Aus der Abteilung für Mund-, Kiefer

Aus der
Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Albert– Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau
Funktionelle und kosmetische Ergebnisse
nach bikoronaren Zugängen im Zeitraum
von 1997 bis 2003
Eine retrospektive Studie
Inaugural- Dissertation
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert- Ludwigs- Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2006
von Carolin Clara Cecilie Wespel
geboren in Oldenburg (Oldenburg)
Dekan:
Professor Dr. Christoph Peters
1. Gutachter:
Professor Dr. Dr. Nils- Claudius Gellrich
2. Gutachter:
Professor Dr. Wolfgang Maier
Jahr der Promotion:
2007
Inhaltsverzeichnis
I
INHALTSVERZEICHNIS
1
EINLEITUNG...................................................................................... 1
1.1
Geschichtliche Entwicklung ........................................................ 1
1.2
Anatomische Grundlagen der Kopfregion.................................. 4
1.2.1
Anatomie der Weichteile des Schädeldaches ...............................4
1.2.2
Nervus trigeminus............................................................................5
1.2.3
Nervus facialis..................................................................................6
1.2.4
Musculus temporalis / temporal hollowing....................................7
1.2.5
Faszien des Musculus temporalis ..................................................9
1.3
Der bikoronare Zugang............................................................... 12
1.3.1
Indikationen ....................................................................................12
1.3.2
Operationstechnik..........................................................................12
1.4
Wunde .......................................................................................... 19
1.4.1
Definition.........................................................................................19
1.4.2
Wundheilung ..................................................................................20
1.4.3
Wundentzündung...........................................................................21
1.4.4
Narbe ...............................................................................................21
1.5
Ultraschall.................................................................................... 22
1.6
Orbitarekonstruktion .................................................................. 24
1.6.1
Anatomie der knöchernen Orbita .................................................24
1.6.2
Rekonstruktion / Calvarian Split Graft .........................................25
1.6.3
Defektdeckung nach Calvarian Split Graft ..................................29
1.6.4
Doppelbilder / Beeinträchtigung des Visus .................................29
1.7
2
Ziel der Studie ............................................................................. 30
MATERIAL UND METHODE ........................................................... 33
2.1
Studiendesign ............................................................................. 33
2.2
Patientenkollektiv ....................................................................... 33
2.3
Untersuchungsschritte klinischer Befund................................ 34
Inhaltsverzeichnis
II
2.3.1
Allgemeiner Teil .............................................................................35
2.3.2
Wundverlauf und Wundheilung ....................................................35
2.3.3
Befundaufnahme............................................................................35
2.3.4
Orbitarekonstruktion .....................................................................36
2.3.5
Abschließende Beurteilung...........................................................36
2.4
Befundbogen............................................................................... 37
2.4.1
2.5
3
B- Scan Ultraschall ........................................................................44
Auswertung und Statistik........................................................... 46
ERGEBNISSE .................................................................................. 47
3.1
Patientenkollektiv und Basisdokumentation............................ 47
3.1.1
Indikation für einen Bügelschnitt .................................................47
3.1.2
Blutverlust ......................................................................................48
3.1.3
Altersverteilung im Patientenkollektiv .........................................50
3.1.4
Notwendigkeit einer Orbitarekonstruktion ..................................50
3.2
Inzision und Heilungsprozess ................................................... 51
3.2.1
Rasur ...............................................................................................51
3.2.2
Postoperativer Heilungsverlauf ....................................................52
3.2.3
Schnittverlauf .................................................................................52
3.2.4
Wiederholte Eröffnung einer bereits vorhandenen Narbe .........53
3.2.5
Wundverschluss ............................................................................53
3.2.6
Entzündung des Inzisionsgebietes ..............................................54
3.3
Sichtbare Folgen an der Kopfbehaarung.................................. 55
3.3.1
Beeinträchtigung der Kopfbehaarung .........................................55
3.3.2
Lokalisation postoperativer kahler Stellen ..................................56
3.3.3
Gründe für ein Sichtbarwerden der Narbe...................................56
3.4
Postoperative Schmerzen / Kopfschmerzen ............................ 57
3.4.1
Vorhandensein körperlicher Schmerzen .....................................57
3.4.2
Kopfschmerzsensation..................................................................58
3.4.3
Charakteristische Lokalisation des postoperativen
Kopfschmerzes ..............................................................................................60
3.4.4
Schmerzhaftigkeit der Redondrainage ........................................60
Inhaltsverzeichnis
3.5
III
Zusätzliche postoperative Begleiterscheinungen.................... 61
3.5.1
Postoperative Schwierigkeiten / Widrigkeiten in Bezug auf die
Frisur
.........................................................................................................61
3.5.2
Postoperative psychische Probleme und Veränderung des
Empfindens ....................................................................................................61
3.6
Postoperative Symptome bedingt durch Inzision und
Lappenbildung ....................................................................................... 63
3.6.1
Beeinträchtigung beim Kämmen der Haare ................................63
3.6.2
Schwellung .....................................................................................65
3.6.3
Verlagerung des Stirnhaaransatzes .............................................65
3.6.4
Atrophie des Musculus temporalis ..............................................65
3.7
Orbitarekonstruktion .................................................................. 68
3.7.1
Kalvariatransplantat.......................................................................68
3.7.2
Mögliche Begleiterscheinungen einer Orbitarekonstruktion.....69
3.8
3.7.2.1
Lidspaltenbreite..........................................................................69
3.7.2.2
Lidspaltenhöhe...........................................................................69
3.7.2.3
Höhe der Augenbrauen..............................................................69
3.7.2.4
Mediales Lidband .......................................................................70
3.7.2.5
Einschränkung der Bulbusmotilität..........................................70
3.7.2.6
Visusänderungen .......................................................................71
3.7.2.7
Diplopie .......................................................................................71
3.7.2.8
Einschränkung des Gesichtsfeldes..........................................71
3.7.2.9
Exophthalmus / Enophthalmus postoperativ ..........................72
Nervirritation ............................................................................... 73
3.8.1
Sensibilität im Innervationsgebiet des Nervus ophthalmicus ...73
3.8.2
Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des Nervus
maxillaris ........................................................................................................74
3.8.3
Druckdolenz der Austrittspunkte des Nervus trigeminus..........74
3.8.4
Einschränkung der mimischen Gesichtsmuskulatur .................75
3.9
Abschließende Beurteilung........................................................ 76
3.9.1
Präoperative Aufklärung ...............................................................76
3.9.2
Angst vor der OP............................................................................76
3.9.3
Zufriedenheit der Patienten mit dem Operationsresultat ...........77
3.9.4
Nachbetreuung...............................................................................78
Inhaltsverzeichnis
3.9.5
4
IV
Erneute Zustimmung zu dieser OP ..............................................78
DISKUSSION ................................................................................... 79
4.1
Einleitung..................................................................................... 79
4.2
Geschlechterverteilung .............................................................. 81
4.3
Indikation ..................................................................................... 81
4.4
Blutverlust ................................................................................... 82
4.5
Rasur / Inzision / Ästhetik .......................................................... 84
4.6
Nervirritation ............................................................................... 88
4.7
Postoperative Schmerzen / Kopfschmerzen ............................ 91
4.8
Weitere Begleiterscheinungen................................................... 93
4.8.1
Frisur ...............................................................................................93
4.8.2
Postoperative Symptome im OP-Gebiet ......................................94
4.9
Psychische Auswirkungen......................................................... 94
4.10
Atrophie des Musculus temporalis ........................................... 95
4.11
Kalvariatransplantate ................................................................. 96
4.12
Orbitarekonstruktion .................................................................. 97
4.13
Abschließende Beurteilung der Operationsmethode .............. 99
5
ZUSAMMENFASSUNG ................................................................. 100
6
LITERATURVERZEICHNIS ........................................................... 101
7
CURRICULUM VITAE.................................................................... 113
8
DANKSAGUNG ............................................................................. 114
Abbildungsverzeichnis
V
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Darstellung des temporalen Fettpolsters der linken Schläfenregion ................. 8
Abb. 2: Sagittalschnitt im Bereich der Schläfen- und Jochbogenregion ...................... 11
Abb. 3: Präoperativ markierter zickzackförmiger Schnittverlauf des Bügelschnittes.. 13
Abb. 4: Schrittweises Ablösen der Kopfschwarte............................................................ 14
Abb. 5: Darstellung des Nervus supraorbitalis................................................................. 15
Abb. 6: Eingefasste Wundränder mit Raney- Clips und Gazestreifen............................ 15
Abb. 7: Darstellung des Schädeldaches, der Schläfenregion sowie des oberen
Orbitarandes................................................................................................................. 16
Abb. 8: Darstellung des Musculus temporalis der linken Schläfenregion .................... 17
Abb. 9: Musculus temporalis der linken Schläfenregion im relaxierten Zustand ......... 45
Abb. 10: Maximal kontrahierter Musculus temporalis der linken Schläfenregion ........ 45
Abb. 11: Indikation für einen Bügelschnitt........................................................................ 47
Abb. 12: Ursachen für einen bikoronaren Zugang im Patientengut ............................... 48
Abb. 13: Hb- Werte der Patienten vor der Operation........................................................ 49
Abb. 14: Hb- Werte der Patienten nach der Operation..................................................... 49
Abb. 15: Altersverteilung der Patienten ............................................................................ 50
Abb. 16: Beteiligung der knöchernen Orbita bei rekonstruktiven Eingriffen ................ 51
Abb. 17: Präoperative Maßnahmen an der behaarten Kopfhaut..................................... 51
Abb. 18: Verlauf der Wundheilung ..................................................................................... 52
Abb. 19: Verlauf der Inzisionslinie ..................................................................................... 52
Abb. 20: Ausdehnung des gezackten Schnittes prä- und retroaurikulär....................... 53
Abb. 21: Möglichkeiten des kutanen Wundverschlusses................................................ 54
Abb. 22: Häufigkeit einer Entzündungsreaktion im Wundbereich.................................. 54
Abb. 23: Folgen eines Bügelschnitts im Bereich der Kopfbehaarung ........................... 55
Abb. 24: Lokalisationen postoperativer kahler Stellen.................................................... 56
Abb. 25: Verschiedene Faktoren, welche eine Narbe sichtbar werden lassen können 57
Abb. 26: Schmerzen direkt nach der Operation................................................................ 58
Abb. 27: Persistierende Schmerzen seit der Operation bis zum Tag der Untersuchung
....................................................................................................................................... 58
Abb. 28: Kopfschmerzen direkt nach der Operation........................................................ 59
Abb. 29: Kopfschmerzen am Tag der Nachuntersuchung .............................................. 59
Abb. 30: Häufige Lokalisation postoperativer Kopfschmerzen ...................................... 60
Abb. 31: Schmerzhaftigkeit der Redondrainage............................................................... 60
Abb. 32: Postoperative Probleme der Patienten mit ihren Haaren und deren Frisieren
....................................................................................................................................... 61
Abb. 33: Mögliche Auswirkungen auf die Psyche als Folge eines bikoronaren Zugangs
....................................................................................................................................... 62
Abb. 34: Mögliche postoperative Begleitsymptome im OP-Gebiet ................................ 63
Abb. 35: Verändertes Kämmverhalten bei einer Anzahl von Patienten ......................... 64
Abbildungsverzeichnis
VI
Abb. 36: Postoperative Veränderung des Frisierverhaltens ........................................... 64
Abb. 37: Ausbildung einer Schwellung im Inzisionsbereich........................................... 65
Abb. 38: Häufigkeit der Temporalisatrophie ..................................................................... 66
Abb. 39: Ergebnisse der sonographischen Dickenmessung des linken
Schläfenmuskels.......................................................................................................... 67
Abb. 40: Ergebnisse der sonographischen Dickenmessung des rechten
Schläfenmuskels.......................................................................................................... 67
Abb. 41: Typische Entnahmestellen für ein Kalvariatransplantat .................................. 68
Abb. 42: Die Knochenentnahme führt zu einer Unebenheit an der Kalotte ................... 68
Abb. 43: Veränderung der Brauenhöhe nach Orbitarekonstruktion .............................. 70
Abb. 44: Postoperative Bewegungseinschränkung des Bulbus des operierten Auges
....................................................................................................................................... 70
Abb. 45: Temporäre Verschlechterung der Sehschärfe in Prozent ................................ 71
Abb. 46: Häufigkeit postoperativer Doppelbilder ............................................................. 71
Abb. 47: Postoperative Einschränkung des Gesichtsfeldes........................................... 72
Abb. 48: Dokumentierter postoperativer Bulbusstand .................................................... 72
Abb. 49: Sensibilitätsstörungen im Bereich des Stirnastes............................................ 73
Abb. 50: Sensibilitätsstörung im Innervationsgebiet des Nervus maxillaris ................ 74
Abb. 51: Motorische Einschränkung der mimischen Gesichtsmuskulatur ................... 75
Abb. 52: Zufriedenheit der Patienten mit der Aufklärung über den Eingriff.................. 76
Abb. 53: Angst der Patienten vor einem bikoronaren Zugang........................................ 77
Abb. 54: Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis der Operation......................... 77
Abb. 55: Zufriedenheit der Patienten mit der postoperativen Nachbetreuung ............. 78
Abb. 56: Erneute Zustimmung der Patienten zu diesem Eingriff.................................... 78
1
Einleitung
1 EINLEITUNG
Operative Eingriffe am knöchernen Gesichtsschädel nehmen in ihrer Bedeutung
einen immer größeren Stellenwert ein, wenn es darum geht, in Zeiten zunehmender
Industrialisierung und Hektik verunfallte Personen rekonstruktiv zu versorgen. Mehr
denn je setzt sich die Gesellschaft mit Schönheitsidealen und dem vermeintlich
perfekten Aussehen auseinander, ein jeder beobachtet sich selbstkritisch. Diese
Entwicklung erfordert die Möglichkeit, dem Patienten eine kosmetisch ansprechende
Versorgung anzubieten, welche zugleich dem Operateur exzellente Übersicht über
das Operationsgebiet verschafft. Nicht nur Frakturen zählen zu den Indikationen
einer chirurgischen Intervention im Kopf- und Gesichtsbereich, auch neoplastische
Veränderungen (Tumoren) oder aber angeborene Fehlbildungen erfordern eine
adäquate Rekonstruktion aus medizinischen, aber auch aus ästhetischen
Gesichtspunkten. Die Kombination aus optimaler Übersichtlichkeit des OP- Feldes
und kosmetisch ansprechendem Endergebnis ohne auffällige Narbenbildung bietet
der Einsatz des bikoronaren Zugangs (Bügelschnitt).
1.1
Geschichtliche Entwicklung
Die
Existenz
einer
Sehnenhaube
der
sich
unterhalb
mimischen
der
Galea
aponeurotica
Kopfmuskulatur)
(flächenhafte
befindenden
losen
Bindegewebsschicht ist seit Jahrhunderten bekannt. Auf die Idee, diese
anatomische Gegebenheit für eine Zugangsmöglichkeit zum Schädelknochen zu
nutzen, kam zu dieser Zeit jedoch niemand [Mitchell et al., 1993].
Im Jahre 1907 berichteten Hartley und Kenyon erstmalig darüber, dass man mit
Hilfe dieses so genannten Bügelschnittes Zugang zum vorderen Anteil des
Schädelknochens erlangen kann. Von dieser Option profitieren die Neurochirurgen
bereits seit fast 100 Jahren. Es dauerte weitere 20 Jahre bis Sachs ebenfalls diesen
Schnitt als Zugangsmöglichkeit zum vorderen Hirnlappen befürwortete.
Die früheste Phase der kraniofazialen Chirurgie begann in den 30’ er Jahren im
Rahmen einer Le- Fort III- Osteotomie durch Gillies bei einem an Morbus Crouzon
erkrankten Kind [Manson et al., 1998].
In den 50’ er und 60’ er Jahren zeigte Tessier, dass Zugänge zum Mittelgesicht und
in das Schädelinnere zur Korrektur von Verletzungen an der Schädelkalotte, sowie
bei Osteotomien im Gesichtsbereich sinn- und nutzvoll sind [Manson et al., 1998].
Im Jahre 1953 wendete auch Unterberger im Rahmen einer doppelseitigen
Stirnhöhlenradikaloperation den bikoronaren Zugang als Operationsmethode an.
2
Einleitung
Nichtsdestotrotz fand diese Art des operativen Eingriffes bis zu den 70’ er Jahren
keinen größeren Anklang in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Erst 1971
berichtete zuerst Tessier über eine exzellente Zugangsmöglichkeit zum knöchernen
Gesichtsschädel mit Hilfe eines Bügelschnittes bei Le- Fort III- Osteotomien.
Weitere zwei Jahre später veröffentlichten Henderson und Jackson 1973 ebenfalls
einen Artikel über die großartige Übersichtlichkeit bei Le- Fort II- Osteotomien,
welche durch einen bikoronaren Zugang ermöglicht wird [Kerawala et al., 2000,
Shepherd et al., 1985].
Es
wurden
viele
unterschiedliche
Methoden
zur
Versorgung
schwerer
kraniomaxillofazialer Verletzungen gewählt und probiert, die Nachteile lagen auf der
Hand: Eine unzureichend ästhetische, deutlich sichtbare Narbenbildung im
Gesichtsbereich, sowie ein unübersichtliches Operationsgebiet [Abubaker et al.,
1990].
Anfänglich wurde der Bügelschnitt, neben seinem Einsatz in der Neurochirurgie, in
der
kosmetischen
Chirurgie
zur
Anhebung
der
Augenbraue,
sowie
zur
Rekonstruktion kraniofazialer Fehlbildungen verwendet. Es folgte der Einsatz bei
chirurgischen Eingriffen an der vorderen und seitlichen Schädelbasis [Alvi et al.,
1996]. Ergänzend zu der Anwendung eines Bügelschnittes im Falle einer
fehlbildungsbedingten Rekonstruktion, kam es zum Einsatz in der Traumatologie
[Shumrick et al., 1992].
In der Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie wird dieser bikoronare Zugang
nunmehr seit 30 Jahren genutzt [Kerawala et al., 2000], anfänglich lediglich zur
Versorgung nasofrontaler Verletzungen.
Die große Übersichtlichkeit des Operationsgebietes hat sich im Laufe der Zeit als
äußerst positiv erwiesen, zumal durch die Weiterentwicklung im Bereich der
kraniomaxillären Frakturversorgung ein präzises Reponieren und eine Stabilisierung
der oft zahlreichen Fragmente, sowie die interne Befestigung dieser durch
Plattenosteosynthese ein einsehbares Arbeitsfeld fordert [Mitchell et al., 1993]. Die
Vorteile
der
stabilen
Fixierung
von
Mittelgesichtsfrakturen
mittels
Plattenosteosynthese hat Michelet bereits 1972 beschrieben [Weber et al., 1989].
Aufgrund der optimalen Übersichtlichkeit, welche durch einen Bügelschnitt
ermöglicht wird, ist der Zugang für chirurgische Eingriffe im oberen Schädelbereich
(Mittelgesicht) prädestiniert [Tessier, 1971, Shaw et al., 1975, Obwegeser, 1985]
und hat sich für die Versorgung schwerer kraniofazialer Traumen als unentbehrlich
erwiesen. Selbst solch kritische anatomische Strukturen wie das Kranium, die
Stirnhöhle und die Orbitae sind problemlos einzusehen [Alvi et al., 1996]. Ein
Exophthalmus zum Beispiel, wie er unter anderem als Begleitsymptom eines
3
Einleitung
Morbus Basedow (Immunhyperthyreose) auftritt, kann so exzellent korrigiert werden
und führt zu keinen sichtbaren Narben im Gesichtsbereich. Neurovaskuläre
Strukturen werden dabei geschont [De Ponte et al., 1998].
Bei
komplexen
Mittelgesichtsfrakturen,
die
häufig
eine
interdisziplinäre
Zusammenarbeit erfordern, hat sich bei gleichzeitig notwendiger Revision und
Rekonstruktion der Rhinobasis der operative Zugang über den bikoronaren
Bügelschnitt als besonders geeignet erwiesen. Durch diesen Schnitt gelingt es bei
subtiler Technik, große Teile der knöchernen Orbita darzustellen und zu revidieren
[Horch et al., 1990].
Die Weiterentwicklung im Bereich der Computertomographie eröffnete großartige
Möglichkeiten
für
die
Mund-,
Kiefer-
und
Gesichtschirurgie,
indem
eine
dreidimensionale Rekonstruktion plan- und realisierbar wurde [Manson et al., 1998].
Seit vielen Jahren hat sich nun dieser Zugang als Standardeingriff in der Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie etabliert [Munro et al., 1994]. Es bestehen allerdings
Unterschiede in der Durchführung bezüglich der Schnittführung und einer möglichen
Rasur des Schädels. Vor allem divergieren die Einstellungen von Neurochirurgie
und Kieferchirurgie im Hinblick auf die ästhetischen Resultate. Ursprünglich setzten
die Neurochirurgen einen Schnitt präaurikulär von Ohr zu Ohr direkt hinter dem
Haaransatz mit dem Resultat einer auffälligen Narbe, eine Rasur war obligat [Munro
et al., 1994]. Eine Modifikation dieser Methode fand bis heute nicht statt.
Für einen erfolgreichen operativen Eingriff ist die genaue Kenntnis der Anatomie der
entsprechenden Region unabdingbar.
Zur Verdeutlichung möglicher Schwierigkeiten, die bei einem bikoronaren Zugang
auftreten und dadurch zu Problemen für Operateur sowie für den Patienten führen
können,
folgt
eine
Darstellung
der
anatomischen
Gegebenheiten
der
Schädelregionen samt ihrer empfindlichen Strukturen, welche direkt bei dem Eingriff
betroffen sind und verletzt werden können.
Im Anschluss folgt eine kurze Beschreibung des operativen Vorgehens bei einem
Bügelschnitt, sowie die Erläuterung einiger Grundlagen, welche im Zusammenhang
mit dieser Studie von Bedeutung sind.
4
Einleitung
1.2
Anatomische Grundlagen der Kopfregion
1.2.1
Anatomie der Weichteile des Schädeldaches
Das knöcherne Schädeldach ist von einer aus fünf Lagen bestehenden
Weichgewebsschicht bedeckt. Diese umkleidenden Weichteile sind derart dünn,
dass die Schädelkalotte bis auf den Bereich des in der Schläfenregion liegenden
Musculus temporalis durchgetastet werden kann. Die fünf Schichten sind wie folgt
gegliedert:
1)
Cutis
2)
Subcutis
3)
Galea aponeurotica samt Musculus epicranius
4)
Subgaleales (subaponeurotisches) lockeres Bindegewebe
5)
Perikranium
Über das Schädeldach spannt sich haubenförmig eine feste, etwa 0,5 mm dicke
flächenhafte Sehnenplatte, die Galea aponeurotica.
Von allen Seiten strahlen Muskeln in diese Sehnenplatte ein. Diese Muskeln stellen
in ihrer Gesamtheit die mimische Muskulatur des Schädeldaches und oberen
Gesichtsdrittels dar und werden als Musculus epicranius bezeichnet. Die beiden
Anteile des Musculus epicranius bilden zum einen der Musculus occipitofrontalis,
zum anderen der Musculus temporoparietalis. Der Venter frontalis des Musculus
occipitofrontalis ermöglicht ein Runzeln der Stirn, sowie das Anheben der
Augenbrauen. Sein Venter occipitalis glättet die Stirn und fixiert die Kopfhaut. In
Kombination spannen beide Bäuche die Galea aponeurotica in ihrer Längsrichtung.
Der Musculus temporoparietalis spannt durch seinen Verlauf von der Wurzel der
Ohrmuschel zur Galea diese in Querrichtung.
Die Galea bildet zusammen mit der darüber liegenden Subcutis und Cutis eine
funktionelle Einheit, die so genannte Kopfschwarte. Durch eine Schicht lockeren
Bindegewebes ist die Kopfschwarte mit dem Perikranium (Knochenhaut des
Schädelknochens) verbunden, wodurch eine freie Beweglichkeit der Kopfschwarte
gegeben ist. Lediglich im Bereich der Suturen (Knochennähte des Schädels) ist das
Perikranium
fest
mit
den
Schädelknochen
verwachsen,
wodurch
eine
Verschieblichkeit des Perikraniums gegenüber dem Schädeldach möglich ist und
gegebenenfalls das Perikranium komplett vom Knochen abgelöst werden kann
(Skalpieren). Der Spalt zwischen Knochenhaut und Knochen, welcher die
Einleitung
5
Verschieblichkeit zulässt, erstreckt sich frontal bis zum Margo supraorbitalis der
knöchernen Orbita und occipital bis zur Linea nuchae suprema [Moll et al., 1997].
Die Blutversorgung der Weichteile des Schädeldaches erfolgt hauptsächlich über
die Arteria temporalis superficialis und Arteria supraorbitalis, beides Äste der Arteria
facialis.
Eine sensible Innervation im vorderen Gesichtsbereich ist durch den Nervus
supraorbitalis und Nervus supratrochlearis, beides Äste des Nervus frontalis (Ast
des Nervus ophthalmicus), gegeben. Im seitlichen Gesichtsbereich versorgt der
Nervus auriculotemporalis die Haut sensibel.
1.2.2
Nervus trigeminus
Der Nervus trigeminus (V. Hirnnerv, Drillingsnerv) ist der wichtigste sensible Nerv im
Kopfbereich.
Intrakraniell verlässt der Nervus trigeminus an der lateralen Seite der Pons den
Hirnstamm, bestehend aus einer Radix sensoria und einer Radix motoria. In der
mittleren Schädelgrube befindet sich an der Spitze der Felsenbeinpyramide
(oberhalb des Foramen lacerum) eine taschenartige Aussackung der Dura mater
(Cavitas trigeminale). In dieser Aussackung bildet die Radix sensoria des Nervus
trigeminus das etwa 1,5 cm breite Ganglion trigeminale (Ganglion Gasseri), welches
die Perikaryen der pseudounipolaren Ganglienzellen enthält.
Die zentralen Fasern ziehen zu den Hirnnervenkernen, deren periphere Fasern die
drei Hauptäste des Nervus trigeminus bilden:
1)
Nervus ophthalmicus (Augenast)
2)
Nervus maxillaris (Oberkieferast)
3)
Nervus mandibularis (Unterkieferast)
Die Radix motoria verläuft unterhalb des Ganglions und schließt sich dem Nervus
mandibularis an.
Die Stirnregion wird in erster Linie vom Nervus supratrochlearis und Nervus
supraorbitalis, beides Äste des Nervus frontalis, welcher wiederum den stärksten
Ast des Nervus ophthalmicus darstellt, sensibel innerviert.
Die Haut der Schläfengegend wird vom Nervus auriculotemporalis (Ast des Nervus
mandibularis), sowie vom Nervus zygomaticus (Ast des Nervus maxillaris) versorgt,
Innervationsort des Zweitgenannten ist außerdem der Bereich der Haut über dem
Jochbogen.
6
Einleitung
Die Fähigkeit zur spontanen Regeneration ist bei den sensiblen Anteilen des Nervus
trigeminus, im Gegensatz zu motorischen Nerven, besonders ausgeprägt [Schubert,
2000]. Postoperative Sensibilitätsstörungen nach einem bikoronaren Zugang
beschränken sich meist auf den Stirnnerv (Nervus frontalis) und stellen in der Regel
eine temporäre Erscheinung dar.
Die Sensibilitätsprüfung der Haut im Gesichtsbereich erfolgt durch zartes Streichen
mit einem Holzspatel im Seitenvergleich. Normalerweise wird die Berührung als
leicht kitzelnd empfunden (Normästhesie). Empfindet die Person gar nichts, so liegt
eine Anästhesie vor. Bei verminderter Empfindung im Vergleich zur kontralateralen
Gesichtshälfte deutet dieses auf eine Hypästhesie hin. Die gesteigerte oder sogar
schmerzhafte Berührungsempfindung (inadäquate Reizbeantwortung) wird als
Hyperästhesie bezeichnet. Eine Parästhesie liegt vor, wenn die Person spontan
oder
durch
Berührungs-
oder
Temperaturreize
bei
verminderter
Berührungsempfindung unangenehme Sensationen wie „Kribbeln“, „Nadelstiche“
oder „Ameisenlaufen“ empfindet. Eine Parästhesie ist häufig das erste Zeichen für
eine sensorische Funktionswiederkehr nach Leitungsunterbrechung des Nervs.
