Falk Gastro-Kolleg Darm

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
und Nahrungsmittelallergien
Prof. Dr. S.C. Bischoff
Institut für Ernährungsmedizin (180)
Universität Hohenheim
Fruwirthstr. 12
70599 Stuttgart
Zusammenfassung
Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) beeinträchtigen mehr als 20% der Bevölkerung der Industrieländer. In einem Viertel der betroffenen Kinder und einem Zehntel der
betroffenen Erwachsenen basiert die Unverträglichkeit auf einer Nahrungsmittelallergie
(NMA), die als immunologische Krankheit definiert ist und in ca. 50% mit gastrointestinalen Symptomen einhergeht. Viel häufiger sind Nahrungsmittelintoleranzen (NMI), wie
Laktoseintoleranz oder Histaminintoleranz, die z. B. durch Enzymdefizienzen verursacht
werden. NMA sind auf IgE-abhängige oder IgE-unabhängige immunologische Reaktionen zurückzuführen. Die Diagnose basiert auf einer sorgfältigen Eigen- und Familienanamnese, einer symptomorientierten Ausschlussdiagnostik, speziellen Allergietests und,
bei Problemfällen, auf einer kontrollierten Provokation. Die Kombination dieser Testverfahren bietet ein verlässliches Instrument zur Diagnosestellung. Die Basis jeder erfolgreichen Behandlung von NMA und NMI ist die Eliminationsdiät, welche durch eine
medikamentöse Therapie unterstützt werden kann. Bei Anaphylaxie(verdacht) ist eine
Ausrüstung mit einem Notfallset inklusive Adrenalin-Autoinjektor zwingend. Die Rolle
der Hyposensibilisierung, entweder mit Lebensmittelallergenen oder mit kreuzreagierenden Pollenallergenen, als alternative Behandlungsmethode für Patienten mit
NMA wird derzeit untersucht.
Schlüsselwörter
Nahrungsmittelunverträglichkeiten | Nahrungsmittelallergie | Laktoseintoleranz |
Histaminintoleranz | Mastzellen | Immunglobulin E | Eliminationsdiät |
Hyposensibilisierung | Anaphylaxie
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild:
Darmmastzellen: Effektorzellen der Nahrungsmittelallergie
18
Nahrungsmittelunverträglichkeiten und
Nahrungsmittelallergien
Einleitung
Die Nahrungsmittelallergie (NMA) ist als eine abnormale Reaktion auf Nahrungsmittel
definiert, die individuell auftritt und immunologisch vermittelt wird. Diese Definition
hebt die NMA klar von anderen Formen abnormaler Reaktionen auf Nahrungsmittel
(adverse reaction to food – ARF), auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) genannt, ab, welche nicht durch immunologische Mechanismen verursacht werden wie
beispielsweise Intoleranzreaktionen aufgrund von Enzymdefizienzen oder toxischen
Reaktionen aufgrund von Nahrungsmittelkontaminationen mit Mikroben oder Chemikalien. Da NMU in der Gesamtbevölkerung sehr häufig sind – etwa 20–30% scheinen betroffen zu sein – muss die eher kleine Subgruppe von Patienten, die an einer
echten NMA leidet, mittels validierter diagnostischer Methoden identifiziert werden.
Neuere epidemiologische Daten zeigen an, dass etwa ein Viertel der Kinder und ein
Zehntel der Erwachsenen mit abnormalen Reaktionen auf Nahrungsmittel tatsächlich
an einer NMA leiden (Tab. 1). Entsprechend beträgt die Prävalenz der echten NMA bei
Kindern 3–8% und bei Teenagern und Erwachsenen 1–3% [1–3]. Die Tatsache, dass die
NMA vor allem eine Erkrankung der ersten Lebensabschnitte ist, steht im Zusammenhang mit unserem derzeitigen Verständnis von den zugrunde liegenden Mechanismen der NMA, deren Entstehung eng mit der Integrität der gastrointestinalen Barriere
verknüpft ist. Die gastrointestinale Mukosa ist der Ort der immunologischen Sensibilisierung und der Antigenexposition, aber nicht notwendigerweise das Schockorgan.
Tatsächlich kann jedes Organ als Schockorgan involviert sein, in den meisten Fällen
konzentrieren sich die Symptome jedoch auf die Haut, den Gastrointestinaltrakt oder
den Respirationstrakt, oder einer Kombination hieraus [3]. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden unser derzeitiges Verständnis zu den Mechanismen der NMA und
der Nahrungsmittelintoleranzen (NMI), ihre klinische Präsentation und schlüssige diagnostische Methoden, sowie aktuelle therapeutische Strategien dargestellt. Besondere Betonung findet die gastrointestinale Nahrungsmittelallergie bei Erwachsenen, die
in der Vergangenheit oft vernachlässigt wurde, und deren Abgrenzung zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die bei Erwachsenen besonders häufig auftreten.
Epidemiologie von Nahrungsmittelunverträglichkeitsreaktionen (NMU)
und Nahrungsmittelallergien (NMA)
Die Nahrungsmittelallergie
ist definiert als eine abnormale
Reaktion auf Nahrungsmittel,
die individuell auftritt und
immunologisch vermittelt wird.
Tab. 1
NMU (20–30%)
Kinder
1/4
NMA (3–8%)
IgE-vermittelt
IgE-unabhängig
Erwachsene
3/4
Andere (10–20%)
Infektionen
unklar
1/10
9/10
NMA (1–3%)
Andere (20–25%)
IgE-vermittelt
Nahrungsmittelintoleranz
IgE-unabhängig
Reizdarmsyndrom
Andere
Erkrankungen
19
Mechanismen
Grundlage jeder allergischen Reaktion ist eine adäquate Exposition zu Antigenen,
eine abnormale Immunreaktion, eine genetische Prädisposition, sowie eine „erworbene“ Prädisposition, beispielsweise eine gestörte mukosale Barriere.
Nahrungsmittelallergene
Dabei handelt es sich meist um Proteine; diese werden zu einem großen Anteil, aber
bei Weitem nicht vollständig, während der Magen-Darm-Passage degradiert. Untersuchungen zeigten, dass etwa 2% der Nahrungsmittelproteine, die täglich aufgenommen werden (etwa 50–100 g/Tag), die intestinale Mukosa in intakter Form erreichen.
Dies ist notwendig, um eine normale mukosale Immunantwort auszulösen, welche,
sofern die mukosale Barriere intakt ist, zu einer immunologischen Toleranz führt. Diese
normale immunologische Antwort wird bei allen gesunden Menschen beobachtet
und kann durch die Anwesenheit von nahrungsmittelspezifischen T-Zellen (MemoryZellen) und nahrungsmittelspezifischem IgA und IgG nachgewiesen werden.
