Masterthese Papillenrekonstruktion Homepage - qs

Aus dem Department für Interdisziplinäre Zahnmedizin
und Technologie
der Donau-Universität Krems, Österreich
Universitätslehrgang
„Master of Science Parodontologie“
Aktuelle Aspekte der Papillenrekonstruktion
(Literaturübersicht)
vorgelegt:
2008
von
Julia Pilar Savić-Quilez
Würzburg
Prüfer: Priv. Doz. Dr. M. Stelzel
Meinem Mann
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1
2. Ziel der Arbeit
2
3. Theoretische Grundlagen
3
3.1 Anatomie
3
3.1.1 Allgemein
3
3.1.2 Spezielle Papillenanatomie
5
3.2 Faktoren des Papillenerhaltes
6
3.3 Klassifikation der Interdentalpapillen
7
3.4 Parodontale Rezessionen
9
3.4.1 Miller-Klassen
9
3.4.2 Einteilung nach Sullivan und Atkins
11
3.5 Ätiologie des Papillenverlustes
13
3.5.1 Endogene Faktoren
13
3.5.2 Exogene Faktoren
14
3.5.3 Parodontalchirurgie
16
3.5.3.1 Gingivektomie
16
3.5.3.2 Lappenoperationen
17
3.5.3.3 Knochenchirurgie
17
Inhaltsverzeichnis
II
4. Material und Methoden
4.1 Auswahlkriterien
19
19
4.1.1 Suchwörter für Internet-Datenbanken
19
4.1.2 Suchwörter für Printmedien
19
4.2 Datenerfassungsquellen
19
4.2.1 Internet-Datenbanken
19
4.2.2 Printmedien
20
4.3 Datenerfassungszeitraum
20
21
5. Ergebnisse
5.1 Datenquantität
21
5.1.1 Internetdatenbank
21
5.1.2 Printmedien
21
5.2 Trefferquote
21
5.2.1 National Center for Biotechnology Information
21
5.2.2 Journal of Clinical Periodontology
22
5.2.3 Quintessenz Parodontologie
22
6. Diskussion
23
6.1 Diskussion der Methode
23
6.2 Diskussion der ermittelten Ergebnisse
24
6.2.1 Parodontal-Chirurgische Papillenrekonstruktion
24
6.2.1.1 Einschichtiges Verfahren
24
6.2.1.2 Zweischichtiges Verfahren
24
6.2.1.3 Osseo-Augmentative Verfahren
26
Inhaltsverzeichnis
III
6.2.2 Konservierende Therapien
27
6.2.3 Prothetische Therapien
30
6.2.3.1 Provisorien
30
6.2.3.2 Gingivaepithesen
31
6.2.4 Parodontal-Kieferorthopädische Kombinationstherapie
33
7. Konklusion
36
8. Zusammenfassung
37
9. Summary
38
10. Literaturübersicht
39
Danksagung
44
Lebenslauf
45
Eidesstattliche Erklärung
46
Einleitung
1
1
Einleitung
Die Anwesenheit der interdentalen Papille ist sowohl für den Zahnarzt als auch
für den Patienten von außerordentlicher Wichtigkeit. Die Retraktion bzw. das
vollständige
Fehlen
der
approximalen
Gingiva
führt
zu
ästhetischen,
phonetischen und funktionellen Beeinträchtigungen.
Die offenen Interdentalräume werden von Patienten als störende und oftmals
sozial stigmatisierende „schwarze Dreiecke“ wahrgenommen. Desweiteren
wirken sich die offenen approximalen Areale negativ auf die Bildung von S-,
Sch- und Z-Lauten aus und belasten so die Patienten zusätzlich mit „feuchter
Aussprache“. Die Speiseimpaktionen sind ein weiteres Problem der Patienten,
welches nur mit frequenteren und intensiveren Mundhygienemaßnahmen zu
beseitigen ist. Jedoch ist dabei zu beachten, dass eine große Anzahl an
Patienten mit Papillenverlust höheren Alters ist und notwendige manuellprophylaktische Handlungen nur noch bedingt durchführen können.
Die vollständige und vorhersagbare Rekonstruktion der verlorengegangenen
interdentalen Gingiva stellt eine große Herausforderung an den behandelnden
Zahnarzt. In der Literatur sind ausschließlich Falldokumentationen zur
Papillenrekonstruktion zu finden, wobei die wissenschaftliche Datenlage
bezüglich der Langzeitprognose und Vorhersagbarkeit des Ergebnisses gering
ist.
Die
Herangehensweise
parodontalchirurgische
der
Autoren
ist
indes
multiplex,
es
werden
[NEMCOVSKY 2001], konservierende [SIGUSCH 2008],
prothetische [EICKHOLZ 2008] und kombiniert parodontal-kieferorthopädische
Therapien [CARDAROPOLI ET AL. 2004] vorgeschlagen.
Ziel der Arbeit
2
2
Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, einen Literaturüberblick über den aktuellen Stand der
Wissenschaft zur chirurgischen und nichtchirurgischen Papillenrekonstruktion
zu geben.
Theoretische Grundlagen
3
3
Theoretische Grundlagen
3.1 Anatomie
3.1.1 Allgemein
Die orale Mukosa kleidet die Mundhöhle aus und kann morphologisch unterteilt
werden in die keratinisierte Mukosa (Gingiva und harter Gaumen), die
auskleidende Mukosa (weicher Gaumen, Mundboden, Alveolarfortsätze,
Lippen, Wangen und Zungenunterseite) und die spezialisierte, sensorische
Mukosa (Zungenrücken) [ORBAN AND SICHER 1945].
Die Gingiva ist Teil der keratinisierten oralen Mukosa und beschreibt das
unmittelbar am Zahn anliegende, den koronalen Teil des Alveolarfortsatzes
bedeckende Weichgewebe. Dabei wird unterschieden zwischen freier, nicht am
Zahn befestigter Gingiva und sich apikal anschließender befestigter Gingiva,
welche dem Zahnhals und dem oralen sowie vestibulären Alveolarfortsatz fest
anhaftet [LINDHE 1986].
