Deutsches Ärzteblatt 1988: A-683

DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AKTUELLE MEDIZIN
Obwohl die Meinungen über die Wirksamkeit von Kortikosteroiden und Adrenalin im
anaphylaktischen Schock geteilt sind (in der Erfahrung des Unterzeichnenden haben
sie durchaus eine positive Wirkung), möchten wir die fundierten Vorschläge von Dr.
Waldhausen und Mitarbeitern zur Diskussion stellen. Abgesehen von der (relativ seltenen) individuellen Überempfindlichkeit gegen Plasmaexpander bietet sich hier eine
neue, nach Meinung von Dr. Waldhausen und Mitarbeitern erfolgreichere Behandlung
des in der Praxis so wichtigen anaphylaktischen Schocks an. Rudolf Gross
Der anaphylaktische Schock
Seine Behandlung
auf pathophysiologischer Grundlage
Erhard Waldhausen,
Günter Keser und Bernd Marquardt
D
er Tod durch eine
anaphylaktische Reaktion ist der dritthäufigste Anlaß für
Kunstfehlerprozesse
gegen Ärzte. Durch ein weites Spektrum von Medikamenten, durch tierische Gifte und Seren sowie pflanzliche Stoffe kann die Anaphylaxie
ausgelöst werden. Oft sind junge
und bis dahin gesunde Menschen betroffen. Bei foudroyantem Verlauf
kann der Tod in 10 bis 15 Minuten
eintreten, bei protrahiertem Verlauf
nach vier bis zwölf Stunden. Die
meisten Autoren stellen den anaphylaktischen Schock als einen Kollaps des Herzkreislaufsystems dar,
der durch die endogene Freisetzung
von Histamin und anderen Mediatoren aus Mastzellen und Endothelzellen initiiert wird. Die frühzeitige Gabe von Adrenalin, Kortikosteroiden
und Antihistaminika soll den Ablauf
unterbrechen und den Kreislauf wieder herstellen. Aber in vielen publizierten Fällen konnte durch dieses
Therapieschema der Tod nicht verhindert werden.
Wir stellen ein Therapiekonzept
vor, das sich in den wesentlichen
Punkten von allen Lehrbuchempfehlungen unterscheidet. Es resultiert
aus eigenen klinischen Erfahrungen.
Alle nach diesem Konzept behan-
Bei der Anaphylaxie agglutinieren Immunkomplexe,
Plasmaproteine und Blutzellen, die daraus entstehenden Aggregate verstopfen die Kapillaren, und das
Blut erstarrt in den Adern.
Durch rasche Infusion von
Kolloidlösungen wird der
Kreislauf jedoch zuverlässig wieder hergestellt.
delten Patienten haben ohne Schäden überlebt. Eine grundsätzlich
neue Interpretation des pathophysiologischen Ablaufs der Anaphylaxie haben wir aus den beobachteten
Symptomen, aus Kasuistiken anderer Autoren und aus der Literatur
über Tierexperimente zusammengestellt. Wir sagen:
Die auslösenden Substanzen induzieren eine Agglutination der
Plasmaproteine, das Blut „erAnästhesie-Abteilung
(Leiter: Dr. med. Erhard Waldhausen und
Dr. med. Bernd Marquardt),
Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss
starrt". Aggregate aus Immunkomplexen, Plasmaeiweiß und Blutzellen verstopfen die Kapillaren. Blut
und Plasma sequestrieren aus der
Zirkulation aus, das Plasmavolumen
wird auf die Hälfte und weniger vermindert. Das in Zirkulation verbleibende Blut staut sich vor den verstopften Kapillaren der Lunge, der
Leber und der Peripherie. Der
Lymphabfluß ist in den Lymphknoten behindert.
Durch Druckinfusion von 1000
ml der Kolloide Dextran (Longasteril®, Macrodex®) oder Hydroxyethylstärke (Plasmasteril®) und zusätzlich 1000 ml Ringerlaktat konnte
in allen Fällen der Kreislauf zuverlässig in 30 Minuten stabilisiert werden. Durch die Kolloidinfusion wird
das Plasmavolumen wieder hergestellt, und wahrscheinlich werden die
aggregierten Blutbestandteile wieder
in Lösung gebracht, das „erstarrte"
Blut kann wieder zirkulieren.
