UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) Dissoziative Störungen in der Praxis Dr. med. Jan Gysi Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Sie können diese Präsentation herunterladen von www.jangysi.ch UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 1 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) Dissoziative Störungen in der Praxis Ausführliche Version der Präsentation an der Jahrestagung der Schweizerischen Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin SAPPM/ASMPP Aarau, 26.. April 2012 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 2 Umstrittene Diagnose UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 3 Oft sehr emotionale Diskussion UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 4 Misstrauen gegenüber Betroffenen • Glaubwürdigkeit UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 5 Angst & Scham von Betroffenen Oft schwierig zu diagnostizieren Affektive Störungen Sucht Persönlichkeitsstörungen Borderline Störung Sehr hohe Komorbidität Essstörungen Angststörungen Adipositas Schizophrenie Fehlende allgemein anerkannte Konzepte zu dissoziativen Störungen UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 8 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 9 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 10 Pierre Janet, 1959 - 1947 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 Sigmund Freud, 1956 - 1939 11 Definition Dissoziation ICD-10: Dissoziation (ICD-10): «Teilweiser oder völliger Verlust • der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit • des Identitätsbewusstseins • der unmittelbaren Empfindungen sowie • der Kontrolle von Körperbewegungen» Bis heute andauernde Kontroverse: • Dissoziation = Ergebnis aktiver mentaler Verdrängungsprozesse? • Dissoziation = Folge einer passiven autoregulativen Verarbeitung traumatischer Prozesse? Grundproblem: Bisher fehlende allgemein anerkannte Konzepte UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 12 Überblick dissoziative Störungen Plussymptomatik • Dissoziative Krampfanfälle • Dissoziative Kopfschmerzen • Dissoziative Schmerzstörungen • Parästhesien, Hyperästhesien • Wiedererleben von Traumen auf körperlicher Ebene Somatoforme Dissoziation • Dissoziatives Stimmenhören: innere Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere Stimmen • Intrusionen, Flash-Backs, Albträume von Traumen • (Teil-) dissoziiertes Sprechen, Handeln, Fühlen, Denken Psychoforme Dissoziation • Sensorisch: Anästhesie, Analgesie • Visuell: Blindheit, Visusveränderungen • Akustisch: Taubheit, Hörverminderung • Sprechen: Aphonie oder Dysphonie • Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie • Dissoziative Amnesie • Dissoziative Fugue • Depersonalisation • Dissoziativer Stupor • Derealisation Minussymptomatik UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 13 Diagnostik dissoziativer Störungen Plussymptomatik • Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) • Fragebogen Dissoziative Störungen (FDS) Somatoforme Dissoziation • Fragebogen Dissoziative Störungen (FDS) • Dissociative Experience Scale (DES) • Strukturiertes Klinisches Interview Dissoziative Störungen (SKID-D) Psychoforme Dissoziation Auf www.jangysi.ch: Link zu SDQ, DES, SKID-D Minussymptomatik UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 14 Differentialdiagnose • • • • • Hirnorganische Störungen Schizophrenie (zB katatoner Stupor, Stimmenhören) Affektive Störungen, Angststörungen (auch komorbide) Somatoforme Störungen Artifizielle Störungen und Simulationstendenzen UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 15 Erklärungsmodelle • Nach heutigem Forschungsstand: multifaktorielles Zusammenwirken von • genetischen Faktoren • neurobiologischen Faktoren • Neurochemisch: endogenes Opioid-System • Neuroanatomisch: Thalamus • psychosozialen Faktoren • Frühe Bindungsstörungen (Vernachlässigung) • Emotionale, körperliche u/o sexuelle Gewalt UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 16 Erklärungsmodelle • Quelle: Priebe K., Schmahl C.: «Dissoziative Störungen». Psychiatrie und Psychotherapie up2date. 2008; 241 - 257 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 17 Eltern Exploration Bindung Kind Eltern = Täter/ Vernachlässiger Kampf Flucht Bindung Exploration Kind Eltern = Täter/ Vernachlässiger Kampf Flucht Bindung Exploration Kind Eltern = Täter/ Vernachlässiger Flucht Kampf Bindung Kämpfend es Kind Flücht endes Kind Exploration Eltern = Täter/ Vernachlässiger Flucht Kampf Bindung Kämpfend es Kind Flücht endes Kind Exploration Eltern = Täter/ Vernachlässiger Kampf Kämpfendes Kind Flüchtende s Kind Flucht Anpassung Eltern = Täter/ Vernachlässiger Flucht Kampf Bindung Kämpfendes Kind Flüchtende s Kind Exploration Bindung suchendes Kind Flücht endes Kind Therapeut Partner Kinder Bindung Distanz ? Anpassung: Anscheinende Normalität Therapeut Partner Kinder Bindung Distanz Dissoziative Störungen des Bewusstseins: UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 