Hightouch statt Hightech

VERSORGUNG ÄLTERER NOTFALLPATIENTEN
Hightouch
statt
Hightech
Erfahrungen mit einer Interdisziplinären Notfall- und
Kurzlieger-Aufnahmestation zur besseren Versorgung
insbesondere älterer Notfallpatienten
ie stationäre Akutversorgung
im Krankenhaus steht vor Herausforderungen: Der Anteil an alten,
oftmals chronisch kranken Menschen nimmt zu (1), die Zahl der
Notfallzuführungen steigt (2), Betten
werden abgebaut (3), und die Spezialisierung der Fachgebiete schreitet
weiter voran. In den Krankenhäusern
sinkt der Anteil an Generalisten. Damit stellt sich in den Notaufnahmen
immer häufiger die Frage, wo die
wachsende Anzahl überwiegend älterer Patienten, die keiner Fachabteilung eindeutig zuzuordnen sind und
die keiner hochspezialisierten, aber
dennoch einer indizierten stationären Behandlung bedürfen, versorgt
werden sollen. Aus Bettenmangel
können gerade die älteren, nur mäßig schwer erkrankten Patienten oft
nicht aufgenommen werden, obwohl wegen ihrer Begleiterkrankungen und ihrer Versorgungssituation eine stationäre Behandlung
medizinisch indiziert wäre und von
einweisendem Arzt, Angehörigen
und Patienten erwartet wird.
Vor diesem systembedingten Dilemma stand auch die interdisziplinäre Notaufnahme des AlbertinenKrankenhauses in Hamburg. Dort
wurde 2010 eine allgemeinmedizinisch konzipierte „Interdisziplinäre
Notfall und Kurzlieger-Aufnahme-
D
Albertinen-Krankenhaus
Hamburg, Leitender Arzt
Department Notfallmedizin ZNA/INKA:
Dr. med. Groening
Geschäftsführer:
Schwarz
Chefarzt Klinik für
Innere Medizin,
Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Lock
A 262
station (INKA)“ gegründet. Diese
hat sich in der kurzen Zeit ihres Bestehens zu einem Erfolgsmodell für
Patienten und Klinik entwickelt und
wurde im Juni 2012 mit dem „Deutschen Innovationspreis im Gesundheitswesen“ der Bayern LB ausgezeichnet.
Die Ausgangssituation
Das Albertinen-Krankenhaus ist ein
Schwerpunktkrankenhaus mit 613
Betten und jährlich circa 26 400 stationär versorgten Patienten in 13
Fachabteilungen. Die Zahl der Notfallpatienten stieg in den letzten
Jahren kontinuierlich, ohne dass
sich das wesentlich auf die stationäre Fallzahl der Klinik ausgewirkt
hat (Grafik 1). Im medizinisch-konservativen Bereich ist der Anstieg
der Patientenzahlen besonders ausgeprägt. Während der Anteil der
stationären Aufnahmen aus der zentralen Notaufnahme (ZNA) bei unfallchirurgischen Notfällen relativ
konstant bei 20 Prozent lag, sank
im medizinisch-konservativen Bereich bei deutlichem Fallzahlanstieg und limitierter Bettenkapazität
der Aufnahmeanteil von 53,7
(2006) auf 49,5 Prozent (2009).
Es wird vielfach postuliert, dass
für die steigenden Patientenzahlen
der Notaufnahmen überwiegend
Patienten verantwortlich sind, die
primär in den ambulanten Versorgungssektor gehören (4). In unserem Kollektiv erklärte sich der
starke Anstieg der Patientenzahlen
jedoch überwiegend aus einem kontinuierlichen und überproportionalen Anstieg der betagten und hochbetagten Notfallpatienten (Grafik 2).
So hat sich der Anteil der über
70-Jährigen von 2005 bis 2011 verdoppelt, die Gruppe der 80- bis
89-Jährigen ist inzwischen größer
als die der 60- bis 69-Jährigen. Aufgrund der Multimorbidität und eines im Krankheitsfall veränderten
Versorgungsbedarfs ist die Notwendigkeit einer stationären Behandlung gerade bei den älteren Patienten häufig hoch.
