Disseration Mammakarzinom

Kosmetisches Ergebnis und Lebensqualität
nach brusterhaltender Operation und
unterschiedlicher Bestrahlung des
Mammakarzinoms
DISSERTATION
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Katharina Schirm
geboren am 31.10.1979 in Saalfeld
angefertigt an der:
Universitätsklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig
Betreuer:
Prof. Dr. med. R.-D. Kortmann
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 17.12.2013
Bibliographische Beschreibung
Katharina Schirm
Medizinische Fakultät der Universität Leipzig, Dissertation
Thema:
Das
kosmetische
Ergebnis
und
Lebensqualität
nach
brusterhaltender Operation und unterschiedlicher Bestrahlung
des Mammakarzinoms
Die Arbeit umfasst 126 Seiten und enthält 38 Abbildungen, 54 Tabellen sowie
116 Literaturstellen.
Referat:
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Bei
gestiegenen Heilungschancen [1] erreichen eine gute Therapieverträglichkeit,
das kosmetische Ergebnis und die Lebensqualität einen immer größeren
Stellenwert.
In dieser Untersuchung wurden 65 brusterhaltend operierte, rezidivfreie
Mammakarzinompatientinnen mit einem medianen follow up von 59,1
Monaten hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses nach brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie
und
unterschiedlicher
adjuvanter
Bestrahlung
(Ganzbrustbestrahlung ohne Boost, mit 10,0 Gy, 16 Gy oder interstitiellem
Boost und alleinige interstitielle Teilbrustbestrahlung) untersucht.
Das
kosmetische Ergebnis wurde auf einer 4 Punkte-Skala von den Patientinnen
selbst und dem untersuchenden Arzt bewertet. Standardisierte Fotos wurden
durch 8 Rater bewertet. So könnte neben der Interraterübereinstimmung
auch erstmals die Rangfolge der Kosmetikbewertungen beachtet werden. Die
5 Bestrahlungskonzepte waren in dieser Untersuchung kritisch betrachtet
hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses gleichwertig.
Die Lebensqualität (EORTC Fragebögen) war im Vergleich zu gleichaltrigen
gesunden Frauen nur gering niedriger. Einzig der Teilbereich Sexualfunktion
zeigte einen Zusammenhang zur ärztlichen Kosmetikbewertung.
Objektive Kosmetik- und Lebensqualitätserfassung werden immer wichtiger.
Für Micha, Leonie und Luca
Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS
ABBILDUNGSVERZEICHNIS..........................................................................I
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS..................................................................... VII
1
2
EINLEITUNG ....................................................................................... 1
1.1
Epidemiologie ............................................................................... 1
1.2
Therapie ...................................................................................... 3
1.3
Ziel dieser Arbeit........................................................................... 5
MATERIAL UND METHODEN ................................................................ 7
2.1
Versuchsplanung .......................................................................... 7
2.2
Patienteneinschluss ....................................................................... 8
2.3
Datenerhebung............................................................................. 9
2.3.1
Ablauf ................................................................................... 9
2.3.2
Patientencharakteristika ....................................................... 10
2.3.2.1
Altersverteilung ............................................................. 10
2.3.2.2
Menopausenstatus......................................................... 10
2.3.2.3
Body Mass Index (BMI).................................................. 10
2.3.2.4
Brustgröße .................................................................... 11
2.3.2.5
Nachbeobachtungszeit ................................................... 11
2.3.2.6
Rezidivfreiheit ............................................................... 11
2.3.2.7
Sekundärmalignomrate .................................................. 11
2.3.2.8
Familienstand ................................................................ 12
2.3.3
Tumorcharakteristika............................................................ 12
2.3.3.1
Histologie...................................................................... 12
2.3.3.2
TNM Stadien ................................................................. 12
2.3.3.3
Grading ........................................................................ 14
2.3.3.4
Rezeptorstatus .............................................................. 14
2.3.3.5
Her-2-Status ................................................................. 15
2.3.3.6
Risikoklassifizierung nach St. Gallen 2007 ....................... 15
2.3.3.7
Tumorlokalisation .......................................................... 16
2.3.4
Therapie .............................................................................. 17
Inhaltsverzeichnis
2.3.4.1
Operationstechniken ...................................................... 17
2.3.4.2
2. Operation.................................................................. 17
2.3.4.3
Axilladissektion .............................................................. 17
2.3.4.4
Endokrine Therapie ....................................................... 17
2.3.4.5
Chemotherapie .............................................................. 18
2.3.4.6
Antikörpertherapie ......................................................... 18
2.3.4.7
Bestrahlungskonzepte .................................................... 18
2.3.5
2.4
2.3.5.1
Akute Nebenwirkungen .................................................. 20
2.3.5.2
Späte Nebenwirkungen .................................................. 20
Beurteilung der Kosmetik ............................................................ 23
2.4.1
Beurteilung der Kosmetik durch den Untersucher ................... 23
2.4.2
kosmetische Selbsteinschätzungen der Patientinnen ............... 23
2.4.3
Beurteilung der Kosmetik durch die Rater .............................. 24
2.5
Beurteilung der Lebensqualität .................................................... 26
2.5.1
EORTC-Fragenbögen ............................................................ 26
2.5.2
Referenzdaten zur Lebensqualität ......................................... 26
2.6
3
Nebenwirkungen .................................................................. 20
Statistische Analyse .................................................................... 27
ERGEBNISSE ..................................................................................... 29
3.1
Patienteneinschluss ..................................................................... 29
3.2
Patientencharakteristika .............................................................. 30
3.2.1
Altersverteilung .................................................................... 30
3.2.2
Menopausenstatus ............................................................... 30
3.2.3
Body Mass Index (BMI) ........................................................ 30
3.2.4
Brustgröße........................................................................... 31
3.2.5
Nachbeobachtungszeit.......................................................... 31
3.2.6
Rezidivfreiheit ...................................................................... 32
3.2.7
Sekundärmalignomrate ......................................................... 32
3.2.8
Familienstand ...................................................................... 33
3.3
Tumorcharakteristika .................................................................. 34
3.3.1
Histologie ............................................................................ 34
3.3.2
TNM Stadien ........................................................................ 34
Inhaltsverzeichnis
3.3.3
Grading ............................................................................... 36
3.3.4
Rezeptorstatus ..................................................................... 36
3.3.5
Her-2-Status ........................................................................ 37
3.3.6
Risikoklassifizierung nach St. Gallen 2007 .............................. 37
3.3.7
Tumor-Lokalisation............................................................... 37
3.4
Therapie .................................................................................... 38
3.4.1
Operationstechniken ............................................................ 38
3.4.2
2. Operation ........................................................................ 38
3.4.3
Axilladissektion .................................................................... 38
3.4.4
Endokrine Therapie .............................................................. 39
3.4.5
Chemotherapie .................................................................... 39
3.4.6
Antikörpertherapie ............................................................... 39
3.4.7
Bestrahlungskonzepte .......................................................... 39
3.5
Nebenwirkungen......................................................................... 44
3.5.1
Akute Nebenwirkungen ........................................................ 44
3.5.2
Späte Nebenwirkungen......................................................... 44
3.6
3.5.2.1
Schuppung / Rauheit ..................................................... 44
3.5.2.2
Teleangiektasien ........................................................... 45
3.5.2.3
Fibrosen / Narbenveränderungen ................................... 46
3.5.2.4
Atrophien / Kontraktionen .............................................. 46
3.5.2.5
Brustvolumendifferenzen ............................................... 47
3.5.2.6
Mamillenstand ............................................................... 48
3.5.2.7
Brachiales Lymphödem und Armbeweglichkeit ................ 48
3.5.2.8
Ein- und Austrittsstellen der Brachytherapiekatheter ........ 48
Kosmetik .................................................................................... 49
3.6.1
Kosmetikbewertung.............................................................. 49
3.6.2
Vergleich der Bestrahlungskonzepte ...................................... 55
3.6.3
Vergleich der Einflussfaktoren und Nebenwirkungen............... 59
3.7
Lebensqualität ............................................................................ 69
3.7.1
Globaleinschätzung .............................................................. 69
3.7.2
Funktionsskalen ................................................................... 71
3.7.3
Symptomskalen ................................................................... 75
Inhaltsverzeichnis
4
DISKUSSION ..................................................................................... 79
4.1
Patientenkollektiv ....................................................................... 79
4.2
Kosmetik .................................................................................... 80
4.2.1
Testverfahren zur Beurteilung der Kosmetik ........................... 80
4.2.2
Kosmetisches Ergebnis und Einfluss der Bestrahlung .............. 83
4.2.3
andere Einflussfaktoren auf das kosmetische Ergebnis ........... 86
4.3
Lebensqualität ............................................................................ 96
4.3.1
Testverfahren zur Beurteilung der Lebensqualität ................... 96
4.3.2
Lebensqualität und kosmetisches Ergebnis ............................ 97
4.3.3
Lebensqualität rezidivfreier Patientinnen und gesunder Frauen 98
4.3.4
Mammakarzinomspezifische Lebensqualität und andere
Einflussfaktoren............................................................................... 101
4.4
Kritische Diskussion .................................................................. 105
4.5
Ausblick ................................................................................... 108
5
ZUSAMMENFASSUNG ....................................................................... 109
6
LITERATURVERZEICHNIS ................................................................ 113
7
ANHANG ......................................................................................... 127
7.1
Datenerfassungsbogen .............................................................. 127
7.2
Patientenfragebogen ................................................................. 132
7.3
Studienübersicht ....................................................................... 140
DANKSAGUNG ....................................................................................... 141
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit ............................ 142
CURRICULUM VITAE .............................................................................. 143
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1, Prozentualer Anteil an allen Tumorlokalisationen in Deutschland
2008 (ohne nicht melanotischen Hautkrebs) ......................................... 1
Anzahl der Neuerkrankungen gesamt: Männer n= 246.700, Frauen n=
223.100 [2]......................................................................................... 1
Abbildung 2, Altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterberaten (rechts) und
absolute Zahl der Neuerkrankungs- und Sterbefälle (links), ICD 10 C50,
Deutschland 1999-2008, je 100.000 [3] ................................................ 2
Abbildung 3, Absolute Überlebensraten (rechts) und relative Überlebensraten
(links) bis 5 Jahre nach Diagnose, ICD-10 C50, Dtl. 2007-2008 [3] ......... 2
Abbildung 4, Behandlungsstrategie bei nicht metastasiertem Mammakarzinom
.......................................................................................................... 4
Abbildung 5, Ablauf dieser Untersuchung .................................................... 8
Abbildung 6, Zu vergleichende Bestrahlungskonzepte ................................. 19
Abbildung 7, Fotopositionen...................................................................... 24
Abbildung 8, Altersverteilung, n=65 .......................................................... 30
Abbildung 9, Brustgrößen vor Beginn der Radiotherapie, n=65 ................... 31
Abbildung 10, Nachbeobachtungszeiten, n=65 ........................................... 32
Abbildung 11, Familienstand / Feste Partnerschaft, n=64 ........................... 33
Abbildung 12, Histologien, n=65 ............................................................... 34
Abbildung 13, T-Stadien, n=65 ................................................................. 35
Abbildung 14, N-Stadien, n=63 (2 Patientinnen cN0).................................. 35
I
Abbildung 15, Hormonrezeptoren – Remmele-Score, n=60 (fehlend 5) ....... 36
Abbildung 16, Tumorlokalisationen, n=65 .................................................. 37
Abbildung 17, Patienten – Bestrahlungskonzepte, n=65 ............................. 40
Abbildung 18, Tumorgrößen - Bestrahlungskonzepte, n=65 ........................ 41
Abbildung 19, Nachbeobachtungszeiten - Bestrahlungskonzepte, n=65 ....... 41
Abbildung 20, Energien der percutanen Boostbestrahlung, n=20 ................ 42
Abbildung 21, Akuttoxizität der Haut nach CTC, n=53 percutan bestrahlte Pat.
........................................................................................................ 44
Abbildung 22, Schuppung / Rauheit nach LENT-SOMA, n=65 ...................... 45
Abbildung 23, Teleangiektasien nach LENT-SOMA, n=65 ............................ 45
Abbildung 24, Fibrosen / Narbenveränderung nach LENT-SOMA, n=65 ....... 46
Abbildung 25, Atrophien / Kontraktionen nach LENT-SOMA, n=65 .............. 47
Abbildung 26, Brustvolumendifferenzen, n=65 ........................................... 47
Abbildung 27, Kosmetikbewertungen: Pat. – Arzt ....................................... 49
Abbildung 28, Kosmetikbewertung durch Pat., Arzt und 8 Foto-Betrachter ... 50
Abbildung 29, Beispielfotos ....................................................................... 53
Abbildung 30, Kosmetikbewertungen, gruppenweise .................................. 54
Abbildung 31, Kosmetikbewertungen – Bestrahlungskonzepte .................... 57
Abbildung 32, Vergleich Globaleinschätzung .............................................. 70
Abbildung 33, Funktionsskalen .................................................................. 72
Abbildung 34, Vergleich Funktionsskalen ................................................... 75
II
Abbildung 35, Symptomskalen .................................................................. 76
Abbildung 36, Vergleich Symptomskalen.................................................... 78
Abbildung 37, Vergleich Kurzatmigkeit ....................................................... 78
Abbildung 38, Lebensqualitätsmodell von Küchler u. Schreiber 1989 [111] 106
III
TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1, Ein- und Ausschlusskriterien ........................................................ 7
Tabelle 2, BMI-Klassifikationen [37] .......................................................... 10
Tabelle 3, Tumorgröße und weitere Eigenschaften [43] .............................. 13
Tabelle 4, Lymphknotenmetastasen [43] ................................................... 13
Tabelle 5, Stadieneinteilung [43] ............................................................... 14
Tabelle 6, Risikoklassifikation nach St. Gallen 2007 [36] ............................. 16
Tabelle 7, CTC der Haut [52] .................................................................... 20
Tabelle 8, LENT-SOMA der Haut/Brustdrüse [25, 27-29] ............................. 21
Tabelle 9, chronische Nebenwirkungen ...................................................... 21
Tabelle 10, objektive Bewertungskriterien für den Untersucher ................... 23
Tabelle 11, objektive Bewertungskriterien für die Betrachter ....................... 25
Tabelle 12, EORTC Lebensqualität – Bewertung der erreichten Punkte ........ 26
Tabelle 13, Bewertung Fleiss Kappa und Cohens Kappa .............................. 27
Tabelle 14, Pat./Tumorgröße/Nachbeobachtungszeit - Bestrahlungskonzepte
........................................................................................................ 40
Tabelle 15, Energie – Bestrahlungskonzepte WBI plus pBoost ..................... 42
Tabelle 16, Kosmetikbewertung durch Pat., Arzt und 8 Foto-Betrachter ....... 49
Tabelle 17, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-4 .................................... 50
Tabelle 18, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-3 .................................... 51
IV
Tabelle 19, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-2 .................................... 51
Tabelle 20, gerundete Kosmetikbewertungen ............................................. 52
Tabelle 21, Kosmetikbewertungen, gruppenweise ...................................... 54
Tabelle 22, Vergleich Kosmetikbewertungen I ............................................ 55
Tabelle 23, Vergleich Kosmetikbewertungen II ........................................... 55
Tabelle 24, Kosmetikbewertung / Nebenwirkungen – Bestrahlungskonzepte 56
Tabelle 25, Kosmetikbewertungen - Bestrahlungskonzepte ......................... 57
Tabelle 26, Boostenergien - Kosmetikbewertungen .................................... 58
Tabelle 27, akute Nebenwirkungen - Bestrahlungskonzepte ........................ 58
Tabelle 28, Fibrosen / Narbenveränderungen - Bestrahlungskonzepte ......... 59
Tabelle 29, Einflussfaktoren - Kosmetikbewertungen .................................. 60
Tabelle 30, Chemotherapie - Kosmetikbewertungen ................................... 60
Tabelle 31, Tumorgröße - Kosmetikbewertungen ....................................... 61
Tabelle 32, 2. Operation - Kosmetikbewertungen ....................................... 62
Tabelle 33, Nebenwirkungen - Kosmetikbewertungen ................................. 62
Tabelle 34, Fibrosen/Narbenveränderungen - Kosmetikbewertungen ........... 63
Tabelle 35-1, Atrophie/Kontraktion - Kosmetikbewertungen ........................ 63
Tabelle 35-2, Atrophie/Kontraktion - Kosmetikbewertungen ........................ 64
Tabelle 36, Volumendifferenzen - Kosmetikbewertungen ............................ 64
Tabelle 37, Mamillenstand - Kosmetikbewertungen .................................... 65
Tabelle 38, Lymphödem - Kosmetikbewertungen ....................................... 65
V
Tabelle 39, Armsymptome - Kosmetikbewertungen .................................... 66
Tabelle 40, Einflussfaktoren - Veränderungen / Kosmetikbewertungen ........ 66
Tabelle 41, 2. Operation / akute Nebenwirkungen – Schuppung / Rauheit ... 67
Tabelle 42, 2. Operation - Teleangiektasien ............................................... 67
Tabelle 43, Chemotherapie – Fibrosen / Narbenveränderungen .................. 67
Tabelle 44, Chemotherapie - Volumendifferenzen....................................... 68
Tabelle 45, Axilladissektionen / Chemotherapie – brachiale Lymphödeme .... 68
Tabelle 46, Globaleinschätzung, n=65 ....................................................... 69
Tabelle 47, Funktionsskalen ...................................................................... 71
Tabelle 48, Sexualfunktion – Kosmetik ...................................................... 73
Tabelle 49, Soziale Funktion - Chemotherapie ............................................ 73
Tabelle 50, Sexualfunktion - Alter.............................................................. 74
Tabelle 51, Körperliche Funktion - BMI ...................................................... 74
Tabelle 52, Zukunftsperspektive / Sexualfunktion – Feste Partnerschaft ...... 74
Tabelle 53, Symptomskalen ...................................................................... 75
Tabelle 54, Finanzielle Belastung - Chemotherapie ..................................... 77
VI
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
A/K
Atrophie/Kontraktion
ADT
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Tumorzentren
AS
Armsymptome
BET
Brusterhaltende Operation
BMI
Body Mass Index
Boost
Tumorbettaufsättigung
BS
Brustsymptome
Chemo
Chemotherapie
CTC
Common Toxicity Criteria
DKG
Deutsche Krebsgesellschaft
ED
Einzeldosis
EORTC
European Organization for Research and Treatment of Cancer
F/N
Fibrosen/Narbenveränderungen
FISH
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
GD
Gesamtdosis
Gy
Gray
HDR
High Dose Rate
HT
Hormontherapie
iBoost
Interstitieller Boost
LK
Lymphknoten
LÖ
Lymphödem
Lok
Lokalisation
M
Mamillenstand
Meno.
Menopausenstatus
MeV
Mega-Elektronen-Volt (bei Elektronenbestrahlung)
MV
Mega-Volt (bei Photonenbestrahlung)
MW
Mittelwert
n
Anzahl
NCI
National Cancer Institute
ns
nicht signifikant
VII
n.v.
nicht veröffentlicht
NW
Nebenwirkungen
Pat.
Patient
PBI
Partial breast irradiation (Teilbrustbestrahlung)
pBoost
Percutaner Boost
QLQ-BR23
Quality of Life Questionnaire- Breast Cancer-23 Items
QLQ-C30
Quality of Life Questionnaire-Core 30 Items
RT
Radiotherapie
RTOG
Radiation Therapy Oncology Group
S/R
Schuppung/Rauheit
Sign.
Signifikant
SLN
Sentinal lymph node
SLNE
Sentinal Lymphnodektomie
T
Tumor
TNM
Tumor-Nodes-Metastases
u.a.
unter anderem
Vol.
Volumen (Brustvolumendifferenz)
WBI
whole breast irradiation (Ganzbrustbestrahlung)
WHO
World Health Organization
Z.n.
Zustand nach
VIII
1
Einleitung
1
EINLEITUNG
1.1
Epidemiologie
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau (siehe
Abbildung 1). Jährlich erkranken in Deutschland rund 72.000 Frauen an einem
invasiven Mammakarzinom. Hinzu kommen noch ca. 6.500 nicht invasive
Karzinome der Mamma.
Abbildung 1, Prozentualer Anteil an allen Tumorlokalisationen in Deutschland
2008 (ohne nicht melanotischen Hautkrebs)
Anzahl der Neuerkrankungen gesamt: Männer n= 246.700, Frauen n= 223.100 [2]
Die Anzahl der Mammakarzinom-Neuerkrankungen nimmt dabei stetig zu. So
erkrankten 2008 etwa doppelt so viele Frauen wie noch vor 30 Jahren. Mit der
Einführung des Mammographie-Screenings 2005 kam es vor allem zu einem
Anstieg der kleinen Tumoren (T1) in der Screening-Altersgruppe von 50-70
Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 65 Jahren, 4 Jahre vor dem
mittleren Erkrankungsalter aller Krebserkrankungen. Einen Überblick über die
Erkrankungs- und Sterberaten gibt Abbildung 2.
1
1
Einleitung
Abbildung 2, Altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterberaten (rechts) und
absolute Zahl der Neuerkrankungs- und Sterbefälle (links), ICD 10 C50,
Deutschland 1999-2008, je 100.000 [3]
Das Risiko einer Frau, irgendwann im Leben an einem Mammakarzinom zu
erkranken, liegt bei ca. 12%. Jeder 2. Todesfall bei Frauen zwischen 35 und
60 Jahren ist krebsbedingt, 29% davon durch das Mammakarzinom [3]. Die
Überlebensraten stellt Abbildung 3 dar.
Abbildung 3, Absolute Überlebensraten (rechts) und relative Überlebensraten
(links) bis 5 Jahre nach Diagnose, ICD-10 C50, Deutschland 2007-2008 [3]
2
1
Einleitung
1.2
Therapie
Die ersten Mammakarzinome wurden bereits 2625 vor Christus, im alten
Ägypten beschrieben. Die aus der Brust „hervorquellenden Massen“ galten
damals als unheilbar. Im Laufe der Zeit wurden beim Versuch die Frauen zu
heilen, radikale
und entstellende Operationen entwickelt,
wobei das
Überleben mit Operation oft sogar schlechter war als ohne [4]. 1894
veröffentlichten der Deutsche J. Rotter und der Amerikaner W. Halsted die
ersten Studie über komplette Brustentfernung. Unter der Annahme, das frühe
Mammakarzinom sein eine lokale Erkrankung, welche durch radikale
Maßnahmen zu heilen ist (Halsted-Doktrin), wurden nicht nur die Brust
sondern auch die Faszie, die Brustmuskeln und die axillären Lymphknoten
entfernt [5]. Noch heute ist dieses Verfahren unter dem Namen RotterHalsted-Operation bekannt. 1895 entdeckte W. C. Röntgen die nach ihm
benannte Röntgenstrahlung [6]. Mediziner begannen bald darauf ihre
Patienten auf Knochenbrüche zu durchleuchten und entdeckten dabei u.a. die
schlechte Verträglichkeit dieser Strahlen durch das schnell wachsende
Krebsgewebe. 1897 wird der erste wissenschaftliche Artikel zur erfolgreichen
Behandlung eines Naevus mit Röntgenstrahlen durch den Österreicher L.
Freund veröffentlicht [7]. Anfang des 20. Jahrhunderts erschienen die ersten
Veröffentlichungen zur Behandlung des Mammakarzinoms mit Röntgenstrahlen und radioaktiven Substanzen [8-10]. 1948 stellte der Engländer Patey
seine modifizierte radikale Mastektomie ohne Entfernung der Brustmuskeln
vor [11]. Die Ergebnisse waren genauso gut wie die der radikalen
Mastektomie. Eine weitere Entwicklung hin zu weniger radikalen Operationen
und besseren Therapieergebnissen wurde 1950 durch R. McWhirter mit seiner
einfachen Mastektomie und anschließenden Bestrahlung eingeleitet [12].
Schließlich gingen aus der Kampfgasforschung im ersten Weltkrieg erste
Chemotherapien auch zur Behandlung des Mammakarzinoms hervor [13].
Nach dem amerikanischen Chirurgen Bernard Fisher ist das Mammakarzinom
auch im Frühstadium eine systemische Erkrankung (Fisher-Doktrin) und
bedarf
zur
Verhinderung
einer
Fernmetastasierung
und
der
resultierenden Heilung einer Systemtherapie [14].
3
daraus
1
Einleitung
Seit den 70er Jahren werden brusterhaltende Operationen gefolgt von einer
Strahlenbehandlung
der
Restbrust
in
zahlreichen
klinischen
Studien
untersucht. Darin konnte belegt werden, dass dieses Therapiekonzept der
alleinigen radikalen Mastektomie bezüglich des Überlebens gleichwertig ist
[15, 16].
Heute sollte nach Diagnosestellung, Biopsie und Stadieneinteilung die
Behandlungsstrategie (siehe Abbildung 4) für jede einzelne Patientin im
interdisziplinären Tumorboard entsprechend den aktuellen Leitlinien oder im
Rahmen von Studien festgelegt werden [17, 18].
Diagnose / Biopsie / Stadieneinteilung
Lokal begrenzt
NICHT
inflammatorisch
Lokal fortgeschritten
inflammatorisch
Operation
(BET, Mastektomie)
Adjuvante Strahlentherapie
Primäre Systemtherapie*
Adjuvante Systemtherapie*
Abbildung 4, Behandlungsstrategie bei nicht metastasiertem Mammakarzinom,
*Systemtherapie beinhaltet endokrine Therapie und / oder Chemotherapie
und / oder monoklonale Antikörper [19]
4
1
Einleitung
1.3
Ziel dieser Arbeit
Durch Fortschritte in der Therapie des Mammakarzinoms sterben heute trotz
gestiegener Erkrankungszahlen weniger Patientinnen an Brustkrebs als noch
von 20 Jahren [3]. Therapiebedingte Nebenwirkungen spielen daher neben
dem Therapieansprechen gerade bei immer besser werden Heilungschancen
eine sehr große Rolle.
Zahlreiche publizierte Untersuchungen zum Mammakarzinom haben u.a. das
kosmetische Ergebnis nach brusterhaltender Therapie bewertet [20-23]. Die
Bewertungen erfolgten dabei durch die Patientinnen selbst und / oder durch
