Blasenekstrophie

Blasenekstrophie
Probleme unter der Gürtellinie
Eine junge Mutter sucht Hilfe im Internet. Ihr
Sohn ist ein halbes Jahr alt und wurde mit
Blasenekstrophie geboren. Im Forum einer
Selbsthilfegruppe findet sie schließlich Eltern
mit dem gleichen Los, die ihr Mut machen. Auch
der medizinische Berater der Selbsthilfegruppe,
Dr. Heiko Reutter vom Universitätsklinikum
Bonn, steht ihr mit fachlichem Rat zur Seite. Als
Arzt und selbst Betroffener kennt er sich auf
dem Gebiet der Blasenekstrophie bestens aus,
zudem forscht er seit einigen Jahren über die
Ursachen und Folgen dieses Geburtsfehlers.
„Blasenekstrophie ist ein Mittelliniendefekt,
der unterhalb des Bauchnabels beginnt“, erklärt
der angehende Genetiker und Pädiater. „Bei der
klassischen Form ist von dort abwärts das infraumbilikale Abdomen bis zum Ende der
Harnröhre gespalten und liegt offen.“ Die Epispadie beschreibt hierbei lediglich die gespaltene Harnröhre. Bei der kloakalen Blasenekstrophie liegt zwischen getrennten Blasenhälften der
Enddarm offen und der Anus ist verschlossen.
Diese drei Formen werden als BlasenekstrophieEpispadie-Komplex (BEEK) zusammengefasst
(s. Kasten 1, S. 22). Meist wird vereinfacht von
Blasenekstrophie gesprochen.
„Die Mehrzahl der Betroffenen hat eine klassische Blasenekstrophie, deren Inzidenz bei etwa
einem Fall auf 40 000 Geburten liegt. Die isolierte Epispadie (1 : 80 000 - 100 000) und kloakale
Ekstrophie (1 : 400 000) sind weitaus seltener“,
berichtet Reutter. Jungen sind etwa doppelt so
häufig betroffen [2]. Insgesamt werden in
Deutschland jährlich 40 bis 50 Kinder mit BEEK
geboren.
Je nachdem, in welcher embryonalen Phase
der Defekt auftritt, ist diese Fehlbildung des
Urogenitaltraktes unterschiedlich stark ausgeprägt. Fast immer liegt ein Spaltbecken vor, bei
dem die Schambeinfuge nicht verschlossen ist.
Zusätzlich treten weitere Probleme auf, wie
Leistenhernie oder Urinrückfluss zur Niere
durch Fehlmündung der Ureteren in die Blase.
Infolge der Fehlbildungen haben die Betroffenen
oft mit Infektionen des oberen Harntraktes,
Urinekzem und im Verlauf ihres Lebens sogar
mit Karzinomen zu kämpfen. Abhängig vom
Symphysen-Abstand ist der Penis verkürzt und
verdickt. Ferner liegen oft Leistenhoden vor.
Ursachensuche
Wie es zu der Fehlbildung kommt, ist unklar.
„Die Ursachen sind schlecht erforscht“, stellt
Reutter fest. „Es gibt nicht einen einzigen beim
Menschen aufgeführten Kausalzusammenhang,
von Luise Dorff
Blasenekstrophie
ist ein Mittelliniendefekt. Bei der
klassischen Form
ist das infraumbilikale Abdomen
bis zum Ende der
Harnröhre gespalten und liegt offen.
Blasenekstrophie
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Kasten 1:
Die Formen des
BlasenekstrophieEpispadieKomplexes [1]
„Die Wahrscheinlichkeit, dass Eltern
ein zweites BEEKKind bekommen,
liegt zwischen 0,5
und 3,0 Prozent.
Dieses Risiko ist
zwar niedrig, aber
immerhin 800fach
höher im Vergleich
zur Allgemeinbevölkerung.“
Dr. Heiko Reutter
Reutter rät betroffenen Familien,
bei einer erneuten
Schwangerschaft
die zehnfache
Folsäure-Dosis im
Vergleich zur normalen FolsäureGabe zu nehmen.