Schmerzhafte Parästhesien werden auch als Dysästhesie bezeichnet [Becker,
1990].
Bei
verschiedenen
Erkrankungen
der
sensiblen
Nerven
kann
eine
Druckschmerzhaftigkeit des Nervs an seinem Austrittpunkt aus dem Knochen
nachgewiesen werden (VALEIXsche Druckpunkte). Im Seitenvergleich werden in
dieser Untersuchung nur die Austrittstellen der ersten beiden Äste des Nervus
trigeminus (erster Ast: Foramen supraorbitale, Incisura frontalis medialis bzw.
lateralis; zweiter Ast: Foramen infraorbitale) unter leichtem Druck palpiert. Bei
positivem Ausfall empfindet der Patient den Fingerdruck als Schmerz.
1.2.3
Nervus facialis
Der Nervus facialis (Synonym: Nervus intermediofacialis) führt als VII. Hirnnerv
neben sensorischen Geschmacksfasern und präganglionären, parasympathisch
sekretorischen Fasern, motorische Anteile für die mimische Gesichtsmuskulatur.
Extrakraniell verlaufen der Nervus facialis, sowie der Nervus intermedius getrennt
voneinander durch den Canalis facialis, bevor sie sich im unteren Bereich des
Kanals zum Nervus intermediofacialis vereinigen. Dieser verlässt durch das
Foramen
stylomastoideum
(Ohrspeicheldrüse).
den
Innerhalb
Kanal
der
und
zieht
Ohrspeicheldrüse
intermediofacialis als so genannter Plexus intraparotideus.
zur
Glandula
endet
der
parotis
Nervus
7
Einleitung
Seine
einzelnen
Äste
versorgen,
wie
bereits
erwähnt,
die
mimische
Gesichtsmuskulatur motorisch. Ein Ausfall dieser motorischen Innervation lässt sich
durch
gezielte
Bewegungstests
im
Seitenvergleich
diagnostizieren
und
dokumentieren.
Kommt es zu einer traumatischen Unterbrechung der Kontinuität des Nervs, so ist
deren Wiederherstellung von besonderer Bedeutung. Selbst Ausfälle peripherer
Äste, wie z.B. des Ramus marginalis hinterlassen entstellende Funktionsstörungen
[Horch et al., 1990].
1.2.4
Musculus temporalis / temporal hollowing
Der zu den paarigen Kaumuskeln zählende Musculus temporalis (größter und
stärkster Kaumuskel) entspringt zum einen an der Schläfengrube, der Fossa
temporalis. Sie erstreckt sich zwischen dem Arcus zygomaticus und der Linea
temporalis. Zum anderen findet er seinen Ursprung an der inneren Oberfläche der
den Muskel bedeckenden Faszie und setzt am Processus coronoideus der
Mandibula an.
Eine Untergliederung des Muskels in drei verschiedene Verlaufsformen der Fasern
ist möglich: Die vorderen Faserbündel weisen einen vertikalen, die hinteren
Faserbündel einen horizontalen Verlauf auf, während die mittleren Anteile schräg
angeordnet sind. Den Hauptanteil des Muskels, in Bezug auf seine Masse, machen
die vorderen Faseranteile aus.
Als Folge eines ausgedehnten bikoronaren Zugangs zur Darstellung der seitlichen
Schläfenregion ist es möglich, dass es zu einer Atrophie des Musculus temporalis
kommt, welches in einer Konkavität oder Depression der Schläfenregion oberhalb
des Jochbogens und unmittelbar hinter der seitlichen Orbitawand resultiert [Lacey et
al., 1994]. Im anatomisch unversehrten Gesicht wird die Schläfenregion, genauer
die Fossa temporalis, vom Musculus temporalis und dem temporalen Fettgewebe
ausgefüllt. Im Falle einer Muskelatrophie dominieren der Jochbogen und der
seitliche Orbitarand die betroffene Gesichtsseite.
Bei der chirurgischen Versorgung von Tumoren oder aber der Frakturversorgung im
Gesichtsschädelbereich ist es oftmals nötig, dass der Muskel vorsichtig von seiner
Basis abgelöst wird, um so eine Zugangsmöglichkeit zum Operationsgebiet zu
bekommen. Eine unsachgemäße Handhabung bei der Ablösung und dem späteren
Reponieren führt oftmals zu einem kosmetischen und funktionellen Misserfolg
[Webster et al., 1999].
Mögliche Ursachen für eine eingefallene Schläfenregion können zum einen eine
seitliche Verschiebung des Jochbogens sein, zum anderen eine falsche Insertion
8
Einleitung
des Muskels nach erfolgter Durchtrennung bei der Wundsetzung. In Folge dessen
wird die durch Kontraktion der Fasern entstandene Lücke mit Narbengewebe
aufgefüllt
und
die
Dehnbarkeit
der
Muskelfasern
reduziert.
Auch
eine
Volumenabnahme des Muskels, sowie eine Verschiebung oder Atrophie des
oberflächlichen temporalen Fettpolsters führen zu einer Konkavität der Fossa
temporalis. Dieses Fettpolster erstreckt sich von der Linea temporalis in Richtung
des Jochbogens und lateralen Orbitarandes.
Abb. 1: Darstellung des temporalen Fettpolsters der linken Schläfenregion
Die genaue Ätiologie der Muskelatrophie ist allerdings nicht genau geklärt. Oftmals
kommt es bereits im Vorfeld der Operation zu einer verletzungsbedingten
Unterbrechung der Blutversorgung und es sollte abgewogen werden, in wie fern der
operative Eingriff allein für die Mangelversorgung verantwortlich ist [Kerawala et al.,
2000]. Derzeitige Theorien besagen, dass das Einfallen der Schläfenkontur durch
die Atrophie des oberflächlichen temporalen Fettgewebes bedingt sein könnte. Zu
einer Atrophie dieses Fettpolsters kommt es entweder durch eine Ischaemie, also
eine Unterversorgung mit Blut, oder aber durch eine Lageänderung (Verschiebung)
bzw. fehlende nervöse Versorgung [Kim et al., 2005]. Kurz gesagt wird eine
Deformierung der temporalen Kontur entweder dadurch verursacht, dass sich die
skelettale Dimension vergrößert hat, oder aber das ausfüllende Weichgewebe
atrophiert ist [Lacey et al., 1994].
9
Einleitung
Generell sollte bei einem bikoronaren Zugang die Integrität der Faszie und eine
ausreichende Blutversorgung gewährleistet sein und, neben dem Nervus facialis,
ebenso das temporale Fettpolster während des Eingriffes im Auge behalten werden
[Lacey et al., 1994]. Eine schonende Lappenbildung, bei welcher das temporale
Fettpolster zusammen mit dem Lappen abgelöst wird, reduziert die Gefahr des
Einfallens der Schläfenregion und schützt zeitgleich den Nervus facialis [Hanasono
et al., 2001].
Verschiedene Versuche wurden unternommen, eine bestehende Konkavität des
Schläfenbereichs zu korrigieren. Das Einbringen von Knochenchips unter den
Musculus temporalis brachte einen nur temporären Erfolg, da es überwiegend zur
Resorption dieser eingebrachten Knochenstücke kam und der Konturverlust wieder
präsent wurde [Persing et al., 1994]. Im Falle einer eingesunkenen Kontur des
Schläfenbereichs besteht die Möglichkeit einer ästhetischen Korrektur durch
Auffüllung des Defektes mit Knochenzement (Hydroxylapatit- Zementpaste)
[Gosain, 1997]. Auch die Verwendung weicher Gore- Tex (ePTFE) Gewebeflicken
(Flagstaff, Arizona) ist möglich, welche ebenso zur Konturverbesserung kleinerer
Kalottendefekte zum Einsatz kommen [Hardt et al., 1994]. Gore- Tex empfiehlt sich
für jede Art chirurgischer Weichgewebsfixierung, ist reißfest und provoziert praktisch
keine Gewebereaktion [Schubert, 2000].
Denkbar wäre die Verwendung von Eigenfett zur Anhebung der Konkavität. Die freie
Transplantation von Fett (Lipotransfer) kann vor allen Dingen zur Verbesserung der
Kontur
bei
angeborenen
Fehlbildungen,
oder
zur
Auffüllung
subkutaner
Gewebedefekte genutzt werden, welche Folge eines Tumors, oder aber eines
Unfalls sein können. Die klinische Erfahrung hat allerdings gezeigt, dass es vielfach
zu Resorptionen und Verflüssigungen kommt und somit ein befriedigendes
Endergebnis nicht garantiert werden kann [Schubert, 2000].
1.2.5
Faszien des Musculus temporalis
Um eine mögliche Schädigung des Nervus facialis im Rahmen eines bikoronaren
Zugangs zu umgehen, ist die genaue Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten
der Faszienschichten in der Temporalregion obligat.
Eine Schwierigkeit, die Faszien der Regio temporalis anschaulich darzustellen, ist
die Tatsache, dass die Nomenklatur von vielen Autoren nicht einheitlich gewählt
wird. Es wurden insgesamt 13 unterschiedliche Bezeichnungen, die sich teilweise
widersprachen, in fünf verschiedenen Sprachen gefunden [Abul- Hassan et al.,
1986]. Am übersichtlichsten erscheint allerdings die in der folgenden Beschreibung
Einleitung
10
gewählte Nomenklatur der einzelnen Schichten, welche eine eindeutige und
verständliche Zuordnung erlaubt.
Es können drei Faszien in der Temporalregion voneinander abgegrenzt werden:
Zum einen gibt es die gut vaskularisierte, temporoparietale Faszie, welche
unmittelbar unterhalb der Haarfollikel liegt und als Verlängerung der Galea
aponeurotica einen Teil des so genannten subkutanen musculo- aponeurotischen
Systems (SMAS) darstellt, an welchem mehrere Muskelgruppen (M.frontalis,
M.auricularis, M.occipitalis) ihren Ursprung haben und welche die Kopfhaut
reichhaltig mit Blut versorgt. Die oberflächliche temporoparietale Faszie weist keine
einheitliche Dicke auf, auch gibt es einen Unterschied in Bezug auf das Lebensalter
des Patienten. Bei Kindern besitzt sie eine durchschnittliche Dicke in der
präaurikulären Region zwischen 1,4 – 3,8 mm, bei Erwachsenen liegen die
gemessenen Werte bei 2,2 - 4,2 mm [Abul- Hassan et al., 1986]. Über feste
Fasersepten ist die oberflächliche Temporoparietalfaszie mit der darüber liegenden
Kopfschwarte verbunden. Im Falle einer Durchtrennung in diesem Gebiet, wie es bei
einem bikoronaren Zugang erfolgt, muss diese sehr aufmerksam durchgeführt
werden.
Untersuchungen haben gezeigt, dass der dünnste Bereich der Faszie sich im
Bereich des Jochbogens und nahe des seitlichen Randes der knöchernen Orbita
befindet. In diesem Bereich ist, bedingt durch seine Verästelungen, der Nervus
facialis einem hohen Verletzungsrisiko ausgesetzt.
Von der oberflächlichen temporoparietalen Faszie ist die tiefe Temporalisfaszie
durch eine Schicht avaskulären lockeren Bindegewebes getrennt, welches der
Kopfschwarte die natürliche Beweglichkeit erlaubt. Die feste und dichte tiefe Faszie
entspringt an der Linea temporalis superior des Os parietale und teilt sich später in
zwei Anteile auf: Ein oberflächliches und ein tiefes Blatt. Anfänglich verläuft die tiefe
Temporalisfaszie als einheitliche Struktur, bis sie sich im Bereich der oberen Hälfte
des Musculus temporalis und des oberen Orbitarandes teilt. Der obere Anteil nähert
sich in seinem Verlauf dem lateralen Rand des Jochbogens, wobei in diesem
Bereich eine nahe Beziehung zur temporoparietalen Faszie und dem direkt unter
ihrer Oberfläche liegenden Nervus facialis besteht. Der untere Anteil der temporalen
Faszie liegt unmittelbar der Oberfläche des Musculus temporalis auf, misst
durchschnittlich 10 x 12 cm [Wormald et al., 1991] und ist am Rande des Muskels
direkt mit dem Periost verbunden. Im weiteren Verlauf gelangt er zur medialen
Oberfläche des Jochbogens. Beide Anteile der tiefen Temporalisfaszie umschließen
demnach den Jochbogen (Muskelansatz). Im Gegensatz zur temporoparietalen
Faszie ist die tiefe Temporalisfaszie unverschieblich und endet abrupt an den
Einleitung
11
Rändern des Musculus temporalis, anliegend am Periost der benachbarten
knöchernen Strukturen (Os temporale, Os parietale, Os frontale).
Beide Faszien der Temporalregion, sowohl die Fascia temporoparietalis, als auch
die Fascia temporalis, haben eine eigene, voneinander getrennte Blutversorgung.
Die Fascia temporoparietalis erhält ihre Blutzufuhr über die Arteria temporalis
superficialis, welche einen Ast der Arteria facialis darstellt. Die Arteria und Vena
temporalis superficialis geben niemals Äste zur darunter liegenden tiefen
Temporalisfaszie ab. Diese wird allein über einen Ast der Arteria temporalis
superficialis, die Arteria temporalis medialis mit Blut versorgt. Sie erreicht die tiefe
Temporalisfaszie am oberen Rand des Jochbogens und mit dringt mit einigen
wenigen Ästen tief in den Musculus temporalis ein.
Die tiefe Temporalisfaszie, mit einer Ausdehnung von lediglich 7 cm in horizontaler
und vertikaler Richtung, ist demnach autonom und, unter gewährleisteter
Versorgung über die Arteria temporalis medialis, als doppelschichtiger Lappen
transplantierbar.
Ein nützliches Einsatzgebiet der Temporalisfaszie im Sinne eines Transplantats ist
der Bereich der Duraplastik, um eine Läsion der Dura abzudecken [Kausch et al.,
2000], oder aber zur Rekonstruktion von Trommelfelldefekten [Zahnert, 2005].
Folgende Abbildung (Abb. 2) veranschaulicht den anatomischen Aufbau der
lateralen Gesichtsregion im Bereich der Schläfe und des Jochbogens.
Abb. 2: Sagittalschnitt im Bereich der Schläfen- und Jochbogenregion
Einleitung
1.3
1.3.1
12
Der bikoronare Zugang
Indikationen
Das Einsatzgebiet eines bikoronaren Bügelschnitts hat sich im Laufe der Zeit
erweitert.
Mittlerweile sind sechs Hauptindikationen zu erwähnen:
1)
Neurochirurgischer Zugang (gerade Schnittführung)
2)
Zugang zu frontobasalen Mittelgesichtsfrakturen, auch bei Beteiligung der
Orbita / Periorbita
3)
Tumorresektion
4)
Umstellungsosteo- und – orbitomien bei prämaturen Nahtsynostosen
und kraniofazialen Dysplasien
5)
Zugang zur Schädelkalotte als Knochentransplantatlager
6)
Facelifting
1.3.2
Operationstechnik
Generell gibt es für einen bikoronaren Zugang keine eindeutige Lokalisation, welche
bei der Schnittführung berücksichtigt werden sollte. In allen Fällen muss der obere
und mittlere Anteil des Schädels immer erreichbar und einsehbar sein [Kerawala et
al., 2000].
Es ist von besonderer Bedeutung, die individuellen Gegebenheiten des Patienten zu
beachten, damit das Endergebnis ästhetisch ansprechend wird. Bei Kindern sollten
Wachstumsschübe berücksichtigt werden, welche eine Inzision weiter posterior des
Haaransatzes erfordern, damit die Narbe später nicht im sichtbaren Bereich liegt.
Ein weiteres kosmetisches Problem stellen männliche Patienten dar, welche zu
Geheimratsecken oder Alopezie neigen. Eine ausführliche Anamnese im Vorfeld ist
in jedem Fall indiziert, um für jeden Operationsfall ein Optimum an Ästhetik zu
erreichen [Kerawala et al., 2000].
Operationsverlauf:
In Intubationsnarkose werden zur Desinfektion die Haare mit jodhaltiger Lösung
gewaschen. Eine Rasur ist nicht nötig, auch wenn viele Autoren immer noch eine
Rasur der Haare propagieren, um dadurch das Infektionsrisiko zu minimieren
[Abubaker et al., 1990, Alvi et al., 1996, Shepherd et al., 1985].
13
Einleitung
Die
Haare
werden
lediglich
gekämmt
und
geteilt
bzw.
zu
Zöpfen
zusammengebunden. Sollte der Patient ohnehin recht kurzes Haar aufweisen, so ist
oftmals ein generelles Kürzen der Haare auf wenige Millimeter sinnvoll. Bei länger
getragenen Haaren sollte eine Rasur aus ästhetischen Gesichtspunkten unbedingt
vermieden werden. Aus Zeit- und Kostengründen empfiehlt sich die Vorbereitung
der behaarten Kopfhaut bereits am Vorabend des geplanten operativen Eingriffes,
so wie es auch in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg
erfolgt.
Vor der ersten Inzisionssetzung folgen der Verschluss der Augen, sowie die
Infiltration der Kopfschwarte mit einer Adrenalinlösung. Diese Infiltration führt zu
einer Reduktion der Durchblutung im Operationsgebiet und erlaubt eine bessere
Unterscheidung der einzelnen Gewebeschichten [Mitchell et al., 1993].
Die Inzision der Haut sollte parallel zu den Haarfollikeln erfolgen, um eine mögliche
Schädigung dieser zu vermeiden und ein Nachwachsen der Haare zu garantieren
[Alvi et al., 1996]. Der Schnitt beginnt retroaurikulär in etwa auf Tragushöhe und
verläuft gezackt dem Verlauf der Sutura coronalis folgend über den Scheitel des
Schädels (Vertex) hinweg zum korrespondierenden Punkt der kontralateralen Seite.
Da sich diese Inzisionslinie günstig im Haar verbergen lässt und sich das Haar
später relativ natürlich teilt, demnach zu geringer ästhetischer Beeinträchtigung
führt, wird sie als Stealth- bzw. Munroinzision bezeichnet [Munro et al., 1994].
Abb. 3: Präoperativ markierter zickzackförmiger Schnittverlauf des Bügelschnittes
Einleitung
14
Die Inzision der Haut erfolgt bis in die subgaleale Bindegewebsschicht ohne eine
Durchtrennung des Galeaperiosts.
Abb. 4: Schrittweises Ablösen der Kopfschwarte
Zur Schonung funktionell wichtiger neurovaskulärer Strukturen verläuft die
Schnittführung zwischen der frontalen und parietalen Aufzweigung der Arteria und
Vena temporalis superficialis und des Nervus auriculotemporalis. Des Weiteren wird
sie hinter den Rami temporales des Nervus facialis und den Endausläufern des
Nervus zygomaticotemporalis und – orbitalis, sowie des Ramus medialis und
lateralis des Nervus supraorbitalis geführt [Rochels et al., 1995]. Grundsätzlich sollte
das Ziel der „unblutigen Chirurgie“ verfolgt werden, indem ein möglicher Blutverlust
im Rahmen des Eingriffes minimiert und die Notwendigkeit einer allogenen
Bluttransfusion so weit es geht reduziert werden [Shander, 2003].
Es folgt eine stumpfe Präparation des Lappens mit dem Raspatorium in Richtung
der Orbitae und die weitere Abklappung des Präparates nach ventrokaudal.
Etwa 2 -3 cm kranial des supraorbitalen Orbitarandes erfolgt eine Schlitzung des
Periosts und nach vorsichtiger subperiostaler Präparation wird der Nervus
supraorbitalis dargestellt und, falls erforderlich, aus seinem Kanal herausgelöst.
Einleitung
15
Abb. 5: Darstellung des Nervus supraorbitalis
Eine Beschädigung des Nervus supra- und infraorbitalis kann verhindert werden,
indem subperiostal präpariert wird.
Nach erfolgter bipolarer Koagulation der Wundränder werden diese mit Gazestreifen
und Raney- Clips (Hämostaseclips) eingefasst.
Abb. 6: Eingefasste Wundränder mit Raney- Clips und Gazestreifen
Einleitung
16
Starke Hitzeentwicklung bei der Verödung von Gefäßen sowie ein übertriebenes
Ausdünnen des präparierten Lappens können zu Haarausfall führen.
Jetzt besteht eine optimale Zugangsmöglichkeit zur gesamten oberen Zirkumferenz
der Orbitae, laterale und mediale Erreichbarkeit, sogar fast bis zum Orbitaboden.
Abb. 7: Darstellung des Schädeldaches, der Schläfenregion sowie des oberen Orbitarandes
In der Schläfenregion wird der Lappen oberhalb der tiefen Schicht der
Temporalisfaszie abgelöst, um die temporoparietale Faszie mitsamt dem Lappen
unter Schonung des Nervus facialis abzuklappen.
17
Einleitung
Abb. 8: Darstellung des Musculus temporalis der linken Schläfenregion
Eine Schädigung des temporalen Astes des Nervus facialis kann durch die von AlKayat und Bramley im Jahre 1979 beschriebene Technik umgangen werden: Durch
einen modifizierten präaurikulären Zugang wird das oberflächliche Blatt der tiefen
Temporalisfaszie etwa 1 cm oberhalb des Jochbogens geteilt und der Großteil des
Lappens mit dem zwischen den Schichten enthaltenden Nervus facialis nach vorne
abgeklappt.
Nach erfolgter Rekonstruktion kommt es zum Nahtverschluss der Wunde. Die Naht
hat erstens die Aufgabe, die Gewebe wieder eng aneinander zu legen, wodurch
eine schnelle Heilung gefördert wird. Zweitens soll durch die Ruhigstellung der
Wundränder das Einsprossen der Gefäße erleichtert werden. Wichtig ist eine
spannungsfreie Naht, denn die Spannung bedeutet hinsichtlich potentieller
Komplikationen die höchste Gefährdung [Reuther, 1991].
Grundsätzlich wird empfohlen, die Wunde schichtweise zu verschließen [Shepherd
et al., 1985, Reuther, 1991]. Tiefe Schichten (Muskel, Faszie) werden mit
atraumatischem
Nahtmaterial
durch
Einzelknopfnähte
wieder
miteinander
verbunden. Dabei sollte sowenig Nahtmaterial wie möglich in die Tiefe versenkt
werden, jedoch soviel als nötig, um dadurch die Entstehung von Hohlräumen in der
Tiefe zu vermeiden. All diese Faktoren wie Strangulation bzw. Gewebenekrose,
Fremdkörper, Hohlräume oder aber Hämatome führen zu einer Reaktion des
Körpers mit Bindegewebsneubildung und einer daraus resultierenden Narbe
18
Einleitung
[Reuther, 1991]. Schon der Neurochirurg Harvey Cushing erwähnte die Bedeutung
des sorgfältigen Vernähens der Galea. Nach seinem Tode sollte jeder darauf
hingewiesen werden, dass er die Galea mit einer Naht verschlossen hat: „Tell them I
closed the galea“ [Horrax, 1981].
Die Aponeurose wird zuerst sorgfältig mit einer resorbierbaren Naht (Vicryl 3.0)
verschlossen, nachdem Saugdrainagen (Redondrainagen) zur Ableitung von
Wundexsudat in den subgalealen Bindegewebsraum eingebracht wurden. Die
Ausbildung von Hämatomen im Wundgebiet begünstigt die Entstehung von
Infektionen und dieses sollte, so weit es möglich ist, vermieden werden.
Anschließend folgt, nach vorsichtigem Reponieren der Wundränder, die subkutane
Naht (Vicryl 2.0 / 3.0), parallel dazu schrittweise das Entfernen der Raney- Clips
(Skalp- Clips). Es empfiehlt sich die fortlaufende Intrakutannaht nach Halstedt,
welche eine Interposition des Knotens zwischen die Wundränder vermeidet
[Schubert,
2000].
Abschließend
wird
Oberflächliche
die
behaarte
Einzelknopfnähte
Kopfhaut
sind
ergänzend
nicht
erforderlich.
mit
metallischen
Wundklammern (Wundstaplern) verschlossen.
Das Anlegen postoperativer Druckverbände am Kopf zur Vermeidung von
Hämatomen, sowie die Gabe von Antibiotika als Prophylaxe für eine potentielle
Wundentzündung optimieren den Heilungsverlauf nach einem bikoronaren Zugang
nicht [Mitchell et al., 1993].
In Kombination mit einer subziliären und intraoral vestibulären (oroantralen) Inzision
bietet
sich
durch
einen
Bügelschnitt
eine
optimale
Übersichtlichkeit
und
Zugangsmöglichkeit [Abubaker et al., 1990]. Eine intraoperative Erweiterung in
Richtung Nasennebenhöhlen sowie zur vorderen und mittleren Schädelgrube ist
möglich. Eine Notwendigkeit hierfür besteht vor allem bei schweren Verletzungen,
sowie bei malignen Tumoren, deren tatsächliche Ausdehnung oftmals erst während
der Operation deutlich wird. Mit der präaurikulären Extension des Schnittes und
Periostablösung am Os zygomaticum können der Zugang und die Rekonstruktion
der Jochbogen- und lateralen Orbitaregion erleichtert werden [Weber et al., 1989].
Die Meinungen einiger Autoren bezüglich der „richtigen Operationstechnik“ gehen in
einigen Punkten auseinander: Viele fordern eine Rasur der Haare in Form eines
Streifens im Inzisionsgebiet bzw. komplett, um das Risiko einer begleitenden
Infektion zu minimieren [Abubaker et al., 1990, Alvi et al., 1996, Shepherd et al.,
1985]. Erst Munro schaffte 1981 die Pflicht einer Rasur für alle extra- und
intrakraniellen Eingriffe ab. Der Defekt, welcher durch den Eingriff entsteht, soll für
Unbeteiligte nicht zu erkennen sein [Munro et al., 1994]. Allein Munro machte von
seiner verbesserten Schnitttechnik Gebrauch, indem er die Inzision zickzackförmig
19
Einleitung
modifizierte (Stealth-, Munro- Inzision). Die daraus resultierende unauffälligere
Narbe umgeht ein deutliches Sichtbarwerden, besonders in Fällen, wenn die Haare
nass werden (Schwimmbadbesuch) [Leach et al., 2004, Munro et al., 1994]. Auch
Kurzhaarfrisuren profitieren von dieser Modifikation. Der einzige Nachteil dieser
Inzisionsform liegt in der etwas zeitaufwendigeren Durchführung und einem
möglichen erhöhten Blutverlust, im Vergleich zu einer geraden Schnittführung
[Munro et al., 1994].
Wie bereits oben erwähnt, auch das Anlegen von Druckverbänden [Abubaker et al.,
1990, Shepherd et al., 1985] und die Gabe von Antibiotika zur postoperativen
Infektionsprophylaxe wurde von einigen Autoren propagiert [Munro et al., 1994].
Auch das verwendete Nahtmaterial variiert, so verwendete Shepherd 1985 für die
Naht der Galea anfänglich Seide, später verchromtes Catgut , Alvi (1996) fixierte die
Galea mit dem Polyglykolid 2.0 Vicryl , Munro (1985) verwendete lediglich eine
andere Fadenstärke (4.0 Vicrylnaht). Für die Hautnaht benutzte Shepherd zuerst
Seide, später erfolgte der Verschluss durch Drahtklammern. Munro verwendete für
die Hautnaht resorbierbares Catgut. Das in der Vergangenheit verwendete Catgut
(Schafsdarm) ist neben Seide, Zwirn und Rosshaar heute nur noch von
historischem Interesse. Für den Wundverschluss in tiefen Gewebeschichten werden
heutzutage Materialen auf Polyglykolsäurebasis verwendet, da diese eine mögliche
Gewebereaktion bei Resorption reduzieren. Die oberflächlichen Gewebeanteile
werden mit atraumatischen Nahtmaterialien, vorzugsweise Vicryl mit angefügter
Nadel, versorgt. Vicryl ist ein beschichtetes Polyglactin. Durch langsame Hydrolyse
sollte der Faden nach 56 - 70 Tagen resorbiert sein, in sichtbaren Bereichen
empfiehlt sich das Entfernen der Fäden nach acht Tagen [Schubert, 2000].
