Buch 3.indb - AkadMed.com

16.9 Purinstoffwechselstörungen und Gicht
H.-E. Schröder
1. Einleitung
Purinstoffwechselstörungen und speziell die
Gicht gehören wahrscheinlich mit zu den ältesten Krankheitserfahrungen der Menschheit. Die
Erkrankungen traten in räumlich und zeitlich
getrennten Kulturbereichen gleichzeitig auf. Seit
dem Altertum zählt die Gicht zu den typischen
Wohlstandskrankheiten. Hippokrates hatte bereits genaue Kenntnisse zur Vererbbarkeit, zum
Wesen der Krankheit, der Klinik und zur spezifischen Wirkung von Colchicin im akuten Anfall.
Viele berühmte Persönlichkeiten der Geschichte
litten an einer Gicht (Übersicht bei Merz, 1987).
In letzter Zeit konnte die Erkrankung bei Karl V.
eindeutig gesichert werden (Ordi et al., 2006).
Die in Notzeiten sehr seltene Gicht hat nach
dem Ende des zweiten Weltkrieges in den hochindustrialisierten Staaten zunehmend an Bedeutung gewonnen. Veränderte Ernährungs- und
Lebensgewohnheiten führen dazu, dass etwa
1 bis 2 % aller Erwachsenen eine Gicht aufweisen (Thiele et al., 1986; Schröder, 1993; Luk et al.,
2005; Mikuls et al., 2005; Zhang et al., 2006; Annemanns et al., 2007). Zu beachten ist auch der
Anstieg der Serumharnsäurespiegel (SHS) bei
Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Da sich
die Gicht nach einem Mengen-Zeit-Faktor (Höhe
des SHS und Lebenszeitdauer) entwickelt, stellt
dies ein zunehmendes Risikoprofil dar (Campion et al., 1987; Schröder 1993).
2. Molekulare Grundlagen der Purinstoffwechselstörungen
Die Purinnukleotide entstammen auf der einen
Seite aus der Neusynthese über Ribose-5-Phosphat, auf der anderen Seite aus dem wesentlich
ökonomischeren Wiederverwertungsstoffwechsel aufgenommener Purinbasen (Salvage Pathway).
Ausgangssubstrat für die Neusynthese von
Purinen ist Ribose-5-Phosphat. Dieses wird in einem ersten Schritt durch die Phosphoribosyl-Pyrophosphat-Synthetase (PRPP-Synthetase) unter
Mitwirkung von Adenosintriphosphat (ATP) in
Phosphoribosyl-Pyrophosphat (PRPP) überführt.
Über verschiedene Zwischenschritte entsteht
Inosinmonophosphat, das das Ausgangssubstrat
für alle anderen Purinnukleotide darstellt (siehe
Abb. 1). Sowohl Synthese, als auch Abbau und
Reutilisierung der Purine sind essentiell zur Aufrechterhaltung der wichtigsten Purinpools (ATP,
GTP, DNS, RNS). Für Zellen, die Purinnukleotide
auch über Recycling bilden können, wird möglicherweise der energiesparendere Weg bevorzugt.
Hauptursache für die Entstehung der Gicht
ist die limitierte Ausscheidungskapazität der
Harnsäure über die Nieren. Es werden nur 10 %
der filtrierten Menge renal ausgeschieden. Diese
Exkretionsbreite wird häufig durch unterschiedlich ausgeprägte genetisch bedingte familiäre
Störungen der renalen Harnsäureexkretion zusätzlich eingeengt. Bei der Aufklärung der Störungen von Urattransporten stehen wir erst am
Anfang. Einige Transportsysteme konnten in
letzter Zeit aufgeklärt werden (Enomotu et al.,
2005; Mount et al., 2006; Graessler et al., 2006;
Hagos et al., 2007; Unger et al., 2007; Vitart et al.,
2008).
Enzymdefekte der De-novo-Biosynthese sowie der Umwandlung der Purine, die zur Harnsäureüberproduktion führen, stellen – im Gegensatz zu renalen Störungen – seltene Ereignisse
dar. Am bekanntesten ist die Aktivitätsminderung der Hypoxanthin-Guanin-PhosphoribosylTransferase (HGPR-Tase). Dadurch wird die
Reutilisierung von Hypoxanthin und Guanin
herabgesetzt. Der komplette Ausfall führt zum
Lesh-Nyhan-Syndrom (Syndrom der zerebralen
Schädigung und Hyperurikämie). Sehr selten ist
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Kap. 16.9
H.-E. Schröder
Abb. 1. Vereinfachtes
Schema der De-novoBiosynthese, der
Umwandlung und des
Abbaus von Purinnukleotiden
eine Erhöhung der Aktivität der PhosphoribosylPyrophosphat-Synthetase (PRPP-Synthetase).