Von 1966 bis 1973 traten an der
Medizinischen Hochschule Hannover und ab 1973 im jetzigen Arbeitsbereich 52 anaphylaktische Reaktionen nach Medikamenten auf. Zwei
von Kreuzottern gebissene Patienten und ein von einer Wespe gesto-
chener Patient zeigten vergleichbare
Symptome. Die Zahl unserer Fälle
erscheint hoch und imponiert als ei-
Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988 (55)
A-683
ne außergewöhnliche Häufung.
Aber da sie in Kliniken mit mehr als
50 Ärzten gleichmäßig über 20 Jahre
verteilt auftraten, ergibt sich eine Inzidenz von einem Fall pro Arzt alle
20 Jahre.
Symptome
Mit unserem pathophysiologischen Grundmuster lassen sich die
vielfältigen Symptome plausibel erklären. Prall gefüllte Jugularvenen
reflektieren die Stauung im Lungenkreislauf. Der arterielle Blutdruck
bricht zusammen, weil nicht genügend Blut aus der Lunge in das linke
Herz strömt. Die kardialen Effekte
wie retrosternale Schmerzen und
Rhythmusstörungen resultieren aus
dem plötzlichen Druckanstieg im
rechten Herzen bei gleichzeitig verminderter Koronararteriendurchblutung. Allen Episoden von Kammerflimmern war die Injektion von
Adrenalin oder Alupent direkt vorausgegangen. Der hohe Atemwiderstand resultiert aus einer Aufquellung von Alveolarsepten und Bronchiolenepithel. Bei den schweren
Fällen mit nicht tastbaren Pulsen der
Radialarterien war die Haut kalt
und wachsbleich oder zyanotisch, oft
wurden livide Areale wie Totenflekke gesehen. Bei den leichteren Fällen mit einem Blutdruck von etwa 50
mm Hg reagierte die Haut oft mit einem Erythem. Wird das Erythem
mit dem Finger weggedrückt, läßt
sich aus der langsamen konzentrischen Wiederkehr der Rötung sehen, daß nicht eine gute Durchblutung der Kapillaren, sondern eine
Shuntdurchblutung bei sonst anämischer Haut das Erythem verursacht.
Kopfschmerzen, Koma, weite Pupillen und Atemstillstand sind mit der
verminderten Hirndurchblutung zu
erklären. Erbrechen, Defäkation
und Bauchschmerzen resultieren aus
der plötzlichen Ischämie und aus einer Stauung im Pfortadergebiet. Alle Patienten blieben vier bis zwölf
Stunden anurisch, danach wurde ohne Diuretika überschießend ausgeschieden. Der Gasaustausch in der
Plazenta wird insuffizient, selbst
wenn der mütterliche Blutdruck nur
wenig abfällt.
Tabelle I: Einteilung nach Schweregraden
II
Hautreaktionen
nicht erfaßt
Tachykardie, Blutdruckabfall, Übelkeit,
Erbrechen, Dyspnoe
18 Patienten
III Schock und/oder schwerer Bronchospasmus ,
kein peripherer Puls, Koma
24 Patienten
IV Atem- und Kreislaufstillstand, Herzmassage
10 Patienten
Therapie
Pharmaka
Bei den leichten Fällen mit
Hautrötung, Dyspnoe, Beklemmungsgefühl in der Brust, aber noch
tastbaren peripheren Pulsen war oft
nicht zu entscheiden, ob eine Besserung spontan nach Unterbrechung
der Antigenzufuhr eintrat oder ob
die Besserung durch Medikamente
erzielt wurde.
Adrenalin wurde bei sechs Patienten fraktioniert gegeben. Die
Gesamtdosen waren: 0.1; 0.15; 0.5;
0.5; 2.0; 2.0 mg. In drei Fällen stieg
der Blutdruck bei jeder Injektion
von etwa 50 auf 150 mm Hg an, fiel
aber immer innerhalb einer Minute
auf den Ausgangswert zurück. Bei
Kolloide
Alle Patienten mit bleibenden
Schäden hatten keine Kolloidinfusionen erhalten. Elf mit Humanalbumin behandelte Patienten haben
sich vollständig erholt, in sechs Fällen mußte Herzmassage durchgeführt werden, bei vier Patienten entstanden Venenthrombosen.
