Anthelminthika – Neuentwicklungen zur

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DIE ÜBERSICHT
Wolfgang Forth
Anthelminthika –
Neuentwicklungen zur
Behebung unangenehmer
Reiseerinnerungen
D
ie Behandlung des Wenn auch die Behandlung des parasitären Wurmbe- dung dieser Stoffe auf den beparasitären Wurmbehandelnden Arzt entfällt.
falls, insbesondere im falls in unseren Breiten medizinisch ein gelöstes Pro- Wenn aber beispielsweise siKindesalter, stellt in blem darstellt, so kommt es immer wieder zu Schwierig- chergestellt ist, daß das verMitteleuropa eine weitgehend
schriebene Präparat beispielsbeherrschte Aufgabe der tägli- keiten, wenn es um einen Wurmbefall als Erinnerung an weise in den USA, in England,
chen Arbeit der Ärzte dar: Die schöne Urlaubstage in exotischer Umgebung geht. Das Frankreich oder in Japan regiFadenwürmer von den Oxyuist, eben in einem jener
Problem stellt sich bereits diagnostisch, weil eher striert
ren bis zu den Ascariden werLänder, die aufgrund ihrer
den mit Mebendazol oder Py- die einheimischen Ärzte über die Epidemiologie des langjährigen Auslandsbezierantel vertrieben. Wer sich für Wurmbefalls in ihren Ländern Bescheid wissen als die hungen oder lokalen Erfahdie Mittel der zweiten Wahl inrungen auf die örtliche Verfügteressiert, wird auf die Lehr- mitteleuropäischen. Aber auch therapeutisch können barkeit derartiger Arzneimitbücher der Pharmakologie Probleme auftreten, weil eben nicht alle wirksamen Mit- tel angewiesen sind, dann sollund Toxikologie (3) oder
te es auch einem hierzulande
die Arzneiverordnungen der tel auf dem mitteleuropäischen Markt zu erhalten sind. tätigen Arzt nicht schwer falArzneimittelkommission der Hier kann unter Umständen schnell eine „internationa- len, die Anwendung derartiger
deutschen Ärzteschaft (1) in
Arzneimittel bei begründeten
ihrer jeweils letzten Auflage le Apotheke“ helfen, die in allen größeren Städten der Indikationen zu veranlassen.
verwiesen. Beim Befall mit Bundesrepublik zu finden ist. Auch bei der Auswahl Das wiederum setzt dann allerBandwürmern werden Meeine umfassende Kenntder wirksamen Mittel weiß der einheimische Arzt in dings
bendazol, Niclosamid oder
nis des Parasiten, seiner bioloPraziquantel verordnet. Dane- der Regel den besseren Rat als der mitteleuropäische. gischen Besonderheiten und
ben gibt es aber Erfahrungen
der klinischen Symptomatik,
mit dem weltweit verbreiteten Parasi- allerdings auch in unseren Breiten den die als Folge des Parasitenbefalls zu betenbefall, der vor allem Urlauber und Zugang zu einer sogenannten „interna- trachten ist, voraus. Einzelheiten über
Reisende in außereuropäische tropi- tionalen Apotheke“ voraus. Das hängt den Befall mit Parasiten, die diagnostische Regionen interessieren muß. schlicht damit zusammen, daß nicht al- schen Maßnahmen und anderes sind
Gleich zu Beginn dieser Überlegungen le Parasiten auch hierzulande auftreten beispielsweise bei Piekarski (4) nachist allerdings festzustellen, daß es sich und deshalb die Verfügbarkeit des zulesen. Hier soll ausdrücklich darauf
bei den medikamentösen Empfehlun- geeigneten Anthelminthikums nicht abgehoben werden, daß auch unsere
gen nicht etwa um prophylaktische zwingend vorausgesetzt werden kann. Krankenkassen bei der Anwendung
Maßnahmen handeln kann. Zunächst Ein weiterer Grund liegt darin, daß ein derartiger Arzneimittel, die nur in ineinmal deshalb, weil den lokalen Ärz- Teil der zu besprechenden Stoffe in der ternationalen Apotheken zu erhalten
ten wohl die beste Kenntnis der Ver- Bundesrepublik Deutschland gar nicht sind, in der Regel – die gegebene Indibreitung der Parasiten wie deren Emp- registriert ist. Das wirft dann das all- kation vorausgesetzt – die Kosten einer
findlichkeit gegenüber chemothera- gemein interessierende Problem auf, derartigen Behandlung übernehmen.
