die
posttraumatischen Symptome mehr als 4 Wochen vorhanden sein müssen, um die Diagnose
PTBS stellen zu können. Schließlich fordert Kriterium F das Vorliegen von Einschränkungen
im psychosozialen Funktionsniveau der betroffenen Person.
Die Diagnose PTBS kann noch weiter spezifiziert werden. Besteht die Störung über drei
Monate hinaus fort, so kann von einer chronischen PTBS gesprochen werden, bei einer Dauer
von unter drei Monaten von einer akuten PTBS. Falls sich Symptome erst 6 Monate oder
später nach dem traumatischen Ereignis zeigen, spricht man von einer PTBS mit verzögertem
Beginn (Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed), 1994).
Die Symptomdauer der Störung ist unterschiedlich, wobei laut DSM IV etwa in der Hälfte der
Fälle innerhalb von 3 Monaten eine vollständige Remission eintritt. Bei vielen anderen
Theorie
17
bleiben die Symptome jedoch länger als 12 Monate nach dem Trauma bestehen. Kessler,
Sonnega, Bromet, Hughes und Nelson (1995) beschreiben den stärksten Symptomrückgang
innerhalb der ersten 12 Monate nach dem ersten Auftreten der Symptomatik. Danach
berichten sie eine langsame, graduelle Abnahme während der folgenden Jahre. Bei etwa
einem Drittel der ursprünglichen PTBS-Fälle zeigte sich auch nach vielen Jahren keine
vollständige Remission.
2.3.2 Komorbide Störungen
Bei epidemiologischen Untersuchungen in der Allgemeinbevölkerung fand sich bei etwa 80%
der Frauen und Männer, die jemals in ihrem Leben eine PTBS hatten mindestens eine
komorbide Diagnose. Gängige komorbid gestellte DSM-IV Diagnosen sind affektive
Störungen
(Major
Depression,
Dysthyme
Störung),
Angststörungen
(Generalisierte
Angststörung, Panikstörung, soziale Phobie, spezifische Phobie und Agoraphobie),
Substanzmissbrauch (Alkohol, Medikamente und illegale Drogen), Somatisierungsstörungen,
dissoziative Störungen und Anpassungsstörungen (Brady, 1997; Kessler et al., 1995).
Das Erleben traumatischer Ereignisse ist zudem ein Risikofaktor für die Entwicklung
körperlicher Beschwerden. Es werden Immunsuppression und Probleme in kardiovaskulären,
respiratorischen, gastrointestinalen, endokrinologischen und muskuloskeletalen Bereichen
berichtet (Friedman, 1997; Friedman & Schnurr, 1995; McFarlane, Atchison, Rafalowicz, &
Papay, 1994).
Beim Umgang mit komorbiden Diagnosen ist letztlich nicht geklärt, ob sie eine Folge von
PTBS oder einen Teil der PTBS darstellen, ob es sich um gleichzeitig auftretende Störungen
handelt, oder ob sie vor der PTBS bestanden haben und deren Entwicklung begünstigten.
Wann eine gemeinsame Diathese für PTBS und eine komorbide Störung vorliegt, oder wann
eine Störung als Folge einer PTBS gelten kann, kann je nach komorbider Störung
unterschiedlich sein (Breslau, 2002; Friedman, 1997).
Kessler et al. (1995) berichten die Lebenszeitprävalenz mindestens einer komorbiden Störung
mit 88,3% bei Männern und 79% bei Frauen mit einer PTBS-Diagnose. Im Vergleich liegen
die Angaben zu Lebenszeitprävalenzen bei Personen ohne Diagnose einer PTBS mit zwischen
30% und 44% etwa um die Hälfte niedriger (Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991;
Helzer, Robins, & McEvoy, 1987).
Theorie
2.4
18
Epidemiologische Untersuchungen in Flüchtlingspopulationen
Epidemiologische Untersuchungen befassen sich mit der Beschreibung der zeitlichen und
räumlichen Verteilung und der Determinanten von psychischen Erkrankungen. Ihr primärer
Nutzen liegt im Liefern von Hinweisen auf Krankheitsursachen und Bilden von
Planungsgrundlagen für Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen.
Laut
DSM-IV
ergeben
epidemiologische
Untersuchungen
der
PTBS
in
der
Allgemeinbevölkerung westlicher Länder Lebenszeitprävalenzen zwischen 1% und 14%.
Schwankungen in den Angaben hängen vermutlich mit der Auswahl der Erfassungsmethoden
und Unterschieden in den jeweils ausgewählten Stichproben zusammen (Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (4th ed), 1994). Kessler et al. (1995) geben die
Lebenszeitprävalenz von PTBS mit 7,8% an und Breslau et al. (1991) berichten ein bedingtes
PTBS-Risiko nach Erleben eines Traumas von 9,2%. Beide Forscher arbeiteten mit großen
Stichproben aus der amerikanischen Allgemeinbevölkerung.
Im Vergleich zu westlichen Bevölkerungen finden sich in Zivil- und Flüchtlingspopulationen
mit kollektiven Gewalt-, Folter- oder Kriegs- und Verfolgungserfahrungen deutlich höhere
Prävalenzzahlen. Fazel et al. (2005) berichten in ihrer Metaanalyse von 17 Studien, die
Flüchtlinge aus Südostasien, Ex-Jugoslawien, dem Nahen Osten und Zentralamerika in ihren
westlichen Gastländern untersuchten, von PTBS-Prävalenzraten zwischen 3% und 44%.
Oftmals werden noch höhere Prävalenzen von 88% und mehr berichtet (Derluyn, Broekaert,
Schuyten, & De Temmerman, 2004; Mollica et al., 1998a).
In Flüchtlingspopulationen lassen sich jedoch nicht nur hohe Raten von PTBS feststellen,
sondern auch sehr hohe Symptomatik bei komorbiden Störungen. Vor allem hohe Angst- und
Depressionssymptomatik (Thapa & Hauff, 2005) und Substanzmissbrauch werden in der
Literatur berichtet. Flüchtlinge mit PTBS suchen zudem häufiger ärztliche Behandlung
aufgrund von somatischen Beschwerden auf, als Flüchtlinge ohne PTBS (Drozdek, Noor,
Lutt, & Foy, 2003).
Flüchtlingspopulationen sind folglich sowohl durch unzählige widrige äußere Umstände, wie
beispielsweise mangelhafter Grundversorgung mit Nahrung, Kleidung, Wohnraum oder
ungenügender ärztlicher Versorgung, Asylproblematik und Arbeitslosigkeit, als auch durch
vielfältige psychische Probleme belastet.
Theorie
19
Bei der Lektüre epidemiologischer Studien, die Themen der psychischen Belastung bei
Flüchtlingen behandeln wird augenfällig, dass überwiegend Flüchtlingspopulationen in ihrem
Exil in westlichen Industrieländern untersucht wurden (Bhui et al., 2003; Blair, 2000;
Drozdek et al., 2003; Favaro, Maiorani, Colombo, & Santonastaso, 1999; Fazel et al., 2005;
Hermansson et al., 2002; Kinzie et al., 1990; Lavik, Hauff, Skrondal, & Solberg, 1996;
Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a; Silove, Steel, McGorry, Miles, & Drobny, 2002;
Steel et al., 2002). Eine deutlich geringere, wenn auch in den letzten Jahren zunehmende, Zahl
von Publikationen beschäftigte sich mit Opfern organisierter Gewalt direkt in ihren
Heimatländern (Cardozo et al., 2004; de Jong et al., 2001; Dyregrov, Gjestad, & Raundalen,
2002; Nelson et al., 2004; Powell & Rosner, 2005; Thabet & Vostanis, 1999).
Eine gleichsam steigende Anzahl von Studien widmete sich Flüchtlingen, die in die
unmittelbar angrenzenden Nachbarländer der Kriegs- und Krisenregionen geflüchtet waren
(Crescenzi et al., 2002; Karunakara et al., 2004; Mollica et al., 1998a; Shrestha et al., 1998).
Binnenflüchtlinge als Sondergruppe von Gewaltopfern im eigenen Land fanden bis heute
dennoch kaum Beachtung in psychologischen Studien (Thapa & Hauff, 2005).
Es ist unabdingbar, Opfer organisierter Gewalt in ihren verschiedenen Umgebungen zu
untersuchen, da Flüchtlinge in industrialisierten Gastländern mit andersartigen Problemen
konfrontiert werden als Flüchtlinge in Nachbarländern der Dritten Welt, oder in den
Krisengebieten selbst. Flüchtlinge in westlichen Ländern haben mehr mit Problemen der
Akkulturation, langwierigen Asylverfahren, Arbeitsverbot und sprachlichen Barrieren zu
kämpfen, während Opfer von Gewalt in benachbarten Entwicklungsländern oder im eigenen
Land meist in nach wie vor lebensbedrohlichen Umfeldern leben. Sie haben keinerlei
Sicherheit in Bezug auf Nahrung, Unterkunft, ärztliche Versorgung und körperliche
Unversehrtheit. (Silove, Sinnerbrink, Field, Manicavasagar, & Steel, 1997; Williams & Berry,
1991). Daher können nicht ohne weiteres Schlüsse vom physischen und psychischen Zustand
der
Flüchtlinge
der
westlichen
Welt
auf
das
Befinden
Entwicklungsländern gezogen werden (Bolton & Betancourt, 2004).
von
Gewaltopfern
in
Theorie
2.4.1 Epidemiologische
20
Untersuchungen
von
Flüchtlingspopulationen
in
industrialisierten Gastländern
Fazel et al. (2005) fassen in ihrer Metaanalyse 17 (PTBS) bzw. 14 (Depression) Studien, die
Flüchtlinge aus verschiedenen Teilen der Welt in ihren industrialisierten Gastländern
untersuchten, zusammen. Sie berichten eine PTBS-Prävalenz von 9% (variierend zwischen
3% und 44%) und eine Depressionsprävalenz von 5% (variierend zwischen 2% und 18%),
wobei nur Studien mit einer Stichprobenstärke von n>200 in die Berechnung dieser Werte
eingingen und diese somit aus den Ergebnissen von jeweils nur 5 Studien errechnet wurden.
Fazel et al. (2005) merkten an, dass in kleineren Studien (n≤200) systematisch höhere PTBSund Depressionsraten berichtet werden und daher ein verzerrtes Bild der Prävalenzraten bei
Flüchtlingen entsteht.
Von den 11 weiteren, hier angeführten Untersuchungen von Flüchtlingen in industrialisierten
Ländern befassen sich 6 Studien ausschließlich mit Flüchtlingen indochinesischer Herkunft,
die in den USA (Blair, 2000; Kinzie et al., 1990; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a)
und Australien (Silove et al., 2002; Steel et al., 2002) untersucht wurden. Die PTBSPrävalenzen der in den USA untersuchten Flüchtlinge bewegen sich in sehr hohen Bereichen
zwischen 45% bei Flüchtlingen aus Kambodscha und bis zu 88% bei ehemaligen politischen
Gefangenen aus Vietnam. Prävalenzraten für Major Depression liegen mit zwischen 51% und
81% ebenfalls in einem sehr hohen Bereich. Steel et al. (2002) berichten dagegen in ihrer
Stichprobe von vietnamesischen Flüchtlingen in Australien erstaunlich niedrige Raten von
PTBS (4%) und Depression (3%).
Die starken Unterschiede bei den Prävalenzraten für vietnamesische Flüchtlinge zwischen den
Untersuchungen von Steel et al. (2002), Mollica et al. (1998a) und Kinzie et al. (1990)
könnten mit der Strichprobenauswahl zusammenhängen. Kinzie et al. (1990) untersuchten
ausschließlich Patienten einer psychiatrischen Klinik für indochinesische Flüchtlinge,
darunter waren neben Vietnamesen auch Flüchtlinge aus Laos und Kambodscha. Mollica et
al. (1998a) befragten ehemalige politische Gefangene, die sich durchschnittlich erst 1,1 Jahre
lang in den USA aufhielten und im Durchschnitt 12,2 Folterereignisse berichteten. Die von
Steel et al. (2002) untersuchten Vietnamesen befanden sich durchschnittlich 11,4 Jahre in
Australien, traumatische Erlebnisse waren im Schnitt 14,8 Jahre her und sie berichteten im
Mittel lediglich 2 traumatische Ereignisse erlebt zu haben. Die vietnamesischen Flüchtlinge in
den Studien von Kinzie et al. (1990) und Mollica et al. (1998a) scheinen also um ein
Theorie
21
Vielfaches mehr belastet als die von Steel et al. (2002) untersuchten Flüchtlinge, was die sehr
hohen Prävalenzraten in den ersten beiden Studien weitgehend erklären könnte.
Mollica et al. (1998a) berichten von hohen Sensitivitäts- und Spezifitätswerten ihrer
vietnamesischen Version des HTQ und guten Werten der vietnamesischen Version der HSCL25 (Hopkins Symptom Checklist-25) (siehe Tabelle 01). Sie verweisen in ihrer Publikation
auch auf andere Studien, welche die Reliabilität und Validität des HTQ und der HSCL-25 in
indochinesischen Populationen nachgewiesen haben.
Steel et al. (2002) geben in ihrer Studie für die von ihnen angewandten Instrumente, CIDI
(Composite International Diagnostic Interview), PVPS (Phan Vietnamese Psychiatric Scale)
und MOS SF-12 (Medical Outcomes Study Short Form-12) sehr gute Retest-Reliabilitäten
und innere Konsistenzen an (siehe Tabelle 01). Die Validität der PVPS wurde von Phan
(1997) nachgewiesen.
Die PTBS- und Depressionsdiagnostik bei den Flüchtlingen aus Vietnam, Kambodscha und
Laos in der Studie von Kinzie et al. (1990) wurde von geübten Experten der Klinik für
indochinesische Flüchtlinge übernommen, was für eine große Güte der Diagnostik spricht.
Sowohl Marshall et al. (2005) als auch Blair (2000) untersuchten kambodschanische
Flüchtlinge in den USA. Sie fanden unterschiedliche Prävalenzraten für PTBS (62% versus
45%) in ihren Stichproben, die Depressionsprävalenzen geben beide mit 51% an.
Keine der beiden Studien berichtet über eigene Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen der
angewandten Untersuchungsinstrumente. Die Autoren verweisen auf andere Quellen (siehe
Tabelle 01), die die psychometrische Qualität der Skalen für den transkulturellen Kontext
nachgewiesen haben.
Silove et al. (2002) wiesen bei gefolterten tamilischen Flüchtlingen im Vergleich zu nicht
gefolterten Flüchtlingen eine signifikant höhere PTBS-Symptomatik nach. Es wurden jedoch
keine Prävalenzraten berichtet, da die tamilische Version des HTQ noch nicht an einem
klinischen Instrument validiert wurde.
Die Studien von Hermansson et al. (2002) und Lavik et al. (1996) befassten sich mit sehr
gemischten Flüchtlingsstichproben, da sie Besucher von Behandlungszentren für Flüchtlinge
rekrutierten. Beide Studien geben etwa gleich hohe PTBS-Raten an (50% und 47%). Die
berichteten Depressionsprävalenzen unterscheiden sich jedoch deutlich (43% versus 16%),
obwohl beide Studien die HSCL-25 verwandten.
Sowohl Hermansson et al. (2002) als auch Lavik et al. (1996) wiesen die Reliabilität und
Validität ihrer Versionen der HSCL-25 und der PTSS-10 (Posttraumatic Symptom Scale-10)
Theorie
22
nicht selbst nach. Hermansson zitiert andere Autoren, die die schwedischen Versionen der
Untersuchungsinstrumente für reliabel und valide befanden (siehe Tabelle 01).
Drozdek et al. (2003) und Bhui et al. (2003) beschäftigten sich hauptsächlich mit Flüchtlingen
aus afrikanischen Ländern. Drozdek et al. (2003) untersuchten männliche Flüchtlinge aus
afrikanischen Ländern und dem Nahen Osten und fanden PTBS-Prävalenzraten von 76%
anhand des HTQ.
Bhui et al. (2003) befragten eine Stichprobe somalischer Flüchtlinge in Großbritannien, um
etwaige Risikofaktoren für die psychiatrischen Symptome der Flüchtlinge zu explorieren. Die
Autoren
erhoben
Angst-
und
Depressionssymptomatik,
Psychosesymptomatik
und
Suizidalität. Logistische Regressionen kontrollierten für mögliche konfundierende Variablen
und lieferten verschiedene traumatische Erlebnisse als unabhängige Prädiktoren für die
Symptomatik. So war beispielsweise das „Verlorengegangensein während des Krieges“ ein
unabhängiger
Risikofaktor
Psychosesymptomatik.
für
Angst-
Gegenwärtiges
und
Depressionssymptomatik
Konsumieren
der
Droge
Khat,
und
für
vergangene
Arbeitslosigkeit in Somalia und Nahrungsmittelknappheit waren z.B. unabhängige
Risikofaktoren für Suizidalität. Insgesamt fanden Bhui et al. (2003) bei 22% der Männer und
28% der Frauen Angst- und Depressionssymptomatik, bei 21% der Männer und 18% der
Frauen Psychosesymptome und bei 43% der Männer und 27% der Frauen Suizidalität.
Drozdek et al. (2003) prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente
nicht, verweisen jedoch auf eine Quelle, die die Güte der HSCL-38 und des HTQ in
verschiedenen Sprachen nachgewiesen hat. Bhui et al. (2003) weisen die Reliabilität und
Validität ihrer Instrumentenversionen selbst nach (siehe Tabelle 01).
Favaro et al. (1999) untersuchten in ihrer Studie Flüchtlinge aus Ex-Jugoslawien in einem
Flüchtlingslager in Italien. Sie fanden PTBS- und Depressionsprävalenzen von 50% und 35%.
Die Autoren geben eine hohe Reliabilität der von ihnen angewandten Instrumente an. In der
Publikation wird jedoch nicht von der Validität der Untersuchung berichtet.
Theorie
23
2.4.1.1 Zusammenfassung
Die hier beschriebenen Studien untersuchten Flüchtlinge unterschiedlicher Herkunft in
verschiedenen industrialisierten Gastländern. Sie unterschieden sich jedoch nicht nur in den
untersuchten
Populationen
und
dem
Studienort,
sondern
auch
in
der
Stichprobenzusammensetzung, dem Stichprobenumfang, der Art der Stichprobenselektion
und der Instrumentenauswahl. Abermals bestehen daher große Schwankungen in der
Berichterstattung der Prävalenzraten von PTBS und Depression.
Am stärksten belastet scheinen die Gruppen der ehemals politischen Gefangenen und
Gefolterten mit einer PTBS-Prävalenzrate von 88% und Depressionsraten von 57% (Mollica
et al., 1998a). Die Prävalenzangaben zu PTBS und Depression fielen in Studien, die sich
anfallender Stichproben aus Kliniken, Behandlungs- und Betreuungszentren bedienten
(Hermansson et al., 2002; Favaro et al., 1999; Lavik et al., 1996; Kinzie et al., 1990)
tendenziell höher aus, als die Angaben der Studien, die Zufallsverfahren zur Auswahl der
Befragten heranzogen (Bhui et al., 2003; Blair, 2000; Marshall et al., 2005; Steel et al., 2002).
Es ist zu vermuten, dass diese Unterschiede von einer größeren Konzentration hoch- und
höchstbelasteter Flüchtlinge in Kliniken, oder Behandlungs- und Betreuungszentren
herrühren.
Eine große Zahl der hier zitierten Studien konnten Hinweise auf einen „Dosis-Effekt“ finden.
Blair (2000) berichtet, dass eine größere Anzahl von traumatischen Erlebnissen das Risiko
von PTBS und Depression erhöhte. Ebenso waren bei Marshall et al. (2005) sowohl die
Anzahl der Prä-, als auch die Anzahl der Postmigrationstraumen positiv mit PTBS und
Depression assoziiert. Auch Drozdek et al. (2003), Mollica et al. (1998a und 1998b) und
Favaro et al. (1999) berichten eine signifikant höhere Anzahl von traumatischen Ereignissen
bei Flüchtlingen mit PTBS verglichen mit Flüchtlingen ohne PTBS. In der Studie von Bhui et
al. (2003) erwies sich die Anzahl der Prämigrationstraumen als unabhängiger Risikofaktor für
Angst- und Depressionssymptomatik, jedoch nicht für Psychosesymptomatik.
Die eben erwähnte Studie von Bhui et al. (2003) weist als einzige der hier besprochenen
Studien die Reliabilität und Validität der angewandten Instrumente hinreichend nach. Weitere
3 Studien prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente zumindest
teilweise (Favaro et al., 1999; Mollica et al., 1998a; Steel et al., 2002). In den restlichen
Studien wurden keine Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen durchgeführt, bzw. zumindest
nicht in den Publikationen erwähnt (Lavik et al., 1996). Meist zitieren die Autoren lediglich
Theorie
24
andere Quellen, welche sich mit der Reliabilitäts- und Validitätsprüfung der relevanten
Instrumente, wenn oftmals auch in anderen Sprachversionen, beschäftigt hatten (Blair, 2000;
Drozdek et al., 2003; Hermansson et al., 2002; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a;
Silove et al., 2002).
Studie
Fazel (Metaanalyse)
Marshall
Drozdek
Bhui
Jahr
2005
2005
2003
2003
Stichprobe
5499 (PTBS) bzw.
3616 (Depression)
Flüchtlinge; 260
Flüchtlingskinder;
Herkunft
Hauptregionen:
Südost-Asien,
Ex-Jugoslawien,
Naher Osten,
Zentral-Amerika;
482 Flüchtlinge;
Kambodscha
74 männliche
Flüchtlinge;
Iran,
Afghanistan,
Kongo, Angola
180 somalische
Flüchtlinge;
Somalia
Exil
Selektion
Verfahren
Validität / Reliabilität
PTBS
Major
Depression
5% (variiert
zwischen
2% und
18%);
Australien,
Kanada,
Italien,
Neuseeland,
Norwegen,
UK, USA;
unterschiedlich
DIS / SCID / CIDI / PSE
/ PTSS5 / CAPS6 / SADS7 /
K-SADS8 / DISC9 / ADISR10
nicht erwähnt;
9% (variiert
zwischen 3%
und 44%);
bei Kindern:
11% (variiert
zwischen 7%
und 17%);
USA
3-stufige
Zufallsauswahl:
Zufallsauswahl von
Volkszählungseinheiten in Long
Beach, Kalifornien;
geschichtete
Zufallsauswahl von
Haushalten; eine
Person zufällig aus
einem Haushalt;
Strukturiertes Interview
(Demographie /
Kambodschanischer HTQ11 /
Survey of Exposure to
Community Violence /
CIDI3 (Sektionen K und E) /
Alcohol Use Disorders
Identification Test);
Validität des kambodschanischen
HTQ berichtet bei Mollica et al.
(1992); Reliabilität und Validität der
Survey of Exposure to Community
Violence nachgewiesen durch
Bertman et al., 1996; Feigelman et al.,
2000;
Reliabilität und Validität des CIDI
nachgewiesen (auch interkulturelle
Anwendbarkeit) bei de Jong et al.
(2001);
62%
51%
Niederlande
Gelegenheitsstichprobe aus 3
Asylbewerberheimen;
Validität des HTQ und HSCL-38
wurde für verschiedene Kulturen und
Sprachen nachgewiesen (Kleijn et al.
2001);
76%
---
---
Depression
und Angst
zusammengenommen:
22% der
Männer,
28% der
Frauen;
UK
1
Einfache
Zufallsauswahl aus
einem
Bezirksregister;
1
2
3
4
Strukturierter Fragebogen
(Demographie / HTQ11
(PTBS cutoff-score ≥ 2,25) /
HSCL-3812 / Anzahl
ärztlicher Konsultationen im
Zeitraum von einem Jahr);
Fragebogen und Interview
(Demographie /
Ereignisfragebogen /
Drogenkonsum / HTQ11 /
BPRS13 / SCL-9014 (Angst +
Depression: Summenscore
im oberen Quartil der
Verteilung oder ≥ 55 führte
zur Diagnose) / BDI15);
Übereinstimmung zwischen Psychiater
und Interviewer für Psychose-Items
(κ=0,76); valide, da Assoziationen
zwischen psychiatrischen Symptomen
und Psychopharmakaeinnahme und
psychiatrischer Behandlung; Split-Half
Reliabilitäten der Depressions- und
Angstsubskalen und der Psychoseskala
r>0.95;
DIS = Diagnostic Interview Schedule of the National Institute of Mental Health (NIMH), 2SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual, 3CIDI
= Composite International Diagnostic Interview, 4PSE = Present State Examination, 5PTSS = Posttraumatic Symptom Scale, 6CAPS = Clinician-Administered Posttraumatic
Stress Disorder Scale, 7SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, 8K-SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age Children,
9
DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children, 10ADIS-R = Anxiety Disorders Interview Schedule - Revised, 11HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 12HSCL-38 =,
13
BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale, 14SCL-90 = Symptom Checklist 90, 15BDI = Beck Depression Inventory
Tabelle 01:
Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern
Studie
Hermansson
Steel
Silove
Blair
Favaro
Jahr
2002
Stichprobe
44
kriegsversehrte
Flüchtlinge;
2002
1161
Flüchtlinge;
2002
107 tamilische
Flüchtlinge (21
gefoltert, 86
nicht gefoltert);
2000
124 Flüchtlinge;
1999
40 bosnische,
kroatische,
serbische und
albanische
Flüchtlinge;
Herkunft
Hauptregionen:
Lateinamerika,
Afrika, Asien;
Vietnam
Sri Lanka
Kambodscha
Ex-Jugoslawien
Exil
Selektion
Verfahren
Validität / Reliabilität
PTBS
Major
Depression
Schweden
Patienten des „Medical
Center for Refugees“
nach definierten
Kriterien;
Interview (Demographie
/ Ereignisfragebogen /
HSCL-251 (HSCL-Angst
und HSCL-Depression
cutoff-score ≥ 1,75) /
PTSS-102 / Well-Being
Scale) und medizinische
Untersuchung;
Zufriedenstellende Reliabilität der
schwedischen Übersetzung der HSCL-25
laut Ekblad (1996); PTSS-10 laut Holen
(1990) valide und reliabel; Well-Being
Scale wurde für diese Studie entwickelt;
50%
43%
Australien
Klumpenauswahl mit
Auswahlwahrscheinlichk
eit proportional zur
Siedlungsdichte von
Vietnamesen;
Interview (Demographie
/ Ereignisfragebogen /
Fragen zur Akkulturation
/ CIDI3 / PVPS4 / MOS
SF-125);
Die PVPS, speziell für vietnamesische
Stichproben entwickelt, wurde umfassend
auf ihre Validität überprüft (Phan, 1997);
innere Konsistenzen zwischen α=0,87 und
α=0,95 für die 3 Skalen, RetestReliabilitäten (nach 4 Tagen) zwischen
0,81 und 0,89;
4%
3%
Fragebogen
(Demographie / HTQ6);
Validität und Reliabilität des HTQ in
anderen Kulturen nachgewiesen (Mollica
et al., 1992); tamilische Version des HTQ
jedoch nicht an einem klinischen
Instrument validiert;
nicht
berichtet, da
cutoff-score
für tamilische
Population
nicht
bekannt;
---
USA
Einfache Zufallsauswahl
aus
GesundheitsscreeningUnterlagen im Salt Lake
County, USA;
Interview (Demographie
/ DIS7 / DICA-R8 / WTS9
/ RSS10);
Watson et al. (1991) halten die DIS für ein
transkulturell reliables Instrument; Sack et
al. (1994) halten das DICA-R für reliabel;
Clarke et al. (1993) berichten
zufriedenstellende Retest- und
Interraterreliabilitäten für die WTS; die
RSS wurde nicht auf Reliabilität und
Validität geprüft;
45%
51%
Italien
Vollständige Auswahl
der Flüchtlinge des
Lagers „Cervignano del
Friuli“;
Interview (Demographie
/ SCID11 / DES12 /
HSCL-5813);
Innere Konsistenzen wurden für die
HSCL-58 mit α=0,94 und für die DES mit
α=0,90 angegeben;
50%
35%
Australien
Gelegenheitsstichprobe
1
HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 2PTSS-10 = Posttraumatic Symptom Scale – 10, 3CIDI = Composite International Diagnostic Interview, 4PVPS = Phan
Vietnamese Psychiatric Scale, 5MOS SF-12 = Medical Outcomes Study Short Form-12, 6HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 7DIS = Diagnostic Interview Schedule of the
National Institute of Mental Health (NIMH), 8DICA-R = Diagnostic Interview for Children and Adolescents-R, 9WTS = War Trauma Scale, 10RSS = Resettlement Stressor
Scale, 11SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and statistical manual, 12DES = Dissociative Experiences Scale, 13HSCL-58 = Hopkins Symptom Checklist-58
Tabelle 01:
Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern (Fortsetzung)
Studie
Mollica
Lavik
Kinzie
Jahr
1998
1996
1990
Stichprobe
Herkunft
51 ehemals
politische
Gefangene;
Vergleichsgruppe:
22 Flüchtlinge
(< 1 Jahr in
Gefangenschaft)
Vietnam
231 Flüchtlinge
Hauptregionen:
Afrika, mittlerer
und ferner
Osten,
Lateinamerika
und Europa;
322 Flüchtlinge
Hauptregionen:
Vietnam,
Kambodscha,
Laos;
Exil
Selektion
Verfahren
Validität / Reliabilität
PTBS
Major
Depression
USA
Vollständige Auswahl aus der
Flüchtlingsliste der „Vietnamese
Civic Association“; ad-hoc
Auswahl von geeigneten
Männern in der vietnamesischen
Gemeinde, Boston für die
Vergleichsgruppe;
Interview (Demographie /
Life Events and Social
History Questionnaire /
HSCL-251 (HSCL-Angst
und HSCL-Depression
cutoff-score ≥1,75) /
HTQ2(PTBS cutoff-score
≥1,17) / SCID3);
Kriteriumsvalidität und
Reliabilität des HTQ, der HSCL25 und des SCID wurden für
indochinesische Populationen
nachgewiesen (Smith Fawzi et al.,
1997; Mollica et al., 1992);
Sensitivität des HTQ: 98%,
Spezifität: 100%; Sensitivität der
HSCL-Depression: 88%,
Spezifität: 73%;
88% versus
77%
57% versus
36%
Norwegen
Ad-hoc Auswahl aus Besuchern
des “Psychosocial Centre for
Refugees”, Univerity of Oslo;
Fragebogen und Interview
(Demographie /
Ereignisfragebogen /
BPRS4 / HSCL-251 /
PTSS-105 / GAF6);
Nicht erwähnt;
47%
16%
USA
Vollständige Auswahl der
Patienten einer psychiatrischen
Klinik für indochinesische
Flüchtlinge;
Interview (Demographie /
DSM-III-R Checklist);
Diagnostik durch Experten
welche mindestens 2 Jahre mit
indochinesischen Flüchtlingen
gearbeitet hatten;
70% present
PTBS, weitere
5% Lifetime
PTBS;
(Range: 54%
bis 93%);
81%
1
HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 2HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 3SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual, 4BPRS
= Brief Psychiatric Rating Scale, 5PTSS-10 = Posttraumatic Symptom Scale – 10, 6GAF = Global Assessment of Functioning
Tabelle 01:
Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern (Fortsetzung)
Theorie
28
2.4.2 Epidemiologische
Untersuchungen
von
Flüchtlingspopulationen
in
Nachbarländern von Krisengebieten
In einer groß angelegten Studie zur Erfassung traumatischer Ereignisse und Symptomatik
untersuchten Karunakara et al. (2004) Stichproben der nordugandischen Bevölkerung, der
sudanesischen Bevölkerung und sudanesischer Flüchtlinge in Norduganda. Die Prävalenz der
PTBS wurde auf 48% für die sudanesische Bevölkerung, 46% für sudanesische Flüchtlinge
und
18%
für
die
ugandische
Bevölkerung
geschätzt.
Die
drei
untersuchten
Bevölkerungsgruppen unterschieden sich signifikant im Erleben traumatischer Ereignisse,
wobei die Gruppe der sudanesischen Flüchtlinge am stärksten betroffen war. Ein multiples
logistisches Regressionsmodell lieferte unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung einer
PTBS. Die Wahrscheinlichkeit PTBS zu entwickeln nahm demnach mit dem Alter zu. Frauen
waren gefährdeter als Männer. Bildung, eine Art von Arbeitsverhältnis, größerer Besitz und
die Erfahrung der Migration zeigten sich als protektive Faktoren. Es wurde zudem der so
genannte „Dosis-Effekt“ nachgewiesen, ein deutlich positiver Einfluss erhöhter traumatischer
Exposition (allgemein und im letzten Jahr erlebt) auf die Entwicklung einer PTBS.
Karunakara et al. (2004) untersuchten ihre Stichproben mit der PDS (Posttraumatic
Diagnostic Scale), welche in die lokalen Sprachen übersetzt wurde, berichten in dieser
Veröffentlichung jedoch nicht von der Reliabilität und Validität der neuen PDS-Versionen in
diesen Populationen.
Crescenzi et al. (2002) untersuchten die Auswirkungen von traumatischen Erfahrungen auf
die mentale Gesundheit von neu in Indien ankommenden Flüchtlingen. 76 Flüchtlinge hatten
neben anderen traumatisierenden Ereignissen Haft und Folter erlebt, 74 Flüchtlinge waren in
der Vergangenheit nicht inhaftiert.
Die Gruppe der ehemals inhaftierten Flüchtlinge berichtete eine signifikant höhere Anzahl
von traumatischen Erlebnissen (durchschnittlich 11,5 versus 4,5) und signifikant höhere
Angstwerte.
Es
ergab
sich
kein
Unterschied
zwischen
den
Gruppen
was
Depressionssymptomatik und somatische Beschwerden betraf. Bei ehemals Inhaftierten
wurde eine PTBS-Prävalenz von 20% gefunden.
Crescenzi et al. (2002) betonen, dass ein HSCL-25 cutoff-score von 1,75 für tibetische
Stichproben nicht validiert ist, geben aber dennoch an, dass nach diesem cutoff-score 63%
bzw. 57% ihrer Gesamtstichprobe in den Bereich von Angst- bzw. depressiven Störungen
Theorie
29
fallen würden. Die innere Konsistenz jedes Instruments wurde von den Autoren anhand von
Cronbachs Alpha (siehe Tabelle 02) angegeben und galt als zufriedenstellend.
Bei dieser Studie wurde zwar auf eine hohe Qualität der Übersetzung geachtet (ÜbersetzungsRückübersetzungs-Verfahren und Diskussionen in „Focus Groups“), jedoch keine eigene
Validierung der Instrumente durchgeführt. Crescenzi et al. (2002) zitieren lediglich die
Validierung der indochinesischen Versionen der HSCL-25 und des HTQ (Harvard Trauma
Questionnaire) in indochinesischen Flüchtlingspopulationen der USA durch Mollica et al.
(1987,1992).
Shresta et al. (1998) befragten 526 gefolterte und 526 nicht gefolterte bhutanesische
Flüchtlinge in Nepal, um den Einfluss von Folter auf die Flüchtlinge zu untersuchen.
Sie fanden mit 14% versus 3% eine signifikant höhere Prävalenz der PTBS bei gefolterten
Flüchtlingen vor. Dasselbe Bild ergab sich für Depressions- und Angstsymptomatik (25%
versus 14% Depressions-, 43% versus 34% Angstsymptomatik). Innerhalb der Gruppe der
gefolterten Flüchtlinge lieferten multivariate logistische Regressionsanalysen die Anzahl der
erlebten Foltertechniken als einzigen Prädiktor für das Entwickeln von PTBS und
Depressionssymptomatik, was abermals auf einen „Dosis-Effekt“ hinweist. Weibliches
Geschlecht erwies sich als Risikofaktor für Angstsymptomatik und das Praktizieren
buddhistischer Religion wirkte protektiv gegen Angst und Depression. Gefolterte Flüchtlinge
berichteten signifikant mehr medizinische Beschwerden als nicht gefolterte Landsleute.
Shresta et al. (1998) konnten gute innere Konsistenzen für die drei verwandten Skalen
nachweisen (siehe Tabelle 02).
Wie eben in der Studie von Crescenzi et al. (2002) beschrieben, weisen auch Shresta et al.
(1998) auf die fehlende Validierung des HSCL-25 cutoff-score von 1,75 für ihre Stichprobe
hin, verwenden ihn aber dennoch unter dem Vorbehalt, dass ihre Ergebnisse nicht mit
Diagnosen gleichzusetzen sind.
Mollica et al. (1993) erfassten 993 kambodschanische Flüchtlinge in Thailand, um
Auswirkungen
traumatischer
Erlebnisse
auf
ihren
funktionellen
und
mentalen
Gesundheitsstatus zu untersuchen. Es ergaben sich Prävalenzen von 55% für Depression und
15% für PTBS. Die Mehrheit der befragten Flüchtlinge klagte über einen schlechten
gesundheitlichen Allgemeinzustand.
In dieser Studie wurden nach Möglichkeit Instrumente verwendet, die für die
kambodschanische Bevölkerung in der Vergangenheit validiert worden waren. Mollica et al.
Theorie
30
(1993) zitieren hier die eigene Validierung der indochinesischen Versionen der HSCL-25 und
des HTQ an Flüchtlingen in den USA (Mollica et al. 1987, 1992), merken jedoch an, dass der
cutoff-score von 1,75 möglicherweise für kambodschanische Lagerpopulationen angepasst
werden müsste.