Isolierte Epispadie
• Spaltung der Harnröhre vom Blasenhals
ausgehend:
Beim Mann: über Penisrücken bis zur
Penisspitze
Bei Frauen: Spaltung von Klitoris und
Harnröhre
• Defekt des Blasenhalsschließmuskels
• Mehr oder weniger ausgeprägtes Spaltbecken, Schambeinfuge nicht geschlossen
• Beim Mann: dorsale Verkrümmung des
Penis zum Bauch hin
Klassische
Blasenekstrophie
• Komplette Epispadie
mit Spaltbecken
• Offene Bauchdecke mit
hervorgetretener, nicht
verschlossener Blase
(Ausnahme:
Pseudoekstrophie)
der mehr als einmal zusammen mit Blasenekstrophie und deren Entstehung beschrieben ist.“
So sind in der Fachliteratur auch lediglich einzelne Fälle von Alkohol-, Medikamentenabusus
und Infektionen der Mutter beschrieben. Doch
diesen möglichen Ursachen schreibt Reutter eine
geringe Bedeutung zu und geht vielmehr von einer Koinzidenz verschiedener Faktoren aus. Für
einen durchaus wichtigen Faktor hält er
Folsäuremangel, der bei Mittelliniendefekten
eine große Rolle spielt. Zumindest scheint Folsäure BEEK tendenziell vermeiden zu können
[2]. So rät Reutter betroffenen Familien, bei einer
erneuten Schwangerschaft die zehnfache Folsäure-Dosis im Vergleich zur normalen FolsäureGabe zu nehmen.
Ferner glaubt Reutter, dass eine relativ starke genetische Disposition vorliege. Dafür spreche, dass trotz gleicher Umweltbedingungen
deutlich mehr Jungen als Mädchen betroffen
sind und es zwischen ethnischen Gruppen signifikant unterschiedliche Inzidenzen gibt. Reutter
fügt hinzu: „Die Wahrscheinlichkeit, dass Eltern
ein zweites BEEK-Kind bekommen, liegt zwischen 0,5 und 3,0 Prozent. Dieses Risiko ist zwar
niedrig, aber immerhin 800fach höher im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.“
Chromosomale Aberrationen oder genetische Syndrome, die mit BEEK assoziiert sind,
wurden jedoch nur selten berichtet und auch
Gendefekte konnten bislang nicht ausfindig gemacht werden. „Die Methode der Wahl wäre
eine Kopplungsanalyse, doch es gibt einfach zu
wenige betroffene Geschwisterpaare.“ So begannen Wissenschaftler der John-Hopkins-Universität Baltimore im Oktober, Genmaterial von 230
Trios, also einem betroffenen Kind und dessen
Eltern, unter die Lupe zu nehmen. In dieser ersten groß angelegten Assoziationsstudie sollen
die rund 350 Kandidatengene, die über das gesamte Genom verteilt liegen, überprüft werden.
Kloakale
Ekstrophie
• Komplettes Bild einer
Blasenekstrophie mit
halbierter Harnblase und
Spaltung des Enddarms,
wobei das Becken zwischen den Blasenhälften
offen liegt
• Omphalocele
• Analatresie
• U.U. Neuralrohrdefekte
Von der Identifizierung von Blasenekstrophie-spezifischen Genen verspricht sich Reutter
vor allem Aufschluss darüber, warum BEEKPatienten ein weitaus höheres Risiko für BlasenAdenokarzinome haben und ob man dafür einen
Test entwickeln könnte. Ferner hofft er, dass
irgendwann einmal ein so genanntes Knock-outTiermodell etabliert werden könne, das es erlaubt, die Pathomechanismen besser zu verstehen und Operationsstrategien zu entwickeln.
