Entwicklungsdiagnostik beim Säugling und Kleinkind
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Einführung in die Entwicklungsdiagnostik beim Säugling und Kleinkind H.M. Straßburg Gerbrunn Epidemiologie in Deutschland • Ca. 30 % aller Kinder leben in „schwierigen“ Familienverhältnissen • ca. 10% aller Kinder leben in Armut • 8 % haben Sprachentwicklungsstörungen • > 4 % haben umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer FerMgkeiten, z.B. Legasthenie • bei 10 % aller Kinder besteht eine Adipositas • ca. 4 % aller Kinder haben ein ADHS • 1 % aller Kinder sind Frühgeborene <1.500 g • bis zu 30 % der Frühgeborenen < 32 SSW haben Lern‐ und Verhaltensstörungen usw. Probleme der Entwicklungsdiagnostik für den Kinderarzt • Grenzsteine und Variabilität (Michaelis, Largo) • Therapie-Notwendigkeit (Hellbrügge, Vojta) • Therapie- Skepsis (Milani Comparetti) • Alternative Konzepte (Kozniavkin, DomanDelacato, Petö, Biedermann etc.) • Psychische Traumatisierung (Mahler, Winnicot, Papousek) Die wichtigsten Kriterien der normalen Entwicklung • Somatisches Gedeihen • Kontinuierliche Entwicklung • Motorik • Sprache • Sozialverhalten • Augen • Ohren Konzepte zur entwicklungs‐psychologischen DiagnosMk ausführliche Anamnese Abfrage von Test‐Items Reduzierte Testverfahren in freier Beobachtung Testdurchführung durch Praxis‐Mitarbeiter und Heilmi`elerbringer • Entwicklungspsychologische Testung durch Ärzte • EntwicklungsdiagnosMk durch klinischen Psychologen mit ZusatzqualifikaMonen • • • • Die prognosMsche Bedeutung von Motorik, Sprache und Handlungsbereitschae im 1. Lebensjahr für die mentale Entwicklung mit 6 Jahren nach R. Largo Aufgaben der Früherkennungs‐Untersuchungen • Frühestmögliche Erkennung von behandelbaren Krankheiten nach §26, SGBV • Gedeihstörung, Hör‐ und Sehstörungen, Herzfehler, Anämie, Stoffwechselstörung, chron. HWI, Misshandlung, Vernachlässigung etc. • Ausschluss von einigen chronischen Krankheiten und FunkMonsstörungen • CP • Verhaltensauffälligkeit • Lernprobleme Keine Aufgabe der Früherkennungs‐Untersuchungen • Differenzierte DiagnosMk von Erkrankungen und Störungen • z.B. kompleIer neurologischer Status • entwicklungspsychologische DiagnosLk • ausführliche SprachdiagnosLk • VerhaltensdiagnosLk • HändigkeitsdiagnosLk • Mi`eilung und Kontrollen von Behandlungskonzepten Aktuelle SituaMon für EntwicklungsdiagnosMk in den ersten 3 Lebensjahren • Gute DokumentaMon der EW im 1. LJ • Große Variabilität der EW im 2. und 3. LJ • Fehlende EvaluaMon und Standardisierung von EW‐ DokumentaMon für das 2. und 3. LJ • Reichliche Erfahrung mit der Ganztags‐Betreuung von Kindern mit 2 und 3 Jahren in neuen Bundesländern • Auf‐ und Ausbau des Krippenwesens in alten Bundesländern Grenzsteine der Entwicklung - 90% Perzentilen (nach R.H. Largo, B.C.L.Touwen und H.M.Straßburg) Alter Motorik Sprache Spiel 1 Monat hält Kopf in schwebender Bauchlage (BL) kurz in Rumpfebene Lautieren fixiert + verfolgt Gegen-stände im Gesichtsbereich 3 Monate Kopfkontrolle in BL vorhanden; Abstützen auf Unterarme spontanes Vokalisieren Antwortlächeln 5-6 Monate Faustgriff; immer sichere