Die freie Gingiva ist blaßrosa gefärbt mit matter Oberfläche und fester
Konsistenz. In koronaler Richtung endet sie im freien Gingivalrand, der
arkadenförmig verläuft. Der Gingivalrand liegt der Zahnoberfläche eng an und
besitzt eine abgerundete Oberkante. Diese stellt sich bei konturierten
Zahnoberflächen schmal dar, weist jedoch bei flachen, nicht gewölbten
Zahnoberflächen einen wesentlich breiteren Rand auf. Im Sulkus reicht die freie
Gingiva bis an den Beginn des Saumepithels. Die sondierbare Tiefe dieser
klinischen Tasche beträgt physiologisch 1-2 mm vestibulär und oral, interdental
2-3 mm [FUDER AND JAMISON 1963].
Theoretische Grundlagen
4
Die befestigte Gingiva hat wie die freie Gingiva eine feste Konsistenz mit
blaßrosaner
Färbung.
Oberflächenstippelung
Bei
etwa
ersichtlich.
40
%
Die
der
Erwachsenen
befestigte
Gingiva
ist
ist
eine
durch
Bindegewebsfasern mit dem Alveolarknochen und Wurzelzement fixiert und in
Folge dessen auf den darunterliegenden Geweben kaum verschiebbar.
Abbildung 1: Schemazeichnung der Gingiva [RAMFJORD ET AL. 1984]
Kaudal geht die befestigte Gingiva in die alveoläre Mukosa über. Diese
Demarkation zwischen den beiden Geweben wird als mukogingivale Grenzlinie
bezeichnet. Die alveoläre Gingiva ist dunkler gefärbt und nur lose mit dem
darunterliegenden
Alveolarknochen
verbunden,
Verschieblichkeit auf der Unterlage resultiert.
so
dass
daraus
eine
Theoretische Grundlagen
5
Die Breite der befestigten Gingiva variiert zwischen Zähnen und Kiefern
[AINAMO
AND
LOE 1966, BOWERS 1963]. Die breiteste Zone befestigter Gingiva
findet sich in den anterioren Regionen, von den Eckzähnen nach distal nimmt
die Breite ab. Am schmalsten ist die befestigte Gingiva bukkal der ersten
Prämolaren des Unterkiefers, am breitesten in der Region der Frontzähne des
Oberkiefers [BOWERS 1963]. Lingual des Unterkiefers erreicht die befestigte
Gingiva einen Durchschnittswert von 3-4 mm, unterdessen im Oberkiefer
palatinal keine definierte Grenzlinie zur keratinisierten Mukosa des Gaumens
auszumachen ist. Im fortschreitenden Alter verbreitert sich die befestigte
Gingiva unter der Voraussetzung, dass keine Rezessionen vorliegen.
3.1.2 Spezielle Papillenanatomie
Das interdentale und den Alveolarkamm bedeckende Gewebe wird als Papille
bezeichnet und zur freien Gingiva gezählt. Die Form der Interdentalpapille wird
modelliert
durch
die
Kontaktverhältnisse
zwischen
den
begrenzenden
Nachbarzähnen, die Breite der Approximalflächen und den Verlauf der
Schmelzzementgrenze [LINDHE 1986]. Dort, wo die Zähne approximalen
Kontakt haben, erstreckt sich die Papille fast bis zum Kontakt der Zähne. Im
Frontzahnbereich haben die Papillen Pyramidenform, während im Prämolarenund Molarengebiet zwei relativ gleichmäßige Dreieckspyramiden durch eine
interdentale Sattelzone verbunden sind [RAMFJORD ET AL. 1984]. Bei fehlendem
Kontaktpunkt hat die Interdentalpapille eine in vestibulooraler Richtung
abgerundete
Oberfläche,
welche
nach
koronal
nicht
immer
den
Approximalkontakt erreicht.
Im Gegensatz zum Frontzahngebiet, wo zwischen Zähnen Kontakt-Punkte
vorherrschen, weisen die Prämolaren und Molaren meist Kontakt-Flächen auf.
Theoretische Grundlagen
6
Dieses führt dazu, dass sich das interdentale Gewebe dieser Struktur anpasst
und es so auf Höhe der Kontakt-Fläche zu einer Konkavität (sog. Col) der
Papille mit vestibulären und oralen Anteilen kommt [RAMFJORD ET AL. 1984].
Abbildung 2: Schemazeichnung mit approximaler Grenzlinie [RAMFJORD ET AL. 1984]
3.2 Faktoren des Papillenerhalts
TARNOW
ET AL.
[1992] stellten in ihrer empirischen Studie die maßgeblichen
Faktoren für eine bis an den Approximalkontakt heranreichende Papille vor. In
dieser Arbeit verglichen sie den Abstand des Kontaktpunktes zweier Zähne zum
Limbus alveolaris in Relation zur Ausdehnung der Papille. Aus ihren
Beobachtungen konnte der Schluss gezogen werden, dass ein Abstand bis 5
mm zu einer nahezu vollständigen Ausfüllung des Interdentalraums durch
Papillengewebe führt. Bei einer Distanz von 6 mm ist eine vollständige
Auskleidung des interdentalen Raumes nur noch in 56 % der Fälle zu
beobachten. Beträgt der Abstand 7 mm und mehr, ist eine komplette Auffüllung
des Approximalraums mit Papillengewebe lediglich zu maximal 27 % zu
erwarten.
Theoretische Grundlagen
7
Neuere Studien konnten zeigen, dass die Rekonstruktion des Kontaktpunktes in
Relation zum Limbus alveolaris zu einer Wiederherstellung der Papille mit
optimaler interdentaler Auskleidung führt und histologisch gleichzusetzen ist mit
physiologisch
ausgeformter
papillärer
Mukosa
[HAN
TAKEI
AND
1996,
PAPALEXIOU ET AL. 2006].
HEINS UND W IEDER [1986] zeigten in ihrer Studie, dass der Abstand der Wurzeln
zueinander ebenfalls Auswirkungen auf das Vorhandensein der Papillen hat.
Beträgt dieser Zwischenraum mehr als 0,5 mm, ist zu ca. 90% interradikulärer
Knochen vorhanden, welcher als Fundament für die Papillen dient. Unterhalb
von 0,5 mm ist nahezu kein spongiöser Knochen mehr anzutreffen mit der
Folge, dass die notwendige knöcherne Basis für das Weichgewebe fehlt.