2.4.2.1 Zusammenfassung
An den hier angeführten Studien, die Flüchtlinge in Nachbarländern von Krisenregionen
untersuchten wird deutlich, dass sich große Schwankungen von PTBS- (zwischen 3% und
48%) und Depressionsprävalenzraten (zwischen 14% und 57%) in der Literatur finden lassen.
Bis auf Karunakara et al. (2004) haben alle Studien die HSCL-25 zur Erfassung von Angst
und Depression und die Hälfte der Studien den HTQ zur Erfassung von PTBS verwendet.
Lediglich 2 Studien berichten von einer Reliabilitätsprüfung ihrer Untersuchungsinstrumente
und wiesen diese zufriedenstellend nach.
Alle Studien, die die HSCL-25 anwandten bemerken, dass die Prävalenzangaben aufgrund
des
cutoff-scores
von
1,75
nicht
mit
Angststörungs-
und
Depressionsdiagnosen
gleichzusetzen sind und dieser womöglich angepasst werden müsste.
Dennoch wurde in keiner der hier zitierten Studien eine eigene Validierung der Instrumente
berichtet. Im Falle der HSCL-25 und des HTQ wurde lediglich auf die in Amerika
nachgewiesene Validität dieser Instrumente für Flüchtlinge aus dem indochinesischen Raum
verwiesen.
Es
kann
jedoch
nicht
ohne
weiteres
von
der
Gültigkeit
eines
Untersuchungsinstruments für Flüchtlingspopulationen in industrialisierten Ländern auf die
Gültigkeit dieses Instruments für Flüchtlinge in Entwicklungsländern geschlossen werden, da
sich diese in nicht vergleichbaren Umfeldern befinden.
Studie
Karunakara
Crescenzi
Shrestha
Mollica
Jahr
Stichprobe
2004
3323 ugandische
und sudanesische
Einwohner und
sudanesische
Flüchtlinge;
2002
76 ehemals
inhaftierte
Flüchtlinge / 74
ehemals nicht
inhaftierte
Flüchtlinge;
1998
1993
526 gefolterte
Flüchtlinge / 526
nicht gefolterte
Flüchtlinge;
993 Flüchtlinge;
Herkunft
Uganda und
Sudan
Tibet
Bhutan
Kambodscha
Exil
Selektion
Verfahren
Validität / Reliabilität
PTBS
Major Depression
Mehrstufige
Auswahl, teilweise
zufällig;
Interview (Demographie /
Ereignisfragebogen / PDS1);
Nicht erwähnt;
48% der
sudanesischen
Einwohner; 46%
der sudanesischen
Flüchtlinge; 18%
der ugandischen
Einwohner;
Indien
Bewusste Auswahl
nach definierten
Kriterien /
Schneeballverfahren;
Interview (Demographie /
somatische Beschwerden /
Ereignisfragebogen / HSCL252 (HSCL-Angst und HSCLDepression cutoff-score
≥1,75) / HTQ3));
HSCL-25 und HTQ in
Indochinesischer Population
Amerikas von Mollica (1987,1992)
als valide und reliabel befunden;
Innere Konsistenzen: HSCL-25
(α=0,83 für Angstskala bzw. α=0,79
für Depressionsskala) / HTQ
(α=0,86) in dieser Studie;
20% der ehemals
inhaftierten
Flüchtlinge;
57% der gesamten
Stichprobe;
Nepal
Einfache
Zufallsauswahl der
Gefolterten /
angepasste
Kontrollgruppe von
nicht Gefolterten;
Interview (Demographie /
Ereignisfragebogen / mentale
und physische Gesundheit /
Fragen zu PTBS Kriterien
nach DSM-III-R / HSCL-252
(HSCL-Angst und HSCLDepression cutoff-score
≥1,75));
Keine Validierung erwähnt;
Innere Konsistenzen von HSCL-25
(α=0,87 für Angstskala bzw. α=0,87
für Depressionsskala) / DSM-III-R
PTBS-Items (α=0,88);
14% der gefolterten
Flüchtlinge versus
3% der nicht
gefolterten
Flüchtlinge;
25% versus 14% für
gefolterte versus nicht
gefolterte Flüchtlinge;
Thailand
(Grenzgebiet)
Mehrstufige
Auswahl: 100
Einheiten aus 5
Regionen
proportional zur
Haushaltsanzahl
innerhalb der
Regionen; 10
Hauhalte innerhalb
der 100 Einheiten;
ein Erwachsener aus
Haushalt per Zufall;
Interview (Demographie /
Kurzform der MOS4 / HTQ3 /
HSCL-252 (HSCL-Angst und
HSCL-Depression cutoffscore ≥1,75));
Indochinesische Versionen des
HSCL-25 und des HTQ wurden in
Amerika validiert (Mollica, 1987 und
1992);
15%
55%
Uganda
1
---
PDS = Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, 2HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 3HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 4MOS = Medical Outcomes Study
Tabelle 02:
Epidemiologische Untersuchungen in Nachbarländern von Krisengebieten
Theorie
32
2.4.3 Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im eigenen Land
Powell und Rosner (2005) berichten eine PTBS-Prävalenz von 25% bei ihrer bosnischen
Stichprobe. Hauptziel dieser Studie war die Prüfung der Reliabilität und der diskriminanten
und konvergenten Validität der bosnischen Version der PTDS (Posttraumatic Stress
Diagnostic Scale). Die Autoren berichten von einer hohen Reliabilität, die anhand einer hohen
internen Konsistenz (siehe Tabelle 03) nachgewiesen wurde. Die Hauptkomponenten, die sich
durch eine exploratorische Faktorenanalyse ergaben, sind weitgehend konsistent mit den
DSM-IV Subskalen. Die Konstruktvalidität der PTDS wurde durch angemessene
Korrelationen mit anderen relevanten Maßen der Traumapsychopathologie (siehe Tabelle 03)
unterstützt. Die Autoren erwähnen, dass zum Standard-Vorgehen bei der Validierung von
Instrumenten, wie der PTDS, der Vergleich des zu validierenden Instruments mit einem
klinischen Interview gehört. Dies ist hier jedoch nicht geschehen.
290 nepalesische Binnenflüchtlinge und deren traumatische Erlebnisse, Leidenssymptomatik
und damit in Beziehung stehende Faktoren waren der Gegenstand einer Untersuchung von
Thapa und Hauff (2005). Innerhalb dieser Studie wurde eine PTBS-Prävalenz von 53,4%
gefunden. Die HSCL-25 lieferte unter Verwendung des cutoff-scores von 1,75 hohe Werte für
Angst- (80,7%) und Depressionssymptomatik (80,3%). Anhand einer multivariaten
logistischen Regression fanden die Autoren 4 unabhängig mit PTBS assoziierte Variablen.
Mehr als 3 traumatische Ereignisse erlebt zu haben und bei der Ankunft im Flüchtlingslager
ein ausserordentlich elendes und unglückliches Gefühl gehabt zu haben, waren signifikante
Prädiktoren einer PTBS. Auch hier zeigt sich also ein Hinweis auf einen „Dosis-Effekt“. Als
unabhängige protektive Faktoren erwiesen sich Angehöriger einer niedrigen Kaste zu sein
und eine schnelle (innerhalb einer Woche) Evakuierung aus Krisengebieten.
Thapa und Hauff (2005) berichten über eine Reliabilitätsprüfung und Validierung ihrer
Untersuchungsinstrumente. Sie fanden gute innere Konsistenzen der HSCL-25 und validierten
die HSCL-25 und die PCL-C (PTSD-Checklist Civilian Version) an einer Subgruppe von 25
Binnenflüchtlingen anhand von 3 äquivalenten Sektionen des CIDI. Sie prüften ebenso die
Übereinstimmung zwischen ihren Prävalenzangaben und den Angaben zu nepalesischen
Konzepten von Angst, Depression und PTBS. Diese Übereinstimmungen erwiesen sich als
unbefriedigend (siehe Tabelle 03).
Theorie
33
Nelson et al. (2004) untersuchten nicht-akute Patienten in serbischen Unfallambulanzen. Sie
fanden Prävalenzen von 13% für PTBS und 49% für Depression. Komorbid traten beide
Störungen bei 11,9% der Stichprobe auf. Multivariate logistische Regressionsmodelle
lieferten 2 unabhängige Prädiktoren für PTBS. Diese waren das Wohnen im abgelegenen
Laplje Selo und die Tatsache länger als 30 Tage Flüchtling gewesen zu sein.
Die Autoren erwähnen zwar, dass die HTQ und die CES-D vielfach in internationaler
Forschung verwendet wurden, berichten jedoch nicht über die Reliabilität und Validität dieser
Skalen.
Um den mentalen Gesundheitszustand der Afghanen zu schätzen, untersuchten Cardozo et al.
(2004) eine repräsentative Stichprobe der Zivilbevölkerung aus verschiedenen Teilen des
Landes. Gesunde und behinderte Befragte unterschieden sich nicht signifikant in der
Prävalenz von PTBS (42%) und Depressionssymptomatik (68% versus 72%), jedoch im
Auftreten von Angstsymptomatik (72% versus 85%). Ein multivariates Regressionsmodell
lieferte weibliches Geschlecht, mentale Störungen in der Vergangenheit gehabt zu haben und
den fehlenden Fokus auf die Erfüllung grundlegender Bedürfnisse (Einkommen, Wohnung
und Nahrung) als unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung einer PTBS bei gesunden
Afghanen. In dieser Studie konnte kein „Dosis-Effekt“ nachgewiesen werden. In einer
anderen, in einem östlichen Teil Afghanistans durchgeführten Studie fand sich dieser jedoch
(Scholte et al., 2004).
Die Autoren dieser Studie weisen selbst auf die fehlende Reliabilitätsprüfung und Validierung
der von ihnen verwandten Instrumente hin und erwähnen, dass sich daher die berichteten
Zahlen nicht notwendigerweise mit den Zahlen einer strukturierten klinischen Erhebung in
dieser Population decken.
Dyregrov et al. (2002) und Thabet und Vostanis (1999) untersuchten Kinder und Jugendliche
in Konfliktgebieten anhand von Längsschnittstudien. Die ersten Erhebungen fanden in beiden
Studien 6 Monate nach Ende der jeweiligen Konflikte im Irak bzw. im Gazastreifen statt.
Dyregrov et al. (2002) berichten anhand der IES (Impact of Event Scale) eine sehr hohe PTBS
Prävalenzrate von 84% zum ersten Erhebungszeitpunkt, ein Jahr später stieg die Rate auf
88%, ein weiteres Jahr später fiel die Rate auf immer noch sehr hohe 78%. Die erhöhte
Prävalenz zum zweiten Messzeitpunkt erklären sich die Autoren mit einer so genannten
„Jahrestagsreaktion“, d.h. übertriebene Prävalenzzahlen, da das Ereignis, das alle Kinder und
Theorie
34
Jugendlichen erlebt hatten (Bombardement des Lagers) genau vor einem Jahr stattgefunden
hatte und daher vermehrt darüber geredet und in den Medien berichtet wurde.
Dyregrov et al. (2002) berichten mäßige bis niedrige innere Konsistenzen der IES (siehe
Tabelle 03), welche auch durch eine Kürzung der Skala nicht wesentlich verbessert werden
konnten. Von einer Validitätsprüfung der IES wurde in dieser Publikation nicht berichtet.
Thabet und Vostanis (1999) erhoben die PTBS-Prävalenz anhand der CPTS-RI (Child Post
Traumatic Stress Reaction Index) und berichten verglichen mit Dyregrov et al. (2002) eine
niedrigere Prävalenz von 41% und einen viel stärkeren Rückgang der PTBS-Raten auf 10%
bei der zweiten Erhebung ein Jahr nach der Ersterhebung (Thabet & Vostanis, 2000). Die
Kinder in dieser Studie erlebten jedoch nicht alle dasselbe Ereignis und zeigten insgesamt
weniger Traumaexposition, was die Unterschiede in den Prävalenzraten teilweise erklären
könnte. Die Autoren fanden anhand hierarchischer logistischer Regression Evidenz für den
„Dosis-Effekt“. Die Anzahl der erlebten traumatischen Ereignisse sagte das Bestehen einer
PTBS voraus.
Thabet
und
Vostanis
(1999)
berichten
nicht
von
eigenen
Reliabilitäts-
und
Validitätsprüfungen der von ihnen verwandten arabischen Versionen der Skalen. Sie zitieren
lediglich die Entwickler der Skalen, die diesen hohe Sensitivität und Spezifität bzw. Validität
bescheinigen. Sie erwähnen auch, dass ein klinisches Interview zusätzlich zum CPTSD-RI
zum Stellen und Absichern von Diagnosen notwendig gewesen wäre.
De Jong et al. (2001) berichten in ihrer Publikation Prävalenzraten und Risikofaktoren der
PTBS aus 4 verschiedenen Ländern bei Populationen, die zuvor Konflikten und Gewalt
ausgesetzt waren. In allen Ländern kamen dieselben Methoden zur Anwendung. Es ergaben
sich Prävalenzraten von 37,4% in Algerien, 28,4% in Kambodscha, 17,8% bei
palästinensischen Flüchtlingen im Gazastreifen und 15,8% bei eritreischen Flüchtlingen in
Äthiopien. Das Erleben eines konfliktbezogenen Traumas nach Erreichen eines Alters von 12
Jahren war der einzige unabhängige Risikofaktor für eine PTBS in allen 4 Stichproben. Das
Erleben von Folter erwies sich als unabhängiger Risikofaktor in allen Stichproben,
ausgenommen Kambodscha. Andere erhobene Risikofaktoren waren beispielsweise das
Vorhandensein einer psychiatrischen Diagnose oder Krankheit, schlechte Lebensbedingungen
und Alltagsschwierigkeiten. Diese galten in einigen Stichproben als unabhängige
Risikofaktoren, in anderen nicht. Das Erleben eines traumatischen Ereignisses scheint also ein
universeller Faktor für die Entstehung einer PTBS zu sein, weitere Risikofaktoren in
Zusammenhang mit PTBS scheinen je nach Kontext und/oder Population zu variieren.
Theorie
35
De Jong et al. (2001) erwähnen, dass ein Vergleich der durch Laien angewandten CIDIVersionen mit unabhängigen Experteninterviews zur Validierung der Instrumente notwendig
gewesen wäre, wiesen die Reliabilität und Validität ihrer CIDI-Versionen jedoch nicht selbst
nach, sondern berufen sich auf andere Autoren (siehe Tabelle 03).
2.4.3.1 Zusammenfassung
Wie schon bei den Studien zu Flüchtlingen in Nachbarländern von Krisenregionen, ergaben
sich auch hier große Schwankungen in den PTBS-Prävalenzraten (zwischen 13% und 84%).
Fokussiert man diejenigen Studien, die erwachsene Stichproben untersuchten, so bewegen
sich die Prävalenzraten der PTBS bei Opfern organisierter Gewalt, die im eigenen Land
untersucht wurden, weitgehend auf ähnlichem Niveau (zwischen 13% und 53%) wie die
Raten der Gewaltopfer in Nachbarländern von Krisenregionen (zwischen 3% und 48%).
In einigen Studien fanden sich Evidenzen für die Existenz des „Dosis-Effekts“ (Scholte et al.,
2004; Thabet & Vostanis, 1999; Thapa & Hauff, 2005). Die meisten der angeführten Studien
benannten weitere unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS, wie
beispielsweise
weibliches
Geschlecht,
schlechte
Lebensbedingungen,
vorhandene
psychiatrische Diagnosen. Diese fielen jedoch je nach Studie unterschiedlich aus.
Lediglich Powell und Rosner (2005) und Thapa und Hauff (2005) berichten über eine
hinreichende
Reliabilitäts-
und
Validitätsprüfung
der
von
ihnen
angewandten
Untersuchungsinstrumente.
Nelson et al. (2004) erwähnen, dass sie Instrumente verwandten, die schon vielfach in
internationalen Studien zur Anwendung gekommen waren. Cardozo et al. (2004) weisen in
ihrer Publikation auf die fehlende Validierung und Reliabilitätsprüfung ihrer Instrumente hin.
Dyregrov et al. (2002) geben die Reliabilität der von ihnen angepassten Version der IES an,
von einer Validierung des Instruments wird jedoch nicht berichtet. Thabet und Vostanis (1999
und 2000) zitieren in ihren Publikationen andere Autoren, die den von ihnen benutzten
Instrumenten gute psychometrische Eigenschaften bescheinigen. Die arabischen Versionen
der Skalen wurden jedoch nicht auf ihre Reliabilität und Validität hin untersucht. De Jong et
al. (2001) benutzten in ihrer Untersuchung von 4 großen Stichproben in unterschiedlichen
Ländern ein international vielfach bewährtes Instrument, das Composite International
Diagnostic Interview, dennoch wäre eine Validierung der übersetzten CIDI-Versionen durch
Theorie
36
Experteninterviews notwendig gewesen, um bei den gefundenen PTBS-Prävalenzen
tatsächlich von Diagnosen sprechen zu können.
Studie
Powell
Thapa
Nelson
Cardozo
Jahr
2005
Stichprobe
812 Einwohner
Sarajevos, Prijedors
und Banja Lukas;
Land
Selektion
Verfahren
BosnienHerzegowina
Geschichtete Auswahl (nach
Geschlecht und Alter);
innerhalb der Schichten
teilweise Zufallsauswahl,
teilweise
Patientenpopulation;
Fragebogen und Interview
(Demographie / Ereignisfragebogen /
PTDS1 / IES2 / SCL-903 / BDI4);
Interview (HTQ5 / HSCL-256 (HSCLAngst und HSCL-Depression cutoffscore ≥1,75) / PCL-C7 (PTBS: cutoffscore ≥ 50) / CIDI8 Sektionen für GAS,
PTBS, Depression);
2005
290
Binnenflüchtlinge;
Nepal
Gelegenheitsauswahl in 7
Distrikten; ein
Haushaltsmitglied aus
Haushalten, die in NGOListen registriert waren;
2004
562 nicht akute
Patienten der
Unfallambulanzen
in Belgrad und
Laplje;
Serbien
Patientenstichproben nach
definierten Kriterien;
Fragebogen teilweise in Interviewform
(Demographie / medizinische Fragen /
HTQ5 / CES-D9);
Afghanistan
3-stufige
Klumpenstichprobe: 50
Klumpen auf Distriktebene;
Zufallsauswahl von einem
Dorf aus jedem der 50
Klumpen auf Distriktebene;
Zufallsauswahl von 15
Haushalten aus jedem Dorf;
Strukturiertes Interview (Demographie
/ MOS-SF-3610 / HSCL-256 (HSCLAngst und HSCL-Depression cutoffscore ≥1,75) / HTQ5); standardisierte
Fragen zu Coping-Mechanismen,
Substanzmissbrauch, Gefühle der
Rache und (ehemals) vorhandene
Diagnosen psychischer Störungen;
2004
699 gesunde, 100
behinderte
Personen der
Zivilbevölkerung;
1
Validität / Reliabilität
innere Konsistenz der bosnischen Version
der PTDS:α=0,93;
Korrelationen zwischen den Gesamtscores
der PTDS und IES (Spearmans rho=0,71),
BDI (Spearmans rho=0,62) und SCL-90
(Spearmans rho=0,57) sind signifikant;
Innere Konsistenzen: HSCL-Angst und
HSCL-Depr.: α=0,89;
Validierung von HSCL-25 und PCL-C in
Subgruppe (n=25); Übereinstimmung mit
CIDI-Rating (HSCL-Angst:
Sensitivität=0.77; Spezifität=0,58; HSCLDepr.: Sens.=0,87, Spez.=0,60; PCL-C:
Sens.=0,80; Spez.=0,80) und nepalesischen
Konzepten für Angst, Depression und
Traumasymptomatik (HSCL-Angst:
κ=0,61; HSCL-Depr.: κ=0,55; PCL-C:
κ=0,40);
PTBS
Major
Depression
25% in der
Gesamtstichprob
e, 31% (Frauen),
17% (Männer);
---
53,4%
80,3%
Nicht erwähnt
13%
49%
Nicht erwähnt
42,1%
(Gesunde)
versus 42,2%
(Behinderte)
67,7%
(Gesunde)
versus 71,7%
(Behin-derte)
PTDS = Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, 2IES = Impact of Event Scale, 3SCL-90 = Symptom Checklist 90, 4BDI = Beck Depression Inventory, 5HTQ = Harvard Trauma
Questionnaire, 6HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 7PCL-C = PTSD-Checklist Civilian Version, 8CIDI = Composite International Diagnostic Interview, 9CES-D =
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, 10MOS-SF-36 = Medical Outcomes Study Short Form-36
Tabelle 03:
Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im eigenen Land
Studie
Dyregrov
De Jong
Thabet
Jahr
Stichprobe
2002
214 irakische Kinder und
Jugendliche;
2001
653 Algerier
(Zivilbevölkerung), 610
Kambodschaner
(Zivilbevölkerung), 1200
eriträische Flüchtlinge in
äthiopischen Lagern, 585
palästinensische
Flüchtlinge;
1999
239 palästinensische
Kinder des Gazastreifens;
Land
Verfahren
Irak
Gelegenheitsstichprobe um das Lager “Al
Ameriyah” in Bagdad und aus Basra;
Semistrukturiertes Interview (War
Trauma Questionnaire / CBI2 /
PTSRC3 / IES4: PTBS Diagnose
nach cutoff-score ≥ 17);
Innere Konsistenz der IESIntrusion α=0,77 / IESVermeidung α=0.61;
84%
---
Algerien,
Kambodscha,
Äthiopien, Israel
Algerien: einfache Zufallsauswahl aus
Bevölkerungslisten der Regierung;
Kambodscha: mehrstufige Zufallsauswahl
aus Adresslisten der Regierung in 3
ausgewählten Gebieten; Äthiopien:
einfache Zufallsauswahl von Flüchtlingen
aus Registrierungslisten; Israel:
mehrstufige Zufallsauswahl aus 3
Flüchtlingslagern, 2 Wiederansiedlungsgebieten und 3 Städten;
Interview (Demographie / Life
Events and Social History
Questionnaire / CIDI5);
Validität und Reliabilität
des, durch Laien
angewandten CIDI wurden
gezeigt (Peters et al., 1996;
Andrews und Peters, 1998);
37%
(Algerien);
28%
(Kambodscha
); 16%
(Äthiopien);
18% (Israel);
---
Geschichtete Zufallsauswahl aus den
Grundschulen des Gazastreifens;
Fragebogen und Interview
(Demographie / Rutter Scales A2
/ Rutter Scales B2 / Gaza
Traumatic Event Checklist /
CPTSD-RI6: PTBS Diagnose nach
cutoff-score ≥ 25);
Pynoos (1987) berichtet für
den CPTSD-RI eine
Interraterreliabilität von
κ=0,87; keine Angaben zur
arabischen Version;
41%
(moderate bis
schwere
PTBS
Reaktionen);
---
Israel
1
Validität / Reliabilität
PTBS
Major
Depression
Selektion
HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 2CBI = Child Behavior Inventory, 3PTSRC = Posttraumatic Stress Reactions Checklist, 4IES = Impact of Event Scale, 5CIDI =
Composite International Diagnostic Interview, 9CPTSD-RI = Child Post Traumatic Stress Reaction Index
Tabelle 03:
Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im eigenen Land (Fortsetzung)
Theorie
2.5
39
Allgemeine
methodische
Probleme
bei
epidemiologischen
Untersuchungen von Flüchtlingspopulationen
Die
meisten
der
hier
besprochenen
epidemiologischen
Untersuchungen
in
Flüchtlingspopulationen sind Querschnittstudien, d.h. es besteht die Einschränkung, dass mit
den erhobenen Daten keine Aussagen über Kausalitäten gemacht werden können. Es kann
beispielsweise durch Querschnittsstudien nicht letztlich geklärt werden, ob PTBS-,
Depressions- und Angstsymptomatik eine Person arbeitsunfähig machen, oder ob die
Tatsache keine Arbeit zu haben bzw. nicht arbeiten zu dürfen, die Symptomatik verstärkt. Um
auch Aussagen über Kausalitäten treffen zu können, müssten Längsschnittstudien
durchgeführt werden.
Alle hier erwähnten Studien erfassen sämtliche Informationen zu erlebten traumatischen
Ereignissen, Migrationsgeschichte, etc. retrospektiv und gleichzeitig mit psychiatrischen
Symptomen. Die Validität der Untersuchungen ist daher durch möglicherweise verzerrte
Erinnerungen der Flüchtlinge limitiert. Außerdem waren alle Studien weitgehend auf die
Auskünfte der Flüchtlinge über die eigene Person angewiesen. Es wurden keine objektiven,
z.B. physiologischen Maße erhoben, was die Güte der Daten zusätzlich negativ beeinflussen
könnte (Bhui et al., 2003; de Jong et al., 2001; Marshall et al., 2005).
Sprachbarrieren, die Erwartung durch dramatisierende Erzählungen Hilfe zu bekommen, die
Befürchtung einer Vertraulichkeitsverletzung durch die Forscher und Angst vor negativen
Folgen einer Untersuchungsteilnahme können zu weiteren Verzerrungen der Daten führen.
Stichprobengröße und unterschiedliche Stichprobenauswahl stellen weitere Faktoren dar, die
die Ergebnisse von epidemiologischen Studien beeinflussen können und daher bei
Interpretationen von Resultaten beachtet werden müssen. Fazel et al. (2005) berichten, dass
Studien, die eine größere Anzahl von Flüchtlingen untersuchten, tendenziell niedrigere PTBSund Depressionsprävalenzen finden, als Studien, die eine geringe Anzahl von Flüchtlingen
befragten.
Auch die Stichprobenauswahl kann nicht intendierte Einflüsse auf die Ergebnisse haben.
Gelegenheitsstichproben, z.B. Stichproben von Patienten, oder die Auswahl von Besuchern
von Beratungszentren für Flüchtlinge (Favaro et al., 1999; Hermansson et al., 2002; Kinzie et
al., 1990; Lavik et al., 1996) führen tendenziell zu höheren Prävalenzraten, da durch dieses
Vorgehen eher hoch belastete Flüchtlinge selektiert werden. Im Flüchtlingskontext besteht
Theorie
40
jedoch auch bei einer möglichst randomisierten Auswahl der Befragten die Gefahr, dass
gefundene Ergebnisse nicht repräsentativ für die jeweiligen Flüchtlingspopulationen sind, da
beispielsweise besonders mobile, oder illegale Flüchtlinge nicht in Untersuchungen
aufgenommen werden können.
Ein weiterer Grund für Schwankungen der PTBS-Prävalenzangaben in Flüchtlingsstudien
könnte formaler Natur sein. Nach Einführung des DSM-IV im Jahre 1994 kam es aufgrund
definitorischer Unterschiede zu früheren DSM Versionen beim Stressorkriterium zu einem
20%igen Zuwachs von Ereignissen, die als traumatisierend gelten können (Breslau, 2002).
Folglich nahmen auch die in Studien gefundenen PTBS-Prävalenzraten zu, wenn die PTBS
nach DSM-IV Kriterien diagnostiziert wurde (Breslau & Kessler, 2001).
Wie aus obiger Besprechung verschiedener Studien ersichtlich wird (siehe Tabellen 01 bis
03), sind eine Vielzahl von verschiedenen Instrumenten zur Untersuchung von PTBS-,
Depressions- und Angstsymptomatik bei Flüchtlingen im Umlauf, was nicht nur zu
Schwankungen in Prävalenzangaben führt, sondern zusätzlich auch die Vergleichbarkeit der
Studienergebnisse erschwert. Da die Erforschung der PTBS bei Flüchtlingen in
unterschiedlichsten Settings stattfindet und mit Menschen aus verschiedensten Kulturen zu
tun hat, hat sich bis heute kein universell, über verschiedene Sprachen und Kulturen hinweg
reliables und valides Untersuchungsinstrument zur Erfassung der PTBS bewährt.
Selbst wenn standardisierte klinische Interviews, wie CIDI oder SCID, angewandt werden, ist
das
richtige
Beurteilen
psychiatrischer
Diagnosen,
speziell
im
nicht
westlichen
Flüchtlingskontext schwierig, da die Validität der in westlichen Populationen entwickelten
psychiatrischen Maße in nicht westlichen Kontexten eingeschränkt ist (Bracken, Giller, &
Summerfield, 1995; de Jong, Komproe, & Van Ommeren, 2003). In diesem Zusammenhang
ist auch zu erwähnen, dass nur strukturierte klinische Interviews psychiatrische Diagnosen
liefern können. Screeninginstrumente wie der weit verbreitete HTQ und die HSCL-25 liefern
keine echten Diagnosen von PTBS oder Depression, sondern geben Symptomlevel an
(Scholte et al., 2004; Thapa & Hauff, 2005). Zu welchem Ausmaß die von Flüchtlingen,
anhand des HTQ oder der HSCL-25 selbst berichteten Symptome von PTBS, Depression oder
Angst mit klinischen Diagnosen übereinstimmen, muss mit Hilfe einer Validierung an
klinischen Instrumenten bestimmt werden.
Theorie
41
Gewöhnlich
wurden
die
Instrumente,
die
zur
Untersuchung
des
mentalen
Gesundheitszustands von Flüchtlingen in verschiedenen Umgebungen eingesetzt werden in
der westlichen Welt entwickelt. Das hat zur Folge, dass die Reliabilität, Validität und
kulturelle Sensitivität dieser Untersuchungsinstrumente für den Einsatz in nicht westlichen
Flüchtlingspopulationen erst zu prüfen ist. Selbst wenn sich Instrumente schon in anderen
Kulturen bewährt haben sollten, sind Schätzungen der Natur und Prävalenzen mentaler
Störungen mit Vorsicht zu interpretieren, da die Umwelten der Flüchtlinge oftmals dramatisch
variieren und von dem Umfeld abweichen, in welchem bestimmte Instrumente entwickelt und
validiert wurden (Bolton & Betancourt, 2004; Cardozo et al., 2004; Nelson et al., 2004;
Scholte et al., 2004). Beispielsweise haben sich der HTQ, oder die HSCL-25 in vielen
Kontexten bewährt (siehe Tabellen 01 bis 03), es ist dennoch möglich, dass die
diagnostischen cutoff-Werte dieser Instrumente von Studie zu Studie neu angepasst werden
müssten (Drozdek et al., 2003).
Trotz der geforderten Notwendigkeit jedes neue, erweiterte, übersetzte oder revidierte
Instrument für jedes neue Setting zu validieren (Mollica et al., 1992), um eine Verzerrung der
Ergebnisse durch kulturspezifische Charakteristika zu kontrollieren, sprechen die Zahlen eine
andere Sprache. Von 21 der oben besprochenen Studien an Flüchtlingen in verschiedenen
Umwelten, berichten lediglich 4 Studien (Bhui et al., 2003; Mollica et al., 1998a; Powell &
Rosner, 2005; Thapa & Hauff, 2005) von eigenen Validitätsprüfungen. Die restlichen 17
Studien erwähnen Themen der Reliabilität und Validität entweder überhaupt nicht, oder
zitieren andere Autoren, welche sich mit den psychometrischen Eigenschaften bestimmter
Instrumente in ähnlichen Settings befasst haben. Aufgrund der fehlenden Validierungsstudien
ist die Aussagekraft all dieser Studien über die Verbreitung von PTBS stark eingeschränkt.
Eine Schlüsselrolle bei der Sicherstellung der Güte von in Flüchtlingspopulationen erhobenen
Daten
kommt
der
Instrumentenübersetzung
zu.
Bei
der
Übersetzung
von
Untersuchungsinstrumenten geht es nicht primär um eine möglichst wortgetreue Wiedergabe
des Originalinstruments. Vielmehr müssen die in der jeweiligen Zielpopulation vorhandenen
Konzepte von psychischem Befinden, psychischer Störung und wie sich diese äußern mit
einbezogen werden. Um die Angaben von befragten Flüchtlingen später angemessen
einordnen und interpretieren zu können, müssen nach dem Übersetzungsprozess technisch,
semantisch, inhaltlich und konzeptuell äquivalente Instrumente vorliegen (Flaherty et al.,
1988; Sperber, Devellis, & Boehlecke, 1994).
Theorie
42
Eine viel versprechende Möglichkeit der Gültigkeitsprüfung erlangter Ergebnisse im
Flüchtlingskontext ist der Vergleich der gefundenen Prävalenzraten mit indigenen Konzepten
für PTBS, Angst oder Depression. Obwohl psychiatrische Diagnosen und indigene
Erklärungen von mentalen Störungen oft für divergent gehalten werden, zeigen empirische
Daten, dass einheimische Erklärungen von mentalen Störungen mit psychiatrischen
Klassifikationen korrelieren (Beiser & Hou, 2001). Skalen und Maße, die im
Flüchtlingskontext angewandt werden, müssen daher kontinuierlich evaluiert werden, um
höchstmögliche Kompatibilität mit indigenen Erklärungsmodellen und Wahrnehmungen zu
erreichen. In ihrer Studie zeigen Thapa et al. (2005), dass die nepalesischen Konzepte für
Angst, Depression und PTBS und die durch Skalen gemessenen Konzepte durchaus eine
gemeinsame Basis haben, auch wenn die Übereinstimmungswerte nicht als voll
zufriedenstellend gelten können. Eine größere Übereinstimmung hätte sich in dieser Studie
möglicherweise gezeigt, wenn die indigenen Konzepte sorgfältiger, beispielsweise anhand
von mehreren beschreibenden Items, erhoben worden wären.
In den folgenden Fragestellungen wird auf die hier, für epidemiologische Untersuchungen als
zentral herausgearbeiteten Aspekte, die Überprüfung der Reliabilität und Validität der PTBS-,
Depressions- und Angstsymptomatikerfassung anhand der PDS (Posttraumatic Diagnostic
Scale) und der HSCL-25 (Hopkins Symptom Checklist-25) und die Gültigkeit des PTBSKonzeptes bei der somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulation im ugandischen Lager
Nakivale eingegangen.
Theorie
2.6
43
Fragestellungen und Hypothesen
Ein Forschungsanliegen der internationalen Arbeitsgruppe, bestehend aus Mitgliedern der
Universitäten Konstanz (Deutschland), Mbarara (Uganda), Leiden (Niederlande) und der
NGO vivo international e.V. (Italien) war die Untersuchung von psychischen Folgen extrem
belastender Erfahrungen bei somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen in
Uganda. Daher wurden sowohl die Prävalenz der PTBS, als auch Angst- und
Depressionssymptomatik erhoben. Beeinträchtigungen im Funktionsniveau, körperliche
Beschwerden, und ökonomische Daten wurden zusätzlich erfasst, da diese Parameter auf
psychische Belastungen reagieren.
Ein weiteres Anliegen war die Evaluation der Narrativen Expositionstherapie (NET), welche
als Kurzzeittherapie zur Behandlung von PTBS in Konstanz entwickelt wurde. Diese, schon
von klinischen Psychologen im afrikanischen Kulturkreis eingesetzt, erwies sich als effektiv
(Neuner et al., 2004b), wurde bis dato jedoch nicht für oben genannte Populationen und durch
trainierte Laien angewandt, evaluiert.
Eine Pilotstudie sollte die therapeutischen Möglichkeiten der Narrativen Expositionstherapie
bei Kindern und Jugendlichen untersuchen. Die NET wurde zu diesem Zweck von klinischen
Experten in einer leicht modifizierten, kindgerechten Form an einer kleinen Stichprobe von
somalischen Flüchtlingskindern durchgeführt und evaluiert (Onyut et al., 2005).
Die vorliegende Arbeit fokussiert auf die Validität und Reliabilität der Erfassung der PTBS
innerhalb des eben skizzierten Projektes, sowie die Validität des PTBS-Konzeptes in der
untersuchten Population von somalischen und ruandischen Kriegsflüchtlingen.
Wie aus den vorangegangenen Betrachtungen epidemiologischer Studien in verschiedenen
Flüchtlingspopulationen hervorgeht, gibt es ein Forschungsdefizit bezüglich der Verwendung
nachgewiesen reliabler und valider Untersuchungsinstrumente in diesen Populationen.
Ohne angemessene und umfangreiche Validierungsstudien unter besonderer Berücksichtigung
kultureller Eigenheiten sind jedoch keine gesicherten Aussagen über die Natur und Prävalenz
von mentalen Störungen bei Opfern von Kriegen und Gewalt in verschiedenen Kulturen zu
treffen (Bolton & Betancourt, 2004; Summerfield, 1999). Damit wird auch die Gültigkeit und
Angemessenheit etwaiger Empfehlungen, Interventionen oder Therapiemaßnahmen, welche
auf Erkenntnissen aus unvalidierten epidemiologischen Studien basieren, zweifelhaft.
Um kulturell angemessene und qualitativ hochwertige Daten zu erhalten, prüfte unsere
Arbeitsgruppe die für die epidemiologische Untersuchung verwendeten Instrumente auf ihre
Theorie
44
Reliabilität und Validität in den somalischen und ruandischen Stichproben. Nur wenn sich
diese Instrumente als reliabel und valide erweisen, ist es möglich gültige epidemiologische
Aussagen zu treffen, auf der Grundlage dieser Aussagen Therapie sinnvoll einzusetzen und
bei Nachuntersuchungen Therapieeffekte mit denselben Instrumenten zu erheben.