3. Harnsäurepool
Da Primaten das Enzym Urikase fehlt, stellt
Harnsäure das Stoffwechselendprodukt dar.
Der Harnsäurepool wird gebildet aus:
r
r
r
Die Leber spielt bei der De-novo-Biosynthese
die entscheidende Rolle. Die Ausscheidung der
schlecht wasserlöslichen Harnsäure erfolgt zum
überwiegenden Teil (bis 80 %) über die Nieren.
Der Rest unterliegt der bakteriellen Urikolyse
im Darm (siehe Abb. 2). Normalerweise beträgt
der Harnsäurepool etwa 1,2 g. Die tägliche Turnover liegt bei etwa 60 %. Bei der Gicht steigt der
Harnsäurepool auf ein vielfaches an.
dem endogenen Anteil aus dem Nukleotidabbau
der direkten Synthese aus einfachen Stickstoffverbindungen sowie
dem exogenen Anteil aus der Nahrung.
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Purinstoffwechselstörungen und Gicht
Abb. 2. Schematische Darstellung
des Harnsäurestoffwechsels (nach
Schröder, 1993)
4. Klinik der Gicht
4.1. Asymptomatisches Stadium
Am Beginn der Stoffwechselstörung steht eine
Erhöhung des Harnsäurespiegels im Blut (Hyperurikämie). Diese ist am Anfang nur intermittierend bei Belastungssituationen (Purinreiche
Ernährung, vermehrter Alkoholzufuhr, starke
ungewohnte körperliche Belastungen) nachweisbar (labile Form). Wirken diese Störfaktoren über längere Zeit, entsteht eine permanente
Hyperurikämie (stabile Form). Primäre und sekundäre Ursachen einer Hyperurikämie enthält
Tabelle 1. Die Hyperurikämie stellt zunächst
nur eine biochemische Entgleisung dar. Erst bei
einer Vergrößerung des Harnsäurepools können
klinische Erscheinungen auftreten (Campion et
al., 1987). Die Harnsäure kann oberhalb ihrer
Löslichkeitsgrenze (über 390 μMol/l, 6,5 mg/dl,
pH 7,4, Körpertemperatur 37°) a ls Uratkristalle
ausfallen.
4.2. Akuter Gichtanfall (Arthritis urica)
Häufig ist der akute Gichtanfall die erste klinische Manifestation der Gicht. Ausschlaggebend
für die Auslösung sind örtliche Bedingungen im
Gelenk (niedrige Temperatur, starke mechanische Belastungen, pH-Abfall).
Beim Gichtanfall handelt es sich um eine
hochakute, in kurzer Zeit sich entwickelnde
Entzündung. In etwa 80 % ist das Groß-Zehengrundgelenk (Podagra) betroffen (siehe Abb. 3).
Fußwurzel und Sprunggelenke folgen an zweiter
Stelle (11 %). Relativ häufig ist das Daumensattel567
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Kap. 16.9
H.-E. Schröder
Tabelle 1. Primäre und sekundäre Ursachen einer Hyperurikämie
Erniedrigte renale Harnsäure-Ausscheidung
(wichtigste Form)
Genetisch bedingt
Häufigste Ursache
Medikamenteneinfluss
Thiazide!, Schleifendiuretika,
Ciclosporin
Renale Ursachen
Hypertonie, chronische Niereninsuffizienz, Polyzystische
Nierendegeneration, Sonderform: Akutes Nierenversagen bei
Tumor-Lyse-Syndrom
Metabolische
Faktoren
Laktazidose, Ketose
Abb. 3. Typischer Gichtanfall im Großzehengrundgelenk
(Podagra)
Erhöhte Harnsäure-Produktion
Genetisch bedingt
Enzymdefekte (selten!)
