Beihilfeberechtigte Patienten

Nr. 7
Oktober 2005
Liebe Leserinnen und Leser,
Themenschwerpunkt des heutigen Praxisbriefes
bildet die Beihilfe. Oft gehen Patienten davon aus,
dass sie sämtliche Kosten auch erstattet bekommen. Werden dann Leistungen gestrichen, wird
die Schuld beim Zahnarzt gesucht.
Aber wie können Sie dem entgegnen? Auf den
nachfolgenden Seiten finden Sie wichtige Hinweise, wie Sie Unstimmigkeiten mit Ihren Patienten
von vornherein ausschließen und wie Sie auf willkürliche Streichungen durch die Behilfestelle reagieren. können.
Bettina da Silva
Allerdings ist es nicht Aufgabe des Zahnarztes, Patienten dahingehend zu beraten, inwieweit die Aufwendungen für Zahnbehandlung bei Privatversicherung oder
Beihilfestelle erstattungsfähig sind (OLG Köln, Urteil
vom 26. Februar 1992, Az: 7 U 50/85), insbesondere,
weil die einzelnen Versicherungsverträge und Beihilfevorschriften differieren.
Jedoch erleichtert es die tägliche Praxisarbeit, wenn im
Vorfeld besprochen wird, was nicht erstattet wird. In den
meisten Behandlungsplänen findet sich ein Hinweis darauf, dass eine Rechnung gemäß § 10 GOZ erstellt wird,
und eine Berechnung der erbrachten Leistungen nicht
von Beihilfevorschriften und Vertragsinhalte einiger Privatversicherungen abhängig gemacht werden kann.
Theorie und Praxis!
Redaktion Praxisbrief
Beihilfeberechtigte Patienten
Beihilfe bedeutet nicht, dass alle Beträge uneingeschränkt erstattet werden. Dies ist sicher jedem Zahnarzt und jeder Abrechnungsassistentin klar, aber viele
beihilfeberechtigte Patienten scheinen dies großzügig zu
ignorieren. So werden nicht erstattete Leistungen einfach von der Rechnung abgezogen, manchmal auch nur
kleinste Beträge, die fast den Aufwand einer Mahnung
nicht lohnen.
Aber es geht hier um die grundsätzliche Einstellung und
auch um die zukünftige leistungsgerechte Honorierung.
Die Beihilfe ist eine Aufwendung des Bundes und der
Länder. Da nun diese Töpfe nahezu leer sind, haben beihilfeberechtigte Patienten zukünftig auch nicht mehr zu
erwarten. Es besteht sogar die Möglichkeit, dass die
Erstattung der Beihilfe zukünftig abgesenkt wird, z. B. auf
den 1,7fachen Satz. Spätestens dann sollten Sie ähnlich
wie beim gesetzlich Versicherten vor der Behandlung ein
Gespräch führen.
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WA-Nr. 600 759
len und ihn konkret auf nicht beihilfefähige Leistungen
hinweisen.
Es ist sehr wichtig, dass Sie in Ihrem Anamnesebogen
eine Frage darüber aufnehmen, ob der Patient beihilfeberechtigt ist oder nicht. Dann sollten Sie nach Erstellung eines Behandlungsplanes den Patienten einbestel-
Sicherlich haben alle Versicherten dies auch unterschrieben, kommt es jedoch zu Erstattungsschwierigkeiten, so wird die Praxis mit Beihilfeschreiben überschüttet und selbstverständlich dazu aufgefordert, diese
Schreiben zu beantworten.
Problematisch ist die Aussage von Beihilfestellen, wenn
diese Leistungen aus einer Rechnung als »nicht berechnungsfähig« deklarieren. Dann unterstellt die Beihilfe wie
auch der Versicherte der Zahnarztpraxis eine Falschabrechnung.
Die Aussage nicht berechnungsfähig ist gerichtlich
anfechtbar, denn sie ist falsch. Bei einer Einschränkung
der Leistungspflicht ist die Versicherung darlegungs- und
beweispflichtig (BGH Urteil vom 29.05.91 AZ IV.ZR
150/91), z. B. dahingehend, dass ihre Satzung eine
Erstattung nicht vorsieht.
Oftmals geht es bei den nicht beihilfefähigen Leistungen
gar nicht um einzelne Positionen, die nicht erstattet werden, sondern um die Überschreitung des Schwellenwertes (über 2,3fach).