2.6.1 Reliabilität der Erhebung
2.6.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
Der 34, potentiell traumatisierende Ereignisse umfassende Ereignisfragebogen wurde in
vorliegender Untersuchung das erste Mal in dieser Form und Zusammenstellung verwendet.
Um die Möglichkeit der Verbesserung der Reliabilität durch die Eliminierung nicht
trennscharfer Items zu nutzen, ist eine Itemanalyse des Fragebogens durchzuführen.
Allgemein ist davon auszugehen, dass es sich um trennscharfe Items und einen in sich
konsistenten Fragebogen handelt, da sich die hier verwandten Items schon in anderer
Zusammenstellung oder leicht abgewandelter Form in verschiedenen Populationen bewährt
haben (Karunakara et al., 2004).
Die erste Hypothese lautet, dass hohe Werte für die Trennschärfen der einzelnen Items und
für die Reliabilität des Gesamtfragebogens, gemessen anhand zufriedenstellender RetestReliabilität und innerer Konsistenz erwartet werden. Gegebenenfalls werden Items, die die
Reliabilität des Gesamtfragebogens mindern, eliminiert.
2.6.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und der HSCL-25
Die zeitliche Stabilität einer Erhebung ist ein Indikator ihrer Reliabilität. Daher wurden
Zweitbefragungen in einem Zeitraum von 14 bis 16 Tagen nach der Ersterhebung
durchgeführt. Das Zweitinterview wurde von anderen Interviewern vorgenommen als die
erste Befragung. Es wird davon ausgegangen, dass sich in diesem kurzen Zeitraum keine
ausschlaggebenden Schwankungen bei der PTBS-, Depressions- und Angstsymptomatik
ergeben. Aufgrund der kurzen Zeitspanne zwischen erstem und zweitem Interview sollten
Theorie
45
sich selbst etwaige veränderungsanfällige demographische Variablen relativ stabil erfassen
lassen können.
Die Stabilität der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS), der Hopkins Symptom Checklist-25
(HSCL-25) und der zusätzlichen Fragen zur Gesundheit und Demographie dienen somit
gleichermaßen als Indikatoren für die Reliabilität des jeweiligen Instrumentes und für die
Interraterübereinstimmung.
Die zweite Hypothese lautet, dass sich hohe Stabilitätsmaße für die PTBS-Diagnose inklusive
der Kriterien Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung, für die Angaben zu
Depressions- und Angstsymptomatik und für die Angaben zu Demographie ergeben.
2.6.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
Innerhalb ihrer Normstichprobe berichtet Foa (1995) einen Reliabilitätkoeffizient von 0,92 für
die Posttraumatic Diagnostic Scale. Die Reliabilitätsangaben zur HSCL-25 bewegen sich, laut
Literatur, gleichfalls in einem hohen Bereich mit Werten von Cronbachs Alpha ≥0,80
(Mollica, Wyshak, de Marneffe, Khuon, & Lavelle, 1987).
Daher sind gemäß einer dritten Hypothese auch in dieser Untersuchung, sowohl für die PDS,
als auch für die HSCL-25 hohe innere Konsistenzen, welche sich in Alpha-Koeffizienten
≥0,80 niederschlagen sollten, zu erwarten.
2.6.2 Validität des PTBS-Konzeptes
In der einschlägigen Literatur zur PTBS wird häufig ein großes Ausmaß von komorbiden
Störungen bzw. deren charakteristischen Symptomen im Zusammenhang mit einer PTBSDiagnose berichtet. Nicht selten werden Komorbiditätsraten von über 80% in traumatisierten
Populationen dokumentiert, wobei affektive Störungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch
und Somatisierung am häufigsten als komorbid auftretend gelten (Brady, 1997; Friedman,
1997; Kessler et al., 1995). Folglich lautet die Vermutung, dass sich dieser Zusammenhang
auch in den hier beschriebenen somalischen und ruandischen Populationen nachweisen lässt.
Theorie
46
Die vierte Hypothese besagt, dass signifikante Unterschiede bezüglich depressiver
Symptomatik, Angstsymptomatik, körperlicher Gesundheit und allgemeinem Funktionsniveau
zwischen traumatisierten und nicht traumatisierten Personen beider Bevölkerungsgruppen zu
erwarten sind. Zudem werden signifikante Unterschiede im Hilfesuchverhalten, im
Medikamenten- und Drogenkonsum, im ökonomischen Status und in der Versorgung mit
Nahrung erwartet.
2.6.3 Validität der Erhebung
2.6.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
Das Composite International Diagnostic Interview gehört zu den weit verbreitetsten
standardisierten klinischen Interviews und wird auch bei der Untersuchung von
Flüchtlingspopulationen in verschiedenen Settings angewandt (de Jong et al., 2001; Marshall
et al., 2005; Thapa & Hauff, 2005). Die in dieser Studie angewandte Sektion K des CIDI
umfasst eine Liste zur Erhebung potentiell traumatisierender Erfahrungen. Daher wurden die
von klinischen Experten anhand des CIDI erhobenen, traumatischen Ereignisse als
Außenkriterien für die Validierung des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
herangezogen.
Gemäß einer fünften Hypothese wird erwartet, dass die beiden Ereignisfragebögen eine gute
Übereinstimmung aufweisen.
2.6.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der CIDI-Sektion K bzw.
HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
Es wird von einer hohen Übereinstimmung zwischen den, von Experten unter Anwendung des
Composite International Diagnostic Interviews (CIDI, Sektion K) und den, mit Hilfe der
Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) diagnostizierten PTBS-Fällen ausgegangen. Bei der
Bestimmung der Validität der PDS dienen die Ergebnisse der Experteninterviews, welche als
hinreichend valide gelten, als Außenkriterium.
Theorie
47
Gleiches gilt für die Validitätsbestimmung der mit Hilfe der HSCL-25 erfassten
Depressionssymptomatik. Die klinischen Experten bedienen sich hier abermals des
Composite International Diagnostic Interviews (CIDI, Sektion E).
Foa, Riggs, Dancu und Rothbaum (1993) berichten eine gute Sensitivität und Spezifität der
PDS, welche sich hier, gemäß Hypothese sechs, gleichfalls hoch erweisen sollten. Auch für
die vielfach eingesetzte HSCL-25 werden bei einen cutoff Wert von 1,75 Sensitivitäts- und
Spezifitätswerte von ≥0,70 berichtet (Mollica et al., 1987), welche folglich in ähnlicher Höhe
erwartet werden.
2.6.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit Depressions-, Angst-,
Funktions- und Gesundheitsparametern
Wie schon unter den Punkten 2.3.2 und 2.6.2 erläutert, sind Diagnosen weiterer psychischer
Störungen im Zusammenhang mit einer PTBS-Diagnose nicht unüblich.
Folglich lautet die Vermutung, dass sich dieser Zusammenhang auch für die, von trainierten
Laien anhand der PDS diagnostizierten Fälle in vorliegender Untersuchung nachweisen lässt
und somit die Validität der PDS in den untersuchten Populationen gestützt wird.
Es werden daher, laut Hypothese sieben signifikante Unterschiede bezüglich depressiver
Symptomatik,
Angstsymptomatik,
körperlicher
Gesundheit
und
dem
allgemeinen
Funktionsniveau zwischen traumatisierten und nicht traumatisierten Personen beider
Bevölkerungsgruppen erwartet. Unterschiede sind überdies im Hilfesuchverhalten, im
Alkohol- und Drogenkonsum, im ökonomischen Status und in der Versorgung mit Nahrung
zu erwarten.
Die Validität der PDS lässt sich hier zusätzlich anhand von signifikanten Korrelationen mit
Depressions-, Angst- und Gesundheitsparametern überprüfen. Die unter Anwendung des
HSCL-25 erhobenen Depressions- und Angstscores dienen ebenso, wie die Fragen nach
gesundheitlichen Beschwerden, als Außenkriterien für eine Validitätsprüfung der PDS.
In der achten Hypothese wird erwartet, dass sich signifikant positive Zusammenhänge in
Form
von
signifikant
positiven
Korrelationen
zwischen
dem
PDS-Summenscore
Theorie
48
beziehungsweise den PDS-Scores für Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung
einerseits und den HSCL-Summenscores für Depressions- und Angstsymptomatik, sowie dem
Summenscore der körperlichen Beschwerden andererseits, zeigen. Überdies werden
signifikant negative Korrelationen mit den Summenscores für persönlichen Besitz und die pro
Tag verzehrten Mahlzeiten erwartet.
Die Richtungen der hier beschriebenen Erwartungen werden durch die Erfahrung bestimmt,
dass Flüchtlinge mit PTBS und folglich mit höheren PDS-Werten eine hoch belastete Gruppe
darstellen, die eher weitere mentale Störungen und körperliche Beschwerden zeigt und zudem
einen schlechteren Lebensstandard aufweist als andere Flüchtlinge. Weist ein Instrument
diese Zusammenhänge nach, so gilt dies als Zeichen seiner Validität.
2.6.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter traumatisierender Ereignisse und
dem Schweregrad der PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der
PTBS-Prävalenz
In einer Vielzahl von epidemiologischen Studien zur PTBS in unterschiedlichen kulturellen
Umfeldern zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der PTBSSymptomatik bzw. der PTBS-Prävalenz und der Zahl der erlebten traumatisierenden
Ereignisse (Blair, 2000; Drozdek et al., 2003; Favaro et al., 1999; Marshall et al., 2005;
Mollica et al., 1998a; Mollica, McInnes, Poole, & Tor, 1998b). Dieser Sachverhalt wird in der
Literatur häufig als „Dosis-Effekt“ beschrieben (Mollica et al., 1998a; Mollica et al., 1998b).
Zudem scheint die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung ab einer gewissen,
sehr hohen Anzahl von traumatisierenden Erlebnissen geradezu regelhaft (Neuner et al.,
2004a).
Sieht man diese Zusammenhänge als dem PTBS-Konzept immanent an, können sie als ein
Kriterium für eine erfolgreiche Validitätsprüfung der PDS gelten.
Daher wird gemäß einer neunten Hypothese ein signifikant positiver Zusammenhang
zwischen dem Schweregrad der PTBS-Symptomatik, gemessen durch den Summenscore der
PDS und der Anzahl der angegebenen verschiedenen Typen von traumatischen Ereignissen
vermutet. Dieser positive Zusammenhang sollte sich auch zwischen der Anzahl der
angegebenen traumatischen Ereignisse und den Angst- bzw. Depressionssummenscores
abbilden (Bhui et al., 2003; Blair, 2000; Marshall et al., 2005).
Methoden
3
METHODEN
3.1
Stichprobe
49
Im Rahmen des „Nakivale Camp Mental Health Project“ wurden zunächst im Zuge einer
umfassenden epidemiologischen Untersuchung im Frühjahr 2003 1487 Personen aus 1168
Flüchtlingshaushalten interviewt. Alle im Zeitraum der Untersuchung im Lager auffindbaren
Somalis konnten befragt werden. Die Zahl der interviewten Somalis (527 aus 317 Haushalten)
weicht von der unter Punkt 2.2.3 erwähnten Zahl (etwa 850 registrierte Somalis) ab, da viele
von ihnen mehr oder weniger dauerhaft in die Slums der Hauptstadt Kampala abgewandert
waren. Der größten Bevölkerungsgruppe des Lagers, den ruandischen Hutus gehörten 917
interviewte Personen aus 812 Haushalten an. Um eine repräsentative Stichprobe der etwa
12000 Menschen zählenden ruandischen Bevölkerung zu erhalten, wurde eine, auf die
Gegebenheiten des Lagers abgestimmte Methode der Zufallsauswahl gewählt. Da die
dorfähnlichen ruandischen Siedlungen nicht gleich groß sind, wurde der Einwohneranteil
einer jeden Siedlung an der ruandischen Gesamtbevölkerung errechnet und hieraus die Zahl
der zu befragenden Personen innerhalb einer jeden Siedlung gewonnen. Die Zufallsauswahl
begann von einem zentralen Platz, meist einem Markt bzw. Handelszentrum der Siedlungen
und folgte, von diesem Punkt ausgehend, den vier Himmelsrichtungen, wobei die Haushalte
nach einem festgelegten Intervall ausgewählt wurden.
Inhalt der Interviews waren demographische Fragen, Fragen zur Gesundheit, ein neu
zusammengestellter Ereignisfragebogen, die Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) und die
Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25).
Zusätzlich wurden 43 Kongolesen aus 39 Haushalten mit eben diesen Instrumenten befragt
und nach 14 bis 16 Tagen ein zweites mal aufgesucht, um nochmals, durch einen anderen
Interviewer mit exakt denselben Instrumenten befragt zu werden. Zum zweiten
Erhebungszeitpunkt konnten 37 Kongolesen befragt werden. Vier der ursprünglich 43 waren
nicht mehr auffindbar und zwei lehnten eine erneute Befragung ab. Auf dieser Stichprobe
fußen die in dieser Untersuchung errechneten Reliabilitätsmaße.
Schließlich wurde eine zufällige Auswahl von 38 Somalis und 60 Ruandern in einem
Zeitraum von einem bis dreiundreißig Tagen nach dem umfassenden Erstinterview nochmals
von klinischen Experten anhand der Sektionen K (für die PTBS-Diagnostik) und E (für die
Depressionsdiagnostik) des Composite International Diagnostic Interviews (CIDI) untersucht,
um die Validität der Erhebung durch die Interviewer zu prüfen.
Methoden
50
Tabelle 04 enthält demographische Daten der Stichproben nach Ethnizität. Um Unterschiede
zwischen den Stichproben in Bezug auf demographische Variablen zu analysieren, wurde bei
kategorialen
Variablen
die
likelihood-ratio
chi-squared
Statistik
angewandt,
bei
kontinuierlichen Variablen wurden Varianzanalysen durchgeführt.
Das Alter der Befragten lag zwischen 9 und 90 Jahren, wobei sich der Altersdurchschnitt in
den Stichproben als signifikant unterschiedlich erwies. Die somalische Stichprobe war
durchschnittlich 30 Jahre, die ruandische durchschnittlich 33 Jahre und die kongolesische 36
Jahre alt. Im Gegensatz zu den somalischen (48,6% Frauenanteil) und kongolesischen (46,5%
Frauenanteil) Stichproben befanden sich in der ruandischen Stichprobe deutlich mehr Frauen
(59,2% Frauenanteil). Somalis erwiesen sich eher als ledig (49,9%), Ruander und Kongolesen
eher als verheiratet (69,7% respektive 53,5%). Mit 67,7% bei den Somalis, 62,1% bei den
Ruandern und 65,1% bei den Kongolesen, hatten etwa 2/3 der Befragten einer jeden
Bevölkerungsgruppe irgendeine Art von Schulbildung erfahren, wenngleich der Großteil
dieser die Schule lediglich bis Ende der Schulpflicht bzw. meist sogar kürzer besucht hatte.
Dies wird bei der Betrachtung der durchschnittlichen Schulausbildungszeit in Jahren deutlich.
Die Befragten der somalischen Stichprobe gingen durchschnittlich 5, die der Ruandischen 3,1
und die der Kongolesischen durchschnittlich 3 Jahre zur Schule. Beim Vergleich dieser
Zahlen ist jedoch zu beachten, dass die offizielle Schulpflicht in Somalia 8 Jahre, in Ruanda
und im Kongo 6 Jahre beträgt. Im Schnitt wurde also von den Ruandern und Kongolesen etwa
die Hälfte der in ihren Ländern offiziellen Schulpflicht abgeleistet, von den Somalis etwas
mehr als die Hälfte der üblichen Schulpflicht. Die Mehrzahl der somalischen Flüchtlinge
gingen im Lager keiner Tätigkeit nach bzw. gaben an im Haushalt tätig zu sein (85,2%). Die
Mehrzahl der ruandischen (61,1%) und kongolesischen (53,5%) Flüchtlinge gaben an
landwirtschaftlichen Tätigkeiten nachzugehen. Mit einem pro Kopf Besitz von etwa 17671,3
USh (Ugandan Shilling) bzw. 17033,8 USh, geschätzt aus dem Wert persönlicher Besitztümer
im Haushalt, erwiesen sich die befragten Somalis und Ruander gegenüber den Kongolesen
(39571,1 USh) als deutlich ärmer. Die Qualität und Menge der täglichen Nahrung wurde von
der somalischen Stichprobe mit 1,1 Mahlzeiten pro Tag, gegenüber der ruandischen (1,6
Mahlzeiten pro Tag) und kongolesischen (1,9 Mahlzeiten pro Tag) Stichprobe am dürfstigsten
eingestuft.
Methoden
51
Somalische
Flüchtlinge
(n=527)
29,6 (12,5)
168,1 (8,7)
Ruandische
Flüchtlinge
(n=917)
32,9 (12,9)
160,8 (8,6)
Kongolesische
Flüchtlinge
(n=43)
35,7 (17,0)
163,8 (9,7)
Männlich
Weiblich
Familienstand n (%)
271 (51,4)
256 (48,6)
374 (40,8)
543 (59,2)
23 (53,5)
20 (46,5)
Ledig
Verheiratet/Zusammenlebend
Getrennt/Geschieden
Verwitwet
Keine Angabe
Anzahl der Personen im Haushalt M
(SD)
Religion n (%)
263 (49,9)
218 (41,4)
15 (2,8)
19 (3,6)
12 (2,3)
115 (12,5)
639 (69,7)
55 (6,0)
103 (11,2)
5 (0,5)
9 (20,9)
23 (53,5)
5 (11,7)
6 (14,0)
---
6,7 (3,8)
4,67 (2,7)
5,4 (3,6)
Christlicher Glaube
Islamischer Glaube
Anderer/Kein Glaube
Keine Angabe
Schulausbildung n (%)
1 (0,2)
518 (98,3)
--8 (1,5)
Keine Schulbildung
Schulbildung
Schulpflicht und
weniger
Weiterführend
Keine Angabe
Schulausbildungsjahre M (SD)
Derzeitige Tätigkeit n (%)
156 (29,6)
357 (67,7)
340 (37,1)
570 (62,1)
15 (34,9)
28 (65,1)
242 (46,0)
115 (21,7)
14 (2,7)
5,0 (4,5)
438 (47,7)
132 (14,4)
7 (0,8)
3,1 (3,2)
24 (55,8)
4 (9,3)
--3,0 (2,8)
Keine/Haushalt
Landwirtschaft
Handel/Handwerk
Vertragsarbeit
Lehrtätigkeit/NGOAnstellung
Schüler
Anderes
Keine Angabe
Größe des Eigentums pro Person in
USh M (SD)
Anzahl der Mahlzeiten pro Tag M
(SD)
Anzahl der Jahre im Flüchtlingslager
M (SD)
Anzahl der Familienmitglieder M (SD)
449 (85,2)
3 (0,6)
10 (1,9)
---
266 (29,0)
560 (61,1)
8 (0,8)
34 (3,7)
10 (23,3)
23 (53,5)
1 (2,3)
1 (2,3)
--43 (8,2)
11 (2,1)
11 (2,1)
17671,3
(21141,3)
11 (1,2)
26 (2,8)
5 (0,5)
7 (0,8)
17033,8
(20794,0)
--7 (16,3)
1 (2,3)
--39571,1
(38992,6)
1,1 (0,3)
1,6 (0,5)
5,7 (2,0)
3,1 (3,7)
3,1 (2,4)
Mean (SD) / Anzahl (%)
Alter in Jahren M (SD)
Größe in cm M (SD)
Geschlecht n (%)
Vermisst seit Bürgerkrieg
Getötet im Bürgerkrieg
Statistik
F=12,82
F=117,84
LRχ2=16,60
p
<0,001
<0,001
<0,001
LRχ2=256,32
<0,001
F=67,11
<0,001
LRχ2=1541,11
<0,001
LRχ2=7,06
=0,029
F=43,80
LRχ2=766,91
<0,001
<0,001
F=22,31
<0,001
1,9 (0,4)
F=298,97
<0,001
2,9 (2,4)
5,8 (1,0)
F=273,78
<0,001
1,4 (2,8)
4,7 (6,2)
0,6 (1,4)
1,4 (2,2)
F=47,97
F=21,26
<0,001
<0,001
825 (90,0)
55 (6,0)
30 (3,3)
7 (0,8)
43 (100,0)
-------
Tabelle 04: Charakteristika der untersuchten somalischen, ruandischen und kongolesischen Stichproben
Methoden
3.2
52
Verfahren
Der umfangreiche Fragebogen, welcher für die epidemiologische Erhebung verwandt wurde,
bestand aus zwei Hauptteilen. Ein erster Teil enthielt einen demographischen Fragebogen mit
Fragen zur aktuellen gesundheitlichen Verfassung und eine Liste potentiell traumatisierender
Ereignisse. Ein zweiter Teil befasste sich mit der Erhebung von Symptomen und deren
spezifischen Ausprägungen anhand der Posttraumatic Diagnostic Scale und der Hopkins
Symptom Checklist 25.
3.2.1 Demographischer Fragebogen
Im demographischen Teil des Interviews wurden individuelle Personenmerkmale und
Charakteristika des Haushaltes der befragten Person erfasst. Die individuellen Merkmale
umfassten neben Geburtsdatum, Geschlecht, Ehestand, Größe und Gewicht der Befragten
auch deren Religionszugehörigkeit, Migrationsgeschichte, Bildungshintergrund, den Verlauf
ihrer
Erwerbstätigkeit
Drogenkonsum
und
(Opium,
ihren
Cannabis,
durchschnittlichen,
Khat).
Gestaltete
wöchentlichen
sich
das
Alkohol-
und
Herausfinden
des
Geburtsdatums schwierig, standen für die somalische und ruandische Population Listen mit
historisch einschneidenden Ereignissen zur Verfügung, die von Mitgliedern der
Flüchtlingsgemeinden erstellt wurden und meist eine gute Schätzung des Geburtsjahres
zuließen.
Erhobene Charakteristika des Haushaltes waren die Anzahl der im Haushalt lebenden
Personen, die Qualität und Menge der täglich verzehrten Nahrung, der Besitz des Haushaltes
und die Anzahl der vermissten bzw. getöteten Verwandten ersten Grades.
Schließlich wurden, mit Hilfe einer Liste von gängigen Krankheiten im Umfeld eines
afrikanischen Flüchtlingslagers, die gesundheitlichen Beschwerden der Flüchtlinge im Laufe
des letzen Monats erfragt.
3.2.2 Ereignisfragebogen
Der Ereignisfragebogen erfasste 34 potentiell traumatisierende Ereignisse, welche auf eine
Population von Kriegsflüchtlingen abgestimmt waren. 21 Fragen betrafen selbst erlebte
Methoden
53
traumatisierende Ereignisse, 13 Fragen Ereignisse, die als Zeuge mitverfolgt worden waren
und 4 der 34 Ereignisse betrafen ausschließlich Frauen. Für jedes Ereignis wurde erfasst, ob
es innerhalb des letzten Jahres und/oder früher erlebt worden war. Das subjektiv als am
schlimmsten eingestufte Erlebnis wurde ermittelt und kurz beschrieben.
3.2.3 Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
Die PDS ist ein auf den PTSD Kriterien des DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th ed), 1994) basierender, 49 Items umfassender Selbstberichtfragebogen,
der entwickelt wurde die Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung einfach und
schnell zu stützen. Die PDS wurde nicht als Ersatz für ein strukturiertes klinisches Interview
konzipiert, sondern vielmehr als Screeninginstrument für Risikopopulationen (Doll, 1999).
Sie ermöglicht, neben der Erfassung, auch die Quantifizierung der Auftretenshäufigkeit von
PTBS Symptomen und wurde an einer Stichprobe von 248 Personen zwischen 18 und 65
Jahren validiert.
Die PDS erfasst alle sechs (A-F) Kriterien des DSM-IV für die Posttraumatische
Belastungsstörung. Ein erster Teil erfragt 13 potentiell traumatisierende Ereignisse. Teil 2
identifiziert und beschreibt das subjektiv schwerwiegenste Ereignis, die seit dem Ereignis
vergangene Zeit, ob der Befragte selbst oder jemand anderes körperlich verletzt wurde und ob
das eigene Leben oder das eines anderen in Gefahr war. Die ersten beiden Teile der PDS
beschäftigen sich also, anhand von insgesamt 21 Items, mit dem DSM-IV Kriterium A.
Teil 3 erfasst mit Hilfe einer 4-stufigen Skala von 0 (nie, oder höchstens einmal) bis 3 (5 mal
oder öfter pro Woche / fast ständig) die Häufigkeit von 17 Symptomen der PTBS während des
letzten Monats. Dieser Abschnitt befasst sich mit den Diagnosekriterien B-D des DSM-IV
und ist unterteilt in Symptome des Wiedererlebens (Items 22-26), der Vermeidung (Items 2733) und der Übererregung (Items 34-38). Die Items 39 und 40 ermöglichen die Einteilung in
akute bzw. chronische PTBS und PTBS mit verzögertem Beginn.
Teil 4 erhebt den Einfluss der Symptomatik auf Aspekte des sozialen, beruflichen und
generellen Funktionierens und der Lebenszufriedenheit.
Aus den Items 22-38 kann ein PDS-Summenscore der Symptomschwere durch Addieren aller
Werte berechnet werden. Dieser kann folglich Werte zwischen 0 und 51 annehmen. Die
Methoden
54
Anzahl der einzelnen Symptome kann zwischen 0 und 17 liegen. Ein Symptomkriterium gilt
als erfüllt, wenn ein Wert von 1 oder höher angegeben wurde.
Eine PTBS Diagnose wird ausschließlich gestellt, wenn alle sechs DSM-IV Kriterien erfüllt
werden. Kann ein Kriterium durch zu viele fehlende Informationen nicht erhoben werden, gilt
es als unvollständig und eine Diagnosestellung ist nicht möglich.
Das Manual der PDS berichtet mit einem Cronbach Alpha von 0,92 eine hohe innere
Konsistenz der 17 Items, aus welchen der PDS-Summenscore, also der Wert der
Symptomschwere, errechnet wird.
Die Retest-Reliabilität der PTBS Diagnosen, nach einem Zeitraum von 10-22 Tagen erhoben
anhand einer Stichprobe von 110 Personen, sprach mit einem kappa-Wert von 0,74 für eine
hohe Stabilität der PDS (Foa, 1995).
In einer anderen Untersuchung, welche die Test-Retest-Reliablität an 29 Personen nach einem
Zeitraum von einem Monat erhob geben Foa, Riggs, Dancu und Rothbaum (1993) die RetestReliabilität
des
PDS-Summenscores
mit
einer
Korrelation
von
0,74,
die
der
Wiedererlebenssubskala mit 0,66, die der Vermeidungssubskala mit 0,56 und die der
Übererregungssubskala mit 0,71 an.
Die konvergente Validität der PDS wurde durch Korrelation des PDS-Summenscores mit
anderen Skalen, die mit dem PTBS-Konstrukt assoziierte psychologische Konstrukte messen
errechnet.
Das Manual der PDS gibt für eine Stichprobe von 230 Personen folgende Korrelationen mit
assoziierten Skalen an: Becks Depressions Inventar 0,79, State Index des State-Trait Anxiety
Inventory 0,73, Trait Index des State-Trait Anxiety Inventory 0,74, Impact of Event Scale
Intrusionsindex 0,80 und Impact of Event Scale Vermeidungsindex 0,66 (Foa, 1995; Foa et
al., 1993).
In der vorliegenden Untersuchung wurde die PDS in leicht abgewandelter Form angewandt.
Auf die Teile 1 und 2 wurde verzichtet, weil eine umfangreichere, für Kriegspopulationen
angepasste Ereignisliste als geeigneter angesehen wurde. Ebenso wurde die PDS nicht als
Selbstberichtfragebogen eingesetzt, sondern stets von trainierten lokalen Interviewern
durchgeführt und ausgefüllt.
Methoden
55
3.2.4 Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25)
Die Hopkins Symptom Checklist ist ein weit verbreitetes Screeninginstrument und geht auf
Parloff, Kelman und Frank (1954) zurück. Hesbacher, Rickels und Kollegen demonstrierten
die Anwendbarkeit einer 25-item Version der HSCL (Hesbacher, Rickels, Morris, Newman,
& Rosenfeld, 1980; Winokur, Winokur, Rickels, & Cox, 1984). Die Hopkins Symptom
Checklist-25 wurde für vorliegende Untersuchung ausgewählt, um Depressions- und
Angstsymptome und deren Intensitäten zu erheben.
Sie besteht aus zwei Subskalen. Die ersten 10 Items gehören einer Angstskala, weitere 15
Items einer Depressionsskala an. Es wird nach der Präsenz der Symptome während der letzten
Woche gefragt und jedes Item wird auf einer vier-stufigen Skala mit den Extremen 1 (vom
Symptom überhaupt nicht geplagt) und 4 (unter dem Symptom extrem leidend) verortet.
Gewöhnlich werden mindestens 2 Werte aus den Items der HSCL-25 errechnet: ein
Gesamtscore, der Summenscore über alle Items dividiert durch die Anzahl der beantworteten
Items und ein HSCL-Depressionsscore, in gleicher Weise aus den 15 Items der
Depressionsskala berechnet. Ein resultierender Wert von größer oder gleich 1,75 gilt als
cutoff und definiert klinische Auffälligkeit (Mollica, Wyshak, de Marneffe, Khuon, &
Lavelle, 1987; Mollica et al., 1996; Shrestha et al., 1998; Winokur et al., 1984).
Die HSCL-25 bewährte sich in verschiedensten Bereichen und Kulturen. In der medizinischen
Grundversorgung (Hansson, Nettelbladt, Borgquist, & Nordstrom, 1994; Hesbacher et al.,
1980), in Familienberatungsstellen (Winokur et al., 1984), in Migranten- (McKelvey, Mao, &
Webb, 1993a; Mouanoutoua & Brown, 1995) und Flüchtlingspopulationen (Drozdek, Noor,
Lutt, & Foy, 2003; Fawzi et al., 1997; Felsman, Leong, Johnson, & Felsman, 1990; Kleijn,
Hovens, & Rodenburg, 2001; McKelvey, Webb, & Mao, 1993b; Mollica et al., 1987;
Shrestha et al., 1998) Der cutoff-Wert 1,75 wurde zur Identifikation von Depression und
Angst in vielen Populationen und auch multi-ethnischen Stichproben von Folterüberlebenden
und Flüchtlingen angewandt (Mollica et al., 1993; Mollica et al., 1987; Silove, Sinnerbrink,
Field, Manicavasagar, & Steel, 1997). Validierungsstudien, die mit einem cutoff von 1,75 für
die Depressionsskala der HSCL-25 in verschiedenen Sprachversionen rechneten fanden
Sensitivitäts- und Spezifitätswerte von >0,70 im Vergleich mit klinischen Diagnosen einer
Major Depression. Retest-Reliabilitäten, Interrater-Reliabilitäten und innere Konsistenzen
werden mit Koeffizienten >0,80 angegeben (Hesbacher et al., 1980; Kleijn et al., 2001;
Mollica et al., 1987; Shrestha et al., 1998).
Methoden
56
In der vorliegenden Untersuchung wurde die HSCL-25 gleich der PDS nicht als
Selbstberichtfragebogen, sondern stets von trainierten lokalen Interviewern durchgeführt und
von ihnen für die Befragten ausgefüllt.
3.2.5 Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
Zur Validierung der PDS und des HSCL-25 verwandten die klinischen Experten die
relevanten Abschnitte K (ab K22) und E des Composite International Diagnostic Interview
(CIDI) Version 2.1 (World Health Organization, 1997).
Das Interview orientiert sich an den diagnostischen Kriterien des ICD-10 und besteht aus
speziellen Modulen für jede diagnostische Kategorie, die unabhängig voneinander anwendbar
sind. Entwickelt wurde es aus dem Diagnostic Interview Schedule (DIS) unter Kooperation
vieler Nationen unter dem Dach der World Health Organization (WHO). Das Composite
International Diagnostic Interview bewies seine Anwendbarkeit in vielen Populationen und
erwies sich in verschiedenen Studien als ausreichend reliabel und valide (Janca, Robins,
Cottler, & Early, 1992; Wittchen, 1994).
Der erste Teil des Abschnittes K des CIDI ermittelt aus einer Liste potentiell
traumatisierender Ereignisse diejenigen, die der jeweils Befragte in der Vergangenheit
erfahren hat. Dabei wird das subjektiv am schlimmsten empfundene Erlebnis identifiziert und
nach Furcht, Entsetzen und/oder Hilflosigkeit in dieser Situation gefragt.
Die folgenden Fragen betreffen posttraumatische Symptome des Wiedererlebens, der
Vermeidung und der Übererregung und beziehen sich dabei stets auf das am schlimmsten
erlebte Ereignis. Es wird dabei zwischen direkt nach dem Ereignis und innerhalb des letzten
Jahres gezeigter Symptomatik unterschieden. Zusätzliche Fragen zum zeitlichen Verlauf der
Störung ermöglichen ein Spezifizierung der PTBS in akut, chronisch oder mit verzögertem
versus sofortigem Beginn. Schließlich werden Einschränkungen des psychosozialen
Funktionsniveaus durch Fragen nach dem Hilfesuchverhalten, der Einnahme von
Medikamenten bzw. Drogen und der Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens und sozialer
Aktivität erfasst.
Der Abschnitt E des Composite International Diagnostic Interviews erfasst depressive
Symptomatik und wurde in einer verkürzten Version angewandt, weil hier auf die Abklärung
des Vorhandenseins einer aktuellen Episode einer Major Depression fokussiert wurde. Die
Fragen erheben depressive Verstimmung, vermindertes Interesse und verminderte Freude,
Methoden
57
Energieverlust, Appetitveränderungen, Schlafstörungen, psychomotorische Unruhe oder
Verlangsamung, Gefühle der Wertlosigkeit und Schuldgefühle, verminderte Fähigkeit zum
Denken und zur Konzentration, vermindertes Selbstvertrauen und wiederkehrende Gedanken
an Tod und Suizid. Ebenso werden Einschränkungen des psychosozialen Funktionsniveaus
durch Fragen nach dem Hilfesuchverhalten und Beeinträchtigungen im alltäglichen und
sozialen Leben erfasst. Es wird abgeklärt, ob sich die Symptomatik nicht durch
Medikamenten- oder Drogeneinnahme, Krankheit oder Trauer erklären lässt.
In vorliegender Untersuchung wurden die Abschnitte K und E des Composite International
Diagnostic Interviews stets von Experten durchgeführt. Die Experten wurden von, in diesen
Instrumenten ausgiebig trainierten Übersetzern begleitet.
Methoden
3.3
58
Durchführung
Ein groß angelegtes Projekt in einem afrikanischen Flüchtlingslager, erforderte unabdingbar
die
Zusammenarbeit
und
Diskussion
mit
verschiedenen
Schlüsselpersonen
bzw.
Schlüsselgruppen der Flüchtlingsgemeinschaften und der Lageradministration. Öffentliche
Treffen wurden mit offiziellen und traditionellen Führungspersönlichkeiten organisiert, um
die Bedürfnisse vor Ort zu eruieren, die Informationsweitergabe an die Bevölkerung und den
Informationsaustausch mit der Bevölkerung zu sichern, das geplante Projekt vorzustellen und
um in unstrukturierten Gesprächen erste qualitative Daten zu sammeln.
Ein Grundtenor der Versammlungen war, dass ein Projekt, welches das psychische Befinden
der Flüchtlinge verbessern könnte, sowohl als neu, als auch als hochwillkommen im Lager
galt.
Es folgte eine Phase der Rekrutierung und Auswahl von Mitarbeitern aus den somalischen
und ruandischen Zielpopulationen. Jeder Flüchtling aus diesen Populationen, der zusätzlich
Englischkenntnisse aufwies, konnte sich für einen Test registrieren lassen. Der Test prüfte die
Kenntnisse der Teilnehmer in gesprochenem und schriftlichem Englisch. Weiter wurden mit
jedem Teilnehmer Einzelinterviews geführt, um mehr über ihre Auffassungsgabe, persönliche
Geschichte und ihre Einstellungen zu erfahren.
Die 24 kompetentesten Bewerber (12 aus jeder Sprachgruppe) wurden für das Training
ausgewählt. Die weitere Schulung wurde in englischer Sprache erteilt und von klinischen
Experten übernommen. Zunächst erhielten alle 24 lokalen Mitarbeiter gemeinsam ein
grundlegendes Training, welches angefangen mit einer allgemeinen Einführung in Konzepte
wie psychische Gesundheit und psychische Störung, nach und nach auf spezielle Themen zur
PTBS fokussierte. Die Posttraumatische Belastungsstörung wurde als eine spezifische
Kategorie psychischer Störungen detailliert vorgestellt und Ereignisse, die eine PTBS
auslösen können, diskutiert. Die Flüchtlinge erkannten hier ihre eigenen Erfahrungen mit
Kriegs- und Konfliktsituationen als potentiell traumatisierende Erlebnisse wieder. Jedem
Mitarbeiter war es daher in den folgenden Tagen auch möglich, die eigenen traumatischen
Erlebnisse mit einem klinischen Experten zu bearbeiten.
Weitere Schulungsinhalte waren traumatischer Stress und seine Konsequenzen, Symptome
der PTBS, Gedächtnistheorien zur PTBS, PTBS und Komorbidität mit einem Schwerpunkt
auf den Symptomen und Auswirkungen der Depression. Die Symptomcluster der PTBS und
wie sie diagnostiziert werden können wurde anhand der für die Studie relevanten Instrumente
Methoden
59
(PDS und CIDI Sektion K) vermittelt. Ebenso wurden die Instrumente für die Erfassung
depressiver Symptomatik (HSCL-25 und CIDI Sektion E) vorgestellt.