Ernährungsbedingt Purinreiche Kost (Hauptursache), Fruktosezufuhr
Hämatologische
Ursachen
Lympho- und myeloproliferative
Erkrankungen, Tumor-LyseSyndrom
Kombinierte Ursachen
Dehydratation, Schock, Alkohol,
Metabolisches Syndrom
Abb. 4. Akuter Gichtanfall im Zeigefinger
gelenk betroffen (Chiragra). Es kann aber auch
jedes andere Gelenk betroffen sein (Schröder,
1993). Pathophysiologisch steht im Mittelpunkt
des akuten Gichtanfalls die Ausfällung von
Mono-Natrium-Urat (MNU). Die MNU-Kristalle
erzeugen ein entzündliches Infiltrat, das reich
an Neutrophilen ist.
Laborschemisch findet sich eine Leukozytose
sowie eine Erhöhung der Entzündungsparameter (BSG, CRP, Serum Amyloid A). Eine entscheidende Rolle im Pathomechanismus des Gichtanfalls spielt das angeborene Immunsystem. Aus
den geschädigten Zellen werden Zellprodukte
freigesetzt, die zu einer Aktivierung von Phagozyten und zur Freisetzung von Zytokinen und
Chemokinen führen. In der pathogenetischen
Kaskade spielen auch die „Toll-like-Rezeptoren“
(TLR) eine entscheidende Rolle (Cronstein et al.,
2006). Die transmembranen Rezeptoren setzen
bei Bindung an extrazelluläre Liganden die Zellaktivierung und Zellproliferation in Gang. Eine
weitere wichtige Rolle spielt das „Inflammasom“. MNU-Kristalle sind in der Lage eine IL-1E
Freisetzung durch Wechselwirkung mit dem zytoplasmatischen Komplex auszulösen. IL-1E ist
ein entscheidender Mediator der Entzündung
im akuten Gichtanfall (So, 2007). Gichtanfälle
sind selbst limitierend. Die Entzündung klingt
nach etwa 14 Tagen spontan ab.
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Purinstoffwechselstörungen und Gicht
Abb. 5. Sonographie
Abb. 6. Röntgenbild
4.3. Interkritische Phase
den vorhanden sein. Erste Hinweiszeichen können eine Proteinurie, eine Mikrohämaturie oder
eine Leukozyturie sein. Die Uratnephrolitiasis
stellt eine Organmanifestation dar, die vor allem
durch einen sauren Urin-pH-Wert als Zeichen
der nephrogenen Störung hervorgerufen wird.
Interessant ist, dass etwa 80 % der Kalziumoxalatsteinbildner eine Hyperurikämie aufweisen.
Dadurch wird das Gleichgewicht von litholytischen und lithogenen Substanzen zur lithogenen
Seite verschoben. Es fällt das am schlechtesten
lösliche Kalziumoxalat zuerst aus. Daraus ergibt
sich ein wichtiger Therapieansatz bei rezedivierenden Kalziumoxalatsteinbildnern. Durch
Gabe von Allopurinol kann sehr wirksam neuen
Kalziumoxalatsteinbildungen vorgebeugt werden (Schröder, 1993).
Die morphologischen Schäden können alle
Strukturen des Nierengewebes betreffen (Steele,
1991; Ruilope et al., 2001). So sind glomeruläre,
tubuläre, interstitielle und vaskuläre Veränderungen bekannt, die allmählich zur Niereninsuffizienz führen können. Eine terminale Niereninsuffizienz durch eine Gichtnephropathie
ist heute aber sehr selten geworden. Die akute
Harnsäurenephropathie stellt eine Sonderform
im Rahmen des Tumor-Lyse-Syndroms dar.
Durch den massiven Zellzerfall kommt es zu
einem akuten Anstieg der Harnsäurewerte mit
Ausfällung von Harnsäure im Tubulussystem, so
Die Zeit zwischen den Gichtanfällen wird als interkritische Phase bezeichnet. Sie kann Wochen
bis Jahre dauern. Die Patienten können in dieser
Zeit beschwerdefrei sein oder uncharakteristische Arthralgien aufweisen. Wichtig ist, dass
auch in dieser Zeit im synovialen Milieu MNUKristalle gefunden werden.
4.4. Chronisch tophöse Gicht
Diese schweren Formen einer Gicht sieht man
heute nur noch selten. Die wesentliche Ursache
für den Rückgang scheint die frühzeitig einsetzende medikamentöse Harnsäuresenkung zu
spielen.