Bei 34 Patienten wurden sofort
die Kolloide Dextran oder Hydroxyethylstärke im Wechsel mit Ringerlaktat unter Druck infundiert, in
zehn Minuten wurden etwa 1000 ml
gegeben. Die Infusionen wurden
fortgesetzt, bis der Blutdruck etwa
100 mm Hg erreichte, der Puls um
100 pro Minute lag und die Extremitäten warm wurden und eine gute
Kapillarfüllung zeigten. Alle Patienten erholten sich ohne Schäden in et-
A-684 (56) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988
zwei Patienten konnte durch 2 mg
Adrenalin kein peripherer Puls erzielt werden. In allen sechs Fällen
traten Tachykardien und Arrhythmien auf, bei zwei Patienten mehrmals Kammerflimmern. Nur einmal
wurde die Atmung freier.
Bei den Fällen mit nicht tastbaren Pulsen und schwerer Atemwegsobstruktion war durch Steroide
(zum Beispiel 2000 mg Solu-Decortin H®), Adrenalin, Noradrenalin,
Dopamin, Kalzium und Euphyllin®
keine Besserung in einem vernünftigen zeitlichen Zusammenhang mit
der Applikation zu erkennen. Diese
Medikamente haben eine Verschlimmerung des Schocks, zwei Todesfälle, einen intrauterinen Kindstod, einen Herzinfarkt sowie Lähmungen nicht verhindert.
wa 30 Minuten. Teilweise war nach
vorübergehendem Blutdruckanstieg
ein erneuter Abfall zu sehen, auch
der zweite Blutdruckabfall reagierte
gut auf Infusionen. Aus diesen Verläufen schließen wir, daß die Plasmasequestration 15 bis 30 Minuten
fortschreiten kann. Mit den Druckinfusionen verschwand die Stauung
der Jugularvenen. Nach der Kreislaufstabilisierung durch die großen
Volumina wurden zentrale Venendrucke zwischen +4 und —3 cm H 2O
gemessen. In keinem Fall wurde ein
Schock durch die Kolloidinfusionen
verschlimmert, obwohl die Kolloide
ja selbst eine Anaphylaxie auslösen
können. Bei den Anaphylaxien
durch Dextran oder Hydroxyethylstärke haben wir die Infusion unterbrochen und das andere Kolloid mit
gutem Erfolg zur Therapie einge-
setzt. Ein alveoläres Lungenödem
gehört nicht zum Bild des anaphylaktischen Schockes; es ist nicht zu
befürchten, daß durch 1000 ml Kolloide und zusätzlich 1000 ml Ringerlaktat ein Lungenödem provoziert
wird.
Diskussion
Der Druckanstieg in der Pulmonalarterie und der Druckabfall im
linken Vorhof wurden beim Menschen registriert, als die Anaphylaxien bei Herzoperationen mit Meßkathetern in der Lungenarterie und
im linken Vorhof auftraten. In Tierversuchen wurden neben den drastischen Störungen der Lungenzirkulation Widerstandserhöhungen in allen Organen gemessen.
Wenn ein Kollaps durch Tonusverlust von Arterien, Venen und
Kapillaren eine wesentliche Komponente der Anaphylaxie wäre, dann
bestünde ein relatives Blutvolumendefizit, nicht ein absolutes, Elektrolytlösungen müßten sowohl eine
Kreislaufstabilisierung als auch eine
Hämatokritsenkung bewirken. Aber
selbst nach 6000 ml Elektrolytlösungen blieb ein Patient viele Stunden
im Schock. Aus Anstiegen von Hämatokrit und Hämoglobin wurden
Plasmaverluste von 1,2 bis 1,8 1 errechnet bei Patienten, die gleichzeitig bis zu 2000 ml Elektrolyte erhalten hatten. Das Serumeiweiß war
mehrfach mit 34 bis 39 g 1 -1 auf die
Hälfte der Norm vermindert.