Nach Vermittlung eben genannter Grundlagen wurde die Gruppe für die weitere Ausbildung
geteilt. Eine Gruppe von 12 Flüchtlingen (6 aus jeder Sprachgruppe) wurde nach weiteren
Beurteilungstests ausgewählt zwei unterschiedliche Arten von Therapien zu erlernen, die im
Zusammenhang mit der PTBS eingesetzt werden. Ziel dieses Unternehmens war es die
Wirksamkeit der in Konstanz entwickelten Narrativen Expositionstherapie (NET) (Neuner,
Schauer, Klaschik, Karunakara, & Elbert, 2004) innerhalb einer Therapiestudie mit einer
trauma-fokussierenden Form des Supportive Counsellings zu vergleichen. Auf den Verlauf
dieser Ausbildung wird hier nicht näher eingegangen, da eben erwähnte Therapiestudie nicht
Gegenstand dieser Arbeit ist. Zur weiteren Lektüre sei hier auf (Onyut et al., 2005; Onyut et
al., 2004; Schauer et al., 2004) verwiesen.
Weitere 12 Flüchtlinge (ebenfalls 6 aus jeder Sprachgruppe) erhielten eine vertiefte
Interviewerausbildung. Diese bezog sich hauptsächlich auf die Anwendung des Fragebogens
für die epidemiologische Erhebung, welcher sozio-demographische Fragen, Fragen zu
Gesundheit und Ernährung, den Ereignisfragebogen und die Screeninginstrumente PDS und
HSCL-25 enthielt.
Die nach Sprache getrennten Gruppen wurden meist nochmals geteilt, um die Kenntnis der
Instrumente unter Supervision eines Experten Schritt für Schritt zu vertiefen. Es wurde Frage
für Frage erklärt und diskutiert, welche Antwort zu erwarten und wie diese festzuhalten war.
Die Interview-Situation wurde im Rollenspiel mehrfach geübt, bis jeder einzelne Interviewer
die Instrumente beherrschte und die Symptome der PTBS erkennen und selbständig erheben
konnte. Schließlich lernten die Interviewer das Projekt vorzustellen und die Freiwilligkeit der
Teilnahme ebenso zu erwähnen, wie die Tatsache, dass auf Grund einer Teilnahme keinerlei
finanzielle, oder andere Vorteile zu erwarten waren. Es wurde ihnen eingeschärft, dass eine
mündliche oder schriftliche Einverständniserklärung nach vollständiger Aufklärung der
Teilnehmer unabdingbar war und dass sämtliche Informationen, die sie sammeln, strikt
vertraulich zu behandeln waren.
Nach drei Tagen speziellen Interviewer-Trainings und 14 Ausbildungstagen (insgesamt ca. 80
Stunden Training) erhoben die Interviewer die ersten Daten in ihren jeweiligen
Flüchtlingsgemeinden. Zunächst waren je zwei von ihnen unter Expertensupervision im Feld,
wobei jeweils ein Interviewer als Dolmetscher fungierte.
Den ruandischen Interviewern wurde vor den ersten Erhebungen das spezielle Vorgehen bei
der Haushaltsauswahl nahe gebracht (siehe Punkt 3.1). Die Interviewer führten ihre
Methoden
60
Erhebungen schließlich nach drei weiteren Tagen alleine und unter reduzierter Supervision
durch.
Ab dem dritten Tag der 14-tägigen Ausbildungszeit waren alle 24 lokalen Mitarbeiter
zusätzlich zu oben beschriebenen Schulungen am Übersetzungsprozess sämtlicher
Untersuchungsinstrumente beteiligt. Eine Übersetzung der Instrumente war unerlässlich, um
die epidemiologische Untersuchung in beiden Sprachen zu standardisieren und somit eine
hohe Qualität der Daten zu ermöglichen (van de Vijver & Hambleton, 1996). Um die
technische, semantische, inhaltliche und konzeptuelle Äquivalenz der Instrumentenversionen
zu sichern, wurde die Rückübersetzungsmethode angewandt (Flaherty et al., 1988; Sperber,
Devellis, & Boehlecke, 1994). Kleingruppen arbeiteten unter Expertensupervision an der
Übersetzung der englischen PDS und HSCL-25 Versionen in ihre Muttersprachen. Dabei
wurde die Übersetzung jedes einzelnen Items von der Gruppe diskutiert und verändert bis alle
zustimmten, dass das übersetzte Item die ursprünglich intendierte Bedeutung in ihren
Kulturkreis und Sprachgebrauch übertrug. Die Aufgabe der Experten war hierbei primär den
Übersetzern den Kerninhalt der Fragen und die zugrunde liegenden Konzepte zu
verdeutlichen, falls diese nicht klar waren. Die übersetzen Versionen der PDS und der HSCL25 wurden anschließend von Kleingruppen, welche nicht an den Erstübersetzungen
teilgenommen hatten zurück ins Englische übertragen. Die rückübersetzten englischen
Versionen wurden mit den Orginalversionen verglichen und abweichende Items wurden
diskutiert und verändert bis sie die intendierte Bedeutung widerspiegelten.
So entstanden neue Versionen der PDS und HSCL-25 in der Sprache Kinyarwanda.
Somalische Versionen der beiden Instrumente hatten aus einem früheren Projekt in
Somaliland bereits bestanden (Odenwald et al., 2005). Sie wurden nochmals überarbeitet, um
dem südlicheren Dialekt der somalischen Population in Nakivale Rechnung zu tragen.
Die restlichen Teile des epidemiologischen Fragebogens, welche in ihrer Bedeutung einfacher
und eindeutiger waren, wurden nach dem selben, eben beschriebenen Prinzip übersetzt und
rückübersetzt, jedoch lediglich von den besten Übersetzern jeder Sprachgruppe. Dennoch
wurden auch diese Items von allen Interviewern im Zuge von Übungen und Rollenspielen zur
Interviewsituation nochmals geprüft und gegebenenfalls verändert.
Während die epidemiologischen Erhebungen in der ruandischen und somalischen Population
routiniert abliefen wurden von einigen ruandischen Interviewern zusätzlich 43 Kongolesen
mit den Standard-Instrumenten befragt und nach 14 bis 16 Tagen ein zweites mal aufgesucht
Methoden
61
um nochmals, durch einen anderen Interviewer mit exakt denselben Instrumenten befragt zu
werden. Diese Stichprobe ermöglichte die Berechnung von Reliabilitätsmaßen.
Schließlich wurde eine zufällige Auswahl von 38 Somalis und 60 Ruandern einen bis
dreiundreißig Tage nach dem umfassenden Erstinterview nochmals von klinischen Experten
anhand der Sektionen K (für die PTBS-Diagnostik) und E (für die Depressionsdiagnostik) des
Composite International Diagnostic Interviews (CIDI) untersucht, um die Validität der
Erhebung durch die Interviewer zu prüfen. Als Dolmetscher dienten den Experten die
Interviewer mit den besten Englischkenntnissen. Die Dolmetscher hatten zur Orientierung und
für die persönliche Übung übersetzte und rücküberstetze Versionen der Abschnitte K und E
des CIDI zur Hand, waren jedoch dazu angehalten sich darauf zu konzentrieren jede Aussage
der Experten originalgetreu in Somali bzw. Kinyarwanda zu übertragen.
Das
Gesamtprojekt,
welches
die
epidemiologische
Untersuchung
und
die
Therapievergleichsstudie umfasste, wurde von der ugandischen Regierung (repräsentiert
durch das Uganda National Council of Science and Technology (UNCST)) und den EthikGremien der Mbarara University of Science and Technology (MUST), Uganda und der
Universität Konstanz, Deutschland genehmigt.
Sämtliche verwendete Interviewmaterialien sind auf der CD im Anhang dieser Arbeit in den,
für diese Studie angepassten, Versionen einsehbar.
3.4
Datenauswertung
Sämtliche Datenanalysen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS for Windows, Release
11.0.0, Standard Version (2001) durchgeführt.
Verwendete statistische Verfahren werden im Ergebnisteil jeweils innerhalb der Abschnitte,
in welchen sie Anwendung fanden, erläutert.
Ergebnisse
4
ERGEBNISSE
4.1
Reliabilität der Erhebung
62
4.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
4.1.1.1 Itemanalyse des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
Die Itemanalyse des Ereignisfragebogens prüft, ob die 34 einzelnen Items und somit auch der
Gesamtfragebogen tatsächlich der Absicht entsprachen Erlebnisse zu erfassen, die in
Zusammenhang mit der Entwicklung einer PTBS oder der Entwicklung von PTBSSymptomen stehen. Sie zeigte ferner Items auf, welche aufgrund schlechter Kennwerte aus
allen weiteren Berechnungen auszuschließen waren.
Die Itemanalyse wurde an vorläufigen Stichproben von Ruandern und Somalis vorgenommen,
da zu diesem Zeitpunkt das volle Datenmaterial noch nicht zur Verfügung stand. Es gingen
Daten von 89 Ruandern und 69 Somalis, also eine ausreichend große Stichprobe in die
Itemanalyse ein.
Tabelle 05 verdeutlicht die konvergente Trennschärfe, die diskriminante Trennschärfe, die
Schwierigkeit und schließlich die Odds Ratios für jedes Item des Ereignisfragebogens
getrennt für die ruandische und die somalische Stichprobe.
Die konvergente Trennschärfe wird durch die Korrelation des Itemscores mit dem
Gesamtwert der Skala, welcher das Item angehört, ausgedrückt. Die diskriminante
Trennschärfe definiert sich als Korrelation des Itemscores mit dem Testscore einer anderen
Skala, zu welcher eine Verbindung vermutet wird. In dieser Untersuchung wurden daher die
Korrelationen der einzelnen Items zum PDS-Summenscore berechnet. Die Schwierigkeit
eines Items wurde hier durch die Angabe, für welchen Anteil der Befragten dieses Item im
Laufe ihres Lebens zutraf, erhoben. Als zusätzliches Maß wurden odds ratios für die
einzelnen Items berechnet. Diese Indices geben die um ihren Wert vergrößerte „Chance“ an,
bei Erfüllung des jeweiligen Items eine PTBS zu entwickeln. Dies ist nicht gleichbedeutend
mit der Aussage, dass bei Erfüllung der jeweiligen Items die Wahrscheinlichkeit der
Entwicklung einer PTBS um den Wert dieser Maße erhöht ist. Letzteres würde anhand von
relative risks erhoben. (Dies ist hier lediglich erwähnt, da das odds ratio und das relative risk
Maß oftmals verwechselt werden).
Ergebnisse
Bei
der
63
Betrachtung
der
Trennschärfen
fiel
der
niedrige
Wert
des
dritten
(Trennschärfe=0,0555) und des siebzehnten (Trennschärfe=-0,0506) Items in der ruandischen,
des vierzehnten (Trennschärfe=0,0367) und einundzwanzigsten (Trennschärfe=-0,0220) Items
in der somalischen Stichprobe auf (siehe Tabelle 05).
Bezüglich der diskriminanten Trennschärfe erwiesen sich fünfzehn Korrelationen mit dem
PDS-Summenscore als nicht signifikant. Dies betraf die Items 2 (r=0,118), 3 (r=0,138), 13
(r=0,060), 14 (r=-0,076), 19 (r=0,158), 21 (r=-0,086) und 24 (r=0,023) in der somalischen
Stichprobe und die Items 3 (r=-0,005), 11 (r=0,125), 14 (r=0,204), 16 (r=0,183), 17 (r=0,061),
28 (r=0,187), 29 (r=0,105) und 33 (r=0,161) in der ruandischen Stichprobe (siehe Tabelle 05).
Odds ratios von <1,000 ergaben sich für die Items 3 (odds ratio=0,343), 18 (odds
ratio=0,415), 28 (odds ratio=0,846), 29 (odds ratio=0,592) und 33 (odds ratio=0,740) in der
ruandischen und das Item 21 (odds ratio=0,489) in der somalischen Stichprobe (siehe Tabelle
05).
Unbefriedigende Werte in allen drei Maßen wiesen also Item drei (Trennschärfe=0,0555; r=0,005; odds ratio=0,343) in der ruandischen, Item 14 (Trennschärfe=0,0367; r=-0,076; odds
ratio nicht berechenbar) und Item 21 (Trennschärfe=0,0367; r=-0,086; odds ratio=0,489) in
der somalischen Stichprobe auf. Zudem zeigte Item 3 mit r=0,138 auch eine nicht signifikante
Korrelation mit dem PDS-Summenscore in der somalischen Stichprobe. Gleiches galt für
Item 14 mit r=0,204 in der ruandischen Stichprobe. Item 21 (Trennschärfe=0,2301; r=0,337;
odds ratio=4,000) hingegen zeigte vergleichsweise gute Werte für alle Maße in der
ruandischen Stichprobe.
Item 3 und Item 14 kamen folglich als zu eliminierende Items in Frage. Item 17 konnte hierfür
ebenfalls, nicht nur wegen der unbefriedigenden Trennschärfe- (Trennschärfe=-0,0506) und
Korrelationswerte (r=0,061) in der ruandischen Stichprobe in Betracht gezogen werden,
sondern auch, weil das Erfahren von Hexerei nur sehr umstritten als ein traumatisierendes
Ereignis angesehen werden kann.
Um letztlich eine fundierte Entscheidung über die zu eliminierenden Items treffen zu können,
wurde, neben den oben genannten Maßen, noch Cronbachs Alpha als Maß für die Reliabilität
des Ereignisfragebogens berechnet.
Ergebnisse
64
Nationalität
Traumatisierende Ereignisse
1
Were you abducted or recruited by force?
2
Have you experienced a serious accident?
3
For women: Have you been severely beaten
by your spouse?
4
Have you been severely beaten or tortured?
5
Have you been forced to marry as a child?
6
Have you been fighting in a combat?
7
Have you been very close to a shelling or a
bomb attack?
8
Have you been very close to a crossfire or the
shooting of snipers?
9
Have you been very close to burning houses?
10
Has your property been confiscated by
officials?
11
Have you experienced a dangerous
evacuation?
12
Have you been injured by a weapon?
13
For women: Have you been circumcised by
force?
14
For women: Have you been forced to be a
prostitute or a sexual slave?
15
Have you been harassed by armed personnel?
16
Have you been imprisoned?
17
Have you experienced poisoning or
witchcraft?
18
Have you been raped?
19
Has someone tried to touch your private parts
against your will?
20
Have you been victim of robbery or looting?
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Itemkennwerte für im Laufe des Lebens
erfahrene traumatisierende Ereignisse
TrennPearsonZutreffen
schärfe
Korrela(Ruander
tionen
Odds
des Ereignisses
(n=89)
mit PDS- Ratio
(%)
Somalis
Summen
(n=69))
-score
0,2597
0,2771
0,2294
0,3537
0,0555
0,3388
0,3645
0,6081
0,1860
0,3961
0,3204
--0,5086
0,6237
0,5486
0,6140
0,5308
0,5666
0,5158
0,4286
0,2944
0,4854
0,3290
0,4956
0,1202
0,2034
0,2209
0,0367
0,5965
0,5784
0,3354
0,2010
-0,0506
0,2616
0,3284
0,2525
0,2178
0,3183
0,4625
0,7090
0,312**
0,273**
0,227*
0,118
-0,005
0,138
0,316**
0,263**
0,242*
0,297**
0,358**
--0,390**
0,252**
0,369**
0,225**
0,336**
0,310**
0,431**
0,217*
0,125
0,320**
0,307**
0,225**
0,271**
0,060
0,204
-0,076
0,492**
0,216*
0,183
0,206*
0,061
0,230**
0,304**
0,229**
0,258*
0,158
0,403**
0,367**
1,286
3,632
1,931
2,160
0,343
3,136
2,795
3,335
2,700
8,840
----2,805
3,148
3,422
3.937
2,000
3,632
3,837
1,889
1,337
3,194
2,407
2,508
2,595
1,631
4,083
--5,158
3,176
1,548
2,270
1,627
--0,415
3,500
1,011
3,253
4,130
4,171
2,0
30,5
25,0
38,3
17,0
5,0
35,0
58,9
3,0
9,9
6,0
0,0
61,0
68,1
61,0
60,3
63,0
68,1
47,0
33,3
41,0
70,2
8,0
45,4
3,0
16,3
4,0
0,7
48,0
50,4
23,0
12,8
38,0
3,5
4,0
9,2
10,0
12,1
29,0
72,3
Tabelle 05:: Itemkennwerte der einzelnen traumatisierenden Ereignisse, errechnet anhand von vorläufigen
ruandischen und somalischen Stichproben
Ergebnisse
65
Traumatisierende Ereignisse
21
For women: Did you have to offer sex for
food or security?
22
Have you witnessed that anyone close to you
was abducted or recruited by force?
23
Have you witnessed a severe accident?
24
Have you witnessed that someone committed
suicide?
25
Have you seen people with mutilations or
dead bodies?
26
Have you witnessed beatings or torture of
others?
27
Have you been close to a combat situation?
28
Have you witnessed a forced circumcision?
29
Have you witnessed someone who was forced
to be a prostitute or a sexual slave?
30
Have you witnessed harassment of armed
personnel?
31
Have you witnessed someone who was
severely injured by weapon?
32
Have you witnessed the killing or murder of
someone?
33
Have you witnessed the rape of a woman or a
man?
34
Have you witnessed robbery or looting?
Nationalität
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Ruander
Somalis
Itemkennwerte für im Laufe des Lebens
erfahrene traumatisierende Ereignisse
TrennPearsonZutreffen
schärfe
Korrela(Ruander
tionen
Odds
des Ereignisses
(n=89)
mit PDS- Ratio
(%)
Somalis
Summen
(n=69))
-score
0,2301
-0,0220
0,4109
0,6086
0,3946
0,4466
0,3267
0,1484
0,6271
0,4983
0,5746
0,6371
0,5381
0,4608
0,2628
0,3811
0,2697
0,2760
0,5702
0,7249
0,5832
0,5218
0,5755
0,5156
0,3323
0,4986
0,3534
0,6927
0,337**
-0,086
0,227*
0,284**
0,268**
0,289**
0,232*
0,023
0,337**
0,213*
0,413**
0,337**
0,388**
0,272**
0,187
0,245**
0,105
0,270**
0,453**
0,316**
0,310**
0,352**
0,411**
0,320**
0,161
0,302**
0,268**
0,261**
4,000
0,489
1,387
3,815
2,225
3,111
3,354
2,667
3,524
4,647
3,960
4,531
2,558
3,789
0,846
2,961
0,592
3,487
7,376
5,541
3,646
11,12
4,081
5,035
0,740
3,251
1,553
5,639
4,0
1,4
25,0
58,2
59,0
44,0
50,0
14,2
74,0
80,1
60,0
72,3
32,0
80,9
5,0
37,6
15,0
19,9
51,0
61,0
66,0
84,4
37,0
85,8
13,0
36,9
26,0
56,7
Tabelle 05:: Itemkennwerte der einzelnen traumatisierenden Ereignisse, errechnet anhand von vorläufigen
ruandischen und somalischen Stichproben (Fortsetzung)
4.1.1.2 Retest-Reliabilität des Ereignisfragebogens
Neben der Itemanalyse konnte zur Prüfung der Qualität des Ereignisfragebogens zusätzlich
die Retest-Reliabilität anhand der kongolesischen Stichprobe erhoben werden.
Ergebnisse
66
Tabelle 06 zeigt die Korrelationswerte zwischen Erst- und Zweiterhebung für jedes Item des
Fragebogens und die Summen der insgesamt, bzw. im Laufe des letzten Jahres erlebten
traumatisierenden Ereignisse.
Siebzehn positive Korrelationen zwischen den Items zum ersten und zweiten Messzeitpunkt
ergaben signifikante Koeffizienten zwischen r=0,348; p=0,035 und r=0,72; p<0,001 (siehe
Tabelle 06).
Die Korrelationen zwischen beiden Messzeitpunkten zeigten sich für weitere vier Items
positiv, wurden jedoch nicht signifikant. Dies betraf die Items 2 (r=0,317; p=0,056), 23
(r=0,188; p=0,266), 26 (r=0,231; p=0,169) und 31 (r=0,233; p=0,165).
Für zehn Items konnten keine Retest-Reliabilitäten berechnet werden, da die Items 1, 11, 12
und 28 lediglich zum ersten Messzeitpunkt, die Items 5, 6, 13, 18, 19 und 21 zu keinem
Zeitpunkt von den Kongolesen als zutreffend angegeben wurden (siehe Tabelle 06).
Die Korrelation der insgesamt erlebten traumatisierenden Ereignisse zwischen erstem und
zweitem Erhebungszeitpunkt wird mit r=0,726 signifikant. Eine Retest-Reliabilität für die im
letzten Jahr erlebten traumatisierenden Ereignisse konnte nicht berechntet werden, da zum
zweiten Messzeitpunkt keine kürzlich erlebten Ereignisse angegeben wurden (siehe Tabelle
06).
Traumatisierende Ereignisse
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
18
19
Were you abducted or recruited by force?
Have you experienced a serious accident?
Have you been severely beaten or tortured?
Have you been forced to marry as a child?
Have you been fighting in a combat?
Have you been very close to a shelling or a bomb attack?
Have you been very close to a crossfire or the shooting of snipers?
Have you been very close to burning houses?
Has your property been confiscated by officials?
Have you experienced a dangerous evacuation?
Have you been injured by a weapon?
For women: Have you been circumcised by force?
Have you been harassed by armed personnel?
Have you been imprisoned?
Have you been raped?
Has someone tried to touch your private parts against your will?
Pearsons r
p
--r=0,317
r=0,470
----r=0,367
r=0,489
r=0,348
r=0,449
------r=0,415
r=0,718
-----
--0,056
0,003
----0.026
0,002
0,035
0,005
------0,011
<0,001
-----
Tabelle 06: Retest-Reliabilitäten für einzelne traumatisierende Ereignisse bzw. den Summenscore der insgesamt
erlebten traumatisierenden Ereignisse anhand der kongolesischen Stichprobe
Ergebnisse
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
67
Traumatisierende Ereignisse
Pearsons r
p
Have you been victim of robbery or looting?
For women: Did you have to offer sex for food or security?
Have you witnessed that anyone close to you was abducted or
recruited by force?
Have you witnessed a severe accident?
Have you witnessed that someone committed suicide?
Have you seen people with mutilations or dead bodies?
Have you witnessed beatings or torture of others?
Have you been close to a combat situation?
Have you witnessed a forced circumcision?
Have you witnessed someone who was forced to be a prostitute or a
sexual slave?
Have you witnessed harassment of armed personnel?
Have you witnessed someone who was severely injured by weapon?
Have you witnessed the killing or murder of someone?
Have you witnessed the rape of a woman or a man?
Have you witnessed robbery or looting?
r=0,439
---
0,007
---
r=0,620
<0,001
r=0,188
r=0,583
r=0,363
r=0,231
r=0,451
---
0,266
<0,001
0,027
0,169
0,005
---
r=0,724
<0,001
r=0,351
r=0,233
r=0,638
r=0,415
r=0,408
0,033
0,165
<0,001
0,011
0,013
Summenscore der insgesamt erlebten traumatisierenden Ereignisse
Summenscore der im Laufe des letzten Jahres erlebten
traumatisierenden Ereignisse
r=0,726
<0,001
---
---
Tabelle 06: Retest-Reliabilitäten für einzelne traumatisierende Ereignisse bzw. den Summenscore der insgesamt
erlebten traumatisierenden Ereignisse anhand der kongolesischen Stichprobe (Fortsetzung)
4.1.1.3 Innere Konsistenz des Ereignisfragebogens
Cronbachs Alpha ist ein Maß zur Berechnung der inneren Konsistenz einer aus mehreren
Items zusammengesetzten Skala. Die interne Konsistenz gilt als Schätzung der Reliabilität der
Skala. Cronbachs Alpha wird aus der Anzahl der Items und dem Mittelwert aus allen
bivariaten Korrelationen zwischen den Items errechnet.
Tabelle 07 zeigt verschiedene Alpha-Werte für den gesamten Ereignisfragebogen bzw. die
Entwicklung dieser Alpha-Werte bei verschiedenen Kombinationen der für eine Eliminierung
in Frage kommenden Items in den vorläufigen somalischen (n=69) und ruandischen (n=89)
Stichproben, bzw. der vorläufigen Gesamtstichprobe (n=158).
Fokussiert man jeweils die höchsten Alpha-Werte bei Eliminierung im Vergleich zu den
Alpha-Werten des gesamten Ereignisfragebogens, stellt man fest, dass das Streichen des
dritten (α=0,904), oder des vierzehnten und siebzehnten Items in Kombination (α=0,904) die
Ergebnisse
68
Reliabilität des Ereignisfragebogens in der somalischen Stichprobe erhöht hätte. Dieses
Vorgehen hätte in der ruandischen (α=0,865) und der Gesamtstichprobe (α=0,887) im Falle
eines Streichens des vierzehnten Items jedoch einen schlechteren bzw. lediglich gleich
bleibenden Alpha-Wert hervorgebracht, im Falle des Streichens der Items 14 und 17 hätte
sich der Alpha-Wert in beiden Stichproben verbessert (α=0,873 und α=0,895), jedoch nicht
die höchst mögliche Reliabilität erreicht.
Das Eliminieren der Items 3 und 17 in Kombination hätte für die vorläufige ruandische
(α=0,878) und Gesamtstichprobe (α=0,895) zwar optimale Alpha-Werte erbracht, der Wert
von Cronbachs Alpha der somalischen Stichprobe (α=0,902) hätte sich jedoch verschlechtert.
Das Optimum ergab sich schließlich durch Streichung aller in Frage kommenden Items. Das
Eliminieren der Items 3, 14 und 17 in Kombination ermöglichte optimale Reliabilitätswerte
für die ruandische (α=0,878) und die Gesamtstichprobe (α=0,895), gleichzeitig wurde die
Reliabilität für die somalische Stichprobe (α=0,895) nicht verschlechtert (siehe Tabelle 07).
Die Wahl eines, um die Items 3, 14 und 17 verkürzten Ereignisfragebogens zur Durchführung
aller weiteren Analysen bestätigte sich weiterhin, als die Daten der vollständigen Stichprobe
(n=1012) zur Verfügung standen. Die Reliabilität des verkürzten Ereignisfragebogens war mit
einem Wert von α=0,860 etwas gesunken, erreichte jedoch gegenüber der ungekürzten
(α=0,855) und anderen Fassungen (α=0,856 bzw. α=0,859) nach wie vor den
höchstmöglichen Wert der inneren Konsistenz (siehe Tabelle 07).
gesamter
Ereignisfragebogen
Item 3 eliminiert
Item 14 eliminiert
Item 17 eliminiert
Item 3 und 14
eliminiert
Item 3 und 17
eliminiert
Item 14 und 17
eliminiert
Item 3, 14 und 17
eliminiert
Vorauswertung
Somalis (n=69)
Vorauswertung
Ruander (n=89)
Vorauswertung
Gesamt (n=158)
Gesamtstichprobe
Cronbachs α=0,903
Cronbachs α=0,866
Cronbachs α=0,887
Cronbachs α=0,855
Cronbachs α=0,902
Cronbachs α=0,904
Cronbachs α=0,903
Cronbachs α=0,869
Cronbachs α=0,865
Cronbachs α=0,874
Cronbachs α=0,888
Cronbachs α=0,887
Cronbachs α=0,893
Cronbachs α=0,856
Cronbachs α=0,856
Cronbachs α=0,859
Cronbachs α=0,903
Cronbachs α=0,869
Cronbachs α=0,889
Cronbachs α=0,856
Cronbachs α=0,902
Cronbachs α=0,878
Cronbachs α=0,895
Cronbachs α=0,859
Cronbachs α=0,904
Cronbachs α=0,873
Cronbachs α=0,894
Cronbachs α=0,860
Cronbachs α=0,903
Cronbachs α=0,878
Cronbachs α=0,895
Cronbachs α=0,860
Tabelle 07: Innere Konsistenzen des neuen Ereignisfragebogens bei verschiedenen Kombinationen von
eliminierten Items, berechnet anhand vorläufiger Stichproben und der Gesamtstichprobe
Ergebnisse
69
4.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und der HSCL-25
Eine Stichprobe von 43 Kongolesen wurde 14 bis 16 Tage nach der ersten Befragung
nochmals aufgesucht. Auf dieser Stichprobe fußen die in dieser Untersuchung errechneten
Reliabilitätsmaße. Es ist zu bedenken, dass im Folgenden Retest-Reliabilitäten und
Interraterreliabilitäten stets vermischt sind, da die beiden Interviews von unterschiedlichen
Personen geführt wurden.
Zur Berechnung der Reliabilitäten wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson für
kontinuierliche Variablen erhoben. Cohens Kappa diente als Übereinstimmungsmaß bei
kategorialen Variablen.
4.1.2.1 Stabilität der soziodemographischen Erhebung
Tabelle 08 vermittelt einen Überblick darüber, wie weit die Indextraumen in den
verschiedenen Bevölkerungsgruppen zeitlich zurückliegen. Es zeigen sich deutliche
Anhäufungen von traumatisierenden Ereignissen in bestimmten Jahren. Für die ruandische
Stichprobe war dies das Jahr 1994, für die somalische 1991 und für die kongolesische 1996.
Rangkorrelationen der Jahre der Indextraumen zum ersten und zweiten Messzeitpunkt
lieferten für die ruandische (Kendalls τ=0,46; p=0,001), die somalische (Kendalls τ=0,81;
p<0,001) und die gesamte Validierungsstichprobe (Kendalls τ=0,63; p<0,001) signifikante
Ergebnisse. Die Korrelation für die kongolesische Stichprobe (Kendalls τ=0,19; p=0,364)
ergab keinen signifikanten Koeffizienten.
Jahr des
Indextraumas
bis 1970
1971 bis
1980
1981 bis
1990
1991
1992
Häufigkeit (%) Ruander
Interview
Validierung
(n=810)
(CIDI) (n=58)
Häufigkeit (%) Somalis
Interview
Validierung
(n=493)
(CIDI) (n=44)
Häufigkeit (%) Kongolesen
Interview
Retest
(n=31)
(n=26)
0,1
3,4
---
---
---
3,8
0,5
---
0,2
---
3,2
---
2,9
12,0
2,0
2,3
---
---
0,6
0,5
--3,4
57,8
9,9
36,4
9,1
-----
3,8
---
Tabelle 08: Auftretenshäufigkeit der Indextraumen nach Jahren und Nationalitäten in der Erst- und
Zweiterhebung, sowie Rangkorrelationen zwischen erstem und zweitem Messzeitpunkt
Ergebnisse
Jahr des
Indextraumas
1993
1994
1995
1996
1997
1998 bis
2000
2001 bis
2003
Korrelation
von t1 und
t2
70
Häufigkeit (%) Ruander
Interview
Validierung
(n=810)
(CIDI) (n=58)
Häufigkeit (%) Somalis
Interview
Validierung
(n=493)
(CIDI) (n=44)
Häufigkeit (%) Kongolesen
Interview
Retest
(n=31)
(n=26)
1,2
73,5
1,4
4,7
2,7
--44,8
6,9
10,3
5,7
6,3
3,2
2,2
6,1
3,7
9,1
2,3
2,3
11,4
13,6
3,2
12,9
22,6
32,3
12,9
3.8
11,5
11,5
42,3
7,7
5,7
6,8
6,2
13,6
3,2
11,5
5,9
6,8
2,2
---
9,7
3,8
Kendalls τ=0,46
p=0,001
Kendalls τ=0,63
Kendalls τ=0,81
p<0,001
Kendalls τ=0,19
p=0,364
p<0,001
Tabelle 08: Auftretenshäufigkeit der Indextraumen nach Jahren und Nationalitäten in der Erst- und
Zweiterhebung, sowie Rangkorrelationen zwischen erstem und zweitem Messzeitpunkt (Fortsetzung)
Zur Betrachtung der Zusammenhänge bzw. Übereinstimmungen der Variablen des
soziodemographischen Interviewteils zwischen erstem und zweitem Erhebungszeitpunkt
wurden für die kongolesische Stichprobe je nach Datenskalierung Pearsons r bzw. Cohens
Kappa errechnet.
Der soziodemographische Teil des Interviews umfasste Fragen nach Besitzgegenständen,
Ernährungsverhalten, Arbeit, Bildung, Religionszugehörigkeit, Drogenkonsum und Ehestand,
nach Flucht bzw. Vertreibung und Verlust bzw. Vermissen von Angehörigen.
Tabelle 09 verdeutlicht, dass der Großteil dieser soziodemographischen Variablen aus der
ersten Erhebung signifikant mit den entsprechenden Variablen der zweiten Erhebung
zusammenhingen bzw. übereinstimmten (Pearsons r zwischen r=0,504 und r=0,965; Cohens
Kappa zwischen κ=0,475 und κ=1,000). Die Korrelationen zwischen der Anzahl der Ziegen,
Messer und Äxte, Töpfe und Bettlaken zum ersten Interviewzeitpunkt und den Angaben der
zweiten Erhebung fielen geringer, jedoch gleichfalls signifikant aus. Der Zusammenhang
bzw.
die
Übereinstimmung
von
lediglich
fünf
Variablen
erreichten
keinerlei
Signifikanzniveau. Dies waren die Angaben zu Land-, und Kulturpflanzenbesitz und der
Anzahl der Betten, Hocker und Tische im Haushalt (siehe Tabelle 09).
Die Variablen zur ökonomischen Lage eines Haushaltes und der Einzelpersonen eines
Haushaltes wurden aus den Angaben zur Anzahl der Gegenstände, die im Besitz des
Haushaltes waren, errechnet. Der Geldwert der Gegenstände wurde in lokaler Währung (USh)
geschätzt. Sowohl die Angaben zur ökonomischen Lage eines Gesamthaushaltes (r=0,930;
Ergebnisse
71
p<0,001), als auch die Angaben zur ökonomischen Lage von Einzelpersonen (r=0,912;
p<0,001), erwiesen sich als außerordentlich stabil (siehe Tabelle 09).
Einige Variablen konnten nicht in die Berechnungen eingehen, da sie sich zumindest an
einem der Erhebungszeitpunkte als Konstante erwiesen. So wurde die Religionszugehörigkeit
der Kongolesen vom Interviewer der Ersterhebung stets als „Christlich“ bezeichnet, der
Interviewer der Zweiterhebung teilte sie entweder in die Kategorie „Christlich“ oder
„Andere“ ein. Die Frage nach dem Besitz von Mofas oder Motorrädern und Schafen wurde zu
beiden Erhebungszeitpunkten konstant mit „nein“ beantwortet. Dasselbe galt für den Drogenund Khatkonsum der Kongolesen. Das Vorhandensein eines Gemüsegartens zur
Selbstversorgung wurde, im Gegensatz zur Ersterhebung, zum zweiten Interviewzeitpunkt
stets mit „nein“ beantwortet (siehe Tabelle 09).
Variablen des soziodemographischen
Fragebogenteiles
Householdsize
Meals
House
Land
Garden
Plants
Cattle
Chicken
Goats
Sheep
Hoes
Knive/axe
Pots
Kitchen utensils
Watercontainers
Beds
Mats
Matresses
Sheets
Chairs
Stools
Tables
Books
Radios
Bikes
Motorbikes
Clothes
Pearsons r/Cohens κ
p
r=0,534
r=0,555
κ=1,000
κ=0,155
--κ=0,197
r=0,913
r=0,707
r=0,417
--r=0,607
r=0,499
r=0,459
r=0,504
r=0,701
r=-0,011
r=0,661
r=0,694
r=0,469
r=0,607
r=0,255
r=0,137
r=0,764
r=0,604
r=0,824
--r=0,560
0,001
<0,001
<0,001
0,078
--0,197
<0,001
<0,001
0,010
--<0,001
0,002
0,004
0,001
<0,001
0,950
<0,001
<0,001
0,003
<0,001
0,128
0,419
<0,001
<0,001
<0,001
--<0,001
Tabelle 09: Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich von soziodemographischen Variablen der
kongolesischen Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten
Ergebnisse
72
Variablen des soziodemographischen
Fragebogenteiles
Value of assets in household
Value of assets per person in household
Family members who died
Family members who disappeared
Times displaced
Moved 1st time
Education (years of education)
Occupation before forced movement
Occupation now (living in camp)
Marital status
Religion
Drugs
Waragi consumption
Beer consumption
Khat consumption
Pearsons r/Cohens κ
p
r=0,930
r=0,912
r=0,378
r=0,714
r=0,436
κ=0,476
r=0,965
κ=0,527
κ=0,668
κ=0,848
----r=0,685
r=0,934
---
<0,001
<0,001
0,021
<0,001
0,009
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
----<0,001
<0,001
---
Tabelle 09: Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich von soziodemographischen Variablen der
kongolesischen Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten (Fortsetzung)
4.1.2.2 Stabilität der PDS
Bei der Bestimmung der Stabilität der Posttraumatic Diagnostic Scale vom ersten zum
zweiten Erhebungszeitpunkt wurden, wie schon für die soziodemographischen Variablen je
nach Datenskalierung, Pearsons r bzw. Cohens Kappa für die kongolesische Stichprobe
errechnet.
