Bundeserziehungsgeld 1. Lebensjahr

An das Versorgungsamt - Erziehungsgeldkasse -
Eingangsstempel
Erziehungsgeldantrag nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz
Antrag für das 1. Lebensjahr bzw. 1. Jahr der Inobhutnahme
Rückwirkend kann das Erziehungsgeld höchstens für 6 Monate vor der Antragstellung gezahlt werden. Die im Zeitpunkt der
Antragstellung (Eingang des Antrages beim Versorgungsamt) bestehenden Familienverhältnisse (Familienstand, Zahl der weiteren Kinder) sind maßgebend für die Festsetzung der Einkommensgrenze.
HINWEISE:
Die nachstehend erbetenen personenbezogenen Daten werden benötigt, um über Ihren Antrag auf Erziehungsgeld entscheiden zu können.
Vollständige Angaben beschleunigen das Antragsverfahren. Bitte Nachweise beifügen.
Angaben zum Kind
1
Familienname
Vorname
Namenszusätze
geboren
am:
in:
Mehrlingsgeburt
Geburts- / Abstammungsurkunde mit
Elternangabe (Originalurkunde)
beifügen!
Zahl der Kinder:
Angaben zum / zur Antragsteller / in
2
Gesetzlicher Vertreter, Vormund oder Pfleger
Familienname
Familienname
Vorname
Namenszusätze/Titel
Vorname
Namenszusätze/Titel
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
PLZ
Geburtsdatum:
Geschlecht:
gegebenenfalls Bestallungsurkunde in Kopie beifügen
weiblich
männlich
ledig
verheiratet
Familienstand:
Telefonisch tagsüber erreichbar unter:
verwitwet
geschieden
Ich lebe mit dem Vater / der Mutter des Kindes in einer eheähnlichen Gemeinschaft
Form-Solutions
E-Mail: [email protected] www.form-solutions.de
Artikel Nr. NW400800
Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17
Wohnort
Beruf vor Geburt des Kindes
Ich lebe in einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft
Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen
dauernd getrennt lebend
nein
ja
nein
ja
seit:
seit:
Ich habe meinen Wohnsitz / gewöhnlichen Aufenthalt
im Inland seit
Ich bin anerkannter Asylberechtigter oder Flüchtling
Ich bin Kontingentflüchtling
im Ausland seit
Grund:
hier wird ein
Nachweis benötigt
Siehe Anlage
deutsch
Bei Spätaussiedlern: Registrierschein, Vertriebenenausweis oder Bundespersonalausweis beifügen
Staatsangehörigkeit
Ich besitze folgende EU / EWR Staatsangehörigkeit
Ich besitze folgende andere Staatsangehörigkeit
hier wird eine Bescheinigung der Ausländerbehörde benötigt (s. Anlage) oder eine Kopie des Passes mit Aufenthaltstitel
Zahlungsangaben
3
Das Erziehungsgeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
Genaue Bezeichnung des Geldinstituts
Kontonummer
Bankleitzahl (unbedingt angeben)
Kontoinhaber - nur wenn nicht Antragsteller / in
Wechseln Sie das Konto während des Bezuges von Erziehungsgeld möglichst nicht. Wenn es doch notwendig wird, sollten Sie die Erziehungsgeldkasse des Versorgungsamtes rechtzeitig vorher informieren. Wenn dies nicht zwei Monate vorher geschieht, müssen Sie mit Verzögerungen rechnen.
EG 1 - Antrag auf Gewährung von Erziehungsgeld nach dem BErzGG
Bez. Reg. Münster Abteilung 10 Stand 01.04
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Angaben zum Kindschaftsverhältnis und zur Betreuung
4
Leibliches Kind, für das mir das Personensorgerecht zusteht
Leibliches Kind, für das mir das Personensorgerecht nicht zusteht
Bei Vätern, die bei der Geburt des Kindes nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet sind, amtliche Bescheinigung über die Vaterschaftsanerkennung und eine
Meldebescheinigung beifügen.