Kopfkontrolle; Sitzen mit Unterstützung antwortet vokalisierend greift bds. nach Gegenständen; transferiert von einer Hand in die andere 9 Monate Scherengriff; Fortbewegen in BL (Drehen, Robben, Kriechen, Rollen); Silbenketten (wawawa) untersucht Gegenstände mit Händen, Mund, Augen 10 Monate Selbstständiges Aufsetzen 12 Monate Stehen mit Festhalten; Hochziehen zum Stand imitiert Sprachlaute; Doppelsilben (mamam) Alter Motorik Sprache Spiel 18 Monate freies, sicheres Gehen 'Mama' und 'Papa' sinngemäß + 1 Wort versteckt / sucht Gegenstände; räumt ein 2 Jahre rennt sicher; hockt sich hin, steht frei auf Spricht 50 Worte, zeigt mehrere Körperteile; erkennt 2 Bilder imitiert Handlungen; einfaches Rollenspiel 3 Jahre hüpft beidbeinig eine Stufe hinunter; steht kurz auf einem Bein 4-Wortsätze; Gebrauch von Personalpronomen, Singular und Plural Rollen- und Illusionsspiel; malt Kreis nach 4 Jahre Treppen-Gehen freihändig und alternierend; steht mind. 3 Sek. auf einem Bein erzählt längere Geschichte nach; gute Grammatik detailliertes Rollenspiel (mit anderen); ordnet Farben zu; Kopffüßler; zählt Grundzahlen 5 Jahre steht 5 Sek. auf einem Bein; hüpft 5 Mal auf einem Bein Aussprache praktisch fehlerfrei ausdauerndes konstruktives Spiel, Regelspiele; einfache Mengen-zuordnung; malt detaillierten Strichmann Angaben zur Entwicklung Methoden zur Erkennung von Entwicklungsauffälligkeiten für die Kinder‐ und Jugendärztliche Praxis • Erweiterte Vorsorgeuntersuchungen (EVU von P. Melchers) • EFkE (Ireton,Bode/Brandste`er) • ELFRA 2 (Grimm) • ELAN (Bockmann, Kiese‐Himmel) • CBCL Elternfragebogen • DISYPS (Döpfner) • Fragebogen zu Grenzsteinen der Motorik und Sprache, sowie für LRS und Dyskalkulie (Michaelis) • Entwicklungsfragebogen nach K. Beller • Entwicklungs‐DokumentaMon nach E. Pikler etc. Die DokumentaMon der konMnuierlichen Entwicklung nach dem Konzept von E. Pikler • Für das 1. – 3. Lebensjahr • Umfangreiche EvaluaMonsdaten aus Ungarn durch J. Falk und A. Tardos • ReevaluaMon in Deutschland für das 1. LJ in unterfränkischen Kinderarztpraxen • Fehlende Daten deutscher Kinder für das 2. und 3. LJ • Vgl. www. fruehdiagnosezentrum.de Fotografien von M. Reismann Mit dem Kind sprechen Das Kind selbständig handeln lassen Dem Kind komplizierte Bewegungsabläufe zutrauen Dreht sich vom Rücken auf den Bauch ― Würzburger Kinder … Freiburger Kinder -ungarische Kinder Greift zielsicher, fasst an ―Würzburger Kinder ····Freiburger Kinder - -ungarische Kinder Die motorische Entwicklung von 87 Kindern aus Würzburg im Jahr 2001 Gut diskriminierende Entwicklungskriterien im 1. LJ im Loczy‐Bogen 50% • Dreht sich vom Rücken auf den Bauch • Setzt sich selbständig auf • Kommt in den Kniestand 5 Mon 9 Mon 10 Mon • Formt Mund auf Ansprache – lächelt • Plaudert während der Pflege 2 Mon 4 Mon • • • • Betrachtet seine Hände Greie zielsicher – fasst an HanMert variabel mit einem Gegenstand HanMert mit mehreren Gegenständen 3 Mon 5 Mon 6 Mon 10 Mon Bewegungsentwicklung Setzt sich auf Spielt sitzend Setzt sich auf ein Stühlchen Krabbelt auf Knie und Händen Sich festhaltend steht es auf Sich festhaltend unternimmt es