die (zahlreichen) Untersucher. Auch wenn die Bewertungen in Anlehnung an
objektive Bewertungskriterien (z. B. „Cosmetic scoring criterial“ nach Taylor
[22]) erfolgten, blieben diese subjektiv und uneinheitlich. Zudem erschwerten
wechselnde Untersucher die Bewertungen.
Um die Bewertung des kosmetischen Ergebnisses zu objektivieren, wurde in
anderen Studien versucht das kosmetische Ergebnis anhand von digitalen
Fotographien von einer Computersoftware auswerten zu lassen [24]. Wichtige
Informationen wie der Palpationsbefund gehen dabei verloren.
Untersuchungen zur Kosmetikbewertung anhand digitaler Fotographien und
deren Bewertung durch mehrere Betrachter (Inter-Rater) haben bisher keine
überzeugenden Übereinstimmungen gebracht [25, 26]. Zudem wurde in
diesen Untersuchungen die Rangfolge der Betrachterbewertungen nicht
berücksichtigt („sehr gut“ und „gut“ stimmen mehr überein als „sehr gut“ und
„zufriedenstellend, ordentlich“).
Ein standardisiertes, objektives Maß für die Beurteilung des kosmetischen
Ergebnisses nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie gibt es bisher
nicht!
Nach
brusterhaltender
Operation
gibt
es
unterschiedliche,
im
Therapieergebnis ähnliche Techniken der adjuvanten Bestrahlung [18]. Eine
publizierte Untersuchung mehrerer unterschiedlicher Bestrahlungstechniken
hinsichtlich kosmetischer Unterschiede nach einheitlicher Kosmetikbewertung
durch die Patientin, einen Arzt und mehrere Betrachter (Rater) unter
Berücksichtigung der Bewertungsrangfolge ist derzeit nicht bekannt.
5
1
Einleitung
Ziel dieser Untersuchung ist es eine verlässliche Kosmetikbewertung zu
finden, um die Hypothese „Das kosmetische Ergebnis nach brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie wird von der adjuvanten Bestrahlungstechnik
beeinflusst“ zu überprüfen. Da das kosmetische Ergebnis durch verschiedene
Nebenwirkungen wie zum Beispiel Teleangiektasien beeinflusst werden kann,
war
zunächst
eine
genaue
Analyse
der
akuten
und
chronischen
Nebenwirkungen nach abgeschlossener Mammakarzinomtherapie notwendig.
Neben der Kosmetikbewertung durch die Patientinnen selbst wurde auf eine
einheitliche Kosmetikbewertung aller untersuchten Patientinnen durch die
Autorin dieser Arbeit geachtet. Eine vom Untersucher unabhängige Bewertung
der Kosmetik konnte durch 8 Betrachter der einheitlich angefertigten digitalen
Fotographien
erfolgen.
Dabei
wurde
neben
den
Übereinstimmungen
hinsichtlich der Kosmetikbewertungen (Fleiss-Kappa [27]) erstmals Wert auf
die Rangfolgen der Bewertungen (Kendalls W [27-29]) gelegt.
Sekundäres Ziel dieser Untersuchung ist die Hypothese „Die Lebensqualität
nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie wird vom kosmetischen
Ergebnis beeinflusst“ zu überprüfen. Die Lebensqualität der Patientinnen
konnte anhand der standardisierten und in zahlreichen Studien validierten
Lebensqualitätsfragebögen der EORTC [30] ermittelt werden. In zahlreichen
Untersuchungen
wurde
gezeigt,
dass
die
Lebensqualität
von
Mammakarzinompatientinnnen nach abgeschlossener Therapie gut ist [3134]. Ein Vergleich mit gleichaltrigen, gesunden Frauen aus derselben Region
ist nicht bekannt. In dieser Untersuchung erfolgte daher erstmals ein
Vergleich
der
erhobenen
Leipziger
Patientinnendaten
mit
Lebensqualitätsdaten gleichaltriger Frauen aus Leipzig [35].
6
Referenz-
2
Material und Methoden
2
MATERIAL UND METHODEN
2.1
Versuchsplanung
In den
Jahren 2004
–
2007
wurden in der
Universitätsklinik
für
Strahlentherapie und Radioonkologie in Leipzig 501 Patientinnen mit
Mammakarzinom Stadium I-IV sowie Rezidiven eines Mammakarzinoms mit
unterschiedlichen Bestrahlungskonzepten teils kurativ intendiert, teils palliativ
behandelt.
Um
herauszufinden,
ob
strahlentherapeutischer
es
einen
kosmetischen
Behandlung
mit
Unterschied
nach
unterschiedlichen
Bestrahlungskonzepten gibt, wurden für diese Untersuchung die Patientinnen,
die brusterhaltend operiert und anschließend kurativ intendiert bestrahlt
wurden, ausgewählt. Dies betraf 220 der insgesamt 501 Patientinnen
(43,9%).
Um
späte
Nebenwirkungen
zu
erfassen,
sollte
die
Nachbeobachtungszeit mindestens 36 Monate betragen. Nicht eingeschlossen
wurden Patientinnen, bei denen aufgrund eines Rezidivs eine erneute
Behandlung notwendig war. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1
dargestellt.
Tabelle 1, Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien
Brusterhaltende Operation
Kurativ intendierte Strahlenbehandlung
nach einem der 5 zu vergleichenden
Konzepte, dargestellt unter 2.2.1
Bestrahlungskonzepte
Nachbeobachtungszeit nach Abschluss
der Strahlenbehandlung
≥ 36 Monate
Rezidivfreiheit
Ausschlusskriterien
Mastektomie oder vorangegangene
Mastektomie der Gegenseite
Fernmetastasierung (M1) bei
Therapiebeginn
Nachbeobachtungszeit ≤ 36 Monate
Rezidiv
Zur Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses wurden neben der betroffenen
Patientin und dem Untersucher 8 weitere Personen ausgewählt (siehe Kapitel
2.4). Die Erfassung der Lebensqualität wurde anhand der standardisierten
EORTC-Fragebögen [30] geplant (siehe Kapitel 2.5).
7
2
Material und Methoden
2.2
Patienteneinschluss
Nach Durchsicht der Krankenakten wurde zunächst versucht, telefonisch
Kontakt mit den Patientinnen aufzunehmen, um ihnen einen zeitnahen
Nachsorgetermin mit Teilnahme an dieser Untersuchung anzubieten. Ein
Großteil der Patientinnen war unter der vorliegenden Telefonnummer nicht
mehr erreichbar, verstorben, wegen eines Rezidivs in Behandlung oder lehnte
eine Teilnahme an dieser Untersuchung ab.
Insgesamt stimmten 71 der 220 Patientinnen einer zeitnahen Nachsorge und
Teilnahme an dieser Untersuchung zu (32,2 %). Zudem konnten 9
Patientinnen, die 2008 und 2009 bestrahlt wurden, über die reguläre
Nachsorgesprechstunde eingeschlossen werden (siehe Abbildung 5).
Durchsicht elektronisches
Bestrahlungsarchiv
2004-2007
Durchsicht Krankenakten
Telefonische Kontaktaufnahme
Nachsorge und Aufklärung
über diese Auswertung,
schriftl. Einwilligung
•501 Pat. mit Mammakarzinom
•220 kurativ indentiert bestrahlt
•3 Mastektomie Gegenseite
•7 Rezidivtherapie
•210 in Frage kommend
•84 nicht erreicht
•8 verstorben
•4 Rezidiv
•39 Studie abgelehnt
•75 Termine vereinbart
•4 abgesagt, nicht erschienen
•71 Pat. befragt, untersucht,
fotografiert + 9 Pat. aus
regulärer Nachsorgesprechstd.
•65 Pat. eingeschlossen
Abbildung 5, Ablauf dieser Untersuchung
8
2
Material und Methoden
2.3
Datenerhebung
2.3.1
Ablauf
Zunächst wurden den Krankenakten, Bestrahlungsplänen und Epikrisen die
Ausgangsdaten der 80 Patientinnen entnommen und tabellarisch (Microsoft
Excel, Version 2010) erfasst.
Nachdem telefonisch mit den Patientinnen Kontakt aufgenommen wurde,
erfolgten ein persönliches Gespräch zur Aufklärung über diese Untersuchung,
Anamneseerhebung sowie die klinische Untersuchung und Fotodokumentation
einzig durch die Autorin der vorliegenden Arbeit. Dies war wichtig, um eine
Kontinuität in der Auswertung zu sichern. Nach schriftlicher Einwilligung
erfolgten die Untersuchungen vom 11.04.11-26.04.11 sowie in einem zweiten
Untersuchungszeitraum vom 05.10.11-14.02.12. Die klinische Untersuchung
richtete neben dem allgemeinen internistischen Status ihr Augenmerk vor
allem
auf
Veränderungen
Brustvolumendifferenzen
und
der
Haut
im
Asymmetrien,
Bestrahlungsgebiet,
Verhärtungen
und
Sensibilitätsstörungen der betroffenen Brust, Beweglichkeit, Umfangsdifferenz
und Sensibilität der oberen Extremitäten sowie den Lymphknotenstatus. Einen
Überblick über die zur Auswertung dieser Untersuchung dokumentierten
Befunde gibt der Datenerfassungsbogen im Anhang.
Nach Abschluss der Untersuchungen erhielten die Patientinnen einen
Fragebogen mit den Fragen zur Selbsteinschätzung der Kosmetik und den
Fragen zur Lebensqualität (siehe Patientenfragebogen im Anhang). So
konnten die bereits im Vorfeld erhobenen Daten ergänzt und vervollständigt
werden.
Alle eingeschlossenen Patientinnen willigten nach ausführlicher Aufklärung
über Ablauf und Ziel dieser Untersuchung schriftlich in die Speicherung und
Auswertung
ihrer
Daten
ein.
Einer
Bewertung
der
anonymisierten
Brustfotografien durch Dritte stimmten Sie ausdrücklich zu. Dargestellt ist die
Einwilligungserklärung im Anhang.
9
2
Material und Methoden
2.3.2
Patientencharakteristika
2.3.2.1
Altersverteilung
Das mittlere Erkrankungsalter für das Mammakarzinom in Deutschland liegt
bei 65 Jahren [3]. Für die Abschätzung des Rezidivrisikos [36] und zur
Planung der Therapie spielt das Erkrankungsalter eine wichtige Rolle. Den
Krankenakten der eingeschlossenen Patientinnen wurden das Geburtsdatum
und der Radiotherapiebeginn entnommen. So konnte die Altersverteilung zu
Beginn der Strahlenbehandlung und zum Untersuchungszeitpunkt ermittelt
und 6 Altersgruppen (30-39 Jahre, 40-49 Jahre, 50-59 Jahre, 60-69 Jahre, 7079 Jahre, 80-89 Jahre) zugeordnet werden.
2.3.2.2
Menopausenstatus
Die Therapieempfehlungen für eine adjuvante endokrine Therapie sind vom
Menopausenstatus abhängig [17]. Die Information zum Menopausenstatus
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung konnte den Krankenakten entnommen
werden.
2.3.2.3
Body Mass Index (BMI)
Zur Ermittlung des aktuellen Body Mass Index (BMI) wurden die Körpergröße
und das Gewicht der Patientinnen erfragt. Ausgerechnet wurde der BMI mit
Hilfe der Software SPSS (Statistical Package for the Social Science, Version
20) nach folgender Formel:
BMI = Körpergewicht in Kilogramm : (Körpergröße in Metern)². Die BMIKlassifikation für Erwachsene nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO
2000) [37] ist in Tabelle 2 dargestellt.
Tabelle 2, BMI-Klassifikationen [37]
Gewichtsklasse
Untergewicht
Normalgewicht
Übergewicht
Präadipositas
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Adipositas Grad III
BMI (kg/m²)
<18,5
18,5-24,9
>25
25-29,9
30-34,9
35-39,9
40
Risiko für Begleiterkrankungen
Niedrig
Durchschnittlich
Gering erhöht
Erhöht
Hoch
Sehr hoch
10
2
Material und Methoden
2.3.2.4
Brustgröße
Aus der Literatur ist bekannt, dass die Brustgröße ein Einflussfaktor für die
Ausprägung der akuten Hautreaktion während und kurz nach einer
Strahlentherapie sein kann [38-40]. Auch in der Leipziger Universitätsklinik für
Strahlentherapie und Radioonkologie fallen immer wieder Patientinnen mit
sehr großen Brüsten und starker akuter Hautreaktion gegen Ende der
percutanen Strahlentherapie auf. Eine Veränderung der Brustgröße bei
Körpergewichtsveränderungen ist denkbar. Daher wurden die Patientinnen für
diese Untersuchung nach der Körbchengröße (A, B, C, D, DD) der
behandelten
Brust
vor
Beginn
der
Strahlenbehandlung
und
zum
Untersuchungszeitpunkt gefragt.
2.3.2.5
Die
Nachbeobachtungszeit
Nachbeobachtungszeit
der
eingeschlossenen
Patientinnen
sollte
mindestens 36 Monate betragen, um auch mögliche späte Nebenwirkungen
der Bestrahlung wie Teleangiektasien, Pigmentveränderungen und Fibrosen
zu erfassen. Als Nachbeobachtungszeit wurde die Zeit (in Monaten) zwischen
Therapieabschluss
und
Untersuchung
im
Rahmen
dieser
Auswertung
errechnet und erfasst.
2.3.2.6
Rezidivfreiheit
Zur Ermittlung der lokoregionären Rezidivfreiheit und zum Ausschluss von
Fernmetastasen
wurden
Staginguntersuchungen
die
Daten
(Mammographie,
und
Ergebnisse
Sonographie
der
Abdomen,
Röntgenuntersuchung des Thorax, CT, MRT) im letzten halben Jahr
analysiert.
2.3.2.7
Sekundärmalignomrate
Weitere Tumorerkrankungen und deren Therapie können die Lebensqualität
und möglicherweise das kosmetische Ergebnis der Mammakarzinomtherapie
entscheidend beeinflussen (zum Beispiel Axilladissektion bei malignem
11
2
Material und Methoden
Melanom). Im Rahmen der Anamnese wurden die Patientinnen daher nach
weiteren
malignen
Erkrankungen
vor
bzw.
nach
der
Therapie
des
Mammakarzioms gefragt.
2.3.2.8
Familienstand
Die familiäre Situation und die Unterstützung der Familie spielen für
Tumorpatientinnen eine besondere Rolle. In mehreren Untersuchungen wurde
gezeigt, dass die familiäre Situation und die Krebserkrankung eines
Familienmitgliedes Einflussfaktoren für Ängste und Sorgen, Depressionen und
die Lebensqualität sind [41]. Gegebenenfalls wird die Selbsteinschätzung der
Kosmetik durch die familiäre Situation beeinflusst. Daher wurde neben der
allgemeinen Anamnese und der Lebensqualität (EORTC Fragebögen) auch
nach dem aktuellen Familienstand, einer festen Partnerschaft und der Anzahl
der Kinder gefragt.
2.3.3
Tumorcharakteristika
2.3.3.1
Histologie
Das häufigste invasive Karzinom der Mamma ist nach der WHO-Klassifikation
von 2002 das invasiv-duktale Mammakarzinom [42]. Im Rahmen dieser
Untersuchung wurden die histologischen Untersuchungsergebnisse des
Mammatumors den vorliegenden Krankenakten entnommen und in 4 Gruppen
erfasst (ductales Carzinoma in situ, invasiv ductales Karzinom, invasiv
lobuläres Karzinom, andere Formen/gemischtes Vorkommen (z.B. invasiv
ductales Karzinom und ductales Carzinoma in situ).
2.3.3.2
TNM Stadien
Um jeder einzelnen Mammakarzinompatientin das richtige, risikoadaptierte
Behandlungskonzept anbieten zu können, ist die Kenntnis der vorliegenden
klinischen und pathologischen TNM-Klassifikation notwendig [43, 44]. Diese
beschreibt die Ausbreitung des Mammakarzinoms hinsichtlich 3 sehr wichtiger
Merkmale. T-Tumorgröße und Ausbreitung, N-Lymphknotenmetastasen und
12
2
Material und Methoden
deren Ausbreitung sowie M-Fernmetastasen (M0 keine Fernmetastasen, M1
Fernmetastasen). Die aktuelle TNM-Klassifikation (2010, 7. Auflage) [43] und
Stadieneinteilung des Mammakarzinoms sind in Tabelle 3-5 dargestellt.
Für die Auswertung dieser Untersuchung wurden die entsprechenden
Angaben den Krankenakten und Histologiebefunden entnommen.
Tabelle 3, Tumorgröße und weitere Eigenschaften [43]
Tis
In-situ (DCIS)
T3
> 5,0 cm
T1
≤ 2 cm
T4
Infiltration von Brustwand
und/oder Haut
T1mic
≤ 0,1 cm
T4a
Brustwand
T1a
≥ 0,1 cm - ≤ 0,5 cm
T4b
Haut
T1b
> 0,5 cm - ≤ 1,0 cm
T4c
T4a und T4b
T1c
> 1,0 cm - ≤ 2,0 cm
T4d
Entzündliches Karzinom
T2
> 2,0 cm - ≤ 5,0 cm
Tabelle 4, Lymphknotenmetastasen [43]
Klinische
Klassifikation
N1
Pathologische
Klassifikation
Beweglich axillär
pN1 mic
Mikrometastase(n)
pN1 a
1-3 axilläre Metastasen
pN1 b
A. mammaria interna,
klinisch nicht erkennbar
pN1 c
pN1 a und pN1 b
N2 a
Fixiert axillär
pN2 a
4-9 axilläre Metastasen
N2 b
A. mammaria interna,
klinisch erkennbar
pN2 b
A. mammaria interna,
klinisch erkennbar. Keine
axillären Metastasen.
N3 a
Infraclaviculär
pN3 a
über 10 axilläre
Metastasen oder
infraclaviculär
N3 b
Axillär und A.
mammaria interna,
klinisch erkennbar
pN3 b i
Axillär und A. mammaria
interna, klinisch erkennbar
pN3 b ii
über 3 axilläre Metastasen
und A. mammaria interna,
klinisch nicht erkennbar
pN3 c
Supraclaviculär
N3 c
Supraclaviculär
13
2
Material und Methoden
Tabelle 5, Stadieneinteilung [43]
Stadium
T
N
M
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium 1A
T1mic, T1
N0
M0
Stadium 1B
T0, T1mic, T1
N1mic
M0
Stadium IIA
T0, T1mic, T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0, T1mic, T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
Stadium IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
Stadium IIIC
nicht relevant
N3
M0
Stadium IV
nicht relevant
nicht relevant
M1
Stadium IIB
Stadium IIIA
2.3.3.3
Grading
Die Beurteilung des Differenzierungsgrades (Grading) hat eine starke
prognostische
Bedeutung.
Die
Einteilung
erfolgt
entsprechend
der
Auswertungskriterien nach Elston und Ellis in G1 – gut differenziert, G2 –
mäßig differenziert und G3 – schlecht differenziert [36]. Die genannten
Differenzierungsgrade
konnten
den
vorliegenden
Krankenakten
und
Hormonrezeptoren
sind
Histologiebefunden entnommen werden.
2.3.3.4
Zur
Rezeptorstatus
immunhistochemischen
international
zwei
Scores,
Bestimmung
der
der
Allred-Score
und
der
Remmele-Score
gebräuchlich. Im Leipziger Raum wird hauptsächlich der Remmele-Score
verwendet. Dabei werden die Prozentualitätsklasse und die Intensitätsklasse
der Färbung multipliziert. Somit ergibt sich ein Maximalwert von 12. Ein Wert
3 wurde zum damaligen Zeitpunkt als rezeptorpositiv angesehen [45].
Heute werden schon Werte ≥1 positiv gewertet [46]. Die Erfassung des
Rezeptorstatus
erfolgte
anhand
der
vorliegenden
Krankenakten
Histologiebefunden.
14
und
2
Material und Methoden
2.3.3.5
Her-2-Status
Durch immunhistochemische Bestimmungen (Her-2/neu Testung) ist der
Nachweis einer Überexpression des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors
Her-2/neu möglich. Kein und 1-fach positiver Reaktionsausfall sind als
eindeutig negativ, 3-fach positiver Reaktionsausfall als eindeutig positiv zu
werten. Bei einem schwach positiven Reaktionsausfall (2-fach positiv) ist
zusätzlich die Durchführung einer Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH)
notwendig, um Genamplifikationen nachzuweisen oder auszuschließen [25,
48]. Bei der Datenerfassung wurden die Angaben in den Krankenakten und
Histologiebefunden bereits bewertet und als Her-2/neu positiv oder negativ
erfasst.
2.3.3.6
Risikoklassifizierung nach St. Gallen 2007
Zur Abschätzung des Rezidivrisikos hat sich die Risikoklassifikation der zweijährlich stattfindenden Konsensuskonferenz von St. Gallen etabliert [36]. Die
letzte Aktualisierung der Risikoklassifizierung erfolgte 2007 und ist in Tabelle 6
dargestellt. Diese Klassifikation wird nicht nur von Medizinern zur Festlegung
der adjuvanten Therapie verwendet. Sie ist auch in Patientenleitlinien
abgebildet, damit Patientinnen ihre Heilungschancen besser einschätzen und
den Sinn der angebotenen Therapien mit den dazugehörigen Nebenwirkungen
besser
verstehen
können
[47].
In
dieser
Untersuchung
wurde
das
Rezidivrisiko für jede Patientin anhand des Alters bei Diagnosestellung und
den entsprechenden Tumorcharakteristika, wie in Tabelle 6 dargestellt,
ermittelt.
15
2
Material und Methoden
Tabelle 6, Risikoklassifikation nach St. Gallen 2007 [36]
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Höheres Risiko
Kein Lymphknotenbefall
UND
alle folgenden Kriterien erfüllt:
Tumorgröße unter 2cm*
Grading = G1
Kein Eindringen des Tumors in Gefäße
Her2neu negativ
> 35 Jahre
Kein axillärer Lymphknotenbefall
UND
Mindestens eines der folgenden Kriterien:
Tumorgröße über 2 cm
Grading 2 oder 3
Einbrechen des Tumors in umgebende Gefäße
Her2neu-positiv
Alter unter 35 Jahre
1-3 befallene axilläre Lymphknoten
UND
Keine Gefäßinvasion
UND
Her2neu-negativ
1-3 axilläre Lymphknoten befallen
UND
Her2neu-positiv
4 und mehr axilläre Lymphknoten befallen
2.3.3.7
Tumorlokalisation
Zur Beschreibung der Tumorlokalisation wird die Mamma in 4 Quadranten und
einen zentralen Anteil (retromamillär) eingeteilt. Am häufigsten betroffen ist
der laterale obere Quadrant [48]. Zur Auswertung dieser Untersuchung wurde
die Tumorlokalisation den Krankenakten entnommen und bei der klinischen
Untersuchung anhand der Narbe überprüft. Die Einteilung erfolgte in oben
außen, oben innen, unten innen, unten außen, zwischen den oberen
Quadranten, zwischen den unteren Quadranten, zwischen den inneren
Quadranten und zwischen den äußeren Quadranten.
16
2
Material und Methoden
2.3.4
Therapie
2.3.4.1
Operationstechniken
Entsprechend der Einschlusskriterien wurden alle Patientinnen brusterhaltend
operiert. Den Krankenakten und Operationsberichten wurde, wenn vorliegend,
die Art der Operation entnommen (Tumorresektion, Segmentresektion,
Quadrantenresektion, Art der Rekonstruktion).
2.3.4.2
2. Operation
Den vorliegenden Krankenakten wurde entnommen, ob und wann eine zweite
Operation nach der eigentlichen brusterhaltenden Operation erfolgt war. Die
Indikation für die 2. Operation (R1, knapper Schnittrand, Hämatom, Serom,
Wundinfektion) wurde, wenn diese den Unterlagen zu entnehmen war,
erfasst.
2.3.4.3
Zur
Axilladissektion
Auswertung dieser
Untersuchung
wurde
den Krankenakten
und
Histologiebefunden die Anzahl der exstirpierten axillären Lymphknoten
entnommen. Eine axillare Dissektion mit Entfernung von mindestens 10
Lymphknoten aus den Levels I und II entspricht einer kompletten
Axilladissektion.
2.3.4.4
Endokrine Therapie
Hormonrezeptorpositive Patientinnen profitieren hinsichtlich Lokalrezidivrate
und Langzeitüberleben von einer adjuvanten endokrinen Therapie. Die
derzeitige Empfehlung bezüglich der Dauer der endokrinen Therapie liegt bei
mindestens 5 Jahren [46]. Zur Auswertung der vorliegenden Untersuchung
wurden die Patientinnen nach der Einnahme eines GnRH-Analogas, AntiÖstrogens oder Aromatasehemmers gefragt. Dabei wurde die Einnahme eines
solchen Präparates aufgrund der Vielfalt der Handelsnamen und der teilweise
unsicheren Angaben der Präparatenamen durch die Patientinnen mit „Ja“ /
„Nein“ und Antihormonelle Therapie „läuft“ / „ist beendet“ dokumentiert.
17
2
Material und Methoden
2.3.4.5
Chemotherapie
Eine
neoadjuvante
oder
Behandlungszeitpunkt
adjuvante
dieses
Chemotherapie
Kollektivs
(2004
–
gehörte
2009)
je
zum
nach
Risikoklassifikation zum Therapiestandard [49]. Für diese Auswertung wurde
den Krankenakten entnommen, ob die Patientin eine neoadjuvante, eine
adjuvante oder keine Chemotherapie erhalten hatten. Auf die Erfassung der
einzelnen Präparatenamen wurde verzichtet.
2.3.4.6
Antikörpertherapie
Die zum Behandlungszeitraum (2004 – 2008) gültige S3-Leitlinie zur
Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms empfahl eine adjuvante
Trastuzumab-Therapie
(Herceptin)
beim
nicht
metastasiertem
Mammakarzinom nur im Rahmen von Studien [49]. Seit der ersten
Aktualisierung
der
S3-Leitlinie
zur
Diagnostik
und
Therapie
des
Mammakarzinoms (2008 – 2012) [50] wird eine Trastuzumab-Therapie über 1
Jahr für alle Patientinnen mit Her-2 positiven Tumoren empfohlen. Anhand
der Krankenakten und der Anamneseerhebung konnte die TrastuzumabTherapie analysiert werden.
2.3.4.7
Bestrahlungskonzepte
Neben den etablierten, den damaligen (2004-2007) Empfehlungen der S3Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms
[49] entsprechenden Bestrahlungskonzepten wurden in der Universitätsklinik
und Poliklinik für Strahlentherapie in Leipzig auch alleinige Teilbrustbestrahlungen unter Phase-II-Studienbedingungen (GEC Estro APBI Trial)
durchgeführt [51]. Um herauszufinden, ob es einen kosmetischen Unterschied
nach
brusterhaltender
Operation
und
unterschiedlicher
adjuvanter
Strahlenbehandlung gibt, wurden die 5 folgenden Bestrahlungskonzepte
miteinander vergleichen (Abbildung 6).
18
2
Material und Methoden
1. CT-geplante percutane Ganzbrustbestrahlung (WBI) über tangentiale
Gegenfelder, ED 1,8 Gy – GD 50,4 Gy; keine Tumorbettaufsättigung
(Boost)
2. CT-geplante percutane Ganzbrustbestrahlung (WBI) über tangentiale
Gegenfelder,
ED
1,8
Gy
–
GD
50,4
Gy;
percutane
Tumorbettaufsättigung (Boost) mit Photonen oder Elektronen, ED 2,0
Gy – GD 10,0 Gy
3. CT-geplante percutane Ganzbrustbestrahlung (WBI) über tangentiale
Gegenfelder,
ED
1,8
Gy
–
GD
50,4
Gy;
percutane
Tumorbettaufsättigung (Boost) mit Photonen oder Elektronen, ED 2,0
Gy – GD 16,0 Gy
4. CT-geplante percutane Ganzbrustbestrahlung (WBI) über tangentiale
Gegenfelder,
ED
1,8
Gy
–
GD
50,4
Gy;
interstitielle
Tumorbettaufsättigung über Multikatheter (Boost) im HDR-Verfahren,
ED 6,0 Gy – GD 12,0 Gy
5. alleinige CT-geplante interstitielle Teilbrustbestrahlung (PBI) über
Multikatheter im HDR Verfahren, ED 4,0 Gy, 2x tgl. – GD 32,0 Gy,
unter Studienbedingungen [51].
adjuvante Strahlentherapie
pWBI 50,4 Gy (Tangente)
kein Boost
1
pBoost
pBoost
iBoost
10,0 Gy
16,0 Gy
12 Gy
2
3
4
iPBI
32 Gy
5
Abbildung 6, Zu vergleichende Bestrahlungskonzepte
Die Angaben zur erfolgten Radiotherapie (Konzept, Zeitraum) konnte den
Krankenakten und Bestrahlungsplänen entnommen werden.
19
2
Material und Methoden
2.3.5
Nebenwirkungen
2.3.5.1
Akute Nebenwirkungen
Bis zu einem Zeitraum von 90 Tagen nach Therapieende spricht man von
akuten Nebenwirkungen. Sowohl während als auch bei Abschluss der
Strahlentherapie wurden die Patientinnen klinisch untersucht und die akuten
Nebenwirkungen nach den durch die NCI (National Cancer Institute)
entwickelten, und durch die Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und die
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Tumorzentren (ADT) modifizierten CTC
Kriterien (Common Toxicity Criteria) in der Krankenakte dokumentiert [52,
53]. Einen Überblick über die Einteilung der akuten Nebenwirkungen der Haut
nach CTC gibt Tabelle 7.
Tabelle 7, CTC der Haut [52]
Grad
1
2
3
4
Toxizität
Gering/leicht
Haut /
Unterhaut
Stark/
ausgeprägt
ausgeprägtes
Erythem,
konfluierende
feuchte
Epitheliolyse (>
50%), starkes
Ödem, intensive
Therapie
Lebensbedrohlich
geringes Erythem,
Epilation, trockene
Desquamation,
reduz.
Schweißsekretion
Mäßig/
deutlich
mäßiges Erythem,
vereinzelt feuchte
Epitheliolyse (<
50%), starkes
Ödem, lokale
Therapie
tiefe Ulzera,
Hämorrhagie o.
Nekrose, operative
Therapie
Für die Auswertung der vorliegenden Untersuchung wurden die akuten
Nebenwirkungen
retrospektiv
anhand
der
dokumentierten
Abschlussuntersuchung in den Krankenakten erfasst.
2.3.5.2
Späte Nebenwirkungen
Die Dokumentation der chronischen Nebenwirkungen erfolgte u.a. nach den
1992 durch die National Cancer Institute (NCI) definierten und von der
European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) und
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) akzeptierten und validierten
LENT-SOMA-Kriterien (LENT „late-effects of normal tissues“, SOMA S:
subjektive Kriterien, O: objektive Kriterien, M: Maßnahmen, A: Analyse)
[52, 54-56]. Dargestellt sind diese in Tabelle 8. Der Vollständigkeit halber sei
20
2
Material und Methoden
erwähnt, dass die LENT-SOMA Kriterien auch Ulkus und Nekrose beinhalten.
Da im untersuchten Patientenkollektiv diese aber nicht zu beobachten waren,
wurde auf deren Betrachtung verzichtet.
Tabelle 8, LENT-SOMA der Haut/Brustdrüse [25, 27-29]
Analyse
Management
Objektiv
Subjektiv
Skala
Grad
Toxizität
1
Gering/leicht
2
Mäßig/
deutlich
3
Stark/
ausgeprägt
Schuppung/
Rauheit
Vorhanden/
asymptomatisch
Symptomatisch
Ständige Pflege
nötig
Gering
Mäßig (<50%)
Vorhanden/
asymptomatisch
Symptomatisch
Atrophie/
Kontraktion
Vorhanden/
asymptomatisch
Symptomatisch/
<10%
Trockenheit
-
-
Fiborse/
Narbe
-
-
Teleangiektasien
Fibrose/
Narbe
4
Lebensbedrohlich
Massiv
(>50%)
Sekundäre
Fehlfunktion
Sekundäre
Fehlfunktion/
10-30%
Medikamentöse
Therapie
Medikamentöse
Therapie
-
Völliger
Funktionsausfall
Völliger
Funktionsausfall/
>30%
Chirurgische
Maßnahmen
Farbfotos (Beurteilung der Veränderungen im Aussehen)
Neben den chronischen Nebenwirkungen nach LENT-SOMA wurden weitere,
in Tabelle 9 beschriebene Nebenwirkungen bei der klinischen Untersuchung
durch die Autorin dieser Arbeit erfasst. Einzig die Schuppung / Rauheit als
subjektive chronische Nebenwirkung der behandelten Brust wurde im
Vergleich zur Gegenseite erfragt.
Tabelle 9, chronische Nebenwirkungen
Nebenwirkung
Einteilung
Volumendifferenz im Vergleich zur Gegenseite
0-10%
>10-30%
>30%
Deutlich unterschiedlicher Mamillenstand
ja
nein
Brachiales Lymphödem (Umfangsdifferenz im Vergleich zur Gegenseite > 2
cm oder regelmäßige Kompressions- oder Physiotherapie)
ja
nein
Eingeschränkte Armbeweglichkeit (Überkopf, „Schürzengriff“)
ja
nein
Sichtbare Ein- und Austrittsstellen der Brachtherapiekatheter
(hypopigmentiert)
ja
nein
21
2
Zudem
Material und Methoden
wurden
Schmerzen)
und
Gefühlsstörungen
mögliche
in
andere
der
Brust
Beschwerden
(Missempfindungen,
der
Patientinnen
dokumentiert.
22
2
Material und Methoden
2.4
Beurteilung der Kosmetik
2.4.1
Beurteilung der Kosmetik durch den Untersucher
Alle Patientinnen wurden nach der klinischen Untersuchung entsprechend den
in Tabelle 10 dargestellten „Cosmetic scoring criteria“ hinsichtlich des
kosmetischen Ergebnisses nach abgeschlossener Brustkrebstherapie auf einer
Skala mit 1 „sehr gut“, 2 „gut“, 3 „zufriedenstellend, ordentlich“ und 4
„unzufrieden, schlecht“ bewertet [22].
Tabelle 10, objektive Bewertungskriterien für den Untersucher
„Cosmetic scoring criteria“ nach Taylor et al [22]
1 □ sehr gut
bei der Palpation geringer oder kein Unterschied in Größe, Form oder Konsistenz der
behandelten Brust, leichte Verdickung oder Narbengewebe innerhalb der Brust oder
der Haut, aber ohne das Aussehen der Brust zu verändern
2 □ gut
leichte Asymmetrie zwischen den Brüsten, geringer Unterschied in Größe und Form,
leichte
Rötung
oder
Pigmentierung
der
Brust,
die
Verdickung
oder
das
Narbengewebe verursacht nur eine leichte Veränderung der Form
3 □ zufrieden stellend, ordentlich
mäßige Deformität mit sichtbarem Unterschied in Größe und Form, diese
Veränderung umfasst ¼ der Brust oder weniger, mäßige Verdickung oder
Narbengewebe der Haut und der Brust und sichtbare Hautveränderungen
4 □ unzufrieden, schlecht
deutliche Veränderungen im Aussehen in mehr als ¼ des Brustgewebes, die
Hautveränderungen sind deutlich bzw. sehr sichtbar, schwere Vernarbung und
Verdickung der Brust, rückblickend wäre die Mastektomie die bessere Wahl gewesen
2.4.2
Die
Kosmetische Selbsteinschätzungen der Patientinnen