Harnsäureablagerungen finden sich vor allem in bradytophen Geweben, so im Knorpel,
in der Synovia, in Schleimbeuteln und Sehnenscheiden. Es kommt durch Anlagerungen bzw.
Einbau kristalliner Urate zur Tophusbildung.
Die Tophi können zur Zerstörung von Weichteilen, Knorpel- und Knochensubstanz führen
(siehe Abb. 5 und 6).
4.5. Gichtnephropathie
Eine Nierenbeteiligung bei Purinstoffwechselstörungen kann noch vor den Gelenkbeschwer-
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Kap. 16.9
H.-E. Schröder
dass eine Oligurie bis Anurie resultieren kann.
Es kommt zu einem „Gichtanfall“ im Bereich der
Nieren.
6. Therapie der Gicht
5. Diagnostik der Purinstoffwechselstörungen
Grundpfeiler therapeutischer Überlegungen
sollte in jedem Fall eine ausführliche Ernährungsberatung sein, die nicht nur die Purinstoffwechselstörungen, sondern gleichzeitig auch
andere metabolische Entgleisungen berücksichtigt. Das setzt eine grundlegende Lebensstiländerung voraus.
Hauptursache für eine Hyperurikämie ist
heute die drastisch gestiegene exogene Purinzufuhr in Verbindung mit einem ständig steigenden Alkoholkonsum und mangelnder körperlicher Aktivität (Choi et al., 2004; Luk et al., 2005;
Saag et al., 2006; Tausche et al., 2006). An diesen
3 Ursachen muss hauptsächlich die Lebensstiländerung vorgenommen werden. Die Senkung
der Purin- bzw. Harnsäurezufuhr ist der wichtigste Baustein, wobei sich aus dem 3-fachen des
Puringehaltes eines Lebensmittels der Harnsäuregehalt ergibt (Montag et al., 1989) – Beispiel:
100 g Schweinefleisch enthalten 68 mg Purine
bzw. 205 mg Harnsäure.
Eine harnsäurearme Kost liegt vor, wenn
die Harnsäurezufuhr bis 300 mg pro Tag (unter
2000 mg pro Woche) beträgt. Diese Reduzierung
wird sicher nur akut und zeitlich begrenzt eingehalten.
Mit einer moderat purinreduzierten Kost
(bis 500 mg Harnsäure pro Tag, bis 3000 mg pro
Woche) lassen sich nach eigenen Erfahrungen
die SHS bis zu 120 μMol/l (2 mg/dl) senken, so
dass in vielen Fällen keine zusätzliche Pharmakotherapie erforderlich wäre (Schröder, 1993).
Bei der Berechnung der über die Nahrung
zugeführten Purinmenge ist unbedingt die übliche Portionsgröße zu berücksichtigen, so dass
durchaus eine kleine Portion eines sehr purinreichen Nahrungsmittels im Speiseplan enthalten sein kann. Die Angaben über den Purinbzw. Harnsäuregehalt in den Lebensmitteln
schwanken in der Literatur teilweise deutlich
(Montag et al., 1989; Heseker et al., 1999; www.
Aus der Literatur ist gegenwärtig noch kein
Goldstandard für die Diagnostik und Therapie
der Gicht bekannt (Zhang et al., 2006; Jordan et
al., 2007; Grusch et al., 2007). Die evidenzbasierten Empfehlungen der „The European League
Against Rheumatism“ zur Diagnostik der Gicht
enthalten 10 Empfehlungen für die Diagnosestellung (Zhang et al., 2006). Danach spielt der
Harnsäurespiegel im Serum als spezifischer Risikofaktor zwar eine wichtige Rolle, Goldstandard
ist aber der Nachweis von MNU-Kristallen in der
Synovialflüssigkeit oder im Tophus-Aspirat. Den
höchsten Evidenzgrad besitzt nach diesen Empfehlungen aber ein klassisches Podagra, verbunden mit einer Hyperurikämie. Röntgenologisch
sind in der Frühphase der Gicht oder im akuten
Gichtanfall keine Veränderungen zu erwarten.