Beispiel: Eingliederung Vollkeramikrone. Sie haben die
GOZ Position 221 zum 3,5fachen Satz berechnet mit der
Begründung: Vollkeramikkrone, erhöhter Präparationsaufwand und Mehraufwand bei Eingliederung.
Die Beihilfe erstattet nur den 2,3fachen Satz mit der
Begründung: Die Begründung ist nicht personenbezogen.
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Nun treffen zwei Urteile aufeinander. Zum einen ein
Urteil vom VGH Baden-Württemberg mit Urteil vom 17.
September 1992 (Az: 4 S 2084/91), dass eine Überschreitung des Schwellenwertes auch möglich ist aufgrund der »Art des angewandten Verfahrens«, welches
aber kollidiert mit einem Urteil der Beihilfebestimmungen, das wie folgt lautet:
Hessischer Verwaltungsgerichtshof in einem Beschluss
vom 22. April 2003 (Az: 3 UZ 95/02): Eine beihilfefähige
Schwellenwertüberschreitung setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden
Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der
Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Für die Überschreitung des Schwellenwertes muss daher der Ausnahmecharakter der Behandlung des betreffenden Patienten
begründet werden.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Schwellenwert
die Mehrzahl der schwierigen und aufwändigen Behandlungsfälle abdeckt. Es müssen also aufgrund patientenbezogener Umstände abweichend von der Mehrzahl der
Behandlungsfälle erheblich überdurchschnittliche Leistungen erbracht worden sein.
Zu beachten ist dabei auch, dass alle Bundesländer
unterschiedliche Beihilfebestimmungen haben. Die Beihilfe von Nordrhein-Westfalen unterscheidet sich beispielsweise enorm von der aus Bayern. Informationen zu
den unterschiedlichen Beihilfebestimmungen findet man
im Internet beispielsweise unter http://www.hjkrenzer.de.
Muss ich diesen ganzen Aufwand überhaupt betreiben?
Das ist Ansichtssache! Wenn Sie daran interessiert sind,
Ihren privaten, wenn auch oft beihilfeberechtigten Patientenstamm zu erweitern oder zu behalten, dann wäre
es ratsam diesen »Dienstleistungsservice« anzubieten.
Wenn es Ihnen ganz egal ist, woher Ihr Patient die
Erstattung bekommt und in welcher Höhe, dann muss
dieser Aufwand natürlich nicht sein. Die Erfahrung zeigt
jedoch, dass es sich »herumspricht«, wenn angeblich
hohe Rechnungen nur teilweise erstattet werden.
Die Sachbearbeiter einer Beihilfestelle dürfen aber nicht
willkürlich Begründungen usw. akzeptieren oder ablehnen, sie müssen sich auch an ihre Verordnungen halten.
Das müssen so schwere Besonderheiten sein, die nicht
üblich sind, das heißt, bei der Mehrzahl der Behandlungsfälle treten diese Besonderheiten gar nicht auf. Der
Arzt muss somit beweisen, dass es sich hier um einen
Ausnahmezustand handelt, und dies anhand der überwiegend anderen, normalen Behandlungsfälle ausweisen.
So steht zum Bespiel im Beihilferecht des Landesrechtes NRW Folgendes: »Soweit die Rechnung Ihres Zahnarztes einer vertretbaren Auslegung der GOZ entspricht
und die beihilferechtlichen Bestimmungen eine Erstattung zulassen, wird auch die Beihilfestelle einen ungekürzten Erstattungsanspruch bejahen.«
Diesem Urteil nach dürften Sie den 2,3fachen Satz nur
dann überschreiten, wenn Sie etwas außerordentlich
Seltenes erbringen. Eine Kombination beider Urteile ist
möglich, wenn sowohl verfahrenbezogen als auch personenbezogen begründet wird.
Beispiel: Ihr Behandlungssystem erfordert ein überdurchschnittlich aufwendiges Abdruckverfahren (z. B.