29 Dissoziative Störungen des Bewusstseins: Depersonalisation • Körper wird als verändert, fremd, nicht-zu-sichgehörig erlebt. Derealisation: • Umwelt, Mitmenschen werden als verändert, fremd, nicht-zu-sich-gehörig erlebt. UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 30 Dissoziative Störungen des Bewusstseins: Dissoziativer Stupor (F44.2): • Fehlen willkürlicher Bewegungen & normale Reaktion auf Reize Dissoziative Amnesie (F44.0): • Verlust von Erinnerungen an die Vergangenheit: • Aktuell: nur unter Stress, bei Alltagsaktivitäten • Vergangenheit: wichtige Lebensereignisse, Lebensabschnitte (idR Kindheit) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 31 Dissoziative Störungen des Bewusstseins: Dissoziative Identitätsstörung • Früher «Multiple Persönlichkeit» genannt. • Schwerste Form der dissoziativen Störungen • Betroffen sind Wahrnehmung, Erinnerung und Erleben der Identität. • ICD-10: „Diese Störung ist selten, und es wird kontrovers diskutiert, in welchem Ausmaß sie iatrogen oder kulturspezifisch ist“. UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 32 Dissoziative Störungen des Bewusstseins: Anzeichen für Depersonalisationszustände: • Pat. zeigt wenig Motorik. Blick starr gegen Boden. • Pat. wirkt verlangsamt, in sich gekehrt. • Pat. zeigt Veränderungen in Gestik und Mimik, in Sprechweise und Stimme, in Haltung und Reaktionsweise. UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 33 Dissoziative Störungen des Bewusstseins: Typische Äusserungen von Pat.: • «Ich bin nicht richtig da» • «Ich spüre mich nicht, fühle mich taub» • «Ich fühle mich wie in Watte gepackt» • «Die Wände wirken verändert. Ihre Stimme wirkt weiter weg, fremd.» Typisch ist, dass Betroffene Schwierigkeiten haben, ihre Erfahrung in Worte zu fassen. Oft empfinden sie auch Scham dafür. UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 34 Exploration dissoziativer Symptome & Störungen (aus SKID-D): Depersonalisation • Haben Sie sich jemals so gefühlt, als ob Sie sich von einem Punkt ausserhalb Ihres Körpers beobachten, als ob Sie sich aus der Entfernung sehen? • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, sich selbst fremd zu sein? • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, als ob Teile Ihres Körpers oder der ganze Körper unwirklich sind? UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 35 Exploration dissoziativer Symptome & Störungen (aus SKID-D): Derealisation • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass Ihnen vertraute Umgebung und Menschen ungewohnt oder unwirklich erscheinen? • Sind Ihnen enge Freunde, Angehörige oder Ihr eigenes Zuhause jemals merkwürdig oder fremd erschienen? • Haben Sie sich jemals verwirrt gefühlt im Hinblick darauf, was in Ihrer Umgebung wirklich bzw. unwirklich ist? UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 36 Exploration dissoziativer Symptome & Störungen (aus SKID-D): Dissoziative Fugue • Sind Sie jemals unerwartet von zu Hause verreist oder weggegangen und waren nicht in der Lage, sich an Ihre Vergangenheit zu erinnern? UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 37 Exploration dissoziativer Symptome & Störungen (aus SKID-D): Dissoziative Amnesie • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass es größere Lücken in Ihrem Gedächtnis gibt? • Gab es jemals eine Zeit, in der Sie Schwierigkeiten hatten, sich an Ihre täglichen Aktivitäten zu erinnern? • Waren Sie jemals unfähig, sich an Ihren Namen, Alter, Adresse oder andere wichtige persönliche Informationen zu erinnern? UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 38 Exploration dissoziativer Symptome & Störungen (aus SKID-D): Dissoziative Identitätsstörung • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass in Ihrem Inneren ein Streit darum stattfindet, wer Sie eigentlich sind? • Sprechen Sie mit sich selber oder führen Sie Dialoge mit sich selbst? • Haben Sie jemals für sich selbst einen anderen Namen gebraucht oder haben andere Sie darauf aufmerksam gemacht, dass Sie verschiedene Namen für sich gebrauchen? • Wurde Ihnen jemals von anderen gesagt, dass Sie eine andere Person zu sein scheinen? UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 39 Dissoziative Krampfanfälle Dissoziative Anfälle: • Dauer: > 2 Minuten • Anfälle: • allmählicher Beginn • Fluktuation häufig („stop-and-go“) • arrhythmisch • geschlossene Augen, keine Fixierung • Pupillenreaktion • Langsames Ende Dissoziative Krampfanfälle Dissoziative Anfälle: • Anfälle: • Kopf hin und her bewegen • Beckenbewegungen • Opisthotonus-ähnliche Haltungen • Stottern Epileptische Anfälle: • Dauer: < 2 Minuten • Motorik: • rascher Beginn • keine Fluktuation • rhythmisch • offene Augen, häufige Fixierung • keine Pupillenreaktion Dissoziative Krampfanfälle Richtige Diagnose wird im Durchschnitt 7 Jahre zu spät gestellt und nachdem zuvor eine Epilepsie diagnostiziert wurde. M. Reuber et al: Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures. Neurology, 58 (2002), pp. 493–495. Sehr hohe Kosten & unnötige Risiken durch überflüssige Behandlung mit Antikonvulsiva. M. Da Mota Gomes et al.: Anti-epileptic drug intake adherence: the value of the blood drug level measurement and the clinical approach. Arq Neuropsiquiatr, 56 (1998), pp. 708–713 In 70 – 80% in Vorgeschichte “Fibromyalgie” und “chronische Schmerzen”. S.R. Benbadis: A spell in the epilepsy clinic and a history of "chronic pain" or "fibromyalgia" independently predict a diagnosis of psychogenic seizures. Epilepsy Behav, 6 (2005), pp. 264–265 24.1.2011 lic.phil. P. Kleeb 42 Dissoziative Krampfanfälle “Overinterpretation of the EEG is an important reason why seizures are misdiagnosed as epilepsy so commonly. (…). This problem is very serious and well known to referral epilepsy centers, but it has not been studied, partly because it is politically unpleasant.” Richard Brown et al.: Psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, Volume 22, Issue 1, September 2011, Pages 85-93. Therapie UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 44 Therapie • Aktuell fehlen kontrollierte Therapiestudien Keine evidenzbasierte Aussagen über Behandlungsstrategien möglich. UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 45 Therapie Phase 1: Stabilisierung & Symptomreduktion Phase 2: Erinnern, Trauern & Integrieren Phase 3: Integration & Rehabilitation UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 46 Therapie Erarbeiten von äusserer Sicherheit • Minimaler Täterkontakt • Minimale Sicherheit in Beziehungen • Minimale soziale Sicherheit • Keine akute Suizidalität UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 48 Therapie Verbesserung der Affektregulation • Grundidee: Dissoziation = dysfunktionale Copingstrategie. Erlernen alternativer Strategien. Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan (DBT): viele Interventionen zur Verbesserung der Affektdifferenzierung, -toleranz und –regulation. Z.B. Stresstoleranz-Skills (Notfallkoffer) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 51 Therapie Stresstoleranz-Skills UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 52 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 53 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 54 Therapie: Stabilisierung Stresstoleranz-Skills • Geschmack: Chili, Pfeffer, saure Bonbons • Geruch: Duftöle, Tigerbalsam, Ammoniak • Geräusche: Musik, Klatschen • Sehen: Augenbewegungen (nicht auf einen Punkt starren) • Fühlen: Eis, Igelball, Akupressur-Ring, Steinchen in Schuh, Schmerzpunkte UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 55 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 56 Therapie Psychoedukation Frühwarnzeichen • Subjektiv: «Dissoziation tritt plötzlich auf» • Ziel: Vermittlung, dass Dissoziation teilweise vermeidbar ist. • Vorgehen: Symptomtagebücher, Verhaltensanalyse (DBT) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 57 Therapie Reduktion emotionaler Verwundbarkeit Senken der Dissoziationsschwelle durch: • Ernährung (unausgewogen, unregelmässig) • Substanzabusus • Wenig körperliche Bewegung • Hoher Konsum von TV, Internet, Games u.a. • Wenig Schlaf • Fehlende Tagesstruktur UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 58 Therapie Imaginationen • Innerer Wohlfühlort (L. Reddemann 2011) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 59 Therapie Reizdiskriminierung (Trigger) • Situative Auslöser für Dissoziation erkennen (meist traumaassoziierte Reize, aber oft nicht sofort als solche erkennbar) Medikamentös: • Naltrexon UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 60 Therapie Phase 1: Stabilisierung & Symptomreduktion Phase 2: Erinnern, Trauern & Integrieren Phase 3: Integration & Rehabilitation UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 26.04.2012 61 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und –impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.B. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. Scham «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Sexuelle Gewalt Vernachlässigung Angstbasierte PTBS Bedrohungen Lawinenunglück Autounfall Todesangst Angst Scham Schambasierte PTBS «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Neuere Forschung zeigt: sehr hohe Korrelation zwischen Scham und Dissoziation! Sexuelle Gewalt Vernachlässigung Angstbasierte PTBS Bedrohungen Lawinenunglück Autounfall Todesangst Angst Scham Behandlung von Scham: Sehr komplexe Symptomatik (Selbstverletzungen, Suizidalität, Misstrauen, etc.) Wenige Therapien Tiefe Erfolgsquoten Schambasierte PTBS «Todesscham» Selber Gewalt anwenden müssen Demütigungen Behandlung von Angst: Viele Therapien Hohe Erfolgsquoten Angstbasierte PTBS Sexuelle Gewalt Vernachlässigung Bedrohungen Lawinenunglück Autounfall Todesangst Angst Traumalandkarte bei Betroffenen Scham «Todesscham» Todesangst Angst Traumalandkarte bei Betroffenen Scham «Todesscham» Todesangst Angst Traumalandkarte bei Betroffenen Scham «Todesscham» Todesangst Angst