Geburtshilfliche Anästhesie

M E D I Z I N
Dorothee H. Bremerich1
Manfred Kaufmann2
Rafael Dudziak1
Geburtshilfliche
Anästhesie
Von den Anfängen zu den modernen
heutigen Verfahren: „Ladies, this is no humbug“
Zusammenfassung
Es werden die modernen anästhesiologischen Verfahren in der Geburtshilfe ebenso
wie auch die Geschichte der geburtshilflichen
Anästhesie anhand eines kurzen historischen
Überblicks dargestellt. Neue Konzepte wie
die kontinuierliche Katheterepiduralanalgesie („walking epidural“) und die durch die
Patientin kontrollierte Epiduralanalgesie
(PCEA), werden in der Geburtsmedizin eingesetzt; sie stellen mittlerweile den Goldstandard zur schmerzarmen Geburt dar. Verglichen mit der Allgemeinanästhesie konnte
im Rahmen von Kaiserschnittentbindungen
durch den Einsatz von regionalanästhesiologischen Verfahren die mütterliche Mortalität
weltweit gesenkt werden. Wegen der einfachen, schnellen und sicheren Durchführbarkeit hat dabei die Spinalanästhesie zur Kaiserschnittentbindung in den letzten Jahren
zunehmend an Popularität gewonnen. Fort-
M
it den bekannten Worten
„Gentlemen, this is no humbug“ kommentierte der angesehene Chirurg John Collins Warren
die von William Thomas Green Morton am 16. Oktober 1846 im Massachusetts General Hospital in Boston
erstmals öffentlich an einem Patienten
vorgeführten anästhetischen Eigenschaften von Äther. Schon drei Monate nach dieser historischen Begebenheit anästhesierte der damals 36-jährige Professor für Geburtshilfe aus
Edinburgh, James Young Simpson,
seinerzeit einer der anerkanntesten
Geburtshelfer in Großbritannien, am
19. Januar 1847 eine junge Frau mit
schwerer Beckenmissbildung zur Entbindung. Die Geburt verlief schmerzfrei, ohne Schaden für Mutter oder
Kind, und dieses erste in Narkose geborene Mädchen wurde auf den Namen „Anaesthesia“ getauft (3). Seine
Pioniertat eröffnete einen schweren,
jahrzehntelangen Disput zwischen geburtshilflich tätigen Ärzten über die
Sicherheit der neuen geburtshilflichen
A 834
schritte in der chirurgischen Technik, wie beispielsweise „der sanfte beziehungsweise
schnelle Kaiserschnitt“ modifiziert nach Misgav-Ladach, machen die Anwendung auch
kurzwirksamer Lokalanästhetika wie Mepivacain zur Spinalanästhesie vor allem in Kombination mit synergistisch wirkenden, intrathekalen Opioiden denkbar, ohne das Neugeborene zu gefährden.
Schlüsselwörter: Regionalanästhesie, Spinalanästhesie, Epiduralanalgesie, Geburtshilfe, Lokalanästhetikum, rückenmarknahes Opioid
Summary
Obstetric Anesthesia: From the Beginnings
to Today’s Modern Concepts
The history of obstetric anesthesia and wellestablished modern anesthetic concepts for
today’s obstetric patients are presented. For
Anästhesie. Simpsons bedeutendster
Gegner seiner Zeit war der Professor
für Geburtshilfe am Jefferson Medical
College in Philadelphia, Charles D.
Meigs. Kernpunkt ihrer öffentlichen
Auseinandersetzung war die Interpretation des Geburtsablaufs und der Bedeutung des Wehenschmerzes für
Mutter und Kind. Simpsons Überzeugung nach war jede Art von Schmerz,
auch der Wehenschmerz, ohne physiologischen Wert und erniedrige denjenigen, dem der Schmerz widerfuhr.
Meigs argumentierte, dass der Wehenschmerz einem Zweck diene und Uterusschmerzen untrennbar mit Uteruskontraktionen verbunden seien. Jedes
Medikament, das den Wehenschmerz
unterdrückte, müsste zwangsläufig
auch die zur Geburt notwendigen
1
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und
Schmerztherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Rafael Dudziak), Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Frankfurt am Main
2 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe (Direktor: Prof.
