Dissoziative Anfälle

UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD)
Dissoziative Störungen
in der Praxis
Dr. med. Jan Gysi
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
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26.04.2012
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UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD)
Dissoziative Störungen
in der Praxis
Ausführliche Version der Präsentation an der Jahrestagung der
Schweizerischen Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale
Medizin SAPPM/ASMPP
Aarau, 26.. April 2012
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Umstrittene Diagnose
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Oft sehr emotionale Diskussion
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Misstrauen gegenüber Betroffenen
• Glaubwürdigkeit
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Angst & Scham von Betroffenen
Oft schwierig zu diagnostizieren
Affektive
Störungen
Sucht
Persönlichkeitsstörungen
Borderline
Störung
Sehr hohe
Komorbidität
Essstörungen
Angststörungen
Adipositas
Schizophrenie
Fehlende
allgemein
anerkannte
Konzepte zu
dissoziativen
Störungen
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Pierre Janet, 1959 - 1947
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Sigmund Freud, 1956 - 1939
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Definition Dissoziation ICD-10:
Dissoziation (ICD-10): «Teilweiser oder völliger Verlust
• der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit
• des Identitätsbewusstseins
• der unmittelbaren Empfindungen sowie
• der Kontrolle von Körperbewegungen»
Bis heute andauernde Kontroverse:
• Dissoziation = Ergebnis aktiver mentaler Verdrängungsprozesse?
• Dissoziation = Folge einer passiven autoregulativen Verarbeitung
traumatischer Prozesse?
Grundproblem: Bisher fehlende allgemein anerkannte Konzepte
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Überblick dissoziative Störungen
Plussymptomatik
• Dissoziative Krampfanfälle
• Dissoziative Kopfschmerzen
• Dissoziative Schmerzstörungen
• Parästhesien, Hyperästhesien
• Wiedererleben von Traumen auf
körperlicher Ebene
Somatoforme
Dissoziation
• Dissoziatives Stimmenhören: innere
Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere
Stimmen
• Intrusionen, Flash-Backs, Albträume
von Traumen
• (Teil-) dissoziiertes Sprechen, Handeln,
Fühlen, Denken
Psychoforme
Dissoziation
• Sensorisch: Anästhesie, Analgesie
• Visuell: Blindheit, Visusveränderungen
• Akustisch: Taubheit, Hörverminderung
• Sprechen: Aphonie oder Dysphonie
• Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie
• Dissoziative Amnesie
• Dissoziative Fugue
• Depersonalisation
• Dissoziativer Stupor
• Derealisation
Minussymptomatik
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Diagnostik dissoziativer Störungen
Plussymptomatik
• Somatoform Dissociation
Questionnaire (SDQ)
• Fragebogen Dissoziative
Störungen (FDS)
Somatoforme
Dissoziation
•
Fragebogen Dissoziative
Störungen (FDS)
• Dissociative Experience Scale
(DES)
• Strukturiertes Klinisches Interview
Dissoziative Störungen (SKID-D)
Psychoforme
Dissoziation
Auf www.jangysi.ch:
Link zu SDQ, DES, SKID-D
Minussymptomatik
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Differentialdiagnose
•
•
•
•
•
Hirnorganische Störungen
Schizophrenie (zB katatoner Stupor, Stimmenhören)
Affektive Störungen, Angststörungen (auch komorbide)
Somatoforme Störungen
Artifizielle Störungen und Simulationstendenzen
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Erklärungsmodelle
• Nach heutigem Forschungsstand: multifaktorielles
Zusammenwirken von
• genetischen Faktoren
• neurobiologischen Faktoren
• Neurochemisch: endogenes Opioid-System
• Neuroanatomisch: Thalamus
• psychosozialen Faktoren
• Frühe Bindungsstörungen (Vernachlässigung)
• Emotionale, körperliche u/o sexuelle Gewalt
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Erklärungsmodelle
•
Quelle: Priebe K., Schmahl C.: «Dissoziative Störungen». Psychiatrie und Psychotherapie up2date. 2008; 241 - 257
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Eltern
Exploration
Bindung
Kind
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Flucht
Bindung
Exploration
Kind
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Flucht
Bindung
Exploration
Kind
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Flucht
Kampf
Bindung
Kämpfend
es
Kind
Flücht
endes
Kind
Exploration
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Flucht
Kampf
Bindung
Kämpfend
es
Kind
Flücht
endes
Kind
Exploration
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Kämpfendes
Kind
Flüchtende
s Kind
Flucht
Anpassung
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Flucht
Kampf
Bindung
Kämpfendes
Kind
Flüchtende
s Kind
Exploration
Bindung
suchendes
Kind
Flücht
endes
Kind
Therapeut
Partner
Kinder
Bindung
Distanz
?
