Lagebericht GH MV 02122015
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- Geboren in MVEin Lagebericht zur Situation der Geburtshilfe in Mecklenburg-Vorpommern Lagebericht zur Situation der Geburtshilfe in Mecklenburg-Vorpommern Katharina J. Hoff Michaela Skott Landesgruppe Mecklenburg-Vorpommern des Vereins Mother Hood e.V. - Bundeselterninitiative zum Schutz von Mutter und Kind während Schwangerschaft, Geburt und 1. Lebensjahr 2. Dezember 2015 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung 1 2 Ergebnisse für die Klinische Geburtshilfe 2.1 Kaiserschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Dammschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4 6 3 Außerklinische Geburtshilfe 7 4 Diskussion 4.1 Schwächen der Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Bewertung der Ergebnisse durch die Landesgruppe MecklenburgVorpommern des Vereins Mother Hood e.V. . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Sicherheit entsteht durch individuelle Betrachtung . . . . 4.2.2 Bevölkerungsrückgang und Wirtschaftlichkeit erfordern neue Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Lange Wege – Weniger Sicherheit in MV? . . . . . . . . . 4.2.4 Notfall per System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Kaiserschnitt – kein Königsweg . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Qualität: mehr als Überleben . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Lösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7 8 8 9 10 11 11 5 Material 13 8 8 6 Methoden 13 6.1 Kaiserschnittraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.1.1 Prüfung: stimmt die Berechnung der Kaiserschnittrate? . 14 6.2 Dammschnittrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1 Einführung Dieser Bericht gibt einen Überblick über die Situation der Geburtshilfe in Mecklenburg-Vorpommern aus Sicht von Eltern. 1 Daten 2014 in der Übersicht Anzahl der Krankenhäuser insg. mit Geburtshilfe Anzahl der Betten Nutzungsgrad Geburtshilfe angem. Nutzungsgrad gem.Krankenhausplan MV geborene Kinder lebend geboren still geboren klinisch 39 17 10.435 63 % 85 % 12.785 12.745 40 / Rate 3,18 pro 1.000 (Deutschland 3,6) still geboren außerklinisch – in einer Klinik geborene Kinder 12.558 außerklinisch geboren 227 (Differenzbildung) Zangengeburt 79 Vakuumextraktion 577 Kaiserschnitt (insges.) 3.693 / 29,41 % Kaiserschnittrate (berechnet auf die Zahl der klinische Geburten) (StatA MV, Statistischer Bericht A423 2014 00) Anzahl der Hebammen angestellt in Kliniken 126 hauptberuflich frei 214 nebenberuflich frei 93 Hebammen mit Hausgeburten 11 Hebammen mit Geburtshilfe nicht erfasst Erläuterung: Zur Bewertung haben die Daten wenig Aussagekraft. Eine Summierung der angestellten und hauptberuflich freien Hebammen ist nicht möglich. Die Daten entstammen verschiedenen Quellen. Aufgrund der Erhebungsmodi sind deshalb Dopplungen möglich. Darüber hinaus ergeben sich Altbestände in den Daten, da die Hebammen nicht sofort zur Abmeldung verpflichtet sind. Eine Aussage über die Versorgungslage zur Schwangerschaftsvorsorge und Wochenbett kann ebenfalls nicht getroffen werden, da der jeweilige Leistungsumfang der einzelnen Hebamme nicht erhoben wird. (Stand Nov. 2015/ Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales) Wir beziehen uns bei klinischen Daten auf das Jahr 2013, da zum gegebenen Zeitpunkt keine ausreichenden Daten für das Jahr 2014 vorliegen. Wir haben alle Daten sorgfältig erhoben, erheben jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Im Jahr 2013 kamen in Mecklenburg-Vorpommern 12.560 Kinder zur Welt [1]. Mindestens 12.334 dieser Kinder kamen in den 17 in diesem Bericht erfassten klinischen Kreißsälen der 6 Landkreise unseres Bundeslandes zur Welt. Es ergibt sich eine Differenz von 226 Geburten, die vermutlich größtenteils außerklinisch stattgefunden haben. Dies entspricht einem Anteil von 1,8% außerklinischen Geburten. Die “klassischen” Marker zur Beurteilung der Qualität von Geburtshilfe sind 2 Abbildung 1: Geschätzte Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendsgeburten von 1990 bis 2013. Deutschland in grün, Gesamteuropa in violett. (Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, November 2015) Abbildung 2: Geschätzte Säuglingssterblichkeit pro 1000 Lebendgeburten von 1990 bis 2013. Deutschland in grün, Gesamteuropa in violett. (Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, November 2015) die Morbidität und Mortalität von Müttern und Säuglingen. Deutschland gehört weltweit zu den Ländern mit den niedrigsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten. Die Entwicklung der Mütter- und Säuglingsmortalitätsraten in einigen europäischen Ländern sowie der europäischen Gesamtregion sind in Abbildungen 1 und 2 dargestellt. Die Zahlen zu Morbidität und Mortalität werden in verschiedenen Ländern unterschiedlich erhoben und sind daher alleine nicht aussagekräftig/vergleichbar. 