Dr. med. Manfred Kaufmann), Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
vaginal delivery, continuous epidural analgesia (“walking epidural“) or the patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) are
common measures in obstetric pain relief and
are the gold standard. Compared to general
anesthesia, regional anesthetic techniques
have reduced maternal mortality during
cesarean section worldwide. Because spinal
anesthesia is a simple, fast, reproducible, and
a safe anesthesia for cesarean section, it has
gained popularity during the last decade.
Recent advances in surgical technique for
cesarean sections like the Misgav-Ladach
method make short-acting local anesthetics
like mepivacaine suitable without compromising neonatal outcome, particularly when
combined with synergistically acting intrathecal opioids.
Key words: regional anesthesia, spinal anesthesia, epidural analgesia, obstetrics, local anesthetic, intrathecal opioid
Kontraktionen verändern. Meigs war
der Ansicht, dass Schwangerschaft
und Geburt physiologische Abläufe
seien, die üblicherweise ohne Schaden
für Mutter und Kind endeten, und
warnte seine ärztlichen Kollegen davor, mit starken, möglicherweise gefährlichen Medikamenten in diese
natürlichen Prozesse einzugreifen.
Vor allem in Europa fanden Meigs
Ansichten bis 1857 unter den geburtshilflich tätigen Medizinern mehr Anhänger als Simpsons Ideen. Erst nachdem der Londoner Arzt und erste
hauptberufliche Anästhesist John
Snow Königin Viktoria 1853 zur Geburt ihres achten Kindes, Prinz Leopold, und ihres neunten und letzten
Kindes, Prinzessin Beatrice, mit Chloroform anästhesiert hatte (narcose à la
reine), und der englische Königshof
dies auch offiziell bestätigte, ließ die
heftige medizinische Kontroverse und
scharfe öffentliche Kritik nach. Gestärkt durch den aufkeimenden Fortschrittsgedanken des viktorianischen
Zeitalters und geleitet von humanisti-
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 13½ 30. März 2001
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schen Idealen war die von Simpson
und Snow propagierte Schmerzlinderung unter der Geburt eine zündende
soziale Botschaft. Die Ärzte, die skeptisch blieben, wurden ab 1860 durch
den wachsenden öffentlichen Druck
und den begehrlichen Wunsch ihrer Patientinnen, von dem Geburtsschmerz
befreit zu werden, zur Einführung der
geburtshilflichen Anästhesie gezwungen.
Die theoretischen Überlegungen
Simpsons und Meigs müssen aus
heutiger Sicht als eher moralisch philosophisch und religiös denn wissenschaftlich-medizinisch geprägt gewertet
werden, da zur damaligen Zeit physiologische und anatomische Grundlagen zum Verständnis des
Geburtsablaufs, der Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung fehlten.
Nachdem 1805 der deutsche
Pharmakologe Sertürner Morphium aus Mohnsamen isolieren konnte, 1853 Alexander
Wood die metallene Hohlnadel
und im selben Jahr Charles Gabriel Pravaz die Glasspritze zur
Injektion von Medikamenten
entwickelte, stand der Einführung von Opiaten durch
von Steinbüchel und Gauss in
den Kreißsaal zu Beginn dieses
Jahrhunderts nichts mehr im
Wege (14). Der Dämmerschlaf,
hervorgerufen durch eine Mischung von Opiaten und Scopolamin, bewirkte eine Amnesie und
Schmerzfreiheit der Schwangeren unter der Geburt. Die kontroverse Reaktion der medizinische Gesellschaft
auf den Dämmerschlaf entsprach in
ihrer Heftigkeit der der Einführung
von Äther und Chloroform. Obwohl
die beiden Erfinder von Steinbüchel
und Gauss zum vorsichtigen Gebrauch des Dämmerschlafs aufriefen,
wurde die Methode sehr populär in
der geburtshilflichen Praxis. Andere
Geburtshelfer verwendeten schließlich deutlich höhere Dosen von Morphium und kombinierten Morphium
und Scopolamin zusätzlich mit Schlafmitteln, was die Sicherheit der Methode für Mutter und Kind gefährdete.
Zwei medizinische Aspekte der geburtshilflichen Anästhesie standen
schon damals im Vordergrund der geburtshilflichen Debatte: der Einfluss
von Anästhetika auf das Neugeborene
und der Effekt von Anästhetika auf
die Uterusmuskulatur und den Geburtsverlauf.