Anpassung:
Anscheinende
Normalität
Therapeut
Partner
Kinder
Bindung
Distanz
Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
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Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
Depersonalisation
• Körper wird als verändert, fremd, nicht-zu-sichgehörig erlebt.
Derealisation:
• Umwelt, Mitmenschen werden als verändert,
fremd, nicht-zu-sich-gehörig erlebt.
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Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
Dissoziativer Stupor (F44.2):
• Fehlen willkürlicher Bewegungen & normale
Reaktion auf Reize
Dissoziative Amnesie (F44.0):
• Verlust von Erinnerungen an die Vergangenheit:
• Aktuell: nur unter Stress, bei Alltagsaktivitäten
• Vergangenheit: wichtige Lebensereignisse,
Lebensabschnitte (idR Kindheit)
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Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
Dissoziative Identitätsstörung
• Früher «Multiple Persönlichkeit» genannt.
• Schwerste Form der dissoziativen Störungen
• Betroffen sind Wahrnehmung, Erinnerung und
Erleben der Identität.
• ICD-10: „Diese Störung ist selten, und es wird
kontrovers diskutiert, in welchem Ausmaß sie
iatrogen oder kulturspezifisch ist“.
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Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
Anzeichen für Depersonalisationszustände:
• Pat. zeigt wenig Motorik. Blick starr gegen Boden.
• Pat. wirkt verlangsamt, in sich gekehrt.
• Pat. zeigt Veränderungen in Gestik und Mimik, in
Sprechweise und Stimme, in Haltung und
Reaktionsweise.
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Dissoziative Störungen des
Bewusstseins:
Typische Äusserungen von Pat.:
• «Ich bin nicht richtig da»
• «Ich spüre mich nicht, fühle mich taub»
• «Ich fühle mich wie in Watte gepackt»
• «Die Wände wirken verändert. Ihre Stimme wirkt
weiter weg, fremd.»
Typisch ist, dass Betroffene Schwierigkeiten haben,
ihre Erfahrung in Worte zu fassen. Oft empfinden
sie auch Scham dafür.
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Exploration dissoziativer Symptome
& Störungen (aus SKID-D):
Depersonalisation
• Haben Sie sich jemals so gefühlt, als ob Sie sich von
einem Punkt ausserhalb Ihres Körpers beobachten, als ob
Sie sich aus der Entfernung sehen?
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, sich selbst fremd zu
sein?
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, als ob Teile Ihres
Körpers oder der ganze Körper unwirklich sind?
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Exploration dissoziativer Symptome
& Störungen (aus SKID-D):
Derealisation
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass Ihnen
vertraute Umgebung und Menschen ungewohnt oder
unwirklich erscheinen?
• Sind Ihnen enge Freunde, Angehörige oder Ihr eigenes
Zuhause jemals merkwürdig oder fremd erschienen?
• Haben Sie sich jemals verwirrt gefühlt im Hinblick darauf,
was in Ihrer Umgebung wirklich bzw. unwirklich ist?
