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Suchtmedizin - Ärztekammer Bremen

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63. Jahrgang, September 2010
O
Mitteilungsblatt der
Ärztekammer Bremen und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
J
BREMER ÄRZTE
U
R
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Zwischen Ethik
und Ökonomie
N
Suchtmedizin
L
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i n h A Lt
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die Benzodiazepinabhängigkeit ist die dritthäufigste
Suchtkrankheit in deutschland. durch sensiblen
umgang und korrekten
einsatz von Benzodiazepinen
kann diese Abhängigkeit
allerdings vermieden werden.
diskussionen zu hausarztvertrags-modellen
beschäftigen zurzeit viele
Ärzte. kollektivvertrag
oder hausarztzentrierte
Versorgung? der hausärzteverband Bremen hat seine
Wahl getroffen.
innerhalb von fünf Jahren
müssen Fachärzte und
psychologische Psychotherapeuten im krankenhaus 250 Fortbildungspunkte
nachweisen. der erste
Fünfjahreszeitraum endet
am 31. dezember.
t i t e Lt h e m A
250 Fortbildungspunkte
Dr. Peter Heinen, Dr. John Koc
4 Schwerpunkt: Suchtmedizin
Dr. Heribert Fleischmann
4 Behandlung Suchtkranker: Ethik und Ökonomie
Prof. Dr. Stephan Teyssen
7 Alkoholassoziierte Organschäden
Dr. John Koc, Dr. Wolfgang Poser
11 Benzodiazepine: Therapie, Missbrauch und Abhängigkeit
Dr. Peter Heinen, Dr. John Koc
13 Substitution in Bremen: Grundlagen und Empfehlungen
Dr. Kerstin Boomgarden­Brandes, Prof. Dr. Bernd Mühlbauer
14 Einsatz von Benzodiazepinen bei Substitution problematisch
Christel Lüdecke
16 Sucht und Traumafolgestörung
AktueLLeS
18 Hausarztverträge: Fluch oder Segen?
20 Wahl zur Vertreterversammlung der KV Bremen: Auf die Liste, fertig los!
21 Fortbildung für Krankenhausfachärzte
23 Vorgestellt: Der Ausschuss Gesundheit, Umwelt, Prävention
RuBRiken
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Bremer Standpunkt
Akademie
Namen und Nachrichten
Recht
Anzeigenbörse
Impressum
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B R e m e R StA n d P u n k t
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Ohne Fleiß mehr Preis?
Mit einigen Erwartungen fuhr eine Bremer Delegation im Juli
Betroffene einer Überschreitung der gesetzlichen Höchstarbeits­
nach Erfurt. Dort sollte das Bundesarbeitsgericht über die Klage
zeit von 48 Wochenstunden (inklusive aller Dienste!) nicht mehr
eines Bremer Arztes entscheiden. Der Arzt wollte klargestellt
zustimmen. Einem solchen „opt­out“ auf maximal z. B. 60 Wo­
haben, dass ein Arbeitgeber nicht über die im Arbeitszeitgesetz
chenstunden (nach TV­Ärzte/VKA) muss ja einzelvertraglich
vorgeschriebene Ruhezeit verfügen darf, sondern dass in dieser
schriftlich zugestimmt werden. Und dazu kann man nur raten,
Zeit keine Arbeitspflicht angenommen werden darf. Dabei ging
wenn der Arbeitgeber sich gleichzeitig in diesem Vertrag ver­
es dem Kläger nicht um quasi doppelte Vergütung von nächt­
pflichtet, die Arbeitszeit so zu planen, dass keine „Minusstun­
lichen Bereitschaftsdiensten (weniger Arbeit wegen Ruhezeit
den“ entstehen oder aber eine Vergütungsregelung zugesteht,
und darüber hinaus Freizeitausgleich), sondern er forderte, dass
die das ebenfalls verhindert. Es bleibt außerdem der Weg, bei
der Arbeitgeber einen Freizeitausgleich für geleistete Dienste zu
den nächsten Tarifverhandlungen zusätzlich eine entsprechende
einer anderen Zeit als der gesetzlichen Ruhezeit gewähren
Regelung in die Tarifverträge aufzunehmen. Welche Bedeutung
müsse. Denn es wäre einem Arbeitgeber durchaus möglich, die
die „Minusstundenproblematik“ nicht nur in Bremen sondern
Arbeitszeiten so zu planen, dass die ihm geschuldete Wochenar­
deutschlandweit hat, zeigte sich ja schon an den Streiks in die­
beitszeit erbracht werden kann, obwohl Ruhezeiten nach Be­
sem Jahr. Durch die erreichte deutlich bessere Vergütung der
reitschaftsdiensten anfallen. Ein dann eingeplanter Freizeitaus­
Bereitschaftsdienststunden wird wenigstens dem Anreiz entge­
gleich außerhalb der Ruhezeiten würde für beide Seiten zu ei­
gen gewirkt, mit „billigeren“ Bereitschaftsdienststunden „teu­
nem befriedigenden Ergebnis kommen: Der Arbeitgeber vergü­
rere“ Regelarbeitszeit aufzufüllen. Dennoch lässt der unver­
tet den Dienst in zusätzlich gewährter Freizeit an Stelle von
ständliche Richterspruch die Problematik fortbestehen, dass
tatsächlich geschuldeter Arbeitsleistung, der Arzt hat seinerseits
ausgerechnet bei hoher Belastung durch viele angeordnete
einen Vorteil gegenüber jenen, die keine Dienste leisten müs­
Dienste „Minusstunden“ entstehen und z. B. kein Ausgleichstag
sen. Wie solche Pläne aussehen könnten, haben wir im Bremer
nach Wochenenddiensten frei gegeben werden kann, weil alle
Ärztejournal vom Juni 2009 veröffentlicht. So wurde auch dem
Stundenreserven aufgebraucht sind.
Gericht gegenüber argumentiert. Leicht fassungslos vernahm
Ohne Zweifel wäre für den Arbeitsfrieden insgesamt und auch
man dann das Urteil: Die gesetzliche Ruhezeit, in der der Ge­
als Zeichen der Wertschätzung des Einsatzes in Bereitschafts­
setzgeber das Arbeiten verbietet, darf zum Freizeitausgleich für
diensten eine andere Bewertung der gesetzlichen Ruhezeit hilf­
Bereitschaftsdienste benutzt werden, also quasi fiktiv vom Arbeit­
reicher gewesen. Denn die Betroffenen werden sich dennoch
geber als geschuldete Arbeitszeit verplant werden. Dies führt
gemäß ihrem Gerechtigkeitsempfinden verhalten und dort, wo
dann zu dem absurden Ergebnis, dass der Arbeitgeber gar kei­
Arbeitgeber an schlechten Arbeitszeitmodellen mit hoher Dienst­
nen Anreiz hat, Arbeitspläne so aufzustellen, dass ein Arzt/eine
belastung und „Vergütung“ durch „Minusstunden“ festhalten,
Ärztin die tariflich geschuldete Wochenregelarbeitszeit trotz an­
ihre eigentlich so dringend gebrauchte ärztliche Arbeitskraft
geordneter Bereitschaftsdienste erbringen kann. Ein Arbeitge­
nicht mehr zur Verfügung stellen. Wer dann noch über 48 Wochen­
ber kann so viele Dienste anordnen, dass der Arzt/die Ärztin
stunden ärztlich tätig sein möchte, kann das ja als Honorararzt
wegen der gesetzlichen Ruhezeiten (die nach dieser Logik als
tun. Vielleicht also war der Richterspruch aus Erfurt nur eine
nicht gearbeitete aber geschuldete Arbeitszeit gelten) sein
sehr subtile Erinnerung daran, dass auch für angestellte Ärztin­
Stundensoll nicht erreicht, obwohl er beziehungsweise sie über
nen und Ärzte gilt: Der Arztberuf ist ein freier Beruf!
die Maßen ­ eben in Bereitschaftsdiensten ­ eingesetzt wurde.
Wer viele Bereitschaftsdienste machen muss, z. B. weil Ärzte
fehlen, der bekommt dann „Minusstunden“ und weniger für
seine Arbeitsleistung, als jemand der wenige oder keine Dienste
macht. Wen wundert es dann, wenn Ärztinnen und Ärzte und
übrigens auch Pflegekräfte nicht mehr bereit sind, aufreiben­
de Nacht­ und Wochenenddienste zu leisten und sich andere
Tätigkeitsfelder suchen. Die Konsequenz kann nur sein, dass
Dr. Heidrun Gitter,
Vizepräsidentin der Ärztekammer Bremen
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Aufgrund der Häufigkeit und Schwere
von Suchterkrankungen und ihren Bedeu­
tungen für alle medizinischen Bereiche
wurde für diese Ausgabe das Thema
Suchtmedizin gewählt. Sie finden Bei­
träge zu ethischen und ökonomischen As­
pekten, zum Thema Alkoholfolgeerkran­
kungen sowie den Vor- und Nachteilen
des moderaten Alkoholkonsums, zur Ben­
zo­diazepin-Abhängigkeit (und zum Ver­
schreibungsverhalten) sowie zur Behand­
lung und Substitution Drogenabhängiger,
auch im Hinblick auf somatische und psy­
chiatrische Komorbidität. Eine aktuelle
Übersicht über alle Angebote der Bremer
Sucht- und Drogenhilfe finden Sie auf der
Internetseite des Bremer Ärztejournals
www.baej.de. Wir danken allen Autoren
herzlich. Aufgrund des begrenzten Plat­
zes konnten wir einige Themen leider
nicht berücksichtigen. Die stoffungebun­
denen Süchte z. B. wären einen eigenen
Schwerpunkt wert gewesen. Wir hoffen
jedoch, dass Sie interessante Beiträge
und Anregungen entdecken und für die
Thematik sensibilisiert werden. Es lohnt
sich!
Dr. Peter Heinen,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie,
Suchtmedizinische Grundversorgung,
Bremen
Behandlung
Ethik
Ökonomie und Ethik sind auch bei der Versorgung
Suchtkranker in der Regel Gegenpositionen. Kriterien für eine
optimierte Verteilung von knappen Gütern für Suchtkranke
müssen entwickelt, das Suchtkonzept auf
seine ethischen Implikationen
hinterfragt werden.
Ökonomie wird auf die Verteilung knapper
Mittel nach betriebswirtschaftlicher Ratio­
nalität reduziert, Rationierungsmaßnah­
men werden mit wirtschaftlichen Zwängen
begründet, die im Prinzip gegen den zen­
tralen Grundsatz der Versorgung ohne An­
sehen von Status und Person verstoßen,
was nach dem ärztlichen Ethos nicht zu
rechtfertigen ist, aber „ökonomisch“ als
unumgänglich gilt. Ressourcen für Sucht­
kranke konkurrieren mit Gütern, die für die
Bewältigung anderer Krankheiten und an­
derer gesellschaftlicher Aufgaben benötigt
werden. Sind sie ökonomisch und ethisch
zu rechtfertigen?
Ausmaß des ­Ressourcenbedarfs
Nach dem Ansatz der Global Burden of Di­
sease-Studie verlieren Bürger der Indus­
trienationen die meisten gesunden Le­
bensjahre durch alkoholbedingte Erkran­
kungen (5 Prozent) nach ischämischen
Herzerkrankungen (8,4 Prozent) und der
unipolaren Depression (7,9 Prozent). Von
etwa 82 Millionen Deutschen sind ca. 40
Millionen der 18 bis 59-Jährigen Alkohol­
konsumenten. Davon haben 9,6 Millionen
alkoholbezogene körper­liche, psychische
oder soziale Störungen. Etwa 1,6 Millionen
leiden an der psy­chischen Erkrankung
„Alkohol­abhängigkeit“. In somatischen Kli­
niken werden ca. 770.000 Menschen mit
alkoholbezogenen Störungen behandelt.
Alkoholabhängigkeit wird bei der Ermitt­
lung der DRG bei 300.000 Kranken als
Hauptdiagnose gestellt. In der Suchtpsy­
chiatrie werden weitere 300.000 Alko­hol­
abhängige behandelt. Aufgrund ökono­
mischer (?) Zwänge kam es seit Einfüh­
rung der PsychPV 1991 zu einer Umver­
teilung der erbrachten Leistungen, weg
von mehr (psycho)therapienahen hin zu
kriseninterventionellen Therapieverfah­
ren. Die Verlagerung in Richtung medizi­
nisch aufwändiger Behandlungsfälle hat
zu einer Leistungsverdichtung mit einer
Verkürzung der Behandlungszeiten ge­
führt, die in vielen Einrichtungen die
­Effektivität der Behandlung in Frage
stellt. In Einrichtungen des Suchthilfe­
systems werden ca. 55.000 stationäre
und 155.000 ambulante Entwöhnungs­
behandlungen pro Jahr durchgeführt. Die
volkswirtschaftlichen Kosten werden für
das Jahr 2002 in Deutschland auf insge­
samt 24,4 Milliarden Euro geschätzt. Dies
entspricht 1,16 Prozent des BIP. 69,8 Pro­
zent der Gesamtkosten werden durch
Männer verursacht. 8,4 Milliarden Euro
entfallen auf direkte Kosten wie die am­
bulante und stationäre Behandlung oder
die Rehabilitation. 60 Milliarden Euro
werden für indirekte Kosten wie Morta­
lität, Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung
© Gina Sanders/Fotolia.com © Alx/Fotolia.com
Schwerpunkt:
Suchtmedizin
suchtmedizin
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Suchtkranker
Ökonomie
zen hat. Unter Effektivitätsgesichtspunk­
ten wird meist ein linearer Zusammen­
hang zwischen Ressourcenverbrauch (Auf­
wand, Kosten) und Effekt (Nutzen) ange­
nommen, wobei in der Realität umgekehrte U-Kurven – wie letztlich bei allen
Wirkungsgradkurven – zu erwarten und
klinisch zu beobachten sind. So hat jeder
(therapeutische) Aufwand ein optimales
Wirkungsmaximum, das nicht immer auf
linearen Weg erreicht wird. Ein weiteres
Kernkriterium für die Beurteilung einer
gerechten Ressourcenverteilung ist die In­
anspruchnahme beziehungsweise Akzep­
tanz einer Leistung. Die Feststellung, dass
eine Leistung mit großem Nutzen für we­
nige beziehungsweise eine Leistung mit
geringem Nutzen für viele ökonomisch
fragwürdig ist, ist trivial, und doch wer­
den solche Grundsätze nicht immer be­
achtet. So bekommen (gleiche) psychisch
Kranke in unterschiedlicher Weise Res­
sourcen zugeteilt.
Mögliche Versorgungsstrukturen
ausgegeben. Der Ausgabenanteil für Sucht
liegt im Vergleich zu anderen psychischen
Erkrankungen bei unterproportional nied­
rigen 12 Prozent.
„Gleiche sollen gleich, Ungleiche ungleich
behandelt werden“. Ferner sollen Güter
„je nach Bedarf verteilt werden“. Es geht
folglich um bedarfsgerechte Versorgungs­
strukturen.
Moral und Ethik
Sucht wird häufig als Ergebnis eines
schuldhaft selbstschädigenden Verhaltens
gesehen. Entsprechend moralisierend be­
gegnet man Suchtkranken. Das Bundes­
sozialgericht hat dagegen bereits 1968
festgestellt, dass Trunksucht eine Krank­
heit ist, mit Kontrollverlust und Unfähig­
keit, das Trinken zu beenden. Trotzdem
wird Sucht nicht immer als Krankheit be­
griffen. Die Ignoranz betrifft nicht nur
Laien, sondern auch „Fachleute“ der me­
dizinischen Versorgung und Krankenversi­
cherer. Wenn nun aber Sucht eine Krank­
heit ist, dann gelten für Alkoholkranke die
gleichen ethischen Maßstäbe wie für alle
Kranken. Beauchamp und Childress (2009)
unterscheiden aus medizinethischer Sicht
„4 Prinzipien mittlerer Reichweite“, näm­
lich das Nichtschadensprinzip, das Prinzip
der positiven Fürsorgepflicht, das Prinzip
der Selbstbestimmung und des Respekts
vor der Autonomie sowie das Prinzip der
(Verteilungs)Gerechtigkeit oder Fairness.
Ziel ist die gerechte Verteilung von Res­
sourcen, wie z. B. finanzielle Mittel oder
andere Güter – auch für Suchtkranke.
Zur Ökonomie der Behandlung
Die Wirtschaftswissenschaft untersucht
den rationalen Umgang mit Gütern, die
nur beschränkt verfügbar sind. Nachhalti­
ges Wirtschaften bedeutet, die Bedürf­
nisse der heutigen Zeit so zu befriedigen,
dass auch nachfolgende Generationen ein
intaktes ökologisches, soziales und öko­
nomisches System vorfinden und somit
dieselben Möglichkeiten haben, ihre Be­
dürfnisse zu befriedigen, wie die heutige
Generation. Man spricht deshalb von Ge­
nerationengerechtigkeit. Für eine ge­
rechte Verteilung von Gütern für Sucht­
kranke – auch im Hinblick auf andere kon­
kurrierende Versorgungsbedarfe – müssen
Kriterien für die Vorzugswürdigkeit be­
stimmter Leistungen (Priorisierungsregeln)
mit dem Ziel der „Outcome-Maximierung“
angegeben werden. Unter anderen sind
dies „Wirkung“ (Effektivität) einer Leis­
tung in Bezug auf Ressourcenverbrauch
sowie „Inanspruchnahme“ der Leistung
(Effizienz). Ziel muss sein, das Geld so
auszugeben, dass es den größtmöglichen
individuellen und gesellschaftlichen Nut­
Es stellt sich somit aus ethischer und öko­
nomischer Sicht gleichermaßen, das
heißt widerspruchsfrei, die Frage nach
Kriterien für eine gerechte, das heißt op­
timierte Verteilung von knappen Gütern
für Suchtkranke. Unter diesen Aspekten
ist ein gegliedertes System von Versor­
gungsebenen mit spezifischen Aufträgen,
Kompetenzen, Verantwortungen und Qua­
litätsansprüchen zu definieren. In groben
Zügen können drei Versorgungsebenen
unterschieden werden: Die Ebene der
Kontaktaufnahme und Primärversorgung
(somatische Kliniken, Hausärzte und Be­
ratungsinstitutionen); auf der zweiten
Ebene die suchtspezifische Basisversor­
gung (Spezialambulanzen, suchtpsychia­
trische Institutsambulanzen und psycho­
soziale Behandlungs- und Beratungsstel­
len); auf der dritten Ebene die suchtspe­
zifische Spezialversorgung (Spezialkliniken
und ambulante Spezialeinrichtungen für
Rehabilitation/Entwöhnung). Diese Ver­
sorgungsebenen sind horizontal und ver­
tikal zu vernetzen, um eine optimale In­
anspruchnahme zu erreichen (eine be­
darfsgerechte Versorgung bedeutet nicht
eo ipso eine Zuweisung nach maximalis­
tischen Versorgungsregeln). Für eine ver­
besserte Versorgungsgerechtigkeit sind
auch neue Organisationsformen der Ver­
netzung und Integration ambulanter, teil­
stationärer und stationärer Angebote
über die verschiedenen Therapieformen
wie Entzugsbehandlungen, Reha­bili­ta­
tion, Behandlung chronisch mehr­fach
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suchtmedizin
­ eeinträchtigter hinaus zu entwickeln. Sol­
B
che Maßstäbe müssen gleichermaßen für
die Optimierung der Kostenträgerlandschaft
gelten, wobei die Vorzüge des geglieder­
ten Systems erhalten bleiben müssen.
