Einfluß der Eigenblutspende vor Hüft
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Aus der Orthopädischen Klinik am St. Josef-Hospital -Universitätsklinikder Ruhr-Universität-Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer ______________________________________________________ Einfluß der Eigenblutspende vor Hüft- und Knieendoprothetik auf den Hb-Verlust prä- und postoperativ Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Bayram Sari aus Acikuyu 2005 Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr Referent: Priv.-Doz. Dr. med. R. E. Willburger Korreferent: Prof. Dr. med. Kai Bernsmann Tag der mündlichen Prüfung: 16.05.2006 2 Diese Arbeit ist meinen Eltern und Geschwistern sowie meiner Frau Nesrin und meinen Töchtern Sema-Sevde und Eda-Nur gewidmet 3 Inhaltsverzeichnis Verzeichnis der Abkürzungen 1. Einleitung.......................................................................................................1 2. Zielsetzung und Fragestellung ....................................................................3 3.Grundlagen .....................................................................................................4 3.1 Historische Entwicklung..........................................................................4 3.2 Fremdblutsparende Maßnahmen ...........................................................8 3.2.1 Die präoperative Eigenblutspende ........................................8 3.2.2 Die normovolämische Hämodilution ....................................12 3.2.3 Intra- und postoperative Autotransfusion.............................13 3.2.3.1 Cell-Saver ..............................................................13 3.2.3.2 Retransfusion von Drainageblut.............................14 3.2.4 Indikationen zur autologen Transfusion von Eigenblutprodukten .............................................................15 3.3 Eigenblutspende...................................................................................17 3.3.1 Kriterien für die Eigenblutspende ........................................17 3.3.2 Vor-und Nachteile einer autologen Eigenblutspende..................................................................17 3.3.3 Juristische Aspekte .............................................................19 3.4 Erythropoetin Therapie .........................................................................20 3.5 Eisensubstitution ..................................................................................22 3.5.1 Orale Eisensubstitution........................................................22 3.5.2 Intravenöse Eisensubstitution..............................................23 4 4 Patienten, Material und Methode..............................................................24 4.1 Patienten ..............................................................................................24 4.2 Anästhesie............................................................................................25 4.3 Apparative Ausstattung sowie Materialien für die Durchführung einer Eigenblutspende ...................................................25 4.4 Überwachungsmaßnahmen während der autologen Spende ................................................................................26 4.5 Organisation und Planung der autologen Spende................................26 4.6 Laborparameter....................................................................................28 4.6.1 Hämoglobin .........................................................................28 4.6.2 Hämatokrit ...........................................................................29 4.6.3 Erythrozyten ........................................................................30 4.7 Statistik.................................................................................................33 5 Ergebnisse .................................................................................................34 5.1 Patientendaten ..................................................................................34 5.2 Eigenblutverbrauch ...........................................................................38 5.3 Hämatologische Parameter...............................................................41 5.3.1 Hämoglobin .........................................................................41 5.3.2 Hämatokrit ...........................................................................50 5.3.3 Erythrozyten ..........................................................................5 5.4 Laborverlauf und TEP-Verankerungsart............................................56 5.4.1 Labor-Verlauf bei Pat. mit Hüft-TEP Verankerung...............56 5.4.2 Labor-Verlauf bei Pat. mit Knie-TEP Verankerung ..............58 5 5.5 Laborverlauf bei Patienten mit oraler Eisensubstitution.....................70 5.6 Laborverlauf in Abhängigkeit der Anästhesieform.............................72 6 Diskussion..................................................................................................73 6.1 Kriterien für den Einsatz von Eigenblut..................................................73 6.2 Einflüsse auf das Transfusionsverhalten ...............................................75 6.2.1 Patientenalter und demographische Daten .........................75 6.2.2 Art der Prothese ..................................................................76 6.2.3 Anästhesieverfahren............................................................79 6.3 Ergebnisse der Laborparameter ............................................................80 6.3.1 Zusammenhang zwischen Hb, Hk und Erythrozytenzahl unter verschiedenen Gesichtspunkten .........................80 7 Zusammenfassung ....................................................................................82 8 Schlussfolgerung ......................................................................................83 9 Literaturverzeichnis...................................................................................85 10 Danksagung ..............................................................................................96 11 Lebenslauf.................................................................................................97 6 Verzeichnis der Abkürzungen AIDS Acquired immune deficiency syndrome AMG Arzneimittelgesetz AABB American Association of Blood Bank AEK Autologe Eigenblutkonserve ANH Akute normovolämische Hämodilution BGA Blutgasanalyse BGH Bundesgerichtshof BRD Bundesrepublik Deutschland CSE Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie DRK Deutsches Rotes Kreuz EBT Eigenbluttransfusion EK Erythrozytenkonzentrat EPO Erythropoetin H-Wechsel Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel HÄS/ HAES Hydroxyläthylstärke Hb Hämoglobin HIV human immunodeficiency virus Hk Hämatokrit HCV Hepatitis C-Virus i.v. intravenös ITN Intubationsnarkose KG Körpergewicht KHK Koronare Herzkrankheit MAT Maschinelle Autotransfusion NRW Nordrhein-Westfalen OP Operation Pat. Patient SPA Spinalanästhesie TEP Totalendoprothese TFG Transfusionsgesetz 7 1. Einleitung Angesicht der Risiken homologer Bluttransfusionen und durch den “HIVSkandal“ in den 80er-Jahren hat die Verwendung von fremdblutsparenden Verfahren in der operativen Medizin in Deutschland in den letzten Jahren große Bedeutung erlangt. Zu den fremdblutsparenden Maßnahmen gehört neben der präoperativen Eigenblutspende (EBS) die akut normovolämische Hämodilution (ANH) und die maschinelle Autotransfusion (MAT). Die akut normovolämische Hämodilution und die maschinelle Autotransfusion gehören zu den akut bzw. perioperativ durchzuführenden Verfahren, während die perioperative Eigenblutspende bei elektiven Eingriffen mit entsprechend zu erwartendem Blutverlust eingesetzt werden kann. Seit dem BGH-Urteil vom 17.12.1991 wird vom Gesetzgeber die autologe Blutspende vor elektiven Eingriffen auch juristisch gefordert. Dieses Urteil verpflichtet den Arzt im Rahmen der Risikoaufklärung, den Patienten über das Risiko einer Infektion mit HIV, Hepatitis und anderer Infektionskrankheiten bei der Transfusion von Fremdblut aufzuklären, falls intra- oder postoperativ eine Bluttransfusion erforderlich werden kann. Der Patient muß im Rahmen dieser Aufklärung über die Eigenblutspende als alternative Behandlungsmethode zur Transfusion von Fremdblut hingewiesen werden. Durch den Einsatz von Eigenblut können nicht nur die o.g. Infektionsrisiken immunologischen Risiken, wie verhindert werden, sondern Unverträglichkeitsreaktionen auch die und die Alloimmunisierung können als mögliche Folge der Fremdbluttransfusion verhindert werden. Die präoperative Eigenblutspende hat in den letzten Jahren einen erheblichen Wandel bezüglich ihrer Bedeutung für Arzt und Patient durchlaufen: Auf der einen Seite ist die präoperative Eigenblutspende durch die gesetzlichen Vorgaben komplizierter und aufwendiger in der Durchführung der Methodik und Organisation geworden. Auf der anderen Seite hat sich der Wunsch der Patienten nach Schutz vor Infektionskrankheiten durch die autologe Eigenblutspende verstärkt. Durch die präoperative Eigenblutspende, die normovolämische Hämodilution und die maschinelle Autotransfusion kann der Bedarf an homologen Blutprodukten bei elektiv-chirurgischen Eingriffen entscheidend verringert -1- werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit durch die Gabe von Erythropoetin und Eisenpräparaten den Transfusionsbedarf zu reduzieren [6,24,27 ]. Dies verdeutlicht sich insbesondere im Fachgebiet Orthopädie, wo bei großen orthopädischen Eingriffen der Transfusionsbedarf deutlich verringert werden konnte. Ungeachtet dieser Erkenntnisse steigen von Jahr zu Jahr die Kosten im Gesundheitssystem an und der Ruf nach Reformierung im Gesundheitssystem wird sowohl in der Politik als auch in den Medien lauter. In der Orthopädie stellt die Bereitstellung und Transfusion von Blutprodukten bei der Implantation von künstlichen Hüft- und Kniegelenken einen zusätzlichen Kostenpunkt dar. Neben den medizinischen Gesichtspunkten fordern heutzutage mehr denn je die ökonomischen Gesichtspunkte eine möglichst effektive und kosteneffiziente Gestaltung der präoperativen Eigenblutspende. Mehrere Studien kamen diesbezüglich zu unterschiedlichen Ergebnissen. Der Einfluss der verworfenen Eigenblutspenden spielt eine große Rolle bei der Erstellung der Kosteneffizienz der Eigenblutspende. Jede Klinik die die Möglichkeit zur Eigenblutspende anbietet sollte unter den medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten eine detailierte Analyse zum Transfusionsbedarf der Patienten erstellen und immer wieder nach neuen Verbesserungsmöglichkeiten Ausschau halten. Nur so kann durch eine Effektivitätskontrolle auf lange Sicht die medizinische Versorgung im Interesse der Patienten und das ökonomische Überleben der Kliniken aufrechterhalten werden. -2- 2. Ziel der Untersuchung Ziel unserer Studie war es, den Einfluss der Eigenblutspende vor Hüft- und Knieendoprothetik auf den Hb-Verlauf prä- und postoperativ an Hand von Patientenakten retrospektiv zu analysieren. Dabei wurden folgende Fragestellungen bearbeitet: • Gibt es einen prä- bzw. postoperativen Zusammenhang zwischen dem Verlauf der Hämoglobin,- Hämatokrit- und Erythrozyten-Konzentration ? • Kann man das Ausmaß der hämatopoetischen- bzw. erythropoetischen Antwort nach der Eigenblutspende an Hand der Hb,- Hk- und Erythrozytenwerte im Voraus zuverlässig abschätzen ? • Lassen sich Zusammenhänge zwischen Alter, Geschlecht-und TEPVerankerungsart sowie dem peri- und postoperativem Blutverlust ableiten ? • Welchen Stellenwert hat die orale Eisensubstitution im Rahmen der präoperativen Eigenblutspende ? • Welchen Einfluss haben die verschiedenen Anästhesieverfahren auf das Transfusionsverhalten bzw. den Blutverlust ? • Welche klinischen Parameter bestimmen das Ausmaß der Transfusionswahrscheinlichkeit ? • Lassen sich aus der Zusammenschau klare Vorgaben für das zukünftige Vorgehen ableiten ? Aufgrund der erhobenen Ergebnisse wird in dieser Arbeit versucht Kriterien zur Indikation für eine Eigenblutspende zu erstellen. An Hand der prä- und -3- postoperativ ermittelten Laborwerte wurden diese Daten hinsichtlich ihrer Wertigkeit als Transfusionstrigger ermittelt. 3. Grundlagen 3.1 Historische Entwicklung 1628 William Harvey entdeckt den Blutkreislauf. 1666 Der englische Arzt Richard Lower führt erstmals eine erfolgreiche Transfusion bei Hunden durch. 1667 Jean-Baptiste Denis vollführt die erste aufgezeichnete erfolgreiche Blutübertragung von Tierblut (einem Lamm) zum Menschen (ein 15-jähriger Junge). Im selben Jahr berichtet auch Richard Lower über eine erfolgreiche Blut-Transfusion von Lamm zu Mensch. 1668 Die erste Bluttransfusion auf deutschem Boden führte Matthäus Gottfried Purmann (* 1648 † 1711) in Frankfurt (Oder) durch. Ein Herr Welslein wurde durch übertragenes Lämmerblut vom Aussatz (Lepra) geheilt - 200 Jahre bevor der Wiener Pathologe Dr. Karl Landsteiner geboren wurde, der das AB0-Blutgruppensystem entdeckte. 1818 Die erste Bluttransfusion von Mensch zu Mensch fand im Londoner St. Guy's Hospital statt. Der Patient von Dr. Blundell erhielt etwa einen halben Liter Blut verschiedener Spender. Er überlebte den Eingriff nicht. -4- 1870 Aufgrund von Misserfolgen bei der Mensch zu Mensch Transfusion griff man insbesondere in der Kriegschirurgie auf Lammblut zurück. Laut preußischer sanitärer Dienstvorschrift von 1870/71 sollte einem Lamm die Carotis freigelegt und mit Kanülen versehen werden. Ein Soldat musste das so vorbereitete Tier auf den Tornister geschnallt - als lebende Blutkonserve - in die Schlacht tragen! 1873 Der polnische Arzt F. Gesellius stellt fest, dass die Hälfte aller Transfusionen tödlich endeten. 1874 Angesehene Ärzte, wie Leonard Landois und Theodor Billroth beginnen Blut-Transfusionen zu verurteilen. Die Mediziner Vierordt, Valentin und Esmarch halten Tierbluttransfusionen für erlaubt, und Ludwig Traube schlug noch 1874 die Übertragung von ventiliertem Hammelblut vor. In den folgenden Jahren wird auch Ziegen- und Kuhmilch als Blutersatz verwendet. 1884 Salzlösung wird aufgrund der gehäuften Abwehrreaktionen gegen Milch als Blutersatz verwendet. 1901 Der Wiener Pathologe Dr. Karl Landsteiner entdeckt das AB0Blutgruppensystem. Er erhielt im Jahre 1930 den Nobelpreis für diese Entdeckung. 1902 A. Decastrello und A. Sturli entdecken die vierte Bluthauptgruppe AB. 1907 Hektoen schlägt den Kreuztest als Verträglichkeitstest vor, um unverträgliche Kombinationen auszuschließen. In der Folge erkennt Reuben Ottenberg die Vererbungsmerkmale, und dass die Gruppe 0 als -5- Mendelschen Universalspender dienen kann. 1915 Dr. Richard Lewisohn vom Mount Sinai Hospital in New York verwendet erfolgreich Natriumcitrat als Gerinnungshemmer. Damit entfällt die Notwendigkeit, das Blut direkt vom Spender zum Empfänger zu übertragen. 1925 Dr. Karl Landsteiner entdeckt zusammen mit Phillip Levine 3 weitere Blutgruppen: N, M und P. 1939/1940 Das Rhesus (Rh) Blutgruppen-System wurde von Karl Landsteiner, Alex Wiener, Philip Levine und R. E. Stetson entdeckt und als Ursache für die meisten negativen Reaktionen ausgemacht. Verlässliche Tests verminderten die negativen Reaktionen. 1940 Edwin Cohen entwickelt eine Methode, das Blutplasma in Fraktionen zu zerlegen. In der Folge wurde Albumin (senkt den kolloidosmotischen Druck, hilfreich zur Schockbehandlung), Gamma Glubolin (Antitoxin oder Antiserum, unterstützt das Immunsystem) und Fibrinogen (Basis für Gerinnungsmittel wie Faktor VIII, stillt Blutungen) für die klinische Verwendung verfügbar. 1985 Die ersten HIV-Tests für Blutkonserven werden in den USA eingeführt. 1987 Zwei indirekte Tests auf Hepatitis C werden entwickelt und eingesetzt: Hepatitis B Core-Antigen-Test (Verzögerung Tage bis Wochen) und der Alaninaminotransferase(ALT)-Test, der jedoch frühestens 4 Wochen bis maximal 12 Wochen nach Infektion die erhöhte ALT erkennen kann. -6- 1990 Der erste Test für Hepatitis C wurde eingeführt. Der eigentliche Hepatitis Virus (HCV) wurde bisher noch nicht isoliert. 1992 Spenderblut wird in Deutschland auf HIV-1 und HIV-2 Antikörper getestet. 1996 Start der Tests auf HIV Antigen p24. Dies verbesserte und beschleunigte die Tests, da nun nicht mehr indirekt die Antikörper detektiert wurden, die erst 3 - 5 Wochen nach der Infektion nachgewiesen werden können, sondern ein spezielles Virus-Protein. 1999 Die Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) wird implementiert. NAT kann direkt die genetischen Bestandteile von HCV und HIV feststellen. 2001 Die Leukozytendepletion wird in Deutschland verbindlich vorgeschrieben. 2003 Einführung des Predonation-Sampling. Heute ... werden bei der Verträglichkeitsbestimmung bis zu 40 Merkmale und außerdem die für die Transplantat-Abstoßung verantwortlichen Gewebeantigene berücksichtigt. Es gibt 15 bis 19 bekannte Blutgruppen-Systeme. Es wurden über 400 bekannte Rote-Blutkörperchen-Antigene erkannt und charakterisiert. Im Rhesus-Blutgruppensystem können bis zu 300 Rhesusbluttypen theoretisch erkannt werden. -7- 3.2 Fremdblutsparende Maßnahmen Formen der autologen Eigenblutspende Es werden nach Art und Zeitpunkt der Blutgewinnung folgende Verfahren autologer Transfusion unterschieden: 1. Präoperativ Eigenblutspende 2. Perioperativ normovolämische Hämodilution 3. Intraoperativ maschinelle Autotransfusion 4. Postoperativ Drainagebluttransfusion [36] Bei der intraoperativen autologen Transfusion wird intraoperativ ausgetretenes Blut maschinell gewaschen und rücktransfundiert. Zu den perioperativen autologen Techniken gehören die Hämodilution, bei der kurz vor einem Eingriff 1-2 Einheiten Blut entnommen werden und das Volumendefizit durch Plasma oder Plasmaexpander ausgeglichen wird. 3.2.1 Die präoperative Eigenblutspende Für elektive Eingriffe mit einem zu erwartendem Blutverlust von ca. 20-30% des Blutvolumens ist eine präoperative Eigenblutspende sinnvoll. Sinn dieser Maßnahme ist, dass der Patient in der Zwischenzeit von der Entnahme bis zur Operation die entnommene Erythrozytenmenge wieder weitestgehend regeneriert hat. Dies würde bedeuten, dass im Idealfall der Patient mit einer größeren Gesamtmenge an Erythrozyten in die Operation geht als ohne präoperative Eigenblutspende. So sollte die präoperative Eigenblutspende zu einer Vermeidung von Fremdbluttransfusionen führen bzw. den Bedarf an Fremdblutkonserven verringern. Laut einem Urteil des Bundesgerichtshofes vom 17.12. 