bei COPD - Internationale Sylter Palliativtage
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End of life Care bei COPD co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 1. Internationale Sylter Palliativtage – 15.5.2012 Dr. Dietmar Weixler Palliative Support Team LK Horn/Ö ULG Palliativmedizin Salzburg –Wien [email protected] www.dietmar-weixler.at co ,2 er xl py rig ht D .W ei a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with and enhanced inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. 01 2 COPD chronic obstructive pulmonary disease Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual dietmar weixler www.goldcopd.org/ patients (GOLD report 2011) COPD chronic obstructive pulmonary disease Stadieneinteilung nach GOLD ,2 01 2 (global initiative on lung disease) co py rig ht D .W ei xl er • 0: Gefährdet Chronischer Husten und Sputumproduktion, Spirometrie der Lungenfunktion ist normal • I: Leichte COPD Leichte Behinderung der Ventilation (FEV1/FVC < 70% aber FEV1>= 80% vom Sollwert) mit oder ohne chronische Symptome. Betroffene sind sich häufig nicht bewusst, dass ihre Lungenfunktion nicht normal ist. • II. Moderate COPD Verschlechterung der Ventilation (FEV1/FVC < 70%, aber 50% =<FEV1< 80% vom Sollwert) und Fortschreiten der Symptome, Kurzatmigkeit nach körperlicher Anstrengung • III: Schwere COPD Fortschreitende Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%, aber 30% =< FEV1< 50% vom Sollwert). Gesteigerte Kurzatmigkeit und wiederholte Exazerbationen, die die Lebensqualität des Patienten stark beeinflussen. • IV: Sehr schwere COPD Schwerste Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%,aber FEV1< 30% vom Sollwert) oder schwere chronische respiratorische Ausfälle. Lebensqualität wird noch weiter dietmar weixler eingeschränkt und Exazerbationen können lebensbedrohlich sein. ,2 01 2 COPD chronic obstructive pulmonary disease ei xl er 2020: dritthäufigste zum Tode führende Erkrankung weltweit (Murray CJ, Lopez AD, Lancet 1997;349:1498-1504) co py rig ht D .W Atemnot/Prävalenz: Krebs 70%, CHF 88%, ALS 85%, COPD 95% (Solano, JPS 2004) Husten Anorexie Auswurf Obstipation Immobilität ( bed-and-chair-Existence Schmerzen Angst –Depression – Schlafstörung Fatigue Soziale Isolation QOL ↓ (Jones, Thorax 2001) Tod am Respirator an Intensivstationen unter Atemnot (Claessens, J Am Geriatr Soc. 2000) häufig – nur 16% der COPD-Patienten sterben zuhause dietmar weixler Symptom-Cluster COPD 01 2 Schmerz xl ei Schwäche D .W Atemnot er ,2 Fatigue rig ht Anorexie py Appetitlosigkeit co Angst Depression Schlafstörung dietmar weixler Hilflosigkeit Immobilität – Isolierung – Einsamkeit - Abhängigkeit • In Palliative Care unterrepräsentiert • Prognose ? • Image von PC in der Pneumologie • „barriers“ (Pat., Ärzte,…) co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 COPD dietmar weixler Gysels M. Higginson I. ,2 01 2 Access to services for patients with chronic obstructive pulmonary disease: the invisibility of breathlessness. JPS 2008;451-60 D .W ei xl er Der Beginn der Erkrankung ist langsam CHRONIC OPD ↔ Krebs co py rig ht Zeichen der Erkrankung sind sozial inakzeptabel dietmar weixler „Eine Geschichte ohne Beginn“ 01 2 Eher „a way of life“ als eine Erkrankung er xl ei Exazerbationen: „Unterbrechungen des normalen Lebens“ ,2 Passive Akzeptanz der Situation D .W Resignation ht Marginalisierung („Alterserscheinung“) zunehmende Stille co py rig Kein Bewusstsein, dass eine die Lebensdauer begrenzende Erkrankung besteht Pinnock H. et al Living and dying with severe chronic Die Identifikation des „richtigen“ obstructive pulmonary disease: multiZeitpunktes zur Überleitung in einendietmar weixlerperspective longitudinal qualitative Palliative Care-Ansatz ist unmöglich