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Exploration dissoziativer Symptome
& Störungen (aus SKID-D):
Dissoziative Fugue
• Sind Sie jemals unerwartet von zu Hause verreist oder
weggegangen und waren nicht in der Lage, sich an Ihre
Vergangenheit zu erinnern?
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Exploration dissoziativer Symptome
& Störungen (aus SKID-D):
Dissoziative Amnesie
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass es größere
Lücken in Ihrem Gedächtnis gibt?
• Gab es jemals eine Zeit, in der Sie Schwierigkeiten hatten,
sich an Ihre täglichen Aktivitäten zu erinnern?
• Waren Sie jemals unfähig, sich an Ihren Namen, Alter,
Adresse oder andere wichtige persönliche Informationen
zu erinnern?
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Exploration dissoziativer Symptome
& Störungen (aus SKID-D):
Dissoziative Identitätsstörung
• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass in Ihrem
Inneren ein Streit darum stattfindet, wer Sie eigentlich
sind?
• Sprechen Sie mit sich selber oder führen Sie Dialoge mit
sich selbst?
• Haben Sie jemals für sich selbst einen anderen Namen
gebraucht oder haben andere Sie darauf aufmerksam
gemacht, dass Sie verschiedene Namen für sich
gebrauchen?
• Wurde Ihnen jemals von anderen gesagt, dass Sie eine
andere Person zu sein scheinen?
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Dissoziative Krampfanfälle
Dissoziative Anfälle:
• Dauer: > 2 Minuten
• Anfälle:
• allmählicher Beginn
• Fluktuation häufig
(„stop-and-go“)
• arrhythmisch
• geschlossene Augen,
keine Fixierung
• Pupillenreaktion
• Langsames Ende
Dissoziative Krampfanfälle
Dissoziative Anfälle:
• Anfälle:
• Kopf hin und her
bewegen
• Beckenbewegungen
• Opisthotonus-ähnliche
Haltungen
• Stottern
Epileptische Anfälle:
• Dauer: < 2 Minuten
• Motorik:
• rascher Beginn
• keine Fluktuation
• rhythmisch
• offene Augen, häufige
Fixierung
• keine Pupillenreaktion
Dissoziative Krampfanfälle
Richtige Diagnose wird im Durchschnitt 7 Jahre zu spät
gestellt und nachdem zuvor eine Epilepsie
diagnostiziert wurde.
M. Reuber et al: Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures.
Neurology, 58 (2002), pp. 493–495.
Sehr hohe Kosten & unnötige Risiken durch überflüssige
Behandlung mit Antikonvulsiva.
M. Da Mota Gomes et al.: Anti-epileptic drug intake adherence: the value of the
blood drug level measurement and the clinical approach. Arq
Neuropsiquiatr, 56 (1998), pp. 708–713
In 70 – 80% in Vorgeschichte “Fibromyalgie” und
“chronische Schmerzen”.
S.R. Benbadis: A spell in the epilepsy clinic and a history of "chronic pain" or
"fibromyalgia" independently predict a diagnosis of psychogenic seizures. Epilepsy
Behav, 6 (2005), pp. 264–265
24.1.2011
lic.phil. P. Kleeb
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Dissoziative Krampfanfälle
“Overinterpretation of the EEG is an important
reason why seizures are misdiagnosed as
epilepsy so commonly. (…). This problem is
very serious and well known to referral epilepsy
centers, but it has not been studied, partly
because it is politically unpleasant.”
Richard Brown et al.: Psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy &
Behavior, Volume 22, Issue 1, September 2011, Pages 85-93.
Therapie
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Therapie
• Aktuell fehlen kontrollierte Therapiestudien
 Keine evidenzbasierte Aussagen über
Behandlungsstrategien möglich.
