„Vergleich der Unterkieferpositionen bei geführten und ungeführten

Diplomarbeit
„Vergleich der Unterkieferpositionen bei geführten und
ungeführten Bissregistrierungsmethoden beim zahnlosen
Kiefer.“
eingereicht von
Christina Teresa Beck
Mat. Nr.: 9114371
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der Zahnheilkunde
(Dr. Med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an
Abteilung für Zahnersatzkunde
Univ. Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
unter der Anleitung von
Univ. Prof. Dr. W. A. Wegscheider
Graz, am 30.03.2010
2
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht
verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich
entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 30.03.2010
……………………………………..
3
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung ....................................................................................
5
1.1 Zusammenfassung .............................................................................
5
1.2 Abstract ............................................................................................... 6
2. Ziel .............................................................................................................
7
3. Einleitung ...................................................................................................
8
3.1 Herstellung von Totalprothesen ..........................................................
9
3.1.1 Anfertigen von Studienmodellen ................................................
9
3.1.2 Die Funktionsabformung ............................................................
9
3.1.3 Orientierende Bissnahme ..........................................................
10
3.1.4 Präparation der Bissschablonen ................................................. 10
3.1.5 Bestimmung der Ruheschwebe und der Vertikaldimension .......
11
3.1.6 Zentrische Bissregistrierung .......................................................
12
3.1.7 Anpassung der Ästhetikschablone .............................................
12
3.2 Anforderung an die totalprothetische Versorgung eines unbezahnten
Patienten ...................................................................................................
13
3.2.1 Anatomische Grundlagen des zahnlosen Kiefers und der
Kiefergelenke ........................................................................................ 15
3.2.1 Biomechanik des Unterkiefers ....................................................
15
3.2.3 Atrophie ......................................................................................
16
4. Problemstellung .........................................................................................
19
5. Material und Methode ................................................................................
20
5.1 Patientenkollektiv ................................................................................. 20
5.2 Der Mandibluar – Positions- Indikator .................................................. 21
5.3 Untersuchungsmethode ....................................................................... 22
5.3.1 Präprothetisches Vorgehen ........................................................
22
5.3.2 Schädelgerechte Oberkiefermontage .........................................
22
5.3.3 Orientierende Bissregistrierung ................................................... 23
5.3.4 Zentrische Bissregistrierung .......................................................
24
5.3.5 Messung mit dem MPI ................................................................
26
4
6. Ergebnisse ................................................................................................. 27
6.1 Statistischer Vergleich der orientierenden und zentrischen
Bissregistrierung ......................................................................................... 27
7. Diskussion .................................................................................................. 28
7.1 Vergleich geführter und ungeführter Bissregistrierungsmethoden bei
verschiedenen Studien ............................................................................... 29
7.2 Konklusion ............................................................................................. 30
8. Literaturverzeichnis .................................................................................... 31
9. Lebenslauf .................................................................................................. 33
5
1. Zusammenfassung
1.1 Zusammenfassung
Unterkieferpositionen bei der Rehabilitation der zahnlosen Kiefer sind eine der
schwierigsten und gleichzeitig wichtigsten Aufgaben bei der Herstellung für
Totalprothesen.
Unterschieden
wird
dabei
zwischen
geführten
und
ungeführten
Bissregistrierungen.
Da verschiedene Verfahren in der Bissregistrierung des zahnlosen Unterkiefers
existieren, ergibt sich die Frage der Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit für
die Unterkieferposition.
Bei
geführten
Registrierungen
beeinflussen
vor
allem
die
muskuläre
Komponente des Kauapparates und das Geschick des behandelnden Arztes
die
Positionierung.
Verspannungen
Bei
einen
ungeführten
negativen
Registrierungen
Einfluss
auf
die
haben
lediglich
Positionierung.
Die Ergebnisse der Untersuchungen an der Abteilung für Zahnersatzkunde der
Univ. Klinik für ZMK- Graz lassen zum jetzigen Zeitpunkt Abweichungen der
zwei verglichenen Bissregistrierungsmethoden erkennen. Es können aber auf
Grund der geringen Probandenzahl keine Schlüsse über deren Ursachen
gezogen werden.
