Knie und Schulter

Einleitung Schultergelenk
Studentenuntericht SS 2006
Orthopädisches Seminar: Knie-Schulter
A.Lahm
Gelenktyp mit wievielen Freiheitsgraden ?
Kugelgelenk mit 3 Freiheitsgeraden
Bewegungen: Abduktion/Adduktion, Anteversion/Retroversion, Iro/Aro
Elevation
Bewegungsumfang beim Gesunden (Neutral-Null-Methode) ?
Abd/Add 170/0/50
Ante/Retro 175/0/40
Iro/Aro 90/0/70
Klinik für Orthopädie
Universitätsklinikum Greifswald
Direktor: Prof. Dr. H. Merk
Anatomische und funktionelle Unterschiede Schulter vs. Hüfte ?
Schulter: muskelgeführt, Bewegung wichtig
Hüfte: bandgeführt mit besserer knöcherner Überbrückung, Stabilität
Anatomie
Anatomie
Acromion
Acromion
AC-Gelenk
AC-Gelenk
Coracoid
Coracoid
Humeroglenoidaler Gelenkspalt
Humeroglenoidaler Gelenkspalt
Tuberculum Majus
Tuberculum Majus
Tuberculum Minus
Tuberculum Minus
Sulcus bicipitalis
Sulcus bicipitalis
1
Fallbeispiel
Fallbeispiel
35 jähriger Patient, männlich
Fallrückzieher
Abstützreaktion mit der linken Hand
Stärkste Schmerzen im Bereich des linken
Schultergelenkes
Notfall ?
Dringlichkeit ?
Test für Axillaris ?
Fallbeispiel
Diagnostik ?
Klinische Untersuchung
Patient nicht warten lassen
Röntgen Schulter AP in 1 Ebene
posterior
anterior
Therapie ?
Sofortige Reposition in Analgosedierung
(z.B. Dipidolor / Dormicum)
inferior
Häufigkeit ?
Gefahr ?
2
Fallbeispiel
Repositionsgrundprinzip:
Längszug (Ligamentotaxis)
Diagnostik ?
Klinische Untersuchung
Patient nicht warten lassen
Röntgen Schulter AP in 1 Ebene
nach Arlt:
Stuhllehne als Hypomochlion
Therapie ?
Sofortige Reposition in Analgosedierung
(z.B. Dipidolor / Dormicum)
nach Hippokrates:
Pat. liegt, Fuß in Axilla
Procedere (Ruhigstellung, Beratung) ?
Lebenszeitreluxationsinzidenz: 80 %
Kernspintomographische Abklärung von morphologischen Schäden
Ruhigstellung für ca. 1 Woche mittels Gilchrist
MRT-Auswertung
M. Supraspinatus
M. subscapularis
Sulcus bicipitalis
Ventrales Glenoid
Was ist zu erwarten …
… 10 Tage später …
9.30 h Schultersprechstunde
… beim jungen Patienten (30 Jahre)
Kernspintomographie am VortragLabrum-Abriß (Bankart)
Hill-Sachs-Läsion
… beim älteren Patienten (65 Jahre)
Befundbesprechung
Rotatorenmanschetteruptur
T1 – Gewichtung ?
T2 – Gewichtung ?
3
Rotatorenmanschette
Bankart-Läsion
Hill-Sachs-Delle
Muskeln:
M. Supraspinatus
M. Infraspinatus
M. Subscapularis
Aussenrotation
Innenrotation
(M. teres minor)
Krankengymnastik
Operative Versorgung (Naht, ggf. arthroskopisch)
Fallbeispiel
57 jährige Patientin mit seit 1 Jahr zunehmenden
belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der linken Schulter vor
allem bei Überkopfarbeiten (Haare kämmen, Gegenstände aus dem
Küchenschrank holen)
Verdachtsdiagnose:
Impingmentsyndrom der Schulter
Klinische Untersuchung:
Schmerzhafte Abduktion zwischen 80° und 120°
Wie heißt dieses Symptom ?
Differentialdiagnose endgradige
Schmerzen bei Abduktion
AC-Gelenksarthrose
Welche Verdachtsdiagnose haben Sie ?
4
Pathomechanismus: Impingment-Syndrom
Outlet-Impingment:
Pathologie am Acromion
Non-Outlet-Impingment:
RM-Degeneration, Bursitis, o.a.
Therapie: Impingment-Syndrom
Subacromiale Dekompression
Anatomie des Kniegelenkes
Gelenktyp ? Normaler Bewegungsumfang ?
Schaniergelenk
Patella als größtes Sesambein des Körpers
Extension/Flexion 5/0/130
Teilgelenkes ? Kompartimente ?
Femoro-patellares Gleitlager
Mediales Kompartiment (Femoro-tibial)
Laterales Kompartiment (Femoro-tibial)
Intraarticuläre Strukturen ?