Patientinnen erhielten zur
Selbsteinschätzung ihres
kosmetischen
Ergebnisses den im Anhang dargestellten Patientenfragebogen. Darin wurden
die „Cosmetic scoring criterial“ nach Taylor et al. [22] zum besseren
Verständnis der Umgangssprache angepasst. So wurden fachspezifische
Termini wie z.B. Palpation mit Tasten übersetzt. Bewertet wurde ebenfalls auf
23
2
Material und Methoden
einer Skala mit 1 „sehr gut“, 2 „gut“, 3 „zufriedenstellend, ordentlich“ und 4
„unzufrieden, schlecht“.
2.4.3
Beurteilung der Kosmetik durch die Rater
Um eine vom Untersucher unabhängige Beurteilung der Brustkosmetik zu
erhalten, wurden nach der klinischen Untersuchung von jeder Patientin 3
Fotos in den in Abbildung 7 schematisch dargestellten Positionen gemacht.
Der Hintergrund wurde durch digitale Nachbearbeitung ausgeblendet. Ein
Rückschluss auf die Person war den Betrachtern nicht möglich.
Abbildung 7, Fotopositionen
Zur Beurteilung der Fotos wurden 4 weibliche und 4 männliche Betrachter
(Rater) aus medizinischen und nicht medizinischen Bereichen ausgewählt.
Betrachter 1: weiblich, 46 J., Strahlentherapeutin (OÄ)
Betrachter 2: weiblich, 56 J., Strahlentherapeutin (Praxis)
Betrachter 3: weiblich, 49 J., leitende Krankenschwester
Betrachter 4: weiblich, 31 J., Justizsekretärin
Betrachter 5: männlich, 42 J., Strahlentherapeut (OA)
Betrachter 6: männlich, 56 J., leitender Medizinphysiker
Betrachter 7: männlich, 52 J., Elektrotechniker
Betrachter 8: männlich, 31 J., Architekt
Nach Vorlage der in Tabelle 11 dargestellten objektiven Bewertungskriterien
wurden die Patientinnen anhand der 3 Fotos durch jeden einzelnen Betrachter
subjektiv hinsichtlich der Kosmetik nach abgeschlossener Brustkrebstherapie,
ohne weitere Angaben zur Person oder der Therapie, auf einer Skala von 1-4
24
2
Material und Methoden
bewertet. Da den Betrachtern der Palpationsbefund sowie Angaben zur
Sensibilität
oder etwaigen Schmerzen fehlten,
mussten hier andere
Bewertungskriterien als die von Taylor et al. [22] verwendet werden. Zum
Einsatz kamen hier die „Harris scale“ [57] und die Kriterien nach Wazer et al.
[58]. Dargestellt sind diese in Tabelle 11.
Tabelle 11, objektive Bewertungskriterien für die Betrachter
„Harris scale“ [57]
Beschreibung nach Wazer et al [58]
1 □ sehr gut
1 □ sehr gut
nahezu identisch zur unbehandelten
perfekte Symmetrie, keine sichtbare
Brust
Verformung oder Hautveränderung
2 □ gut
2 □ gut
geringfügiger Unterschied zur
geringe Hautverformung, Einziehung oder
unbehandelten Brust
Schwellung, jede sichtbare
Gefäßzeichnung oder leichte
Pigmentveränderung
3 □ zufrieden stellend, ordentlich
3 □ zufrieden stellend, ordentlich
klarer Unterschied zur nicht behandelten
moderat unterschiedlicher Stand der
Brust, aber nicht entstellend
Brustwarzen / Brustasymmetrie,
moderate Pigmentveränderung, auffällige
Hauteinziehung oder Schwellung oder
Gefäßzeichnung
4 □ unzufrieden, schlecht
4 □ unzufrieden, schlecht
entstellend
Deutlich unterschiedlicher Stand der
Brustwarzen, Schwellung,
schwerwiegende Pigmentveränderung
25
2
Material und Methoden
2.5
Beurteilung der Lebensqualität
2.5.1
EORTC-Fragenbögen
Als Instrument zur Erfassung der subjektiven Lebensqualität wurde der durch
die EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)
entwickelte Fragenbogen QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30
Items, Version 3.0) sowie das brustkrebsspezifische Zusatzmodul QLQ-BR23
(Breast
Cancer-23
Items)
verwendet
[30].
Tabelle
12
zeigt
die
Bewertungskriterien; der vollständige Fragebogen ist im Anhang dargestellt.
Tabelle 12, EORTC Lebensqualität – Bewertung der erreichten Punkte
Erreichte
Bewertung
Bewertung
Punkte
Globaleinschätzung/Funktionsskalen
Symptomskalen
0-25
schlecht
ausgezeichnet
26-50
mäßig
gut
51-75
gut
mäßig
76-100
ausgezeichnet
schlecht
2.5.2
Referenzdaten zur Lebensqualität
Zum Vergleich wurden die QLQ-C30 Referenzdaten zu Lebensqualitätsdaten
der
weiblich
Allgemeinbevölkerung
in
Deutschland
von
1998
[35]
herangezogen. Diese Daten beruhen auf einer Auswertung der Abteilung für
medizinische Psychologie und medizinische Soziologie an der Universitätsklinik
Leipzig.
Dabei
wurden
die
vollständig
ausgefüllten
standardisierten
Fragenbögen der EORTC zur allgemeinen Lebensqualität (QLQ-C30) von 2028
Erwachsenen, darunter 1139 Frauen im Alter von 16-92 Jahren ausgewertet.
Für die Auswertung der vorliegenden Arbeit wurden die Daten der 30-92
Jahre alten Frauen (n=968) sowie die Daten der 60-69 Jahre alten Frauen
(n=197) verwendet.
26
2
Material und Methoden
2.6
Statistische Analyse
Die statistische Analyse der Daten erfolgte mit der Software SPSS (Statistical
Package for the Social Science, Version 20). Beratend stand Frau E. Kuhnt
vom Zentrum für klinische Studien Leipzig – KKS der Universität Leipzig zur
Seite.
Zeitdifferenzen (Alter, Nachbeobachtungszeit) konnten anhand der Daten
errechnet werden. Für weitere Analysen wurden Häufigkeiten und Mittelwerte
berechnet. Mit Hilfe von Kreuztabellen und dem exakten Test nach Fischer
wurden
ausgewählte
Variablen
auf
signifikante
Unterschiede
/
Zusammenhänge untersucht. Ein signifikanter Unterschied bzw. signifikanter
Zusammenhang wurden bei einem p-Wert < 0,05 angenommen.
Statistische Analyse der Kosmetik
Um den Grad der Übereinstimmung zwischen mehreren Ratern (InterraterReliabilität der 8 Betrachter / 8 Betrachter und des Arztes hinsichtlich ihrer
kosmetischen Bewertung der 65 Patientinnen) zu bestimmen, wurde der
Kappa-Koeffizient für multiple Rater nach Fleiss verwendet [27]. Dieser kann
Werte zwischen 0 und 1 annehmen, 0 bedeute keine Übereinstimmung, 1
bedeutet vollkommene Übereinstimmung. Zur statistischen Bewertung der
Übereinstimmung zweier Rater (Patientin / Arzt) wurde der Cohens KappaKoeffizient bestimmt. Dieser kann ebenfalls Werte zwischen 0 und 1
annehmen [59]. Die Bewertungen von Fleiss Kappa und Cohens Kappa sind in
Tabelle 13 dargestellt.
Tabelle 13, Bewertung Fleiss Kappa und Cohens Kappa
Werte Fleiss Kappa / Cohens Kappa
< 0,1
0,1 - 0,4
0,41 - 0,6
0,61 - 0,8
0,81 - 1,0
Grad der Übereinstimmung
keine Übereinstimmung
schwache Übereinstimmung
deutliche Übereinstimmung
starke Übereinstimmung
fast vollständige Übereinstimmung
27
2
Material und Methoden
Zur Berechnung der Betrachterübereinstimmung unter Berücksichtigung der
Rangfolge („sehr gut“ besser als „gut“, „gut“ ist besser als „zufriedenstellend“,
„zufriedenstellend“
ist
besser
als
„unzufrieden“),
wurde
der
Konkordanzkoeffizient Kendall´s W verwendet. Dieser beachtet bei der
Berechnung, dass Abweichungen von „sehr gut“ zu „gut“ zwischen den Ratern
weniger gravierend sind als die Abweichung von „sehr gut“ zu „unzufrieden“.
Kendall's W kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen, 1 bedeutet vollständige
Übereinstimmung, 0 keine Übereinstimmung [27-29].
Statistische Analyse der Lebensqualität
Die Auswertung der QLQ-Fragebögen erfolgte mit der Statistik Software SPSS
Version 20 und der von der EORT dafür bereitgestellten Rechen-Syntax [30].
Dabei
werden
berücksichtigt.
fehlende
Analysiert
Werte
durch
nicht
beantwortete
wurden
die
„globale
Fragen
Lebensqualität“,
die
„Lebensqualität in funktioneller Hinsicht“ (5 allgemeine Funktionsskalen, 4
brustkrebsspezifische Funktionsskalen) und die „Lebensqualität bezüglich
Symptomen“
(9
allgemeine
Symptomskalen,
4
brustkrebsspezifische
Funktionsskalen).
Der Einstichproben-t-Test [46] wurde zum Vergleich von Mittelwerten
(Lebensqualität Patientinnen / Lebensqualität Allgemeinbevölkerung [38])
verwendet.
Mit Hilfe von Kreuztabellen und dem exakten Test nach Fischer wurden die im
Vorfeld erhobenen / berechneten Daten (Bestrahlungskonzepte, ermittelte
kosmetische Bewertung (Pat., Arzt, Betrachter und Arzt), Systemtherapie,
Alter, Body Mass Index, Nachbeobachtungszeit, Familienstand) mit der
Globaleinschätzung der Lebensqualität sowie den einzelnen Funktions- und
Symptomskalen
verglichen
und
auf
signifikante
Unterschiede
/
Zusammenhänge untersucht. Ein signifikanter Unterschied bzw. signifikanter
Zusammenhang wurden bei einem p-Wert < 0,05 angenommen.
28
3
Ergebnisse
3
ERGEBNISSE
3.1
Patienteneinschluss
Im Rahmen dieser Untersuchung wurden 80 Patientinnen mit Zustand nach
brusterhaltend operiertem Mammakarzinom Stadium I-IIIB, die in den Jahren
2004-2009 in der Universitätsklinik und Poliklinik für Strahlentherapie in Leipzig
adjuvant bestrahlt wurden, befragt und untersucht.
Von den 80 Patientinnen mussten nachträglich 15 ausgeschlossen werden.
Fünf
davon
wegen
vorangegangener
Mastektomie
der
Gegenseite
(Zweiterkrankung) oder zwischenzeitlich erfolgter Mastektomie im Rahmen der
Rezidivtherapie. Aufgrund einer zu kurzen Nachbeobachtungszeit von nur 33
Monaten sowie einer Fernmetastasierung mit cervikalen Lymphknotenmetastasen in der Ausgangssituation entfiel eine weitere Patientin. Eine
Patientin lehnte die Fotodokumentation zur Beurteilung durch ausgewählte
Betrachter ab. Bei einer weiteren Patientin wurde zwischenzeitlich aufgrund
eines Lokalrezidivs ein zweites Mal brusterhaltend operiert und bestrahlt. Fünf
Patientinnen erhielten
ein anderes
Bestrahlungskonzept als
für
diese
Auswertung herangezogen wurden (4 x ED 1,7 Gy – GD 47,6 Gy gesamte
Brust, 1 x ED 2,67 Gy – GD 40,05 Gy). Aufgrund einer notwendigen
individuellen Anpassung des Bestrahlungskonzeptes mussten 2 weitere
Patientinnen ausgeschlossen werden (1 x interstitieller Boost mit höherer
Gesamtdosis (3 x ED 6,0 Gy – GD 18,0 Gy) bei knappem Schnittrand (<1mm),
1 x interstitieller Boost mit höherer Gesamtdosis bei vorzeitigem Abbruch der
percutanen Gesamtbrustbestrahlung wegen Unterarmfraktur (24 x ED 1,8 Gy –
GD 43,2 Gy percutan, 3 x ED 6,0 Gy – GD 18,0 Gy interstitiell).
In die Auswertung gingen somit 65 Patientinnen ein.
29
3
Ergebnisse
3.2
Patientencharakteristika
3.2.1
Altersverteilung
Zum Zeitpunkt der Strahlenbehandlung war die jüngste Patientin 33 Jahre alt,
die älteste 83 Jahre. Das Durchschnittsalter lag zum Behandlungszeitpunkt bei
60 Jahren.
Die jüngste Patientin war zum Zeitpunkt dieser Untersuchung 39 Jahre alt, die
älteste 87 Jahre. Das Durchschnittsalter lag zum Untersuchungszeitpunkt bei
65
Jahren.
Dargestellt sind
die Altersverteilungen zur
Zeitpunkt
der
Behandlung und zum Zeitpunkt dieser klinischen Untersuchung in Abbildung 8.
Altersverteilung
Altersklassen zum Bestrahlungsbeginn
Altersklassen zum Untersuchungszeitpunkt
30
27
25
24
20
22
18
15
13
10
9
6
5
4
0
2
2
30-39
40-49
50-59
60-69
1 2
80-89
70-79
Abbildung 8, Altersverteilung, n=65
3.2.2
Menopausenstatus
Zum Zeitpunkt der Strahlenbehandlung waren 53 der 65 Patientinnen
postmenopausal (81,5%) und 12 Patientinnen prämenopausal (18,5%).
3.2.3
Body Mass Index (BMI)
Bei der Auswertung des Body Mass Index fiel auf, dass mehr als die Hälfte der
Patientinnen (n=40) übergewichtig (n=23 / 35,4%) bzw. adipös (n=17 /
30
3
Ergebnisse
26,2%) waren, und nur 25 Patientinnen (38,5%) nach internationalem BMI
Einteilung [37] normalgewichtig waren.
3.2.4
Brustgröße
Fünf Patientinnen (7,7%) gaben Körbchengröße A an, 29 Patientinnen (44,6%)
Körbchengröße B, 16 Patientinnen (24,6%) Körbchengröße C, 12 Patientinnen
(18,5%) Körbchengröße D und 3 Patientinnen (4,6%) gaben Körbchengröße
DD an (siehe Abbildung 9).
Brustgrößenverteilung
Körpchengröße
35
30
29
25
20
15
16
10
12
5
5
3
0
A
B
C
D
DD
Abbildung 9, Brustgrößen vor Beginn der Radiotherapie, n=65
Ein Fünftel der Patientinnen (n = 13) gab an, dass sich die Körbchengröße der
behandelten Brust bzw. beider Brüste seit Abschluss der Strahlentherapie
verändert hat. Eine Vergrößerung der Brust oder beider Brüste wurde von 6
Patientinnen angegeben und eine Verkleinerung von 7 Patientinnen.
3.2.5
Nachbeobachtungszeit
Die geringste Nachbeobachtungszeit betrug 37 Monate, die längste 81 Monate.
Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 59,1 Monaten (Standartabweichung
11,2 Monate). Zehn Patientinnen (15,4%) wurden 36-47 Monate nach
Abschluss der Strahlenbehandlung im Rahmen dieser Auswertung nachgesorgt,
31
3
Ergebnisse
22 Patientinnen (33,8%) nach 48-59 Monaten, 27 Patientinnen (41,5%) nach
60-71 Monaten und 6 (9,2%) nach 72-81 Monaten. Einen Überblick über die
Nachbeobachtungszeiten gibt Abbildung 10.
Nachbeobachtungszeit
Nachbeobachtungszeit in Monaten
30
27
25
22
20
15
10
10
5
6
0
36-47
48-59
60-71
72-83
Abbildung 10, Nachbeobachtungszeiten, n=65
3.2.6
Rezidivfreiheit
Alle der 65 eingeschlossenen Patientinnen waren zum Zeitpunkt der
Datenerhebung entsprechend der Einschlusskriterien rezidivfrei. Neben der
Mammographie / Sonographie wurde bei 5 Patientinnen wegen schwieriger
Beurteilbarkeit der Mammographie (fester Drüsenkörper, Fibrose) zusätzlich
eine MRT durchgeführt.
3.2.7
Sekundärmalignomrate
Sechs Patientinnen waren vor der Mammakarzinomerkrankung bereits von
einer anderen Tumorerkrankung betroffen (3 x Endometriumkarzinom, 1 x
Nierenkarzinom, 1 x Lymphom, 1 x ohne nähere Angabe). Eine Patientin wurde
nach Abschluss der Mammakarzinomtherapie aufgrund eines malignen HNOTumors operativ behandelt.
32
3
Ergebnisse
3.2.8
Familienstand
46 Patientinnen (70,8%) lebten in einer festen Partnerschaft. Einen Überblick
gibt Abbildung 11. 61 Patientinnen (93,8%) hatten mindestens 1 Kind.
Familienstand
Familienstand
Feste Partnerschaft
40
38
35
38
30
25
20
15
15
10
5
6
6
4
2
0
ledig
verheiratet
geschieden
2
verwitwet
Abbildung 11, Familienstand / Feste Partnerschaft, n=64
33
3
Ergebnisse
3.3
Tumorcharakteristika
3.3.1
Histologie
Das häufigste invasive Karzinom der Mamma ist nach WHO-Klassifikation 2002
das invasiv-duktale Mammakarzinom [42]. Dies bestätigt sich mit 35
Patientinnen (53,8%) auch im Kollektiv dieser Studie. Bei 6 Patientinnen
(9,2%) lag ein invasiv-lobuläres Karzinom vor. Ein Mischtyp oder anderes
invasives Karzinom fand sich bei 20 Patientinnen. Nichtinvasive Karzinome,
speziell das duktales Carzinoma in situ wurde bei 4 Patientinnen (6,2%)
diagnostiziert. Dargestellt ist die Histologieverteilung in Abbildung 12.
Histologieverteilung
Histologie
40
35
35
30
25
20
20
15
10
5
4
6
0
DCIS
inv.duktal
inv.lobulär
andere/gemischt
Abbildung 12, Histologien, n=65
3.3.2
TNM Stadien
Bei mehr als der Hälfe der Patientinnen (n=35 / 53,8%) lag ein kleiner Tumor
(pT1mic, pT1 bis 2 cm) vor oder war nach neoadjuvanter Chemotherapie nicht
mehr nachweisbar (ypT0). 23 Patientinnen (35,4%) hatten einen Tumor von 2
bis 5 cm Größe (pT2). Eine Patientin hatte einen Tumor größer als 5 cm (pT3)
und bei einer Patientin war die Haut infiltriert (pT4). Ein Carzinoma in situ
(pTis) lag bei 4 Patientinnen vor. Einen Überblick über die Verteilung der
Tumorgrößen gibt Abbildung 13.
34
3
Ergebnisse
Tumorgröße und Ausbreitung
T-Stadium
25
23
20
15
15
16
10
5
4
0
1
ypT0
pTis
1
2
pT1mic
pT1a
pT1b
pT1c
pT2
1
1
1
pTx
pT3
pT4
Abbildung 13, T-Stadien, n=65
Bei 47 Patientinnen (72,3%) waren keine Lymphknoten befallen (pN0). 1-3
bewegliche, ipsilaterale Lymphknotenmetastasen (pN1) fanden sich bei 14
Patientinnen (21,5%) und 4 untereinander oder an Strukturen fixierte
Lymphknotenmetastasen (pN2a) fanden sich bei 1 Patientin (1,5%). Nicht
möglich war die pathologische Lymphknotenbeurteilung (pNx) bei einer
Patientin (1,5%). Bei 2 Patientinnen mit klinisch unauffälligen Lymphknoten
(cN0) und nicht invasivem Tumor wurde auf eine Axillaexploration verzichtet.
Dargestellt ist die Lymphknotenbeurteilung in Abbildung 14.
N-Lymphknotenmetastasen und Ausbreitung
N-Stadium
50
40
47
30
20
10
14
0
pN0
pN1
4
1
pN2a
pNx
Abbildung 14, N-Stadien, n=63 (2 Patientinnen cN0)
35
3
Ergebnisse
Bei keiner der Patientinnen lag zu Beginn der Strahlenbehandlung aufgrund
der Einschlusskriterien (kurativ intendierte Strahlenbehandlung bei M0) eine
Fernmetastasierung (M1) vor.
3.3.3
Grading
Ein gut differenzierter Tumor (G1) lag bei 14 (21,5%), ein mäßig
differenzierter
Tumor (G2) bei 27 (41,5%) und ein schlecht differenzierter
Tumor (G3) bei 23 (35,4%) Patientinnen vor. Bei einer Patientin fehlte die
Angabe zum Grading in der Krankenakte.
3.3.4
Rezeptorstatus
Bei allen Patientinnen dieses Kollektivs wurde der Remmele-Score mit einem
Maximalwert von 12 verwendet. 45 Patientinnen (69,2%) waren positiv für den
Östrogenrezeptor
und
Progesteronrezeptor.
41
Davon
Patientinnen
waren
39
(63%)
(60%)
positiv
positiv
für
sowohl
den
für
Östrogenrezeptor als auch den Progesteronrezeptor. In 5 Krankenakten (7,7%)
fehlten die Angaben zum Hormonrezeptorstatus. Insgesamt ist von mindestens
47
(72,3%)
rezeptorpositiven
Patientinnen
(positiver
Östrogen-,
Progesteronrezeptor oder beides) auszugehen (siehe Abbildung 15)
Hormonrezeptorverteilung
Punkte Östrogenrezeptor
Punkte Progesteronrezeptor
30
28
25
20
15
21
21
18
16
16
10
5
0
0-3
4-9
10-12
Abbildung 15, Hormonrezeptoren – Remmele-Score, n=60 (fehlend 5)
36
3
Ergebnisse
3.3.5
Her-2-Status
Im vorliegenden Kollektiv waren 50 Patientinnen mit invasivem Karzinom
(76,9%) Her-2/neu negativ und 11 Patientinnen (16,9%) Her-2/neu positiv.
Die Angabe zur Her-2/neu Expression (Patinnen mit invasivem Karzinom)
fehlte in 4 Krankenakten (6,2%).
3.3.6
Risikoklassifizierung nach St. Gallen 2007
Entsprechend der Risikoklassifizierung nach der „Konsensuskonferenz St.
Gallen 2007“ [36] haben 7 Patientinnen (10,8%) ein niedriges Risiko, 51
(78,5%) ein mittleres und 2 (3,1%) ein hohes Risiko, einen Rückfall zu
erleiden. Bei 5 Patientinnen war eine Risikogruppenzuordnung aufgrund
fehlender Angaben einzelner Risikofaktoren nicht möglich.
3.3.7
Tumor-Lokalisation
36 Patientinnen hatten einen rechtsseitigen Tumor, 29 einen linksseitigen. Eine
Patientin war beidseits erkrankt. Am häufigsten betroffen war mit 27 von 65
Patientinnen
(41,5%)
der
laterale
obere
Quadrant.
Die
weiteren
Tumorlokalisationen sind in Abbildung 16 dargestellt.
Verteilung der Tumorlokalisation
Lokalisation
30
25
27
20
15
10
13
5
0
3
7
4
3
2
Abbildung 16, Tumorlokalisationen, n=65
37
6
3
Ergebnisse
3.4
Therapie
3.4.1
Operationstechniken
Alle der 65 eingeschlossenen Patientinnen wurden brusterhaltend operiert. Ob
ausschließlich
eine
Tumorresektion,
Segmentresektion
oder
eine
Quadrantenresektion erfolgte, war den Krankenakten und Epikrisen der
Operateure nicht immer zuverlässig zu entnehmen. Ebenso ist eine Aussage zu
der Art der Rekonstruktion schwierig, da nicht immer alle Operationsberichte
vorlagen. In 2 Fällen wurde die Mamille mit entfernt. Eine Rekonstruktion des
Op-Defektes mit dem M. latissi dorsi erfolgte in 3 Fällen. Zwei Patientinnen
waren beidseits erkrankt und konnten auch beidseits brusterhaltend operiert
werden. Eine angleichende Reduktionsplastik der gesunden Gegenseite
erfolgte bei 2 Patientinnen. Bei einer Patientin wurde eine erneute
brusterhaltende
Operation
durchgeführt.
Eine
bei
einem
Zweitkarzinom
Strahlenbehandlung
nach
derselben
der
Brust
ersten
Mammakarzinomerkrankung hatte die Patientin abgelehnt.
3.4.2
2. Operation
33 der 65 Patientinnen (50,8 %) wurden aufgrund eines ungenügenden
tumorfreien Schnittrandes (invasives Karzinom < 1 mm, DCIS < 3 mm [49]),
eines Hämtoms, eines Seroms oder einer Wundinfektion ein zweites Mal
operiert.
3.4.3
Eine
Axilladissektion
komplette
Axilladissektion
mit
Entfernung
von
mindestens
10
Lymphknoten erfolgte bei 34 Patientinnen (53,3%). 25 Patientinnen (38,5%)
wurden 1-9 Lymphknoten entfernt, und bei 6 Patientinnen (9,2%) fehlten die
Angaben zur Anzahl der entnommen Lymphknoten in den Krankenakten. Eine
genaue Analyse des Lymphknotenstatus (Anzahl der befallen Lymphknoten) als
wichtiger Faktor für Prognose und Therapieentscheidung ist bereits im Kapitel
3.2.2 TNM Stadien dieser Arbeit erörtert.
38
3
Ergebnisse
3.4.4
Endokrine Therapie
Im untersuchten Patientenkollektiv waren wie im Kapitel 3.3.4 dargestellt 47
rezeptorpositive Patientinnen. Es ist davon auszugehen, dass 2 Patientinnen
mit nicht dokumentiertem Rezeptorstatus in den für diese Auswertung
vorliegenden Krankenakten rezeptorpositiv waren, da 49 Patientinnen (75,4%)
eine endokrine Therapie über das behandelnde Brustzentrum erhielten. Zum
Untersuchungszeitpunkt war die endokrine Therapie bei 24 Patientinnen
(36,9%) bereits abgeschlossen.
3.4.5
Chemotherapie
Fünf Patientinnen (7,7%) erhielten vor der brusterhaltenden Operation eine
neoadjuvante Chemotherapie. 31 Patientinnen (47,7%) wurden nach der
brusterhaltenden Operation adjuvant chemotherapeutisch behandelt. Alle
Patientinnen
hatten
die
Chemotherapie
vor
Beginn
der
Bestrahlung
abgeschlossen.
3.4.6
Antikörpertherapie
Eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab war bei allen 11 Her-2.positiven
Patientinnen (16,9%) erfolgt.
3.4.7
Bestrahlungskonzepte
Einen Überblick über die Verteilung der 65 Patientinnen, Tumorgrößen und
Nachbeobachtungszeiten auf die 5 zu vergleichenden Bestrahlungskonzepte
geben Tabelle 14 und Abbildung 17-19.
39
3
Ergebnisse
Tabelle 14, Pat./Tumorgröße/Nachbeobachtungszeit - Bestrahlungskonzepte
Bestrahlungskonzept
WBI percutan 50,4 Gy
kein Boost
WBI percutan 50,4 Gy
percutan 10 Gy Boost
WBI percutan 50,4 Gy
percutan 16 Gy Boost
WBI percutan 50,4 Gy
interstitiell 12 Gy Boost
PBI interstitiell 32,0 Gy
Gesamt
Anzahl
der
Pat.
Prozent
9
13,8%
10
15,4%
10
15,4%
24
36,9%
12
18,5%
65
100%
Tumorgröße
Nachbeobachtungszeit Monate
≤2cm
>2cm
36-47
48-59
60-71
72-83
8
88,9%
7
70,0%
4
40,0%
10
41,7%
11
91,7%
40
61,5%
1
11,1%
3
30,0%
6
60,0%
14
58,3%
1
8,3%
25
38,5%
2
22,2%
0,0%
0,0%
3
12,5%
5
41,6%
10
15,4%
3
33,3%
7
70,0%
3
30,0%
8
33,3%
1
8,3%
22
33,8%
3
33,3%
3
30,0%
3
30,0%
13
54,2%
5
41,6%
27
41,5%
1
11,1%
0,0%
4
40,0%
0,0%
1
8,3%
6
9,2%
adjuvante Strahlentherapie n=65
pWBI 50,4 Gy (Tangente) n=53
kein
Boost
pBoost
pBoost
iBoost
10,0 Gy
16,0 Gy
12 Gy
n=9
n=10
n=10
n=24
iPBI
32 Gy
n=12
Abbildung 17, Patienten – Bestrahlungskonzepte, n=65
40
3
Ergebnisse
Tumorgröße
Tumor ≤2 cm
Tumor >2cm
30
25
20
14
15
10
1
3
8
7
WBI - kein Boost
WBI - pBoost
10,0 Gy
5
1
6
10
8
WBI - iBoost
12,0 Gy
PBI i 32,0 Gy
4
0
WBI - pBoost
16,0Gy
Abbildung 18, Tumorgrößen - Bestrahlungskonzepte, n=65
Nachbeobachtungszeit in Monaten
36-47
48-59
60-71
72-83
30
25
20
13
15
10
5
0
1
3
3
2
WBI - kein
Boost
3
4
8
7
3
3
3
1
5
1
5
WBI - pBoost WBI - pBoost WBI - iBoost PBI i 32,0 Gy
10,0 Gy
16,0Gy
12,0 Gy
Abbildung 19, Nachbeobachtungszeiten - Bestrahlungskonzepte, n=65
Die unterschiedlichen verwendeten Energien für die Ganzbrustbestrahlung und
die percutane Boostbestrahlung sind in Tabelle 15 und Abbildung 20
dargestellt.
41
3
Ergebnisse
Tabelle 15, Energie – Bestrahlungskonzepte WBI plus pBoost
Energie
pWBI 50,4 Gy
(n=53)
pBoost 10,0 Gy
(n=10)
pBoost 16,0 Gy
(n=10)
6 MV
48
10 MV
-
6 + 10 MV
4
6 MV + 12 MeV
1
9 MeV
-
10 MeV
-
8
2
-
-
-
-
7
1
-
-
1
1
Energie
10 Gy Boost
16 Gy Boost
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
1
1
0
6 MV
1
10 MV
1
9 MeV
10 MeV
Abbildung 20, Energien der percutanen Boostbestrahlung, n=20
Zu beachten ist, das 1 Patientin bereits 2000 an einen Mammakarzinom
erkrankte und nach brusterhaltender Therapie adjuvant strahlentherapeutisch
behandelt wurde (CT-geplante percutane Ganzbrustbestrahlung rechts über
tangentiale Gegenfelder, ED 1,7 Gy – GD 47,6 Gy; kein Boost). In der
aktuellen Untersuchung wurde detailliert das Mammakarzinom links 2005 mit
alleiniger CT-geplanter interstitieller Teilbrustbestrahlung über Multikatheter im
HDR Verfahren, ED 4,0 Gy 2x tgl. – GD 32,0 Gy, nach brusterhaltender
Therapie dokumentiert und ausgewertet. Zudem ist eine Patientin mit Z.n.
brusterhaltender
eingeschlossen
Operation
worden.
Sie
beidseits
erhielt
bei
links
beidseitigem
eine
Mammakarzinom
CT-geplante
percutane
Ganzbrustbestrahlung über tangentiale Gegenfelder, ED 1,8 Gy – GD 50,4 Gy
mit interstitieller Tumorbettaufsättigung über Multikatheter (Boost) im HDRVerfahren, ED 6,0 Gy – GD 12,0 Gy. Die rechte Mamma wurde mit alleiniger
42
3
Ergebnisse
CT-geplanter interstitieller Teilbrustbestrahlung über Multikatheter im HDRVerfahren, ED 4,0 Gy, 2xtägl. – GD 32,0 Gy, behandelt. In die aktuelle
Auswertung gingen im Detail nur die Daten der linken Brust ein. Das
kosmetische Ergebnis wurde sowohl von den Patientinnen als auch vom
Untersucher und den Betrachtern der Fotos insgesamt bewertet.
Nur bei 2 Patientinnen wurden entsprechend der damals gültigen S3-Leitlinie
[49] die supra- und infraclavikulären Lymphknotenstationen mit bestrahlt
(individuelle Entscheidung, keine generelle Empfehlung für Patientinnen mit
Lymphknotenmetastasen). Eine Bestrahlung der Parasternalregion war bei
keiner der Patientinnen durchgeführt worden.
43
3
Ergebnisse
3.5
Nebenwirkungen
3.5.1
Akute Nebenwirkungen
44 der 53 percutan bestrahlten Patientinnen (83%) wiesen eine Akutreaktion
der Haut Grad I-II nach CTC auf (22 Grad I, 22 Grad II). Nur bei 6
Patientinnen (11,3%) kam es im Verlauf der Strahlenbehandlung zu einer
Akutreaktion III. Grades nach CTC. Eine Patientin (1,9%) musste die
percutane Boostbestrahlung nach 10 Gy wegen einer Akutreaktion III.-IV.
Grades nach CTC mit teilweise blutigen Epitheliolysen abbrechen und weiter
supportiv behandelt werden. Dargestellt ist die Verteilung der Akuttoxizitäten
der Haut in Abbildung 21.
Verteilung der Akuttoxizitäten der Haut
CTC Gradeinteilung
25
20
22
22
15
10
5
6
1
0
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
Abbildung 21, Akuttoxizität der Haut nach CTC, n=53 percutan bestrahlte Pat.
3.5.2
Späte Nebenwirkungen
3.5.2.1
Schuppung / Rauheit
Kaum eine Patientin (n = 5, 7,7%) gab eine Schuppung oder Rauheit der
behandelten Brust im Vergleich zur Gegenseite an. Nur 3 Patientinnen (4,6%)
berichteten von einer leichten Rauheit der behandelten Brust, ohne dass
besondere pflegende Maßnahmen notwendig wären (Grad I nach LENTSOMA). Lediglich 2 Patientinnen brauchen bei symptomatischer Schuppung /
Rauheit mit Juckreiz regelmäßig hautpflegende Cremes (Grad II nach LENTSOMA). Dargestellt ist die Verteilung in Abbildung 22.
44
3
Ergebnisse
Verteilung Schuppung / Rauheit
LENT-SOMA Gradeinteilung
70
60
50
60
40
30
20
10
3
2
Grad I (vorh., asymptomatisch)
Gard II (sympt.)
0
Grad 0
Abbildung 22, Schuppung / Rauheit nach LENT-SOMA, n=65
3.5.2.2
Teleangiektasien
Teleangiektasien I. Grades nach LENT-SOMA traten bei 19 Patientinnen
(29,2%) und Teleangiektasien II. Grades nach LENT-SOMA bei 2 Patientinnen
(3,1%) auf. Hinsichtlich Teleangiektasien unauffällig waren 44 Patientinnen
(67,7%). Einen Überblick gibt Abbildung 23.
Verteilung Teleangiektasien
LENT-SOMA Gradeinteilung
50
40
44
30
20
19
10
2
0
Grad 0
Grad I (geringfügig)
Grad II (mäßig, <50% der
Fläche)
Abbildung 23, Teleangiektasien nach LENT-SOMA, n=65
45
3
Ergebnisse
3.5.2.3
Fibrosen / Narbenveränderungen
Palpatorisch unauffällig waren 28 Patientinnen (43,1%). Für den erfahrenen
Untersucher palpable, aber asymptomatische Fibrosen (Grad I nach LENTSOMA) fanden sich bei 21 Patientinnen (32,3%). Fünfzehn Patientinnen
(23,1%) gaben bei der Palpation einen leichten bis unangenehmen Schmerz
(Grad II nach LENT-SOMA) an. Eine Fibrose III. Grades mit dauerhaften
Schmerzen und Indikation zur Operation trat nur bei einer Patientin (1,5%)
auf. Dargestellt ist die Verteilung der Fibrosen / Narbenveränderungen in
Abbildung 24.
Verteilung Fibrosen / Narbenveränderungen
LENT-SOMA Gradeinteilung
30
25
28
20
21
15
15
10
5
1
0
Grad 0
Grad I (vorh.,
asympt.)
Grad II (sympt.)
Grad III (sek.
Fehlfunktion)
Abbildung 24, Fibrosen / Narbenveränderung nach LENT-SOMA, n=65
3.5.2.4
Atrophien / Kontraktionen
Mehr als die Hälfte der Patientinnen (n=38 / 58,5%) hatten keine Atrophie /
Kontraktion. Eine Atrophie / Kontraktion I. Grades trat bei 20 Patientinnen
(30,8%) und eine Atrophie / Kontraktion II. Grades bei 5 Patientinnen (7,7%)
auf. Eine 10-30% der Fläche betreffende Atrophie / Kontraktion war bei 2
Patientinnen (3,1%) zu finden. Einen Überblick gibt Abbildung 25.
46
3
Ergebnisse
Verteilung Atrophien / Kontraktionen
LENT-SOMA Gradeinteilung
40
35
38
30
25
20
15
20
10
5
5
2
Grad II (sympt.,
<10% der Fläche)
Grad III (sek.
Fehlfunktion, 10-30%
der Fläche)
0
Grad 0
Grad I (vorh.,
asympt.)
Abbildung 25, Atrophien / Kontraktionen nach LENT-SOMA, n=65
3.5.2.5
Brustvolumendifferenzen
Das Brustvolumen wurde im Vergleich zur Gegenseite beurteilt. Keine bis
geringe Volumendifferenz von 0-10% trat bei 45 Patientinnen (69,2%) auf.
Eine mäßige Volumendifferenz von ≥ 10-30% hatten 15 Patientinnen (23,1%)
und eine deutliche Volumendifferenz ≥ 30% mit teilweise notwendigen BHEinlagen fand sich bei 5 Patientinnen (7,7%). Dargestellt ist die Verteilung der
Brustvolumendifferenzen in Abbildung 26. Zu erwähnen ist, dass eine
volumenangleichend Operation der gesunden Gegenseite in 2 Fällen erfolgt
war,
und
eine
Patientin
bei
beidseitigem
Mammakarzinom
brusterhaltend operiert wurde.
Verteilung Volumendifferenz
Volumendifferenz
50
40
45
30
20
15
10
5
0
0-10%
>10-30%
>30%
Abbildung 26, Brustvolumendifferenzen, n=65
47
beidseits
3
Ergebnisse
3.5.2.6
Mamillenstand
Ein deutlich unterschiedlicher Mamillenstand (Brustasymmetrie) bestand bei 20
Patientinnen (30,8%). Die Ausprägung war je nach Position der Arme (in der
