IChronische HBsAg-Träger

DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
Wolfgang Jilg
und Friedrich Deinhardt;
Josef Posch
und Günther Maass;
Wolfram Gerlich
und Reiner Thomssen
Die von HBsAg-Trägern ausgehenden Gefahren werden im allgemeinen überschätzt. Nachdem bei normalem Umgang mit einem
HBsAg-Träger keinerlei Infektionsgefahr besteht, ist in den meisten Berufen eine Beschäftigung HBsAg-positiver Mitarbeiter ohne
weiteres möglich. Probleme können im medizinischen Bereich
auftreten, wo Hepatitis-B-Übertragungen von medizinischem Personal auf Patienten mehrfach beschrieben wurden. Durch geeignete hygienische Maßnahmen kann eine Infektionsgefahr jedoch
weitestgehend ausgeschlossen werden. Ähnliches gilt für Personen in Körperpflegeberufen, die Maniküren, Pediküren oder Tätowierungen durchführen, sowie für Mitarbeiter in lebensmittelverarbeitenden Betrieben und in der Gastronomie.
Chronische
HBsAg-Träger im
Berufsleben
T
rotz guter hygienischer
Bedingungen und prophylaktischer Möglichkeiten wie Immunglobulinprophylaxe und
aktiver Impfung gehören die Virushepatitiden — Hepatitis A, B,
Non-A-Non-B und Delta — auch in
der Bundesrepublik Deutschland
noch zu den wichtigsten Infektionskrankheiten. Während die Hepatitis
A folgenlos ausheilt, kommt es bei
der Hepatitis B in fünf bis zehn Prozent, bei der Hepatitis Non-ANon-B in über 40 Prozent zu chronischen Infektionen.
Da die Hepatitis B heute noch
die häufigste berufsbedingte Infektionskrankheit im medizinischen Bereich darstellt, gibt es gerade in der
Gruppe des medizinischen Personals
eine Reihe chronischer Träger des
Hepatitis-B-Oberflächenantigens
(HBsAg). Hier taucht immer wieder
die Frage auf, ob die Betroffenen in
ihrem Beruf weiterarbeiten können
und ob von ihnen eine Gefahr für
die Patienten ausgeht. Als problematisch wird gelegentlich auch die
Beschäftigung chronischer HBsAgTräger in der Gastronomie und in
anderen lebensmittelverarbeitenden
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-
Betrieben angesehen. Im folgenden
soll aufgezeigt werden, unter welchen Bedingungen den Betroffenen
eine weitere Berufstätigkeit in den
genannten Bereichen möglich ist.
Bisherige Empfehlungen
Nach § 3 Absatz 2 des Bundesseuchengesetzes sind Erkrankungen
und Tod an Virushepatitis meldepflichtig; die zur Verhütung und Bekämpfung der Krankheit bestehenden Vorschriften und Regeln sind im
Merkblatt Nr. 21, „Virushepatitis",
des Bundesgesundheitsamtes zusammengefaßt (1). Anders als beim
chronischen Träger beziehungsweise
Ausscheider bakterieller Krankheitserreger, zum Beispiel von Salmonellen, gibt es jedoch für den
chronischen HBsAg-Träger keine
umfassende Regeln oder EmpfehMax von Pettenkofer-Institut für Hygiene
und Medizinische Mikrobiologie der
Ludwig-Maximilians-Universität München;
Hygienisch-bakteriologisches Landesuntersuchungsamt Münster;
Abteilung Medizinische Mikrobiologie
der Universität Göttingen
(46) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
lungen für sein Verhalten in Beruf
und Familie. Unter Nr. 6, Punkt 5
des oben erwähnten Merkblattes
wird auf die Beachtung allgemeiner
Hygieneregeln und auf das Tragen
von Schutzkleidung, unter anderem
von Handschuhen in der ärztlichen
und zahnärztlichen Praxis verwiesen, vor allem dann, wenn Arzt,
Zahnarzt oder seine Hilfskräfte
selbst HBsAg-Träger sind; Verbote
für eine Berufsausübung werden
nicht für erforderlich gehalten. Den
gleichen Standpunkt vertritt auch
die Weltgesundheitsorganisation
(WHO) (2).
Weitergehende Verhaltensmaßregeln für chronische HBsAg-Träger
werden jedoch nicht gegeben, was
nicht nur zu Unsicherheiten im Umgang mit den Betroffenen führt, sondern nicht selten auch zu unnötigen
Diskriminierungen aufgrund falscher
Vorstellungen über die Gefahren, die
von diesen Menschen ausgehen.