Eine Überprüfung des Urinstatus sollte immer
vorgenommen werden. Die Bestimmung der
Harnsäure-Clearance mit Ermittlung der fraktionellen Harnsäureausscheidung deckt eine
Harnsäuretransportstörung auf und ist für die
Therapieentscheidung zum Einsatz eines Urikosurikums von Bedeutung. Die Überprüfung der
Harn-pH-Regulation deckt eine „Säurestarre“
als eine besondere nephrogene Störung auf. Die
Bildung von Uratsteinen ist immer mit einem
sauren Harn-pH verbunden. Die Gicht ist häufig
mit anderen metabolischen Erkrankungen vergesellschaftet (Metabolisches Syndrom). Dazu
gehören vor allem: Fettstoffwechselstörungen,
Diabetes mellitus, Adipositas und Hypertonie.
Diese zusätzlichen metabolischen Störungen
verschlechtern die Prognose der Gicht und sind
besonders bei den therapeutischen Strategien
von Bedeutung (Schröder, 1993; Tausche et al.,
2006).
6.1. Nicht pharmakologische Maßnahmen
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Purinstoffwechselstörungen und Gicht
Lebensmittel (essbarer Anteil)
Harnsäure (mg)
Portion (g)
in 100 g
pro Portion
0
0
150
10 – 30
3 –10
30
0–6
1–7
20 –130
0
0
20
Zucker und Süßspeisen
0 – 26
0 –10
5 – 20
Obst und Obsterzeugnisse
5 – 30
10 –70
125
Kartoffeln und Kartoffelerzeugnisse
10 –18
30 – 40
200 – 250
Gemüse und Gemüseerzeugnisse
11– 46
10 –70
150
Brot und Backwaren
(Weißbrot, Semmel, Mischbrot)
30 – 50
11– 22
30 – 45
Getreideerzeugnisse
4 – 50
8 – 60
20 –180
Nüsse
22 – 40
13 – 24
60
Alkoholfreie Getränke
0 –16
0 – 32
200
Bier
10 –15
30 – 50
330
Wein und Saft
0
0
100 –125
Lebensmittel (essbarer Anteil)
Harnsäure (mg)
Milch und Milcherzeugnisse
Käse
Eier und Eierspeisen
Fette (Butter, Margarine)
Portion (g)
in 100 g
pro Portion
Brot und Backwaren
(Roggenbrot, Weizenvollkornbrot,
Salzstangen, Zwieback)
50 –100
20 – 30
45 – 50
Gemüse und Gemüseerzeugnisse
(Artischocken, Brokkoli, Rosenkohl,
Schwarzwurzel, Spinat)
50 –75
80 –110
100 –150
Pilze (Birkenpilze, Steinpilze, Champignons)
50 – 80
8 –160
100 – 200
Hülsenfrüchte und Sojaerzeugnisse
55 – 80
81–116
70 –150
Trockenobst
70 –120
20 – 30
25
70
70
100
Fleisch (Rindfleisch, Hammel, Kaninchen)
118 –176
148 – 300
125 – 250
Fleischerzeugnisse (Bierschinken,
Bockwurst, Rostbratwurst, Corned
Beef)
85 –140
41–159
30 –150
Erdnüsse (geröstet und gesalzen)
Tabelle 2. Lebensmittel
mit sehr geringem Harnsäuregehalt (< 40 mg
Harnsäure in 100 g)
Tabelle 3. Lebensmittel
mit mittlerem Purin-/
Harnsäuregehalt
(50 –150 mg Harnsäure
in 100 g)
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H.-E. Schröder
Lebensmittel (essbarer Anteil)
Harnsäure (mg)
Portion (g)
in 100 g
pro Portion
154
168 – 212
198 – 210
278
193
256 – 310
248 – 310
417
125
125 –150
125 –150
150
150 –155
231
150
r Geflügel (gegart, mit Haut)
r Ente, Gans, Pute, Brathähnchen
160 – 254
236 – 381
150
r Innereien (gegart)
Kalb, Rind, Schwein
r Leber
r Zunge
r Niere
r Herz
r Lunge
r Bries (Kalb)
280 – 290
158 –180
280 – 390
210
280 – 396
1468
360
124 – 200
350 – 488
263
250 – 495
1835
125
125
125
125
125
125
r Wurst
r Leber, Salami
150 –190
47– 57
30
345
518
150
150 – 237
152 – 300
153 – 463
225 – 356
114 – 258
115 – 347
150
50 – 80
75
171
257
150
r Fleisch (gegart)
r Rind (Filet)
r Schwein
r Kalb
r Pferd
r Wild (gegart)
r Hase, Reh, Hirsch
r Fisch
r Forelle
r Heilbutt, Hering, Karpfen,
Rotbarsch, Schellfisch, Scholle,
Seelachs
r Fischkonserven
r Räucherfisch
r Hülsenfrüchte
r Erbsen (grün)
nutri-science.de; www.vitanet.de; www.vis.bay
ern.de).