6
1.2 Abstract
The rehabilitation of the lower jaw positions of toothless jaw are the most
difficult and important task for making the total prostheses. Dental studies were
compared and evaluated. The successful performance is the basic requirement
for the application of different successful methods.
In general, there are differences between conducted and not conducted bite
registration.
Because of the existence of different methods for bite registration of toothless
lower jaw, there is a need for reproduction and comparison strategies for the
lower jaw position.
The experience of the dentist and the muscular component of the denture have
influence on the positioning of bite registration, whereas, the strong tension only
has a negative influence in carrying out the not conducted registration.
The results of the examinations at the department of the prosthodontics at the
Dental University Hospital in Graz, Austria, reveal at this time deviations of the
two compared bite registration methods. However, the sample size were small,
therefore, distinct reasons could not be summarised.
7
2. Ziel:
Die fehlenden eigenen, natürlichen Zähne sollen mittels einer abnehmbaren
Prothese ersetzt werden, um die Funktionen des Kauapparates wieder
herzustellen.
Für Totalprothesen muss ein Okklusionskonzept angewendet werden, das die
Prothese im Kräftegleichgewicht zwischen den Weichteilen stabil hält.
Die richtige Vertikaldimension ist die Voraussetzung, dass Oberkiefer und
Unterkiefer
im
richtigen
Abstand
zu
einander
stehen.
Wenn
die
Vertikaldimension korrekt ermittelt wird und die Okklusion stimmt, dann können
sämtliche Funktionen des Kauapparates mit einer Prothese durchgeführt
werden.
Um die zentrale Relation des Unterkiefers zum Cranium, mit eindeutiger
zentraler Kondylenposition bei der Rehabilitation des zahnlosen Kiefers
ermitteln,
sollen
geführte
miteinander verglichen werden.
und
ungeführte
zu
Bissregistrierungsmethoden
8
3. Einleitung
Die Rehabilitation der zahnlosen Kiefer mit Totalprothesen ist trotz der
modernen oralen Implantologie aus der prothetischen Zahnheilkunde nicht
wegzudenken. Eine Totalprothese, als schleimhauttragender, abnehmbarer
Zahnersatz,
bleibt
für
viele
Patienten
die
einzige
Wahl
der
Therapiemöglichkeiten. Die Alternative einer implantatgetragenen prothetischen
Versorgung bleibt vielen Patienten verwehrt. Die Gründe dafür können finanziell
bedingt oder Op- Untauglichkeiten sein, sowie ein zu hohes Alter eines
Patienten.
Der vollständige Zahnverlust stellt an den prothetisch tätigen Zahnarzt
besondere Anforderungen.
Mit der Zahnlosigkeit verliert der Patient seine Vertikaldimension und der
Unterkiefer seine stabile zentrische Position. Für die Wiederherstellung des
Kauapparates verbleibt das Weichgewebe als einzige Information über die
Kiefer.
Anhand der Bissregistrierungen soll eine für den Patienten reproduzierbare
Höhe und Positionierung des Unterkiefers, mit in den Fossae articulares
zentrierten Kondylen, ermöglicht werden.
Bei der Herstellung eines neuen Zahnersatzes werden die geführte und
ungeführte Bissregistrierung angewendet. Davon ausgehend stellt sich die
Frage mit welcher Methode man dem definierten Ziel am nächsten ist, bzw. mit
welcher Methode kann die Adaptation an eine Totalprothese am besten
funktionieren?
9
3.1 Herstellung von Totalprothesen (an der ZMK- Graz):
3.1.1 Anfertigen von Studienmodellen
Nach der anatomischen und prothetischen Anamnese des zahnlosen Patienten
werden die anatomischen Modelle hergestellt. Diese erste Abformung des
Ober- und Unterkiefers mit Alginat® dient dem Zweck von Studienmodellen.
An Hand dieser werden die individuellen Löffel aus Ivolen® angefertigt. Mit den
individuellen Löffeln werden die Funktionsränder für das Gestalten der
Ventilränder angepasst und die Funktionsabformung durchgeführt. Die
Löffelgrenzen sind zwischen Gingiva propria und Mucosa. Diese Grenzen
stellen den inneren Ventilrand der Prothese dar.
Der äußere Ventilrand ist jener, an dem die äußeren, beweglichen Weichteile
dem Prothesenrand anliegen. Das Außenventil wird mit den Funktionsrändern
aus Stangen- Kerr® durch passives Bewegen der Weichteile erzeugt.