1.4
1.4.1
Wunde
Definition
Infolge unterschiedlicher physikalischer und chemischer, aber auch entzündlicher
oder
ischämischer
Wirkungen
kommt
es
zu
einer
Unterbrechung
des
Zusammenhangs von Körpergeweben, nicht zwangsläufig immer in Verbindung mit
Substanzverlust.
Im Rahmen eines bikoronaren Zugangs wird dem Gewebe durch die Inzision der
Haut an der Schädelkalotte eine scharf begrenzte, glattrandige Wunde (lat.: vulnus)
zugeführt.
20
Einleitung
Jede Wundsetzung führt zu einer Reihe von körpereigenen Prozessen mit dem Ziel,
die
unterbrochene
Kontinuität
(Integrität)
des
verletzten
Gewebes
wiederherzustellen. Dieser Vorgang wird als Wundheilung bezeichnet.
1.4.2
Wundheilung
Die Wiederherstellung der Unversehrtheit eines Körpers bzw. seiner Oberfläche mit
nachfolgendem Verschluss der Wunde wird durch eine Kaskade von Reaktionen
erreicht, welche in allen Körperteilen und Organen prinzipiell in gleicher Weise
ablaufen und sich lediglich qualitativ unterscheiden.
Die meisten Körperzellen sind nicht zur eigenen Regeneration befähigt. Eine
Ausnahme bilden nur die Körperzellen des Blutes, der Knochen, des Bindegewebes
und des Epithels. Bei allen übrigen Geweben vollzieht sich die Reparation im Sinne
einer Narbenbildung durch Auffüllen des Defektes durch Ersatzgewebe. Es kommt
zur Epithelialisierung mit anschließender Neubildung von Bindegewebe und
Kontraktion der Wunde.
Es sind zwei Arten der Wundheilung zu unterscheiden:
1)
Primäre Wundheilung (sanatio per primam intentionem):
Sie verläuft bei glattrandigen Wunden, wie zum Beispiel einer chirurgischen
Schnittwunde, mit lückenlos aneinander liegenden Wundrändern innerhalb
von sechs bis acht Tagen mit geringer Bindegewebsbildung in der Regel
störungsfrei, die Narbenbildung ist dadurch reduziert [Schubert, 2000].
Beginnend verkleben die Wundränder mit Fibrin mit anschließendem
Einsprießen von Gefäßen. Es schließt sich eine Bindegewebsbildung mit
parallel
verlaufender
Epithelialisierung
an.
Abschließend
folgt
eine
Umorganisation in eine schmale Bindegewebsnarbe.
Nach operativer Wundsetzung mit dem Ergebnis der Wiederherstellung des
ursprünglichen Zustandes (restitutio ad integrum) ist die sanatio per primam
intentionem die angestrebte Heilungsform.
2)
Sekundäre Wundheilung (sanatio per secundam intentionem):
Diese Art der Wundheilung verläuft bei klaffenden Wundrändern klinisch
völlig anders als die primäre Wundheilung. Der Defekt wird zuerst mit einer
schützenden Fibrinschicht abgedeckt, teilweise bildet sich Schorf. In den
seitlichen Bereichen beginnt die Vaskularisierung, bevor der Defekt durch
Granulationsgewebe allmählich aufgefüllt wird.
Einleitung
21
Die sekundäre Wundheilung ist abgeschlossen, wenn es von den
Wundrändern her zu einer Epithelialisierung kommt und eine Umorganisation
in narbiges Ersatzgewebe stattgefunden hat [Schubert, 2000].
1.4.3
Wundentzündung
Jede Wunde und deren Heilung führt zu einer Reaktion des Organismus auf diesen
Reiz in Form einer aseptischen Entzündung. Diese Entzündungsform dient der
Beseitigung bzw. Inaktivierung des einwirkenden Reizes und soll der dadurch
ausgelösten Schädigung des Gewebes durch Reparationsprozesse entgegenwirken
[Schubert, 2000]. Eine Steuerung des Entzündungsgeschehens erfolgt durch die
Gefäße und das aktive Bindegewebe. Im Falle einer bakteriellen Besiedlung des
Wundbereiches kann es zu latenten Schmerzen, einer verzögerten Heilung und
Funktionsstörungen kommen und je nach Überwiegen der einzelnen Komponenten
erfolgt die Einteilung.
Nach Galen und Celsus ist eine Entzündung durch fünf örtliche Kardinalsymptome
gekennzeichnet:
1)
Calor (Wärme)
2)
Dolor (Schmerz)
3)
Rubor (Rötung)
4)
Tumor (Schwellung)
5)
Functio laesa (Funktionsstörung).
Weitere Begleiterscheinungen (zytologische, humorale etc. Reaktionen) sind nicht
auszuschließen.
1.4.4
Narbe
Eine Narbe (lat.: cicatrix) zeichnet sich durch ein weißglänzendes und derbes
Bindegewebe aus. Sie entsteht aus dem Granulationsgewebe, welches während
des Wundheilungsprozesses den Gewebedefekt auffüllt. Das Narbengewebe ist
faserreich, zell- und gefäßarm.
Eine wesentliche Bedeutung für die mechanischen und klinischen Eigenschaften der
Narbe kommt einer großen Gruppe fibrillärer, extrazellulärer Proteine, den
Kollagenen zu [Schubert, 2000].
22
Einleitung
Die Kollagene verschiedener Bindegewebsformen wie Dermis, Knochen und
Knorpel sind biochemisch nicht identisch. Ihre Prokollagenmoleküle sind aus
unterschiedlichen Polypeptidketten aufgebaut [Jung et al., 2003].
Mehr als 16 Kollagentypen sind bekannt, wobei 95 % des Narbenkollagens zum Typ
I und III zählen [Schubert, 2000]. Kollagen Typ I ist das wichtigste Strukturprotein
des Bindegewebes überhaupt [Jung et al., 2003]. Die Faserbündel sind meist
parallel zur Oberfläche ausgerichtet und bilden ein netzartiges Flechtwerk, dessen
Stabilität nach vier Wochen Heilungsdauer erst bei einem Fünftel der endgültigen
Gewebefestigkeit liegt und demnach eine zu frühe Belastung zu einer Schädigung
des Faserverbands führen kann.
1.5
Ultraschall
Die Entwicklung hoch auflösender Schallköpfe Anfang der 80’ er Jahre machte die
Sonographie für die Diagnostik im Kopf-Hals-Bereich interessant.
Genaue Kenntnisse der Echotextur der einzelnen Gewebe und Strukturen sowie der
Anatomie und ihrer Variationsmöglichkeiten sind für eine aussagekräftige
Ultraschalldiagnostik unabdingbar.
Schallwellen benötigen für ihre Entstehung und Ausbreitung Materie. Im Bereich
zweier Grenzflächen wird ein Teil der auftreffenden Welle reflektiert, während der
übrige Teil in das zweite Medium eintritt [Norer, 2000].
Im Jahre 1880 wurde von den Brüdern Jacques und Pierre Curie ein Phänomen
entdeckt, dass an bestimmten Kristallen (Quarz- und Rochallesalz) bei Deformation
unter mechanischer Beanspruchung (Druck, Zug, Torsion) eine Spannung entsteht.
Die positiven und negativen Gitterbausteine des Kristalls werden durch die
Deformation derart verschoben, dass ein elektrisches Dipolmoment entsteht,
welches sich im Auftreten von Ladungen an der Oberfläche des nach außen
neutralen Kristalls äußert. Dieses Phänomen wird als piezoelektrischer Effekt
(griech : piezo = ich drücke) bezeichnet.
Im folgenden Jahr konnten die Brüder Curie experimentell den umgekehrten
piezoelektrischen
Effekt
Spannungsänderungen
nachweisen,
in
mechanische
welcher
es
ermöglicht,
Schwingungen
elektrische
umzuwandeln.
Ein
piezoelektrisches Material verändert seine Form entsprechend der Frequenz der auf
ihn einwirkenden Wechselspannung.
In der Sonographie bedient man sich für die Erzeugung des Ultraschalls
ausschließlich des piezoelektrischen Effekts. Ein Kristall (z.B. Quarz, Turmalin,
Bariumtitanat, Bleizikonat- Titanat) kann dabei sowohl als Schallgeber, wie auch als
23
Einleitung
Schallempfänger dienen. Die durch diesen Effekt erzeugten Ultraschallwellen
breiten sich in Form von Longitudinalwellen durch die Weichgewebe aus. Die
Schallgeschwindigkeit ist abhängig von der Kompressibilität und Dichte des
durchschallten Mediums und beträgt zwischen 1476 und 1610 m / s [Norer, 2000].
In der medizinischen Diagnostik werden vor allem Frequenzen im Bereich zwischen
1 und 10 MHz verwendet, wobei mit zunehmender Frequenz die Eindringtiefe
abnimmt [Spitzer, 1990].
Am Ultraschallgerät können drei Hauptkomponenten unterschieden werden:
1)
Ultraschallapplikator
2)
Ultraschallgerät
3)
Monitor
Der Schallkopf (Ultraschallapplikator) dient als Sender für die Ultraschallimpulse und
gleichzeitig als Empfänger für die Echoimpulse.
Für die vorliegende Untersuchung, bei welcher eine metrische Analyse der Dicke
des Musculus temporalis durchgeführt wurde, ist der gerade oder konvex geformte
Linear- Array Schallkopf zu verwenden. In diesem Schallkopf werden 60 - 100
Kristalle nebeneinander geschaltet. Die Breite des abgegebenen Schallfeldes eines
jeweiligen Kristalls liegt im Bereich von 0,5 - 1mm [Norer, 2000]. Der Schallkopf
erzeugt formbedingt ein rechteckiges Schnittbild, dessen Breite durch die
Abmessungen des Schallkopfes bestimmt wird. Viele kleine, dicht aneinander
gepackte Piezoelemente produzieren bei gleichphasiger Anregung ein gerichtetes
Schallfeld, welches dem eines großen Einzelelements ähnelt. Die Möglichkeit einer
elektronischen Fokussierung wird hierdurch gegeben.
Im Ultraschallgerät ist die Steuerungs- und Signalverarbeitungselektronik enthalten,
der
Monitor
präsentiert
die
gewonnene
Information
in
Form
eines
Ultraschallschnittbildes (Helligkeitspunkt oder Amplitudenausschlag).
Es können drei sonographische Grundsysteme unterschieden werden: Das ein(A- Scan = Amplitudendarstellung) bzw. zweidimensionale (B- Scan = BrightnessScan) Ultraschallverfahren, sowie die 3 D- Sonographie.
Das eindimensionale Ultraschallverfahren (A- Scan) entspricht dem Echolotprinzip.
Die Stärke der reflektierten Welle an einer Grenzfläche zwischen zwei Medien wird
in der Höhe der Amplitudenzacke am Bildschirm wiedergegeben. Die Entfernung
zweier Amplitudenzacken entspricht dem Abstand zweier Grenzflächen.
Beim
B-
Scan
Verfahren
werden
die
reflektierten
Echos
in
Form
von
Lichthelligkeitspunkten dargestellt. Hierbei wird mit dem Ultraschallstrahl eine
Einleitung
24
Schnittebene durch das Gewebe abgetastet und die einzelnen Echolinien
hintereinander aufgezeichnet. Die einzelnen Bildzeilen ergeben das Schnittbild. Um
den Schallstrahl verschieben zu können, wurden beim B- Scan zwei Verfahren
entwickelt, zum einen das Compound- Scan-, zum anderen das Real- TimeVerfahren. Das Real- Time- Verfahren zeichnet sich dadurch aus, dass die
einzelnen Schnittbilder durch schnelle mechanisch oder elektronisch gesteuerte
Abtastung in rascher Folge aufgebaut werden. Bedingt durch die hohe Bildfrequenz
(10 – 45 Bilder pro Sekunde) und die Trägheit des menschlichen Auges, erscheint
das entstehende Ultraschallbild wie ein ablaufender Film [Norer, 2000]. Diese
Tatsache ermöglicht eine geeignete Untersuchung von Bewegungsabläufen.
Zur Messung der Dicke des Musculus temporalis im relaxierten sowie kontrahierten
Zustand ist somit der B- Scan Ultraschall (Schnittbildverfahren) das System der
Wahl.
Die dreidimensionale Sonographie ermöglicht eine räumliche Darstellung von
nebeneinander aufgenommenen B- Scan- Bildern in allen drei Ebenen.
1.6
1.6.1
Orbitarekonstruktion
Anatomie der knöchernen Orbita
Die Orbita ist beim Menschen ein pyramidenförmiger Hohlraum, die beinahe
quadratische Basis dieser Pyramide zeigt dabei als Öffnung nach vorne
(Aditusorbita- Raum).
Im Gegensatz zu den meisten Säugetieren ist die laterale Orbitawand knöchern
begrenzt [Lippert, 1993].
Die beiden Augenhöhlen setzen sich mosaikartig aus insgesamt sieben Anteilen (Os
lacrimale, Os ethmoidale, Maxilla, Os zygomaticum, Os frontale, Os sphenoidale
und Os palatinum) des Schädelknochens zusammen und umschließen die
Weichteile der Sehorgane.
Die mediale Wand der Knochenpyramide steht beinahe senkrecht im Schädel und
stellt die Trennflächen gegen die Cellulae ethmoidales dar. Aufgrund ihrer zarten
Bauweise wird dieser mediale Anteil auch als Lamina papyracea bezeichnet. Der
Orbitaboden (Maxilla und Os zygomaticum) grenzt die Augenhöhle gegen den Sinus
maxillaris ab. Im Boden verlaufen ferner der Sulcus und Canalis infraorbitalis zur
Aufnahme von Arteria und Nervus infraorbitalis. Als Locus minoris resistentiae
begünstigt dieser Bereich die Möglichkeit einer Bruchstelle [Kaefer, 1998].
Eine Untersuchung demonstrierte die geringe Dicke der an die luftgefüllten
Hohlräume angrenzenden Knochen. Der durchschnittliche Durchmesser der Lamina
25
Einleitung
papyracea und des Orbitabodens beträgt lediglich 0,37 – 0,59 mm [Jones et al.,
1967].
Die laterale Wand (Os zygomaticum) ist vergleichsmäßig kräftiger ausgebildet und
stellt die äußere knöcherne Schädelbegrenzung dar. Ebenso ist die kraniale Wand
(Os frontale), Knochenlamelle zwischen der vorderen Schädelgrube und dem
orbitalen Weichgewebe, stärker ausgebildet. Die stumpfe Spitze der Orbitapyramide
bildet das Os sphenoidale mit Anteilen seines Ala major und Ala minor, sowie Teile
des Os palatinums.
Im Verhältnis zu den relativ zarten Wänden der Orbita besteht der Margus aditus
orbitae
(Rand
der
Augenhöhle)
aus
einem
robusten
Knochenwall,
zusammengesetzt aus dem Margo supra- und infraorbitalis. Im Bereich der
Nasenwurzel und seitlich am lateralen Augenwinkel gehen diese beiden
Knochenwülste ineinander über [Kaefer, 1998].
1.6.2
Rekonstruktion / Calvarian Split Graft
Innerhalb der letzten 10 bis 15 Jahre wurde einer differenzierten Behandlung von
Frakturen, Fehlbildungen sowie Tumoren im Orbitabereich erhöhte Aufmerksamkeit
geschenkt, nachdem die Rekonstruktion der knöchernen Orbita ursprünglich als
Grenzbereich vieler unterschiedlicher Fachdisziplinen anzusehen war [Neumann,
1996]. Die Wichtigkeit des Funktionserhaltes der Orbita wurde unterschätzt, es
folgten traumatologische Routineeingriffe wie das Einlegen resorbierbarer Folie bei
Orbitabodenfrakturen, oder das Anheben des Orbitabodens durch das Einbringen
eines Ballonkatheters. Zusätzliche Frakturen der übrigen Wände blieben hierbei
unberücksichtigt [Neumann, 1996].
Der Nasoorbitoethmoidalkomplex ist bedeutend für das ästhetische Profil. Genaue
Kenntnisse bezüglich der Biomechanik von Orbitafrakturen und deren Konsequenz
für die Ästhetik und Funktion und schließlich Informationen über ausreichend
übersichtliche und ästhetisch unauffällige Zugänge zur Anwendung geeigneter
Methoden zur Fixation und Rekonstruktion der Fragmente sind Vorraussetzung für
eine geeignete Therapie der Orbitaschädigung [Neumann, 1996].
Traditionell werden Frakturen der Orbita, speziell des Orbitabodens, in der Abteilung
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg aus ästhetischen Gründen über
einen transkonjunktivalen Zugang versorgt. Weite Möglichkeiten bieten sich, je nach
Indikation über den subziliären Weg [Sailer, 1977, Chuong et al., 1986], oder aber
im Zuge eines bikoronaren Zugangs. Extraokuläre Hautinzisionen können allerdings
zu einer kosmetisch ungünstigen Narbenbildung führen [Chen et al., 1999].
26
Einleitung
Eine entscheidende Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Frakturversorgung bietet
die Anwendung der Computernavigation [Hassfeld et al., 1995], besonders für den
Bereich der schwierig durchzuführenden Orbitarekonstruktionen. Leicht verletzbare
anatomische Strukturen, wie z.B. der Nervus opticus, können geschont werden und
eine virtuelle Planung der Positionierung von Knochentransplantaten ist möglich
[Gellrich et al., 2002]. Knöcherne Bereiche, wie z.B. der Orbitaboden oder aber die
faziale Wand des Sinus maxillaris, welche geradezu versteckt liegen und durch
einen bikoronaren Zugang nicht einzusehen sind, können mit Hilfe der
Computernavigation
anschaulich
auf
einem
Monitor
dargestellt
werden.
Orbitawanddefekte können so äußerst präzise therapiert werden [Marmulla et al.,
1998].
Autogene Knochentransplantate sind das bevorzugte Material zur Rekonstruktion
größerer Orbitawandfrakturen und Knochenverluste [Antonyshyn et al., 1987,
Antonyshyn et al., 1989, Reuther, 1991]. Aus biologischer Sicht ist der autogene
Knochenspan ein aktives Element, welches aufgrund überlebender Zellen in der
Lage ist, sich aktiv am Knochenaufbau zu beteiligen. Vom rein mechanischen
Gesichtspunkt betrachtet fungiert das Knochentransplantat als passives Element,
indem es eine Art Leitschiene für das einsprossende Lagergewebe darstellt. Des
Weiteren werden durch das Transplantat oder den Transplantationsvorgang im
Lagergewebe
weitestgehend
undifferenzierte
Mesenchymzellen
zu
einer
spezifischen Zellleistung der Knochenneubildung induziert [Reuther, 1991].
Gegen abziehende Kräfte nach kaudal können die reponierten Knochenanteile
mittels Mini- und Mikroplattenosteosynthese, sowie durch spezielle Titan- Meshs
geschützt werden [Neumann, 1996].
Resorbierbare Folien (PDS® - Folien (Johnson & Johnson, Intl. Ethicon GmbH &
Co. KG, Norderstedt, Deutschland)), welche mit der Zeit durch Narbengewebe
ersetzt werden, finden heutzutage lediglich bei nicht dislozierten umschriebenen
Impressionen des Orbitabodens Verwendung [Neumann, 1996]. PDS® - Folien
werden aus einem aliphatischen Polyester, dem Poly- p- Dioxanon durch
Polymerisierung des Monomers p- Dioxan hergestellt. Nach sechs Monaten kommt
es zu einer biologischen Auflösung durch hydrolytische Spaltung der Makromoleküle
[Kaefer, 1998].
Die Übertragung von körpereigenem, autogenen Gewebe eines Individuums aus
einer anderen Körperregion umgeht mögliche Inkompatibilitäten zwischen Spender
und Empfänger, welche zu einer Abstoßung durch eine Antigen- AntikörperReaktion des Transplantats führen können.
27
Einleitung
Der Einsatz autogener Kalottentransplantate zur Versorgung traumatischer
kraniofazialer Verletzungen, angeborener Anomalien oder aber von Tumoren im
Kopf- Hals- Bereich ist weit verbreitet [Sugawara et al., 1998].
Durch einen bikoronaren Zugang wird die knöcherne Schädelkalotte übersichtlich
dargestellt und es bietet sich die Möglichkeit, innerhalb einer Operation freie
autogene Knochentransplantate von der Schädeldecke zu entnehmen und an
anderer Stelle den Defekt damit zu versorgen. Kleinere Defekte können mit GoreTex Membranen oder durch Miniplatten entsprechend des abzudeckenden Areals in
Kombination mit Knochenspänen ausgeglichen werden [Hardt et al., 1994].
Zur Versorgung größerer knöcherner Defekte im Gesichtsbereich ist das autogene,
körpereigene Kalvaria- Transplantat als Therapie der Wahl anzusehen und jeglichen
anderweitigen Transplantaten bzw. Implantaten weit überlegen [Schwipper et al.,
1997]. Kalvariaknochentransplantate weisen eine höhere Knochendichte als
Rippen-
und
Beckenkammtransplantate
auf
und
sind
resorptionsbeständig
[Schmelzeisen et al., 1997]. Ebenso bietet der Einsatz von autogenen Materialien
Vorteile im Falle einer vorausgegangenen Infektion, oder aber bei Vorliegen eines
vernarbten Empfängerbetts [Stal et al., 1992].
Die Kalvariatransplantate sollen so platziert werden, dass sie den Defekt so optimal
wie möglich abdecken. Eine Fixierung erfolgt über Miniplatten aus Titan. Mögliche
Unregelmäßigkeiten können mit Hydroxylapatit aufgefüllt werden [Wiltfang et al.,
2004]. Die Verwendung von Hydroxylapatit allein, oder aber in Kombination mit
einem Kalvariatransplantat im Zuge der Versorgung kraniofazialer Defekte führt zu
klinisch und ästhetisch zufrieden stellenden Langzeitresultaten [Wiltfang et al.,
2004].
Zur
Rekonstruktion
der
Orbitawände
werden
monokortikale
Transplantate
verwendet, welche eine sehr geringe Tendenz zur Sekundärresorption aufweisen.
Monokortikale Kalottentransplantate ermöglichen ein knöchernes Ersetzen nicht nur
der vorderen, sondern auch der tiefer gelegenen Bereiche der Orbita (deep orbital
cone) [Neumann, 1996]. Ein sicheres Platzieren bzw. eine in einigen Fällen
notwendig werdende Fixierung der Transplantate vermeiden ihre Resorption und
Translation [Neumann, 1996].
Bei freier Transplantation autogenen Knochens werden besondere Ansprüche an
dessen Überlebensfähigkeit gestellt, bedingt durch die anfänglich fehlende
Blutversorgung. Der osteogenen Potenz des Transplantats kommt dabei eine
besondere Bedeutung zu. Die Fähigkeit zur Knochenneubildung ist vor allem an die
in der Spongiosa des Transplantats enthaltenen Osteoblasten gebunden. Neben der
28
Einleitung
Vermittlung anfänglicher Stabilität übernimmt der kortikale Anteil des Transplantats
eine Art Gerüstfunktion für die Bildung des neuen Knochens.
Das gespaltene Kalvariatransplantat ist im Falle ausgedehnter Knochenverluste
indiziert. Hierbei wird an der Schädeldecke nach Fräsung einer Hilfsrille ein
Knochentransplantat ganzer Dicke entnommen, welches anschließend unter
Zuhilfenahme spezieller Osteotome innerhalb der Diploeschicht geteilt wird. Der
äußere Anteil, die Tabula externa, wird zur Abdeckung kranialer Knochendefekte
genutzt. Der innere Anteil, die Tabula interna, dient, bedingt durch ihr großes
Volumen, der Auffüllung mehrwandiger Orbitadefekte sowie der Wiederherstellung
von Defekten am Dach der Orbita [Neumann, 1996]. Des Weiteren erlaubt die
konvexe Form des Kalvariatransplantates eine formgerechte Wiederherstellung,
insbesondere auch bei einer zerstörten Kontur des Mittelgesichts [Schierle, 1996].
Verglichen mit Transplantaten aus dem Beckenkamm und dem Rippenspan besitzt
desmaler
Spaltknochen
eine
deutlich
bessere
Resorptionsstabilität.
Die
ästhetischen Langzeitresultate führen zu befriedigenden Ergebnissen, da im
Gegensatz zur resorptionsanfälligen Spongiosa der kompakte Kalottenknochen
deutlich weniger abgebaut wird und dadurch ein erneuter korrektiver Eingriff am
Patienten vermieden werden kann [Kausch et al., 2000].
Eine weitere Möglichkeit für die Versorgung von Defekten der Orbita und des
Mittelgesichts bietet ein aus dem lateralen Bereich des Processus coronoideus
gewonnenes
autogenes
Knochentransplantat.
Vorteilhaft
ist
die
einfache
Zugänglichkeit, sowie eine adäquate Form und Dicke des Transplantates.
Untersuchungen um Honig (1996) haben gezeigt, dass die aus dem Bereich der
Kalotte, oder aber des Beckenkamms gewonnenen Transplantate in Bezug auf die
Passung nicht optimal geeignet waren [Honig et al., 1996].
Für die deutliche Mehrheit der Autoren stellt das autogene Kalvariatransplantat
nichtsdestotrotz momentan den Goldstandard dar [Schmelzeisen et al., 1997,
Schwipper et al., 1997, Kausch et al., 2000, Nestle et al., 1998] und wird für die
Versorgung knöcherner Defekte favorisiert.
Kommt es zu einer Rekonstruktion der Orbita im Wachstumsalter des Patienten, so
muss dem Einfluss des Wachstums auf Fehlstellungen im Bereich der Orbita in
besonderem Maße Rechnung getragen werden. Das Weichgewebe im OrbitaMittelgesichtsbereich absorbiert im Falle eines Traumas mehr Energie als der
umliegende Knochen, wodurch es häufig zu ausgeprägten Narbenbildungen kommt.
Diese Narben beeinflussen das Orbitawachstum ungünstig. Eine sorgfältige
Primärversorgung der Orbitafraktur ist unabdingbar, da weichgewebsbedingte
Einleitung
29
Veränderungen in einem sekundären Eingriff meist nicht adäquat und ästhetisch
optimal korrigiert werden können [Schmelzeisen et al., 1997].
1.6.3
Defektdeckung nach Calvarian Split Graft
Durch die parietale Entnahme von Knochentransplantaten an der Schädelkalotte
entstehen dementsprechend knöcherne Defekte an der Resektionsstelle. Werden
diese Restspalten, Trepanationslöcher und Restdefekte belassen, so kommt es
später zu Unebenheiten der knöchernen Kontur [Jackson et al., 1986, Dufresne et
al., 1992].
Zur Abdeckung bzw. Auffüllung der Entnahmestelle werden unter anderem das
dynamische 3 D- Mikro- und Makro- Titan- Mesh, sowie auch ein biokompatibler
Knochenzement, das Polymethylmethacrylat (PMMA), verwendet. Mikrotitannetze
vermeiden das Entstehen von Unebenheiten der knöchernen Kontur im Bereich der
Kontaktzone der Transplantate [Hardt et al., 1994].
Unterschiedliche Materialien zur adäquaten Versorgung solcher Kalottendefekte
wurden untersucht. Seit Kurzem werden Kalziumphosphatzemente (Hydroxylapatit)
im Rahmen kraniofazialer Rekonstruktion eingesetzt [Losee et al., 2003]. Als
vorteilhaft zu betrachten ist die Tatsache, dass der Hydroxylapatit in vielen
unterschiedlichen Situationen kraniofazialer chirurgischer Intervention zum Einsatz
kommen kann [Wiltfang et al., 2004].