3.3 Klassifikation der Interdentalpapillen
Die Klassifikation der Interdentalpapillen nach NORDLAND
AND
TARNOW [1998]
betrachtet die papilläre Resthöhe in Relation zum Kontaktpunkt benachbarter
Zähne.
Daraus
physiologische,
ergibt
den
sich
ein
3
Interdentalraum
gradiger
Papillenindex,
ausfüllende
Papille
wobei
nicht
in
die
das
Klassifizierungssystem miteinbezogen wird. Anhand der graduellen Einteilung
ist eine Gegenüberstellung der prätherapeutischen Ausgangssituation mit der
posttherapeutischen Endsituation möglich.
Theoretische Grundlagen
8
Papillenindex - Grad I:
Die Interdentalpapille befindet sich zwischen dem Kontaktpunkt und der
Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne.
Papillenindex – Grad II:
Die Interdentalpapille befindet sich auf gleichem Niveau wie die approximale
Schmelz-Zement-Grenze.
Papillenindex – Grad III:
Die Interdentalpapille befindet sich auf gleichem Niveau wie die faziale
Schmelz-Zement-Grenze oder apikal davon.
Theoretische Grundlagen
9
3.4 Parodontale Rezessionen
Der Verlust der Interdentalpapille ist in vielen Fällen mit parodontalen
Rezessionen vergesellschaftet. MILLER [1985] teilte diese Defekte im Hinblick
auf die Erfolgswahrscheinlichkeit der chirurgischen Intervention in ein
vierteiliges Rezessionsschema ein. Wichtigstes Kriterium dieser Gradeinteilung
ist
die
apikokoronale
Ausdehnung
der
Rezession
in
Relation
zur
mukogingivalen Grenzlinie. Weitere Berücksichtigung findet die approximale,
interdentale Alveolarkammhöhe und die Zahnstellung.
3.4.1 Miller-Klassen
Miller-Klasse I
Die Miller-Klasse I umfasst kurze breite und kurze schmale Rezessionen, ohne
dass die mukogingivale Grenzlinie überschritten wird. Interdental sind
Alveolarknochen und bedeckende Gingiva vollständig erhalten. Die Prognose
des parodontal-chirurgischen Eingriffes ist sehr gut, eine vollständige
Wurzeldeckung ist zu erwarten.
Theoretische Grundlagen
10
Miller-Klasse II
Die Miller-Klasse II beinhaltet lange schmale und lange breite Rezessionen mit
Durchbruch der mukogingivalen Grenzlinie. Wie bei der Miller-Klasse II sind
interdentaler Knochen einschließlich Weichgewebe komplett erhalten. Auch hier
ist eine vollständige Rezessionsdeckung zu erwarten.
Miller-Klasse III
Die Miller-Klasse III ist eine Kombination der Klassen I oder II mit dem partiellen
Verlust von interdentalem Alveolarknochen und bedeckender Gingiva. Es kann
in Folge dessen zu Zahnfehlstellungen kommen. Die Rezession überschreitet
die Mukogingivallinie. Nach chirurgischer Intervention ist mit einer teilweisen
Wurzeldeckung zu rechnen.
Theoretische Grundlagen
11
Miller-Klasse IV
Die Miller-Klasse IV umfasst mukogingival überschreitende Rezessionen mit
ausgeprägtem interdentalen Knochen- und Weichgewebsverlust. Schwere
Zahnfehlstellungen können auftreten. Eine Wurzeldeckung ist ausgeschlossen.
3.4.2 Einteilung nach Sullivan und Atkins
Zusätzlich zur Miller-Klassifizierung ist eine morphologische Einteilung nach
SULLIVAN UND ATKINS [1968] möglich. Diese sieht eine Beurteilung der Breite der
parodontalen
Rezession
vor,
durch
die
ebenfalls
Rückschlüsse
Vorhersehbarkeit des chirurgischen Erfolges gezogen werden können.
Flache, enge Rezession
zur
Theoretische Grundlagen
Flache, weite Rezession
Tiefe, enge Rezession
Tiefe, weite Rezession
12
Theoretische Grundlagen
13
3.5 Ätiologie des Papillenverlustes
Die Problematik des Papillenverlustes bzw. der Papillendestruktion geht in
vielen Fällen mit Rezessionen einher und ist auf verschiedene endogene und
exogene Faktoren zurückzuführen.
3.5.1 Endogene Faktoren
Zu den endogenen Einflüssen zählen parodontitisassoziierte Destruktionsvorgänge, deren Konsequenz alveoläre Knochen- und Weichgewebsverluste
sind. Chronische parodontale und gingivale Entzündungen führen zu einem
schleichenden Verlust des Gewebes [WAERHAUG 1979], wohingegen akute
Entzündungen (Nekrotisierende Ulzerierende Gingivitis - NUG / Nekrotisierende
Ulzerierende Parodontitis - NUP) zu einem progredienten Verlust der
interdentalen Papille führen [DGP 2002, BOWERS 1963].
Aufgrund von Zahnfehlstellungen wird das Risiko für Rezessionen und in Folge
dessen
auch
für
Papillenverluste
erhöht.
Die
unphysiologische
Durchbruchsrichtung sowie Größe und Form des Zahnes können eine fehlende
oder unzureichende knöcherne Bedeckung begünstigen, was zu einer
prozentual höheren Anfälligkeit für Rezessionen und Papillenverlust in diesem
Bereich führt [BERNIMOULIN AND CURILOVIE 1977].
In Folge von Zahnverlust kann es ebenfalls zu einem Abbau der Papille
kommen, da das nichtbelastete Areal zu einer Atrophie des alveolären
Knochens führt und somit dem Weichgewebe die stützende Funktion der
knöchernen Unterlage entzogen wird. Am Antagonisten kommt es aufgrund
Theoretische Grundlagen
14
fehlender Abstützung zu einer Extrusion und im weiteren Verlauf ebenfalls zum
Papillenverlust.
Einfluss auf das Weichgewebe nehmen auch hoch inserierende Bändchen von
Zunge, Lippen, Wangen oder Muskeln. Der permanente Zug in Verbindung mit
dünnem Gingivatyp verstärkt die Problematik der Rezession in Verbindung mit
interdentalem Papillenverlust [EGER ET AL. 1996].
