Erfassung des Förderbedarfs - Anton-Rauch

Fragebogen der Anton-Rauch-Realschule
zur Feststellung eines möglichen Förderbedarfs
Name der Schülerin/des Schülers:___________________________, Klasse: ___, Tel.:_________________
Wird die Schülerin/der Schüler vom Mobilen Sonderpädagogischen Dienst betreut?
Blatt 1
( ) ja
Förderschwerpunkt chronische Krankheiten
Art des Störungsbildes
Werden Medikamente
genommen?
Welche Medikamente?
Attest/Gutachten liegt vor
Ist Ihr Kind in therapeutischer Behandlung?
Art der Behandlung, Häufigkeit/Woche
Allergien
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Asthma
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Diabetes
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Migräne (M), Spannungskopfschmerz (S)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Nahrungsmittelunverträglichkeit
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Neurodermitis
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Blatt 1
Förderschwerpunkt soziale, emotionale Entwicklung (Essstörungen)
Art des Störungsbildes
Werden Medikamente
genommen?
Welche Medikamente?
Attest/Gutachten liegt vor
Ist Ihr Kind in therapeutischer Behandlung?
Art der Behandlung, Häufigkeit/Woche
Adipositas (Fettsucht)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Anorexia (Magersucht)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Bulimie
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
© Robert Mader
Blatt 2
Förderschwerpunkt soziale, emotionale Entwicklung
Art des Störungsbildes
Attest/Gutachten liegt vor
Werden Medikamente genommen?
Welche Medikamente?
Ist Ihr Kind in therapeutischer Behandlung?
Art der Behandlung Häufigkeit/Woche
ADHS
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
ADS
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Angststörung/Phobien
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Autismusspektrumstörung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Depression/Burn out
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Einnässen/Einkoten
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Heimweh
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Interaktionsstörung
Mutter-Kind
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Borderline
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Schulverweigerung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Störung des
Sozialverhaltens,
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Tourette Syndrom/TicStörungen
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Traumatisierung (PTBS),
Anpassungsstörung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Verzögerung der sozialen
Entwicklung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
oppositionell, dissozial,
aggressiv
© Robert Mader
Blatt 3
Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung
Art des Störungsbildes
Werden Medikamente
genommen?
Welche Medikamente?
Attest/Gutachten liegt vor
Ist Ihr Kind in therapeutischer Behandlung?
Art der Behandlung, Häufigkeit/Woche
Anfallsleiden (Epilepsie)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Athetose
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Fehlende Gliedmaßen
Dysmelien von Geburt an
Amputationen durch Unfall
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Zutreffendes unterstreichen
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Glasknochenkrankheit
(Osteogenesis imperfecta)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Kinderrheuma
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Progressive Muskeldystrophien, Atrophie
(Muskelschwund)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Spastik
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Spina bifida,
Hydrocephalus
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Tremor (Zittern)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Skoliose, Lordose,
Morbus Scheuermann,
Morbus Bechterew
Zutreffendes unterstreichen
Motorische Entwicklungsstörungen/Feinmotorik
Blatt 3 a
Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung
Bluter
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Herzfehler
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
Notieren Sie bitte unbedingt im Folgenden, welche Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl, besondere Sitzgelegenheiten usw.) zu Hause verwendet und welche in der Schule benötigt werden.
Zu Hause:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
In der Schule:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
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© Robert Mader
Blatt 4
Förderschwerpunkt sprachliche Entwicklung
Art des Störungsbildes
Attest/Gutachten liegt vor
Erklärung/Beispiele
Ist Ihr Kind in therapeutischer Behandlung?