Chancen und Risiken in Thesen
Ethik und Ökonomie im so verstandenen
Sinne eröffnen Chancen für die Sucht­
krankenbehandlung. Sucht ist im geglie­
derten System, auch im Entzug, primär als
psychische Erkrankung zu behandeln. Die
hohe Belastung mit somatischer und psy­
chischer Komorbidität spricht für interdis­
ziplinäre Behandlungsansätze in multi­
professionellen Teams (biopsychosozialer
Ansatz). Ein gegliedertes Versorgungs­
system verhindert unangepasste Mini­
mal- oder Maximalversorgung unter Nut­
zung von Synergien. Integrative Organi­
sationsformen mit nahtlosen Übergängen
zwischen den Behandlungsformen ein­
schließlich Rehabi­litation und den am­bu­
lanten sowie (teil)stationären Versorgungs­
segmenten sind gleichermaßen ethisch
wie ökonomisch begründet. Dies gilt
auch für die Vernetzung des psychosozia­
len Suchthilfesystems mit der Suchtpsych­
iatrie, dem medizinisch-somatischem Hil­
fesystem, der Alten- und Jugendhilfe und
der Forensik. Die Risiken wären bei „öko­
nomischer“, auf Betriebswirtschaft redu­
zierter Betrachtung erheblich. Ziel wäre
dann eine Gewinnmaximierung von Ren­
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diten z. B. auf Kosten der tatsächlichen
Qualität bei hoher formalistischer, das
heißt bürokratischer, Qualität. Therapeuten
müssten nach „Produktivität“ (z. B. Patien­
tenkontakte pro Zeiteinheit) „gemessen“
werden. Leichter „kalkulierbare“ somati­
sche Aspekte der Sucht würden stärker
gewichtet unter Verkennung von Sucht als
psychische Erkrankung. Die Ablehnung von
Fallpauschalen (DRG) in der Psychiatrie
wäre kaum zu begründen. Falsche Be­
handlungsanreize mit sekundären Stig­
matisierungen der Patientengruppe wären
nicht zu verhindern. Eine zunehmende
„Kapitalisierung“ von Sucht/Krankheit
drohte gleichermaßen durch die Suchtmit­
telindustrie (Markterschließung), durch Pa­
tienten (Krankheit als letzter „Besitz“, der
ein Einkommen über AU oder Frührente
sichert), durch die Versichertengemein­
schaft (Gesundheit als Ware und käufliches
Gut), durch Kostenträger („Industrialisie­
rung“ in Form von Therapiepaketen wie
bei Pauschalreisen), durch Wissenschaft
(Reduzierung auf vermarktbare evidenz­
basierte Strategien unter Ausgrenzung er­
fahrungsbasierter, der multidimensionalen
Komplexität von Krankheit Rechnung tra­
gender Therapieformen), durch Therapeu­
ten (Einstellungs- und Haltungswandel in
der Therapeut-Patient-Beziehung in Rich­
tung Priorisierung des Erlöswertes der
Krankheit statt Fokussierung der Bedürftig­
keit des kranken Menschen).
Herausforderungen
Konzepte für den Umgang mit neuen
Süchten wie z. B. Glücksspiel-, Internetoder Mediensucht sind zu entwickeln.
Neue Behandlungsmethoden wie die
Diamorphinbehandlung sind ethisch und
ökonomisch zu überprüfen, ebenso die
von Kostenträgern unter dem Aspekt der
Kostenminimierung favorisierte Ambu­
lantisierung der Behandlung. Positionie­
rungen sind gegenüber Phänomenen wie
dem Neuro-Enhancement und „Brain
­doping“, neuen Formen der Selbstmani­
pulation, erforderlich. Möglichkeiten zur
besseren Vernetzung und Kooperation
über die Systemgrenzen hinaus sind zu
prüfen. Priorisierungsregeln und Vertei­
lungskriterien für die Ressourcenalloka­
tion sind weiter zu entwickeln. Das Sucht­
konzept ist auf seine ethischen Implika­
tionen zu hinterfragen. Innovative Thera­
pieformen unter Einbeziehung des Inter­nets mit virtuellen Sucht- und Konsum­räumen einerseits sowie Therapie­räumen
andererseits sind auf Wirksamkeit, Er­
reichbarkeit und ethisch-ökonomische
Verträglichkeit zu untersuchen.
Literatur beim Verfasser.
Dr. Heribert Fleischmann,
Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und
Psychotherapie,
Bezirkskrankenhaus Wöllershof
KVHB: Hautnah – Eine Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige
Wenn die Seele auf den Körper drückt
Bei etwa einem Viertel aller Patienten finden Ärzte keine oder keine ausreichen­
den organischen Ursachen für ihre Beschwerden – trotz High-Tech-Medizin und
moderner Diagnostik. Somatoforme Störungen sind deshalb am 22. September
Thema in der Veranstaltungsreihe „KVHB: Hautnah – Eine Veranstaltung für Patien­
ten und deren Angehörige“.
Datum:
Mittwoch, 22. September 2010
Uhrzeit:
16.00 bis ca. 17.30 Uhr
Ort:
Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB)
Gebühr:
Kostenlos
Referenten:Dr. Renate Ronski (Fachärztin für Allgemeinmedizin)
Dr. Christiane König (Fachärztin für Gynäkologie)
Christian Warrlich (Ärztlicher Psychotherapeut)
Carmen Vogel (Gesundheitsamt Bremen / Selbsthilfe- und Gesundheitsförderung)
Dr. Thomas Liebsch (Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Bremen)
www.kvhb.de/
termine/hautnah.php
suchtmedizin
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Alkoholassoziierte ­Organschäden
Alkoholhepatitis und Pankreatitis zählen zu den häufigsten Folgeerkrankungen erhöhten
Alkoholkonsums. Trotz einiger Studienergebnisse zu positiven Auswirkungen moderaten
Alkoholkonsums auf das Herz-Kreislaufsystem steht fest: Risikofreies Alkoholtrinken gibt
es nicht.
Abb. 1: Wirkung des akuten und chronischen Alkoholkonsums auf die Mundhöhle, den Rachen und den
­Gastrointestinaltrakt.
Alkoholassoziierte Erkrankungen gehen
mit erheblichen gesundheitlichen und so­
zialen Folgen für Patienten, Familien und
die Gesellschaft einher. Positiv ist trotz­
dem, dass der überwiegende Anteil der
Bevölkerung alkoholische Getränke in ei­
ner Weise zu sich nimmt, die nicht zu ne­
gativen Folgen für die eigene Person oder
für Dritte führt (vgl. Tab. 1). Obwohl es
„nur“ eine Minderheit der Bevölkerung
ist, die mit alkoholischen Getränken nicht
adäquat umgehen kann, sind die alkohol­
bedingten Folgen in der Gesellschaft be­
trächtlich. Weltweit schätzt die WHO, dass
6 Prozent des Bruttosozialproduktes einer
Industrienation für die alkoholassoziierten
Folgeschäden verwendet werden. Der
volkswirtschaftliche Schaden beziffert sich
in Deutschland auf etwa 24 Milliarden
Euro jährlich (DHS 2008). Neben den ge­
sundheitlichen Schäden spielen auch an­
dere Risiken im Zusammenhang mit Alko­
hol eine Rolle, z. B. alkoholbedingte Un­
fälle am Arbeitsplatz oder Probleme im
sozialen Bereich. Bis zu 75 Prozent der
­Alkoholiker, die zur stationären Entwöh­
nungsbehandlung kommen, leiden an
Alkoholfolgekrankheiten. Bei 29 Prozent
der Männer und 9 Prozent der Frauen, die
in ein Allgemeinkrankenhaus eingewie­
sen wer­den, liegt eine alkoholassoziierte
Erkrankung vor. Besonders betroffen sind
Erwachsene im mittleren Alter (35-55
Jahre).
Alkohol schädigt direkt und konzentra­
tionsabhängig die Schleimhaut von Mund­
höhle und Ösophagus und kann eine Re­
fluxösophagitis unterschiedlichen Grades
hervorrufen. Neben der Wirkung auf die
Schleimhaut senkt Alkohol am Ösopha­
gus beim gesunden Menschen akut den
Tonus des unteren Ösophagussphinkters
beziehnungsweise hemmt die primäre
Peristaltik. Daraus resultiert ein gehäuf­
tes und verlängertes Auftreten gastro­
ösophagealer Refluxe mit verminderter
Ösophagus-Clearance. Chronischer Alko­
holkonsum bewirkt zusätzlich zu diesen
Veränderungen eine veränderte sekun­
däre Peristaltik. Im Magen schädigt Alko­
hol in den Konzentrationen und Mengen
in alkoholischen Getränken (10-40 Vol.-%)
innerhalb von 30 Minuten zu dosisabhän­
gigen Läsionen der Magenmukosa mit der
Folge einer akuten (hämorrhagischen) Gas­tritis, dessen Abheilung mehr als 24 Stun­
den dauert (vgl. Abb. 2, Seite 8). Eine
Potenzierung der toxischen Alkoholwir­
kung ist durch zusätzlichen Gebrauch von
nichtsteroidalen Antiphlogistika mög­lich.
Äthanol hat einen konzentrationsab­hän­
gigen Effekt auf die Magensäure­sekretion:
niedrigprozentige Äthanollösungen (bis
4 Vol.-%) bewirken eine mäßige Stimu­
lation, höherprozentige (bis 40 Vol.-%)
Äthanollösungen hemmen eher die Ma­
gensäuresekretion. Dagegen stimulieren
durch Vergärung hergestellte alkoholi­
sche Getränke wie Bier, Wein, Cham­
pagner oder Sherry die Magensäure­
sekretion nahezu maximal. Untersuchun­
gen der eigenen Arbeitsgruppe haben
gezeigt, dass es sich bei den maximal die
Verteilung des Alkoholkonsums der erwachsenen Bundesbürger
(Altersgruppe 18–64 Jahre)
Anteil [%]
3,1 Lebenslang abstinente Personen
8,0 Nur letzte 12 Monate abstinent
14,1 Nur letzte 30 Tage abstinent
64,2 Risikoarmer Konsum
> 0 – 30 g beim Mann; > 0 – 20 g bei der Frau
7,9 Riskanter Konsum
> 30 – 60 g beim Mann; > 20 – 40 g bei der Frau
2,8 Gefährlicher oder
Hochkonsum
> 60 g beim Mann; > 40 g bei der Frau
Tab. 1
7
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suchtmedizin
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Abb. 2:
Wirkung von
100 ml Whisky,
der endoskopisch auf
die Antrum­mukosa
des Magens gesprüht
wurde:
a) nach 240 Minuten;
b) nach 24 Stunden.
a
b
Magensäure stimulierenden Inhaltsstof­
fen um die Dicarboxylsäuren Bernstein­
säure und Maleinsäure handelt. Alkoho­
lische Getränke, die durch alkoholische
Vergärung und anschließende Destilla­
tion entstehen, z. B. der Großteil der Ape­
ritifs und hochprozentige Spirituosen,
stimulieren die Säuresekretion nicht. Epi­
demiologische Studien deuten darauf
hin, dass chronischer Alkoholkonsum kein
Risikofaktor für die Helicobacter-pyloriPrävalenz in der Magenschleimhaut dar­
stellt. Eine Interaktion zwischen der mu­
kosaschädigenden Wirkung des Äthanols
und einer präexistenten Helicobacter-py­
lori-Infektion konnte bislang nicht nach­
gewiesen werden. Die große Mehrheit
der retrospektiven, epidemiologische Un­
tersuchungen kommen zu dem Schluss,
dass akuter und chronischer Alkoholkon­
sum nicht mit einer erhöhten Inzidenz
von Ulcera peptica im Magen und Duode­
num assoziiert ist.
Am Dünndarm schädigt Alkohol die
Schleimhaut konzentrationsabhängig über
die gleichen Mechanismen wie beim Öso­
phagus und Magen. Daraus kann eine Re­
duzierung der Dünndarmoberfläche (Zot­
tenatrophie) und Hemmung der Absorp­
tion zahlreicher Nährstoffe im Dünndarm
(wie Glucose und Aminosäuren) resultie­
ren. Klinisch relevant wird diese Dünn­
darmschädigung aber nur bei starkem,
chronischem Alkoholkonsum (Männer
über 60 g/Tag, Frauen über 30 bis 40 g/
Tag). Die alkoholinduzierte Mukosaschädi­
gung hat jedoch weitreichende Folgen, da
neue Studien darauf hinweisen, das durch
die hierdurch bedingte Endotoxinämie
­einen entscheidende Rolle für alkohol­
assoziierte Organschäden, wie z. B. die Le­
berzirrhose, chronische Pankreatitis, Hirn­
atrophie, zerebrovaskuläre Erkrankungen
und Polyneuropathie, darstellt.
Alkohol­f olge­e rkrankungen
Die Lebererkrankungen (Fettleber, Alko­
holhepatitis, Zirrhose), die chronische
Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pank­
reatitis) und die Malignomerkrankungen
sind die häufigsten Alkoholfolgeerkran­
kungen. Eine Fettleber wird bei Patienten mit chronischen Alkoholkonsum in
bis zu 90 Prozent, eine Alkoholhepatitis
in bis zu 50 Prozent und eine Leber­
zirrhose zwischen 20 und 30 Prozent ge­
sehen. In Deutschland wird die Anzahl
der Patienten mit Leberzirrhose auf min­
destens 300.000 geschätzt, davon mehr
als 50 Prozent mit alkoholbedingter Zir­
rhose. Die Akutmortalität der Alkohol­
hepatitis liegt zwischen 15 und 25 Pro­
zent (Haupttodesursachen sind Leberkoma,
gastrointestinale Blutungen, das soge­
nannte hepatorenale Syndrom und Infek­
tionen), die Vierjahresmortalität liegt bei
35 Prozent. Besteht zum Zeitpunkt der
Alkoholhepatitis eine Zirrhose, beträgt die
Vierjahresmortalität sogar 60 Prozent. Mit
einer deutlichen Risikosteigerung für die
Lebererkrankung ist bei Männern ab einem
Alkoholkonsum zwischen 40 und 60 g/Tag
und bei Frauen ab einem Alkoholkonsum von 20 bis 30 g/Tag zu rechnen. Bis
40 g/Tag wird kein sicherer Effekt bei
Männern beobachtet, bei 60 g/Tag ist das
Risiko sechsfach erhöht, bei 80 g/Tag vier­
zehnfach erhöht. Das Risiko der Frau ist
nahezu doppelt so hoch wie das der Män­
ner. Neuere Daten zeigen bereits für ge­
ringe Mengen (12 g/Tag) ein im Vergleich
zu Nichttrinkern erhöhtes Risiko für eine
Leberzirrhose. Neben Veränderungen des
Immunsystems, der toxischen Wirkung des
Acetaldehyds, metabolischen Auswirkun­
gen (oxidativer Stress, Endotoxin- bzw.
Zytokinexpression, Aktivierung neutro­
philer Granulozyten etc.) spielen Ernäh­
rungsfaktoren in der Pathogenese alkohol­
induzierter Lebererkrankungen eine Rolle.
Die häufigste und wichtigste alkoholbe­
dingte Erkrankung des Pankreas ist die
chronische Pankreatitis und imponiert kli­
nisch häufig als eine „akute“ Pankreatitis
bei bereits bestehenden morphologi­
schen Zeichen einer chronischen Bauch­
speicheldrüsenerkrankung. Bei einem
chronischen Alkoholabusus von mehr als
80 g Alkohol (entspricht circa 1 Liter Wein)
pro Tag und einer Dauer von durchschnitt­
lich 17 Jahren bei Männern und zehn Jah­
ren bei Frauen ist eine klinische Manifes­
tation der chronischen Pankreatitis ab­
sehbar. Dabei spielt nicht die Art des al­
koholischen Getränks, sondern die abso­lute Alkoholmenge für die Entwicklung
der chronischen Pankreatitis die entschei­
dende Rolle. Als untere Dosis, ab der das
Risiko für eine chronische Bauchspeichel­
drüsenerkrankung ansteigt wird ein täg­
licher Alkoholkonsum von 20 g/Tag ange­
nommen, wobei keine toxische Schwel­lendosis existiert.