Beispielhaft sei die Problematik
anhand der Versorgung eines fiktiven älteren Patienten an folgendem
Fall dargestellt:
84-jähriger Mann, selbstversorgend, mit 80-jähriger Ehefrau.
Prostatahyperplasie mit Restharn,
Diabetes, Z. n. Apoplex. Akut 40 °C
Fieber bei Harnwegsinfekt, rasche
Exsikkose, Verwirrtheitszustand, alte Halbseitenlähmung wieder da,
Immobilität mit Sturzgefährdung.
Hausarzt weist in Klinik ein. Die
ZNA ist voll. Als Fachabteilung kämen die Innere Abteilung (Infekti-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013
Foto: laif
Michael Groening, Tobias Schwarz, Guntram Lock
THEMEN DER ZEIT
gungsfragen sind für alte Patienten
häufig vorrangig. Die verspätete
oder fehlende Berücksichtigung
dieser Organisationsfragen ist häufig ein Grund dafür, dass viele sehr
alte Patienten trotz verhältnismäßig
unkomplizierter Erkrankungen lange in der Klinik liegen.
Dazu ein Beispiel: Die Exsikkose ist im Alter häufig und muss in
vielen Fällen stationär behandelt
werden. Sie ist ein medizinisch
leicht zu behebendes Problem.
Kommt ein alter Mensch von zu
Hause mit der alleinigen Diagnose
„Exsikkose“ in die Klinik, muss
dies als möglicher Hinweis darauf
interpretiert werden, dass die aktuelle Lebenssituation des Patienten
nicht in Ordnung ist. Setzt sich der
Arzt zunächst nur mit der medizinischen Fragestellung „hypertone,
isotone, hypotone Dehydratation“
auseinander, so wird er dem Problem des Patienten insgesamt nicht
gerecht. Gegebenenfalls fällt erst
am medizinisch möglichen Entlassungstag auf, dass die häusliche
Versorgung nicht gesichert ist. Dies
zieht wiederum eine längere Verweildauer nach sich.
Aus Sicht des medizinischen
Personals der INKA ist die Arbeit
gekennzeichnet durch Krankheitsfälle mit einem im Vergleich zu
den „Normalstationen“ niedrigeren
Schweregrad, entsprechend weniger Diagnostik bei gleichzeitig oft
Rasante Zunahme: Die Zahl der
Notfallpatienten
steigt kontinuierlich.
GRAFIK 1
Patientenzahl der Zentralen Notaufnahme (ZNA) versus DRG-Fälle gesamt
32 000
Patienten ZNA
stat. DRG-Fälle
27 000
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22 000
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Quelle: Michael Groening
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12 000
98
Im Albertinen-Krankenhaus bestand seit 2008 eine kleine Aufnahme- und Kurzliegerstation mit zehn
Betten. Diese Einheit wurde 2010
deutlich vergrößert (22 Betten) und
neu strukturiert. Eine umfassende
Geschäftsordnung regelte Organisations- und Personalstruktur (ein
leitender Arzt, zwei Stationsärzte
aus dem Pool der ZNA; Pflege im
4-3-2-Schichtsystem), die Beziehung zu anderen Abteilungen, das
Konsilwesen, das Diagnosespektrum und die Inanspruchnahme der
Funktionsabteilungen zur Diagnostik. Organisatorisch wurde die neue
Station mit der ZNA als Department zusammengefasst und der Klinik für Innere Medizin zugeordnet.
In dieser Interdisziplinären Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation werden seither Patienten aller
Fachrichtungen (außer Geburtshilfe und Psychiatrie) versorgt, die
über die ZNA aufgenommen werden und bei denen eine stationäre
Behandlung medizinisch indiziert
ist. Die Verlegung auf die INKA
erfolgt,
19
Das neue Modell
● wenn noch nicht klar ist, welcher Fachabteilung ein Patient zuzuordnen ist,
● wenn in der für den Patienten
erforderlichen Fachabteilung kein
Bett frei ist oder
● wenn abzusehen ist, dass der
Patient innerhalb von drei Tagen
entlassen werden kann und eher einen allgemeinmedizinisch/interdisziplinären Versorgungsbedarf hat.