Die Oberkiefer- und Unterkieferlöffel haben ihre perfekte Passform, wenn sie
auf dem Prothesenlager fest haften (durch Saugwirkung) und durch
Bewegungen nicht vom Prothesenlager wegbewegt werden.
3.1.2 Die Funktionsabformung
Die individuelle Funktionsabformung der Schleimhaut wird mit Permlastic® Abformmasse
und
den
individuellen
Löffeln
durchgeführt.
In
die
Oberkieferlöffelbasis werden Löcher gefräst, zum Abfliesen überschüssigen
Abformmaterials. Für die Oberkieferabformung werden dazu funktionelle,
passive Bewegungen der Wangen durch den behandelnden Arzt und der
Nasen- Blas- Versuch für die definierte A- Linie am Übergang zwischen harten
und weichen Gaumen vorgenommen. Die Unterkieferabformung erfolgt
ebenfalls
über
funktionelle,
Wangenweichteile
Gaumenpressen.
und
passive
mäßiges
Bewegungen
Herausstrecken
der
der
Lippen–
und
Zunge
und
10
3.1.3 Orientierende Bissnahme
Die provisorische Bissnahme dient dazu, eine vorläufige Information des
Unterkiefers mit zentrierten Kondylen in den Fossae articulares mit annähernd
richtiger Vertikaldimension zu erhalten.
Für die orientierende Bissnahme werden die beiden Löffel im Mund des
Patienten reponiert. Diese dürfen sich bei geschlossenem Mund nicht berühren.
Ein Silikonwulst wird zwischen die Löffel gegeben und der Patient aufgefordert,
den Mund locker zu schließen. Mit einem Wachsmesser wird die Mittellinie der
Lippen am Silikon angedeutet, über die man die Okklusionsebene bekommt.
3.1.4 Präparation der Bissschablonen
Anschließend werden die individuellen Löffel mit Superhartgips für die
Meistermodelle ausgegossen. Das Oberkiefermodell wird schädelbezüglich mit
dem
anatomischen
Transferbogen,
der
drei
Referenzpunkte
hat
(2
Schanierachsenpunkte, die auf die Haut projiziert werden und die Glabella) in
den Artikulator eingebaut.
In diesem werden die individuellen Löffel zu Bissschablonen umfunktioniert und
eine Ästhetikschablone aus Wachs hergestellt. Über die Bisswälle werden die
Zahnreihen simuliert, welche parallel zueinander stehen müssen.
Im Unterkiefer werden die Bisswälle dachfirstartig modelliert und reichen im 3.
und 4.Quadranten im Seitenzahnbereich bis zum ersten Molaren, wobei diese
distal leicht abgeflacht werden. Im Oberkiefer werden die Bisswälle rechteckig
befestigt.
Die Bisswälle müssen so positioniert werden, dass der Unterkieferwall genau in
die Mitte des Oberkieferwalls trifft. Mit den fertigen Bissschablonen, welche am
Meistermodell
mit
Xanthopren®
blau
unterfüttert
werden,
wird
die
Vertikaldimension und die Ruheschwebe kontrolliert bzw. eingestellt.
Dazu müssen die Wälle überall gleichmäßig, parallelen Kontakt haben.
Die Parallelität der Bisswälle wird an Hand der Modelle im Artikulator (SAM
2PX) hergestellt und im Mund des Patienten überprüft.
11
3.1.5 Bestimmung der Ruheschwebe und der Vertikaldimension
Am Patienten werden zwei Punkte, eine am Subnasion und eine an der
submentalen Einziehung markiert. In aufrechter Position wird er aufgefordert die
Lippen locker zu schließen und dabei „mm“ zu summen. In dieser Zone
geringster Muskelaktivität erhalten wir die Ruheschwebe, welche auf einen
Spatel übertragen wird.
Die Vertikaldimension ist der Abstand zwischen Punkt A und B
Punkt A= zwischen Nase und Oberlippe, Punkt B= Kinnregion, Punkt R= Ruheschwebe
Die Bestimmung wird mit Hilfe eines Spatels ermittelt.