peutischen Agenzien vorbehalten blei- ob derartige Arzneistoffe hierzulande
ben muß. Den Ärzten in der Heimat dann überhaupt zur Anwendung kombleiben dann die Weiterführung der men dürfen. Der Pharmakologe beantIvermectin
Therapie, die Kontrolle des Therapie- wortet dies eindeutig mit ja, wennZu den Neuentwicklungen unter
erfolges und natürlich auch die Beob- gleich damit freilich ein höherer Grad
achtung der Behandelten im Hinblick der Verantwortlichkeit für die Anwen- den Anthelminthika gehört Ivermectin, das im Rahmen der Chemotheradarauf, was bei einer erfolgreichen
Therapie an unerwünschten Wirkun- Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und pie, das heißt der vollsynthetisch entgen in Kauf zu nehmen ist. Der Erwerb Toxikologie (Vorstand: Prof. Dr. med. Wolf- wickelten Anthelminthika, insofern
des einen oder anderen Arzneimittels gang Forth), Ludwig-Maximilians-Universität, eine Ausnahme darstellt, als es zu
den Antibiotika zu rechnen ist, da der
aus der Reihe der Anthelminthika setzt München
A-2732 (52) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 42, 17. Oktober 1997
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DIE ÜBERSICHT
Stoff aus Streptomyces avermitilis
gewonnen wird. Die Inhaltsstoffe
von Streptomyces avermitilis werden
schon seit Jahren mit guter Erfahrung
als Pestizide und in der Veterinärmedizin als Parasitenmittel angewendet.
In der Humanmedizin ist Ivermectin
in den USA als Mectizan registriert
und – als Mittel der ersten Wahl und
bei Onchocerciasis, einer in Afrika
und Lateinamerika verbreiteten Fadenwurmerkrankung – angewendet.
Die Komponenten, aus denen das als Arzneistoff verwendete Gemisch besteht,
sind der chemischen Formel
nach nicht einheitlich. Das
strukturverwandte Abamectin wird als Pestizid verwendet (2).
Mit Ivermectin werden bei Onchocerciasis nur
die Mikrofiliarien abgetötet,
nicht aber die ausgereiften
Würmer, die auf dem Blutwege in die Augen vordringen können und die gefürchtete Flußblindheit verursachen. Als Zwischenwirt für
Onchocerca volvulus gelten
Kriebelmücken der Gattung Simulium. Die Tatsache, daß die ausgereiften Onchocercen nicht abgetötet werden, bedeutet, daß die Krankheit mit
Ivermectin in der üblichen EinmalDosierung von 0,2 mg/kg KG im Abstand von sechs bis zwölf Monaten
nicht geheilt wird. Die Krankheit kann
aber mit Ivermectin in dieser Dosierung unter Kontrolle gehalten werden.
Als Mittel der zweiten Wahl gelten bei Onchocercenbefall Diethylcarbamizin (Hetrazan) und Suramin
(Germanin), wobei das letztere auch
gegen die ausgewachsenen Würmer
wirksam ist. Suramin ist als Tierarzneimittel zugelassen. Hier ist auch ein
Versuch mit Flubendazol angezeigt
(als Tierarzneimittel Flubenol).
Wird Suramin angewendet, dann
empfiehlt sich die langsame Injektion
(gewöhnlich ein Gramm in zehnprozentiger Lösung). Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Kreislaufsensationen (Blutdruckabfall?),
Bewußtseinstrübungen und außerdem Kopf- und Gliederschmerzen sowie Augenreizungen und Hautreaktionen (Allergie?).
Praziquantel
Eine der letzten großen Arzneimittelentwicklungen für die Anwendung in tropischen Regionen, die aus
deutschen Laboratorien stammt, war
Praziquantel (Biltricide, Cesol, Cysticide), das bei Befall mit Saugwürmern
(Schistosomiasis) die Stellung eines
Arzneimittels der ersten Wahl bis
heute behauptet. Die Erreger leben
im Wasser; als Zwischenwirt werden
Praziquantel gilt als wenig toxisch. Bei den unerwünschten Wirkungen herrschen Bauchschmerzen,
Kopfschmerzen und gelegentlicher
Schwindel vor. Praziquantel zeichnet
sich durch einen hohen Grad der Leberextraktion (first pass effect) aus.
Deshalb ist der Leberfunktion und,
aufgrund der Ausscheidung über die
Nieren, der Funktion des Ausscheidungsorgans während der Behandlung eine besondere Aufmerksamkeit
zu schenken.
Pyrantel und Oxantel
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Ü B E R S I C H T
Wurmbefall :
bestimmte Süßwasserschnecken betrachtet. Das bedeutet, daß die Gefahr eines Befalls bei allen Kontakten
mit nicht abgekochtem Wasser in den
tropischen Regionen weltweit in Frage kommt, wobei es vor allen Dingen
um Baden in stehenden wie fließenden Gewässern geht, immer dann,
wenn die nackte Haut exponiert wird.