Alterungsprozesse der parodontalen Gewebe haben zur Folge, dass das
Bindegewebe dichter wird. Die Rezessionshäufigkeit und Anzahl nimmt mit dem
Alter zu [LÖE ET AL. 1992].
Die Gingiva enthält mit zunehmendem Alter weniger Bindegewebszellen und ist
dünner. Die Folge ist eine herabgesetzte Elastizität des Gewebes. Im
Rattenmodell konnte die mit zunehmendem Alter reduzierte Kollagenproduktion
gezeigt werden [OEHMKE ET AL. 2004].
3.5.2
Exogene Faktoren
Die knöcherne alveoläre Bedeckung der Wurzel im vestibulären Anteil,
besonders bei Frontzähnen, ist oftmals sehr dünn. In vielen Fällen ist eine
Fenestrierung oder Dehiszenz des Knochens in diesem Areal nachzuweisen.
Iatrogene, traumatische Faktoren sind in der Lage, diese Situation negativ zu
beeinflussen.
Kieferorthopädische
Therapien
können
als
Folge
übermäßiger
fazialer
Zahnbewegungen eine Rezession der Gingiva aufweisen. In Studien an
Patienten mit kieferorthopädischen Apparaturen im Unterkiefer konnte für den
anterioren Bereich ein Verlust an befestigter und freier Gingiva bis hin zu
deutlichen Rezessionen nachgewiesen werden [FOUSHEE
WENNSTRÖM ET AL. 1987, KARRING ET AL. 1982].
ET
AL.
1985,
Theoretische Grundlagen
Insuffiziente
15
und
abstehende
Restaurationsränder
von
Kronen-
und
Brückenversorgungen sowie Teile von Prothesen (Klammern, Geschiebe,
Doppelkronen, etc.) können zu Plaqueanhäufungen und in Folge dessen zu
entzündlichen
Veränderungen
der
umgebenden
Weichgewebe
führen
[VALDERHAUG 1980].
Die Auswirkungen von okklusalen Traumata und Bruxismus auf die Entstehung
von Rezessionen und damit vergesellschafteten Problemen werden in der
Literatur kontrovers diskutiert. Einerseits wird der durch die unphysiologische
Okklusion entstehende Druck auf den Zahn und die damit verbundene
Minderdurchblutung als ausschlaggebender Grund für das Zurückziehen der
Gingiva angesehen [MORMANN
ET
AL.
1979]. Andererseits kann kein
Zusammenhang zwischen okklusalen Faktoren und der damit verbundenen
Entstehung von Rezessionen festgestellt werden [BUHL 1991].
Wangen-, Zungen- und Lippenpiercings sind heutzutage ebenfalls als Auslöser
von
Gingivarezessionen
anzusehen.
Die
Lokalisation,
Größe,
Materialbeschaffenheit und Tragezeit des Piercings ist für die Entstehung und
das Ausmaß einer Rezession ausschlaggebend [SARDELLA
KAPFERER
ET AL.
ET AL.
2002].
[2007] konnten zeigen, dass Lippenpiercings gingivale
Probleme in Form von Rezessionen deutlich begünstigen. Auch ein
Zusammenhang mit lokalisierter Parodontitis im Bereich des Piercings wurde
festgestellt. LEICHTER
AND
MONTEITH [2006] haben in ihrer Studie ein im
Vergleich zur Kontrollgruppe 7½-fach höheres Risiko für Rezessionen in der
Piercinggruppe nachgewiesen.
Traumatische Zahnputztechniken als Auslöser für gingivale Rezessionen sind
noch
nicht
hinlänglich
geklärt
[RAJAPAKSE
ET
AL.
2007].
Sollte
ein
Zusammenhang bestehen, so ist davon auszugehen, dass Faktoren wie
Anpressdruck, Putzfrequenz, Borstenhärte, Putzdauer und manuelle Fertigkeit
Theoretische Grundlagen
16
Einfluss nehmen auf die Entstehung und Ausprägung der gingivalen
Rezessionen [KHOCHT ET AL. 1993].
3.5.3 Parodontalchirurgie
Parodontalchirurgische Eingriffe haben das Ziel, pathologisch verändertes
Parodont unter Elimination des Infektes in einen physiologischen, gesunden
Zustand zu überführen [LINDHE 1986, RAMFJORD ET AL. 1984].
3.5.3.1 Gingivektomie
Die Gingivektomie bezeichnet die chirurgische Taschenbeseitigung als auch die
Neumodellierung und Rekonturierung des Gingivagewebes [LINDHE 1986,
RAMFJORD
ET AL.
1984]. Indikationen für eine Gingivektomie sind [LÖE
AND
WRIGHT 1965]:
⇒ Beseitigung von Parodontaltaschen mit mehr als 3 mm Tiefe zur
Verbesserung der Mundhygiene
⇒ Schaffung eines Zuganges zu tiefer liegenden Konkrementen
⇒ Korrektur pathologischer Konturen der Gingiva
⇒ Elimination von Gingivahyperplasien
⇒ Optimierung für prothetische Belange
Die
Exzision
von
Gingivaanteilen
führt zu
einer
generellen
apikalen
Verschiebung des Weichgewebes. Die Folge für alle oben genannten
Indikationen ist daher ein potenzieller Papillenverlust.
Theoretische Grundlagen
17
3.5.3.2 Lappenoperationen
Die klassischen Indikationen für Lappenoperationen sind:
⇒ Die chirurgische Beseitigung von Parodontaltaschen
⇒ Begünstigung für Reattachment und Knochenregeneration
⇒ Korrektur gingivaler und mukogingivaler Beeinträchtigungen
Zu
den
(Klassische
Operationstechniken
Widman-Lappen,
zählen
verschiedene
Modifizierter
Lappenoperationen
Widman-Lappen,
Apikaler
Verschiebelappen, Vorhanglappen nach Frisch et al., Papillenerhaltungslappen
nach Takei et al., Keilexzision nach Robinson). Durch die Operationen wird der
Zugang zu sämtlichen Wurzeloberflächen erhöht und somit die Effizienz von
Scaling und Wurzelglättung gesteigert. Desweiteren wird eine Verbesserung
der Reinigungsmöglichkeit der pathologisch exponierten Wurzeloberflächen
durch den Patienten erreicht [LINDHE 1986, RAMFJORD ET AL. 1984].
