hartlLabut_MM Onkologie
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19.11.2015 Onkologie in der Apotheke Mag. Dr. Alexander Hartl Mag. Christina Labut Statistik Austria Krebs stellt in Österreich die zweithäufigste Todesursache nach den Herz-Kreislauferkrankungen dar. Jährlich erkranken etwa 38.000 Menschen. 1 19.11.2015 Statistik Austria Etwa jeder vierte Mensch ist im Laufe seines Lebens mit der Diagnose Krebs konfrontiert. Die häufigsten Krebserkrankungen Männer: Prostatakrebs, Lungenkrebs, Darmkrebs Frauen: Brust-, Darm- und Lungenkrebs. Jede siebte Person erliegt ihrem Krebsleiden. 2 19.11.2015 Statistik Austria Berücksichtigt man die Veränderung der Altersstruktur der österreichischen Bevölkerung, so sanken in den letzten zehn Jahren sowohl die Neuerkrankungen als auch die Krebssterblichkeit (altersstandardisierte Raten). Der Rückgang der Neuerkrankungsrate betrug bei Männern 20% und bei Frauen 9%. ICD-10-Code Alle Malignome (C00-C99, ohne C44) B.N. des Kopf- u. Halsbereiches (C00-C10, C31-C32) B.N. des Speiseröhre (C15) B.N. des Magens (C16) B.N. des Darms (C18-C21) B.N. der Leber (C22) B.N. der Bauchspeicheldrüse (C25) B.N. der Lunge (C33-C34) B.N. der Haut (C43) B.N. der Brust (C50) B.N. der Gebärmutter (C53-C55) B.N. des Eierstocks (C56) B.N. der Prostata (C61) B.N. des Hodens (C62) B.N. der Niere (C64) B.N. der Harnblase (C67) B.N. des Gehirns (C70-C72) B.N. der Schilddrüse (C73) Hodgkin Lymphom (C81) Non-Hodgkin Lymphom (C82-C85, C96) Leukämie (C91-C95) Insgesamt Männer Frauen 303.789 143.710 160.079 8.436 970 6.749 39.553 1.376 1.813 10.740 16.675 65.098 21.312 6.315 55.072 7.851 13.504 15.672 3.477 11.385 3.028 9.950 6.219 6.244 742 3.624 21.016 980 845 6.509 7.607 538 0 0 55.072 7.851 7.839 11.522 1.683 2.945 1.570 5.065 3.552 2.192 228 3.125 18.537 396 968 4.231 9.068 64.560 21.312 6.315 0 0 5.665 4.150 1.794 8.440 1.458 4.885 2.667 * Quelle: STATISTIK AUSTRIA, Österreichisches Krebsregister und Todesursachenstatistik (Stand 17.10.2013) 3 19.11.2015 Probleme der Patienten Fatigue 48.5% Studie mit 2776 Krebspatienten in UK Schmerz 26.4% Emotionen 24.8% Depression 24% Meistgenannten Probleme der Patienten:(1) Angst 24% Ansehen 22.8% Aussehen 20.6% Bewältigung 13.5% Sexualität 12.9% Finanzen 11.8% 1. Carlson LE et al. High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients. British Journal of Cancer. 2004;90:2297-2304. Intramural / Extramural Pharmazeuten im Krankenhaus Teil des betreuenden Teams. Zusammen mit Ärzten, Pflege, Psychologen .. Geplante Kontakte mit Termin ...und in der Apotheke? Tarapharmazeuten als singuläre Ansprechperson Niederschwelliger, jederzeit möglicher Kontakt, meist ungeplant bei Problemen 4 19.11.2015 Probleme der Pharmazeuten an der Tara Beziehung zum Patient, Gesprächsbasis. Wo steht mein Patient, seit wann ist er erkrankt, wieviel weiß er, wie kann ich helfen, ohne zu irritieren? Ich habe ein Vertrauensverhältnis zu meinem Patient. Mein Patient möchte mehr tun, als „nur“ die Chemo. Was kann ich beraten? Gibt es eine Krebsdiät? Soll ich zum TCM-Arzt gehen? Darf ich noch Sport machen? Wo steht mein Patient? In welcher Stimmung ist mein Patient? Hat er die Erkrankung akzeptiert? Weiß er nicht alles, oder ignoriert er die Diagnose? Heute ist mein Patient schlecht gestimmt, kommt das nur von der Medikation? 