Schritte Steht frei auf Unternimmt erste freie Schritt Geht sicher Steigt Treppen mit Nachstellschritt Steigt Treppen mit Schrittwechsel Verhalten während der Pflege 1 Regt ein Spiel an 2 1 Hilft beim Aus- und 3 Anziehen 1 Zieht einige 4 Kleidungsstücke aus 1 Fängt an sich zu 5 waschen 1 Wäscht die Hände 6 1 Zieht einige 7 Kleidungsstücke an 1 Knöpft auf 8 1 Zieht die Schuhe an 9 2 Putzt die Zähne 0 Verhalten beim Essen und Trinken 2 Kaut regelrecht 1 und gründlich 2 Kann mit Löffel 2 regelrecht gefüttert werden 2 Isst selbstständig 3 mit dem Löffel 2 Benutzt Gabel 4 2 Hält das Glas und Entwicklung von Sauberkeit, der Augen‐Hand‐KoordinaMon, der ManipulaMon und der SpieltäMgkeit 2 7 Benutzt den Topf/ die Toilette 2 8 Ist trocken während es wach ist 2 9 Baut Turm mit <3 Klötzen 3 0 Baut Turm mit >3 Klötzen 3 1 Spielt Rollenspiel allein (ahmt z.B. Tätigkeiten bekannter Personen in der Umgebung nach) 3 2 Spielt Rollenspiel mit anderen Kindern (sitzen z.B. nebeneinander und spielen Ausflug mit dem Bus) Entwicklung von Sprechen und Sprache 3 3 Versteht Worte während der Pflege 3 4 Versteht Worte außerhalb der Pflege 3 5 Ist mit Worten zu leiten (holt z.B. auf Aufforderung Spielzeug aus der Kiste) 3 6 Gebraucht erste Worte (außer Mama, Papa, Wau-Wau u.ä.) 3 7 Spricht > 20 Worte 3 8 Spricht ≥ 50 Worte 3 9 Spricht in Sätzen 4 0 Spricht grammatikalisch korrekt in Sätzen <13 1 3 1 4 1 5 1 6 17 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 24 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 > 3 6 Spezielle Entwicklungs‐Risiken bei Kleinkindern Abnormes körperliches Gedeihen Psychisch kranke Eltern Alkohol, Drogen in der Familie Gewalt in der Familie Unzureichende Impfungen Mikrozephalie Keine Anmeldung im Kindergarten Unbefriedigendes Ansprechen auf bisherige Therapiemaßnahmen • Nicht altersentsprechende Sprachentwicklung • • • • • • • • Entwicklungstests bei Säuglingen und Kleinkindern • Testauswahl • • • • Altersspanne in Jahren Denver‐Entwicklungsscreening (DES) 0 – 6 Münchener FunkMonelle EntwicklungsdiagnosMk (MFED) 0 – 3 Griffiths‐Entwicklungsskalen (GES) 0 – 2 Entwicklungstest 6 Monate – 6 Jahre (ET 6‐6) 0,6 – 6 • Bayley Scales of infant development • Wiener Entwicklungstest (WET) • McCarthy‐Scales of Children‘s AbiliMes 0,1 – 3,6 3 – 6 2,6 – 8,6 Entwicklungskriterien mit 3–3,2 J im Denver‐Screening nach W.K. Frankenburg • • • • • • • • • • Schü`elt Rosinen aus Flasche Malt senkrechte Linie nach Hüpe beidbeinig aus dem Stand Fährt Dreirad Wäscht und trocknet die Hände Steht auf einem Bein Verwendet Mehrzahl Malt geschlossenen Kreis nach baut Brücke nach baut Turm aus >4 Würfel Zusammenhang von Entwicklung in den ersten 10 Lebensjahren und sozialer Herkune nach R. Largo Sprachbeurteilung durch Eltern (SBE‐2‐KT) W. v. Suchodoletz & S. Sachse www.kjp.med.uni‐muenchen.de/download/SBE‐2‐KT.pdf Tabelle zur Bewertung der Ergänzungen Das Wort zählt als gekonnt Apfel Auto Baden Banane Bär Bauch nicht gekonnt Appl Afe Brnbrn, Tütüt, Ännänn duschen Nane, Ane, Bane Teddy Bauss usw. EW‐Kriterien mit 35‐37 Mon nach N. Bayley ‐ Motor Scales Benutzt BleisMe Kopiert kreis Kopiert