Der chronische
HBsAg-Träger
Als chronischer HBsAg-Träger
gilt, wer sechs Monate und länger
HBsAg-positiv ist. Obwohl prinzipiell Blut beziehungsweise Serum jedes HBsAg-Trägers als infektiös anzusehen sind, kann der Grad der Infektiosität in weiten Grenzen schwanken. Das Spektrum reicht hier vom
virämischen HBsAg-Träger, dessen
Blut hoch infektiös ist, bis zum nicht
virämischen Träger, von dem keinerlei Infektionsgefahr ausgeht. Eine gewisse Abschätzung ist durch die Bestimmung des Hepatitis-B- „e "-Anti-
gens (HBeAg) und der Antikörper
dagegen (Anti-HBe) möglich: Das
Blut HBeAg-Positiver ist häufig
hochgradig infektiös, während bei
den meisten Anti-HBe-Positiven der
Grad der Infektiosität sehr gering ist.
Die beste Aussage über die Infektiosität chronischer HBsAg-Träger liefert heute die Bestimmung der
Desoxyribonukleinsäure des Hepatitis-B-Virus (HBV-DNA) im Serum
(3). Fällt dieser derzeit empfindlichste Test, der den Nachweis von Viruskonzentrationen über 10 5/ml erlaubt, negativ aus, kann von einer
geringen Infektiosität ausgegangen
werden; ein positiver DNA-Nachweis spricht für eine stärkere Virämie, die je nach Titer eine mäßige
bis hohe Infektiosität bedeutet.
Da die wichtigste Infektionsquelle HBV-positives Blut ist, setzt
die Übertragung des Virus bei
"Spendern" wie „Empfängern" eine Verletzung voraus, wobei allerdings minimale Läsionen zur Freisetzung oder Aufnahme des Virus
bereits ausreichen. Als Übertragungswege kommen Verletzungen
mit kontaminierten Injektionskanülen oder anderen chirurgischen Instrumenten in Frage, aber auch gemeinsam benutzte Rasiermesser,
Nagelscheren, Feilen und ähnliches
können zur Weitergabe einer Infektion führen. Bedeutende Übertragungswege sind weiterhin Sexualkontakt sowie die Infektion Neugeborener durch HBV-positive Mütter
während der Geburt. Keinerlei Hinweise gibt es auf eine Übertragung
der Hepatitis B durch Tröpfcheninfektion, obwohl Speichel - allerdings in wesentlich geringerem Maß
als Blut - ebenfalls infektiöses Virus
enthalten kann. Eine Infektionsmöglichkeit durch bluthaltige Aerosole, wie sie etwa im zahnärztlichen
Bereich durch Arbeiten mit hochtourigen Schleifgeräten entstehen
können, über Konjunktiven, Mundoder Nasenschleimhäute ist nicht
auszuschließen; doch gilt selbst bei
Zahnärzten die Virusaufnahme über
Läsionen der Hände als der wichtigste Infektionsweg. Ein fäkal-oraler
Übertragungsweg konnte niemals
nachgewiesen werden.
Im normalen Umgang geht daher von einem chronischen HBsAg-
Träger selbst bei massiver Virämie
keine Gefahr für seine Umgebung
aus, weshalb für die meisten Berufe
auch keine Bedenken bei der Beschäftigung HBsAg-positiver Mitarbeiter bestehen.
I
Chronische HBsAg-Träger
im medizinischen Bereich
HBV-Infektionen von Patienten
durch HBsAg-positive Ärzte, Zahnärzte, Schwestern oder andere Angehörige des medizinischen und
zahnmedizinischen Personals wurden dagegen mehrfach beschrieben
(4-18). Die meisten dieser Fälle
wurden von Zahnärzten und Kieferchirurgen verursacht (4-11), einige
von operativ tätigen Gynäkologen
(12-14). Zwei Infektionsserien gingen von HBsAg-positiven Technikern an Herz-Lungen-Maschinen
aus (15, 16). Jeweils mehrere Übertragungen ließen sich auf einen technischen Assistenten beziehungsweise auf einen praktischen Arzt mit
chronischer Hepatitis B zurückführen (17, 18). Allen Fällen war gemeinsam, daß die betreffenden Personen, soweit sie getestet wurden,
HBeAg-positiv waren und nichts
von ihrem Zustand wußten.
Alle Zahnärzte arbeiteten ohne
Handschuhe (4-11), die operativ Tätigen verwandten Techniken, die
Verletzungen begünstigten (etwa
Palpation der Nadelspitze beim Nähen) (13) und beachteten grundlegende hygienische Bedingungen
nicht (15, 16). Einige hatten Läsionen an den Händen (häufige kleine
Verletzungen, Ekzeme, gelegentlich
blutende Warzen), die zu einer
Übertragung von Serum oder Blut
führen konnten (5-8, 15, 16). Zusammengefaßt zeigen diese Fälle,
daß eine Gefährdung von Patienten
vor allem von massiv virämischen
Personen ausgeht, wobei die Infektionsgefahr durch Hautläsionen der
Hände und verletzungsträchtige Manipulationen sowie durch die Mißachtung grundlegender Hygieneregeln entscheidend gefördert wird.