Hüfte aufgestützt oder über dem Kopf verschränkt) unterschiedlich stark.
3.5.2.7
Brachiales Lymphödem und Armbeweglichkeit
Ein brachiales Lymphödem mit mehr als 1 cm Umfangsdifferenz und teilweise
ständig notwendiger Kompressionstherapie und / oder Lymphdrainage war bei
15 Patientinnen (23,1%) zu finden. Eine eingeschränkte Armbeweglichkeit
(Schürzengriff, Überkopfbewegung) war bei 4 Patientinnen nachweisbar.
3.5.2.8
Ein- und Austrittsstellen der Brachytherapiekatheter
Einen interstitiellen Boost im HDR-Verfahren über Multikatheter erhielten 24
Patientinnen
und
eine
alleinige
interstitielle
Teilbrustbestrahlung
über
Multikatheter im HDR-Verfahren weitere 12 Patientinnen. Die Ein- und
Austrittsstellen waren hypopigmentiert bei 22 dieser 36 Patientinnen (61,1%)
von Nahem sichtbar.
48
3
Ergebnisse
3.6
Kosmetik
3.6.1
Kosmetikbewertung
Das kosmetische Ergebnis wurde durch die Patientinnen überwiegend mit sehr
gut und gut bewertet (44,6% sehr gut, 41,5% gut). Die Bewertung des Arztes
fiel dagegen etwas schlechter aus (21,5% sehr gut, 36,9% gut). Dargestellt
sind die Bewertungen in Abbildung 27.
Kosmetikbewertungen durch
die Patientinnen
Kosmetikbewertungen durch
den Arzt
sehr gut
sehr gut
gut
gut
zufrieden stellend, ordentlich
zufrieden stellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
unzufrieden, schlecht
6%
6%
8%
22%
45%
35%
41%
37%
Abbildung 27, Kosmetikbewertungen: Pat. – Arzt
Einen Überblick über die Bewertung der Kosmetik durch die einzelnen
Personen (Patientin, Arzt, 8 Betrachter) geben Tabelle 16 und Abbildung 28.
Tabelle 16, Kosmetikbewertung durch Pat., Arzt und 8 Foto-Betrachter, n=65 Pat.
Person
Pat.
Arzt
1
2
3
4
5
6
7
8
sehr gut
29
14
10
9
24
23
14
7
10
6
gut
27
24
22
20
17
22
33
19
13
12
zufriedenstellend, ordentlich
5
23
25
16
17
15
13
28
8
21
unzufrieden, schlecht
4
4
8
20
7
5
5
11
24
26
Kosmetikbewertung
49
3
Ergebnisse
Kosmetikbewertung, einzeln
Pat.
35
Arzt
30
1 (w)
25
2 (w)
20
3 (w)
15
4 (w)
10
5 (m)
5
6 (m)
7 (m)
0
sehr gut
gut
zufrieden stellend,
ordentlich
unzufrieden,
schlecht
8 (m)
Abbildung 28, Kosmetikbewertung durch Pat., Arzt und 8 Foto-Betrachter
Fleiss-Kappa und Cohens-Kappa
Der multiple Kappa-Koeffizient für mehrere Rater (Fleiss-Kappa, mκ) zeigt eine
schwache Übereinstimmung (mκ=0,2445) der 8 Betrachter hinsichtlich der
Kosmetikbewertung der 65 Patientinnen. Bezieht man die Bewertung des
Arztes zu den 8 Betrachtern hinzu, ändert sich der multiple Kappa-Koeffizient
nur geringfügig (mκ=0,2396). Auch hier liegt eine schwache Übereinstimmung
vor. Die Berechnungen weiterer „Gruppenkonstellationen“ sind in Tabelle 17
dargestellt.
Die
Übereinstimmung
von
2
Ratern
(Arzt +
Patient,
2
Mammaexperten) wurde mit Cohens Kappa (κ) berechnet und in Tabelle 17-19
dargestellt.
Tabelle 17, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-4
Rater
8 Betrachter
8 Betrachter + Arzt
3 Betrachter (Ärzte) + Arzt
4 weibliche Betrachter
4 männliche Betrachter
4 Betrachter aus medizinischen Bereichen
(3x weiblich, 1x männlich)
2 Betrachter (Mammaexperten)
Patientin + Arzt
Patientin + 4 weibliche Betrachter
Patientin + 4 männliche Betrachter
Patientin + 8 Betrachter
Patientin + 8 Betrachter + Arzt
Interrater-Übereinstimmung (mκ)
0,2445 – schwache Übereinstimmung
0,2396 – schwache Übereinstimmung
0,2283 – schwache Übereinstimmung
0,2545 – schwache Übereinstimmung
0,2373 – schwache Übereinstimmung
0,2397 – schwache Übereinstimmung
κ=0,337 – schwache Übereinstimmung
κ=0,145 – schwache Übereinstimmung
0,1739 – schwache Übereinstimmung
0,1515 – schwache Übereinstimmung
0,2004 – schwache Übereinstimmung
0,2031 – schwache Übereinstimmung
50
3
Ergebnisse
Werden die kosmetischen Bewertungen „zufriedenstellend, ordentlich“ und
„unzufrieden, schlecht“ zu einer Bewertung zusammengefasst (Kosmetik-Score
1-3;
1:
sehr
gut,
2:
gut,
3:
zufriedenstellend/ordentlich
und
unzufrieden/schlecht), erhöht sich der Grad der Übereinstimmung der 8
Betrachter und des Arztes von mκ=0,2396 auf mκ=0,3195. Auch die
Übereinstimmung der 2 Mammaexperten erhöht sich. Dargestellt ist dies in
Tabelle 18.
Tabelle 18, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-3
Rater (Kosmetik Score 1-3)
8 Betrachter + Arzt
2 Betrachter (Mammaexperten)
Interrater-Übereinstimmung (mκ)
0,3195 – schwache Übereinstimmung
κ=0,481 – deutliche Übereinstimmung
Fasst man auch noch die Bewertungen „sehr gut“ und „gut“ zusammen
(Kosmetik-Score 1-2; 1: sehr gut und gut, 2: zufriedenstellend/ordentlich und
unzufrieden/schlecht) erhöht sich die Übereinstimmung auf mκ=0,4276. Auch
die Übereinstimmung der Mammaexperten und der Patientin + Arzt konnte
dadurch weiter erhöht werden (siehe Tabelle 19).
Tabelle 19, Interrater-Übereinstimmung, Score 1-2
Rater (Kosmetik Score 1-2)
8 Betrachter + Arzt
2 Betrachter (Mammaexperten)
Patientin + Arzt
Interrater-Übereinstimmung (mκ)
0,4276 – deutliche Übereinstimmung
κ=0,538 – deutliche Übereinstimmung
κ=0,299 – schwache Übereinstimmung
Konkordanzkoeffizient Kendall`s W
Der
Konkordanzkoeffizient
Kendall`s
W
(W=0,706)
zeigt
eine
hohe
Übereinstimmung der 8 Betrachter hinsichtlich der Kosmetikbewertung der 65
Patientinnen. Bezieht man die Bewertung des Arztes zu den 8 Betrachtern
hinzu, ändert sich der Konkordanzkoeffizient Kendall`s W nur geringfügig
(W=0,699). Auch hier liegt eine hohe Übereinstimmung vor. Aufgrund dieser
hohen Übereinstimmung konnten die Bewertungen jeder einzelnen Patientin
als aussagekräftig angenommen und Mittelwerte gebildet werden. Einen
Überblick gibt Tabelle 20.
51
3
Ergebnisse
Tabelle 20, gerundete Kosmetikbewertungen
Mittelwerte der
Betrachterbewertung
1,00
1,13
1,25
1,38
1,50
1,63
1,75
1,88
2,00
2,13
2,25
2,38
2,50
2,63
2,75
2,88
3,13
3,25
3,38
3,50
3,63
3,75
4,00
Anzahl
Pat.
1
1
2
3
4
3
4
1
1
1
5
5
5
3
3
2
5
3
3
1
5
2
2
Prozent Mittelwerte der
Betrachterbewertung+
Arztbewertung
1,5
1,00
1,5
1,22
3,1
1,33
4,6
1,44
6,2
1,56
4,6
1,67
6,2
1,78
1,5
1,89
1,5
2,11
1,5
2,22
7,7
2,33
7,7
2,44
7,7
2,56
4,6
2,67
4,6
2,78
3,1
2,89
7,7
3,00
4,6
3,11
4,6
3,22
1,5
3,33
7,7
3,56
3,1
3,67
3,1
4,00
Anzahl Prozent
Pat.
1
3
3
2
4
1
2
4
3
2
7
3
3
2
3
1
1
4
4
2
5
3
2
1,5
4,6
4,6
3,1
6,2
1,5
3,1
6,2
4,6
3,1
10,8
4,6
4,6
3,1
4,6
1,5
1,5
6,2
6,2
3,1
7,7
4,6
3,1
Das kosmetische Ergebnis nur einer Patientin wurde von dem Arzt und allen 8
Betrachtern einheitlich mit „sehr gut“ (Mittelwert 1,0) bewertet. Eine
einheitliche Bewertung mit „gut“ (Mittelwert 2,0) kam nicht vor. Dafür wurden
4 Patientinnen im Mittel mit 1,89 (gut) und 3 Patientinnen im Mittel mit 2,11
(gut) bewertet. Ein einheitlich zufriedenstellendes, ordentliches Ergebnis
(Mittelwert 3,0) erreichte eine Patientin, ein einheitlich „unzufrieden stellendes,
schlechtes“ Ergebnis (Mittelwert 4,0)
kam ebenfalls einmal vor. Die
entsprechenden Beispielfotos sind in Abbildung 29 dargestellt.
52
3
Ergebnisse
1,0
1,89
2,11
3,0
4,0
Abbildung 29, Beispielfotos
Für weitere Berechnungen wurden die Bewertungsmittelwerte der einzelnen
Patientinnen entsprechend den Regeln der Mathematik auf ganze Zahlen
gerundet und tabellarisch in Tabelle 21 sowie graphisch in Abbildung 30
dargestellt.
53
3
Ergebnisse
Tabelle 21, Kosmetikbewertungen, gruppenweise
Kosmetik
Pat. Selbstbewertung
Arztbewertung Betrachterbewertung Betrachterbewertung
Mittelwerte gerundet + Arztbewertung
Mittelwerte gerundet
Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl Prozent
Anzahl Prozent
29
44,6
14
21,5
7
10,8
9
13,8
27
41,5
24
36,9
24
36,9
26
40,0
5
7,7
23
35,4
24
36,9
20
30,8
4
6,2
4
6,2
10
15,4
10
15,4
65
100,0 65
100,0 65
100,0
65
100,0
1sehr gut
2gut
3zufriedenst.
4unzufrieden
Gesamt
Kosmetikbewertung, gruppenweise
35
30
25
29
27
20
23
24
15
10
Pat.selbstbewertung
26
24
24
20
Artzbewertung
14
5
7
10
9
5
0
4 4
10
Betrachterbewertung
(gerundete Mittelwerte)
Betrachterbewertung +
Arztbewertung (gerundete
Mittelwerte)
Abbildung 30, Kosmetikbewertungen, gruppenweise
Im Vergleich der subjektiven Bewertungen durch die Patientinnen und der
Bewertungen durch den Arzt bzw. den Arzt und die 8 Betrachter anhand von
Kreuztabellen (Tabelle 22, 23) wird deutlich, wie unterschiedlich bewertet
wurde. Auf der grau hervorgehoben Diagonale in Tabelle 22 sind insgesamt 25
Fälle (38,5%) mit Übereinstimmung hinsichtlich subjektiver und ärztlicher
Kosmetikbewertung dargestellt. In 40 Fällen (61,5%) wurde unterschiedlich
bewertet.
Die
Berechnung
des
Cohens
Kappa-Koeffizienten
(κ=0,145)
bestätigt, das nur eine schwache Übereinstimmung zwischen der subjektiven
Bewertung der Patientinnen und der Arzt-Bewertung vorliegt [26].
54
3
Ergebnisse
Tabelle 22, Vergleich Kosmetikbewertungen I
Kosmetische Bewertung
Arzt
sehr gut gut
Selbstbew.
der Pat.
sehr gut
gut
zufriedenstellend,
ordentlich
unzufrieden, schlecht
Gesamt
Übereinstimmung
7
6
Gesamt
zufrieden- unzufrieden,
stellend, schlecht
ordentlich
11
11
0
13
7
1
29
27
1
0
3
1
5
0
14
κ = 0,145
0
24
2
23
2
4
4
65
Eine Übereinstimmung hinsichtlich der subjektiven Kosmetikbewertung der
Patientinnen und der Bewertung durch den Arzt und die 8 Betrachter (Tabelle
23) lag in 19 Fällen (29,2%) vor. In 46 Fällen (70,7%) wurde unterschiedlich
bewertet. Der Cohens Kappa-Koeffizienten (κ = 0,042) zeigte, dass keine
Übereinstimmung zwischen der subjektiven Bewertung und Arzt + BetrachterBewertung
vorlag
[26].
Insgesamt
fielen
die
Selbstbewertungen
der
Patientinnen besser aus als die des Arztes und der Betrachter.
Tabelle 23, Vergleich Kosmetikbewertungen II
Kosmetische Bewertung
Selbstbew.
der Pat.
sehr gut
gut
zufriedenstellend,
ordentlich
unzufrieden, schlecht
Gesamt
Übereinstimmung
3.6.2
Der
Arzt + Betrachterbewertung
Gesamt
sehr gut gut
zufrieden- unzufrieden,
stellend, schlecht
ordentlich
4
14
8
3
29
5
11
10
1
27
0
1
1
3
5
0
9
κ = 0,042
0
26
1
20
3
10
4
65
Vergleich der Bestrahlungskonzepte
Vergleich
der
unterschiedlichen
Bestrahlungskonzepte
mit
den
Bewertungen der Kosmetik, den akuten und chronischen Nebenwirkungen ist
in Tabelle 24 dargestellt.
55
3
Ergebnisse
Tabelle 24, Kosmetikbewertung / Nebenwirkungen – Bestrahlungskonzepte
Kosmetik
Energie
Pat. Arzt Arzt +
Betrachter
RT
Ein
ns
ns
sign.
ns
signifikanter
Akute
NW
(CTC)
Haut
sign.
Zusammenhang
Bestrahlungskonzepten
und
den
Chronische NW (LENT-SOMA)
S/R T F/N A/K Vol. M
ns
ns sign. ns
fand
sich
Kosmetikbewertungen
ns
ns ns
zwischen
von
LÖ
Arzt
den
und
Betrachtern (auf ganze Zahlen gerundete Mittelwerte), den Bestrahlungskonzepten und den akuten Nebenwirkungen der Haut sowie zwischen den
Bestrahlungskonzepten und den Fibrosen / Narbenveränderungen.
Vergleich Kosmetikbewertung und Bestrahlungskonzepte
1. Signifikant mehr sehr gute und gute kosmetische Ergebnisse waren bei
den Patientinnen mit der alleinigen Teilbrustbestrahlung (10 x sehr
gut/gut versus 2 x zufriedenstellend, keine unzufrieden stellenden
Ergebnisse).
2. Unzufrieden
stellendende,
schlechte
Ergebnisse
traten
bei
den
Patientinnen nach 50,4 Gy percutaner Ganzbrustbestrahlung mit einem
16 Gy percutanen Boost (3 von 10) sowie einem 12 Gy interstitiellen
Boost (7 von 24) auf.
3. Nach alleiniger percutaner Ganzbrustbestrahlung und nach Ganzbrustbestrahlung plus 10 Gy percutanem Boost traten keine unzufrieden
stellenden, schlechten Ergebnisse auf.
Bei diesen Ergebnissen muss die ungleiche Verteilung der Tumorgrößen
berücksichtigt werden. Dargestellt sind die Ergebnisse in Tabelle 25 und
Abbildung 31. Die Verteilung der Tumorgrößen ist in Klammern (≤ 2cm / >
2cm) dargestellt.
56
3
Ergebnisse
Tabelle 25, Kosmetikbewertungen - Bestrahlungskonzepte
Ganzbrust 50,4 Gy percutan
Bestrahlungskonzepte
kein Boost
Kosmetische Bewertung (Arzt + Betrachter)
sehr gut gut
zufriedenstellend, unzufrieden, schlecht
ordentlich
3 (2/1)
2 (2/0)
4 (4/0)
0 (0/0)
33,3%
22,2%
44,4%
0,0%
10 Gy pBoost
1 (1/0)
10,0%
3 (2/1)
30,0%
6 (4/2)
60,0%
0 (0/0)
0,0%
16 Gy pBoost
1 /1/0)
10,0%
4 (2/2)
40,0%
2 (1/1)
20,0%
3 (0/3)
30,0%
12 Gy iBoost
1 (1/0)
4,2%
10 (5/5)
41,7%
6 (3/3)
25,0%
7 (1/6)
29,2%
Teilbrust 32 Gy
interstitiell
3 (3/0)
25,0%
7 (6/1)
58,3%
2 (2/0)
16,7%
0 (0/0)
0,0%
Exakter Test nach
Fischer
p = 0,048 (2-seitig)
Kosmetikbewertung durch den Arzt und die 8 Betrachter
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
100%
90%
80%
70%
40%
10%
2
6
2
6
7
2
30%
20%
7
4
60%
50%
3
4
3
10
3
0%
WBI - kein
Boost
3
1
1
1
WBI - 10,0 Gy
pBoost
WBI - 16,0 Gy
pBoost
WBI - 12,0 Gy
iBoost
PBI - 32,0 Gy
interstitiell
Abbildung 31, Kosmetikbewertungen – Bestrahlungskonzepte
Der Vergleich der verwendeten Bestrahlungsenergien bei den Patientinnen mit
einem percutanen Boost zeigte tendenziell bessere kosmetische Ergebnisse bei
niedrigerer Energie (siehe Tabelle 26). Diese Ergebnisse sind bei der kleinen
Patientenzahl allerdings nicht signifikant.
57
3
Ergebnisse
Tabelle 26, Boostenergien - Kosmetikbewertungen
Arzt +
Betrachter
Arzt
Pat.
Kosmetische Bewertung
sehr gut
gut
zufriedenstellend
unzufrieden, schlecht
sehr gut
gut
zufriedenstellend
unzufrieden, schlecht
sehr gut
gut
zufriedenstellend
unzufrieden, schlecht
pBoost 10,0
(n=10)
6
MV
4
4
1
5
2
1
3
4
-
Gy
10
MV
1
1
2
2
-
pBoost 16,0 Gy
(n=10)
6
10
MV
MV
4
2
1
1
2
2
3
1
1
4
2
1
9
MeV
1
1
1
-
10
MeV
1
1
1
-
Die geringsten akuten Nebenwirkungen der Haut nach CTC (Grad I-II) traten
bei Patientinnen nach percutaner Bestrahlung der gesamten Brust ohne
percuten Boost (9 von 9) und mit 12 Gy interstitieller Boostbestrahlung (22
von 23) auf (p=0,03). Bewertet wurde die akute Hautreaktion der Patietinnen
mit 12 Gy interstitieller Boostbestrahlung dabei nach Abschluss der percutanen
Ganzbrustbestrahlung (50,4 Gy). Eine percutane Boostbestrahlung führt zu
signifikant höheren (Grad III-IV) akuten Nebenwirkungen (10 Gy pBoost 4 von
10), 16 Gy pBoost (2 von 9). Dargestellt sind die Ergebnisse in Tabelle 27.
Tabelle 27, akute Nebenwirkungen - Bestrahlungskonzepte
Ganzbrust 50,4 Gy
percutan
Bestrahlungskonzepte
kein Boost
10 Gy pBoost
16 Gy pBoost
12 Gy iBoost
Exakter Test nach
Fischer
Akute Nebenwirkungen der Haut (CTC) nach
Percutanbestrahlung
Grad I
Grad II
Grad III
1
8
0
11,1%
88,9%
0,0%
2
4
3
20,0%
40,0%
30,0%
3
4
2
33,3%
44,4%
22,2%
16
6
1
69,6%
26,1%
4,3%
p = 0,030 (2-seitig)
Grad IV
0
0,0%
1
10,0%
0
0,0%
0
0,0%
58
3
Ergebnisse
Signifikant (p=0,040) mehr Fibrosen und Narbenveränderungen I.-III. Grades
nach LENT-SOMA traten nach percutaner Bestrahlung der gesamten Brust und
anschließender interstitieller Boostbestrahlung auf (20 von 24). Keine Fibrosen
/ Narbenveränderungen (Grad 0) waren signifikant am häufigsten bei den
Patientinnen mit alleiniger percutaner Ganzbrustbestrahlung ohne Boost (8 von
9). Patientinnen, die eine percutane Boostbestrahlung mit 10 Gy oder 16 Gy
erhalten hatten, waren zu 50% von Fibrosen betroffen. Die Hypothese, dass
eine percutane Boostbestrahlung mit 10 Gy günstiger hinsichtlich der
Ausbildung von Fibrosen ist, bestätigt sich in dieser Untersuchung nicht. Zu
beachten ist die ungleiche Verteilung der Tumorgrößen, diese ist Klammern
dargestellt (≤ 2 cm / > 2 cm). Einen Überblick gibt Tabelle 28.
Tabelle 28, Fibrosen / Narbenveränderungen - Bestrahlungskonzepte
Chron. NW: Fibrosen / Narbenveränderungen (LENT-SOMA)
Grad 0
Grad I
Grad II
Grad III
8 (7/1)
1 (1/0)
0 (0/0)
0 (0/0)
88,9%
11,1%
0,0%
0,0%
5 (3/2)
3 (3/0)
2 (1/1)
0 (0/0)
50,0%
30,0%
20,0%
0,0%
5 (3/2)
4 (1/3)
1 (0/1)
0 (0/0)
50,0%
40,0%
10,0%
0,0%
4 (2/2)
11 (4/7)
8 (4/4)
1 (0/1)
16,7%
45,8%
33,3%
4,2%
6 (6/0)
2 (2/0)
4 (3/1)
0 (0/0)
50,0%
16,7%
33,3%
0,0%
p = 0,040 (2-seitig)
3.6.3
Vergleich der Einflussfaktoren und Nebenwirkungen
Ganzbrust 50,4 Gy
percutan
Bestrahlungskonzepte
kein
Boost
10 Gy
pBoost
16 Gy
pBoost
12 Gy
iBoost
Teilbrust 32 Gy
interstitiell
Exakter Test
nach Fischer
Der Vergleich der Akuttoxizitäten der Haut nach CTC [52] mit den Brustgrößen
(Körbchengrößen) zu Beginn der Strahlentherapie sowie der Ausbildung von
Teleangiektasien ergab keine signifikanten Unterschiede / Zusammenhänge.
Der Vergleich möglicher Einflussfaktoren auf das kosmetische Ergebnis ist in
Tabelle 29 dargestellt.
59
3
Ergebnisse
Tabelle 29, Einflussfaktoren - Kosmetikbewertungen
Alter
Körbchengröße
Nachbeobachtungszeit
Partnerschaft
Tumorgröße
Lokalisation
Axilladissektion
2. Operation
Chemotherapie
Einflussfaktoren
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
sign.
ns
ns
sign.
sign.
sign.
ns
ns
ns
ns
ns
ns
sign.
ns
sign.
ns
ns
sign.
kosmetische
Bewertung
Pat.
Arzt
Arzt + Betrachter
Zufriedenstellende
und
unzufriedene
Bewertungen
des
kosmetischen
Ergebnisses gaben 9 Patientinnen, die in einer festen Partnerschaft lebten, an.
Patientinnen ohne einen festen Partner gaben keine zufriedenstellenden bis
unzufriedenen Bewertungen an (Kreuztabelle, exakter Test nach Fischer,
p=0,029). Diejenigen Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten hatten,
wurden kosmetisch von den 8 Betrachtern und dem Arzt schlechter bewertet.
Dargestellt sind die Ergebnisse in Tabelle 30.
Tabelle 30, Chemotherapie - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung Arzt +
Betrachter
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Chemotherapie
ja
2
22,2%
16
61,5%
9
45,0%
9
90%
p = 0,017 (2-seitig)
nein
7
77,8%
10
38,5%
11
55,0%
1
10%
Patientinnen, deren Tumoren nur bis zu 2 cm groß waren, wurden hinsichtlich
des kosmetischen Ergebnisses durch die Patientinnen selbst, den Arzt sowie
den Arzt und die Betrachter signifikant besser bewertet. Dagegen wurden
Patientinnen mit größeren Tumoren (>2 cm) signifikant schlechter bewertet.
Einen Überblick über die Ergebnisse gibt Tabelle 31.
60
3
Ergebnisse
Tabelle 31, Tumorgröße - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
sehr gut
Pat.
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
Arzt
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Arzt + Betrachter
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Tumorgröße
≤2 cm
23
79,3%
15
55,6%
1
20,0%
1
25,0%
p = 0,011 (2-seitig)
12
85,7%
15
62,5%
13
56,5%
0
0,0%
p = 0,015 (2-seitig)
8
88,9%
17
65,4%
14
70,0%
1
10,0%
p = 0,002 (2-seitig)
>2 cm
6
20,7%
12
44,4%
4
80,0%
3
75,0%
2
14,3%
9
37,5%
10
43,5%
4
100,0%
1
11,1%
9
34,6%
6
30,0%
9
90,0%
Patientinnen mit einem sehr guten kosmetischen Ergebnis hatten zu 61,2%
(Pat. Bewertung) bzw. 66,7% (Arzt und Betrachterbewertung) eine zweite
Operation. Gute kosmetische Ergebnisse waren dagegen ohne zweite
Operation häufiger. Der Grund für die zweite Operation (knapper Schrittrand,
Hämatom, Serom, Infektion u.a.) wurde nicht erfasst. Tabelle 32 zeigt die
Ergebnisse.
61
3
Ergebnisse
Tabelle 32, 2. Operation - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
2. Operation
ja
18
62,1%
8
29,6%
1
20,0%
3
75,0%
p = 0,027 (2-seitig)
6
66,7%
15
57,7%
4
20,0%
5
50,0%
p = 0,032 (2-seitig)
sehr gut
Pat.
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Arzt + Betrachter
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
nein
11
37,9%
19
70,4%
4
80,0%
1
25,0%
3
33,3%
11
42,3%
16
80,0%
5
50,0%
Das kosmetische Ergebnis kann durch das Ausmaß an aufgetretenen
Nebenwirkungen mit bestimmt werden. Die Ergebnisse aus dem Vergleichen
der Kosmetikbewertungen und den erfassten Nebenwirkungen sind in Tabelle
33 dargestellt.
kosmetische
Bewertung
Tabelle 33, Nebenwirkungen - Kosmetikbewertungen
Pat.
Arzt
Arzt +
Betrachter
Nebenwirkungen
CTC
S/R T
Haut
ns
ns
ns
ns
ns
ns
F/N
A/K
Vol
M
LÖ
BS
ns ns
sign. sign. ns
ns
ns
ns sign. sign. sign. sign. ns
ns
ns ns
sign. sign. sign. sign. ns
AS
ns
ns
sign.
Aus Tabelle 34 ist ersichtlich, dass Patientinnen mit einer sehr guten
kosmetischen Bewertung durch den Arzt signifikant (p=0,002) weniger
Fibrosen hatten (Grad 0 85,7%). Zudem kamen Fibrosen III. Grades nur bei
Patientinnen
mit
zufriedenstellender,
ordentlicher
bzw.
unzufriedener,
schlechter kosmetischer Bewertung vor.
62
3
Ergebnisse
Tabelle 34, Fibrosen/Narbenveränderungen - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
sehr gut
Arzt.
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Fibrosen / Narbenveränderungen
Grad 0
Grad I
Grad II Grad III
12
2
0
0
85,7%
14,3%
0,0%
0,0%
8
10
6
0
33,3%
41,7%
25,0%
0,0%
7
7
9
1
30,4%
30,4%
39,1%
20,0%
1
2
0
1
25%
50,0%
0,0%
25,0%
p = 0,002 (2-seitig)
Patientinnen mit einem sehr guten kosmetischen Ergebnis hatten weniger
Atrophien / Kontraktionen (Arztbewertung 85% Grad 0). Patientinnen mit stark
ausgeprägten Atrophien / Kontraktionen (Grad II - III) erhielten öfters eine
zufriedenstellende bis unzufriedene kosmetische Bewertung. Am deutlichsten
war dieser Unterschied bei der ärztlichen Bewertung zu sehen, da hier der
Palpationsbefund mit in die kosmetische Bewertung einging. Einen Überblick
gibt Tabelle 35.
Tabelle 35-1, Atrophie/Kontraktion - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
sehr gut
Pat.
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
Arzt
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Atrophie/Kontraktion
Grad 0
Grad I
17
11
58,6%
37,9%
17
8
63,0%
29,6%
3
0
60,0%
0,0%
1
1
25,0%
25,0%
p = 0,039 (2-seitig)
12
2
85,7%
14,3%
15
9
62,5%
37,5%
11
9
47,8%
31,1%
0
0
0,0%
0,0%
p = 0,000 (2-seitig)
Grad II
1
3,4%
2
7,4%
1
20,0%
1
25,0%
Grad III
0
0,0%
0
0,0%
1
20,0%
1
25,0%
0
0,0%
0
0,0%
3
13,0%
2
50,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
50,0%
63
3
Ergebnisse
Tabelle 35-2, Atrophie/Kontraktion - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
Arzt + Betrachter
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Atrophie/Kontraktion
Grad 0
Grad I
Grad II Grad III
p = 0,000 (2-seitig)
7
2
0
0
77,8%
22,2%
0,0%
0,0%
19
7
0
0
73,1%
26,9%
0,0%
0,0%
9
9
2
0
45,0%
45,0%
10,0%
0,0%
3
2
3
2
30,0%
20,0%
30,0%
20,0%
p = 0,008 (2-seitig)
Patientinnen mit einer großen Brustvolumendifferenz im Vergleich zur
Gegenseite wurden hinsichtlich der Kosmetik signifikant schlechter bewertet.
Dargestellt sind die Ergebnisse in Tabelle 36.
Tabelle 36, Volumendifferenzen - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
sehr gut
Pat.
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
Arzt
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Arzt + Betrachter
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Volumendifferenz
0-10%
>10-30%
23
6
79,3%
20,7%
19
6
70,4%
22,2%
1
2
20,0%
40,0%
2
1
50,0%
25,0%
p =0 ,023 (2-seitg)
14
0
100%
0,0%
19
5
79,2%
20,8%
11
10
47,8%
43,5%
1
0
25,0%
0,0%
p = 0,000 (2-seitig)
9
0
100,0%
0,0%
24
2
92,3%
7,7%
9
10
45,0%
50,0%
3
3
30,0%
30,0%
p = 0,000 (2-seitig)
64
>30%
0
0,0%
2
7,4%
2
40,0%
1
25,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
8,7%
3
75,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
5,0%
4
40,0%
3
Signifikant
Ergebnisse
schlechtere
kosmetische
Bewertungen,
wie
in
Tabelle
37
dargestellt, erhielten Patientinnen mit deutlich unterschiedlichen Mamillenstand
(Brustasymmetrie).
Tabelle 37, Mamillenstand - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
sehr gut
gut
Arzt
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Arzt + Betrachter
Exakter Test nach Fischer
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
deutlich unterschiedlicher Mamillenstand
ja
nein
1
13
7,1%
92,9%
3
21
12,5%
87,5%
12
11
52,2%
47,8%
4
0
100%
0,0%
p = 0,000 (2-seitig)
0
9
0,0%
100,0%
4
22
15,4%
84,6%
10
10
50,0%
50,0%
6
4
60,0%
40,0%
p = 0,002 (2-seitig)
Eine schlechtere Kosmetikbewertung von den 8 Betrachtern und dem Arzt
erhielten Patientinnen mit einem brachialen Lymphödem und vorhandener
Armsymptomatik (siehe Tabelle 38, 39). Die Bewertung der Patientinnen und
des Arztes fiel dagegen bei einem alleinigen brachialen Lymphödem nicht
schlechter aus.
Tabelle 38, Lymphödem - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
Arzt + Betrachter
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Lymphödem
ja
1
11,1%
9
34,6%
0
0,0%
5
50,0%
p = 0,002 (2-seitig)
nein
8
88,9%
17
65,4%
20
100,0%
5
50,0%
65
3
Ergebnisse
Tabelle 39, Armsymptome - Kosmetikbewertungen
Kosmetische Bewertung
Arzt + Betrachter
sehr gut
gut
zufriedenstellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
Exakter Test nach Fischer
Armsymptome
ausgezeichnet gut
8
1
88,9%
11,1%
14
5
53,8%
19,2%
16
2
80,0%
10,0%
3
5
30,0%
50,0%
p = 0,030 (2-seitig)
mäßig
0
0,0%
5
19,2%
0
0,0%
0
0,0%
schlecht
0
0,0%
2
7,7%
2
10,0%
2
20,0%
Der Vergleich der einzelnen Veränderungen und der Kosmetikbewertungen mit
den
möglichen
Einflussfaktoren
(Patientencharakteristika,
Tumorcharakteristika, Therapie) ist in Tabelle 40 dargestellt.
Tumorgröße (T)
Lokalisation
Axilladissektion
2. OP
Antihormontherapie
Chemotherapie
NW Haut (CTC)
Therapie
BMI
Tumorcharakteristika
Menopausenstatus
S/R
T
F/N
A/K
Vol
M
LÖ
Pat.
Arzt
Arzt +
Betrachter
Patientencharakteristika
Alter
Veränderungen
(LENT-SOMA) /
kosmetische Bewertung
Tabelle 40, Einflussfaktoren - Veränderungen / Kosmetikbewertungen
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
sign.
ns
ns
ns
sign.
sign.
ns
ns
ns
ns
ns
sign.
ns
sign.
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
sign.
ns
sign.
ns
sign.
ns
ns
sign.
sign.
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Eine 2. Operation scheint keinen eindeutigen Effekt auf die Schuppung /
Rauheit zu haben, obwohl der exakte Test nach Fischer signifikante
Unterschiede zeigt. Nach geringeren akuten Nebenwirkungen (Grad I-II)
waren kaum Schuppung / Rauheit (Grad 0) zu beobachten.
66
3
Ergebnisse
Wobei Patientinnen mit höheren akuten Nebenwirkungen mehr Schuppung /
Rauheit zeigten. Einen Überblick gibt Tabelle 41.
Tabelle 41, 2. Operation / akute Nebenwirkungen – Schuppung / Rauheit
Schuppung /
Rauheit
Grad 0
Grad I
Grad II
Exakter Test nach
Fischer
2. Operation
ja
nein
27
33
45%
55%
3
0
100%
0,0%
0
2
0,0%
100%
p = 0,046
(2-seitig)
Akute NW der Haut
Grad I
Grad II
21
21
44,7%
44,7%
1
1
33,3%
33,3%
0
0
0,0%
0,0%
(CTC)
Grad III
5
10,6%
0
0,0%
1
100,0%
Grad IV
0
0,0%
1
33,3%
0
0,0%
p = 0,038 (2-seitig)
Teleangiektasien II. Grades traten, wie in Tabelle 42 dargestellt, nur bei
Patientinnen mit einer 2. Operation auf.
Tabelle 42, 2. Operation - Teleangiektasien
Teleangiektasien
Grad 0
Grad I
Grad II
Exakter Test nach
Fischer
2. Operation
ja
23
52,3%
5
26,3%
2
100,0%
nein
21
47,7%
14
73,7%
0
0,0%
p = 0,049 (2-seitig)
Patientinnen, die eine Chemotherapie erhielten, hatten mehr Fibrosen /
Narbenveränderungen. Die Zahlen zeigt Tabelle 43.
Tabelle 43, Chemotherapie – Fibrosen / Narbenveränderungen
Fibrosen /
Narbenveränderung
Grad 0
Grad I
Grad II
Grad III
Exakter Test nach
Fischer
Chemotherapie
ja
11
39,3%
16
76,2%
9
60%
0
0,0%
nein
17
60,7%
5
23,8%
6
40%
1
100,0%
p = 0,031 (2-seitig)
67
3
Ergebnisse
Tabelle 44 zeigt, dass Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten hatten,
auch größere Brustvolumendifferenzen hatten.
Tabelle 44, Chemotherapie - Volumendifferenzen
Brustvolumendifferenz
0-10%
>10-30%
>30%
Exakter Test nach
Fischer
Chemotherapie
ja
21
46,7%
10
66,7%
5
100,0%
nein
24
53,3%
5
33,3%
0
0,0%
p = 0,049 (2-seitig)
Signifikant mehr brachiale Lymphödeme hatten Patientinnen, denen mehr als
10 Lymphknoten entfernt wurden. Zudem traten bei Patientinnen mit
Chemotherapie in der Anamnese mehr brachiale Lymphödeme auf. Bei 6
Patientinnen fehlte die Angabe zur Anzahl der entnommen Lymphknoten.
Einen Überblick gibt Tabelle 45.
Tabelle 45, Axilladissektionen / Chemotherapie – brachiale Lymphödeme
Brachiales
Lymphödem
ja
nein
Exakter Test nach
Fischer
Anzahl entnommene Lymphknoten
(n=59)
1-10
>10
2
12
14,3%
85,7%
23
22
51,1%
48,9%
Chemotherapie
p = 0,028 (2-seitig)
p = 0,039 (2-seitig)
ja
12
80,0%
24
48,0%
nein
3
20,0%
26
52,0%
68
3
Ergebnisse
3.7
Lebensqualität
3.7.1
Globaleinschätzung
Die Globaleinschätzung der Gesundheit und Lebensqualität fiel im untersuchten
Kollektiv nach abgeschlossener Mammakarzinomtherapie durchschnittlich gut
aus (MW 66,0 Punkte ± 22,4). Dreiviertel der Patientinnen (n=49 / 75,3%)
werden, wie in Tabelle 46 dargestellt, mit ausgezeichneter bis guter
Gesundheit und Lebensqualität eingeschätzt.
Tabelle 46, Globaleinschätzung, n=65
Anzahl/Prozent
22
33,8 %
27
41,5%
10
15,4%
5
7,7%
Erreichte
Punkte
76-100
Bewertung Globaleinschätzung
(Gesundheit und Lebensqualität)
ausgezeichnet
51-75
gut
26-50
mäßig
0-25
schlecht
Der Vergleich der Gesundheit / Lebensqualität mit der altersentsprechenden
weiblichen
Allgemeinbevölkerung
[35]
(n=1139)
ist
in
Abbildung
32
dargestellt. Eine signifikant bessere Globaleinschätzung der Patientinnen im
Vergleich zur weiblichen Allgemeinbevölkerung (t-Test bei einer Stichprobe,
p=0,029) zeigte sich in der Altersgruppe 60-69 Jahre (62,6 Punkte Bev. versus
71,7 Punkte Pat.). Die bessere Globaleinschätzung der 30-39 Jahre alten
Patientinnen war aufgrund der geringen Fallzahl (n=2) nicht signifikant.
69
3
Ergebnisse
Vergleich Globaleinschätzung mit weibl. Allgemeinbevölkerung
● Patientenkollektiv ● allgemeine weibliche Bevölkerung
30-39 Jahre Bev.
30-39 Jahre Pat.
40-49 Jahre Bev.
40-49 Jahre Pat.
50-59 Jahre Bev.
50-59 Jahre Pat.
60-69 Jahre Bev.
60-69 Jahre Pat.
≥70 Jahre Bev.
≥70 Jahre Pat.
0
25
50
75
100
0-25 "schlecht" 26-50 "mäßig" 51-75 "gut" 76-100 "ausgezeichnet"
Abbildung 32, Vergleich Globaleinschätzung
Die
Vergleiche
(Kreuztabellen,
exakter
Test
nach
Fischer)
der
Globaleinschätzung mit