Nichtleibliches Kind
Kindschaftsverhältnis:
z.B. Adoptivkind, dann bitte Bescheinigung des Jugendamtes, Adoptionsurkunde etc. beifügen
Das Kind lebt seit der Geburt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen
Das Kind lebt erst seit
mit mir in einem Haushalt und wird erst ab diesem Zeitpunkt von mir betreut und erzogen
Begründung:
Weitere Kinder
5
Ich und / oder mein nicht dauernd getrennt von mir lebender (Ehe-)Partner erhalten Kindergeld oder kindergeldähnliche Leistungen für
folgende weitere Kinder (Angaben ab dem 5. Kind auf gesondertem Blatt)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Kindschaftsverhältnis
Kindergeldberechtigter
(eheliches, nichtehel. Kind, Kind
des Ehepartners, Pflegekind,
Enkel)
A = Erziehungsgeldberechtig.
E = Ehegatte
P = Partner
Kindergeld wird
bezogen seit
1.
2.
3.
4.
Bitte aktuellen Nachweis beifügen, wenn Kindergeld für ein über 18 Jahre altes Kind bezogen wird.
Angaben zur Krankenversicherung
6
Ich bin bei einer Krankenkasse / -versicherung
pflichtversichert
familienversichert
freiwillig versichert
privat versichert
Genaue Bezeichnung der Kasse / Versicherung
Sitz
Mitgliedsnummer
Angaben zum Bezug von Mutterschaftsgeld
oder entsprechenden Leistungen seit der Geburt des Kindes
7
Ich beziehe
a)
Kein Mutterschaftsgeld
b)
Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung
Leistungsnachweis beifügen
c)
Dienst- oder Anwärterbezüge oder Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit des Beschäftigungsverbotes
von
bis
Nachweis des Dienstherrn über die Dauer des Beschäftigungsverbotes beifügen
d)
ausländische, ähnliche Leistungen
nein
ja, folgende
Leistungsnachweis beifügen
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Angaben zur Erwerbstätigkeit / zu Entgeltersatzleistungen
vor der Geburt des Kindes
8 Ich habe bis zu Beginn der Mutterschutzfrist gearbeitet
Ich habe Entgeltersatzleistungen bezogen
nein
ja
nein
ja
bitte Aufhebungsbescheid beifügen.
(z.B. Arbeitslosengeld, -hilfe, Krankengeld oder ähnliche Leistungen)
Angaben zur Erwerbstätigkeit / zu Entgeltersatzleistungen
nach der Geburt des Kindes (auch während der Elternzeit)
9
Ich übe seit der Geburt des Kindes bis zum Ende des Bezugszeitraumes keine Erwerbstätigkeit aus
Ich übe im 1. Lebensjahr des Kindes eine - Erwerbstätigkeit - selbständige Tätigkeit - von
von
bis
Wochenstd. aus
als
Name
Arbeitgebers
Namedesdes
Arbeitgebers
Tel.-Nr.
Tel.-Nr
Straße,
Hausnummer
Straße,
Hausnummer
PLZ
PLZ
Wohnort
Wohnort
Bei Erwerbstätigkeit bitte wöchentliche Stundenzahl und steuerpflichtiges Bruttoeinkommen vom Arbeitgeber bescheinigen lassen.
Werden für die Teilzeittätigkeit Werbungskosten über der Pauschale von 920 € geltend gemacht, bitte die Anlage 2 beifügen.
Falls Sie sich in Berufsausbildung befinden, bitte Nachweis über die Ausbildung beifügen (Ausbildungsvertrag).
Ich beziehe während des Erziehungsgeldbezuges Entgeltersatzleistungen
(z.B. Arbeitslosengeld, -hilfe, Krankengeld oder ähnliche Leistungen)
Bitte Leistungsbescheid beifügen.