Die Überprüfung der Ruheschwebe erfolgt indem der Patient möglichst viele
„s“- Laute spricht („s“- Laute benötigen den geringsten Sprechabstand), wobei
sich die Bisswälle nicht berühren dürfen. Die Vertikaldimension soll ca. 2 mm
unter der Ruheschwebe sein. Die Bisswälle sollten dabei überall gleichmäßigen
Kontakt zueinander haben.
Die Vertikaldimension ist der minimale Abstand von Punkt A bis Punkt B in
maximaler Interkuspidation.
Zur Überprüfung der Vertikaldimension werden die Mm. masseter palpiert. Der
Patient soll in entspanntem Zustand den Mund locker geschlossen halten und
dann fest schließen. Dabei soll der Unterschied zwischen Ruheschwebe und
Vertikaldimension zu palpieren und mittels Spatel zu überprüfen sein.
12
3.1.6 Zentrische Bissregistrierung
Mit
der
korrekt
eingestellten
Vertikaldimension
kann
die
definitive
Bissregistrierung vorgenommen werden.
Die
Lageregistrierung
des
Unterkiefers
erfolgt
über
die
endgültige
Bissregistrierung. Diese wird mittels Bissschablone, dem zentrischen Registrat,
als dreidimensionale Unterkieferposition fixiert.
Unter Führung des Unterkiefers durch den behandelnden Arzt wird der
Unterkiefer, bei entspannter Kaumuskulatur, in die zentrale Position gebracht.
Die mit dem zentrischen Bissregistrat erreichte Referenzposition ist jene
Position des Unterkiefers, während der
reinen Rotation der initialen
Mundöffnung, bei der sich die Kondylen vollständig zentral in den fossae
glenoidales befinden (E. Piehslinger, 2006).
3.1.7 Anpassen der Ästhetikschablone
Mittels Ästhetikschablone überprüft man die Okklusionsebene und bestimmt die
Frontzahnlänge, die Zahnaufstellung und die Zahnbogenbreite.
Die Ästhetikschablone haftet mit dem Tragandpulver am Oberkiefer und mit der
trubyte- Schablone wird die Parallelität zwischen Okklusionsebene und
Camper´scher Ebene (verläuft zwischen dem Unterrand des Porus acusticus
externus und der Spina nasalis) überprüft. Weiteres muss die Okklusionsebene
parallel zur Bipupillarlinie sein, die die Referenzebene der Schädelbasis
darstellt. Die Okklusionsebene dient der Ausrichtung der Frontzähne bei der
Zahnaufstellung an der Prothese.
13
3.2
Anforderungen
an
die
totalprothetische
Versorgung
eines
unbezahnten Patienten:
In der Totalprothetik sind zwei Punkte entscheidend.
Erstens soll, bedingt durch den totalen Zahnverlust, das Kauvermögen
wiederhergestellt werden.
Eine Totalprothese muss für die Mastikation konzipiert sein. Beim Kauen soll
die größtmögliche Annäherung der Zahnreihen erfolgen, ohne funktionelle
Interferenzen.
Dafür muss eine einwandfreie Okklusion zwischen Ober- und Unterkieferzähne
hergestellt werden. An der ZMK- Graz wird dafür die Okklusion mit FrontEckzahn-Führung angewendet. Dabei
sollen während zentrischen und
exzentrischen Bewegungen des Unterkiefers Führungen der Zähne 3-6 auf der
Arbeitsseite vorkommen. Auf der Nichtarbeitsseite werden Balancekontakte von
ein bis zwei Zähnen empfohlen. Dieses Konzept verhindert ein Kippen der
Prothese.
Zusätzlich ist die Übereinstimmung einer physiologischen, zentralen Position
der Kiefergelenke, mit der maximalen Interkuspidation wünschenswert (R.
Slavicek, 2000).
Ebenso von entscheidender Bedeutung ist das Prothesenlager, das die
Kaukräfte während der Mastikation überträgt. Eine optimale Kraftübertragung
soll durch eine Optimierung der Lastverteilung geschaffen werden, um die
strukturelle Stabilität der Restgewebe zu gewährleisten. Somit können
Druckatrophien vermieden werden.
Zweitens ist der Halt einer Totalprothese die Basis für alle Funktionen, die sie
übernehmen muss.