Nach einem Kreuzotterbiß haben wir mit Radiojodalbumin und
mit markierten Erythrozyten
(Chrom51) das Blut- und Plasmavolumen gemessen. Die Werte ergaben einen Verlust von zwei Drittel
des normalen Plasmavolumens; parallel zur Infusion von 1500 ml Dextran erholte sich der kollaptischsomnolente Patient.
Bei Anaphylaxien durch Bienenstiche konnten Atmung und
Kreislauf fortlaufend untersucht
werden. Neben Bronchospastik und
Hypotension fielen extreme Oszillationen des zentralen Venendruckes
auf, in der Inspiration wurde -20
cm H2O und in der Expiration +20
cm H2O registriert. Diese Venen-
Tabelle 2: Schockauslösende Medikamente
Anzahl der Reaktionen
Anzahl der
Anwendungen
Schweregrad
II III IV Gesamt
Promit
1
1
-
2
2 400
Dextran 60/70
6
13
7
26
140 000
Hydroxyethylstärke
2
-
-
2
8 000
Propanidid
-
3 -
3
3 000
Althesin
-
1
-
1
100
-
-
Thiopental
50 000
Alcuronium
+
Vecuronium
1
-
-
1
50 000
Mepivacain
1* -
-
1
20 000
Kontrastmittel
1
1
2
20 000
-
1
1
1
-
1
Ampizillin
Mezlozillin
-
Cefamandol
1
- -
1
Nebacetin
1
1
-
2
Oxytocin
-
2 -
2
Heparin Dihydergot s. c.
1
-
1
Bromsulphalein
1
Patent Blau s. c.
-
1
-
1
Optalidon
-
1 -
1
Acetylsalicylsäure oral
-
Polyvidon Jod
Hautdesinfektion
Gesamtzahl
-
1
-
1
1
-
-
1
18 24 10
52
*) Kausalzusammenhang sehr wahrscheinlich, aber nicht bewiesen.
A-686 (58) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988
20 000
30 000
FÜR SIE REFERIERT
druckdifferenzen von 40 cm H 2O resultieren aus starken intrathorakalen
Druckschwankungen durch forcierte
Atmung bei stenosierten Bronchiolen, aus behindertem Blutabfluß aus
dem rechten Herzen durch die partielle Verlegung der Lungenkapillaren und aus vermindertem Bluteinstrom in den rechten Vorhof bei erniedrigtem Blutvolumen. Bei diesen
Anaphylaxien durch Bienenstiche
konnte mit 1000 mg Hydrokortison
und wiederholten Adrenalininjektionen (3 mg oder 7 mg Gesamtdosis
Adrenalin, verteilt auf Einzelgaben
von 0,3-0,5 mg) weder eine Besserung der Atmung noch eine Kreislaufstabilisierung innerhalb einer
Stunde erreicht werden. Unser Patient mit der Anaphylaxie durch den
Wespenstich erholte sich mit der Infusion von 500 ml Dextran. Die initiale Behandlung mit 250 mg Prednisolon, 240 mg Euphyllin, 2 mg Ta-
vegil, 1 mg Adrenalin und Elektrolytlösung hatte keine Besserung gebracht, Bronchospastik und Urtikaria hatten sich trotz dieser Medikamente noch 60 Minuten lang verstärkt.
Bisher ist kein Verfahren bekannt, das verläßlich vor einer Anaphylaxie schützt. Narkosen, Antihistaminika und Steroide haben keine
prophylaktische Wirkung. Auch die
Vorinjektion von Dextran 1 hat
nicht die darauf gesetzten Hoffnungen erfüllt, denn es sind Todesfälle
sowohl durch Dextran 1 selbst als
auch durch Dextran 40 nach Vorgabe von Dextran 1 aufgetreten.
Bei der Pathogenese halten wir
eine hereditäre Prädisposition für
wahrscheinlicher als eine induzierte
Immunreaktion, denn bei allen Patienten ist die Unverträglichkeit bereits bei der ersten Applikation aufgetreten.