Angaben zur Elternzeit
10 Ich werde Elternzeit wie folgt nehmen:
Höchstdauer (3 Jahre)
Zeitweise
vom
bis
vom
bis
Ich habe bereits Elternzeit aufgrund der Geburt eines anderen Kindes
nein
ja, und zwar vom
bis
Das Arbeitsverhältnis wurde gekündigt
zum
Erholungsurlaubsansprüche wurden geltend gemacht
vom
bis
Ich werde keine Elternzeit nehmen
Angaben zum Partner in häuslicher Gemeinschaft
11
Familienname
Geburtsdatum
Vorname
Staatsangehörigkeit
Mein/e (Ehe-) Partner / in wird voraussichtlich Elternzeit in Anspruch nehmen
Beruf
ja, vom
bis
nein
Während des beantragten Zeitraumes wird mein/e (Ehe-) Partner / in eine Erwerbstätigkeit in einem zeitlichen
Umfang von
Wochenstunden ausüben.
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Angaben zur Bestimmung des Erziehungsgeldberechtigten
12 (Ehe-)Partner müssen bestimmen, wer von ihnen das Kind betreut und das Erziehungsgeld erhält (in diesem Fall ist der Antrag von beiden
(Ehe-)Partnern zu unterschreiben); im Falle eines Wechsels in der Betreuung des Kindes und damit im Leistungsbezug ist von beiden
Berechtigten ein gesonderter Antrag zu stellen (der Wechsel ist nur zu Beginn eines neuen Lebensmonats des Kindes möglich).
Zum Erziehungsgeldberechtigten bestimmen wir:
die Mutter
für den gesamten Leistungszeitraum;
für die Zeit vom
bis
den Vater
für den gesamten Leistungszeitraum;
für die Zeit vom
bis
die / den gleichgeschlechtliche(n)
Lebenspartner (in)
für den gesamten Leistungszeitraum;
für die Zeit vom
bis
Angaben zum Einkommen
13 Grundsätzlich ist für das erste Lebensjahr / Anspruchsjahr des Kindes das Einkommen maßgebend, das im Kalenderjahr vor der
Geburt / Aufnahme des Kindes erzielt worden ist.
Sofern das Einkommen des / der Antragstellers / in und (Ehe-)Partners für das Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes bereits
durch Steuerbescheid(e) nachgewiesen werden kann, fügen Sie bitte den Steuerbescheid bei.
Die nachstehenden Fragen sind zu beantworten, wenn kein Steuerbescheid vorliegt oder wenn der / die Antragsteller / in eine
Teilzeittätigkeit im Bezugszeitraum ausübt.
14
Ein Steuerbescheid des letzten Kalenderjahres vor der Geburt / Aufnahme liegt noch nicht vor. Ich / wir habe / n im Kalenderjahr vor
der Geburt / Aufnahme des Kindes folgende Einkünfte erzielt.
!
Die nachstehenden Fragen sind mit „ja“ zu beantworten, wenn von Ihnen und / oder Ihrem Partner / Ihrer Partnerin Einkünfte
aus einer der genannten Einkommensart bezogen wurden. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nicht mit „ja“
beantwortete Fragen als mit „nein“ beantwortet gelten, dies bedeutet u.a. bei den Einkunftsarten, dass Sie aus diesen kein
Einkommen erzielen.
Einkommensart
Antragsteller(in)
(Ehe)Partner(in)
Betrag in €
Nachweise
Betrag in €
Einkünfte aus
nichtselbständiger
Tätigkeit
ja
Steuerkarte,
Jahresverdienstbescheinigung
Werbungskosten über
der Pauschale
ja
Anlage 2
ja
Arbeitgeberbescheinigung
oder Verdienstbescheinigung
Geringfügige
Beschäftigung bis 400
€ mtl.