Die Retention wird durch folgende Aspekte beeinflusst: Die Oberfläche des
Prothesenlagers, das Zwischenmedium sowie auch die Kongruenz der
Schleimhaut und der Prothesenbasis.
14
Das Prothesenlager ist jene knöcherne Zone mit unverschiebbarer Schleimhaut
und ihren Grenzen zur verschiebbaren Schleimhaut. Diese Strukturen des
Prothesenlagers sind geeignet die auftretenden Kräfte auf den darunter
liegenden Knochen zu übertragen. Eine Totalprothese muss an ihrem
Prothesenrand (zwischen Gingiva und Mukosa) so gestaltet werden, dass der
Ventilrand so dicht ist, um Lufteinschlüsse zu verhindern.
Entscheidend für das Prothesenlager sind die beweglichen Weichteillager, wie
Gaumen,
Wangen,
Bänder,
Sublingualmuskulatur
sowie
die
mimische
Muskulatur. Die Mundhöhle ist ein flüssigkeitsgefüllter, kapillärer Spalt, indem
Nulldruck herrscht. Bei geschlossenem Mund gibt es einen Druckunterschied
zwischen innen und dem äußeren Luftdruck.
Bei Prothesenträgern soll bei geöffnetem Mund zwischen Prothese und
Prothesenlager, ebenso zwischen Weichteillager und Prothese Nulldruck sein.
Dies gewährleistet, dass die Prothese nicht vom Prothesenlager wegbewegt
wird.
Als Zwischenmedium zwischen Schleimhaut und Prothese wird der Speichel
bezeichnet. Der Speichel gleicht Inkongruenzen zwischen Schleimhaut und
Prothese aus. Der Speichelfluss verringert sich durch das Alter des Patienten,
Medikamente, sowie psychosomatisch bedingt. Folglich kann es zu starker
Mundtrockenheit, Schmerzen und geringem Halt der Prothese führen.
Unter Kongruenz versteht man die flächengleiche Oberflächengestaltung der
Prothese zum Prothesenlager. Eine perfekte Passform der Prothese ist
Voraussetzung, um die Prothese auf ihrer Unterlage einwandfrei positionieren
zu können (Prof. Wegscheider, 2008).
15
3.2.1 Anatomische Grundlagen des zahnlosen Kiefers und der Kiefergelenke
Die anatomischen Verhältnisse beeinflussen den Halt einer Totalprothese
wesentlich. Der Oberkiefer ist aus anatomischer und biomechanischer Sicht
meist problemloser für den abnehmbaren Zahnersatz. Der Oberkiefer bietet
durch den Gaumen für eine Prothese eine große Haftfläche. Im Gegensatz
dazu hat der Unterkiefer eine viel geringere Fläche für die Unterkieferprothese.
Ebenso von Bedeutung ist der starre Oberkiefer und der bewegliche
Unterkiefer. Der wesentlich limitierende Faktor für eine Prothese sind die
Muskeln, die ihren Ursprung oder Ansatz an der Mandibula haben, bzw. den
Unterkiefer mobilisieren.
Die Mandibula ist mit der Schädelbasis durch die beiden Kiefergelenke
verbunden, die völlig voneinander getrennt sind, aber durch die Bewegungen,
die immer eine Kombination aus Rotation und Translation sind, als Einheit
funktionieren (Fanghänel J. et al., 2003).
Die Kiefergelenke zahnloser Patienten weisen in vielen Fällen remodellierende
Prozesse an allen Kiefergelenksabschnitten auf, besonders an den medianen
(Grunert, Habilitationsschrift 1995).
Bei Langzeitprothesenträgern wurde auch eine Abflachung der Eminentia
articularis beobachtet (Gsellmann, 1995).
3.2.2 Biomechanik des Unterkiefers
Der Unterkiefer entspricht seiner Form einem Röhrenknochen. Die spezielle UForm hält den Verformungen der Biegekräfte stand. Für die Kraftübertragung ist
die Kompakta verantwortlich, die im Unterkiefer durch das trabekuläre System
der Spongiosa weitergeleitet wird (Schwenzer et al., 2000).
Beim Totalprothesenträger wird die Kraft vom Unterkieferknochen über das
Periost auf die Schleimhaut direkt auf die Prothese übertragen und von dieser
vice versa auf den Oberkiefer bis zum Os petrosum.