den 5 unterschiedlichen Bestrahlungskonzepten (Abbildung 17, S. 40)

den kosmetischen Bewertungen der Pat., des Arztes und der Betrachter
plus des Arzt (Tabelle 21, S. 54)

der Systemtherapie (Endokrine-, Chemo- und Antikörpertherapie, S. 39)

dem Alter (Abbildung 8, S. 30)

dem Body Mass Index der Patientinnen (S. 30)

der Nachbeobachtungszeit (Abbildung 19, S. 41)

sowie des Familienstandes (Abbildung 11, S. 33)
ergaben keine signifikanten Unterschiede.
70
3
Ergebnisse
3.7.2
Funktionsskalen
Die Mittelwerte der Funktionsskalen sind in Tabelle 47 dargestellt.
Tabelle 47, Funktionsskalen
Funktionsskala allgemein
Körperliche Funktion
Rollenfunktion /
Arbeitsfähigkeit
Emotionale Funktion
Kognitive Funktion
Soziale Funktion
Funktionsskala Brustkrebs
Körpergefühl
Sexualfunktion
Sexualfreude
Zukunftsperspektive
Mittelwert
Anzahl
Standardabweichung
80,7
69,5
65
65
20,6
30,3
67,6
76,2
75,5
65
65
64
24,6
23,4
27,4
82,3
22,4
68,5
59,4
64
61
18
64
22,5
28,5
31,3
31,2
Bei der Betrachtung der Funktionsskalen (Tabelle 47, Abbildung 33) fielen vor
allem
die
körperliche
Funktion
(allgemeine
Funktionsskala)
und
das
Körpergefühl (Brustkrebs Funktionsskala) mit ausgezeichneten Ergebnissen
auf, gefolgt von kognitiver und sozialer Funktion. Gute Bewertungen erzielten
Rollenfunktion/
Arbeitsfähigkeit,
gefolgt
von
emotionaler
Funktion,
Sexualfreude und Zukunftsperspektive. Einzig die Sexualfunktion ergab im
Mittel ein schlechtes Ergebnis. Dabei ist die Sexualfunktion ein Begriff des
EORTC Fragebogens BR-23 und beinhaltet 2 Fragen (Wie sehr waren Sie an
Sex interessiert?, Wie sehr waren Sie sexuell aktiv (mit oder ohne
Geschlechtsverkehr). Diejenigen, die sexuell aktiv waren, hatten jedoch im
Mittel eine gute Sexualfreude. Bezieht man in die Berechnung des Mittelwertes
für die Sexualfunktion nur die 43 Patientinnen mit einer festen Partnerschaft
ein, ergibt sich eine mäßige Sexualfunktion (22,4 Punkte alle Pat. versus 28,3
Punkte nur Pat. mit festem Partner).
71
3
Ergebnisse
Vergleich Funktionsskalen
● Funktionsskala allgemein ● Funktionsskala Brustkrebs
Körperliche Funktion
Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit
Emotionale Funktion
Kognitive Funktion
Soziale Funktion
Körpergefühl
Sexualfunktion
Sexualfreude
Zukunftsperspektive
0
25
50
75
100
0-25 "schlecht" 26-50 "mäßig" 51-75 "gut" 76-100 "ausgezeichnet"
Abbildung 33, Funktionsskalen
Die Vergleiche der einzelnen Funktionsskalen mit

den 5 unterschiedlichen Bestrahlungskonzepten (Abbildung 17, S. 40)

den kosmetischen Bewertungen der Pat., des Arztes und der Betrachter
plus des Arzt (Tabelle 21, S. 54)

der Systemtherapie (Endokrine-, Chemo- und Antikörpertherapie, S. 39)

dem Alter (Abbildung 8, S. 30)

dem Body Mass Index der Patientinnen (S. 30)

der Nachbeobachtungszeit (Abbildung 19, S. 41)

sowie des Familienstandes (Abbildung 11, S. 33)
ergab 6 signifikante Unterschiede. Dargestellt sind diese in Tabelle 48-52.
72
3
Ergebnisse
Wie in Tabelle 48 zu sehen ist, gaben Patientinnen mit einer schlechteren
ärztlichen Kosmetikbewertung eine schlechtere Sexualfunktion an.
Tabelle 48, Sexualfunktion – Kosmetik
Ärztliche
Kosmetikbewertung
sehr gut
gut
zufriedenstellend,
ordentlich
unzufrieden,
schlecht
Exakter Test nach
Fischer
Sexualfunktion
schlecht
5
38,5%
11
50,0%
17
77,3%
4
100,0%
mäßig
5
38,5%
6
27,3%
0
0,0%
0
0,0%
gut
2
15,4%
5
22,7%
5
22,7%
0
0,0%
ausgezeichnet
1
7,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
p = 0,019 (2-seitig)
Chemotherapeutisch behandelte Patientinnen zeigten kaum eine schlechtere
soziale Funktion als nicht chemotherapeutisch behandelte Patientinnen (siehe
Tabelle 49). Eine ausgezeichnete soziale Funktion wurde von 48,6% der
chemotherapeutisch
behandelten
Patientinnen
und
57,8%
der
nicht
chemotherapeutisch behandelten Patientinnen angegeben. Der p-Wert war mit
0,044 nur knapp signifikant.
Tabelle 49, Soziale Funktion - Chemotherapie
Chemotherapie
ja
nein
Exakter Test nach
Fischer
Soziale Funktion
schlecht
1
2,9%
4
13,8%
mäßig
9
25,7%
3
10,3%
gut
8
22,9%
10
15,6%
ausgezeichnet
17
48,6%
37
57,8%
p = 0,044 (2-seitig)
Jüngere Patientinnen gaben wie in Tabelle 50 dargestellt, eine signifikant
bessere Sexualfunktion an. Patientinnen über 50 Jahre gaben zu 17,5% eine
gute bis ausgezeichnete Sexualfunktion an, jüngere Patientinnen gaben zu
75% eine gute bis ausgezeichnete Sexualfunktion an.
73
3
Ergebnisse
Tabelle 50, Sexualfunktion - Alter
Alter
Sexualfunktion
schlecht
1
25,0%
36
63,2%
≤50 Jahre
>50 Jahre
Exakter Test nach
Fischer
mäßig
0
0,0%
11
19,3%
gut
2
50,0%
10
17,5%
ausgezeichnet
1
25,0%
0
0,0%
p = 0,022 (2-seitig)
Tabelle 51 zeigt, dass übergewichtige und adipöse Patientinnen eine signifikant
schlechtere körperliche Funktion als normalgewichtige Patientinnen hatten.
Tabelle 51, Körperliche Funktion - BMI
BMI
Körperliche Funktion
schlecht
mäßig
0
1
0,0%
4,0%
1
6
2,5%
15,0%
Normalgewicht
Übergewicht /
Adipositas
Exakter Test
nach Fischer
gut
1
4,0%
9
22,5%
ausgezeichnet
23
92,0%
24
60,0%
p = 0,032 (2-seitig)
Patientinnen, die in einer festen Partnerschaft lebten, gaben eine bessere
Sexualfunktion, aber eine schlechtere Zukunftsperspektive an (siehe Tabelle
52).
Tabelle 52, Zukunftsperspektive / Sexualfunktion – Feste Partnerschaft
Feste
Partnerschaft
Zukunftsperspektive
schlecht
mäßig
gut
ja
6
13,3%
0
0,0%
13
28,9%
5
26,3%
19
42,2%
5
26,3%
nein
Exakter Test
nach Fischer
p = 0,038 (2-seitig)
Sexualfunktion
ausgezeichnet
7
15,6%
9
47,4%
schlecht
mäßig
gut
22
51,2%0
15
83,3%
8
18,6%
3
16,7%
12
27,9%
0
0,0%
ausgezeichnet
1
2,3%
0
0,0%
p = 0,034 (2-seitig)
Der Vergleich der einzelnen Funktionsskalen der Altersgruppe 60-69 Jahre
(n=24) mit der altersentsprechenden weiblichen Allgemeinbevölkerung [35]
(n=197) ist in Abbildung 34 dargestellt. Die erzielten ausgezeichneten bis
guten Ergebnisse der Patientinnen waren im Vergleich zur gleichaltrigen
Allgemeinbevölkerung lediglich etwas schlechter. Signifikant schlechtere
Ergebnisse
(t-Test
bei
einer
Stichprobe)
zeigten
sich
74
bei
der
3
Ergebnisse
Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit (88 Punkte Bev. versus 68,6 Punkte Pat.,
p=0,017) und der sozialen Funktion (91 Punkte Bev. versus 74,1 Punkte Pat.,
p=0,018).
Vergleich Funktionsskalen mit Allgemeinbevölkerung (w)
● Patientenkollektiv 60-69J. ● allgemeine weibliche Bevölkerung 60-69J.
Körperliche Funktion Bev.
Körperliche Funktion Pat.
Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit Bev.
Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit Pat.
Emotionale Funktion Bev.
Emotionale Funktion Pat.
Kognitive Funktion Bev.
Kognitive Funktion Pat.
Soziale Funktion Bev.
Soziale Funktion Pat.
0
25
50
75
100
0-25 "schlecht" 26-50 "mäßig" 51-75 "gut" 76-100 "ausgezeichnet"
Abbildung 34, Vergleich Funktionsskalen
3.7.3
Symptomskalen
Die Mittelwerte der Symptomskalen sind in Tabelle 53 dargestellt.
Tabelle 53, Symptomskalen
Symptomskala allgemein
Müdigkeit / Erschöpfung
Übelkeit / Erbrechen
Schmerzen
Kurzatmigkeit
Schlafstörung
Appetitmangel
Verstopfung
Durchfall
Finanzielle Belastung
Symptomskala Brustkrebs
NW der Systemtherapie
Brustsymptome
Armsymptome
Haarverlust
Mittelwert
Anzahl
Standardabweichung
34,9
5,6
31,3
26,2
45,6
11,8
11,3
7,7
16,4
65
65
65
65
65
65
65
65
63
27,6
11,9
32,1
31,5
34,1
21,6
25,9
15,3
26,7
24,9
14,9
26,3
23,0
64
65
65
58
15,8
15,2
25,7
33,2
75
3
Ergebnisse
Insgesamt wurden alle erfragten Symptome mit ausgezeichnet bis gut
bewertet. Die Brustkrebssymptome Nebenwirkungen der Systemtherapie,
Brustsymptome
und
Haarverlust
wurden
mit
ausgezeichnet
und
die
Armsymptome nur knapp mit gut bewertet. Am besten schnitten dabei die
Brustsymptome ab (im QLQ-BR23 Fragebogen 4 Fragen zu Schmerzen,
Schwellung, Überempfindlichkeit und Hautproblemen). Am schlechtesten
bewertet wurden die Schlafstörung, gefolgt von Müdigkeit/Erschöpfung und
Schmerzen (siehe Abbildung 35).
Vergleich Symptomskalen
● Symptomskala allgemein ● Symptomskala Brustkrebs
Müdigkeit/Erschöpfung
Übelkeit/Erbrechen
Schmerzen
Kurzatmigkeit
Schlafstörung
Appetitmangel
Verstopfung
Durchfall
Finanzielle Belastung
NW der Systemtherapie
Brustsymptome
Armsymptome
Haarverlust
0
25
50
0-25 "ausgezeichnet" 26-50 "gut" 51-75 "mäßig" 76-100 "schlecht"
Abbildung 35, Symptomskalen
Die Vergleiche der einzelnen Symptomskalen mit

den 5 unterschiedlichen Bestrahlungskonzepten (Abbildung 17, S. 40)

den kosmetischen Bewertungen der Pat., des Arztes und der Betrachter
plus des Arzt (Tabelle 21, S. 54)

der Systemtherapie (Endokrine-, Chemo- und Antikörpertherapie, S. 39)

dem Alter (Abbildung 8, S. 30)

dem Body Mass Index der Patientinnen (S. 30)