Ein weiteres Knochenersatzmaterial stellen bioaktive Glaskeramiken dar, welche die
Eigenschaft besitzen, mit Hartgewebe (Knochen) zu verwachsen. Sie verfügen über
Apatitkristalle, welche auch in der Knochensubstanz enthalten sind (Fluorapatit,
Hydroxylapatit). Tierexperimentelle Versuche an erwachsenen Ratten führten zu
dem Ergebnis, dass es nach dem Einbringen oberflächenbehandelter Glaskeramik
in den Defektbereich zu einer deutlichen Gefäßeinsprossung und neuer
Knochenbildung kommt. Nach etwa 26 Wochen ist das Material weitestgehend
abgebaut und durch neues Knochengewebe ersetzt [Schliephake et al., 1997].
1.6.4
Doppelbilder / Beeinträchtigung des Visus
Untersuchungen haben gezeigt, dass es bei mehr als einem Drittel aller
Mittelgesichtsfrakturen zu einer Beteiligung der knöchernen Orbita kommt [Benech
et al., 1990]. Als Folge einer Orbitabodenfraktur kommt es sehr oft zur Ausbildung
von Doppelbildern, welche in den meisten Fällen eine temporäre Erscheinung
darstellen. Eine Inkarzeration der Augenmuskeln ist der häufigste Grund für eine
Diplopie, wobei meist die Blickhebung betroffen ist [Jank et al., 2003]. Weitere
30
Einleitung
Möglichkeiten,
die
zu
Doppelbildern
führen,
sind
eine
Schädigung
der
Augenmuskeln, eine Nervschädigung, die Ausbildung von Ödemen, sowie
infraorbitale
Hämatome
[Schubert,
2000].
Quantitative
Kontrollen
des
Doppelbildabstandes können am Hess- Schirm oder Lee- Screen durchgeführt
werden [Wieser, 1993].
Ebenso können sich für den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen in der
Traumatologie,
der
onkologischen
Chirurgie
und
bei
kraniofazialen
Rekonstruktionen Berührungspunkte mit der prächiasmatischen Sehbahn ergeben.
Eine schnellstmögliche Therapie ist hierbei entscheidend über den Therapieerfolg
[Gellrich et al., 1999]. Eine traumatische Schädigung des Sehnervs ist ein
Krankheitsbild, welches von einer nur temporären Visusminderung bin hin zur
Avulsion
des
Sehnervs
Gesamtverletzungsmuster
dekomprimierende
reichen
kann
eingebettet
Operation
nach
ist
einer
und
häufig
[Gellrich
in
et
ein
al.,
Sehnervquetschung
komplexes
1997].
ist
Eine
nur
im
Frühstadium, innerhalb von wenigen Stunden nach dem Unfall sinnvoll und besteht
in der Entlastung des orbitalen Kompartments im Falle eines retrobulbären
Hämatoms bzw. in der Freilegung des intrakanalikulären Sehnervenabschnitts beim
computertomographisch nachgewiesenen Trauma im Bereich des knöchernen
Sehkanals bzw. der posterioren Orbita [Gellrich et al., 1997; Gellrich et al., 1999].
1.7
Ziel der Studie
In der vorliegenden Arbeit wird die Effizienz eines bikoronaren Bügelschnittes
bezüglich seiner Vor- und Nachteile für Patient und Operateur in einer
retrospektiven Studie, durchschnittlich drei Jahre nach erfolgtem Eingriff, untersucht,
unter besonderer Betrachtung von Funktion, Ästhetik und möglicher Komplikationen.
In der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg wird diese Methode
(Bügelschnitt) bei gegebener Indikation routinemäßig eingesetzt.
Eine postoperative Kontrolle schließt sich in den meisten Fällen an, es sei denn, das
Interesse des Patienten an diesem Termin bleibt aus.
Bislang fehlen repräsentative Daten über den Nutzen und die Bedeutung dieses
Eingriffes in Bezug auf die zuvor genannten Aspekte, welche durch diese
retrospektive Studie erstmals beleuchtet werden sollen.
Ebenso wäre es wünschenswert, die ermittelten Ergebnisse mit den Kollegen der
Neurochirurgie abzustimmen, um im Sinne des Patientenwohls eine optimale
31
Einleitung
Versorgung inklusive weitestgehend möglicher Zufriedenheit der operierten
Personen zu ermöglichen.
Einen weiteren Aspekt in der Datenerhebung stellte die Beteiligung der knöchernen
Orbita im Rahmen der Versorgung über einen bikoronaren Zugang dar.
Orbitarekonstruktionen sind indiziert, wenn es zu genetisch bedingten Fehlbildungen
oder aber zu Kontinuitätsunterbrechungen durch Frakturen im Gesichtsbereich
kommt. Oftmals führen Unfälle oder aber Stürze zu einer begleitenden Orbitafraktur.
Für den Fall, dass es sich lediglich um eine Orbitabodenfraktur handelt, ist ein
bikoronarer Zugang kontraindiziert. Derartige Verletzungen werden sinnvoll über
einen transkonjunktivalen Zugang versorgt.
Als Folgeerscheinung einer Orbitafraktur kann es zur Ausbildung von Doppelbildern
bzw. zu Veränderungen des Visus des betroffenen Auges kommen. In wie weit die
untersuchten Personen von diesen Begleiterscheinungen betroffen waren, sollte
ebenfalls anhand der vorliegenden Arbeit ermittelt werden.
Durch die Ablösung der Kopfschwarte besteht die Möglichkeit einer Verletzung des
in der Schläfenregion gelegenen Musculus temporalis. Es besteht hierdurch die
Möglichkeit einer konsekutiven Atrophie des betroffenen Muskels, wodurch die
Schläfenkontur
der
entsprechenden
Gesichtshälfte
eingefallen
erscheint.
Postoperativ kann solch eine Konkavität für Patient und Operateur ebenfalls zu
ästhetisch
unbefriedigenden
Resultaten
führen.
Durch
eine
postoperative
sonographische Dickenmessung des Musculus temporalis sollte das Ausmaß einer
möglichen Muskelatrophie im Seitenvergleich bestimmt werden.
Bei der Versorgung komplexer Frakturen ist es oft notwendig, Knochentransplantate
zum Ersatz verloren gegangenen Materials, sowie zur Konturverbesserung
heranzuziehen. Durch einen bikoronaren Zugang ergibt sich die Möglichkeit,
während eines Eingriffes ein autogenes Knochentransplantat an der Schädelkalotte
zu entnehmen und an anderer Stelle im Frakturbereich direkt einzupassen. An der
Entnahmestelle des Kalvariatransplantates kann es dadurch postoperativ zu
Unebenheiten und Dellenausbildungen kommen.
32
Einleitung
Folgende Fragen sollen durch diese retrospektive Studie geklärt werden:
•
Welches sind die Hauptkomplikationen für den Patienten, welche sich
durch diesen Eingriff ergeben können?
•
Was gilt es bei dieser Art von Eingriff unbedingt zu beachten?
•
Gibt es Alternativen oder aber Verbesserungsmöglichkeiten im
Zusammenhang mit dieser Operationsmethode?
•
Wie zufrieden sind die befragten Personen mit der Vorgehensweise,
wenn fallbedingt eine interdisziplinäre Versorgung nötig wurde?
•
Führt
ein
bikoronarer
Zugang
mit
einer
zickzackförmigen
Schnittführung aufgrund seiner aufwendigeren Durchführung zu
einem erhöhten Blutverlust für den Patienten?
•
Wie oft kommt es im Rahmen eines bikoronaren Zugangs zu einer
begleitenden Rekonstruktion der knöchernen Orbita?
•
Können die Frakturen der Orbita über einen bikoronaren Zugang
adäquat versorgt werden?
•
Welche Schwierigkeiten können sich postoperativ für Patienten
ergeben, bei denen eine operative Rekonstruktion der knöchernen
Orbita indiziert ist und erfolgt ?
•
Stellen
die
Entnahmestellen
eines
Kalvariatransplantates
ein
ästhetisches Problem dar?
•
Wie oft kommt es als direkte Folge des operativen Eingriffes
(Bügelschnittes) zu Konturveränderungen im Schläfenbereich ?
33
Material und Methode
2 Material und Methode
2.1
Studiendesign
In dieser vorliegenden Studie wurde anhand klinischer Befundaufnahmen,
durchschnittlich drei Jahre nach erfolgtem bikoronaren Zugang (Bügelschnitt), die
Häufigkeit allgemeiner, speziell diesen Eingriff betreffender Charakteristika wie zum
Beispiel Rasur, Schnittführung, oder aber Schnittverlauf dokumentiert. Des Weiteren
wurde die Wundheilung mit möglichen Störungen / Verzögerungen, eventuelle
Sensibilitätsverluste
(temporär
bzw.
permanent),
mimische
Funktionseinschränkungen, ästhetische und kosmetische Beeinträchtigungen, das
Auftreten und Bestehen von Schmerzen bzw. Kopfschmerzen, Probleme im Alltag
und die Zufriedenheit der Patienten beurteilt. Die Möglichkeit der Erhebung des
präoperativen
Schmerzstatus
war
nicht
gegeben,
da
den
Patientenakten
diesbezüglich keine Einträge zu entnehmen waren.
Im Falle einer im Rahmen des bikoronaren Zugangs erfolgten Orbitarekonstruktion
wurden Symmetrieabweichungen des operierten zum gesunden Auge bestimmt,
sowie mögliche reaktive Folgen des Eingriffes (z.B. Doppelbilder, gestörte
Bulbusmotilität) ausgeschlossen.
Zudem wurde postoperativ mit Hilfe des B- Scan Ultraschalls beidseitig im
Schläfenbereich der Patienten die Dicke des Musculus temporalis im maximal
kontrahierten und relaxierten Zustand gemessen, um eine mögliche Atrophie des
Muskels als Folge des Eingriffs auszuschließen (Abb.9 und 10). Diese Messung
erlaubt lediglich einen direkten Dickenvergleich beider Temporalregionen. Eine
präoperative Untersuchung der Patienten, sowie die direkt anschließende
sonographische Dokumentation einer möglichen postoperativen atrophischen
Veränderung war nicht möglich.
Zur Dokumentation der einzelnen Ergebnisse wurde erstmalig ein Untersuchungsund Erfassungsbogen erstellt und anhand dessen die einzelnen Befunde, wenn
erforderlich, im Seitenvergleich erhoben (siehe Seite 37 ff.).
Abschließend erfolgte eine standardisierte Photodokumentation des zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung bestehenden aktuellen Heilungszustandes.
2.2
Patientenkollektiv
In der Zeit von April 1997 bis Dezember 2003 wurde in der Abteilung für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Freiburg im Breisgau in 121
Fällen ein Bügelschnitt als koronare Zugangsmöglichkeit zum Schädelknochen
34
Material und Methode
gewählt. Differenziert wurde zwischen der jeweiligen Indikation für diesen Eingriff:
Tumor, entwicklungsbedingte Fehlbildung oder posttraumatische Rekonstruktion.
Für diese retrospektive Studie wurden 86 Patienten persönlich angeschrieben. Mehr
als 86 Patienten konnten nicht kontaktiert werden, da in einigen Fällen die
notwendigen Patientenunterlagen nicht verfügbar waren, bzw. einige dieser
Patienten
mehrfach
über
einen
Bügelschnitt
versorgt
wurden.
Besondere
Auswahlkriterien gab es hierbei nicht.
Klinisch und sonographisch wurden von diesem Kollektiv 43 Patienten im Zeitraum
von Oktober 2000 bis Dezember 2003 untersucht. In vielen Fällen war die
Compliance der Patienten unzureichend und eine weitere Nachuntersuchung
erschien für sie unnötig. Des Weiteren wurden Termine ohne Absagen nicht
wahrgenommen, oder die Patienten waren unbekannt verzogen.
Von 86 Personen konnten bestimmte Daten wie Indikation der OP, Dauer der OP
und Blutverlust während des Eingriffs anhand der Krankenakten und OP- Protokolle
erhoben und ausgewertet werden.
Von diesen 86 Patienten waren 57 männlich und 29 weiblich. Der jüngste Patient
war ein Neugeborener von wenigen Tagen, der älteste Patient 81 Jahre alt. Das
Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 32 Jahre bei einer Dauer des
Eingriffs im Mittel von 6 Stunden.
Wie bereits erwähnt war eine persönliche Nachuntersuchung bei 43 Patienten
möglich, 17 Frauen und 26 Männer im Alter zwischen 10 und 73 Jahren. Das
Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Eingriffs lag bei 38 Jahren bei
einem durchschnittlichen Gewicht von 69,8 kg.
2.3
Untersuchungsschritte klinischer Befund
Unter Zuhilfenahme eines eigens erstellten Erfassungsbogens und anschließendem
B- Scan Ultraschall mittels des in der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in
Freiburg zur Verfügung stehenden Gerätes („Elegra“, Siemens, Deutschland) wurde
die klinische und sonographische Nachuntersuchung durchgeführt. Die Patienten
wurden diesbezüglich zu einem gesonderten Untersuchungstermin einbestellt, oder
im Rahmen eines bereits bestehenden Nachsorgetermins gezielt befragt und
untersucht.
35
Material und Methode
2.3.1
Allgemeiner Teil
Zu Beginn erfolgte eine kurze Aufnahme der persönlichen Daten, des Gewichts,
sowie der individuellen Krankengeschichte des jeweiligen Patienten. Lag im
Zusammenhang dieses Eingriffes eine Beteiligung der knöchernen Orbita vor, so
wurde dieses ebenso vermerkt. Die Dauer des Eingriffes und Anzeichen eines
erhöhten Blutverlustes (Veränderung des prä- zum postoperativen Hb- Wert,
Vermerk über die Gabe von Erythrozytenkonzentrate) konnten bereits im Vorfeld der
Nachuntersuchung aus den OP- Protokollen im Rahmen der Aktenrecherche
entnommen werden.
2.3.2
Wundverlauf und Wundheilung
In diesem Abschnitt sollten wichtige Details der Inzision bzw. der daraus
resultierenden Narbe analysiert werden. Ist dem Schnitt eine Komplettrasur des
Schädels bzw. nur im Bereich der Inzision vorausgegangen? Wurden die Haare
lediglich gekämmt bzw. zu Zöpfen geflochten? Wie war der Verlauf der Inzision, die
Ausdehnung und wie verlief die Heilungsphase? Gab es möglicherweise Folgen in
Bezug auf eine reduzierte Ästhetik (kahle Stellen, Pseudoscheitel, Sichtbarkeit der
Narbe)? Die durchschnittliche Breite der resultierenden Narbe wurde in Millimetern
an der breitesten Extension bestimmt. Mögliche körperliche Beeinträchtigungen wie
z.B. Schmerzen und Kopfschmerzen im speziellen, Schwierigkeiten beim Kämmen
der Haare wurden erfragt. Subjektive Beobachtungen der Patienten an sich selbst
im Sinne postoperativ abweichender Höhe der Palpebrae, ein verschobener
Stirnhaaransatz oder aber eine eingefallene Schläfenregion wurden im Gespräch
festgehalten.
Kam
es
während
der
Operation
zur
Entnahme
eines
Kalvariatransplantates, wurde das knöcherne Schädeldach auf mögliche Dellen,
Vorwölbungen bzw. Unregelmäßigkeiten hin untersucht.
2.3.3
Befundaufnahme
Funktionsprüfung des Nervus trigeminus auf Druckdolenz und Prüfung einer
möglichen
postoperativen
oberflächliches
Bestreichen
Beeinträchtigung
der
Gesichtshaut
der
mit
Hautsensibilität
einem
durch
Holzspatel
im
Versorgungsgebiet seines 1. und 2. Astes im Seitenvergleich.
Anschließend folgte die Untersuchung des Nervus facialis bezüglich seiner
uneingeschränkten motorischen Innervation der mimischen Muskulatur des
Gesichtes. Gezielte Bewegungstests gaben Auskunft über das Ausmaß und die
Lokalisation der Nervirritation:
36
Material und Methode
1) Runzeln der Stirn / Anheben der Brauen
2) Lidschlag, -schluss / Zusammenkneifen der Augen
3) Lachen / Grinsen
4) Rümpfen der Nase
2.3.4
Orbitarekonstruktion
Im Falle einer im Rahmen des bikoronaren Zugangs erfolgten Rekonstruktion der
knöchernen Orbita wurden spezifische Parameter direkt am Patienten untersucht
und dokumentiert. Hierzu zählten unter anderem eine bestehende postoperative
Diplopie
(Dokumentation
der
betroffenen
Blickrichtung)
oder
aber
Symmetrieabweichungen der Augen im Detail (Breite und Höhe der Lidspalten,
mediales
Lidband).
Durch
horizontales
Anlegen
von
Spateln
wurde
ein
Höhenunterschied des medialen Lidbandes ausgeschlossen. Mit Hilfe eines Lineals
wurden die Lidspalten auf Differenzen in Höhe und Breite verglichen, bzw.
Aussagen der Patienten bezüglich der postoperativen Symmetrie und der Genesung
dokumentiert.
2.3.5
Abschließende Beurteilung
Verbesserungen sind oftmals möglich. Um potentielle Fehler zu vermeiden bzw.
bestimmte
Vorgehensweisen
zu
verändern,
war
im
letzten
Teil
der
Nachuntersuchung die ganz persönliche Meinung der Patienten gefragt (direktes
Feedback).
37
Material und Methode
2.4
Befundbogen
Klinische Nachuntersuchung von Bügelschnitten
der Jahre 1997 bis 2003
Befundbogen
Lfd.- Nr.:
I
Allgemeiner Teil:
1. Aktennummer ( PIZ ) :
.
2. Geburtsdatum:
3. Geschlecht:
.
weiblich:
männlich:
Kg
4. Gewicht:
.
5. OP-Datum:
6. OP-Indikation:
.
.
Tumor
.
Fehlbildung
Rekonstruktion
7. Orbitarekonstruktion ?
Wenn ja,wo?
ja
nein
links
rechts
beidseitig
8. Krankengeschichte:
9. OP-Dauer:
10. Blutverlust während der OP:
Std
Hb-Wert vorher:
Hb-Wert nachher:
38
Material und Methode
II Wundverlauf / Wundheilung:
1. Haare:
rasiert (total)
rasiert (Streifen)
unrasiert
2. Schnitt:
unilateral
bilateral
horizontal a.Stirn
3. Schnittführung:
gerade
gezackt
4. Schnittverlauf:
präaurikulär
retroaurikulär
5. Schnittausdehnung:
präaurikulär
cm
retroaurikulär
cm
6. Bestehen andere Narben vorheriger Bügelschnitt-OP´s ? Ja
Nein
7. Hat sich die Wunde entzündet ?
sehr stark
stark
mittel
schwach
gar nicht
Wenn ja, wo ?
8. Schnittwundenverschluß:
genäht
Drahtklammern
9. Wundheilungsverlauf:
störungsfrei
verzögert
Ja
Nein
10. Kahle / blanke Stellen bzw. Pseudo scheitel im Wundbereich des Schädeldaches ?
Wenn ja, wo ?
39
Material und Methode
11. Befindet sich die Narbe im sichtbaren Bereich ?
Ja
Nein
W enn ja,wo ?
mm
12. Ausdehnung der Narbe an breitester Stelle:
13. Hatten Sie Schmerzen ?
sehr stark
stark
mittel
schwach
gar nicht
14. Bestehen die Schmerzen heute noch ?
sehr stark
stark
mittel
schwach
gar nicht
15. W aren die Drainageschläuche schmerzhaft ?
sehr stark
stark
mittel
schwach
gar nicht
16. Traten/treten Probleme beim Kämmen der Haare auf ?
Ja
Nein
Ja
Nein
sehr stark
stark
mittel
schwach
W enn ja,wo ?
17. Stört die Narbe in irgendeiner Form ( z.B.beim
Helm - u. Brillentragen, Schwimmen ) ?
W enn ja,wo ?
18. Traten nach der OP Kopfschmerzen auf ?
gar nicht
W enn ja,wo ?
19. Haben Sie heute noch Kopfschmerzen ?
sehr stark
stark
mittel
schwach
gar nicht
W enn ja,wo ?
40
Material und Methode
20. Kam es zu Schwellungen ?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Wenn ja,wo ?
21. Gab es sonstige Nachwirkungen ?
Wenn ja, welche ?
22. Hat sich die Höhe der Augenbrauen verändert ?
mm
Wenn ja, um wieviele mm ?
23. Hat sich der Stirnhaaransatz verändert
( weiter vorne / hinten als vor OP ) ?
Ja
Nein
24. Gibt es Anzeichen einer Temporalisatrophie ?
Ja
Nein
links
rechts
Wenn ja, wo ?
beidseitig
25. Besteht im Falle einer Orbitarrekonstruktion an der
Knochenentnahmestelle der Schädelkalotte eine
a) Unregelmäßigkeit:
Ja
Nein
b) Delle
Ja
Nein
c) Vorwölbung:
Ja
Nein
41
Material und Methode
III Befundaufnahme:
1. Funktionsprüfung des N.trigeminus:
a) Trigeminusdruckpunkte:
Foramen supraorbitale
Foramen infraorbitale
rechts
auffällig
unauffällig
links
auffällig
unauffällig
rechts
auffällig
unauffällig
links
auffällig
unauffällig
links
rechts
Anästhesie
Anästhesie
Parästhesie
Parästhesie
Hyperästhesie
Hyperästhesie
Hypästhesie
Hypästhesie
Analgesie
Analgesie
Unauffällig
Unauffällig
links
rechts
Anästhesie
Anästhesie
Parästhesie
Parästhesie
Hyperästhesie
Hyperästhesie
Hypästhesie
Hypästhesie
Analgesie
Analgesie
Unauffällig
Unauffällig
b) Hautsensibilitätsprüfung auf Berührung
und Schmerz :
Versorgungsgebiet des N.ophthalmicus:
Versorgungsgebiet des N.maxillaris:
42
Material und Methode
2. Funktionsprüfung des N.facialis :
a) Stirnrunzeln / Anheben der Brauen
funktioniert
ausgefallen
links
rechts
funktioniert
ausgefallen
links
rechts
funktioniert
ausgefallen
funktioniert
ausgefallen
links
rechts
linkes Auge
rechtes Auge
Ja
Ja
Nein
Nein
linkes Auge
rechtes Auge
Ja
Ja
Nein
Nein
linkes Auge
rechtes Auge
Ja
Ja
Nein
Nein
links
uneingeschränkt
eingeschränkt
rechts
uneingeschränkt
eingeschränkt
Breite
Ja
Nein
Falls Seitenunterschied, wo gestört ?
b) Lidschlag, -schluß /
Lider zusammenkneifen
Falls Seitenunterschied, wo gestört ?
c) Lachen / Grinsen
Falls Seitenunterschied, wo gestört ?
d) Nase rümpfen
Falls Seitenunterschied, wo gestört ?
3. Im Falle einer Orbitarekonstruktion :
a) War der Visus vor der OP beeinträchtigt ?
b) War der Visus nach der OP beeinträchtigt ?
c) Treten Doppelbilder auf ?
links
d) Bewegung des Bulbus
e) Lidspaltensymmetrie
rechts
rechts
mm
Abweichung:
f) Lidspaltensymmetrie
Höhe
Ja
mm
Abweichung:
g) Symmetrie des medialen Lidbandes
Ja
Nein
mm
Abweichung:
h) Enophthalmus nach OP:
Nein
linkes Auge
rechtes Auge
mm
i) Exophthalmus nach OP:
linkes Auge
mm
rechtes Auge
mm
mm
43
Material und Methode
3. Anzeichen eines eingeschränkten Gesichtsfeldes ?
linkes Auge
rechtes Auge
Ja
Ja
Nein
Nein
sehr gut
gut
mittelmäßig
wenig
gar nicht
weiß nicht
sehr große
große
mittelmäßige
weniger
gar nicht
weiß nicht
sehr gut
gut
mittelmäßig
weniger
gar nicht
weiß nicht
sehr gut
gut
mittelmäßig
schlecht
sehr schlecht
weiß nicht
Ja
Nein
IV Abschließende Beurteilung:
1. Wurden Sie vor der OP ausreichend
über den Eingriff aufgeklärt ?
2. Hatten Sie Angst vor der OP ?
3. Sind Sie mit dem Ergebnis der OP
zufrieden ?
4. Wie empfanden Sie die Nachbetreuung ?
5. Würden Sie der OP wieder zustimmen ?
Weiß nicht
6. Gab es sonstige ‚Folgeschäden‘ ( z.B
erforderliche regelmäßige Medikamen teneinnahme, psych.Belastung ) ?
Ja
Weiß nicht
Falls ja, welcher Art ?
Nein
Material und Methode
2.4.1
44
B- Scan Ultraschall
Als mögliche Komplikation eines bikoronaren Zugangs kann es zu einer Atrophie
des Musculus temporalis kommen. Dieses Phänomen zeigt sich postoperativ
anhand einer eingefallenen Schläfenkontur der betroffenen Seite.
Nach Erhebung aller klinisch relevanten Daten anhand des Erfassungsbogens
wurde bei beinahe allen nachuntersuchten Patienten (n= 39) im Seitenvergleich die
Dicke des Musculus temporalis gemessen, um eine Atrophie des Muskels als Folge
des Eingriffes auszuschließen. Die Dickenmessung erfolgte mit Hilfe der RealTime- Sonographie („Elegra“, Siemens, Deutschland), wobei der Schallkopf mit
einer Frequenz von 7,5 MHz waagerecht zur Hautoberfläche der Schläfenregion
positioniert wurde.
Der Muskel wurde beidseitig dargestellt und vermessen, zuerst in relaxierter
Unterkieferhaltung (Ruhelage), dann in Okklusion durch festes Zubeißen maximal
kontrahiert.
Gründe für die nicht vollständige sonographische Dokumentation aller Personen
waren unter anderem Zeitengpässe weit angereister Patienten (Zugfahrplan), oder
aber ungünstig gewählte Terminierungen der Untersuchungszeiten
(Überschneidung mit allgemeinem Klinikbetrieb bzw. Termine am späteren Abend).
Der Muskel stellt sich im Ultraschallbild als scharf begrenzte, echoarme Struktur dar,
welche vom umliegenden Bindegewebe und Knochen (Fossa infratemporalis) gut
abgrenzbar ist. Die Abbildungen 9 und 10 zeigen die Ultraschallbilder der
Dickenmessung des entspannten und maximal kontrahierten Muskels.
Der oberste Schatten (A) stellt das Echo der Haut dar, dicht darunter folgt ein
Schatten (B), gebildet von der oberflächlichen Muskelfaszie. Als deutliche untere
Begrenzung (C) ist das Echo der knöchernen Fossa infratemporalis zu erkennen.
Bei Kontraktion des Muskels ist eine Dickenzunahme der Muskelfasern feststellbar.
Zur tatsächlichen Dickenbestimmung des Muskels ist es nötig, die Länge der
gemessenen Strecke zu halbieren.
Material und Methode
Abb. 9: Musculus temporalis der linken Schläfenregion im relaxierten Zustand
Abb. 10: Maximal kontrahierter Musculus temporalis der linken Schläfenregion
45
46
Material und Methode
2.5
Auswertung und Statistik
Zur prozentualen und in wenigen Fällen numerischen Auswertung der einzelnen
Aspekte wurden die ermittelten Werte in einer hierfür angelegten, relationalen
Datenbank (Microsoft® Access 2000) erfasst. Die statistische Analyse der
erhobenen Daten wurde im wesentlichen mit dem Statistikprogramm SPSS for
Windows (SPSS Inc.), Release 9.0.0 durchgeführt. Die Ergebnisdarstellung wird,
sofern
nicht
anders
ausgewiesen,
als
arithmetischer
Mittelwert
±
1
Standardabweichung angegeben. Zum Mittelwertvergleich stetiger Merkmale
wurden Mittelwerte mit einem 95 %- Konfidenzintervall angegeben.
47
Ergebnisse
3 ERGEBNISSE
3.1
3.1.1
Patientenkollektiv und Basisdokumentation
Indikation für einen Bügelschnitt
In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg wurden im
Zeitraum von April 1997 bis Dezember 2003 insgesamt 121 bikoronare
Bügelschnitte durchgeführt.