16
Bei Totalprothesenträgern verändern sich die Okklusionsebene und die
Vertikaldimension. Es erfolgt eine Rotation des Unterkiefers, wobei die Neigung
der Okklusionsebene nach posterior kaudal geht und als Folge eine protrusive
Bisslage entsteht. Dies führt zu einer Verminderung der Untergesichtshöhe.
Daraus resultierend ändert sich der Hauptvektor der Kaukraft. (B. Gsellmann,
1995).
Mit
zunehmender
Tragedauer
einer
Totalprothese
verändert
sich
die
Kondylenbahnneigung. Bedingt durch die Kraftübertragung der Kaumuskulatur
auf die Kiefergelenke kommt es zu einer unphysiologischen Belastung. Die
Folge ist eine Abflachung der horizontalen Kondylenbahnneigung, die sich im
Unterkiefer stärker als im Oberkiefer darstellt (Schweigreiter J. et al.
1994/1995).
3.2.3 Atrophie
Resorptionsvorgänge sind irreversible Umbauprozesse der Alveolen und des
Alveolarfortsatzes, die im ersten Jahr nach einer Zahnextraktion am größten
sind.
Bei der Resorption von zahnlosen Kiefern verschmelzen die beiden Kompakta Anteile des Knochens miteinander. Es verbleibt der für die Funktion notwendige
Knochen: zum Erhalt der Schädelstruktur und der Atemwegsstruktur, sowie um
der Muskelkraft zu widerstehen.
Im Unterkiefer bilden außen die Linea obliqua und das Tuberculum mentale und
innen die Linea mylohyoidea und die Spina mentalis die Grenzen der Atrophie.
Die dorsale Begrenzung bilden die Plica pterygomandibularis, das Ligamentum
stylomandibularis und das Trigonum retromolare.
Die horizontale und vertikale Atrophie passieren auf einer schiefen Ebene, in
Richtung der Kraftrichtung der Zähne. Dadurch erscheint der atrophe
Oberkiefer kleiner und der atrophe Unterkiefer größer.
Beim zahnlosen Kiefer unterscheiden wir drei Arten der Atrophie: die
Inaktivitätsatrophie, die Involutionsatrophie und die Druckatrophie.
17
Der zahnloser Säugling hat keinen Alveolarfortsatz auf seinen Kiefern. Der
Alveolarfortsatz entwickelt sich erst mit dem Durchbruch der ersten Dentition. Er
wird durch die Zähne und die dynamische Belastung, die zu einem ständigen
Knochenab- und Anbau führen, erhalten.
Nach dem Zahnverlust finden, auf Grund der fehlenden Zugbelastung durch
den natürlichen Zahn auf den Knochen, Resorptionsvorgänge statt.
Die Inaktivitätsatrophie führt zur vertikalen Knochenresorption, die zusätzlich
durch die schleimhautgetragene Prothese verstärkt wird. Im Gegensatz dazu
resorbiert der Knochen in horizontaler Richtung durch den Zungen-, Wangenund Lippendruck.
Im Unterkiefer ist der vertikale Atrophievorgang ca. vier Mal größer als im
Oberkiefer, der horizontale Abbau ist in etwa gleich groß (Schwenzer et al.,
2000).
Wie bereits oben erwähnt, werden die Kaukräfte vom Knochen auf die Prothese
und wieder auf den Knochen übertragen.
Die Druckatrophie entwickelt sich durch den Prothesendruck, wobei die
Schleimhaut zwischen zwei Hartgeweben - Knochen und Prothese- gequetscht
wird. Der Knochen wird primär abgebaut und sekundär bei physiologischer
Belastung wieder aufgebaut. Bedingt durch den Prothesendruck kann der
Knochen nicht wieder aufgebaut werden. Bei extremer Atrophie im Unterkiefer
kann das knöcherne Dach des N. alveolaris inferior fehlen und der Nerv
submukös verlaufen.
Der Knochenanteil ist je nach Atrophie unterschiedlich hoch und wird von
Cadwood und Howell in sechs Resorptionsklassen eingeteilt (Schwenzer et al.,
2000).