Operative Korrekturen
In den letzten Jahren wurde vor allem von amerikanischen Kliniken empfohlen, sehr früh – innerhalb von 48 Stunden – sämtliche Operationen durchzuführen. „Durch die sehr kleinen
anatomischen Verhältnisse gibt es aber u.a.
Gefäßprobleme bis hin zu komplettem Penisverlust“, berichtet Prof. Margit Fisch, Leiterin
des Urologischen Zentrums Hamburg. Daher
rückt man heute zunehmend wieder von der
einzeitigen frühen Korrektur ab. Ein Teil der
Operative Maßnahmen bei Erhalt
der Blase [1]
• Blasenverschluss/Rekonstruktion der Blase
aus der Blasenplatte
• Korrektur des Spaltbeckens (soweit möglich
und nötig) z.B. durch Beckenosteotomie
• Aufbau des Blasenhalses sowie das Anlegen
bzw. Verschließen der Harnröhre
• Reimplantation der Harnleiter in die
Blasenwand (bei klinisch relevantem
Reflux)
• kosmetische Anlage eines Nabels
• Korrektur des Penis bei Jungen
• kosmetische Korrektur des Genitales beim
Mädchen, präpubertär Scheidenerweiterungsplastik
defekt und sind die Ureteren deutlich verändert,
werde nach dem 3. Lebensjahr ein Mainz Pouch
I (s. Abb. 2 u. 3) vorgenommen. „Hier wird eine
Neoblase aus Ileum- und Caecumgewebe konstruiert, in die die beiden Harnleiter eingepflanzt werden. Über ein Darmstück muss das
Kind durch den Nabel katheterisieren“, erklärt
die Kinderurologin.
Abb. 2:
An den Nabeltrichter fixierter Mainz-Pouch mit Ausleitung der Ureterensplints durch das Nabelstoma,
die Haut wird mit Klammern verschlossen
Abb. 3: Mainz Pouch-Technik
Quellen: Astra Tech GmbH, Elz
Da Darmgewebe Säuren aus dem Urin resorbiert, kann bei seiner Verwendung für Pouches
oder eine Blasenhalsplastik eine Azidose auftreten. „Mit Azidosetherapeutika lässt es sich ganz
gut einstellen“, so Fisch.
Abb. 1 (links):
Mainz Pouch II-Technik. Schleife antimesenterial,
longitudinal eröffnet und zum Niederdruckreservoir
verschlossen
Quelle: www.urologie.lammpi.de
Blasenekstrophie
Kinderurologen bzw. -chirurgen wartet sieben
bis acht Monate ab und verschließt dann die
Blase. Eine völlig andere Strategie der Behandlung ist die Entfernung der Blasenplatte und
eine primäre Harnableitung. Wird das Kind
nach primärem Blasenverschluss nicht selbständig kontinent, sind weitere Eingriffe erforderlich, z.B. eine Blasenhalsaufbauplastik. „Es wird
ein enger Trichter – als passiver Schließmuskel –
geschaffen. Dadurch wird Urin in der Blase zurückgehalten. Wenn der Blasendruck zu groß
wird, miktioniert sich die Blase selbst“, erläutert
Reutter. Fisch ergänzt: „Bei einer Blasenhalsplastik gibt es das Problem, dass sie zu weit sein
kann, dann bleibt das Kind inkontinent. Ist der
Blasenhals zu eng, verbleibt Resturin und
Infekte treten auf. Zwar ist es heute selten, doch
sehen wir Kinder, die aufgrund rezidivierender
Nierenbeckenentzündungen dialysepflichtig
werden.“ Die Chirurgin glaubt nicht daran, dass
die Blasenhalsaufbauplastik – wie oft dargestellt
– eine 75-prozentige Erfolgsquote bringt. „Einige Kliniken beobachteten, dass nur 15 bis 25
Prozent der Kinder auf diese Weise kontinent
werden.“
Eine Komplikation ist, dass die Blase nicht
mitwächst und eine Vergrößerung nötig wird,
um den vesikouretheralen Reflux und eine
Harnabflussstörung zu verhindern und Kontinenz zu erreichen. Die Blasenkapazität kann
auch medikamentös mit Anticholinergika gesteigert werden. Wegen erhöhten Resturins wird
häufig ein Katheterismus nötig.