3 Wir haben uns in Anbetracht der niedrigen Morbiditäts- und Mortalitätsrate in Deutschland dazu entschieden, Kaiserschnittraten und Dammschnittraten als Qualitätsmarker zu verwenden. Landkreis/Klinik Landkreis Nordwest-Mecklenburg HELIOS Kliniken Schwerin (Perinatalzentrum Level 1) Sana Hanseklinikum Wismar GmbH Landkreis Ludwigslust-Parchim Westmecklenburg Klinikum Helene von Bülow (Hagenow) MediClin Krankenhaus am Crivitzer See AKG Klinik Parchim GmbH Landkreis Rostock Klinikum Südstadt (Rostock) (Perintatalzentrum Level 1) KMG Klinikum Güstrow GmbH Landkreis Vorpommern-Rügen HELIOS Hanseklinikum Stralsund Sana-Krankenhaus Rügen GmbH Landkreis Mecklenburgische Seenplatte Kreiskrankenhaus Demmin Müritz Klinikum GmbH (Waren) DRK-Krankenhaus Mecklenburg-Strelitz GmbH Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg (Perinatalzentrum Level 1) Landkreis Vorpommern-Greifswald Universitätsmedizin Greifswald (Perinatalzentrum Level 1) AMEOS Klinikum Anklam ASKLEPIOS Klinikum Pasewalk Kreiskrankenhaus Wolgast #Geburten 1789 1073 716 1496 625 418 453 3434 2853 581 1351 905 446 2232 538 493 275 926 2032 819 300 506 407 Tabelle 1: Geburtskliniken und Geburtenzahlen geordnet nach Landkreisen. 2 Ergebnisse für die Klinische Geburtshilfe Mecklenburg-Vorpommern verfügte 2013 über 17 Geburtskliniken, die sich auf sechs Landkreise verteilen (siehe Tablelle 1 auf Seite 4). Mecklenburg-Vorpommern ist das am dünnsten besiedeltste Bundesland Deutschlands. Im Jahr 2013 kamen auf jeden Quadratkilometer 69 Einwohner[2]. Auf einer Gesamtfläche von 23.212 Quadratkilometern bedeutete das Vorhandensein von nur 17 Geburtskliniken vergleichsweise lange Anfahrtswege zur Geburt in einer Klinik. 2.1 Kaiserschnitte Wir unterscheiden zwischen primären Kaiserschnitten, sekundären Kaiserchnitten und vaginalen Geburten. Die World Health Organization (WHO) berichtet, dass bei einem Ansteigen der Kaiserschnittrate bis auf 10% die Rate der Todesfälle von Müttern und 4 Geburten in MV 2013 (absolut) Geburten in MV 2013 (relativ) 1.0 Prim. Kaiserschnitt Sek. Kaiserschnitt Vaginale Geburt WHO Kaiserschnitt 0.8 Geburten in MV 2013 (absolut) WHO* Vorpommern−Greifswald Mecklenburg. Seenplatte Nordwestmecklenburg Vorpommern−Greifswald* Mecklenburg. Seenplatte 0.0 Vorpommern−Rügen 0 Rostock 0.2 Ludwigslust−Parchim 1000 Nordwestmecklenburg 0.4 Vorpommern−Rügen 0.6 2000 Rostock 3000 Ludwigslust−Parchim 4000 Geburten in MV 2013 (relativ) 1.0 2500 2000 Prim. Kaiserschnitt Sek. Kaiserschnitt Vaginale Geburt WHO Kaiserschnitt 0.8 0.6 1500 0.4 1000 0 0.0 Schwerin (L1) Wismar Hagenow Crivitz Parchim Rostock (L1) Güstrow Stralsund Rügen Demmin Waren Neustrelitz Neubrandenburg (L1) Greifswald (L1) Anklam Pasewalk Wolgast WHO* 0.2 Schwerin (L1) Wismar Hagenow Crivitz Parchim Rostock (L1) Güstrow Stralsund Rügen Demmin Waren Neustrelitz Neubrandenburg (L1) Greifswald (L1) Anklam Pasewalk Wolgast 500 Abbildung 3: Geburten in Mecklenburg-Vorpommern (2013) gegliedert in die Modi “Vaginale Geburt” (blau), “Sekundärer Kaiserschnitt” (orange) und “Primärer Kaiserschnitt” (rot). Linke Abbildungen in absoluten Zahlen, rechte Abbildungen in relativen Verhältnissen. Die WHO unterscheidet nicht zwischen primären und sekundären Kaiserschnitten, wenn es um die maximale als sinnvoll anzunehmende Kaiserschnittrate geht (braun). “L1” steht für “Perinatalzentrum Level 1”. Neugeborenen sinkt. Bei einem weiteren Ansteigen über 10% ist kein solcher Nutzen mehr erkennbar[3]. Die WHO sieht eine Kaiserschnittrate von maximal 15% als sinnvoll an. Für Landkreise zusammengefasst ist die Kaiserschnittrate (primäre und sekundäre Kaiserschnitte zusammen) im Landkreis Nordwest-Mecklenburg mit 23% am geringsten, im Landkreis Vorpommern-Rügen mit 35% am Höchsten. Über alle Geburten gemittelt berechnen wir für Mecklenburg-Vorpommern eine Kaiserschnittrate von 28%. Bundesweit betrug die Kaiserschnittrate 2013 31.8%. Mecklenburg-Vorpommern liegt demzufolge unter dem Bundesdurchschnitt, aber deutlich über der von der WHO maximal als sinnvoll erachteten Kaiserschnittrate. Abbildung 3 auf Seite 5 zeigt die Geburtsmodi gegliedert in Landkreise in absoluten Zahlen und relativen Verhältnissen. 