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Therapie
Phase 1:
Stabilisierung & Symptomreduktion
Phase 2:
Erinnern, Trauern & Integrieren
Phase 3:
Integration & Rehabilitation
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Therapie
Erarbeiten von äusserer Sicherheit
• Minimaler Täterkontakt
• Minimale Sicherheit in Beziehungen
• Minimale soziale Sicherheit
• Keine akute Suizidalität
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Therapie
Verbesserung der Affektregulation
• Grundidee: Dissoziation = dysfunktionale
Copingstrategie.
 Erlernen alternativer Strategien.
 Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan
(DBT): viele Interventionen zur Verbesserung
der Affektdifferenzierung, -toleranz und
–regulation.
 Z.B. Stresstoleranz-Skills (Notfallkoffer)
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Therapie
Stresstoleranz-Skills
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Therapie: Stabilisierung
Stresstoleranz-Skills
• Geschmack: Chili, Pfeffer, saure Bonbons
• Geruch: Duftöle, Tigerbalsam, Ammoniak
• Geräusche: Musik, Klatschen
• Sehen: Augenbewegungen (nicht auf einen Punkt
starren)
• Fühlen: Eis, Igelball, Akupressur-Ring, Steinchen
in Schuh, Schmerzpunkte
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Therapie
Psychoedukation
Frühwarnzeichen
• Subjektiv: «Dissoziation tritt plötzlich auf»
• Ziel: Vermittlung, dass Dissoziation teilweise
vermeidbar ist.
• Vorgehen: Symptomtagebücher,
Verhaltensanalyse (DBT)
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Therapie
Reduktion emotionaler Verwundbarkeit
Senken der Dissoziationsschwelle durch:
• Ernährung (unausgewogen, unregelmässig)
• Substanzabusus
• Wenig körperliche Bewegung
• Hoher Konsum von TV, Internet, Games u.a.
• Wenig Schlaf
• Fehlende Tagesstruktur
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Therapie
Imaginationen
• Innerer Wohlfühlort (L. Reddemann 2011)
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Therapie
Reizdiskriminierung (Trigger)
• Situative Auslöser für Dissoziation erkennen
(meist traumaassoziierte Reize, aber oft nicht
sofort als solche erkennbar)
Medikamentös:
• Naltrexon
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Therapie
Phase 1:
Stabilisierung & Symptomreduktion
Phase 2:
Erinnern, Trauern & Integrieren
Phase 3:
Integration & Rehabilitation
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3 Arten posttraumatischer Störungen:
1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz,
chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume
mit Angst & Ohnmacht.
2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit,
Wutphantasien und –impulse. Intrusionen und Albträume
mit Wut & Ohnmacht.
3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel.
Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen
und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.B.
ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma
verantwortlich zu sein.
Scham
«Todesscham»
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Sexuelle Gewalt
Vernachlässigung
Angstbasierte PTBS
Bedrohungen
Lawinenunglück
Autounfall
Todesangst
Angst
Scham
Schambasierte PTBS
«Todesscham»
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Neuere Forschung zeigt:
sehr hohe Korrelation
zwischen Scham und
Dissoziation!
Sexuelle Gewalt
Vernachlässigung
Angstbasierte PTBS
Bedrohungen
Lawinenunglück
Autounfall
Todesangst
Angst
Scham
Behandlung von Scham:
 Sehr komplexe
Symptomatik (Selbstverletzungen, Suizidalität,
Misstrauen, etc.)
 Wenige Therapien
 Tiefe Erfolgsquoten
Schambasierte PTBS
«Todesscham»
Selber Gewalt
anwenden müssen
Demütigungen
Behandlung von Angst:
 Viele Therapien
 Hohe Erfolgsquoten
Angstbasierte
PTBS
Sexuelle Gewalt
Vernachlässigung
Bedrohungen
Lawinenunglück
Autounfall
Todesangst
Angst
Traumalandkarte bei Betroffenen
Scham
«Todesscham»
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Todesangst
Angst
Traumalandkarte bei Betroffenen
Scham
«Todesscham»
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Todesangst
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Angst
Traumalandkarte bei Betroffenen
Scham
«Todesscham»
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