1991 müssen Patienten auf die Möglichkeit der Eigenblutspende als Alternative zu einer homologen Transfusion aufmerksam gemacht werden [25]. -8- Medizinische Voraussetzungen: Die Indikation zur präoperativen Eigenblutspende ist bei allen elektiven Eingriffen sinnvoll, bei denen erfahrungsgemäß mit transfusionsbedürftigen Blutverlusten über 1000ml zu rechnen ist und die Operation planbar ist, d.h. der Patient muß genügend Zeit haben, das entnommene Blut wieder nachzubilden. Der Patient muß in der Lage sein zu spenden sowie über einen ausreichenden Hb-Wert von 12,5 g/dl verfügen und kreislaufstabil sein [58]. Durchführung der Eigenblutspende: Bei der präoperativen Eigenblutspende wird über einen venösen Zugang dem Patienten in 1-3 Sitzungen jeweils ca. 350-500 ml Vollblut entnommen. Über einen zweiten venösen Zugang wird am anderen Arm zur Sicherstellung der Isovolämie das entnommene entsprechende Eigenblut wird Volumenersatzmittel als Vollblutkonserve appliziert. konserviert Das bzw. flüssiggelagert oder als Erythrozytenkonzentrat und Fresh-Frozen-Plasma ( FFP ) aufgearbeitet. Der Hämoglobingehalt sollte nicht unter 11g/100ml absinken, entsprechend Eigenblutspende einen bewirkte Hämatokrit Eisenverlust von muß 34%. durch Der durch die Substitution mit Eisenpräparaten ausgeglichen werden. Die autologe Vollblutkonserve in Flüssigkeitsform wird mit einer Stabilisatorlösung in einem Blutbeutel gesammelt. Vor- und Nachteile Die Flüssiglagerung hat den Vorteil, dass diese Methode technisch einfach und kostengünstig durchzuführen ist. Es ist ein geringer technisch-apperativer Aufwand notwendig [71]. Der Nachteil besteht darin, dass es bei der Flüssiglagerung bzw. autologen Vollblutgewinnung zu einem Aktivitätsverlust der Gerinnungsfaktoren bis zu 90% kommen kann und so die physiologischen Eigenschaften der autologen Vollblutkonserve sehr einschränken [73]. Intra- und postoperativ muß kontinuierlich die Kontrolle der Gerinnungsparameter erfolgen. Weiterer -9- Nachteil ist, dass bei der autologen Vollblutkonservierung bzw. Flüssiglagerung der Vollblutkonserve es zur Entstehung von freiem Hämoglobin, von Zerfallprodukten der Leukozyten und Thrombozyten kommt. Durch Stabilisatorlösung ist die Haltbarkeit der autologen Vollblutkonserve auf 35 Tage begrenzt [73]. Das Mischungsverhältnis Stabilisatorlösung zu Vollblut sollte nach Empfehlung der “American Association of Blood Bank “ ( AABB ) von 1991 7:1 betragen. Weitere Vorteile sind: • Es können weder Hepatitis noch Malaria, Cytomegalie oder virusbedingte Immunschwäche übertragen werden. • Immunisierungen gegen flüssige und/oder korpuskuläre Blutbestandteile sind ausgeschlossen. • Fieberhafte, allergische oder hämolytische Transfusionsreaktionen können nicht auftreten. • Blutersatz ist auch bei seltenen Blutgruppen und Antikörpern, insbesondere Autoantikörpern möglich. • Es können keine Fehler bei den serologischen Vorbereitungen auftreten. • Operative Eingriffe sind auch bei den Patienten möglich, die eine Fremdbluttransfusion aus religiösen oder ideologischen Gründen ablehnen, aber den autologen Blutersatz akzeptieren. • Die mehrfachen Blutentnahmen können einen frühzeitigen Stimulus für die Markerythropoese ersetzen. • Durch Tiefkühlkonservierung können nahezu beliebig viele autologe Präparate hergestellt werden • Fremdblut wird eingespart [65]. Weitere Nachteile sind: • Das Verfahren ist nur für einen bestimmten Personenkreis geeignet. • In flüssigem Zustand konservierte Präparate können Terminverschiebung und Kooperationsschwierigkeiten verfallen. - 10 - bei • Der organisatorische Aufwand ist größer als bei der homologen Transfusion. Kontraindikationen Eine genauere Aufschlüsselung der Kontraindikationen bietet Tabelle 1. Tabelle 1: Kontraindikationen zur Eigenblutspende [ 4 ] absolute: relative: • Akute Infektionen bzw. Bakteriämie mit der Möglichkeit • Stabile Angina pectoris • Kompensierte einer hämatogenen Streuung Herzinsuffizienz • Anämie: Hb< 11g/dl • Mittelschwere respiratorische Insuffizienz • Hypovolämie • Hochgradige Karotisstenose • Schwangerschaft • Dekompensierte Herzinsuffizienz • hohes Alter • Instabile Angina pectoris • Frischer Myokardinfarkt ( <3 Monate ) • Koronare Hauptstammstenose • Synkopen unklarer Genese - 11 - 3.2.2 Die normovolämische Hämodilution ( NHD ) Bei der normovolämischen Hämodilution werden zu Beginn der Operation dem Patienten 2-3 Einheiten Vollblut entnommen und gleichzeitig dem Patienten kolloidale Lösung z.B. Dextran oder HÄS zugeführt , um den Volumenverlust auszugleichen. Durch diesen Austausch verliert der Patient intraoperativ zum einen verdünntes Blut, d.h. Blut mit geringeren Konzentrationen von Erythrozyten, Thrombozyten und plasmatischen Gerinnungsfaktoren. Zum anderen steht intra- bzw. postoperativ dieses Blut zur Verfügung um den Blutverlust zumindestens teilweise zu kompensieren. Bei Bedarf wird das entnommene Eigenblut während oder unmittelbar nach der Operation zurückgegeben. Die NHD ist ein einfaches und billiges Verfahren zur Einsparung von Eigenblut im Vergleich zu den anderen blutsparenden Maßnahmen. Sie ist einfach durchzuführen und es ist kein großer technischer Aufwand notwendig. Durch die Blutverdünnung verbessert sich die Fließeigenschaft bzw. die Mikrozirkulation des Blutes. Über die Menge des präoperativ zu entnehmenden Blutvolumens und damit auch über die Dilutions- und Transfusionsgrenzen besteht keine Einigkeit. Bei einer zu entnehmenden Menge von Vollblut bis zu 15 ml/kg KG bleibt Veränderungen durch bzw. die damit veränderten Viskositätsänderung des hämodynamischen Blutes unter der normovolämischen Hämodilution die Herzfrequenz und die SauerstoffVersorgung stabil. Unter Erhaltung der Normovolämie sollte zudem der Hämatokrit-Wert von 25% nicht unterschritten werden. Die Gerinnung wird durch die Entnahme von Eigenblut und die Substitution mit kolloidalen Lösungen bis zu einem Hämatokrit-Wert von 20% kaum beeinträchtigt [21,22,30]. Das Verfahren ist allerdings nicht für alle Patienten geeignet, weil die durch die Hämodilution akut induzierte Anämie ausreichende Kompensations- mechanismen zur Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung voraussetzt. Indiziert ist die normovolämische Hämodilution bei Patienten mit einem - 12 - Hämatokrit über 34% und einem zu erwartenden Blutverlust, bei dem durch Volumenexpander keine Kompensation erreicht werden kann [30]. Kontraindikationen : [69] • Akute Infektionen bzw. Bakteriämie mit der Möglichkeit einer hämatogenen Streuung • Anämie: Hb< 11g/dl • Hypovolämie • Hochgradige Karotisstenose • Dekompensierte Herzinsuffizienz • Instabile Angina pectoris • Frischer Myokardinfarkt ( <3 Monate zuvor ) 3.2.3 Intra-und postoperative Autotransfusion ( maschinelle Autotransfusion-MAT ) Bei der maschinellen Autotransfusion ( MAT ) unterscheidet man zwei Verfahren: Die intraoperative Autotransfusion ( Cell-Saver ) sowie die postoperative Autotransfusion ( Retransfusion von Drainageblut ). 3.2.3.1 Cell-Saver Bei der intraoperativ autologen Bluttransfusion erfolgt die Retransfusion während der Operation. Hierbei handelt es sich in aller Regel um intraoperativ ausgetretenes Blut, welches aus Körperhöhlen abgesaugt wird. Anschließend erfolgt unter Zusatz eines Antikoagulans ( z.B. Heparin-Kochsalzlösung ) die maschinelle Aufbereitung von intra- bzw. postoperativ gesammeltem Wundund Drainageblut welches über ein Filtersystem gereinigt wird [69]. Nach der Waschphase erfolgt die Retransfusion des autologen gewaschenen Erythrozytenkonzentrates. Die Rückgewinnungsquote der Erythrozyten durch die maschinelle Autotransfusion ( MAT ) liegt in Abhängigkeit der Operation und Sorgfalt der Wundabsaugung bei ca. 50-70% [46]. - 13 - Indikationen und Kontraindikationen Durch den maschinellen Aufbereitungsprozess werden weder Bakterien noch Tumorzellen sicher aus dem gesammelten Blut entfernt. Sowohl bakteriell kontaminierte operative Eingriffe als auch in der Regel Tumorpatienten stellen Kontraindikationen für dieses Verfahren dar. Indikationen Große intra- und postoperative Blutverluste bei • aseptischen Eingriffen und • Nichttumorpatienten. Kontraindikationen • Alle bakteriell kontaminierten operativen Eingriffe. • Alle Tumorpatienten, außer es Besteht die Möglichkeit zur Bestrahlung des Blutproduktes [69]. 3.2.3.2 Postoperative maschinelle Autotransfusion ( MAT )Retransfusion von Drainageblut Die möglichen Probleme der homologen Transfusion wie AIDS und Hepatitis haben bei steigendem Blutbedarf und sinkender Blutspendebereitschaft die autologe Bluttransfusion zu einem wichtigen Bestandteil der (MAT) wird das Transfusionsmedizin gemacht [35]. Bei der postoperativen maschinellen Autotransfusion postoperativ ausgetretene Blut aus der Wundhöhle in Redondrainagen aufgefangen, anschließend über einen Feinfilter geführt und in einem Beutel gesammelt bevor es dem Patienten rücktransfundiert wird. Hierbei unterbleibt der maschinelle Aufbereitungsvorgang wie bei der intraoperativen maschinellen Autotransfusion. Wichtig ist, dass zwischen Abnahme des Blutes und Retransfusion des aufbereiteten Transfusionsblutes höchstens sechs Stunden liegen dürfen. Andernfalls müsste das aufbereitete Blut verworfen werden [73]. - 14 - Eine Beeinträchtigung des Blutes ergibt sich aus der Art und Weise der Absaugtechnik des Zusammenwirken des intraoperativen Blutes Wundblutes mit der [70]. Durch Gewebeoberfläche, das dem Ableitungssystem sowie Interaktion des Blutes mit der Luft kommt es neben der Gerinnungsaktivierung u.a. auch zu einer Schädigung der Erythrozytenmembran mit nachfolgender Hämolyse. Deshalb sollte ein Sog von maximal 100-150 mmHg nicht überschritten werden [73]. Um Fremdblutransfusionen auf ein Minimum zu reduzieren, kann die maschinelle Autotransfusion in Kombination mit präoperativer Eigenblutspende oder anderen autologen Transfusionverfahren durchgeführt werden [63]. 3.2.4 Indikationen zur autologen Transfusion von Eigenblutprodukten Die Transfusion von Eigenblutprodukten bedarf der ärztlichen Indikation und richtet sich nach den Richtlinien der Hämotherapie [69]. Sie beinhaltet u.a. die strenge Indikationstellung durch den Arzt. Wichtige Kriterien zur Transfusion von autologen Blutprodukten sind der Hämoglobin-Wert sowie subjektive und objektive Parameter. Bei einem Hämoglobin-Wert unter 6g/dl wird in den meisten Fällen transfundiert. Problematisch wird es bei Hämoglobin-Werten zwischen 8-10 g/dl. Hier spielen vorbestehende Risikofaktoren sowie klinische Zeichen eine entscheidende Rolle. Je nach dem subjektiven Wohlbefinden des Patienten sowie fachlicher Kompetenz und klinischer Erfahrung obliegt es dem behandelnden Arzt wann transfundiert werden soll oder nicht [69]. Wichtig für den klinischen Alltag zur Transfusion von autologen Blutprodukten sind folgende Regeln: • Sicherstellen der Normovolämie • Berücksichtigen von Risikofaktoren • Nicht Laborwerte therapieren • Hämoglobin- und Hämatokrit-Wert allein sind keine Kriterien zur Bluttransfusion. Hier sollte die objektive sowie subjektive klinische Situation des Patienten mit berücksichtigt werden [69]. - 15 - Die Indikation zur Bluttransfusion sollte deshalb sorgfältig überprüft werden. Es sollte nicht Ziel werden Laborwerte zu normalisieren bzw. zu therapieren. Wichtig ist es den Kreislauf des Patienten zu stabilisieren sowie die Sauerstoffversorgung zu sichern. Bei gesunden Patienten ohne kardiale Risikofaktoren stellt die initiale Therapie bei akuter Anämie nicht die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten sondern die Wiederherstellung der Normovolämie dar. Bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen ist die Transfusionsindikation enger zu stellen [15]. Bei der Indikationsstellung zur Bluttransfusion sollte man einige physiologische Variablen einbeziehen, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen. Dazu zählen Tachykardie, Hypotension, Sauerstoffextraktion von mehr als 50%, gemischt–venöser Sauerstoff- partialdruck unter 30 mmHg und die Laktatazidose. Beim klinischen Verdacht einer anämischen Hypoxie ist die Indikation zur Blutransfusion gerechtfertigt [15]. Bei einer akuten Anämie kann man durch die Gabe von reinem Sauerstoff durch den erhöhten Anteil von physikalisch gelöstem Sauerstoff ein Hb-Defizit von 1,5 g/dl ausgleichen, was beim Erwachsenen durchschnittlich der Gabe von 2 Erythrozytenkonzentraten entspricht [15]. Eine anschauliche Darstellung bietet die folgende Tabelle 2: Tabelle 2: Indikationsstellung zur Transfusion nach Hämoglobinwert und klinischer Situation [69]. Hämoglobinwert (Hb) Klinik Indikation Hb<6 g/dl Hb >6-<8 g/dl Transfusion keine Risikofaktoren und keine klinische Zeichen keine Transfusion ein- geschränkter Organfunktion Bestehende Risikofaktoren und/oder klinische Transfusion Zeichen eingeschränkter Kompensationsfähigkeit Hb >8-<10 g/dl keine Risikofaktoren und keine klinische Zeichen Keine Transfusion eingeschränkter Organfunktion Hb>10 g/dl mit vorbestehenden Risikofaktoren ggf. Transfusion keine Risikofaktoren und keine klinische Zeichen keine Transfusion eingeschränkter Organfunktion mit vorbestehenden Risikofaktoren - 16 - Transfusion ? 3.3 EIGENBLUTSPENDE 3.3.1 Kriterien für die Eigenblutspende Die Spendetauglichkeit des Patienten zur Eigenblutspende hängt von folgenden Kriterien ab: • Kompensierte Organfunktionen ggf. auch mittels Dauermedikation • Ausschluß eines akuten Allgemeininfektes bzw. von Bakteriämie, Sepsis, septischem Syndrom • Relevante Laborparameter im Normbereich ( Hb, Hk, Leukozyten ) • Fehlen von Kontraindikationen [32, 69, 73]. Das Alter des Patienten und die Dauermedikationen stellen keine Ausschlußkriterien dar. Durch die Eigenblutspende sowie durch die Retransfusion sollte der Patient keinen Schaden erleiden. Das Risiko sollte stets kleiner als das potenzielle Risiko einer Fremdblutgabe sein [69,73]. 3.3.2 Vor- und Nachteile der Eigenbluttransfusion: Vorteile: • Es können keine der gefürchteten Krankheiten übertragen werden: Hepatitis, Malaria, Cytomegalie, virusbedingte Immunschwäche. • Immunisierungen gegen flüssige und/oder korpuskuläre Blutbestandteile sind ausgeschlossen. • Fieberhafte, allergische oder hämolytische Transfusionsreaktionen können nicht auftreten. • Blutersatz ist auch bei seltenen Blutgruppen und Antikörpern, insbesondere Autoantikörpern möglich. • Es können keine Fehler bei den serologischen Vorbereitungen auftreten. - 17 - • Operative Eingriffe sind auch bei den Patienten möglich, die eine Fremdbluttransfusion aus religiösen oder ideologischen Gründen ablehnen, aber den autologen Blutersatz akzeptieren. • Die mehrfachen Blutentnahmen können einen frühzeitigen Stimulus für die Markerythropoese ersetzen. • Durch Tiefkühlkonservierung können nahezu beliebig viele autologe Präparate hergestellt werden • Fremdblut wird eingespart [65] Nachteile: • Das Verfahren ist nur für einen bestimmten Personenkreis geeignet. • In flüssigem Zustand konservierte Präparate können bei Terminverschiebung und Kooperationsschwierigkeiten verfallen. • Der organisatorische Aufwand ist größer als bei der homologen Transfusion. - 18 - 3.3.3 Juristische Voraussetzungen Der BGH verpflichtet den Arzt in einer Entscheidung vom 17.12.1991, seinen Patienten über die lnfektionsrisiken einer intra- oder postoperativen Bluttransfusion aufzuklären, sofern eine solche „ernsthaft in Betracht kommt“. Bei sinngemäßer Auslegung beinhaltet diese Verpflichtung auch die Aufklärung über alle übrigen Risiken einer Fremdblutübertragung. Zugleich fordert der BGH, den Patienten auf die Möglichkeit der Eigenblutspende hinzuweisen. Die Transfusion von präoperativ entnommenen Eigenblut ist risikoärmer als die von homologen Blut [15, 65, 79]. Die präoperative Bereitstellung von Eigenblutkonserven sollte in Erwägung gezogen werden wenn die Nutzen-Risiko-Bilanz unter Berücksichtigung des individuellen Spenderrisikos positiv ausfällt. Dies setzt die Spendetauglichkeit des Patienten sowie seine Einwilligung voraus. Unterbleibt die Herstellung von Eigenblutkonserven obwohl sie nach Art der Operation und dem zu erwartenden Blutverlust angezeigt war, könnte dies im Falle eines Zwischenfalles forensische Konsequenzen nach sich ziehen [79]. Wäre dieser Zwischenfall durch die autologe Transfusion vermeidbar, müssten sich dann die verantwortlichen Ärzte rechtfertigen. Durch das BGH-Urteil von 1991 gibt es auch einen entsprechenden Rechtsanspruch des Patienten. Folglich muß die Bereitstellung von Eigenblutkonserven in Deutschland flächendeckend möglich sein [25,48]. An Eigenblutpräparate sind grundsätzlich die gleichen Qualitäts- anforderungen wie an Fremdblutpräparate zu stellen. Eigenblutpräparate sind Arzneimittel im Sinne des § 2 Abs. 1 AMG. - 19 - 3.4 Erythropoetin Therapie Erythropoetin ist ein wichtiges natürliches Wachstumshormon der Erythropoese. Erythropoetin ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 34.000 Dalton. Es hat einen Kohlenhydratanteil von etwa 40% und besteht aus 165 Aminosäuren. Den größten Teil (>90 Prozent) des Erythropoetins bilden die Nieren, einen kleinen Teil auch die Leber. In der Fetalzeit findet die Erythropoetinsynthese hauptsächlich in der Leber statt und wird innerhalb der ersten Lebenswochen hauptsächlich von der Niere übernommen. Erythropoetin regt die Bildung und die Reifung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten und Retikulozyten) im Knochenmark an [32]. Es gibt verschiedene Ursachen einer Stimulation der Erythropoetinsynthese, wobei die Gewebshypoxie die Hauptursache zur Anregung der Erythropoetinsynthese in der Niere bzw. in den Hepatozyten der Leber ist. Hypoxie erhöht die Erythropoetin- Bildung und führt dadurch zur Bildung von neuen Erythrozyten, während Hyperoxie die Erythropoetin-Bildung vermindert und dadurch die Erythrozytenproduktion reduziert. Ein erhöhter bzw. erniedrigter Erythropoetinspiegel kann folgende Ursachen haben: erhöht: Hypoxie: • pulmonale oder kardiale Ursache • chronische CO-Vergiftungen • chronische, nicht-renale Anämien • chronische Blutungen paraneoplastische Ursachen: • Nierentumoren • Nebennierenadenome • Ovarial-Karzinome • Fibromyome des Uterus • Leberzellkarzinome • zerebelläre Hämangioblastome - 20 - physiologisch: • Schwangerschaft ( 2. und 3. Trimenon ) erniedrigt: • chronische Niereninsuffizienz • Polycythaemia vera • Dialyse • Hungerzustände • Hypothyreose Die Niere ist aufgrund ihrer guten Durchblutung als Sensororgan geeignet und reagiert bei einer akuten Anämie mit daraus folgender Hypoxie mit der Bildung von Erythropoetin, welches wiederum im Knochenmark die Vorläuferzellen der erythroiden Reihe stimuliert und zu einem Anstieg von Retikulozyten und Erythrozyten führt [32]. Der physiologische Spiegel von Erythropoetin liegt zwischen 5-25 U/l und kann bis auf Werte über 10000 U/l ansteigen [40,41]. Der Serumplasmaspiegel von Erythropoetin fällt trotz Fortbestehen des hypoxischen Reizes jedoch nach einigen Tagen wieder ab [18]. Erythropoetin wird gentechnisch hergestellt und kommt überwiegend bei renalen Anämien zur Anwendung. In den vergangenen Jahren kam der Erythropoetin-Therapie eine besondere Bedeutung in der Chirurgie bzw. Orthopädie als fremdblutsparende Maßnahme zu. Es wird als Begleitmedikation bei der Eigenblutspende in der Regel in Kombination mit einer Eisengabe eingesetzt. Durch die wiederholten Eigenblutspenden kann mit der Gabe von Erythropoetin ein starker Hb-Abfall beim Blutspender verhindert werden. In vielen wissenschaftlichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch die Erythropoetin Therapie Patienten kurz vor der Operation einen höheren Hb-Wert aufweisen als Patienten die Eigenblut spendeten ohne vorherige Erythropoetin Therapie [3,18,41,57,74]. Hierdurch kann der Patient präoperativ mehrere Konserven spenden ohne dass dadurch unmittelbar vor der Operation eine Anämie auftritt [41,57,74]. Erythropoetin wird auch als alleinige fremdblutsparende Maßnahme angewandt. - 21 - Ziel dieser Therapie-Maßnahme ist es den Hb-Wert prä- und intraoperativ sowie postoperativ anzuheben, damit der Patient nicht transfusionspflichtig wird. Des Weiteren bewirkt diese Maßnahme die Stimulation der Erythropoese [10,17]. Abgesehen von gelegentlichen Grippe-ähnlichen Symptomen, Erschöpfungszuständen und gastrointestinalen Störungen sind in vielen Studien keine besonderen Nebenwirkungen beobachtet worden [10,17,40,53,83]. 