5 Nach einzelnen Kliniken aufgeschlüsselt ergibt sich ein differenzierteres Bild. Parchim und Wolgast weisen mit 19 bzw. 20% die landesweit geringsten Kaiserschnittraten auf, während Stralsund und Anklam mit 38 bzw. 41% zu den Spitzenreitern gehören. Man könnte glauben, dass Perinatalzentren Level 1 aufgrund des erhöhten Zulaufs an potentiell komplizierten Geburten grundsätzlich eine höhere Kaiserschnittrate aufwiesen, als Kliniken geringerer Versorgungsstufe. Dem ist jedoch nicht so. Die Kaiserschnittraten in den Perinatalzentren Level 1 in Schwerin, Rostock, Neubrandenburg und Greifswald streuen ähnlich breit, wie die aller anderen Kliniken in Mecklenburg-Vorpommern. 2.2 Dammschnitte In Mecklenburg-Vorpommern liegen die Dammschnittraten bei vaginalen Geburten über die verschiedenen Landkreise zwischen 26 (Vorpommern-Greifswald) und 40% (Rostock, siehe Abbildung 4 auf Seite 6). Sowohl gemessen an der Tatsache, dass die Klinik Wolgast eine Dammschnittrate von nur 6% aufweist, als Dammschnitte in MV 2013 (absolut) Dammschnitte in MV 2013 (relativ) 1.0 Kein Dammschnitt Dammschnitt Dammschnitte in MV 2013 (absolut) Vorpommern−Greifswald Mecklenburg. Seenplatte Dammschnitte in MV 2013 (relativ) 1.0 2000 1500 Vorpommern−Rügen Nordwestmecklenburg Vorpommern−Greifswald Mecklenburg. Seenplatte Vorpommern−Rügen 0.0 Rostock 0.2 0 Ludwigslust−Parchim 0.4 500 Nordwestmecklenburg 0.6 1000 Rostock 0.8 1500 Ludwigslust−Parchim 2000 Kein Dammschnitt Dammschnitt 0.8 0.6 1000 0.4 500 0.2 Schwerin Wismar Hagenow Crivitz Parchim Rostock Güstrow Stralsund Rügen Demmin Waren Neustrelitz Neubrandenburg Greifswald Anklam Pasewalk Wolgast 0.0 Schwerin Wismar Hagenow Crivitz Parchim Rostock Güstrow Stralsund Rügen Demmin Waren Neustrelitz Neubrandenburg Greifswald Anklam Pasewalk Wolgast 0 Abbildung 4: Dammschnitte bei vaginalen Geburten in Mecklenburg-Vorpommern (2013) gegliedert in die Modi “Kein Dammschnitt” (blau) und “Dammschnitt” (rot). 6 auch gemessen am Bundesdurchschnitt (23.8%) sind diese Raten vergleichsweise hoch. Betrachtet man die Dammschnittraten nach Kliniken aufgeschlüsselt, ergibt sich auch hier ein differenzierteres Bild: Mit 6% hat Wolgast die mit Abstand geringste Dammschnittrate, während Hagenow mit 54% die höchste Dammschnittrate aufweist. 3 Außerklinische Geburtshilfe Da es keine gesonderte Erhebung gibt, wird die Anzahl der außerklinischen Geburten in Deutschland per Differenz aus den Angaben der statistisch erhobenen Daten gebildet. 2014 : 227 Aufgrund der geringen Aussagekraft dieser Geburtenzahl in M-V bilden wir hier die Ergebnisse1 der deutschlandweiten Erhebung ab: Spontangeburt 90,7% Bevorzugte Gebärposition aufrecht Damm intakt nach vaginaler Geburt 45,4% Dammriss dritten oder vierten Grades nach vaginaler Geburt 1,1% Episiotomie (Dammschnitt) 4,6% Sectio 6,6% keinerlei Interventionen 34,0% keine mütterlichen Probleme nach der Geburt 95% Verlegung der Mutter während der Geburt 16,9% Verlegung der Mutter nach der Geburt 3,6% 5 Minuten Apgar-Wert ≥ 7 (bezogen auf Lebendgeburten) 99,3% Häufigste kindliche Morbidität Atemstörungen Perinatale Mortalität 0,15% (= 1,5 ) Mütterliche Mortalität – Quelle: “Qualitätsbericht außerklinische Geburtshilfe in Deutschland 2013” /QUAG – Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. / http: //quag.de/downloads/QUAG_bericht2013.pdf 4 4.1 Diskussion Schwächen der Analyse Bei der Berechnung der Kaiserschnittrate haben wir zunächst die Gesamtzahl der Kaiserschnitte aus der Summierung aller mit Kaiserschnitten assoziierten OPS/ICD-Ziffern gebildet. Dies führte teilweise zu offensichtlich zu hohen Zahlen. Die von uns als Ausweichmethode gewählte indirekte Berechnung der Kaiserschnittanzahl über die Zahl der Geburten abzüglich vaginaler Geburtsoperationen und Geburten spontaner Einlinge berücksichtigt die eventuell mögliche spontane Geburt von Mehrlingen nicht. 1 Wegen der fehlenden Dokumentationspflicht sind nicht alle außerklinischen Geburten erfasst. Der Erhebungsgrad für 2013 beträgt 85,9 % 7 Da die Rohdaten teilweise dem Datenschutz unterliegen und wir für solche Daten ersatzweise die Zahl eins eingesetzt haben, kommt es hier u.U. zu leichten Ungenauigkeiten. Wir betrachten diese aber aufgrund der anzunehmenden kleinen Zahlen als vernachlässigbar. 