Die Wiederherstellung der physiologischen Morphologie des marginalen
Parodonts
erfolgt
jedoch
zulasten
eines
deutlich
reduzierten
Weichgewebeniveaus mit Verlust an Alveolarkammhöhe und interdentalen
Papillen [W OOD ET AL. 1972].
3.5.3.3 Knochenchirurgie
Das Ziel der resektiven Knochenchirurgie ist die Erstellung einer positiven und
physiologischen Architektur des Alveolarknochens. Modellierender Abtrag nicht
zahntragenden
Knochens
nennt
man
Osteoplastik.
Der
Abtrag
von
zahntragenden Anteilen definiert hingegen die Ostektomie [LINDHE 1986,
RAMFJORD ET AL. 1984].
Indikationen für diese Methode sind:
⇒ intraossäre Defekte
Theoretische Grundlagen
18
⇒ interdentale Knochenverluste
⇒ Reduzierung von Kanten, Exostosen und Tori
⇒ Taschenelimination
⇒ Knochenverluste
aufgrund
von
Entzündungen
oder
Traumata
mit
unregelmäßigem marginalen Verlauf
Wie bei der Parodontalchirurgie ist in der resektiven Knochenchirurgie eine
Wiederherstellung
physiologischer
Morphologie
nur
auf
reduziertem
Weichgewebe- und Knochenniveau möglich. Die Folge sind Verluste der
interdentalen Gingiva.
Material und Methoden
4
19
Material und Methoden
4.1 Auswahlkriterien
4.1.1 Suchwörter und Suchwortkombinationen für Internet-Datenbanken
Suchwortkombinationen
der
Recherche
waren
„Interdental
Papilla
Augmentation“, „Interproximal Papilla Augmentation“, „Papilla Reconstruction“,
„Interdental Papilla Reconstruction“ und „Papillae Reconstruction“.
4.1.2 Suchwörter und Suchwortkombinationen für Printmedien
Suchwortkombinationen der Recherche waren „fehlende Interdentalpapille“ und
„Gingivaepithesen“
4.2 Datenerfassungsquellen
4.2.1 Internet-Datenbanken
Die Internetrecherche wurde mithilfe der Datenbank von www.pubmed.gov der
„National Center for Biotechnology Information“ und der Datenbank von
www.efp.net des „Journal of Clinical Periodontology“ durchgeführt.
Material und Methoden
20
4.2.2 Printmedien
Für die printmediale Suche wurde die Zeitschrift „Parodontologie“ aus dem
Quintessenz-Verlag herangezogen.
4.3 Datenerfassungszeitraum
Der Erfassungszeitraum für die Internetrecherche bei beiden InternetDatenbanken umfasste die Jahre 1986-2008.
Der Erfassungszeitraum für die printmediale Recherche bezog sich auf das
Jahr 2008.
Ergebnisse
5
21
Ergebnisse
5.1 Datenquantität
5.1.1 Internetdatenbank
Insgesamt wurden über beide Internetdatenbanken 23 Literaturangaben
(Überschneidungen herausgerechnet) in dem Zeitraum von 1986 bis 2008
recherchiert.
5.1.2 Printmedien
Das Ergebnis der printmedialen Recherche waren 2 Artikel.
5.2 Trefferquote
5.2.1 National Center for Biotechnology Information
Suchbegriff: Interproximal Papilla Augmentation ⇒ 1 Treffer
Suchbegriff: Interdental Papilla Augmentation ⇒ 1Treffer
Suchbegriff: Papilla Reconstruction ⇒ 17 Treffer
Suchbegriff: Interdental Papilla Reconstruction ⇒ 8 Treffer
Suchbegriff: Papillae Reconstruction ⇒ 4 Treffer
Ergebnisse
5.2.2 Journal of Clinical Periodontology
Suchbegriff: Interproximal Papilla Augmentation ⇒ 0 Treffer
Suchbegriff: Interdental Papilla Augmentation ⇒ 0 Treffer
Suchbegriff: Papilla Reconstruction ⇒ 1 Treffer
Suchbegriff: Interdental Papilla Reconstruction ⇒ 0 Treffer
Suchbegriff: Papillae Reconstruction ⇒ 0 Treffer
5.2.3 Quintessenz Parodontologie
Suchbegriff: Fehlende Interdentalpapille ⇒ 1 Treffer
Suchbegriff: Gingivaepithesen ⇒ 1 Treffer
22
Diskussion
6
23
Diskussion
6.1 Diskussion der Methode
Die Hauptsuche erfolgte mithilfe der Internetdatenbank von „Pubmed“.
Zusätzlich wurde auch die Datenbank des „Journal of Clinical Periodontology“
herangezogen. Dabei stellte sich heraus, dass die meisten Artikel nur
Fallberichte beschreiben und kein einziges evidenzbasiertes Suchergebnis
ergeben haben.
Einzig die Arbeit von EICKHOLZ [2008] zu flexiblen Gingivaepithesen kann auf
mehrere Jahre der erfolgreichen Anwendung des Behandlungskonzeptes
verweisen.
Diskussion
24
6.2 Diskussion der ermittelten Ergebnisse
6.2.1 Parodontal-Chirurgische Papillenrekonstruktion
Für Parodontal-Chirurgische Therapien zur Papillenrekonstruktion werden in
der Literatur verschiedene Herangehensweisen anhand von Fallberichten
beschrieben [AZZI ET AL. 1998, BEAGLE 1992, BIJLANI 1999, HAN AND TAKEI 1996,
PINI PRATO
ET AL.
1986]. Zu unterscheiden sind diese in der Anwendung
mukogingivaler Lappen ohne und mit bindegewebigen Transplantaten.
6.2.1.1 Einschichtiges Verfahren
Das
einschichtige
mukogingivalen
Verfahren
Lappen
bezeichnet
verschiedener
die
reine
Präparationsart
Verwendung
von
(Rotationslappen,
koronal verschobene Lappen) zur Wiederherstellung verlorengegangener
interdentaler Weichgewebe [AUBERT
ET AL.