Grundlage der Behandlung auf
der INKA ist die Interpretation des
Symptoms des Patienten in seinem
Lebenskontext. Da der Behandlungsauftrag gerade bei alten Menschen oft nicht eindeutig ist, wird
die Behandlung immer zusammen
mit allen Versorgungspartnern (etwa Angehörige, Hausarzt, Pflegedienst; Grafik 3) am ersten stationären Behandlungstag geplant.
Es erfolgt eine tägliche „Entscheidervisite“ mit dem leitenden
Arzt. Eine tägliche geriatrische
Konsiliarvisite ermöglicht bei entsprechender Indikation eine schnelle Verlegung in die Geriatrie.
Die Konsensfindung erfordert viel
Kommunikation und bestimmt den
Arbeitsalltag des Stationsarztes.
Die konsentierte Behandlungsplanung führt häufig dazu, dass auf
aufwendige oder invasive technische Untersuchungen verzichtet
werden kann. Die im Krankheitsfall
manchmal nachrangig erscheinenden Organisations- und Versor-
Patientenzahl
on, Exsikkose), die Urologie (Prostatahyperplasie mit Restharn und
Infektion) oder die Neurologie
(Aggravierung Folgen des alten
Apoplex) infrage. Alle Abteilungen
sind jedoch bereits mit Patienten
mit schwerwiegenderen akuten und
„fachspezifischeren“ Erkrankungen belegt. Es bleibt somit nur die
Möglichkeit, den Patienten nach
stundenlanger, aufwendiger Behandlung in der ZNA (Labor, Infusionsbehandlung, Sonographie, Blasenkatheteranlage, Beginn einer
antibiotischen Therapie, hoher
Pflegeaufwand) in leidlich stabilem
Allgemeinzustand nach Hause zu
entlassen, eventuell auch noch spät
am Abend oder in der Nacht. Der
Erlös beträgt circa 60 Euro.
Die Konsequenzen liegen auf der
Hand: Patient, Angehörige und einweisende Ärzte sind unzufrieden,
die ZNA ist aufgrund der langen
Verweildauer überfüllt, es wird
zu häufigen Wiedervorstellungen
kommen („Drehtüreffekt“), und die
Klinik erhält eine nicht annähernd
kostendeckende Vergütung.
Jahr
A 263
THEMEN DER ZEIT
Immer mehr alte
Notfallpatienten:
Die Notwendigkeit
einer stationären
Versorgung ist bei
älteren Patienten
besonders hoch.
hohem Pflegebedarf. Der Patient
profitiert von der permanenten Anwesenheit des Stationsarztes, der
pflegerischen Zuwendung und einer Versorgungsplanung über das
Krankenhaus hinaus.
Ziel der INKA ist eine interdisziplinäre, „allgemeinmedizinisch“
geprägte Grundversorgung und Behandlungskoordination mit mehr
„hightouch“ und weniger „hightech“.
Aus Sicht der Klinik ist die INKA
wirtschaftlich, weil trotz niedrigem
Case-Mix-Index (durchschnittliche
Schwere der Patientenfälle) die stationären Erlöse ausreichen, um eine
kostendeckende Behandlung zu gewährleisten. Ausschlaggebend dafür sind die kurzen Verweildauern
und die relativ niedrigen Sach- und
Personalkosten.
lungsfällen hat sich die INKA mittlerweile als wichtige Behandlungseinheit im Albertinen-Krankenhaus
etabliert. 2008 machten die Notfälle
erstmals 50 Prozent aller DiagnosisRelated-Group(DRG)-Fälle aus,
2011 wurden sogar 58,5 Prozent aller
DRG-Fälle des Krankenhauses über
die ZNA aufgenommen. Trotz ihrer
relativ geringen Größe ist die INKA
Hauptabnehmer der Notaufnahme
(23 Prozent aller Notfallzuführungen) und trägt damit wesentlich zur
Entlastung der ZNA und der insbesondere in den Wintermonaten
knappen Bettenressourcen im Haus
bei. So ist bereits im ersten Jahr der
INKA (2010) die Anzahl der Tage
mit zugeschobenen Betten auf den
Stationen (Überbelegung) um circa
60 Prozent zurückgegangen.
Entlastung der ZNA
Kooperation mit der Geriatrie
2010 wurden trotz etwa gleicher
Anzahl an Notfallzuführungen mehr
als 1 000 Patienten zusätzlich aus
der ZNA stationär aufgenommen
als 2009. Die Aufnahmequote von
2006 wurde wieder erreicht. Trotz
eines Zuwachses der Notfallzuführungen um neun Prozent im Jahr
2011 ist die Aufnahmequote auch
2011 nahezu konstant geblieben.