Einfluss auf das Neugeborene
Viele geburtshilflich tätige Ärzte,
einschließlich Simpson, befürchteten
schon früh, dass Anästhetika die Plazenta durchqueren und das Neugeborene möglicherweise gefährden könnten. John Snow beobachtete eine
Atemdepression und eingeschränkte
wickelte die amerikanische Anästhesistin Virginia Apgar ein einfaches,
zuverlässiges und reproduzierbares
Schema zur postpartalen Einschätzung von Neugeborenen. Sie konnte
zeigen, dass Kinder von Müttern, die
zur Kaiserschnittentbindung eine Spinalanästhesie erhalten hatten, höhere
APGAR-Werte (APGAR, American
Pediatric Gross Assessment Record)
erhielten als Kinder, die während einer Allgemeinanästhesie entbunden
wurden. Der APGAR-Score ermöglichte erstmals, verschiedene Methoden
der geburtshilflichen Anästhesie systematisch miteinander zu vergleichen. Bis heute ist der APGAR-Score
neben dem Wohlergehen und
der Sicherheit der Mutter das
Kriterium, an dem die Qualität
der geburtshilfliche Anästhesie
gemessen wird.
Effekt auf
Uterusmuskulatur und
Geburtsverlauf
körperliche Aktivität von Neugeborenen, deren Mütter zur Geburt Äther
geatmet hatten und konnte den Äther
auch in der Exspirationsluft dieser
Kinder kurz nach der Entbindung riechen. In einer frühen Publikation veröffentlichte er 1853 diese Beobachtung, aber erst 1874 erbrachte Paul
Zweifel, ein Schweizer Geburtshelfer,
den wissenschaftlichen Beweis des
uteroplazentaren Transfers von Medikamenten. Knipe identifizierte 1914
die Totgeburt, die neonatale Atemdepression und die Asphyxie als mögliche Folgen des Dämmerschlafs (11).
Es fehlte jedoch ein Messinstrument,
um den Zustand des Neugeborenen
und potenzielle Auswirkungen der
Anästhetika auf das Neugeborene objektiv zu evaluieren. Erst 1953 ent-
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 13½ 30. März 2001
Die frühen Anästhetika Äther
und Chloroform, in ausreichenden Mengen appliziert,
unterdrückten die Uteruskontraktionen und den Pressreflex
der Bauchmuskulatur während
der Austreibungsphase; eine
Uterusatonie und postpartale
Hämorrhagie nach der Entbindung wurden häufig beobachtet. John Snow modifizierte die
von Simpson etablierte Methode des
Ätheratmens und empfahl, Anästhetika nur noch über einen Verdampfer in
der Austreibungsphase zu applizieren.
Er strebte eine schmerzfreie, aber ansprechbare Patientin unter der Geburt
an. Viele seiner Kollegen folgten seinen Empfehlungen, indem sie die Dosis reduzierten und die Gabe von
Anästhetika auf schwierige Geburten
und auf die Austreibungsphase beschränkten.
Im Rahmen von Chloroform- und
Ätheranästhesien und während des
Dämmerschlafes traten toxikologische Komplikationen unter der Geburt häufig auf, die anästhesiebedingte mütterliche und fetale Mortalität
stieg, und es fehlte ausgebildetes me-
A 835
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´
Tabelle 1
1
C
´
Konzept zur von der Patientin
kontrollierten epiduralen Analgesie*
zur schmerzarmen Geburt
Lokalanästhetikum
0,16 % Ropivacain
Opioid
0,5–1 µg Sufentanil/ml
Basisinfusion
4 ml/h
Bolusgabe
4 ml
Lockout-Zeit
20 min
* beispielsweise mit der Infusionspumpe CADD-PCA, Modell
5800R, SIMS Deltec Inc., St. Paul, MN, USA
dizinisches Personal zur Durchführung und Überwachung von Narkosen. Aus diesen Gründen gewannen
zu Beginn des letzten Jahrhunderts lokal- und regionalanästhesiologische
Techniken vor allem unter Chirurgen
zunehmend an Beliebtheit. Weltruhm
erlangte 1898 August Bier mit der ersten Lumbalanästhesie im Selbstversuch. Weitere Meilensteine der Regionalanästhesie waren die Einführung
der kontinuierlichen Spinalanästhesie durch William Lemmon 1940 und
der kontinuierlichen Katheterspinalanästhesie durch Edward Tuohy 1942,
die Einführung der lumbalen Epiduralanästhesie durch Fidel Pagés 1921
und Achille M. Dogliotti 1931 und die
erste kontinuierliche Katheterepiduralanästhesie durch Martinez Curbelo
im Jahr 1949.