Weltweit die am meisten verbreiteten
Erreger aus der Gruppe der Saugwürmer sind Schistosoma haematobium,
mansoni, japonicum, intercalatum,
clonorchis sinensis, opistorchis viverrini, paragonismus westermani, fasciola hepatica.
Praziquantel hat sich daneben
auch bei der Behandlung des Befalls mit Bandwürmern, beispielsweise Zwergbandwurm (Diphyllobotrium
latum, D. pacificum, die beide auch als
Fischbandwürmer bezeichnet werden)
oder Schweine- und Rinderbandwurm
(Taenia solium beziehungsweise T. saginata) bewährt. Wie viele Wurmmittel wirkt Praziquantel vermicid durch
Lähmung der Wurmmuskulatur, das
heißt durch Hemmung der elektromechanischen Kopplung an der Muskelendplatte.
A-2734 (54) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 42, 17. Oktober 1997
Das zunächst als Tierarzneimittel eingeführte Pyrantelembonat
(Helmex) hat sich einen festen Platz
bei der Behandlung des Befalls mit
Fadenwürmern errungen. Das strukturähnliche Oxantelembonat ist gegenwärtig in klinischer Prüfung. In
der Regel reicht eine einmalige Dosierung von 10 mg/kg KG der Pyrantelbase aus. Nach 14 Tagen sollte
die Therapie wiederholt werden. Die
insgesamt verabfolgte Dosis soll ein
Gramm Pyrantelbase nicht übersteigen. Auch Pyrantel ist bemerkenswert gut verträglich. In der Literatur wird über gelegentliche Beschwerden des Magen-Darm-Traktes, Schwindel und Kopfschmerzen
berichtet. Wenn Fieber auftritt, ist
daran zu denken, daß es die Folge eines sogenannten Arzneimittelfiebers
darstellt.
Tiabendazol
Zu den Benzimidazol-Abkömmlingen, die in der Bundesrepublik
Deutschland nicht zugelassen sind,
gehört Tiabendazol (Mintecol, USA),
das als Tierarzneimittel eingesetzt
wird. Seine Wirksamkeit ist gegen
Oxyuren und Ascariden, aber auch
gegen so gefährliche Parasiten wie
Ancylostoma duodenale, Necator
americanus, Strongyloides stercoralis,
Dracunculus medinensis, Trichinis trichuria und Trichinella spiralis erwiesen.
Tiabendazol erreicht dabei auch
die Larvenstadien von Toxocara canis
und T. cati, Ancylostoma brasiliense
und A. caninum. Die Wirkungsweise
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DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
von Tiabendazol ist nach wie vor Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Die Tagesdosis von Tiabendazol beträgt 50 mg/kg KG. Am Tag
soll die Gesamtdosis von drei Gramm
nicht überschritten werden. In der
Regel wird die Tagesdosis in zwei
Portionen nach den Mahlzeiten eingenommen.
Die Anwendung von Tiabendazol muß durch erfahrene Fachleute
des Parasitenbefalls kontrolliert
werden. Bei Dracunculus medinensis (Medina- oder Guineawurm,
Drachenwurm) wird die Entfernung
des Wurmes aus den Unterhautkanälen mit großem Geschick, gegebenenfalls nach Spaltung der Wurmkanäle, durch die einheimischen
Ärzte vorgenommen. Chemotherapie ist dann eine Begleitbehandlung.
Als Mittel der ersten Wahl gilt übrigens Metronidazol (Genericum).
Davon werden 1,5 bis 3 Gramm in
zwei bis drei Einzeldosen über zwei
bis drei Wochen oral verabreicht.
Als unerwünschte Wirkungen treten
Kopfschmerzen und Schwindel sowie gelegentlich Reizerscheinungen
im Verdauungstrakt wie Glossitis,
Stomatitis sowie Diarrhö auf. Hier
muß darauf hingewiesen werden,
daß während der Behandlung mit
Metronidazol eine Alkoholunverträglichkeit besteht, weil Metronidazol die Alkoholdehydrogenase
hemmt.
Allgemeine Anmerkungen
Abführmittel
Heute wird nicht mehr generell
nach der Wurmbehandlung eine Behandlung mit Abführmitteln angeschlossen. Der behandelnde Arzt ist
aber gut beraten, die Patienten auf eine regelmäßige Defäkation hin zu befragen. Nur dann, wenn die Defäkation unzureichend ist, kann mit einem
salinischen Abführmittel nachgeholfen werden. Es ist aber anzuraten,
schon während der Behandlung
durch die Auswahl einer geeigneten,
nämlich ballaststoffreichen Kost sowie die Anwendung von Feigen beziehungsweise Trockenobst auf einen
regelmäßigen Stuhlgang hinzuarbeiten.