5 19.11.2015 Herr V. Gärtner, 85a Herr G. ist Stammkunde, hat nie geraucht Er ist Ihnen schon abgegangen, plötzlich kommt er mit neuen Rezepten Er ist mürrisch, sehr müde, seine Frau ist besorgt und bemüht. Diagnose lt Onko: NSCLC, T4 Seine Frau sagt: Er ist so schläfrig, besonders nach der Chemo. Manchmal ist er wütend. Herr V. Gärtner, 85a Medikation: „Chemo im Krankenhaus“: Alimta als Infusion Supportiv: Fortecortin 4mg am Tag vor der Chemo An den ersten 4 Tagen post Chemo: Zofran 8mg 1-0-1 Sonstige Medikation: Thrombo Ass 100mg 0-1-0 Concor plus 1-0-0 Lisinopril 20mg 1-0-0 6 19.11.2015 Herr V. Gärtner, 85a Müde, mürrisch, wütend 1) Reaktion auf die Erkrankung 2) Fatigue 3) Medikation, zB. Ondansetron 1) Reaktion auf die Erkrankung Abhängig vom Modell der Erkrankung(1) („schlechter Ruf“ mancher Erkrankungen) Objektiver Krankheitszustand (nach Zufallsdiagnose ohne Beschwerden, fortgeschritten, moribund, sterbend) Aktuelle Situation (ambulant, stationär, familiäre Unterstützung zu Hause, alleinstehend, Verpflichtungen gegenüber kleinen Kindern) 1 Sonneck, Frischenschlager et at. „Medizinische Psychologie, mult. Auflagen 7 19.11.2015 Elisabeth Kübler Ross (1926-2004) Begründerin der Sterbeforschung Quelle: Wikipedia „On Death and Dying (1969)“ Die fünf Phasen des Sterbens (grief) Es gibt keinen Tod Meine größte Leistung? Daß ich Tod und Sterben aus der Toilette geholt habe. Halb arbeiten, halb tanzen. Das ist die richtige Mischung. Ich habe zu viel gearbeitet. („unerledigte Geschäfte“) 5 Kübler-Ross Phasen Five stages of grief Nicht wahrhaben wollen und Isolierung, Verleugnung (Denial) Zorn (Anger) Verhandeln (Bargaining) Depression Akzeptanz (Acceptance) Wichtig: kein unilateraler Verlauf, sondern Springen zwischen den Phasen 8 19.11.2015 2) Fatigue Abnehmende Leistungsfähigkeit Vermeidung von Anstrengungen Inaktivität Müdigkeit, Erschöpfung Hilfslosigkeit Optionen bei Fatigue Nichtmedikamentös - Edukation, Beratung Kräfte einteilen, Energiesparmanagement Entspannung und Genuss Verhaltenstherapie körperliche Aktivität Medikamentös - Phytopharmaka: Ginseng, Guarana - Kortikosteroide (als Roborans) - Off-label Stimulantien (Methylphenidat, Modafinil) 9 19.11.2015 3) Medikamente (Ondansetron?) Nebenwirkungen v.a. beim geriatrischen Patienten: Obstipation, Müdigkeit Alternative: Metoclopramid? Spätdyskinesien geriatrisch weniger relvant, aber: Patienten werden rigide keine starke Müdigkeit, Dosierungsfrage Alternative: Aprepitant? Fortecortin zu kurz? Roborans, etwa Prednisolon?.... Herr V. Gärtner, 85a Medikation: „Chemo im Krankenhaus“: Alimta als Infusion Supportiv: Fortecortin 4mg am Tag vor der Chemo An den ersten 4 Tagen post Chemo: Zofran 8mg 1-0-1 Sonstige Medikation: Thrombo Ass 100mg 0-1-0 Concor plus 1-0-0 Lisinopril 20mg 1-0-0 10 19.11.2015 Erna H., 56a Stammkundin Erna H., 56a, Mamma Karzinom, OP plus Chemotherapie vor einem halben Jahr. Medikation: Nolvadex 20mg Lisinopril 10mg Euthyrox 50µg Halcion 1-0-0 1-0-0 1-0-0 b. Bed. zum Schlafen Die Chemotherapie hat Frau H. stark belastet, im Moment ist ihr „alles zu viel“. Die praktische Ärztin hat ihr deswegen etwas zur Stimmungsaufhellung verschrieben. Rezept: Paroxetin 20mg 1-0-0 Frau H. fragt uns, was wir davon halten, wird es ihr damit bald wieder besser gehen? Prävalenz der Depression Bei Krebspatienten sind depressive Symptome 2 -3 mal so häufig wie im Durchschnitt(1) 12.9% der Krebspatienten haben klinische und 16,5% subklinische Symptomen einer Depression(2) Beinahe 25% der Krebspatienten leiden während ihrer Krankheit an einem depressiven Angst-Syndrom und in 5 bis 6% aller Fälle tritt eine depressive Episode auf(1) 1. Reich M. La dépression en oncologie. Cancer/Radiothrapie. 