Von 86 verfügbaren Patientenunterlagen war bei 73 Personen (85 %) eine
posttraumatische
Rekonstruktion
des
knöchernen
Gesichtsschädels
die
Hauptindikation für einen bikoronaren Zugang. In neun Fällen (10 %) bestand vor
dem Eingriff eine entwicklungsbedingte Fehlbildung sowie bei weiteren vier
Eingriffen (5 %) eine tumoröse Veränderung.
Prozentual graphisch dargestellt ergibt sich folgendes Diagramm:
Indikation für einen koronaren Zugang
5%
10%
85%
posttraumatische Rekonstruktion
Fehlbildung
Tumor
Abb. 11: Indikation für einen Bügelschnitt
In Bezug auf das Geschlecht zeigte sich, dass Männer (n= 57) doppelt so häufig
betroffen waren, wie Frauen (n= 29).
Eine ähnliche Verteilung ergibt sich auch für die 43 Patienten, welche bei dieser
retrospektiven Studie zur Auswertung herangezogen werden konnten.
Hier ergab die Geschlechterverteilung von Frauen (n= 17) zu Männern (n= 26) ein
Verhältnis von 1:1,5.
Bei 35 Patienten (82 %) war eine posttraumatische Rekonstruktion die Ursache, vier
Patienten (9 %) litten unter einer angeborenen Fehlbildung im kraniofazialen
Bereich, weitere vier Personen (9 %) an einem Tumor.
48
Ergebnisse
In der folgenden Abbildung ist die prozentuale Verteilung der unterschiedlichen
Ursachen für einen Bügelschnitt im Patientengut graphisch dargestellt.
Ursachen für einen bikoronaren Zugang
9%
9%
82%
posttraumatische Rekonstruktion
Fehlbildung
Tumor
Abb. 12: Ursachen für einen bikoronaren Zugang im Patientengut
Beide Graphiken zeigen, dass ein bikoronarer Bügelschnitt überwiegend bei
unfallbedingten Verletzungen (Mittelgesichtsfrakturen) Anwendung findet.
3.1.2
Blutverlust
Die Bedenken, dass es durch einen bikoronaren Zugang zu einem erhöhten
Blutverlust kommen kann, haben sich in dieser Studie nicht bestätigt. Bei der
Durchsicht von 86 OP- Protokollen der zur Verfügung stehenden Patienten ergab
sich für die männlichen Patienten ein durchschnittlicher präoperativer Hb- Wert von
14,1 g / 100 ml (Minimal- Hb- Wert präoperativ: 9,1 g / 100 ml, Maximal- Hb- Wert
präoperativ: 16,8 g / ml), während er postoperativ bei 10,2 g / 100 ml lag (MinimalHb- Wert postoperativ: 5,2 g / 100 ml, Maximal- Hb- Wert postoperativ: 14 g / 100
ml).
Bei
den
nachuntersuchten
Patientinnen
betrug
der
durchschnittliche
präoperative Hb- Wert 12,5 g / 100 ml (Minimal- Hb- Wert präoperativ: 7,8 g / 100
ml, Maximal- Hb- Wert präoperativ: 14,8 g / 100 ml), postoperativ lag diese HbKonzentration bei 11 g / 100 ml Blut (Minimal- Hb- Wert postoperativ: 7,4 g / 100 ml,
Maximal- Hb- Wert postoperativ: 14 g/ 100 ml). Bei diesen Personen war die
Transfusion von Fremdblut nicht erforderlich.
49
Ergebnisse
Lediglich
ein
Patient,
welcher
schwere
Verletzungen
aufwies,
bekam
Erythrozytenkonzentrate transfundiert.
Ein Eingriff an einem an Morbus Crouzon erkrankten Mädchen wurde wegen hohen
Blutverlustes abgebrochen, um die Sicherheit des Kindes zu gewährleisten.
Genauere Angaben diesbezüglich konnten den Patientenakten nicht entnommen
werden.
Präoperative Hb- Werte
18
g / 100 ml
16,8
14
14,1
14,8
12,5
10
9,1
7,8
6
Männer
Frauen
Abb. 13: Hb- Werte der Patienten vor der Operation
Postoperative Hb- Werte
g / 100 ml
16
14
14
10,2
11
12
8
7,4
5,2
4
Männer
Abb. 14: Hb- Werte der Patienten nach der Operation
Frauen
50
Ergebnisse
3.1.3
Altersverteilung im Patientenkollektiv
Ein bikoronarer Zugang ist generell in allen Altersklassen indiziert. Die
Altersverteilung der im Rahmen dieser Studie nachuntersuchten Patienten ergibt
sich wie folgt:
Altersverteilung der Patienten
[ Anzahl ] 16
12
8
4
0
<20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
Alter ( Jahre )
Abb. 15: Altersverteilung der Patienten
Die Altersverteilung der Patienten, bei welchen ein bikoronarer Zugang erfolgte,
zeigt ein Maximum im Alter von 30- 40 Jahren.
3.1.4
Notwendigkeit einer Orbitarekonstruktion
Anhand dieser retrospektiven Studie konnte ermittelt werden, dass beinahe bei
jeder zweiten Operation, bei welcher ein Bügelschnitt indiziert war, eine Beteiligung
der knöchernen Orbita vorlag und deren Rekonstruktion notwendig war.
Von
43
durchgeführten
bikoronaren
Zugängen
lag
die
Anzahl
der
Orbitarekonstruktionen bei 20, wobei immer nur eine Gesichtshälfte versorgt wurde.
In keinem der Fälle erfolgte die Rekonstruktion beider Orbitae.
Von diesen 20 Fällen war bei 13 Patienten die rechte, bei sieben Patienten die linke
Orbita betroffen.
51
Ergebnisse
Häufigkeit einer Orbitarekonstruktion
20
13
20
43
7
Kraniofaziale Rekonstruktion
links
Orbitarekonstruktion
rechts
Abb. 16: Beteiligung der knöchernen Orbita bei rekonstruktiven Eingriffen
3.2
3.2.1
Inzision und Heilungsprozess
Rasur
Von 43 nachuntersuchten Personen wurden 26 Personen (61 %) im Vorfeld eines
bikoronaren Bügelschnittes nicht rasiert, die Haare wurden lediglich mit einer
Betaisodona- Lösung am Vorabend der Operation gewaschen und gekämmt bzw.
zu Zöpfen zusammengebunden. Bei 10 Patienten (16 %) wurde nur ein schmaler
Streifen (2- 3 cm), bei allen Übrigen (23 %) der gesamte Kopf rasiert.
Folgende Graphik veranschaulicht die prozentuale Verteilung:
Haare
16%
61%
23%
keine Rasur
Totalrasur
Abb. 17: Präoperative Maßnahmen an der behaarten Kopfhaut
Streifen
52
Ergebnisse
3.2.2
Postoperativer Heilungsverlauf
Gleichzeitig zeigte sich, dass es, bis auf einen Fall, zu einem störungsfreien Verlauf
der Wundheilung kam. Bei einer Patientin verzögerte sich der Heilungsprozess
bedingt durch Haareinlagerung, obwohl bei dieser Operation ein schmaler Streifen
der Haare rasiert worden war.
Wundheilung
3%
97%
normal
verzögert
Abb. 18: Verlauf der Wundheilung
3.2.3
Schnittverlauf
Bei 41 Patienten wurde im Rahmen der Operation ein bikoronarer Bügelschnitt, bei
weiteren zwei Personen ein hemikoronarer Schnitt angewandt.
Von insgesamt 43 Eingriffen folgt die Inzisionslinie bei 33 Patienten (77 %)
zickzackförmig dem Verlauf der Sutura coronalis vom Ohr der einen Gesichtshälfte
zum entsprechenden Punkt der kontralateralen Seite, in 10 Fällen (23 %) gerade
geschwungen, bis auf einen Fall aus der Neurochirurgie mit einer Inzision auf
Stirnniveau.
Schnittverlauf
23%
77%
gezackt
Abb. 19: Verlauf der Inzisionslinie
gerade
53
Ergebnisse
Es gibt zwei Möglichkeiten der Extension des Bügelschnittes. Einerseits ist ein
präaurikulärer, zum anderen ein retroaurikulärer Verlauf denkbar. Ein Auslaufen der
Schnittführung hinter dem Ohr (retroaurikulär) konnte doppelt so häufig festgestellt
werden, im Gegensatz zu einer Ausdehnung der Inzision bis in den sichtbaren
präaurikulären Bereich.
In 14 Fällen endete der Schnitt durchschnittlich 1,2 cm vor dem Ohr, weitere 29
Male retroaurikulär, im Durchschnitt 0,4 cm, meist allerdings sogar oberhalb des
Ohransatzes.
In der folgenden Abbildung ist die typische Lokalisation des Schnittes und der
häufigste Verlauf dargestellt.
Abb. 20: Ausdehnung des gezackten Schnittes prä- und retroaurikulär
3.2.4
Wiederholte Eröffnung einer bereits vorhandenen Narbe
Besteht die erneute Notwendigkeit eines Bügelschnittes nach einem bereits
erfolgten bikoronaren Zugang, so wird aus ästhetischen Gesichtspunkten
bestehenden
Narben
Rechnung
getragen,
wie
es
auch
bei
sechs
der
nachuntersuchten Patienten geschah.
Eine sekundäre Eröffnung führte zu keinerlei Wundheilungsstörungen, zusätzliche
kahle Stellen an der behaarten Kopfhaut resultierten ebenfalls nicht. Eine neue und
unnötige Narbenbildung wurde somit im Sinne der Patienten umgangen.
3.2.5
An
Wundverschluss
die
operative
Versorgung
schloss
sich
der
immer
zweischichtige
Wundverschluss der behaarten Kopfhaut an. Subkutan wurde resorbierbares
Nahtmaterial verwendet. Im Falle reduzierter Kopfbehaarung und der dadurch
erleichterten Möglichkeit der Nahtentfernung kommt kutan nicht resorbierbares
Nahtmaterial zum Einsatz. In dieser Studie erfolgte bei 37 Patienten (86 %) der
kutane Wundverschluss mit Drahtklammern (sog. Wundstaplern), bei sechs
54
Ergebnisse
Personen (15 %) lediglich durch eine Naht, wie im folgenden Diagramm prozentual
gezeigt.
Kutaner Wundverschluss
15%
86%
Drahtklammern
Naht
Abb. 21: Möglichkeiten des kutanen Wundverschlusses
3.2.6
Entzündung des Inzisionsgebietes
Zu einer leichten Entzündung des Wundbereichs kam es bei zwei Patienten (5 %),
worauf in beiden Fällen ein Antibiotikum verordnet wurde. Interessant war die
Tatsache, dass bei dem einen Patienten präoperativ ein schmaler Streifen der
Haare im Schnittbereich rasiert wurde, die andere Patientin blieb unrasiert.
In den verbleibenden 41 Fällen (95 %) verheilten die Wunden vorbildlich und ohne
zeitliche Verzögerung.
Entzündung
5%
95%
keine Entzündung
Entzündung
Abb. 22: Häufigkeit einer Entzündungsreaktion im Wundbereich
55
Ergebnisse
3.3
3.3.1
Sichtbare Folgen an der Kopfbehaarung
Beeinträchtigung der Kopfbehaarung
Es besteht die Möglichkeit, dass der Schnitt, bzw. die daraus resultierende Narbe
eines bikoronaren Zuganges, mit einer durchschnittlichen Breite von 1,75 mm, zu
sichtbaren Folgen an der Kopfbehaarung führt. Die verschiedenen Formen sind in
dieser Graphik, sowie ihrem prozentualen Vorkommen, dargestellt.
Beeinträchtigung der Kopfbehaarung
33%
49%
9%
9%
temporär kahle Stelle
Pseudoscheitel
Narbe sichtbar u.a. wg.Geheimratsecken
keine
Abb. 23: Folgen eines Bügelschnitts im Bereich der Kopfbehaarung
In den meisten Fällen (49 %) kam es postoperativ nach einem bikoronaren Zugang
zu keinerlei ästhetischen Beeinträchtigungen, d.h. die Frisur war in keiner Hinsicht
abweichend zum präoperativen Ausgangsbefund. Bei 14 Patienten (33 %) bildeten
sich temporäre kahle Stellen im Bereich der Inzisionslinie aus und es kam bis auf
vier Fälle zu einem zeitlich verzögerten Nachwachsen der Haare im Schnittbereich
nach etwa drei bis sechs Monaten. Im Mittel lag die Ausdehnung des haarlosen
Areals bei 0,3 cm². Bei vier Patienten (9 %) konnte nach einer gerade verlaufenden
bikoronaren Schnittführung ein Pseudoscheitel festgestellt werden. Dieser war
besonders auffällig, wenn man den Patienten aus einigen Metern Entfernung
betrachtet hat. Bei ebenfalls vier, in diesen Fällen männlichen Personen wurde die
Narbe durch ein Phänomen sichtbar, welches bei vielen Männern auftritt:
Geheimratsecken.
56
Ergebnisse
3.3.2
Lokalisation postoperativer kahler Stellen
Folgende Skizze veranschaulicht die häufigste Lokalisation einer postoperativen
kahlen Stelle. Durchschnittlich drei bis sechs Monate nach dem Eingriff kam es zum
Nachwachsen der Haare.
Kahle Stellen entlang der Inzisionslinie,
sowie lokalisiert
Abb. 24: Lokalisationen postoperativer kahler Stellen
3.3.3
Gründe für ein Sichtbarwerden der Narbe
Die Möglichkeiten für ein Sichtbarwerden der Narbe bei den Patienten ergeben sich
wie folgt:
Bei sehr kurz getragenen Haaren, sowie bestimmten Frisuren kann die Narbe des
Bügelschnittes durchscheinen und sichtbar werden.
Bei männlichen Patienten besteht die Problematik, dass durch die Ausbildung von
Geheimratsecken die Narbe sekundär in den sichtbaren Bereich zu liegen kommt.
Ein neurochirurgischer Zugang (gerade Schnittführung) fördert das Entstehen
sichtbarer Narbenzüge (besonders auf Stirnniveau) und auch daraus resultierender
Haarausfall verdeutlicht den Bereich der vorausgegangenen Inzision. Das
Schädelwachstum noch nicht vollständig ausgewachsener Patienten birgt eine
weitere Gefahr in sich, indem durch die stattfindenden Wachstumsvorgänge eine
ehemals unauffällige Narbe nach anterior in den sichtbaren Bereich verlagert wird.
57
Ergebnisse
Geheimratseckenbildung
Kurzhaarfrisur /
bestimmte
NCh- Zugang
Gründe für ein
Frisuren
Sichtbarwerden der
Wachstum des
Narbe
Schädels
Haarausfall
Gerade
Schnittführung
Abb. 25: Verschiedene Faktoren, welche eine Narbe sichtbar werden lassen können
3.4
3.4.1
Postoperative Schmerzen / Kopfschmerzen
Vorhandensein körperlicher Schmerzen
Die folgenden Graphiken stellen prozentual dar, inwiefern die Patienten postoperativ
über Schmerzen im Kopf- bzw. Schnittbereich klagten und in wie weit dieses
Missempfinden bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung angehalten hat.
Oftmals
ist
eine
exakte
Zuordnung
der
Schmerzursache
der
meist
polytraumatisierten Patienten schwierig. Der jeweilige Verlauf der Schnittführung
(gerade, gezackt, hemikoronar) wirkte sich in keiner Weise begünstigend auf das
Entstehen potentieller Schmerzen aus. Zusätzlich zu den oft ausgeprägten
körperlichen Schmerzen empfanden viele Personen ein Spannungsgefühl und
beschrieben das Schlafen und Kopf ablegen als äußerst unangenehm.
Direkt nach der Operation waren 23 Patienten völlig frei von Schmerzen, vier
Personen empfanden einen leichten Schmerz, in acht Fällen war dieser von
mittlerer Intensität. Weitere drei Personen berichteten von stark, fünf Personen von
sehr stark ausgeprägten Schmerzen.
58
Ergebnisse
Postoperative Schmerzen
7%
12%
53%
19%
9%
keine
fast keine
mittel
stark
sehr stark
Abb. 26: Schmerzen direkt nach der Operation
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (im Mittel drei Jahre nach erfolgtem
operativen Eingriff) waren 34 Patienten frei von Schmerzen, in fünf Fällen waren
diese noch schwach ausgeprägt. Weitere drei Personen berichteten von Schmerzen
mittlerer, ein Patient von starker Intensität. Bei dieser einen Person war der Eingriff
erst vor wenigen Wochen erfolgt.
Postoperativ klagte keiner der befragten Patienten über anhaltende sehr starke
Schmerzen.
Schmerzen heute
7%
2%
0%
79%
12%
keine
fast keine
mittel
stark
sehr stark
Abb. 27: Persistierende Schmerzen seit der Operation bis zum Tag der Untersuchung
3.4.2
Kopfschmerzsensation
Nach einem bikoronaren Zugang besteht die Möglichkeit, dass es zur Ausbildung
von Kopfschmerzen kommt. Beide nachfolgend dargestellten Diagramme stellen
prozentual dar, inwiefern die Patienten nach dem Eingriff über Kopfschmerzen
59
Ergebnisse
klagten und ob bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung eine Besserung
eingetreten ist.
Direkt nach der Operation verspürten 22 Personen keinerlei Kopfschmerzen, in zwei
Fällen war dieses Empfinden von geringer Ausprägung. Acht Patienten beschrieben
mittlere, fünf Personen starke und weitere Zwei sehr starke Kopfschmerzen.
Postoperative Kopfschmerzen
14%
5%
55%
21%
5%
keine
fast keine
mittel
stark
sehr stark
Abb. 28: Kopfschmerzen direkt nach der Operation
Am Tage des Untersuchungstermins (durchschnittlich drei Jahre nach dem
Bügelschnitt) waren 26 Personen völlig frei von Kopfschmerzen. Wenn es zu
anhaltenden Schmerzen dieser Art kam, so bestanden diese nicht permanent,
sondern traten situationsbedingt auf. In drei Fällen waren die Kopfschmerzen gering
ausgeprägt.
Mittelmäßig
stark
empfanden
11,
stark
drei
Patienten
die
Kopfschmerzen. Kopfschmerzen von sehr starker Intensität wurden von keinem der
operierten Patienten beklagt.
Kopfschmerzen heute
7%
0%
60%
26%
7%
keine
fast keine
mittel
Abb. 29: Kopfschmerzen am Tag der Nachuntersuchung
stark
sehr stark
60
Ergebnisse
3.4.3
Charakteristische Lokalisation des postoperativen Kopfschmerzes
Kopfschmerzen können die unterschiedlichsten Regionen des Kopfes heimsuchen
und so davon betroffene Personen plagen. Folgende Skizzen veranschaulichen die
charakteristischen Lokalisationen postoperativer Kopfschmerzen der Patienten.
Betroffen sind vor allem die frontale Stirnregion sowie beidseitig im Bereich der
Schläfen.
Abb. 30: Häufige Lokalisation postoperativer Kopfschmerzen
3.4.4
Schmerzhaftigkeit der Redondrainage
Im unten aufgeführten Kreisdiagramm ist die prozentuale Verteilung der Patienten
dargestellt, in wie weit die eingebrachte Saugdrainage, welche dem Abfluss des
Wundsekretes dient, als schmerzhaft empfunden wurde.
Zwei Personen empfanden die Redondrainage als stark, weitere acht als
mittelmäßig, vier Patienten als kaum schmerzhaft. Mehrheitlich bereiteten die
Drainageschläuche den verbleibenden 29 Personen keinerlei Beschwerden.
Lediglich das Entfernen führte zu einem kurzen Missempfinden (Ziehen).
Schmerzhaftigkeit der Drainage
19%
5%
0%
67%
9%
keine
schwach
mittel
Abb. 31: Schmerzhaftigkeit der Redondrainage
stark
sehr stark
61
Ergebnisse
3.5
Zusätzliche postoperative Begleiterscheinungen
Im Zuge dieser klinischen Nachuntersuchung berichteten viele Patienten über
Probleme bzw. Einschränkungen, welche bei ihnen nach der Operation auftraten.
Die einzelnen Hauptbereiche, in welchen die Einschränkung beobachtet wurde, sind
im Folgenden dargestellt und durch spezifische Angaben genauer beschrieben.
3.5.1
Postoperative Schwierigkeiten / Widrigkeiten in Bezug auf die Frisur
In Bezug auf die Haare war zu erkennen, dass in einigen Fällen die Narbe,
besonders bei Kurzhaarfrisuren, durch diese hindurch scheint. Im Narbenbereich
entstanden vereinzelt kahle Stellen, aber auch Pseudoscheitel und das Ausbilden
neuer Wirbel erschweren in einigen Fällen das Frisieren. Einige Frisurvarianten sind
ohne ein Sichtbarwerden der Narbe nicht mehr möglich.
Hindurchscheinen der
Narbe
Ausbildung von
Pseudoscheiteln
Postoperative
Schwierigkeiten mit der
Ausbildung kahler
Stellen
Frisur
Entstehung neuer
Wirbel
Einschränkung in der
Frisurenwahl
Abb. 32: Postoperative Probleme der Patienten mit ihren Haaren und deren Frisieren
3.5.2
Postoperative psychische Probleme und Veränderung des Empfindens
Viele Patienten berichteten über und beschrieben psychische Veränderungen,
welche sie im Anschluss an diese Operation an sich bemerkt haben. So
unterschiedlich, wie ein jeder Mensch auf bestimmte Umweltreize reagiert und
bestimmte Situationen und Geschehnisse erlebt und verarbeitet, so verschieden
waren die Empfindungen und Einschränkungen. Häufig fühlten die betroffenen
62
Ergebnisse
Personen sich in ihrer Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit, sowie in ihrer Fähigkeit
zur
Konzentration
reduziert.
Wetterfühligkeit
(Biotropie)
und
ein
Angesprochenwerden waren ebenfalls oft genannte Folgen des Eingriffs. In
Ausnahmefällen kam es zu depressiven und aggressiven Verstimmungen und
Verarbeitungsmustern des Erlebten in Form von Träumen.
Geringere
Leistungsfähigkeit;
Konzentrationsschwäche
Reduzierte Belastbarkeit
Postoperative
Biotropie
Auswirkungen auf die
Psyche
Träume von der OP
Depression
Aggressivität
Angesprochen werden
Abb. 33: Mögliche Auswirkungen auf die Psyche als Folge eines bikoronaren Zugangs
Im Gespräch zeigte sich, wie unterschiedlich die Patienten mit der jeweiligen
Situation umgehen. Einige Patienten hatten lediglich kurze Zeit nach dem Eingriff
das Empfinden, dass sie nicht mehr in dem Maße belastbar sind, wie sie es vor der
OP waren. In anderen Fällen berichteten die Patienten von immer noch
andauernden Veränderungen, auch wenn die OP bereits einige Monate zurücklag
(Wetterfühligkeit, reduzierte Leistungsfähigkeit).
63
Ergebnisse
3.6
Postoperative Symptome bedingt durch Inzision und
Lappenbildung
Vereinzelt kommt es nach einem bikoronaren Zugang zu einem Spannungsgefühl
im Bereich der Stirn und des Schädeldaches. In anderen Fällen war der Bereich der
Narbe druckempfindlich, das geschilderte Empfinden wurde als mützenartig und
pelzig beschrieben. In Ausnahmefällen trat ein Juckreiz, sowie ein Brennen im
Narbenbereich auf. Ein Patient berichtete über Nackenschmerzen als postoperative
Folge des Eingriffes.
Nackenschmerzen
Mögliche postoperative
Begleitsymptome
Spannungsgefühl
Mützenartiges
Gefühl
Brennen
Druckgefühl bei Hut/
Kappe/ Helm/ Brille
Juckreiz
Abb. 34: Mögliche postoperative Begleitsymptome im OP-Gebiet
Alle genannten Symptome bestanden noch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung,
wobei sie die betroffenen Personen nicht konstant über den Tag hinweg plagten,
sondern ebenfalls situationsabhängig in Erscheinung treten.
3.6.1
Beeinträchtigung beim Kämmen der Haare
Bedingt durch einen Schnitt innerhalb der Kopfbehaarung stellt sich die Frage, in
wie weit den Patienten diese Gegebenheit beim Kämmen der Haare postoperativ
Schwierigkeiten bereitet. Insgesamt 16 Patienten (37 %) berichteten über Probleme,
welches in der aufgeführten Abbildung prozentual dargestellt ist.
64
Ergebnisse
Haarekämmen
37%
63%
Probleme
keine Beeinträchtigung
Abb. 35: Verändertes Kämmverhalten bei einer Anzahl von Patienten
Die Probleme, die das Kämmen bzw. das alltägliche Verhalten bezüglich der
eigenen Haare betreffen, wurden von 16 Patienten nicht einheitlich beschrieben.
Viele Patienten kämmen ihre Haare vorsichtiger als früher, aus Angst hängen zu
bleiben. Schwierigkeiten beim Waschen und Fönen, sowie das vorübergehende
vermehrte Ausgehen der Haare wurde von wenigen Personen angegeben. In einem
Fall kam es durch die Adaptation der Wundränder zur Ausbildung eines Absatzes,
welcher im Zuge eines weiteren Eingriffes korrigiert wurde.
Folgende Abbildung zeigt die am häufigsten genannten Schwierigkeiten, welche die
Patienten mit dem Kämmen ihrer Haare nannten.
Hängen bleiben
Kleiner Absatz
Mögliche Probleme beim
Frisieren
Ausgehen vieler Haare
Schmerzen beim
Waschen
Vorsichtiger als früher
Fönen schmerzhaft
Schwieriger als früher
Abb. 36: Postoperative Veränderung des Frisierverhaltens
65
Ergebnisse
3.6.2
Schwellung
Eine Schwellung im Schnittbereich wurde von sechs Personen angegeben (14 %).
Die Problematik hierbei besteht darin, dass dieses Anschwellen in der Regel nicht
allein auf die Inzision beschränkt werden kann, sondern der Gesichtsbereich bei
komplizierten Versorgungen ebenso betroffen ist und eine genaue Grenze schwer
gezogen werden kann.
Die postoperative Schwellung stellte in allen Fällen eine temporäre Erscheinung dar.
Im längsten Fall bildete sich eine anhaltende Schwellung der Stirn erst nach fünf
Monaten vollständig zurück.
Schwellung im Schnittbereich
14%
86%
Schwellung
keine Schwellung
Abb. 37: Ausbildung einer Schwellung im Inzisionsbereich
3.6.3
Verlagerung des Stirnhaaransatzes
Eine weitere potentielle Komplikation eines bikoronaren Zugangs besteht darin,
dass nach Zurückklappen des mobilisierten Lappens zur Adaptation der
Wundränder
der
Haaransatz
der
Stirn
nicht
exakt
im
ursprünglichen
Ausgangsbereich zu liegen kommt.
Die Untersuchungen haben gezeigt, dass kein einziger Patient eine Veränderung
der Höhe des Stirnhaaransatzes an sich feststellte.
3.6.4
Atrophie des Musculus temporalis
Es gibt unterschiedliche Ursachen für das Entstehen einer Atrophie des Musculus
temporalis und seines Fettpolsters. Zum einen kann es verletzungsbedingt, oder
aber durch unvorsichtige Mobilisation des Lappens während des operativen
Eingriffes zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr kommen. Ein direkter Vergleich der
66
Ergebnisse
prä- zu den postoperativen Muskeldicken war nicht möglich, da keine präoperativen
Ultraschallbilder zur Auswertung zur Verfügung standen.
Bei insgesamt vier der 39 sonographierten Patienten (10 %) konnte postoperativ
eine Atrophie des Musculus temporalis dokumentiert werden.
Temporalisatrophie
10%
90%
Atrophie
keine Atrophie
Abb. 38: Häufigkeit der Temporalisatrophie
Bei einem Patienten kann die Radiatio als Ursache für den Abbau des
Schläfenmuskels angenommen werden. In den übrigen drei Fällen fiel auf, dass bei
allen Patienten eine Orbitarekonstruktion durchgeführt wurde. Bei einem dieser drei
Patienten entstand die eingesunkene Schläfenkontur konsekutiv nach der
Metallentfernung.