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Gegenstand der öffentlichen Diskussion
sind die positiven Auswirkungen des mo­
deraten Alkoholkonsums auf das HerzKreislaufsystem. Tatsächlich scheint mo­
derater Alkoholkonsum die Mortalität bei
der koronaren Herzerkrankung (KHK) zu
senken. Mögliche, die Mortalität beein­
flussende Mitfaktoren („confounder“) wie
Alter, Rauchen, Hypertonie, BMI (Body
Mass Index), Gesamtcholesterin und HDLCholesterin sind von untergeordneter Be­
deutung. Die bisherigen Forschungser­
gebnisse deuten darauf hin, dass ein ge­
ringer bis moderater Alkoholkonsum pro
Tag einen günstigen Effekt bei der Vor­
beugung der koronaren Herzerkrankung
und bei Durchblutungsstörungen des Ge­
hirns (i.e. Schlaganfall) hat. Diese Wir­
kung scheint aber nur dann einzutreten,
wenn keine anderen Risiken wie Herz­
rhythmusstörungen, Bluthochdruck und
Stoffwechselstörungen vorliegen und das
45. bis 50. Lebensjahr überschritten ist.
Die als „french paradox“ beschriebene
Beobachtung, dass vor allem bei der
stark Rotwein trinkenden französischen
Bevölkerung eine sehr niedrige Inzidenz
der koronaren Herzerkrankung aufweist,
wurde neben der Alkoholwirkung auf die
im Rotwein sehr hohe Konzentration an
phenolischen Inhaltsstoffen zurückge­
führt. Jedoch konnte in mehreren Studien
gezeigt werden, dass vor allem der Alko­
holgehalt und nicht die Phenole hinsicht­
lich ihrer kardioprotektiven Wirkung ent­
scheidend sind und dass diese Wirkung
unabhängig vom alkoholischen Getränk
ist (z. B. Wein, Bier, Spirituosen). Unab­
hängig hiervon können phenolische In­
haltsstoffe des Weins als Antioxidanzien
im LDL-Stoffwechsel wirken und so zum
antiatherogenen Effekt von Wein beitra­
suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
gen (vgl. Tab. 2). Entscheidend bei der
Alkoholwirkung ist außerdem nicht die
rechnerisch durchschnittlich getrunkene
Alkoholmenge, sondern der gleichmä­
ßige Konsum einer moderaten Alkohol­
menge pro Tag. Die protektive Alkohol­
wirkung wird höchstwahrscheinlich durch
dessen Einfluss auf die Atherogenese und
insbesondere auf den Lipoproteinstoff­
wechsel bewirkt, was zu einem günstigen
HDL/LDL-Quotienten führt (vgl. Tab. 2). Die
Beziehung zwischen Alkoholkonsum und
Gesamtmortalität ist nicht L-förmig, son­
dern U-förmig. Moderater Alkoholkonsum
weist – ohne Korrektur für Risikofaktoren – eine bis zu 60-prozentige Reduktion
der Zahl der Gesamttodesfälle auf. Ein
protektiver Effekt wäre bei einem Alko­
holkonsum zwischen 20 bis 40 g/Tag für
Männer und für Frauen deutlich darunter
anzunehmen. Bei höherem Alkoholkon­
sum steigt die Gesamtmortalität wieder
an. Der protektive Effekt moderater Alko­
holmengen ist auch bei Patienten mit
bereits manifester KHK nachweisbar. Er­
wähnenswert ist, dass ein vergleichbarer
Effekt auch durch eine ausgewogene Er­
nährung (Stichwort: „mediterrane Diät“)
und sportliche Betätigung möglich ist.
Akuter aber vor allem chronischer Alko­
holabusus birgt die Gefahr der Entste­
hung von Herzrhythmusstörungen wie
z. B. supraventrikuläre Tachyarrhythmien
(sogenannte „holiday heart syndrome“),
Vorhofflattern, ventrikulären Extrasysto­
len sowie verschiedenen Formen der Er­
regungsleitungsverzögerungen mit AVBlockierungen und Schenkelblockbildern.
Inwieweit diese Arrhythmien auf die di­
rekte arrhythmogene Potenz von Äthanol
zurückzuführen sind, bleibt unklar. Zahl­
reiche Studien konnten eindeutig die er­
höhte Inzidenz an Fällen von plötzlichem
Herztod bei Patienten mit schwerem Al­
koholabusus nachweisen. Etwa ein bis
zwei Prozent aller Patienten mit chroni­
schem Alkoholabusus entwickeln Symp­
tome einer Herzinsuffizienz. Andererseits
sind zwischen 40 und 60 Prozent der dila­
tativen Kardiomyopathien „unklarer Ge­
nese“ auf chronischen Alkoholabusus zu­
rückzuführen, wobei für die Krankheits­
manifestation die lebenslang kumulativ
aufgenommene Alkoholmenge von ca.
40 bis 80 g/Tag von entscheidender Be­
deutung zu sein scheint. Außerdem wirkt
Alkohol in einer linearen Beziehung
­blutdruckerhöhend: Ab einem Alkohol­
Erkrankungen, auf die moderater Alkoholkonsum eine
höchstwahrscheinlich protektive Wirkung ausübt
Koronare Herzerkrankung
Protektive Wirkungsmechanismen des Alkohols
nErhöhung
der HDL2- und HDL3-Fraktionen
nSenkung
des Fibrinogen, der Blutplättchenaggregation und
– in geringem Ausmaß – des LDLs
nErhöhung
nDas
der fibrinolytischen Aktivität
genetisch determinierte Lipoprotein-a wird gesenkt
Protektive Wirkungsmechanismen der phenolischen Inhaltsstoffe
alkoholischer Getränke
nBeeinflussung
nStimulation
nHemmung
des Arachidonstoffwechsel
der Postaglandinsynthese
der Thromboxansynthese
nHemmung
sowohl der durch Thrombin als auch durch Adenosindiphosphat
(ADP) induzierte Thrombozytenaggregation
nSenkung
der Sekretion an Apolipoprotein B
nAntioxidative
Wirkung
nBlutdrucksenkung über eine durch Stickstoffmonoxid (NO)
vermittelte Gefäßerweiterung
Ischämischer Insult
Tab. 2
konsum von 30 g/Tag bei Männern be­
ziehungsweise 20 g/Tag bei Frauen ist
ein signifikanter Anstieg des Blutdrucks
wahrscheinlich. Eine Reduktion der Alko­
holaufnahme beeinflusst den Blutdruck
günstig. Bei Patienten mit Bluthochdruck
wird daher ein weitgehender Verzicht auf
Alkohol empfohlen.
Alkoholkonsum und Krebs
Chronischer Alkoholmissbrauch ist mit ei­
ner deutlich erhöhten Inzidenz bösartiger
Tumoren der Schleimhaut (Karzinome) in
Mundhöhle, Pharynx, Hypopharynx und
Ösophagus assoziiert (vgl. Abb. 3 a, b,
Seite 10). Dabei besteht unabhängig von
der Art des konsumierten alkoholischen
Getränks eine Dosis-Wirkungsbeziehung
zwischen dem täglichen Alkoholkonsum
und dem Karzinomrisiko: je mehr Alko­
hol, umso größer das Risiko. Das Risiko,
an einem Mundhöhlen- oder Kehlkopf­
karzinom zu erkranken, ist bei einem
täglichen Alkoholkonsum von 75 bis
100 g um mehr als das 13-fache und bei
über 100 g um das 14-fache erhöht gegen­
über der Normalbevölkerung. Das höchste
Risiko betrifft den Rachenkrebs. Für den
Konsum von mehr als 100 g Alkohol pro
Tag wurde ein relatives Risiko von 125
errechnet. Wird bei Rauchern (mehr als
75 Prozent der Alkoholiker rauchen) der
krebserzeugende Effekt des Tabakrauchs
berücksichtigt, steigt das relative Risiko,
an einer der genannten Krebsarten zu er­
kranken auf das 16-, 19- beziehungsweise
210-fache an. Das Ergebnis einer Meta­
analyse aller bisher vorliegenden epide­
miologischen Daten über die Wirkung
des chronischen Konsums alkoholischer
Getränke und die Entstehung von bösarti­
gen Tumoren des Menschen belegen
eine Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen
dem täglichen Alkoholkonsum und dem
Auftreten bösartiger Tumore: Jeder Alko­
holkonsum – ob gering, moderat oder
stark – steigert die Krebshäufigkeit: Mit
jedem durchschnittlich pro Tag getrunken
„Drink“ (1 Drink entspricht im Mittel ca.
10 g Alkohol) steigt das Risiko an einem
bösartigen Tumor zu erkranken um 5 bis
30 Prozent, mit dem höchsten Risiko bei
den Tumoren der Mundhöhle, des Pha­
rynx, Hypopharynx und des Ösophagus.
Eine Grenzdosis jenseits derer die Toxizi­
tät beziehungsweise Kanzerogenität kli­
nisch relevant zunimmt, existiert nicht.
Bezüglich des Magenkarzinoms konnte
kein gehäuftes Auftreten bei chronischem
Alkoholkonsum gefunden werden. Dies
gilt selbst bei Alkoholmengen von mehr
9
10
suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
für ein Pankreaskarzinom gilt. Das kumu­
lative Risiko, an einem Pankreaskarzinom
zu erkranken, beträgt 10 bis 20 Jahre
nach Diagnosestellung einer chronischen
Pankreatitis im Vergleich zur Normalbe­
völkerung 1,8 Prozent beziehungsweise
4,0 Prozent. Das Risiko besteht unabhän­
gig vom Geschlecht des Patienten, der
Region und Ätiologie der Pankreatitis.
Alkohol birgt Gesundheitsrisiken
a
b
Abb. 3 a, b: Schematische Darstellung der möglichen Mechanismen der alkoholassoziierten Karzinogenese in
Mundhöhle und Ösophagus.
An der Entstehung bösartiger Tumore in Mundhöhle und Ösophagus sind eine Vielzahl an Mechanismen
­beteiligt: zum einen die chronische Entzündung der Speiseröhre, hervorgerufen durch den direkt toxischen
­Effekt des Äthanols in Verbindung mit dem gastroösophagealen Reflux. Hierdurch wird die Schleimhaut
­anfälliger gegenüber toxischen Substanzen, die zur Bildung von Tumoren führen können, sogenannten
Karzinogenen, wie polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe und Nitrosamine (Abb. 3 a). Diese sind in
unterschiedlichen Konzentrationen in den verschieden alkoholischen Getränken (in relativ hoher Konzentration
im Bier) enthalten oder werden aus Vorstufen, sogenannten Prokarzinogenen, in der Leber gebildet. Da durch
präferierten Äthanolabbau der der krebserzeugenden Substanzen in der Leber gehemmt wird, steigt deren
Der Konsum von Alkohol (auch der mo­
derate) birgt Erkrankungsrisiken in sich.
Es stehen die protektiven Wirkungen des
Alkohols auf das Herz-Kreislaufsystem
denen der schädlichen Wirkung auf an­
dere innere Organe gegenüber. Voreilige
Rückschlüsse, dass durch moderaten Al­
koholkonsum und seine Effekte auf das
Herz-Kreislaufsystem die Mortalität der
Gesamtbevölkerung um 3 bis 4 Prozent
gesenkt werden könnte, sind aus Volks­
gesundheitsperspektive falsch, da der
menschliche Organismus nicht nur aus
einem „Organsystem“ besteht und ein
klarer Zusammenhang zwischen dem Ge­
samtkonsum alkoholischer Getränke und
den alkoholbedingten Folgekrankheiten
beziehungsweise Folgeschäden nachge­
wiesen ist. Das Trinken von Alkohol –
selbst in moderaten Mengen – ist mit ei­
nem gewissen Gesundheitsrisiko verbun­
den. Dieses gesundheitliche Risiko steigt
deutlich mit der konsumierten Alkohol­
menge, ist aber selbst bei Genuss von
einem Glas Wein oder Bier täglich vor­
handen. Weniger Alkohol ist besser, mehr
Alkohol birgt mehr Risiken. Es ist unver­
antwortlich, zur Gesundheitsförderung
beziehungsweise Krankheitsvermeidung
zum Alkoholkonsum aufzurufen oder
dessen unreflektierten Genuss zu propa­
gieren. Denn: Risikofreies Alkoholtrinken
gibt es nicht.
Konzentration im Blut, und die Kontaktzeit der im Blut transportierten lokal wirkenden Substanzen mit der
Literatur beim Verfasser.
verletzlicheren Schleimhaut wird länger (Abb. 3 b).
Prof. Dr. Stephan Teyssen,
als 200 g/Tag. Die Art des konsumierten
alkoholischen Getränkes (Bier, Wein, Spi­
rituosen) hat ebenfalls keinen Einfluss.
Zum Kardiakarzinom existieren zurzeit
keine sicheren Daten.
Personen mit höherem Alkoholkonsum
besitzen ein zwei- bis dreifach erhöhtes
Risiko, im Kolon adenomatöse Polypen
zu entwickeln, das heißt chronischer Al­
koholkonsum erhöht wahrscheinlich das
Risiko für die Entstehung von Adenokar­
zinomen im Dickdarm. Beim Rektumkar­
zinom gilt ein solcher Zusammenhang als
gesichert: Biertrinker, die mehr als einen
Liter (> 40 g Alkohol) pro Tag trinken,
weisen ein dreifach höheres Risiko für
diese Krebsart auf. Als molekularen Me­
chanismus der alkoholassoziierten Karzi­
nogenese wird die DNA-schädigende Wir­
kung des Azetaldehyds gesehen. Hin­
sichtlich der Inzidenz des Pankreaskarzi­
noms besteht zwar keine direkte, jedoch
indirekte Assoziation mit chronischem Al­
koholkonsum, da chronischer Alkohol­
konsum eine chronische Pankreatitis in­
duzieren kann, welche als Präkanzerose
Chefarzt Medizinische Klinik, Innere Medizin,
St. Joseph-Stift Bremen
suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Benzodiazepine: Therapie,
Missbrauch und Abhängigkeit
Die Einführung der Benzodiazepine als Arzneimittel um 1960 hat die Arzneitherapie
­r evolutioniert. Allerdings hat die Erfolgsgeschichte auch Nachteile: Benzodiazepine
­k önnen abhängig machen und sie können psychomotorisch beeinträchtigen.
Die vorher hohe Sterblichkeit an Schlaf­
mittelvergiftungen (Barbiturate!) ist mit
der Einführung von Benzodiazepinen in
die praktische Medizin sehr gering ge­
worden, die Narkosetechnik hat sich ver­
bessert und die Therapie einiger neuro­
psychiatrischer Störungen ist jetzt effekti­
ver und sicherer. Doch die Benzodiaze­
pinabhängigkeit ist in Deutschland die
dritthäufigste Suchtkrankheit. Der Um­
gang mit Benzodiazepinen muss äußerst
sensibel und korrekt erfolgen, um Ab­
hängigkeiten zu vermeiden.
Aspekte der Pharmakologie
Die Benzodiazepine und verwandte Sub­
stanzen (z. B. Zolpidem, Zopiclon und ­Zaleplon) sind Agonisten am GABAA-­Rezeptor
im ZNS mit unterschiedlicher Rezeptor­
affinität, Elimination und leicht differen­
tem Wirkspektrum. Zum Teil ist die Wir­
kung durch Metabolite mitbestimmt. Die
Benzodiazepine und verwandte Verbin­
dungen haben pharmakologische Elemen­
tarwirkungen, die beim Menschen ge­
nutzt werden:
nanxiolytische Wirkung
nSedierung und Verstärkung der
Wirkung anderer Sedativa
nschlafanstoßende Wirkung
nzentrale Muskelrelaxation und
Verminderung der Muskelkraft
nantikonvulsive Wirkung
namnesiogene Wirkung
Diese Wirkungen sind bei den einzelnen
Substanzen etwas unterschiedlich ausge­
prägt.
© Sven Weber/Fotolia.com
Gefahren, Abusus und
­A bhängigkeit
Die Einnahme von Benzodiazepinen führt
zu einer Verdopplung des Risikos für ei­
nen Straßenverkehrsunfall. Dies gilt vor
allem für die Kombination dieser Stoffe
mit Alkohol. Ältere Menschen, die hohe
Dosen und /oder lang wirksame Substan­
zen einnehmen, sind besonders gefähr­
det. Im Übrigen gibt es epidemiologische
Hinweise für eine Erhöhung des Sterberi­
sikos durch Benzodiazepingebrauch. Vor
allem scheint die Wahrscheinlichkeit von
Stürzen bei älteren Menschen erhöht
zu sein. Benzodiazepinabhän­
gige entwickeln oft schwer­
wiegende und
lebensbe­
drohliche
Entzugser­
scheinungen,
wenn die Stoff­
zufuhr stockt.
Der schädliche Ge­
brauch von Benzodi­
azepinen ohne Abhän­
gigkeit ist selten (weni­
ger als 10 Prozent der
Fälle), die meisten Betrof­
fenen sind abhängig. Allen­
falls bei kombiniert Abhängi­
gen (z. B. mit Alkohol) tritt er
auf.
Die Benzodiazepinabhängigkeit
kommt in drei häufigen Formen vor:
nBenzodiazepine kombiniert mit an­
deren Suchtstoffen (Alkohol,Opioide)
nBenzodiazepine nach anderen Sucht­
stoffen (z. B. Alkohol)
nBenzodiazepine lebenslang isoliert
Bei den Kombinationen dominiert in der
Regel das Nichtbenzodiazepin, abgese­
hen von Fällen mit sehr hochdosiertem
Benzodiazepinkonsum. Letzterer kann dann
durchaus das Krankheitsbild bestimmen.