Die wichtigsten Nahrungsmittelallergene, die für eine Krankheit verantwortlich sind,
sind abhängig vom Alter des Patienten, von den Ernährungsgewohnheiten einer Bevölkerung und damit auch von der geografischen Region, aus der der Patient kommt.
Bei kleinen Kindern spielen insbesondere Eier, Kuhmilch, Soja und Weizen eine wichtige Rolle als auslösende Nahrungsmittel. In einigen Ländern (USA, Großbritannien,
Frankreich – weniger in Deutschland und in anderen Ländern) spielen auch Erdnüsse
eine große Rolle als Auslöser für Nahrungsmittelallergien. Dies ist von besonderer Bedeutung, weil für das Auslösen einer Erdnussallergie nur kleinste Mengen von Erdnussallergen benötigt werden (die bereits lebensbedrohliche Situationen auslösen können). Neben der Erdnuss spielen andere Nahrungsmittelallergene wie echte Nüsse
(Haselnüsse, Walnüsse, etc.), Fisch, Meeresfrüchte, Milch und Eier eine Rolle bei der
Auslösung von fatalen, allergischen Reaktionen. Diese Reaktionen werden am häufigsten durch Nahrungsmittel, Medikamente und Bienen- und Wespengifte ausgelöst.
Dagegen spielen Pollen und andere inhalative Allergene als Auslöser von fatalen allergischen Reaktionen eine untergeordnete Rolle [4, 5]. Mit zunehmendem Alter verändert sich das Spektrum der relevanten Nahrungsmittelallergene. Ei, Milch, Soja und
Getreide werden weniger wichtig, stattdessen werden Nahrungsmittelallergene, die
mit Pollenallergenen kreuzreagieren, zunehmend relevant. Dieser Wechsel ist vor
allem bei Erwachsenen zu beobachten, bei denen die meisten Nahrungsmittelallergien durch pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien zustande kommen. Die
wichtigsten kreuzreagierenden Nahrungsmittelallergene sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Die Bedeutung verschiedener kreuzreagierender Nahrungsmittelallergengruppen
hängt sehr stark von der geografischen Region, der lokalen Exposition gegenüber
Pollen und den Essgewohnheiten ab. Auf der anderen Seite trifft die Beobachtung,
dass Allergene, die mit Inhalationsallergenen kreuzreagieren gerade bei Erwachsenen
besonders relevant sind, auf die ganze Welt zu [6, 7].
Grundlage jeder allergischen
Reaktion ist eine adäquate Exposition
zu Antigenen, eine abnormale Immunreaktion, eine genetische Prädisposition,
sowie eine „erworbene“ Prädisposition,
beispielsweise eine gestörte mukosale
Barriere.
20
Beispiele für Nahrungsmittelallergien,
die mit inhalativen Allergenen kreuzreagieren
1 Birke (häufig in Nordeuropa)
Kreuzreagierend mit
• Haselnuss
• Kern- und Steinobst
• Karotten und Sellerie, (Gewürze)
Tab. 2
Gemeinsame Allergenepitope
• Bet v 1 (pathogenesis-related protein
10): Majorallergen
• Bet v 2 (birch profiling): Minorallergen
• Bet v 6 (isoflavon reductase-like
protein, cross-reactive with exotic
fruits): Minorallergen
2 Beifuß (häufig in Mittel- und Südeuropa)
Kreuzreagierend mit
• Karotten und Sellerie, (Gewürze)
• Früchte (Mango, Weintrauben, Litschi)
• Sonnenblumensamen, Pistazien und Kohl
3 Gräserpollen (nur Südeuropa)
Kreuzreagiernd mit
• Tomate
• Melone
• (Erdnuss) und (Soja)
4 Ambrosia (häufig in den USA)
Kreuzreagierend mit
• Melone
• Zucchini
• Gurke
• Banane
5 Lipid-transfer-protein (LTP)-Allergie (in Südeuropa, schwere Reaktion!)
Kreuzreagierend mit
• Pfirsich
• Aprikose, Pflaume, Apfel, u. a.
6 Hausstaubmilben (ubiquitär)
Kreuzreagierend mit
• Meeresfrüchten
• Krustentieren
Gemeinsame Allergenepitope
• Tropomyosine
7 Latex (Ficus benjamini)
Kreuzreagierend mit
• Banane
• Kiwi
• Avocado, etc.
Für weitere Informationen siehe www.allergome.org
IgE-abhängige und IgE-unabhängige abnormale Immunreaktionen
Die am besten charakterisierte Überempfindlichkeit gegenüber Nahrungsmitteln ist
die IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion entsprechend der Klassifikation von Coombs und
Gell, die 4 Typen von Überempfindlichkeitsreaktionen differenzierten (8).
Die 4 Typen von immunologischen Hypersensitivitätsreaktionen nach Coombs und
Gell entsprechend der Antigen-erkennenden Moleküle (Typ I = IgE-vermittelt, Typ II =
vermittelt durch Oberflächenmoleküle auf roten Blutkörperchen, Typ III = vermittelt
durch IgG-Immunkomplexe, Typ IV = vermittelt durch allergenspezifische T-Zellen).
Die Typ-I-Reaktionen, die auch für viele Formen von allergischem Asthma, saisonaler
Rhinitis und atopischen Hauterkrankungen verantwortlich sind, werden in eine sofortige und eine verzögerte Phase unterteilt. Letztere tritt fakulativ wenige bis mehrere
Stunden nach der Sofortphase auf.
Die 4 Typen von immunologischen
Hypersensitivitätsreaktionen nach
Coombs und Gell entsprechend der
Antigen-erkennenden Moleküle
(Typ I = IgE-vermittelt, Typ II = vermittelt
durch Oberflächenmoleküle auf roten
Blutkörperchen, Typ III = vermittelt
durch IgG-Immunkomplexe,
Typ IV = vermittelt durch allergenspezifische T-Zellen).
21
Die Sofortphase ist durch eine IgE-abhängige Aktivierung von Mastzellen und basophilen Granulozyten, sowie der Freisetzung von proinflammatorischen Mediatoren
aus diesen Zellen (darunter Histamin, Proteasen, Leukotriene, Zytokine) gekennzeichnet. Diese Reaktion benötigt eine vorangehende Sensibilisierungsphase, in der das
spezifische Immunsystem in einer Art und Weise mit dem Allergen konfrontiert wird,
die zu einer Produktion von ausreichenden Mengen von spezifischem IgE führt. Dieses
IgE bindet dann an die Oberfläche von Mastzellen und basophilen Granulozyten,
denn beide Zellen exprimieren den hochaffinen IgE-Rezeptor. Wenn die Zelle dann
mit spezifischem IgE „geladen“ ist, kann eine erneute Exposition mit Allergen zu einer
Kreuzvernetzung des Oberflächen-gebundenen IgEs führen. Dies ist ein Aktivierungssignal für die Zelle, die daraufhin zu degranulieren und Mediatoren wie Histamin und
Proteasen innerhalb von wenigen Sekunden aus ihrem Granulat freizusetzen beginnt.