Kreuz Kopiert Quadrat ImiMert Handbewegungen • ImiMert Haltungen • Erkennt Formen durch Fühlen • Nimmt Knopf auf • • • • • • Geht 9 Schri`e auf den Zehen • Steht auf einem Bein für 4 Sekunden • Hüpe 2x auf einem Bein • Hüpe „5 Fuß“ • Geht Treppen alternierend herauf EW‐Kriterien mit 35‐37 Mon nach N. Bayley ‐ Mental Scales • • • • • • • Baut Brücke und Wand Nennt 4 Farben Vergleicht Größen Unterscheidet Formen Erkennt unvollständiges Bild Versteht PräposiMonen Gebraucht Vergangenheit • • • • Wiederholt Zahlen IdenMfiziert Geschlecht Zählt Ordnet zeitliche Abfolgen von Ereignissen EntwicklungsdiagnosMk in der Praxis • • • • • • • Auxologie OrienMerende OrgandiagnosMk Spontanbewegungen und –verhalten InterakMons‐Fragebogen SDQ Basis‐Neurologie KonMnuierliche EntwicklungsdokumentaMon Elternanleitung Die Crux des Pädiaters heute – Aktivismus oder Beruhigung? EntwicklungsdiagnosMk im SPZ • • • • • • • • • • General Movements (Video) InterakMonsdokumentaMon Bayley‐Scales of infant development Ggf. andere psychologische DiagnosMk Ggf. zerebrale Bildgebung Ggf. Elektrophysiologie Ggf. molekulargeneMsche DiagnosMk Ggf. metabolische DiagnosMk Ggf. spezifische Therapien Ggf. Sozialberatung Weitere Entwicklungs‐Kriterien mit 3 Jahren • • • • • • • • • • An‐ und Ausziehen von Kleidung Schuhe an‐ und ausziehen Toile`engang Zähne putzen Rollenspiele Gebraucht Messer und Gabel Kann sich an einfache Regeln halten Kann sich >15 min. alleine beschäeigen Erträgt Trennung von Mu`er Geht > 1 km AuNreten von 2‐Wort‐Sätzen (nach R. Largo) Mi`leres Auereten von Sprachmeilensteinen bei deutschsprachigen Kindern in Abhängigkeit von der sozialen Klasse (R. Largo) Entwicklung der Blasenkontrolle tags in der ersten und zweiten Züricher Longitudinalstudie Entwicklung der Darmkontrolle in der ersten und zweiten Züricher Longitudinalstudie (Largo 1996) Vorgehen in der Praxis bei einer U 7a • • • • • • • • Größe, Gewicht, BMI, KU Trophik und Tonus Haut Innere Organe Augen Ohren Mund E‐Reflexe Blickkontakt Mimik Blickfolge Gowers‐Zeichen Trendelenburg Skoliose Vorfuß‐ und Fersenstand • Hüpfen • • • • • • • Spezielle Fragen bei einer U7a • • • • • • • Ruhig bei Tisch sitzen • Krankheiten Selbst essen • Unfälle Aus Glas trinken • FamiliensituaMon Toile`e Waschen Schlafen im eigenen Be` Fernsehen SDQ (Strength and DifficulMes QuesMonnaire) • Score aus 25 Items – EmoMonale Symptome – Erziehungs‐Probleme – HyperakMvität – Verhalten gegenüber Gleichaltrigen – Prosoziales Verhalten • Zwischen 3 und 16 Jahren einsetzbar • Fremd‐ und Selbstbeurteilung • In prakMsch allen Sprachen kostenlos im Internet verfügbar Konzepte zur entwicklungs‐psychologischen DiagnosMk Ausführliche Anamnese Abfrage von Test‐Items Reduzierte Testverfahren in freier Beobachtung Testdurchführung durch Praxis‐Mitarbeiter? Entwicklungspsychologische Testung durch Ärzte? • EntwicklungsdiagnosMk durch klinischen Psychologen mit ZusatzqualifikaMonen! • • • • • Aufgabenbereiche der psychologischen DiagnosMk Erkennung von Lernstörungen Erkennung von Intelligenzminderungen Erkennung von psychosozialen Auffälligkeiten Erkennung von psychoemoMonalen