Unverändert werden grundsätzlich
nur Patienten aufgenommen, für die
nach G-AEP-Kriterien eine klare
Indikation besteht.
Durch den permanenten Anstieg
der Notfälle an den Gesamtbehand-
Im Jahr 2011 hat die INKA mehr als
2 700 Patienten aufgenommen. Davon waren 2 000 Patienten über 70
Jahre alt. Die größte Gruppe stellten die 80- bis 89-Jährigen mit
mehr als 1 000 Patienten. Somit ist
die INKA eine stationäre Einrichtung überwiegend für alte Patienten. Etwa 1 600 Patienten der INKA,
davon 1 250 über 70 Jahre, konnten
nach einer mittleren Verweildauer
von 2,5 Tagen entlassen werden.
Mehr als 1 100 Patienten wurden in
andere Fachabteilungen verlegt, davon circa 650 Patienten in die Geriatrie.
Die Kooperation mit der Geriatrie ist eng. In der ZNA arbeiten unter anderem Assistenzärzte, die aus
der Klinik für Geriatrie in die ZNA
rotiert sind. Die Konsilanforderungen für die Geriatrie erfolgen nach
definierten Kriterien bereits bei
Aufnahme des Patienten in der
ZNA durch die dortigen Mitarbeiter. Trotz des hohen Anteils an alten
Patienten ist die INKA keine Akutgeriatrie, sondern versteht sich als
Brücke zwischen der niedergelassenen Praxis und den spezialisierten
Fachabteilungen im Krankenhaus.
Sie trägt dazu bei, dass auf den
Fachabteilungen zunehmend die
Patienten liegen, die von dem Angebot der Abteilung wirklich profitieren. Patienten, die in der ZNA
eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden können, werden
rund um die Uhr direkt in die entsprechenden Fachabteilungen verlegt. Stellt sich ein spezifischerer
Behandlungsbedarf erst auf der
INKA heraus, erfolgt die Verlegung
von der INKA in die Fachabteilung.
Perspektive für Allgemeinärzte
Der Leitende Arzt der ZNA/INKA
ist sowohl Facharzt für Allgemeinmedizin als auch Internist. Die
Kenntnisse sowohl der ambulanten
als auch der stationären Versorgungsrealität sind in die Konzeption
der INKA mit eingegangen und für
den erfolgreichen Betrieb wesentlich.
Die INKA-Medizin baut darauf,
GRAFIK 2
Altersverteilung in der Zentralen Notaufnahme 2005 und 2011
7 000
6 000
■ 2005
■ 2011
5 000
4 000
3 000
2 000
0
< 10
A 264
10 bis 19 20 bis 29 30 bis 39 40 bis 49 50 bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 bis 89 90 bis 99 über 100
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Quelle: Michael Groening
1 000
THEMEN DER ZEIT
GRAFIK 3
Case-Management der Aufnahmestation (INKA)
Behandlungsplan
Therapeutischer Prozess
Versorgungspartner
Angehörige
Sozialdienst
Pflege
Patient
Arzt
Hausarzt
Pflegeheim
Ambulanter
Pflegedienst
Konsens
Ambulante Pflege
Kurzzeitpflege
Quelle: Michael Groening
Geriatrie
Ü be r l ei t u n g
Fachabteilung
Ve r l eg u n g
Neu zu organisierende Versorgungssysteme
Pflegeheim
ENTLASSUNG
dass im ambulanten Sektor eine qualitativ hochwertige und effiziente
Medizin praktiziert wird, und geht
davon aus, dass der Patient in gute
Hände entlassen wird. Entscheidend
ist die intensive Abstimmung der
Behandlung zwischen den Sektoren.