1994]. Eine hinreichend breite und
dicke befestigte Gingiva ist Grundvoraussetzung für Anwendungen dieser Art
[BALDI ET AL. 1999].
Mithilfe dieser operativen Methode ist auch die implantologisch-prothetische
Papillenrekonstruktion möglich [GROSSBERG 2001, NEMCOVSKY ET AL. 2000].
6.2.1.2 Zweischichtiges Verfahren
Als
zweischichtiges
Verfahren
wird
die
kombinierte
Verwendung
von
subepithelialen Bindegewebstransplantaten in Verbindung mit Spaltlappen
bezeichnet.
Diese
chirurgische
Technik
ermöglicht
eine
Vaskularisation und Einheilung des eingebrachten Transplantates.
verbesserte
Diskussion
25
NEMCOVSKY
[2001]
hat
eine
Studie
an
9
Patienten
mit
10
Papillenaugmentationen durchgeführt. Ziel dieser Arbeit war die Evaluierung
eines
neuartigen
chirurgischen
Procederes
aus
Papillenlappen
und
Bindegewebstransplantat. Der Ablauf umfasst eine minimale Inzision palatinal
auf Höhe des Alveolarkammes der zu rekonstruierenden Papille. Zusätzlich
wird interdental die Papille sulkulär mittels Skalpell scharf durchtrennt. Danach
erfolgt die tunnelierende Präparation nach bukkal unter Schonung des
vestibulären Weichgewebes. Das Bindegewebstransplantat wird mithilfe eines
dünnen Fadens von palatinal nach bukkal in die präparierte Tasche eingefädelt
und dort zur Stabilisierung vernäht. Zusätzlich wird das Transplantat auch auf
der oralen Seite vernäht. Ziel dieser chirurgischen Technik ist die kraniale
Rückverlagerung der unterfütterten Papille in ihre physiologische Position. In 8
von 10 Fällen konnte eine zum Teil deutliche Zunahme der interdentalen
Papillenhöhe festgestellt werden.
In der Fallpräsentation von CARNIO [2004] wird ebenfalls das zweischichtige
Verfahren an einer 20-jährigen Patientin zur Rekonstruktion der Papille
angewendet. Dazu wird im Bereich der zu therapierenden Interdentalpapille ein
Spaltlappen ca. 2 mm koronal zur mukogingivalen Grenzlinie gebildet. Nach
erfolgter sulkulärer Inzision wird die papilläre Gingiva komplett abgelöst. Das
aus dem harten Gaumen entnommene subepitheliale Transplantat wird
interdental positioniert und der Spaltlappen darüber vernäht. Dieses Vorgehen
führte in diesem Fall zu einem stabilen Langzeiterfolg.
AZZI
ET
AL.
[1999]
beschreiben
das
zweischichtige
Verfahren
der
Interdentalpapillen-Rekonstruktion in Kombination mit der Therapie einer Klasse
IV-Rezession.
Die chirurgische Vorgehensweise beginnt mit der sulkulären
Durchtrennung der zu versorgenden Areale inklusive der Nachbarzähne.
Daraufhin erfolgt die semilunare, bis ins Vestibulum reichende Inzision in Regio
der
mukogingivalen
anschließende
Grenzlinie
zur
Entlastungsinzision
Bildung
wird
zur
eines
Spaltlappens.
verbesserten
Die
cranialen
Diskussion
26
Rückverlagerung
und
Neupositionierung
der
gingivalen
Weichgewebe
durchgeführt. Im weiteren Verlauf werden die Papillen zur Aufnahme des
Bindegewebstransplantates
mobilisiert.
Der
schonend
Kontaktpunkt
unterminiert
wird
mittels
und
der
Komposit
Spaltlappen
verblockt.
Die
Repositionierung des Lappens wird durch Nähte fixiert, welche über dem
verblockten Kontaktpunkt zum liegen kommen.
AZZI
ET AL.
[2002] schildern in einer weiteren Studie die Problematik nicht ideal
positionierter und inserierter Implantate. Die Folge sind Implantatpositionen in
wenig oder nicht keratinisierter Gingiva, die aus ästhetischer Sicht nur sehr
schwierig zu versorgen sind, da der prothetische Kronenrand oftmals
supragingival zum Liegen kommt.
Anhand von 3 Fällen wird die Möglichkeit der plastischen Parodontalchirurgie
bestehend
aus
Tunnelierungstechnik
in
Kombination
mit
einem
Weichgewebstransplantat beschrieben. Dieses Vorgehen erlaubt sowohl die
Volumenvergrösserung der bestehenden Gingiva als auch die Rekonstruktion
der Papillen an prothetisch versorgten Implantaten.
6.2.1.3 Osseo-Augmentative Verfahren
TARNOW
ET
AL. [1992] haben in ihrer Studie die maßgeblichen Punkte für
Papillenerhalt und Papillenwiedergewinnung dargestellt (siehe 2.2 „Faktoren
des Papillenerhaltes“). Das Verhältnis des approximalen Kontaktpunktes zum
Limbus alveolaris darf maximal 5 mm betragen, um das erklärte Ziel einer
langzeitstabilen Interdentalpapille zu erreichen.
AZZI ET AL. [2001] zogen daraus den Schluss, dass die Rekonstruktion einer aus
ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten benötigten Interdentalpapille in
der Notwendigkeit der knöchernen Rekonstruktion besteht. Das chirurgische
Therapieverfahren in seiner Falldokumentation sieht die Entnahme eines
autologen Knochenblocks vor (in ihrem Fall aus dem Tuber), welcher mittels
Diskussion
27
Pins oder Minischrauben interdental im Bereich des zu augmentierenden Areals
fixiert wird. Zusätzlich wird noch ein Bindegewebs-Transplantat auf das
Augmentat aufgelagert. Daraufhin folgt die Repositionierung des gebildeten
Lappens
und
sauberes
Wundmanagement
sowie
Nahtverschluss.
Zur
Verbesserung des Kontaktpunktverhältnisses der betroffenen Zähne werden
am Schluss noch Veeners adhäsiv befestigt.