Für diese Publikation wurde hauptsächlich
der Bundeslebensmittelschlüssel 1999 verwendet (BGVV, 1999) und nach Lebensmitteln mit
sehr geringem, mittlerem und hohem Purin-/
Harnsäuregehalt unterschieden (siehe Tabellen
2, 3 und 4).
Eine Umstellung auf eine lakto-ovo-vegetabile Kost ist die beste nichtpharmakologische
Maßnahme zur Senkung des Harnsäurepools.
Die Zufuhr von Alkohol sollte deutlich gesenkt
werden, was auch zur Gewichtreduktion von
Bedeutung ist. Auf eine Flüssigkeitszufuhr von
1,5 – 2 Litern pro Tag (Wassergehalt in den Le-
Tabelle 4. Lebensmittel
mit hohem Purin-/Harnsäuregehalt (> 150 mg
Harnsäure in 100 g)
bensmitteln nicht mitgerechnet!) muss unbedingt geachtet werden. Dadurch wird die individuell (offenbar genetisch fixierte) eingeschränkte
Regulationsbreite der renalen Harnsäureausscheidung entlastet. Natriumarme Mineralwasser sind zu bevorzugen (Blutdruck!). Eine regelmäßige körperliche Aktivität im aeroben Bereich
trägt ebenfalls zur Harnsäuresenkung bei und
beeinflusst ein begleitendes metabolisches Syndrom günstig.
6.2. Pharmakotherapie
Grundpfeiler für eine langfristige harnsäuresenkende Therapie ist das Urikostatikum Al-
572
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Purinstoffwechselstörungen und Gicht
Substanz
Anfangsdosis
Therapeutische Dosis
100 mg
100 – 300 mg
Benzbromaron*
25 – 50 mg
50 –100 mg
Kombination: Allopurinol/Benzbromaron
100/20 mg
100/20 – 300/60 mg
250 – 600 mg
750 –1000 mg
50 –100 mg
200 – 400 mg
Allopurinol
Probenecid
Sulfinpyrazon
Tabelle 5. Dosierungsschema der
wichtigsten Harnsäuresenker
* in manchen Ländern nicht mehr zugelassen
lopurinol. Es sollte mit einer niedrigen Dosierung begonnen werden (50 bis 100 mg/Tag), da
sonst durch einen zu raschen Eingriff in den
Harnsäurepool akute Gichtanfälle provoziert
werden können. Bei diesem Vorgehen entfällt
eine prophylaktische Gabe von Colchicin bzw.
von Nicht-steroidalen-Antirheumatika (NSAR)
(Schröder, 1993; Schlesinger, 2004). Nach eigenen Erfahrungen genügen durchschnittlich 100
bis 300, maximal 600 mg Allopurinol. Höhere
Dosen bringen keinen zusätzlichen Nutzen, sie
steigern aber die Nebenwirkungsrate (Mikuls
et al., 2006; Tausche et al., 2008). Als mögliche
Alternative bei Allopurinolunverträglichkeiten
kann in Zukunft ein neuer Xanthinoxidasehemmer (Febuxostat) eingesetzt werden, der in randomisierten klinischen Studien mit Allopurinol
verglichen wurde (Schlesinger, 2004; Becker et
al., 2005). Falls Urikostatika nicht oder nur unzureichend wirken, können Urikosurika eingesetzt werden. Es stehen Benzbromaron, Probenecid und Sulfinpyrazon zur Verfügung, welche
die renale Harnsäureausscheidung anregen und
besonders bei einer fraktionellen Harnsäureausscheidung unter 8 % sehr effektiv sind (Schröder,
1993).
Auch hier sind kleine Anfangsdosen (z. B.
Benzbromaron 20 – 25 mg/Tag) zu empfehlen
(siehe Tabelle 5). Liegt eine „Säurestarre“ des
Urins vor, sollte zusätzlich eine Neutralisierung
des Harn-pHs auf einen Wert von 6,5 bis 7,0 mit
Hilfe von Zitronensäure-Zitratgemischen vorgenommen werden. Vorsicht ist beim Einsatz
von Urikusurika bei eingeschränkter Nieren-
funktion, bei Urolithiasis und bei Leberschäden
(Benzbromaron!) erforderlich.