3.5 Eisen-Therapie 3.5.1 Orale Eisensubstitution Die Eisensubstitution kann auf oralem, intravenösem sowie intramuskulärem Wege erfolgen. Der Gewinn an Erythrozyten bei einer Eigenblutspende ist von der Erythropoeserate des Spenders abhängig. Bei vielen Patienten können aufgrund der Erythropoese nicht genügend Eigenblutkonserven entnommen werden [31,42,51]. Aus diesen Überlegungen heraus versucht man die Erythropoese mittels Eisensubstitution und Erythropoetingabe zu fördern [7,51,81]. Bei einer Eigenblutspende von 500 ml kann es zu einem Eisenverlust von ca. 240 mg kommen. Dies entspricht ca. 10% des Gesamteisenbestandes eines Spenders. Bei der oralen Gabe von Eisen-Präparaten ist die Eisenresorption bei Nüchternheit deutlich Nahrungsaufnahme. Wegen höher als der die häufig Einnahme auftretenden bei gleichzeitiger gastro-intestinalen Nebenwirkungen bei Nüchternheitaufnahme des Eisenpräparates wird die gleichzeitige Einnahme des Eisenpräparates mit der Nahrung mittlerweile empfohlen. Dies wird von den Patienten besser toleriert, bei schlechterer Resorption [7,42,69]. Bei der oralen Eiseneinnahme wird nur die zweiwertige Form vom Darm aufgenommen. Die dreiwertige Form wird durch Ionisation im Magen zu der zweiwertigen Form mit Hilfe von Komplexbildnern reduziert. Ein solcher Komplexbildner für dreiwertiges Eisen ist Ascorbinsäure, welches in vielen Eisenpräparaten vorhanden ist. - 22 - 3.5.2 Intravenöse Eisensubstitution Wegen der zahlreichen Nebenwirkungen hat sich die intravenöse Eisensubstitution in der klinischen Routinepraxis nicht durchgesetzt. Im Zusammenhang mit der Gabe von Erythropoetin bei der Eigenblutspende gewinnt die intravenöse Eisensubstitution an Bedeutung. In zahlreichen klinischen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die zusätzliche intravenöse Gabe von Eisen den Erfolg der Erythropoetin-Therapie noch deutlich steigern kann. Dabei waren die Hb-Erhöhungen im Mittel in den Gruppen mit intravenöser Eisentherapie signifikant stärker ausgeprägt als bei den Gruppen mit keiner oder oraler Eisensupplementierung [6,24,27,60]. Die geringe Resorption und mangelnde Verträglichkeit limitieren oft eine effektive orale Substitution. Der Nachteil der intravenösen Eisentherapie ist, dass wegen der begrenzten Bindungsfähigkeit des zirkulierenden Plasmatransferrin für Eisen das zugeführte Eisen bei rascher Injektion oder hoher Dosierung nicht gebunden werden kann und toxisch wirkt [7,42,73]. - 23 - 4. PATIENTEN,MATERIAL UND METHODE: 4.1 Patienten Gegenstand dieser Arbeit sind retrospektiv erhobene Daten von 233 Patienten die in der Zeit von Januar 2001 bis Mai 2004 vor der Implantation einer Hüftbzw. Kniegelenk-Totalendoprothese sowie Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel Eigenblut gespendet haben. Mit Hilfe eines standarsierten Erhebungsbogens wurden die Daten aus den Patientenakten erhoben. Der gelenkchirurgische Elektiveingriff erfolgte in der Orthopädischen Klinik des St. Josef-Hospitals sowie des St. Elisabeth-Hospitals Bochum. Bis auf wenige Ausnahmen wurden in der Regel 1-2 Eigenblutkonserven mit ca. 500 ml/Konserve gespendet. Vor dem Elektiveingriff wurden die Patienten ausführlich über die Vor- und Nachteile sowie Komplikationen einer Eigenblutspende im Gespräch mit einem Orthopäden und später auch einem Anästhesisten aufgeklärt. Die Einwilligung zur Eigenblutspende lag nach Ausschluss der Kontraindikationen durch den Arzt beim Patienten. Es wurden folgende Daten erhoben: • Alter des Patienten • Anästhesieform • Op-Datum • Temperaturmaßnahmen • Endoprothesenart ( Hüft- bzw. Knie • Temperaturverlauf • Datum der Eigenblutspenden • Cellsaver benutzt TEP ) • Verankerungsart der Prothese • ( zementiert/zementfrei/teilzem. ) • Blutverlust intraoperativ • Eisensubstitution Blutwerte vor der Spende -intraoperativ -1. Woche postop. -postoperativ -2 Wochen postop. -1. postop. Tag - bei Entlassung - 24 - 4.2 Anästhesieformen Bei den Anästhesieformen wurde zwischen Allgemeinanästhesie, Spinalanästhesie, 3-in-1-Block in Kombination mit Allgemeinanästhesie sowie der kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie ( CSE ) unterschieden. 4.3 Apparative Ausstattung sowie Materialien für die Durchführung einer Eigenblutspende Die Entnahme und Aufbereitung wurde in hygienisch unbedenklichen Räumen durchgeführt. Zur Ausstattung gehören neben dem notwendigem Entnahmezubehör eine von beiden Seiten zugängliche Entnahmeliege mit der Möglichkeit zur Schocklagerung. Eine unverzügliche notfallmedizinische Versorgung war gewährleistet (Beatmungsmöglichkeit, Absaugvorrichtung, Sauerstoff, Notfallmedikamente, Intubationsbesteck, Defibrillator). Zur Überwachung der Eigenblutentnahmen wurden Geräte zur Hb- oder Hk-Bestimmung, zur Blutdruckmessung und zur EKG-Überwachung eingesetzt. Weiterhin müssen Protokolle der Aufklärung (einschließlich des Hinweises auf die Möglichkeit der Fremdblutgabe, der fehlenden Möglichkeit der Weitergabe der Konserve an andere und auf Rücktransfusion nur bei medizinischer Indikation), Formulare zur Einwilligung ggf. auch zur elektronischen Datenspeicherung und anonymisierten Auswertung sowie Entnahme- und Untersuchungsprotokolle mit Spendetauglichkeitsbewertung vorliegen. Die Entnahme von autologem Vollblut, welches in Erythrozytenkonzentrat und Plasma getrennt wird erfordert folgende technische Voraussetzungen im Abnahmeraum: • Elektronische Blutmischwaage • Zentrifuge zur Zentrifugation von Vollblut • Plasmaseparator • Abschweißgerät • Hämoglobin-Meßgerät - 25 - • EKG und Blutdruckmeßgerät • Liege zur Blutentnahme • Notfallausrüstung mit entsprechenden Medikamenten Zur weiteren minimalen Standardausrüstung gehören Dokumentationsvorlagen wie Abnahmeprotokolle, Einverständniserklärungen, Informationsbroschüren, Labor-, EKG- und Röntgenanforderungsscheine [73]. Nach Seperation der Vollblutkonserve in Erythrozytenkonzentrat und Frischplasma, welche unterschiedliche Lagerungsbedingungen haben erfolgt die Lagerung des Plasmas unter Schockgefrierung bei-30°C. Somit können bei diesen Gefriertemperaturen die Gerinnungsfaktoren über die Lagerungszeit erhalten bleiben. Die Erythrozyten dagegen können in Kühlschränken bei +4°C gelagert werden [58]. 4.4 Überwachungsmaßnahmen während der autologen Spende Die Patientensicherheit wird während der autologen Spende von verschiedenen Faktoren bestimmt, unter anderem von den patienteneigenen Begleiterkrankungen, der Produktsicherheit und –qualität sowie von den apparativen Sicherheitsstandards. Die Überwachung der Kreislauffunktion mittels EKG-Überwachung zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle sowie engmaschige Blutdruckkontrollen sind notwendige Standardmaßnahmen während der autologen Blutspende. 4.5 Organisation und Planung der autologen Spende Nach einem Beratungsgespräch durch den Orthopäden bzw. Chirurgen zu einem operativen elektiv Eingriff erfolgt eine Einweisung zur Eigenblutspende in die Eigenblutambulanz. Hier erfolgt ein ausführliches Beratungsgespräch durch den Anästhesisten. Nach Bescheinigung der Spendetauglichkeit des Spenders durch den Arzt und Einwilligung des Patienten zur Eigenblutspende erfolgt die Blutentnahme zu den Laboruntersuchungen. parameter werden untersucht: - 26 - Folgende Ausgangslabor- • Hämoglobin • Hämatokrit • Leukozyten • Blutzucker • Blutgruppe • Kreatinin • Serum-Kalium • Gerinnungsparameter • HIV-und Hepatitis-Serologie Serologische Untersuchungen der Eigenblutspender auf HIV und Hepatitis sind zwingend erforderlich. Nach Bescheinigung der Spendetauglichkeit durch den Arzt wird ein erster Termin zur Eigenblutspende mit dem Patienten vereinbart. Dieser kann 5 Wochen vor dem elektiven Eingriff liegen. Beim ersten Termin zur Blutentnahme wird dem Patienten ca. 500 ml Blut entnommen. Bei schlechten Venenverhältnissen sowie bei Unwohlsein des Patienten wurde in der Regel die Blutentnahme abgebrochen. Ansonsten bekam der Patient zusätzlich Volumenersatz zum Ausgleich des Volumenverlustes. Das entnommene Vollblut wurde zur weiteren Aufbereitung ins Zentrallabor gebracht. Dort wurde es nach Separation in Einzelkomponenten in entsprechenden Kühlaggregaten gelagert. Die Patienten bekamen zusätzlich Eisenpräparate von ihrem Hausarzt verschrieben. Vor der Transfusion der Eigenblutkonserven sollten sie möglichst wie Fremdblutkonserven behandelt werden, um möglichst routinemäßige Fehler zu vermeiden. Vor der Transfusion von Fremdblut ist der Bedside-Test vom Empfänger und der Konserve erforderlich, der vor der Eigenbluttransfusion nicht abverlangt wird. - 27 - 4.6 Laborparameter 4.6.1 Hämoglobin Das Hämoglobin (Hb) oder der rote Blutfarbstoff ist ein wichtiger Bestandteil der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und hat vor allem die Aufgabe, Sauerstoff in der Lunge zu binden und in die kleinen Blutgefäße zu transportieren. Auf dem Rückweg durch den Körper nimmt das Hämoglobin einen Teil des Stoffwechselproduktes Kohlendioxid (CO2) mit zur Lunge. Von hier aus wird das Kohlendioxid wieder abgegeben und ausgeatmet. Hämoglobin (Hb) ist ein sehr großes Eiweißmolekül mit vielen tausend Atomen. Es besteht zu 94 Prozent aus Globin (Eiweiß) und zu sechs Prozent aus der Eisen(II)-haltigen Hämgruppe (Sauerstoffbindungsstelle). Jedes Hämoglobin-Molekül besitzt vier Hämgruppen. Normalerweise korreliert die Zahl der roten Blutkörperchen mit dem Hb-Wert. Die gesamte Häm-Menge eines Erwachsenen beträgt etwa 650 Gramm. Pro Tag werden etwa 57 Gramm produziert. Die Bildung des roten Blutfarbstoffes erfolgt in einer unreifen Vorstufe der roten Blutkörperchen. Es gibt verschiedene Hämoglobinabkömmlinge: • Oxy-Hb: Oxygeniertes Hämoglobin, das durch Anlagerung je eines Sauerstoffatoms an eine Hämgruppe entsteht • Desoxy-Hb: Hämoglobin ohne Sauerstoff, zum Beispiel im venösen Blut • Methämoglobin: Durch toxische Substanzen bewirkte Oxidation von Hämoglobin. Sauerstoff (O2) wird durch folgende Stoffe vom Hämoglobin verdrängt: • CO-Hb: Carboxiliertes Hämoglobin, durch Anlagerung von Kohlenmonoxyd statt Sauerstoff • Sulfhämoglobin: Aromatische Gifte beziehungsweise Schwefelverbindungen lagern sich anstatt des Sauerstoffs an. - 28 - Es kann durch zu wenig Hämoglobin oder Anlagerung von anderen Stoffen zum Sauerstoffmangel (Hypoxie) kommen. Bestimmung des Hb-Wertes Es existieren verschiedene Verfahren, den Hämoglobin-Wert zu bestimmen. Heute wird der Hb-Wert meistens spektralphotometrisch bestimmt. REFERENZ-/NORMALWERTE Männer Frauen alte Einheit 14-18 g/100 ml 12-16 g/100 ml SI-Einheit 8,69-11,17 mmol/l 7,45- 9,93 mmol/l 4.6.2 Hämatokrit Als Hämatokrit bezeichnet man den Volumenanteil der Erythrozyten im Blut. Er wird üblicherweise in % angegeben. Für den Hämatokrit werden je nach Quelle unterschiedliche Referenzbereiche bzw. Normalwerte angegeben: • Männer: 43-49 % (auch: 40-52%) • Frauen: 37-45 % (auch: 37-48%) Im Zweifelsfall ist der vom Labor angegebene Referenzbereich für die Bewertung ausschlaggebend. Ein niedriger Hämatokritwert kann in folgenden Fällen vorkommen: • Bei Überwässerung • Bei allen Formen von Blutarmut (Anämien) • In der Schwangerschaft Hohe Hämatokritwerte werden gemessen: • Bei Flüssigkeitsverlust • Bei Polyglobulie • Bei Polycythämia vera - 29 - 4.6.3 Erythrozyten Die Erythrozyten enthalten den roten Blutfarbstoff Hämoglobin, der für die Sauerstoff- und Kohlendioxidbindung (CO2) zuständig ist. Der eingeatmete Sauerstoff wird demnach durch die Bindung an das im Erythrozyten gespeicherte Hämoglobin im Körper verteilt. Die roten Blutkörperchen transportieren den Sauerstoff von der Lunge in den gesamten Körper. Der so in den Körper transportierte Sauerstoff ist für die Energiegewinnung lebensnotwendig. Auf dem Rückweg durch den Körper nehmen die roten Blutkörperchen einen Teil des Stoffwechselprodukts Kohlendioxyd mit zur Lunge. Hier wird das Kohlendioxid wieder abgegeben und ausgeatmet. Sauerstoffversorgung und Erythrozytenkonzentration hängen somit stark voneinander ab. Die Erythrozyten werden beim Erwachsenen im roten Knochenmark gebildet und durchlaufen auf ihrem Weg zum "reifen" Erythrozyten mehrere Entwicklungsstadien. Der so genannte "Retikulozyt", das ist der fast fertige Erythrozyt in seiner letzten Entwicklungsstufe, ist im Blut nachweisbar. Die normale Lebensdauer eines Erythrozyten beträgt etwa 120 Tage. Der Retikulozytenwert ist somit ein Maß für die Erythrozytenneubildung. erhöhter Erythrozytenwert (=Polyglobulie) Eine Erhöhung des Erythrozytenwertes ist meist auf Sauerstoffmangel zurückzuführen. Bei Sauerstoffmangel wird vermehrt Erythropoetin gebildet, welches die Erythrozytenneubildung anregt. Der erhöhte Anteil an Erythrozyten soll hierbei den Sauerstoffmangel kompensieren. Die Ursache des Sauerstoffmangels kann ganz natürlicher Art sein; beispielsweise erhöht sich der Erythrozytenwert bei einem Aufenthalt im Hochgebirge, da die Luft dort sauerstoffärmer ist. Auch krankhafte Zustände wie z.B. Lungen- und Herzleiden können die Sauerstoffversorgung des Körpers verschlechtern, was den Erythrozytenwert ansteigen lässt. Eine Pseudopolyglobulie liegt dann vor, wenn auf Grund großer Flüssigkeitsverluste, wie beispielsweise Durchfall oder Erbrechen, der relative Anteil der Erythrozyten gestiegen ist. Die tatsächliche Anzahl der Erythrozyten ändert sich hierbei nicht. - 30 - Erhöhte Erythrozytenwerte liegen demnach vor bei: • Verringertem Sauerstoffgehalt im Blut (zum Beispiel durch Aufenthalt in großen Höhen, Lungenerkrankungen, Herzerkrankungen) • Störungen des roten Blutfarbstoffs (zum Beispiel bei Rauchern, Methämoglobinämie) • Hormonelle Steigerung der Bildung der roten Blutkörperchen (M.Cushing, Kortikoid - oder Androgentherapie) • Eierstockkrebs • Nierenkrebs • Kleinhirntumoren • Polycythaemia vera verminderter Erythrozytenwert Es gibt zwei Hauptursachen für die Anämie: • Anämie auf Grund von Blutverlust: Nach Operationen, bei stark blutenden Wunden etc. • Anämie auf Grund verminderter Erythrozytenproduktion: Der Körper benötigt zur Herstellung von Erythrozyten Stoffe wie Eisen, Vitamin B 12 und Folsäure, welche dem Körper in kleinen Mengen durch die Nahrung zugeführt werden müssen. Insbesondere die adäquate Eisenaufnahme ist hierbei des öfteren gestört, sei es durch falsche Ernährung oder Störungen der Eisenaufnahme im Darm. Gerade bei akuten oder chronischen Blutverlusten, benötigt der Körper vermehrt Eisen, um die "verlorengegangenen" Erythrozyten zu ersetzen. - 31 - Erniedrigte Erythrozytenwerte liegen demnach vor bei: • Chronischem Blutverlust • Erythrozytenbildungsstörungen • Verschiedenen Nierenerkrankungen • Verschiedenen Vitaminmangelerscheinungen (Vit. B12, Folsäure) • Eisenmangel • Eiweißmangel • Verschiedenen Krebsarten • Knochenmarkserkrankungen • Verdrängung der normalen Bildung bei Leukämie Gesteigerten Erythrozytenabbau bezeichnet man als hämolytische Anämien. Sie werden unter anderem durch verschiedene Defekte der Erythrozyten, chemische Stoffe und Arzneimittel (zum Beispiel: Arsen, Chinin, Sulfonamide) und Infektionskrankheiten (z. B. Malaria) hervorgerufen. Krankhafte Veränderungen der roten Blutkörperchen betreffen in der Regel folgende Faktoren: • Die Anzahl • Die Größe • Die Form • Die Färbbarkeit • Den Hämoglobingehalt REFERENZ-/NORMALWERTE* alte Einheit SI-Einheit Männer 4,3 - 5,9 Millionen/µl 4,3 - 5,9 *1012/l Frauen 3,5 - 5,0 Millionen/µl 3,5 - 5,0 *1012/l Kinder 3,9 - 5,1 Millionen/µl 3,9 - 5,1 *1012/l * Der Wert bezeichnet die Anzahl der roten Blutkörperchen pro Liter Blut. - 32 - 4.7 Statistik Die statistische Auswertung erfolgte durch Auszählungen der kategoriellen Variablen (wie Hüft-TEP oder Knie-TEP), sowie eine Deskription der stetigen Variablen (wie das wahre Alter). Zur Deskription verwendet wurden hierbei die folgenden Größen: Anzahl (n), Mittelwert (Mittel), Standardabweichung (SDA), Extrema (Min und Max), Quartile (25. und 75. Perzentile), Median und Prozentangaben. Zum Gruppenvergleich Eigenbluttransfusion (EBT), keine Eigenbluttransfusion (∅EBT) bezüglich der stetigen Variablen wurde der Mann-Whitney-U Test verwendet. Zum Vergleich der Altersgruppen und Art der Operation (Hüft-TEP, Knie-TEP) wurde Fisher`s exakter Test gerechnet. Für die Untersuchung der Notwendigkeit einer Eigenbluttransfusion in Abhängigkeit vom Lebensalter, Hämoglobinwert (Hb) vor der ersten Eigenblutspende und dem operativen Eingriff (Knie- oder Hüft-TEP) wurden die unabhängigen Variablen zunächst in den Patientengruppen keine EBT und EBT beschrieben. Anschließend wurde eine multivariate Analyse (logistische Regression) durchgeführt. Für die Untersuchung eines möglichen Zusammenhanges des Hb-Wertes mit dem Hämatokrit (Hk) und der Erythrozytenzahl (Erys) wurde sowohl für alle Werte als auch getrennt für alle Zeitpunkte der Pearson'sche Korrelationskoeffizient berechnet. Die Speicherung und Berechnung der Mittelwerte erfolgte mit Hilfe des Tabellenkalkulationsprogramms Microsoft Office Textverarbeitung erfolgte in Microsoft Office Word 2003 - 33 - Excel 2003. Die 5. Ergebnisse 5.1 Patientendaten Im Zeitraum von Januar 2001 bis Mai 2004 wurden bei 233 Patienten präoperativ autologe Bluteinheiten entnommen. Es wurden bei diesen Patienten ( n= 233 ) insgesamt 370 Eigenblutkonserven entnommen. Die allgemeinen Patientendaten (Geschlecht, Alter, Art der Prothese mit Verankerungstechnik und Anästhesieform) sind in der Tabelle 3 dargestellt. Tabelle: 3: Allgemeine Patientendaten Implantation einer Hüft-TEP n=151 Implantation einer Knie-TEP n=82 55 96 25 57 64+12 69+11 Verankerungsart (n) vollzementiert teilzementiert zementfrei 5 12 134 43 39 - Anästhesieform (n) Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie Kombinationsanästhesie 48 9 94 42 40 - Geschlecht (n) männlich weiblich Alter (Jahre) x+s Das Durchschnittsalter betrug 65.3 Jahre. Die jüngste Patientin war 29 Jahre und die älteste Patientin 86 Jahre alt. Das weibliche Geschlecht war mit n= 153 (65,7%) fast doppelt so häufig wie das männliche Geschlecht n=80 (34,3%) vertreten. - 34 - Geschlechts- und Altersverteilung Patientenanzahl 60 50 40 30 20 Männer 10 Frauen 0 <40 41-5051-60 61-70 71-8081-90 91100 Patientenalter Abbildung 1 : Geschlechtsverteilung und Patientenalter Tabelle 4: Operation und Geschlechtsverteilung der Patienten in Korrelation zum Patientenalter <40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Gesamt Bei 151 Anzahl 4 23 35 96 66 9 0 233 (64,8%) Männer 1 7 14 38 20 0 0 80 der Frauen 3 16 21 58 46 9 0 153 Patienten wurde Hüft-TEP 4 19 28 60 28 6 0 145 die Knie-TEP 0 2 7 34 36 3 0 82 Implantation H-Wechsel 0 2 0 2 2 0 0 6 einer Hüft- Totalendoprothese durchgeführt. Knie-Totalprothesenimplantationen wurden bei 82 (35,2%) Patienten ausgeführt. - 35 - Anzahl der Patienten Prothesenart und Altersverteilung 60 50 40 30 20 10 0 Hüft-TEP Knie-TEP H-Wechsel <40 41- 51- 61- 71- 81- 9150 60 70 80 90 100 Patientenalter Abbildung 2: Prothesenart und Altersverteilung Tabelle 5: Operationsart und Geschlechtsverteilung der Patienten Männer Frauen Gesamt Hüft-TEP 54 (37,24%) 91 (62,76% ) 145 (62,23%) Knie-TEP 25 (30,49%) 57 (69,51%) 82 (35,19%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 6 (2,58%) 80 (34,33%) 153 (65,67%) 233 H-Wechsel Gesamt Der Anteil der Hüftprothesen-Wechsel betrug 2,6%. Tabelle 6: Verankerungsart der Prothese zementfrei zementiert teilzement. Gesamt Hüft-TEP 134 11 6 151 Knie-TEP 0 39 43 82 Gesamt 134 44 46 227 92,4% der Hüft-Totalendoprothesen wurden zementfrei implantiert. Der Anteil der zementierten und teilzementierten Knie-Totalendoprothesen war prozentual annähernd gleich. - 36 - Anzahl der Endoprothesen 140 120 100 80 Hüft - TEP 60 Knie-TEP 40 20 0 zementfrei zementiert teilzement. Abbildung 3: Verankerungsart der Prothese Die Kombinationsanästhesie kam in 62,1% der Hüftoperationen zur Anwendung, bei 31,0% erfolgte eine Allgemeinanästhesie und in 6,2% eine CSE. Bei den Knieoperationen wurde mit 39,0% am häufigsten die CSEAnästhesieart angewendet. Eine SPA erfolgte bei 6,1% der Knieoperationen. Bei den Hüftoperationen kam die SPA nicht zur Anwendung. Die Kombinationsnarkose wurde relativ häufig bei beiden Operationsformen angewendet. Tabelle 7 : Anästhesieart in Abhängigkeit der Operation Anzahl der Endoprothesen Knie-TEP Hüft-TEP H-Wechsel ITN 3:1-Block CSE SPA 45 135 5 24 91 4 32 9 1 5 0 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Knie-TEP Hüft-TEP H-Wechsel ITN 3:1-Block CSE Anästhesie-Art Abbildung 4: Anästhesieart in Abhängigkeit der Operation - 37 - SPA 5.2 Eigenblutverbrauch Von den 233 Patienten die Eigenblut spendeten, bekamen 72 der Patienten (30,9%) im untersuchten Zeitraum Eigenbluttransfusionen. Insgesamt wurden von den 233 Patienten 370 Eigenblutkonserven gespendet. Der Anteil der verbrauchten Eigenblutkonserven lag bei 36,8%. Demzufolge wurden 234 Eigenblutkonserven verworfen also 63,2%. Tabelle 8: Eigenblutverbrauch der Eigenblutspender 1 EBK 10 Patientenzahl 2 EBK 62 3 EBK 0 Eigenblutverbrauch der Eigenblutspender 80 60 Anzahl der 40 Patienten 20 0 Patientenzahl 1 EBK 2 EBK 3 EBK Transfundierte Eigenblutkonserven Abbildung 5 : Eigenblutverbrauch der Eigenblutspender Anhand der Tabelle 9 bzw. Abbildung 6 erkennt man, dass die meisten Blutkonserven (31,3%) intraoperativ verabreicht worden sind. Während 17,3% der Eigenblutkonserven am 1. postoperativem Tag verabreicht wurden. Tabelle 9: Anzahl der Eigenbluttransfusion nach Transfusionszeitpunkt intraop. postop. 1. postop. Tag Gesamt 1500ml 0 0 0 0 1000ml 29 10 23 62 - 38 - 500ml 5 1 4 10 Anzahl der Eigenbluttransfusionen Anzahl der Blutkonserven 40 30 1000ml 20 500ml 10 0 intraop. postop. 1.postop. Tag Zeitpunkt der Eigenbluttransfusion Abbildung 6: Anzahl der Eigenbluttransfusion nach Transfusionszeitpunkt Insgesamt erhielten Hüftpatienten 86 der Eigenblutkonserven (23,24%) und Kniepatienten nur 49 der Eigenblutkonserven (13,24%) transfundiert ( gemessen am Anteil der gesamten gespendeten Eigenblutkonserven ). Bei der Implantation von Hüft-Totalendoprothesen wurden die meisten Eigenblutkonserven (51,2%) unmittelbar intraoperativ dem Patienten infundiert. Tabelle 10: Anzahl der transfundierten Eigenblutkonserven nach OP-Art und Zeitpunkt intraop. postop. 1. postop. Tag Gesamt Hüft-TEP 44 12 30 Knie-TEP 20 9 20 Hüft-TEP Wechsel 1 0 0 86 49 1 Eigenblutkonserven Anzahl der Eigenbluttransfusion nach OP-ART 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 intraop. postop. 1. postop. Tag Hüft-TEP Knie-TEP Hüft-TEP Wechsel Abbildung 7: Anzahl der transfundierten Eigenblutkonserven nach OP-Art und Zeitpunkt - 39 - Einen Überblick über den mittleren Blutverlust in Korrelation zur OP-Dauer zeigen Abbildung 8 und Tabelle 11 wieder. Hier nimmt der intraoperative Blutverlust mit zunehmender OP-Dauer zu. Tabelle 11: Mittlerer Blutverlust in Korrelation zur OP-Dauer Blutverlust/ml 45-60 min. 65-80min. 85-100min. 105120min 125140min >140min 351,5 662,11 664,04 681,25 734,21 956,25 Blutverlust im Verhältnis zur OP-Dauer Blutverlust/ml 1000 800 600 Blutverlust 400 200 45 -6 0 m in 65 . -8 0m in. 85 -1 00 m in 10 . 512 0m 12 in 514 0m in >1 40 m in 0 Abbildung 8: Mittlerer Blutverlust in Korrelation zur OP-Dauer - 40 - 5.3 Hämatologische Parameter 5.3.1 Hämoglobin Der mittlere Hämoglobin-Wert lag vor der 1. Eigenblutspende ( EBS ) bei 14,1g/dl und betrug bei Aufnahme 12,49 g/dl. Er fiel zwischen der 1. Eigenblutspende und zum intraoperativen Zeitpunkt um 32,9% ab. Der mittlere Hämatokrit-Wert fiel in der o.g. Zeit um 31,4% ab und der mittlere Erythrozytenwert fiel um 29,5% bis zum postoperativen Zeitpunkt. Von der ersten EBS bis zur zweiten EBS sank der mittlere Hb-Wert um 3,7% bzw. um 8% von der zweiten EBS bis zur Aufnahme. Der weitere Laborverlauf bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung 2 Wochen postoperativ ist in der Tabelle 12 ausgeführt. Tabelle 12: Mittlere Laborwerte im Verlauf ab der Eigenblutspende Vor 1. Vor 2. Bei 1.postop. 1 Woche 2.Woche EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. Hb g/dl 14,1 13,58 12,49 9,45 9,82 9,45 9,47 9,84 Hk % 43 40,87 39,21 29,48 30,6 29,1 29,99 32,1 Erys/pl 4,55 4,33 4,14 0 3,21 3,09 3,28 3,35 50 45 40 35 30 Hb 25 Hk 20 Erys 15 10 in tra o p. B ei A uf n ah m e 2. E B S V or V or 1. E B S 0 po st op 1. . po st op .T 1 W ag oc he po st 2. op W . oc he po st o p. 5 Abbildung 9: Mittlere Laborwerte prä- und postoperativ * intraoperativ erfolgte keine Bestimmung der Erythrozyten-Anzahl, weshalb auf der Abbildung 9 im Verlauf der Erythrozyten-Linie ein“Knick“ zu sehen ist. - 41 - Die durchschnittlichen Hämoglobinwerte sind in der peri- und postoperativen Phase erniedrigt. Deutliche Unterschiede der Hämoglobin-Verläufe zwischen Hüft- und Knie-TEP Operationen kann man aus der Tabelle 13 nicht entnehmen. Bei Patienten die eine Hüft-TEP implantiert bekommen haben sinkt der mittlere Hb-Wert von der ersten EBS bis zur Aufnahme um 11,7% bzw. um 10,5% bei Knie-TEP Patienten. Postoperativ fällt der mittlere Hb-Wert von der ersten EBS um 32% bei den Hüft-TEP Patienten bzw. um 28,3% bei den KnieTEP Patienten. Tabelle 13: Mittlerer Hb-Verlauf bei Hüft- und Knie Operation ( g/dl ) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1 Wo. 2.Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag Postop. Postop. HüftTEP KnieTEP 14,23 13,84 12,56 9,88 9,67 9,48 9,48 9,99 13,87 13,11 12,42 10,28 9,95 9,41 9,48 10,22 Mittlerer Hb-Verlauf bei Hüft-und Knie Operation Mittlerer Hb-Wert ( g/dl ) 16 14 12 10 Hüft-TEP 8 Knie-TEP 6 4 2 EB S ah me in t rao p. po sto 1. p p. os to p .T 1W ag o. Po 2.W sto p. o. Po sto p. Au fn 2. Vo r Vo r 1. EB S 0 Abbildung 10: Mittlerer Hb-Verlauf bei Hüft- und Knie Operation ( g/dl ) Bis zum Ende der ersten postoperativen Woche nimmt der mittlere Hb-Wert bei Patienten die Eigenblutkonserven erhielten auf niedrigem Niveau zu. Erst in der - 42 - zweiten postoperativen Woche ist ein weiterer Anstieg von 9,32% im Vergleich zum intraoperativem Zeitpunkt zu verzeichnen. Tabelle 14: Hb-Verlauf bei transfundierten bzw. nicht transfundierten Patienten (g/dl) 1 Wo. Vor Vor 2. Aufnahm intraop postop 1.postop posto 1.EBS EBS e . . . Tag p EBT 13,68 13,16 12,15 8,95 9,07 8,68 9,09 kein e EBT 14,24 13,8 12,56 10,47 10,16 9,83 9,57 2.Wo. posto p 9,87 10,32 Hb-Verlauf bei transfundierten bzw. nicht transfundierten Patienten 16 Hämoglobin g/dl 14 12 10 EBT 8 keine EBT 6 4 2 . st op Po 2. W o. po st op g Ta W o. 1 1. po st op . st op . . po op in t ra hm e fn a BS Au .E r2 Vo Vo r1 .E BS 0 Abbildung 11: Hb-Verlauf bei transfundierten bzw. nicht transfundierten Patienten Der Verlauf der Hämoglobinkonzentration während der Eigenblutspende bis zur Operation bei Patienten die transfusionspflichtig ( Eigenblut ) geworden sind bzw. kein Eigenblut erhielten ist in Abbildung 11 bzw. Tabelle 14 dargestellt. Die Hb-Konzentration lag bei Patienten die ihr Eigenblut transfundiert bekommen haben ( EBT / 13,68 g/dl ) präoperativ niedriger als die Patienten die kein Eigenblut ( 14,24 g/dl) erhielten. Zum Zeitpunkt der Operation fiel die Hämoglobinkonzentration bei Patienten die transfusionspflichtig geworden sind um 34,6% während in der Gruppe die nicht transfusionspflichtig waren um 26,5% - 43 - Hämoglobin-Verlauf nach Eigenbluttransfusion 10 9,5 Hämoglobin g/dl 9 Vor EBT 8,5 Nach EBT 8 intraop postop. 1.postop. Tag Vor EBT 8,95 9,07 8,68 Nach EBT 9,54 9,52 9 Tabelle 15 und Abbildung 12: Hämoglobin-Verlauf vor und unmittelbar nach Eigenbluttransfusion Nach der Gabe der Eigenblutkonserve wurde am gleichen Tag noch ein Kontroll-Blutbild bestimmt. Die Hämoglobin-Werte sind unmittelbar nach Gabe der Eigenblutkonserven intraoperativ, postoperativ bzw. am 1. postoperativen Tag durchschnittlich um 6,18%, 4,73% bzw. 3,56% gestiegen. Die relevanten Variablen, das Lebensalter der Patienten und der Hb-Wert vor der ersten Eigenblutspende, werden getrennt nach Eigenbluttransfusion (EBT) und keiner Eigenbluttransfusion (∅ EBT) in Tabelle 16 beschrieben. Von 82 Patienten mit einer Knie-TEP erhielten nur 24 Eigenblut (29,27%), von 151 Patienten mit einer Hüft-TEP 48 (31,79%) Eigenblut transfundiert (Tab.15). Tab. 16: Beschreibung von Alter und Hämoglobinwert (Hb) getrennt nach Eigenbluttransfusion (EBT) und keiner Eigenbluttransfusion (∅ EBT) 25. 75. pVariable EBT N Mittel SDA Min Median Max Perz. Perz. Wert* Alter ∅ EBT 161 EBT 72 64.1 67.3 10.1 11.2 32 29 58 62 66 69 72 74.5 84 86 0.035 Hb vor erster Eigenblutspende ∅ EBT 161 EBT 72 14.3 13.8 1.2 1.1 9.5 11 13.5 13.1 14.2 13.7 15 14.45 17.7 16.4 0.002 *zum Vergleich der Gruppen ∅ EBT und EBT wurde ein Mann-Whitney-U Test gerechnet - 44 - Tab. 17: Auszählung von Hüft- und Knie-TEP getrennt nach ∅ EBT und EBT EBT ∅ EBT Gruppe N N % n % p-Wert* Hüft-TEP 151 103 63.98 48 66.67 0.767 Knie-TEP 82 58 36.02 24 33.33 *zum Vergleich der Gruppen wurde Fisher's exakter Test gerechnet Ob die Patienten eine Knie- oder Hüft-TEP erhielten spielte im logistischen Regressionsmodell keine Rolle, so dass diese Variable in das Modell nicht einging (Tab. 18 u. 19). Tab. 18: Logistisches Regressionsmodell: Abhängige Variable ∅ EBT / EBT, unabhängige Variablen Alter und Hb-Wert Alter Hb vor erster Eigenblutspende Konstante Koeffizient SE p-Wert Odds Ratio 0.025 0.015 0.093 1.025 -0.340 0.130 0.009 0.712 2.343 2.154 0.277 95%-Konfidenzintervall für Odds Ratio untere Obere Grenze Grenze 0.996 1.054 0.552 0.919 Tab. 19 Logistisches Regressionsmodell: Abhängige Variable ∅ EBT / EBT, unabhängige Variable HbWert Hb vor erster Eigenblutspende Konstante Koeffizient SE p-Wert Odds Ratio -0.367 0.128 0.004 0.693 4.335 1.787 0.015 95%-Konfidenzintervall für Odds Ratio untere obere Grenze Grenze 0.539 0.890 Mit zunehmendem Alter stieg das Risiko eine Eigenbluttransfusion zu benötigen pro Lebensjahr um das 1,025-fache, mit einem höheren Ausgangs-Hb-Wert sank das Risiko pro Einheit (also 1 g/dl) auf das 0,712-fache. Somit war weniger das Alter der Patienten sondern mehr der Ausgangs-Hb-Wert aussagekräftig ob eine Transfusion notwendig wurde oder nicht. - 45 - Für jeden Patienten lässt sich die Wahrscheinlichkeit (W) für das Benötigen einer Eigenbluttransfusion anhand des obigen Modells berechnen als: W (ausgedrückt als Zahlenwert zwischen 0 und 1) = (1+exp(z))-1 (0 bedeutet 0%; 0,1 bedeutet 10%; 1 bedeutet 100%), wobei z = 2.343 + 0.025 x Alter - 0.340 x Hb vor erster Eigenblutspende ist. Im Prinzip kann jeder beliebige z Wert als Schwellwert fungieren, um zu schätzen, ob ein Patient eine Eigenbluttransfusion benötigt oder nicht. So können auch zu jedem z Wert eine entsprechend Sensitivität und Spezifität ausgerechnet werden. Ein Graph, in dem die Größe 1-Spezifität der Sensitivität gegenübergestellt wird, wird ROC Kurve genannt. Die ROC Kurve gibt einen Überblick über die Diskriminierungsgüte des logistischen Modells. Als optimaler Schwellwert z gilt der Wert, dessen Punkt in der ROC Kurve am meisten von der Winkelhalbierenden entfernt ist. Die in Abbildung 13 dargestellte ROC Kurve zeigt keinen deutlichen Abstand zur Winkelhalbierenden, was bedeutet, dass die diskriminatorische Power des Modells relativ gering ist. ROC Kurve 1.0 Sensitivität 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - Spezifität Abbildung 13: ROC Kurve der logistischen Regression mit den erklärenden Variablen Alter und Hb - 46 - Da das Alter nur mit einer Signifikanz von 0.09 in das logistische Regressionsmodell einging, wurde ein weiteres Modell mit dem Hb-Wert als alleiniger erklärender Variable gerechnet. Mit einem höheren Hb-Wert sinkt das Risiko, dass ein Patient eine Eigenbluttransfusion benötigt (pro Einheit auf das 0.693-fache). Die ROC Kurven der beiden logistischen Regressionsmodelle zeigen keinen deutlichen Unterschied (Abbildung14). ROC Kurve 1.0 Sensitivität 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - Spezifität Modell HB Modell Alter - HB Abbildung 14: ROC Kurve der logistischen Regression mit den erklärenden Variablen Alter und Hb sowie nur Hb In der Tabelle 20 sind Anzahlen an richtig und falsch klassifizierten Patienten, Sensitivitäten und Spezifitäten gelistet, die resultieren, wenn die angeführten Hb-Werte als Schwellwert verwendet werden. Dieser Tabelle ist zu entnehmen, dass eine Falschpositivrate von 20% (20% der Eigenblutspenden werden verworfen), dies entspricht hier etwa 46 Patienten, einhergeht mit einer Falschnegativrate von 16%, dies entspricht hier etwa 38 Patienten. Eine Falschpositivrate von 10% führt zu einer Falschnegativrate von 24%; eine Falschpositivrate von 5% zu einer Falschnegativrate von 28%. Diese Werte unterscheiden sich nur unwesentlich von denen des (oben nicht in Zahlenwerten dargestellten) Modells mit zusätzlicher Berücksichtigung des Alters. - 47 - Tabelle 20: Klassifizierungstabelle (unabhängige Variable Hb) richtig klassifiziert falsch klassifiziert Hb EBT ∅ EBT EBT ∅ EBT Sensitivität 10.2 10.95 11.35 11.75 11.95 12.2 12.35 12.5 12.65 12.75 12.85 12.95 13.05 13.15 13.25 13.35 13.45 13.55 13.65 13.75 13.85 13.95 14.05 14.15 14.25 14.35 14.45 14.55 14.65 14.75 14.85 14.95 15.05 15.15 15.25 15.35 15.45 15.55 15.65 15.75 15.85 15.95 16.05 16.15 16.3 16.5 16.75 17 17.15 17.4 17.65 18.7 0 0 1 2 3 6 6 7 7 10 12 14 17 21 25 28 29 31 34 39 41 45 45 50 52 52 54 57 58 59 60 61 63 64 65 66 67 68 69 69 69 70 70 71 71 72 72 72 72 72 72 72 160 159 159 157 157 157 155 151 149 147 144 141 138 132 129 128 126 119 115 107 100 95 93 87 77 74 67 62 58 51 48 41 38 35 35 28 22 20 16 13 12 11 10 9 8 7 5 4 3 2 1 0 1 2 2 4 4 4 6 10 72 72 71 70 69 66 66 65 0.000 0.000 0.014 0.028 0.042 0.083 0.083 0.097 0.097 0.139 0.167 0.194 0.236 0.292 0.347 0.389 0.403 0.431 0.472 0.542 0.569 0.625 0.625 0.694 0.722 0.722 0.750 0.792 0.806 0.819 0.833 0.847 0.875 0.889 0.903 0.917 0.931 0.944 0.958 0.958 0.958 0.972 0.972 0.986 0.986 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 Für die Untersuchung 12 65 14 17 20 62 60 58 23 55 29 32 33 35 42 51 47 44 43 41 46 38 54 61 66 68 74 84 87 94 99 103 110 113 120 123 126 126 133 139 141 145 148 149 150 151 152 153 154 156 157 158 159 160 161 33 31 27 27 22 20 20 18 15 14 13 12 11 9 8 7 6 5 4 3 3 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 eines möglichen 1Spezifität Spezifität 0.006 0.012 0.012 0.025 0.025 0.025 0.037 0.062 0.075 0.087 0.106 0.124 0.143 0.180 0.199 0.205 0.217 0.261 0.286 0.335 0.379 0.410 0.422 0.460 0.522 0.540 0.584 0.615 0.640 0.683 0.702 0.745 0.764 0.783 0.783 0.826 0.863 0.876 0.901 0.919 0.925 0.932 0.938 0.944 0.950 0.957 0.969 0.975 0.981 0.988 0.994 1.000 Zusammenhanges 0.994 0.988 0.988 0.975 0.975 0.975 0.963 0.938 0.925 0.913 0.894 0.876 0.857 0.820 0.801 0.795 0.783 0.739 0.714 0.665 0.621 0.590 0.578 0.540 0.478 0.460 0.416 0.385 0.360 0.317 0.298 0.255 0.236 0.217 0.217 0.174 0.137 0.124 0.099 0.081 0.075 0.068 0.062 0.056 0.050 0.043 0.031 0.025 0.019 0.012 0.006 0.000 des Hämoglobinwertes mit dem Hämatokrit und der Erythrozytenzahl wurde sowohl für alle Werte als auch getrennt für alle Zeitpunkte der Pearson'sche Korrelationskoeffizient berechnet. Begleitend wurden die Koeffizienten darauf getestet, ob sie von Null verschieden sind (Tabelle: 21). - 48 - Tab. 21: Pearsonsche Korrelationskoeffizienten r von Hämoglobin mit Hämatokrit und Erythrozytenzahl zu unterschiedlichen Zeitpunkten Hämatokrit Erythrozyten Zeitpunkt n r p n r p alle Werte 1839 0.979 < 0.0005 1588 0.955 < 0.0005 vor 1. EBS 233 0.901 < 0.0005 233 0.785 < 0.0005 vor 2. EBS 159 0.925 < 0.0005 159 0.826 < 0.0005 Aufnahme 231 0.952 < 0.0005 230 0.817 < 0.0005 intraop. vor Transf. 