Zur gleichen Zeit beginnt die Zelle andere Mediatoren neu zu synthetisieren, darunter
Eicosanoide und Zytokine, was zu einer längeren Freisetzung von Mediatoren führt.
Die Spätphase ist durch eine Infiltration des Gewebes mit Entzündungszellen wie beispielsweise neutrophilen und eosinophilen Granulozyten, sowie Lymphozyten charakterisiert. Diese Zellen werden durch Botenstoffe wie TNF-α, IL-3, IL-4 und IL-5, die
von Mastzellen und Basophilen aufgrund IgE-abhängiger Reaktionen freigesetzt werden, angelockt. Die Rolle der Mastzellen in dieser klinisch relevanteren Spätphasenreaktion als auch in Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktionen ist in vielen Studien bestätigt worden [3]. Immunologische Reaktionen auf Nahrungsmittel können auch durch
eine Kombination von IgE-abhängigen und IgE-unabhängigen Reaktionen ausgelöst
werden [3, 9].
Entzündungsmediatoren von Mastzellen und eosinophilen Granulozyten sind in
erster Linie für die klinischen Symptome von Patienten mit NMA verantwortlich. Diese
Patienten weisen erhöhte Spiegel von Histamin (oder Methylhistamin), Tryptase, eosinophilem kationischem Protein (ECP), IL-5 und TNF-α im Serum, Urin, intestinalen Lavagen und Stuhlproben auf [3, 10]. Histologische Untersuchungen zeigen, dass Mastzellen durch eosinophile Granulozyten in der intestinalen Mukosa degranulieren,
nachdem sie lokal provoziert wurden [11]. Auf der anderen Seite werden diese beiden
Zellen nicht mehr nur als Entzündungszellen, sondern auch als immunmodulatorische
Zellen betrachtet, die zur Gewebehomeostase im Gastrointestinaltrakt und zur Suppression von bakteriellen und parasitären Infektionen beitragen.
Neben dem spezifischen Immunsystem ist auch das angeborene Immunsystem bei
immunologischen Überempfindlichkeitsreaktionen beteiligt. Demnach sind die Charakterisierung von Schlüsselmolekülen des angeborenen Immunsystems wie Defensine, Mucin oder Synactin und ihre Veränderungen bei Patienten mit Allergie von zentraler Bedeutung für das Verständnis der Mechanismen und zur Entwicklung neuer
Therapiekonzepte gegen Nahrungsmittelallergien [12].
Neben dem spezifischen Immunsystem ist auch das angeborene
Immunsystem bei immunologischen
Überempfindlichkeitsreaktionen
beteiligt.
Klinische Studien zeigten, dass IgE auch lokal in der respiratorischen und gastrointestinalen Mukosa produziert wird. Dies könnte erklären, warum Serum-IgE-Spiegel und
Hauttests nicht sehr gut mit mukosalen Reaktionen im Darm korrelieren.
Die IgE-abhängige Reaktion kann in 3 Phasen eingeteilt werden:
1. Die klinisch stumme Sensibilisierungsphase, die üblicherweise während der Kindheit stattfindet.
2. Die symptomatische Effektorphase, die aus einer akuten und aus einer fakultativen
verzögerten Reaktion besteht.
3. Eine chronische Organ-zerstörende-Phase, die typischerweise das Resultat wiederkehrender verzögerter Reaktionen darstellt.
Die IgE-abhängige Reaktion kann
in 3 Phasen eingeteilt werden:
1. Die klinisch stumme Sensibilisierungsphase, die üblicherweise während der
Kindheit stattfindet.
2. Die symptomatische Effektorphase,
die aus einer akuten und aus einer
fakultativen verzögerten Reaktion
besteht.
3. Eine chronische Organ-zerstörendePhase, die typischerweise das Resultat
wiederkehrender verzögerter
Reaktionen darstellt.
Aktivierte Mastzellen sind an allen 3 Phasen beteiligt, an der Entzündung, an der Gewebetransformation bis hin zur Fibrose. Dies geschieht unabhängig davon, ob die
Prozesse durch allergische oder nicht-allergische Reaktionen wie beispielsweise
Morbus Crohn induziert sind [3, 13]. In jüngerer Zeit wurde deutlich, dass Mastzellen,
die durch IgE-crosslinking stimuliert wurden, auch lokale nervale Antworten triggern, die zu Schmerzen und Diarrhöen führen können [14, 15]. Offensichtlich spielt
das enterische Nervensystem (ENS) bei der Regulierung allergischer Entzündungszellen wie Lymphozyten, Mastzellen oder eosinophiler Granulozyten eine Rolle. Die
morphologische und funktionelle Assoziation zwischen Immunzellen und Nervenzellen wurde vor allem für Mastzellen und teilweise auch für eosinophile Granulo-
22
zyten beschrieben. Umgekehrt wird das ENS durch Mediatoren aus solchen mukosalen Entzündungszellen reguliert. Solche Neuroimmuninteraktionen könnten die
vielfachen psychologischen und funktionellen Symptome erklären, die typischerweise
bei zahlreichen Patienten mit allergischen und anderen chronischen Darmerkrankungen zu beobachten sind.
Eine verzögerte Entwicklung des protektiven IgA-Systems innerhalb des „gut-associated lymphoid tissue“ (GALT) in der Postnatalphase ist mit einem erhöhten Risiko für
die Entwicklung von allergischen Reaktionen assoziiert. Die IgA-Synthese wird vor
allem durch TGF-β aus TH3-Zellen induziert [9]. Ein geschwächtes IgA-System zusammen mit einer erhöhten Produktion von TH2-Zellen und Aktivierung von Entzündungszellen durch Zytokine wie IL-4 und IL-13 tragen zur Entwicklung einer allergischen Reaktion bei. Im Gegensatz dazu inhibieren TH1-Zytokine wie beispielsweise
Interferon-α die Aktivität von TH2-Zellen, was erklären könnte, warum eine kontrollierte, TH1-dominierte Immunlage, beispielsweise getriggert durch bestimmte bakterielle Produkte, zu einer Unterdrückung von allergischen Reaktionen von TH2-Immunantworten beitragen könnte. Solche Mechanismen unterstützen die sogenannte
„Hygienetheorie“, nach der hohe Hygienestandards, insbesondere in der frühen Lebensphase, die Entwicklung von immunologischen Erkrankungen, darunter auch
Nachrungsmittelallergien, fördern könnte [16].