4.2 4.2.1 Bewertung der Ergebnisse durch die Landesgruppe Mecklenburg-Vorpommern des Vereins Mother Hood e.V. Sicherheit entsteht durch individuelle Betrachtung Mother Hood e.V. strebt eine am Individuum orientierte Geburtshilfe an. Den persönlichen Risiken von Mutter und Kind während Schwangerschaft und Geburt kann im Sinne einer sicheren Geburtshilfe, aus unserer Sicht, nicht durch pauschalierte Bewertungen in ausreichendem Maße begegnet werden. Nur indem die Geburtshilfe den individuellen Bedürfnissen von Mutter und Kind gerecht wird, kann sie sicher sein und beste Ergebnisse liefern. 4.2.2 Bevölkerungsrückgang und Wirtschaftlichkeit erfordern neue Antworten Einhergehend mit der demografischen Entwicklung zeigen sich strukturelle Probleme, die die Sicherheit der Geburtshilfe in den kommenden Jahren in Frage stellen. Die Zusammenlegung von Kliniken bzw. deren Schließung betrifft häufig gerade jene Abteilungen zuerst, die sehr kostenintensiv sind: Kreißsaal und Kinderklinik sind keine attraktiven Geschäftszweige. Die sich seit Jahren anhaltend verschlechternde Situation in der außerklinischen Geburtshilfe durch freiberufliche Hebammen führt ebenfalls zu einer Einschränkung des Versorgungsangebotes für Familien. Die hohe Anzahl von Kreißsaalschließungen in den vergangenen zehn Jahren in Deutschland ist nicht allein im Rückgang der Bevölkerung begründet. Vielmehr spielen hier auch wirtschaftliche Ursachen eine Rolle. Die häufige Annahme, nach der Kliniken mit Geburten unter 500 im Jahr eine geringere Qualität bieten, fußt auf einer umstrittenen Vergleichsgrundlage und kann auch durch unsere Erhebung nicht belegt werden. Insbesondere kleine Kliniken verfügen bei guter Risikolenkung außerdem über das Potential eine individuelle hochwertige Geburtshilfe zu leisten. 4.2.3 Lange Wege – Weniger Sicherheit in MV? Die IGES-Studie zur Kinder- und Jugendmedizin in Mecklenburg-Vorpommern aus dem Jahr 2014 [4] kommt zu dem Schluss, dass sich bis zum Jahr 2030 die Anzahl der Kinder unter 15 Jahren im Land um 10 Prozent reduzieren wird. Sie prognostiziert weiterhin eine Konzentration in den städtischen Zentren. Außen vor sind in dieser Betrachtung die neuen Entwicklungen durch die dauerhafte Ansiedlung Geflüchteter. Angesichts dieser voraussichtlichen Entwicklung erscheint es zunächst sinnvoll, darauf auch mit der Zusammenlegung oder Schließung geburtshilflicher Abteilungen zu reagieren. Doch neben dem Fakt, dass, betrachten wir die aktuelle politische Lage, Prognosen u.U. recht schnell eine Korrektur erfahren, gibt es innerhalb der Diskussion um sinkende Bevölkerungszahlen ein Problem: 8 4.2.4 Notfall per System Selbst wenn es weniger Geburten – und in manchen Regionen sehr wenige Geburten gibt – es gibt sie. Wenn Frauen auf Usedom oder Hiddensee, in Friedland oder Dömitz schwanger sind (bzw. Urlaub machen), benötigen diese in zumutbarer und sicher erreichbarer Entfernung ein Versorgungsangebot, das gemäß des jüngsten gemeinsamen Antrages der demokratischen Fraktionen im Landtag Mecklenburg-Vorpommerns Qualität und Wahlfreiheit (vgl. DS 6/4105) des Geburtsortes für die Frauen sichert. Mit 17 Krankenhäusern (mit Geburtshilfe) auf 23.212 Quadratkilometern müssen schwangere Frauen bereits jedoch heute Wege von über einer Stunde Fahrt zur nächsten Geburtsklinik in Kauf nehmen. Das Vorhandensein eines Fahrzeugs und Führerscheins vorausgesetzt. Rettungsdienste benötigen 10 bis 12 Minuten in der Notfallrettung (Rettungsdienst vor Ort). Allerdings sind die Notärzte für gynäkologische Notfälle unter der Geburt nicht speziell ausgebildet. Der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und jetziger Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), welche u.a. die medizinischen Leitlinien erstellt, Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg, äußerte sich im Zuge der Schließung der Oldenburger Geburtshilfe dahingehend, dass Wege von einer Stunde im Sinne der Sicherheit der Schwangeren zu lang sind. Er macht außerdem klar, dass Notärzte mit einem gynäkologischen Notfall überfordert wären und dieses Problem auch nicht durch ein Training der Assistenten gelöst werden könne [5]. Gemäß Rettungsdienstgesetz müssen in der Notfallrettung die Patientinnen entsprechend in die nächstgelegene geeignete medizinische Einrichtung gebracht werden. Dies ist, bei der genannten Verteilung der 17 Kliniken mit geburtshilflicher Abteilung auf die gesamte Fläche des Landes, bei