Eine exakte Abgrenzung der Ursache für die Atrophie des Musculus temporalis
bleibt schwierig. Bei den verbleibenden drei Personen wurde die Konkavität in
einem sekundären Eingriff nachträglich mit Ersatzmaterialien (Knochengips,
dynamisches 3 D- Mesh) aufgefüllt und modelliert.
Ob der Bügelschnitt die Ursache der Muskelatrophie war, ist nicht mit absoluter
Sicherheit zu sagen.
Durch Messungen der Muskeldicke mittels des B- Scan- Ultraschallverfahrens
konnten die durchschnittlichen Stärken des Muskels im relaxierten und maximal
kontrahierten Zustand im Seitenvergleich ermittelt werden. Die Position des
Schallkopfes
befand
sich
jeweils
waagerecht
zur
Hautoberfläche
der
Schläfenregion.
Die Untersuchung ergab für den Schläfenmuskel der linken Gesichtshälfte im
relaxierten Zustand eine durchschnittliche Dicke von 9,1 mm (MinimumMuskeldicke relaxiert links: 7,45 mm, Maximum- Muskeldicke relaxiert links: 9,95
mm), angespannt betrug dieser Wert 9,7 mm (Minimum- Muskeldicke kontrahiert
links: 8,15 mm, Maximum- Muskeldicke kontrahiert links: 10,7 mm).
67
Ergebnisse
Auf der kontralateralen Seite ergab sich für den entspannten Schläfenmuskel eine
Dicke im Mittel von 9,6 mm (Minimum- Muskeldicke relaxiert rechts: 7,6 mm,
Maximum- Muskeldicke relaxiert rechts: 11,4 mm). Angespannt betrug der ermittelte
Durchschnittswert 10,3 mm (Minimum- Muskeldicke kontrahiert rechts: 7,95 mm,
Maximum- Muskeldicke kontrahiert rechts: 12,1 mm).
Dickenmessung Musculus temporalis links
12
9,95
mm
10
10,7
9,7
9,1
8
7,45
8,15
6
M.temporalis links
relaxiert
M.temporalis links
kontrahiert
Abb. 39: Ergebnisse der sonographischen Dickenmessung des linken Schläfenmuskels
Dickenmessung Musculus temporalis rechts
15
mm
12
9
12,1
11,4
9,6
7,6
10,3
7,95
6
M.temporalis rechts
relaxiert
M.temporalis rechts
kontrahiert
Abb. 40: Ergebnisse der sonographischen Dickenmessung des rechten Schläfenmuskels
68
Ergebnisse
3.7
3.7.1
Im
Orbitarekonstruktion
Kalvariatransplantat
Rahmen
eines
bikoronaren
Zugangs
wird
oftmals
ein
autogenes
Knochentransplantat aus der Kalvaria für rekonstruktive Maßnahmen zum Ersatz
verloren gegangenen Materials entnommen (Calvarian Split Graft).
Die typischen Entnahmestellen sind in der folgenden Skizze dargestellt.
Abb. 41: Typische Entnahmestellen für ein Kalvariatransplantat
Die Entnahme von mono- bzw. bikortikalen Knochentransplantaten führt, ohne ein
Auffüllen dieses Bereiches, zu Unebenheiten in der knöchernen Kontur. Bei 20
Patienten, bei denen eine Rekonstruktion der knöchernen Orbita notwendig war,
führte die Entnahme des autogenen Transplantats an der Schädelkalotte in allen
Fällen zu einer eindeutigen Delle, sowie bei einer Patientin zusätzlich zu einer
Unregelmäßigkeit im Knochenverlauf.
Folgen des Calvarian Split Graft an der Schädelkalotte
0
1
20
Delle
Unregelmäßigkeit
Vorwölbung
Abb. 42: Die Knochenentnahme führt zu einer Unebenheit an der Kalotte
Ergebnisse
3.7.2
69
Mögliche Begleiterscheinungen einer Orbitarekonstruktion
Ein bikoronarer Bügelschnitt bietet optimale Übersicht für eine Rekonstruktion der
Orbita. Bei Korrekturen der knöchernen Orbita kann es zu Symmetrieveränderungen
kommen, welche im Gesichtsbereich äußerst sensibel und bereits in geringsten
Ausmaßen wahrgenommen werden.
Besteht die Notwendigkeit einer Orbitarekonstruktion ist es oftmals schwierig,
besonders bei umfangreicheren Verletzungen, exakt das ehemalige Aussehen, so
wie es vor dem Unfall war, zu rekonstruieren. Ziel einer jeden OP ist eine
vollständige Wiederherstellung mit größtmöglicher Funktion und Ästhetik. Gerade im
Falle der Orbitarekonstruktionen kann diese bestmögliche Symmetrie oft nur durch
mehrere Feinkorrekturen erreicht werden, insbesondere wenn fehlbildungsbedingte
Asymmetrien korrigiert werden sollen.
Bei 20 durchgeführten Orbitarekonstruktionen ergaben sich folgende Befunde:
3.7.2.1 Lidspaltenbreite
Symmetrievergleiche der Lidspaltenbreite nach erfolgten Orbitarekonstruktionen
ergaben bei fünf Patienten (25 %) im Durchschnitt eine Verringerung um 2,3 mm,
gemessen vom äußeren, lateralen zum inneren, medialen Augenwinkel im
Seitenvergleich.
3.7.2.2 Lidspaltenhöhe
Parallel dazu wurde die Abweichung der Lidspaltenhöhe der operierten im Vergleich
zu der gesunden Gesichtshälfte bestimmt. Die Messpunkte verliefen dabei
senkrecht durch die Pupillenmitte vom Ober- zum Unterlid. Es ergab sich bei neun
Patienten (45 %) eine Verkleinerung der Lidspaltenhöhe des operierten Auges im
Mittel um 1,4 mm.
3.7.2.3 Höhe der Augenbrauen
Die Höhe der Augenbrauen veränderte sich in sechs Fällen (30 %), im Durchschnitt
um 1,5 mm nach kranial.
70
Ergebnisse
Höhe der Augenbraue
30%
70%
verändert
gleich
Abb. 43: Veränderung der Brauenhöhe nach Orbitarekonstruktion
3.7.2.4 Mediales Lidband
Im optimalen Fall liegt die Höhe des medialen Lidbandes horizontal in einer Ebene.
Eine horizontale Abweichung der Symmetrie des medialen Lidbandes ergab bei
sieben Patienten (35 %) eine Verschiebung um einen Millimeter nach kranial.
3.7.2.5 Einschränkung der Bulbusmotilität
Durch operative Eingriffe an der knöchernen Orbita kann es sekundär zu einer
Einschränkung der Beweglichkeit des Augapfels kommen. Eine temporäre
Einschränkung der Motilität des Bulbus im Anschluss an eine Orbitarekonstruktion
war bei drei Patienten (15 %) feststellbar. Die ursprüngliche Beweglichkeit kehrte
nach spätestens vier Monaten zurück.
Bulbusmotilität
15%
85%
eingeschränkt
uneingeschränkt
Abb. 44: Postoperative Bewegungseinschränkung des Bulbus des operierten Auges
71
Ergebnisse
3.7.2.6 Visusänderungen
Eine Verschlechterung des Visus der operierten Augenseite konnte bei neun
Patienten (45 %) ermittelt werden, in der Regel kehrte die ursprüngliche Sehschärfe
nach zwei bis drei Monaten zurück.
Visus postoperativ
55%
verschlechtert
45%
gleich geblieben
Abb. 45: Temporäre Verschlechterung der Sehschärfe in Prozent
3.7.2.7 Diplopie
Auch das postoperative Auftreten von Doppelbildern konnte in 11 Fällen (55 %), bei
zwei dieser 11 Personen in die Hauptblickrichtungen, dokumentiert werden. Im
Durchschnitt erlangten die Patienten nach zwei bis vier Monaten ihre ursprüngliche
Sehfähigkeit auf dem betroffenen Auge zurück.
Postoperative Diplopie
45%
Diplopie
55%
keine Diplopie
Abb. 46: Häufigkeit postoperativer Doppelbilder
3.7.2.8 Einschränkung des Gesichtsfeldes
Parallel zum Auftreten der Doppelbilder wiesen zwei Patienten (10 %) eine
dauerhafte Einschränkung des Gesichtsfeldes auf (Blindheit auf einem Auge). Die
Ursache hierfür war eine unumgängliche Entfernung des Nervus opticus., zum einen
72
Ergebnisse
durch einen Tumor bedingt, zum anderen aufgrund der Schwere der Verletzung,
welche einen Erhalt des eigenen Auges nicht ermöglichte.
Gesichtsfeld postoperativ
10%
90%
eingeschränkt
uneingeschränkt
Abb. 47: Postoperative Einschränkung des Gesichtsfeldes
3.7.2.9 Exophthalmus / Enophthalmus postoperativ
Als Begleiterscheinung einer Orbitarekonstruktion kann es zu einem Zurückfallen
des Auges in die Augenhöhle bzw. zu einem zu weit aus der Orbita herausragenden
Bulbus kommen.
Ein Enophthalmus, d.h. ein Zurückliegen des Bulbus im Vergleich zur gesunden
Seite, ergab sich in vier Fällen (20 %). Ein Exophthalmus, d.h. ein Hervortreten des
Bulbus der operierten Orbita, trat schwellungsbedingt bei einer Person (5 %) auf.
Bulbusstand postoperativ
5%
20%
75%
Exophthalmus
Enophthalmus
Abb. 48: Dokumentierter postoperativer Bulbusstand
normal
73
Ergebnisse
3.8
Nervirritation
Die sensible Versorgung des Gesichtsbereichs wird durch den Nervus trigeminus
vermittelt und es besteht die Möglichkeit, dass diese nach einem bikoronaren
Zugang für einige Zeit irritiert sein kann. Diese temporäre Gefühlsstörung
regeneriert nicht einheitlich. Im Allgemeinen zeigte sich bei den betroffenen
Personen eine langsame Besserung durchschnittlich nach acht bis 24 Wochen.
Am Tage der Nachuntersuchung hatte sich jedoch nicht bei allen Patienten die
Sensibilität im Gesichtsbereich wieder normalisiert. In keinem der Fälle erwies sich
jedoch die Gefühlseinschränkung als stagnierend seit dem Zeitpunkt der Operation.
3.8.1
Sensibilität im Innervationsgebiet des Nervus ophthalmicus
Bei 24 Patienten kam es postoperativ zu keinerlei Sensibilitätsverlusten im
Innervationsgebiet des Stirnastes des Nervus trigeminus. Bei weiteren 16 Personen
war das Empfinden temporär reduziert, bei zwei Personen fehlte das sensible
Gefühl in diesem Bereich vollständig. Diese anfängliche Anästhesie ging in eine
Hypästhesie über, welche ebenfalls langsam regenerierte. Lediglich eine Patientin
beschrieb ein intensiveres, elektrisierendes Gefühl bei Berührung im Vergleich zur
Gegenseite, eine Hyperästhesie als Folge des Eingriffes.
Versorgungsgebiet N.ophthalmicus
2%
37%
0%
56%
5%
Normästhesie
Hyperästhesie
Anästhesie
Parästhesie
Abb. 49: Sensibilitätsstörungen im Bereich des Stirnastes
Hypästhesie
74
Ergebnisse
3.8.2
Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des Nervus maxillaris
Es zeigt sich eine ähnliche Verteilung der Sensibilitätsirritation wie im Stirnbereich.
60 % der Patienten hatten keinerlei Gefühlseinschränkungen. Bei 14 Personen war
die Sensibilität temporär eingeschränkt, bei zwei Personen ging die anfängliche
Anästhesie ebenfalls in eine Hypästhesie über und regenerierte. Die Hyperästhesie
in diesem Bereich wurde von derselben Patientin beschrieben, welche bereits zuvor
genannt wurde.
Versorgungsgebiet N.maxillaris
0%
2%
33%
60%
5%
Normästhesie
Hyperästhesie
Anästhesie
Parästhesie
Hypästhesie
Abb. 50: Sensibilitätsstörung im Innervationsgebiet des Nervus maxillaris
3.8.3
Im
Druckdolenz der Austrittspunkte des Nervus trigeminus
Gesichtsbereich
treten
drei
Äste
des
Nervus
trigeminus
aus
den
Gesichtsknochen nach außen. Durch bestehende Erkrankungen können bestimmte
Äste des Nervus trigeminus gereizt sein. In dieser Untersuchung waren nur die
oberen beiden der insgesamt drei Trigeminusdruckpunkte entscheidend. Durch das
Foramen supraorbitale (Incisura supraorbitalis) tritt der Nervus supraorbitalis als Ast
des Nervus ophthalmicus nach außen. Das Foramen infraorbitale bildet die
Austrittstelle des Nervus infraorbitalis, welcher einen Ast des Nervus maxillaris
darstellt.
Die durchgeführte Prüfung der Nervenaustrittspunkte des Nervus trigeminus auf
Druckdolenz erwies sich bei allen Untersuchungen als unauffällig. Für das Bestehen
sekundärer Infektionen, wie z.B. Erkrankungen der Nasennebenhöhlen oder
Hirnhautentzündungen, gab es somit keine Anhaltspunkte.
75
Ergebnisse
3.8.4
Einschränkung der mimischen Gesichtsmuskulatur
Bei der Anwendung eines Bügelschnittes ist die Gefahr gegeben, dass durch eine
unsachgemäße Lappenbildung die motorische Versorgung der Stirnregion,
vermittelt durch einen Ast des Nervus facialis, gestört, im schlimmsten Fall völlig
unterbrochen wird.
Gezielte Methoden (Stirnrunzeln, Zusammenkneifen der Augen, Rümpfen der Nase)
zur
Untersuchung
der
uneingeschränkten
Motorik
der
mimischen
Gesichtsmuskulatur führten zu dem Ergebnis, dass bei 12 Patienten (28 %) die
faziale Motorik postoperativ temporär eingeschränkt war, besonders im Bereich der
Stirn. Eine dauerhafte Störung der Mimik war in keinem Fall zu verzeichnen.
Bei einigen Patienten war zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung die Fähigkeit des
Stirnrunzelns noch nicht vollständig wiederhergestellt, eine Verbesserung im
Vergleich zu Tagen direkt nach dem Eingriff war in allen Fällen gegeben.
Versorgung Nervus facialis
72%
28%
uneingeschränkt
eingeschränkt
Abb. 51: Motorische Einschränkung der mimischen Gesichtsmuskulatur
76
Ergebnisse
3.9
Abschließende Beurteilung
3.9.1
In
Präoperative Aufklärung
der
abschließenden
Beurteilung
zeigte
sich
die
Zufriedenheit
bzw.
Unzufriedenheit der Patienten mit der Operation im speziellen und nach einem
bikoronaren
Zugang.
Alle
folgenden
Abbildungen
zeigen
das
ermittelte
Meinungsbild, die Werte angegeben in Prozent (%).
Mit der Aufklärung über den bevorstehenden Eingriff im Vorfeld der Operation waren
35 Patienten (81 %) sehr zufrieden. Vier Personen (9 %) empfanden das Gespräch
als zufrieden stellend, zwei Patienten (5 %) bewerteten das Aufklärungsgespräch
als mittelmäßig zufrieden stellend. Weitere zwei Personen (5 %) waren unzufrieden,
da sie zum einen eine genauere Beschreibung des Eingriffes erwartet hatten bzw.
zum anderen nichts von dieser Form der Schnittführung wussten.
Präoperative Aufklärung
5%
5%
9%
81%
sehr zufrieden
zufrieden
mittel
unzufrieden
Abb. 52: Zufriedenheit der Patienten mit der Aufklärung über den Eingriff
3.9.2
Angst vor der OP
Die Angst vor dem bevorstehenden Eingriff war bei vier Personen (9 %) sehr groß,
bei drei Patienten (7 %) groß. Für drei Personen (7 %) war die Angst von
mittelmäßigem, bei 11 Personen (26 %) von geringem Ausmaß. Für die
verbleibenden 22 Patienten spielte die Angst vor der Operation keine Rolle.
77
Ergebnisse
Angst vor OP
7%
9%
7%
51%
26%
keine
bißchen
mittel
große
sehr große
Abb. 53: Angst der Patienten vor einem bikoronaren Zugang
3.9.3
Zufriedenheit der Patienten mit dem Operationsresultat
Mit dem Ergebnis der Operation waren 32 Patienten (75 %) sehr, sechs Personen
(14 %) zufrieden. Die subjektive postoperative Betrachtung des eigenen Äußeren,
bzw. die Erwartungshaltung einiger Patienten, dass unabhängig vom Umfang des
Eingriffes / Schwere der Verletzung, das ursprüngliche Aussehen exakt wieder
hergestellt wird, resultiert in einer Unzufriedenheit. Mittelmäßig zufrieden waren vier
der befragten Personen (9 %), völlig unzufrieden war nur ein Patient (2 %), in
dessen Falle ein postoperatives Gutachten zu seinen Ungunsten ausgefallen war.
Zufriedenheit der Patienten
9%
2%
75%
14%
sehr zufrieden
zufrieden
mittel
Abb. 54: Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis der Operation
gar nicht
78
Ergebnisse
3.9.4
Nachbetreuung
Einem operativen Eingriff sollte sich in der Regel eine adäquate Nachbetreuung
anschließen, um den Verlauf der Heilung bestmöglich zu verfolgen. Die Befragung
der Patienten ergab eine deutliche Zufriedenheit (38 Personen) bezüglich der
erfahrenen postoperativen Nachsorge. Nur wenige Personen hätten sich eine
intensivere anschließende Betreuung gewünscht.
7%
Nachbetreuung
0%
5%
0%
88%
sehr zufrieden
zufrieden
mittel
weniger zufrieden
unzufrieden
Abb. 55: Zufriedenheit der Patienten mit der postoperativen Nachbetreuung
3.9.5
Erneute Zustimmung zu dieser OP
Die abschließende Befragung der Patienten, ob sie dieser Art von Eingriff erneut
zustimmen würden, bejahten 38 Personen (88 %). Drei Patienten (7 %) waren sich
unsicher, weitere zwei Personen schließen für sich weitere Eingriffe dieser Art aus.
Die Gründe für das Verneinen waren zum einen, dass ein Patient den Zustand vor
der eigentlichen OP als extrem bedrückend empfand (Angstgefühle), ein anderer
Patient kritisierte die Dauer der OP.
Erneute Zustimmung zur OP
7%
5%
88%
ja
nein
Abb. 56: Erneute Zustimmung der Patienten zu diesem Eingriff
vielleicht
79
Diskussion
4 DISKUSSION
4.1
Einleitung
Das menschliche Gesicht wird durch seine äußeren Weichteile und das sie
stützende
Gesichtsskelett
geformt.
Sein
Leben
und
seine
dynamische
Ausdruckskraft erhält es allerdings erst durch den Tonus und die Motorik der
mimischen sowie der inneren und äußeren Kaumuskulatur. Ein Gesicht wirkt erst
dann harmonisch, wenn eine koordinierte Abstimmung und Funktion dieser Gewebe
gegeben ist. Durch angeborene Fehlbildungen und erworbene Defekte infolge eines
Traumas oder einer Operation kann diese Einheit beeinträchtigt bzw. zerstört
werden [Reuther, 1991].
Bei allen plastischen und rekonstruktiven Eingriffen sollte berücksichtigt werden,
dass jeder Ersatz auf chirurgischem Weg zu einer ästhetischen Unvollkommenheit
führen kann (Narbenfreiheit, Textur, Behaarung, Beweglichkeit). Diese mögliche
Unvollkommenheit des Endresultates sollte bei der Planung der Eingriffe
weitestgehend voraussehbar sein und bei der Indikation zu der jeweiligen Operation
miteinbezogen werden [Kerawala et al., 2000, Munro et al., 1994]. Das Hauptziel
der plastisch- chirurgischen Maßnahmen im Gesichtsbereich kann daher nur
heißen, ein unauffälliges Aussehen des Patienten zu erzielen [De Ponte et al., 1998,
Reuther, 1991, Schmelzeisen et al., 1997]. Ein Aussehen, welches den Blick eines
flüchtigen und unaufmerksamen Beobachters nicht auf sich zieht [Reuther, 1991].
Bei Eingriffen am Gesicht des Menschen ergeben sich neben diesen vorwiegend
medizinisch- technischen Schwierigkeiten ethische sowie soziale Probleme, welche
zu
einer
umfassenderen
Betrachtung
verpflichten
und
nicht
nur
zur
Berücksichtigung von Form, Proportion und Funktion. Das Verhalten und Erleben
eines jeden Menschen werden von seiner Umwelt entscheidend geprägt. Das
jeweilige Erscheinungsbild hat für die Kontaktaufnahme zu den Mitmenschen und
der Umwelt eine primäre Bedeutung und ist ausschlaggebend für die psychische
Entwicklung und das soziale Verhalten der betroffenen Person. Die tägliche
Erfahrung zeigt deutlich, dass auch kleine Veränderungen am Gesicht bzw. am
Gesichtsausdruck als Stigma gewertet werden und immer schon dazu führten, dass
Menschen ausgeschlossen wurden, oder man sich von ihnen abgesondert hat
[Kaefer, 1998, Reuther, 1991]. Die Indikation und das Ausmaß des operativen
Eingriffes dürfen sich in keinem Fall ausschließlich daran orientieren, was technisch
möglich ist. Oberste Priorität sollte die Planung einer für Dritte unauffälligen
80
Diskussion
Defektversorgung haben, da das Gesicht denjenigen Körperteil darstellt, welcher
primär am intensivsten Ausdruck verleiht und einen Eindruck vermittelt.
Anlässlich dieser retrospektiven Studie fiel die Diskrepanz zwischen den Klagen der
Patienten und dem objektiven Untersuchungsbefund auf. Vor allem Patienten mit
vergleichsweise geringem Ausgangsbefund (Schwere der Verletzung bzw. Ausmaß
der Veränderung) bewerteten das Operationsergebnis sehr kritisch, Männer dabei
auffallend häufiger als Frauen. Dem gegenüber waren Personen mit ausgedehnten
Defekten und umfangreichen posttraumatischen Rekonstruktionen zufrieden und
dankbar über ihre wiedergewonnene Ästhetik, die sie als verloren glaubten.
Diese Tatsache bestätigte sich besonders in Fällen einer Orbitarekonstruktion
[Kaefer 1998], in deren Rahmen meist mehrere Feinkorrekturen nötig sind, um das
Ergebnis zu optimieren, auch wenn die Patienten dieses nicht in allen Fällen für
notwendig erachten. Unter Berücksichtigung moderner rekonstruktiver Prinzipien
kann heute das Auftreten ästhetisch unbefriedigender Ergebnisse im Bereich der
Orbita häufig primär vermieden werden [Schmelzeisen et al., 1997]. Die Korrektur
sekundärer Orbitadeformationen ist ungleich schwieriger, da weichgewebebedingte
Veränderungen häufig nicht adäquat korrigiert werden können [Cohen et al., 1992].
Wesentliche Kriterien eines erfolgreichen bikoronaren Zugangs sind die Vermeidung
funktioneller und ästhetischer Beeinträchtigungen der Patienten [Nestle et al., 1998].
Folgende Aspekte sind diesbezüglich zu berücksichtigen:
Sensibilitätsstörung
Fazialisschwäche,
im
Versorgungsgebiet
Kopfschmerzen,
reaktive
des
Nervus
psychische
trigeminus,
Veränderungen,
Narbenbildung, Haarausfall, sowie durch eine Orbitarekonstruktion bedingte
Doppelbilder, vor allem in die Hauptblickrichtungen, welche im allgemeinen weniger
gut toleriert werden, als vergleichsweise eine Hypästhesie im Versorgungsgebiet
des Nervus infraorbitalis [Hartmann et al., 1987, Iro, 1989, Porteder et al., 1985].
Die Weiterentwicklung der internen Fixationsmöglichkeiten mittels Mini- und
Mikroplattenosteosynthese, sowie die Möglichkeit der unterstützenden chirurgischen
Computernavigation,
vor
allem
im
Bereich
der
Mittelgesichts-
und
Orbitarekonstruktionen, werden durch einen bikoronaren Bügelschnitt entschieden
optimiert, indem ein übersichtliches Operationsfeld mit vielen Erweiterungsoptionen
geboten und eine anatomisch korrekte Reposition der Fragmente ermöglicht wird.
Die Notwendigkeit eines Sekundäreingriffs kann durch optimale Bedingungen für
81
Diskussion
Chirurg und Patient während der Erstversorgung reduziert und eine ästhetisch
störende Narbenbildung im Gesichtsbereich vermieden werden [Nestle et al., 1998].
Im Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anderer Autoren [Alvi et al., 1996,
Kerawala et al., 2000, Mitchell et al., 1993, Nestle et al., 1998, Shepherd et al.,
1985], welche ähnliche Studien durchgeführt haben, gab es zum einen Parallelen,
gerade in Bezug auf die postoperativen Komplikationen, zum anderen konnten neue
Aspekte erstmals beleuchtet werden, welche bislang in keiner Untersuchung
Berücksichtigung fanden (psychische Auswirkungen und ähnliches).
4.2
Geschlechterverteilung
Bei den verfügbaren Unterlagen ergab die Geschlechteranalyse, dass von 86
Patienten, welche über einen Bügelschnitt operiert wurden, 57 männlich und 29
weiblich waren. Daraus ergibt eine Geschlechterverteilung von Männern zu Frauen
im Verhältnis von 2 : 1.
Von den insgesamt 43 Patienten, die für diese retrospektive Studie zur Verfügung
standen, waren 26 Personen männlich und 17 weiblich. Daraus ergibt sich ein
Verhältnis der Geschlechter von 1,5 : 1 (männlich: weiblich).
Im Vergleich zu Studien anderer Autoren zeigte sich, dass es auch hier eine
deutliche Dominanz der männlichen Patienten gab. Bei Kerawala (2000) lag die
Relation der insgesamt 51 operierten Personen von Männern zu Frauen bei 3 : 1,
bei Nestle (1998) sogar noch höher im Bereich von 5 : 1 der insgesamt 59
untersuchten Patienten. Es zeigt sich die Tendenz, dass im Verhältnis mehr Männer
als Frauen über einen Bügelschnitt versorgt werden. Eine mögliche Erklärung
hierfür zeigt sich, wenn man, wie weiter unten im Text aufgeführt, die Hauptursache
für den operativen Eingriff betrachtet.
4.3
Indikation
Für einen Bügelschnitt gibt es zusammengefasst drei Hauptindikationen:
1) Rekonstruktion von Frakturen im oberen Gesichtsdrittel
2) Korrektur angeborener Fehlbildungen des oberen Gesichtsschädels
3) Therapie benigner oder maligner Tumoren (Neoplasien).
Das
häufigste
Einsatzgebiet
eines
bikoronaren
Bügelschnittes
stellt
die
Rekonstruktion im Sinne einer Frakturversorgung dar (über 80% der Fälle). Die
Frakturen entstanden zum größten Teil infolge schwerer Verkehrsunfälle. Diese
82
Diskussion
wiederum führten in der Regel zu multiplen Mittelgesichtsfrakturen, wobei oftmals
auch eine Beteiligung der knöchernen Orbita vorlag. Mittelgesichtsfrakturen werden
vor allem durch Verkehrs- [Schuchardt et al., 1966] und Arbeitsunfälle sowie
Rohheitsdelikte, weniger durch Sturz oder Fall verursacht [Prokop et al., 1990].Trotz
bestehender Anschnallpflicht im Straßenverkehr scheinen jedoch derartige
Verletzungen in ihrer Häufigkeit nur unwesentlich abzunehmen [Kahnberg et al.,
1987]. Im Gegensatz dazu hat sich, bedingt durch die soziale Umstrukturierung der
Gesellschaft mit einem immer größer werdenden Freizeitangebot, die Anzahl der
Sportunfälle deutlich erhöht [Horch et al., 1990]. Diese Tatsache ergab auch die
eigene Untersuchung. Freizeitunfälle stellen statistisch gesehen die zweithäufigste
Unfallursache dar. Bei den betroffenen Frauen war häufig ein Pferd mit im Spiel,
indem es durch unkontrollierte Huftritte zu schweren Frakturen im Gesichtsbereich
kam. Stürze jeglicher Art in Freizeit und Beruf, Schlägereien bis hin zu
Schussverletzungen haben einen Bügelschnitt indiziert.