Eine verzögerte Entwicklung
des protektiven IgA-Systems innerhalb des „gut-associated lymphoid
tissue“ (GALT) in der Postnatalphase
ist mit einem erhöhten Risiko für
die Entwicklung von allergischen
Reaktionen assoziiert.
Verlust der immunologischen Toleranz – die Rolle der gastrointestinalen
Barriere
Die gastrointestinale Barriere bildet die größte Barriere zwischen dem Körper und
seiner Umwelt (ca. 400 m2, im Vergleich zu 100–200 m2 respiratorischer Mukosa und
2 m2 Haut). Die gastrointestinale Barriere besteht aus einer komplexen Interaktion von
verschiedenen Bestandteilen, wie der Mukusschicht, sekretorischen Produkten, wie
sIgA und Defensinen, der kommensalen Darmflora, der epithelialen Barriere, eines
ausgeprägten Immunsystems und des enterischen Nervensystems, die zusammen
alle wesentlichen Funktionen des Gastrointestinaltrakts (Sekretion, Absorption, Motilität, Immunabwehr) regulieren. Jegliche Störung dieser gastrointestinalen Barriere,
entweder aufgrund von Unreife in den ersten Lebensabschnitten, oder aufgrund von
erworbenen Situationen im späteren Leben, fördert die Entwicklung von NMA und
wahrscheinlich auch anderen Formen von Allergien, weil die Mechanismen der oralen
Toleranzinduktion gestört werden. Typische Gründe für eine erworbene Störung der
gastrointestinalen Barriere sind Infektionen (bakterielle, virale Infektionen), Toxine
(z. B. Clostridium-difficile-Toxin) oder Störungen der gastrointestinalen Darmflora
(z. B. durch Behandlung mit Antibiotika). Interessanterweise ist bekannt, dass solche
Konditionen häufig mit der Entstehung von NMA assoziiert sind, was eine kausale
Verbindung vermuten lässt. Beispielsweise beobachtet man NMA bei Neugeborenen
und Kleinkindern, bei denen die gastrointestinale Barriere noch nicht vollständig entwickelt ist, besonders häufig. Wenn diese Kinder dann älter werden, verlieren viele von
ihnen spontan ihre NMA, dies ist am ehesten durch eine Reifung der gastrointestinalen Barriere zu erklären. Diese Situation ist bei Erwachsenen allerdings komplizierter,
bei denen nichtsdestoweniger ähnliche Mechanismen eine Rolle spielen könnten.
Die Hygienetheorie, die inzwischen durch zahlreiche epidemiologische und teilweise
durch experimentelle Studien belegt wurde, legt nahe, dass besondere Bedingungen
wie Lebensstil, reduzierte bakterielle Exposition aufgrund von hohem Hygienestatus
oder häufiger Anwendung von Antibiotika eine Störung der gastrointestinalen Barrieren und damit eine Entwicklung von intestinaler Hypersensitivität gegen Nahrungsproteine und andere Antigene, wie beispielsweise Bakterienantigene fördern könnten.
Interessanterweise betreffen diese Mechanismen nicht nur die Allergie, sondern auch
andere chronische inflammatorische Prozesse wie beispielsweise entzündliche Darmerkrankungen und rheumatische Arthritis.
Besondere Bedingungen wie Lebensstil, reduzierte bakterielle Exposition
aufgrund von hohem Hygienestatus
oder häufiger Anwendung von Antibiotika können eine Störung der
gastrointestinalen Barrieren und
damit eine Entwicklung von intestinaler Hypersensitivität gegen
Nahrungsproteine und andere
Antigene, wie beispielsweise
Bakterienantigene fördern.
23
Nicht-immunologische Mechanismen der Nahrungsmittelintoleranzen
Auf der klinischen Ebene ist eine Abgrenzung zwischen NMI und NMA weniger
deutlich als auf der Mechanismusebene, manchmal sogar kaum möglich, weil sich
die Symptomatik von Patienten mit NMA und NMI oft kaum unterscheidet [17]. In
Tabelle 3 werden die wichtigsten Formen der NMI dargestellt.
Klinische Symptome der Nahrungsmittelallergie
Organ
Krankheitsbild
Betroffene
GI-Trakt
Orales Allergiesyndrom (OAS)
Alle
Eosinophile Entzündungen
Alle
IgE-unabhängige Entzündungen
Kinder
Zöliakie
Alle
Reizdarmsyndrom?
Erwachsene
Heuschnupfen, Asthma
Alle
Otitis serosa
Kinder
Urtikaria
Alle
Neurodermitis
Kinder
Gelenke
Arthritis, etc.
Erwachsene
Nervensystem
Migräne, Kopfschmerzen
Erwachsene
Anhaltende Müdigkeit
Erwachsene
Psychische Auffälligkeiten
Erwachsene
Hyperkinetisches Syndrom
Kinder
Gefäßentzündungen
Alle
Ödeme
Alle
Anaphylaktischer Schock
Alle
Atemwege
Haut
Herz-Kreislauf
Die häufigste NMI bei Erwachsenen ist wahrscheinlich die Laktoseintoleranz, wobei es
sich eigentlich um eine Laktosemalabsorption aufgrund mangelnder Laktase im Bürstensaum der Dünndarmepithelien handelt. In der Relevanz möglicherweise unterschätzt wird die Histaminintoleranz, der ebenfalls ein Enzymmangel (an Diaminoxidase) zugrunde liegt. Bei diesen Individuen führen bereits geringe Mengen an Histamin
(beispielsweise in Rotwein, Champagner, Käse, Fisch, Sauerkraut) zu gastrointestinalen
und neurologischen („Seekrankheit“) Symptomen. Intoleranzen gegen andere biogene Amine wie Tyramin (in Schokolade, Rotwein und Käse), Serotonin (in Bananen,
Walnüssen, Ananas) und Glutamat, dem Auslöser des sogenannten Chinasyndroms,
wurden beschrieben. Unspezifische Mastzellaktivierung durch Nahrungsmittel, z. B.
durch Erdbeeren, Zitrusfrüchte, Tomaten, Meeresfrüchte und Nahrungszusatzstoffe
wie Salicylate, Benzoat etc., wird auch „Pseudoallergie“ genannt, weil sie klinisch kaum
von der echten NMA abgrenzbar ist. Die physiologische NMU, häufig durch Stärke in
Gemüsesorten ausgelöst, was zu vermehrter Gasbildung führt, wird insbesondere bei
Patienten mit chronischen Darmerkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn,
Reizdarmsyndrom) beschrieben.
Tab. 3
Nahrungsmittelintoleranzen sind
als nicht immunologisch vermittelte
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
definiert und somit zumindest pathophysiologisch klar von Nahrungsmittelallergien abgegrenzt.