Stand der geburtshilflichen
Anästhesie
Heute stehen neben der systemischmedikamentösen Analgesie und unterstützenden Verfahren (Geburtsvorbereitungskurse, Entspannungsübungen, Massage, Aroma- und Musiktherapie, Akupunktur) eine Vielzahl von
anästhesiologischen Verfahren zur
schmerzarmen Geburt zur Verfügung,
wobei die kontinuierliche Katheterepiduralanalgesie als Goldstandard
gilt. Seit der Einführung neuer Lokalanästhetika wie Ropivacain (zum Beispiel Naropin, Astra Zeneca) 1997 und
der Zulassung des Opioids Sufentanil
(zum Beispiel Sufentanil epidural,
Janssen-Cilag) zur epiduralen Anwendung ist bei der kombinierten Appli-
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kation von Lokalanästhetika in niedriger Konzentration mit rückenmarknahen Opioiden eine Differenzialblokkade motorischer und sensorischer
Nervenfasern möglich; die motorische
Blockade während der Epiduralanalgesie ist heute deshalb deutlich geringer ausgeprägt als noch vor drei Jahren. Die kreißende Schwangere kann
nach Testung der Kraft und Propriozeption mit der kontinuierlichen Katheterepiduralanalgesie in Begleitung
aufstehen und umhergehen (Walking
Epidural); während der Austreibungsphase ist das aktive Mitpressen möglich und erwünscht. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Epiduralanalgesie weder die Rate operativvaginaler Entbindungen noch die Inzidenz von Kaiserschnittentbindungen
gesteigert und auch der Geburtsverlauf nicht verzögert wird (13). Nach
Beginn regelmäßiger Wehentätigkeit
ist die Anlage der Epiduralanalgesie
zu jedem Zeitpunkt der Geburt möglich, eine bestimmte Öffnung des Muttermundes ist nicht notwendig (4).
Selbst bei schon fortgeschrittenem
Geburtsvorgang kann noch eine Epiduralanalgesie durchgeführt werden,
wenn die Patientin eine Schmerzreduktion wünscht, es ist nie „zu spät“.
Neuestes Konzept zur schmerzarmen Geburt ist die an einigen Kliniken wie zum Beispiel der Universitätsfrauenklinik Frankfurt durchgeführte
durch die Patientinnen kontrollierte
epidurale Analgesie (PCEA): Nach
Anlage und Testung einer kontinuierlichen Katheterepiduralanalgesie erhält die schwangere Patientin ein extern tragbare, kleine Infusionspumpe
(zum Beispiel CADD-PCA, Modell
5800R, SIMS Deltec Inc., St. Paul,
MN, USA), über die kontinuierlich
eine Basisinfusion des Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Opioid (zum Beispiel Sufentanil)
in niedriger Dosierung appliziert werden kann. Dadurch können Schwankungen einer intermittierenden epiduralen Applikation vermieden und
gleichmäßige, analgetisch wirksame
Plasmaspiegel erzielt werden. Nimmt
die Schmerzintensität während des
Geburtsverlaufs zu, kann sich die Patientin selbst zusätzliche Boli in einem
bestimmten, vorher festgelegten Zeit-
rahmen applizieren, ohne auf die Hebamme oder den Anästhesisten warten
zu müssen (Tabelle 1).