2010;14:535-538. 2 Linden W et al. Anxiety and depression after cancer diagnosis: Prevalence rates by cancer type, gender, and age. Journal of Affective Disorders. 2012;141:343-51. 11 19.11.2015 Prävalenz der Depression Die Prävalenz hängt von der Lokalisation des Tumors ab(1) Kopf/Hirn 41-93% Pankreas 33-50% Mamma 4.5-37% Lunge 11-44% Colon 13-25% Gynäkologisch 12-23% Lymphom 8-19% 1. Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.. . Erna H., 56a Stammkundin Erna H., 56a, Mamma Karzinom, OP plus Chemotherapie vor einem halben Jahr. Medikation: Nolvadex 20mg Lisinopril 10mg Euthyrox 50µg Halcion 1-0-0 1-0-0 1-0-0 b. Bed. zum Schlafen Die Chemotherapie hat Frau H. stark belastet, im Moment ist ihr „alles zu viel“. Die praktische Ärztin hat ihr deswegen etwas zur Stimmungsaufhellung verschrieben. Rezept: Paroxetin 20mg 1-0-0 Frau H. fragt uns, was wir davon halten, wird es ihr damit bald wieder besser gehen? 12 19.11.2015 Erna H. 56a Stammkundin Erna H., 56a, Mamma Karzinom, OP plus Chemotherapie vor einem halben Jahr. Medikation: Nolvadex 20mg 1-0-0 Lisinopril 10mg 1-0-0 Euthyrox 50µg 1-0-0 Halcion b. Bed. zum Schlafen Die Chemotherapie hat Frau H. stark belastet, im Moment ist ihr „alles zu viel“. Die praktische Ärztin hat ihr deswegen etwas zur Stimmungsaufhellung verschrieben. Rezept: Paroxetin 20mg 1-0-0 Frau H. fragt uns, was wir davon halten, wird es ihr damit bald wieder besser gehen? Tamoxifen - Metabolismus 4-Hydroxy-TAM 4-Hydroxy-N-desmethyl-TAM Endoxifen Tamoxifen (TAM) N-Desmethyl-TAM 13 19.11.2015 CYP 2D6 - Inhibitor Paroxetin 4-Hydroxy-TAM 4-Hydroxy-N-desmethyl-TAM Endoxifen Tamoxifen (TAM) N-Desmethyl-TAM + PAROXETIN: blockiert das CYP 2D6 irreversibel seit 1993 am Markt (AT), erst 2010 DDI beschrieben CYP-450 - Klinische Relevanz Untersuchte Gruppe: 24.430 Frauen 7.489 (30,6%) erhielten zusätzlich mindestens ein Antidepressivum Behandlung mit Paroxetin über 41% der Tamoxifen-Therapiezeit: 1 zusätzlicher Todesfall pro 20 Patientinnen innerhalb von fünf Jahren 14 19.11.2015 Konsequenzen CYP450-Interaktionen Antidepressiva Cytochrom-P-450-Substrat Cytochrom-P-450-Inhibitor Substanz Handelsname 1A2 3A4 2D6 2C19 2C9 1A2 3A4 2D6 2C19 2C9 Agomelatin Valdoxan® +++ 0 0 + + 0 0 0 0 0 Bupropion Wellbutrin® + + 0 0 + 0 0 ++ 0 0 Citalopram Seropram® + Generika 0 + 0 ++ 0 0 0 + 0 0 Duloxetin Cymbalta® ++ 0 ++ 0 0 0 0 + 0 0 Escitalopram Cipralex® 0 + 0 ++ 0 0 0 + 0 0 Fluoxetin Fluctine® + Generika Fluvoxamin Floxyfral® Milnacipran Ixel® 0 0 + 0 0 + ++ +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 +++ ++ + ++ ++ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mirtazapin Remeron® + Generika + + + 0 + 0 0 0 0 0 Paroxetin Seroxat® + Generika 0 0 + 0 0 + + +++ + 0 Reboxetin Edronax® 0 ++ 0 0 0 0 0 0 0 0 Sertralin Gladem®, Tresleen® + Generika 0 ++ 0 0 0 0 + + 0 0 Tianeptin Stablon® 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trazodon Trittico retard® 0 + 0 0 0 0 + + 0 0 Venlafaxin Efectin® ER + Generika 0 0 ++ 0 + 0 0 + 0 0 Legende: 0 = keine Beeinflussung, kein Metabolismus, + = schwache Beeinflussung, ++ = moderate