24
Klinik der Nahrungsmittelallergien und Nahrungsmittelintoleranzen
Nahrungsmittelallergien
Die NMA zeigt keine einheitliche und spezifische klinische Präsentation, sondern eher
typische Symptome, welche von den Organen abhängen, die beteiligt sind (Tab. 3).
Die atopische Dermatitis ist fakultativ durch allergische Mechanismen bedingt, oder
auch andere Hautmanifestationen wie Pruritus und Urtikaria [18]. Während Hautsymptome leichter der allergischen Genese zugeordnet werden können, sind gastrointestinale Symptome entweder durch NMA oder auch durch Infektionen bedingt, was bei
Kindern unterschieden werden muss.
Bei Kindern sind die Hauptmanifestationsorgane der Nahrungsmittelallergie
die Haut und die gastrointestinale
Mukosa, deshalb dominieren Symptome
wie Diarrhöen und atopische Dermatitis.
Der kurze Zeitabstand zwischen Allergenexposition und Beginn der Symptomatik
(typischerweise Kribbeln im Bereich der Wangenschleimhaut) zusammen mit dem
klassischen Set von Nahrungsmitteln, die typischerweise für das orale Allergiesyndrom (OAS) triggern, wie beispielsweise Äpfel oder Kern- und Steinobstsorten, macht
die Diagnose in der Regel leicht. Komplizierter sind die Fälle mit verzögerten Reaktionen, welche Stunden oder sogar Tage nach Nahrungsmittelaufnahme auftreten können. Diese Reaktionen sind unter anderem deshalb schwerer zu erfassen, weil die
Anamnese oft unklar und inkonsistent ist, die Patienten psychologisch häufig auffällig,
und die Mechanismen vielfach IgE-unabhängig sind. Deshalb können diese Formen
von NMA nicht immer einfach mittels klassischer diagnostischer Methoden wie Hauttests oder spezifischer IgE-Messungen im Serum festgestellt werden. In vielen dieser
Fälle ist eine Bestätigung der Diagnose mittels doppelblinden plazebokontrollierten
Provokationstests (double-blind placebo-controlled food challenge, DBPCFC) notwendig [3].
Die häufigste Manifestation von
Nahrungsmittelallergien bei Erwachsenen ist das orale Allergiesyndrom,
welches praktisch ausschließlich als
IgE-vermittelte Sofortreaktion auftritt.
Etwa ein Drittel der Patienten mit echter NMA leidet vorwiegend unter gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Krämpfen, Flatulenz und Diarrhö. Andere
Patienten geben vorwiegend Hautprobleme (Urtikaria, Quincke-Ödem, atopische
Dermatitis) bzw. respiratorische Symptome (Rhinitis, Bronchialasthma), Schocksymptome oder weniger definierte systemische Beteiligungen wie Migräne, Fatigue-Syndrom (chronische Müdigkeit), Ödembildung, Hypotension und Arthritis an. Während
dermatologische, respiratorische und systemische Zeichen der Allergie bekannt und
etabliert sind, trifft dies nicht notwendigerweise für die gastrointestinalen Manifestationen zu, die schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln sind.
Allergische Symptome können
von minimalen Beschwerden
bis hin zu lebensbedrohlichen
Schockzuständen variieren.
IgE-unabhängige Nahrungsmittelallergien
Die nahrungsmittelinduzierte Enteropathie ist eine Erkrankung des Kindesalters, welche durch eine protrahierte Diarrhö und Erbrechen gekennzeichnet ist, wodurch es
dauerhaft zum klinischen Bild einer Malassimilation kommt. Das Eiweiß-Verlust-Syndrom kann zu Ödemen, abdominaler Distention, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen und
Anämie führen. Infektiöse und metabolische Erkrankungen, Lymphangiektasien und
Zöliakie müssen differenzialdiagnostisch erwogen werden. Die Mechanismen dieser
Krankheitsentität sind nicht vollkommen klar; es wird vermutet, dass Immunkomplexe
und abnormale T-Zell-Reaktionen, insbesondere nach Genuss von Milch, Soja und anderen Nahrungsmitteln eine Rolle spielen [18].
Die nahrungsmittelinduzierte
Enteropathie ist eine Erkrankung
des Kindesalters.
Eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts und Allergie
Eosinophile Ösophagitis und gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD).
Bei Kindern mit Refluxsymptomatik zeigten Provokationstests mit Milch, dass etwa ein
Drittel der Refluxbeschwerden durch Kuhmilch ausgelöst werden. In solchen Fällen
führt eine klassische Antirefluxtherapie zu keiner Verbesserung der klinischen Symptomatik, dagegen zeigt die histologische Untersuchung eine deutliche Infiltration der
Bei Kindern ist in etwa einem Drittel
der Fälle eine Refluxsymptomatik
durch Kuhmilch ausgelöst.
25
Mukosa mit eosinophilen Granulozyten, was der Krankheit ihren Namen gab. Typische
Symptome der eosinophilen Gastroenteritis sind Übelkeit, Erbrechen, retrosternale
Schmerzen und Schluckbeschwerden aufgrund von Strikturen, manchmal sogar
Zeichen eines Asthmas. Kürzliche Untersuchungen zeigten, dass dieses Krankheitsbild
nicht nur bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen (insbesondere jungen Erwachsenen), vorkommt [19].
Die eosinophile Gastroenteritis ist ebenfalls durch eine deutliche Infiltration der
gastralen oder der intestinalen Mukosa mit eosinophilen Granulozyten gekennzeichnet. Alternativ kann auch die Muscularis bzw. die Serosa befallen sein. Typische Symptome sind abdominelle Schmerzen, Erbrechen und Diarrhöen, die bei über 50% der
Patienten gleichzeitig auftreten. Bei Serosabefall tritt insbesondere ein eosinophiler
Aszites auf. Etwa zwei Drittel der Betroffenen haben nicht nur in der Darmwand eine
Eosinophilie, sondern auch im peripheren Blut. Die Differenzialdiagnose der eosinophilen Gastroenteritis bei Kindern umfasst parasitäre Erkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, Tumoren und Medikamentenallergien. Die eosinophile Gastroenteritis ist eng mit Nahrungsmittelallergien
und anderen atopischen Erkrankungen assoziiert, in 50–70% der Fälle lässt sich ein
solcher Zusammenhang eruieren [3,19].
Die eosinophile Gastroenteritis ist
eng mit Nahrungsmittelallergien und
anderen atopischen Erkrankungen
assoziiert. DD: parasitäre Erkrankungen,
chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Bindegewebserkrankungen,
Tumoren, Medikamentenallergien.