der Nachbeobachtungszeit (Abbildung 19, S. 41)
76
3
Ergebnisse

sowie des Familienstandes (Abbildung 11, S. 33)
ergaben 2 signifikante Unterschiede. Zum einen wurden Patientinnen mit
“schlechter“
Armsymptomatik
hinsichtlich
der
Kosmetik
(Arzt
+
Betrachterbewertung) etwas schlechter bewertet (siehe Tabelle 39 im Kapitel
3.6.3), zum anderen gaben chemotherapeutisch behandelte Patientinnen eine
größere finanzielle Belastung an. Dargestellt sind die Ergebnisse in Tabelle 54.
Tabelle 54, Finanzielle Belastung - Chemotherapie
Chemotherapie
Finanzielle Belastung
ausgezeichnet gut
18
12
52,9%
35,3%
24
1
82,8%
3,4%
ja
nein
Exakter Test nach
Fischer
Der
Vergleich
mäßig
2
5,9%
4
13,8%
schlecht
2
5,9%
0
0,0%
p = 0,02 (2-seitig)
der
Symptomskalen
mit
der
gleichaltrigen
weiblichen
Allgemeinbevölkerung [35] (n=197) zeigte wie in Abbildung 36 dargestellt eine
ausgezeichnete bis gute Bewertung der einzelnen Bereiche. Allerdings wurde
im Patientenkollektiv im Mittel immer eine etwas höhere Punktzahl erreicht.
Signifikant schlechtere Ergebnisse (t-Test bei einer Stichprobe) waren bei der
Schlafstörung (29,8 Punkte Bev. versus 44,4 Punkte Pat., p=0,035) und der
Kurzatmigkeit (11,7 Punkte Bev. versus 29,2 Punkte Pat., p=0,016) zu
beobachten.
77
3
Ergebnisse
Vergleich Symptomskalen mit Allgemeinbevölkerung (w)
● Patientenkollektiv 60-69J. ● allgemeine weibliche Bevölkerung 60-69J.
Schlafstörungen Bev.
Schlafstörungen Pat.
Müdigkeit/Erschöpfung Bev.
Müdigkeit/Erschöpfung Pat.
Schmerzen Bev.
Schmerzen Pat.
Kurzatmigkeit Bev.
Kurzatmigkeit Pat.
0
25
50
0-25 "ausgezeichnet" 26-50 "gut" 51-75 "mäßig" 76-100 "schlecht"
Abbildung 36, Vergleich Symptomskalen
Patientinnen,
behandelt
die
ausschließlich
wurden,
gaben
mit
einer
in
Abbildung
wie
interstitiellen
37
Brachytherapie
dargestellt
weniger
Kurzatmigkeit an. Dieser Unterschied war mit p=0,61 jedoch nicht signifikant.
Kurzatmigkeit percutan
bestrahlter Patientinnen n=53
überhaupt nicht
15%
wenig
mäßig
sehr
Kurzatmigkeit alleinig
interstitiell bestrahlter
Patientinnen n=12
überhaupt nicht
8%
wenig
mäßig
8%
49%
33%
59%
28%
Abbildung 37, Vergleich Kurzatmigkeit
78
sehr
4
Diskussion
4
DISKUSSION
4.1
Patientenkollektiv
In die vorliegende Auswertung konnten 65 brusterhaltend operierte,
rezidivfreie
und
adjuvant
strahlentherapeutisch
behandelte
Mamma-
karzinompatientinnen eingeschlossen werden. Die adjuvante Strahlentherapie
erfolgte 2004-2009 in der Universitätsklinik für Strahlentherapie und
Radioonkologie Leipzig. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 59,1
Monate (kürzeste 37 Monate, längste 81 Monate). Das Durchschnittsalter zum
Behandlungszeitpunkt lag bei 60 Jahren (jüngste Patientin 33 Jahre, älteste
Patientin 83 Jahre) und damit etwas unter dem mittleren Erkrankungsalter
von 65 Jahren für das Mammakarzinom [3]. Postmenopausal waren zum
Behandlungszeitpunkt 81,5% der Patientinnen. Zum Untersuchungszeitpunkt
lag das Durchschnittsalter bei 65 Jahren (jüngste Patientin 39 Jahre, älteste
87 Jahre).
Eine Vielzahl von publizierten Studien zum kosmetischen Ergebnis nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie
werteten
ähnliche
Patientenkollektive aus. Einen Überblick über einige dieser Studien gibt die
tabellarische Studienübersicht im Anhang. Die Fallzahlen der aufgeführten
Studien schwankten dabei von 29 bis 458 Patientinnen. Die medianen
Nachbeobachtungszeiten lagen zwischen 1 und 10,8 Jahren.
79
4
Diskussion
4.2
Kosmetik
4.2.1
Testverfahren zur Beurteilung der Kosmetik
Neben dem Therapieansprechen spielen gute kosmetische Ergebnisse eine
immer größere Rolle in der Therapie des lokal begrenzten Mammakarzinoms
[60]. Gute subjektive Kosmetikbewertungen sind in zahlreichen Studien
publiziert. Eine Studienübersicht über einige publizierte Studien zum
kosmetischen Ergebnis nach unterschiedlicher Mammakarzinomtherapie ist im
Anhang dargestellt. Die ausgezeichneten und guten Ergebnisse, beurteilt
durch die Patientinnen, lagen bei den in der Übersicht erwähnten Studien
zwischen 76% und 89%. In der vorliegenden Untersuchung fiel die subjektive
Bewertung des kosmetischen Ergebnisses überwiegend sehr gut bis gut aus
(44,6% sehr gut, 41,5% gut).
Kosmetikbeurteilung durch die Patientinnen
Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Patientenbeurteilung nicht nur auf dem
äußeren Erscheinungsbild basiert. Sie ist vielmehr ein Komplex aus
Körpergefühl, möglichen Symptomen (z.B. Schmerzen, Spannungsgefühl),
Alter,
Umweltfaktoren
(z.B.
Partnerschaft,
Lebensumstände)
und
psychosozialen Umständen (z.B. Freunde über die Heilung, Angst vor einem
Rezidiv). Dies spiegelt zum Beispiel eine Studie aus dem Jahre 1985 von
Patterson et al. [61] wieder. Darin berichteten 50% der Patientinnen über
mäßige bis große Unterschiede der behandelten Brust im Vergleich zur
Gegenseite, bewerteten das kosmetische Ergebnis aber zu 94% mit
ausgezeichnet bis gut. Die Patientinnen der vorliegenden Auswertungen
bewerteten ihr kosmetisches Ergebnis zu 86,1% mit ausgezeichnet bis gut.
Kosmetikbeurteilung durch den Arzt
Der Arzt beurteilt das kosmetische Ergebnis fachlich neutral durch Inspektion
und Palpation. Die zuvor genannten Einflussfaktoren spielen für seine
Beurteilung keine Rolle. Die ärztliche Bewertung orientiert sich dabei an
verschieden objektiven Scores (z.B. Harris scale [57], Cosmetic scoring
80
4
Diskussion
criterial nach Taylor [22] und Cosmetic scoring nach Wazer [62]), bleibt aber
letztlich ebenfalls eine subjektive Bewertung. Zahlreiche Studie zeigen
ausgezeichnete bis gute kosmetische Ergebnisse in der ärztlichen Bewertung
zwischen 60% und 81% (Studienübersicht im Anhang).
In einer Publikation von Kimple et al., 2011 [63] wird das kosmetische
Ergebnis nach intraoperativer Teilbrustbestrahlung vor brusterhaltender
Operation von dem Arzt besser bewertet als von den Patientinnen
(ausgezeichnete-gute Ergebnisse: 80% vs. 76%).
Die meisten publizierten Studien zeigten jedoch, dass die Patientinnen das
kosmetische Ergebnis besser bewerten als der Arzt oder andere dritte
Personen (Studienübersicht im Anhang). Wie viele unterschiedliche Ärzte das
kosmetische Urteil bewerteten, wird in den meisten Publikationen nicht
erwähnt. In einer Studie von Seenuw et al. aus dem Jahr 1992 [21] wurde
das kosmetische Ergebnis von 76 Patientinnen nach brusterhaltender
Operation und Strahlentherapie von den Patientinnen selbst, einem Arzt und
einer Krankenschwester bewertet. Die Patientinnen bewerteten dabei das
kosmetische Ergebnis deutlich besser als der Arzt oder die Krankenschwester
(ausgezeichnete-gute Ergebnisse: 89% vs. 60% vs. 60%). Dabei war die
Übereinstimmung hinsichtlich der Kosmetikbewertung bei dem Arzt und der
Krankenschwester deutlich größer (κ=0,64 – starke Übereinstimmung) als bei
dem Arzt und den Patientinnen (κ=0,07 – keine Übereinstimmung).
In der vorliegenden Untersuchung wurde auf die ärztliche Bewertung einzig
durch den Autor dieser Arbeit geachtet, um ein möglichst einheitliches Maß zu
erhalten. Dabei fielen die Ergebnisse der ärztlichen Bewertung in 58,4%
ausgezeichnet bis gut, und damit insgesamt schlechter als die subjektive
Bewertung der Patientinnen (86,1% ausgezeichnet bis gut) aus. Der KappaWert von 0,145 bestätigt diese Unterschiede.
Kosmetikbeurteilung durch mehrere Rater
Das ästhetische Empfinden ist von Person zu Person unterschiedlich und die
Bewertung des kosmetischen Ergebnisses bleibt, auch nach Vorlage objektiver
81
4
Diskussion
Bewertungskriterien, eine subjektive Einschätzung. Deshalb erfolgte die
Bewertung in zahlreichen Studien durch mehrere Personen (Studienübersicht
im Anhang). In einer erst vor kurzem veröffentlichen Auswertung von Heil et
al. [25] wurden die Fotos von 50 Patientinnen, deren MammakarzinomTherapieabschluss mindestens ein Jahr zurücklag, von 29 Personen anhand
der gebräuchlichen 4-Punkte Skala und der halbautomatischen, objektiven
Computersoftware BCCT.core bewertet. Auch die gruppenweise Betrachtung
(Chirurgen,
Krankenschwestern,
Medizinstudenten,
ehemalige
Mammakarzinompatientinnen)
andere
Studenten,
nur
schwache
erbrachte
Übereinstimmungen nach dem multiplen Kappa nach Fleiss (mκ=0,10-0,16).
Der
Vergleich
der
Bewertungen
der
einzelnen
Personen
und
der
verschiedenen Gruppen mit dem Ergebnis der Software ergab ebenfalls nur
schwache Übereinstimmungen (mκ=0,24-0,35).
In der vorliegenden Untersuchung bewerteten neben der Patientin und dem
Autor dieser Arbeit noch 8 weitere Personen, 4 weibliche und 4 männliche,
aus medizinischen und nicht medizinischen Bereichen das kosmetische
Ergebnis anhand von digitalen Fotographien. Von jeder Patientin wurden 3
standardisierte Aufnahmen in 3 Positionen (s. Abbildung 7 auf Seite 23) mit
einheitlich digital nachbearbeitetem Hintergrund vorgelegt. Die Bewertung
erfolgte anhand objektiver Bewertungskriterien (Harris scale, Wazer) auf einer
Skala
mit
„1=sehr
gut“,
„2=gut“,
„3=zufriedenstellend,
ordentlich“,
„4=unzufrieden, schlecht“. Sowohl die 8 Betrachter (mκ=0,24) als auch die 8
Betrachter
und
Übereinstimmung
der
Autor
bezüglich
(mκ=0,24)
des
zeigten
kosmetischen
nur
eine
Ergebnisses.
schwache
Auch
die
Auswertung von Bewertungsgruppen (weiblich, männlich, Mediziner, NichtMediziner, Mammaexperten) ergab keine bessere Übereinstimmung (mκ 0,230,34). Es ist bekannt, dass die traditionell benutzten 4 Punkte Skalen wie die
„Harris-scale“ [57] zu einer schlechteren Betrachterübereinstimmung führen
als 2 oder 3 Punkte Skalen [24, 64]. In dieser Untersuchung konnte durch die
Reduktion der 4 Punkte Skala auf eine 3 und 2 Punkte Skala mκ der 8
Betrachter und des Arztes von 0,24 (schwache Übereinstimmung) auf 0,32
(schwache
Übereinstimmung
für
3
Punkte)
und
0,43
82
(deutliche
4
Diskussion
Übereinstimmung für 2 Punkte) erhöht werden. Nach einer 3 Punkte Skala
ergab sich für die Mammaexperten eine deutliche Übereinstimmung (κ=0,48).
Kosmetikbeurteilung durch mehrere Rater unter Berücksichtigung der
Rangfolge der Bewertung
In zahlreichen publizierten Untersuchungen wurde das kosmetische Ergebnis
nach
abgeschlossener
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie
durch
mehrere Rater (2-29) bewertet [21, 24-26, 65]. Die Übereinstimmungen
waren dabei sehr unterschiedlich (siehe Studienübersicht im Anhang). Eine
Beachtung der Rangfolge der Bewertungen ist bisher nicht bekannt.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Kosmetikbewertungen der 8 Betrachter
daher nicht nur hinsichtlich der genauen Übereinstimmung (mκ=0,2445)
überprüft. Es erfolgte zusätzlich die Berechnung des Konkordanzkoeffizienten
Kendall`s W. Dieser berücksichtigt, dass die Bewertungen der Kosmetik eine
Rangfolge haben. „Sehr gut“ ist besser als „gut“, „gut“ ist besser als
„zufriedenstellend“ und „zufriedenstellend“ ist besser als „unzufrieden“.
Abweichungen von „sehr gut“ zu „gut“ zwischen den Ratern sind damit
weniger gravierend sind als die Abweichung von „sehr gut“ zu „unzufrieden“.
Mit W=0,706 zeigt sich eine hohe Übereinstimmung der 8 Betrachter
hinsichtlich der Kosmetikbewertung unter Berücksichtigung der Rangfolge.
Kendall`s W für die 8 Betrachter und den Arzt ändert sich nur geringfügig
(W=0,699). Auch hier liegt eine hohe Übereinstimmung vor. Somit kann man
sagen, auch wenn die 8 Betrachter das kosmetische Ergebnis der einzelnen
Patientinnen nicht exakt gleich bewerteten (mκ=0,2445), stimmen sie in der
Tendenz doch gut überein. Infolgedessen wurden für weitere Berechnungen
auch die Mittelwerte der kosmetischen Bewertungen verwendet, der dem
gewünschten objektiven Maß sehr nahe kommt.
4.2.2
Kosmetisches Ergebnis und Einfluss der Bestrahlung
Ziel dieser Untersuchung ist es, die Hypothese „Das kosmetische Ergebnis
nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie wird von der adjuvanten
Bestrahlungstechnik beeinflusst“ zu überprüfen.
83
4
Diskussion
Eine homogene Dosisverteilung bei der Ganzbrustbestrahlung beeinflusst das
kosmetische Ergebnis positiv. Hingegen führen eine inhomogene Bestrahlung
und höhere Gesamtdosen bei der Ganzbrustbestrahlung zu schlechten
kosmetischen Ergebnissen [22, 66]. In einer Studie von Taylor et al., 1995
[22] fand sich kein Unterschied hinsichtlich sehr guter Kosmetikbewertung bei
den Patientinnen mit Boost versus ohne Boost. Auch die Art der
Boostapplikation (interstitiell, Elektronen) spielte keine
Rolle
für
das
kosmetische Ergebnis. Murphy et al. [67] werteten 2010 den Einfluss der
Boostbestrahlung (Photonen, Elektronen, 10-18 Gy) auf des kosmetische
Ergebnis aus. Nach einem median follow up von 78 Monaten fanden sich 54%
sehr gute und 41% gute kosmetische Ergebnisse. Nach 10 Jahren waren 66%
der kosmetischen Ergebnisse sehr gut. Zu beachten ist, dass die kosmetische
Bewertung durch die Patientin erfolgte, und nur wenn diese Bewertung nicht
vorlag, beurteilte der Arzt die Kosmetik. Positiven Einfluss auf das
kosmetische
Ergebnis
hatten
der
Boost
mit
Elektronen,
niedrige
Elektronenenergie und eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) für die
Ganzbrustbestrahlung.
In der vorliegenden Arbeit zeigte der Vergleich der 5 Bestrahlungskonzepte
mit den kosmetischen Bewertungen der Patientinnen und den Bewertungen
des Arztes keine signifikanten Unterschiede. Knapp signifikante Unterschiede
(p=0,048) ergaben sich bei dem Vergleich der 5 Bestrahlungskonzepte mit
den Bewertungen der 8 Betrachter und des Arztes. Patientinnen, bei denen
keine Boostbestrahlung oder eine perkutane Boostbestrahlung mit 10,0 Gy
erfolgte, wurden nicht mit unzufrieden/schlecht bewertet. Dabei fiel die
kosmetische Bewertung für die Patientinnen ohne Boostbestrahlung besser
aus als für die 10 Gy Boost-Patientinnen (55,5% sehr gut – gut versus 40%
sehr gut – gut). 30% der Patientinnen mit einer perkutanen 16,0 Gy
Boostbestrahlung sowie 29,2% der Patientinnen mit einer interstitiellen
Boostbestrahlung wurden hinsichtlich der Kosmetik mit unzufrieden/schlecht
bewertet. Die Anzahl der sehr guten und guten kosmetischen Bewertungen
unterschied sich nur geringfügig (16 Gy pBoost 50% versus 45,9% iBoost).
Zu beachten ist, dass die Patientinnen in der 16 Gy pBoost-Gruppe und in der
84
4
Diskussion
iBoost-Gruppe prozentual gesehen mehr große Tumoren (>2 cm) hatten
(60%, 58,3%) als die Patientinnen in den Gruppen kein Boost (11%) und 10
Gy pBoost (30%). Zudem war die Anzahl der Patientinnen mit einer
Nachbeobachtungszeit von mehr als 10 Jahren in der 16,0 Gy pBoost Gruppe
am größten (4 versus 1 in der kein Boost Gruppe, keine in den beiden
anderen
Gruppen).
kosmetischen
Ein
Ergebnis
signifikanter
und
den
Zusammenhang
verwendeten
zwischen
Energien
für
dem
die
Ganzbrustbestrahlung sowie die Boostbestrahlung wurde in der Auswertung
dieses kleinen Kollektivs nicht gesehen. Patientinnen, die mit einer alleinigen
interstitiellen Teilbrustbestrahlung im Rahmen der Phase II GEC-ESTRO APBI
Studie [51] behandelt wurden, wurden überwiegend sehr gut und gut
bewertet (83,3% sehr gut- gut versus 16,7% zufriedenstellen). Unzufriedenstellende Bewertungen erhielt keine dieser Patientinnen. Dieses Ergebnis ist
nicht nur aufgrund der knappen Signifikanz und der kleinen Fallzahl kritisch zu
betrachten, denn alle 12 Patientinnen hatten einen kleinen Tumor und keinen
Lymphknotenbefall (11 x T1, 1 x T2, 12x N0). Die Publikation der 5-JahresAuswertung
von
274
Patientinnen
nach
alleiniger
interstitieller
Teilbrustbestrahlung im Rahmen der vorausgegangenen Phase II Studie
(GEC-ESTRO APBI, deutschland- und österreichweit [68]) zeigte eine lokale
Kontrollrate von 98 % und ebenfalls sehr gut bis gute kosmetische Ergebnisse
in 90%. Aber auch hier wurden nur Patientinnen mit kleinen Tumoren
eingeschlossen. Die Kosmetik wurde ausschließlich von dem behandelten
Strahlentherapeuten und der Patientin beurteilt.
Das kosmetische Ergebnis konnte in der vorliegenden Auswertung durch die
Bewertung der Patientinnen, dem Autor dieser Arbeit und den 8 Ratern aus
medizinischen und nicht medizinischen Bereichen unter Beachtung der
Bewertungsrandfolge sehr genau bestimmt werden. Die Hypothese „Das
kosmetische Ergebnis nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie wird
von der adjuvanten Bestrahlungstechnik beeinflusst“ hat sich aber in der
vorliegenden Auswertung nicht bestätigt.
85
4
Diskussion
4.2.3
Andere Einflussfaktoren auf das kosmetische Ergebnis
Mögliche Einflussfaktoren auf das kosmetische Ergebnis werden im folgenden
Abschnitt einzeln betrachtet. Zu beachten ist dabei, dass die Null-Hypothese
„Das kosmetische Ergebnis wird durch die einzelnen Faktoren (Alter,
Bestrahlungskonzept, Fibrosen, u.a.) nicht beeinflusst“ durch mehrere
Signifikanztests
überprüft
wurde.
Als
signifikante
Zusammenhänge
/
Unterschiede wurden Werte p<0,05 betrachtet. Dabei kann es zum alphaFehler kommen. Dieser tritt auf wenn eine Hypothese über mehrere
Signifikanztests geprüft wird, und führt dazu, dass die Null-Hypothese
fälschlicherweise angenommen wird [69, 70].
Alter
Schlechtere kosmetische Ergebnisse werden in zahlreichen Publikationen mit
höherem Alter der Patientinnen in Verbindung gebracht. Lilla et al., 2007 [71]
nannten ein höheres Patientinnenalter als einen signifikanten Risikofaktor für
das Entstehen von Teleangiektasien und Fibrosen, und damit verbunden ein
schlechteres kosmetisches Ergebnis. Jahre zuvor beschrieben Taylor et al.
[22], dass Patientinnen über 60 Jahre signifikant schlechtere kosmetische
Ergebnisse aufweisen. Dagegen wurde in der Auswertung von Collette et al.,
2008 [66] basierend auf den Daten der EORTC trial 22881–10882 ‘boost
versus no boost’ kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter der
Patientinnen und der Ausbildung von Fibrosen gesehen. In der vorliegenden
Untersuchung war kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter der
Patientinnen und der kosmetischen Bewertung nachweisbar. Die Patientinnen
waren zwischen 39 und 87 Jahre alt. Das Durchschnittsalter entsprach mit 65
Jahren
dem
vom
Robert-Koch-Institut
angegebenen
mittleren
Erkrankungsalter für das Mammakarzinom in Deutschland [2].
Körbchengröße
Verschiedene
Veröffentlichungen
haben
gezeigt,
dass
größere
Körbchengrößen und/ oder ein höherer Body Mass Index (BMI) die
Akuttoxizitäten der Strahlentherapie erhöhen und das kosmetische Ergebnis
86
4
Diskussion
verschlechtern [38-40]. Im Jahr 2010 wurde von Murphy et al. [67] der
Einfluss der Boostbestrahlung auf das kosmetische Ergebnis ausgewertet.
Dabei fiel ein signifikanter Zusammenhang zwischen kleineren Brüsten und
sehr guten kosmetischen Ergebnissen auf. In der vorliegenden Untersuchung
war kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Körbchengröße zu Beginn
der Strahlenbehandlung und den aufgetretenen Akuttoxizitäten und dem
kosmetischen Ergebnis zu finden. Dabei waren im Patientenkollektiv relativ
wenig sehr kleine (Körbchengröße A, 7,7%) und sehr große (Körbchengröße
DD,
4,6%)
Brüste.
Die
Veränderung
der
Körbchengrößen
vom
Therapiezeitpunkt bis zum Tag der Datenerhebung, die 1/5 der Patientinnen
angab, ist zum großen Teil durch die Veränderungen des Körpergewichts zu
erklären. Aber auch eine Therapiefolge (Lymphödem z.B.) ist denkbar.
Tumorgröße
In
zahlreichen
Studien
wurde
gezeigt,
dass
die
Tumorgröße
eine
entscheidende Rolle für das spätere kosmetische Ergebnis spielt [22, 67, 72].
Sie gibt das Ausmaß der Operation und Zielvolumen für den Boost bzw. die
Teilbrustbestrahlung, welche derzeit noch kein Therapiestandard ist, vor. In
der vorliegenden Auswertung hatten 25 Patientinnen (38,4%) einen Tumor
mit einer Größe von mehr als 2 cm. Diese wurden hinsichtlich der Kosmetik
sowohl von den Patientinnen (p=0,011), dem Arzt (p=0,015) und auch von
den 8 Betrachtern und dem Arzt (p=0,002) signifikant schlechter bewertet.
Somit stimmen diese Ergebnisse trotz des kleinen Patientenkollektives mit den
Ergebnissen zahlreicher Publikationen überein.
Lokalisation
Zahlreiche Studien sagen, dass die Tumorlokalisation kein signifikanter
Einflussfaktor für das kosmetische Ergebnis ist [22, 67]. Dagegen bringen
Immink
et
al.
[73]
in
einer
erst
vor
kurzem
veröffentlichten
Langzeitauswertung von 348 Patientinnen der ERORT trial 22881–10882
‘boost versus no boost’ eine Tumorlokalisation zwischen den beiden unteren
Quadranten mit einem schlechteren kosmetischen Ergebnis in Verbindung.
87
4
Diskussion
Die am häufigsten betroffene Lokalisation ist der laterale obere Quadrant
[48]. Dies zeigt sich mit 27 von 65 Patientinnen (41,5%) auch in der
vorliegenden
Arbeit.
Ein
signifikanter
Zusammenhang
zwischen
der
Tumorlokalisation und dem kosmetischen Ergebnis war in dieser Auswertung
nicht zu finden.
Operation, Brustvolumendifferenzen, Mamillenstand
Die Tumorgröße und das Verhältnis von Tumorgröße zum Gesamtvolumen der
Mamma bestimmen maßgelblich die Operationstechnik und damit die
Veränderung der Mamillenposition sowie die Volumendifferenz im Vergleich
zur gesunden Mamma. White et al. beschreiben in einem 2010 veröffentlichen
Review
Artikel
entsprechenden,
ausführlich
die
Operationstechniken.
verschiedenen,
Ziel
dieser
der
Lokalisation
unterschiedlichen
Operationen ist es, nach der Heilung das bestmögliche kosmetische Ergebnis
zu erreichen [72]. Das Hinzuziehen von plastischen Chirurgen kann bei
jüngeren Patientinnen und größeren Tumoren sinnvoll sein [74]. In der
vorliegenden
Arbeit
wurden
Patientinnen
mit
einer
0-10%igen
Volumendifferenz hinsichtlich der Kosmetik signifikant besser bewertet als
Patientinnen mit einer größeren Volumendifferenz. Sehr gute kosmetische
Ergebnisse hatten zu 79,3% (Patientinnenbewertung, p=0,023) bzw. 100%
(Arztbewertung, p=0,000 / Arzt und Betrachterbewertung, p=0,000) keine
bzw. sehr kleine Volumendifferenzen (0-10%). Unzufriedene, schlechte
kosmetische Ergebnisse hatten eine deutliche Volumendifferenz im Vergleich
zu Gegenseite (Arztbewertung 75%, Arzt und Betrachterbewertung 40%). Ein
unterschiedlicher Mamillenstand war in der vorliegenden Arbeit ebenfalls ein
signifikanter Faktor für ein schlechteres kosmetisches Ergebnis. Sehr gute
kosmetische Ergebnisse hatten nach ärztlicher Bewertung zu 92,9%
(p=0,000) und nach Arzt und Betrachterbewertung zu 100% (p=0,002)
keinen unterschiedlichen Mamillenstand. Unzufrieden stellende, schlechte
kosmetische Ergebnisse hatten zu 100% (Arztbewertung) bzw. 60% (Arzt und
Betrachterbewertung) einen deutlich unterschiedlichen Mamillenstand. In der
Bewertung des kosmetischen Ergebnisses durch die Patientinnen war ein
88
4
Diskussion
unterschiedlicher
Mamillenstand
kein
signifikanter
Einflussfaktor.
Eine
Erklärung könnte sein, dass ein unterschiedlicher Mamillenstand ohne größere
Volumendifferenz das Dekolleté der Patientin im bekleideten Zustand nicht
negativ verändert. Zur Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses nach
brusterhaltender
Operation
und
Strahlentherapie
wäre
eine
Fotodokumentation und Beurteilung vor der Operation, vor Beginn der
adjuvanten Strahlentherapie und dann bei halbjährlichen / jährlichen
Nachsorgeuntersuchungen sinnvoll, zumal einige Patientinnen bei der
Untersuchung berichteten, dass auch vor der Erkrankung schon ein sichtbarer
Größenunterschied beider Brüste bestand.
Axilladissektion, brachiales Lymphödem
Die Frage, ob eine komplette Axilladissektion mit Entfernung von mehr als 10
Lymphknoten aus Level I-II notwendig ist, und in wie weit diese das
kosmetische Ergebnis beeinflusst, wurde in vielen Studien untersucht. Taylor
et al. [22] fanden 1995 keinen signifikanten Unterschied im kosmetischen
Ergebnis bei dem Vergleich von 458 Patientinnen ohne Axilladissektion, mit
inkompletter und kompletter Axilladissektion. In einer Untersuchung von
Fleissig et al., 2006 [75] hatten Patientinnen, bei denen eine Axilladissektion
erfolgt war, signifikant mehr brachiale Lymphödeme und Taubheitsgefühle als
Patientinnen, bei denen nur eine Senitellymphknoten-Biopsie erfolgt war. In
der vorliegenden Untersuchung war bei mindestens 34 Patientinnen (53,3%)
eine komplette Dissektion der Axilla erfolgt. Bei 6 Patientinnen fehlte die
Angabe zur genauen Anzahl den entnommenen Lymphknoten in der
Krankenakte. Bei 12 der 34 Patientinnen (34,3%) lag ein brachiales
Lymphödem mit mindestens 2 cm Armumfangsdifferenz im Vergleich zur
Gegenseite vor. Dieser Zusammenhang ist mit p=0,028 signifikant. Insgesamt
hatten 15 Patientinnen (23,1%) ein brachiales Lymphödem mit teilweise
ständig
notwendiger
Lymphdrainage.
In
wenigen
Fällen
war
ein
Kompressionsstrumpf notwendig. Kritisch zu erwähnen ist, dass je nachdem
ob die Patientin Rechts-oder Linkshänderin ist, eine Armumfangsdifferenz bis
zu einem 1cm normal ist. Patientinnen mit einem brachialen Lymphödem
89
4
Diskussion
wurden von dem Arzt und den 8 Betrachtern signifikant (p=0,002) schlechter
bewertet. Patientinnen mit sehr guter Kosmetikbewertung hatten zu 11,1%
ein brachiales Lymphödem, Patientinnen mit einer unzufriedenen, schlechten
Bewertung hatten zu 50 % ein brachiales Lymphödem. Nachdem zahlreiche
Studien gezeigt haben, dass die Sentinellymphknoten-Biopsie hinsichtlich der
lokalen Kontrolle der Axilladissektion gleichwertig ist [76, 77], diese aber das
Risiko für die Entstehung eines brachialen Lymphödems verdoppelt (7%
versus 14%) [75], wurden die S3-Empfehlungen zur operativen Therapie der
Axilla 2008 [78] und 2012 [77] geändert und die Sentinellymphknoten-Biopsie
als
Therapiestandart
etabliert.
Die
Patientinnen
der
vorliegenden
Untersuchung wurden 2004 – 2007 strahlentherapeutisch behandelt. Zum
damaligen Zeitpunkt besagte die S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und
Nachsorge des Mammakarzinoms (Version 1, 2004) [49], dass bei jeder
Patientin mindestens 10 Lymphknoten aus dem Level I und II zur Diagnostik
und Therapie entfernt werden sollen. Das erklärt die relativ hohe Rate an
Lymphödemen im Untersuchungskollektiv.
2. Operation
Gründe für eine zweite Operation können eine R1-Resektion, ein zu knapper
Schnittrand oder
eine
postoperative
Komplikation (Hämatom,
Serom,
Infektion, u.a.) sein. Dabei war zum damaligen Zeitpunkt von der S3-Leitlinie
für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Version 1,
2004)
[49]
ein
Schnittrand
>1mm
gefordert.
Die
Angaben
zur
Nachresektionsrate bei positiven oder sehr knappen Schnittrand schwanken in
der Literatur zwischen 20% und 67% [22, 79-81]. Nach Taylor et al. [22]
wirkt sich eine Reexzision negativ auf das kosmetische Ergebnis aus. In der
vorliegenden Arbeit wurden 30 Patientinnen (46,2%) ein zweites Mal operiert.
Davon gaben 10 Patientinnen an, dass die 2. Operation u.a. aufgrund einer
postoperativen Komplikation erfolgt war. Die Hypothese, dass eine 2.
Operation das kosmetische Ergebnis verschlechtert, bestätigte sich in der
Auswertung dieses kleinen Kollektives nicht. Sowohl bei den sehr guten
Ergebnissen, als auch bei den unzufriedenen, schlechten Ergebnissen
90
4
Diskussion
erfolgten sehr viele 2. Operationen (60,1% und 75,0%). Ob durch die
chirurgische Behandlung einer Komplikation (z.B. Hämatomausräumung) das
kosmetische Ergebnis im Vergleich zu einer konservativen Therapie (z.B.
Kühlung und Heparinsalbe bei Hämatomen) verbessert wird, lässt sich nach
dieser Auswertung nicht sagen.
Systemtherapie
Die Systemtherapie gehörte damals wie heute je nach Tumoreigenschaften
und individuellen Risikofaktoren zur Standardtherapie des Mammakarzinoms
[1, 49]. Zur Systemtherapie gehören die endokrine, Chemo-, Antikörper- und
Bisphosphonat-Therapien. Taylor et al. beschreiben 1995 [22] schlechtere
kosmetische Ergebnisse nach gleichzeitiger (concomitant) Chemo- und
Radiotherapie. Collette et al. [66] beschreiben 2008 signifikant mehr Fibrosen
nach gleichzeitiger (concomitant) Radiochemotherapie. Murphy et al. [67]
sahen 2010 keinen signifikanten Zusammenhang zwischen adjuvanter (nicht
simultaner) Chemotherapie und schlechteren kosmetischen Ergebnissen. Die
aktuelle S3-Leitlinie für die Diagnostik und die Therapie des Mammakarzinoms
[1] empfiehlt zur Verhinderung einer Metastasierung den frühzeitigen Einsatz
einer Chemotherapie gefolgt von Radiotherapie und ggf. endokriner Therapie.
In der vorliegenden Arbeit erhielten 5 Patientinnen (7,7%) eine neoadjuvante
Chemotherapie, 31 Patientinnen (47,7%) eine adjuvante Chemotherapie, 49
Patientinnen (75,4%) eine endokrine Therapie und 11 Patientinnen (16,9%)
eine Antikörpertherapie. Chemotherapeutisch behandelte Patientinnen hatten
signifikant mehr Grad I/II Fibrosen (Grad I 76,2% Chemotherapie, Grad II
60,0% Chemotherapie, p=0,031), größere Volumendifferenzen (>30% 100%
Chemotherapie, p=0,049) und signifikant häufiger ein brachiales Lymphödem
(brachiales
Ergebnissen
Lymphödem
ist
die
80%
TNM
Chemotherapie,
Klassifikation
p=0,028).
kritisch
mit
Bei
zu
diesen
betrachten.
Chemotherapeutisch behandelte Patientinnen hatten zu 61,1% einen Tumor
>2cm und zu 72,2% mehr als 10 Lymphknoten entfernt bekommen. Damit
war das Operationsausmaß dieser Patientinnen auch ein größeres. Daraus
kann ein größerer Brustvolumenunterschied im Vergleich zur Gegenseite und
91
4
Diskussion
einem brachialen Lymphödem resultieren [75]. Mit der Größe des Tumors
steigt die Größe des Zielvolumens für den Boost, was mit einer erhöhten
Fibroserate [82] verbunden sein kann.
Akute Nebenwirkungen
Akute Reaktionen der Haut treten in der Regel nach der 2. Bestrahlungswoche
einer konventionellen, fraktionierten Strahlentherapie (erreichte Dosis >30
Gy) auf. Die Dicke des Stratum corneum bestimmt die klinische Ausprägung.
Demnach weist die Brusthaut eine mittlere Empfindlichkeit auf. Vom Stadium
des Erythems (20-40 Gy) kann es nach etwa 45 Gy zur Pigmentierung und
trockenen Epitheliolysen kommen. Feuchte Epitheliolysen treten nach etwa
45-50 Gy auf. Dabei spielt die Größe der bestrahlten Hautfläche für die
Toleranz eine entscheidende Rolle [54, 83]. Dorn et al. [84] beschreiben 2012
bei Brüsten > 2500 ml deutlich mehr feuchte Epitheliolysen als bei Brüsten <
2500 ml (27,3% versus 6,3%). In der vorliegenden Arbeit wurden 51
Patientinnen
hinsichtlich der
Akuttoxizität der
Haut nach percutaner
Strahlenbehandlung ausgewertet. Bei 2 Patientinnen fehlte die Angabe zur
Akuttoxizität bei Therapieabschluss und 12 Patientinnen wurden ausschließlich
interstitiell behandelt. Nach percutaner Strahlenbehandlung mit oder ohne
Boost traten überwiegend (44 Pat., 86,3%) Akutreaktionen I. und II. Grades
nach CTC [52] auf (22 Pat. Grad I, 22 Pat. Grad II). Dabei zeigt der Vergleich
der
Bestrahlungskonzepte,
dass
nach
alleiniger
percutaner
Ganzbrustbestrahlung die Akutreaktionen signifikant (exakter Test nach
Fischer, p=0,000) geringer ausgeprägt waren. Grad III und IV Reaktionen
nach CTC kamen ohne Boost nicht vor. Nach einer lokalen Dosisaufsättigung
(Boost) mit 10 Gy traten im Vergleich zur 16 Gy Dosisaufsättigung mehr Grad
III (3 versus 2) Reaktionen nach CTC auf. Eine Patientin mit einer sehr
großen Brust (Körbchengröße DD) zeigte nach Ganzbrustbestrahlung und 10
Gy lokaler Dosisaufsättigung eine Akutreaktion IV. Grades. Diese Ergebnisse
widersprechen
teilweise
den
Erfahrungen
aus
strahlentherapeutischer
Untersuchungen [54, 85], lassen sich jedoch erklären. Zum einen war das
Patientenkollektiv sehr klein (10 Pat. 10 Gy Boost, 10 Pat. 16 Gy Boost), zum
92
4
Diskussion
anderen wurde die Boostbestrahlung bei ausgeprägter Hautreaktion (Grad III
oder großflächig Grad II) nach 10 Gy abgebrochen. Eine percutane
Boostbestrahlung bis 16 Gy wurde oft nur bei guter Verträglichkeit
durchgeführt.
Ein
signifikanter
Zusammenhang
zwischen
Brustgröße
(Körbchengröße) und der Ausprägung der Akutreaktion der Haut könnte
klinisch vermutet werden, war aber bei der Auswertung dieses kleinen
Kollektives nicht zu finden.
Teleangiektasien
Teleangiektasien können Monate bis Jahre nach einer Strahlenbehandlung mit
45-50 Gy durch Rarefizierung und Ektasie der Papillengefäße entstehen.
Durch die großlumigen, makroskopisch sichtbaren Gefäße wird die Versorgung
der Epidermis schlechter, so dass diese schließlich atrophiert [54, 85]. Pezner
et al. [86] beschrieben 1992 signifikant mehr Teleangiektasien wenn ein 16
Gy Boost mit Elektronen appliziert wurde. 2005 konnten Vass et al. [87] im
Vergleich percutaner Boost (Photonen /Elektronen) versus interstitiller Boost
signifikant mehr Teleangiektasien beim interstitiellen Boost nachweisen. Rose
et al. [88] sprachen nach der Auswertung von 593 Patientinnen (90%
interstitieller Boost) von 8% Teleangiektasien nach 3 Jahren und 15% nach 7
Jahren. In der vorliegenden Arbeit traten 29,2% Teleangiektasien I. Grades
und 3,1% Teleangiektasien II. Grades nach einem median follow up von 59,1
Monaten auf. Auffällig war, dass die meisten Teleangiektasien (10 von 19
Grad I Teleangiektasien) nach einer interstitiellen Boostbestrahlung im
Bereich der Brachytherapiekatheter-Eintrittsstellen auftraten. Dieses Ergebnis
war jedoch nicht signifikant. Teleangiektasien II. Grades traten bei 2
Patientinnen nach einer percutanen Photonen-Boostbestrahlung mit 10 Gy
auf.
Beide
Patientinnen
hatte
eine
ausgeprägte
Akutreaktion
bei
Strahlentherapieabschluss (III./IV. Grades nach CTC) sowie eine relativ lange
Nachbeobachtungszeit (57/60 Monate). Ein signifikanter Zusammenhang
zwischen dem angewendeten Bestrahlungskonzept sowie den Akutreaktionen
der Haut und der Ausbildung von Teleangiektasien fand sich in dieser
Auswertung nicht. Es bestätigte sich aber, dass Teleangiektasien im Laufe der
93
4
Diskussion
Zeit zunehmen und vermehrt im Bereich der BrachytherapiekatheterEintrittsstellen auftreten.
Fibrosen
Bei der Anwendung der Hochvolttherapie werden Dosismaxima heutzutage
vor allem in der Subcutis beobachtet. Dort führen sie durch den Untergang
des locken Fettgewebes zu chronischen Veränderungen. Diese subcutanen
Fibrosen sind teigige, ödematöse Schwellungen, die 2-3 Monate nach
Radiotherapieabschluss beginnen und später sekundär fibrotisch umgebaut
werden. Teilweise sind die subcutanen Fibrosen dolent [85]. Zahlreiche
Studien
haben
gezeigt,
das
Fibrosen
vermehrt
nach
simultaner
Radiochemotherapie [66] und höherer Beschleunigerenergie [67] auftreten.
Bartelink et al. [89] gaben in der 10 Jahres Auswertung der EORTC „boost
versus no boost“ trial Fibroseraten von 13% ohne Boostbestrahlung und 28%
mit einer Boostbestrahlung von 16 Gy an. Poortmans et al. [90] fanden 2004
bei der Auswertung der 3 verschiedenen Boosttechniken (Photonen,
Elektronen, interstitiell) der EORTC „boost versus no boost“ trial keine
signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Ausbildung von Fibrosen. Dagegen
beschrieben Kelemen et al. [91] 2012 signifikant mehr Fibrosen nach
Photonenboostbestrahlung als nach Elektronenboostbestrahlung. Auch Jahre
nach dem Radiotherapieabschluss können Fibrosen noch entstehen bzw. sich
in ihrer Ausprägung verändern [67]. Im Kollektiv der vorliegenden Arbeit
waren durch den geübten Untersucher bei 36 Patientinnen (56,9 %)
fibrotische Veränderungen palpabel. Dabei wurden auch kleinste Fibrosen,
welche die Patientinnen teilweise selbst bisher kaum bemerkt hatte,
dokumentiert. Schmerzen bei der Palpation gaben 15 dieser Patientinnen
(41,7%) an. Eine Patientin plante wegen anhaltender, starker Schmerzen im
Bereich der Fibrose, sich erneut operieren zu lassen. Nach percutaner
Ganzbrustbestrahlung ohne lokale Tumorbettaufsättigung traten signifikant
weniger Fibrosen auf (Grad 0 88,9%) als nach Ganzbrustbestrahlung mit
lokaler Dosisaufsättigung (10 Gy pBoost Grad 0 50%, 16 Gy pBoost Grad 0
50%, 12Gy iBoost Grad 0 16,4%). Die höchste Rate an Grad I/II Fibrosen trat
94
4
Diskussion
nach Ganzbrustbestrahlung mit interstitiellen Boost (45,8% Grad I/33,3%
Grad II) auf, gefolgt von 16,7% Grad I und 33,3% Grad II Fibrosen nach
alleiniger Teilbrustbestrahlung unter Phase II Studienbedingungen (GECESTRO APBI) [51]. Die Fibroseraten der Teilbrust-Patientinnen entsprechen
den Fibroseraten der 5-Jahres Auswertung von 274 Patientinnen nach
alleiniger
interstitieller
Teilbrustbestrahlung
im
Rahmen
der
vorausgegangenen Phase II Studie (GEC-ESTRO APBI [68], deutschland- und
österreichweit). In der vorliegenden Arbeit wurden Patientinnen mit palpablen
Fibrosen durch den Arzt signifikant schlechter hinsichtlich der Kosmetik
bewertet als Patientinnen ohne Fibrosen. In der Bewertung durch die
Patientinnen sowie den Arzt und die Betrachter war dieser Unterschied nicht
signifikant.
95
4
Diskussion
4.3
Lebensqualität
4.3.1
Testverfahren zur Beurteilung der Lebensqualität
In den letzten 30 Jahren hat sich die Therapie des Mammakarzinoms
erheblich gewandelt. Vor allem durch die Etablierung der brusterhaltenden
Operation und ästhetischen Rekonstruktion konnten das kosmetische Ergebnis
und die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen deutlich verbessert