Beeinflussung, +++ = starke Beeinflussung Antidepressive Therapie bei somatischen Erkrankungen; Konsensus-Statement, State of the art 2010 15 19.11.2015 Erna H. 56a Frau H. erzählt uns weiters im Gespräch, dass sie früher immer Nordic Walken mit ihrer Damenrunde war. Seit ihrer Erkrankung traut sie sich das allerdings nicht mehr, diese zusätzliche Belastung für den Körper wäre ja sicher schädlich oder? Darf ich weiterhin Sport machen? „Körperliche Aktivität ist so wichtig wie ein Krebsmedikament“ falsche Angst, dass körperliche Aktivität das Tumorwachstum fördern und mit den Effekten der Chemotherapie interferieren kann Irrtum verbreitet, Patienten unmittelbar nach Diagnose oder in Therapie sollten sich schonen Augustin U: Auswirkungen eines Ausdauertrainings-Programmes auf die körperliche Leistungsfähigkeit und psychische Befindlichkeit von Tumorpatienten nach Hochdosis-Chemotherapie, Dissertation, Freiburg 2003; José-Carreras Leukämie-Stiftung, Pressemitteilung vom 17. 2. 2009 16 19.11.2015 Darf ich weiterhin Sport machen? Körperliche Bewegung unter kontrollierten Bedingungen notwendig in allen Phasen der Erkrankung Training sollte auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein, langsam beginnen und möglichst Flexibilitäts-, Ausdauer-, Kraft- und Koordinationskomponenten enthalten. Intensität ist abhängig von der Krankheitsphase, dem Trainingsziel und den Möglichkeiten des Patienten Regelmäßige Bewegung verringert Komorbidität, macht Therapie besser verträglich und erhöht Lebensqualität Steigerung der Immunfunktion, Anregung der Blutbildung, Vorbeugung von Infekten Darf ich weiterhin Sport machen? Ausdauertraining wirkt krankheits- und behandlungsbedingten Leistungsminderungen des Herz-Kreislauf- und des muskulären Systems entgegen Reaktionsfähigkeit von natürlichen Killerzellen und von phagozytierenden Zellen steigt Leistungsfähigkeit steigt (Herzfrequenz, Laktatkonzentration nach Belastung) Besserung von Müdigkeit, psychische, psychosoziale Befindlichkeiten wie Ängstlichkeit oder Unsicherheit in Sozialkontakten Augustin U: Auswirkungen eines Ausdauertrainings-Programmes auf die körperliche Leistungsfähigkeit und psychische Befindlichkeit von Tumorpatienten nach Hochdosis-Chemotherapie, Dissertation, Freiburg 2003; José-Carreras LeukämieStiftung, Pressemitteilung vom 17. 2. 2009 17 19.11.2015 Darf ich weiterhin Sport machen? Krafttraining Entwicklung einer Tumorkachexie gebremst (je nach Art des Tumors 10 bis 80% der Krebspatienten kachektisch) Ernährungsprogramme alleine stabilisieren bestenfalls Körpergewicht Art und Intensität des Trainings müssen aber in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Onkologen geplant werden Darf ich weiterhin Sport machen? Verminderung der Rezidivrate - Brustkrebs bei Frauen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren : 1 Stunde schnelles Gehen pro Woche -> Reduktion des Rezidivrisikos um 20 % 2-3 Stunden wöchentlich -> Risikoreduktion 40% >3 Stunden 50 % (1) - Kolorektale Karzinome: regelmäßiger Bewegung (sechs Stunden Gehen pro Woche) -> Reduktion der Gesamtmortalität um 43% und die Krebs spezifische Mortalität um 39% (2) (1) Holmes M, Chen W, Feskanich D, Kroenke C, Colditz G: Physical Acitivity and Survival after Breast Cancer Diagnosis, JAMA 2005; 293: 2479–86; (2) Meyerhardt J, Giovannucci E, Holmes M, Chan A, Chan J, Colditz G, Fuchs CS: Physical