3 221 0.923 < 0.0005 intraop. nach EBT 34 0.876 < 0.0005 4 postop. OP-Tag 230 0.962 < 0.0005 229 0.907 < 0.0005 postop. OP-Tag nach EBT 12 0.974 < 0.0005 12 0.915 < 0.0005 1. postop.Tag 232 0.977 < 0.0005 231 0.891 < 0.0005 1. postop.Tag nach EBT 27 0.980 < 0.0005 27 0.929 < 0.0005 1 Wo postop. 232 0.973 < 0.0005 232 0.914 < 0.0005 2 Wo postop 198 0.863 < 0.0005 198 0.956 < 0.0005 bei Entlassung 30 0.959 < 0.0005 30 0.919 < 0.0005 Die berechneten Korrelationskoeffizienten (r) sind hoch, allerdings ist kein Parameter dem anderen (nach einer linearen Transformation) direkt gleich zu setzen. Es besteht somit durchaus eine parallelverlaufende Entwicklung der gemessenen Parameter (Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozytenzahl). Der Zusammenhang der Parameter ist aber nicht stark genug, um beispielsweise nur den Hämatokritwert zu bestimmen und hierdurch zuverlässig auf den Hämoglobinwert rückschließen zu können. So kann zum Beispiel wie aus dem Streudiagramm ersichtlich ist ein Hb-Wert von 10 g/dl im Extremfall mit einem Hämatokrit-Wert von 25-40 % einhergehen (Abbildung 15). Streudiagramm Hämoglobin - Erythrozyten Streudiagramm Hämoglobin - Hämatokrit 6 60 55 5 50 Erythrozyten 45 HK 40 35 30 4 3 25 2 20 15 1 10 5 10 15 5 20 10 15 20 HB HB Abbildung 15: Streudiagramme hinsichtlich des Zusammenhanges der Labor-Parameter Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozytenzahl - 49 - 5.3.2 Hämatokrit Wie aus der Abbildung 16 und Tabelle 22 ersichtlich, fällt der präoperative mittlere Hämatokritwert bei Patienten mit Eigenbluttransfusion ( EBT ) bei Aufnahme bis zum intraoperativen Zeitpunkt um 25,28% und erreicht in der 2. postoperativen Woche erst 85,45% des Ausgangwertes bei Aufnahme bzw. 77,02% des Ausgangwertes vor der 1. Eigenblutspende ( EBS ). Der Hämatokrit-Wert steigt in der zweiten postoperativen Woche um 11,07% bei Patienten die ihre Eigenblutkonserven erhielten bzw. um 4,76% bei denen die keine Eigenbluttransfusion erhielten. Tabelle 22: Das Verhalten des Hämatokrits bei Patienten, die Eigenblutkonserven erhielten bzw. Patienten die keine Eigenblutkonserven erhielten (in % ) EBT Keine EBT Vor 1.EBS Vor 2. EBS 41,86 39,73 37,73 28,19 43,65 41,18 39,7 32,4 1.postop. Tag 1 Wo. Postop 2.Wo. postop. 28,67 26,37 29,7 32,24 31,58 30,54 30,38 33,16 Aufnahme intraop. postop. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 EBT Keine EBT Vo r1 .EB S Vo r2 .E BS Au fna hm e int rao p. po sto 1.p p. os top .T 1W ag o. Po sto 2. p Wo .po sto p. hämatokrit % Das Verhalten des Hämatokrit Abbildung 16: Das Verhalten des Hämatokrits bei Patienten, die Eigenblutkonserven erhielten bzw. Patienten die keine Eigenblutkonserven erhielten. - 50 - Vergleicht man die Hämatokritwerte bei Patienten die eine Hüft-TEP Operation erhielten mit denen die sich einer Knie-TEP Operation unterzogen haben, so sinkt der Hämatokrit-Wert von einem präoperativem Mittelwert von 39,38% bei Aufnahme bzw. 42,89% vor der ersten Eigenblutspende auf 30,22% nach der Operation bei Patienten die eine Hüft-TEP implantiert bekamen. Dies ist ein Abfall von 23,3% bzw. 29,5% gegenüber der ersten Eigenblutspende bei Patienten die eine Hüft-TEP implantiert bekommen haben. Der mittlere Hämatokrit-Wert fällt bei Patienten bei denen eine Knie-TEP Operation durchgeführt wurde von 38,92% auf 31,18% nach der Operation ab. Ein Hämatokritabfall von 19,88% ( Knie-TEP ) gegenüber 23,26% bei Patienten die eine Hüft-TEP implantiert bekommen haben. Ein leichter Anstieg ist in der zweiten postoperativen Woche bei Hüft-TEP Patienten um 6,73% und bei KnieTEP Patienten um 6,56% zu verzeichnen gegenüber den Ausgangswerten am postoperativen Tag bzw. am OP-Tag. Tabelle 23: Verlauf des Hämatokritwertes bei Hüft- und Knie-TEP Operationen (in %) HüftTEP KnieTEP Vor 1. EBS Vor 2. EBS 42,89 41,22 39,38 30,31 30,22 29,57 30,03 32,4 41,93 40,39 38,92 32,15 31,18 29,53 30,37 33,37 Aufnahme intraop. postop. 1.postop. 1 Wo. 2.Wo. Tag Postop. Postop. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hüft-TEP po st 1. op po . st op .T 1 ag W o. Po st op 2. W . o. Po st op . in tr ao p. A uf na hm e V or V or 2. E B S Knie-TEP 1. E B S % Hämatokrit Hämatokrit-Verlauf bei Hüft-/Knie-TEP-OP Abbildung 16: Verlauf des Hämatokritwertes bei Hüft- und Knie-TEP Operationen - 51 - Die Patienten erhielten in der Regel intraoperativ, postoperativ bzw. am ersten postoperativen Tag ihre Eigenblutkonserven. Vergleicht man die Hämatokritwerte vor der Eigenbluttransfusion ( vor EBT ) mit den Werten nach der Eigenbluttransfusion ( nach EBT ) so nimmt in den Gruppen die intraoperativ und postoperativ Eigenblut erhielten der mittlere Hämatokritwert trotz Eigenbluttransfusion ab. Bei Patienten die ihre Eigenblutkonserven am ersten postoperativen Tag transfundiert bekommen haben ist ein Anstieg ( 3,38% ) zu verzeichnen. Hämatokrit-Verlauf vor und nach EBT % Hämatokrit 31 30 Vor EBT 29 Nach EBT 28 27 intraop. postop 1.postop.Tag Vor EBT 30,42 29,56 28,29 Nach EBT 29,15 28,35 29,29 Tabelle 24 und Abbildung 17 : Hämatokrit-Verlauf vor und unmittelbar nach EBT 5.3.3 Erythrozyten (=rote Blutkörperchen) Intraoperativ wurden von den Anästhesisten die Erythrozytenwerte nicht gemessen, weshalb in den folgenden Tabellen und Abbildungen der Wert null vorkommt. Tabelle 25: Veränderungen des mittleren Erythrozytenwertes bei Hüft- und Knie-TEP Operationen (Erys /pl) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1 Wo. 2.Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag Postop. Postop. 4,59 4,35 4,15 0 3,19 3,11 3,14 3,36 H-TEP 4,49 4,31 4,13 0 3,3 3,12 3,18 3,48 K-TEP 4,55 4,33 4,14 0 3,23 3,11 3,16 3,4 Gesamt - 52 - Erythrozyten-Verlauf bei Hüft-und Knie TEPOperationen H-TEP K-TEP po st 1. op po . st op .T 1 ag W o. Po st op 2. W . o. Po st op . in tra op . Gesamt V or 1. E B S V or 2. E B S A uf na hm e Erythrozyten / pl 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Abbildung 18: Veränderungen des mittleren Erythrozytenwertes bei Hüft- und Knie-TEP Operationen ( Erys /pl ) Abbildung 18 und Tabelle 25 geben Aufschluß über die prä,- peri,- und postoperativen Veränderungen des mittleren Erythrozytenwertes bei Implantation von Hüft- und Knie-TEP`s. Der präoperative Mittelwert der Erythrozyten von 4,15/pl sinkt am ersten postoperativen Tag auf 3,11/pl bei den Hüft-Patienten. Er fällt um 25,06% gegenüber dem Ausgangswert bei Aufnahme. Bei den Knie-TEP Patienten beträgt dieser Abfall 24,46%. Hüft- und Knie-TEP Patienten lassen eine ansteigende Tendenz der postoperativen Mittelwerte in der zweiten postoperativen Woche erkennen. - 53 - Erythrozyten-Verlauf vor und nach EBT Erythrozyten / pl 4 3 Vor EBT 2 Nach EBT 1 Gesamt 0 intraop. postop. 1.postop.Tag Vor EBT 0 3,21 3,01 Nach EBT 0 3,11 3,07 Gesamt 0 3,17 3,04 Tabelle 26 und Abbildung 19: Erythrozyten-Verlauf vor und unmittelbar nach Eigenbluttransfusion ( Erys/pl ) Aus Tabelle 26 und Abbildung 19 geht das Verhalten der mittleren Erythrozytenwerte vor und nach Gabe der Eigenblutkonserven am OP-Tag und ersten postoperativen Tag hervor ( Intraoperativ wurden die Erythrozytenwerte nicht gemessen, weshalb wir keine Daten erheben konnten ). Bei Patienten die ihr Eigenblut am postoperativem Tag transfundiert bekommen haben ist kein Anstieg der mittleren Erythrozytenwerte zu entnehmen. Im Gegenteil er sinkt von einem mittleren Erythrozytenwert von 3,21/pl auf 3,11/pl ab. Ein Abfall von 3,1% trotz Gabe von Eigenblut. Tabelle 27: Erythrozytenzahl-Verlauf bei transfundierten bzw. nicht transfundierten Patienten ( Erys/pl ) EBT keine EBT Vor 1.EBS Vor 2. EBS Aufnahme Intraop. postop. 1.postop. Tag 1 Wo. postop. 2. Wo. postop. 4,59 4,36 4,21 0 3,35 3,23 3,18 3,45 4,44 4,23 3,99 0 2,99 2,86 3,07 3,3 - 54 - Erythrozyten/ pl Erythrozyten-Verlauf bei Pat. mit EBT und ohne EBT 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 EBT keine EBT . . e g S S p. p. Ta m op op B B t t o o h t E s s E . a ra 1. os top 2. po po fn nt . r i p . r u s o o o o A V V W po W . . 1 1 2 Abbildung 20: Erythrozyten-Verlauf bei transfundierten bzw. nicht transfundierten Patienten Der mittlere Erythrozytenwert nimmt in der Gruppe der Patienten, die ihr Eigenblut erhielten kontinuierlich bis zur ersten postoperativen Woche ab. Erst in der zweiten postoperativen Woche ist ein leichter Anstieg zu beobachten. Dagegen ist bei Patienten, die nicht transfusionbedürftig waren ein Anstieg der mittleren Erythrozytenwerte schon in der ersten postoperativen Woche zu beobachten. - 55 - 5.4 Labor-Verlauf in Abhängigkeit der TEP-Verankerungsart 5.4.1 Labor-Verlauf bei Patienten mit Hüft-TEP Tabelle 28: Hämoglobin-Verlauf in Abhängigkeit der Hüft-TEP Verankerung (g/dl) zementfrei zementiert Teilzem. Vor 1.EBS 14,32 14,8 13,9 Vor 2. EBS Aufnahme intraop. 13,96 12,67 10 13,1 12,8 10,2 12,7 12,1 8,9 postop. 9,89 10 8,9 1.postop. Tag 9,62 9,4 8,7 1 Wo. postop. 9,59 9,6 8,8 2. Wo. postop. 9,72 10,4 9,5 Die Tabellen 28-30 und Abbildungen 21-23 geben die Hämoglobin,- Hämatokritund Erythrozyten-Verläufe bei verschiedenen Hüft-TEP Verankerungen wieder. Vergleicht man die Veränderungen der mittleren Hämoglobin,- Hämatokrit- und Erythrozytenwerte bei zementfreier Hüft-TEP Verankerung vor der ersten EBS bis zum 1. postoperativen Tag, so ist ein nahezu paralleler Abfall der Hämoglobin ( 32,8% ) und Hämatokrit ( 31,1% ) Werte abzuleiten. Hämoglobin-Verlauf in Abhängigkeit der HüftTEP Verankerung 16 Hämaglobin g/dl 14 12 10 zementf rei 8 zementiert 6 Teilzem. 4 2 int rao p. po sto 1.p p. os top .T ag 1W o. po sto 2. p W o.p os top . Vo r1 .E BS Vo r2 .E BS Au fna hm e 0 Abbildung 21: Hämoglobin-Verlauf in Abhängigkeit der Hüft-TEP Verankerung - 56 - Tabelle 29: Hämatokrit-Verlauf bei verschiedenen Hüft-TEP Verankerungsarten zementfrei zementiert Teilzem. Vor 1.EBS 43,8 42,2 41,8 Vor 2. EBS Aufnahme intraop. 41,4 39,3 30,5 41,8 41 30,3 38,1 38,1 27,5 postop. 30,5 30,9 29,2 1.postop. Tag 29,2 29,4 27,2 1. Wo. postop 30,3 27,8 27,8 2. Wo. postop. 32,0 30,6 30,6 Die mittleren Erythrozytenwerte dagegen sinken im o.g. Zeitraum nur um 24,1% ab. Diese Entwicklungstendenz setzt sich auch zum Zeitpunkt der 2. EBS bzw. bei Aufnahme bis zum 1. postoperativen Tag in nahezu gleichen prozentualen Anteilen fort. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 zementf rei zementiert int rao p. po sto 1.p p os top . .T ag 1W o. po sto 2. p W o.p os top . Teilzem. Vo r1 .E BS Vo r2 .E BS Au fn ah me Hämatokrit % Hämatokrit-Verlauf in Abhängigkeit der Hüft-TEP Verankerung Abbildung 22: Hämatokrit-Verlauf in Abhängigkeit der Hüft-TEP Verankerung ( in %) Tabelle 30: Erythrozytenzahl-Verlauf bei verschiedenen Hüft-TEP Verankerungsarten( /pl) zementfrei zementiert Teilzem. Vor 1.EBS 4,6 4,6 4,4 Vor 2. EBS Aufnahme intraop. 4,36 4,15 0 4,2 4,1 0 3,9 3,9 0 - 57 - postop. 3,22 3,2 2,9 1.postop. Tag 3,12 3 2,8 1. Wo. postop. 3,18 3,1 2,9 2. Wo. postop. 3,35 3,4 3,1 In der zweiten postoperativen Woche ist eine ansteigende Tendenz der mittleren Hämoglobin,- Hämatokrit- und Erythrozytenwerte zu erkennen. Erythrozyten-Verlauf in Abhängigkeit der HüftTEP Verankerung zementf rei zementiert int rao p. po sto 1.p p os top . .T ag 1W o. po sto 2. p W o.p os top . Teilzem. Vo r1 .E BS Vo r2 .E BS Au fn ah me Erythrozyten /pl 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Abbildung 23: Erythrozyten-Verlauf bei verschiedenen Hüft-TEP Verankerungsarten 5.4 2 Labor-Verlauf bei Patienten mit Knie-TEP Tabelle 31: Hämoglobin-Verlauf bei verschiedenen Knie-TEP Verankerungsarten (g/dl) Teilzem. zementiert Vor 1.EBS 13,97 13,68 Vor 2. EBS 13,2 12,88 Aufnahme intraop. 12,49 10,1 12,26 10,18 postop. 9,76 9,83 1.postop. Tag 9,3 9,44 1. Wo. postop. 9,29 9,46 2. Wo. postop. 10,11 10,25 Einen Überblick über den Verlauf der mittleren Hämoglobin,-Hämatokrit- und Erythrozytenwerte bei Knie-TEP Patienten zeigen die folgenden Abbildungen und Tabellen. Am ersten postoperativen Tag fallen die mittleren Hämoglobin-Werte bei Patienten mit teilzementierter Knie-TEP-Verankerung um 33,43%. Bei Patienten mit vollzementierter Knie-TEP-Verankerung beträgt dieser Abfall 31%. Vom Zeitpunkt der ersten EBS bis zur Aufnahme fällt der mittlere Hämoglobin-Wert um 10,6% bei Patienten mit teilzementierter- bzw. 10,4% mit zementierter KnieTEP Verankerung. - 58 - 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Teilzem. zementiert Vo r1 . Vo EB r2 S .E BS Au fn ah m e in tra op . 1. pos po t st op. op 1 W . Ta o. g po 2. st W op o. po st op . Hämoglobin g/dl Hämoglobin-Verlauf in Abhängigkeit der KnieTEP Verankerung Abbildung 24: Hämoglobin-Verlauf bei verschiedenen Knie-TEP Verankerungarten Vergleicht man die mittleren Werte für Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozyten miteinander so ist ein Abfall von 30% ±3% vom Zeitpunkt der 1. EBS bis zum 1. postoperativen Tag zu beobachten. Vom Zeitpunkt der 2. EBS bis zum 1. postoperativen Tag kommt es zu einem Abfall von 29%±1%. Diese Werte gelten sowohl für Hämoglobin, Hämatokrit als auch für mittlere Erythrozytenwerte. Tabelle 32: Hämatokrit-Verlauf bei zementierter und teilzementierter Knie-TEP Verankerung (in % ) Vor Vor 1.postop. 1. Wo. 2. Wo. 1.EBS 2. EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. 42,21 40,37 39,01 32,15 30,6 29,2 28,96 31,83 Teilzem. 41,48 40,14 38,71 31,53 30,96 29,74 30,35 33,16 zementiert - 59 - 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Teilzem. zementiert Vo r 1. E Vo B r2 S .E BS Au fn ah m e in tra op . 1. pos po t st op. op 1 .T W ag o. p 2. os W to p o. po st op . Hämatokrit % Hämatokrit-Verlauf in Abhängigkeit der Knie-TEP Verankerung Abbildung 25: Hämatokrit-Verlauf bei zementierter und teilzementierter Knie-TEP Verankerung ( in % ) Bei einem Vergleich der Werte sowohl innerhalb der Knie-TEP Verankerung als auch der Hüft-TEP Verankerung untereinander sind keine eindeutigen Tendenzen augenfällig. Wie oben schon erwähnt kommt es sowohl in beiden Gruppen der Knie-TEP`s ( teilzementierte und zementierte ) als auch den Hüft-TEP`s zu einem nahezu parallelem Abfall ( ~30%±3% ) der mittleren Werte für Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozyten. Tabelle 33: Erythrozytenzahl-Verlauf bei zementierter und teilzementierter Knie-TEP Verankerung ( /pl ) Vor Vor 1.postop. 1.Wo. 2. Wo. 1.EBS 2. EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. Teilzem. 4,5 4,3 4,16 0 3,22 3,07 3,08 3,34 zementiert 4,46 4,3 4,12 0 3,29 3,17 3,21 3,47 - 60 - 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Teilzem. zementiert Vo r1 . Vo EBS r2 . Au EBS fna hm e int rao p. 1.p pos t os to op. 1 W p. T ag o. po 2. st W o.p op os top . Erythrozyten /pl Erythrozyte n-Ve rlauf in Abhängigke it de r Knie TEP Ve ranke rung Abbildung 26: Erythrozyten-Verlauf bei zementierter und teilzementierter Knie-TEP Verankerung In den folgenden Tabellen sowie Abbildungen werden die verschiedenen TEPVerankerungsarten mit hämatologischen Parametern bei Patienten die Eigenblut erhielten bzw. kein Eigenblut bekamen verglichen. Tabelle 34: Hb-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart (g/dl) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1. Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 13,4 12,3 11,6 8,7 8,9 8,6 8,7 9,4 teilzem. H-TEP 14,1 13,4 12,2 8,9 9 8,8 9,4 9,8 zementfrei K-TEP 13,2 12,3 11,8 9,1 8,8 7,8 9,2 10,2 teilzem. K-TEP 13,2 12,5 11,6 9,4 9,2 8,7 10 10,2 zementiert Patienten die ihr Eigenblut erhielten und eine teilzementierte Knie-TEP implantiert bekamen zeigten den größten Hämoglobin-Abfall. In dieser Gruppe fiel der mittlere Hb-Wert zum Zeitpunkt der ersten EBS bis zum ersten postoperativem Tag um 40,9%. Im Vergleich dazu fiel der mittlere Hb-Wert in der Gruppe die eine teilzementierte Hüft-TEP implantiert bekamen um 35,8%. - 61 - Hb-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart 16 Hämoglobin g/dl 14 12 H-TEP teilzem. 10 H-TEP zem.frei 8 K-TEP teilzem. 6 K-TEP zem. 4 2 int rao p. po sto p. 1.p os top .T ag 1W o. po s to 2. p. Wo .po s to p. Vo r1 .EB S Vo r2 .E BS Au fna hm e 0 Abbildung 27: Hb-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart (g/dl) Vergleicht man weiterhin die Hb-Werte der Patienten mit erfolgter Eigenbluttransfusion, ist in der Gruppe bei denen eine vollzementierte Knie-TEP implantiert wurde der Hb-Abfall mit 34,1% am niedrigsten. Bei der Implantation von zementfreien Hüft-TEP fiel der mittlere Hb-Wert um 37,6%. Tabelle 35: Hk-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart (in %) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1 Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 40,1 37,3 36,4 27,1 30 26,7 27,3 29,9 teilzem. H-TEP 42,7 40,6 38 28,1 27,9 26 29,8 31 zementfrei K-TEP 41 37,9 37,1 29,5 30,8 24,6 27,3 33,5 teilzem. K-TEP 40,2 39,2 37,7 29,1 29 27 31,5 32,8 zementiert - 62 - Hk-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart 45 40 Hämatokrit % 35 30 H-TEP teilzem. 