werden [92]. Aus aktuellen Untersuchungen geht hervor, dass Patientinnen
nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie ihre Lebensqualität umso
höher einschätzen, je zufriedener sie mit dem kosmetischen Ergebnis der
Brust sind [93-95].
Die WHO definiert Lebensqualität als die subjektive Wahrnehmung einer
Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den
Wertesystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen,
Standards und Anliegen. In der Medizin hat sich Anfang der 80er Jahre der
Begriff
„gesundheitsbezogene
Lebensqualität“
etabliert.
Diese
ist
ein
subjektives psychologisches Konstrukt, das den Gesundheitszustand aus der
Perspektive
des
Individuums
einschätzt.
Die
Abgrenzung
der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität leitet sich aus der WHO-Definition von
Gesundheit ab und umfasst physische Gesundheit, psychisches Wohlbefinden
und
soziale
Integration
[96].
Lebensqualität,
als
mehrdimensionales
Konstrukt, kann nicht direkt erfasst werden. Messverfahren erfassen
physische, psychische als auch soziale Komponenten, bilden aber immer nur
einen
Teilbereich
der
Lebensqualität
ab.
Eindimensionale
Fremdbeurteilungsindizes wie der Karnofsky-Index, der im klinischen Alltag
einfach
zu
erheben
und
für
Therapieentscheidungen
und
Verlaufs-
beurteilungen sinnvoll ist, reichen für die Messung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität nicht aus. Vielmehr ist die subjektive Erfassung von vier
Dimensionen wichtig: Leistungsbereich oder Funktionsstatus, psychisches
Befinden, die Fähigkeit zu sozialen Beziehungen und die allgemeine und
spezifische körperliche Verfassung.
96
4
Die
Diskussion
genannten
Instrumenten
Dimensionen
erfasst,
werden
wobei
von
drei
einer
ganzen
Reihe
von
Lebensqualitätsfragebögen
im
Zusammenhang mit onkologischen Studien hervorzuheben sind: der EORTC
QLQ C30 [97] als europäisches Standardinstrument in der Onkologie, der
SF 36 (Short Form 36) [98] als nordamerikanisches Standardinstrument in der
Onkologie sowie der FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) [99]
als Standardinstrument für onkologische und nicht onkologische (chronische
Erkrankungen) Fragestellungen. Der Spitzer-Index [100] ist eine Methode, die
zur Fremdeinschätzung als auch zur Selbstbeurteilung der Lebensqualität
verwendet werden kann.
4.3.2
Lebensqualität und kosmetisches Ergebnis
Zahlreiche Studien haben neben dem Therapieansprechen aber auch
ausschließlich die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen untersucht
[33, 34, 101-107].
In der vorliegenden Arbeit wurde das Augenmerk auf das kosmetische
Ergebnis und die Lebensqualität nach abgeschlossener, brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie gelegt. Dabei wurde das kosmetische Ergebnis
durch die Patientin selbst, den Arzt und 8 Foto-Betrachter bewertet. Die
Erfassung der Lebensqualität erfolgte ausschließlich subjektiv durch die
EORTC QLQ-C30 und BR-23 Fragebögen [30]. Die Selbsteinschätzung des
kosmetischen Ergebnisses fiel überwiegend (86,1%) sehr gut bis gut aus. Die
Bewertung des Arztes sowie des Arztes und der 8 Betrachter fiel etwas
schlechter aus (Arzt 58,4% sehr gut – gut, Arzt und 8 Betrachter 53,8% sehr
gut – gut). Die Gesundheit und Lebensqualität (Globaleinschätzung) wurde
überwiegend (75,3%) mit ausgezeichnet bis gut angegeben. Ein signifikanter
Unterschied
zwischen
der
Lebensqualität
(Globaleinschätzung,
Funktionsskalen, Symptomskalen) und dem kosmetischen Ergebnis oder der
verwendeten Bestrahlungstechnik (kein Boost, pBoost, iBoost, PBI) fand sich
lediglich im Teilbereich Sexualfunktion.
Patientinnen,
die
hinsichtlich
der
Kosmetik
durch
den
Arzt
mit
zufriedenstellend, ordentlich bzw. unzufrieden, schlecht bewertet wurden,
97
4
Diskussion
gaben eine signifikant (exakter Test nach Fischer, p=0,019) schlechtere
Sexualfunktion an (zufriedenstellende, ordentliche Kosmetik: 77,3% schlechte
Sexualfunktion;
unzufriedene,
schlechte
Kosmetik:
100%
schlechte
Sexualfunktion).
Die
Hypothese
„Die
Lebensqualität
nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie wird vom kosmetischen Ergebnis beeinflusst“ kann
somit nur in einem Teilbereich und auch nur in der kosmetischen Bewertung
durch den Arzt bestätigt werden.
4.3.3
Lebensqualität rezidivfreier Patientinnen und
gesunder Frauen
Lebensqualität bedeutet für Kranke etwas anderes als für Gesunde. Um
einzuschätzen, ob und wie sehr „geheilte Patientinnen“ hinsichtlich ihrer
Lebensqualität
beeinträchtigt
sind,
erscheint
der
Vergleich
mit
der
Lebensqualität gesunder Frauen sinnvoll. Einige Publikationen haben gezeigt,
dass die Lebensqualität von rezidivfreien Frauen Jahre nach abgeschlossener
Mammakarzinomtherapie schlechter ist als die gesunder Frauen [33, 102,
103]. Erst vor kurzem publizierten Jeffe et al. [103] die Ergebnisse einer
Befragung zur Lebensqualität von 1096 Frauen, darunter 16.8% DCISPatientinnen, 33.3% Patientinnen mit invasivem Karzinom und 49.9%
gesunde Frauen. Auch 2 Jahren nach Therapieabschluss gaben die
Patientinnen mit einem invasiven Karzinom noch eine signifikant schlechtere
Lebensqualität als die gesunden Frauen an. Die Lebensqualität der DCISPatientinnen war nach 2 Jahren der gesunder Frauen gleichwertig. Casso et
al. [108] zeigten 2004, dass jüngere rezidivfreie Mammakarzinompatientinnen
nach einem medianen follow up von 7,3 Jahren eine annährend gleiche
Lebensqualität wie gesunde Frauen haben. 2007 konnten Peuckmann et al.
[34] zeigen, dass die Lebensqualität dänischer Mammakarzinompatientinnen
mehr als 5 Jahre nach Therapieabschluss der gesunder Frauen entspricht,
aber
altersspezifische
Unterschiede bestehen. So
bewerteten jüngere
Patientinnen ihre Lebensqualität im Vergleich zu gleichaltrigen gesunden
98
4
Diskussion
Frauen schlechter und ältere Patientinnen besser. In der vorliegenden Arbeit
wurden die erhobenen Lebensqualitätsdaten mit den Daten gesunder Frauen
aus Leipzig (Reference data for the quality of life questionnaire EORTC QLQC30 in general German population, 2001) [35] verglichen. Dabei zeigten die
guten bis ausgezeichneten Globaleinschätzungen der Patientinnen eine hohe
Übereinstimmung mit denen gleichaltrigen gesunden Frauen. Auffällig war,
dass die Globaleinschätzung der jungen Patientinnen (30-39 Jahre) sogar
besser war (nicht signifikant) als die der gesunden gleichaltrigem Frauen.
Signifikant
besser
(t-Test
bei
einer
Stichprobe,
p=0,029)
als
die
Globaleinschätzung der gesunden Frauen war die Globaleinschätzung der 6069 Jahre alten Patientinnen. Damit wird das Ergebnis der o.g. Publikationen
bestätigt. Ein Aspekt könnte der achtsame Umgang mit sich nach einer
überstandenen lebensbedrohlichen Krebserkrankung sein. Die Patientinnen
berichteten teilweise über ein bewussteres Leben, und damit mehr Genuss
und Zufriedenheit insgesamt.
Die verwendeten Referenzdaten zur Lebensqualität von 197 gesunden Frauen
von 60-69 Jahren [35] zeigten für die allgemeinen Funktionsskalen
ausgezeichnete Ergebnisse. In der vorliegenden Untersuchung ergaben die
einzelnen allgemeinen Funktionsskalen der Lebensqualität ausgezeichnete bis
gute Ergebnisse (ausgezeichnet: körperliche Funktion, kognitive Funktion,
soziale Funktion; gut: Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit, emotionale Funktion).
Signifikant
schlechter
(t-Test
bei
einer
Stichprobe)
wurde
von den
Patientinnen die Rollenfunktion/Arbeitsfähigkeit (gesunde Frauen 88 Punkte
MW, Patientinnen 68,1 Punkte MW, p=0,017) und die soziale Funktion
(gesunde Frauen 91 Punkte MW, Patientinnen 74,1 Punkte MW, p=0,018)
bewertet.
Eine
mögliche
Erklärung
wäre
die
lange
Zeit,
die
eine
Mammakarzinomtherapie in Anspruch nimmt und die Patientin an der
Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit und sozialer Aktivitäten hindert. Bei der
untersuchten Altersgruppe (60-69 Jahre) spielt möglicherweise auch der
Eintritt
ins
Rentenalter
und
die
damit
verbundene
Änderung
Arbeitsfähigkeit und sozialen Funktion eine Rolle.
99
der
4
Diskussion
Hinsichtlich der allgemeinen Symptomskalen zeigten die Referenzdaten der
197 gesunden Frauen [35] von 60-69 Jahren ausgezeichnete Ergebnisse für
Müdigkeit/Erschöpfung,
Schmerzen
und
Kurzatmigkeit.
Lediglich
die
Schlafstörung wurde nur mit gut bewertet. Die Patientinnen des untersuchten
Kollektives bewerteten alle 4 Symptome mit gut. Wobei die Schlafstörung
(gesunde Frauen 29,8 Punkte MW, Patientinnen 44,4 Punkte MW, p=0,035)
und die Kurzatmigkeit (gesunde Frauen 11,7 Punkte MW, Patientinnen 29,2
Punkte MW, p=0,016) von den Patientinnen signifikant (t-Test bei einer
Stichprobe)
schlechter
bewertet wurden.
Damit
bestätigt
sich,
dass
Schlafstörungen als ein Symptom des klimakterischen Syndroms [109] bei
Mammakarzinompatientinnen gehäuft auftreten. Bei prä-/perimenopausalen
Patientinnen kann dies durch eine systemische Therapie (Chemotherapie,
endokrine Therapie) induziert, beziehungsweise bei postmenopausalen
Patientinnen ausgelöst oder verstärkt werden [110]. Kurzatmigkeit ist nicht
als gehäufte Nebenwirkung nach Mammakarzinomtherapie bekannt. Aufgrund
fehlender
Erhebung
relevanter
Nebenerkrankungen
(Lungenfunktionstest, Röntgenuntersuchung des
und
Befunde
Thorax) kann in der
vorliegenden Untersuchung keine Aussage zur Ursache der signifikant mehr
angegebenen Kurzatmigkeit der Patientinnen gemacht werden. Auffällig war
jedoch, dass die ausschließlich interstitiell behandelten Patientinnen weniger
Kurzatmigkeit (82% überhaupt keine bis wenig Kurzatmigkeit, 8% starke
Kurzatmigkeit) angegeben hatten als die percutan behandelten Patientinnen
(77% überhaupt keine bis wenig Kurzatmigkeit, 23% mäßige bis starke
Kurzatmigkeit). Dieser Unterschied war allerdings nicht signifikant. Daher
bleiben fibrotische Veränderungen kleiner Teile der Lunge (Lungensaum), die
nach percutaner 2-Felder Bestrahlung (Tangente) der Mamma auftreten
können (Lungenmantelfibrosen), oder aber auch Lungenveränderungen nach
Systemtherapie als mögliche Ursachen spekulativ.
100
4
Diskussion
4.3.4
Mammakarzinomspezifische Lebensqualität und
andere Einflussfaktoren
Die brustkrebsspezifischen Funktionsskalen der Patientinnen zeigten im
untersuchten Kollektiv sehr gute Ergebnisse. So wurde das Körpergefühl mit
„ausgezeichnet“, die Sexualfreude und die Zukunftsperspektive mit „gut“
bewertet. Lediglich die Sexualfunktion erhielt eine schlechte Bewertung. Die
bekannten
Nebenwirkungen
einer
antihormonellen
Therapie
wie
Hitzewallungen, Schweißausbrüche und Störungen der vaginalen Schleimhaut
[1] wären neben der Veränderung der Brust eine denkbare Erklärung für die
schlechte Bewertung der Sexualfunktion.
Die brustkrebsspezifischen Symptomskalen Haarverlust, Nebenwirkung der
Systemtherapie
und
Missempfindungen,
Brustsymptome
Hautprobleme)
wurden
(Schmerzen,
von
den
Schwellungen,
Patientinnen
mit
„ausgezeichnet“ bewertet. Dabei erreichten die Brustsymptome sogar die
höchste Punktzahl. Man kann also davon ausgehen, dass die brusterhaltende
Operation gefolgt von einer Radiotherapie und ggf. systemischen Therapie in
der vorliegenden Untersuchung ein sehr gutes onkologisches Gesamtergebnis
erzielt hat. Einzig die Armsymptome (Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkung,
Missempfindungen)
wurden
nur
mit
„gut“
bewertet.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Haupteinflussfaktoren für
Armsymptome das Ausmaß der Operation in der Axilla und die Bestrahlung
des axillären Lymphabflussgebietes sind [111]. Dass sich die S3-Leitlinien
hinsichtlich der operativen Therapie der Axilla geändert haben, wurde bereits
im Kapitel 4.1. diskutiert. Mit der Etablierung der Sentinellymphknoten-Biopsie
ist in der Zukunft mit weniger Armsymptomen zu rechnen.
Zeit
In zahlreichen Publikationen wurde gezeigt, dass sich die Lebensqualität im
Laufe der Zeit wieder verbessert [31, 102-104]. Wani et al. [104] zeigten zum
Beispiel bei 81 Patientinnen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität
(Globaleinschätzung) 6, 12 und 24 Monate nach Therapieabschluss. Auch die
101
4
Diskussion
einzelnen Funktions- und Symptomskalen ergaben nach 24 Monaten bessere
Werte. Eine sehr gute, aber im Laufe der Zeit nahezu gleich bleibende
Lebensqualität nach einem median follow up von 6,3 Jahren haben Ganz et
al. beschrieben. Die schlechtere Lebensqualität nach 5 bis 10 Jahren wird in
dieser Publikation dem natürlichen Alterungsprozess zugeschrieben [101]. Die
Patientinnen der vorliegenden Arbeit wurden nur im Rahmen dieser
Untersuchung nach ihrer Lebensqualität (EROTC Fragebögen) befragt. Eine
Befragung vor Therapiebeginn oder bei Therapieabschluss war nicht erfolgt.
Daher ist eine Aussage, ob sich die Lebensqualität im Laufe der Zeit verändert
hat, nicht möglich. Ein signifikanter Unterschied zwischen der Lebensqualität
und der Nachbeobachtungszeit fand sich nicht.
Systemtherapie
Eine
systemische
Therapie
kann
die
Lebensqualität
für
lange
Zeit
beeinträchtigen [32, 101, 108]. Carver et al. [32] fanden 2006 in einer
Untersuchung von 163 Patientinnen 5-13 Jahre nach Therapieabschluss einen
signifikanten
Zusammenhang
zwischen
initialer
Chemotherapie
und
Lebensqualität - speziell finanzieller Belastung. Auch in der vorliegenden
Arbeit hatten chemotherapeutisch behandelte Patientinnen eine signifikant
(exakter Test nach Fischer, p=0,02) höhere finanzielle Belastung. Mit
„ausgezeichnet“ bewerteten die finanzielle Belastung 82,8% der Patientinnen
ohne
Chemotherapie
und
nur
52,9%
der
Patientinnen
mit
initialer
Chemotherapie. 5,9% der chemotherapeutisch behandelten Patientinnen
gaben eine stärkere finanzielle Belastung an. Eine schlechte Bewertung der
nicht chemotherapeutisch behandelten Patientinnen lag nicht vor. Mögliche
Erklärungen für höhere Ausgaben der chemotherapeutisch behandelten
Patientinnen wären die Zuzahlungen zu verordneten Medikamenten oder die
Fahrtkosten zu Nachsorgeuntersuchungen (Blutbildkontrolle, Portspülung).
Neben der finanziellen Belastung fielen bei den Chemotherapiepatientinnen
signifikant mehr Armsymptome auf (unzufriedene, schlechte Kosmetik: 20,0%
„schlechte“
Armsymptome).
Dass
chemotherapeutisch
behandelte
Patientinnen aber zum größten Teil einen größeren Tumor und / oder mehr
102
4
befallene
Diskussion
Lymphknoten
hatten,
was
demzufolge
ein
größeres
Operationsausmaß erforderte, wurde bereits im Kapitel 4.1 diskutiert.
Komorbiditäten, Adipositas, Bewegung
Komorbiditäten,
Adipositas,
mangelnde
Bewegung
und
eine
fehlende
Partnerschaft können die Lebensqualität negativ beeinflussen [32-34]. Dabei
sind von diesen Einflussfaktoren nicht nur Mammakarzinompatientinnen
betroffen. In der vorliegenden Arbeit waren 25 Patientinnen (38,5%)
normalgewichtig und 40 Patientinnen (61,5%) übergewichtig bis adipös.
Übergewichtige und adipöse Patientinnen gaben eine signifikant (exakter Test
nach Fischer, p=0,032) schlechtere körperliche Funktion an (schlechte-mäßige
körperliche Funktion: 4% normalgewichtig, 17,5% übergewichtig-adipös).
Hingegen wurde von normalgewichtigen Patientinnen zu 92% und von
übergewichtigen-adipösen Patientinnen nur zu 60% eine ausgezeichnete
körperliche Funktion angegeben.
Damit wird das Ergebnis der o.g.
Publikationen bestätigt. Komorbiditäten und körperliche Aktivitäten wurden im
Rahmen dieser Untersuchung nicht erfasst. Daher ist keine Aussage über
deren Einfluss auf die ermittelte Lebensqualität möglich.
Partnerschaft
Ivanauskienė et al. [33] untersuchten 2010 die Lebensqualität von 284
Mammakarzinompatientinnen mit einem medianen follow up von 2,36 Jahren.
Ein paar Jahr zuvor werteten Carver et al. [32] die Lebensqualität von 163
Mammakarzinompatientinnen mit einem follow up von 5-13 Jahren aus. In
beiden Untersuchungen war eine feste Partnerschaft oder das Leben in einer
Familie, durch die psychosoziale und finanzielle Unterstützung, ein Faktor für
eine bessere Lebensqualität. Moro-Valdezate et al. [106] publizierten dagegen
vor kurzem, dass ein Leben als Single einen positiven Effekt auf die
Lebensqualität hat. In der vorliegenden Untersuchung waren 38 Patientinnen
(58,5%) verheiratet. Insgesamt lebten 46 Patientinnen (70,8%) in einer
festen Partnerschaft. Patientinnen mit einem festen Partner gaben eine
signifikant (exakter Test nach Fischer, p=0,026) bessere Sexualfunktion an
103
4
Diskussion
(ausgezeichnet - gut 30,2% versus 0,0% ohne festen Partner). Dagegen
bewerteten
42,2%
der
Patientinnen
mit
einem
festen
Partner
ihre
Zukunftsperspektive mit mäßig – schlecht. Patientinnen ohne festen Partner
gaben zu 26,3% eine mäßige Zukunftsperspektive an. Somit konnte gezeigt
werden, dass eine Partnerschaft sowohl einen positiven als auch einen
negativen Effekt auf die Gesamtlebensqualität haben kann.
Insgesamt bestätigt sich die oft publizierte Aussage, dass die allgemeine
Lebensqualität von rezidivfreien Tumorpatientinnen hoch, und nur gering
niedriger als die gesunder Frauen ist.
104
4
Diskussion
4.4
Kritische Diskussion
Der schwierigste Punkt dieser Auswertung war, das kosmetische Ergebnis zu
klassifizieren, da dieses mit keinem validen objektiven Messinstrument zu
bestimmen ist.
"Die Schönheit: jede milde hohe Übereinstimmung alles dessen, was
unmittelbar, ohne Überlegen und Nachdenken zu erfordern, gefällt.“
(Johann Wolfgang von Goethe)
Mit Hilfe von mehreren Betrachtern der Patientinnenfotos und der separaten
Bewertung
jeder
kosmetischen
Veränderung
(Volumendifferenzen,
Teleangiektasien u.a.) wurde versucht, das kosmetische Ergebnis so valide
wie möglich zu bestimmen.
Das
verwendete
Messinstrument
für
die
Ermittlung
der
subjektiven
Lebensqualität war der standardisierte und in vielen Studien validierte
Fragebogen der EORTC [30]. Gemessen werden einzelne Faktoren, aus denen
die Lebensqualität berechnet wird. Dennoch ist die Lebensqualität eine
subjektive und sehr komplexe Wahrnehmung, die von mehr Faktoren als den
in den EORTC Fragebögen aufgeführten, bestimmt wird. Daher kann man die
Messung der Lebensqualität, wie z.B. im Modell von Küchler und Schreiber
dargestellt [112], als schwierig bezeichnen.
105
4
Diskussion
Abbildung 38, Lebensqualitätsmodell von Küchler u. Schreiber 1989 [112]
Bei der Auswertung des kosmetischen Ergebnisses nach unterschiedlicher
Bestrahlung sind zudem einige unberücksichtigte Faktoren, als mögliche
Einflussfaktoren für das kosmetische Ergebnis, zu nennen:
Aufgrund des kleinen Patientenkollektives (n=65) mit geringen Fallzahlen in
den 5 Bestrahlungsgruppen war eine valide Auswertung schwierig. Die Daten
wurden zu einem großen Teil retrospektiv erfasst. Alle Patientinnen wurden
brusterhaltend operiert. Informationen über die genaue Operationstechnik
und das Ausmaß lagen nicht vor. Dabei bestimmen Tumorgröße und
Lokalisation das operative Vorgehen [72, 113] und damit entscheidend das
kosmetische Ergebnis [22]. Chemotherapien wurden ausschließlich hinsichtlich
Neoadjuvanz und Adjuvanz erfasst, die unterschiedlichen Substanzen und
Applikationsformen wurden nicht berücksichtigt.
Aus einer Publikation von Taylor et al., 1997 ist bekannt, dass eine homogene
Bestrahlungs-Dosisverteilung das kosmetische Ergebnis positiv beeinflusst
[22].
Eine
Auswertung
der
Dosis-Volumen-Histogramme
106
und
4
Diskussion
Bestrahlungspläne
hinsichtlich
homogener
Dosisverteilungen
und
Cutisbelastung ist nicht erfolgt. Die akuten Nebenwirkungen wurden
retrospektiv
entsprechend
den
Krankenakten
den
Nachbeobachtungszeiten
entnommen,
CTC-Kriterien
waren
nicht
[15,
16]
unterschiedlich
immer
war
diese
klassifiziert.
Die
(37-81
Monate),
aber
mindestens 37 Monate, da bekannt ist, dass einige späte Nebenwirkungen wie
Teleangiektasien und Fibrosen erst im Verlauf auftreten und zunehmen
können [67, 85]. Um Veränderungen, die erst im Laufe der Zeit auftreten,
besser bewerten zu können, müssten den Krankenakten retrospektiv die
Daten der jährlichen Nachsorgeuntersuchungen entnommen und vergleichend
bewertet werden. Dafür ist eine standardisierte Dokumentation notwendig.
Brachiale Lymphödeme wurden zu unterschiedlichen Therapiezeiten (letzte
Lymphdrainage, Kompressionsstrumpf) gemessen, und sind daher nur
eingeschränkt vergleichbar. Begleiterkrankungen, die ggf. die Lebensqualität
beeinflussen, wurden nicht erfragt. Bei der Beantwortung der 53 Fragen zur
Lebensqualität (QLQ-C30 und QLQ-BR23 Fragebögen) durch die Patientinnen
wurde nicht auf Vollständigkeit gedrängt. Die Rechen-Syntax zur Auswertung
der Fragenbögen berücksichtigt dies zwar, dennoch würden vollständig
beantwortetet
kosmetische
Fragenbögen
Bewertung
und
zu
valideren
standardisierte
Ergebnissen
führen.
Fotobewertung
vor
Eine
der
brusterhaltenden Operation und vor Beginn der Strahlentherapie lag nicht vor.
Dadurch wäre eine bessere Bewertung des strahlentherapeutischen Effekts
auf die Kosmetik möglich gewesen.
107
4
Diskussion
4.5
Ausblick
„Schön dass Sie nach MIR fragen, und nicht nur nach meinem Tumor!“,
sagte eine Patientin dieser vorliegenden Arbeit. Damit wird deutlich, dass
gerade bei immer besser werdenden Heilungschancen die Vermeidung, die
Diagnostik und die Therapie von Neben- und Folgewirkungen der Primär- und
Langzeittherapien eine bedeutendere Rolle spielen.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit und randomisierte Studien führten zur
Etablierung der brusterhaltenden Operation und adjuvanten Bestrahlung.
Dadurch konnte das kosmetische Ergebnis und somit die Lebensqualität der
betroffenen Patientinnen bereits entscheidend verbessert werden. In den
kommenden Jahren wird auch die Rate der Axilladissektionen aufgrund der
Z0011 Studie von Giuliano et al. [114] und den daraus resultierenden
Empfehlungen in der aktuellen S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und
Nachsorge des Mammakarzinoms (Version 3.0, 2012) [77] abnehmen. Zitat:
„Für Patientinnen mit pT1–pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende
Operation mit anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale
Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) erhalten und einen oder zwei positive
Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion
zu verzichten“. Damit lässt sich möglicherweise die Anzahl und das Ausmaß
der Armsymptome verringern.
Zur Erfassung der Therapienebenwirkungen und der Lebensqualität stehen
einige valide Messverfahren (CTC, LENT-SOMA, EORTC Fragebögen) zu
Verfügung. Eine routinemäßige Anwendung dieser Messverfahren könnte die
individuelle Nachsorge und ggf. weiter notwendige Therapien jeder einzelnen
Patientin verbessern.
Die
Bewertung
des
kosmetischen
Ergebnisses
nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie ist derzeit noch sehr subjektiv. Daher ist eine
weitere Entwicklung und Etablierung objektiver, einheitlicher und durchgängig
anwendbarer Messverfahren notwendig. Eine Computersoftware [24, 25] als
objektive Messverfahren könnten dabei eine wichtige Rolle spielen.
108
5
Zusammenfassung
5
ZUSAMMENFASSUNG
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med.
Titel:
Kosmetisches
Ergebnis
brusterhaltender
und
Operation
Lebensqualität
und
nach
unterschiedlicher
Bestrahlung des Mammakarzinoms
eingereicht von
Katharina Schirm
angefertigt an der Universitätsklinik
für
Strahlentherapie
und
Radioonkologie, Leipzig
betreut von
Prof. Dr. med. R.-D. Kortmann
eingereicht im
April 2013
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Die
Therapie des lokal begrenzten Mammakarzinoms hat in den letzten 30 Jahren
enorme Fortschritte gemacht. Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit
beträgt heute bei günstiger Tumorkonstellation (pT1 N0 M0) mehr als 90%
[1]. Bei immer besser werdenden Heilungschancen erreichen daher eine gute
Therapieverträglichkeit, das kosmetische Ergebnis und die Lebensqualität
einen immer größeren Stellenwert.
In dieser Untersuchung wurden 65 brusterhaltend operierte, rezidivfreie
Mammakarzinompatientinnen mit einem mittleren Alter von 65 Jahren zum
Untersuchungszeitpunkt und einem medianen follow up von 59,1 Monaten
hinsichtlich 2er Hypothesen untersucht.
Hypothese
1:
„Das
kosmetische
Ergebnis
nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie wird von der adjuvanten Bestrahlungstechnik (WBI
ohne Boost, WBI mit 10,0 Gy percutanem Boost, WBI mit 16,0 Gy
percutanem Boost, WBI mit interstitiellem Boost und alleinige interstitielle
PBI) beeinflusst.“
109
5
Zusammenfassung
Hypothese
2:
„Die
Lebensqualität
nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie wird vom kosmetischen Ergebnis beeinflusst.“
Das kosmetische Ergebnis wurde auf einer 4 Punkte-Skala von „sehr gut“,
„gut“, „zufriedenstellend, ordentlich“ bis „unzufrieden, schlecht“ von den
Patientinnen selbst und dem untersuchenden Arzt bewertet. Zusätzlich
wurden von jeder Patientin 3 standardisierte Fotos angefertigt. Diese wurden
von
4
weiblichen
Berufsgruppen
und
4
männlichen
beurteilt.
Erstmals
Interraterübereinstimmung
(Fleiss
Ratern
aus
konnte
Kappa)
auch
die
unterschiedlichen
neben
der
Rangfolge
der
Kosmetikbewertungen beachtet werden (Konkordanzkoeffzient Kendall´s W).
So wurden Abweichungen von „sehr gut“ zu „gut“ zwischen den Ratern
weniger gravierend als die Abweichung von „sehr gut“ zu „unzufrieden“
gewertet.
Die Erfassung der subjektiven Lebensqualität erfolgte mit Hilfe der EORTC
QLQ-C30
und
BR-23
[30]
Fragebögen.
Zum
Vergleich
dienten
die
Lebensqualitätsreferenzdaten gesunder Frauen im Alter von 16-92 Jahre
(n=968) bzw. im Alter von 60-69 Jahren (n=197) aus dem Leipziger Raum
[35].
Die
subjektive
Bewertung
des
kosmetischen
Ergebnisses
durch
die
Patientinnen fiel überwiegend sehr gut bis gut aus (44,6% sehr gut, 41,5%
gut). Die ärztliche Kosmetikbewertung war insgesamt etwas schlechter als die
der
Patientinnen
(21,5%
sehr
gut,
36,9%
gut).
Die
Interrater-
Übereinstimmung war schwach (κ=0,145). Auch die 8 Betrachter sowie die 8
Betrachter
und
der
Arzt
zeigten
nur
eine
schwache
Interrater-
Übereinstimmung (mκ=0,24 - 0,25). Unter der Berücksichtigung der
Rangfolge der Kosmetikbewertunegn (Konkordanzkoeffizeint Kendall´s W)
konnte allerdings eine hohe Übereinstimmung der 8 Rater und des Arztes
ermittelt werden (W=0,699).
Hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses wurden Patientinnen mit alleiniger
interstitieller Teilbrustbestrahlung (PBI) am besten bewertet (83,3% sehr gut
110
5
Zusammenfassung
– gut, p=0,048). Dabei ist kritisch zu erwähnen, dass diese Patientengruppe
nur kleine Tumoren und keinen Lymphknotenbefall (11 x T1, 1 x T2, 12x N0)
hatte. Eine percutane Boostbestrahlung führt zu signifikant (p=0,030)
höheren (Grad III-IV) akute Nebenwirkungen (10 Gy pBoost 4 von 10), 16 Gy
pBoost
(2
von
9).
Signifikant
(p=0,040)
mehr
Fibrosen
und
Narbenveränderungen I.-III. Grades nach LENT-SOMA traten nach percutaner
Bestrahlung
der
gesamten
Brust
und
anschließender
interstitieller
Boostbestrahlung auf (20 von 24). Für das kosmetische Ergebnis spielen die
Tumorgröße,
die
Operationsausmaß
Anzahl
eine
der
befallen
entscheidende
Lymphknoten
Rolle.
Die
5
und
das
verglichenen
Bestrahlungskonzepte waren in dieser Untersuchung kritisch betrachtet
hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses gleichwertig, die Hypothese „Das
kosmetische Ergebnis nach brusterhaltender Mammakarzinomtherapie wird
von der adjuvanten Bestrahlungstechnik (WBI ohne Boost, WBI mit 10,0 Gy
percutanem Boost, WBI mit 16,0
Gy
percutanem Boost, WBI mit
interstitiellem Boost und alleinige interstitielle PBI) beeinflusst“ hat sich nicht
bestätigt.
Die
Globaleinschätzung
untersuchten
Kollektiv
der
nach
Gesundheit
und
abgeschlossener
Lebensqualität
fiel
im
Mammakarzinomtherapie
durchschnittlich gut aus (MW 66,0 ± 22,4) und zeigte im Vergleich zu
gleichaltrig gesunden Frauen kaum Unterschiede. Auch die Funktionsskalen
und Symptomskalen wurden mit ausgezeichnet bis gut bewertet, zeigten im
Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Frauen (60-69 Jahre) aber signifikant
schlechtere Bewertungen der Rollenfunktion / Arbeitsfähigkeit (p=0,017),
sozialen Funktion (p=0,018), Schlafstörungen (p=0,035) und Kurzatmigkeit
(p=0,016). Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Lebensqualität und
dem
kosmetischen
Ergebnis
fand
sich
nur
bei
der
ärztlichen
Kosmetikbeurteilung und dem Lebensqualitätsteilbereich Sexualfunktion.
Die
Hypothese
„Die
Lebensqualität
nach
brusterhaltender
Mammakarzinomtherapie wird vom kosmetischen Ergebnis beeinflusst“ kann
somit nur im Teilbereich Sexualfunktion und auch nur in der kosmetischen
Bewertung durch den Arzt bestätigt werden.
111
5
Zusammenfassung
Für die objektive Erfassung des kosmetischen Ergebnisses ist eine weitere
Entwicklung und Etablierung objektiver, einheitlicher und durchgängig
anwendbarer Messverfahren notwendig. Dabei sollten auch präoperative
Bewertungen und Fotodokumentationen mit einbezogen werden. Letztlich
spielen aber die Heilung, die Zufriedenheit und das Wohlbefinden der
Patientinnen die entscheide Rolle. Die Erfassung der Nebenwirkungen und
subjektiven Lebensqualität spielt daher im klinischen Alltag eine wichtige
Rolle.
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126
7
Anhang
7
ANHANG
7.1
Datenerfassungsbogen
Datenerfassung Krankenakte / Bestrahlungsunterlagen
Pat. Nr.
ID der Klink
Geburtsjahr
Alter (zum Untersuchungszeitpunkt)
Datum Operation
Datum Nachresektion oder andere 2.
Operation
Operation
□ Tumorexstirpation
□ Quadrantenresektion
□ BET – sonst keine genauere Angabe
Mamillenresektion
□ ja
□ nein
Nachresektion
□ ja
□ nein
Axilladissection
□ ja
□ nein
Neoadjuvante Chemotherapie
□ ja
□ nein
Adjuvante Chemotherapie
□ ja
□ nein
TNM vor Beginn Radiatio (T)
□ pTx
□ pT0
□ pTis (DCIS, LCIS, Paget)
□ pT1mic
□ pT1
□ pT1a
□ pT1b
□ pT1c
□ pT2
□ pT3
□ pT4
□ pT4a
□ pT4b
□ pT4c
□ pT4d
TNM vor Beginn Radiatio (N)
□ Nx
□ N0
□ N1mic
□ N1
□ N1a
□ N1b
□ N1c
□ N2
□ N2a
□ N2b
□ N3
127
7
Anhang
□ N3a
□ N3b
□ N3c
Anzahl befallener Lymphknoten
Anzahl entnommener Lymphknoten
TNM vor Beginn Radiatio (M)
Lymphgefäßeinbruch (L)
Veneneinbruch (V)
Seitenlokalisation
Lokalisation
Histologie
Grading
ER (0-12 Pkt.)
PR (0-12 Pkt.)
Her-2-neu
Minimaler SR in mm
Akuttox. bei Abschluss perc. Bestrahlung
(Dermatitis nach CTC)
Epitheliolysen bei Bestrahlungsabschluss
Menopausenstatus zum Zeitpunkt der
Diagnose
Beginn percutane Radiatio
Ende percutane Radiatio
Gesamtbehandlungszeit in Tagen
(percutan)
Dosiskonzept Ganzbrust
Energie
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Mx
M0
M1
0
1
0
1
rechts
links
oben außen
oben innen
unten außen
unten innen
oben zw. Quadranten
unten zw. Quadranten
außen zw. Quadranten
innen zw. Quadranten
DCIS
invasiv duktales Karzinom
invasiv lobuläres Karzinom
andere / gemischt
G1
G2
G3
□ positiv
□ negativ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
keine (nur HDR Teilbrustbestrahlung)
ja
nein
prämenopausal
postmenopausal
□
□
□
□
28 x 1,8 - 50,4 Gy percutan
4 x 8,0 – 32,0 Gy interstitiell
6 MV Photonen
6/10 MV Photonen
128
7
Anhang
LAG Bestrahlung
Konzept Boost
□ Elektronen + Photonenkombination
□ interstitiell
□ ja
□ nein
□ kein Boost (DCIS, Alter, andere
Gründe)
□ 8 x 2,0 – 16 Gy percutan
□ 5 x 2,0 – 10 Gy percutan
□ 2 x 6,0 – 12 Gy interst.
□ nur HDR Teilbrust
Interst. Boost – Anzahl der Nadeln
Bemerkung zur Radiatio
Patientinnen Befragung
Datum Untersuchung / Datenerhebung
Nachbeobachtungszeit in Monaten
Postoperative Wundheilungsstoerung,
Serom, Hämatom, Nekrose
Antihormontherapie
Antiöstrogene (Tamoxifen , Fareston®,
Faslodex®), Aromatasehemmer
(Arimidex®, Femara®, Aromasin®), GnRHAnaloga (Zoladex®, Enantone®,
Trenantone®)
Antikörpertherapie (Herceptin-Infusion)
Größe in cm
Aktuelles Gewicht in kg
BMI
Brustgröße (Körbchengröße) vor RT
Brustgröße (Körbchengröße) jetzt
Datum letzte Mammographie
Mammographie ein- oder zweiseitig
Aktueller Tumorstatus
Sekundäre Malignität
LENT-SOMA chron. NW Haut/subcutanes
Gewebe, Patienteneinschätzung
Schuppung / Rauheit
□
□
□
□
□
ja
nein
nein
beendet
läuft
□ nein
□ beendet
□ läuft
-
□ einseitig
□ zweiseitig
□ frei von Krankheit
□ lokales Rezidiv
□ regionales Lymphknotenrezidiv
□ Fernmetastasen
□ anderes
□ nein
□ ja, selbes Organ
□ ja, anderes Organ
□ Grad 0
□ Grad 1 (vorhanden, asymptomatisch)
□ Grad 2 (symptomatisch)
□ Grad 3 (ständige Hautpflege
notwendig)
129
7
Anhang
Würde sich die Patientin wieder so
bestrahlen lassen?
Familienstand
Feste Partnerschaft
□
□
□
□
□
□
□
□
□
ja
nein
verheiratet
verh., aber getrennt lebend
ledig
geschieden
verwitwet
ja
nein
Anzahl eigener Kinder
EORTC QLQ-C30 (Version 3.0) Frage 130
EORTC QLQ-BR23 Frage 31-53
(wird komplett in die Exceltabelle
übernommen)
(wird komplett in die Exceltabelle
übernommen)
Kosmetisches Resultat, Einschätzung der □ sehr gut
Pat.
□ gut
(Fragebogen, Beschreibung nach Taylor) □ zufrieden stellend, ordentlich
□ unzufrieden, schlecht
Untersuchung / ärztliche Bewertung der Kosmetik
LENT-SOMA chron. NW Haut/subcutanes □ Grad 0
Gewebe, Arzteinschätzung
□ Grad 1 (geringfügig)
Teleangiektasien
□ Grad 2 (mäßig, < 50% der Fläche)
□ Grad 3 (massiv, >50%)
LENT-SOMA chron. NW Haut/subcutanes □ Grad 0
Gewebe, objektive Arzteinschätzung
□ Grad 1 (vorhanden, asymptomatisch)
Fibrose / Narbe
□ Grad 2 (symptomatisch)
□ Grad 3 (sekundäre Fehlfunktion,)
□ Grad 4 (völliger Funktionsausfall)
LENT-SOMA chron. NW Haut/subcutanes □ Grad 0
Gewebe, Arzteinschätzung
□ Grad 1 (vorhanden, asymptomatisch)
Atrophie / Kontraktion (Einsenkung,
□ Grad 2 (symptomatisch, <10%der
Vertiefung)
Fläche)
□ Grad 3 (sekundäre Fehlfunktion, 1030% der Fläche)
□ Grad 4 (völliger Funktionsausfall,
>/=30% der Fläche)
Arzteinschätzung
□ 0-10%
Brustvolumendifferenz
□ >10-30%
□ > 30%
Arzteinschätzung
□ nein
deutlich unterschiedlicher Mamillenstand □ ja
Arzteinschätzung
□ nein
Brachiales Lymphödem
□ ja
Arzteinschätzung
□ ja
Armbeweglichkeit eingeschränkt
□ nein
Arzteinschätzung
□ ja
ES / AS der iBT Nadel sichtbar
□ nein
Kosmetische Beurteilung durch den Arzt
□ sehr gut
(nach Taylor)
□ gut
□ zufrieden stellend, ordentlich
□ unzufrieden, schlecht
130
7
Anhang
Bemerkungen
(Schmerzen, Therapie, Nachsorgen, etc.)
Fotoauswertung
Kosmetisches Resultat, Einschätzung
nach Fotovorlage, Person 1 -8
□
□
□
□
sehr gut
gut
zufrieden stellend, ordentlich
unzufrieden, schlecht
131
7
Anhang
7.2
Patientenfragebogen
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Hiermit erkläre ich,
Name:_________________________________________________
Vorname:______________________________________________
Geburtsdatum:__________________________________________
Anschrift:______________________________________________
mein Einverständnis, dass in der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie,
Universitätsklinikum Leipzig, ärztliche Informationen über meine Geschwulsterkrankung, die Diagnose, bisherige Behandlung, Fragebögen und Fotodokumentationen gespeichert werden.
Die Informationen dürfen nur unter Wahrung der Bestimmungen des
Datenschutzes für wissenschaftliche Krebsforschung verwendet werden.
Die erstellten Fotodokumentationen dürfen Dritten zur Bewertung des
kosmetischen Ergebnisses für wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt
werden, dabei darf ein Rückschluss auf meine Person nicht möglich sein.
_______________________
Ort und Datum
_________________________
Unterschrift
132
7
Anhang
Angaben zur Person
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ihre Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses der
behandelten Brust
1
sehr gut
Beim Tasten geringer oder kein Unterschied in
Größe, Form oder Festigkeit der behandelten Brust.
Leichte Verdickung oder Narbengewebe innerhalb
der Brust oder der Haut, aber ohne das Aussehen
der Brust zu verändern.
2
gut
Geringer Unterschied zwischen beiden Brüsten in
Größe und Form. Leichte Rötung, „Besenreißer“
oder dunklere Verfärbung der Brust. Die Verdickung
oder das Narbengewebe verursacht nur eine leichte
Veränderung der Form.
3
zufriedenstellend, ordentlich
Mäßige Veränderung mit sichtbarem Unterschied in
Größe und Form. Diese Veränderung umfasst ¼ der
Brust oder weniger. Mäßige Verdickung oder
Narbengewebe der Haut und der Brust und
sichtbare Hautveränderungen (Rötung, dunklere
Verfärbung, „Besenreißer“).
4
unzufrieden, schlecht
Deutliche Veränderungen im Aussehen in mehr als
¼ des Brustgewebesiehe Die Hautveränderungen
(Rötung, dunklere Verfärbung, „Besenreißer“) sind
deutlich bzw. sehr sichtbar. Schwere Vernarbung
und Verdickung der Brust. Rückblickend wäre das
Abnehmen der Brust die bessere Wahl gewesen.
Platz für Ihre Bemerkungen…
133
7
Anhang
Fragen zur Lebensqualität
EORTC-QLQ-C30 Version 3.0
Während der letzten Woche:
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
01
Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich
körperlich anzustrengen, z.B. eine schwere
Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen?