Vorderes und hinteres Kreuzband (Cave: Synoviaüberzug)
Mediales und Laterales Kollateralband (Kapselverstärkung)
Innenmeniskus- und Aussenmeniskus
5
Wiedervorstellung nach 10 Tagen mit MRT
Freitag Abend 22.15h
19 jähriger Fußballspieler im Zweikampf bei fixiertem
Fuß
von Gegenspieler
von hinten angegriffen,
genauer
Definition:
Kniegelenkserguß
vs. Schwellung
Unfallmechanismus unklar, Vorstellung mit starken
Schmerzen und Schwellung im Kniegelenk
Befund:
komplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes
Innenmeniskushinterhorneinriß
Komplette Ruptur des medialen Kollateralbandes
Procedere ?
Klinische Untersuchung:
kaum möglich, positives Zeichen der tanzenden Patella
Röntgendiagnostik:
Kniegelenk in 2 E: keine Fraktur
Procedere ?
Aufklärung
Ruhigstellung, Schiene
lokale Kühlung
Entlastung an Unterarmgehstützen
Thromboseprophylaxe
WV in 3-4 Tagen, dann Re-Untersuchung und ggf. MRT-Vereinbarung
Bezeichnung ? Selten ? Häufig ? Typisch ?
Unhappy Triad
Meniskusläsion: medial : lateral = 3 : 1
Kreuzbandläsionen:
ACL : PCL = 10 : 1
Seitenbandläsionen:
MCL : LCL = 15 : 1
Therapie: Meniskusverletzungen
Prinzip der Meniskusuntersuchung
Welche Bewegungen und Manipulationen testen IM bzw. AM ?
Basisnahe Risse (rote Zone):
Naht, Refixation
Weisse Zone:
Entfernung der Rupturierten
Anteile, Teilresektion, glatter
stabiler Rand
Steinmann I / II
Innenmeniskus: Druck über medialen Gelenkspalt
Payr
Varusstress
Apley
Distraction TestAussenrotation
McMurry - Test
Aussenmeniskus: Druck über dem lateralen Gelenkspalt
Valgusstress
Innenrotation
Differentialdiagnostik:
Test positiv in Flexion oder Extension ?
6
Therapie: Seitenbandverletzung
6 wöchige Ruhigstellung, nach Diagnostik mit geführter Orthese
Therapie: ACL - Ruptur
Konservativ
Ältere Patienten
bei Zurückhaltung gegenüber OP
Intensive Physiotherapie (Stabilität durch Muskulatur: M. vastus mediales)
Operativ (wenn ja, wann ?)
Junge Sportlich aktive Patienten (bis 50. LJ)
Keine Akut-OP nach Trauma (Arthrofibroserate erhöht)
Ggf. frühzeitig bei basisnaher Meniskusverletzung
Jeansschiene
Orthese
Verfahren zur ACL - Rekonstruktion
Bei isolierter Verletzung: Planung wie Urlaub innerhalb von 12
Monaten post-Trauma, Reha miteinplanen
OP-Technik: ACL - Ersatzplastik
Patella-Sehne (Bone – Tendon – Bone)
Schnelle + gute Einheilung (knöchern), Berufsfußballer
Hohe Transplantatentnahme-Morbidität (Knien, selten Patellafraktur)
Adduktorensehne (M. semitendinosus)
gute Langzeitergebnisse, bei geringer Entnahmemorbidität
Längere Rehabilitationsphase, Rerupturgefahr (6 Monate), „Creeping Substitution“
geringgradige Schwächung der Stabilisierenden Adduktoren:
Relevanz bei professionellen Skifahren und Eisschnell-/Eiskunstläufern
7
Kniegelenksarthroskopie
Femoro-Patellares Gleitlager
Cave: Übersehene Ruptur des hinteren Kreuzbandes
Posterior – Sag – Sign
Kniegelenksarthroskopie:
mediales Kompartiment
Kniegelenksarthroskopie:
Laterales Kompartiment
8
Kniegelenksarthroskopie:
Fossa Interkondylaris
Knorpelschaden
Stadienadaptierte
Therapie
Therapie des Knorpelschaden
Mikrofrakturierung
Abrasionsarthroplastik
Mikrofrakturierung
Knochenmarkstimulierende
Verfahren
Ersatzknorpel (Narbe)
Faserknorpel
Autologe Chondrozytentransplantation (ACT)
Entnahme
4-6 Wochen in vitro Expansion
Transplantation (i.d.R. offen)
„hyalinartiger Knorpel“
9
Mikrofrakturierung
Mikrofrakturierung
Autologe Osteochondrale Transplantation
(OATS)
Autologe Chondrozytentransplantation
(ACT)
Brittberg – Technik
Alternativ:
Matrix-gekoppelte ACT
10
Autologe Chondrozytentransplantation
(ACT)
Autologe Chondrozytentransplantation
(ACT)
Brittberg – Technik
Alternativ:
Matrix-gekoppelte ACT
ACT
Retropatellar
Periostlappen
MRT Day 1
Fragen ?
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