Bei der Involutionsatrophie kommt es, im Gegensatz zu den beiden oben
beschriebenen Atrophien, zu einer qualitativen Veränderung des Knochens. Ein
Absinken des Stoffwechsels führt dazu, dass Trabeculae nicht mehr aufgebaut
werden. Bei alten Patienten kommt es auch zu einer Verringerung der Dynamik
des Knochenaufbaus.
18
Ein wichtiges Ziel in der Zahnheilkunde stellt der Erhalt des Alveolarfortsatzes
nach Zahnverlust dar.
Die beschriebenen Resorptionsvorgänge können durch die Anwendung einer
schonenden Extraktionstechnik und durch eine perfekte Passform einer
Totalprothese verringert werden:
Im Vordergrund der Extraktion steht der schonende Umgang mit dem vitalen
Gewebe. Eine traumatische Behandlung, großer Kraftaufwand, Periostablösung
oder Frakturen des Alveolarfortsatzes sind oftmals Ausgangspunkt für eine
Alveolitis und weiterführende Komplikationen. Eine Alveolarvernarbung kann
sich auch ohne Komplikationen einer Extraktion entzünden, indem in der Tiefe
der Alveole nekrotisches Gewebe phagozytiert. Dies ruft Schmerzen,
Schwellungen und die Resorption des Knochens hervor (Schwenzer et al.,
2000).
Eine schonende, knochenerhaltende Behandlungsmethode bietet eine bessere
Prognose im Hinblick auf die später erforderliche prothetische Versorgung.
19
4. Problemstellung:
Dem zahnlosen Kiefer fehlen Zähne, Hart- und Weichgewebe.
Mit dem Verlust der Zähne gehen folgende Funktionen des stomatognathen
Systems verloren: die Mastikation, die okklusale Funktion, die Reizaufnahme,
die Phonetik, die Ästhetik, die Respiration sowie psychosoziale Aspekte.
Die Okklusion wird durch das Vorhandensein von Zähnen definiert. Der
Unterkiefer
ist
in
maximaler
Interkuspidation
in
stabiler
Position
zur
Schädelbasis. Da es für den Unterkiefer unendlich viele Positionen gibt, ist die
einzig fixe Position, die in der maximalen Interkuspidation.
Der zahnlose Kiefer hat keine Okklusion, dadurch ist der Unterkiefer
destabilisiert.
Ebenso kann durch das Fehlen klar determinierter und klinisch zugänglicher
Bezugspunkte die Kondylenposition in den Fossae glenoidales nicht mehr
eindeutig bestimmt werden (Grunert et al. 2003).
Die Kieferrelationsbestimmung kann sich nur an der Schädelbasis orientieren.
Die Bezugsebene dafür ist die Achse- Orbitale- Ebene (Infraorbitale und rechter
und linker Schanierachsenpunkt), die mittels Außenbogen bestimmt wird. Der
Unterkiefer wird in Relation zur Schädelbasis gesetzt. Bekannter Weise gibt es
unendlich viele Unterkieferpositionen bei zentrierter Kondylenposition im
Zentrum der Fossae articulares (Parmeijer, 1985).
Folgende Informationen des zahnlosen Kiefers fehlen zur Bestimmung der
stabilen zentrischen Position des Unterkiefers: Die Vertikaldimension und die
Höhe der atrophierten Kiefer.
Über die Vertikaldimension wird der richtige Abstand zwischen Ober- und
Unterkiefer bestimmt. Sie gilt auch als Synonym für die Untergesichtshöhe –
jener Bereich zwischen Nasenspitze und Kinn. Beim zahnlosen Kiefer gibt es
keinen Anhaltspunkt über die Höhe der atrophierten Kiefer. Diese können nur
mit Hilfe der Bisswälle in annähernd richtiger Höhe rekonstruiert werden.
20
5. Material und Methode
5.1 Patientenkollektiv
An der Abteilung für Zahnersatzkunde der Univ. Klinik für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde Graz wurden an Hand von vier zahnlosen Patienten je ein
zentrisches Bissregistrat und je eine orientierende Bissregistrierung miteinander
verglichen.
Im
Rahmen
einer
Nachkontrolle
der
fertiggestellten
Prothesen
des
Totalprothesenkurses 2009 erfolgte an vier zahnlosen Patienten, drei Frauen
und ein Mann, im Alter von 41 bis 71 Jahren, diese Studie. Das
Durchschnittsalter betrug 58,7 Jahre.