Die Übereinstimmungen für die Variablen des „sich hilflos Fühlens“ in der traumatischen
Situation (κ=0,530; p<0,001) und „Grauen zu verspüren“ (κ=0,507; p=0,002) waren
signifikant (siehe Tabelle 10).
Bei der Betrachtung des Zusammenhangs der einzelnen PDS-Symptom-Items zwischen Erstund Zweiterhebung ist zu erkennen, dass sich lediglich Item 7 (r=0,238; p=0,155), und die
Items 15 (r=0,185; p=0,273), 16 (r=-0,101; p=0,552) und 17 (r=0,078; p=0,648) als nicht
signifikant erwiesen. Andere Items zeigten zwar signifikante Korrelationen, jedoch geringe
Werte bei den Koeffizienten. Hohe Korrelationskoeffizienten fanden sich lediglich für Item 3
(r=0,63; p<0,001), 4 (r=0,71; p<0,001) und Item 12 (r=0,67; p<0,001). Korrelationen für die
Items 8 und 10 wurden nicht berechnet, da Item 8 zum ersten Erhebungszeitpunkt und Item
Ergebnisse
73
10 zum zweiten Interviewzeitpunkt konstant von allen 37 Befragten als nicht zutreffend
angegeben wurden (siehe Tabelle 10).
Die Übereinstimmung zwischen beiden Erhebungen in den Angaben zum Beginn der
Symptomatik war nicht signifikant (κ=-0,154; p=0,598). Angaben zur Dauer der
Symptomatik und dem Aufsuchen von Hilfe aufgrund der Symptome, konnten wegen
auftretender Konstanten nicht berechnet werden (zum zweiten Messzeitpunkt fielen alle
Antworten der in die Analyse eingegangenen Kongolesen zur Dauer der Symptomatik in die
Kategorie „drei Monate oder länger“ und sie verneinten Hilfe aufgrund von PTBSSymptomatik aufgesucht zu haben) (siehe Tabelle 10).
Sechs der acht PDS-Fragen nach Beeinträchtigungen in der Bewältigung von Aufgaben oder
Routinen in verschiedenen alltäglichen Lebensbereichen konnten ebenfalls nicht berechnet
werden, da entweder bei der Ersterhebung oder zum zweiten Erhebungszeitpunkt Konstanten
auftraten. Das heißt, dass alle befragten Kongolesen mindestens zu einem Zeitpunkt die
Fragen als für ihr Leben nicht zutreffend werteten. Die Übereinstimmung zwischen beiden
Interviewzeitpunkten in der Frage nach der generellen Lebenszufriedenheit wurde nicht
signifikant. Eine signifikante Übereinstimmung ergab sich nur für die Frage nach einer
Beeinträchtigung in allen Lebensbereichen aufgrund der PTBS-Symptomatik (siehe Tabelle
10).
Die Korrelationen zwischen den Scores beider Erhebungszeitpunkte wurden sowohl für den
PDS-Summenscore, als auch für die einzelnen Scores zu Wiedererleben, Vermeidung und
Übererregung signifikant (siehe Tabelle 10).
Betrachtet man das Erfüllen bzw. nicht Erfüllen der für die Diagnose einer PTBS
obligatorischen Kriterien zu beiden Messzeitpunkten, so wird deutlich, dass die
Übereinstimmungen für das Intrusionskriterium, das Kriterium des Erlebens von Hilflosigkeit
und/oder Grauens und das Kriterium der Funktionsbeeinträchtigung sich als signifikant
erwiesen. Nicht signifikant zeigten sich hingegen die Übereinstimmungen für die Kriterien
Vermeidung und Übererregung. Die Frage zum zeitlichen Anhalten der Symptomatik wurde
nur von zehn Kongolesen zu beiden Erhebungszeitpunkten beantwortet. Alle zehn gaben zu
beiden Zeitpunkten ein Anhalten der Symptome von drei oder mehr Monaten an. Ein KappaWert konnte hier folglich nicht berechnet werden.
Schließlich
ergab
die
Übereinstimmung
der
PTBS-Diagnose
Messzeitpunkten keinen signifikanten Koeffizienten (siehe Tabelle 10).
zwischen
beiden
Ergebnisse
74
Pearsons r/
Cohens κ
p
κ=0,630
κ=0,507
<0,001
0,002
r=0,542
0,001
r=0,422
r=0,629
0,009
<0,001
r=0,713
<0,001
r=0,535
0,001
r=0,358
0,030
r=0,238
0,155
---
---
r=0,342
0,038
---
---
r=0,527
0,001
r=0,671
<0,001
r=0,392
r=0,392
<0,001
0,016
r=0,185
0,273
r=-0,101
0,552
r=0,078
0,648
Symptomonset
Symptomduration
Seek help
κ=-0,154
-----
0,598
-----
Functioning: Work affected
Functioning: Affairs at home affected
Functioning: Relationship with friends affected
Functioning: Your hobbies affected
Functioning: Your learning affected
Functioning: Relationship with your familiy affected
Functioning: General satisfaction with life affected
Functioning: Overall functions in all areas of life affected
------------κ=0,173
κ=0,493
------------0,361
0,018
PosttraumaticDiagnostikScale
Helpless
Terrified
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
3
4
5
6
7
8
Having upsetting thoughts or images about the traumatic event that came into
your head when you didn’t want them to.
Having bad dreams or nightmares about the traumatic event.
Reliving the traumatic event, acting or feeling as if it was happening again.
Feeling emotionally upset when you were reminded of the traumatic event (for
example, feeling scared, angry, sad, guilty, etc.).
Experiencing physical reactions when you were reminded of the traumatic event
(for example, breaking out in a sweat, heart beating fast).
Trying not to think about, talk about or have feelings about the traumatic event.
Trying to avoid activities, people, or places that remind you of the traumatic
event.
Not being able to remember an important part of the traumatic event.
Having much less interest or participating much less often in important
activities.
Feeling distant or cut off from people around you.
Feeling emotionally numb (for example, being unable to cry or unable to have
loving feelings).
Feeling as if your future plans or hopes will not come true (for example, you not
have a career, marriage, children, or a long life).
Having trouble falling or staying asleep.
Feeling irritable or having fits of anger.
Having trouble concentrating (for example, drifting in and out of conversations,
losing track of a story on television, forgetting what you read).
Being overly alert (for example, checking to see who is around you, being
uncomfortable with your back to a door, etc.).
Being jumpy or easily startled (for example, when someone walks behind you).
Tabelle 10: Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich der einzelnen PDS-Items, sowie aus diesen berechneter
Summenscores und PTBS-Diagnosekriterien der kongolesischen Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten
Ergebnisse
75
Pearsons r/
Cohens κ
p
Summenscore Wiedererleben
Summenscore Vermeidung
Summenscore Übererregung
PDS-Summenscore
r=0,791
r=0,603
r=0,555
r=0,765
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Intrusionskriterium
Vermeidungskriterium
Übererregungskriterium
Kriterium der Hilflosigkeit und/oder des Grauens
Funktionskriterium
Anhalten der Symptome
κ=0,314
κ=0,172
κ=0,115
κ=0,559
κ=0,447
---
0,040
0,062
0,410
0,001
0,027
---
PTBS-Diagnose nach PDS
κ=0,138
0,102
PosttraumaticDiagnostikScale
Tabelle 10: Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich der einzelnen PDS-Items, sowie aus diesen berechneter
Summenscores und PTBS-Diagnosekriterien der kongolesischen Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten
(Fortsetzung)
40
35
30
25
PDS-Summenscore t2
20
15
10
5
0
-5
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PDS-Summenscore t1
Abbildung 1:
Zusammenhang der Ausprägung der PTBS-Symptomatik nach PDS zwischen erstem (t1) und
zweitem (t2) Messzeitpunkt für die kongolesische Stichprobe (sowohl zu den Abszissen, als
auch zu den Ordinaten wurden zufällig ausgewählte Zahlen im Intervall -0,50 bis +0,50
addiert, um die Ausprägungen jeder einzelnen Person sichtbar zu machen)
Ergebnisse
76
4.1.2.3 Stabilität der HSCL-25
Bei der Bestimmung der Stabilität der Hopkins Symptom Checklist wurden Korrelationen
nach Pearson für die kongolesische Stichprobe berechnet.
Die ersten zehn Items der HSCL-25 erfassen Angstsymptomatik. Signifikante Korrelationen
zwischen beiden Messzeitpunkten ergaben sich nur für vier Items. Die Korrelationen
erreichten für diese Items (Wortlaut und Reihenfolge der Items sind Tabelle 11 zu entnehmen)
Werte von r=0,386 (p=0,020) bis r=0,498 (p=0,002).
Die Korrelationen weiterer fünf Items des ersten Teiles der HSCL-25 bewegten sich im
Bereich r=-0,085 (p=0,624) bis r=0,243 (p=0,154) und erwiesen sich als nicht signifikant
(siehe Tabelle 11). Eine Korrelation zur Prüfung der Stabilität der Frage nach dem Auftreten
von Zittern konnte nicht berechnet werden, da die Befragten ein Auftreten von Zittern bei der
Zweiterhebung stets verneinten.
Insgesamt wurde der Zusammenhang der Angstsummenscores (errechnet aus den ersten zehn
Items der HSCL-25) zwischen beiden Erhebungen mit einer Korrelation von r=0,410
(p=0,013) signifikant (siehe Tabelle 11).
Item 11 bis 25 der HSCL-25 erfassen Depressionssymptomatik. In vorliegender Untersuchung
ergab
die
Analyse
der
Stabilität
für
fünf
der
15
Items
zur
Erfassung
von
Depressionssymptomen signifikante Ergebnisse. Die Korrelationen dieser fünf Items
(Wortlaut und Reihenfolge der Items sind Tabelle 11 zu entnehmen) lagen zwischen r=0,366
(p=0,028) und r=0,833 (p<0,001).
Die Items zur Erhebung von Schlafstörungen (r=0,108; p=0,831), Weinerlichkeit (r=-0,029;
p=0,869) und dem Gefühl der Wertlosigkeit (r=0,295; p=0,080) wiesen keine signifikanten
Zusammenhänge zwischen Erst- und Zweiterhebung auf.
Für sieben Items gaben die befragten Kongolesen zum ersten Messzeitpunkt zwar
verschiedene Symptomausprägungen an, bei der Messwiederholung verneinten jedoch alle
das Bestehen der durch diese Items beschriebenen Symptome. Daher konnte für diese Items
keine Korrelation zur Analyse der Stabilität berechnet werden (siehe Tabelle 11).
Insgesamt erwies sich der Zusammenhang des Depressionssummenscores (errechnet aus den
Items 11 bis 25 der HSCL) zwischen beiden Erhebungen mit einer Korrelation von r=0,557
(p<0,001) als signifikant (siehe Tabelle 11).
Ergebnisse
77
HSCL-25
Pearsons r
p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Suddenly scared for no reason
Feeling fearful
Faintness, dizziness, or weakness
Nervousness or shakiness inside
Heart pounding or racing
Trembling
Feeling tense or keyed up
Headaches
Spells of terror or panic
Feeling restless, can’t sit still
HSCL Anxiety Sumscore
r=0,110
r=-0,042
r=0,498
r=0,414
r=0,386
--r=0,243
r=0,414
r=-0,085
r=0,000
r=0,410
0,522
0,808
0,002
0,012
0,020
--0,154
0,012
0,624
1,000
0,013
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Feeling low in energy, slowed down
Blaming yourself for things
Crying easily
Loss of sexual interest or pleasure
Poor appetite
Difficulty falling asleep, staying asleep
Feel hopeless about the future
Feeling blue
Feeling lonely
Thoughts of ending your life
Feeling of being trapped or caught
Worrying too much about things
Feeling no interest in things
Feeling everything is an effort
Feelings of worthlessness
HSCL Depression Sumscore
r=0,608
--r=-0,029
--r=0,833
r=0,108
r=0,411
r=0,386
r=0,366
----------r=0,295
r=0,557
<0,001
--0,869
--<0,001
0,831
0,013
0,020
0,028
----------0,080
<0,001
Tabelle 11: Pearsons r zum Vergleich der einzelnen HSCL-Items, sowie aus diesen berechneter Summenscores der
kongolesischen Stichprobe zu beiden Messzeitpunkten
Ergebnisse
78
30
40
35
25
30
20
Depressions-Summenscore t2
25
Angst-Summenscore t2
15
10
5
0
-5
-5
0
5
10
Angst-Summenscore
Angst-Summenscore
t1
Abbildung 2:
15
20
25
20
15
10
30
t1
5
0
-5
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Depressions-Summenscore
Depressions-Summenscore t1 t1
Zusammenhang der Ausprägung der Angst- bzw. Depressionssymptomatik nach HSCL-25
zwischen erstem (t1) und zweitem (t2) Messzeitpunkt für die kongolesische Stichprobe (sowohl
zu den Abszissen, als auch zu den Ordinaten wurden zufällig ausgewählte Zahlen im Intervall
-0,50 bis +0,50 addiert, um die Ausprägungen jeder einzelnen Person sichtbar zu machen)
4.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
Tabelle 12 gibt die innere Konsistenz der 17 PDS-Items und 25 HSCL-Items anhand von
Cronbachs Alpha wieder. Die Alpha-Werte wurden jeweils für die ruandische, die somalische
und die Gesamtstichprobe berechnet. Anhand der Kongolesischen Stichprobe sind
Veränderungen der inneren Konsistenzen zum zweiten Erhebungszeitpunkt feststellbar.
Die innere Konsistenz der 17 Items der PDS erwies sich sowohl für die ruandische (α=0,927;
n=907), somalische (α=0,927; n=516) und kongolesische (α=0,953; n=43), als auch für die
Gesamtstichprobe (α=0,937; n=1466) als sehr hoch.
In einem ähnlich hohen Bereich bewegten sich die Alpha-Koeffizienten zur Bestimmung der
inneren Konsistenz der HSCL-Angstitems und HSCL-Depressionsitems.
Betrachtet man zunächst die zehn Angstitems der HSCL-25, erreichte die innere Konsistenz
Werte von α=0,897 (n=892) für die Ruander, α=0,920 (n=507) für die Somalis, α=0,914
(n=43) für die Kongolesen und schließlich α=0,912 (n=1442) für die Gesamtstichprobe.
Ergebnisse
79
Die innere Konsistenz der 15 Depressionsitems erreichte Alpha-Werte von α=0,861 (n=877)
für die ruandische, α=0,943 (n=504) für die somalische, α=0,924 (n=43) für die kongolesische
und α=0,943 (n=1424) für die Gesamtstichprobe (siehe Tabelle 12).
Bei der Betrachtung der inneren Konsistenz der PDS und der HSCL-25 zum zweiten
Messzeitpunkt anhand der kongolesischen Stichprobe ist festzustellen, dass die Konsistenz
der PDS-Items (α=0,924; n=27) nur leicht, die der HSCL-Angstitems (α=0,747; n=36) und
die der HSCL-Depressionsitems (α=0,761; n=36) jedoch deutlich abnahm (siehe Tabelle 12).
Die Werte der Zweiterhebung konnten mit einem Cronbach Alpha von >0,70 dennoch als
zufriedenstellend gelten.
PDS-Items
HSCL-Angstitems
HSCL-Depressionsitems
PDS-Items
HSCL-Angstitems
HSCL-Depressionsitems
Ruander
Somalis
Gesamt
Cronbachs α =0,927
Cronbachs α =0,897
Cronbachs α =0,861
Cronbachs α =0,927
Cronbachs α =0,920
Cronbachs α =0,943
Cronbachs α =0,937
Cronbachs α =0,912
Cronbachs α =0,943
Kongolesen zum ersten
Messzeitpunkt
Kongolesen zum zweiten
Messzeitpunkt
Cronbachs α =0,953
Cronbachs α =0,914
Cronbachs α =0,924
Cronbachs α =0,924
Cronbachs α =0,747
Cronbachs α =0,761
Tabelle 12: Innere Konsistenz für PDS und HSCL-25 berechnet anhand der ruandischen, somalischen und
Gesamtstichprobe, sowie Veränderungen der inneren Konsistenz zum zweiten Messzeitpunkt berechnet
anhand der kongolesischen Stichprobe
4.1.4 Zusammenfassung
Drei der 34 Items des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens wurden aufgrund ihrer
schlechten Itemkennwerte und der Verbesserung der inneren Konsistenz durch ihre
Eliminierung aus dem ursprünglichen Fragebogen gestrichen und nicht in weitere Analysen
einbezogen. Zwei dieser Items betrafen ausschließlich Frauen und erfragten zum einen
häusliche Gewalt in Form von starken Schlägen durch den Ehemann, zum anderen, ob die
Frau jemals gezwungen wurde sich zu prostituieren oder sexuelle Dienste anzubieten. Das
dritte eliminierte Item erfragte Erfahrungen mit Hexerei und absichtlicher Vergiftung durch
andere Personen. Letzteres Item wurde nicht nur wegen unbefriedigender Trennschärfe- und
Ergebnisse
80
Korrelationswerte in der vorläufigen ruandischen Stichprobe gestrichen, sondern auch, weil
das Erleben von Hexerei nicht als traumatisierendes Ereignis gelten kann.
Die Reliabilitäten des Ereignisfragebogens gemessen durch Cronbachs Alpha erwiesen sich
für alle Teilstichproben und die Gesamtstichprobe als sehr hoch (α≥0,87) und konnten durch
die Eliminierung der Items 3, 14 und 17 weiter verbessert werden (α≥0,88).
Die,
in
dieser
Untersuchung
Befragungszeitpunkt
vermischten
durch
Austausch
Retest-
und
der
Interviewer
Interraterreliabilitäten
zum
zweiten
des
neuen
Ereignisfragebogens galten als befriedigend. Für den Summenscore der insgesamt erlebten
traumatischen Ereignisse ergab sich mit r=0,73 ein signifikanter Zusammenhang zwischen
beiden Erhebungen.
Weiter wurde die Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der Posttraumatic
Diagnostic Scale und der Hopkins Symptom Checklist überprüft.
Bei der Betrachtung der Häufigkeit einzelner Jahreszahlen für welche die Indextraumen, d.h.
die als am schlimmsten erlebten Ereignisse, angegebenen wurden, fielen 1994, 1991 und 1996
als
Modalkategorien
auf.
Rangkorrelationen
zwischen
den
ersten
und
zweiten
Erhebungszeitpunkten lieferten für die ruandische (Kendalls τ=0,46; p=0,001) und somalische
(Kendalls τ=0,81; p<0,001), sowie für die gesamte Validierungsstichprobe (Kendalls τ=0,63;
p<0,001) signifikante Zusammenhänge, nicht jedoch für die kongolesische Stichprobe
(Kendalls τ=0,19; p=0,364).
Der soziodemographische Teil des Interviews umfasste Fragen nach Besitzgegenständen,
Beruf, Bildung, Religionszugehörigkeit, Ehestand, Ernährungsverhalten, Drogenkonsum,
nach Flucht bzw. Vertreibung und nach dem Verlust bzw. Vermissen von Angehörigen.
Die signifikanten Übereinstimmungen bzw. Zusammenhänge zwischen erstem und zweitem
Messzeitpunkt erreichten κ-Werte zwischen κ=0,53 und κ=1,00 und Korrelationen zwischen
r=0,39 und 0,97. Lediglich 5 Items, die Besitzverhältnisse abfragten, wurden nicht signifikant.
Dies hatten jedoch geringen Einfluss auf die Zusammenhänge der ökonomischen Lage des
Gesamthaushaltes (r=0,93) bzw. der Einzelpersonen eines Haushaltes (r=0,91), welche beide
signifikant wurden.
Bei der Betrachtung der Stabilität der PDS ergab sich ein gemischtes Bild. Einerseits
korrelierten die zentralen Scores, der PDS-Summenscore (r=0,765; p<0,001), sowie die
einzelnen Scores für Wiedererleben (r=0,791; p<0,001), Übererregung (r=0,555; p<0,001)
Ergebnisse
81
und Vermeidung (r=0,603; p<0,001) signifikant zwischen beiden Messzeitpunkten,
andererseits wurden die Übereinstimmungen für die diagnostischen Kriterien Vermeidung
(κ=0,172; p=0,062) und Übererregung (κ=0,115; p=0,410) und schließlich für die Diagnose
einer PTBS (κ=0,138; p=0,102) nicht signifikant.
Die Stabilität der Angstsubskala der HSCL-25 war in dieser Studie sehr gering. Die
Korrelation des Summenscores aller Angst-Items wurde zwar signifikant (r=0,410; p=0,013),
die Korrelationen der Hälfte der Einzelitems erwiesen sich jedoch als nicht signifikant. Alle
Korrelationen der Angstsubskala wiesen zudem geringe Werte auf.
Die Analyse der Stabilität des Depressionsteiles der HSCL ergab ein etwas besseres Bild. Die
Korrelation des Summenscores aller Depressions-Items erwies sich als signifikant (r=0,557;
p<0,001). Lediglich die Korrelationen dreier Einzelitems ergaben keine signifikanten
Koeffizienten. Für sieben Items konnten keine Korrelationen berechnet werden, da die
Befragten ein Auftreten der jeweiligen Symptome zum zweiten Zeitpunkt verneinten.
Insgesamt
fielen
jedoch
auch
hier
die
Korrelationen
der
meisten
Items
der
Depressionssubskala gering aus.
Die Analyse der inneren Konsistenz der PDS lieferte in dieser Untersuchung Alpha-Werte
von α≥0,92. Gleichfalls sehr hoch erwiesen sich die Werte für die Angst- (α≥0,90) und
Depressionssubskalen (α≥0,86) der HSCL-25.
Betrachtet man die Höhe der inneren Konsistenz anhand der kongolesischen Stichprobe zum
zweiten Erhebungszeitpunkt, so wird evident, dass die Alpha-Werte der beiden HSCLAbschnitte deutlich von α≥0,91 auf α≥0,75 absanken, während der Wert der PDS zum
zweiten Zeitpunkt lediglich leicht absank und mit α=0,92 auf sehr hohen Niveau blieb.
Ergebnisse
4.2
82
Validität des PTBS-Konzeptes
4.2.1 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach CIDI mit Depressions-, Angst-,
Funktions- und Gesundheitsparametern
Um die konvergente Validität des PTBS-Konzeptes zu überprüfen wurden, je nach
Datenskalierung, t-Tests für unabhängige Gruppen, beziehungsweise χ2-Tests zum Vergleich
der, über beide Populationen hinweg, mit PTBS diagnostizierten versus nicht mit PTBS
diagnostizierten Gruppen, gerechnet.
Zur Feststellung des Zusammenhangs der PTBS-Diagnostik nach CIDI mit den
Außenkriterien Angst- und Depressionssymptomatik, mit der Anzahl der körperlichen
Beschwerden, dem Ausmaß des Alkohol- und Khatkonsums, der Nahrungsversorgung und
dem Wert des persönlichen Besitzes wurde die t-Statistik angewandt.
Die χ2-Verteilung wurde für die Prüfung des Zusammenhangs der PTBS-Diagnostik nach
CIDI mit den innerhalb des soziodemographischen Teiles erhobenen Krankheiten und dem
gezeigten Hilfesuchverhalten der interviewten Flüchtlinge eingesetzt. Sie diente ebenso der
Klärung des Zusammenhanges der PTBS-Diagnose und dem, gleichermaßen durch den CIDI
erhobenen, Funktionsniveau und Medikamentenkonsum.
4.2.1.1 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
Depressions- und Angstsymptomatik nach der HSCL-25
Wie aus Tabelle 13 ersichtlich, ergaben sich sowohl für den Summenscore der gesamten
HSCL-25 (t=-5,590; df=96; p<0,001), als auch für die einzelnen Summenscores für
Depressionssymptomatik gemäß der Items 11 bis 25 (t=-4,953; df=96; p<0,001) und für
Angstsymptomatik gemäß der Items 1 bis 10 (t=-6,085; df=96; p<0,001) signifikante
Unterschiede zwischen Personen ohne PTBS-Diagnose und Personen mit PTBS-Diagnose
nach dem CIDI.
Ergebnisse
83
Summenscore
Depressionssymptomatik
nach HSCL-25
Summenscore
Angstsymptomatik nach
HSCL-25
Summenscore gesamt nach
HSCL-25
Score in Gruppe ohne
PTBS nach CIDI
M (SD) (n=49)
Score in Gruppe mit
PTBS nach CIDI
M (SD) (n=49)
Statistik
p
8,857 (11,558)
20,592 (11,892)
t=-4,953
<0,001
5,408 (7,006)
14,020 (7,067)
t=-6,085
<0,001
14,265 (17,776)
34,612 (17,624)
t=-5,690
<0,001
Tabelle 13: Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose im Bezug auf Depressions- und Angstsymptomatik
4.2.1.2 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
körperlichen Beschwerden und Funktionsniveau
Die Gruppe mit einer diagnostizierten posttraumatischen Belastungsstörung unterscheidet sich
signifikant in der Anzahl der im letzten Monat aufgetretenen Beschwerden (t=-3,083; df=96;
p=0,003) von der Gruppe ohne PTBS-Diagnose (siehe Tabelle 14).
Summe der angegebenen
Beschwerden im letzten
Monat
Score in Gruppe ohne
PTBS nach CIDI
M (SD) (n=49)
Score in Gruppe mit
PTBS nach CIDI
M (SD) (n=49)
Statistik
p
4,041 (2,398)
5,653 (2,765)
t=-3,083
0,003
Tabelle 14: Mittelwert, Standardabweichung und T-Wert zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine
PTBS-Diagnose im Bezug auf die Gesamtanzahl der Beschwerden im letzten Monat
Betrachtet man die Unterschiede der Gruppen bezüglich der Häufigkeit des Auftretens
einzelner Krankheiten im Laufe des Monats vor dem Interviewzeitpunkt, so ergab sich
lediglich für die Beschwerde Malaria (χ2(df=1; n=98)=11,49; p=0,001) ein p-Wert von
p=0,001. Für die Krankheiten Typhus (χ2(df=1; n=98)=6,08; p=0,014) und Fieber (χ2(df=1;
n=98)=9,32; p=0,002) war der Unterschied zwischen den Gruppen PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose geringer, jedoch signifikant. Trotz des höheren Auftretens weiterer
Beschwerden in der Gruppe der PTBS-Fälle, wurden die Gruppenunterschiede für die
Beschwerden Husten, Diarrhö, Tuberkulose, chronischer Schmerz, Krätze, Kopfweh, Grippe,
Ergebnisse
84
Denguefieber, Geschlechtskrankheit, Bluthochdruck und andere nicht mehr signifikant.
Lepra, Asthma, HIV und Epilepsie wurden von keiner der befragten Personen als im letzten
Monat aufgetretene Beschwerde benannt (siehe Tabelle 15).
Für Geschlechtskrankheit und Tuberkulose wurden hier anstatt des Pearson-χ2 die Werte des
Likelihood-Ratio-χ2 angegeben, da dieses Maß als weniger anfällig für erwartete
Zellbesetzungen <5 gilt.
Beschwerden innerhalb
des letzten Monats
Auftreten in Gruppe ohne
PTBS nach CIDI (in %)
Auftreten in Gruppe
mit PTBS nach CIDI
(in %)
Statistik
p
Husten
Diarrhö
Fieber
Tuberkulose
Lepra
Asthma
Chronischer Schmerz
Krätze
Kopfweh
Malaria
Grippe
Typhus
Sepsis
Denguefieber
HIV
Geschlechtskrankheit
Bluthochdruck
Epilepsie
Anderes
40,8
26,5
28,6
2,0
0,0
0,0
44,9
10,2
63,3
63,3
49,0
4,1
14,3
14,3
0,0
6,7
12,2
0,0
28,6
46,9
30,6
59,2
4,1
0,0
0,0
55,1
21,3
73,5
91,8
53,1
20,4
28,6
22,4
0,0
0,0
26,5
0,0
32,7
χ2=0,37
χ2=0,20
χ2=9,32
LRχ2=0,35
----χ2=1,02
χ2=2,23
χ2=1,18
χ2=11,49
χ2=0,16
χ2=6,08
χ2=2,97
χ2=1,09
--LRχ2=0,97
χ2=3,20
--χ2=0,192
0,541
0,655
0,002
0,554
----0,312
0,135
0,277
0,001
0,686
0,014
0,085
0,297
--0,326
0,074
--0,661
Tabelle 15: Auftretenshäufigkeit einzelner Krankheiten im letzten Monat und χ2-Werte zum Gruppenvergleich
PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose bezüglich der Krankheitsanfälligkeit
Beim Vergleich der, nach dem CIDI durch klinische Experten diagnostizierten Gruppen
bezüglich des CIDI-Items für Funktionsbeeinträchtigung (χ2(df=1; n=96)=53,99; p<0,001),
ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (siehe Tabelle 16).
Der ökonomische Status von Einzelpersonen wurde durch Aufsummieren des geschätzten
Wertes der wichtigsten Besitztümer eines Haushaltes in lokaler Währung (Ugandan Shillings)
erhoben und durch die Anzahl der im Haushalt lebenden Personen dividiert. Für die
Berechnung des t-Tests wurden extreme Ausreißer eliminiert. Die Besitzverhältnisse von
Personen mit einer PTBS-Diagnose erwiesen sich schließlich als schlechter verglichen mit
Ergebnisse
85
Personen ohne eine solche Diagnose, dieser Unterschied ist jedoch nicht signifikant (t=1,094;
df=91; p=0,277).
Signifikant zeigten sich die Ergebnisse des Vergleiches beider Gruppen in der Anzahl der
täglich verzehrten Mahlzeiten (t=2,462; df=96; p=0,016) (siehe Tabelle 17).
Symptome beeinträchtigten
das tägliche Leben sehr
(erhoben nach CIDI)
Auftreten in
Gruppe ohne PTBS
nach CIDI (in %)
Auftreten in Gruppe
mit PTBS nach CIDI
(in %)
Statistik
p
40,0
95,1
χ2=35,99
<0,001
Tabelle 16: Auftretenshäufigkeit allgemeiner Funktionsbeeinträchtigung und χ2-Werte zum Gruppenvergleich
PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose bezüglich der Funktionsbeeinträchtigung
Wert des Besitzes pro Person
(in Ugandan Shillings)
Anzahl der Mahlzeiten pro
Tag
Score in Gruppe ohne
PTBS nach CIDI
M (SD)
Score in Gruppe mit
PTBS nach CIDI
M (SD)
Statistik
p
13869,59 (11764,36)
11318,52 (10679,61)
t=1,094
0,277
1,51 (0,545)
1,24 (0,522)
t=2,462
0,016
Tabelle 17: Mittelwerte, Standardabweichungen und T-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose im Bezug auf Besitz und Nahrungsversorgung
4.2.1.3 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
Hilfesuchverhalten, Medikation und Drogenkonsum
Die Gruppe der von Experten diagnostizierten PTBS-Fälle unterschied sich im Aufsuchen
sowohl ärztlicher (χ2(df=1; n=95)=53,99; p=0,006), als auch anderer Art von Hilfe
(beispielsweise Heiler, religiöse Führer, etc.) (χ2(df=1; n=97)=4,57; p=0,033) signifikant von
der Gruppe ohne Diagnose.
Signifikante Gruppenunterschiede zeichneten sich auch bezüglich des CIDI Items
„Medikamenteneinnahme mit dem Ziel der Linderung der Probleme, welche aufgrund der
PTBS-Symptomatik entstanden sind“, ab (χ2(df=1; n=97)=11,28; p=0,001).
Bier-, Waragi- (lokaler Bananenschnaps) und Khatkonsum wurden innerhalb des
soziodemographischen Interviewteiles durch die Anzahl der Gläser pro Woche bzw. durch die
Ergebnisse
86
Anzahl der gekauten Bündel pro Woche festgehalten. Weder im Waragi- (t=0,321; df=96;
p=0,749) und Bierkonsum (t=1,009; df=96; p=0,316), noch im Khatkonsum (t=-1,000;
df=48,000; p=0,322) zeichneten sich signifikante Unterschiede zwischen der anhand der CIDI
diagnostizierten, traumatisierten Gruppe und der nicht mit PTBS diagnostizierten Gruppe ab
(siehe Tabelle 18).
Auftreten in
Gruppe ohne
PTBS nach
CIDI (in %)
Auftreten in
Gruppe mit PTBS
nach CIDI (in %)
Statistik
p
17,6
45,9
χ2=7,584
0,006
11,4
30,6
χ2=4,567
0,033
14,3
48,4
χ2=11,28
0,001
Score in
Gruppe ohne
PTBS nach
CIDI
M (SD)
Score in Gruppe mit
PTBS nach CIDI
M (SD)
Statistik
p
0,31 (1,004)
2,00 (11,420)
0,00 (0,000)
0,24 (0,879)
0,35 (1,110)
0,061 (0,429)
t=0,321
t=1,009
t=-1,000
0,749
0,316
0,322
Aufsuchen ärztlicher
Hilfe (erhoben nach
CIDI)
Aufsuchen anderer Art
von Hilfe (erhoben nach
CIDI)
Medikamentenkonsum
aufgrund der
Symptomatik (erhoben
nach CIDI)
Waragikonsum
Bierkonsum
Khatkonsum
Tabelle 18: Auftretenshäufigkeit von Hilfesuchverhalten
und
Medikamentenkonsum, Mittelwerte und
Standardabweichungen zum Alkohol- und Drogenkonsum und χ2-, bzw. t-Werte zum
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose bezüglich dieser Parameter
4.2.2 Zusammenfassung
Die mit PTBS diagnostizierte Gruppe erwies sich gegenüber der nicht mit PTBS
diagnostizierten Gruppe als signifikant höher in der Angst- und Depressionssymptomatik.
Körperliche Beschwerden und Krankheiten waren in ihrer Summe und in Form der
Einzelbeschwerden Malaria, Typhus und Fieber signifikant häufiger in der Gruppe der
Traumatisierten anzutreffen. Für weitere Einzelbeschwerden bildete sich dieser Trend
gleichfalls ab, war jedoch nicht signifikant. In dieser Gruppe war auch das Funktionsniveau
Ergebnisse
87
signifikant geringer und die Nahrungsversorgung spärlicher. Die Größe des persönlichen
Besitzes war in der Gruppe mit PTBS-Diagnose im Mittel geringer, der Unterschied zu den
nicht an PTBS leidenden Flüchtlingen war jedoch nicht signifikant.
Unterschiede im Hilfesuchverhalten der Gruppen waren sowohl für das Aufsuchen ärztlicher
Hilfe, als auch das Suchen von Hilfe anderer Art, signifikant. Der Medikamentenkonsum
erwies sich in der Gruppe der Traumatisierten als signifikant höher. Für Drogen- und
Alkoholkonsum konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede gefunden werden.
Ergebnisse
4.3
88
Validität der Erhebung
4.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
Ein detaillierter Ereignisfragebogen mit 31 verschiedenen Items wurde für diese
Untersuchung neu zusammengestellt. Um dessen Validität zu überprüfen, wurden den
einzelnen Fragen zu traumatisierenden Lebensereignissen des CIDI inhaltlich äquivalente
Fragen aus dem neuen Ereignisfragebogen zugeordnet. War eines der CIDI-äquivalenten
Ereignisse erfüllt, galt auch das Cluster der inhaltlich äquivalenten Fragen als erfüllt und
wurde auf Übereinstimmung mit der relevanten Frage des CIDI-Ereignisfragebogens
überprüft. Tabelle 19 zeigt die Werte für Cohens Kappa und die Signifikanz der
Übereinstimmungen.
Alle Übereinstimmungen zwischen den Ereignisclustern und den einzelnen Fragen des CIDI
zu traumatisierenden Lebensereignissen erwiesen sich als signifikant. Einzige Ausnahme war
hier die erste Frage des CIDI zum Ereignis der Kampferfahrung in einem Krieg. Hier wurde
die Übereinstimmung mit dem äquivalenten Ereigniscluster nicht signifikant (κ=-0,009;
p=0,847; n=97) (siehe Tabelle 19).
Für die im CIDI beschriebenen Ereignisse „Opfer von Terroristen“ und „Verwicklung in eine
Naturkatastrophe“ gab es keine äquivalenten Fragen im neuen Ereignisfragebogen.
Traumatisierende Ereignisse des neuen
Ereignisfragebogens
Have you been fighting in a combat?
Have you been very close to a shelling or a bomb
attack?
Have you been very close to a crossfire or the
shooting of snipers?
Have you been close to a combat situation?
Have you experienced a serious accident?
---
Traumatisierende
Ereignisse des CIDI
Did you ever have direct
combat experience in a war?
Were you ever involved in a
live-threatening accident?
Were you ever involved in a
fire, flood or other natural
disaster?
Statistik
p
κ=-0,009
0,847
κ=0,677
<0,001
---
---
Tabelle 19: Übereinstimmung der Ereigniscluster des neuen Ereignisfragebogens mit dem Ereignisfragebogen
des CIDI
Ergebnisse
89
Traumatisierende Ereignisse des neuen
Ereignisfragebogens
Traumatisierende
Ereignisse des CIDI
Statistik
p
Have you witnessed a severe accident?
Have you witnessed that someone committed suicide?
Have you seen people with mutilations or dead
bodies?
Have you witnessed beatings or torture of others?
Have you witnessed someone who was severely
injured by weapon?
Have you witnessed the killing or murder of someone?