4.4
Blutverlust
Jeder operative Eingriff am Menschen führt zu einem Blutverlust für den
Organismus. Erst wenn durch schweren Blutverlust bedingt die Gefahr einer Anämie
droht, ist die Gabe von Fremdblut indiziert.
Das Blutvolumen eines Menschen beträgt etwa 4,5 - 5,5 l (65 - 80 ml pro kg
Körpergewicht) [Gaehtgens, 1996]. Ein durchschnittlicher Erwachsener besteht
somit etwa zu 7 - 8 % aus Blut. 500 - 800 ml Blut kann eine Person ohne
Schwierigkeiten entbehren und wird kaum etwas von diesem Blutverlust bemerken.
Bei einem Blutverlust > 30 % treten erste Symptome des Volumenmangels auf. Die
Herzfrequenz steigt und es kommt zu Anzeichen eines Schocks. Ein plötzlicher
Blutverlust in der Größenordnung von über 50 % des Gesamtvolumens (2 - 3,5 l)
endet letal.
Während eines operativen Eingriffes sollte die Gefahr des Blutverlustes so gering
wie möglich gehalten werden, um die Notwendigkeit einer Fremdbluttransfusion
weitestgehend zu minimieren [Shander, 2003]. Kommt es zu einem intraoperativen
Blutverlust, so wird dieser nicht sofort durch Transfusion von Blut, sondern zunächst
durch Infusion von kolloiden oder kristalloiden Lösungen kompensiert. Das Ziel ist
die Aufrechterhaltung eines konstanten intravasalen Volumens (Normovolämie)
[Meier, 2004]. Als Folge kommt es zu einer Hämodilution, also einer Abnahme der
zirkulierenden
Erythrozytenmasse
und
damit
zu
einer
Abnahme
Hämoglobinkonzentration (Verdünnungsanämie) [Messmer et al., 1991]
der
83
Diskussion
Die sich im Normbereich befindende Hämoglobinkonzentration liegt für männliche
Patienten bei 14 - 15 g / 100 ml, bei Frauen im Bereich von 15 - 16 g / 100 ml Blut
[Moll, 1997]. Früher galt die kritische Grenze, ab welcher intraoperativ Fremdblut
transfundiert wurde, bei einer Reduzierung des Hb- Wertes auf etwa 10 g / dl Blut.
Heute ist sogar ein Abfall auf 7 - 8 g / dl Blut tolerabel.
In einer Nachuntersuchung von 59 Patienten im Jahre 1998 durch Nestle benötigten
sieben
Personen
zusätzliche
Erythrozytenkonzentrate.
Die
Durchsicht
der
Patientenakten der eigenen Studie ergab, dass aufgrund eines in diesem Fall
ausgeprägten Polytraumas bei lediglich einem der 43 Patienten zusätzliche
Erythrozytenkonzentrate benötigt wurden. Während eines korrektiven Eingriffes an
einem an Morbus Crouzon erkrankten Kind kam es zu großem Blutverlust. Um die
Gesundheit des Kindes nicht zu gefährden, wurde diese Operation abgebrochen.
Die in vielen Fällen geringere Ausgangs- Hämoglobinkonzentration (Frauen: 12,3,
Männer: 14 g / 100 ml Blut) beruht oft auf den ausgedehnten Begleitverletzungen
der meist polytraumatisierten Patienten [Nestle et al., 1998]. Zur Sicherung eines
ausreichenden Sauerstoffangebotes kommt es zur Flüssigkeitsretention des
Körpers und infolge dessen zu einem Abfall des Hb- Wertes.
Führt eine technisch, wie auch zeitlich aufwendige Operationsmethode wie dieser
gezackt verlaufende bikoronare Bügelschnitt nun zwangsläufig zu einem großen
Blutverlust für den Patienten?
Bei geplanten chirurgischen Eingriffen sind die Möglichkeiten den Blutverlust zu
reduzieren bzw. ganz ohne Fremdblut auszukommen am größten. Nach Vergleich
der erhobenen Daten mit der Literatur ist ein bikoronarer Bügelschnitt als
Operationsprinzip
hinsichtlich
eines
bedrohlich
erhöhten
Blutverlustes
als
unbedenklich und vertretbar anzusehen. Es ist kein Fall bekannt, bei welchem der
Einsatz eines Bügelschnittes zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust der
operierten Person führte.
Diskussion
4.5
84
Rasur / Inzision / Ästhetik
Wie sieht nun die optimale Vorgehensweise des operativen Eingriffes über einen
Bügelschnitt aus?
Die Gefahr einer potentiellen Infektion des Wundbereiches ist immer gegeben. Das
Risiko einer Infektion sollte so gering wie möglich gehalten werden. Ist es dazu
notwendig, die Haare im Vorfeld der Operation zu rasieren um das Einlagern der
Haare in die Wunde zu vermeiden?
In diesem Punkt gehen die Meinungen der Autoren auseinander. Viele fordern vor
einem bikoronaren Zugang generell eine Rasur der potentiell infektiösen
Kopfbehaarung, unabhängig von der bestehenden Haarlänge des / der zu
versorgenden Patienten / Patientin. Diese kann in Form eines Streifens im
Inzisionsbereich, oder aber als Komplettrasur der Kopfbehaarung erfolgen
[Abubaker et al., 1990, Alvi et al., 1996, Kausch et al., 2000, Kerawala et al., 2000,
Rochels et al., 1995, Shepherd et al., 1985].
Weniger verbreitet ist der Einsatz eines Bügelschnittes am gänzlich unrasierten
Schädel, wie es in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg
und bei einigen Autoren Anwendung findet [Mitchell et al., 1993, Munro et al., 1994,
Weber et al., 1989]. Die Haare müssen selbstverständlich eine gewisse Grundlänge
von mehreren Zentimetern aufweisen, damit sie entsprechend gekämmt bzw.
geflochten werden können. Sollten die Haare des Patienten bereits sehr kurz und
kein Kämmen bzw. Flechten möglich sein, dann empfiehlt sich ein einheitliches
Kürzen.
Für mich stellt diese Vorgehensweise eine hervorragende und unverzichtbare
Modifikation dar. Gerade Frauen (aber auch Männer) mit längeren Haaren
ermöglicht das unversehrte Aussehen der Kopfbehaarung postoperativ eine rasche
Akzeptanz des Äußeren und unterstützt den Wiedereinstieg in den Alltag in
positivem Maße.
In einer Studie von Mitchell aus dem Jahre 1993 kam es bei sechs von 50 Personen
zu einer Entzündungsreaktion im Schnittbereich. Die Haare der beteiligten Patienten
wurden im Vorfeld des Eingriffes nicht rasiert, sondern nur geteilt.
Die eigenen Ergebnisse sind eindeutig. Die geringen Entzündungsreaktionen mit
der daran anschließenden ungestörten Wundheilung verdeutlichen, dass im Sinne
des Patienten auf eine Rasur verzichtet und die Kombination aus Drainage,
subkutaner Naht und Wundstaplern zum Verschluss der Wunde beibehalten werden
kann und sollte.
Diskussion
85
Wichtig für die Patientenzufriedenheit sind das Streben nach größtmöglicher
Ästhetik mit unauffälliger Narbenbildung [Kerawala et al., 2000, Munro et al, 1994]
und das Vermeiden des Entstehens deutlicher kahler Stellen an der Kopfbehaarung.
Es gibt zwei Möglichkeiten, wie die Inzisionslinie verlaufen kann:
1) gerade
2) gezackt.
Ein gerader Schnitt von Ohr zu Ohr ist einfacher in der Durchführung, nur fördert
dieser Verlauf die Entstehung ästhetisch ungünstiger Pseudoscheitel [Munro et al.,
1994]. Der in der Ausführung aufwendigere gezackte Schnittverlauf teilt das Haar
auf natürliche Weise und führte zu großer Akzeptanz der Patienten.
Wenn es die Indikation erlaubt, so optimiert eine retroaurikuläre Ausdehnung des
Schnittes das ästhetisch ansprechende Gesamtbild.
Durch den Schnitt innerhalb der Kopfbehaarung kann es zur Schädigung der
Haarfollikel kommen, wodurch die Entstehung kahler Stellen begünstigt wird. Eine
zu den Haarfollikeln parallele Inzision unterstützt ein ungestörtes Nachwachsen der
Haare [Alvi et al., 1996, Kausch et al., 2000].
Wenn es zur Entstehung temporärer kahler Stellen an der Kopfbehaarung kam, im
Mittel in der Größenordnung von 0,3 cm², so waren diese hauptsächlich entlang der
Inzisionslinie lokalisiert [Alvi et al., 1996, Kerawala et al., 2000, Mitchell et al., 1993],
ein Nachwachsen der Haare erfolgte durchschnittlich nach drei bis sechs Monaten.
Die Studie von Nestle aus dem Jahre 1998 zeigte, dass ein bikoronarer Zugang
nicht zwangsläufig zu Haarausfall führt. Bei keinem der 59 operierten Personen
zeigten sich Anzeichen einer lokalisierten Kahlheit.
In der eigenen Untersuchung ergab sich dieses Problem temporär immerhin bei
jedem Dritten, wobei es bis auf vier Fälle zu einem zeitlich verzögerten
Nachwachsen der Haare kam. Eine mögliche Erklärung der Entstehungsursache
persistierender lokalisierter kahler Stellen bei vier Personen entlang der gezackt
verlaufenden Inzisionslinie könnte sein, dass im Rahmen des operativen Vorgehens
(Lappenbildung) versehentlich die entsprechenden Haarfollikel des betroffenen
Areals durch den Schnittwinkel des Skalpells verletzt wurden.
Es gab Spekulationen von Frodel und Marentette (1993), dass der resultierende
Haarausfall im Bereich der Inzision auf eine Minderversorgung mit Blut, bedingt
durch die angebrachten Hämostaseclips, zurückzuführen ist. Das Anbringen von
Gazestreifen an den Wundrändern, sowie eine Inzision parallel zu den Haarfollikeln
[Kausch et al., 2000] sollte ein natürliches Nachwachsen der Haare garantieren.
86
Diskussion
In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zeigt sich durch dieses
Vorgehen der Erfolg, indem es, wie bereits erwähnt, nach einigen Monaten zu
einem Nachwachsen der Haare im Bereich der Inzision kam.
Kann eine vorhandene Bügelschnittnarbe eigentlich ohne Probleme ein zweites Mal
geöffnet und als Zugangsmöglichkeit zum knöchernen Gesichtsschädel genutzt
werden?
Besteht die Notwendigkeit einer erneuten Operation über einen Bügelschnitt (z.B.
zur Metallentfernung) ist es aus ästhetischen Gesichtspunkten ratsam, vorliegenden
Narben Rechung zu tragen [Kausch et al., 2000]. Eine unnötige zusätzliche optische
Beeinträchtigung durch das Entstehen weiterer Narbenzüge kann auf diese Weise
umgangen werden. Ein für Dritte unsichtbarer Defekt sowie ein ästhetisch
ansprechendes Ergebnis nach der Operation tragen zur Verbesserung der
Lebensqualität jedes einzelnen Patienten bei.
Die
Verwendung
von
Reintitan-
Osteosynthesematerialien
bedeutet
keine
unbedingte Indikation zur Materialentfernung, sondern sollte nur dann erfolgen,
wenn subjektive Beschwerden von Seiten des Patienten dieses indizieren.
Ferner ist heute ist die Entwicklung biodegradierbarer Osteosynthesematerialien
von großem wissenschaftlichen Interesse [Wagner, 2005]. Hierdurch bietet sich die
Möglichkeit, dass ein Zweiteingriff zur Metallentfernung unnötig wird. Bestehende
Narbenzüge müssten nicht erneut geöffnet werden. Allerdings ist der Stellenwert
resorbierbarer Osteosynthesematerialien nicht klar definiert. Es ergeben sich
aufgrund biomechanischer Aspekte unterschiedliche Materialanforderungen für den
jeweiligen Einsatzbereich. Bisherige Erfahrungen sind ermutigend, allerdings
werden wirtschaftliche Notwendigkeiten den Einsatz dieser Materialien wohl
einschränken [Reinert, 2004].
Die Wundheilung nach chirurgischer Wundsetzung (primäre Wundheilung) verläuft,
solange keine Wundheilungsstörung auftritt, auf zellulärer Ebene bei allen
Menschen identisch [Schumpelick, 2004]. Heißt das auch, dass die postoperative
Narbe bei allen Patienten gleich breit sein wird?
Eine sorgfältige Behandlung der Weichteile ist notwendig, um eine möglichst
unauffällige und gering ausgedehnte Narbe zu erzielen. Gewebe, das durch grobe
Behandlung traumatisiert, durch lange Exposition ausgetrocknet, durch Hitze
beeinflusst oder durch die Naht stranguliert wird, geht zugrunde. Das nekrotische
Gewebe erhöht die Gefahr einer Wundinfektion und muss deshalb durch
Bindegewebe ersetzt werden. Entsprechend kommt es zu einer ausgedehnten
87
Diskussion
Narbenbildung [Reuther, 1991]. Eine schonende und exakte Blutstillung, sowie die
Drainage des Wundgebietes sind für eine optimale Narbenbildung von großer
Bedeutung, da es durch den einwirkenden hohen Druck ausgeprägter Hämatome
zur Schädigung des Gewebes kommen kann.
Natürlich gibt es Schwankungen in der endgültigen Breite der Narbe [Reuther,
1991]. Auf die Problematik einer möglichen Verbreiterung der Narbe wird in der
Studie von Nestle (1998) in 10 Fällen hingewiesen, ohne genauere Angaben des
Ausmaßes.
In der eigenen Untersuchung ergab sich eine ermittelte Durchschnittsbreite der
Narbe im Bereich von 0,5 bis 2 mm (1,75 mm), welche als durchaus akzeptabel
anzusehen ist
Das Entstehen einer Alopezie (Haarausfall, Glatzenbildung) und deutlich sichtbare
Narbenzüge im Gesichtsbereich sind für die Patienten weniger tolerabel, als
anfängliche Schwierigkeiten mit den eigenen Haaren bzw. der Frisur. Viele
Patienten erkannten schnell, wie sie ihr Haar in Zukunft frisieren müssen und
welche Frisur die Narbe sichtbar werden lässt.
Bei Patienten, die zu Haarausfall neigen, sollte nach einer ausführlichen Erhebung
der Familienanamnese die Inzision derart modifiziert, d.h. weiter nach anterior bzw.
posterior verlagert werden, dass ein späteres Sichtbarwerden des Schnittes, wenn
möglich, vermieden und eine kosmetische Beeinträchtigung, welche in diesem Fall
gegeben wäre [Kerawala et al., 2000, Shepherd et al., 1985], umgangen werden
kann [Kausch et al., 2000].
Bei Kindern bzw. noch nicht vollständig abgeschlossenem Schädelwachstum
besteht
die
Gefahr,
dass
sich
eine
momentan
unauffällige
Narbe
mit
fortschreitendem Alter nach anterior in den sichtbaren Bereich verlagern kann. Die
bevorstehenden Wachstumsschübe sollten in jedem Fall vor dem Setzen des
Schnittes berücksichtigt werden.
Deutliche Unterschiede, welche aus Sicht der Patienten teilweise als sehr negativ
bewertet wurden, ergaben sich auch im direkten Vergleich der Vorgehensweise bei
einem bikoronaren Zugang der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
zu anderen Abteilungen, speziell dem Bereich der Neurochirurgie.
In der Abteilung für Neurochirurgie werden die Haare am Kopf, wie auch von vielen
Autoren gefordert [Abubaker et al., 1990, Alvi et al., 1996, Kausch et al., 2000,
Kerawala et al., 2000, Rochels et al., 1995, Shepherd et al., 1985] vor einem
88
Diskussion
Bügelschnitt immer komplett bzw. streifenweise rasiert. Ebenso wird die Lokalisation
der Inzision bei der bikoronaren Schnittführung oftmals in Richtung Stirnbereich
vorverlagert, ohne Rücksicht auf das ästhetische Resultat [Mitchell et al., 1993].
In Gesprächen über die erlebte neurochirurgische Versorgung klagten viele
Patienten über eine sichtbare Narbenbildung und das Entstehen deutlicher kahler
Stellen. Besonders auffällig wurde dieser Aspekt, wenn bei dem betroffenen Patient
eine
unmittelbare
Vergleichsmöglichkeit
der
offensichtlichen
ästhetischen
Beeinträchtigung gegeben war: Zum einen ein deutlich sichtbarer gerader Schnitt,
teilweise direkt auf Stirnniveau und vor dem Ohr auslaufend, zum anderen ein
gezackt verlaufender und meist retroaurikulär endender Bügelschnitt, unauffällig im
Haar verborgen. Im Interesse der Patienten sollte das Vorgehen bei einem
Bügelschnitt derart modifiziert werden, dass es postoperativ nicht zusätzlich zu
vermeidbaren ästhetischen Beeinträchtigungen kommt.
4.6
Nervirritation
Nervverletzungen
nehmen
Knochenverletzungen
ausschließlich
eine
gegenüber
Sonderstellung
mikrochirurgisch
versorgt
den
übrigen
Weichteil-
ein.
Erfolgreich
werden,
wozu
können
eine
und
sie
spezielle
Operationstechnik erforderlich ist. Auf der anderen Seite bleibt die Fähigkeit der
Nerven zur Regeneration über längere Zeit erhalten, so dass nicht in jedem Fall
eine primäre Rekonstruktion zwingend notwendig ist. Auch durch eine sekundäre
Nervenversorgung kann eine gute Wiederkehr der Funktion erwartet werden. Im
Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich sind verschiedene Hirnnerven im Rahmen der
Tumorchirurgie sowie durch Verletzungen und deren Rekonstruktion gefährdet
[Hausamen, 1990].
Es gibt zwei häufige Begleiterscheinungen eines bikoronaren Zugangs: Zum einen
kann es zu einer in der Regel temporären Sensibilitätsstörung, vor allem im Stirnund Inzisions- bzw. Narbenbereich kommen.
Die Symptome nach einer traumatischen Unterbrechung oder Schädigung des
Nervus
trigeminus
sind
außerordentlich
mannigfaltig.
Sicher
steht
der
Sensibilitätsausfall im Vordergrund, welcher komplett (Anästhesie) oder inkomplett
(Hypästhesie, Parästhesie) sein kann. Er tritt im Anschluss an das Trauma oder den
operativen Eingriff (initiale Taubheit) ein, kann für Monate bis Jahre anhalten und ist
oft von Schmerzen, Hyperalgesien, lästigen Parästhesien und schmerzhaften
Dysästhesien gefolgt, welche sich bis zur Anaesthesia dolorosa steigern können.
Glücklicherweise bilden sich die Ausfallserscheinungen des Nervs und seine
89
Diskussion
schmerzhaften Begleiterscheinungen in vielen Fällen wieder vollständig zurück.
Anzeichen für die Regeneration eines geschädigten Nervs können Parästhesien
nach vorangegangener Anästhesie, aber auch ein allmählich einsetzender
Restitutionsschmerz sein [Becker, 1990].
Des Weiteren kann es zu einer, ebenfalls meist vorübergehenden Einschränkung
der Motorik des Stirnastes des Nervus facialis kommen. Der Nervus facialis
innerviert die mimische Gesichtsmuskulatur motorisch und ist, bedingt durch seinen
anatomischen Verlauf, während eines bikoronaren Zugangs einem hohen
Verletzungsrisiko ausgesetzt. Genaue anatomische Kenntnisse sind für die
uneingeschränkte Erhaltung der Nervfunktion unentbehrlich.
Ein permanenter Verlust der Funktion des Nervus facialis bedeutet für den Patienten
einen ernsten Schicksalsschlag. Durch die Parese der mimischen Muskulatur
entwickeln sich ein Lagophthalmus mit mangelhaftem Lidschluss und der Gefahr für
rezidivierende Ulzerationen der Kornea sowie Funktionsstörungen beim Essen und
Sprechen. Besonders bedeutsam sind die sozialen Konsequenzen durch die
Entstellung und den Verlust der emotionellen Ausdrucksmotorik, die den
zwischenmenschlichen Kontakt der Patienten erheblich stört [Hausamen, 1990].
Nach
einer
postoperativen
Untersuchung
berichtete
Mitchell
(1993)
über
Sensibilitätsstörungen bei allen 50 Patienten, nach sechs Monaten waren nur noch
zwei Personen betroffen. In sechs Fällen war die Motorik des Temporalastes des
Nervus facialis nach der Operation geschwächt. Nach einem halben Jahr konnte
diese Störung noch bei vier Personen nachgewiesen werden, wobei bei allen
verbliebenen Patienten eine deutliche Genesung zu erkennen war. Shepherd (1985)
ermittelte in seiner Nachuntersuchung von 24 Personen eine postoperative
Beeinträchtigung des Nervus supraorbitalis bei sechs Patienten. Einmalig dauerte
die sensible Regeneration zwei Jahre, alle weiteren Betroffenen erlangten ihr Gefühl
in der Stirnregion innerhalb von 12- 18 Monaten zurück. In drei Fällen trat eine
temporäre Einschränkung des Nervus facialis auf, welche in einem Zeitraum von
neun bis 24 Monaten regenerierte. Kerawala (2000) gelangte in seiner Studie zu
ähnlichen Ergebnissen. Von 68 nachuntersuchten Patienten kam es bei 24
Personen zu einer postoperativen Sensibilitätsstörung, welche, bis auf eine
Ausnahme, durchschnittlich nicht länger als zwei Jahre bestand. Innerhalb eines
Jahres kehrte die Motorik im Stirnbereich von 15 Patienten, bei denen nach der
Operation die Bewegung nicht möglich war, zurück. Lediglich Alvi (1996) berichtete
über ein persistierendes motorisches Defizit im Stirnbereich von zwei Personen.
In der vorliegenden Studie zeigt sich postoperativ eine Normästhesie in der
Stirnregion bei mehr als der Hälfte der 43 Patienten (56 %). Eine zeitlich begrenzte
90
Diskussion
Hypästhesie (sensible Schwäche) als Folge einer unvollständigen Läsion der
Nerven bei 16 Patienten, stellt, im Vergleich mit den zuvor aufgeführten
Ergebnissen anderer Autoren, keinen Misserfolg für einen bikoronaren Zugang dar
und wird von den Patienten als nur geringfügig störend empfunden [Kausch et al.,
2000].
Die Fähigkeit zur spontanen Regeneration ist bei Nerven unterschiedlich ausgeprägt
[Howaldt et al., 2002]. Die sensiblen Anteile des Nervus trigeminus zeigen eine
hohe Regenerationskraft [Schubert, 2000]. Die postoperative Irritation des Nervus
supraorbitalis, sowie des Nervus supratrochlearis stellt eine häufige Komplikation
bei der Anwendung eines bikoronaren Zugangs dar [Abul- Hassan et al., 1986].
Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass diese Störung der Sensibilität, vor
allem im Stirnbereich, im Allgemeinen als eine vorübergehende Erscheinung
anzusehen
ist
und
in
der
Regel
eine
rasche
Regeneration
ohne
Langzeitsensibilitätsverluste erfolgt [Frodel et al., 1993, Shumrick et al., 1992].
Die eigenen Ergebnisse ergaben im Vergleich zu anderen Studien, eine sich im
Durchschnitt befindende, temporäre motorische Störung des Fazialisstirnastes bei
12 Patienten. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung war die Motorik des
Stirnbereiches noch nicht bei allen Patienten vollkommen wiederhergestellt. Auch
wenn sich die Regenerationskraft für motorische Nerven im Allgemeinen als günstig
erweist, so stellt der Stirnast des Nervus facialis diesbezüglich eine Ausnahme dar
[Howaldt et al., 2002], indem eine spontane Regeneration unbefriedigende
Ergebnisse liefert [Schubert, 2000]. Eine langsame Regeneration im Vergleich zum
postoperativen Befund fand allerdings bei allen Personen statt und es zeigte sich,
dass
leichte
motorische
Einschränkungen
der
Stirnbeweglichkeit
durchaus
problemlos toleriert werden.
Die präoperative Aufklärung der Patienten über mögliche Nebenwirkungen eines
Eingriffes dieser Art ist unabdingbar, denn die Möglichkeit einer bleibenden
Schädigung funktionell wichtiger neurovaskulärer Strukturen ist bei jedem
operativen Eingriff gegeben.
Einige Autoren empfehlen die beschriebene Technik nach Al- Kayat und Bramley
(1979) zur Schonung des temporalen Astes des Nervus facialis [Kerawala et al.,
2000, Mitchell et al., 1993, Shepherd et al. 1985], wobei als nachteilig anzusehen
ist, dass die präaurikulär verlaufende Inzision zu einer sichtbaren Narbenbildung
führt.
Durch die genaue Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten erfahrener Chirurgen,
ein vorsichtiges Lösen des Lappens nach ventrokaudal, vor allem im Bereich des
Jochbogens und des lateralen Orbitarandes, lassen sich dauerhafte Schädigungen
91
Diskussion
der
Äste
des
Nervus
facialis
umgehen.
Eine
retroaurikulär
auslaufende
Schnittführung optimiert hierbei im Sinne des Patienten das ästhetische Gesamtbild.
4.7
Postoperative Schmerzen / Kopfschmerzen
Schmerz wird empfunden, gefühlt und erlebt. Während die Schmerzempfindung
eine relativ klar zu definierende, umschriebene, körperliche (sensorische) Sensation
ist, bewirkt das Fühlen seelische Umstimmung als Hemmung oder Bahnung
[Röttgen,
1968].
Das
Schmerzerlebnis,
welches
von
der
Intensität
des
Schmerzereignisses und von der Dauer des Schmerzes ganz wesentlich beeinflusst
wird (akuter Schmerz, chronischer Schmerz, periodischer wiederkehrender
Schmerz), gehört zu den elementaren Erfahrungen eines jeden Menschen und
bewirkt in der akuten Schmerzphase die Desintegration des Lebensgefühls: Die
Persönlichkeit zerfällt in ein persönliches und in ein körperliches Sein. Der erlebte
Schmerz ist weder quantitativ noch qualitativ objektivier- und messbar und korreliert
nicht eindeutig mit bestimmten Krankheitserscheinungen [Becker, 1990]. Jeder
Mensch erlebt den Schmerz unterschiedlich. Sowohl bewusste als auch unbewusste
psychogene Faktoren verändern das Bild des jeweiligen Erlebnisses, genauer
gesagt den „subjektiven“ Schmerz des betroffenen Patienten. Die Bagatellisierung
und Übertreibung des bestehenden Schmerzes sind keine Seltenheit und können
den Untersucher nur allzu leicht täuschen [Becker, 1990].
In wie weit direkt nach der Operation bestehende Schmerzen in unmittelbarem
Zusammenhang mit dem bikoronaren Zugang stehen, ist fraglich. Oftmals ist für die
häufig
polytraumatisierten
Patienten
eine
exakte
Differenzierung
zwischen
Schmerzen im Kopfbereich und Beschwerden an den übrigen Körperregionen
schwierig. Mehrheitlich fühlten sich die Patienten im Anschluss an die OP körperlich
gut. Einige Personen hatten beim Schlafen Schwierigkeiten, indem die Wunde sehr
schmerzte und gereizt wurde, wenn sie sich auf die Seite legen wollten.
Am Tage des Untersuchungstermins, durchschnittlich 3 Jahre nach dem operativen
Eingriff, waren 34 Personen völlig frei von körperlichen Schmerzen. Den Ausreißer
lieferte ein Patient, der noch unter starken Schmerzen litt. Die Erklärung findet sich
allerdings darin, dass der operative Eingriff erst wenige Wochen zuvor erfolgt und
die körperliche Genesung noch nicht vollständig abgeschlossen war.