Bei den „Umsteigern“ und bei den iso­
lierten Fällen dominiert das Benzodiaze­
pin. Bei den Benzodiazepinen wird häufig
eine sogenannte „Niedrig­dosis-Abhängig­
keit“ beobachtet, das heißt ein Konsum in
therapeutischen Dosen. Auch die Ein­
nahme extrem hoher Dosen (z. B. 80 mg
Diazepam täglich) wird beobachtet. Die
Hochdosis-Abhängigkeit ist besonders in
der Drogen­
sze­ne verbrei­
tet, in Kombination
mit Heroin, Methadon und
Alkohol. Hohe Dosen gehen mit
erhöhten Risiken einher, z. B. Krampfan­
fälle oder Psychosen im Entzug. An Ben­
zodiazepinabhängigkeit erkranken einige
Personengruppen bevorzugt: Patienten
mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, mit
post­traumatischen ­Belastungsstörungen
(PTBS), mit hyperkinetischem Syndrom
(ADHS), mit Angststörungen und mit De­
pressionen sind gefährdet. Das trifft ganz
besonders für Patienten mit vorbeste­
henden Suchtkrankheiten zu (vor allem
Alkohol oder Drogen), aber auch für Men­
schen in ­Lebenskrisen, Vereinsamte und
11
12
suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Psychische
Entzugs­e rscheinungen
Körperliche
Entzugserscheinungen
nGier nach erneuter
Benzodiazepinzufuhr
nfeinschlägiger Tremor
nQuälende Einschlafstörungen
und Albträume
nAngstzustände bis hin zu
Panikattacken
nperzeptuelle Störungen
(z.B. Hyperakusis)
nMuskelverspannungen,
Muskelrigidität und
­Muskelzuckungen
ngeneralisierte Krampfanfälle
nÜbelkeit und Erbrechen
nmotorische Unruhe
nDepressionen
nEntzugspsychosen, vor allem
Entzugsdelirien
ninnere Unruhe
Wesentliche Therapiepunkte
nMotivationsarbeit (Benzodiazepinabhängige verstehen
ihre Abhängigkeit oft erst nach vielen Jahren und erst mit
Hausarzthilfe)
nBehandlung (Entzug) zunächst ambulant, erst nach Scheitern
stationär
nBehandlung der auslösenden Krankheit (z. B. Panikstörung)
nLangsames Herunterdosieren mit einem langwirksamen
Benzodiazepin
nPsychotherapeutische Hilfen
nim Bedarfsfall Pharmakotherapie mit nichtsuchterzeugenden
Substanzen (Anti­depressiva, Antikonvulsiva)
Prävention
Die Benzodiazepinabhängigkeit kann pri­
mär durch folgende Vorsichtsmaßnahmen
verhindert werden:
nkeine Verordnung an bereits Süchtige
(Alkohol- oder Drogenabhängige)
nKeine Verordnung über längere Zeit
(über 1 bis 2 Monate hinaus)
nkeine oder allenfalls kurzdauernde Ver­
ordnung an Angehörige von bereits
Süchtigen (Weitergabe in der Familie!)
Therapie ist langwierig
Abb. 1
Schmerzpatienten. Benzodiazepinabhän­
gige sind klinisch wenig auffällig, außer
durch Entzugserscheinungen. Allerdings
fällt der konstante Stoffbedarf in der
Arztpraxis auf. Dieser wird manchmal so­
gar über Dritte (Familienangehörige!) ge­
deckt. Die Stoffbeschaffung und Nach­
schubsicherung haben für den Abhängi­
gen hohe Priorität. Die Exposition kann
durch Urinanalyse auf Benzodiazepine
nachgewiesen werden, die allerdings
nicht zwischen therapeutischem Konsum
und Abhängigkeit unterscheidet. Die
Routinelaborwerte sind unauffällig. Im
EEG findet sich bei hochdosierter Exposi­
tion ein langsamer, hochamplitudiger,
frontalbetonter b-Rhyth­mus. Die Abhän­
gigkeit wird erfahrungsgemäß erst in
Entzugssitutationen deutlich, durch die
dann nicht nur die psychische, sondern
die körperliche Abhängigkeit deutlich
wird (vgl. Abb. 1).
Die Therapie der isolierten Benzodiaze­
pinabhängigkeit, bestehend aus Motiva­
tion, Entzug, Entwöhnung und Behand­
lung der Grundkrankheit, ist aufwendig,
aber oft erfolgreich. Zwar besteht auch
hier wie bei anderen Suchtkrankheiten
ein Rückfallrisiko. Sozial gut integrierte
Patienten erreichen aber langfristig in
hohem Prozentsatz die Abstinenz. Dafür
muss aber ihre Grundkrankheit ohne
Benzodiazepine behandelt werden. Das
kann die Psychotherapie einer Phobie,
einer Panikstörung oder eine antidepres­
sive Behandlung sein. Bei den Antide­
pressiva sind insbesondere die stark se­
dierenden Substanzen Doxepin, Trimipra­
min, Mirtazapin und Trazodon ratsam,
wenn eine schwere Schlafstörung im Ent­
zug auftritt. Hier ist der Allgemeinarzt in
der Regel auf die Zusammenarbeit mit
Psychotherapeuten, Psychiatern oder Ner­
venärzten angewiesen. Ein „Umsteigen“
auf Alkohol durch den Patienten ist natür­
lich zu vermeiden.
Diese Entzugserscheinungen bessern sich
durch erneute Benzodiazepinzufuhr schnell,
treten aber nach Abklingen der Wirkung
stets wieder auf. Nach überstandenem
Entzug wird meist deutlich, dass bereits
unter Benzodiazepinen Symptome be­
standen: Antriebsarmut, das Gefühl der Gefühllosigkeit und Wesensänderung. Diese
Intoxikationserscheinungen sind bei Ab­
stinenz reversibel, auch noch nach Jahren
der Abhängigkeit. Daher ist die Frage:
„Lohnt der Entzug in diesem Fall?“ oft zu
bejahen, selbst bei Patienten im hohen
Alter.
Therapiehinweise
Zur Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit existiert eine ausführliche Leitlinie bei der AWMF (Arbeitgemeinschaft
der medizinischen Fachgesellschaften,
www.awmf-online.de). Die Leitlinie ent­
hält auch ausführliche Literaturhinweise.
Die Benzodiazepinabhängigkeit ist in
Deutsch­land die dritthäufigste Suchtkrank­
heit (nach Tabakabhängigkeit und Alko­
holabusus/Alkoholabhängigkeit). Sie kann
durch korrekten Einsatz von Benzodiaze­
pinen vermieden werden. Die Therapie
ist erfolgreicher als bei anderen Sucht­
krankheiten, aber oft langwierig und auf­
wendig.
Literatur bei den Verfassern.
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie und Suchtmedizin,
Bremen
Prof. Dr. Wolfgang Poser,
Facharzt für Psychiatrie und klinische
­Pharmakologie,
Georg-August-Universität Göttingen
Suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Substitution in Bremen:
Grundlagen und empfehlungen
Seit 1990 basiert die in Bremen praktizierte Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger
auf einer gemeinsamen Empfehlung verschiedener Einrichtungen aus Politik und
Medizin. Rund 50 Bremer Ärzte substituieren nach dieser Richtlinie zwischen 1.400 und
1.500 Opiatabhängige.
Grundlage für die seit 1990 in Bremen
praktizierte Substitutionsbehandlung Dro­
genabhängiger sind die 2008 überarbei­
teten „Gemeinsamen Empfehlungen zur
Substitutionsbehandlung Opiatabhän­
giger im Land Bremen“, die zwischen
dem Senator für Arbeit, Frauen, Ge­
sundheit, Jugend und Soziales, der
Ärztekammer und der KV Bremen ab­
gestimmt sind. Wesentliche Eck­
punkte dieser Empfehlungen sind:
n die Kooperation zwischen den substitu­
ierenden Ärzten und der Drogenhilfe im
Sinne eines umfassenden Therapiekon­
zeptes mit Feststellung des Hilfebedarfs
und einer differenzierten Hilfeplanung.
n der Umgang mit Beigebrauch psycho­
troper Substanzen. Gefordert wird die
Eindämmung bzw. Beendigung des
Konsums anderer Suchtstoffe wie Alko­
hol, Kokain oder Benzodiazepinen.
n die Verschreibung psychotroper sucht­
erregender Substanzen an Substituierte,
die in aller Regel (abgesehen von am­
bulanten Entzügen) nicht indiziert ist.
Näheres regelt die „Richtlinie zur Ver­
schreibung psychotroper Medikamente
an drogenabhängige Patienten“ der
Ärztekammer Bremen.
der Umgang mit Schwangeren und El­
tern. Zur Sicherung des Kindeswohls
wie auch zur angemessen Betreuung
der Eltern ist eine enge Abstimmung
zwischen den substituierenden Ärzten,
der Drogenhilfe und dem Jugendamt
angezeigt. Das „Ergänzende Methadon­
programm für Frauen“ ist auf diese Pro­
blematik spezialisiert.
n die Beschränkung von Privatsubstitutio­
nen bei GKV­Patienten.
Auf der Grundlage dieser und anderer
Vorschriften (StGB, Arzneimittelgesetz,
BtMG, BtMVV, BÄK­ und LÄK­Richtlinien,
BUB­Richtlinien) substituieren derzeit im
n
Lande Bremen ca. 50 Ärztinnen und
Ärzte zwischen 1.400 und 1.500
Opiatabhängige und erreichen
damit (nach Hamburg) die
zweithöchste Versorgungs­
dichte in Deutschland. Im
Qualitätszirkel werden Pro­
bleme diskutiert und Fort­
bildungen organisiert. Eine
stichprobenartige Kontrolle der
Behandlungen erfolgt über die
Qualitätssicherungskommission der
KV Bremen. Es besteht eine wachsende
Kooperation und Vernetzung zwischen
niedergelassenen Ärzten, Drogenbera­
tungsstellen, akutstationären Angeboten
(24 Behandlungsplätze im AMEOS Klini­
kum Dr. Heines), rehabilitativen Einrich­
tungen (über 100 Plätze in den Fachklini­
ken Hohehorst, Pyramide und Loxstedt­
Düring) sowie weiteren Institutionen (z. B.
JVA).
Dr. Peter Heinen,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie,
Suchtmedizinische Grundversorgung,
Bremen
© blacksock/Fotolia.com
Keine Benzodiazepine für Suchtpatienten
Die missbräuchliche Verordnung von Benzodiazepinen an Sucht­
patienten beschäftigt die Ärzteschaft im Land Bremen bereits
etliche Jahre. Schon 1998 hat die Delegiertenversammlung der
Ärztekammer mit einer „Richtlinie zur Verschreibung psycho­
troper Medikamente an drogenabhängige Patienten“ auf das
Problem reagiert. Im Wortlaut heißt es: „Eine Substitution mit
Benzodiazepinen gibt es nicht!“ Demnach ist die Verschreibung
in der Regel bei einer Substitutionsbehandlung nicht indiziert
bzw. sogar kontraindiziert und sollte nur in begründeten Aus­
nahmefällen und immer nur auf BTM­Rezept erfolgen, dies gilt
auch für Privatverordnungen. Weil ungeachtet dessen immer
wieder Verstöße gegen die Richtlinie bekannt wurden, hat die
KV Bremen zuletzt 2006 eindringlich auf das Verordnungsver­
bot von Benzodiazepinen (Fluinoc, Diazepam) hingewiesen. Auch
im vergangenen Jahr sind vermehrt Fälle von Suchtpatienten
bekannt geworden, die erfolgreich eine Verschreibung erreicht
haben.
Christoph Fox, KV Bremen
13
suchtmedizin
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Einsatz von Benzodiazepinen
bei Substitution problematisch
Die Anwendung von Benzodiazepinen bei Substituierten ist kontraindiziert. Sie kann
letale Wechselwirkungen entfalten. Nur in seltenen Einzelfällen kann die Verordnung
­e rwogen werden, wenn das Behandlungsziel nachvollziehbar und nicht auf andere
­W eise erreicht werden kann.
Benzodiazepine wirken anxiolytisch, hyp­
notisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv
und amnestisch. Sie sind arzneimittel­
rechtlich zugelassen zur Behandlung von
Schlafstörungen, akuten Angstzuständen,
Panikattacken und Erregungszuständen,
bei Muskelspasmen, zur Therapie zere­
braler Krampfanfälle und als Prämedika­
tion vor operativen Eingriffen. Für eine
Substitution analog zur Opioidsubstitu­
tion liegt keine arzneimittelrechtliche Zu­
lassung vor. Ein zulassungsüberschreiten­
der Einsatz ist aufgrund mangelnder Nut­
zenbelege nicht möglich. Eine Erstat­
tungspflicht durch die gesetzliche Kran­kenkasse besteht demzufolge nicht.
Ungeeignet für
­L angzeitanwendung
Benzodiazepine sind nicht zur Langzeitan­
wendung geeignet. Gegenüber den hyp­
notischen und sedierenden Eigenschaften
entwickelt sich nach kurzer Zeit eine To­
leranz. Bereits nach wenigen Wochen
können bei abruptem Absetzen Entzugs­
symptome in Form von Schlafstörungen und Unruhezustände, auftreten (Re­
bound-Effekt). Eine Demaskierung von
Depressionen ist möglich. Bei Dauer- und
Übergebrauch von Benzodiazepinen kann
eine Einschränkung der Gedächtnis- und
der Merkfähigkeit, Muskelschwäche und
Koordinationsstörungen (Sturz- und Un­
fallrisiko) und Gefühlverflachung auftre­
ten. Darüber hinaus sind paradoxe Reak­
tionen mit aggressivem Verhalten, Feind­
seligkeit und Angstzuständen möglich.
Flunitrazepam ist ein Sonderfall und bei
Drogenabhängigen aufgrund seiner phar­
makokinetischen Eigenschaften besonders
beliebt. Laut Herstellerangaben (vgl. Fach­
information) ist die Verordnung an Dro­
genabhängige kontraindiziert. Der Wirk­
stoff ist in den USA nicht zugelassen und
wird von den gängigen immunologischen
Vortesten, die sich an den US-Amerikani­
schen Besonderheiten orientieren, nicht
erfasst.
Benzodiazepin-Analoga lösen zunehmend
die Benzodiazepine ab. Missbrauch und
Abhängigkeit sind jedoch auch für diese
Wirkstoffe beschrieben. Sie stellen bei
Substituierten keine Alternative zur Ver­
ordnung von Benzodiazepinen dar.
Verordnungsempfehlungen
Wenn der Einsatz von Benzodiazepinen
geboten scheint, sollten die Verordnung
unter Vorsichtsmaßnahmen erfolgen:
Sorgfalt bei der Indikationsstellung, ge­
gebenenfalls Einholung einer Zweitmei­
nung durch einen anderen im Umgang
mit Suchtpatienten erfahrenen Psychia­
ter, Ausrichtung der Verschreibung an ei­
nem klar definierten Ziel, klare Begren­
zung des zeitlichen Rahmens sowie re­
gelmäßige Überprüfung zur Vermeidung
von Wiederholungsrezepten. Zu bevorzu­
gen wäre die Abgabe des verordneten
Benzodiazepins in der benötigten Tages­
dosis unter Sichtkontrolle in der Praxis,
um den Verkauf auf dem Schwarzmarkt
einzudämmen. Ziel der Opioidsubstitu­
tion ist die Reduktion und Einstellung des
Beigebrauches. Das Erreichen dieses Zie­
les wird durch die Verordnung psychotro­
per Medikamente sehr gefährdet. Der
Erfolg der Substitutionsbehandlung ist
durch Urinkontrollen zu überprüfen. Da in
der „Szene“ Verfahren bekannt sind, mit
deren Hilfe falsch-negative Ergebnisse
herbeigeführt werden können, muss die
Probenabgabe unter Aufsicht erfolgen
und gegebenenfalls durch eine Urin-Kre­
atinin Bestimmung ergänzt werden. Be­
steht hinreichender Verdacht auf die An­
wendung von Substanzen, die durch die
immunologische Vorteste nicht erfasst
werden, sind gezielte Analysen (z. B.
Massenspektrometrie) in einem hierfür
geeigneten Speziallabor erforderlich. TakeHome-Verordnungen sind nur akzeptabel,
wenn keine Substanzen konsumiert wer­
den, die zusammen mit der Einnahme
des Substitutionsmittels zu einer gesund­
heitlichen Gefährdung führen können.
Beim Beigebrauch von Benzodiazepinen
ist durch die potentiellen Wechselwirkun­
gen eine Gefährdung in der Regel der
Fall, so dass eine Verschreibung des Sub­
stitutionsmittels zur eigenverantwort­
lichen Einnahme aus Gründen der Gefah­
renabwehr ausscheidet.
© esolla/Istockphoto.com
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suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Rechtliche Hinweise
Nach §2 der Berufsordnung sind Ärzte zu
einer gewissenhaften Berufsausübung
verpflichtet. Darüber hinaus dürfen sie
nach § 34 der Berufsordnung einer miss­
bräuchlichen Anwendung ihrer Verschrei­
bung keinen Vorschub leisten. Berufsrecht­
liche Schritte durch die Kammern sind bei
Verstößen möglich. Die Verordnung von
Benzodiazepinen an Substituierte sollte
auf einem BtM-Rezept erfolgen. Eine Ver­
ordnung von Benzodiazepinen für gesetz­
lich Krankenversicherte auf einem Privat­
rezept ist nur möglich, wenn der Versi­
cherte aus eigener Initiative die Behand­
lung als Privatbehandlung verlangt. Eine
Beeinflussung durch den Vertragsarzt ist
unzulässig und kann von der kassenärztli­
chen Vereinigung mit einer Geldbuße ge­
ahndet werden (LSG NRW, 2004). Vor der
Abgabe von Benzodiazepinen durch die
Apotheke hat der Apotheker die Verschrei­
bung auf Unklarheiten zu prüfen. Enthält
die Verordnung einen erkennbaren Irrtum,
ist sie unvollständig oder ergeben sich
sonstige Bedenken, so darf das Arzneimit­
tel nicht abgegeben werden. Von einem
Irrtum kann ausgegangen werden, wenn
dem verordnenden Arzt unbekannt war,
dass der Patient sich anderweitig in ärztli­
cher Behandlung befindet. Bedenken er­
geben sich aus der Abweichung von Emp­
fehlungen (Fachinformation, Richtlinien,
Empfehlungen) bei nicht indizierter Mehr­
fach- und Langzeitverordnung. Nach § 17
Abs. 8 der Apothekenbetriebsordnung
muss das pharmazeutische Personal ei­
nem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch
in geeigneter Weise entgegentreten und
gegebenenfalls die Abgabe verweigern.