Did you ever witness
someone being badly injured
or killed?
κ=0,328
<0,001
κ=0,259
0,011
κ=0,190
0,045
κ=0,421
<0,001
Have you ever been
threatened with a weapon,
held captive, or kidnapped?
κ=0,279
0,006
---
Have you ever been tortured
or the victim of terrorists?
---
---
Have you been forced to marry as a child?
Have you been very close to burning houses?
Has your property been confiscated by officials?
Have you experienced a dangerous evacuation?
For women: Have you been circumcised by force?
For women: Did you have to offer sex for food or
security?
Have you witnessed a forced circumcision?
Have you witnessed someone who was forced to be a
prostitute or a sexual slave?
Have you witnessed harassment of armed personnel?
Have you witnessed the rape of a woman or a man?
Have you witnessed robbery or looting?
Have you ever experienced
any other extremely stressful
or upsetting event?
κ=0,137
0,048
Have you witnessed that anyone close to you was
abducted or recruited by force?
Have you ever suffered a
great shock because one of
the events on the list
happened to someone close to
you?
κ=0,212
0,005
Have you been raped?
Has someone tried to touch your private parts against
your will?
Have you been severely beaten or tortured?
Have you been injured by a weapon?
Have you been victim of robbery or looting?
Were you abducted or recruited by force?
Have you been harassed by armed personnel?
Have you been imprisoned?
Were you ever raped, that is
someone had sexual
intercourse with you when
you did not want to, by
threatening you, or using
some degree of force?
Were you ever sexually
molested, that is someone
touched or felt your genitals
when you did not want them
to?
Were you ever seriously
physically attacked or
assaulted?
Tabelle 19: Übereinstimmung der Ereigniscluster des neuen Ereignisfragebogens mit dem Ereignisfragebogen
des CIDI (Fortsetzung)
Ergebnisse
90
4.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der CIDI-Sektion K bzw.
HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
98 Personen, davon 60 Ruander (entspricht 6,5% der ruandischen Stichprobe) und 38 Somalis
(entspricht 7,0% der somalischen Stichprobe) aus der ersten Interviewrunde wurden zufällig
ausgewählt und ein zweites Mal von klinischen Experten befragt. Das Expertenteam wandte
die Sektionen K (für die PTBS-Diagnostik) und E (für die Depressionsdiagnostik) des
Composite International Diagnostic Interview (CIDI) an.
Was die Übereinstimmung von Experten und trainierten Laien in ihrer Diagnose von PTBS
betrifft, ergaben sich Sensitivitätswerte von 83% für die ruandische, 88% für die somalische
und 86% für die Gesamtstichprobe (siehe Tabelle 20). Der Sensitivitätswert gibt an, wie viel
Prozent der von den Experten als PTBS-Fälle klassifizierten Personen auch anhand der PDS
als PTBS-Fälle klassifiziert wurden. Die Spezifitätswerte betrugen 89% für die ruandische,
85% für die somalische und 88% für die Gesamtstichprobe (siehe Tabelle 20). Die Spezifität
gibt an, wie viel Prozent der von den Experten als ohne PTBS klassifizierten Personen auch
von den trainierten Laien als nicht traumatisiert erkannt wurden.
Als weiteres Übereinstimmungsmaß, welches das Auftreten von zufällig gleichen Urteilen
berücksichtigt, wurde Cohens Kappa berechnet. Ein Kappa-Wert von 0,70 gilt gemeinhin als
befriedigend und wurde in dieser Untersuchung für die somalische (κ=0,71; n=38), die
ruandische (κ=0,72; n=60) und die Gesamtstichprobe (κ=0,74; n=98) erreicht (siehe Tabelle
20).
PTBS nach PDS x PTBS nach CIDI für Ruander (n=60)
PTBS nach PDS x PTBS nach CIDI für Somalis (n=38)
PTBS nach PDS x PTBS nach CIDI für die
Gesamtstichprobe (n=98)
Sensitivität
Spezifität
Kappa
0,83
0,88
0,89
0,85
0,72
0,71
0,86
0,88
0,74
Tabelle 20: Sensitivität, Spezifität und Kappa für PTBS nach PDS x PTBS nach CIDI für Ruander, Somalis und
die Gesamtstichprobe
Die eben beschriebenen Maße wurden auch für die Berechnung der Übereinstimmung in der
Depressionsdiagnostik verwendet. Hier wurden verschiedene cutoff-Werte, die sich in der
Literatur bewährt haben, für den Depressionsteil der HSCL-25 gesetzt (Sandanger et al.,
1998). Außerdem wurde ein von Bolton, Neugebauer und Ndogoni (2002) vorgeschlagener
Algorithmus,
basierend
auf
den
DSM-IV
Kriterien
der
Major
Depression,
zur
Ergebnisse
91
Depressionsberechnung anhand der HSCL angewandt. Der Algorithmus wurde für diese
Studie leicht angepasst.
Die Sensitivitätswerte bewegten sich zwischen 50% (cutoff von 1,75; ruandische
Validierungsstichprobe
(n=50))
und
86%
(Bolton-Algorithmus;
somalische
Validierungsstichprobe (n=36)). Die Spezifitätswerte lagen im Bereich 9% (cutoff von 1,67;
somalische Validierungsstichprobe (n=36)) bis 85% (cutoff von 1,75; ruandische
Validierungsstichprobe (n=50)).
Die errechneten Kappa-Koeffizienten bewegten sich zwischen κ=-0,10 für einen cutoff von
1,67 bei der somalischen Validierungsstichprobe und κ=0,34 für einen Cutoff von 1,75 bei der
ruandischen
Validierungsstichprobe.
Alle
Kappa-Werte
waren
somit
als
deutlich
unbefriedigend einzustufen (siehe Tabelle 21).
cutoff
1,75
HSCL-Depression x
CIDI-Depression für
Ruander (n=50)
HSCL-Depression x
CIDI-Depression für
Somalis (n=36)
HSCL-Depression x
CIDI-Depression für
die Gesamptstichprobe
(n=86)
Sensitivität
cutoff
Bolton
1,67
cutoff
1,75
Spezifität
cutoff
Bolton
1,67
cutoff
1,75
Kappa
cutoff
Bolton
1,67
0,50
0,60
0,70
0,85
0,78
0,73
0,34
0,32
0,33
0,71
0,79
0,86
0,32
0,09
0,27
0,03
-0,10
0,11
0,63
0,71
0,79
0,66
0,53
0,56
0,25
0,19
0,28
Tabelle 21: Sensitivität, Spezifität und Kappa für Depression nach HSCL-25 x Depression nach CIDI für
Ruander, Somalis und die Gesamtstichprobe unter Verwendung verschiedener cutoff-scores
Betrachtet man ausschließlich die Validierungsstichprobe dieser Studie, so war eine PTBSPrävalenz von 48,5% nach der PDS und 50,0% nach dem CIDI auszumachen.
Bei der Erfüllung der geforderten Einzelkriterien für eine PTBS, zeigten sich signifikante
Übereinstimmungen zwischen der Diagnose anhand der PDS und dem CIDI, was die
Kriterien Vermeidung (κ=0,30; p=0,002; n=97), Übererregung (κ=0,29; p=0,004; n=97) und
Wiedererleben (κ=0,23; p=0,001; n=97) betrifft.
Signifikant sind die Übereinstimmungen auch für die PTBS-Diagnose selbst (κ=0,73;
p<0,001; n=97). Lediglich für die Kriterien Hilflosigkeit und/oder Grauen (κ=-0,17; p=0,850;
n=88) und Symptomdauer (≥4 Wochen) (κ=-0,46; p=0,594; n=74) konnten keine
signifikanten Übereinstimmungen gefunden werden (siehe Tabelle 22).
Ergebnisse
92
Bei der Betrachtung der Anteile der Validierungsstichprobe, für die nach PDS bzw. CIDI die
einzelnen PTBS-Kriterien als erfüllt galten, fällt auf, dass die Kriterien Hilflosigkeit und/oder
Grauen und Symptomdauer (≥4 Wochen) sowohl laut PDS, als auch laut CIDI für die meisten
befragten Personen erfüllt waren (siehe Tabelle 22). Diese Kriterien weisen somit auch eine
sehr geringe Varianz auf, womit sich die fehlende Signifikanz der Übereinstimmung erklären
lässt. Diese beiden Kriterien differenzieren also nicht zwischen Flüchtlingen mit und
Flüchtlingen ohne PTBS.
Die größte Diskrepanz zwischen PDS und CIDI zeigte sich beim Kriterium Wiedererleben
(86,7% versus 50,5%). Sonst stimmte die Erfüllung der PTBS-Kriterien nach PDS und CIDI
gut überein (siehe Tabelle 22).
Variable erfüllt
nach PDS (in %)
nach CIDI (in %)
Statistik
p
PTBS-Diagnose
Kriterium
Wiedererleben
Kriterium
Vermeidung
Kriterium
Übererregung
Kriterium
Hilflosigkeit
und/oder Grauen
Kriterium
Symptomdauer
48,5
50,0
κ=0,732
<0,001
86,7
50,5
κ=0,231
0,001
65,3
50,5
κ=0,297
0,002
59,2
52,6
κ=0,293
0,004
95,9
96,6
κ=-0,17
0,850
89,4
98,7
κ=-0,024
0,763
Tabelle 22: Übereinstimmung der erfüllten PTBS-Einzelkriterien und der PTBS-Diagnose zwischen CIDI und
PDS für die Validierungsstichprobe
4.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit Depressions-, Angst-,
Funktions- und Gesundheitsparametern
Zur Prüfung der Validität der PDS wurden die unter 4.2.1 erwähnten statistischen Verfahren
angewandt. Zusätzlich wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson zur Untersuchung von
Zusammenhängen zwischen den PDS-Summenscores und den Summenscores für Depressionund Angstsymptomatik, sowie den Scores für körperliche Beschwerden, Nahrungsversorgung
und persönlichen Besitz berechnet.
Ergebnisse
93
4.3.3.1 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
Depressions- und Angstsymptomatik nach der HSCL-25
Wie aus Tabelle 23 ersichtlich, ergaben sich sowohl für den Summenscore der gesamten
HSCL-25 (t=-27,698; df=757,185; p<0,001), als auch für die einzelnen Summenscores für
Depressionssymptomatik gemäß der Items 11 bis 25 (t=-24,482; df=739,741; p<0,001) und
Angstsymptomatik gemäß der Items 1 bis 10 (t=-26,813; df=775,268; p<0,001) signifikante
Unterschiede zwischen Personen ohne PTBS-Diagnose und Personen mit PTBS-Diagnose
nach der PDS.
Eine Depression und/oder Angststörung trat in dieser Untersuchung zu 56% (n=534)
komorbid mit einer PTBS auf. Die Komorbidität posttraumatische Belastungsstörung und
ausschließlich Depression betrug 43%, mit ausschließlich Angststörung 40%. Beide
Störungen gemeinsam waren in 27% der mit PTBS diagnostizierten Personen komorbid
auffindbar. Die Diagnosen wurden hierbei in Anlehnung an die Literatur (siehe auch Punkt
4.3.2) für Depression nach dem Algorithmus von Bolton (Bolton et al., 2002) berechnet. Für
die Diagnose einer Angststörung wurde der cutoff-Wert von 1,40 gesetzt (Sandanger et al.,
1998).
Summenscore
Depressionssymptomatik
nach HSCL-25
Summenscore
Angstsymptomatik nach
HSCL-25
Summenscore gesamt nach
HSCL-25
Score in Gruppe ohne
PTBS nach PDS
M (SD)
Score in Gruppe mit
PTBS nach PDS
M (SD)
Statistik
p
5,821 (7,368)
20,669 (12,845)
t=-24,482
<0,001
3,925 (4,567)
13,360 (7,368)
t=-26,813
<0,001
9,747 (11,019)
34,028 (34,028)
t=-27,698
<0,001
Tabelle 23: Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose im Bezug auf Depressions- und Angstsymptomatik
Ergebnisse
94
4.3.3.2 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
körperlichen Beschwerden und Funktionsniveau
Die Gruppe mit einer diagnostizierten posttraumatischen Belastungsstörung unterschied sich
von der Gruppe ohne PTBS-Diagnose signifikant in der Anzahl der im letzten Monat
aufgetretenen Beschwerden (t=-13,176; df=1463; p<0,001) (siehe Tabelle 24).
Summe der angegebenen
Beschwerden im letzten
Monat
Score in Gruppe ohne
PTBS nach PDS
M (SD)
Score in Gruppe mit
PTSD nach PDS
M (SD)
Statistik
p
3,742 (2,358)
5,453 (2,445)
t=-13,186
<0,001
Tabelle 24: Mittelwert, Standardabweichung und t-Wert zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine
PTBS-Diagnose im Bezug auf die Gesamtanzahl der Beschwerden im letzten Monat
Betrachtet man die Unterschiede der Gruppen bezüglich der Häufigkeit des Auftretens
einzelner Krankheiten im Monat vor dem Interviewzeitpunkt, so ergaben sich für die
Beschwerden Fieber (χ2(df=1; n=1464)=21,07; p<0,001), chronischer Schmerz (χ2(df=1;
n=1464)=113,08; p<0,001), Krätze (χ2(df=1; n=1458)=16,03; p<0,001), Kopfweh (χ2(df=1;
n=1464)=38,24; p<0,001), Malaria (χ2(df=1; n=1463)=51,46; p<0,001), Grippe (χ2(df=1;
n=1462)=18,01; p<0,001), Typhus (χ2(df=1; n=1462)=66,09; p<0,001), Sepsis (χ2(df=1;
n=1463)=85,30; p<0,001), Denguefieber (χ2(df=1; n=1463)=72,93; p<0,001), Bluthochdruck
(χ2(df=1; n=1463)=49,28; p<0,001) und andere, nicht näher bezeichnete Beschwerden
(χ2(df=1; n=1453)=52,60; p<0,001), signifikante Ergebnisse. Für Tuberkulose (χ2(df=1;
n=1462)=5,08; p=0,024) war der Unterschied zwischen den Gruppen PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose geringer, jedoch noch signifikant. Nicht signifikant waren die
Unterschiede für die Beschwerden Husten (χ2(df=1; n=1464)=2,29; p=0,130), Diarrhö
(χ2(df=1; n=1464)=0,76; p=0,374) und Geschlechtskrankheit (χ2(df=1; n=1210)=2,27;
p=0,132). Lepra, Asthma, HIV und Epilepsie wurden von keiner der befragten Personen als
im letzten Monat aufgetretene Beschwerde benannt (siehe Tabelle 25).
Ergebnisse
95
Beschwerden innerhalb
des letzten Monats
Auftreten in Gruppe ohne
PTBS nach PDS (in %)
Auftreten in Gruppe
mit PTBS nach PDS
(in %)
Statistik
p
Husten
Diarrhö
Fieber
Tuberkulose
Lepra
Asthma
Chronischer Schmerz
Krätze
Kopfweh
Malaria
Grippe
Typhus
Sepsis
Denguefieber
HIV
Geschlechtskrankheit
Bluthochdruck
Epilepsie
Anderes
44,4
33,4
34,3
0,7
0,0
0,0
32,5
8,6
64,6
63,2
52,0
4,4
7,0
2,9
0,0
1,0
5,9
0,0
19,7
48,5
35,6
46,4
1,0
0,0
0,0
61,0
15,5
79,9
81,1
63,5
17,1
24,0
15,0
0,0
2,0
17,4
0,0
37,0
χ2=2,29
χ2=0,76
χ2=21,07
χ2=5,08
----2
χ =113,08
χ2=16,03
χ2=38,24
χ2=51,46
χ2=18,01
χ2=66,09
χ2=85,30
χ2=72,93
--2
χ =2,27
χ2=49,28
--χ2=52,60
0,130
0,374
<0,001
0,024
----<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
--0,132
<0,001
--<0,001
Tabelle 25: Auftretenshäufigkeit einzelner Krankheiten im letzten Monat und χ2-Werte zum Gruppenvergleich
PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose bezüglich der Krankheitsanfälligkeit
Der Summenscore der Beeinträchtigungen im allgemeinen Funktionsniveau wurde aus den
Fragen zur Funktionsbeeinträchtigung der PDS errechnet. Hier unterschied sich die Gruppe
der Personen mit einer PTBS in ihrem Mittelwert signifikant von der Gruppe ohne PTBSDiagnose nach PDS (t=-27,03; df=1127,623; p<0,001) (siehe Tabelle 26).
Der ökonomische Status von Einzelpersonen wurde durch Aufsummieren des geschätzten
Wertes der wichtigsten Besitztümer eines Haushaltes in lokaler Währung (Ugandan Shillings)
erhoben und durch die Anzahl der Personen im Haushalt dividiert. Für die Berechnung des tTests wurden extreme Ausreißer eliminiert. Die Besitzverhältnisse von Personen mit einer
PTBS-Diagnose erwiesen sich schließlich als signifikant schlechter gegenüber Personen ohne
eine solche Diagnose (t=2,780; df=1162,126; p=0,006).
Signifikant zeigten sich auch die Ergebnisse des Vergleiches beider Gruppen in der Anzahl
der täglich verzehrten Mahlzeiten (t=6,512; df=1153,062; p<0,001), wobei jedoch Fisch oder
Fleisch ähnlich seltene Bestandteile der Mahlzeiten beider Gruppen waren (t=-0,291;
df=1462; p=0,771) (siehe Tabelle 26).
Ergebnisse
96
Summe der
Beeinträchtigungen im
Funktionsniveau (erhoben
nach PDS)
Wert des Besitzes pro Person
(in Ugandan Shilling)
Anzahl der Mahlzeiten pro
Tag
Anzahl der Mahlzeiten mit
Fisch oder Fleisch pro Tag
Score in Gruppe ohne
PTBS nach PDS
M (SD)
Score in Gruppe mit
PTBS nach PDS
M (SD)
Statistik
p
1,197 (1,715)
3,908 (1,772)
t=-27,03
<0,001
16356,58 (14983,95)
14181,02 (13816,87)
t=2,780
0,006
1,51 (0,530)
1,33 (0,505)
t=6,512
<0,001
0,05 (0,212)
0,05 (0,220)
t=-0,291
0,771
Tabelle 26: Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose im Bezug auf Funktionsbeeinträchtigungen, Besitz und Nahrungsversorgung
4.3.3.3 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von
Hilfesuchverhalten, Medikation und Drogenkonsum
Die Gruppe der anhand der PDS diagnostizierten PTBS-Fälle unterschied sich im Aufsuchen
von Hilfe jeglicher Art (χ2(df=1; n=1172)=2,41; p=0,121) nicht signifikant von der Gruppe
ohne Diagnose (siehe Tabelle 27).
Bier-, Waragi- (lokaler Bananenschnaps) und Khatkonsum wurden innerhalb des
soziodemographischen Interviewteiles durch die Anzahl der Gläser pro Woche bzw. durch die
Anzahl der gekauten Bündel pro Woche festgehalten. Im Waragi- (t=-2,551; df=715,458;
p=0,011) und Khatkonsum (t=-2,217; df=699,838; p=0,027) zeichnete sich ein signifikanter
Unterschied zwischen der traumatisierten Gruppe und der nicht mit PTBS diagnostizierten
Gruppe ab. Der Trend für den Bierkonsum deutete in die selbe Richtung, war jedoch nicht
signifikant (t=-1,421; df=649,298; p=0,156) (siehe Tabelle 27).
Aufsuchen von Hilfe
jeglicher Art
(erhoben nach PDS)
Tabelle 27:
Auftreten in Gruppe
ohne PTBS nach PDS
(in %)
Auftreten in Gruppe
mit PTBS nach PDS
(in %)
Statistik
p
13,0
16,2
χ2=2,41
0,121
Auftretenshäufigkeit von Hilfesuchverhalten, Mittelwerte und Standardabweichungen zum
Alkohol- und Drogenkonsum und χ2-, bzw. t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose
versus keine PTBS-Diagnose bezüglich dieser Parameter
Ergebnisse
97
Waragikonsum
Bierkonsum
Khatkonsum
Score in Gruppe
ohne PTBS nach
PDS
M (SD)
Score in Gruppe
mit PTBS nach
PDS
M (SD)
Statistik
p
0,06 (0,375)
0,45 (1,774)
0,046 (0,596)
0,14 (0,695)
0,71 (4,114)
0,165 (1,150)
t=-2,551
t=-1,421
t=-2,217
0,011
0,156
0,027
Tabelle 27: Auftretenshäufigkeit von Hilfesuchverhalten, Mittelwerte und Standardabweichungen zum Alkoholund Drogenkonsum und χ2-, bzw. t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBSDiagnose bezüglich dieser Parameter (Fortsetzung)
4.3.3.4 Prüfung von Zusammenhängen zwischen den PDS-Summenscores und den
Summenscores für Depressions- und Angstsymptomatik, sowie für körperliche
Beschwerden, Nahrungsversorgung und persönlichen Besitz
Zusammenhänge zwischen Depressions- und Angstscores einerseits und dem PDSSummenscore bzw. den einzelnen Summenscores der PDS für Wiedererleben, Vermeidung
und Übererregung andererseits, konnten durch signifikante, positive Korrelationen im Bereich
zwischen r=0,699; p<0,001 und r=0,859; p<0,001 nachgewiesen werden (siehe Tabelle 28).
Ausnahmslos signifikant zeigten sich auch die Zusammenhänge zwischen der Summe der
Beschwerden des letzten Monats, sowie der Summe der Mahlzeiten pro Tag und den
verschiedenen PDS-Summenscores. Hierbei war der Zusammenhang zur Zahl der Mahlzeiten
pro Tag signifikant negativ, d.h. je ausgeprägter die PTBS-Symptomatik vorhanden war,
desto geringer war die Anzahl der verzehrten Mahlzeiten.
Die PDS-Summenscores korrelierten ebenfalls negativ mit der Größe des persönlichen
Besitzes. Diese negativen Zusammenhänge wurden stets signifikant mit Ausnahme der
Korrelation mit dem Summenscore des Vermeidungsverhaltens (siehe Tabelle 28).
Ergebnisse
98
PearsonKorrelation mit
Depressionssummenscore nach
HSCL
Angstsummenscore nach HSCL
Summenscore der
Beschwerden im
letzten Monat
Summe der
Mahlzeiten pro
Tag
Summenscore des
Besitzes pro
Person
Summenscore nach
PDS
Summenscore
Wiedererleben
nach PDS
Statistik
p
Summenscore
Vermeidung nach
PDS
Statistik
p
Summenscore
Übererregung nach
PDS
Statistik
p
Statistik
p
r=0,859
<0,001
r=0,769
<0,001
r=0,788
<0,001
r=0,827
<0,001
r=0,785
<0,001
r=0,699
<0,001
r=0,702
<0,001
r=0,786
<0,001
r=0,350
<0,001
r=0,317
<0,001
r=0,305
<0,001
r=0,350
<0,001
r=-0,345
<0,001
r=-0,294
<0,001
r=-0,339
<0,001
r=-0,321
<0,001
r=-0,077
0,003
r=-0,094
<0,001
r=-0,045
0,086
r=-0,081
0,002
Tabelle 28: Korrelations-Koeffizienten
verschiedenen
nach
Pearson
PDS-Summenscores,
zur
physischen,
Darstellung
sowie
der
Zusammenhänge
psychischen
zwischen
Gesundheitsscores
und
ökonomischen Variablen
4.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter traumatisierender Ereignisse und
dem Schweregrad der PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der
PTBS-Prävalenz
Es zeigten sich sowohl für die Summe der traumatischen Erfahrungen über die gesamte
Lebenszeit hinweg, als auch für die Summe der traumatischen Erfahrungen im Jahr vor dem
Interviewzeitpunkt ausschließlich signifikant positive Korrelationen mit dem Summenscore
der PDS, welcher den Schweregrad der PTPS-Symptomatik kodiert. Dasselbe Bild ergab sich
auch für die Summenscores der Depressions- und Angstsymptomatik (siehe Tabelle 29 und
Abbildungen 3 und 4).
Mit ansteigender Höhe der Summe jemals erlebter unterschiedlicher Typen von traumatischen
Ereignissen nahm auch die Prävalenz der posttraumatischen Belastungsstörung in den
ruandischen und somalischen Flüchtlingspopulationen zu (siehe Abbildung 5).
Ergebnisse
99
PearsonKorrelation mit
Summenscore nach PDS
Summe der
Ereignisse
Summe der
Ereignisse im
letzten Jahr
Depressionssummenscore
nach HSCL
Statistik
p
Angstsummenscore
nach HSCL
Statistik
p
Statistik
p
r=0,548
<0,001
r=0,529
<0,001
r=0,513
<0,001
r=0,230
<0,001
r=0,216
<0,001
r=0,220
<0,001
Tabelle 29: Korrelations-Koeffizienten nach Pearson für die Darstellung der Zusammenhänge zwischen PDSSummenscore, Angstsummenscore nach HSCL-25, Depressionssummenscore nach HSCL-25 und der
Summe der traumatischen Erfahrungen über die Lebenszeit bzw. im Zeitraum des letzten Jahres
55
50
45
40
35
30
25
Summenscore nach PDS
20
15
Nationalität
10
Somalis
5
Ruander
0
Gesamt
-5
-5
0
5
10
15
20
25
30
Ereignisse
Abbildung 3:
Zusammenhang zwischen der Anzahl der jemals erlebten traumatischen Ereignisse und dem
Schweregrad der PTBS gemessen anhand des PDS-Summenscores (sowohl zu den Abszissen,
als auch zu den Ordinaten wurden zufällig ausgewählte Zahlen im Intervall -0,50 bis +0,50
addiert, um die Ausprägungen jeder einzelnen Person sichtbar zu machen)
Ergebnisse
100
4
3
3
2
2
Depressionsscore nach HSCL
4
A n g s ts co re n ach H S C L
1
0
-1
-5
0
5
10
15
20
25
1
Nationalität
Ruander
Gesamt
-1
30
-5
0
5
10
15
20
25
30
Ereignisse
Ereignisse
Ereignisse
Ereignisse
Abbildung 4:
Somalis
0
Zusammenhang zwischen der Anzahl der jemals erlebten traumatischen Ereignisse und dem
Schweregrad der Angst- und Depressionssymptomatik (sowohl zu den Abszissen, als auch zu
den Ordinaten wurden zufällig ausgewählte Zahlen im Intervall -0,50 bis +0,50 addiert,
um die Ausprägungen jeder einzelnen Person sichtbar zu machen)
100
90
%
150
194
280
258
232
162
74
28
n in Kategorie
80
70
60
50
PTBS %
40
30
20
10
0
1-3
Abbildung 5:
4-6
7-9
10 - 12
13 - 15
16 - 18
19 - 21
22 +
Anzahl verschiedener
Typen traumatischer
Ereignisse
PTBS-Prävalenz innerhalb von Klassen mit zunehmender Anzahl jemals erlebter
traumatischer Ereignisse („Dosis-Effekt“)
Ergebnisse
101
4.3.5 Zusammenfassung
Die Übereinstimmung des neuen Ereignisfragebogens mit dem Ereignisfragebogen des CIDI
erwies sich als gut. Lediglich eine Übereinstimmung zwischen dem ersten CIDI-Item, der
Frage nach direktem Erleben von Kampf im Krieg und dem äquivalenten Ereigniscluster des
neuen Ereignisfragebogens war nicht signifikant.
Die Übereinstimmung zwischen klinischen Experten und trainierten Laien in der PTBSDiagnostik lieferte eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 88% für die
Gesamtstichprobe. Die Übereinstimmungen schlugen sich in Kappa-Werten >0,70 für die
ruandische, die somalische und die Gesamtpopulation nieder.
In der Depressionsdiagnostik resultierten die Analysen der Übereinstimmung anhand
verschiedener cutoff-Werte in Kappa-Koeffizienten zwischen κ=0,19 und κ=0,28 für die
Gesamtstichprobe.
Die anhand der PDS mit PTBS diagnostizierte Gruppe zeigte gegenüber der nicht mit PTBS
diagnostizierten Gruppe signifikant höhere Angst- und Depressionssymptomatik.
Körperliche Beschwerden und Krankheiten waren (ausgenommen Husten, Diarrhö und
Geschlechtskrankheit) signifikant häufiger in der Gruppe der Traumatisierten vorzufinden. In
dieser Gruppe waren auch das Funktionsniveau, der persönliche Besitz und die
Nahrungsversorgung signifikant geringer.
Unterschiede im Hilfesuchverhalten der Gruppen wurden, anhand der PDS gemessen nicht
signifikant. Es zeigte sich jedoch ein Trend zu vermehrtem Aufsuchen von Hilfe bei
Traumatisierten. Der Alkohol- und Drogenkonsum erwies sich, mit Ausnahme des
Bierkonsums in der Gruppe der Traumatisierten ebenfalls als signifikant höher.
Korrelationen des PDS-Summenscores bzw. der einzelnen Summenscores für Wiedererleben,
Vermeidung
und
Übererregung
mit
den
Summenscores
für
Depressions-
und
Angstsymptomatik, für Beschwerden des letzten Monats, für täglich verzehrte Mahlzeiten und
für persönlichen Besitz zeigten signifikante Zusammenhänge auf.
Signifikant positive Zusammenhänge zwischen der Anzahl der angegebenen, jemals erlebten
traumatischen
Ereignisse
und
dem
Schweregrad
Depressionssymptomatik, konnten bestätigt werden.
der
PTBS-,
bzw.
Angst-
und
Diskussion
5
DISKUSSION
5.1
Reliabilität der Erhebung
102
5.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens
Die Itemanalyse des 34 Fragen umfassenden Ereignisfragebogens lieferte gute Kennwerte für
31 der Fragen nach traumatisierenden Erlebnissen. 3 Items wurden aus dem Fragebogen
ausgeschlossen, da sie für mehrere Kennwerte und in beiden Stichproben ungenügende Werte
aufwiesen.
Die Retest-Reliabilität des Fragebogens konnte anhand der kongolesischen Stichprobe (n=43)
berechnet werden. Die Retest-Reliabilitäten von 4 Items konnten nicht berechnet werden, da
diese nur zum ersten Erhebungszeitpunkt positiv beantwortet wurden, zum zweiten Zeitpunkt
jedoch nicht mehr. Auch die Stabilität der innerhalb des letzten Jahres erlebten Ereignisse
konnte nicht berechnet werden, da zum zweiten Messzeitpunkt niemand mehr kürzlich erlebte
Ereignisse angab. In beiden Fällen könnte es sich um Erlebnisse gehandelt haben, die von den
6 Kongolesen genannt wurden, welche zum zweiten Erhebungszeitpunkt nicht mehr zur
Verfügung standen.
Laut Lienert und Raatz (Lienert & Raatz, 1994) gelten die Anforderungen an die Reliabilität
einer Skala bei einer Retest-Reliabilität von größer oder gleich 0,80 als erfüllt. In vorliegender
Arbeit wurde die Retest-Reliabilität anhand von Pearson Korrelationskoeffizienten berechnet.
Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Untersuchung Koeffizienten ab 0,60 als
zufriedenstellend gelten können, da die Erhebungen von unterschiedlichen Interviewern
durchgeführt wurden und sich somit Retest-Reliabilität und Interrater-Reliabilität stets
vermischt in den Koeffizienten niederschlugen.
Bei der Korrelation der Einzelitems des Ereignisfragebogens wiesen 4 Items keine
signifikanten Koeffizienten auf. Die Retest-Reliabilität gilt mit Koeffizienten von r<0,32 als
ungenügend.
Die Korrelation der insgesamt erlebten traumatischen Ereignisse zwischen den Werten der
beiden Messzeitpunkten lieferte mit r=0,73 einen signifikant positiven und hohen
Koeffizienten, so dass davon ausgegangen werden kann, dass der Ereignisfragebogen
insgesamt eine gute Zeitstabilität im Erfassen traumatischer Erlebnisse besitzt.
Diskussion
103
Der Ereignisfragebogen zeigte schon in der 34 Items umfassenden Form eine sehr hohe innere
Konsistenz (α=0,89). Diese wurde durch die Eliminierung der 3 Fragen, die in der
Itemanalyse schlechte Kennwerte aufwiesen, weiter auf einen Wert von α=0,90 verbessert.
Wie schon im Ergebnisteil dieser Arbeit erwähnt, beruhen die eben genannten Werte auf den
Angaben einer vorläufigen Stichprobe (n=158), da zum Berechnungszeitpunkt das volle
Datenmaterial noch nicht zur Verfügung stand. Bei der nachträglichen Berechnung der
internen Konsistenz mit den Daten der Gesamtstichprobe (n=1012) erwies sich die Streichung
der Items als richtig und die innere Konsistenz als hoch (α=0,86).
Der neu zusammengestellte Ereignisfragebogen erwies sich in der gekürzten Fassung in der
Lage, Erlebnisse, die im Zusammenhang mit der Entwicklung von PTBS-Symptomatik
stehen, in den somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen des Lagers Nakivale
stabil und zuverlässig zu erfassen. Er kann folglich auch in weiteren Studien dieser
Flüchtlingspopulationen als zuverlässiges Instrument eingesetzt werden.
5.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und der HSCL-25
Das Jahr des Indextrauma wurde in Teilen der somalischen und ruandischen Stichprobe durch
die Experten-Validierung, die 1 bis 33 Tage nach dem Erstinterview stattfand, nochmals
erhoben. In der kongolesischen Stichprobe lagen 14 bis 16 Tage zwischen den Befragungen
durch zwei unterschiedliche lokale Interviewer. Das Indextrauma definiert sich als das
Trauma, welches am belastendsten erlebt wurde. Die Angaben zu den Jahren der
Indextraumen erwiesen sich in den somalischen und ruandischen Populationen (Kendalls
τ=0,63; p<0,001) als stabil zwischen beiden Erhebungszeitpunkten. Bei den, im Vergleich zu
den Validierungsstichproben, größeren Gesamtstichproben wurde eine Häufung der
Indextraumaangaben im Jahr 1994 bei der ruandischen Stichprobe (73,5%) und im Jahr 1991
bei der somalischen Stichprobe (57,8%) deutlich. Diese Angaben stützen die Genauigkeit der
Erhebung, da sie sehr gut mit dem Höhepunkt des Genozids in Ruanda und den schweren
Kampfhandlungen in Somalia nach dem Sturz des Generals Siad Barré korrespondieren.
In der kongolesischen Stichprobe häuften sich die Angaben zum Jahr des Indextraumas zwar
im Jahr 1996, aber die Häufung ist undeutlicher als in den beiden anderen Stichproben. In der
kongolesischen Stichprobe besteht keine ausreichende Stabilität der Jahresangaben der
Indextraumen zwischen den beiden Erhebungen. Diese fehlende Stabilität könnte viele
Diskussion
104
Gründe haben. Die Kampfhandlungen im Kongo waren, wie die Indextraumen nicht so
deutlich mit bestimmten Jahren verknüpft, wodurch es zu Verwechslungen und
Ungenauigkeiten in den Jahresangaben gekommen sein könnte. Weitere Gründe könnten die
kleine Stichprobe, eine ungenaue Erhebung, oder eine niedrige Motivation bei den Befragten
gewesen sein, da die Interviews nur 14 bis 16 Tage nach der ersten Befragung wiederholt
wurden.
Wie bereits erwähnt, wird in dieser Studie aufgrund der Vermischung von Interrater- und
Retest-Reliabilität, ab einem Korrelationskoeffizienten von größer oder gleich 0,60 von einer
ausreichenden Stabilität eines Items ausgegangen. Bei kategorialen Variablen wurde Cohens
Kappa als Übereinstimmungsmaß berechnet. Landis und Koch (1977) schlugen in diesem
Zusammenhang Kappa-Werte von 0,41-0,60 als moderate und Werte >0,60 als sehr gute
Indikatoren der Interrater-Übereinstimmung vor.
13 der 24 Items, die innerhalb des soziodemographischen Fragebogenteils den Besitz des
Flüchtlingshaushaltes erhoben erwiesen sich als stabil mit Korrelationskoeffizienten zwischen
r=0,60; p<0,001 und r=0,91; p<0,001. Dies hatte zur Folge, dass sich der, aus diesen BesitzItems errechnete ökonomische Status des Haushaltes (r=0,930, p<0,001) bzw. der einzelnen
Personen innerhalb des Haushaltes (r=0,912; p<0,001) sehr zeitstabil zeigte. Neben dem
ökonomischen Status gelang es auch, die Beschäftigungs- und Migrationsgeschichte, die
Bildung, den Ehestatus, die Anzahl vermisster Verwandter und den Alkoholkonsum stabil zu
erheben.
Bei der Betrachtung der 17 Items des PDS fällt auf, dass nur 3 dieser Items mit
Korrelationskoeffizienten von r=0,63; p<0,001, r=0,71; p<0,001 und r=0,67; p<0,001
ausreichend hohe Korrelationen aufwiesen, um als stabil gelten zu können. Die ersten beiden
Items
gehörten
zum
Symptomcluster
Wiedererleben
(„das
traumatische
Ereignis
wiedererleben, handeln und fühlen, als ob es noch einmal passierte“ und „sich emotional
aufgebracht fühlen, wenn man an das traumatische Ereignis erinnert wird (z.B. wütend,
traurig sein, sich schuldig fühlen))“. Das dritte Item gehörte zum Symptomcluster
Vermeidung („Das Gefühl haben, dass Pläne und Hoffnungen für die Zukunft nicht wahr
werden“). Ausreichende Übereinstimmungen zwischen beiden Messzeitpunkten fanden sich
auch bei den Kriterien des „sich hilflos Fühlens“ (κ=0,63; p<0,001) und „Entsetzen
verspüren“ (κ=0,51; p=0,002) während eines traumatischen Ereignisses und bei dem
Funktions-Item „allgemeines Funktionieren in allen Lebensbereichen ist von Symptomatik
Diskussion
105
betroffen“ (κ=0,49; p=0,018). Folglich erwiesen sich auch nur das Funktionskriterium
(κ=0,45; p=0,027) und das Kriterium „Hilflosigkeit und/oder Grauen während des
traumatischen
Ereignisses“
(κ=0,56;
p=0,001)
als
zeitstabil.