Über die Langzeitanwendung und Compliance zur Pharmakotherapie sowie eventuelle
Therapiepausen gibt es unterschiedliche Angaben in der Literatur (Mikuls et al., 2006; Mikuls,
2007; Perez-Ruiz et al., 2006). Patienten mit einer Hyperurikämie bzw. Gicht sollen lebenslang
überwacht werden. Es muss aber nicht jede Hyperurikämie medikamentös behandelt werden.
Das gilt besonders für ältere Patienten ohne Zeichen einer Organmanifestation!
6.3. Therapie des akuten Gichtanfalls
Die Therapie muss sehr früh einsetzen, da die
Wirksamkeit der Medikamente sonst abgeschwächt ist. Orales Colchicin und/oder NSRA
sind wirksame Medikamente zur Bekämpfung
des akuten Gichtanfalls. In schweren Fällen können oral oder intraartikulär Steroide wirksam
eingesetzt werden (Schlesinger, 2004). In Einzelfällen kann bei sehr schweren Verläufen der IL-1
Antagonist Anakinra verwendet werden.
6.4. Therapie des begleitenden
metabolischen Syndroms
Zum Management im Rahmen der Therapie
der Gicht gehört die Therapie begleitender metabolischer Erkrankungen sowie eine optimale
Blutdruckeinstellung (Hoskion et al., 2006). Die
Weiterführung einer diuretischen Therapie ist
wegen der harnsäuresteigernden Wirkung zu
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H.-E. Schröder
überdenken. Eine milde urikusurische Wirkung
von Losartan bei Hypertonie bzw. Fenofibrat bei
Fettstoffwechselstörungen kann zusätzlich ausgenutzt werden.
6.5. Differenzialdiagnostik der Gicht
Bei einer akuten Entzündung im Großzehengrundgelenk muss bei normalem SHS in erster
Linie an eine aktivierte Arthrose (Hallux rigidus, Hallux valgus) gedacht werden. Das gilt besonders für Frauen in jedem Alter, da die Gicht
bei Frauen vor der Menopause selten ist.
Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose
stellen andere Kristallarthropathien dar (Choy,
2005; Winzer et al., 2007). Die zweithäufigste
Form der Kristallarthropathien ist die Chondrokalzinose (Synonyme: Pyrophosphatgicht,
Pseudogicht). Sie beruht auf Ablagerungen von
Kalziumpyrophosphatdihydrat (CPPD) Kristallen im Knorpel. Es kommt zur Auslösung einer
akuten kristallinduzierten Synovitis, wie bei
einer Gicht. Die Erkrankung tritt besonders im
Bereich der Kniegelenke auf. Es gibt keine spezifische Therapie. Es wird wie bei einem akuten
Gichtanfall verfahren. Eine weitere Form ist die
mit basischem Kalziumphosphat (BCP) assoziierte Kristallarthropathie. Sie ist genetisch bedingt. Es kommt zur Ablagerungen von Hydroxylapatit und anderen Kristallen. Auch hier ist
eine kausale Therapie nicht möglich.
Bei hochakuter Entzündung mit Fieber ist
eine septische Arthritis auszuschließen (Entzündungsparameter, Punktionsdiagnostik mit
Erregernachweis). Alle entzündlich rheumatischen Erkrankungen können mit einer Monarthritis beginnen. Das gilt speziell für die
Psoriasisarthropathie aber auch die anderen
Spondylarthropathien. Die Rheumatoide Arthritis kann ebenfalls im Fußbereich beginnen
(besonders fünfter Strahl, Vorfußkompressionsschmerz). In der Differenzialdiagnostik spielen weiter die reaktiven Arthritiden eine große
Rolle. Beim Befall der Kniegelenke ist speziell an
eine Borrelien-Arthritis zu denken (Erythema
migrans in der Anamnese?). Gelenksentzündungen im Sprunggelenkbereich mit Erythema
nodosum sind für eine Sarkoidose charakteristisch. Häufig wird übersehen, dass entzündliche
Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus
Crohn) nicht selten mit Gelenkentzündungen
einhergehen können.
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