6.2.2 Konservierende Therapien
Konservative Behandlungstherapien stützen sich auf die restaurative und
ästhetische Versorgung freier Interdentalräume. In der Fallstudie von SIGUSCH
[2008] wurde der Wiederaufbau der Papillen unter Verwendung des
gingivafarbenen
Kompomers
CompNatur®
der
Firma
Voco
(Cuxhafen)
durchgeführt. Die Möglichkeit der farblichen Anpassung an die Gingiva ist durch
die Farbscala der Firma Voco (Cuxhafen) gegeben. Zusätzlich ist eine
Modifizierung und Farboptimierung durch verschiedene Opaker gewährt. Als
Bonding-System wird das Adhäsiv Futurbond NR® (All in one) der Firma Voco
(Cuxhafen) eingesetzt. Wichtig bei der Vorgehensweise ist eine sukzessive
Applikation der zu polymerisierenden Kompomerschicht, so dass eine optimale
Aushärtung gewährleistet ist. Entscheidend bei der Ausarbeitung ist die
Überschußentfernung von Bonding und Kompomer, insbesondere im gingivalen
Randbereich
der
Restauration.
Die
Plaqueentfernung
und
allgemeine
Hygienefähigkeit ist unbedingt zu gewährleistet. Die vorgestellte Methode
eignet
sich
auch
für
Zähne
mit
Lockerungsgraden,
die
aus
parodontaltechnischer Sicht mit einer Schienung versorgt werden müssen. Die
klinischen Ergebnisse zeigten im Vergleich zur Kontrollgruppe mit unversorgten
Interdentalräumen
keine
signifikanten
Unterschiede
bezüglich
der
Entzündungsparameter. Die Plaque- und Blutungswerte der Kontrollgruppe
Diskussion
28
lagen nach 12 und 24 Monaten tendenziell höher, was wahrscheinlich
zurückzuführen ist auf die schwierigere Entfernung von Belägen aus den weiten
Interdentalräumen. Ein nach 24 Monaten signifikant erhöhter mittlerer Wert
konnte in der Kontrollgruppe für die Sondierungstiefe festgestellt werden,
gestützt durch mikrobiologische Tests, wonach nach 12 und 24 Monaten
erhöhte Anhäufungen von F. nucleatum und P. gingivalis in der Kontrollgruppe
nachgewiesen werden konnten.
Farbskala
Applikation
Regio 33
Diskussion
Regio 33 vor Restauration
Reinigungsmöglichkeit
Ausarbeitung
29
Diskussion
30
Fertige Restauration
Alle Bilder aus Fallpräsentation [SIGUSCH 2008]
6.2.3 Prothetische Therapien
6.2.3.1 Provisorien
WAKI [2006] zeigt in seiner Fallstudie, im Hinblick auf die Rekonstruktion der
interdentalen Papillen, die Wichtigkeit des Emergenzprofils einer provisorischen
Einzelkrone unter besonderer Berücksichtigung der approximalen Anteile.
Er beschreibt den Fall einer 20-jährigen Patientin, die mit ihrer Krone in Regio
21 und der interdentalen Ausformung des Weichgewebes unzufrieden war. Ihm
gelang die Wiederherstellung der interdentalen Papillen mit rein prothetischer
Behandlung. Seine Schlussfolgerung ist, dass die approximalen, labialen und
subgingivalen Konturen der provisorischen Krone von außerordentlicher
Wichtigkeit für die Regeneration und Ausformung der Papillen sind.
Diskussion
31
6.2.3.2 Gingivaepithesen
EICKHOLZ [2008] zeigt anhand mehrerer Fälle die Möglichkeiten der Versorgung
approximaler und fazialer/oraler Rezessionen unter Anwendung von flexiblen
Gingivaepithesen auf. Diese sind dann indiziert, wenn eine alternative
Rekonstruktion des verlorenen interdentalen Gewebes aufgrund erheblich
fortgeschrittener Destruktion durch parodontalchirurgische, konservierende oder
kieferorthopädische Maßnahmen nicht mehr zu realisieren ist. Oftmals leiden
die Patienten unter enormen ästhetischen und funktionellen Einschränkungen.
Zusätzlich kann noch eine Beeinträchtigung der Phonetik und Artikulation
hinzukommen.
Die flexiblen Zahnfleischmasken werden aus biokompatiblem Silikonmaterial
hergestellt (Gingivamoll®; Firma Detax GmbH & Co. KG, Ettlingen), sind mit
einem Gewicht von 0,7 bis 1,5 g sehr leicht, kostengünstig herzustellen, reißfest
und
zeigen
keine
Ermüdungsbrüche.
Die
Retention
erfolgt
über
die
Interdentalräume mit sehr gutem Halt. Die freie Einfärbbarkeit der Epithesen
ermöglicht eine nahezu perfekte Farbadaptation an die natürliche Gingiva.
Die Nachteile der Zahnfleischmasken sind seltene allergische Reaktionen und
die
Beständigkeit
der
Farbe
gegenüber
äußeren
Einflüssen.
Durch
Lichteinstrahlung, Beläge, Fluoride und Rauchen kommt es zu einer Verfärbung
der Epithesen. Der mittlere Tragezeitraum wird von EICKHOLZ [2008] mit 15
Monaten angegeben.
Als Voraussetzung gelten stabile parodontale Verhältnisse und abgeschlossene
oder
zumindest
provisorisch
versorgte
prothetische
Sanierungen.
Die
epithesengedeckten Zahnanteile müssen mit definitiven Füllungen versehen
sein und der Patient sollte angehalten werden, regelmäßige Zahnreinigungen
professionell durchführen zu lassen [EICKHOLZ 2008].
Diskussion
32
Getragene Gingivaprothese
Neue Gingivaprothese
Bild [EICKHOLZ 2008]
Patientenbilder vor und nach Eingliederung der Gingivaepithese [EICKHOLZ
2008]
Diskussion
33
Patientenbilder vor und nach Eingliederung der Gingivaepithese [EICKHOLZ
2008]
6.2.2 Parodontal-Kieferorthopädische Kombinationstherapie
Die nachfolgenden Fallpräsentationen beschäftigen sich mit kombiniert
parodontal-kieferorthopädischer
Behandlung
von
erwachsenen
Parodontitispatienten.
CARDAROPOLI
ET AL.