In Deutschland werden 17 bis 24
Prozent (12, 15), in ausgewiesenen
Perinatalzentren mit einem hohen Anteil an Risikoschwangerschaften bis zu
44 Prozent (Universitätsfrauenklinik
Frankfurt 1999) aller Entbindungen als
Kaiserschnittentbindungen durchgeführt. Die Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea ist in erster
Linie von der geburtshilflichen Dringlichkeit der Indikationsstellung, dem
Wunsch der Patientin und der Vorliebe des Anästhesisten für ein bestimmtes Verfahren abhängig. In den letzten
zehn Jahren erlebte die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea international eine Renaissance. 1997 wurden in
den USA 33 Prozent (9), 1995 in
Großbritannien 52 Prozent (2) aller
Kaiserschnittentbindungen und 1996
in Frankreich 73 Prozent der elektiven
Kaiserschnittentbindungen (5) in Spinalanästhesie durchgeführt. In der Uni´
Tabelle 2
1
C
´
Charakteristische anästhesie- und
operationsrelevante Zeiten
Zeitpunkte
Anästhesiebeginn – SpA
min
11,9 ± 8,2
SpA – OP-Beginn
8,7 ± 3,5
SpA – Uterotomie
11,8 ± 3,3
SpA – Abnabelung des Feten 14,0 ± 4,3
OP-Beginn – Uterotomie
4,1 ± 2,6
OP-Beginn – Abnabelung
5,2 ± 2,3
OP-Dauer
20,5 ± 7,3
Anästhesiepräsenz
54,3 ± 10,1
Spinalanästhesie mit Mepivacain 4 % hyperbar allein oder in Kombination mit einem intrathekalen Opioid (Sufentanil 2,5 und
5 µg, Fentanyl 5 und 10 µg) zur Sectio caesarea (n = 100 Patientinnen, Angabe der Mittelwerte mit Standardabweichung, SPA,
Spinalanästhesie). Anästhesiebeginn kennzeichnet den Zeitpunkt
des Eintreffens der Patientin an der OP-Schleuse, die gesamte
Anästhesiepräsenz diesen Zeitpunkt bis zur Übergabe der Patientin
im Kreißsaal zur postoperativen Überwachung.
versitätsfrauenklinik Frankfurt stellt
die Spinalanästhesie seit ihrer Einführung 1997 mit heute 70 Prozent das
am häufigsten eingesetzte Anästhesieverfahren zur elektiven und eiligen
(Indikationsstellung bis Abnabelung
des Kindes < 30 min) Sectio caesarea
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 13½ 30. März 2001
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dar. Nur noch bei der Notfall-Sectio caesarea mit vitaler Gefährdung des Feten oder der Mutter wird ausschließlich
die Allgemeinanästhesie angewendet,
da sie im Vergleich zu Regionalanästhesieverfahren mit den kürzesten Induktions-Abnabelungszeiten eingesetzt
werden kann (8).
Die Vorteile der Spinalanästhesie
zur Sectio caesarea bestehen in der
einfachen Technik mit einer tiefen, reproduzierbaren und schnell einsetzenden sensorischen und motorischen
Blockade. Die Patientin ist wach, spontanatmend mit erhaltenen Schutzreflexen und ein Geburtserlebnis ist ihr
möglich. Die gefürchtete Situation, wo
weder intubiert noch ventiliert werden
kann wird vermieden und das Aspirationsrisiko der Patientin damit minimiert. Letztlich kommt es durch die geringen Mengen von Lokalanästhetika
und Opioiden zur Spinalanästhesie
nicht zu einer neonatalen Depression
durch pharmakologisch wirksame Plasmaspiegel wie beispielsweise bei der
Epidural- oder Allgemeinanästhesie.
Das Expertengremium der American
Society of Anesthesiologists (ASA) zur
geburtshilflichen Anästhesie (8) stimmte darin überein, dass Regionalanästhesieverfahren die maternale und neonatale Komplikationsrate reduzieren und
die mütterliche Zufriedenheit mit der
Anästhesie steigern können.
Unerwünschte Nebenwirkungen der
regionalen Anästhesieverfahren zur
Sectio caesarea sind die sympathikolysebedingte Hypotension, Übelkeit, Erbrechen, bei der Anwendung von
rückenmarknahen Opioiden der Pruritus und der postpunktionelle Kopfschmerz. Eine abschließende Bewertung und vergleichende Analyse der
Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Nebenwirkungen der verschiedenen, bei der Sectio caesarea zur
Anwendung kommenden regionalen
Anästhesieverfahren (Epiduralanästhesie, Spinalanästhesie und kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie) ist nach
Ansicht der erwähnten amerikanischen
Arbeitsgruppe (8) allerdings zurzeit
noch nicht möglich.