Komplikationen unter der Geburt unter Umständen ein zu weiter Weg. Vgl.; Bei einem Notkaiserschnitt liegen zwischen Entscheidung für den Eingriff und der Kindsentwicklung etwa acht bis höchstens zehn Minuten. Diesen Tatsachen Rechnung tragend wird offensichtlich von vorneherein die Umgehung der Hinzuziehungspflicht einer Hebamme ( 4 Hebammengesetz) in Kauf genommen. Die Hinzuziehungspflicht gilt auch im Falle eines Kaiserschnitts und ist nur im Notfall nicht bindend. Ob es sich bei einer auf lange Wege angelegten geburtshilflichen Versorgung dann um einen Notfall handelt und dies einer Rechtsauseinandersetzung standhielte darf bezweifelt werden. Bestärkt werden diese negativen Faktoren zusätzlich durch die Mangelversorgung mit Hebammenhilfe. Bereits heute finden immer weniger Frauen eine Begleitung durch eine Bezugshebamme während der Geburt, wenn sie diese wünschen. Es gibt Regionen im Land, in denen Hausgeburten durch eine der elf Hausgeburtshebammen Mecklenburg-Vorpommerns allein aufgrund der Entfernung nicht mehr möglich ist. Schon die IGES-Studie 2012 [6] gab an, dass Mecklenburg-Vorpommern Regionen der Unterversorgung mit Hebammenhilfe aufweist. Immer häufiger berichten Frauen, auch aus den Zentren, dass sie ebenfalls keine Vorsorge oder Wochenbettbetreuung in Anspruch nehmen können, da die Hebammen ausgebucht sind. Auch die Hebammen berichten von 3 bis 5 Absagen täglich. Dem Empfinden und der nicht statistisch gesicherten Erfahrung von Frauen und Hebammen steht die, durch das Ministerium veröffentlichte, stetig wachsende Zahl der Hebammen in Mecklenburg-Vorpommern. Aufgrund der verschiedenen Erhebungsquellen sind diese Daten jedoch alles andere als aussagekräftig für den Gesamtumfang der angebotenen Versorgung der Frauen § 9 und Familien. Dies bestätigen übereinstimmend die zuständige Fachabteilung im Sozialministerium und der Hebammenverband. Das Netz der sicheren Versorgung ist löchrig. Die jüngsten Entscheidungen zur Verlegung des Wolgaster Kreißsaals und der Kinderklinik eskalieren die Situation für eine weitere Region. 4.2.5 Kaiserschnitt – kein Königsweg Für eine bessere Aussagekraft zur Qualität der Geburtshilfe in MecklenburgVorpommern haben wir uns für die betrachteten Marker Kaiser- und Dammschnittrate entschieden. Wir versprechen uns davon die bessere Sichtbarkeit eines bestehenden Problems. In manchen Regionen dieses Bundeslandes haben die Frauen ein im Vergleich doppelt hohes Kaiserschnittrisiko. Die von uns evaluierten Daten geben Anlass zur Sorge. Vorangestellt sei: Zweifellos stellt der medizinisch indizierte Kaiserschnitt eine lebensrettende Maßnahme dar. Dem gegenüber steht der, in Deutschland seltene, Wunschkaiserschnitt, den Mother Hood e.V. in Anerkennung einer selbstbestimmten Geburt ebenfalls als Methode akzeptiert. Anders als häufig angenommen sind laut Bertelsmann-Studie jedoch weder das steigende Durchschnittsalter der Mütter, noch Erkrankungen wie Diabetes Mellitus und Adipositas noch die steigende Zahl übergroßer Kinder, Mehrlingsgeburten oder Wunschkaiserschnitte ausschlaggebend für die hohe Anzahl von Kaiserschnitten [7]. Die unmittelbaren Risiken für Mutter und Kind aus diesem Eingriff, ebenso wie mögliche Spätfolgen für beide stellen nicht nur ein gesundheitliches, sondern auch ein volkswirtschaftliches Risiko dar. Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass Frauen, die einen ersten Kaiserschnitt hatten, sich weniger häufig für ein zweites Kind entscheiden. Dies kann bei Betrachtung der demografischen Entwicklung für unser Bundesland nicht von allgemeinen Interesse sein. Mögliche Folgen für die Mutter sind neben den allgemeinen OP-Risiken die erhöhten Risiken für Folgeschwangerschaften (Uterusruptur/Placent Praevia/Mortalität), späterer Milcheinschuss und durchschnittlich kürzere Stilldauer sowie mögliche Traumatisierungen [8]. Kinder, die vor der 39. SSW per Kaiserschnitt entbunden werden, leiden häufiger unter Anpassungsschwierigkeiten. Neuere Studien belegen Zusammenhänge zwischen dem Geburtsweg und der späteren Erkrankung bspw. an Asthma. Auch Bindungsstörungen und Stillprobleme sind bekannt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sieht eine 15prozentige Kaiserschnittrate als medizinisch indiziert an. Dazu gehören auch so genannte weiche Risikofaktoren, wie bspw. die Angst vor großen Schmerzen. Die Dammschnittrate ist mancherorts exorbitant hoch und liegt insgesamt sogar über dem Bundesdurchschnitt. Nicht nur, dass