study. BMJ 2011; 342:d142 ,2 01 2 COPD: hohe Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 6-12 Monaten zu sterben, wenn co py rig ht D .W ei xl er • schwere irreversible Obstruktion (FEV1<30%) oder VK<60% • schwer beeinträchtigtes und abnehmendes Leistungsvermögen/Allgemeinzustand mit zunehmender Abhängigkeit betr. ATL • hohes Alter • Begleitmorbidität (cardiovasculär, …) • > 1 Akuthospitalisierung im letzten Jahr • Depression dietmar weixler • alleine lebend („unmarried“) Palliativ-Indikation bei ≥ 2 Bedingungen py rig ht D .W ei xl paO2<55% ( LTOT) Atemnot in Ruhe oder bei minimalen Belastungen anhaltende schwre Symptome trotz optimaler Therapie Symptomatische Herzinsuffizienz BMI < 21 gehäufte Notfalleinweisungen wegen Exazerbationen und/oder respiratorischem Versagen co • • • • • • er ,2 01 2 Boyd EA Crit Care Med 2010;13:1109-18 Boyd K BMJ 2010;341:c4863 dietmar weixler Indikatoren erhöhter Mortalität bei COPD 01 2 Steer J, Gibson GJ, Bourke SC. Predicting outcomes following hospitalization for acute exazerbations in COPD Q J Med 2010;103:817-29 nach Entlassung D .W ei xl er hohes Alter schlechter EZ kardiale Komorbidität Diabetes mellitus QOL↓ funktionelle Begrenzungen Cor pulmonale Notwendigkeit oraler Kortikoide Hyperkapnie FEV<30% erhöhtes Troponin dietmar weixler ht rig co py hohes Alter (<70) schlechter EZ akute Comorbidität Hypoxaemie Azidose Bewusstseinsstörung Nierenversagen Hypotension Hypalbuminaemie ,2 In-hospital er ,2 01 2 „99% der Patienten, die eine pulmonale Rehabilitation absolvieren, zeigen Interesse, das Thema „Entscheidungen am Lebensende mit ihrer ÄrztIn zu besprechen“ D .W ei xl „ 94% haben eine Meinung betr. Intubation“ co py rig ht „19% haben hatten tatsächlich die Gelegenheit, über einen advanced care plan (ACP) zu sprechen“ Heffner JE et al 1996 A J Respir Crit Care Med ,2 01 2 Elkington H, White P, Addington-Hall The healthcare needs of chronic obstructive pulmonary disease patients in the last year of life. Palliat Med 2005;19:485-91 co py rig ht D .W ei xl er • 44% der trauernden Hinterbliebenen war nicht bewusst, dass ihr Angehöriger an COPD sterben kann • 78% hätten es gerne gewusst, was sie erwartet … dietmar weixler „Zukunftsgespräch“ co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 • ÄrztIn + Patient + Angehöriger + Pflegende • 2-zeitig • Informationsbedarf: Diagnose, Verlauf, Behandlung, Prognose, Behandlungsplan (ACP), wie könnte das Sterben sein? • Medizinische Ziele betr. COPD: Linderung der Atemnot, Verbesserung der Funktionalität, Verbesserung der QOL • WAS WENN ? (Notfallplan) • Patienten: Ziele, Präferenzen, Wünsche • Am Ende: was wurde gehört, was wurde verstanden? (z.B. „Wie würden Sie Ihre Prognose einem anderen erklären?“) dietmar weixler 2 01 ,2 er xl ei D .W ht rig py co Hoping for the best preparing for the worst dietmar weixler ,2 01 2 Versorgungsmodelle, wenn … co py rig ht D .W ei xl er 1. Homecare (ausschließlich) 2. Hospitalisierung / comfort care 3. Hospitalisierung / angemessene Unterstützung der Vitalfunktionen (begrenzt: solange eine Chance auf ein Wiederherstellen einer funktionellen Unabhängigkeit besteht) 4. alle Ressourcen ausschöpfen ( Pflegeheim) 5. Hospiz dietmar weixler ,2 01 2 Mögliche Richtlinien zur Hospizaufnahme von Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung* co py rig ht D .W ei xl er 1. Die kardiopulmonale Reserve ist so gering, dass der Patient an einem geringfügigen Infekt des Respirationstrakts versterben kann 2. Der Patient leidet an quälenden Symptomen bzw. kann aus dem Angebot eines Hospizes profitieren 3. Der Patient akzeptiert, dass der Tod bald eintreten kann * Abrahm et al. Chest 2002 dietmar weixler The dyspnea ladder co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 (Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97 Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame) Trainingstherapie LTOT, wenn paO2 < 55 dietmar weixler * ??? The dyspnea ladder ei xl er ,2 01 2 (Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97) co py rig ht D .W Pulmonale Rehabilitation Atemtechniken, Positionierung Ventilator Entspannungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame) Trainingstherapie LTOT, wenn paO2 < 55 dietmar weixler * ??? The dyspnea ladder ei xl er Opioid-Titration Anxiolytica* ,2 01 2 (Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97) co py rig ht D .W Pulmonale Rehabilitation Atemtechniken, Positionierung Ventilator Entspannungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame) Trainingstherapie LTOT, wenn paO2 < 55 dietmar weixler * ??? The dyspnea ladder 01 2 (Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97) er ,2 „wenn trotz optimaler konventioneller Maßnahmen Atemnot in unerträglicher Intensität persistiert“ D .W ei xl Opioid-Titration Anxiolytica* co py rig ht Pulmonale Rehabilitation Atemtechniken Ventilator Entspannungstechniken Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame) Trainingstherapie LTOT, wenn paO2 < 55 dietmar weixler * ??? Linderung der Atemnot mit Opioiden bei COPD er ,2 01 2 1. Low-dose slow-Ansatz für den „opioidnaiven Arzt“: orales nichtretardiertes Opioid: Morphin 0,5mg 1-0-1 ; ab Woche 2: Morphin 1mg 1-0-1; wöchentliches Steigern bis die niedrigste effektive Dosis gefunden ist ei xl (Booth et al. Expert Rev Respir Med 2009;3:21-36) co py rig ht D .W 2. Canada: Orales nichtretardiertes Morphin 1-2,5mg alle 4 Stunden ; ab Woche 2: Dosissteigerung um 25% pro Woche – bei stabiler Symptomlinderung: retardiertes Morphin 1-0-1 (Dean MM Prim Care Respir J 2008;17:46-50) 3. Abernathy: retardiertes (24h) Morphin 20mg 1-0-0 ODER retardiertes (12h) Morphin 15mg 1-0-0 nach 1 Woche 1-0-1. Altern.: Oxycodon, Hydromorphon KEIN FENTANYL 25µg/h !!! (Abernathy A. et al. WMW 2009;159/23-24:583-90) 01 2 Currow et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study JPS 2011;42:388-99 co py rig ht D .W ei xl er ,2 n=83, opioidnaiv (54% COPD) Ø Verbesserung 35% Response rate 62% (NNT 1,6 – NNH 4,6) 3 Monate Benefit: bei 1/3 der Probanden Ø Dosis: 10mg retardiertes Morphin/24h (f. 69%) 23% benötigten 20mg/24h dietmar weixler 2 01 ,2 er xl ei D .W ht rig co py Jensen D. Inhaled Fentanyl Citrate improves exercise endurance during high-intensitiy constant work rate cycle exercise in chronic obstructive pulmonary disease. JPS April 2012(43): 706-19 (50µg Fentanyl+ 4ml NaCl 0,9%) Pariboy-Inhalator dietmar weixler Laerdal-Maske 3,4,5 01 2 Cafarella PA. Treatments of anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a literature review Respirology 2012;17:627-38 rig ht D .W ei xl er ,2 Depression: 10-42% - Zunahme mit Schweregrad der COPD Exazerbationen ↑ KH-Aufnahmen ↑ outcome ↓ Angst: 9,3-58% Dyspnoe ↑, Exazerbationen ↑, KHAufnahmen ↑, Behinderung In Todesnähe/COPD: Depression + Angst: 90% co py EVIDENZ-basierte Therapien: Pulmonale Rehabilitation (Furukawa, Cochrane 2002): Training, Edukation, Ernährungstherapie, psychosozialer Support Immer screening v. psychosozialen Problemen bei dietmar weixler COPD 01 ,2 er co py rig ht D .W ei xl Non-invasive ventilation 2 NIV dietmar weixler 01 2 NIV – outcome bei akuter COPD-Exazerbation (AECOPD) er ,2 Dyspnoe ? co py ei xl Smith T et. al Respirology 2011 Systematic review: 4 RCTs: Bott 1993 (n=60) nützlich Barb 1996 (n=20) nicht nützlich Plant 2000 (n=236) nützlich Keenan 2005 (n=52) nützlich D .W rig ht • Mortalität ↓ • Morbidität ↓ • Verkürzung des KHAufenthalts SUMME: dzt. keine schlüssige Beantwortung der Frage möglich 2 Campbell ML: A respiratory