Activity and Survival after Colorectal Cancer Diagnosis; Journal of Clinical Oncology 2006; 24: 3527–34 18 19.11.2015 Darf ich weiterhin Sport machen? Einschränkungen Beschwerden wie Übelkeit, Schwindel und Erbrechen Akuter oder schwerer Infekt Erhöhte Körpertemperatur/Fieber (über 38° Celsius) Thrombozytopenie (Thrombozyten weniger als 10 000 pro Mikroliter Blut), akute Blutungen oder Blutungsneigung Anämie (Hämoglobin unter 8 Gramm/Deziliter) Koronare Herzkrankheit mit instabiler Angina pectoris Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus Unzureichend kontrollierte Hypertonie oder Hypotonie Herr Kralik, 65a Jahrelanger Stammkunde in unserer Apotheke. St. p. Plattenepithelkarzinom im Rachen, OP vor einigen Monaten, jetzt Strahlentherapie. Hat stark abgenommen, „schmeckt alles so pappig“, außerdem Schmerzen und Entzündungen im Mundbereich. 19 19.11.2015 Ernährung bei Krebs Appetitlosigkeit häufige Nebenwirkung von Chemo- und Strahlentherapie Geschmacksveränderungen („metallisch“, „pappig“) Mundtrockenheit und Entzündungen von Mundschleimhaut/Zahnfleisch Schmerzen Übelkeit Depression Ernährung bei Krebs Mangelernährung -> Kachexie Abbau von Muskulatur und Fettgewebe Minderung der Leistungsfähigkeit Erhöhtes Risiko für Begleitkomplikationen Reduzierte Lebensqualität Erhöhte Sterblichkeit 20 19.11.2015 Ernährung bei Krebs Mangelernährung und Kachexie Krebserkrankung Chemo-, Strahlentherapie, OP Appetitlosigkeit, Depression, katabole Hormone Geruchs/Geschmacksstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Nahrungsaufnahme Energieaufnahme Energieverbrauch Muskelproteinabbau, erhöhter Fettstoffwechsel, Entzündungen Resorption und Verwertung von Makro- und Mikronährstoffen Mangel an Makround Mikronährstoffen Gröber U., Holzhauer P., Kisters K., Besser durch die Krebstherapie, 2014 Ernährung bei Krebs Tipps für die Praxis Bitterstoffhaltige Teesorten zur Appetitanregung (Salbe, Wermut, Schafgarbe, Tausendguldenkraut,..) Kleine Portionen essen (6-8 Mahlzeiten/Tag) Besser zwischen den Mahlzeiten trinken als zum Essen Auch zu ungewohnten Zeiten essen Kohlensäurehältige Getränke meiden, besser stilles Wasser oder Schwarztee/Käsepappeltee Eiweiß- und fettreiche Ernährung zur Energieversorgung, wenig Kohlenhydrate! 21 19.11.2015 Ernährung bei Krebs Tipps bei Strahlentherapie und Schleimhautreizungen im Mund-/Rachenbereich Säurehaltige Lebensmittel meiden (Obstsäfte, Zitrusfrüchte, Essig, Tomaten..) Auf stark gewürzte oder hart, schwer zu kauende Speisen verzichten Kühle Speisen (Getränke mit Eiswürfeln, Speiseeis,..) Pürierte Kost, Babynahrung Regelmäßige Mundpflege (weiche Zahnbürste, Mundspülungen 4-6xtgl, nach allen Mahlzeiten und vor dem Zubettgehen) Alkohol, Rauchen meiden Bei starken Schmerzen vor dem Essen lokal betäubende Gele, Sprays verwenden, Schmerzgele, Spülungen Ernährung bei Krebs Tipps bei Strahlentherapie und Schleimhautreizungen im Mund-/Rachenbereich Vanderbildt Lösung Mycostatin Susp. 3,75g Lidocain hcl 6,75g Diphenhydramin 0,075g Tween 80 5gtt Parabene 0,66g Aqua pur. Ad 1000g 22 19.11.2015 Literatur WCRF Report 2007 Wiener Krebshilfe Gröber U., Holzhauer P., Kisters K., Besser durch die Krebstherapie, 2014 Dtsch Arztebl 2009; 106(10): A-444 / B-382 / C-370 Freerk T. Baumann, Klaus Schüle, Bewegungstherapie bei Sport und Krebs, 2008; Dr. Christine Graf, DSHS Köln, American Cancer Society 23