Korrekturabdruck Schienentherapie, Abdämmung des
Löffels, Okklusionsstops eingearbeitet, usw.) und Sie
berechnen für dieses Abdruckverfahren die Position
GOZ 517 und für die Individualisierung des konfektionierten Löffels die entsprechende BEB-Position. Die
Rechtmäßigkeit der Berechnung wird untermauert durch
ein Urteil des Landgerichts Berlin vom 1. Dezember
1994 (Az: 6.0.311/94). Dieses Urteil ist zwar nicht für die
Beihilfe bindend (andere Rechtsebene), zeigt aber, dass
Sie nichts »Unrechtes« abrechnen und ist somit auch für
andere Versicherungen einsetzbar.
Wie ist das zu verstehen? Zum einen begründen Sie
verfahrenbezogen: (Präparation bei Vollkeramik) und
zum anderen patientenbezogen (z. B. Zahn starke thermische Reizung, daher Vollkeramik statt Vollguss).
Die Begründung zur Überschreitung des 2,3fachen Satzes könnte dann lauten: GOZ 221 – 3,5fach: Mehraufwand bei Präparation und Eingliederung einer Vollkeramikkrone. Aufgrund der starken thermischen Reizung
des Zahnes 16 bei Herrn Willi Schmidt wurde eine Vollkeramikkrone anstelle einer stark temperaturleitenden
Vollgusskrone eingesetzt.
Der Phantasie der Begründungen sind keine Grenzen
gesetzt. Allerdings verbringen Sie somit mehr Zeit mit
der Erstellung einer beihilfekonformen Rechnung als mit
der Behandlung, und ob die Begründung dann akzeptiert wird, ist dann immer noch fraglich.
Nicht selten hat man das Gefühl, dass es »sachbearbeiterabhängig« ist, ob Ihre Nachbegründung akzeptiert
wird.
Die Beihilfe erstattet dem Patienten jedoch diese Leistung nicht, weil sie nicht nachvollziehbar ist oder angeblich in der Position GOZ 006 beinhaltet ist (die unter
Umständen gar nicht zum Ansatz gebracht wurde).
In den meisten Beihilfebestimmungen steht lediglich die
Einschränkung, dass die GOZ 517 (individuelle Abformung) im Zusammenhang mit Einzelkronen und Inlays
nicht beihilfefähig ist. Eine Einschränkung im Bereich
Schienentherapie ist nicht gegeben.
Somit kann die Beihilfestelle diese Leistung nicht einfach
als nicht beihilfefähig einstufen!
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Oft ist eine Dienstaufsichtsbeschwerde hilfreich
Wenn Sie also den Eindruck haben, dass Leistungen
nicht erstattet werden, obwohl diese nicht als nicht »beihilfefähig« ausgewiesen sind (siehe Beihilfegesetz) und
sich diese Vorfälle, insbesondere immer bei ein und
demselben Sachbearbeiter wiederholen, so können Sie
eine Dienstaufsichtsbeschwerde einreichen.
Insbesondere, wenn die Beihilfestelle die Wörter »berechnungsfähig« und »beihilfefähig« nicht zu unterscheiden vermag, lohnt es sich auch, sich schriftlich zu
beschweren.
Senden Sie dieses Schreiben unbedingt per Einschreiben an den Leiter der jeweiligen Behörde und beschreiben Sie den Sachverhalt anhand eines konkreten Beispiels.
Die Beihilfestelle ist verpflichtet, Ihre Beschwerde entgegenzunehmen und schriftlich zu beantworten. Das
Antwortschreiben muss beinhalten, was daraufhin entschieden wurde. Eine zusammenfassende Antwort
muss von Ihnen nicht akzeptiert werden, und Sie können
sich an die nächst höhere Dienststelle wenden.
Und, was soll das nun bewirken? Im günstigen Fall wird
Ihnen Recht gegeben und der Patient erhält eine Nacherstattung seiner Rechnung, was für zukünftige Fälle
nicht uninteressant ist. Zumindest aber bekommen Sie
eine deutlichere Formulierung, wenn die Beihilfe eine
Leistung nicht erstattet, und statt nicht berechnungsfähig
nicht beihilfefähig schreibt.
Welche Leistungen sind nicht beihilfefähig?
Neben der Überschreitung des Schwellenwertes können auch einige Positionen nicht beihilfefähig sein.