25 H-TEP zem.frei 20 K-TEP teilzem. 15 K-TEP zem. 10 5 Vo r1 .EB S Vo r2 .E BS Au f na hm e int rao p. po st o 1. p p. os t op .T 1W ag o. po sto 2. p. Wo . po sto p. 0 Abbildung 28: Hk-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( in % ) Einen annähernd gleichen prozentualen Abfall des mittleren Hb- und Hk-Wertes zeigen Patienten die eine teilzementierte Knie-TEP erhielten. In dieser Gruppe fiel der mittlere Hb- bzw. Hk-Wert um 40,9- bzw. 40%. Tabelle 36: Erys-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( /pl ) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1. Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 4,2 3,9 3,8 0 2,9 2,8 2,9 3,1 teilzem. H-TEP 4,5 4,3 4 0 2,9 2,9 3,1 3,3 zementfrei K-TEP 4,3 4,1 3,9 0 2,9 2,6 3,13 3,4 teilzem. K-TEP 4,3 4,2 3,8 0 3 2,8 3,3 3,4 zementiert Auch der mittlere Erythrozytenwert fiel in dieser Gruppe in annähernd gleichen prozentualen Anteilen ( 39,5% ). Der niedrigste mittlere Erythrozyten-Abfall ist bei Patienten, die eine teilzementierte Hüft-TEP implantiert bekamen zu verzeichnen ( 33,3% ). Den größten mittleren Erythrozyten-Abfall kann man bei Patienten beobachten, bei denen eine teilzementierte Knie-TEP erfolgte ( 39,5% ). - 63 - Erys-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart 4,5 Erythrozyten / pl 4 3,5 H-TEP teilzem. 3 H-TEP zem.frei 2,5 K-TEP teilzem. 2 K-TEP zem. 1,5 1 0,5 po st o p. 1. p os top .T ag 1W o. pos to p . 2. Wo . po s to p. rao p. int Au f na hm e BS Vo r2 .E Vo r1 .EB S 0 Abbildung 29: Erys-Verlauf bei Patienten mit EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( /pl) In den Abbildungen 30 bis 32 wird der Verlauf der Labor-Werte in Abhängigkeit der TEP-Verankerungsarten bei Patienten die kein Eigenblut erhielten dargestellt. Die weiteren Labor-Werte in Prozent-Angaben beziehen sich auf die Zeitpunkte vor der ersten EBS sowie am ersten postoperativen Tag. Vergleicht man die mittleren Hb-Werte dieser Gruppe ( kein EBT ) mit der Gruppe die ihr Eigenblut erhielten ( EBT ), so liegen die mittleren Hb-Werte vor der ersten Eigenblutspende ( EBS ) mit 14,15 g/dl höher als bei der Gruppe die ihr Eigenblut bekam mit 13,48 g/dl. - 64 - Tabelle 37: Hb-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( g/dl ) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1 Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 14 13,1 11,6 9,6 9,6 9,1 9 9,8 teilzem. H-TEP 14,4 14,2 12,9 10,4 10,1 10 9,7 10,4 zementfrei K-TEP 14,4 13,7 12,9 10,7 10,3 10,1 9,6 10,5 teilzem. K-TEP 13,8 12,9 12,3 10,4 10,1 9,6 9,3 10,2 zementiert In der Gruppe-EBT mit erfolgter teilzementierter Knie-TEP liegt der mittlere HbAbfall mit 40,9% deutlich höher als in der Gruppe-kein EBT mit 29,8%. In beiden Gruppen ( EBT / kein EBT ) ergibt sich auch ein deutlicher Unterschied beim Abfall des mittleren Hb-Wertes für Patienten die eine zementfreie HüftTEP implantiert bekamen. Hier liegt der mittlere Hb-Abfall mit 37,6% ( EBT ) deutlich höher als in der Gruppe bei denen keine EBT erfolgte mit 30,6%. Hb-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart 16 14 Hämoglobin g/dl 12 H-TEP teilzem. 10 H-TEP zem.frei 8 K-TEP teilzem. 6 K-TEP zem. 4 2 po st o p. 1. po sto p. Ta 1 g W o. po sto p. 2. W o. po sto p. op . in t ra EB S Au fn ah m e 2. Vo r Vo r 1. EB S 0 Abbildung 30: Hb-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( g/dl ) - 65 - Zwischen Patienten mit erfolgter EBT und nicht erfolgter EBT bei denen eine teilzementierte Hüft-TEP eingebaut wurde ergibt sich für beide Gruppen kein wesentlicher Unterschied für den mittleren Hb-Abfall. In beiden Gruppen lag er mit 35 bzw. 35,8% annähernd gleich. Wogegen bei der Implantation von teilzementierten Knie-TEP`s in beiden Gruppen deutliche Unterschiede zu erkennen sind, wie oben aufgeführt ( 40,9 bzw. 29,8% ). Tabelle 38: Hk-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( in % ) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1 Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 42,3 39,8 39,5 29,6 28,4 28,4 28,3 31,5 teilzem. H-TEP 44,3 41,5 39,9 32,2 31,5 30,9 30,6 33,1 zementfrei K-TEP 43,4 41,8 40,2 34 32,3 31,9 30,7 32,4 teilzem. K-TEP 42,1 40,2 39 32,3 31,7 30,3 30,2 33,4 zementiert Bei Patienten mit und ohne EBT zeigt sich für die verschiedenen Verankerungsarten auch im Verlauf der Hämatokritwerte ein deutlicher Unterschied. Der mittlere Hk-Wert fiel in der Gruppe die kein Eigenblut erhielten vom Zeitpunkt der ersten EBS bis zum ersten postoperativen Tag von 43,0% auf 30,4%. Dies ist ein mittlerer Hk-Abfall von 12,6 %. Bei Patienten die ihr Eigenblut erhielten ergibt sich für denselben Zeitraum ein mittlerer Hk-Abfall von 14,9% (41% / 26,1%). - 66 - Hk-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEPVerankerungsart 45 Hämatokrit % 40 35 H-TEP teilzem. 30 H-TEP zem.frei 25 K-TEP teilzem. 20 K-TEP zem. 15 10 5 po st o p. 2. W o.p ost op . g Ta 1W o. 1.p o st o p. . . po st o p rao p int ah m e EB S Au fn 2. Vo r Vo r 1 .E BS 0 Abbildung 31: Hk-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( in % ) Patienten bei denen keine Eigenbluttransfusion erfolgte und die eine teilzementierte Knie-TEP eingebaut bekamen zeigten mit 26,5% den niedrigsten Abfall des Hk-Wertes. Dagegen beträgt der Hk-Abfall in der Gruppe die Eigenblut erhielten 40% ( s. Tab. 38 ). Den größten mittleren Hk-Abfall mit 32,9% zeigten Patienten die eine teilzementierte Hüft-TEP eingebaut bekamen und kein Eigenblut erhielten. Tabelle 39: Erys-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( /pl ) Vor 1. Vor 2. 1.postop. 1. Wo. 2. Wo. EBS EBS Aufnahme intraop. postop. Tag postop. postop. H-TEP 4,6 4,3 4,2 0 3,2 3,1 3 3,3 teilzem. H-TEP 4,6 4,4 4,2 0 3,3 3,2 3,2 3,4 zementfrei K-TEP 4,6 4,4 4,2 0 3,4 3,3 3,2 3,5 teilzem. K-TEP 4,5 4,3 4,2 0 3,4 3,2 3,2 3,5 Zementiert - 67 - 5 4,5 4 3,5 3 2,5 H-TEP teilzem. H-TEP zem.frei K-TEP teilzem. K-TEP zem. 2. Wo .p o sto p. po sto p. Ta g 1W o. sto p. 1.p o po sto p. int rao p. 2 1,5 1 0,5 0 Vo r1 .EB S Vo r2 .E BS Au fna hm e Erythrozyten /pl Erythrozyten-Verlauf bei Pat. ohne EBT in Abhängigkeit der TEPVerankerungsart Abbildung 32: Erys-Verlauf bei Patienten ohne EBT in Abhängigkeit der TEP Verankerungsart ( /pl) Den Verlauf des mittleren Erythrozytenwertes für Patienten die kein Eigenblut transfundiert bekommen haben gibt die Tabelle 39 bzw. Abbildung 32 wieder. In dieser Gruppe mit verschiedenen TEP-Verankerungsarten bei denen kein Eigenblut transfundiert wurde, fiel der mittlere Erythrozytenwert vor der ersten Eigenblutspende von durchschnittlich 4,6/pl auf 3,2/pl am ersten postoperativen Tag. Patienten bei denen kein Eigenblut transfundiert wurde und eine teilzementierte Knie-TEP eingebaut bekamen zeigten mit 28,3% den niedrigsten mittleren Erythrozyten-Abfall. Im Gegensatz dazu zeigt die Gruppe die auch eine teilzementierte Knie-TEP implantiert bekam aber Eigenblut erhielt mit 39,5% den größten Erythrozyten-Abfall ( s. Tab. 39 ). Laborverlauf bei Patienten nach TEP-Verankerungsart Hier wird der Verlauf der Hämoglobin,- Hämatokrit- und Eryrthrozytenkonzentration nach Prothesenart sowie deren Verankerungsart dargestellt. Bei der Implantation von zementfreien Hüft-TEP`s beobachtet man in dieser Studie einen fast parallelen Verlauf sowohl für den Hämoglobin- und - 68 - Hämatokritabfall als auch für Erythrozytenabfall. Der Hämoglobinabfall liegt bei 33,1% und der Hämatokritabfall liegt bei 33,4%. Einen erkennbaren Unterschied zeigt sich im Verlauf des Hämatokritwertes im Vergleich zum Hämoglobin- und Erythrozyten-Verlauf bei zementierten HüftTEP`s. In dieser Gruppe divergiert der Hämatokritabfall mit 30,4% erkennbar gegenüber den Hämoglobin- und Erythrozytenabfall (35,1% / 34,8%). Einen ähnlichen Verlauf sieht man bei Patienten bei denen eine zementierte Knie-TEP eingebaut wurde. Auch hier zeigt der Hämatokritabfall (28,1%) den niedrigsten Wert gegenüber dem Hämoglobin- und Erythrozytenabfall (31,6% / 28,9%). Bei der Implantation von teilzementierten Knie-TEP`s weichen die Hämoglobinverluste mit 33,4% deutlich von den durchschnittlichen Hk- und Erythrozytenverlusten (30,8% / 31,8%) ab. Die mittleren Hb, Hk sowie Erythrozyten-Verluste liegen für Patienten, die ihr Eigenblut bekommen haben ( EBT ) deutlich höher als bei den Patienten, die nicht transfusionsbedürftig waren ( nicht EBT ). Die Durchschnittwerte für die EBT-Patienten lagen mit 37% deutlich höher als für die nicht EBT-Patienten (30%). Für die EBT- Gruppe liegen die durchschnittlichen Hb-, Hk- sowie Erythrozyten-Verluste deutlich über den durchschnittlichen Verlusten der Gesamt-Patienten. Abhängigkeit der Hb,- Hk- und Erythrozytenwerte bei Patienten mit EBT und ohne EBT in Abhängigkeit der TEP-Verankerungsart Einen fast parallelen Abfall für Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozyten beobachtet man bei EBT-Patienten mit einer teilzementierten Knie-TEP Implantation. Die mittleren Verlustwerte für Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozyten liegen zwischen 39,5-und 40,9%. Im Vergleich hierzu treten bei Patienten, die kein Eigenblut erhielten ( keine EBT ) grössere Schwankungen für Hb, Hk und Erys auf. Die mittleren Verlustwerte schwanken in dieser Gruppe zwischen 26,5% und 29,3%. In der EBT-Gruppe mit teilzementierter Knie-TEP Implantation sind die mittleren Hb, Hk- und Erythrozyten-Verluste am höchsten (s. Tabelle 33-34). - 69 - Einen konformen Verlauf hinsichtlich der mittleren prozentualen Verluste für Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozytenzahl beobachtet man in der kein EBTGruppe sowohl bei zementfreien Hüft-TEP`s als auch bei zementierten KnieTEP`s. Betrachtet man alle Patienten die Eigenblut gespendet haben, so besteht eine enge Beziehung zwischen den mittleren Hämoglobin,- Hämatokritund Erythrozytenwerten hinsichtlich der prozentualen postoperativen Verluste sowohl für die Prothesenart als auch für die TEP-Verankerungsart, die sich in ±2%-Punkte unterscheidet. 5.5 Laborverlauf bei Patienten mit oraler Eisensubstitution Tabelle 40: Laborverlauf bei Patienten mit oraler Eisentherapie Hb Hk Erys Vor 1. EBS 13,9 42,8 4,6 Vor 2. EBS 13,3 40,7 4,4 Aufn. 12,3 38,4 4,1 intraop. 9,4 29,4 0 postop. 9,6 29,8 3,2 1.postop. Tag 9 28 2,9 1.Wo. postop. 9,1 29,3 3,1 2.Wo. postop. 9,9 31,3 4,6 In der Tabelle 40 sowie Abbildung 33 treten trotz oraler Eisentherapie keine erkennbaren Besserungen der Laborwerte im Vergleich zu den Laborverläufen (s. Tabelle 13-39) bei Patienten die keine Eisenpräparate erhielten. 50 40 30 20 10 0 Hb Hk . os top p. 1W o. p fna h Au .EB r1 Vo po sto me Erys S Hämoglobin (g/dl) Hb-Verlauf bei Patienten mit oraler Eisentherapie Abbildung 33: Hb-Verlauf bei Patienten mit oraler Eisentherapie - 70 - Tabelle 41: Laborverlauf bei Patienten ohne Eisentherapie Hb Hk Erys Vor 1. EBS 14 43 4,5 Vor 2. EBS 13,6 40,9 4,3 Aufnahme 12,5 39,3 4,1 intraop. 10 31,3 3,6 postop. 9,8 30,6 3,2 1.postop. Tag 9,5 29,4 3,1 1.Wo. postop. 9,5 29,4 3,3 2.Wo. postop 10,2 32,7 3,4 Eine deutliche Besserung der Ergebnisse mit oraler Eisentherapie ist somit nicht zu beobachten. Ein möglicher Grund hierfür könnte darin bestehen, dass der mittlere Blutverlust in dieser Patienten-Gruppe mit 820ml deutlich über den Gesamt-Durchschnitt (677ml) liegt. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hb Hk Erys Vo r1 . EB S Vo r2 . EB S Au fna hm e int rao p. po st o 1.p p. os t op . Ta 1W g o. po s top 2. W . o. po s to p Hämoglobin (g/dl) Hb-Verlauf bei Patienten ohne Eisentherapie Abbildung 34: Hb-Verlauf bei Patienten ohne Eisentherapie - 71 - 5.6 Laborverlauf in Abhängigkeit der Anästhesieform Tabelle 42: Hb-Verlauf in Abhängigkeit der Anästhesieform (g/dl) ITN ITN+3:1 CSE SPA intraoperativ 10 9,8 9,8 10,5 postoperativ 9,3 9,7 9,6 9,5 Gesamt 10 9,8 Tabelle 42 sowie Abbildung 35 geben den intra- und postoperativen Hb-Abfall in Abhängigkeit der Anästhesieform wieder. Tabelle 43 gibt die Differenz des durchschnittlichen Hb-Abfall bei Aufnahme und intraoperativ bzw. postoperativ in Abhängigkeit der Anästhesieform wieder. Tabelle 43: Differenz des Hb-Abfalls bei Aufnahme zum intraop. bzw. postop. Hb-Wert in Abhängigkeit der Anästhesieform (g/dl) ITN ITN+3:1 CSE SPA intraoperativ 2,6 2,7 2,6 2 postoperativ 3,3 2,8 2,8 3 Intra- und postoperativer Hb-Abfall in Abhängigkeit der Anästhesieform 10,6 Hämoglobin (g/dl) 10,4 10,2 10 9,8 9,6 intraoperativ 9,4 postoperativ 9,2 9 8,8 Ge sa mt SP A CS E 3:1 ITN + ITN 8,6 Abbildung 35: Hb-Verlauf in Abhängigkeit der Anästhesieform (g/dl) - 72 - 6. Diskussion 6.1 Kriterien für den Einsatz von Eigenblut In den letzten Jahren ist der Verbrauch an Fremdblutkonserven stark angestiegen, die Bereitschaft jedoch freiwillig Blut zu spenden ist laut Blutspendediensten rückläufig. Umso bedeutsamer ist der Versuch mit vorhandenen bzw. zur Verfügung stehenden Blutkonserven sparsam umzugehen und deren Einsatz kritisch zu stellen [37]. Immer wieder wurde in verschiedenen Studien der minimal tolerable Hb- bzw. Hk-Wert diskutiert. Noch vor 15 Jahren wurde es als angemessen betrachtet, bei jedem Patienten den intra- und postoperativen Hb-Wert auf mindestens 10 g/dl und den Hk-Wert auf 30% zu halten. Diese Grenzen wurden zunehmend in Frage gestellt und durch verschiedene Studien und Transfusionsrichtlinien wurde der kritische Hb-Wert deutlich niedriger gesetzt. Dieser kritische Hb-Wert wurde insbesondere von den Vorerkrankungen des Patienten und seiner klinischen Situation abhängig gemacht. In diesem Zusammenhang sowie durch die “HIV-Skandale“ in den 80er-Jahren und der damit verbundenen Angst vor durch Fremdblut übertragenen Infektionskrankheiten gewinnt die Verwendung von Eigenblutprodukten mehr und mehr an Bedeutung. Einige Autoren nennen einen HbWert<12,5 g/dl als Kontraindikation einer Eigenblutspende, während TOY Patienten bis zu einem Hb<11 g/dl in seine Studie mit aufnimmt [49,59,77]. In unserer Studie hatten 5 Patienten einen Hb-Wert unter 12 g/dl die Eigenblut gespendet hatten. Bei den 233 Patienten die Eigenblut gespendet haben wurden 370 Eigenblutkonserven entnommen. Von diesen entnommenen Eigenblut- konserven wurden 136 Re-transfundiert und der Rest 234 verworfen. Es wurden demnach 63,2% der Eigenblutkonserven nicht benötigt bzw. verworfen. Bei LORENTZ et al. [51] betrug der Anteil der verworfenen Eigenblutkonserven 21,1%. Bei FISCHER und BENK [12] betrug die Verfallsrate für homologe Erythrozytenkonzentrate 9,7% . Verglichen mit den Ergebnissen in dieser Studie ist die Vertfallsrate für homologe Erythrozytenkonzentrate bei FISCHER und BENK [12] nicht alarmierend. In anderen Studien wird ähnlich wie in - 73 - unserer Studie von einer hohen Verfallsrate an Eigenblutkonserven berichtet [1,12,13,14,23]. HATZIDAKIS et al. [38] fanden bei einer Patientengruppe, bei denen Hüft- bzw. Knie TEP`s implantiert wurden, eine Verfallrate von nicht verwendeten autologen Konserven von 56%. Bei einer Übersicht der Eigenblutspendeprogramme ihres Krankenhauses zwischen 1992 und 1996 fanden BERNSTEIN et al. eine Gesamtrate von nicht verwendeten Eigenblutkonserven von 46% [11]. HATZIDAKIS et al., KANTER et al. sowie ROSENBLATT et al. sind sich in ihren Studien einig, dass eine korrekte Indikationsstellung eine deutliche Reduktion der Zahl verworfener Eigenblutkonserven bewirken kann [38,43,64]. Dies beinhaltet einen restriktiven Einsatz der EBS durch ständige Aktualisierung der Register solcher Operationen, bei denen die Transfusionswahrscheinlichkeit relativ niedrig ist [44]. KANTER et al. kommt zu dem Ergebnis, dass auch interne Qualitätskontrollen, Fort- und Weiterbildungen sowie der Vergleich eigener Ergebnisse mit denen anderer Einrichtungen im Hinblick auf Fremd- und Eigenblutverbrauch regelmäßig durchgeführt werden sollten [43]. HABLER und MEßMER stellen in ihrer Studie fest, dass wenn in Abhängigkeit von der Art des operativen Eingriffes, des zu erwartenden Transfusionsbedarfs sowie die Anzahl der EBS für den einzelnen Patienten individuell festgelegt wird, so könnten sowohl die Anzahl allogener Transfusionen als auch die Zahl unnötiger Entnahmen von Eigenblutspenden verringert werden [34]. In unserer Studie waren 48,5% der Patienten unter 65 Jahre alt ( 30,5% unter 60 Jahre ), bei denen die Eigenblutkonserven verworfen wurde. Im Vergleich dazu waren 19% der Patienten die transfusionspflichtig geworden sind unter 60 Jahre bzw. 39% der Patienten unter 65 Jahre. Eine strenge Indikationsstellung zur Eigenblutspende nach individuellen Kriterien der Patienten könnte sowohl die Anzahl der verworfenen Eigenblutkonserven als auch die Zahl der Eigenblutspenden effizient verringern und so ggf. zur Kostenersparnis führen. Wie die Studien oben aufgeführter Autoren sowie die Ergebnisse dieser Studie belegen gibt es noch Möglichkeiten die Eigenblutspende optimaler zu planen bzw. zu organisieren. DIEKAMP (1994) sowie KARGER und KRETSCHMER (2000) empfehlen angesichts der hohen Anzahl nicht verwendeter - 74 - Eigenblutkonserven die Anwendung der präoperativen EBS erst ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von über 30% zu empfehlen [20,45]. 6.2 Einflüsse auf das Transfusionsverhalten 6.2.1 Patientenalter und demographische Daten Von den 233 ausgewerteten Patienten waren 153 Frauen und 80 Männer. Das mittlere Alter betrug 65 Jahre. Diese Altersverteilung wird auch in zahlreichen anderen Studien bestätigt [1,5,14,45]. In einer Studie von Bang-Vojadanovski lag das Durschnittsalter zum Beispiel bei 64,6 Jahren. Häufigster Eingriff war sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen die Implantation einer Hüftgelenkstotalprothese ( vgl. Tabelle 2 ). In dieser Studie waren 69,5% der Patienten die Eigenblut gespendet haben über 60 Jahre, 41.2% der Patienten zwischen 61-70 Jahre. Bei der Einschätzung des Risikos eine Bluttransfusion zu benötigen wird in der Literatur das Patientenalter als wichtiges Kriterium angeführt [38]. Da es für einen größeren Blutverlust bei steigendem Alter keinen deutlichen Anhaltspunkt gibt [75], ist die erhöhte Transfusionsfrequenz bei älteren Menschen als Komplikationsprophylaxe zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse anzusehen. 