distress observation scale for patients unable to self-report Dyspnea J Palliat Med 2010;13:285-90 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Herzfrequenz <90 90-109 >110 Atemfrequenz <18 19-30 >30 paradoxe Atmung keine Atemhilfsmuskulatur* keine ,2 er xl ei D .W endexspiratorisches Stöhnen gering keines vorhanden rig kein Augen weit offen Mimik angespannt Mundöffnung Zahnschluss Brauen py SUMME * Clavicula hebt sich bei Inspiration erheblich vorhanden co Unruhe, ungerichtete Bewegungen vorhanden keines ht Nasenflügeln Ausdruck von Angst 01 Variable keine manchmal häufig py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 „It is intersting to note that although benzodiazepines have been commonly used in clinical practice for control of anxiety in patients with COPD, no randomized controlled trials are available to assess the efficacy of benzodiazepines in this population“ co Cafarella PA, Efing TW. Treatments for anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a literature review - Respirology 2012;17:627-38 dietmar weixler co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 Beurteilung der Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei Atemnot , systematische Übersichtsarbeit Simon S., Booth S, Harding R, Higginson IJ, Bausewein C. DGP-Kongress Wiesbaden 2008 co py rig ht D .W ei xl er ,2 01 2 2,6 ein Dunst aber stieg von der Erde auf und bewässerte die ganze Oberfläche des Erdbodens 2,7 – da bildete Gott, der HERR, den Menschen, (aus) Staub vom Erdboden und hauchte in seine Nase Atem des Lebens; so wurde der Mensch eine lebende Seele. GENESIS dietmar weixler 2 ,2 01 Atemnot co py rig ht D .W ei xl er ist das, was der Patient als Atemnot (Lufthunger) empfindet und ist zu dem, was wir wahrnehmen zu unterscheiden Angst angustia: Enge ,2 01 2 Atemnot - dyspnea soziale ei xl er physische psychische co py rig ht D .W A subject´s experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity American Thoracic Society Umgebungsfaktoren 2 ,2 01 Vorsicht ! co py rig ht D .W ei xl er Atemnot wird häufig vom Personal nicht wahrgenommen, da die PatientInen in der Atemnot ihre Aktivität reduzieren oder ruhig bleiben, um mehr Luft zu haben !!! Systematisch danach fragen Zeit nehmen - zuhören soziale Piritramid Pethidin 01 2 Morphin er ,2 Alfentanil Fentanyl 10 20 30 40 50 60 70 80 rig ht 0 D .W ei xl Sufentanil co py Hustenreizdämpfender Effekt der Opioide bei äquianalgetischen Dosen. Nach: E. Freye. Weixler D., Paulitsch K. Praxis der Sedierung 2003 dietmar weixler 90 100 01 2 Symptomatische Unterdrückung des Hustenreizes ,2 • Referenzsubstanz: Codein xl er – Codidol ret.® 60 – 90 – 120 mg D .W ei Vorsicht: Obstipation! • Chromoglycinsäure: 2 Hübe (40mg/24h) rig ht – Intal® Inhaltationslösung 1%, – Intal® Inhalationskapseln co py • Vernebeln: Lidocain: Xylocain 2% : – 100mg (=5ml) in Vernebler / alle 4-6h (-8mg/kg sicher) • Bupivacain 0,25% (Carbostesin®): 5ml = 12,5mg – alle 4-6h dietmar weixler 2 01 xl er ,2 Rezeptoren: Gesicht/Haut und obere Atemwege Alveoläre Rezeptoren co py rig ht D .W ei ph ⇔ CO2 Mechanorezeptoren dietmar weixler 2 Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. 01 Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2 47 Studien - 2532 Patienten) ,2 ( ht D .W ei xl er Gehtraining (n = 7) Music (n = 6) Thorax-Vibrationsmassage ( n = 5), Akupunktur/Akupressur (n = 5), Entspannungstechniken (n = 4), neuro-elektrische Muskelstimulation (NMES, n = 3) Ventilator (n = 2). co py rig Mehrdimensionale Interventionen Beratung und Unterstützung (n = 6) Atemtraining (n = 3) Beratung und Unterstützung + Atementspannungs-Training (n = 2) case management (n = 2) psychotherapy (n = 2) dietmar weixler 2 ,2 01 co py rig ht D .W ei xl er = distress dietmar weixler