Kontraindikationen für eine Spinalanästhesie zur Sectio caesarea sind neben der Ablehnung durch die Patientin
eine nicht adäquat therapierbare Koa-
gulopathie oder die zwingende Fortführung einer simultan notwendige Antikoagulanzienbehandlung, eine hämodynamische Instabilität oder schwere
Blutung, Haut- oder Weichteilinfektionen im lumbalen Punktionsgebiet oder
allgemeine Sepsiszeichen, koexistente
kardiale Erkrankungen, insbesondere
die schwere Aortenklappenstenose und
letztlich vorbestehende neurologische
Erkrankungen wie multiple Sklerose
´
Tabelle 3
1
C
Sectio caesarea für das langwirksame
Lokalanästhetikum Bupivacain (Konzentration: 0,5 Prozent [98 Prozent der
Kliniken]; Dosierungsbereich 9 bis 20
mg). Die Dauer der motorischen Blokkade nach 12,5 mg Bupivacain 0,5 Prozent hyperbar wird mit 168,9 45 min
angegeben (6). Nur zwölf Prozent der
befragten Anästhesieabteilungen entschieden sich für das kürzer wirksame
Mepivacain (Konzentration: vier Pro-
´
Technische Durchführung und Dosierungsschema für die Spinalanästhesie zur Sectio
caesarea
i.v. Volumenpreload
präoperativ
500 ml Hydroxyäthylstarke 6 % (z. B. Haes-steril 6 %, Fresenius),
500 ml Ringer-Lactat-Lösung
Lagerung
Sitzend
Nach Anlage der Spinalanästhesie 15° Linksseitenlage
Präferierte lumbale
Punktionshöhe
L2/3
Lokalanästhesie der
Punktionsstelle
2–3 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain, Astra Zeneca)
Spinalnadel
25- oder 27-G-Pencil-Point-Nadel (z. B. Pencan Braun Melsungen AG)
mit oder ohne 20-G-Führungskanüle
Lokalanästhetikum
Mepivacain (z. B. Scandicain, Astra zeneca) 4 % hyperbar,
standardisiert 1,5 ml entsprechend 60 mg
Opioid
2,5–5 µg Sufentanil (z. B. Sufenta epidural, Janssen-Cilag)
oder 5–10 µg Fentanyl (z. B. Fentanyl, Janssen-Cilag) intrathekal
und ein erhöhter intrakranieller Druck.
Im Jahre 1994 wurde die MisgavLadach-Methode zur Sectio caesarea
erstmals vorgestellt (Der „sanfte“ Kaiserschnitt). Verglichen mit der konventionellen Sectio caesarea nach Pfannenstiehl ist diese Technik durch eine geringere Gewebetraumatisierung, weniger
Blutverlust, deutlich kürzere OP-Zeiten, den Verzicht auf Wunddrainagen
und einen geringeren postoperativen
Analgetikabedarf charakterisiert (7),
die letztlich eine frühere Mobilisation und eine kürzere Krankenhausverweildauer ermöglicht. Bei Operationszeiten von durchschnittlich 20,5
min (n=100, Universitätsfrauenklinik
Frankfurt) hat diese Sectio-caesareaTechnik auch einen Einfluss auf die
Wahl des Lokalanästhetikums zur
Spinalanästhesie (Tabelle 2): In einer
Umfrage von Meuser et al. 1998 (12)
entschieden sich noch 84 Prozent der
befragten Anästhesieabteilungen zur
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 13½ 30. März 2001
zent [83 Prozent der Kliniken]; Dosierungsbereich 72 bis 120 mg) mit einer
durchschnittlichen Dauer der motorischen Blockade von 126,4 28,8 min
(Universitätsfrauenklinik Frankfurt).
Unserer Ansicht nach stellt gerade
bei kurzen Kaiserschnittentbindungen
Mepivacain eine gute klinische Alternative zu Bupivacain dar und erhöht
durch die frühere Mobilisierbarkeit der
Patientin deren Komfort (1, 10). Hinweise zur technischen Durchführung
und Dosierungsempfehlungen für die
Spinalanästhesie zur Sectio caesarea,
wie sie zurzeit an der Universitätsfrauenklinik Frankfurt durchgeführt wird,
sind in Tabelle 3 dargestellt. Die zusätzliche intrathekale Applikation von
Opioiden wie Fentanyl oder Sufentanil
verbessert die Analgesiequalität bei der
Spinalanästhesie zur Sectio caesarea.