Das ist dann der Fall, wenn nach sorgsa­
mer Abwägung aller Umstände zu befürch­
ten ist, dass das von dem Arzt verlangte
oder verschriebene Arzneimittel nicht be­
stimmungsgemäß, sondern gesundheits­
gefährdend angewendet wird. Im Rahmen
der Abwägung kann die körperliche Ver­
fassung des Patienten berücksichtigt wer­
den. Die Verweigerung der Abgabe wird
von einer Beratung des Arztes begleitet.
Die Ärztekammer kann nach ­Anony­misierung der Patientendaten in Kenntnis
gesetzt werden.
Dr. Kerstin Boomgaarden-Brandes,
Fachärztin für Innere Medizin
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer,
Facharzt für Klinische Pharmakologie und
Pharmakologie/Toxikologie
Institut für klinische Pharmakologie,
Klinikum Bremen-Mitte
B u c h t i pp
Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
Komorbidität Psychose und Sucht –
Grundlagen und Praxis
Etwa die Hälfte der Patienten mit Schizo­
phrenie entwickeln im Laufe ihres Lebens
eine komorbide Suchtstörung. Therapeutisch
stellt die Komorbidität Psychose und Sucht
eine Herausforderung dar. Ansätze aus den
traditionell getrennten Systemen der psychi­
atrischen Krankenversorgung und der Sucht­
therapie müssen aufeinander abgestimmt
und „aus einer Hand“ angeboten werden.
Die vorliegende 2. Auflage bietet einen
Überblick über die Thematik und berücksich­
tigt die umfangreiche neue Literatur. Das
Manual für das Psychoedukative Gruppen­
training aus der 1. Auflage wurde optimiert
und um die Thematik Opiate ergänzt und
wird hier in einer zusätzlichen Version für die
Einzeltherapie vorgelegt (KomPAkt-Training).
Darauf aufbauend wird ein zweites, ausführ­
liches Manual für die kognitiv-behaviorale
Gruppentherapie darge­
boten (KomPASs-Training).
KomPAkt und KomPASs
fokussieren auf die Inter­
aktionen zwischen Subs­
tanzkonsum und psycho­
tischen Symptomen, auf Kognitionen, die für
beide Störungen typisch sind, auf die Bedeu­
tung von Stress als Risikofaktor für Rückfälle
in das Suchtverhalten und/oder in die Psy­
chose und auf die Vermittlung von Kompe­
tenzen, die im Umgang mit beiden Störun­
gen benötigt werden. Die zu verwendenden
Materialien und Handouts für beide Grup­
pentherapien liegen als Kopiervorlagen vor.
2., erw. Aufl., 2007, 292 Seiten, Softcover
ISBN: 978-3-7985-1768-4, Steinkopff Verlag,
Darmstadt, 32,95 Euro
Michael Soyka, Heinrich Küfner
Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit
Alkohol ist in unser gesellschaftliches Leben
integriert, birgt jedoch ein großes Miss­
brauchs- und Abhängigkeitspotenzial: Ärzte
und Psychologen haben häufig mit Men­
schen zu tun, deren Alkoholabhängigkeit
große therapeutische Probleme verursacht.
Dieses bewährte Standardwerk bietet:
nTheorie und Befunde zur Entstehung der
Alkoholabhängigkeit,
neine ausführliche Darstellung der Folge­
schäden und ihrer Therapiemöglichkeiten,
nInformationen zur Epidemiologie
nausführliche Darstellung der körperlichen
und psychischen Aspekte der Alkohol­
sucht
nÜberblick der Thera­
piemöglichkeiten
und psychosozialen
Hilfsangebote
nDarstellung der recht­
lichen Aspekte
nkonkrete Vorschläge
zur Verbesserung der Situation von Alko­
holkranken
6. Aufl., vollst. überarb. 2008, 648 Seiten,
21 Abb., kartoniert, ISBN: 9783135209067,
Thieme Verlag, 44, 95 Euro
Michael Soyka
Wenn Alkohol zum Problem wird
Alkohol ist allgegenwärtig - genauso wie
Mythen und Vorurteile zu diesem Thema.
Doch woran erkennt man Alkoholabhängig­
keit? Wie viel Alkohol steckt in Wein, Bier,
Schnaps? Es gibt erfolgreiche Wege, die Ab­
hängigkeit zu überwinden. Der Autor beant­
wortet über 100 der wichtigsten Fragen, die
sich Betroffene und Angehörige in dieser Zeit
stellen. Er schöpft dabei als Suchtforscher
aus den aktuellen wissenschaftlichen Er­
kenntnissen und als Facharzt aus den unzäh­
ligen Erfahrungen mit Patienten und deren
Familien. Ein 7-Punkte-Programm gibt erste
Orientierung und hilft, die eigene Zukunfts­
perspektive zu fin­
den. Prof. Dr. Michael
Soyka ist Facharzt für
Psychiatrie und Psy­
chotherapie und ärzt­
licher Direktor der
Schweizer Privatkli­
nik Meiringen. Er ist ein international be­
kannter Suchtforscher mit zahlreichen wis­
senschaftlichen Publikationen.
5. Aufl., 2009, 168 Seiten, 11 Abb., karto­
niert, ISBN: 9783830434153, Trias Verlag,
17,95 Euro
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suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Sucht und Traumafolgestörung
Traumafolgestörungen treten bei vielen Suchtkranken auf, doch die Diagnose wird oft
nicht gestellt. Körperliche und psychische Entzugssymptome überdecken oft Symptome
anderer psychiatrischer Störungen. Eine integrative Behandlung kann eine Besserung
beider Störungen bewirken.
Im klinischen Alltag wird dem gemeinsa­
men Auftreten von Suchterkrankungen
und Traumafolgestörungen immer mehr
Interesse zuteil. Ergebnisse einer relativ
jungen Forschung aus den letzten zwei
Jahrzehnten zeigen eine hohe Rate an
Traumatisierungen und posttraumatischen
Belastungsstörungen (PTBS) bei Sucht­
kranken. Demnach haben durchschnittlich
70 bis 90 Prozent der Suchtkranken
schwere Traumatisierungen erlitten. Da­
bei ist die Rate sexueller oder körperlicher
Gewalterfahrungen in der Kindheit hoch.
Es ist davon auszugehen, dass jeder fünfte
Patient mit Alkoholerkrankung und jeder
dritte Patient mit einer Drogenabhängig­
keit inklusive des Opiattypus komorbide
an einer posttraumatischen Belastungs­
störung leidet. Dabei weisen Doppeldiag­
nose-Patienten erheblich mehr Psychopa­
thologie auf. Sie haben deutlich schwe­
rere Suchtverläufe mit geringeren absti­
nenten Zeiten, mehr Suchtverlangen,
häufigere Krankenhausaufenthalte und
größere soziale Belastungen. Amerikani­
sche Behandlungsstudien zeigen, dass
Suchtpatienten mit PTBS weniger günstig
auf fokussierte Suchtbehandlungen re­
agieren. Das schlechtere Abschneiden
liegt dabei sowohl an PTBS-spezifischen
(Albträume, Flashbacks, Intrusionen, Hy­
perarousal) als auch an unspezifischen
Symptomen (Depressionen, Angststörun­
gen). Es konnte gezeigt werden, dass bei
integrativer Behandlung der PTBS wäh­
rend der Suchttherapie die Ergebnisse
deutlich verbessert werden konnten.
Traumatisierte Süchtige oder
süchtige Traumatisierte
Trotz unseres Wissens über die hohe An­
zahl von Suchtpatienten mit Traumafolge­
störungen wird die Diagnose häufig nicht
gestellt. Dies könnte darin begründet sein,
dass Suchtpatienten mit PTBS wenig Ge­
meinsamkeiten in ihrem Verhalten, ihren
Regressionsstates und in der Symptomatik
zu PTBS-Patienten ohne Sucht haben. Sie
suchen einen Arzt wegen ihres Suchtmit­
telkonsums auf und identifizieren sich mit
drogenassoziierten Peergroups. Möglicher­
weise erwartet der Arzt hinter einer Szene-
Die Integrative Behandlung
nPhase 1
Traumasensibilisierung – Suchtstabilisierung
In dieser Phase (14 Tage) wird neben der Suchtbehandlung,
die bei Alkoholkranken eine Alkoholentgiftung, bei Patien­
ten mit Drogenerkrankungen eine Entgiftung von Nebenkon­
sum sowie die Ein- und Umstellung auf ein Substitut beinhal­
tet, eine psychologische Diagnostik der komorbiden Störun­
gen, insbesondere der Traumafolgestörungen, durchgeführt.
Oft ergeben sich in der Sozial- und Familienanamnese erste
Hinweise auf Traumatisierungen. Diese werden in der Trau­
maanamnese mit Hilfe einer Traumalandkarte erfasst, das
heißt es werden Trauma-Cluster (wie ­sexualisierte oder phy­
sische Gewalt sowie Bindungstraumatisierungen) gebildet
und dem Alter des Patienten zugeordnet. Die Traumaanam­
nese wird orientierend in „Überschriften“ erhoben. Retrau­
matisierungen werden durch diese Form der Befunderhe­
bung sicher vermieden. Patienten fühlen sich durch die Trau­
Abb. 1
madiagnostik in der Regel nicht verunsichert und reagieren
positiv. Verschlechterungen der Trauma­störung durch diese
Form der Anamneseerhebung werden nicht gesehen. Zur Ka­
tegorisierung und Ermittlung des Schweregrades der Trau­
mafolgestörungen werden stationär psychologische Testver­
fahren, wie Mini-DIPS, SKID II, PDS, DSM IV, CTQ, Impact of
Event Scale und FDS, angewendet. In der niedergelassenen
Praxis kann eine weniger zeitaufwendige Diagnostik anhand
des DSM IV erfolgen. Die Patienten erhalten anschließend
Patienteninformationen, die über das Krankheitsbild und die
Symptomatik aufklären. Dann wird ein individuelles Krank­
heitskonzept erstellt. Oft können Patienten erstmalig Zusam­
menhänge von Traumatisierungen, dem Beginn des Drogenund Alkoholmissbrauchs durch kurzzeitig vegetativ beruhi­
gende und anxiolytische Effekte, positiver Wirkungs­
erwartung und Suchtentwicklung durch wiederholten
Konsum erkennen. Dies führt zu einer Entlastung der Patien­
ten mit Verminderung von Schuldgefühlen.
© andrea laurita/Istockphoto.com
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suchtmedizin
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
nPhase 2
Traumastabilisierung – Suchtstabilisierung
In dieser Phase werden Behandlungsmethoden zur Emo­
tions- und Spannungsregulation (Verhinderung von Kont­
rollverlusten, Suchtmittelrückfällen oder traumabedingten
Überflutungszuständen) vermittelt. Angewendet werden
Psychoedukation, dialektisch-behavioral orientierte Thera­
pie und Skillstraining. Die Grundzüge dieser Therapie wur­
den von der dialektisch-behavioralen Therapie nach Mar­
sha Linehan (DBT) übernommen und nach dem „Göttinger
Modell“ auch an die Symptome und Bedürfnisse Sucht­
kranker angepasst. In der Gruppentherapie werden in fünf
Modulen Grundbausteine zur Emotionsregulation, Umgang
mit Craving und Stresstoleranz vermittelt. Parallel werden
n Phase 3
Traumasynthesebehandlung mit EMDR
Eine sehr gut untersuchte Methode zur Traumasynthese­
behandlung ist EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing). Als Voraussetzung müssen Stabilisierungs­
techniken zur Emotionsregulation beherrscht werden. Wäh­
im Einzelskillstraining individuelle Fertigkeiten geübt, um
Hochstresssituationen ohne Suchtmittelrückfalle zu über­
winden und Craving gering zu halten. Weiterhin werden
imaginative Verfahren eingesetzt. Patienten setzen inne­
ren schlechten (traumarelevanten oder suchtmittelassozi­
ierten) Bildern oder Filmen gute Bilder entgegen. Beson­
ders eignen sich bei Suchtkranken die Übungen, die „erd­
verbunden“ sind. Bevorzugte Übungen: Der innere sichere
Ort, der innere Garten, die Baumübung und die Tresor­
übung. Ein stabilisierendes gruppentherapeutisches Pro­
gramm „Sicherheit finden“ z. B. „Seeking Safety“ von Na­
javits, bietet einen integrativen Therapieansatz. Das
Grundprinzip ist (neben einer integrierten Behandlung von
Substanzmissbrauch und posttraumatischen Symptomen)
Sicherheit als übergeordnetes Ziel.
rend der Trauma­synthese wird das traumatische Ereignis
imaginiert. Neben Durcharbeitung der traumatischen Situ­
ation werden Desensibilisierungsprozesse und positive ko­
gnitive Veränderungen angeregt. In der Regel kommt es
während des Prozesses zu einer Abreaktion. Zum Abschluss
wird häufig eine Imagination als Gegengewicht zu der
emotional belastenden Trauma­arbeit angeschlossen.
Abb. 2
Neue Behandlungsstrategien
© Dron/Fotolia.com
Die integrative Behandlung folgt bewähr­
ten suchtspezifischen und psychotrauma­
tologischen Behandlungsmethoden. Das
Ziel ist es, Traumastörung und Suchter­
krankung zeitgleich zu behandeln. Prin­
zipiell sind diese Behandlungsansätze
sowohl im ambulanten als auch im sta­
tionären Setting durchführbar.
Die integrative Behandlung gliedert sich
in drei Behandlungsphasen (vgl. Phase 1:
Trauma­sensibilisierung – Suchtstabilisie­
rung, Phase 2: Traumastabilisierung – Sucht­
stabilisierung, Phase 3: Traumasynthese­
behandlung mit EMDR, Abb. 1 und 2).
geprägten Fassade eines Suchtkranken
auch keine komorbide Traumafolgestö­
rung. Während der Entzugsbehandlung mit
Entwicklung von körperlichen und psychi­
schen Entzugssymptomen werden oft
Symptome anderer psychiatrischer Störun­
gen überdeckt. Die Selbstwahrnehmung
der Süchtigen ist sowohl auf körperlicher
als auch auf psychischer Ebene völlig ge­
stört. Der Körper wird als Übergangsobjekt
missbraucht, um sich Suchtstoffe zuzufüh­
ren. Zwar werden von Suchtpatienten oft
Gewalterfahrungen, familiäre Vernachläs­
sigung sowie sexueller und physischer
Missbrauch berichtet, aber ein Zusammen­
hang zwischen belastenden Kindheitserin­
nerungen und aktuellem Störungsbild wird
leider of nicht gesehen.
mit Suchtkranken dringend notwendig.
Eine integrative Behandlung kann häufig
eine Besserung beider Störungen bewir­
ken. Dabei müssen Drogenpatienten we­
der abstinent sein noch ihre Drogenab­
hängigkeit unter Ausschluss ihrer Trau­
mafolgestörung bereits behandelt haben.
Auch Alkoholpatienten müssen im Vor­
feld keine längerfristige Abstinenz nach­
weisen.
Christel Lüdecke,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Asklepios-Klinikum Göttingen
Diagnostik enorm wichtig
Aufgrund der hohen Traumatisierungs­
rate bei Suchtkranken ist die Diagnostik
von Traumafolgestörungen in der Arbeit
Hilfestellen in Bremen
www.bremer-aerztejournal.de
Eine Übersicht mit Ansprechpartnern bei Alkohol- oder
­Medikamentenabhängigkeit sowie Informationen zur Bremer
Drogenhilfe gibt es auf der Internetseite des Bremer Ärztejournals
www.bremer-aerztejournal.de.
Die pdf-Dokumente stehen unter der aktuellen Ausgabe
­„Suchtmedizin“ und können heruntergeladen werden.
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AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
hausarztverträge:
Fluch oder Segen?
Kein Thema hat die niedergelassenen Ärzte in den vergangenen Monaten mehr
beschäftigt als die Hausarztzentrierte Versorgung. Die einen hoffen auf eine gerechtere
Vergütung, die anderen warnen vor Gefahren des Systemausstiegs. Die Politik hat
unterdessen die Reißleine gezogen.
„Der Mann war offenbar in Wallung, sein Brief ließ auf erhöhten
Blutdruck schließen“, schrieb unlängst der SPIEGEL lakonisch und
zitierte dabei aus einem Schreiben von Bayerns Hausarztverbands­
Chef Wolfgang Hoppenthaller an Kanzlerin Angela Merkel. Der
Berufsstand sei dem Untergang geweiht, heißt es da, von Vernich­
tung bedroht und durch „permanente Existenzangst“ gekenn­
zeichnet. Hoppenthaller hob auf die Pläne der Bundesregierung
ab, die Honorierung der HZV­Verträge wieder herunterzufahren.
Ohne Kollektivvertrag
hat der Hausarzt keine Zukunft!
Eine gerechtere Honorie­
rung hausärztlicher Leis­
tungen: Das ist es, was
sich die Befürworter der
Hausarztzentrierten Ver­
sorgung (HzV) verspre­
chen. Kein Widerspruch,
was das Ziel angeht. Der
Weg, den der Hausärzte­
verband Bremen eingeschlagen hat, ist
allerdings der falsche.
Die Hausarztverbände suchen das Heil im
Selektivvertrag und verteufeln die KVen.