die Anwendung und Nutzung dieser Methode durchaus umstritten ist – auch hier drohen Nebenwirkungen, wie die Verwachsung von Narben, Inkontinenz, Beeinträchtigungen des Sexualempfindens. Für durchschnittlich jede dritte Frau, in Bezug auf weitere Interventionen sogar häufiger, besteht demzufolge im Zusammenhang mit einer Geburt ein erhöhtes Gesundheitsrisiko, welches nicht a priori auf den Vorgang selbst abzielt. Die entstehenden Folgen sind langfristiger Natur und stellen sowohl persönlich als auch gesellschaftlich eine Belastung. Bisher existieren hierzu unserer Kenntnis nach keine gesonderten Erhebungen, so dass die Höhe dieser Kosten, die aus 10 Eingriffen ohne medizinische Indikation entstehen, nur geschätzt werden könnte. 4.2.6 Qualität: mehr als Überleben Wir stellen fest: Insgesamt wird die Geburtshilfe auch in Mecklenburg-Vorpommern auf einem sehr hohen Niveau geleistet. Die Mütter- und Säuglingssterblichkeit ist äußerst gering. Allein gemessen an diesen beiden Parametern gäbe es keinen Verbesserungsbedarf, vorausgesetzt man akzeptiert eine gewisse Mortalitätsrate als unausweichlich. Dennoch gibt es zwei diskutable Punkte: Einerseits muss es darum gehen, diese Qualität mindestens zu halten. Andererseits geben allein die Mortalitätsraten keinerlei Auskunft über die Gesundheit von Mutter und Kind. Nicht “tot” bedeutet nicht automatisch auch “gesund”. Eine Geburtshilfe, in der ein Großteil der Frauen und Kinder einem unnötigen gesundheitlichen Risiko ausgesetzt ist, erscheint uns durchaus kritikwürdig. 4.2.7 Lösungen Unsere Datenerhebung zeigt die Seltenheit der außerklinischen Geburtshilfe. Lediglich etwa 1,8 bis 2,0 Prozent der Frauen entscheiden sich für diesen Weg. Als Teil der Lösung zum Angebot einer sicheren Geburtshilfe in MecklenburgVorpommern spielt sie aus unserer Sicht jedoch eine wichtige Rolle. Wir weisen darauf hin, dass der Landtag M-V die Wahlfreiheit des Geburtsortes für die Frauen als zu sicherndes Recht ansieht und einen entsprechenden Beschluss gefasst hat. Häufig wird unter Wahlfreiheit verstanden, dass sich Frauen für Hausgeburten entscheiden. Wahlfreiheit meint jedoch viel mehr. Es geht auch um die Wahl klinischer Angebote. Eine Politik, die systematisch auf Schließungen von Kreißsälen setzt, verletzt genauso das Recht auf die freie Wahl des Geburtsortes, wie jene, die die freiberufliche Ausübung einer außerklinischen Geburtshilfe unmöglich macht. In der Abwägung der verschiedenen Interessen von Familien, Klinikbetreibern, Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und Hebammen sollten rechtliche Interessen (Wahlfreiheit, freie Ausübung des Berufes) Vorrang gegenüber wirtschaftlichen Interessen haben (Kosten). Im Sinne der Solidargemeinschaft gilt es dennoch gangbare Kompromisse zu finden. Gehen wir also davon aus, dass die Schließung oder Umwidmung von Standorten geburtshilflicher Versorgung künftig aus wirtschaftlichen Gründen unvermeidbar ist, sollten wir bessere Ideen haben, als die Frauen und Kinder ihrem möglichen Schicksal und damit der Verfügbarkeit von Rettungswagen oder Hubschraubern zu überlassen. In einer Studie zur Zukunft der stationären Versorgung in Gynäkologie ” und Geburtshilfe“ [9] kommen die Autoren zu dem Schluss, dass städtische und ländliche Entwicklung unterschiedlich betrachtet werden müssen. Sie regen an, die Versorgung in der Fläche durch so genannte Gesundheitszentren zu sichern. Wir schließen uns dieser Idee an und fordern die modellhafte, dezentrale Errichtung von interdisziplinären Geburtszentren in denen Geburtshilfe, Gynäkologie und Pädiatrie vorgehalten werden. Diese Zentren bieten die Möglichkeit außerklinisch zu entbinden. Durch die Vorhaltung von Kinderarzt und Gynäkologen in Bereitschaftssystemen ist aus unserer Sicht gegenüber dem klassischen Geburtshaus eine andere Maßgabe für die Qualitätsanforderungen möglich. Durch dieses Angebot sollen ländliche Strukturen gestärkt werden. 