Mutagene und kanzerogene
Wirkung von Anthelminthika
Die zugelassenen Wirkstoffe
sind auch auf mögliche mutagene
und/oder kanzerogene Wirkungen
hin untersucht. Eine mutagene Wirkung ist beispielsweise für Metronidazol erwiesen. Das kann nun keineswegs bedeuten, daß während der
Behandlung mit Metronidazol generell antikonzeptive Maßnahmen zu
ergreifen sind. Zunächst einmal
denkt jeder vernünftige Arzt daran,
daß, wie bei allen Infektionskrankheiten, auch ein Parasitenbefall mit
dem Verweis auf eine sexuelle Enthaltsamkeit verbunden sein sollte, in
jedem Fall unter dem Aspekt des
Selbstschutzes, des Schutzes für eventuell entstehendes Leben sowie des
Schutzes der Partner.
Stillende Mütter und Säuglinge
Ähnliche Überlegungen gelten
selbstverständlich dann, wenn eine
stillende Mutter zu behandeln ist. Da
in jedem Fall damit zu rechnen ist,
daß das Anthelminthikum über die
Muttermilch zum Säugling gelangt, ist
darauf zu achten, daß der Säugling
mit Brustnahrung ernährt wird. Immerhin sind diese Chemotherapeutika so ausgelegt, daß sie Leben – nämlich die Parasiten – abtöten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2732–2735
[Heft 42]
Literatur
1. Anonymi:
Arzneimittelverordnungen.
Hrsg: Mitglieder der Arzneimittelkommission der dt Ärzteschaft. Köln: Deutscher
Ärzteverlag; 18. Auflage 1997.
2. Campell WC: Ivermectin und Abamectin.
New York, Berlin, Heidelberg, London,
Paris, Tokyo: Springer, 1989.
3. Forth W: Anthelminthika. In: Forth W,
Henschler D, Rummel W, Starke K (Hrsg):
Allgemeine und Spezielle Pharmakologie
und Toxikologie. Heidelberg: Spektrum,
Akad Verlag, 1996; 772–781.
4. Piekarski G: Medizinische Parasitologie.
Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo: Springer; 3. Auflage 1987.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Walther-Straub-Institut für
Pharmakologie und Toxikologie
Ludwig-Maximilians-Universität
Nußbaumstraße 26
80336 München
Schlaganfälle bei niedrigdosierten
oralen Kontrazeptiva
Epidemiologische Studien zeigten erhöhte Risiken für Schlaganfälle
und venöse Thrombosen bei Benutzerinnen von oralen Kontrazeptiva. Dabei wurde jedoch nicht zwischen verschiedenen Typen hormoneller Verhütungsmittel mit unterschiedlich hohem Östrogenanteil unterschieden.
Da heutzutage sogenannte „Mikropillen“ mit einem Östrogengehalt von 30
bis 35 Mikrogramm am häufigsten
verwendet werden, beschränkte sich
diese bevölkerungsbezogene FallKontroll-Studie auf diese Präparate.
Unter den 1,1 Millionen weiblichen
Mitgliedern des „California Kaiser
Permanent Medical Care Program“
im Alter von 15 bis 44 Jahren wurden
von 1991 bis 1994 alle Schlaganfälle,
sowohl hämorrhagischen als auch
ischämischen Ursprungs, registriert
und entweder die Frau selbst oder ein
Angehöriger (zum Beispiel der Partner) über die Einnahme oraler Kontrazeptiva befragt. Dabei wurden 295
Schlaganfallpatientinnen mit ebenso
vielen Frauen ohne diese Erkrankung
hinsichtlich ihrer Verhütungsmethoden verglichen. Nach Adjustierung
der Daten für andere Risikofaktoren
für Schlaganfälle wie Hypertonie oder
Diabetes erhöhten die niedrigdosierten oralen Kontrazeptiva das Risiko
nicht signifikant. Es zeigte sich jedoch
eine positive Assoziation zwischen
der Einnahme dieser Präparate,
gleichzeitigem Rauchen und Schlaganfällen.
silk
Petitti DB, Sidney S, Bernstein A et al.:
Stroke in users of lowdose oral contraceptives. N Engl J Med 1996; 335: 8–15.
Dr. Petitti, Research and Evaluation,
SCPMG, 393 E. Walnut St., Pasadena,
CA 91188, USA.
Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 42, 17. Oktober 1997 (55) A-2735