Versorgungsbezüge
( nach beamtenrechtlichen
Vorschriften)
ja
ja
Selbständige Tätigkeit
(ohne Verlustausgleich)
ja
ja
Gewerbe
(ohne Verlustausgleich)
ja
ja
des Steuerberaters
Land- und Forstwirtschaft
ja
ja
Bescheinigung Landwirtschaftl.
Buchstelle/ des Steuerberaters
oder Anlage LuF
Vermietung und Verpachtung
ja
ja
Anlage VuV
Kapitalvermögen
ja
ja
Zinsbescheinigung
Sonstige Einkünfte § 22 EStG
z.B. Rente, Unterhalt, private
Veräußerungsgeschäfte
ja
ja
Bewilligungsbescheid, letzter
Rentenbescheid, Unterhaltsurteil,
sonstige Nachweise
Ausländische Einkünfte
ja
ja
Anlage AUS
Einkünfte die keiner
Besteuerung unterliegen
ja
ja
Anlage AUS
Bescheinigung der
zahlenden Stelle
Jahresabschluss oder
detaillierte Aufstellung
Bitte fügen Sie den letzten vorliegenden Steuerbescheid bei.
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Angaben zu Entgeltersatzleistungen und steuerfreien Einnahmen
im Kalenderjahr vor der Geburt (die Beantwortung dieser Fragen wird in jedem Fall erbeten)
(Ehe-)Partner / in
15 1. Ich bezog folgende Entgeltersatzleistungen
a) Arbeitslosengeld
h) Verletztengeld
b) Teil-Arbeitslosengeld
i)
Insolvenzgeld
nein
c) Anschlussunterhaltsgeld
j)
Altersübergangsgeld
ja,
d) Arbeitslosenhilfe
k) Arbeitslosenbeihilfe (§ 86a, 1 SVG)
e) Eingliederungshilfe
l)
f)
m) Aus dem europäischen Sozialfond
Krankengeld
g) Versorgungskrankengeld
von
Arbeitslosenhilfe (§ 86a, 2 SVG)
bis
finanzierte vergl. Entgeltersatzleistungen
Art der Leistung (a-m)
Bitte fügen Sie Nachweise über die Höhe der Leistung für das gesamte Kalenderjahr bei.
Sozialhilfe
(Ehe-)Partner / in
Antragsteller / in
2. Ich bezog folgende steuerfreie Einnahmen:
nein
nein
ja,
ja,
von
von
bis
bis
Bitte fügen Sie Nachweise über die Höhe der Leistung für das gesamte Kalenderjahr bei.
Bestreitung des Lebensunterhalts im Kalenderjahr vor der Geburt
16 Sofern Sie über keine der unter Nr. 13 - 15 aufgeführten Einkünfte verfügen und verfügt haben, legen Sie bitte glaubhaft dar, wie Sie Ihren
Lebensunterhalt bestritten haben, und fügen Sie gegebenenfalls eine schriftliche Erklärung der Person bei, die Sie unterstützt hat.
Einkommensminderung
17
Ich beantrage das Einkommen des 1. Lebensjahres des Kindes zugrunde zu legen, weil sich das Familieneinkommen gegenüber
dem Einkommen des Kalenderjahres vor der Geburt (s. Ziff. 13 - 15) um mehr als 20% verringert hat.
Bitte Einkommensnachweise für das Lebensjahr des Kindes beifügen. Beachten Sie bitte, dass das Erwerbseinkommen des / der Antragstellers / in vor der
Geburt nicht angerechnet wird, wenn er / sie im 1. Lebensjahr nicht erwerbstätig ist. Der Wegfall nach der Geburt begründet damit auch
keine Einkommensminderung.