Fördert ein bikoronarer Zugang die Entstehung postoperativer Kopfschmerzen?
92
Diskussion
Die Vermutung liegt vielleicht nahe, da der Eingriff im Kopfbereich erfolgt. Direkt
nach der Operation traten bei der Hälfte der Patienten Kopfschmerzen auf. Die
Kopfschmerzen waren überwiegend im Stirn- und Schläfenbereich lokalisiert.
Mögliche Ursachen für die Entstehung dieser Schmerzen können ein präoperatives
Schädel- Hirn- Trauma [Weber et al, 1989] (vasomotorischer Kopfschmerz, welcher
durch Vasokonstriktion und Vasodilatation der Hirngefäße entsteht [Pschyrembel,
1994]), vorausgegangene Frakturen des oberen Mittelgesichtes [Kalavrezos et al.,
2000] sowie natürliche Erschöpfungszustände sein.
Über postoperative Schmerzen bzw. Kopfschmerzen berichtete Weber (1989) im
Anschluss an eine Nachuntersuchung von 12 Patienten. Vier Personen beschrieben
ein häufiges Auftreten von Kopfschmerzen, welche allerdings ebenfalls als Folge
des vorausgegangenen Schädel- Hirn- Traumas angesehen werden können und
wahrscheinlich
in
keinem
unmittelbaren
Zusammenhang
zum
bikoronaren
Bügelschnitt stehen.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung berichteten 17 Personen über das
situationsbedingte Auftreten von Beschwerden. Viele empfinden eine Wetterfühligbzw. – empfindlichkeit und dadurch bedingte (Kopf-) Schmerzen, vor allem im Stirnund Narbenbereich. Es ist keine Seltenheit, dass vorhandene Narbenzüge direkte
Beschwerden wie zum Beispiel die Wetterfühligkeit verursachen.
Verletzungen des Nervus infraorbitalis können neben Sensibilitätsstörungen auch zu
neuralgiformen Schmerzen, wie z.B. Wetterfühligkeit führen. Eine Wetterfühligkeit
äußert sich mit Befindlichkeitsstörungen, darunter auch Kopfschmerzen [Höppe,
1999]. Meist verschwinden diese Beschwerden im Verlauf von Monaten bis Jahren
[Becker, 1990].
Eine weitere Erklärung findet sich möglicherweise auch im Bio-Wetter [Walach et
al., 2002], welches in der letzten Zeit einen immer größeren Platz in Zeitungen und
Fernsehen eingenommen hat [Höppe, 1999]. Es besteht eine signifikante Beziehung
zwischen den einzelnen unterschiedlichen Wetterlagen und der Inzidenz einer
Vielzahl von Symptomen, wie zum Beispiel Kopfschmerzen [Prince et al., 2004,
Walach et al., 2002], wobei die eindeutig verursachenden Faktoren zur Zeit nicht
bekannt
sind
und
momentan
elektrische
Phänomene
wie
Sferics
(elektromagnetische Impulse, die ihren Auslöser im Wettergeschehen innerhalb der
Troposphäre haben) [Sulman, 1980, Walach et al., 2001], oder aber niederfrequente
Druckschwankungen diskutiert werden [Vaitl et al., 2001].
Narbenschmerzen können mit einem Wechsel der Wetterfronten einhergehen,
besonders ungünstig wirken sich hierbei eine Warmluftadvektion vor einem Tief,
93
Diskussion
eine Kaltluftadvektion auf der Rückseite eines Tiefs und die Vorderseite eines kalten
Hochs auf das Befinden der betroffenen Personen aus [Höppe, 1999].
Zur Vermeidung der Entstehung von Hämatomen wird gegen Ende der Operation
eine Redondrainage in den subgalealen Bindegewebsraum eingebracht. Die
Drainage des Wundgebietes ist für eine optimale Narbenbildung von großer
Bedeutung [Reuther, 1991].
Die größten Schwierigkeiten bereitete das Liegen auf den Schläuchen. Am
unangenehmsten für den Patienten war in den meisten Fällen der Zeitpunkt, als die
Drainageschläuche entfernt (gezogen) wurden. Im Gegensatz zu Mitchell, der bei
einem Patienten eine Drucknekrose unter der eingebrachten Saugdrainage
(Redondrainage)
dokumentierte,
und
die
äußerst
seltene Ausbildung von
Hämatomen [Abubaker et al., 1990, Shepherd et al., 1985], ergaben sich in der
eigenen Untersuchung durch die Redondrainage keinerlei ernsthafte Probleme.
4.8
4.8.1
Weitere Begleiterscheinungen
Frisur
Durch eine Inzision innerhalb der Kopfbehaarung besteht die Möglichkeit, dass sich
die Patienten in Bezug auf ihre Frisur gegebenenfalls umgewöhnen, oder aber
postoperative Veränderungen akzeptieren müssen. Kommt es zur Ausbildung kahler
Stellen, so müssen diese so gut es geht kaschiert werden. Bei dünnem Haar, der
Tendenz zum bzw. bereits fortgeschrittenem Haarausfall [Kausch et al., 2000] und
Kurzhaarfrisuren besteht die Gefahr, dass die Narbe durch die Haare hindurch
scheint. Durch den Schnitt und die daraus resultierende Narbe kann es zur
Ausbildung von ungünstigen Pseudoscheiteln kommen [Munro et al., 1994].
Nach einem Bügelschnitt kann es postoperativ, bedingt durch die Lokalisation der
Schnittführung innerhalb der behaarten Kopfhaut, zu Schwierigkeiten beim Kämmen
der Haare kommen. Die davon betroffenen 16 Personen sind beim Kämmen der
Haare vorsichtiger als früher, aus Angst im Schnittbereich hängen zu bleiben. Bei
einem Patienten entstand im Bereich der Wundränder ein kleiner Absatz, welcher
jedoch in einem zweiten Eingriff korrigiert wurde. Das Waschen und Fönen der
Haare ist manchmal schmerzhaft. Die Haare gingen anfänglich vermehrt aus.
Wichtig war den Patienten, dass es insgesamt gesehen nicht zu ausgeprägten
ästhetischen Beeinträchtigungen kommt. Instinktiv wird sich anfänglich sicher jeder
Betroffene achtsam dem Inzisionsbereich nähern, aus Angst etwas zu verletzen. Mit
der Zeit relativierte sich insgesamt diese Vorsicht, indem sich die Patienten an die
94
Diskussion
neuen Gegebenheiten gewöhnten und nicht jede Minute über die richtige
Verhaltensweise nachdachten.
4.8.2
Postoperative Symptome im OP-Gebiet
Die Folgen eines operativen Eingriffes können unterschiedlichster Natur sein. Das
Auftreten von Par- und Hypästhesien ist oftmals ein erstes Anzeichen für die
Regeneration eines geschädigten / irritierten Nervs [Becker, 1990].
Durch die Lappenbildung kam es vereinzelt zu einem Spannungsgefühl im Bereich
der Stirn und des Schädeldaches. Der Narbenbereich reagierte empfindlich auf
Druck. Manchmal verspürten die Patienten ein mützenartiges Gefühl. In
Ausnahmefällen kam es zur Ausbildung von Juckreiz und einem Brennen im
Narbenbereich.
All
die genannten Aspekte sind nicht untypisch für die
Beschwerdebilder, welche durch bestehende Narben auftreten können.
Ein Patient litt unter Nackenschmerzen seit dem Zeitpunkt der Operation. Fraglich
ist, ob tatsächlich der bikoronare Zugangsweg allein für dieses Missempfinden
verantwortlich gemacht werden kann. Da der operative Eingriff bei dem betroffenen
Patienten erst kurze Zeit zurück lag ist es wahrscheinlicher, dass das Überstrecken
des Halses zur korrekten Lagerung des Patienten während der Operation für dieses
Missempfinden verantwortlich war.
4.9
Psychische Auswirkungen
Keiner der genannten Autoren [Abubaker et al., 1990, Alvi et al., 1996, Kerawala et
al. 2000, Munro et al., 1994, Nestle et al., 1998, Shepherd et al., 1985, Weber et al.,
1989] berichtete explizit über das psychische Empfinden der Patienten nach einem
Bügelschnitt.
Diese vorliegende eigene Untersuchung verdeutlichte, dass viele Patienten im
Anschluss an die Operation einige Zeit damit verbrachten, das Geschehene zu
verarbeiten, indem sie davon träumten, oder aber neue emotionale Seiten an sich
entdeckten (Aggressivität, Depression).
Viele Personen sind seit dem Eingriff nicht mehr in dem Maße belastbar und
leistungsfähig und haben Schwierigkeiten, sich über längere Zeit zu konzentrieren.
Bestehende Konzentrationsschwächen sind nach Frakturen im oberen Mittelgesicht
keine Seltenheit [Kalavrezos et al., 2000].
Besonders häufig entwickelte sich eine postoperative Biotropie, besonders im
Narbenbereich und in Form von Kopfschmerzen (siehe weiter oben im Text).
Diskussion
95
Jeder Mensch verarbeitet individuell das Erlebte und zeigt für ihn charakteristische
Verhaltensmuster. Manche Personen erscheinen direkt nach der Operation
unverändert und motiviert, andere fühlen sich sehr geschwächt und benötigen Zeit
für eine vollständige Wiederintegration in den Alltag.
Ein schmerzfreies und ästhetisch ansprechendes Gesamtergebnis ohne sichtbare
Narbenbildung und Haarprobleme ermöglicht unterstützend ein positives Auswirken
auf das Gesamtbefinden.
Eine fachgerechte psychische Betreuung wäre in einigen Fällen sicherlich hilfreich
gewesen und von manchen Patienten begrüßt worden, auch wenn anlässlich der
derzeitigen Situation im Gesundheitswesen derartige Aspekte nicht realisiert werden
können.
4.10 Atrophie des Musculus temporalis
Im Zuge eines bikoronaren Bügelschnitts besteht die Gefahr, dass es durch eine
Unterbrechung der Blutzufuhr zu einer Fibrosierung und anschließender Atrophie
des Musculus temporalis bzw. seines Fettpolsters kommt [Kerawala et al., 2000,
Lacey et al., 1994]. Das Einsinken der Schläfenkontur beeinflusst den betroffenen
Patienten auf physische sowie auf psychische Weise [Kim et al., 2005].
Shepherd (1985) berichtete von zwei der 24 untersuchten Patienten, bei denen sich
eine Temporalisatrophie zeigte. Frodel und Marentette (1993) dokumentierten einen
Abbau bei sechs der 100 über einen Bügelschnitt versorgten Patienten.
Bei der eigenen Untersuchung war eine eindeutige Zuordnung der Ursache für die
Muskelatrophie nicht möglich. Bei drei der vier betroffenen Personen kam es
wahrscheinlich bereits im Vorfeld zu einer Schädigung des Muskels sowie zu einer
Unterbrechung seiner Blutversorgung. Zusätzlich wurde bei eben diesen drei
Personen eine Orbitarekonstruktion durchgeführt, bei einem Patient führte die
Bestrahlung zur Rückbildung der Muskelmasse.
Die überwiegende Anzahl der Fälle, bei denen Bügelschnitte erfolgreich ohne
Verletzung des Muskels durchgeführt wurden, sprechen für die Tatsache, dass es
wahrscheinlich aufgrund der umfangreichen Begleitverletzungen der vielfach
polytraumatisierten Patienten zu einer Schädigung des Muskels bzw. seines
Fettpfropfes kam. Die Gefahr der postoperativen Muskelatrophie mit einer
dominierenden Konkavität der betroffenen Schläfenregion ist bei jedem bikoronaren
Zugang gegeben [Kim et al., 2005], lässt sich allerdings durch vorsichtiges
Mobilisieren des Lappens und genaue anatomische Kenntnisse auf ein Minimum
reduzieren [Hanasono et al., 2001, Lacey et al., 1994].
96
Diskussion
Die
gemessenen
Dicken
des
Muskels
zeigen
im
Seitenvergleich
eine
durchschnittlich stärkere Ausprägung der rechten Schläfenseite (relaxiert 9,75 mm,
kontrahiert 10,35 mm) im Gegensatz zur Linken (relaxiert 9,3 mm, kontrahiert
9,7 mm).
Eine mögliche Erklärung der ausgeprägteren Dicken des Musculus temporalis der
rechten Gesichtshälfte könnte sein, dass die rechte Kieferhälfte (I. und IV.
Quadrant) von einem Großteil der Bevölkerung als Kauseite bevorzugt wird.
Leider
fehlen
bislang
repräsentative
Vergleichsdaten
bezüglich
der
durchschnittlichen Dicken des Musculus temporalis, welche für eine Einordnung der
eigenen Ergebnisse interessant gewesen wären.
4.11 Kalvariatransplantate
Autogene Kalvariatransplantate sind das Material der Wahl für die adäquate
posttraumatische
Rekonstruktion
verlorengegangener
Konturen
im
oberen
Gesichtsbereich [Hendus et al., 2005, Kausch et al., 2000, Kelly et al., 2005, Nestle
et al., 1998, Schmelzeisen et al., 1997, Schwipper et al., 1997].
Die parietale Entnahme von Knochentransplantaten aus der Kalvaria führt zu
deutlichen Dellen im Verlauf der knöchernen Kontur, wenn diese Bereiche nicht mit
Ersatzmaterialien aufgefüllt oder zum Beispiel mit dynamischem 3D- Mesh
abgedeckt werden.
Bei
allen
Personen,
in
deren
operativer
Versorgung
eine
knöcherne
Transplantatentnahme an der Schädelkalotte erfolgte, konnten postoperativ
deutliche Dellen im parietalen Bereich des Schädeldaches ertastet werden.
Tierexperimentelle Untersuchungen der Arbeitsgruppe um Gellrich zeigen, dass
auch
im
standardisierten
Tierversuch
ein
Wiederauffüllen
von
Kalvaria-
Entnahmestellen nicht erfolgt [Gellrich, 2005, persönliche Mitteilung].
Eine ästhetische Beeinträchtigung ergibt sich hieraus lediglich für Patienten, die
unter Haarausfall leiden und zur Glatzenbildung neigen.
Eine im Vorfeld erfolgende sorgfältige Anamnese lässt diese Tendenzen frühzeitig
erkennen [Frodel et al., 1993, Kerawala et al., 2000] und der Defekt kann im
Rahmen der Operation mit Knochengips [Wiltfang et al, 2004] bzw. Titan- Mesh
aufgefüllt werden.
97
Diskussion
4.12 Orbitarekonstruktion
Verkehrsunfälle sowie Stürze der Patienten führten als Hauptindikation zu einer
Rekonstruktion der knöchernen Orbita [Schmelzeisen, 1999], wobei mehrheitlich nur
eine der beiden Gesichtshälften betroffen ist [Gellrich et al., 2002].
Die adäquate Korrektur posttraumatischer Deformierungen der Orbita ist und bleibt
eine große Herausforderung [Hammer et al., 1995, Howard et al., 1997, Kawamoto,
1982, Manson et al., 1986, Schmelzeisen et al., 1997]. Die kosmetisch
ansprechende operative Wiederherstellung der frakturierten oder durch einen Tumor
entstellten knöchernen Orbita erfordert vom jeweiligen Operateur höchste
Anstrengung [Zizelmann et al., 2005] und es zeigte sich, dass zur Erlangung
optimaler ästhetisch symmetrischer Ergebnisse oftmals mehrere Feinkorrekturen
erforderlich
sind.
Der
limitierende
Faktor
bei
der
Wiederherstellung
des
präoperativen Erscheinungsbildes ist oftmals das Weichgewebe, welches durch
entstandene Narbenzüge und Unebenheiten in der knöchernen Kontur deutlich
beeinflusst wird [Gruss, 1995]. Das Ziel eines jeden Operateurs sollte es demnach
sein, sich Zeit zu lassen und alle knöchernen Defekte vollständig während des
ersten Eingriffes zu korrigieren [Gruss, 1982].
Nach komplexen Mittelgesichtsverletzungen kann es infolge eines Verlustes des
periorbitalen Fettgewebes, etwa durch Inkarzeration und / oder aufgrund einer
Vergrößerung des Orbitavolumens zu einem posttraumatischen Enophthalmus oder
Bulbustiefstand mit Diplopie kommen [Manson et al., 1987, Marmulla et al., 1998].
Zusätzlich zu den dünnen Anteilen des Orbitabodens sind oftmals auch die fragilen
medialen Wände als begrenzende Fläche zu den Siebbeinzellen nach medial
disloziert. Die das Orbitafettgewebe von der Fossa infratemporalis abgrenzende
laterale Wand wird als Folge der seitlich einwirkenden Kräfte zertrümmert und kann
ihre Funktion nicht mehr ausüben. Deutlich sichtbar wird diese Verlagerung des
Knochens und die daraus resultierende Vergrößerung des Orbitavolumens in Form
eines Enophthalmus des betroffenen Augapfels [Neumann, 1996], welcher eine
häufige postoperative Begleiterscheinung darstellt [Hammer et al., 1995].
Die Weiterentwicklung im Bereich der Computernavigation erlaubt mittlerweile die
präoperative Planung (CAPP= computer assisted preoperative planning) der
bevorstehenden Orbitarekonstruktion und ermöglicht intraoperativ (CAS= computer
assisted surgery) eine ständige Kontrolle der prospektiven Achsausrichtung und
Kosmetik [Zizelmann et al., 2005].
Die Inkarzeration der Augenmuskeln führt in erster Linie zu einer temporären
Diplopie [Kaefer, 1998]. Eine Schädigung der Augenmuskeln bzw. der versorgenden
98
Diskussion
Nerven, sowie Hämatome und Ödeme mit guter Rückbildungstendenz sind
ebenfalls für das Auftreten passagerer Doppelbilder denkbar [Kaefer, 1998,
Schubert, 2000] und können den Visus des betroffenen Auges postoperativ
beeinträchtigen.
Ebenso
wäre
eine
Lidfehlstellung
durch
das
Entstehen
postoperativer Hämatome und Ödeme denkbar.
Kausch (2000) dokumentierte in einer Studie aus dem Jahre 2000 bei drei von 35
Fällen ein temporäres Doppelbildsehen dieser Patienten, welches sich nach sechs
Wochen regenerierte. In dieser Studie litten 11 Personen postoperativ nach einer
Orbitarekonstruktion durchschnittlich zwei bis vier Monate unter Doppelbildern, in
zwei Fällen dabei im Bereich der Hauptblickrichtung.
Eine
Kompression
des
Nervus
opticus
[Gellrich
et
al.,
1997],
Akkomodationsstörungen bzw. ein passagerer Astigmatismus können zu einer
temporären Visusverschlechterung des operierten Auges führen [Kaefer, 1998]. Es
berichteten neun Patienten über eine Verschlechterung der Sehschärfe nach dem
Eingriff, welche sich durchschnittlich nach zwei bis drei Monaten regenerierte.
Bei eingeschränkter Bulbusmotilität, welche ebenfalls bei drei Patienten temporär
verzeichnet werden konnte, ist diese meist auf eine Traumatisierung der äußeren
Augenmuskeln oder deren versorgende Nerven zurückzuführen [Schubert, 2000].
Eine weiterführende Betreuung sollte durch einen Ophthalmologen erfolgen.
Postoperative Symmetrieabweichungen resultieren aus der Schwierigkeit einer
exakten Rekonstruktion der Orbitae. Wie bereits erwähnt erfährt das funktionelle
und
ästhetische
Endergebnis
von
den
umgebenden
Weichgeweben
eine
Einschränkung [Hammer et al., 1995]. In einer Studie durch Hammer (1995) war
nach erfolgter Orbitarekonstruktion in keinem der Fälle das postoperative
ästhetische Resultat von sehr zufriedenstellendem Ausmaß.
In den meisten Fällen der eigenen Untersuchung gingen einer Orbitarekonstruktion
schwerwiegende Frakturen der Orbita bzw. des Mittelsgesichtes voraus. Ein
Vergleich der Ausgangsbefunde mit dem postoperativen Ergebnis verdeutlicht die
bereits wiedergewonnene Ästhetik, auch wenn in einigen Fällen eine absolute
Symmetrie noch nicht gegeben ist. Letztendlich ist der Wunsch des einzelnen
Patienten zu berücksichtigen, in wie weit weitere Eingriffe für nötig erachtet werden.
Eventuelle weitere Feinkorrekturen können, sollten aber in Absprache mit dem
Patienten erfolgen.
Diskussion
99
4.13 Abschließende Beurteilung der Operationsmethode
Die deutlich überwiegende Zufriedenheit von 90 % der Patienten, welche über einen
bikoronaren Bügelschnitt versorgt wurden, spricht für den Nutzen und die
Bedeutung dieses Eingriffs in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Ein
ästhetisch ansprechendes Ergebnis, sowie das Schonen funktionell wichtiger
neurovaskulärer Strukturen, welches durch ein exaktes Vorgehen gewährleistet
werden kann, fordern die allgemeine Akzeptanz dieses Bügelschnittes als
Routineeingriff bei der Versorgung von Frakturen, Fehlbildungen und Tumoren im
viszerokranialen Bereich.
Wichtig ist, dass an ein Leben nach der Operation gedacht und die Schnitte so
gesetzt werden, dass eine hässliche Narbenbildung vermieden und Haarlosigkeit in
jeglicher Form für den Patienten nicht zum Problem wird.
Ein besonderer Appell ist diesbezüglich an die Neurochirurgie zu richten, mit deren
Vorgehen die Patienten in allen Fällen unzufrieden waren!
Ein ausführliches Gespräch mit den Patienten, falls möglich, sollte präoperativ
erfolgen, um dadurch bestehende Ängste zu nehmen.
Die psychische Belastung einiger Patienten sollte ernst genommen und
Hilfsmöglichkeiten aufgezeigt und angeboten werden.
Als Nachteil anzusehen ist die Tatsache, dass ein bikoronarer Bügelschnitt
zeitaufwendiger in der Durchführung ist, als alternative Zugangsmöglichkeiten
[Weber et al., 1989].
Verglichen jedoch mit den enormen Vorteilen, die sich für Operateur und Patient
ergeben, ist dieser Mehraufwand an Zeit seine Investition wert und ein gezackt
verlaufender Bügelschnitt aus dem Bereich einer anspruchsvollen, auf Ästhetik
ausgerichteten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie nicht mehr wegzudenken.
Bewährt hat sich dieser Zugangsweg besonders, wenn die Indikation des Eingriffes
ein kombiniertes intrakranielles- extrakranielles Vorgehen und eine interdisziplinäre
Versorgung durch Neurochirurgie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kieferchirurgie
notwendig macht [Bull et al., 1987].
100
Zusammenfassung
5 ZUSAMMENFASSUNG
Der bikoronare Bügelschnitt bietet durch sein vielseitiges Indikationsspektrum optimale
Voraussetzungen für eine anspruchsvolle Rekonstruktion in Bereichen des oberen
Schädeldrittels. Im Zeitraum von April 1997 bis Dezember 2003 wurden in der Abteilung
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Freiburg im Breisgau 121
Patienten über einen Bügelschnitt operiert. In dieser retrospektiven Studie wurde ein
Kollektiv von 43 Personen bezüglich funktioneller und ästhetischer Langzeitresultate
nach einem Bügelschnitt im gleichen Zeitraum klinisch untersucht. Die Indikationen für
den operativen Eingriff der mehrheitlich männlichen Personen waren rekonstruktive
Frakturversorgungen meist polytraumatisierter Patienten (n= 35), Tumoren (n= 4) und
Fehlbildungen (n= 4). In 20 Fällen lag eine Beteiligung der knöchernen Orbita vor,
welche im Zuge des Eingriffes rekonstruiert wurde. Insgesamt zeigten sich sehr
ansprechende kosmetische und funktionelle Ergebnisse, lässt man temporäre
Sensibilitätsstörungen (44 %) in der Stirnregion, eine vorübergehende Einschränkung
der Motorik (28 %) in diesem Bereich sowie das Bestehen kahler Stellen (n= 4) im
Inzisionsgebiet in der Größenordnung von 0,3 cm² außer Acht. Durch gewissenhaftes
Präparieren unter Schonung aller funktionell wichtigen neurovaskulären Strukturen
ermöglicht ein Bügelschnitt eine exzellente Übersichtlichkeit des Operationsfeldes und
gewährleistet sehr zufriedenstellende funktionelle und ästhetische Resultate, ohne das
Entstehen eines für Dritte sichtbaren Defektes. Ein erhöhter Blutverlust ergibt sich für
den Patienten im Allgemeinen nicht. Postoperative Kopfschmerzen und Biotropie stellen
häufig vorübergehende Begleiterscheinungen dar, die nicht unberücksichtigt bleiben
sollten. Die postoperative Dokumentation des Heilungsverlaufes sollte durch eine
fachgerechte psychische Betreuung optimiert und emotionale Schwankungen ernst
genommen
werden.
Passagere
Doppelbilder
(53
%)
und
leichte
Symmetrieabweichungen überschatten einen sofortigen Behandlungserfolg bei der
Rekonstruktion der knöchernen Orbita. Nachträgliche Feinkorrekturen sollten in
Absprache mit dem Patienten erfolgen, um das persönliche ästhetische Empfinden
jedes einzelnen Patienten zu berücksichtigen.
Durch operationsbedingte Verletzungen kann es zur Atrophie des Musculus temporalis
bzw. seines Fettpolsters kommen. Das Risiko einer solchen Verletzung des Muskels
bzw. seiner Faszien kann durch exakte anatomische Kenntnisse und vorsichtiges
Handling entscheidend reduziert werden.
Zur Erzielung des individuellen Optimums bei der Versorgung kraniofazialer Defekte
kann ein bikoronarer Bügelschnitt, im Sinne der Patienten richtig ausgeführt,
entscheidend beitragen und ist deshalb für alle genannten Indikationsbereiche unter
funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten äußerst empfehlenswert.
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Curriculum vitae
7 CURRICULUM VITAE
Name :
Carolin Clara Cecilie Wespel,
geb. Laubenheimer
Geburtsdatum :
26.Mai 1977
Geburtsort :
Oldenburg in Oldenburg
Staatsangehörigkeit :
deutsch
Familienstand :
verheiratet
Eltern :
Ingrid Laubenheimer, geb. Kost
Dr.- Ing. Hansjörg Laubenheimer
Schulausbildung :
1983-1987
Grundschule Klippkanne, Brake Unterweser
1987-1989
Orientierungsstufe Nord, Brake Unterweser
1989-1996
Gymnasium Brake, Brake Unterweser
21.05.1996
Abitur
Praktika :
Osterferien 1996
Praxis Dr. Holger Ruckteschler, Reutlingen
01.10.1996 bis 31.03.1997
Dentaltechnik Schierloh, Nordenham
Studienverlauf :
1997-2003
Studium der Zahnmedizin an der Albert-LudwigsUniversität Freiburg im Breisgau
06.04.1998
Naturwissenschaftliche Vorprüfung
19.04.2000
Zahnärztliche Vorprüfung
16.12.2003
Zahnärztliche Prüfung
21.12.2003
Approbation als Zahnärztin
Beruflicher Werdegang:
seit 01.01.2004
Assistenzzahnärztin in freier Praxis
Danksagung
8
114
DANKSAGUNG
Mein Dank gilt:
Allen Patienten, die sich für diese Studie Zeit genommen haben.
Herrn Professor Dr. Dr. Nils- Claudius Gellrich für die Überlassung des Themas und
die Korrektur des Manuskriptes.
Herrn Professor Dr. Wolfgang Maier für die unmittelbare Übernahme des
Zweitgutachtens.
Herrn PD Dr. Dr. Ralf Schön für die Einweisung in die Welt des Ultraschallgerätes.
Herrn Klaus Fröhlich für die Anfertigung und Zusendung der Operationsphotos.
Meiner Schwester Stephanie Loges für die konstruktive Kritik beim Verfassen
wissenschaftlicher Arbeiten.
Meinem Vater Dr. Jörg Laubenheimer für die richtigen Worte zur richtigen Zeit.
Meinem Mann Ralph für alles.