Art der Behandlung, Häufigkeit/Woche
Legasthenie
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Vererbte Unfähigkeit, Wörter richtig zu
schreiben
( ) ja
Lese- und/oder Rechtschreibschwäche (LRS)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Vorübergehende Probleme in der Rechtschreibung und/oder im Lesen
( ) ja
Semantisch-lexikalische
Störungen
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Eingeschränkter Wortschatz und/oder Wortfindungsstörung
( ) ja
Pragmatik und der
Sprachverständnisstörungen (expressiv wie
rezeptiv)
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Zusammenhanglose, verworrene, unlogische
Darstellung von Sachverhalten und Gedanken (expressiv) und Auffassung von Sachverhalten und Gedanken aus den Mitteilungen anderer (rezeptiv)
( ) ja
Mutismus und Aphasie
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Das Kind kann nicht sprechen (Aphasie). Das
Kind spricht nicht oder nur mit bestimmten
Personen z. B. der Mutter (Mutismus)
( ) ja
Phonetische oder phonologische Störung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Phonetische Störungen: Bestimmte Laute
können nicht richtig gesprochen werden
(z.B. Lispeln, Stammeln) Phonologische
Störungen: Bestimmte Laute werden falsch
gebildet, durch andere ersetzt oder ausgelassen. Beispiele: „s-Laut“, z. B. „sauen“
anstatt „schauen“, „k“ wird durch „t“ ersetzt
z. B. “tommt“ anstatt „kommt“ „Teppe“ anstelle von „Treppe“
( ) ja
Dysgrammatismus
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Der Schüler bildet im mündlichen wie im
schriftlichen Sprachgebrauch grammatikalisch falsche Wörter oder Sätze.
( ) ja
Stottern, Poltern
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Poltern: Unregelmäßige, zu schnelle Sprechgeschwindigkeit, Unflüssigkeiten, Silbenverschmelzungen
( ) ja
© Robert Mader
Blatt 5
Förderschwerpunkt Hören
Grad der Hörbeeinträchtigung
Gehörlos:
Vollständiger Verlust des
Gehörs von Geburt an
oder vor Abschluss des
Lautspracherwerbs (meist
bis zum 5. Lebensjahr)
Schwerhörigkeit:
( ) ja
Attest/Gutachten liegt vor
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Hörverlust 90 dB
Schwerhörigkeit:
Hörverlust 60 bis 80 dB
Schwerhörigkeit:
Hörverlust 40 bis 60 dB
Schwerhörigkeit:
Hörverlust 20 bis 40 dB
Auditive Verarbeitungsund Wahrnehmungsstörung (AVWS)
Weitere Anmerkungen:
© Robert Mader
Benötigte Hilfsmittel
( )
Hörgerät
( )
Cochlea-Implantat
( )
Kommunikationsanlage
( )
Gebärdendolmetscher
Welche weiteren Hilfsmittel werden benötigt?
Beherrschen der
( )
Gebärdensprache
( )
des Lippenlesens
Blatt 6
Förderschwerpunkt Sehen
Grad der Sehbeeinträchtigung
Blindheit:
Lichteindrücke können
überhaupt nicht wahrgenommen werden.
( ) ja
Attest/Gutachten liegt vor
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Praktisch blind:
Die Sehschärfe auf dem
besseren Auge beträgt nicht
mehr als 1/50 einer normalsichtigen Person.
( ) ja
Grad 2:
Hochgradige Sehbehinderung mit einer Herabsetzung
auf 1/20 bis 1/50 der Norm
( ) ja
Grad 1:
Die Sehschärfe ist für die
Ferne und/oder für die Nähe
auf 1/3 bis 1/20 herabgesetzt. Oder es liegt ein Gesichtsfeldausfall von entsprechendem Schweregrad
vor.
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Sehbehinderung durch hohe
Blendungsempfindlichkeit
oder Beschwerdegefühl bei
starker Augenbelastung
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Farbenfehlsichtigkeit
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
Weitere Anmerkungen:
© Robert Mader
( ) ja
( ) ja
wird nachgereicht ( )
wird nachgereicht ( )
Benötigte Hilfsmittel
( )
Assistenz
( )
Fernglaslupenbrille
( )
Fernglas
( )
Leselupen
( )
Schwellendrucker
( )
Brailledrucker
( )
PC/Laptop mit Spracheingabe
Welche weiteren Hilfsmittel werden benötigt?
Beherrschen der
( )
Brailleschrift