Fisch vertritt, sofern analer Schließmuskel
und Harnleiter in Ordnung sind, eine Vorgehensweise, bei der die Blase aufgegeben wird:
Sie wartet bei einem Säugling mit BEEK ein
Lebensjahr ab und implantiert dann die Harnleiter in den Enddarm, so dass ein Urin-StuhlGemisch entleert wird. Bei dem so genannten
Mainz Pouch II (Sigma-Rektum-Pouch, s. Abb.
1) wird der untere Teil des Dickdarms geöffnet
und zu einem kugeligen Reservoir zusammengenäht. „So wird die Peristaltik ausgeschaltet
und gleichzeitig das Füllungsvermögen erhöht“,
führt Fisch aus. Ist der anale Schließmuskel
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Blasenekstrophie
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Anders als bei
lebensbedrohlichen, z.B. onkologischen Erkrankungen muss man sich
bei der Rekonstruktion von Geburtsfehlern nicht an
feststehende
Richtlinien halten.
Kasten 3:
Ergebnisse der
Pilotstudie zur
Lebensqualität von
BlasenekstrophiePatienten, koordiniert an der
Universität Bonn
Klare Richtlinien gibt es nicht
„Es gibt Zentren, an denen versucht wird, alles
in einem zu machen: Verschluss der Bauchdecke
und Blase und ggf. Neuanpflanzung der Ureteren mit Antireflux-Plastik, Blasenhalsrekonstruktion und Genitalkorrektur“, merkt Reutter
an und fährt fort: „Wichtig ist jedoch nicht, ob
eine oder drei Operationen benötigt werden,
sondern letztendlich das Langzeitergebnis im
Hinblick auf Erhalt der Nierenfunktion und
Funktion der Sexualorgane und der Fertilität.“
Fisch bevorzugt ein zweizeitiges Vorgehen
und rekonstruiert beim Jungen das Genitale erst
ab dem Alter von zwei Jahren. Beim Mädchen
wird nach erster Korrektur des äußeren Genitales bis zur Pubertät eine Scheidenerweiterungsplastik notwendig.
Nach der Genitalrekonstruktion und Scheidenweitung ist Geschlechtsverkehr und Konzeption meist möglich. Allerdings können Jungen
mit Blasenhalsplastik durch Nebenhodenentzündungen steril werden. Vorbeugend können
die Samenleiter unterbunden und bei späterem
Kinderwunsch per Micro-OP wieder eröffnet
werden. Eine andere Option bei Kinderwunsch
ist die ICSI-Methode.
Operationsfehler können schwere Folgen haben – bis hin zu Verstümmelungen des Genitales. „Anders als bei lebensbedrohlichen, z.B. onkologischen Erkrankungen muss man sich bei
der Rekonstruktion von Geburtsfehlern nicht an
feststehende Richtlinien halten. So werden BEEKBetroffene beinahe überall operiert“, bemängelt
Reutter und beklagt, dass in Deutschland Patienten mit schweren Geburtsfehlern oft nicht an
Zentren überwiesen werden. Dies zeigt die von
Reutter durchgeführte Pilotstudie: Die erfassten
122 BEEK-Patienten wurden in 32 verschiedenen
Kliniken operiert – eine ausreichende Expertise
haben jedoch nur wenige Häuser. Selbst dort
fällt es den erfahrenen Chirurgen trotz ihres hohen persönlichen Engagements aufgrund der
Kürzungen schwer, den Patienten und Familien
die Betreuung zukommen zu lassen, die diese
benötigen würden. „Vielleicht wäre dies anders,
wenn man ausgewählte Zentren in Deutschland
hätte“, bemerkt Reutter. „Wir bräuchten Zentren, an denen chirurgische Expertise mit pflegerischer und psychosozialer Kompetenz kostengünstig und effektiv gebündelt wird.“
Konstruktive Selbsthilfe
Von gegenseitigem Bedauern und Vorwürfen
an die Ärzteschaft hält die Selbsthilfegruppe
(SHG) Blasenekstrophie/Epispadie e.V. nichts.