80,9% der Patienten die intra-bzw. postoperativ ihr Eigenblut retransfundiert bekamen waren über 60 Jahre. In dieser Studie zeigt sich, dass im Durchschnitt jüngere Patienten weniger transfusionsbedürftig werden. Ältere Patienten benötigten im Durchschnitt mehr Blut als jüngere Patienten. HATZIDAKIS et al. sprechen bereits ab einem Alter von 65 Jahren von einem starken Anstieg des Blutbedarfs [38]. Der postoperative Mehrverbrauch an Blut bei älteren Patienten liegt an dem höheren Risiko für mögliche Komplikationen, die diese Gruppe postoperativ entwickeln sowie daran dass, sie eher die Transfusionskriterien erfüllen [29,75]. Diese Patienten-Gruppe kann niedrigere Hb-Werte weniger tolerieren als jüngere Patienten. Eine postoperative Anämie bis zu einem Hb von 7,5 g/dl kompensiert der Körper hauptsächlich durch Steigerung des Herzschlagvolumens, welches durch Mehrarbeit des Herzens verrichtet wird [15]. - 75 - Limitierender Faktor ist hierbei das Myokard, das die erforderliche Mehrarbeit zu leisten hat. Dies wiederum ist nur durch Ausschöpfung der Koronarreserve möglich, um den Herzmuskel ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Bei Menschen, die unter koronarer Herzerkrankung, Herzhypertrophie oder anderen kardialen Erkrankungen leiden, ist die Koronarreserve im Vergleich zum Gesunden eingeschränkt. Diese Personen dekompensieren früher, was die Gabe von Blutprodukten früher als bei Herzgesunden erforderlich macht. ADAMS et al. stellte in seiner Studie zum Thema “Eigenblutspende bei Hüftgelenksersatz“ fest, dass das mittlere Alter der Eigenblut-Nichtspender signifikant höher ist als das der Spender [1]. Dies hängt damit zusammen, dass hohes Alter einen Risikofaktor bei der Eigenblutspende darstellt und deshalb die Eigenblutspende bei älteren Patienten zurückhaltender eingesetzt wird. In dieser Arbeit konnte nicht zwischen Eigenblutspendern und -nichtspender unterschieden werden, da nur Daten von Eigenblutspendern ausgewertet wurden. Zunehmend werden auch große Wahleingriffe bei Patienten im höheren Lebensalter vorgenommen. Die in dieser Studie erhobenen Daten sind ein weiterer Beleg für diese Entwicklung und entsprechen den Ergebnissen anderer Untersucher [61,68]. Starre Altersgrenzen sind heute nicht mehr vorgegeben [26]. ADAMS et al. und MURDAY et al. kommen in ihrer Studie zu folgenden Aussage: „Wer für einen geplanten Wahleingriff operationsfähig erscheint, ist in der Regel auch als tauglich für die Eigenblutspende zu betrachten“ [2,61], da die Gesamtbelastung durch den Eingriff ein ungleich höheres Risiko darstellt als eine sachgerecht durchgeführte Eigenblutspende. Laut einer Studie von BORMANN et al. ist damit ggf. auch eine Zulassung von Risikopatienten zur EBS zulässig, z.B. Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen [16]. 6.2.2 Art der Prothese Zwischen den Patienten die eine Hüft- oder Knie-TEP erhielten war bei den präund postoperativen Hb-Werten kein wesentlicher Unterschied festzustellen, die Durchschnittwerte waren annähernd gleich ( vgl. Tabelle 13). Unterteilt man die Patientengruppen nach der Prothesenart und der Verankerungsart, so liegt der - 76 - durchschnittliche Hb-Rückgang bei zementfreier Hüft-TEP Implantation bei 32,8% gegenüber 36,5% bei teilzementierter Hüft-TEP Verankerung. Bei Patienten, die eine teilzementierte Knie-TEP eingebaut bekommen haben ist der durchschnittliche postoperative Hb-Verlust mit 32,8% höher als bei Patienten die eine vollzementierte Knie-TEP implantiert bekamen ( 28,1% ). Einen erkennbaren Unterschied zeigen die Hb-Werte bei teilzementierten KnieTEP Patienten mit sowie ohne Eigenbluttransfusion. Hier lag der Hb-Verlust bei 40,9% gegenüber 29,8% bei Patienten die kein Eigenblut erhielten. SVAGR et al. berichten, dass der durchschnittliche Hb-Verlust bei zementfreien Hüft-TEP`s 3,5 g/dl beträgt und bei zementierten Hüft-TEP Eingriffen dieser nur 2,8 g/dl beträgt [75]. In dieser Studie liegt der durchschnittliche Hb-Verlust bei zementfreier Verankerungsart (4,7g/dl) bei Hüft-TEP Eingriffen höher als bei teilzementierter (4,4g/dl) Verankerungsart. Bei einer Gegenüberstellung der Hüft-TEP Verankerungsart mit dem intraoperativen Blutverlust zeigt sich in dieser Studie, einhergehen dass als zementfreie zementierte Hüft-TEP`s bzw. mit höherem teilzementierte Blutverlust Hüft-TEP`s. Der durchschnittliche Blutverlust lag bei zementfreien Hüft-TEP mit 860ml höher als bei zementierten Hüft-TEP`s (650ml). Dies wird auch in zahlreichen anderen Studien bestätigt [4,29,33,39,45,52,67,75]. Eine mögliche Begründung liegt nach Angaben der Autoren darin, dass der Zement einen abdichtenden Effekt hat. LORENTZ et al. Berichten von einem Blutverlust von 1283ml bei zementierten Hüft-TEP`s und 1587ml bei zementfreien Hüft-TEP`s [52]. In einer weiteren Studie von HAYS et al. liegen die Blutverluste mit 1951ml bei zementfreien Hüft-TEP`s deutlich höher als bei zementierten Hüft-TEP`s (1188ml) [39]. SVAGR et al. gibt in seiner Studie Blutverluste von 980ml für zementierte und 1180ml für zementfreie Hüft-TEP`s an [75]. Der Blutverlust lag bei Patienten die eine teilzementierte Knie-TEP erhielten mit durchschnittlich 594 ml höher als bei Patienten mit einer zementierten Knie-TEP (430ml). Dass der intraoperative Blutverlust bei Hüft-TEP Eingriffen höher ist als bei Knie-TEP Eingriffen liegt daran, dass Knie-TEP Implantationen in Blutsperre erfolgen [52,75]. - 77 - Das Durchschnittsalter der Patienten die eine zementfreie Hüft-TEP implantiert bekamen war mit durchschnittlich 62,7 Lebensjahren niedriger als bei Patienten denen eine zementierte Hüft-TEP eingebaut wurde (68,6 Jahre.). Auch bei der Implantation von zementierten Knie-TEP`s lag das Durchschnittsalter der Patienten höher als bei Patienten die eine teilzementierte Knie-TEP eingebaut bekamen ( 72vs. 66,5 Jahre ). MARX et al. bestätigen in einer Studie einen altersabhängigen Mehrverbrauch an Blutkonserven sowie eine Korrelation von zementierten Prothesen mit vermehrter Transfusion von Blutkonserven. Eine Begründung sehen sie darin, dass diese Patienten Transfusionskriterien im Durchschnitt entsprechen. Bei älter jüngeren sind und Patienten eher den ist man zurückhaltender mit der Gabe von Blutkonserven [56]. TRICE et al. stellten in einer Studie zum Transfusionsverhalten von Patienten, die sich im Alter und bezüglich Vorerkrankungen nicht wesentlich unterscheiden fest, dass zwar zementfreie TEP`s mit höheren Blutverlusten einhergehen, dies aber keinen Einfluss auf die Transfusionshäufigkeit im Vergleich zu zementierten Prothesen hat [78]. Eine mögliche Begründung sehen die Autoren darin, dass zementfreie Prothesen im Durchschnitt jüngeren Patienten eingebaut werden und diese einen höheren Hb-Verlust bzw. Blutverlust eher tolerieren können als ältere Patienten. Auch in unserer Arbeit wurden Bluttransfusionen häufiger verabreicht, wenn zementierte Hüft-TEP`s implantiert wurden. Der Anteil der Eigenbluttransfusionen mit zementfreier Hüft-Prothese lag bei 31% gegenüber 66,7% teilzementierten Hüft-Prothesen. Obwohl der Gesamtblutverlust bei zementfreien Hüft-Prothesen im Durchschnitt größer war führte dies nicht zu einer Erhöhung der Eigenbluttransfusion. Dies ist damit zu erklären, dass 67% der Patienten die ihr Eigenblut rücktransfundiert bekamen über 65 Jahre waren und einen niedrigeren Ausgangs Hb-Wert ( 11,8 g/dl ) aufweisen als Patienten die unter 65 Jahre ( 12,7 g/dl ) waren. - 78 - 6.2.3 Anästhesieverfahren Bei 57,5% der Patienten kam die Kombinationsnarkose zur Anwendung. Wogegen die reine Allgemeinanästhesie bei 20,5% der Patienten, bei denen einen Eigenbluttransfusion erfolgte zur Anwendung kam. Den niedrigsten Anteil mit 2,7% am Anästhesieverfahren verzeichnet die Spinalanästhesie (SPA). Von den 233 Operationen erfolgten 6 in Spinalanästhesie. Von diesen wiederum wurde einer transfusionsbedürftig. Die CSE (Kombinierte SpinalEpidural -Anästhesie ) erfolgte bei 19,2% der Patienten die ihr Eigenblut bekamen. Insgesamt (n=233) wurden 17,6% der Patienten in CSE operiert. Wie in der Tabelle 42 und Tabelle 43 dargestellt besteht kein erkennbarer Zusammenhang zwischen intra- bzw. postoperativem Hb-Abfall in Abhängigkeit der Anästhesieform. LORENTZ et al. [51] und OSSWALD et al. [62] beschreiben in ihren Arbeiten, dass sich die Transfusionswahrscheinlichkeit noch weiter senken lässt, wenn bei den Hüft- und Knieeingriffen eine Spinalanästhesie statt einer ITN angewandt wird. In unserer Studie wurden 16,7% der Patienten bei denen eine SPA erfolgte transfusionspflichtig. Einen positiven Effekt der Leitungsanästhesie bzw. SPA auf den Transfusionsbedarf wurde von LORENTZ et el. (2000) nachgewiesen. In dieser Studie (LORENTZ et el. ) wurden 17% der Patienten, die in Leitungsanästhesie operiert wurden bzw. 56% der Patienten die in Allgemeinanästhesie operiert wurden transfusionsbedürftig. Vergleichbare Ergebnisse konnten wir in diesem Zusammenhang mit dieser Studie liefern. Patienten bei denen die CSE zur Anwendung kam haben mit durchschnittlich 558ml den niedrigsten Blutverlustanteil. Die Blutverluste bei der Allgemeinanästhesie liegen höher als bei der kombinierten Anästhesie ( 907ml vs. 815ml ). Der Blutverlust ist bei der CSE-Anästhesie deutlich niedrig. Die Kombinationsanästhesie zeigt in dieser Studie einen höheren Blutverlustanteil als die Allgemeinanästhesie. Auch in anderen Studien wird dieses Ergebnis bestätigt [1,14,17,51,52,58,80]. Die SPA bzw. CSE-Anästhesie scheint hinsichtlich des Blutverlustes die geeigneteste Anästhesieform für Hüft- und Knie-TEP Implantationen zu sein. - 79 - 6.3 Ergebnisse der Laborparameter 6.3.1 Zusammenhang zwischen Hb, Hk und Erythrozyten unter verschiedenen speziellen Gesichtspunkten Laborwertveränderungen für alle Patienten Der durchschnittliche Hämoglobin-Wert lag für alle Patienten vor der ersten Eigenblutspende bei 14,1 g/dl. Der Hb-Ausgangswert reduzierte sich bei der ersten EBS um 0,52 g/dl ( 2,1%). Die zweite EBS führte zur einer Reduktion des HB-Ausgangswertes um 1,6 g/dl (11,4%). Der postoperative Hämoglobinabfall am ersten postoperativen Tag lag bei 9,45 g/dl. Damit ergibt sich für alle Patienten ein durchschnittlicher Hb-Abfall von 4,65 g/dl bzw. 33%. Einen ähnlichen Verlauf des Hb-Abfalls vor der ersten EBS bis zur Aufnahme wird in den Studien von COUVRET et al. sowie KNIGHT et al. berichtet. Der niedrige Hb-Wert der Eigenblutspender vor der Aufnahme ist auf die zuvor geleisteten Spenden zurückzuführen [19,47]. In unserer Studie konnten wir anhand der erhobenen Ergebnisse nachweisen, dass Frauen eine höhere Transfusionsrate aufweisen als Männer. Dies liegt daran, dass Frauen in unserer Studie präoperativ einen niedrigeren Hb-Wert aufweisen als Männer. Der Zusammenhang zwischen präoperativ niedriger Hämoglobinkonzentration bzw. Hämatokritwert nach der EBS und einer höheren Wahrscheinlichkeit für peri- bzw. postoperative Transfusionen ist seit langem bekannt [ LOCHER und SAILER (1992), DUGAST und BERNARD (1997), KANTER et al.(1999) ] [23,43,50]. KANTER et al fanden (1999), dass die durch die präoperative EBS verursachte iatrogene Anämie die Transfusionswahrscheinlichkeit drastisch erhöht [43]. Auch KNIGHT et al. (1998) belegten in einer Untersuchung bei Patienten mit Knie-TEP Implantationen den Zusammenhang zwischen EBS und eines präoperativ deutlich niedrigeren Hämoglobin- und Hämatokritwertes [23,43,50]. In unserer Studie weisen die Hüft-TEP Patienten einen durchschnittlichen Hb-Ausgangswert von 14,2 g/dl auf, der postoperativ auf 9,5 g/dl abfällt (32,1%). Bei Knie-TEP Patienten ist ein Abfall von 28,3% zu verzeichnen. - 80 - In beiden Gruppen ist erst ab der zweiten postoperativen Woche ein Anstieg der mittleren Hb-Werte zu beobachten. Bis zur ersten postoperativen Woche bleiben die mittleren Hb-Werte fast unverändert. Trotz Rückgabe der Eigenblutkonserven ändert sich der mittlere Hb-Wert um ca. 1%-Punkt bis zur ersten postoperativen Woche. Eine deutliche Verbesserung der mittleren HbWerte ist nach Gabe der Eigenblutspende in dieser Studie nicht zu beobachten. Auch in der zweiten postoperativen Woche werden die präoperativen HbAusgangswerte nicht erreicht. Andere Untersuchungen von Eigenblutspendern zeigen einen ähnlichen Verlauf [51,54]. Der Verlauf der Hk-Werte und Erythrozytenzahlen entspricht wie zu erwarten dem der Hb-Konzentration [76,82]. Der durchschnittliche Hämatokrit-Wert für alle Patienten, die Eigenblut gespendet haben lag bei 43% und fiel postoperativ um 30,3%. Die Erythrozytenwerte fielen um durchschnittlich 32,1%. Unterteilt man die Patienten in Hüft- und Knie-TEP Patienten so ergeben sich nicht so gravierende Unterschiede zu o.g. Werten. Die mittleren Verluste für Hb, Hk und Erythrozyten sind für Hüft-TEP Patienten bis zu 2%-Punkte höher als für Knie-TEP Patienten. - 81 - Zusammenfassung In dieser Studie wurden 233 Patientenakten ausgewertet, die zur Implantation einer Hüft-TEP bzw. Knie-TEP vorgesehen waren. Mit der Eigenblutspende wurde 4 Wochen vor der Operation begonnen. Angestrebt wurde die Abnahme von 2 Vollblutkonserven zu 500 ml. Unter den 233 Spendern waren 153 Frauen und 80 Männer. Das mittlere Alter betrug 65 Jahre. Es wurden insgesamt 370 Eigenblutkonserven entnommen von denen 234 verworfen wurden (63,2%). Von den 233 Eigenblutspendern bekamen 73 der Patienten ihr Eigenblut Re-transfundiert (31,3%). Die mittlere Hämoglobinkonzentration lag bei 14,1 g/dl vor der ersten Spende fiel bis zum Operationstag auf 12,5 g/dl und betrug postoperativ 9,8 g/dl. Der erfasste mittlere Gesamtblutverlust lag bei 677ml. Zementfreie Hüft-TEP Eingriffe zeigten in dieser Studie einen deutlich höheren Blutverlust als zementierte bzw. teilzementierte Hüft-TEP Eingriffe. Ein niedriger HbAusgangswert besonders bei älteren Patienten sowie die Anwendung einer reinen Allgemeinanästhesie führten zu einer Erhöhung der Transfusionswahrscheinlichkeit. Trotz höherer Blutverluste bei Männern ( 749ml vs. 641ml-Frauen ) war bei Männern infolge höherer mittlerer Hb-Werte nur selten eine Eigenbluttransfusion nötig ( 26% vs. 35%-Frauen). Zudem gehen Hüft- und Knie-TEP Patienten schlechterem Hb- durch und die Eigenblutspende Hk-Wert Transfusionswahrscheinlichkeit erhöht. - 82 - zur mit einem Operation deutlich was die 8. Schlussfolgerung Die präoperative Eigenblutspende ist ein wirksames Verfahren zur Vermeidung bzw. Reduktion von Fremdbluttransfusionen [12,15,19,52]. Die Verwerfrate der Eigenblutkonserven ist allerdings relativ hoch [13,80]. Die höhere Transfusionsfrequenz unter den Spendern [67,80,84] ist ein unerwünschter Effekt, den es auf Grund der Risiken, die mit jeder Bluttransfusion behaftet sind, zu vermeiden gilt. Auch wirtschaftliche Gesichtspunkte, mit nachgewiesen höheren Kosten bei dem Einsatz des Eigenblutspendeverfahrens, müssen berücksichtigt werden [13]. Somit ist es sinnvoll die Eigenblutspende kritischer einzusetzen und das individuelle Risiko des Patienten Blutkonserven zu benötigen hierbei zu berücksichtigen. Außerdem ist zu beachten, dass es in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben ist, den Patienten ab einem Transfusionsrisiko von 10% über die Gefahr homologer Bluttransfusionen aufzuklären und rechtzeitig auf die Möglichkeit autologer Hämotherapieverfahren hinzuweisen [25]. Bei der Einschätzung des Risikos eine Bluttransfusion zu benötigen wird in der Literatur das Patientenalter als wichtiges Kriterium angeführt [38,80]. Da es für einen größeren Blutverlust bei steigendem Alter keinen deutlichen Anhaltspunkt gibt [75], ist die erhöhte Transfusionsfrequenz bei älteren Menschen als Komplikationsprophylaxe zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse anzusehen. Die bei der Operation entstehende Anämie kompensiert der Körper in der Regel bis zu einem Hb von 7,5 g/dl ( bei Sicherung der Normovolämie ) hauptsächlich durch Steigerung des Herzschlagvolumens [15]. Limitierender Faktor ist hierbei das Myokard, das die erforderliche Mehrarbeit zu leisten hat. Dies wiederum ist nur durch Ausschöpfung der Koronarreserve möglich, um den Herzmuskel ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Bei Menschen, die unter koronarer Herzerkrankung, Herzhypertrophie oder anderen kardialen Erkrankungen leiden, ist die Koronarreserve im Vergleich zum Gesunden eingeschränkt. Diese Personen dekompensieren früher, was die Gabe von Blutprodukten früher als bei Herzgesunden erforderlich macht [81]. Anhand der hier ausgewerteten Daten von insgesamt 233 Eigenblutspendern können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden. Mit zunehmendem Alter steigt - 83 - das Risiko, dass eine Eigenbluttransfusion benötigt wird pro Jahr auf das 1.025fache. Mit einem höheren Ausgangs-Hb-Wert sinkt das Risiko pro Einheit (also pro 1g/dl) auf das 0.712-fache eine Transfusion zu benötigen. Somit ist weniger das Alter der Patienten sondern mehr der Ausgangs-Hb-Wert aussagekräftig ob eine Transfusion notwendig werden wird oder nicht. Diese Aussage wird auch dadurch gestützt, dass die logistischen Regressionsmodelle mit und ohne Alter als erklärende Variable kaum Unterschiede zeigen. Die Wahrscheinlichkeit eine Eigenbluttransfusion zu benötigen lässt sich anhand der nachfolgenden Formel errechnen: Wahrscheinlichkeit (Zahlenwert zwischen 0 und 1) = (1+exp(z))-1 . Nach dem hier erstellten und allgemeingültigen Rechenmodell geht eine Verwerfrate von 20% der gespendeten Eigenblutkonserven mit einer Rate von 17% benötigter aber nicht vorhandener Eigenblutkonserven einher, eine Verwerfrate von 10% mit nicht vorhandenen Eigenblutkonserven in 20% und eine Verwerfrate von 5% mit nicht vorhandenen Eigenblutkonserven in 27%. Dies bedeutet, dass bei dem Versuch durch die Eigenblutspende die Notwendigkeit von Fremdblutkonserven möglichst gering zu halten eine doch erhebliche Verwerfrate erwartet werden muss. Die Entscheidung ob eine Eigenblutspende notwendig ist muss also sowohl aus medizinischer Sicht als auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten individuell für jeden Patienten getroffen werden. Einfluss auf diese Entscheidung haben der geplante Eingriff, Risikofaktoren die einen stärkeren Hb-Abfall verbieten (wie zum Beispiel kardiovaskuläre Erkrankungen) und wie in dieser Arbeit belegt vor allen Anderen der Ausgangs-Hb-Wert. - 84 - 9. Literaturverzeichnis [1] Adams H.A., Wittschier, G., Fuhr, R., Baltes-Götz, B. (1997) Ergebnisse der Eigenblutspende beim orthopädischen Hüft-und Kniegelenksersatz Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 32, 283-290 [2] Adams, H. A., Menke, W., Hoffmann, D. (1992) Fremdbluteinsparung in einem Krankenhaus der Grundversorgung. Organisation, praktisches Vorgehen und Ergebnisse. Münchener med. Wschr. 