Bei mehreren der oben erwähnten Fälle konnte jedoch auch gezeigt
werden, daß durch geeignete Maßnahmen die Infektionsgefährdung
drastisch gesenkt werden kann. Fünf
Zahnärzte, die in Unkenntnis ihres
Zustandes eine Reihe von Patienten
infiziert hatten, verursachten keine
weiteren Infektionen mehr, nachdem sie nur noch mit Handschuhen
arbeiteten (5-8), ebenso wenig ein
operativ tätiger Gynäkologe, der
nun zwei Paar Handschuhe benutzte
und eine weniger verletzungsträchtige Nahttechnik anwandte (13).
In drei prospektiven Studien
(19-21), in denen Patienten, die von
HBsAg- und teilweise auch HBeAgpositiven Zahnärzten, Chirurgen,
Gynäkologen beziehungsweise Dialyseschwestern behandelt und über
einen längeren Zeitraum beobachtet
wurden, trat kein einziger Fall einer
Hepatitis B auf, was in erster Linie
auf die Beachtung strikter hygienischer Bedingungen wie Tragen von
Handschuhen, sorgfältiger Handpflege und Vermeidung verletzungsträchtiger Techniken zurückgeführt
wurde.
Es besteht daher keine generelle Notwendigkeit, HBsAg-positive
Personen vom Umgang mit Patienten auszuschließen. Voraussetzung
dafür ist allerdings, daß erstens die
Betreffenden ausreichend über ihren Zustand aufgeklärt wurden und
in der Lage sind, die unter bestimmten Umständen von ihnen ausgehenden Gefahren richtig einzuschätzen,
und zweitens grundlegende Hygienemaßregeln eingehalten werden.
Dazu gehören für alle HBsAg-Positiven unabhängig vom HBeAg-Status das Tragen von Handschuhen bei
allen traumatisierenden Eingriffen
am Patienten oder bei allen anderen
Manipulationen, die zu einer Infektion führen können, wie zum Beispiel bei der Versorgung offener
Wunden. Bei kleineren, auch Bagatellverletzungen an den Händen
oder ekzematischen Veränderungen
müssen bei jedem Patientenkontakt
Handschuhe getragen werden.
HBsAg-positive Zahnärzte müssen
wegen der erhöhten Verletzungsgefahr immer mit Handschuhen arbeiten. Bei allen operativen Eingriffen
mit scharfen oder spitzen Instrumenten sollten zwei Paar Handschuhe
getragen werden. Alle verletzungsträchtigen Manipulationen müssen
vermieden werden.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988 (47)
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Kommt es trotz aller Vorsicht zu
kein Grund, diesen Personen eine
einer blutenden Verletzung des
Operateurs, muß dem Patienten sofort Hepatitis-B-Immunglobulin verabreicht werden, falls keine Immunität gegen Hepatitis B besteht.
Ähnliche Empfehlungen wurden
von der „American Dental Association" (8) und dem „Center for Disease Control" (CDC) (14) erarbeitet. Werden diese Bedingungen zuverlässig eingehalten, ist gegen eine
Tätigkeit auch HBeAg- und HBVDNA-positiver Personen in allen
medizinischen Bereichen grundsätzlich nichts einzuwenden. Da aber ein
geringes Restrisiko auch durch alle
Vorsichtsmaßnahmen nie ganz auszuschließen ist, vor allem weil kleine
Verletzungen oft nicht bemerkt werden, wäre es zweifellos vorteilhaft,
wenn Personen mit ausgeprägter
Virämie (HBeAg positiv, hochpositiver Ausfall des HBV-DNA-Testes)
besonders verletzungsträchtige Eingriffe mit scharfen oder spitzen Instrumenten nicht ausführten. Da in
fast allen nichtoperativen medizinischen Bereichen eine Tätigkeit
ohne nennenswertes Risiko für den
Patienten möglich ist, sollten daher massiv virämische chronische
HBsAg-Träger, bei denen ein Tätigkeitswechsel prinzipiell in Frage
kommt (etwa zu Beginn einer Ausbildung) ein Ausweichen auf einen
dieser Bereiche erwägen.
Berufsausübung zu untersagen.
Auch bei der Beschäftigung
chronischer HBsAg-Träger in lebensmittelverarbeitenden Betrieben
und in der Gastronomie bestehen
keine grundsätzlichen Bedenken.