Über 210 Familien aus dem deutschsprachigen
Raum sind heute in dieser Gruppe organisiert.
Innerhalb der SHG werden Probleme, Meinungen und Erfahrungen jeglicher Art ausgetauscht:
über Kliniken, Spezialisten, OP-Methoden,
Ergebnisse der Pilotstudie zur Lebensqualität [3]
Daten zum medizinischen und lebensqualitätsbezogenen Outcome von 122 Patienten wurden
anhand eines Fragebogens erhoben.
• Dabei zeigte sich, dass sich BEEK-Kinder entwicklungsneurologisch und neurokognitiv
unauffällig entwickeln und zu 90 Prozent keine weiteren Organerkrankungen aufweisen.
• Die Mehrzahl der Patienten erbrachte gute schulische Leistungen, erwachsene Patienten so-
gar gute bis überdurchschnittliche berufliche Erfolge. Des Weiteren sind sie überaus sportlich und versuchen wohl auf diese Weise zu zeigen, dass ihr Körper leistungsfähig ist.
• Die Hälfte der Patienten nimmt regelmäßig Medikamente oder gesundheitsfördernde
Präparate ein, insbesondere eine antibiotische Dauerprophylaxe, Urospasmolytika und
Urolithiasismittel.
• Bis zum Alter von 5 Jahren wurden die Patienten im Schnitt einmal, bis 21 Jahre viermal
operiert.
• Zwischen 5 und 13 Jahren waren 36 Prozent der Betroffenen kontinent, zwischen 14 und 20
Jahren 64 Prozent, danach 80 Prozent.
• Die Betroffenen werden mit dem Alter immer zufriedener: Von den unter 13-Jährigen sind
nur 43 Prozent sehr zufrieden. Bei den bis 20-Jährigen ist es immerhin die Hälfte und bei
den über 20-Jährigen sind es mehr als zwei Drittel.
Studien
Psychische Probleme
„Das Besondere dieses Geburtsfehlers ist, dass er
auf ganz vielen medizinischen und psychologischen Ebenen eine Vulnerabilität verursacht:
Kontinenz, Kosmetik, Sexualfunktion und so
weiter“, stellt Reutter heraus.
Schon früh erhalten die Kinder Dämpfer, die
sich tagtäglich fortsetzen: „Wenn ein Geschwisterchen kommt, das dann mit drei Jahren kontinent ist, erlebt der Betroffene das schon als erste
schwere Niederlage innnerhalb der Familie.“
Auch unter den vielen Krankenhausaufenthalten, den Narben und Windeln oder darunter,
dass sie nicht Schwimmen gehen können, leiden
die Kinder. „Ich fand es ganz furchtbar, dass ich
als kleiner Junge mit meinen Freunden nicht
Wettpinkeln machen konnte“, erzählt Reutter
weiter. „Kinder leiden von allen Betroffenen am
meisten; sie finden die Welt einfach ungerecht.“
Ihre Sorgen gelten vor allem den Operationen,
Was bleibt zu tun?
Was den Patienten wirklich helfen würde, wäre
eine bessere psychische und familiäre Unterstützung – durch die behandelnden Ärzte, die Patientenselbsthilfe und ggf. Fachpsychologen. Reutter bemängelt: „Eine psychologische Betreuung ist derzeit
nicht existent, da es in den
Kinderchirurgien viel zu
wenige Stellen für Kinderpsychologen gibt.“ Zudem
werden sie auch nicht für die Betreuung von
Genitalfehlbildungen ausgebildet.