Intrusionskriterium,
Vermeidungskriterium und das Kriterium der Übererregung waren in dieser Erhebung nicht
stabil.
Die Retest-Reliabilität der PTBS Diagnosen, nach einem Zeitraum von 10-22 Tagen erhoben
anhand einer Stichprobe von 110 Personen, geben Foa et al. (1995) mit einem Kappa-Wert
von 0,74 an, was für eine hohe Stabilität der PDS spricht. Die nach einem Zeitraum von 14-16
Tagen an 37 Kongolesen erhobene Retest-Reliabilität der vorliegenden Studie, ergeben nur
einen Kappa-Wert von 0,14 bei der PTBS Diagnose. Dieser Wert ist trotz der Vermischung
von Interrater- und Retest-Reliabilität deutlich zu niedrig und spricht für unstabile Diagnosen
der PTBS in der kongolesischen Stichprobe.
In einer anderen Untersuchung, welche die Retest-Reliabilität an 29 Personen nach einem
Zeitraum von einem Monat erhob, geben Foa et al. (1993) die Retest-Reliabilität des PDSSummenscores mit einer Korrelation von 0,74, die der Wiedererlebenssubskala mit 0,66, die
der Vermeidungssubskala mit 0,56 und die der Übererregungssubskala mit 0,71 an.
Vorliegende Erhebung liefert hier sehr ähnliche Werte. Die Reliabilität des PDSSummenscores liegt mit einer Korrelation von 0,77; p<0,001 sogar höher als die von Foa et
al. (1993) und Stieglitz, Frommberger, Foa und Berger (2001) berichtete Reliabilität. Die
Korrelation der Wiedererlebenssubskala ergab einen hohen Wert von r=0,79; p<0,001, die der
Vermeidungssubskala einen Wert von r=0,60; p<0,001 und die der Übererregungssubskala
von r=0,56; p<0,001. Diese Werte sprechen also für eine gute Stabilität der PDS.
Es mag nun auf den ersten Blick paradox erscheinen, dass die PDS sich in dieser Stichprobe
als unstabil bei der Diagnose von PTBS erwies, gleichzeitig jedoch hohe Stabilität durch hohe
Korrelationen der PDS-Summenscores und der Subskalen-Summenscores suggeriert. Diese
uneinheitlichen Ergebnisse rühren daher, dass alle befragten kongolesischen Flüchtlinge zum
zweiten Messzeitpunkt eine deutlich geringere Schwere der Symptomatik berichteten als zum
ersten Messzeitpunkt (siehe Abbildung 1). Dadurch blieb zwar der korrelative
Zusammenhang zwischen den Erhebungen erhalten, jedoch sank die Symptomatik derjenigen
Flüchtlinge, die bei der Ersterhebung eine PTBS-Diagnose erfüllten, so stark ab, dass oftmals
die zur Diagnose unabdingbaren Kriterien zur zweiten Messung nicht mehr erfüllt waren. Der
unerwartete Symptomrückgang könnte auf einer Art von Placebo-Effekt beruhen. Allein die
Tatsache, dass sich jemand intensiv für ihr Befinden interessierte, könnte bei den Flüchtlingen
zu einem kurzzeitigen Symptomrückgang geführt haben. In diesem Falle wäre zur Prüfung
Diskussion
106
der Stabilität der PDS ein längeres Zeitintervall zwischen Erst- und Zweiterhebung
angebracht gewesen, da Placebo-Effekte für gewöhnlich kurzlebig sind. Es hätte auch eine
dritte Erhebung nach Verstreichen eines längeren Zeitraumes durchgeführt werden können,
um den Verlauf des potentiellen Placebo-Effekts zu untersuchen.
Alle Korrelationen der Items für Angstsymptomatik zwischen den beiden Messzeitpunkten
erwiesen sich mit Koeffizienten zwischen r=-0,09; p=0,62 und r=0,50; p=0,002 als nicht
stabil. Auch der Angst-Summenscore der HSCL-25 fiel mit einer Korrelation von r=0,41;
p=0,013 als nicht zeitstabil auf.
Bei den Items für Depressionssymptomatik fanden sich lediglich 2 Items, die über die Zeit
hinweg stabil erhoben werden konnten. Die Items „sich energielos und verlangsamt fühlen“
(r=0,61; p<0,001) und „keinen Appetit zu haben“ (r=0,83; p<0,001) korrelierten hoch und
konnten also stabil erfasst werden. Die Depressions-Summenscores aus beiden Befragungen
korrelierten zwar deutlich (r=0,56; p<0,001), der Koeffizient verfehlte das eingangs definierte
Stabilitätskriterium (r≥0,60) jedoch knapp.
Unsere Ergebnisse decken sich damit nicht mit den in der Literatur beschriebenen hohen
Retest-Reliabilitäten
und
Interrater-Reliabilitäten
mit
Koeffizienten
>0,80,
die
an
indochinesischen Flüchtlingen in den USA erhoben wurden (Mollica, Wyshak, de Marneffe,
Khuon, & Lavelle, 1987). Angst- und Depressionssymptomatik konnten in dieser Studie nicht
stabil erhoben werden. Die hier angewandte HSCL-25-Version scheint für die Untersuchung
von Angst und Depression bei kongolesischen Flüchtlingen nicht geeignet. Es wäre zu prüfen,
ob die Übersetzung und/oder Anwendung der HSCL-25 trotz der großen Sorgfalt bei der
Übersetzung und Interviewerausbildung fehlerhaft war, oder ob die kongolesischen
Flüchtlinge wenig mit den Items der HSCL-25 anfangen konnten. Letzteres würde eine
Untersuchung erfordern, inwiefern sich westliche Konzepte von Depression und Angst mit
kongolesischen bzw. afrikanischen Konzepten dieser Störungen decken.
Die eben besprochenen Stabilitätsprüfungen der soziodemographischen Erhebung, der PDS
und des HSCL-25 bestätigten die Hypothese von hohen zu erwartenden Stabilitätsmaßen nur
teilweise. Der soziodemographische Teil des Interviews erwies sich als weitgehend reliabel
im Sinne der Retest- und Interrater-Reliabilität. Unter der Annahme, dass die fehlende
Übereinstimmung in der PTBS-Diagnose aufgrund eines vermuteten Placebo-Effektes
vorübergehender Natur ist und aufgrund hoher Korrelationskoeffizienten der PDSSummenscores und der Summenscores für Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung
Diskussion
107
zwischen den beiden Erhebungszeitpunkten, kann die PDS gleichfalls als weitgehend stabil
gelten. Die schwachen Zusammenhänge, die die Items der HSCL-25 aufwiesen, sprechen für
eine unzufriedenstellende Reliabilität dieses Instruments.
5.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25
Das Manual der PDS berichtet mit einem Cronbach Alpha von 0,92 eine hohe innere
Konsistenz der 17 PDS-Items (Foa, 1995). Auch in anderen Untersuchungen von Foa et al.
(1993) und Foa und Meadows (1997) wurden hohe Alpha-Werte (α=0,91 respektive α=0,92)
berichtet. Powell und Rosner (2005) wiesen für eine bosnische Version der PDS sogar eine
noch höhere innere Konsistenz nach (α=0,93). In unserer Untersuchung erwies sich die PDS
auch in der Anwendung bei afrikanischen Flüchtlingspopulationen als ein in sich konsistentes
Untersuchungsinstrument. Für die Gesamtstichprobe aus somalischen und ruandischen
Flüchtlingen ergab sich eine innere Konsistenz der PDS von α=0,94.
Bei der kongolesischen Stichprobe sank der sehr hohe Wert der inneren Konsistenz im
Rahmen der Zweiterhebung zwar von α=0,95 auf α=0,92 leicht ab, blieb jedoch in einem
hohen Bereich.
Die HSCL-Angstsubskala und die HSCL-Depressionssubskala erwiesen sich in der
Gesamtstichprobe der somalischen und ruandischen Flüchtlinge mit Alpha-Werten von
α=0,91 bzw. α=0,94 als in sich konsistent.
Innere Konsistenzen für Versionen in verschiedensten Sprachen werden in der Literatur
gewöhnlich mit Koeffizienten >0,80 angegeben (Kleijn, Hovens, & Rodenburg, 2001).
Crescenzi et al. (2002) berichten beispielsweise innere Konsistenzen von α=0,83 für die
Angstsubskala bzw. α=0,79 für die Depressionssubskala, Shresta et al. (1998) berichten
höhere innere Konsistenzen von α=0,87 für die Angstsubskala bzw. α=0,87 für die
Depressionssubskala und Thapa et al. (2005) geben die innere Konsistenz der HSCL-25 mit
α=0,89 an. Die in dieser Untersuchung gefundenen Werte der inneren Konsistenz können
somit als exzellent gelten.
Bei
Betrachtung
der
inneren
Konsistenz
der
HSCL-Subskalen
zum
zweiten
Befragungszeitpunkt fällt eine starke Abnahme der Alpha-Werte in der kongolesischen
Stichprobe auf. Die Werte der Angstsubskala fielen von α=0,91 auf α=0,75, die der
Depressionssubskala von α=0,92 auf α=0,76. Diese Werte können zwar noch als
Diskussion
108
zufriedenstellend gelten, es könnte jedoch sein, dass die HSCL-25 in der kongolesischen
Stichprobe über die Zeit hinweg mangelhafte Konsistenz besitzt. Wie bei der Diskussion der
Stabilität der HSCL-25 schon erwähnt, wäre zu prüfen, ob die Übersetzung und/oder
Anwendung der HSCL-25 trotz der großen Sorgfalt bei der Übersetzung und
Interviewerausbildung fehlerhaft war, oder ob die kongolesischen Flüchtlinge wenig mit den
Items der HSCL-25 anfangen konnten.
Die Hypothese, dass hohe innere Konsistenzen für PDS und HSCL-25 zu erwarten sind,
welche sich in Alpha-Koeffizienten ≥0,80 niederschlagen sollten, konnte bestätigt werden.
Für die Gesamtstichprobe aus somalischen und ruandischen Flüchtlingen ergaben sich für die
PDS und die HSCL-Subskalen Alpha-Koeffizienten von >0,90.
Diskussion
5.2
109
Validität des PTBS-Konzeptes
Die Inhaltsvalidität gilt zwar gemeinhin als schwächste Form der Validitätsbestimmung, es
sei hier dennoch auf die, zu Beginn dieser Arbeit angeführten Äußerungen zweier somalischer
Frauen verwiesen. Nämliche Zitate bestätigen eindrücklich, dass die durch das Composite
International Diagnostic Interview erhobenen PTBS-Symptome das psychische und
körperliche Befinden von traumatisierten Personen durchaus kulturübergreifend zu erfassen
scheinen und das Interview somit im somalischen Kulturkreis Inhaltsvalidität aufweist
(Amelang & Bartussek, 1997). Dies wiederum kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass
das PTBS-Konzept in der somalischen Kultur Gültigkeit besitzt.
Wie schon mehrmals erwähnt gehören affektive Störungen und Angststörungen zu den
gängigsten komorbid gestellten Diagnosen bei PTBS (Brady, 1997; Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Daher wurde die Validität des PTBS-Konzepts in den
somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen anhand der Außenkriterien Angst-und
Depressionssymptomatik geprüft. Von einer zuverlässigen Erfassung der PTBS-Fälle kann
dabei ausgegangen werden, da diese durch klinische Experten und mit Hilfe des CIDI, eines
transkulturell vielfach bewährten Instruments, diagnostiziert wurden (Ormel et al., 1994;
Peters et al., 1996).
Die Validität des PTBS-Konzepts konnte in Bezug auf die Außenkriterien Angst- und
Depressionssymptomatik, erfasst anhand HSCL-25, bestätigt werden. Die Gruppe der
Flüchtlinge mit einer PTBS-Diagnose zeigten im Vergleich mit Flüchtlingen ohne PTBS
Diagnose signifikant höhere Angst- und Depressionssymptomatik.
Weiter wurde die Anzahl physischer Beschwerden als Außenkriterium angeführt, da in der
Literatur vielfach beschrieben wird, dass das Erleben traumatischer Ereignisse einen
Risikofaktor für die Entwicklung körperlicher Beschwerden darstellt (Friedman & Schnurr,
1995).
Die Validität des PTBS-Konzeptes konnte auch in Bezug auf dieses Außenkriterium bestätigt
werden. Bei der Betrachtung der 15, im Monat vor der Befragung aufgetretenen, einzelnen
Krankheiten, ergaben sich nur für Malaria, Typhus und Fieber signifikante Unterschiede
zwischen Flüchtlingen mit und Flüchtlingen ohne PTBS-Diagnose. Dennoch berichten
Flüchtlinge mit PTBS-Diagnose gegenüber nicht Traumatisierten eine signifikant höhere
Diskussion
110
Summe von unterschiedlichen Beschwerden. Sie scheinen also in einem Umfeld, in dem
mangelnde medizinische Versorgung jeden betrifft, körperlich noch anfälliger und belasteter
als nicht traumatisierte Flüchtlinge.
Als weitere Indikatoren der Validität des PTBS-Konzepts wurde ein niedrigeres allgemeines
Funktionsniveau, ein geringerer ökonomischer Status und schlechtere Ernährung erwartet.
Dies bestätigte sich nur teilweise. Es konnte ein signifikant niedrigeres Funktionsniveau und
eine geringere Anzahl von Mahlzeiten pro Tag in der Gruppe der Flüchtlinge mit PTBSDiagnose nachgewiesen werden. Der ökonomische Status der Flüchtlinge erwies sich
zwischen den Gruppen mit und ohne PTBS jedoch als nicht unterschiedlich. In letzterem
Zusammenhang wird zumindest bei Flüchtlingen in der westlichen Welt diskutiert, ob der
ökonomische Status überhaupt als ein sensitives Maß gelten kann, da Flüchtlinge häufig auf
gleich niedrigem ökonomischen Niveau leben und durch Arbeitsverbote etc. wenig
Möglichkeiten haben dieses selbst zu verbessern (Bhui et al., 2003). Diese Überlegung könnte
auch hier ein Erklärungsansatz für den fehlenden ökonomischen Statusunterschied zwischen
den Gruppen sein.
Schließlich wird in der Literatur berichtet, dass Personen mit der Diagnose einer PTBS nicht
nur anfälliger für Krankheiten sind, sondern auch häufiger Hilfe bei Ärzten und anderen
Personen (z.B. Heiler, Geistliche) suchen (Friedman & Schnurr, 1995). Ein, gegenüber der
Gruppe ohne PTBS, erhöhter Medikamenten- und Drogenkonsum war als Folge der häufigen
Arztkonsultationen bzw. als Versuch der Selbstmedikation in der Gruppe mit PTBS-Diagnose
zu erwarten (Brady, 1997). Diese Verhaltensweisen zeigten traumatisierte Personen in den
somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen auch signifikant häufiger als ihre nicht
traumatisierten Landsleute. Eine Ausnahme bildete hier lediglich der Drogenkonsum
(Alkohol und Khat), der keine Gruppenunterschiede aufwies. Es könnte möglich sein, dass
Alkohol und Drogen im Lager aus verschiedenen Gründen (z.B. nicht bezahlbar, offizielles
oder religiöses Verbot, geringes/kein Angebot) schwer zugänglich waren.
Die Hypothese der Gültigkeit des PTBS-Konzeptes in den somalischen und ruandischen
Flüchtlingspopulationen konnte bestätigt werden. Es wurden signifikante Unterschiede
bezüglich der Außenkriterien depressive Symptomatik, Angstsymptomatik, körperliche
Gesundheit
und
allgemeines
Funktionsniveau
zwischen
traumatisierten
und
nicht
traumatisierten Personen beider Bevölkerungsgruppen nachgewiesen. Ebenso signifikant
Diskussion
111
waren Unterschiede im Hilfesuchverhalten, im Medikamentenkonsum und in der Versorgung
mit Nahrung. Die ausbleibenden Unterschiede zwischen den Gruppen im Drogenkonsum und
ökonomischen Status wurden nicht erwartet, könnten aber mit oben genannten
Besonderheiten des Flüchtlingsdaseins in Nakivale zusammenhängen, so dass die Gruppen
sich in diesen Punkten aufgrund äußerer Gegebenheiten nicht unterschieden.
Von einigen Autoren wird erwähnt, dass die Diagnose einer PTBS im Flüchtlingskontext die
Betroffenen stigmatisiere und eine Medikalisierung eines Problems, welches eher sozioökonomischer Natur sei, darstelle (Summerfield, 1999). Die Erfahrungen mit ruandischen und
somalischen Flüchtlingen war jedoch, dass sie keinerlei Stigmatisierung empfanden, sondern
oftmals sogar Erleichterung äußerten, dass ihr Leiden nicht unerklärbar, ihr Verhalten nicht
„verrückt“ sei, sondern eine verständliche Reaktion auf ihre Erlebnisse.
Diskussion
5.3
112
Validität der Erhebung
5.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
Anhand eines Vergleichs mit der Ereignisliste des CIDI liesen sich Hinweise auf die Validität
des in dieser Studie angewandten Ereignisfragebogens finden. Die von Experten erhobenen
Ereignisse stimmten signifikant mit, zum Zweck der Vergleichbarkeit gebildeten,
Ereignisclustern des neuen Fragebogens überein. Eine fehlende Übereinstimmung zeigte sich
lediglich in einem Ereigniscluster. Der Frage des CIDI nach direkter Kampferfahrung im
Krieg wurden folgende Fragen zugeordnet: „Haben sie in einem Krieg gekämpft?“,
„Befanden sie sich in nahem Umkreis eines Beschusses oder Bombenanschlags?“, „Befanden
sie sich in nahem Umkreis eines Kreuzfeuers oder Scharfschützenbeschusses?“, „Befanden
sie sich in nahem Umkreis einer Kampfsituation?“. Es ist zu vermuten, dass die Befragten die
Frage des CIDI nach direkter Kampferfahrung fehlinterpretiert haben könnten. Sie dachten
bei der Beantwortung wahrscheinlich an eine aktive Teilnahme an Kampfhandlungen und
befanden dieses Item daher meist als nicht zutreffend. Nahezu alle Flüchtlinge befanden sich
jedoch in nahem Umkreis verschiedener Arten von Kampfhandlungen und beantworteten
somit das Ereigniscluster des detaillierteren Fragebogens positiv.
Die Hypothese der Validität des neuen Ereignisfragebogens konnte folglich bestätigt werden.
Bei der Ausbildung der Übersetzer hätte vermutlich mehr Achtsamkeit auf die genaue
Erklärung des CIDI-Items „Hatten sie jemals eine direkte Kampferfahrung in einem Krieg?“
gelegt werden müssen.
5.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der CIDI-Sektion K bzw.
HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
Das Vergleichen eines zu validierenden Instrumentes mit einem bewährten klinischen
Instrument gehört zum Standardvorgehen bei Validierungsstudien (Powell & Rosner, 2005).
Daher wurden PDS und HSCL-25 hier mit dem CIDI verglichen.
Zwischen den nach CIDI und PDS diagnostizierten PTBS-Fällen zeigte sich eine sehr gute
Übereinstimmung. Sensitivitäts- bzw. Spezifitätswerte ab 80% gelten als zufriedenstellend,
um die diagnostische Validität eines Fragebogens zu belegen (Basoglu et al., 2001). In
Diskussion
113
vorliegender Untersuchung stimmten daher Experten und trainierte Laieninterviewer in der
Diagnose einer PTBS mit einer Sensitivität von 86% und einer Spezifität von 88% sehr gut
überein. Die Übereinstimmung mit klinischen Diagnosen zeigte damit sogar eine höhere
Sensitivität als von Foa et al. (1993) berichtet. Sie untersuchten 36 Personen mit dem SCID
und der PDS und berichten eine Sensitivität von 62% und eine Spezifität von 100%.
Bei der Angabe von Übereinstimmung in klinischen Diagnosen sollte jedoch immer auch der
Wert von Cohens Kappa angegeben werden, da dieser das Auftreten von zufällig gleichen
Urteilen mit berücksichtigt. Ein Kappa Wert von 0,70 gilt als zufriedenstellend. Der KappaWert von 0,74 in dieser Studie bestätigte somit die gute Übereinstimmung der Beurteilung der
Experten und Laien und empfiehlt die PDS als ein brauchbares Instrument für die
Untersuchung der PTBS in somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen.
Aufgrund dieser guten Validierungskennwerte verwundert es nicht, dass die anhand der PDS
und die mit Hilfe des CIDI gefundenen Prävalenzen von PTBS sehr ähnlich sind. Es wurden
Prävalenzraten von 48,5% nach PDS und 50,0% nach CIDI in der Validierungsstichprobe
(n=97) berechnet. Es kann daher auch davon ausgegangen werden, dass die mit Hilfe der PDS
erhobene PTBS-Prävalenz von 36,4% in der Gesamtstichprobe (n=1444) die wahre Prävalenz
von PTBS in den somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen gut schätzt. Neuner
et al. (2004a) berichteten in ihrer Stichprobe von 3339 vergleichbar belasteter Opfer
organisierter Gewalt aus dem Sudan und Uganda mit PTBS-Prävalenzraten von 31,6% bei
Männern und 40,1% bei Frauen, sehr ähnliche Ergebnisse.
Zur Prüfung, ob eine Depressionsdiagnose nach HSCL-25 Validität besitzt, wurden in der
Literatur erwähnte cutoff-scores (Sandanger et al., 1998), bzw. ein, auf den diagnostischen
Kriterien des DSM-IV beruhender, Algorithmus nach Bolton et al. (2002) angewandt und mit
dem Expertenurteil nach CIDI (Sektion E) verglichen. Die HSCL-25 wurde in
Flüchtlingspopulationen vielfach eingesetzt (Cardozo et al., 2004; Crescenzi et al., 2002;
Fawzi et al., 1997; Felsman, Leong, Johnson, & Felsman, 1990; Kleijn et al., 2001; Mollica et
al., 1993; Mollica et al., 1987; Shrestha et al., 1998; Thapa & Hauff, 2005). Ein cutoff-Wert
von 1,75 wurde zur Identifikation von Depression und Angst in vielen Populationen und auch
multi-ethnischen Stichproben von Folterüberlebenden und Flüchtlingen angewandt (Mollica
et al., 1993; Mollica et al., 1987; Silove, Sinnerbrink, Field, Manicavasagar, & Steel, 1997).
Eine hinreichende Validierung des cutoff-Wertes 1,75 wurde jedoch lediglich für
indochinesische Flüchtlingspopulationen berichtet. Thapa und Hauff (2005) prüften die
Übereinstimmung der HSCL-Depression (cutoff 1,75) mit dem CIDI und finden eine gute
Diskussion
114
Sensitivität von 87%, jedoch eine mangelhafte Spezifität von 60%. Mollica et al. (1998a)
vergleichen mit Depressionsdiagnosen nach dem SCID und berichten eine gute Sensitivität
von 88% und eine mangelhafte Spezifität von 73%.
Während
Thapa
und
Hauff
(2005)
und
Mollica
et
al.
(1998a)
annehmbare
Übereinstimmungen in der Depressionsdiagnose nach HSCL-25 und klinischen Instrumenten
finden, kann dies für unsere Untersuchung nicht gelten. Ein cutoff-score von 1,75 lieferte
ungenügende Sensitivitäts- (63%) und Spezifitätswerte (66%). Selbiges gilt für einen cutoffWert von 1,67. Der Algorithmus nach Bolton ergab zwar eine annehmbare Sensitivität (79%),
jedoch eine ungenügende Spezifität (53%). Noch deutlicher wird die schlechte
Übereinstimmung zwischen Laieninterview anhand der HSCL-25 und Experteninterview
anhand des CIDI bei der Betrachtung der Kappa-Werte. Diese waren mit Werten zwischen
κ=0,19 und κ=0,28 deutlich unbefriedigend.
Die PDS zeigt hypothesenkonform gute Sensitivitäts-, Spezifitäts- und Kappa-Werte und kann
somit als brauchbares Instrument für die Untersuchung und Diagnose der PTBS in
somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen gelten.
Die HSCL-25 erwies sich als ungenügend valide in der Diagnose von Depression in
somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen. Sie erscheint daher allenfalls als
Screeninginstrument geeignet, um Angaben über die Ausprägung von Angst- und
Depressionssymptomatik zu liefern.
5.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit Depressions-, Angst-,
Funktions- und Gesundheitsparametern
Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen Flüchtlingen mit Diagnose einer PTBS
nach PDS und Flüchtlingen ohne eine solche Diagnose. Flüchtlinge mit PTBS berichteten
deutlich mehr Angst- und Depressionssymptomatik. Die unter Punkt 4.3.3.1 angegebenen
Raten von Komorbidität können nur sehr bedingt Gültigkeit haben, da diese auf der HSCL-25
beruhen, welche sich zur Diagnosestellung als ungeeignet erwiesen hat (siehe Punkte 4.3.2
und 5.3.2).
Des Weiteren berichteten traumatisierte Flüchtlinge ein signifikant niedrigeres allgemeines
Funktionsniveau gemäß der PDS. Sie fühlten sich beispielsweise weniger im Stande
alltägliche Aktivitäten, wie Arbeit und Haushaltsversorgung, oder familiäre und
Diskussion
115
freundschaftliche Pflichten, zu verrichten und zeigten eine verminderte allgemeine
Zufriedenheit mit dem Leben. Sie wurden zudem signifikant stärker von körperlichen
Beschwerden geplagt, als nicht traumatisierte Flüchtlinge. Es ergaben sich sowohl in der
Summe der Beschwerden im Monat vor der Befragung, als auch bei einzelnen Beschwerden
(Fieber, chronischer Schmerz, Krätze, Kopfweh, Malaria, Grippe, Typhus, Sepsis,
Denguefieber, Bluthochdruck und Tuberkulose) signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen. Weiterhin verfügten Flüchtlinge mit PTBS-Diagnose über einen schlechteren
ökonomischen Status, was ihre Besitztümer anging und nahmen weniger Nahrung zu sich, als
Flüchtlinge ohne eine PTBS-Diagnose. Trotz der insgesamt spärlichen gesundheitlichen
Versorgung und der spärlichen materiellen Ressourcen, die alle Flüchtlinge des Lagers
gleichermaßen betraf, wurde ein signifikant schlechterer körperlicher Gesundheitszustand,
eine schlechtere Versorgung mit Nahrung und ein niedrigerer ökonomischer Status in
Verbindung mit einer PTBS-Diagnose nach PDS auffällig.
Letzterer Punkt unterscheidet sich von den Befunden aus der Validierungsstichprobe (siehe
5.2). Es bedurfte wahrscheinlich der größeren Gesamtstichprobe um die, aufgrund des
Lagerkontextes, nur minimal möglichen Unterschiede im ökonomischen Status aufzuzeigen.
Ein Trend in diese Richtung hatte sich in der Validierungsstichprobe schon abgezeichnet
(siehe Tabelle 17).
Weitere Unterschiede zu den Befunden aus der Validierungsstichprobe zeigten sich in den
Punkten Drogenkonsum und Hilfesuchverhalten. Ein stärkeres Hilfesuchverhalten der, nach
CIDI diagnostizierten, traumatisierten Flüchtlinge im Vergleich zu nicht Traumatisierten
konnte in der Validierungsstichprobe nachgewiesen werden. Bei der nach der PDS
diagnostizierten Gruppe von Flüchtlingen mit PTBS zeigte sich dieser Unterschied nicht
mehr. Dies könnte an der sehr unspezifischen Frage der PDS zu diesem Thema gelegen
haben. Der in der Validierungsstichprobe nicht vorgefundene Unterschied zwischen
traumatisierten und nicht traumatisierten Flüchtlingen im Drogenkonsum war in der
Gesamtstichprobe für die Droge Khat und den Konsum von hochprozentigem Alkohol
signifikant. Das Nachweisen dieses Unterschieds war wahrscheinlich ebenso erst aufgrund der
größeren Gesamtstichprobe möglich.
Zur Bestimmung der divergenten Validität der somalischen und ruandischen PDS-Versionen
wurden signifikante Korrelationen zwischen dem PDS-Summenscore und den HSCLSummenscores für Depressions- und Angstsymptomatik, dem Summenscore der körperlichen
Beschwerden, dem Summenscore für persönlichen Besitz und der täglich verzehrten
Diskussion
116
Mahlzeiten erwartet. Obwohl die verwendeten Versionen der HSCL-25, ebenso wie die PDS,
noch nicht in somalischen und ruandischen Populationen validiert wurden, ist es nicht sinnlos
eine neue Instrumentenversion gegen eine andere neue Instrumentenversion zu validieren
(Powell & Rosner, 2005). Es ist vielmehr das einzig mögliche Vorgehen in Situationen, in
welchen noch keine Standard-Instrumente vorliegen. Findet man Korrelationen der
Instrumente, die den Korrelationen der Instrumente in anderen Sprach-Versionen ähneln,
stützt dies die Validität der neuen Instrumentenversion.
Powell und Rosner (2005) fanden bei der Korrelation des Summenscores einer bosnischen
PDS-Version mit den Scores des bosnischen BDI (Becks Depression Inventory) und der SCL90-R (The Symptom Checklist-90-R) Korrelationen von 0,62 und 0,57. Die, in vorliegender
Studie, berechneten Korrelationen zwischen dem Summenscore der PDS und den HSCLSummenscores für Angst (r=0,79; p<0,001) und Depression (r=0,86; p<0,001) ergaben noch
deutlich höhere Werte.
Wie aufgrund der eben erwähnten Untersuchungsergebnisse zu erwarten, äußerten sich die
vermuteten Zusammenhänge des PDS-Summenscores mit körperlichen Beschweren (r=0,35;
p<0,001), Besitz (r=-0,08; p<0,003) und Nahrungsversorgung (r=-0,35; p<0,001) in deutlich
kleineren Korrelationskoeffizienten, die dennoch signifikant waren.
Die hier beschriebenen Befunde im Zusammenhang mit einer PTBS Diagnose, anhand des,
von geschulten Laien eingesetzten PDS, decken sich mit Befunden aus der Literatur und
nahezu vollständig mit den Befunden aus der Validierungsstichprobe, die mit Diagnosen
klinischer Experten arbeitete (siehe Punkt 5.2). Folglich kann die PDS als valides Instrument
zur Untersuchung der PTBS, in den ruandischen und somalischen Flüchtlingspopulationen
des Lagers Nakivale, gelten und in diesen Populationen für weitere Erhebungen eingesetzt
werden.
5.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter traumatisierender Ereignisse und
dem Schweregrad der PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der
PTBS-Prävalenz
Als Maß der Trauma-Exposition wurde hier die Anzahl verschiedener Typen von
traumatischen Ereignissen gewählt. Erlebte eine Person dasselbe Ereignis mehrmals, ging dies
nicht in die Schätzung der Höhe der Exposition ein. Es wurde auch darauf verzichtet,
Diskussion
117
unterschiedliche Traumatypen verschieden zu gewichten, da es sich als sehr schwierig erwies,
objektiv zu bestimmen, welche Typen von Traumen als schlimmer einzuschätzen sind. Ob
beispielsweise das Erleben einer Granatenexplosion schwerer wiegt, als das Erleben eines
Erdbebens, ist pauschal nicht zu bestimmen, sondern von der spezifischen Situation und dem
subjektiven Empfinden eines jeden Flüchtlings abhängig.
In dieser Untersuchung zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang (r=0,55; p<0,001)
zwischen der Anzahl traumatischer Erlebnisse und dem Schweregrad einer PTBS, was mit
Befunden verschiedener Studien im Flüchtlingsbereich übereinstimmt (Blair, 2000; Drozdek,
Noor, Lutt, & Foy, 2003; Favaro, Maiorani, Colombo, & Santonastaso, 1999; Marshall,
Schell, Elliott, Berthold, & Chun, 2005). Ein positiver Zusammenhang zwischen dem
Schweregrad der PTBS-Symptomatik, bzw. der PTBS-Prävalenz und der Zahl der erlebten
traumatisierenden Ereignisse wird in der Literatur häufig als „Dosis-Effekt“ bezeichnet
(Mollica et al., 1998a; Mollica, McInnes, Poole, & Tor, 1998b). Der „Dosis-Effekt“ lässt sich
in seinem vollen Ausmaß nur in Populationen untersuchen, deren Individuen eine große
Varianz in der Anzahl erlebter traumatischer Ereignisse aufweisen. So konnten Neuner et al.
(2004a) nachweisen, dass sämtliche Flüchtlinge ihrer Stichprobe, die mehr als 27
verschiedene traumatische Erlebnisse berichteten, eine PTBS entwickelt hatten. In
vorliegender Studie fanden sich ähnliche Ergebnisse. Somalische und ruandische Flüchtlinge,
die 22 oder mehr verschiedene Typen von traumatischen Ereignissen erlebt hatten, wiesen
eine PTBS-Prävalenz von über 80% auf (siehe Abbildung 5).
Sieht man diese Zusammenhänge als dem PTBS-Konzept zugehörig an (Fawzi et al., 1997),
können sie als ein Kriterium für eine erfolgreiche Validitätsprüfung der PDS gelten. Daher
stützt der, in dieser Studie gefundene, signifikant positive Zusammenhang zwischen dem
Schweregrad der PTBS-Symptomatik, gemessen durch den Summenscore der PDS und der
Anzahl der angegebenen traumatischen Ereignisse, die Validität der PDS.
Weiter fanden verschiedene Autoren diesen positiven Zusammenhang auch zwischen der
Anzahl der angegebenen traumatischen Ereignisse und der Schwere der Angst und
Depressionssymptomatik (Bhui et al., 2003; Blair, 2000; Marshall et al., 2005). In
vorliegender Untersuchung bestand ein ebensolcher positiver Zusammenhang der Anzahl
traumatischer Erfahrungen mit der Schwere der Angst- (r=0,51; p<0,001) und
Depressionssymptomatik (r=0,53; p>0,001) gemäß der HSCL-25.
Diskussion
5.4
118
Kritik an der Untersuchung und Ausblick
Einige Beschränkungen, die epidemiologische Studien gewöhnlich aufweisen, treffen auch für
die vorliegende Untersuchung zu. Da es sich um eine Querschnittsstudie handelte, sind keine
Aussagen über Kausalitäten möglich. Es konnte beispielsweise nicht bestimmt werden, ob
eine schlechtere gesundheitliche Verfassung, Ernährung und ökonomische Lage eine Folge
der PTBS-Symptomatik darstellen. Es kann hier lediglich von Zusammenhängen zwischen
diesen
Variablen
gesprochen
werden.
Um
Kausalitäten
abzuklären,
wären
Längsschnittstudien nötig. Des Weiteren beruhten alle erhobenen Angaben auf der
retrospektiven Selbstauskunft der interviewten Flüchtlinge, was sie für subjektive
Verzerrungen anfällig machte. Objektivere Daten, z.B. in Form von ärztlichen
Untersuchungen des Gesundheitszustandes, konnten aufgrund knapper zeitlicher, finanzieller
und personeller Ressourcen nicht erhoben werden.
Zu den Stärken dieser Untersuchung gehörte, dass eine große Stichprobe von Flüchtlingen
befragt werden konnte. Flüchtlinge aus allen ruandischen Teilsiedlungen des Lagers wurden
zufällig für die Befragung ausgewählt. Die gesamte somalische Bevölkerung des Lagers
wurde in die Untersuchung aufgenommen, wobei in diesem Zusammenhang anzumerken ist,
dass sich Berichten befragter Flüchtlinge zufolge, viele somalische Flüchtlinge in der
Hauptstadt Kampala aufhielten, um Geschäften nachzugehen. Es ist daher zu vermuten, dass
tendenziell eher stark belastete Somalis im Lager verblieben waren und mobilere, weniger
Belastete in die Hauptstadt abgewandert waren. Daher ist die, in der Lagerpopulation
gefundene, PTBS-Prävalenzrate von 47% möglicherweise nicht repräsentativ für die
Gesamtheit der somalischen Flüchtlinge in Uganda.
Eine
weitere
Stärke
Flüchtlingsgemeinschaften
stellte
dar.
die
gute
Interviewer
Zusammenarbeit
und
mit
Übersetzer
den
wurden
untersuchten
aus
den
Flüchtlingsgemeinden rekrutiert und es fanden Treffen mit Gemeindeältesten und
Schlüsselpersonen statt. So wurde gewährleistet, dass alle Flüchtlinge gut informiert waren
und das Projekt allgemeine Akzeptanz fand.