Das Heilsversprechen muss allerdings un­
ausweichlich in einer Enttäuschung mün­
den. Warum? Selektivverträge haben ein
doppeltes Gesicht. Bisher haben viele
Kolleginnen und Kollegen nur in das
schönere von beiden geblickt, in das,
welches unsere Honorare anhebt und un­
bürokratisches Abrechnen verspricht. Die
hässliche Fratze aber, zeigt sich nur bei
genauerem Hinsehen. Selektivverträge
werden die Position der niedergelasse­
nen Hausärzte mittelfristig und nachhal­
tig schwächen. Das „Mehr“ an Geld wird
durch einen weiteren Regelungsapparat,
zusätzliche Rückforderungen, noch weni­
ger Planungssicherheit, noch höhere IT­
Kosten, Zerstrittenheit in Hausarztkreisen
und Gängelung durch Krankenkassen
mehr als aufgebraucht. Wer zweifelt
ernsthaft daran, dass die Kassen, wenn
erst der Sicherstellungsauftrag auf sie
übergegangen ist, auch davon Gebrauch
machen und sich diejenigen Ärzte her­
auspicken, die sicherstellen dürfen oder
eben nicht? Das Wort von der Ärzte­Se­
lektion ist kein Hirngespinst mehr, es
wird real, wenn sich Selektivverträge
durchsetzen. Ist das Kollektivvertrags­
System erst so geschwächt, dass es kaum
noch konkurrenzfähig ist, können Kran­
kenkassen ihre neue Marktmacht aus­
spielen und die Verträge, die sie wollen,
mit wem sie wollen, diktieren. Die Hono­
rarschraube dürfte recht bald wieder zu­
rückgedreht werden, und der Protest ei­
ner durch und durch entzweiten Hausärz­
teschaft ohne allgemeingültige Vertre­
tung ungehört verebben. So weit muss es
nicht kommen. Die KV Bremen hat mit
den großen Bremer Kassen Eckpunkte zu
einer Vereinbarung auf Boden des Kollek­
tivsystems ausgehandelt. Mehrfach und
öffentlich habe ich mich in den vergan­
genen Jahren für einen Hausarztvertrag
ausgesprochen, der von allen Verbänden
getragen wird. Leider wollte sich der
Hausärzteverband Bremen nicht beteili­
gen. Es geht aber auch anders, wie ein
Blick nach Niedersachsen zeigt, wo sich
Hausarztverbände, Kassen und die KV auf
einen gut dotierten Add­On­Vertrag ha­
ben einigen können. Auch wir in Bremen
werden einen solchen HzV­Vertrag be­
kommen, der finanziell dem des BDA
ähnlich sein wird, ohne dass wir die Vor­
teile des Kollektivvertrages aufgeben
müssen. Die Politik hat bei der Einfüh­
rung der Hausarztverträge einen gravie­
renden Fehler gemacht. Sie wurden nicht
in Ergänzung zur herkömmlichen Versor­
gung etabliert, sondern in Konfrontation
zum Kollektivvertrag. Die Konflikte, die
sich daraus ergeben, haben wir in Bre­
men in den vergangenen Monaten zu
spüren bekommen. Wie es aussieht, wird
diese Entwicklung von der Politik nun zu­
rückgenommen. Das Ende angemessener
Honorare für uns Hausärzte? Ich hoffe
nicht: Der Gesetzgeber sollte den Wett­
bewerb um die Hausarztverträge für alle
öffnen. Gute Vergütung darf kein Ver­
bandsprivileg sein. Sie sollte allen Haus­
ärzten zustehen – als faire Gegenleistung
für eine engagierte Versorgung und ei­
nen qualifizierten Lotsendienst auf Basis
des Kollektivvertrages.
Dr. Thomas Liebsch,
Vorsitzender der Vertreterversammlung
der Kassenärztliche Vereinigung Bremen
AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Alles Klagen nutzte nichts. Wenige Tage später verkündete Ge­
sundheitsminister Phillip Rösler die Eckpunkte der Gesundheitsre­
form. Darin findet sich dieser Satz: „Das Vergütungsniveau in der
hausarztzentrierten Versorgung wird begrenzt.“ Wenig später be­
rief der Hausärzteverband in Berlin eine Pressekonferenz ein, um
zu verkünden, dass mit den Sparplänen des Ministers schließlich
sogar Menschenleben gefährdet seien. Diese heißen Tage im Juli
2010 markieren zweifelsohne einen Höhepunkt in der Auseinan­
dersetzung um die Hausarztzentrierte Versorgung. Als sie von der
rot­grünen Regierung eingeführt wurden, waren die Hausarztver­
träge als Einstieg in ein Primärarztsystem gedacht. Doch diese
Lotsen­Idee trat nach und nach in den Hintergrund. Stattdessen
gerieten die Verträge in die Mühlensteine der Partei­ und Ver­
bandspolitik, bis schließlich 2008 der Hausärzteverband ein Ver­
tragsmonopol erkämpfte. Krankenkassen wurden verpflichtet,
Verträge exklusiv mit „hausärztlichen Gemeinschaften“ abzu­
schließen, wenn diese von mehr als 50 Prozent der Allgemeinme­
diziner in einer Region mandatiert sind. Die FAZ erklärte die Haus­
arztzentrierte Versorgung daraufhin zum „kuriosesten und teuers­
ten Monopol im deutschen Gesundheitswesen“. Keine Spur mehr
von Wettbewerb. Dafür um so mehr Streit. Denn die Hausarztzen­
trierte Versorgung nach § 73b SGB V bedeutet mehr als auf den
ersten Blick zu erkennen ist. Sie leitet den Einstieg in den Ausstieg
ein. Die Verträge sind nicht als Ergänzung zum Kollektivvertrag
eingeführt, sondern in krasser Konfrontation dazu durchgesetzt.
Was dies perspektivisch bedeutet, darüber streiten Gesundheits­
ökonomen und Wissenschaftler viel und heftig. Befürworter ver­
weisen auf die Chancen, die eine Vielzahl von verschiedenen Ver­
trägen und Vertragsformen bedeuten könnte. Kritiker bemühen
die Historie und erinnern an die Zeit zu Beginn des 20. Jahrhun­
derts, als die Ärzteschaft das Kollektivvertragssystem und ihre
Selbstverwaltung durchgesetzt hatte. Worin sich Befürworter und
Gegner von Selektivverträgen allerdings einig sind, ist, dass sie
Verteilungskonflikte generieren, die möglicherweise dem berech­
tigten Anliegen der Hausärzte einen Bärendienst erweisen könn­
ten. Dafür liefert Bremen beste Fallbeispiele. Der Streit um die Fi­
nanzierung des Ärztlichen Notfalldienstes oder die juristische Aus­
einandersetzung um die Fortführung des „alten“ KV­Hausarztver­
trages sind exemplarisch und vermutlich nur ein Anfang.
© WoGi/Fotolia.com
Ohne HzV
hat der Hausarzt keine Zukunft!
Die Politik will das Vergü­
tungsniveau in der Haus­
arztzentrierten
Versor­
gung (HzV) auf das der
Regelversorgung begren­
zen. Besonders qualifi­
zierte Versorgung wird
damit nicht honoriert!
Das würde den Hausärz­
ten endgültig jegliche Zukunftschance
nehmen.
Die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)
wurde vor Jahren als Krankenkassen­
Wahltarif ins Sozialgesetzbuch einge­
führt, resultierend aus der Erkenntnis,
dass das deutsche Gesundheitssystem
zwar gut, aber teuer ist, zu viele Rei­
bungsverluste aufweist und „von oben“
nicht reformierbar ist. Nur wenige Kran­
kenkassen nutzten diese Gestaltungs­
chance. Per Gesetzesreform wurden sie
daher verpflichtet, ihren Versicherten bis
zum 30. Juni 2009 einen solchen Tarif an­
zubieten. Einige Kassen, wie zum Beispiel
die TK, schlossen HzV­Verträge mit der
gesetzlich festgelegten „privilegierten
Gemeinschaft“, also dem von der Mehr­
heit der Allgemeinärzte beauftragen
Hausärzteverband und seinem Dienst­
leistungspartner HÄVG, einer Genossen­
schaft seiner Landesverbände. Andere
wurden „geschiedst“ wie die AOK Bre­
men und die meisten anderen Bremer
Krankenkassen. Die HzV geht aufgrund
ihrer Qualifikationsvoraussetzungen in
technischer wie persönlicher Hinsicht
deutlich über das Niveau der seitherigen
hausärztlichen Regelversorgung hinaus.
Deswegen bleiben „Blümchenpraxen“,
wo nur Homöopathie oder Psychothera­
pie betrieben wird, ebenso „außen vor“
wie Praxen, die keine Hausbesuche ma­
chen, oder solche, die keine adäquate
technische Ausstattung haben oder keine
Qualitätszirkel besuchen wollen. Der teil­
nehmende Patient verpflichtet sich, von
Frauen­ und Augenarzt sowie Notfällen
abgesehen, immer zunächst seinen Haus­
arzt anzusteuern, der erfahrungsgemäß
80 bis 90 Prozent aller Behandlungsan­
lässe abschließend bearbeiten kann und
den Rest gezielt zum Spezialisten über­
weist. Natürlich erfordert eine solche
qualifizierte Versorgung auch eine neue,
angemessene Honorarsystematik. Die in
allen HzV­Verträgen vereinbarte oder ge­
schiedste „Kontaktunabhängige Jahres­
pauschale“ begrenzt die „Scheinejagd“.
Meist gibt es nur wenige Pauschalen, so­
dass Mengenausweitung und daraus re­
sultierende Prüfungsorgien entfallen. Die
Abrechnung ist bürokratiearm und ver­
ständlich, auch die Fallzahlbegrenzung
fällt weg. Und das bei einem „Schein­
schnitt“ von durchschnittlich 85 Euro –
wobei das Zusatzhonorar nicht von der
KV kommt („Bereinigungsverfahren“),
sondern zusätzliches Geld der Kranken­
kassen ist. Nun hat Herr Rösler plötzlich
ein gewaltiges Finanzierungsloch bei der
GKV entdeckt, das er stopfen muss. Die
hausärztliche Versorgung kann die Ursa­
che nicht sein, kostet sie doch gerade
sechs Prozent der GKV­Ausgaben. Eine
„Elefantenrunde“ der Regierungsparteien
hat Sparvorschläge vorgelegt, die im
September im Kabinett beschlossen wer­
den sollen. Darin soll das Vergütungsni­
veau in der HzV auf das der Regelversor­
gung begrenzt werden, will heißen: be­
sonders qualifizierte Versorgung fürs
gleiche Geld! Das würde uns Hausärzten,
die wir mit der höchsten Arbeitsbelas­
tung auch mitunter das geringste Einkom­
men aller Arztgruppen haben, endgültig
jegliche Zukunftschance nehmen. Schon
jetzt finden Hausärzte in Bremen keinen
Praxisnachfolger mehr, wen wundert’s
bei vier Allgemeinärzten von 135 Facharzt­
prüfungen in Bremen 2008? Aber Vor­
sicht: Ein Gesundheitssystem ohne Haus­
arzt (z. B. USA) ist teuer und unsozial. Ich
fordere daher alle Kollegen in Praxis und
Krankenhaus auf, sich mit den berechtig­
ten Anliegen der Hausärzte als Basis der
Versorgung unserer älter und kränker
werdenden Bevölkerung zu solidarisieren,
denn ohne Hausärzte implodiert unser
Gesundheitssystem.
Dr. Alfred Haug,
Vorsitzender Hausärzteverband Bremen
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AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Auf die Liste, fertig, los!
Die Wahl zur Vertreterversammlung der KV Bremen steht vor der Tür. Damit jedes wahlberechtigte Mitglied auch eine Wahl treffen kann, müssen „wählbare“ Bewerber gelistet werden.
Aber wie kommt ein Bewerber beziehungsweise eine Wahlliste auf den Stimmzettel?
Die Mitglieder der KV Bremen sind aufgerufen, die
Besetzung ihrer Vertreter in das höchste Organ der ärztlichen
Selbstverwaltung zu bestimmen. Gewählt werden die
Mitglieder der Vertreterversammlung für sechs Jahre. Die
wichtigsten Aufgaben sind die Überwachung des amtieren­
den Vorstandes, Entscheidungen über Satzungs­ und
Grundsatzfragen sowie die Genehmigung des Haushalts.
Alle Informationen und Formulare zur Wahl sind unter
www.kvhb.de einzusehen und herunterzuladen.
Wer ist wählbar?
Wer ist wahlberechtigt?
Wahlberechtigt und selbst wählbar sind
zugelassene Vertragsärzte, an der ver­
tragsärztlichen Versorgung teilnehmende
ermächtigte Krankenhausärzte, Psycho­
therapeuten und ermächtigte Kranken­
hauspsychotherapeuten sowie mindes­
tens halbtags angestellte Ärzte/Psycho­
therapeuten in Medizinischen Versorgungs­
zentren oder in Vertragsarzt­/Psycho­
therapeutenpraxen, die Mitglied der KV
Bremen sind.
Wie stelle ich mich zur Wahl?
Die Wahlordnung sieht zwei Möglichkei­
ten vor: Als Einzelwahlvorschlag oder in
Form einer Liste. Auf einem offiziellen
dreiseitigen Formular reichen Sie Ihren
Wahlvorschlag beim Wahlausschuss ein.
Damit der Vorschlag zugelassen werden
kann, muss er bestimmte formale Kri­
terien erfüllen. Die KV Bremen hat dazu
auf ihrer Homepage ein Merkblatt bereit
gestellt. Wichtig ist unter anderem, dass
jeder Wahlvorschlag von mindestens
zehn wahlberechtigten Mitgliedern unter­
stützt wird, dokumentiert durch deren ei­
genhändige Unterschriften.
Welche Wahlkreise gibt es?
Ein Wahlvorschlag kann für einen der drei
Wahlkreise eingereicht werden. Für ärzt­
liche Mitglieder besteht der Wahlkreis I
Bremen­Stadt und der Wahlkreis II Bre­
merhaven­Stadt für ärztliche Mitglieder
sowie ein Wahlkreis für (nichtärztliche)
psychotherapeutische Mitglieder.
Wann können Wahlvorschläge
eingereicht werden?
Mit der offiziellen Bekanntgabe der
KV Bremen zur Wahl – voraussichtlich am
16. September 2010 – beginnt die zwei­
wöchige Frist zur Einreichung der Wahlvor­
schläge an den Wahlausschuss, der über
die Einhaltung aller formalen Vorgaben
wacht.
Barbara Frank, KV Bremen
Kassenärztliche Vereinigung Bremen
Ausschreibung
Vertragsarztsitze
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme
durch einen Nachfolger aus:
Ärzte
Für den Planungsbereich Bremen­Stadt:
drei hälftige radiologische Vertragsarztsitze (Teilausschreibung)
drei hausärztliche Vertragsarztsitze
einen augenärztlichen Vertragsarztsitz
einen hälftigen kinder- und jugendärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)
Vorabinformationen können bei der KV Bremen erfragt werden bei:
Martina Plieth
Telefon: 0421-3404-336
Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332
Kathrin Radetzky Telefon: 0421-3404-338
Bewerbungen um die Vertragssitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach
Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28,
28209 Bremen, zu richten.
AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Fortbildung für
krankenhausfachärzte
Auch Fachärztinnen und Fachärzte im Krankenhaus unterliegen der
gesetzlichen Fortbildungspflicht. Das Gleiche gilt für die im Krankenhaus
tätigen psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie
Kinder- und Jugendlichentherapeutinnen und -therapeuten.
Innerhalb von fünf Jahren müssen 250
Fortbildungspunkte nachgewiesen wer­
den, von denen mindestens 150 Punkte
fachspezifisch erworben worden sind. Die
Unterscheidung zwischen fachspezifi­
scher und sonstiger Fortbildung trifft die
fortbildungsverpflichtete Person, die Be­
stätigung erfolgt schriftlich durch die
Ärztliche Direktorin/den Ärztlichen Direk­
tor. Als Nachweis gilt das Fortbildungs­
zertifikat der Ärztekammer oder der Psy­
chotherapeutenkammer. Die Nachweise
sind der Ärztlichen Direktorin/dem Ärztli­
chen Direktor vorzulegen, die/der die
Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung
zu überwachen und zu dokumentieren
hat. Der Fünfjahreszeitraum beginnt zum
01. Januar 2006. Bei späterer Aufnahme
der Tätigkeit ist der im Vertrag bestimmte
erste Arbeitstag maßgeblich. Die Kran­
kenhausleitung belegt die Fortbildung
der in ihrem Haus tätigen fortbildungs­
verpflichteten Personen durch den Be­
richt der Ärztlichen Direktion. Dort sind
alle der Fortbildungspflicht unterliegen­
den Personen mit dem Zeitraum anzuge­
ben. Im Qualitätsbericht ist anzugeben,
in welchem Umfang die Fortbildungs­
pflicht erfüllt wurde. Am 31. Dezember
2010 endet der erste Fünfjahreszeitraum.
Wer also am 1. Januar 2006 zu der fort­
bildungsverpflichteten Gruppe gehörte,
muss bis dahin ein Fortbildungszertifikat
nachweisen. Die Fortbildung der Fach­
ärzte im Krankenhaus ist in einem Be­
schluss des Gemeinsamen Bundesaus­
schusses vom 19. März 2009 geregelt
(www.g­ba.de/informationen/beschluesse,
Beantragen Sie rechtzeitig ihr
Fortbildungszertifikat bei der
Akademie für Fort- und Weiterbildung,
telefon: 0421-3404-261, -262,
e-mail: [email protected].
Auswahloption Qualitätssicherung). Wei­
tere Auskünfte gibt es in der Akademie
für Fort­ und Weiterbildung der Ärzte­
kammer Bremen, Dr. Susanne Hepe, Tele­
fon: 0421­3404­260, E­Mail: susanne.hepe@
aekhb.de.
Dr. Susanne Hepe,
Leiterin der Akademie für
Fort- und Weiterbildung,
Ärztekammer Bremen
© rrrob/Fotolia.com © Sean Locke/Istockphoto.com
Wiedereinstiegsseminar
Die Akademie für Ärztliche Fortbildung der
Ärztekammer und der Kassenärztlichen
Vereinigung Westfalen­Lippe bietet im
März und Oktober ein einwöchiges Wieder­
einstiegsseminar für Ärzte an, die nach län­
gerer Pause wieder in ihren Beruf zurück­
kehren möchten. Unter dem Titel „Was gibt
es neues in der Medizin?“ gibt das Seminar
in konzentrierter Form Ein­ und Überblicke
in den aktuellen Wissenstand und gängige
Verfahren zentraler ärztlicher Fachgebiete.
Konkrete Krankheitsbilder werden ange­
sprochen, Fallbeispiele diskutiert, aktive
ärztliche Handlungskompetenz, z. B. in der
Notfallmedizin, aufgefrischt. Weitere Infor­
mationen zum Seminar gibt es auf der
Internetseite der Ärztekammer Westfalen­
Lippe, www.aekwl.de, unter dem Stich­
wort „Fortbildung“ im Online Fortbildungs­
katalog.