134, 356-360 [3] Aksoy, M.C., Tokgözoglu, A.M. (2001) Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg, 121, 162-5 [4] An, H.S., Mikhail, W.E., Jackson, Toin B., Dodd G.A. (1991) Effects of hypotensiva anesthesia, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and polymethhylmethacrylate on bleeding in total hip arthroplasty Patients. Joint Arthroplasty 6 (3), 245-250 [5] Anders, M.J., Lifeso, R.M., Landis, M., Mikulsky, J., (1996) Effect of preoperative donation of autologous blood on dee-vein thrombosis following total joint arthroplasty of the hip or knee The Journal of Bone and Joint Surgery Am 78 (4), 574-580 [6] Auerbach, M. (2004): Intravenöse Eisentherapie unterstützt Benefit von rHuEPO bei Krebspatienten. Journal of Clinical Oncology 22(7),1301-1307 - 85 - [7] Bainton, DF., Finch, CA. (1964).The diagnosis of iron deficiency anemia. Am J. Med 37, 62-65 [8] Bang-Vojdanovski, B., Träger, D., Siebert, W. (1997) Autologe Transfusion bei der totalen Hüftendoprothese-ein klinisches Konzept. Z. Orthopädie 135, 252-257 [9] Benson, M., Hartmann, B., Junger, A., Dietrich, G., Bottger, S. (2000). Causes of higher blood loss during general anesthesia compared to spinal anesthesia in total hip replacement. A retrospective analysis of delta collected online. Infusionstherapie Transfusionsmedizin, 27 (6), 311-316 [10] Beris, P. (1996). Epoetin alfa: new directions in orthopedic surgery Semin. Hematol., 33, 61-62 [11] Bernstein L.H., Coles M., Viner N. (1996) Bridgeport Hospital autologues blood donationexperience from 1992 to 1996. Yale J Biol Med. 68 (5-6), 207-213 [12] Bierbaum, B.E., Callahan, J.J., Galante, J.O., Rubash, H.E. (1999) An analysis of blood managment in patients having a total hip or knee arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery Am 81 (1), 2-10 [13] Birkmeyer, J.D., Au Buchon, J.P., Noordsu, P.G., Littenberg B. (1993) The costeffektiveness of preoperative autologous blood donation for total hip and knee replacement. Transfusion 33, 544-551 [14] Billote, D.B., Glisson, S.N., Green, D., Wixson, R.L. (2000) Efficacy of preoperative autologous blood danation: analysis of blood loss and transfusion practice in total hip replacement Journal of Clinical Anästhesia 12 (7), 537-542 - 86 - [15] Biscoping, J; Bein, G.(2003). Kritische Indikationsstellung beim Einsatz von Blutprodukten im klinischen Alltag. Deutsches Ärzteblatt Jg. 100, A929-A932 [16] Bormann, B.v., Aulich St., Röhner R. (1992) Präoperative Eigenblutspende-Indikation und Organisation Der Anästhesist 41, S11 [17] Cazenave, J.P., Irrmann, C., Waller, C., Sondag, D., Baudoux, E., Genetet, B., Laxenaire, M.C., Dupont, E., Sundal, E., Obrist, R., Stockert, H. (1997). Epoetin alfa facilitates presurgical autologous blood donation in non-anaemic patients scheduled for orthopaedic or cardiovascular surery Eur J Anaesthesiol, 14 (4)m 432-42 [18] Cotes, PM. (1989). Physiological Studies of erythropoietin in Plasma. In Jelkmann W., Gross AJ : Erythropoietin. Springer-Verlag Berlin [19] Couvret, C., Tricoche, S., Baud, A., Dabo, B., Buchet, S., Palud, M. (2002). The reduction of preoperative autologues blood donation for primary total hip or knee arthroplasty: the effect on subsequent transfusionsrates. Anesthesia and Analgesia 94, 815-823 [20] Diekamp, U. (1994) Sekundäre Kosten der Bereitstellung präoperativ entnommener autologer Blutkonserven. Beitr Infusionsther. Transfusionsmed. 32, 517-519 [21] Dietrich, G. V. (1993). Einfluß fremdblutsparender Verfahren auf das Blutgerinnungssystem. Anästhesist 42 [ Supp. 1 ] 14 [22] Dietrich, G. V; Kretschmer, V.; Orth D.(1990). Primary Hemostasis in Hemodilution-2 ( Infusion solutions. Infusionstherapie 17 8, 214-216 - 87 - [23] Dugast, C., Bernard, J.M. (1997) A surgery of factors determining the utilization of autologous blood donation in hip replacement surgery Eur J. Anäthesiologie 14 (3), 276-280 [24] Eckstein, R., Emmler, J.,Fellmer, F. (1992). Erythropoese und Eisenstoffwechsel bei der Eigenblutspende. Infusionstherapie 19 ,56-58 [25] Entscheidung des Bundesgerichtshofes AZ BGH VI ZR 40/91 [26] Ergänzende Empfehlungen zu den Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion der Bundesärztekammer über Eigenblutspende und Eigenbluttransfusion (1994) Anästh. Intensivmed. 37, 341-344 [27] Finch,S., Haskins, D.,Finch, C.D. (1950). Iron metabolism. Hematopoiesis following phlebotomy. Iron as a limiting factor. J. Clin. Invest. 29,1078-1086 [28] Fischer, G., Benk, P. (1996) Einführung eines Eigenblutspendesystems-Eine Bestandsaufnahme Anhand des Transfusionsbedarfs an einem Krankenhaus der Normalversorgung. Anästh. Intensivmed. 37,341-344 [29] Flordal, P.A., Neander, G. (1991) Blood loss in total hip replacement. A retrospective study Arch Orthop Trauma Surg. 111 (1), 34-38 [30] Gombotz, H., Kulier, A. (1995). Reduktion des Fremdblutverbrauchs in der operativen Medizin. Anaesthesist 44, 191-218 - 88 - [31] Goodnough, L.T., Brittenham, G.M. (1990) Limitations of the erythropoietic response to serial phlebotomy: implications for autologous blood donor programs J Lab Clin Med, 115, 28-35 [32] Graber S.E.; Krantz, S.B. (1978). Erythropoetin and the controll of red blood celll production. Annu Rev Med 29, 51-66 [33] Guerra, J.J., Cuckler, J.M. (1995) Cost efectivesness of intraoperative autotransfusion in total hip arthroplasty surgery. Clinical Orthopaedics and related research 315, 212-222. [34] Habler, O., Meßmer, K., (1997) Verfahren zur Reduktion von Fremdbluttransfusionen in der operativen Medizin. Anaesthesist; 46, 915-926 [35] Hackenbruch, W; Lagana, S.; Cattaneo, F. (1996) Autologe Bluttransfusion. Swiss Surg 2, 244-25 [36] Hansen, E., Pollwein, B.; Martin, E., Heim, M.U., Horst, S., Matzen, K.A., Peter, K. (1987). Autologe Transfusion bei Skolioseoperationen. Zeitschrift für Orthopädie 125 262-267 [37] Haschberger, B., Hesse, J., Heiden, M., Seitz, R. (2003) Bericht zur Meldung nach § 21 Transfusionsgesetz für das Jahr 1999 und 2000. Paul-Ehrlich-Institut 15.07.2003 [38] Hatzidakis, A.M., Mc Killip, T., Mednlick, R.M., Reddy, R.L. (2000). Preoperative autologues donation for total joint arthroplasty. An analysis of risk factors for allogenic transfusion. The Journal of Bone and Joint Surgery Am 82 (1), 89-100 - 89 - [39] Hays, M.B., Mayfield, J.F. (1988) Total blood loss in major joint arthroplasty. A comparison of cemented and noncemented hip and knee operations. Joint Arthroplasty, 3 Suppl., 47-49. [40] Jelkmann,W., Wolff, M. (1991). Bestimmung der Erythropoetin-Aktivität im Serum n: Methodik, Indikation und Interpretation der Messdaten. Dtsch. Med. Wschr. 116, 230-234 [41] Jelkmann W. ( 1994 ). Biology of erythropoietin. Clin Investing 72, 3-10 [42] Kaltwasser,J.P. (1985). Grundlagen der Transfusionsmedizin Eisenstoffwechsel. In: Müller-Eckhardt, C. Transfusionsmedizin. Springer, Berlin, New York [43] Kanter, M., van Maanen, D., Anders, K.H., Castro, F., Win Mya, W., Clark, K.(1999). A study of an educational intervention to decrease inappropriate preoperative autologues blood donation: its effectiveness and the effect on subsequent transfusion rates in elective hysterectomy. Transfusion: 39(8), 801-807 [44] Karger, R., Kretschmer, V. (2000) Präoperative Eigenblutspende: Wirksamkeit, Effektivität, Effizienz, Kosten-Effektivitätsanalyse. Infusionsth. Transfusionsmed. 27,16-22 [45] Karger, R., Kretschmer, V. ( 2000 ) Präoperative Eigenblutspende: klinisch-epidemiologisch betrachtet. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 35, 625-657 [46] Kehrberger E., F.F. Walser (1995) Autologe Transfusionsverfahren; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft - 90 - [47] Knight, J.L., Sherer, D., Guo, J. (1998) Blood transfusions strategies for total knee arthroplasty Journal of Arthroplasty 13(1), 70-76. [48] Kretschmer V., Stangel, W., Eckstein, R. (Hrsg.) (1993) Eigenblut als Vollblut oder Blutkomponenten ? Transfusionsmedizin 1992/93-vol 31, 209-214 [49] Kühn, K., Yildiz, F., Hausdörfer, J., Törek, M. (1983) Die präoperative Phase der limitierten normovolämischen Hämodilution. Infusionstherapie 10, 316-317 [50] Locher, M.C., Sailer, H.F. (1992) The use of the cell saver in transoral maxillofacial surgery: a preliminary report. J Craniomaxilofac Surg. 20, 14-17 [51] Lorentz, A., Schipplick, M., Gmehlin, U., Osswald, P.M. (1989) Präoperative Eigenblutspende mit Flüssiglagerung bei künstlichem Gelenkersatz. Anaesthesist, 38, 480-489 [52] Lorentz, A., Konermann, W., Kellenbenz, C., Heine, T., Zimmermann, G. (2000). Mannheimer Konzept der präoperativen Eigenblutspende und perioperativen Autotransfusion in der Hüftendoprothetik Z. Orthop 2000, 138, 311-317 [53] Ludwig, H., Fritz, E. , Leitgeb, C., Krainer, M. , Kuhrer, I. , Sagaster, P. , Umek. H. ( 1993). Erythropoietin treatment for chronic anemia of selected hematological malignancies and solid tumor. Ann. Oncol. 4, 161-167 [54] Marmor, L., Berkus, D., Robertson, J.D., Wilson, M.T., Meeske, K.A. (1997). Banked autologous blood in total hip replacement. Surg. Gynecol. Obstet. 145, 63-64 - 91 - [55] Maruyama, M., Takei, H., Takei, T., Kitagawa, E. (1992) The factors that influence intraoperative blood loss during total hip replacement. Masui, 41 (7), 1180-1182. [56] Marx, R.G., Wotherspoon, S., Stephens, D., Davey, R.J. (2001) Patient factors affecting autologues and allogenic blood transfusion rates in total hip arthroplasty. Am J Orthop. 30 (12), 867-871 [57] Matsui, H, Shiraishi, N., Yasuda, T., Nezukada, T. (1999) The effects of recombinant human erythropoietin on autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia; Clin. Exp. Rheumatol. 17 (1), 69-74 [58] Mempel, W. (1994). Präoperative Eigenblutspende und Bereitstellung. Der Chirurg 12, 1075-1079 [59] Mempel, W. (1988) Autologe Transfusion. Anästh. Intensivmedizin. 29, 65-67 [60] Mercurelli, F., Zanella, A., Barosi, G. (1993). Use of erythropoietin to increase the volume of autologues blood donated by orthopaedic patients. Transfusion 33, 55-60 [61] Murday, H. K., Jungblut, M. (1990) Wie sicher ist die isovolämische Hämodilution bei Risikopatienten im hohen Alter ? Klinische untersuchungen in der geriatrischen Herzchirurgie. Anästhesiologie und Intensivmedizin 7 168-173 [62] Osswald, P.M., Lorentz A, Jani, L., Ehmer, B., Scigalla P. (1991) Maßnahmen zur Einsparung homologer Transfusionen bei orthopädischen EingriffenTeil II Anästh. und Intensivmed. 7, 204-209 - 92 - [63] Paravicini, D. (1988). Intra-und postoperative AutotransfusionEine Qualitätsanalyse. Klinische Wochenschrift 66, 29-32 [64] Rosenblatt M.A., Cantos, E.M., Mohandas, E. (1997) Intraoperative Hämodilution is more cost-effective than praeoperative autologues donation for patients undergoing procedures associated with low risks for transfusion. J. of Clin. Anesth. 9(2), 26-26. [65] Sachs, V. (1989). Eigenblutspende Zeitschrift für ärztliche Fortbildung 83, 111-119 [66] Sans, T., Bofill, C., Joven, J., Clivillé, J., Simo, M., Llobet, X., Pero, A., Galbany, J. (1996). Effectiveness of very low doses of subcutaneous recombinant human erythropoietin in facilitating autologous blood donation before orthopedic surgery Transfusion, 36 (9), 822-826 [67] Semkiew, L.B., Schurman, D.J., Goodman, S.B., Woolson, S.T. (1989) Blood management experience: relationship between autologues blood donation and transfusion in orthopaedic surgery. Journal of Bone and Joint Surgery. 71, 823-827 [68] Singbartl, G., E. Röhrs E., Schleinzer W. (1993) Komplikationen im Rahmen eines autologen Spendeprogramms: Prospektive Analyse bei >11000 Patienten mit >24000 autologen Spenden. Anaesthesist 42, 278 [69] Singbartl G.; Walther-Wenke G. (2003) Transfusionspraxis 253-254. Springer-Verlag Berlin [70] Singbartl, G; Schleinitzer, W. Frankenberg, Ch. (1992) Autologe Transfusion/maschinelle Autotransfusion-Mögliche Schädigung des Blutes durch falsche Absaugtechnik. Sympomed. München - 93 - [71] Singbartl, G., Schleinzer, W. (1994). Anaesthesiol. Reanimat. Sonderheft 19, 4-10 [72] Singbartl, G., Schleinzer, W. (1994). Eigenblutspende, autologe Spendekriterien und organisatorische Maßnahmen. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie, 9, 221-222 [73] Stöhr C., Adams, H. A. ( 1995 ). Eigenblut-Ein Leitfaden für die klinische Praxis Gustav Fischer Verlag-Jena [74] Stowell, C.P., Chandler, H., Jove, M. Guilfoyle, M., Wacholtz, M.C. (1999). An open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative erythropoietin alfa with preoperative autologous blood donation in joint arthroplasty. Orthopedics 22, 05-122 [75] Svagr, M (2002) A strategy for reduction of blood loss in hip joint endoprothesis Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 69 (4), 229-35 [76] Thompson, J.D., Callaghan, J.J., Savory, G., Stanton, P., Pierce, R.N. (1987): Prior deposit of autolotgous blood in elective orthopaedic surgery. The Journal of bone and Joint Surgery 3, 320-324. [77] Toy, P. et al. (1987). Predeposited autologues blood for elektive surgery. N. Engl. J. Med. 316, 517-520 [78] Trice, M.E., Walker, R.H., D’Lima, D.D., Morris, B.A., Colwell, C.W. (1999). Blood loss and transfusion rate in noncemented and cemented/ hybrid total hip arthroplasty. Is there a difference? A comparison of 25 matche pairs Orthopedics. 22, 141-44 - 94 - [79] Weißauer, W (1991). Aktuelle rechtliche Fragen in der Transfusionsmedizin. Chirurg BDC, 30, 8 [80] Willburger, R.E, Rüberg, K, Knorth, H, Casagranda, O, Laubenthal, H, Wiese, M (2005). Medizinische und ökonomische Effizienz des Eigenblutverfahrens bei Endoprothesenimplantation des Hüft- oder Kniegelenkes. Z. Orthop. 143, 355-359 [81] Wittig, M., Oswald, P.M., Lorenz, A. und Janti, L.(1994). Kurze Abnahmeintervalle bei der präoperativen Eigenblutspende im Konzept der autologen Transfusion. Anaesthesist 43, 9-15 [82] Woolson, S.T., Marsh, J.S., Tanner, J.B. (1987) Transfusion of previously deposit autologous blood for patients undergoing hip replacement surgery. The Journal of bone and Joint Surgery 3, 325-328 [83] Wurnig, C., Schatz, K., Noske, H., Hemon, Y., Dahlberg, G., Josefsson, G. Milbrink, J. (2001). Subcutaneous low-dose epoetin beta for the avoidance of transfusion in patients scheduled for elective surgery not eligible for autologous blood donation Eur Surg Res. 33 (5-6), 303-310 [84] Yomotovian, R. (1997). Practical aspects of praeoperative autologous transfusion. Am J Clin Pathol. 107, 528-535 - 95 - 10. Danksagung Mein Dank gilt allen Personen, die mich bei der Fertigstellung dieser Arbeit unterstützt haben. Besonders hervorzuheben sind: Priv.-Doz. Dr. med. R. E. WILLBURGER: Meinem Doktorvater, Leitender Arzt der Abteilung für Rheumaorthopädie im St. Elisabeth-Hospital der Ruhr-Universität Bochum für die Überlassung des interessanten Themas der Arbeit und für seine liebevolle Art, stets kompetente Beratung und Unterstützung sowie ansteckende Begeisterung für Ergebnisse und Hintergründe. Für die Mühe und Zeit danken, die er für die Durchsicht und Korrektur der Arbeit aufgewendet hat. Prof. Dr. med. H. LAUBENTHAL: Direktor der Klinik für Anästhesiologie im St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum für die detaillierten Auskünfte und die Hilfsbereitschaft bei der Datenerhebung. Oberarzt Oliver CASAGRANDA: Klinik für Anästhesiologie im St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität Bochum für seine wertvollen Hinweise und Hilfestellungen. Bedanken möchte ich mich auch bei Frau Grohse-Thie dafür, dass sie mir immer, auch kurzfristig, einen Termin bei Herrn Dr. Willburger geben konnte. Dr. rer. medic. Silke LANGE ( Dipl. Stat. ): Für die fachliche Beratung, Überprüfung und Unterstützung der statistischen Auswertungen (p-wert.de statistische Beratung und wissenschaftliche Dienste). Mein Dank gilt meinen Brüdern Birol und RA Vural Sari, die beim Korrekturlesen dieser Arbeit letzte hilfreiche stilistische Anregungen gegeben haben. Meinen Eltern, Hasan und Nöhpe Sari gebührt besonderer Dank, die mein Studium ermöglichten sowie in schwierigen Zeiten stets in meiner Nähe waren und unerschöpflich an mich geglaubt haben. Zum Schluss danke ich meiner Frau Nesrin und meinen beiden Töchtern Sema-Sevde & Eda Nur für die moralische Unterstützung und Aufmunterungen sowie unendliche Geduld während der Fertigstellung der Arbeit. - 96 - 11. Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Sari Vorname: Bayram Geburtsdatum/-ort: 12.03.1969, Acikuyu Familienstand: verheiratet, zwei Kinder Schulbildung: 1976 – 1980 Grundschule Bochum 1980 – 1986 Hauptschule Bochum 1986 – 1990 Gymnasium Bochum 14. Mai 1990 Abitur Hochschulbildung: Wintersemester 1992 Immatrikulation zum Studium der Humanmedizin an der Philips-Universität in Marburg April 1995 Ärztliche Vorprüfung März 1996 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung September 1998 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung ab Oktober 1998 Praktisches Jahr: Ruhr-Universität Bochum 12.11.1999 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Beruflicher Werdegang: 01.04.2000-31.03.2001 Arzt im Praktikum in der Klinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der Kath. Kliniken Essen-Nord Seit 01.04.2001 Assistenzarzt in der Klinik für Orthopädie im Ev. Krankenhaus Bethanien-Dortmund 01.10.2001 Approbation - 97 -