Wir unterscheiden also folgende Problematik:
1. Beihilfe erkennt zwar Position an, aber nicht den Faktor (über 2,3fach)
2. Die ganze Position ist nicht beihilfefähig (z. B. GOZ
517 neben Einzelkronen)
3. Beihilfe erkennt die Position nur dann an, wenn nähere Erläuterung (z. B. Funktionsanalyse, Funktionsdiagnose)
– umfangreiche Gebiss-Sanierung (das heißt wenn in
jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines
natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise
feststellbar ist) oder
– umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen.
Außerdem ist der erhobene Befund mit dem nach Nr.
800 GOZ vorgeschriebenen Formblatt zu belegen.
Anmerkung: Es gibt kein vorgeschriebenes Formblatt,
Sie können das nehmen, was Ihnen am meisten zusagt.
Beispielsweise das Formblatt der DGZMK (Deutsche
Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde). In
der Regel reicht der Beihilfestelle aus, wenn Sie nur die
dritte Seite dieses Formblattes der Rechnung beilegen.
Funktionsanalytische/funktionstherapeutische Maßnahmen werden gar nicht als beihilfefähig anerkannt
Zunehmend vertritt die Beihilfe die Meinung, die 800er
Positionen der GOZ seien in den einzelnen Leistungen
beinhaltet, z. B. bei einer kieferorthopädischen Behandlung in den Abschlagszahlungen nach GOZ 603 bis 608.
Nach umfangreicher Recherche ist dies in keiner Änderung der Beihilfebestimmung aufgeführt.
Nach herrschender Meinung ist eine Behandlungsmaßnahme »medizinisch notwendig«, wenn es nach den
objektiven medizinischen Befunden und anerkannten
ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung
vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.11.1978, Az: IV ZR 175/77;
Urteil vom 29.5.1991, Az: IV ZR 151/90).
Wenn die Erstattungsstelle ihre Leistungspflicht einschränken will, ist sie darlegungs- und beweispflichtig,
dass das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.5.1991,
Az: IV ZR 151/90).
Lehnt die Beihilfe also die gesamte Funktionsdiagnostik,
-therapie ab, so ist die Beihilfe beweispflichtig, dass
diese Maßnahme nicht medizinisch notwendig ist.
Es ist zwar gut zu wissen was man darf und was nicht,
aber was ist zu tun?
Folgender Weg ist empfehlenswert:
Welche Positionen sind als problematisch einzustufen:
Aufwendungen für funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sind nur beim Vorliegen der folgenden
vier Indikationen beihilfefähig:
– Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen (Myoarthropathien),
– Zahnbetterkrankungen (Parodontopathien),
Nachdem sich der Versicherte bei der Neuaufnahme
beim Ausfüllen des Anamnesebogens als beihilfeberechtigt ausgewiesen hat, könnten zwei Heil- und
Kostenpläne erstellt werden.
Einen Heil- und Kostenplan zum »Beihilfetarif« und
einen, der Ihrer späteren Abrechnung nahe kommt, also
Überschreitung des 2,3fachen Satzes. Der Versicherte
wird dann zur Besprechung des Heil- und Kostenplans
in die Praxis eingeladen.
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Es gibt zur Überschreitung des Schwellenwertes bereits
im Heil- und Kostenplan verschiedene Gerichtsurteile.
Das eine besagt, ein Faktor darf erst dann überschritten
werden, wenn die Leistung erbracht wurde (§ 5 GOZ),
das andere besagt, dass einem Patienten sein finanzielles Risiko bereits im Heil- und Kostenplan dargelegt
werden muss.
Nachdem Sie den fachlichen Ablauf der geplanten Behandlung (z. B. dass der Zahn durch eine Füllung nicht
mehr zu erhalten ist und deshalb eine Krone notwendig
ist usw.) mit dem Versicherten/Patienten besprochen
haben, nehmen Sie beide Heil- und Kostenpläne zur
Hand.
»Ich konnte Ihren Unterlagen entnehmen, dass Sie beihilfeberechtigt sind. Wie Sie sicherlich aus anderen
Behandlungen erfahren haben, sind nicht alle Behandlungsmaßnahmen beihilfefähig. Ich möchte Ihnen die
Möglichkeit geben zu entscheiden, welche Leistung Sie
in Anspruch nehmen wollen.
Dazu habe ich Ihnen zwei Heil- und Kostenpläne erstellt.