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AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
www.arztbibliothek.de
Geprüfte Informationen auf
einen Klick
Das Online­Portal www.arztbibliothek.de
bietet Ärzten und Psychotherapeuten
schnellen Zugriff auf vertrauenswürdige
medizinische Informationen. Das Ärzt­
liche Zentrum für Qualität in der Medizin
(ÄZQ) hat das Internetangebot im Auftrag
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) und der Bundesärztekammer (BÄK)
entwickelt. Das Online­Nachschlagewerk
bietet ausgewählte Behandlungsleitli­
nien, Praxishilfen und Patienteninforma­
tionen. Ebenso verfügbar sind Cochrane­
Reviews und aktuelle Evidenzberichte.
Weiterhin erhält der Nutzer Zugang zur
Online­Datenbank der Deutschen Zent­
ralbibliothek für Medizin sowie zu Richtli­
nien und Gesetzesquellen. Die Experten
des ÄZQ stellten die Informationen zu­
sammen und prüften sie auf Relevanz für
die vertragsärztliche Versorgung sowie
auf Qualität und Vertrauenswürdigkeit.
Das Angebot wird laufend erweitert.
Schon jetzt zur Planung:
Übergangsfristen laufen ab!
Die Abteilung Weiterbildung der Ärzte­
kammer Bremen weist frühzeitig darauf
hin, dass am 31.12.2011 die letzten Über­
gangsfristen zur Weiterbildungsordnung
1996 ablaufen. Anschließend haben nur
noch die Vorgaben der Weiterbildungs­
ordnung 2005 Gültigkeit.
Wer seine Weiterbildung vor dem 1.4.2005
begonnen hat, kann noch folgende Be­
zeichnungen nach der Weiterbildungsord­
nung 1996 beantragen:
1. alle Gebietsbezeichnungen
2. die Schwerpunktbezeichnung Unfall­
chirurgie innerhalb des Gebietes
Chirurgie
3. die Schwerpunktbezeichnungen
Angiologie, Endokrinologie, Gastro­
enterologie, Hämatologie und
Internistische Onkologie, Kardiologie,
Nephrologie, Pneumologie, Rheumato­
logie innerhalb des Gebietes Innere
Medizin
Des Weiteren kann die Facharztkompe­
tenz Orthopädie und Unfallchirurgie ge­
mäß den Übergangsbestimmungen der
Weiterbildungsordnung 2005 ebenfalls nur
noch bis zum 31.12.2011 beantragt wer­
den. Anschließend ist die reguläre Weiter­
bildung nachzuweisen.
Bei Unklarheiten und Rückfragen können
Sie uns gern anrufen:
Heide Bohlen, Telefon 0421­3404­220,
Susanne Freitag, Telefon: 0421­3404­222,
Petra Wedig, Telefon: 0421­3404­223,
Brigitte Bruns­Matthießen,
Telefon: 0421­3404­241.
Brigitte Bruns-Matthießen
Leiterin Abteilung für Weiterbildung,
Ärztekammer Bremen
Gefährliche
Brustimplantate
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) hat die Landes­
behörden darüber informiert, dass eine
europaweite Untersagung der Vermark­
tung, des Vertriebs und der weiteren Ver­
wendung von Silikongel­gefüllten Brust­
implantaten des Herstellers Poly Implant
Prothese (PIP) ausgesprochen wurde. Auf
der Internetseite des Bremer Ärztejour­
nals, www.bremer­aerztejournal.de, steht
dazu ein pdf­Dokument mit detaillierten
Informationen zum Herunterladen bereit.
Weniger PEGSonden-Träger
In Bremen ist der durchschnittliche
Anteil der PEG­Sonden­Träger an der
Gesamtheit der versorgten Personen
in der stationären Altenpflege im Ver­
gleich zum Jahr 2003 zurückgegangen.
Das geht aus einer aktuellen Erhebung
des Gesundheitsamtes Bremen her­
vor. Der Bericht mit dem Titel „Ente­
rale Ernährung in der stationären
Altenpflege in Bremen: Hat sich die
Prävalenz von PEG­Sonden geändert?“
vergleicht die Erhebungen 2003 und
2009.
Unter dem Punkt „Aktuelles“ auf der In­
ternetseite des Gesundheitsamtes Bre­
men www.gesundheitsamt.bremen.de
steht der Bericht zum Herunterladen
bereit.
4. die Zusatzbezeichnungen Psycho­
analyse, Psychotherapie
Die Anträge müssen bis zum 31.12.2011
bei der Ärztekammer Bremen eingegan­
gen sein.
© Gina Sanders/Fotolia.com
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AktueLLeS
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Ärztekammer Bremen
In der Serie „Fünf Fragen an“ stehen die zehn Ausschüsse der Ärztekammer Bremen
im Mittelpunkt. Die Vorsitzenden beantworten Fragen zu aktuellen Schwerpunkten
und Herausforderungen.
Fünf Fragen an…
hubert Bakker, Vorsitzender des Ausschusses
Gesundheit, umwelt, Prävention
1.
Herr Bakker, Sie sind seit
Anfang 2008 Vorsitzender
des Ausschusses Gesundheit,
Umwelt, Prävention. Was hat
Sie bewogen, im Ausschuss
mitzuarbeiten?
Mein berufliches Engagement in der Sport­
medizin hat mich auf die Idee gebracht,
mich der Prävention zu widmen. Präven­
tion ist heute in der Sportmedizin ein sehr
wichtiger Bestandteil. Die Deutsche Ge­
sellschaft für Sportmedizin und Prävention
(DGSP) sieht in der Prävention einen
Hauptbestandteil ihrer Tätigkeit Sport und
Bewegung als präventive Maßnahme dar­
zustellen. Auf Bremer Ebene bin ich seit
vielen Jahren in der Kooperation mit dem
Landessportbund (LSB) Bremen in der Lan­
desarbeitsgemeinschaft „Sport pro Ge­
sundheit“ als Präventionsbeauftragter der
Ärztekammer Bremen tätig. Prävention ist
eine ureigene ärztliche Aufgabe und Tätig­
keit. Der Staat hat Strukturen zur Verbesse­
rung der Prävention im SGB V genau fest­
gelegt, z. B. zum Checkup, zur Früherken­
nung von Erkrankungen wie Hautkrebs­
screening oder Mammographierscreening.
Hier sind Ärzte direkt eingebunden. Auch
über das öffentliche Gesundheitssystem
sind Mediziner beteiligt. Die Bundesärzte­
kammer hat zur Prävention eine Ständige
Konferenz eingerichtet, in der ich seit drei
Jahren ebenfalls Mitglied bin.
2.
Was sind die aktuellen
Schwerpunkte der Ausschuss­
arbeit?
Besonders fruchtbar und immer noch aktu­
ell ist die Kooperation der Ärztekammer
Bremen mit dem LSB Bremen. Zusammen
geben wir jährlich eine Broschüre mit allen
zertifizierten Gesundheitsangeboten der
Bremer und Bremerhavener Sportvereine
heraus. Hier können alle Ärzte und Patien­
ten Informationen zu Kursangeboten bei
Sportvereinen in ihren Stadtteilen finden,
von denen fast alle von den Krankenkas­
sen auf Antrag bezuschusst werden. Dazu
gehören in Bremen auch die Herzsport­
gruppen und die Krebssportangebote.
Diese Broschüre kann über den LSB Bre­
men oder die Ärztekammer Bremen kos­
tenlos bezogen werden. Bewegung ist mit
jeder Menge Evidenz das wirkungsvollste
und preiswerteste Mittel zur Vorbeugung
von Erkrankungen, sowie auch in der Se­
kundär­ und Tertiärprävention bei vielen
Erkrankungen und gesundheitlichen Risi­
ken das beherrschende Element neben Er­
nährung, Hygiene und Impfungen. Daher
wird auch im Land Bremen in der nächsten
Zeit schwerpunktmäßig daran gearbeitet,
das „Rezept für Bewegung“ einzuführen.
Dieses Rezept stellt der behandelnde Arzt
aus. Es soll für Patienten genaue Angaben
zur Bewegung enthalten und zur Teil­
nahme an Bewegungsprogrammen durch
Kassen oder im Bereich Gesundheitssport
berechtigen. Einige Krankenkassen und
sehr viele Sportvereine bieten solche Pro­
gramme bereits an. In anderen Bundeslän­
dern wie Berlin, Nordrhein­Westfalen, Hes­
sen und Thüringen hat das Bewegungsre­
zept seit Jahren Erfolg.
3.
Was war die bisher
spannendste Thematik?
Unser Ausschuss hat sich in den letzten
Jahren unter anderem mit dem Thema
Nikotin­Abusus befasst. So sponsert die
Ärztekammer Bremen das Programm
„don´t start be smart“. Wenn Schulklas­
sen ein Jahr lang nicht rauchen und den
Verhaltenskodex des Programmes befol­
gen, werden sie mit einem Preis wie z. B.
einem Gutschein für eine Kanutour auf
der Wümme belohnt. Aber auch Themen
wie Kindergesundheit und präventive
Maßnahmen gegen Adipositas, Koordina­
tionsstörungen und Bewegungsmangel
sowie Demenz und Schweinegrippe wid­
mete sich der Ausschuss.
4.
Warum würden Sie jungen
Ärzten die Mitarbeit im
Ausschuss empfehlen?
Für junge Ärzte bietet der Ausschuss eine
wertvolle Plattform für die Organisation
von Gesundheitskampagnen, Weiterbil­
dungen, Fortbildungen und die Teilnahme
an der Erarbeitung von Curricula für Prä­
ventivmedizin. Das sind spannende Pro­
zesse mit vielen aktuellen Bezügen. Die
Zusammensetzung des jetzigen Ausschus­
ses ist durch kompetente Mitglieder ge­
kennzeichnet. Dadurch sind wertvoller In­
formationsaustausch und konstruktives
Arbeiten immer gewährleistet.
5.
Welche Schwerpunkte sehen
Sie in der Zukunft?
Bewegungsprogramme, Ernährung, Pro­
bleme der Umsetzung von Prävention bei
Menschen mit Migrationshintergrund und
Männergesundheit zählen sicherlich zu
den künftigen Schwerpunkten. Auch die
Bundesärztekammer wird uns insbeson­
dere im Bereich Umwelt weitere Aufga­
ben stellen. Und das Beispiel Schweine­
grippe hat gezeigt, dass unvorhergese­
hene neue Aspekte bearbeitet werden
müssen. Außerdem hat die Bundesärzte­
kammer einen Präventionskongress in
Berlin etabliert, der mit Experten und de­
ren Studien zur Prävention versucht, die
Kompetenz der Ärzteschaft wieder näher
an die Politik zu bringen.
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Akademie
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
A k a d e m i e f ü r F or t - u n d W e i t e rb i l d u n g
Veranstaltungsinformationen
Fit für den Facharzt
Chirurgie
Herzklappenchirurgie / Prof. Dr. D. Hammel
Termin: 14. September 2010, 18.30 – 20.00 Uhr
Innere Medizin: Hämatologie
Referentin: Colette Mergeay
Termin: 5. Oktober 2010, 19.00 – 21.00 Uhr
Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT)
Arbeitskreis Hämotherapie
Möglichkeiten und Grenzen der Röntgen-Thorax-Untersuchung
aus der Sicht des Pneumologen – praktische Beispiele /
Einführung in die Projektionsradiographie des Thorax
Prof. Dr. Ukena / Dr. A. Sternberg
Termin: 21. September 2010, 18.00 – 19.30 Uhr
Die Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 PKT)
Hämotherapie-Richtlinien der BÄK und des PEI-Änderungen
und Ergänzungen 2010 / Filmvorführung: „Penny Allison –
how dangerous blood transfusions can be”
Der Ak Hämotherapie befasst sich mit den aktuellen Änderun­
gen und Ergänzungen der Richtlinie zur Gewinnung von Blut
und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten
(Hämotherapie). Im zweiten Teil der Veranstaltung geht es
um die konkreten Abläufe im Alltag transfundierender Einrich­
tungen am Beispiel eines – satirisch etwas überspitzten, aber
durchaus an der Realität orientierten – Films des britischen
National Blood Service.
Termin: 28. Oktober 2010, 19.00 – 21.00 Uhr
Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT)
Gesund leben lernen
Psychosomatische Grundversorgung
Lehrer- und Ärztetag 2010 – eine Veranstaltung im Rahmen
der Gesundheitswoche Bremerhaven
Termin: 8. September 2010, 15.00 – 17.00 Uhr
Ort: Stadthalle Bremerhaven
Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT)
Inhalt dieser Fortbildungsreihe ist der Erwerb von Kenntnissen in
„Psychosomatischer Krankheitslehre“. Ziel der psycho-soma­
tischen Grundversorgung ist vor allem, den Patienten leib-see­
lische Zusammenhänge zu erschließen und den Versuch zu
­unternehmen, mit pragmatischen Mitteln, die Beziehung zwi­
schen Arzt und Patienten therapeutisch zu nutzen. Neben der
Theorievermittlung wird in Kleingruppen das psychosomatische
Gespräch theoretisch und praktisch eingeübt, die Bereitschaft der
aktiven Mitarbeit in Gesprächsübungen wird vorausgesetzt.
Termine: 6 Wochenenden ab 29./30. Oktober 2010, jeweils
Freitag 17.00 – 19.30 Uhr, Samstag 10.00 – 17.00 Uhr
Kosten: 750,- (60 PKT)
Akute Leukämien / MDS / Prof. Dr. B. Hertenstein
Termin: 14. September 2010, 19.00 – 20.30 Uhr
Gynäkologie
Notfälle im Kreißsaal / A. Brunnbauer
Termin: 16. September 2010, 18.00 – 19.30 Uhr
Radiologie
Bremer Curriculum für Spezielle Psychotraumatherapie
Grundlagen der Traumatherapie
Termin: 11. September 2010, 9.30 – 15.30 Uhr
Kosten: 120,- (6 PKT)
16. Bremer Zytologietag
Themen: Qualitätsvereinbarung Zytologie, Kleinzellige Läsio­
nen der Cervix uteri, Zytologie des Respirationstrakts und
­Differentialdiagnose, Immunzytologie und molekulare Tech­
niken (Vorträge mit Workshop)
Termin: 18. September 2010, 9.30 – 16.00 Uhr
alternativ 19. September 2010, 9.30 – 13.00 Uhr
Kosten: 35,- bis 100,- Euro (7/4 PKT)
English for Medical Purposes: Illnesses and Diseases
Anhand aktueller Entwicklungen werden im In- und Ausland
fach-übergreifende Krankheitsbilder in englischer Sprache er­
arbeitet und mit Ihren Kollegen/Innen diskutiert. Ihre Fach­
richtung findet bei der Themenauswahl Berücksichtigung.
Termin: 29. September 2010, 15.00 – 19.45 Uhr
Kosten: 75,- (6 PKT)
Forum Junge Medizin
Das Überbringen schlechter Nachrichten, Teil II
Die ärztliche Tätigkeit verlangt Grundregeln der Kommu­ni­kation. Das Überbringen schlechter Nachrichten rührt an
bestimmte Ängste und wirft Fragen auf nach der ärztlichen
Verantwortung. In dieser Veranstaltung geht es darum, einen
Umgang und eine Haltung zu entwickeln.
Kommunikationstraining für Ärztinnen und Ärzte
Kooperation mit der Bremer Krebsgesellschaft und der Uni­
versität Heidelberg
Termin: 25. – 27. November 2010,
Donnerstag 17.30 – 21.00 Uhr, Freitag 9.00 – 18.00 Uhr,
Samstag 10.00 –16.00 Uhr
Veranstaltungsort: Ärztekammer Bremen
Kosten: 180,- Euro (23 PKT)
Einführungsseminare QEP – Qualität und
Entwicklung in Praxen
Termin: 26. – 27. November 2010, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr,
Samstag 8.30 – 17.15 Uhr
Kosten: 235,- / 150,- Euro (18 PKT)
Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,
im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am
Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist
eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig.
Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten
Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung,
Tel.: 0421-3404-261/-262;
E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)
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BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Namen & Nachrichten
n Dr. Edith Kramer ist neue medizi­nische
Geschäftsführerin des Kli­
nikums Bremerhaven Rein­
kenheide. Sie löste am
1. Januar den bisherigen
Geschäftsführer Dr. ErnstGerhard Mahlmann ab. Dr.
Kramer ist Fachärztin für Anästhesiologie
und Schmerztherapie. Neben ihrer Praxis­
tätigkeit war sie bislang im Bereich Qua­
litätsmanagement tätig. Außerdem ar­
beitete Dr. Kramer als Referentin des
Vorstandes des Univer­sitätsklinikums
Göttingen. Sie studierte zunächst Jura
und legte das 1. Staatsexamen ab, da­
nach studierte sie Medizin.
n Dr. Stefan Kreszis, Facharzt für Allge­
meinmedizin, ist seit Juli
dieses Jahres niedergelas­
sener Hausarzt in der Ge­
meinschaftspraxis mit Kor­
nelia Auffenberg in Bre­
men. Nach seinem Studium
in Berlin und Marburg, absolvierte der
Allgemeinmediziner seine Facharztaus­
bildung in Kliniken in Bremen und Oster­
holz-Scharmbeck sowie in einer allge­
meinmedizinischen Praxis in BremenNord. Dr. Kreszis führt seit 2008 die
­Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und
ar­beitet regelmäßig als Notarzt.
n Dr. Tim Müller, Facharzt für Allgemein­
medizin, Zusatzbezeichnung
Naturheil­verfahren, ist seit
dem 1. Juli niedergelasse­
ner Arzt in der Gemein­
schaftspraxis mit Benno
­Eichentopf, Internist, und
der Allgemeinmedizinerin Regine Rauer
in Bremen/Kattenturm. Dr. Müller hat an
der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität
Frankfurt/Main studiert. Seine klinische
Facharztausbildung absolvierte er in Schott­
­land. Dr. Müller verfügt über ein Diplom
der Geriatrischen Medizin der Universität
Glasgow. Die hausärztliche Facharztaus­
bildung durchlief er in drei verschiedenen
Praxen in Bremen.