Abschließend soll betont werden, dass die Nahrungsmittelallergie im Gegensatz zur
Nahrungsmittelintoleranz auch zu lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktionen
führen kann. Tatsächlich ist die Nahrungsmittelallergie der häufigste Auslöser für anaphylaktische Reaktionen in Industrieländern wie Europa und den USA [20]. Gelegentlich tritt die Anaphylaxie nur unter simultanen körperlichen Belastungen auf, z. B. beim
Müsli-Essen (Cerealien) nach sportlicher Betätigung. Auch Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Antiphlogistika können zu einer Verstärkung von allergischen
Symptomen beitragen.
Diagnostik von Nahrungsmittelallergien
Grundlagen/Anamnese
Basis der Diagnostik sind die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Nahrungsmittelallergien von der Amerikanischen Gastroenterologischen Gesellschaft (AGA) sowie
von der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (DGAI) [21, 22].
Offene Provokationstests sind hilfreich, wenngleich sie subjektiver Natur sind und
einer Bestätigung durch objektivere Testmethoden bedürfen, bevor eine dauerhafte
Eliminationsdiät empfohlen werden kann. Aufgrund der Tatsache, dass kein Test die
Verdachtsdiagnose NMA eindeutig bestätigen kann, ist eine sorgfältige Ausschlussdiagnostik erforderlich, die bei Erwachsenen umfangreicher sein muss als bei Kindern.
Die Allergietests, die im Folgenden besprochen werden sollen, dienen entweder dem
Nachweis der Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel oder dem immunologischen Mechanismus der Unverträglichkeit. Zur vollständigen Diagnose sollten
beide Nachweise erbracht werden.
Obwohl alle Allergietests aufgrund begrenzter Sensitivität und Spezifität weder die
Verdachtsdiagnose bestätigen noch ausschließen können, erlangen sie gute Vorhersagewerte, wenn sie bei einem sorgfältig vorselektierten Patientenkollektiv
angewandt werden. Dies bedeutet, dass Patienten mit Verdacht auf NMA nach standardisierten Schritten entsprechend einem Flusschema diagnostiziert werden sollten
(Abb. 1).
Grundlage der Diagnostik ist eine
sorgfältig erhobene Anamnese zu den
Nahrungsmitteln, die nicht vertragen
werden und die mit spezifischen
Symptomen korrelieren.
26
Abb. 1
Diagnostik
Algorithmus
GI NMA
4.
Eindeutig positiv
Atopie1Disposition
NMA
25%
möglich
Ausschluss anderer
GI Erkrankungen2
negativ
negativ
positiv
10%
Atopie1Disposition
Ausschluss anderer GI
Erkrankungen2
positiv
positiv
positiv
negativ
3%
positiv
1%
Kontrollierter
Provokationstest
Keine AtopieDisposition
NMA
25%
unwahrscheinlich
Ausschluss anderer
GI Erkrankungen2
positiv
88%
Allergietests3
negativ
9%
5.
Unklar/negativ
Keine AtopieDisposition
NMA
50%
wahrscheinlich
Allergietests3
NMA
bestätigt
100%
Eliminationsdiät und offene Provokation
Selektion
Sensibilisierung 2.
Symptomatik
3.
Patient mit GI Symptomen unklarer Genese &
Nahrungsmittelunverträglichkeit
1.
NMA ausgeschlossen
bzw. unwahrscheinlich
90%
negativ
2%
Modifiziert nach Bischoff & Crowe,
*DVWURHQWHURORJ\ ²
Flowchart zur Diagnostik von Nahrungsmittelallergien (NMA)
Allergiehauttests
Allergiehauttests, auch Pricktest genannt, sind einfach durchzuführende, kostengünstige Testmethoden zur Evaluation von Sensibilisierungen bei Kindern und Erwachsenen. Allerdings sind Limitationen zu bedenken, die sich insbesondere auf einen begrenzten positiven Vorhersagewert dieses Testverfahrens begründen. Eine weitere
Limitation des Pricktests ist durch die ungenügende Standardisierung und Stabilität
vieler Extrakte von Nahrungsmittelallergenen bedingt, welche zur Testung verwendet
werden. Dieses Problem könnte durch die Verwendung rekombinanter Allergene
reduziert werden, welche in zunehmender Anzahl zur Verfügung stehen, bzw. durch
die Verwendung von nativen Nahrungsmitteln mittels Prick-to-Prick-Test, wobei zuerst das Nahrungsmittel dann die Haut des Patienten mit derselben Lanzette „geprickt“
werden. Neuerdings steht auch der Epikutantest zur kutanen Testung verzögerter Reaktionen zur Verfügung, der derzeit in klinischen Studien evaluiert wird.
Allergiehauttests sind einfach
durchzuführen, sind aber in
ihrer Aussagekraft hinsichtlich
Nahrungsmittelallergien beschränkt.
In-vitro-Allergiediagnostik
Eine Alternative bzw. Ergänzung der Hauttests ist die Messung von spezifischem IgE
im Serum, ein Laborverfahren, das eine höhere Spezifität und aufgrund der Unabhängigkeit vom Untersucher eine höhere Zuverlässigkeit aufweist. Dieser Test, der auch
unter dem Begriff RAST (radio-allergosorbent test, weil spezifisches IgE früher radioaktiv gemessen wurde) bekannt ist, kann auch bei Patienten mit Hautbeteiligung, z. B.
atopischer Dermatitis, durchgeführt werden, wo Hauttests nicht empfohlen werden.
Eine mögliche Ursache für die häufig berichtete Diskrepanz zwischen Ergebnissen aus
Anamnese, Hauttests und Messung von spezifischem IgE begründet sich darin, dass
NMA im Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt) durch lokal produziertes IgE vermittelt wird,
was sich nicht in veränderten IgE-Serumspiegeln niederschlagen muss. Schließlich
wird die Messung IgE-unabhängiger Parameter empfohlen, beispielsweise Eosinophilen-Mediatoren wie ECP und EPX im Serum und in den Faeces, weil damit auch IgEunabhängige allergische Reaktionen erfasst werden können [3, 10]. Aufgrund der
Limitationen aller genannten Labormethoden, beruht die Diagnose gastrointestinale
NMA im Wesentlichen auf einer negativen Ausschlussdiagnostik, wobei insbesondere
infektiöse, chronisch entzündliche und maligne Magen-Darm-Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen.
Der RAST ist der am häufigsten
verwendete in-vitro-Allergietest.