Pauschalabzug
18 Von der Summe der positiven Einkünfte werden 24% als Pauschale für Steuern und Vorsorgeaufwendungen abgezogen.
Abweichend hiervon werden 19% als Pauschale abgezogen, wenn Einkünfte bezogen werden als:
- Beamter, Richter, Zeitsoldat, Berufssoldat,
Beschäftigter bei einem Träger der Sozialversicherung
mit beamtenähnlichem Status oder Geistlicher,
- Bezieher von Versorgungsbezügen (Ruhegehalt,
Witwen- oder Waisengeld),
- Arbeitnehmer, der gleichzeitig Altersrente aus der
gesetzlichen Rentenversicherung bezieht,
- Vorstandsmitglied einer Aktiengesellschaft,
Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH,
soweit Anwartschaftsrechte auf eine Altersversorgung
ganz oder teilweise ohne eigene Beitragsleistung
vertraglich zugesagt ist.
Ich gehöre dem o.a. Personenkreis an:
Antragsteller / in
ja
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nein
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(Ehe-)Partner / in
ja
nein
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Weitere Absetzungsbeträge
19
Unterhaltsleistungen
Name des
Unterhaltsberechtigten
Unterhaltsleistungen
(jährlich)
a) an den geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten,
€
b) an weitere Kinder (für die weder der Antragsteller noch sein Partner Leistungen nach dem Kindergeldgesetz oder entsprechende
Leistungen erhält),
€
c) an sonstige unterhaltsberechtigte Personen
€
!
Sofern Unterhaltszahlungen berücksichtigt werden sollen, ist der Grund durch Unterhaltsurteil, -vergleich, privatrechtliche Vereinbarung oder durch Erklärung über die freiwillige Unterhaltsleistung nachzuweisen. Zahlungsbelege für das maßgebende Jahr sind
beizufügen.
Behinderten-Pauschbetrag gemäß § 33b EStG
Name des Behinderten
Grad der Behinderung
a)
b)
Kopie des Bescheides bzw. Ausweis beifügen.
Angaben zur Höhe und zum Zeitraum, für den Erziehungsgeld beantragt wird
20 Für Sie besteht die Wahlmöglichkeit, das Erziehungsgeld für maximal 24 Lebensmonate mit einem Höchstbetrag von 300 € monatlich
(Regelbetrag) oder für maximal 12 Lebensmonate mit einem Höchstbetrag von 450 € monatlich (Budget) zu beantragen.
An Ihre Entscheidung sind Sie und Ihr Partner grundsätzlich gebunden. Dies gilt auch im Falle eines Anspruchswechsels. Treffen Sie
keine Entscheidung, wird der Regelbetrag gezahlt. Bei einer Änderung vom Budget zur Regelleistung ist ein zuviel gezahlter Budgetanteil
zu erstatten.
Erziehungsgeld wird beantragt:
Regelbetrag (24 Lebensmonate = max. 7.200 € )
Budgetfall (12 Lebensmonate = max. 5.400 € )
für den 1. - 6. Lebensmonat
für den 1. - 6. Lebensmonat
für den 1. - 12. Lebensmonat
für den 1. - 12. Lebensmonat
(der Antrag für das zweite Lebensjahr kann frühestens
im 9. Lebensmonat des Kindes gestellt werden)
Ein Beispiel über die Berechnung des Erziehungsgeldes finden Sie in der Informationsbroschüre.
Wer Erziehungsgeld beantragt, ist nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verpflichtet, alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen anzugeben und die verlangten Nachweise vorzulegen. Eine Verweigerung der erbetenen Auskünfte kann zur
Folge haben, dass das Erziehungsgeld ganz oder teilweise zu versagen ist, soweit die Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.
Erklärung Antragsteller/ in und (Ehe-)Partner/ in
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und alle Nachweise beigefügt habe, soweit
mir dies möglich war. Mir ist bekannt, dass ich gemäß § 60 SGB I künftige Änderungen (insbesondere Aufgabe der Haushaltsgemeinschaft
mit dem Kind oder die Beendigung der Betreuung und Erziehung des Kindes, Entzug des Personensorgerechts, Tod des Kindes, Aufnahme
einer beruflichen Tätigkeit, Bezug von Entgeltersatzleistungen, Wechsel des Wohnsitzes, Entzug der Aufenthaltsberechtigung oder
-erlaubnis) dem Versorgungsamt (Erziehungsgeldkasse) unverzüglich unter Vorlage entsprechender Nachweise mitzuteilen habe.