11 Durch das um Pädiatrie und Gynäkologie erweiterte Angebot, können auch weitere Bevölkerungsgruppen von diesen Geburtszentren profitieren. Denkbar wäre auch, ein Gesundheits- und Elternbildungsstättenkonzept zusätzlich zu erarbeiten. Eine Einbindung in ein qualifiziertes Rettungssystem (Hebammen auf Rettungswagen, Neugeborenentransport – quer zur Fahrtrichtung etc.) ist in diesem Zuge unerlässlich. Im Zusammenhang mit der Betrachtung der hohen Kaiserund Dammschnittraten erscheint uns diese Lösung ebenfalls als sinnvoll. Nach Angaben [10] des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) sind außerklinische Geburten in Geburtshäusern sicher und stehen der Sicherheit klinischer Geburten gleicher Risikostufen nicht nach. Im Gegenteil: Das Risiko einen Kaiserschnitt zu erhalten, ist ungleich geringer, der gesundheitliche Zustand von Mutter und Kind ist besser. In Anbetracht der gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind, die durch einen Kaiserschnitt entstehen, ist außerdem dringend anzustreben die Qualität der Geburtshilfe in Mecklenburg-Vorpommern dahingehend zu verbessern, dass diese Raten gesenkt werden. Auch hier sollte das Land mit Modellprojekten vorangehen. Die von uns skizzierten Geburtszentren könnten eine entsprechende Strahlkraft entwickeln. Gleichzeitig müssen weitere Maßnahmen ergriffen werden. Dazu gehören die Gesundheitsbildung in Schulen, Werbekampagnen des Landes in Wartezimmern von Gynäkologen und Kinderärzten sowie einschlägigen Familienportalen und -zeitschriften, Angebote für Fortbildungen niedergelassener Gynäkologen, freiwillige Zielvereinbarungen mit Klinikbetreibern etc. Eine Umsetzung dieser Ziele könnte durch die Gründung eines Runden Tischs Geburtshilfe auf Landesebene, koordiniert im Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales, erfolgen. Ein weiterer wesentlicher Faktor zum Erhalt der Qualität in der Geburtshilfe bzw. zu ihrer Verbesserung spielt die Versorgung mit Hebammenhilfe. Aufgrund der Komplexität der Themas sollen hier in die Betrachtung nur einige Schlaglichter Eingang finden. Ein Großteil der Problematik zu weniger Hebammen hat seine Ursachen in der nach wie vor nicht zufriedenstellend gelösten Haftpflichtsituation für Hebammen. Erneut liegt seitens der Versicherer kein Angebot für das Folgejahr vor. Der Regressverzicht, den Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe, im vermeintlichen Interesse der Versicherer eingeführt hat, zeigt dort also offensichtlich keine Wirkung, führt jedoch seitens der GKVen zu einem äußerst restriktiven, nicht medizinisch begründbarem Umgang mit der außerklinischen Geburtshilfe. Die gesetzlichen Krankenkassen erkennen das Recht auf die freie Wahl des Geburtsortes nicht an und schränken die Entscheidungsmöglichkeiten der Frauen widerrechtlich ein, indem sie sogar die Ausübung von gesetzlich gesicherten Patientenrechten unmöglich machen. Innerhalb eines sicheren Versorgungssystems sind Hebammen jedoch unerlässlich. Als kompetente Begleiterinnen der Frauen und Kinder während Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit sind sie nicht verzichtbar und könnten darüber hinaus auch in Rettungskonzepte mit eingebunden werden. Das Land ist also weiterhin aufgefordert auf Bundesebene alle Anstrengungen zu unternehmen die berufliche Situation von Hebammen nachhaltig zu verbessern. 5 Material Die Geburtenzahl der einzelnen Kliniken in Mecklenburg-Vorpommern wurde der “Geburtenliste Deutschland” für das Jahr 2013 [11] entnommen, mit Ausnahme der Universitätsmedizin 12 Greifswald, für welche Frau Steinke von der Pressestelle die Geburtenzahl nannte. Die Geburtenzahl des ASKLEPIOS Klinikums Anklam wurde von der dort tätigen Hebamme Frau Lüthke bestätigt. Wir weisen darauf hin, dass die Zahlen der “Geburtenliste Deutschland” grundsätzlich unverbindlich sind und fehlerbehaftet sein können. Folgende Daten wurden aus den Referenzberichten zu den Qualitätsberichten 2013 des Gemeinsamen Bundesausschusses [12] für die einzelnen Kliniken entnommen: OPS-Ziffer 5-738 (im Abschnitt Methoden abgekürzt als DS ): Episiotomie und Naht (Summe aller Unterziffern). Spontane Einlingsgeburten (im Abschnitt Methoden abgekürzt als Spt. Einlg.): Diese Zahl wurde aus dem Nenner zum Qualitätsindikator “Dammriss III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten” oder alternativ aus dem Nenner zum Qualitätsindikator ”Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten“ entnommen. Vaginale Entbindungsoperationen (Zangen- und Vakuumextraktionen, im Abschnitt Methoden abgekürzt als Vag. OP ): Ziffern O81, 5-728.0, 5-728.1, 5-720.0, 5-720.1, 5728.y, 5-728.x. Für Wolgast liegen diese Zahlen nicht vor. Primäre Kaiserschnitte (im Abschnitt Methoden abgekürzt als pri. KS ): 5-740.0, 5741.0, 5-741.2, 5-741.4, 5-749.10. Abweichend wurden die Zahl der Dammschnitte und die Zahl der Kaiserschnitte aus dem Jahr 2013 der Klinik in Wolgast telefonisch von einer Hebamme genannt. Werte, bei denen ”Datenschutz“ steht, wurden als Zahl 1 behandelt. Dies ist nicht korrekt, aber es handelt sich um sehr kleine Zahlen, die auf das Gesamtergebnis kaum Auswirkungen haben. Aus oben genannten Zahlen berechnen wir die im Abschnitt ”Methoden“ beschriebenen Quotienten für die einzelnen Kliniken. Zur landkreisbezogenen Berechnung der Quotienten werden die Ausgangszahlen alle Kliniken in einem Landkreis zunächst addiert, anschließend werden die Quotienten, wie im Abschnitt ”Methoden“ beschrieben, berechnet. 