27
Allergen-Provokationsverfahren
In unklaren Fällen ist ein kontrollierter Provokationstest (möglichst als DBPCFC) erforderlich, wobei Nahrungsantigene oral in Form einer Gelatinekapsel, die das Allergen
enthält, oder direkt intestinal über eine Magensonde zugeführt werden. Das Verfahren der DBPCFC wird als „Goldstandard” für die Bestätigung der Diagnose NMA angesehen und sollte in allen unklaren Fällen obligater Bestandteil in der Diagnostik sein
[3, 21, 22]. Andererseits weist auch dieses Verfahren Schwächen auf, insbesondere,
wenn es um die Abklärung einer NMA mit gastrointestinaler Manifestation geht. Das
Readout dieses Tests ist hinsichtlich gastrointestinaler Symptome kaum standardisiert
und validiert, d. h. es handelt sich hier eher um einen subjektiven als einen objektiven
Test. Zweitens wird keine immunologische Reaktion verifiziert, d. h. der Test prüft NMU,
aber nicht NMA [3]. Einige Versuche wurden unternommen, ein gastrointestinales
Äquivalent des Allergiehauttests zu entwickeln, indem Nahrungsallergene in die
Magen- oder Darmmuoksa appliziert und Reaktionen wie Schleimhautrötung oder
-schwellung erfasst werden. Dieser Ansatz wurde bereits in den 30er-Jahren konzipiert und danach in Form von gastralen, duodenalen und zuletzt kolonischen Provokationen weiterentwickelt. Insbesondere die koloskopische Allergenprovokation
(COLAP) ist als lokales Testverfahren in klinischen Studien validiert worden und bietet
eine Alternative zu oralen Provokationstests bei gastroenterologischen Patienten [11].
Trotz des offensichtlichen Vorteils einer lokalen Testung wird diese aufgrund des Aufwands und der Notwendigkeit einer endoskopischen Expertise im klinischen Alltag
nur begrenzt eingesetzt. Andererseits stellt die Endoskopie und Histologie die Grundlage für die Diagnostik anderer immunologischer Reaktionen des GI-Trakts auf Nahrungsmittel wie Zöliakie, durch Nahrungsprotein-induzierte Gastroenteropathien bei
Kindern, oder eosinophile Gastroenteritis dar.
Allergen-Provokationsverfahren
ergeben am sichersten Informationen
über eine klinische Relevanz von
Nahrungsmittelallergien, sind aber
aufwendig.
Diagnostik von Nahrungsmittelintoleranzen
Zur Diagnostik von Nahrungsmittelintoleranzen stehen wenige objektive, validierte
Testverfahren zur Verfügung. Hervorzuheben sind die Atemtestverfahren, die nach
Provokation für die Diagnose von Kohlenhydratmalabsorption (z. B. Laktose, Fruktose)
verwendet werden. Einzelheiten dazu sind an anderer Stelle beschrieben [23, 24].
Therapie
Therapie von Nahrungsmittelintoleranzen
Da die Mechanismen der Nahrungsmittelintoleranzen unbekannt bzw. therapeutischen Interventionen nicht zugänglich sind, steht als Therapiestrategie bei Nahrungsmittelintoleranzen lediglich die Eliminationsdiät zur Verfügung. Diese erfordert
eine eingehende, individuelle Beratung und Schulung des Patienten. Er muss lernen,
seine Ernährung weg von Fertignahrungsmitteln auf Primärnahrungsmittel umzustellen und Etiketten zu lesen.
Eliminationsdiät ist die einzige
etablierte Therapie der Nahrungsmittelintoleranz.
Therapie von Nahrungsmittelallergien
Eliminationsdiät. Die Grundlage für die Behandlung einer Nahrungsmittelallergie ist
ebenfalls die Vermeidung der Exposition mit dem/den Symptom(en) auslösenden
Allergen(en). Dies ist bei Allergien wie Erdnussallergie von besonderer Relevanz, bei
denen bereits winzige Allergenspuren relevante Reaktionen auslösen können. Die
Praktikabilität solcher Eliminationsdiäten ist jedoch begrenzt. Sie erfordert eine geschulte Beratungskraft, Zeit und hohe Motivation vonseiten des Betroffenen.
Supplementäre medikamentöse Therapie. Wenn eine Eliminationsdiät nicht vollständig
durchgeführt werden kann oder wenn nicht alle auslösenden Nahrungsmittel klar
identifiziert werden können, ist eine ergänzende medikamentöse Therapie erforderlich. Hierfür ist die Magen-Darm-taugliche Präparation von Cromoglycinsäure verfügbar [25]. In schwereren Fällen kann eine (passagere) Therapie mit Kortikosteroiden
unvermeidlich sein. Inwieweit lokal wirksame Steroide wie Budesonid für die Therapie
der gastrointestinalen Nahrungsmittelallergie geeignet sind, wurde in kontrollierten
Etablierte Therapie der Nahrungsmittelallergien: Eliminationsdiät;
Cromoglycinsäure; eventuell Kortikosteroide (auch Budesonid?); orale
Desensibilisierung fraglich; in schweren
Fällen Notfalltherapieset bereithalten;
hypoallergene Kost bei atopischen
Müttern; Probiotika?
28
Studien bisher nicht getestet. Bislang gibt es keine eindeutige Datenlage für den Einsatz von oraler oder systemischer Desensibilisierung, für prophylaktische medikamentöse Therapie oder ähnliche Ansätze zur Behandlung von NMA.
Medikamentöse Notfalltherapie. Da eine ungewollte Exposition mit Nahrungsantigenen nicht immer vermieden werden kann, müssen Patienten mit AnaphylaxieAnamnese mit einem sogenannten Notfallset an Medikamenten ausgerüstet werden.
Zentraler Bestandteil des Sets ist Adrenalin, in dessen Anwendung in Notfallsituationen Betroffene sorgfältig eingewiesen werden müssen. Weiterhin sollte das Set ein
Kortikosteroid (2 x 100 mg Prednisolon-Äquivalent) sowie ein Antihistaminikum (z. B.
2 x 2 mg Tavegil®), möglichst in liquider Form, enthalten. Nahrungsmittelallergiker
sollten auch lernen, Etiketten auf Nahrungsmitteln zu lesen und hinsichtlich versteckter bzw. kreuzreagierender Allergene zu verstehen [26].
Prävention. Hypoallergene Kostformen werden während der Schwangerschaft bzw.
der Stillzeit für atopische Mütter empfohlen, um die Inzidenz der Nahrungsmittelallergie bei ihren Kindern zu reduzieren. Nahrungsmittel mit besonders hohem Allergiepotenzial sollten verzögert in den Speiseplan der Risikobabies eingeführt werden, um
die Wahrscheinlichkeit einer NMA zu minimieren.