Nach Einschätzung von Reutter sollten in
Zukunft die psychologischen Anpassungsmechanismen an funktionelle und ästhetische
Beeinträchtigungen näher untersucht werden.
Doch dafür fehlen die Mittel. So wurde eine biopsychosozial ausgerichtete Studie mit mehrdimensionaler Outcome-Messung, an der sich die
großen urologischen Einrichtungen beteiligen
würden, auch in einem zweiten Antrag durch
die DFG abgelehnt.
Für die Zukunft wünscht sich Reutter, „dass
der offene und freie Dialog zwischen Patienten
und Chirurgen fortgesetzt wird und beide Seiten
davon profitieren können.“
Quelle: privat
Aus der SHG kam auch die Initiative zu mehreren Studien, die Reutter an der Uni Bonn koordiniert. Neben der Teilnahme am Genetikprojekt
wurde eine Pilotstudie zur Lebensqualität
durchgeführt. Insgesamt 122 BEEK-Patienten
und deren Familien beteiligten sich an der
Erhebung des funktionellen und psychosozialen
Entwicklungs-Outcomes. Die Ergebnisse haben
bereits eine Diskussion zwischen Ärzten und
Patienten angeregt, bemerkt Reutter. „So hat sich
z.B. gezeigt, dass gerade bei den erwachsenen
Betroffenen auch die Fertilität sehr wichtig ist
und nicht nur die Kontinenz im Vordergrund
stehen sollte.“ Weitere Ergebnisse sind in Kasten
drei zusammengestellt.
den damit verbundenen Schmerzen und der
Trennung von den Eltern, den Hänseleien, der
Kontinenz und dem Verlust von Freunden.
Ab der Pubertät überwiegen zukunftsbezogene Sorgen um Partnerfindung, -akzeptanz
und langfristige Gesundheit. Die psychosexuelle
Identitäts- und Verhaltensentwicklung in der
Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter
ist deutlich unterdurchschnittlich. Nur 33
Prozent gaben an, in einer Partnerschaft zu leben
[3]. Es zeigt sich, dass im Vergleich zu den
Männern doppelt so viele betroffene Frauen
Partner haben.
Blasenekstrophie
Umgang mit der Krankheit, Sexualität und vieles mehr. Ein großes Gewicht hat die intensive
und konstruktive Zusammenarbeit mit Ärzten.
Zum Jahrestreffen kommen nicht nur die Mitglieder zusammen, sondern auch die spezialisierten Ärzte. So können sich einerseits die
Eltern an einem Tag und einem Ort mehrere
Spezialisten anhören. Andererseits erhalten auch
die Ärzte einen sehr guten Einblick: „Die
Mitglieder berichten von ihren Komplikationen
und die Mediziner machen sich Gedanken, wie
die Situation zu verbessern ist. Dabei wird viel
unbefangener miteinander gesprochen als in der
Klinik. Das wissen die Ärzte zu schätzen“, hebt
Reutter hervor.
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Literatur:
1: Reutter H, Boemers T: Blasenekstrophie und Epispadie. Frauenheilkunde aktuell 11/2/2002 Forum
2: Botto LD, Mulinare J, Erickson JD: Occurrence of om-
phalocele in relation to maternal multivitamin use: A
population-based study. Pediatrics 2002; 109: 904-908
3: Reutter H et al.: Entwicklungsergebnis bei Blasen-
ekstrophie und Epispadie aus Patientensicht. Urologe
2005; 44: 57-63
Dr. med.
Heiko Reutter
vom Zentrum für
Kinderheilkunde
des Universitätsklinikums Bonn
Eine biopsychosozial ausgerichtete
Studie mit mehrdimensionaler Outcome-Messung, an
der sich die großen
urologischen Einrichtungen beteiligen würden, wurde
auch in einem zweiten Antrag durch die
DFG abgelehnt.