Schlußfolgerungen
ko einer Anaphylaxie durch
die Kolloide selbst liegt unter
1:1000.
1. Bei der Anaphylaxie „erstarrt" das Blut im Gefäßsystem, teilweise tritt Plasma aus
dem Gefäßsystem aus.
2. Die gestaute Vena jugularis
externa kann meistens ohne
Probleme kanüliert werden.
3. Die sofortige Druckinfusion
von 1000 ml Kolloidlösungen
und zusätzlich 1000 ml Ringerlaktat hat alle Patienten voll
rehabilitiert.
4. Die Kolloide Dextran (Macrodex®, Longasteril®) und
Hydroxyethylstärke (Plasmasteril®) zeigen bessere Erfolge
als Humanalbumin.
5. Mit der Stabilisierung des
Kreislaufs durch Kolloidinfusionen besserte sich auch die
Atmung.
7. Anaphylaktische Reaktionen durch Kolloide halten an,
solange die Infusion nicht unterbrochen wird, es gibt keine
Selbstlimitierung.
8. Therapieschemata auf der
Basis von Adrenalin, Steroiden und Antihistaminika
konnten in vielen publizierten
Fällen den Tod nicht verhindern.
9. Adrenalin hat keine „spezifische" Wirkung bei der Anaphylaxie.
Literatur:
Waldhausen, E.; G. Keser; B. Marquardt: Der
anaphylaktische Schock. Anaesthesist 36 (1987)
150-158
Anschrift für die Verfasser:
6. Ohne Kolloidtherapie enden mehr als 10 Prozent aller
Anaphylaxien letal. Das Risi-
A-688
Dr. med. Erhard Waldhausen
Johanna-Etienne-Krankenhaus
Am Hasenberg 46
4040 Neuss 1
(60) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988
Ist das
Chlor schuld?
Die Autoren untersuchten den
Einfluß der anionischen Komponente des Kochsalzes auf den Blutdruck. Bei fünf Männern mit essentieller Hypertonie, deren Blutdruck
jedoch bei einer Kochsalz-Beschränkung auf 10 mmol pro Tag (0,23 g
Natrium pro Tag) normalisiert war,
führte eine orale Gabe von Natriumchlorid von 240 mmol pro Tag
(5,52 g Natrium pro Tag) über 7 Tage zu signifikanten Erhöhungen der
systolischen und diastolischen Blutdruckwerte.
Bei einer äquimolaren Natriummenge in Form von Natriumzitrat
wurde hingegen keine Veränderung
des Blutdruckes festgestellt. Wurde
das zusätzliche Natriumchlorid
durch die äquimolare Natriummenge als Natriumzitrat ersetzt, konnte
ein durch das Natriumchlorid eingeleitetes Ansteigen des Blutdrucks
wieder rückläufig gemacht werden.
Beide Salze führten zu einer wesentlichen und vergleichbaren Salzretention, Gewichtszunahme und
Suppression der Renin-Plasma-Aktivität und des Plasma-Aldosterons.
Das zusätzliche Natriumchlorid jedoch erhöhte auch das Plasmavolumen und die Kalziumausscheidung
im Urin, was bei Natriumzitrat nicht
der Fall war.
Diese vorläufigen Ergebnisse
demonstrieren, daß die anionische
Komponente des oral verabreichten
Natriumchlorids, also das Chlor, die
Wirksamkeit des Salzes bei der Blutdruckerhöhung beeinflussen kann,
möglicherweise durch Erhöhung des
Plasmavolumens. Die Beobachtungen in dieser kleinen Gruppe von
Personen mit Salz-sensitiver Hypertonie — so die Autoren — erfordern
Bestätigung durch Untersuchungen
in größeren Personenkreisen beider
Geschlechter. Lng
Kurtz, T. W. et al.: „Salt-Sensitive" Essential Hypertension in Men. New Engl.
Journ. of Med. Vol. 317 (1987) 1043-1048
Dr. T. W. Kurtz, General Clinical Research Center, 1202 Moffitt Hospital, University of California, San Francisco, CA
94143-0126, U.S.A.