Probiotika. Kürzlich wurden Studien publiziert, nach denen Probiotika, wie z. B. Lactobacillus rhamnosus GG, in der Lage sind, die Allergie-Inzidenz bei Kindern aus Hochrisikofamilien für die Entwicklung allergischer Erkrankungen zu reduzieren. Beispielsweise wird die Prävalenz der nahrungsinduzierten atopische Dermatitis durch die
Behandlung mit Lactobacillus GG während und unmittelbar nach der Schwangerschaft um ca. 50% reduziert, wie Erhebungen 2 bzw. 4 Jahre nach Geburt der Kindern
belegten [27]. Allerdings sprechen einige neuere Studien aus Deutschland und dem
europäischen Ausland gegen diese Befunde, sodass die Diskrepanzen aus den vorliegenden Studien durch weitere Untersuchungen genauer abgeklärt werden müssen.
Zukünftige therapeutische Ansätze
Stellenwert der Immuntherapie zur Behandlung von Nahrungsmittelallergien. Häufig wird
gefragt, inwieweit eine Immuntherapie entweder mit Nahrungsmitteln oder mit
kreuzreagierenden Inhalationsallergenen zur Behandlung von Nahrungsmittelallergien sinnvoll sein könnte. Die subkutane Immuntherapie wurde mit gewissem Erfolg
bei pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie eingesetzt. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass das nahrungsmittelinduzierte OAS durch subkutane Immuntherapie um 50–100% nach Desensibilisierung mit Birkenpollenextrakt in 83% der Patienten
reduziert wird. Allerdings konnten andere Autoren diese Ergebnisse nicht reproduzieren. Bei Patienten mit gesicherter Erdnussallergie konnte eine subkutane Immuntherapie mit Erdnussextrakt eine Reduktion der Symptome nach oraler Provokation von
67–100% bewirken, allerdings nur bei 3 von 11 Patienten, die das Behandlungsprotokoll vollendeten. Die Nebenwirkungsgrate lag bei 13,3%, darunter ein Todesfall [28].
Kürzlich wurden erste Daten zur sublingualen Immuntherapie bei Patienten mit
Haselnussallergie publiziert. In diesen Studien, in denen mit Haselnussextrakt behandelt wurde, konnte eine signifikante Verbesserung der Haselnusstoleranz nachgewiesen werden [29]. Allerdings muss dieser Befund durch weitere Studien bestätigt
werden. Alternativ wurde versucht, das OAS mittels oraler Applikation von Nahrungsmittelallergenen zu bessern. Mehrere Studien lassen Effektivität vermuten, allerdings
liegt bisher keine randomisierte, kontrollierte Studie zur Bestätigung solcher Resultate
vor. Deshalb kann die Wertigkeit dieses Ansatzes derzeit nicht abschließend beurteilt
werden, insbesondere fehlen Langzeitdaten zur endgültigen Beurteilung. Zusammenfassend lässt sich anmerken, dass die Immuntherapie ein wichtiger und interessanter zukünftiger Therapieansatz sein könnte, allerdings müssen die vorliegenden
Befunde durch entsprechende, kontrollierte Studien bestätigt werden.
Anti-IgE-Therapie. In ausgewählten Fällen (z. B. schwere Erdnussallergie) kann eine
Anti-IgE-Therapie mittels humanisiertem Antikörper gegen den Fc-Part des IgE-Moleküls erwogen werden. Leung et al. [30] konnten zeigen, dass die Schwellendosis, die
Symptome induziert, durch Anti-IgE-Behandlung erhöht werden kann.
29
Zu empfehlende Literatur
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32
Fragen zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Nahrungsmittelallergien
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 1:
Welche Therapieoptionen sind für die Nahrungsmittelallergie
(NMA) nicht geeignet?
E Cromoglycinsäure
E Adrenalin
E Acetylsalicylsäure
E Eliminationsdiät
E Steroide
Frage 2:
Welche Aussage trifft zu?
E Hyposensibilisierung ist eine Standardtherapie für NMA
E Hyposensibilisierung muss bei NMA immer als sublinguale Therapie
durchgefürt werden
E Hyposensibilisierung bei NMA kann nur mit kreuzreagierenden
Pollenextrakten durchgeführt werden
E Hyposensibilisierung ist eine Therapieoption, deren Wirksamkeit
nicht eindeutig belegt ist
E Hyposensibilisierung ist bei NMA kontraindiziert
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 3:
Welche Aussage trifft nicht zu?
E NMA ist eine immunologisch vermittelte Erkrankung
E NMI ist eine nicht immunologisch vermittelte Erkrankung
E NMA und Nahrungsmittelintoleranzen (NMI) werden unter dem
Begriff Nahrungsmittelunverträglichkeiten zusammengefasst
E NMI kann eine IgE-vermittelte Erkrankung sein
E NMA kann eine T-Zell-vermittelte Erkrankung sein
Frage 4:
Welche Aussage zur Therapie von Nahrungsmittelunverträglichkeiten ist richtig?
E Anti-IgE-Therapie ist eine hochwirksame kausale Therapie bei NMA
E Die anti-IgE-Therapie sollte stets als Initialtherapie der NMA erwogen
werden
E Die anti-IgE-Therapie kann die Empfindlichkeit auf Allergenexposition
senken
E Anti-IgE-Therapie ersetzt die Eliminationsdiät
E Anti-IgE-Therapie ersetzt die Notfalltherapie
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
33
Frage 5:
Welche Aussage trifft nicht zu?
E Mastzellen sind Effektorzellen der allergischen Entzündung
E Eosinophile sind an der allergischen Sofortreaktion beteiligt
E Mastzellen setzen Proteasen frei
E Eosinophile setzen kationische Proteine frei
E Neutrophile setzen Calprotectin frei
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 6:
Welche der aufgeführten Diagnosen ist keine wichtige und
häufige Differenzialdiagnose der NMA?
E Laktoseintoleranz
E Fruktoseintoleranz
E Histaminintoleranz
E Aspirinintoleranz
E Zöliakie
Frage 7:
Welche der aufgeführten Diagnosen ist keine wichtige und häufige
Differenzialdiagnose der NMA?
E Reizdarmsyndrom
E Zöliakie
E Chronisch entzündliche Darmerkrankung
E Eosinophile Gastroenteritis
E Virale Diarrhö
Frage 8:
Welche Aussage ist falsch? Die Anamnese bei NMA
E ist wegweisend
E ist oft verwirrend
E ist zeitaufwendig
E ist oft ohne Ergebnis
E ist bedeutungslos
Frage 9:
Auf welche Maßnahme kann man bei der NMA-Diagnostik
am ehesten verzichten?
E Anamnese
E Körperliche Untersuchung
E Hauttests
E Messung des CRP
E Provokationstests
Frage 10:
Welche Aussage trifft zu? Provokationstests bei NMA
E sind heutzutage meist überflüssig
E sind kostspielig
E sind in Zweifelsfällen obligat
E sind wegen der Gefahr des anaphylaktisch Schocks abzulehnen
E sind nur als orale Provokation durchführbar
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