Sämtliche Teile der Erhebung erwiesen sich als reliabel im Sinne der inneren Konsistenz und
mit Ausnahme der HSCL-25 auch als valide. Schwächen zeigten sich bei der gleichzeitig
erhobenen Retest- und Interrater-Reliabilität. Es kam mitunter zu mangelhaften Ergebnissen
Diskussion
119
bei der Stabilitätsprüfung der Untersuchungsinstrumente, anhand der kongolesischen
Stichprobe. Dieser Befund könnte mehrere Ursachen haben. Wie die Ruander sprechen auch
die Kongolesen „Kinyarwanda“. Es könnte dennoch, aufgrund eines anderen Dialektes, zu
Verständnisproblemen gekommen sein. Ebenso ist möglich, dass die Kongolesen den
Interviewern nicht vollständig vertrauten, da sie nicht ihrer Flüchtlingsgemeinde angehörten,
oder dass die Bereitschaft der Kongolesen zu einer Zweiterhebung nach nur 14-16 Tagen
gering war und daher nicht gewissenhaft geantwortet wurde. Möglich wäre zudem, dass die
Interviewer eine geringere Sorgfalt bei der Zweiterhebung walten liesen oder weniger
motiviert waren Mitglieder einer anderen Flüchtlingsgemeinschaft zu befragen. Letztere
Punkte hätten eine striktere Kontrolle der Interviewer erfordert.
Die Wahl der kongolesischen Stichprobe zur gleichzeitigen Erhebung von Retest- und
Interrater-Reliabilität mag nicht optimal gewesen sein, da sich die kongolesische Stichprobe
zu stark von den ruandischen und somalischen Stichproben unterschied und somit Ergebnisse
nur bedingt übertragen werden können. Die Kongolesen besaßen beispielsweise einen
höheren ökonomischen Status und hatten auch weniger traumatische Erlebnisse zu berichten
(siehe Punkt 3.1 und Tabelle 04).
Die hier angewandte Version der HSCL-25 zeigte in vorliegender Untersuchung nicht nur
eine ungenügende Retest- und Interraterreliabilität, sondern auch eine unbefriedigende
Validität. Sie erwies sich daher zur Diagnose von Angst- und Depressionsstörungen bei
somalischen und ruandischen Flüchtlingen als ungeeignet.
Es ist eher unwahrscheinlich, dass dieser Befund auf einer mangelhaften Übersetzung des
Instruments beruht oder den Interviewern zuzuschreiben ist, da sich die Qualität der
Übersetzung und der Interviews bei der PDS und der soziodemographischen Erhebung als gut
herausstellte. Es könnte dennoch sein, dass die Items der HSCL-25 für die Übersetzer und
Interviewer schwerer begreifbar waren, als die der PDS. Da bei der Schulung der Übersetzer
und Interviewer auf beide Instrumente intensiv eingegangen wurde, ist es möglich, dass sich
die der HSCL-25 zugrunde liegenden Konzepte von Depression und Angst, oder deren
Operationalisierung nicht ausreichend mit ruandischen und somalischen Konzepten decken.
In Weiteren Untersuchungen wäre der Versuch somalische und ruandische Konzepte von
Angst und Depression zu erheben sinnvoll, um klarere Hinweise auf eine mögliche
mangelhafte kulturelle Validität der HSCL-25 zu erhalten.
Diskussion
120
Die fehlende Übereinstimmung zwischen Diagnosen nach HSCL-25 und CIDI könnte auch
ein rein methodisches Problem darstellen. Sandanger et al (1998) fanden eine schlechte
Übereinstimmung zwischen Diagnosen nach HSCL-25 und CIDI in einer norwegischen
Stichprobe. Sie befanden die HSCL-25 zwar als hinreichend übereinstimmend in der
Diagnostik von Depression, berichten aber, dass CIDI und HSCL-25 großteils nicht in der
Zuweisung
von
anderen
Diagnosen
(Angststörungen,
somatoforme
Störungen)
übereinstimmten. Sie kommen zu dem Schluss, dass die HSCL-25 entweder mangelhafte
Gültigkeit für die CIDI-Diagnostik von Angststörungen und somatoformen Störungen besitzt,
oder dass die Dimensionen von mentaler Störung, die durch diese beiden Instrumente
gemessen werden, verschieden sind und nur teilweise überlappen.
Einige Autoren weisen darauf hin, dass das westliche Konzept von posttraumatischer Störung
nicht das einzig gültige Konzept sein muss. Es ist daher bei der Erforschung von
posttraumatischen Störungen in nicht industrialisierten Ländern wichtig, offen für indigene
Konzepte zu sein (Friedman, 1997). In vorliegender Studie gab es Hinweise, dass das
Verständnis der somalischen und ruandischen Flüchtlinge mit dem westlichen Verständnis
einer PTBS weitgehend übereinstimmen könnte. Die am Projekt beteiligten Flüchtlinge
erfassten das Konzept der PTBS innerhalb der Trainingsphase erstaunlich schnell und konnten
aus eigenen Erfahrungen berichten. Die Symptomatik der PTBS schien ihnen vertraut. Ebenso
gaben interviewte Flüchtlinge durch ihre Äußerungen (siehe Eingangszitate) immer wieder zu
verstehen, dass die Symptome einer PTBS ihre Beschwerden genau wiedergaben und nannten
beim Erzählen ihrer Lebensgeschichten oftmals schon Symptome einer PTBS.
Innerhalb der vorliegenden Studie konnte nicht nur gezeigt werden, dass die ruandischen und
somalischen Versionen der PDS reliable und valide Instrumente zur Erfassung von PTBS
darstellen, sondern auch, dass intensiv geschulte Interviewer aus den Flüchtlingspopulationen
psychische Störungen, wie PTBS, anhand spezifisch angepasster Instrumente zuverlässig
erfassen können. Folglich war davon auszugehen, dass die epidemiologischen Daten, welche
anhand der in dieser Arbeit besprochenen und erwiesenermaßen reliablen und validen
Instrumente erhoben wurden, von hoher Qualität sind. Im Weiteren Verlauf des Pojektes
ermöglichten diese Daten die von PTBS betroffenen Flüchtlinge zu identifizieren. Diese
wurden, wenn sich die Diagnose bestätigte, zur Teilnahme an einer vergleichenden
Therapiestudie eingeladen. Die Therapieeffekte wurden in Nachuntersuchungen mit den hier
geprüften Instrumenten erhoben. Daher ist zu erwarten, dass nach einer Analyse dieser Daten
Diskussion
121
gültige Aussagen über die Effektivität der zu untersuchenden Therapieformen bei der
Behandlung von ruandischen und somalischen Flüchtlingen des Lagers Nakivale gemacht
werden können.
Die hier besprochenen Untersuchungsinstrumente empfehlen sich auch für den Einsatz in
anderen somalischen und ruandischen Populationen. Ihre Reliabilität und Validität ist jedoch
stets
abermals
zu
prüfen,
da
nicht
pauschal
von
ihrer
Gültigkeit
in
den
Flüchtlingspopulationen Nakivales auf die Gültigkeit in anderen somalischen, ruandischen,
oder gar afrikanischen Flüchtlingpopulationen geschlossen werden kann.
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
6
122
VERZEICHNIS DER TABELLEN UND ABBILDUNGEN
Tabelle 01:
Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern
25
Tabelle 02:
Epidemiologische Untersuchungen in Nachbarländern von
31
Krisengebieten
Tabelle 03:
Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im eigenen
37
Land
Tabelle 04:
Charakteristika der untersuchten somalischen, ruandischen und
51
kongolesischen Stichproben
Tabelle 05:
Itemkennwerte der einzelnen traumatisierenden Ereignisse, errechnet
64
anhand von vorläufigen ruandischen und somalischen Stichproben
Tabelle 06:
Retest-Reliabilitäten für einzelne traumatisierende Ereignisse bzw. den
66
Summenscore der insgesamt erlebten traumatisierenden Ereignisse
anhand der kongolesischen Stichprobe
Tabelle 07:
Innere Konsistenzen des neuen Ereignisfragebogens bei verschiedenen
68
Kombinationen von eliminierten Items, berechnet anhand vorläufiger
Stichproben und der Gesamtstichprobe
Tabelle 08:
Auftretenshäufigkeit der Indextraumata nach Jahren und
69
Nationalitäten in der Erst- und Zweiterhebung, sowie
Rangkorrelationen zwischen erstem und zweitem Messzeitpunkt
Tabelle 09:
Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich von
71
soziodemographische Variablen der kongolesischen Stichprobe
zu beiden Messzeitpunkten
Tabelle 10:
Pearsons r und Cohens Kappa zum Vergleich der einzelnen
PDS-Items sowie aus diesen berechneter Summenscores und PTBS-
74
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
123
Diagnosekriterien der kongolesischen Stichprobe zu beiden
Messzeitpunkten
Abbildung 1: Zusammenhang der Ausprägung der PTBS-Symptomatik
75
nach PDS zwischen erstem (t1) und zweitem (t2) Messzeitpunkt
für die kongolesische Stichprobe
Tabelle 11:
Pearsons r zum Vergleich der einzelnen HSCL-Items, sowie aus
77
diesen berechneter Summenscores der kongolesischen Stichprobe
zu beiden Messzeitpunkten
Abbildung 2: Zusammenhang der Ausprägung der Angst- bzw.
78
Depressionssymptomatik nach HSCL-25 zwischen erstem (t1)
und zweitem (t2) Messzeitpunkt für die kongolesische Stichprobe
Tabelle 12:
Innere Konsistenz für PDS und HSCL-25 berechnet anhand der
79
ruandischen, somalischen und Gesamtstichprobe, sowie
Veränderungen der inneren Konsistenz zum zweiten
Messzeitpunkt berechnet anhand der kongolesischen Stichprobe
Tabelle 13:
Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum
83
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
im Bezug auf Depressions- und Angstsymptomatik
Tabelle 14:
Mittelwert, Standardabweichung und t-Wert zum Gruppenvergleich
83
PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose im Bezug auf die
Gesamtanzahl der Beschwerden im letzten Monat
Tabelle 15:
Auftretenshäufigkeit einzelner Krankheiten im letzten Monat
und χ2-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose bezüglich der Krankheitsanfälligkeit
84
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle 16:
Auftretenshäufigkeit allgemeiner Funktionsbeeinträchtigung
124
85
und χ2-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose bezüglich der Funktionsbeeinträchtigung
Tabelle 17:
Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum
85
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
im Bezug auf Besitz und Nahrungsversorgung
Tabelle 18:
Auftretenshäufigkeit von Hilfesuchverhalten und
86
Medikamentenkonsum, Mittelwerte und Standardabweichungen
zum Alkohol- und Drogenkonsum und χ2-, bzw. t-Werte zum
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
bezüglich dieser Parameter
Tabelle 19:
Übereinstimmung der Ereigniscluster des neuen Ereignisfragebogens
88
mit dem Ereignisfragebogen des CIDI
Tabelle 20:
Sensitivität, Spezifität und Kappa für PTBS nach PDS x PTBS
90
nach CIDI für Ruander, Somalis und die Gesamtstichprobe
Tabelle 21:
Sensitivität, Spezifität und Kappa für Depression nach
91
HSCL-25 x Depression nach CIDI für Ruander, Somalis und die
Gesamtstichprobe unter Verwendung verschiedener cutoff-scores
Tabelle 22:
Übereinstimmung der erfüllten PTBS-Einzelkriterien und der
92
PTBS-Diagnose zwischen CIDI und PDS für die
Validierungsstichprobe
Tabelle 23:
Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
im Bezug auf Depressions- und Angstsymptomatik
93
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle 24:
Mittelwert, Standardabweichung und t-Wert zum
125
94
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
im Bezug auf die Gesamtanzahl der Beschwerden im letzten Monat
Tabelle 25:
Auftretenshäufigkeit einzelner Krankheiten im letzten Monat
95
2
und χ -Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose bezüglich der Krankheitsanfälligkeit
Tabelle 26:
Mittelwerte, Standardabweichungen und t-Werte zum
96
Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus keine PTBS-Diagnose
im Bezug auf Funktionsbeinträchtigungen, Besitz und
Nahrungsversorgung
Tabelle 27:
Auftretenshäufigkeit von Hilfesuchverhalten, Mittelwerte und
96
Standardabweichungen zum Alkohol- und Drogenkonsum und
χ2-, bzw. t-Werte zum Gruppenvergleich PTBS-Diagnose versus
keine PTBS-Diagnose bezüglich dieser Parameter
Tabelle 28:
Korrelations-Koeffizienten nach Pearson für die Darstellung der
98
Zusammenhänge zwischen verschiedenen PDS-Summenscores,
physischen, sowie psychischen Gesundheitsscores und
ökonomischen Variablen
Tabelle 29:
Korrelations-Koeffizienten nach Pearson für die Darstellung der
99
Zusammenhänge zwischen PDS-Summenscore, Angstsummenscore
nach HSCL-25, Depressionssummenscore nach HSCL-25 und der
Summe der traumatischen Erfahrungen über die Lebenszeit bzw. im
Zeitraum des letzten Jahres
Abbildung 3: Zusammenhang zwischen der Anzahl der jemals erlebten traumatischen 99
Ereignisse und dem Schweregrad der PTBS gemessen anhand des PDSSummenscores
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Abbildung 4: Zusammenhang zwischen der Anzahl der jemals erlebten
126
100
traumatischen Ereignisse und dem Schweregrad der Angst- und
Depressionssymptomatik
Abbildung 5: PTBS-Prävalenz innerhalb von Klassen mit zunehmender Anzahl
jemals erlebter traumatischer Ereignisse („Dosis-Effekt“)
100
Literaturverzeichnis
7
127
LITERATURVERZEICHNIS
AKUF. (2004). Das Kriegsgeschehen 2003. Daten und Tendenzen der Kriege und
bewaffneten Konflikte. Retrieved 15. Nov., 2004, from http://www.sozialwiss.unihamburg.de/publish/Ipw/Akuf/kriege_aktuell.htm
Amelang, M., & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und
Persönlichkeitsforschung (4 ed.). Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer.
Ärzte ohne Grenzen. (2004). Flüchtlinge und Vertriebene: Eine Definition bestimmt das
Schicksal von Menschen, die ihre Heimat verlassen müssen. Retrieved 11. Nov., 2004,
from http://www.aerzte-ohne-grenzen.de/Laender/Analyse-undMeinung/Fluechtlinge-und-Vertriebene/Fluechtlinge-Definition.php
Auswärtiges Amt. (2003). Somalia, Geschichte. Retrieved 11. Nov., 2004, from
http://www.auswaertigesamt.de/www/de/laenderinfos/laender/laender_ausgabe_html?type_id=9&land_id=156
Auswärtiges Amt. (2004). Ruanda, Geschichte. Retrieved 11. Nov., 2004, from
http://www.auswaertigesamt.de/www/de/laenderinfos/laender/laender_ausgabe_html?type_id=9&land_id=138
Basoglu, M., Salcioglu, E., Livanou, M., Ozeren, M., Aker, T., Kilic, C., et al. (2001). A
study of the validity of a screening instrument for traumatic stress in earthquake
survivors in turkey. J Trauma Stress, 14(3), 491-509.
BBC. (2004). Timeline: Somalia, a chronology of key events. Retrieved 10. Nov., 2004, from
http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/africa/country_profiles/1072611.stm
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1987). Beck depression inventory manual.San Antonio, Texas:
The Psychological Corporation.
Beiser, M., & Hou, F. (2001). Language acquisition, unemployment and depressive disorder
among southeast asian refugees: A 10-year study. Soc Sci Med, 53(10), 1321-1334.
Bhui, K., Abdi, A., Abdi, M., Pereira, S., Dualeh, M., Robertson, D., et al. (2003). Traumatic
events, migration characteristics and psychiatric symptoms among somali refugees-preliminary communication. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38(1), 35-43.
Blair, R. G. (2000). Risk factors associated with ptsd and major depression among cambodian
refugees in utah. Health Soc Work, 25(1), 23-30.
Bolton, P., & Betancourt, T. S. (2004). Mental health in postwar afghanistan. Jama, 292(5),
626-628.
Bolton, P., Neugebauer, R., & Ndogoni, L. (2002). Prevalence of depression in rural rwanda
based on symptom and functional criteria. J Nerv Ment Dis, 190(9), 631-637.
Bracken, P. J., Giller, J. E., & Summerfield, D. (1995). Psychological responses to war and
atrocity: The limitations of current concepts. Soc Sci Med, 40(8), 1073-1082.
Literaturverzeichnis
128
Brady, K. T. (1997). Posttraumatic stress disorder and comorbidity: Recognizing the many
faces of ptsd. J Clin Psychiatry, 58 Suppl 9, 12-15.
Brecht, W. (2003). Wanderungs- und Flüchtlingsbewegungen – zu Ursachen und
Entwicklungen eines weltweiten Problems. Retrieved 10. Nov., 2004, from
http://library.fes.de/fulltext/asfo/01020001.htm#LOCE9E2
Breslau, N. (2002). Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other
psychiatric disorders. Can J Psychiatry, 47(10), 923-929.
Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P., & Peterson, E. (1991). Traumatic events and
posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen
Psychiatry, 48(3), 216-222.
Breslau, N., & Kessler, R. C. (2001). The stressor criterion in dsm-iv posttraumatic stress
disorder: An empirical investigation. Biol Psychiatry, 50(9), 699-704.
Cardozo, B. L., Bilukha, O. O., Crawford, C. A., Shaikh, I., Wolfe, M. I., Gerber, M. L., et al.
(2004). Mental health, social functioning, and disability in postwar afghanistan. Jama,
292(5), 575-584.
Crescenzi, A., Ketzer, E., Van Ommeren, M., Phuntsok, K., Komproe, I., & de Jong, J. T.
(2002). Effect of political imprisonment and trauma history on recent tibetan refugees
in india. J Trauma Stress, 15(5), 369-375.
de Jong, J. T., Komproe, I. H., Van Ommeren, M., El Masri, M., Araya, M., Khaled, N., et al.
(2001). Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings.
Jama, 286(5), 555-562.
de Jong, J. T., Komproe, I. H., & Van Ommeren, M. (2003). Common mental disorders in
postconflict settings. Lancet, 361(9375), 2128-2130.
Derluyn, I., Broekaert, E., Schuyten, G., & De Temmerman, E. (2004). Post-traumatic stress
in former ugandan child soldiers. Lancet, 363(9412), 861-863.
Derogatis, L. R., Lipman, R. S., Rickels, K., Uhlenhuth, E. H., & Covi, L. (1974). The
hopkins symptom checklist (hscl): A self-report symptom inventory. Behav Sci, 19(1),
1-15.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). (1994). Washington, DC:
American Psychiatric Publishing, Inc.
Doll, B. (1999). Review of the posttraumatic stress diagnostic scale. In B. S. Plake & J. C.
Impara (Eds.), The supplement to the thirteenth mental measurement yearbook (pp.
225-226). Nebraska: The Buros Institut of Mental Measurements of The University of
Nebraska.
Drozdek, B., Noor, A., Lutt, M., & Foy, D. (2003). Chronic ptsd and medical services
utilization by asylum seekers. Journal of Refugee Studies, 16(2).
Dyregrov, A., Gjestad, R., & Raundalen, M. (2002). Children exposed to warfare: A
longitudinal study. J Trauma Stress, 15(1), 59-68.
Literaturverzeichnis
129
Favaro, A., Maiorani, M., Colombo, G., & Santonastaso, P. (1999). Traumatic experiences,
posttraumatic stress disorder, and dissociative symptoms in a group of refugees from
former yugoslavia. J Nerv Ment Dis, 187(5), 306-308.
Fawzi, M. C., Pham, T., Lin, L., Nguyen, T. V., Ngo, D., Murphy, E., et al. (1997). The
validity of posttraumatic stress disorder among vietnamese refugees. J Trauma Stress,
10(1), 101-108.
Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000
refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365(9467), 13091314.
Felsman, J. K., Leong, F. T., Johnson, M. C., & Felsman, I. C. (1990). Estimates of
psychological distress among vietnamese refugees: Adolescents, unaccompanied
minors and young adults. Soc Sci Med, 31(11), 1251-1256.
Flaherty, J. A., Gaviria, F. M., Pathak, D., Mitchell, T., Wintrob, R., Richman, J. A., et al.
(1988). Developing instruments for cross-cultural psychiatric research. J Nerv Ment
Dis, 176(5), 257-263.
Foa, E. B. (1995). Posttraumatic stress diagnostic scale manual.Minneapolis: National
Computer Systems.
Foa, E. B., & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress
disorder: A critical review. Annu Rev Psychol, 48, 449-480.
Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V., & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of
a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic
Stress, 6(4), 459-473.
Friedman, M. J. (1997). Posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 58 Suppl 9, 33-36.
Friedman, M. J., & Schnurr, P. P. (Eds.). (1995). The relationship between trauma, posttraumatic stress disorder, and physical health.Philadelphia, PA,US: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers.
Frushone, J. (2004). World refugee survey 2004, regional summaries: Africa. Retrieved 10.
Nov., 2004, from http://www.refugees.org/data/wrs/04/pdf/22-37.pdf
Hansson, L., Nettelbladt, P., Borgquist, L., & Nordstrom, G. (1994). Screening for psychiatric
illness in primary care. A cross-sectional study in a swedish health district. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29(2), 83-87.
Helzer, J. E., Robins, L. N., & McEvoy, L. (1987). Post-traumatic stress disorder in the
general population. Findings of the epidemiologic catchment area survey. N Engl J
Med, 317(26), 1630-1634.
Hermansson, A. C., Timpka, T., & Thyberg, M. (2002). The mental health of war-wounded
refugees: An 8-year follow-up. J Nerv Ment Dis, 190(6), 374-380.
Hesbacher, P. T., Rickels, K., Morris, R. J., Newman, H., & Rosenfeld, H. (1980). Psychiatric
illness in family practice. J Clin Psychiatry, 41(1), 6-10.
Literaturverzeichnis
130
Horowitz, M. (1992). Impact of event scale (revised).Department of Psychiatry and Langley
Porter Psychiatric Institute, 401 Parnassus Ave., Box 0984, San Francisco, CA 941430984.
Janca, A., Robins, L. N., Cottler, L. B., & Early, T. S. (1992). Clinical observation of
assessment using the composite international diagnostic interview (cidi). An analysis
of the cidi field trials--wave ii at the st louis site. Br J Psychiatry, 160, 815-818.
Jastram, K., & Achiron, M. (2003). Flüchtlingsschutz - ein Leitfaden zum internationalen
Flüchtlingsrecht (Parlamentarier-Handbuch). Retrieved 10. Nov., 2004, from
http://www.unhcr.de/unhcr.php/aid/769
Jones, R. A. (2002). Participatory poverty assessment of nakivale and oruchinga refugee
camps in southern uganda:Post-war Reconstruction and Development Unit,
University of York.
Kaldor, M. (1999). New and old wars: Organized violence in a global era.London:
Blackwell.
Karunakara, U. K., Neuner, F., Schauer, M., Singh, K., Hill, K., Elbert, T., et al. (2004).
Traumatic events and symptoms of post-traumatic stress disorder amongst sudanese
nationals, refugees and ugandans in the west nile. Afr Health Sci, 4(2), 83-93.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic
stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry, 52(12), 10481060.
Kinzie, J. D., Boehnlein, J. K., Leung, P. K., Moore, L. J., Riley, C., & Smith, D. (1990). The
prevalence of posttraumatic stress disorder and its clinical significance among
southeast asian refugees. Am J Psychiatry, 147(7), 913-917.
Kleijn, W. C., Hovens, J. E., & Rodenburg, J. J. (2001). Posttraumatic stress symptoms in
refugees: Assessments with the harvard trauma questionnaire and the hopkins
symptom checklist-25 in different languages. Psychol Rep, 88(2), 527-532.
Kruk, G., & Vorwerk, S. (2003). Konfliktanalyse Ruanda: Konfliktdynamiken und -akteure.
from http://www.gtz.de/de/dokumente/de-crisis-konfliktanalyse-ruanda.pdf
Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical
data. Biometrics, 33(1), 159-174.
Lavik, N. J., Hauff, E., Skrondal, A., & Solberg, O. (1996). Mental disorder among refugees
and the impact of persecution and exile: Some findings from an out-patient population.
Br J Psychiatry, 169(6), 726-732.
Lienert, G. A., & Raatz, U. (1994). Testaufbau und testanalyse (5 ed.). Weinheim: Beltz,
Psychologie Verlags Union.
Marshall, G. N., Schell, T. L., Elliott, M. N., Berthold, S. M., & Chun, C. A. (2005). Mental
health of cambodian refugees 2 decades after resettlement in the united states. Jama,
294(5), 571-579.
Literaturverzeichnis
131
McFarlane, A. C., Atchison, M., Rafalowicz, E., & Papay, P. (1994). Physical symptoms in
post-traumatic stress disorder. J Psychosom Res, 38(7), 715-726.
McKelvey, R. S., Mao, A. R., & Webb, J. A. (1993a). Premigratory expectations and mental
health symptomatology in a group of vietnamese amerasian youth. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 32(2), 414-418.
McKelvey, R. S., Webb, J. A., & Mao, A. R. (1993b). Premigratory risk factors in vietnamese
amerasians. Am J Psychiatry, 150(3), 470-473.
Mollica, R. F., Caspi-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., & Lavelle, J. (1992). The
harvard trauma questionnaire. Validating a cross-cultural instrument for measuring
torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in indochinese refugees. J Nerv Ment
Dis, 180(2), 111-116.
Mollica, R. F., Donelan, K., Tor, S., Lavelle, J., Elias, C., Frankel, M., et al. (1993). The
effect of trauma and confinement on functional health and mental health status of
cambodians living in thailand-cambodia border camps. Jama, 270(5), 581-586.
Mollica, R. F., McInnes, K., Pham, T., Smith Fawzi, M. C., Murphy, E., & Lin, L. (1998a).
The dose-effect relationships between torture and psychiatric symptoms in vietnamese
ex-political detainees and a comparison group. J Nerv Ment Dis, 186(9), 543-553.
Mollica, R. F., McInnes, K., Poole, C., & Tor, S. (1998b). Dose-effect relationships of trauma
to symptoms of depression and post-traumatic stress disorder among cambodian
survivors of mass violence. Br J Psychiatry, 173, 482-488.
Mollica, R. F., Wyshak, G., de Marneffe, D., Khuon, F., & Lavelle, J. (1987). Indochinese
versions of the hopkins symptom checklist-25: A screening instrument for the
psychiatric care of refugees. Am J Psychiatry, 144(4), 497-500.
Mollica, R. F., Wyshak, G., de Marneffe, D., Tu, B., Yang, T., Khuon, F., et al. (1996).
Hopkins symptom checklist (hscl-25): Manual for cambodian, laotian and vietnamese
versions. Torture, 6(Suppl. 1), 35-42.
Mouanoutoua, V. L., & Brown, L. G. (1995). Hopkins symptom checklist-25, hmong version:
A screening instrument for psychological distress. J Pers Assess, 64(2), 376-383.
Nelson, B. D., Fernandez, W. G., Galea, S., Sisco, S., Dierberg, K., Gorgieva, G. S., et al.
(2004). War-related psychological sequelae among emergency department patients in
the former republic of yugoslavia. BMC Med, 2, 22.
Netzwerk-Afrika-Deutschland. (2004). Somalia, Geschichte in Auszügen. Retrieved 11. Nov.,
2004, from http://www.netzwerk-afrika-deutschland.de/laender/somalia/info/landgeschichte.shtml
Neuner, F. (2003). Epidemiology and treatment of posttraumatic stress disorder in west-nile
populations of sudan and uganda. Univ. Konstanz, Konstanz.
Neuner, F., Schauer, M., Karunakara, U., Klaschik, C., Robert, C., & Elbert, T. (2004a).
Psychological trauma and evidence for enhanced vulnerability for posttraumatic stress
disorder through previous trauma among west nile refugees. BMC Psychiatry, 4, 34.
Literaturverzeichnis
132
Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004b). A comparison of
narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating
posttraumatic stress disorder in an african refugee settlement. J Consult Clin Psychol,
72(4), 579-587.
Niederland, W. G. (1968). Clinical observations on the "survivor syndrome". Int J
Psychoanal, 49(2), 313-315.
Odenwald, M., Lingenfelder, B., Schauer, M., Neuner, F., Rockstroh, B., Hinkel, H., et al.
(2005). Screening for posttraumatic stress disorder among somali ex-combatants: A
comparison between two scoring methods, submitted.
Onyut, L. P., Neuner, F., Schauer, E., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, M., et al. (2004). The
nakivale camp mental health project: Building local competency for psychological
assistance to traumatised refugees. Intervention: International Journal of Mental
Health, Psychosocial Work & Counselling in Areas of Armed Conflict, 2(2), 90107.
Onyut, L. P., Neuner, F., Schauer, E., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, M., et al. (2005).
Narrative exposure therapy as a treatment for child war survivors with posttraumatic
stress disorder: Two case reports and a pilot study in an african refugee settlement.
BMC Psychiatry, 5(1), 7.
Ormel, J., VonKorff, M., Ustun, T. B., Pini, S., Korten, A., & Oldehinkel, T. (1994).
Common mental disorders and disability across cultures. Results from the who
collaborative study on psychological problems in general health care. Jama, 272(22),
1741-1748.
Parloff, M. B., Kelman, H. C., & Frank, J. D. (1954). Comfort, effectiveness, and selfawareness as criteria of improvement in psychotherapy. Am J Psychiatry, 111(5), 343352.
Peters, L., Andrews, G., Cottler, L. B., Chatterji, S., Janca, A., & Smeets, R. M. W. (1996).
The composite international diagnostic interview post-traumatic stress disorder
module: Preliminary data. International Journal of Methods in Psychiatric Research,
6, 167-174.
Phan, T. (1997). Ethnographic and western based approaches to assessing psychiatric
symptoms in vietnamese. University of New South Wales, Sydney.
Powell, S., & Rosner, R. (2005). The bosnian version of the international self-report measure
of posttraumatic stress disorder, the posttraumatic stress diagnostic scale, is reliable
and valid in a variety of different adult samples affected by war. BMC Psychiatry,
5(1), 11.
Ruanda Komitee. (2004). Die Geschichte Ruandas. Retrieved 11. Nov., 2004, from
http://www.ruanda-komitee.de/Ruanda/geschi.htm
Sandanger, I., Moum, T., Ingebrigtsen, G., Dalgard, O. S., Sorensen, T., & Bruusgaard, D.
(1998). Concordance between symptom screening and diagnostic procedure: The
hopkins symptom checklist-25 and the composite international diagnostic interview i.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33(7), 345-354.
Literaturverzeichnis
133
Schauer, E., Neuner, F., Elbert, T., Ertl, V., Onyut, L. P., Odenwald, M., et al. (2004).
Narrative exposure therapy in children: A case study. Intervention: International
Journal of Mental Health, Psychosocial Work & Counselling in Areas of Armed
Conflict, 2(1), 18-32.
Scholte, W. F., Olff, M., Ventevogel, P., de Vries, G. J., Jansveld, E., Cardozo, B. L., et al.
(2004). Mental health symptoms following war and repression in eastern afghanistan.
Jama, 292(5), 585-593.
Shay, J. (1991). Learning about combat stress from homer's iliad. Journal of Traumatic
Stress, 4(4), 561-579.
Shrestha, N. M., Sharma, B., Van Ommeren, M., Regmi, S., Makaju, R., Komproe, I., et al.
(1998). Impact of torture on refugees displaced within the developing world:
Symptomatology among bhutanese refugees in nepal. Jama, 280(5), 443-448.
Silove, D., Sinnerbrink, I., Field, A., Manicavasagar, V., & Steel, Z. (1997). Anxiety,
depression and ptsd in asylum-seekers: Assocations with pre-migration trauma and
post-migration stressors. Br J Psychiatry, 170, 351-357.
Silove, D., Steel, Z., McGorry, P., Miles, V., & Drobny, J. (2002). The impact of torture on
post-traumatic stress symptoms in war-affected tamil refugees and immigrants. Compr
Psychiatry, 43(1), 49-55.
Sperber, A. D., Devellis, R. F., & Boehlecke, B. (1994). Cross-cultural translation:
Methodology and validation. Journal of Cross-Cultural Psychology, 25(4), 501-524.
Spielberger, C. D. (1983). Manual for the state-trait anxiety inventory.Palo Alto, California:
Consulting Psychologists Press.
Spss for windows, release 11.0.0, standard version. (2001). SPSS Inc., 1989-2001.
Steel, Z., Silove, D., Phan, T., & Bauman, A. (2002). Long-term effect of psychological
trauma on the mental health of vietnamese refugees resettled in australia: A
population-based study. Lancet, 360(9339), 1056-1062.
Stieglitz, R. D., Frommberger, U., Foa, E. B., & Berger, M. (2001). Evaluation of the german
version of the ptsd symptom scale (pss). Psychopathology, 34(3), 128-133.
Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma
programmes in war-affected areas. Soc Sci Med, 48(10), 1449-1462.
Tadjo, V. (2001). Der Schatten Gottes: Reise ans Ende Ruandas.Wuppertal: Peter Hammer
Verlag GmbH.
Thabet, A. A., & Vostanis, P. (1999). Post-traumatic stress reactions in children of war. J
Child Psychol Psychiatry, 40(3), 385-391.
Thabet, A. A., & Vostanis, P. (2000). Post traumatic stress disorder reactions in children of
war: A longitudinal study. Child Abuse Negl, 24(2), 291-298.
Thapa, S. B., & Hauff, E. (2005). Psychological distress among displaced persons during an
armed conflict in nepal. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 40(8), 672-679.
Literaturverzeichnis
134
UN-Anti-Folter-Konvention. (1984). Übereinkommen gegen Folter und andere grausame,
unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe vom 10. Dezember 1984.
Retrieved 10. Nov., 2004, from http://www.auswaertigesamt.de/www/de/infoservice/download/pdf/mr/folter.pdf
UNHCR. (2002). Binnenvertriebene: Fragen und Antworten. Retrieved 11. Nov., 2004, from
http://www.unhcr.de/unhcr.php/aid/166
UNHCR. (2004a). Refugees by numbers. Retrieved 10. Nov., 2004, from
http://www.unhcr.ch/cgibin/texis/vtx/basics/opendoc.pdf?tbl=BASICS&id=416e3eb24%20
UNHCR. (2004b). 2003 global refugee trends. Retrieved 11. Nov., 2004, from
http://www.unhcr.se/se/pdf/Global_trend_2003.pdf
UNHCR. Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951. Retrieved
12. Nov., 2004, from http://www.unhcr.de/pdf/45.pdf
UNHCR. Konvention der Organisation für Afrikanische Einheit zur Regelung der Probleme
von Flüchtlingen in Afrika. Retrieved 12. Nov., 2004, from
http://www.unhcr.de/pdf/435.pdf
van de Vijver, F., & Hambleton, R. K. (1996). Translating tests: Some practical guidelines.
European Psychologist, 1(2), 89-99.
van der Kolk, B. A., Weisaeth, L., & van der Hart, O. (Eds.). (1996). History of trauma in
psychiatry.New York, NY,US: Guilford Press.
Williams, C. L., & Berry, J. W. (1991). Primary prevention of acculturative stress among
refugees. Application of psychological theory and practice. Am Psychol, 46(6), 632641.
Winokur, A., Winokur, D. F., Rickels, K., & Cox, D. S. (1984). Symptoms of emotional
distress in a family planning service: Stability over a four-week period. Br J
Psychiatry, 144, 395-399.
Wittchen, H. U. (1994). Reliability and validity studies of the who--composite international
diagnostic interview (cidi): A critical review. J Psychiatr Res, 28(1), 57-84.
World Health Organization, D. o. M. H. (1997). Composite international diagnostic interview
(cidi), 12-month version of cidi 2.1.Geneva, Switzerland: WHO.
Anhang
8
135
ANHANG
Karte:
Flüchtlinge und Binnenvertriebene in Uganda
Karte:
Flüchtlingslager in Uganda
CD-Rom:
Instrumente in Englischen Versionen
DANKSAGUNG
Mein Herzlicher Dank gilt
•
Den Mitgliedern des Teams in Nakivale
Abdul-Karim Bihuragu
Ahmed Abdi Mohamed
Amos Kiiza
Annet Naiga
Elias Mohamed Noor
Elisabeth Schauer
Fartun Abdirahman Nuur
Frank Neuner
Haji Abdullahi Mohamed
Hasiina Abdallah Khamis
Hinda Mohamed
Hodan Abdallah Umarr
January Ntahondereye
Leonard Biratevye
Maktal Aden Shale
Martie Hoogeveen
•
Mary Moran
Mercie Aciro Onyut
Michael Odenwald
Mohamed Abdi Mohamed
Mohamed Mohamud Farah
Mora
Moses Nsamba
Mugisha Francis
Pascali
Patience Lamaro Onyut
Patrice Mugabo
Ruth Kamanyi
Shakira
Siyad Ahmed Bulle
Thomas Elbert
Waswa Lamech
Prof. Dr. Thomas Elbert und Prof. Dr. Frank Neuner für die Begutachtung dieser
Arbeit
•
Anna Dintsioudi, Johannes Ortlepp, Sandra Krapf und Marco Katz für das
Korrekturlesen
•
Anna Dintsioudi und Johannes Ortlepp für die moralische Unterstützung, das
unerschütterliche Vertrauen in meine Fähigkeiten und die stete Sorge um mein
Wohlergehen während zahlreicher Tag- und Nachtschichten
•
Meinen Eltern, dass sie mir meinen Weg bis hierher ermöglicht haben