02
Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen
längeren Spaziergang zu machen?




Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze
Strecke außer Haus zu gehen?




04
Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder
in einem Sessel sitzen?




05
Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen,
Waschen oder Benutzen der Toilette?




Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen
tagtäglichen Beschäftigungen
eingeschränkt?




Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen
Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?




08
Waren Sie kurzatmig?




09
Hatten Sie Schmerzen?




03
EORTC-QLQ 30 Version 3.0
Während der letzten Woche:
06
07
134
7
Anhang
EORTC-QLQ 30 Version 3.0
Während der letzten Woche:
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
10
Mussten Sie sich ausruhen?




11
Hatten Sie Schlafstörungen?




12
Fühlten Sie sich schwach?




13
Hatten Sie Appetitmangel?




14
War Ihnen übel?




15
Haben Sie erbrochen?




16
Hatten Sie Verstopfung?




17
Hatten Sie Durchfall?




18
Waren Sie müde?




19
Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem
alltäglichen Leben beeinträchtigt?




20
Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu
konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen
oder das Fernsehen?




21
Fühlten Sie sich angespannt?




22
Haben Sie sich Sorgen gemacht?




135
7
23
Anhang
Waren Sie reizbar?




EORTC-QLQ 30 Version 3.0
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
Während der letzten Woche:
24
Fühlten Sie sich niedergeschlagen?




25
Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge
zu erinnern?




26
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre
medizinische Behandlung Ihr Familienleben
beeinträchtigt?




27
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre
medizinische Behandlung Ihr Zusammensein
oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen
mit anderen Menschen beeinträchtigt?




28
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre
medizinische Behandlung für Sie finanzielle
Schwierigkeiten mit sich gebracht?




136
7
Anhang
EORTC-QLQ 30 Version 3.0
Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1
und 7 an, die am besten auf Sie zutrifft.
Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten
Woche einschätzen?
29
1
sehr
schlecht
2
3
4
5
6
7
ausgezeichnet
Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche
einschätzen?
30
1
sehr
schlecht
2
3
4
EORTC-BR23
Während der letzten Woche:
5
6
7
ausgezeichnet
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
31
Hatten Sie einen trockenen Mund?




32
War Ihr Geschmacksempfinden beim
Essen oder Trinken verändert?




33
Schmerzten Ihre Augen, waren diese
gereizt oder tränten sie?




34
Haben Sie Haarausfall?












Nur bei Haarausfall ausfüllen:
35
36
Hat Sie der Haarausfall belastet?
Fühlten Sie sich krank oder unwohl?
137
7
Anhang
37
Hatten Sie Hitzewallungen?




38
Hatten Sie Kopfschmerzen?




39
Fühlten Sie sich wegen Ihrer Erkrankung
oder Behandlung körperlich weniger
anziehend?




40
Fühlten Sie sich wegen Ihrer Erkrankung
oder Behandlung weniger weiblich?




41
Fanden Sie es schwierig, sich nackt
anzusehen?




42
Waren Sie mit Ihrem Körper unzufrieden?




43
Waren Sie wegen Ihres zukünftigen
Gesundheitszustandes besorgt?




Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
EORTC-BR23
Während der letzten vier Wochen:
44
Wie sehr waren Sie an Sex interessiert?




45
Wie sehr waren Sie sexuell aktiv?
(mit oder ohne Geschlechtsverkehr)?




46
Nur ausfüllen, wenn Sie sexuell aktiv waren:
Wie weit hatten Sie Freude an Sex?




138
7
Anhang
EORTC-BR23
Während der letzten Woche:
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
1
2
3
4
47
Hatten Sie Schmerzen in Arm oder Schulter?




48
War Ihr Arm oder Ihre Hand geschwollen?




49
War das Heben oder Seitwärtsbewegen
des Arms erschwert?




50
Hatten Sie im Bereich der betroffenen Brust
Schmerzen?




51
War der Bereich Ihrer betroffenen Brust
angeschwollen?




52
War der Bereich der betroffenen Brust
überempfindlich?




53
Hatten Sie Hautprobleme im Bereich der
betroffenen Brust (z.B. juckende, trockene
oder schuppende Haut)?




Vielen Dank!
Katharina Schirm, Ärztin in Weiterbildung, Strahlentherapie
Universitätsklinikum Leipzig
139
Studienübersicht
Fotobewertung
Übereinstimmung
mκ=
0,27
(5)
-
sign.
Korr.
mκ=
0,33
(13)
mκ=
0,40
wκ=
0,57
(12)
-
-
-
-
κ=
0,60
wκ=
0,73
(10)
-
n.v.
mκ=
0,11
(29)
-
κ=
0,27
(29)
-
-
-
-
-
47,7
52,3
mκ=
0,24
(8)
κ=
0,15
(1)
-
29
m
3,4
81,0
19,0
66,0
34,0
-
-
Sneeuw [21]
1992
76
m
4,0
89,0
11,0
60,0
40,0
-
-
Tyalor [22]
1995
458
m
4,4
87,0
13,0
81,0
29,0
-
-
Vrieling [65]
1999
135
3,0
-
-
-
-
-
-
Bayerl [23]
2001
270
m
4,0
81,0
19,0
73,0
27,0
-
-
Cardoso [26]
2005
55
/5
≥1
Jahr
-
-
-
-
n.v.
n.v.
Cardoso [24]
2007
30
≥1
Jahr
-
-
-
-
n.v.
n.v.
Kimple [63]
2011
56
m
1,0
76,0
24,0
80,0
20,0
-
-
Polgár [115]
2010
45
m
10,8
-
-
77,8
22,2
-
-
Heil [25]
2012
50
≥1
Jahr
-
-
-
-
n.v.
BentemaJoppe [116]
2012
200
4
-
-
64,1
35,9
Schirm
2013
65
m
4,9
86,1
13,9
58,4
41,6
Pat. Anzahl
Harris [20]
1978
Autor / Jahr
Mäßig
- schlecht
-
Ausgezeichnet
- gut
κ=
0,07
(1)
Mäßig
- schlecht
κ=
0,64
(2)
Ausgezeichnet
- gut
Arztbeurteilung
Mäßig
- schlecht
Patientenbeurteilung
Ausgezeichnet
- gut
Nachbeobachtung
(Jahre)
Studie
Betrachter (n)
+ Software
7.3
Betrachter (n)
+ Patient
Anhang
Beurteiler (n)
7
wκ=
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n.v. – nicht veröffentlicht
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DANKSAGUNG
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Menschen herzlich bedanken,
welche am Zustandekommen dieser Arbeit beteiligt waren.
Herr Prof. Dr. med. R.-D. Kortmann danke ich für die Überlassung des
Themas
und die
großzügige
Unterstützung zur
Durchführung dieser
wissenschaftlichen Arbeit.
Allen Patientinnen danke ich für die Teilnahme an dieser wissenschaftlichen
Untersuchung.
Frau Dr. med. K. Papsdorf danke ich für die Unterstützung und Führsorge
während aller Phasen dieser Doktorarbeit.
Großer Dank gebührt Frau Dr. med. M. Hindemith für die ausgezeichnete
fachliche Beratung, das Korrekturlesen sowie wertvolle inhaltliche und
sprachliche Verbesserungsvorschläge.
Dr. med. M. Gerber danke ich für die Anleitung zum wissenschaftlichen
Schreiben und unermüdliche Beantwortung zahlreicher Fragen.
Danken möchte ich Frau E. Kuhnt für die Beratung hinsichtlich der
statistischen Auswertung.
Dipl. med. G. Julich, Dr. med. M. Hindemith, H. Schrönghammer, R. Möbius,
Dr. med. A. Liebmann, Prof. Dr. U. Wolf, Dipl. Ing. W. Wilke, T. Siegrist
möchte ich danken, dass sie sich die Zeit genommen haben die
Patientinnenfotos kritisch zu betrachten und zu bewerten.
Im Besondern möchte ich mich bei meiner Mutter und meinem Mann
bedanken, ohne deren Unterstützung diese Arbeit nicht möglich gewesen
wäre.
Für das letzte Korrekturlesen danke ich meiner Schwester und ganz besonders
meinem Schwager André.
141
ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne
unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel
angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch
mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen und dass
die vorgelegte Arbeit weder im Ausland in gleicher Form einer anderen
Prüfungsbehörde
zum
Zweck
einer
Promotion
oder
eines
anderen
Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von
anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde
oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich
gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der
Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
...........................
...............................
Datum
Unterschrift
142
CURRICULUM VITAE
Persönliche Daten
Name
Katharina Schirm
Geburtsdatum
31.10.1979
Geburtsort
Saalfeld / Thüringen
Staatsangehörigkeit
deutsch
Familienstand
verheiratet, 2 Kinder
Schulischer und beruflicher Werdegang
09/86 - 08/91
Polytechnische Oberschule „Arthur Becker“, Erfurt
09/91 - 07/98
Gymnasium „Albert-Schweitzer“, Erfurt
09/98 - 05/99
EF International School of English, San Diego,
USA
07/99 - 08/02
Rettungssanitäterin, Arbeiter-Samariter-Bund,
Erfurt
10/00 - 04/07
Studium der Humanmedizin, Universität Leipzig
08/02
Physikum
08/03
1. Staatsexamen
09/05
2. Staatsexamen
10/05 – 03/06
Elternzeit
04/07
Abschluss: 3. Staatsexamen
seit 05/07
Assistenzärztin für Strahlentherapie,
Universitätsklinik und Poliklinik für
Strahlentherapie, Leipzig
10/08 - 09/09
Elternzeit
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