Mir ist bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von rechtserheblichen Änderungen als strafbare Handlung
oder als Ordnungswidrigkeit geahndet werden können und zu Unrecht empfangenes Erziehungsgeld erstattet werden muss.
Soweit ich keine Nachweise beifüge oder die von mir beigefügten Nachweise für eine sachgerechte Entscheidung nicht ausreichen,
bin ich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt (Erziehungsgeldkasse) von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, vom
Arbeitsamt, vom Jugendamt, vom Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die
Entscheidung erforderlich sind.
ja
nein
Bitte kontrollieren Sie Ihre Angaben und vergessen Sie die Unterschrift/Unterschriften nicht. Überprüfen Sie auch die notwendigen
Angaben, damit über Ihren Antrag ohne Verzögerung entschieden werden kann.
Unterschrift Antragsteller/in
Unterschrift (Ehe-)Partner/in
Unterschrift des
gesetzlichen Vertreters oder Pflegers
Erklärung der leiblichen Mutter, wenn der nichtsorgeberechtigte Vater Erziehungsgeld beansprucht:
Ich bin mit der Zahlung des Erziehungsgeldes an den nicht sorgeberechtigten Vater einverstanden
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Unterschrift der Mutter
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Anlage zum Antrag auf Erziehungsgeld
Bescheinigung der Ausländerbehörde
- kostenfrei nach § 64 SGB X -
Gilt nicht für Deutsche und Unionsbürger (EU / EWR-Staaten).
Die nachstehende Bescheinigung ist nicht erforderlich, wenn Sie dem Antrag eine Kopie Ihres Ausländerausweises beifügen.
Frau / Herr
geb. am
ist seit dem
im Besitz einer
Aufenthaltsberechtigung
Aufenthaltserlaubnis
gültig bis:
Aufenthaltsbefugnis
Aufenthaltsbewilligung
Aufenthaltsgestattung
Duldung
Bescheinigung gem. § 69 Abs. 3 AuslG gültig von
bis
Bescheinigung gem. § 69 Abs. 3 AuslG beantragt
am
bisherige Aufenthaltserlaubnis war gültig
bis
Ist unanfechtbar als Asylberechtigter anerkannt
seit
Ist unanfechtbar als Flüchtling i.S. des § 51 Abs. 1 AuslG anerkannt
seit
Datum / Unterschrift
Stempel der Behörde
Angaben nur bei Wohnsitz im Ausland
Ich halte mich
seit
aus folgenden Gründen im Ausland auf:
Nachweis beifügen.
Mein(e) mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebende(r) Ehegatte(in) / gleichgeschlechtliche(r) Lebenspartner(in) hält sich
seit
aus folgenden Gründen im Ausland auf:
Nachweis beifügen.
Ich habe als Angehörige(r) eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft seit
ein versicherungs-
pflichtiges Arbeitsverhältnis, eine selbständige versicherungspflichtige Tätigkeit oder ein Dienstverhältnis in Deutschland.
Bescheinigung des Arbeitgebers, Nachweis über die versicherungspflichtige Selbständigkeit oder Bescheinigung des Dienstherrn beifügen.
Mein(e) mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebende(r) Ehegatte(in) / gleichgeschlechtliche(r) Lebenspartner(in) hat als Angehörige(r)
eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft seit
ein versicherungspflichtiges Arbeitsverhält-
nis, eine selbständige versicherungspflichtige Tätigkeit oder ein Dienstverhältnis in Deutschland.
Bescheinigung des Arbeitgebers, Nachweis über die versicherungspflichtige Selbständigkeit oder Bescheinigung des Dienstherrn beifügen.
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