Da es keinerlei epidemiologische
Hinweise auf eine orale Übertragung einer Hepatitis-B-Infektion
gibt, ist auch der Umgang mit Lebensmitteln, die nicht mehr erhitzt
werden, durch chronische HBsAgTräger unbedenklich, sofern allgemeine Hygienemaßnahmen eingehalten werden. Dazu gehört selbstverständlich eine sorgfältige Reinigung der Hände vor der Arbeit und
im speziellen die gewissenhafte Versorgung auch kleiner Hautläsionen.
Auf weitergehende Maßnahmen,
wie obligates Tragen von Handschuhen kann hier in der Regel verzichtet werden. Eine Ausnahme sind
Personen mit Verletzungen oder ekzematischen Veränderungen der
Hände; sie sollten in diesem Falle
Handschuhe tragen, ebenso wie
massiv virämische Personen bei verletzungsträchtigen Zubereitungsarten von Speisen, die nicht mehr erhitzt werden.
Trotz der relativ geringen Ansteckungsgefahr durch HBsAg-Träger muß aber darauf hingewiesen
werden, daß eine Übertragung einer
Hepatitis B am Arbeitsplatz auf Mitarbeiter durchaus möglich ist, wenn
besonders verletzungsträchtige Tätigkeiten ausgeübt werden. Dies
zeigt das Beispiel mehrerer Hepatitis-B-Erkrankungen in einer Fleischerei (22). Eine Verhütung weiterer Übertragungen ist in derartigen
Fällen durch die Impfung aller noch
nicht immunen Mitarbeiter möglich.
I
Chronische
HBsAg-Träger in nichtmedizinischen Berufen
Ähnliche Verhaltensmaßregeln
wie im medizinischen Bereich gelten
für nichtmedizinisch tätige HBsAgpositive Personen, die ebenfalls
verletzungsträchtige Behandlungen
durchführen (Maniküren, Pediküren
oder Tätowierungen). Auch hier ist
eine sorgfältige und genaue Aufklärung über Art und Ubertragbarkeit
der Infektion notwendig; hygienisch
einwandfreies Arbeiten, besondere
Sorgfalt, um Verletzungen zu vermeiden, und das Tragen von Handschuhen bei massiv virämischen Personen im Falle von Hautläsionen
sind unerläßlich. Werden diese
Maßnahmen eingehalten, besteht
Die Zahlen in Klammern beziehen
sich auf das Literaturverzeichnis im
Sonderdruck, zu beziehen über die
Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Wolfgang Jilg
Max von Pettenkofer-Institut
für Hygiene und
Medizinische Mikrobiologie
Pettenkoferstraße 9 a
8000 München 2
A-368 (48) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
NOTIZ
Kreuzschmerzen
beim Gynäkologen
Zu der Kongreßnotiz von Dr. med.
Hans-Peter Legal in Heft 50/1987
In Ergänzung Ihrer Kongreßnotiz möchte ich auf die von Professor
Molinski, Düsseldorf, beschriebene
„bio-psycho-soziale Sprechstunde"
(in „Psychosomatik der Frau"
D. G. Hertz, H. Molinski, SpringerVerlag 1980) hinweisen, für die Anregungen für das Verhalten von Gynäkologen im Umgang mit seinen
Patientinnen gegeben werden. Darüber hinaus gibt es die Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie
(DGPGG) e. V. (Präsident: Professor Dr. med. Manfred Stauber, I.
Universitäts-Frauenklinik München,
Maistraße 11, 8000 München 2), aus
deren Mitgliederverzeichnis psychosomatisch orientierte Kollegen hervorgehen.
Dr. med. Wolfgang A. Stunder
Bannstein 9
7615 Zell a. H.
BERICHTIGUNG
Herzinfarkt: Was tun?
Zu dem Beitrag von Professor Dr.
med. Helmut Gillmann in Heft 3
vom 21. Januar 1988:
Da Schreibmaschinen bei uns in
der Regel nicht mit griechischen
Buchstaben ausgestattet sind,
kommt es leider immer wieder vor,
daß das griechische My (11) nicht
richtig übertragen wird, so auch in
diesem Beitrag, und das ausgerechnet bei Dosierungsangaben. In dem
Kapitel „Behandlung eines frühen
Schocks" muß es wie folgt richtig
heißen:
„. . . Besonders bei ausgeprägter Hypotonie und Bradykardie
Dopamin (140 bis 300 i.g/min) und/
oder Dobutamin (Dobutrex® 100 bis
1000 tg/min) besonders bei Linksinsuffizienz mit Lungenstauung, oder
Adrenalin (10 bis 20 Rg/min, cave:
Erhöhung der Extrasystolie- und
Flimmerbereitschaft !). " MWR