Auffälligkeiten Erkennung von umschriebenen Entwicklungsstörungen • IndikaMonsstellung für Therapien • TherapieevaluaMon • Beurteilung der Langzeitprognose von Risiko‐Kindern u.v.m. • • • • • Intelligenztestverfahren Testauswahl Altersspanne • Kaufman Assessment Ba`ery for Children (K‐ABC) 2,6 – 12,6 • Revidierter K‐ABC ? • • • • Hannover‐Wechsler‐Intelligenztest‐III (HAWIVA‐III) 2,6 – 7,3 AdapMves Intelligenz DiagnosMkum 2 (AID 2) 6 – 15,11 Hamburg‐Wechsler‐Intelligenztest – III (HAWIK‐III) 6 – 16,11 Hamburg‐Wechsler‐Intelligenztest – IV 6 – 16,11 • Columbia Mental Maturity Scale‐1‐3 (CMMs) • Grundintelligenztest Skala 1 (CFT‐1) • Grundintelligenztest Skala 2 (CFT 20) 6 – 9 5,3 – 9,5 8,7 – 18 • Hamburg‐Wechsler‐Intelligenztest Erwachsene (HAWIE‐III) Weitere Intelligenztestverfahren mit Schwerpunkt der Testung im verbalen oder nonverbalen Bereich • Test Altersspanne • • • • Standard‐Progressiv‐Matrices (SPM) Coloured Progressive Matrices (CPM) Snijders Oomen Nonverbaler Intelligenztest (SON‐R 2 ½ ‐ 7) Snijders Oomen Nonverbaler Intelligenztest (SON‐R 5 ½ ‐ 17 Jugend. – Erw. 3,9 – 11,8 2,6 – 7 5,6 – 17 • • • • • • • • • • Testba`erie kogniMve OperaMonen (TEKO) Prüfsystem für Schul‐ und Bildungsberatung (PSB‐R 4‐6) Prüfsystem für Schul‐ und Bildungsberatung (PSB‐R 6‐13) PsycholinguisMscher Entwicklungstest (PET) Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET) SETK 2 SETK 3‐5 Mann‐Zeichen‐Test (MZT) DTVP‐2 (Developmental Test of Visual PercepMon) FEW – 2 (in Entwicklung) 5 ‐ 8 4.‐6. Klasse 6.‐13. Klasse ab 6 Außerdem: • Neuropsychologische Teste, z.B. das Würzburger KurzdiagnosLkum • Sprachentwicklungsteste • Teste für umschriebene Entwicklungsstörungen • ProjekLve Teste u.v.m. DifferenMal‐DiagnosMk bei einem ca. 3jährigen Kind mit signifikanter expressiver Sprach‐Entwicklungsstörung eigene Anamnese Familienanamnese evt. genetische Beratung Klinische Untersuchung (Dysplasien, Haut, Kopfumfang, Gesamtentwicklung) unauffällig Mittelohrfunktion auffällig Pädaudiol.Diagnostik logopädische Mitbeurteilung Sprech- und Sprachstatus Keine Besserung Psychologische Diagnostik (verschiedene Intelligenzteste etc.) Laboruntersuchungen (BB, Niere, Schilddrüse, CK) EEG, evt. Schlaf-EEG evt. weitere Diagnostik: MRT, Genetik, Neurophysiologie weitere Stoffwechselstörungen Förderung der Sprachbewusstheit Konsequente Behandlung z.B. heilpädagogische FrühFörderung mit Logopädie, Sprachheilkindergarten ggf. spezifische Therapie, z.B. medikamentös spezielle HNOärztliche Therapie Therapieindikation bei umschriebenen Entwicklungsstörungen nach R. Schmid und H. Kühne, Kinderärztl Prax 2003, 294-302 UES ohne Begleitstörung => Basisdiagnostik UES Prognose günstig - UES Prognose problematisch + + Leichte Form Ausgeprägte Form Keine Therapie Ca. 20 Therapieeinheiten + Basisdiagnostik alle 6 Mon Keine Therapie UES plus Sozialstörung/emotionale Störung/ Persönlichkeitsstörung/ Verhaltensstörung Differenzierte Diagnostik nach der multimodalen Bereichsdiagnostik + Basisdiagnostik nach 20 Therapieeinheiten Keine Therapie Verlaufsbeobachtung + Therapie + Validierungsdiagnostik im multidisziplinären Team