6 Methoden Wir berechneten die Quotienten für operative Entbindungen in Bezug auf die Gesamtanzahl an Geburten und Dammschnitte in Bezug auf die spontanen Einlingsgeburten. Grundsätzlich erheben wir keinen Anspruch auf Korrektheit der berechneten Quotienten, da die zugrundeliegenden Zahlen fehlerbehaftet sein können und wir wie im Folgenden aufgeführt einige Annahmen treffen. 6.1 Kaiserschnittraten Wir unterscheiden zwischen “primären Kaiserschnitten” und “sekundären Kaiserschnitten”. Bei der Berechnung der Kaiserschnittrate treffen wir die Annahme, dass alle nicht spontanen Einlingsgeburten und alle nicht vaginal-operativ entbundenden Geburten automatisch Kaiserschnitt-Geburten sind. Damit beträg die Anzahl Kaiserschnitte #KS = #Geburten − #vag. OP − #Spt. Einlg. (Ausnahme Wolgast, hier wurde uns die #KS direkt vom Kreißsaal genannt und musste nicht berechnet werden.) Die Kaiserschnittrate berechnet sich wie folgt: KS % = 100 · #KS #Geburten In Grafiken weisen wir die Raten für primäre und sekundäre Kaiserschnitte getrennt aus. Sie berechnen sich wie folgt: KS pri.% = 100 · KS sek.% = 100 · #pri. KS #Geburten #KS − #pri. KS #Geburten 13 6.1.1 Prüfung: stimmt die Berechnung der Kaiserschnittrate? Das Statistische Bundesamt gibt für das Land Mecklenburg-Vorpommern für das Jahr 2013 eine Kaiserschnittrate von 28.1% an [13]. Mit über das gesamte Bundesland summierten Rohdaten ergibt sich nach unserer oben beschriebenen Berechnung eine Kaiserschnittrate von 27.7%. Unsere Berechnung unterschätzt die tatsächliche Kaiserschnittrate also leicht, genügt aber unseren Ansprüchen an Genauigkeit. 6.2 Dammschnittrate Wir definieren die Dammschnittrate als den Quotienten DS % = 100 · #DS . #Spt. Einlg. Spontane Mehrlingsgeburten bleiben bei dieser Art der Berechnung unberücksichtigt. Literatur [1] http://de.statista.com/statistik/daten/studie/36617/umfrage/ anzahl-der-geburten-in-deutschland-nach-bundeslaendern/, 25. November 2015 [2] http://www.statistik-portal.de/statistik-portal/de_jb01_ jahrtab1.asp, 25. November 2015 [3] http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/ caesarean-sections/en/, 25. November 2015 [4] http://www.regierung-mv.de/serviceassistent/download?id=149969, 25. November 2015 [5] http://www.ln-online.de/Lokales/Ostholstein/ Gutachter-Schliessung-der-Geburtshilfe-ist-nicht-vertretbar, 25. November 2015 [6] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/ dateien/Downloads/H/120504_IGES-Gutachten_Versorgungs-_und_ Verguetungssituation_in_der_ausserklinischen_Hebammenhilfe.pdf, 25. November 2015 [7] Faktencheck Gesundheit, Kaiserschnittgeburten - Entwicklung und regionale Verteilung, 2012, im Auftrag der Bertelsmann Stiftung, https:// www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/ GrauePublikationen/GP_Faktencheck_Gesundheit_Kaiserschnitt.pdf [8] http://www.familienplanung.de/, 25. November 2015, Portal der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [9] Augurzky, B., Kreienberg, R., Mennicken, R. (2015) Zukunft der stationären Versorgung in Gynäkologie und Geburtshilfe. Der Gynäkologie 7:495-500. DOI 10.1007/s00129-015-3722-z [10] https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/geburtshaeuser/ Geburtshaeuser_Nov-2011_Pilotprojekt_Vergleich_ _klin-ausserklin_Geburten_GKV-SV.pdf, 25. November 2015 14 [11] http://www.klinikum-starnberg.de/files/STA_PDF-Dokumente/ 718509_Geburtenliste_2012-2013.pdf, 30. Oktober 2015 [12] http://www.g-ba-qualitaetsberichte.de, 30. Oktober 2015 [13] https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/ Pressemitteilungen/2014/09/PD14_341_231.html, 30. Oktober 2015 15 Erstellt von: Katharina Hoff und Michaela Skott Diese Veröffentlichung ist urheberrechtlich geschützt Stand 2. Dezember 2015 veröffentlicht unter: www.mother-hood.de Landesgruppe Mecklenburg-Vorpommern Landeskoordination: Michaela Skott + 49 172 90 23 238 [email protected] Mother Hood e.V. 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