Die ZNA hat seit 2008 eine Teilermächtigung für den speziellen
Teil der Weiterbildung Allgemeinmedizin, das heißt, ein Jahr der vorgesehenen zwei Praxisjahre kann in
der ZNA absolviert werden. Seit
2008 haben sich bereits 15 Weiterbildungsassistenten des AlbertinenKrankenhauses zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung entschlossen. An manchen Krankenhäusern,
so zeigen Erfahrungsberichte, genießt die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin trotz der
bestehenden Förderprogramme keinen hohen Stellenwert. Im Albertinen-Krankenhaus „trauen“ sich
Assistenzärzte, ihr Karriereziel offen zu kommunizieren, und werden
in den Mitarbeitergesprächen dazu
ermutigt, auch in Richtung Allgemeinmedizin zu denken.
Heutzutage können zielstrebige
Nachwuchsmediziner bereits mit
29 Jahren Fachärzte für Allgemeinmedizin sein. In der ZNA/INKA
des Albertinen-Krankenhaus ist die
Mehrzahl der Mitarbeiter weiblich
und in allgemeinmedizinischer
Weiterbildung, viele sind in Teilzeit
tätig. Für die meisten von ihnen ist
eine Niederlassung in eigener Praxis in dieser Lebensphase (noch)
nicht attraktiv. Die Erfahrung zeigt,
dass bei vielen dieser Wunsch erst
mehrere Jahre später aktuell wird.
Diese Zeit gilt es mit einer anspruchsvollen Tätigkeit zu überbrücken. Eine Kliniktätigkeit als
Allgemeinarzt, zum Beispiel in
Teilzeit, kann die Allgemeinmedizin attraktiver machen und Beschäftigungsmöglichkeiten zwischen der
erfolgreich absolvierten Facharztprüfung für Allgemeinmedizin und
der Niederlassung bieten. Das Konzept der INKA ermöglicht darüber
hinaus die Vermittlung spezifischer
geriatrischer Kenntnisse und bereitet die künftigen niedergelassenen
Ärztinnen und Ärzte auf eine der
wesentlichen Herausforderungen in
ihrer Praxistätigkeit vor.
Die Innovation der INKA liegt
in dem Konzept, den zunehmend
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013
technisch geprägten „Hightech“Wettbewerb in der Medizin glaubhaft und sinnvoll um die „Hightouch“-Versorgung zu erweitern.
Die zeitintensive Konsensfindung
kommt dem vielfach geäußerten
Wunsch von Patienten, Angehörigen und Hausärzten nach Kommunikation und Einbindung entgegen
(5, 6). Eine kurze, symptomorientierte, ressourcenschonende und
sektorenübergreifend abgestimmte
stationäre Behandlung ermöglicht
eine bessere und nachhaltigere Versorgung älterer Notfallpatienten
und fördert allgemeinmedizinische
Denkansätze in der stationären klinischen Medizin.
█
Versorgung im
Lebenskontext:
Die Behandlung
wird zusammen mit
allen Partnern am
ersten stationären
Behandlungstag
geplant.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2013; 110(7): A 262–5
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Groening
Leitender Arzt Department
Zentrale Notaufnahme, Interdisziplinäre
Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation INKA,
Albertinen-Krankenhaus gemeinnützige GmbH,
22457 Hamburg
[email protected]
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0713
A 265
THEMEN DER ZEIT
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 7/2013, ZU:
VERSORGUNG ÄLTERER NOTFALLPATIENTEN
„Hightouch“ statt „hightech“
Erfahrungen mit einer Interdisziplinären Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation zur
besseren Versorgung insbesondere älterer Notallpatienten
Michael Groening, Tobias Schwarz, Guntram Lock
LITERATUR
1. Nowossadeck E: Demografische Alterung
und stationäre Versorgung chronischer
Krankheiten. Dtsch Arztebl Int 2012;
109(9): 151–7.
2. Schöpke T, Plappert T: Kennzahlen Zentraler
Notaufnahmen in Deutschland. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 371–8.
3. Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2012.
4. Rissbacher C, Tilg B: Gründe für die ungerechtfertige Inanspruchnahme von Spitalsambulanzen. Gesundh ökon Qual manag
2010; 15: 176–84.
5. Koch M: Arzt-Patienten-Beziehung: In falsches Fahrwasser geraten. Dtsch Arztebl
2012; 109(1–2): A 20.
6. Stumpf S, Raspe H: Lübecker Bürgerkonferenz: Über Priorisierung sprechen – insbesondere mit den Betroffenen. Dtsch Arztebl
2011; 108(7): A 316.
A5
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