Auch konnte gezeigt werden, dass die
Zeitdauer bis zur Notwendigkeit postoperativer Analgetikagaben signifikant
A 837
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verlängert werden kann (1, 10). Auf
das neonatale Ergebnis, gemessen an
APGAR-Scores und umbilikalen Blutgasanalysen, hatte die Applikation intrathekaler Opioide keine negativen
Auswirkungen (1, 7).
Perspektive
Zur schmerzarmen vaginalen Entbindung ist die kontinuierliche Katheterepiduralanalgesie (PDA) heute der
Goldstandard in der geburtshilflichen Anästhesie. Die durch die Patientin kontrollierte epidurale Analgesie
(PCEA) mit einer Kombination aus
niedrig konzentrierten Lokalanästhetika und rückenmarknahen Opioiden
stellt dabei die eleganteste Methode
dar.
Um das relative maternale Mortalitätsrisiko im Rahmen von Allgemeinund Regionalanästhesieverfahren abschließend zu beurteilen, ist die bisherige Literatur unzureichend, allerdings
sterben immer noch weltweit mehr Patientinnen während Allgemeinanästhesien zur Sectio caesarea. Bei fehlenden
Kontraindikationen eignen sich daher
zur Sectio caesarea Regionalanästhesieverfahren wie die Epiduralanästhesie, Spinalanästhesie und die kombinierte Spinalepiduralanästhesie. Die
Spinalanästhesie gewinnt aufgrund der
einfachen, zuverlässigen Technik und
schnellen Durchführbarkeit in den letzten Jahren zunehmend an Popularität.
Beim Einsatz moderner Operationstechniken zur Sectio caesarea mit kurzen Operationszeiten bietet das kurzwirksame Mepivacain zur Spinalanästhesie eine gute klinische Alternative zu Bupivacain. Die Kombination
mit einem intrathekalen Opioid verbessert die Analgesiequalität und verlängert die Dauer der Analgesie, ohne einen negativen Effekt auf das neonatale
Ergebnis zu haben.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 834–838 [Heft 13]
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dorothee H. Bremerich
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie
Klinikum der Johann Wolfgang
Goethe-Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
E-Mail: [email protected]
Referiert
Luftverschmutzung erhöht Sterblichkeit
Das Risiko, an einer Herz-Kreislaufoder Atemwegs-Erkrankung zu sterben und auch die Gesamtmortalität
stehen in Zusammenhang mit der
Luftverschmutzung durch feine Teilchen. Jonathan M. Samet et al. untersuchten in 20 nordamerikanischen
Städten die Auswirkungen der Schadstoffe Ozon, Kohlenmonoxid, Schwefeldioxid, Stickstoffdioxid und die von
Schwebeteilchen mit einem aerodynamischen Durchmesser unter 10 µg/m3
(PM10) auf die Mortalitätsraten.
Die Wissenschaftler beobachteten,
dass für jeden Anstieg der PM10-Konzentration um 10 µg/m3 die relative
Sterblichkeitsrate für Herz-Kreislaufoder Atemwegs-Erkrankung um 0,68
Prozent und für alle Todesursachen um
0,51 Prozent zunimmt. Abgesehen von
schwachen Hinweisen auf einen saisonalen Anstieg der relativen Sterblichkeitsrate in Abhängigkeit von der
Ozonkonzentration im Sommer ließen
sich für die anderen genannten Schadstoffe keine signifikanten Zusammenhänge finden.
Die Forscher kommen zu dem
Schluss, dass die gesicherten Erkenntnisse über die Gefahr, die von der Luftverschmutzung durch feine Schwebeteilchen ausgeht, zu einer weiteren Verschärfung der bestehenden Richtlinien
goa
führen muss.
Samet JM et al.: Fine particulate air pollution and mortality in 20 U.S. cities, 1987-1994. N Engl J Med 2000; 343:
1742–1749.
Dr. Jonathan M. Samet, Departement of Epidemiology,
School of Hygiene and Public Health, John Hopkins University, Baltimore, USA.
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 13½ 30. März 2001