Der Berichtsbogen zur Meldung von
­unerwünschten Arzneimittelwirkungen
(UAW) an die Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist
grundlegend überarbeitet worden. Das
Formular wurde erneuert, um UAWMeldungen so einfach wie möglich zu
gestalten und trotzdem möglichst alle
Angaben zu erfassen. Online-Formulare
zur UAW-Meldung gibt es im Internet
unter www.akdae.de.
n PD Dr. Andreas Rümelin ist neuer
­Chefarzt der Anästhesiolo­
gie und operativen Inten­
sivmedizin der DRK Kliniken
und Pflege Wesermünde. In
diesem Be­reich ist Dr. Rü­
melin seit dem 1. Mai zu­
ständig für die Häuser Klinik Am Bürger­
park in Bremerhaven und Seepark Klinik
Deb­stedt. Dr. Andreas Rümelin verfügt
über zusätz­liche Qualifikationen in den Be­
reichen Notfall- und Intensivmedizin, An­
ästhesie, Transfusions­medizin, Ernährungs­
medizin, Strahlenschutz und Ultraschall.
Ermächtigung ist kein Blankoscheck
Aus aktuellem Anlass weist die KV Bre­
men Ermächtigte Krankenhausärzte dar­
auf hin, dass sie Leistungen aus dem
Ermächtigungskatalog höchstpersönlich
erbringen müssen. Der Disziplinaraus­
schuss hat jüngst gegen einen Kranken­
hausarzt einen Verweis aussprechen
müssen. Dieser hatte ärztliche Aufga­
ben, zu denen ausschließlich er auf
Grund seiner Quali­fi­kation ermächtigt
worden war, an einen Kollegen dele­
giert. Der Disziplinarausschuss der KV
Berichtsbogen
überarbeitet
Bremen sieht darin einen groben Ver­
stoß. Es widerspreche dem gesetzlichen
Zweck der Ermächtigung, wenn die be­
treffenden Leistungen von Assistenten
erbracht werden. Sie können deshalb
nicht abgerechnet werden. Mit dem
Verweis des Diziplinarausschusses ist es
allerdings nicht getan. Den Kranken­
hausarzt trifft zusätzlich eine empfindli­
che Rückzahlungsforderung in Höhe von
60.000 Euro.
Hinweis auf die
15. AMG-Novelle
Mit Inkrafttreten der 15. AMG-Novelle
am 23. Juli 2009 hat sich die Rechts­
grundlage für die Herstellung von Arz­
neimitteln durch Ärztinnen und Ärzte
geändert. Die Senatorin für Arbeit,
Frauen, Jugend, Gesundheit und Sozia­
les hat ein Merkblatt herausgegeben,
das die schwierige Materie erläutert.
Sie finden das Merkblatt unter
www.soziales.bremen.de/sixcms/
detail.php?gsid=bremen69.c.2258.de.
26
Recht
B R E M E R Ä RLZ TeESJ OeURR N
BRARLei0ce9hF| 1et0
Autor dieser Rubrik ist der
Bremer Rechtsanwalt und Notar
Wolf martin nentwig. Er zeichnet
verantwortlich für den Inhalt.
Abbruch lebenserhaltender
Behandlung – strafbar?
der Fall:
eine 1931 geborene Patientin lag
seit Oktober 2002 in einem
Wachkoma. in einem Pflegeheim
wurde sie über eine PeG-Sonde
künstlich ernährt. eine Besserung
ihres Gesundheitszustandes war
nicht zu erwarten. die Patientin
hatte im September 2002 mündlich
den Wunsch geäußert, in einem
derartigen Fall die künstliche
ernährung einzustellen. die zwei
kinder der Patientin – inzwischen
Betreuer ihrer mutter – bemühten
sich um die einstellung der künstlichen ernährung, um ihrer mutter –
entsprechend ihrem ausdrücklich
geäußerten Wunsch – ein Sterben in
Würde zu ermöglichen.
Kontakt:
[email protected]
rer Angeklagter – erteilt den Rat, den
Schlauch der PEG­Sonde unmittelbar über
der Bauchdecke zu durchtrennen. Ent­
sprechend dem Rat schnitt die Tochter
mit Hilfe ihres Bruders den Schlauch
durch. Auf Veranlassung der Heimleitung
und der Staatsanwaltschaft wurde die
Patientin gegen den Willen ihrer Kinder
in ein Krankenhaus gebracht. Sie starb
dort zwei Wochen später eines natürli­
chen Todes aufgrund ihrer Erkrankungen.
Das Urteil I. Instanz
(Landgericht Fulda)
Der ratgebende Anwalt wurde wegen ver­
suchten Totschlags durch aktives Tun zu
einer Bewährungsstrafe von neun Mona­
ten verurteilt. Die Tochter wurde freige­
sprochen, da sie schuldlos gehandelt habe.
Das Urteil II. Instanz (BGH)
Nachdem die Tochter der Patientin Ende
2007 die Nahrungszufuhr über die Sonde
beendet hatte, wurde die künstliche Er­
nährung in dem Pflegeheim wieder auf­
genommen, bei gleichzeitiger Androhung
eines Hausverbotes für die Tochter der
Patientin. Der von den Kindern der Pa­
tientin konsultierte Rechtsanwalt – späte­
Der 2. Strafsenat des BGH hat den verur­
teilten Rechtsanwalt freigesprochen und
ergänzend auf die inzwischen seit dem
1. September 2009 geltenden Bestim­
mungen des „Patientenverfügungsgeset­
zes“ verwiesen.
Die von der Patientin im September 2002
geäußerte Einwilligung, die ihre Betreuer
geprüft und bestätigt hatten, entfaltete
eine bindende Wirkung und stellte eine
Rechtfertigung des Behandlungsabbru­
ches dar. Dies ist in § 1901 a Abs. 3 BGB
ausdrücklich bestimmt – unabhängig von
Art und Stadium der Erkrankung. Die Be­
treuer durften nicht nur den Behand­
lungsabbruch durch Unterlassen weiterer
Ernährung, sondern auch durch aktives
Tun – Beendigung oder Verhinderung einer
nicht mehr gewollten Behandlung – vor­
nehmen (BGH, Urteil vom 25. Juni 2010 –
2 StR 454/09). Die Ausführungen in dem
Urteil des BGH sind zu begrüßen. Sie stär­
ken den geäußerten, zu beachtenden
Willen der Patienten. Um Beweisschwie­
rigkeiten hinsichtlich des geäußerten
Patientenwillens zu vermeiden, ist jedem
(potenziellen) Patienten dringend zu
empfehlen, eine Vorsorgevollmacht und
eine Patientenverfügung durch einen No­
tar des Vertrauens beurkunden zu lassen.
Der Notar attestiert die Geschäftsfähig­
keit des Testierenden und ist bei der For­
mulierung der Urkunden behilflich. Er
sorgt ferner für eine Hinterlegung der re­
levanten Daten bei der Bundesnotarkam­
mer.
AnzeiGenBöRSe
Fortbildung
Berliner Institut für Körper-Tanz und Therapie
Stressmanagement bei
Psychotherapeuten und Ärzten
zertifizierte Weiterbildung (40 Punkte)
24.­29.10.2010 in Salobrena/Andalusien
(1.100 €, EZ/VP/Seminar/Yoga)
Infomappe: Tel: 030/71301571
www.koerper-tanz-therapie.de
Balint-Gruppe
für interessierte Kollegen und Kolleginnen, auch in Weiterbildung.
Zeit: Mittwochs 14­tägig, 18.30 ­ 20.00 Uhr
in der psychotherapeutischen Praxis:
Dr. med. Irina Lewin, Langener Landstr. 266,
27578 Bremerhaven, Tel. 0471/3098840
A n z e i g e n b ö rs e
BRE MER Ä R Z T EJ O U RN A L 0 9 | 10
Stellenmarkt
Hausärztl./Internist.Gemeinsch. Praxis
Nachfolger/in für gut eingeführte
hausärztl. internistische
Praxisgemeinschaft zum
01.01.2011 oder 01.04.2011
­gesucht. Auch Teilzeittätigkeit
möglich. Gute Verkehrsanbindung,
Parkplätze am Haus, Fahrstuhl.
Fax 0421/2233693 oder
Tel. 0421/234630 (AB)
Ärztl. ­Psycho­­therapeutin
(TP, VT)
sucht Praxisassistenz oder
Job­sharing in Bremen und
Umgebung.
Chiffre 100905
HB-Mitte sucht neuen Partner
zunächst Teilzeit/Jobsharing
möglich.
Chiffre 100910
WBA Allgemeinmedizin
für große Hausarztpraxis
in Bremen-Nord gesucht.
WBE für 18 Monate.
Chiffre 100902
Hausärztliche PG/GP
Wir führen eine große
hausärztliche-internistische
Gemeinschaftspraxis in Bremen
und suchen langfristig eine/n
dritte/n Kollegin/en für eine
Teilzeittätigkeit. Wir bieten eine
moderne Praxis mit typisch
hausärztlicher Klientel in gutem
Arbeitsumfeld.
Für mehr Informationen rufen
Sie bitte an unter
Tel. 0178/3767736
Professionelle Abrechnung
(GOÄ, BG, IGeL, …)
Konsequentes Mahnverfahren
Kompetente Korrespondenz mit
Kostenträgern und Patienten
Persönliche Ansprechpartner
vor Ort
für Ärzte, Chefärzte, Kliniken, MVZ, IV, …
Für noch mehr Know-How:
www.pvs-campus.de
Aktuelle Schulungen für Sie und Ihr Team!
Außer der Schleifmühle 69
28203 Bremen
www.pvs-bremen.de
mit frei werdendem
­kassenärztl. Sitz im
Bremer Osten sucht Partner/in.
Chiffre 100901
Nette/r Kollege/in
gesucht
Einfach die bessere
Privatliquidation
Allgemeinarzt
sucht Einstieg bzw. Anstellung in
Gemeinschaftspraxis, ggf. auch
Teilzeit möglich.
ab sofort zur Mitarbeit für
ca. 2 Vormittage/Woche in
­Bremen gesucht.
Chiffre 100907
Kollegen/Kollegin – Arbeitsmediziner/in
PVS / Bremen
Ärztliche Gemeinschaftseinrichtung
Urlaubsvertretung gesucht
1-2 mal pro Quartal je 1 - 2 Wochen lang halbtags
Dr. med. Dorothee Mellinghoff
Allgemeinmedizin, NHV, Akupunktur
28844 Weyhe-Dreye, Dreyer Str. 10
Tel. 04203/4380113
Chiffre 100909
Hausärztliche/r
Kollege/in
Tel.: 04 21 / 360 85 - 0
Fax: 04 21 / 337 80 - 30
[email protected]
Alteingesessene GP für AG
im Bremer Westen, 2 Sitze, gute Verkehrsanbindung, keine
WE/Not-Dienste, kollegiale Urlaubsvertretung, WBE 12 Monate, aus
Altersgründen zu übergeben. Gerne im kooperativen Übergang.
Chiffre 100903
WB-Assistent/in oder Fachärztin/arzt
für Augenarztpraxis gesucht
Wir suchen Verstärkung. Wir bieten Ihnen ein angenehmes
Betriebsklima, eine sehr gute apparative Ausstattung und in
jeder Weise geordnete, vernünftige Arbeitsbedingungen.
Dr. Stefan Bodanowitz
Email: [email protected]
www.augenarzt-in-bremen.de
zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit gesucht,
spätere Praxisübernahme möglich, Hamburg östl.-Alster – Citynähe,
Praxis-Räume und Aufträge vorhanden.
Dr. med. G. Bandomer, AV2, Mühlenkamp 32,
22303 Hamburg, Tel. 040/27806347
Jede Kontaktaufnahme wird vertraulich behandelt.
Teilzeitstelle
hausärztliche Geriatrie, Chirotherapie, 14 J. Praxis sucht wegen
­Ortwechsel zum 1. oder 2. Quartal 2012 Kooperation in GMP
oder MVZ. Bremen/Bermerhaven und Umzu.
48-jähriger Facharzt Allgemeinmedizin
Biete (Plastische) Chirurgie, Dermatologie in Bremer Praxis.
Ideal für Mütter.
Tel. 0175/4701814,
E-Mail: [email protected]
Mobil: 0151/50478878 oder
E-Mail: [email protected]
I m pr e ss u m
Bremer Ärztejournal
Offizielles Mitteilungsorgan
der Ärztekammer ­Bremen und
der Kassenärztlichen Vereinigung
Bremen; ISSN 1432-2978
www.bremer-aerztejournal.de
Herausgeber:
Ärztekammer Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen,
www.aekhb.de.
Kassenärztliche Vereinigung Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen,
www.kvhb.de
Für den Inhalt verantwortlich:
Franz-Josef Blömer, Günter Scherer
Autoren dieser Ausgabe:
Dr. Kerstin Boomgarden-Brandes, Brigitte BrunsMatthießen, Dr. Heribert Fleischmann, Christoph Fox,
Barbara Frank, Dr. Heidrun Gitter, Dr. Alfred Haug,
Dr. Peter Heinen, Dr. Susanne Hepe, Dr. John Koc,
Dr. Thomas Liebsch, Christel Lüdecke,
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Wolf Martin Nentwig,
Dr. Wolfgang Poser, Prof. Dr. Stephan Teyssen
Redaktion:
Andrea Klingen (Ltg.), Sabine Müller-Schumann
Bildnachweis:
Fotolia: © Lichtbildnerin, © rotoGraphics,
© Gina Sanders, © Alx, © Sven Weber, © blacksock,
© Dron, © WoGi, © rrrob
Istockphoto: © esolla, © andrea laurita, © Sean Locke
© Peter Schoppe Werbeagentur GmbH
Verlag:
Peter Schoppe Verlag,
Walderseestraße 48, 30177 Hannover,
Tel. 0511/626266-3, Fax 0511/909250-22
Verantwortlich für die Anzeigen:
Peter Schoppe Werbeagentur GmbH,
Sarah Hennig, Waldersee­straße 48, 30177 Hannover,
Tel. 0511/909250-0
Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/10,
gültig ab 1. Januar 2010.
Druck:
Druckerei Schäfer, Sarstedt
Beilagenhinweis:
Diese Ausgabe enthält eine Beilage der Deutschen
Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM e.V.)
27
Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt.
Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen
Stellenmarkt
Dermatologin
Praxisräume
Ärztehaus Bremen
Langemarckstr.
sucht flexible Mitarbeit in Praxis.
Chiffre 100904
Nachfolge für
Landpraxis gesucht
Allgemeinmedizinerin
Einzelarztsitz, Übergabe
bis 2014, Weiterbildung AFA
18 Monate möglich, zentral
HB - HH - H gelegen
Wir suchen für unsere
­Praxisgemeinschaft für
Allgemeinmedizin,
zentral gelegen in Bremen,
eine/n Ärztin/Arzt in Teilzeit
evtl. auch nur Vertretung,
KV-Sitz vorhanden. Überdurch­
schnittliche Bezahlung.
Hohe Scheinzahl. Nettes Team.
­Spätere Praxisübernahme
möglich.
Fax 0421/5578429
übernimmt Praxisvertretungen
oder TZ-Mitarbeit in hausärztl.
Praxis in HB und Umgebung.
Tel. 0170/7740961
KV-Sitz Hausarzt
zum Kauf gesucht
Chiffre 100908
Institut für Pharmakologie am Klinikum Bremen-Mitte
sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt
Ärztin / Arzt
Zunächst befristet für die Dauer von 2 Jahren, in Teil- oder Vollzeitbeschäftigung. Von Vorteil sind Kenntnisse in der Durchführung klinischer
Prüfungen.
Tätigkeitsfelder
– Klinische Arzneimittelprüfung (vorwiegend)
– Therapiebewertung auf Basis der Evidenz-basierten Medizin
– Arzneimitteltherapie-Beratung.
Die volle Weiterbildungsbefugnis für das Fach Klinische Pharmakologie
sowie Promotionsmöglichkeit sind vorhanden. Bewerbungen bitte an:
Prof. Bernd Mühlbauer, Institut für Pharmakologie
am Klinikum Bremen Mitte, St.-Jürgen-Str. 1, 28177 Bremen,
Tel. 0421/4975352
Allgemeinärztl.-internist. GP (hausärztl.)
umsatzstark, Nähe Bremen, breites Spektrum sucht Kollegen/in
zur langfristigen Mitarbeit o. Einstieg als Praxispartner/in,
ggf. Teilzeittätigkeit.
Chiffre 100911
Sonstiges
Aus Praxisverkleinerung
abzugeben: EKG, Kaltlicht­pro­
jektor, Lichtleitkabel, Mikroskop,
Amnioskop, Prokteskop,
div. gyn. Instrumente. Bitte Liste
­anfordern unter m.zorn@
nord-com.net oder 04744/3625
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allgemeinmed. oder andere
Fachrichtung, Miete: 400 Euro,
keine Umzugs-, Umbau- und
Renovierungskosten,
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Apotheke vorhanden), 130 qm, 1. OG, neuer Fahrstuhl vorhanden,
zentrale Ortslage, nebenliegend Filialen der Kreissparkasse
und Volksbank, Vielzahl an Parkplätzen, Bus-Haltestelle
gegenüberliegend, Renovierung nach Ihren Wünschen,
1 Jahr mietfrei, Überlassung gut erhaltener PraxisEinrichtung unentgeltlich, von privat an Arzt für
Allgemeinmedizin/Chiropr./Akup./Homöop. (Russischkenntnisse
von Vorteil) oder andere Fachrichtungen (durch Umzug oder
als Filial-Praxis zur Behandlung von Privat-Patienten) kurzfristig
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Walderseestr. 48, 30177 Hannover,
Tel. 05 11/90 92 50-0, Fax 05 11/90 92 50-22
Kleinanzeigenschluss Heft 10/10:
14. September 2010
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