[2004] untersuchten in ihrer Studie an 28 Patienten mit
intraossären Defekten und Extrusion eines der beiden mittleren oberen
Inzisiven die Rekonstruierbarkeit interdentaler Papillen. Alle Patienten wiesen
zu
Beginn
der
Studie
ein
offenes
interdentales
Diastema
und
Diskussion
34
verlorengegangene Interdentalpapillen auf.
An allen Patienten wurden zu
Beginn der Therapie eine offene Kürettage zur Konkrement- und GranulationsEntfernung durchgeführt. Es wurden keine Augmentate oder Membranen
eingebracht. Nach 7-10 Tagen postoperativ wurde die kieferorthopädische
Behandlung zur Intrusion des betroffenen Zahnes begonnen. Die Patienten
wurden angewiesen, sich alle 3-4 Monate zur professionellen Zahnreinigung
einzufinden. Die kieferorthopädische Therapie wurde über 6-18 Monate
aufrechtgehalten, mit einer mittleren Tragedauer von 11,71 Monaten. Danach
erfolgte bei allen Patienten die Fixation der Situation mit einem Retainer über
die gesamte Länge der Dentes canini mit 6 Elementen zur Rezidivvermeidung.
Die angesetzten Parameter für Taschentiefe, Attachmentlevel und Papilla
presence index wurden zu Beginn der Therapie, nach Beendigung der Therapie
und nach 1 Jahr erhoben. Alle Parameter zeigten nach Therapieende eine
deutliche Verbesserung und ein stabiles, gleichbleibendes Ergebnis nach 1
Jahr. Es konnte eine vorhersagbare Rekonstruktion der interdentalen Papille
durchgeführt
werden,
wobei der Gingivatyp
Endergebnis genommen hat.
keinen
Einfluss
auf
das
Diskussion
35
Die Bilder (S. 33/34) zeigen die klinische Ausgangssituation (a), die Situation nach
Behandlungsende (b), die Situation nach 1 Jahr (c) und die Röntgenbilder zu Anfang und Ende
der Behandlung (d).
Alle Bilder aus Fallpräsentationen [CARDAROPOLI ET AL. 2004]
Die
Studie
von
INOCENCIO
AND
SANDHU
[2008]
hat
den
gleichen
Behandlungsansatz. Der Fall einer 37 jährigen Patientin zeigt nach offener
Kürettage
und
Mesialbewegung
kieferorthopädischer
der
mittleren
Behandlung
Inzisiven
die
zur
Intrusion
und
Wiederherstellung
der
physiologischen Kontaktpunkte. Diese Behandlungsstrategie führte zu einer
raschen, im weiteren Verlauf stabilen Regeneration der Interdentalpapillen mit
optimierter Ästhetik.
Vergleichbare Studien zu diesem Sachverhalt führten CARDAROPOLI
[2005] und ZACHRISSON [2004] durch.
AND
RE
Konklusion
7
36
Konklusion
Die Techniken der Parodontal-Chirurgischen Papillenrekonstruktion sind
vielversprechend, jedoch sind zu diesem Zeitpunkt nur Fallberichte zu finden
und keine evidenzbasierten Therapien. In Folge dessen sind vorhersagbare
Ergebnisse bis heute nicht möglich. Zudem ist der Erfolg dieser Techniken in
hohem Maße vom chirurgischen Können und der Erfahrung des Operateurs
abhängig. Eine für den Patienten zusätzliche Belastung stellt der operativ
notwendige Zweiteingriff zur Transplantat-Entnahme dar.
Die Kombination dieser Techniken mit augmentativen Maßnahmen zur
Wiederherstellung
des
von
TARNOW
ET
AL.
[1992]
beschriebenen
Kontaktverhältnisses des interdentalen Areals scheint die langzeitstabilsten
Ergebnisse hervorzubringen. Diese müssen aber ebenso in randomisierten,
kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen werden.
Die Fallstudie von SIGUSCH [2008] zum konservierenden Papillenaufbau mittels
gingivafarbener Kompomere zeigt die nicht-chirurgischen Möglichkeiten zu
Papillenrekonstruktion auf. Neben der deutlich verbesserten Ästhetik sind nach
24 Monaten die im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant geringeren Plaqueund Blutungswerte sowie Sondierungstiefen zu nennen.
Die Behandlung unter Verwendung von flexiblen Gingivaepithesen wird von
EICKHOLZ [2008] für Fälle vorgeschlagen, die mit alternativen Methoden nicht
mehr zu therapieren sind. Das entsprechende Material ist seit 1983 auf dem
Markt und hat sich klinisch bewährt. Der mittlere Tragezeitraum bis zur
Neuanfertigung beträgt 15 Monate.
Eine weitere Möglichkeit zur papillären Rekonstruktion besteht in der
Parodontal-Kieferorthopädischen
CARDAROPOLI
ET AL.
Kombinationstherapie.
Die
Studie
von
[2004] an 28 Patienten zeigt einen vorhersagbaren Erfolg
in Bezug auf die Rekonstruktion der interdentalen Papille unabhängig von
Gingivatyp.
Zusammenfassung
8
37
Zusammenfassung
Das Fehlen des interdentalen papillären Komplexes führt zu ästhetischen,
phonetischen
und
funktionellen
Problemen.
Die Wiederherstellung
der
Interdentalpapille stellt hohe Anforderungen an den Zahnarzt, wobei es in der
Literatur
über
das
Thema
der
chirurgischen
und
nichtchirurgischen
Papillenrekonstruktion nur Falldokumentationen und keine evidenzbasierten
Therapieempfehlungen gibt. Die beschriebenen Möglichkeiten umfassen den
aktuellen Stand parodontalchirurgischer, konservierender, prothetischer und
kombiniert parodontal-kieferorthopädischer Therapien und werden in dieser
Übersichtsarbeit vorgestellt.
Summary
9
38
Summary
The missing of the interdental papillary complex leads to esthetic, phonetic and
functional problems. The regeneration of the interdental papilla demands high
standards of the dentist whereas there is no evidence based literature about the
surgical and nonsurgical reconstruction of the interdental papilla, only
documentations. The described possibilities include the current stand of
periodontal-surgical, conservative, prosthetic and combined periodontalorthodontic therapies. They are presented in this overview.
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