Der erste ist den Bestimmungen der Beihilfe entsprechend erstellt, der andere so, wie auch später die Berechnung sein wird. Natürlich sind nicht alle Leistungen
und Änderungen mit einzuplanen, z. B. zusätzliche Injektionen, jedoch können wir uns gut daran orientieren.
Sollte es zu einer außerordentlichen Abweichung kommen, so werden wir Sie natürlich darüber informieren.
Dieser Differenzbetrag beider Pläne ist Ihr voraussichtlich maximales finanzielles Risiko.«
Je mehr Sie über die Beihilfebestimmungen wissen,
desto besser können Sie Ihren Patienten beraten.
Beispiel: Zahn 17 – vollkeramische Teilkrone
Geplant ist eine adhäsive Aufbaufüllung, Abdruck mit
individuellem Löffel, das Anlegen eines Gesichtsbogens
und ein adhäsives Einsetzverfahren.
In diesem Fall weiß man schon, dass die Beihilfe in der
Regel einige Leistungen nicht erstatten wird. Nachfolgend wertfrei die Gründe, warum die Beihilfe einige Leistungen oder Begründungen in der Regel nicht anerkennen wird:
– Keine Erstattung der analogen Berechnung einer
adhäsiven Aufbaufüllung, Erstattung lediglich GOZ
218
– Abdruck mit individuellem Löffel bei Einzelkronen in
der Regel nicht beihilfefähig, es sei denn Sie begrün-
den patientenbezogen: Individueller Löffel musste
angefertigt werden wegen z. B. starken Würgereizes,
anatomisch sehr schwierigen Verhältnissen usw.
– Funktionsdiagnose/Funktionstherapie nur bei umfangreicher Sanierung, es sei denn, es liegt eine Myoarthropathie schwerer Art vor, oder andere besondere
patientenspezifische Probleme, die das Anlegen eines
Gesichtsbogens notwendig machen
– Vollkeramikkronen werden grundsätzlich schon von
der Beihilfe erstattet, aber nicht auf Zahn 7. Ferner
werden dafür anfallende Labormehraufwendungen oft
nicht bezahlt, z. B. individuelle Farbgestaltung, individuelle Charakterisierung, gnathologische Kauflächengestaltung
– Adhäsives Einsetzen wird nicht als beihilfefähig anerkannt, das heißt, Sie können zwar diesen Mehraufwand in der Erhöhung des Faktors der GOZ 222 (in
diesem Fall Teilkrone) berücksichtigen, die Akzeptanz
der Begründung ist fraglich (aus Beihilfesicht!).
Jetzt besteht vor der Behandlung die Möglichkeit, dem
Patienten beihilfekonforme Behandlungsalternativen
anzubieten.
Beispielsweise könnte eine Gussteilkrone eingesetzt
werden. Weisen Sie jedoch den Patienten darauf hin,
welcher Nachteil dadurch für ihn entsteht, z. B. durch
konventionelles Einsetzverfahren bei Gussteilkrone mit
Zement kann weniger minimalinvasiv präpariert werden
als bei einer Vollkeramik-Teilkrone. Oder wie oben schon
aufgeführt, dass Gussteilkronen Kälte und Wärme mehr
leiten als Vollkeramik. Ganz abgesehen von dem ästhetischen Nachteil einer Gusskrone.
Das qualitative Argument in Bezug auf Laborpreise
überzeugt auch in der Regel. Der Hinweis, dass Sie mit
einem hochwertigen Meisterlabor arbeiten, dass Ihre
unter Lupenbrille präparierten Zähne ebenso im Labor
unter dem Einsatz einer Lupenbrille weiter verarbeitet
werden, überzeugt.
Wichtig ist wie auch bei allen Gesprächen:
Der Patient muss die Leistung wertschätzen, den
Unterschied zu einer weniger hochwertigen Leistung
am besten visualisiert bekommen (Bilder zeigen –
Unterschied zwischen Gold- und Keramikkronen)
und vor der Behandlung Mitspracherecht haben. Und
vor allem auch abschätzen können, wie hoch seine
persönliche Investition sein wird.
Praxisbrief – Informationen für den erfolgreichen Zahnarzt, Oktober 2005
Autorin der Beiträge: Heike Herrmann, Tiefenbronn, http://www.zahnarztabrechnung.de
Redaktion: Bettina da Silva • Tel. 07433 952-353 • Fax 07433 952-347 • E-Mail: [email protected]
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