Das Patientenkollektiv war bereits seit 6 bis 20 Jahren Totalprothesenträger
und wurde mit neuen Prothesen versorgt.
Im Zuge der Untersuchung wurden die orientierende Bissnahme mit dem
Siliconbiss und das zentrische Bissregistrat anhand des MPI (Mandibular Positions- Indikator) mit einander verglichen.
Die
Ergebnisse
zeigen
hinsichtlich
einer
eindeutigen
Aussage
keine
signifikanten Unterschiede bzw. Übereinstimmungen. Es muss daher in einer
weiterfolgenden Studie mit einer größeren Probandenzahl die Untersuchung
fortgesetzt werden, um zu einem aussagekräftigen Ergebnis zu kommen.
21
5.2 Der Mandibular – Positions- Indikator
Der Mandibular - Positions- Indikator (MPI) wurde von Slavicek (1979) und
Mack (1980) entwickelt. Mit dem MPI werden dreidimensional die Unterschiede
der Gelenkposition zwischen der interkuspidalen Okklusionsposition und der
retralen Kontaktposition erfasst.
Bei der klinischen Untersuchung werden bereits Differenzen zwischen der
maximalen Interkuspidation und der retralen Kontaktposition festgestellt.
Genaue
Aussagen
über
Differenzen
sind
jedoch
nur
mit
Hilfe
der
instrumentellen Analyse des MPI möglich.
Bereits sehr kleine Verschiebungen der Okklusion führen zu großen
Unterschieden in den weiter entfernt liegenden Gelenkflächen. Dieses
Phänomen beschreibt der Vergrößerungseffekt (Slavicek et al., 1976).
Der MPI projiziert über die Kondylarkugeln die Orientierung der registrierten
Unterkiefermodelle auf die drei Raumachsen x, y, z. Die x-Achse beschreibt die
sagittale, die y-Achse die vertikale und die z-Achse die transversale Ebene.
Der MPI wurde vor jeder Messung geeicht und die Werte der drei Achsen
jeweils des linken und rechten Kondylus an den Messuhren abgelesen und in
einer Excel -Tabelle verglichen.
22
5.3 Untersuchungsmethode
5.3.1 Präprothetisches Vorgehen
Die prothetische Diagnostik beinhaltet neben einer allgemeinmedizinischen und
prothetischen Anamnese, extra- und intraorale Untersuchungen, sowie eine
klinische Funktionsanalyse. Ein Panaromaröntgen ist Standard bei der
Beurteilung des Knochenangebotes.
Für die prothetische Beurteilung sind der Zeitraum der Zahnlosigkeit, das
subjektive Empfinden der alten Prothese und die objektive Beurteilung des
behandelnden Arztes notwendig.
Anschließend
werden
Studienmodelle
angefertigt,
anhand
derer
die
individuellen Löffel hergestellt werden. Mit den individuellen Löffel wird die
Schleimhaut mittels Permlastic® abgeformt und danach die Meistermodelle mit
Superhartgips ausgegossen. An Hand dieser werden die Bissschablonen
präpariert,
um
die
orientierende
und
anschließend
die
zentrische
Bissregistrierung durchzuführen.
5.3.2 Schädelgerechte Oberkiefermontage
Das Oberkiefermeistermodell wird schädelbezüglich mit dem Außenbogen
(anatomischer Transferbogen SAM Axioquik III) in einen SAM- Artikulator mit zu
verschraubenden Montageplatten eingebaut. Die Oberkieferbissschablone wird
an den Oberkiefer des Patienten reponiert. Auf die Bissgabel wird StangenKerr® (eine thermoplastische Abdruckmasse- Impression Compound® der Fa.
Kerr) befestigt, welches im Wasserbad bei 54° erwärmt wird. Danach wird die
Bissgabel mittig auf die Schablone positioniert, bis diese schaukelfrei und
eindeutig im Kerr eingedrückt ist. Die Bissgabel wird über den Bissgabelträger
(SAM Axiomatic) am Transferbogen fixiert.
23
Die Ohroliven des Transferbogens werden in den äußeren Gehörgang
eingeführt, die Glabellarolle (SAM Nasionstütze AX) und die Bissgabel werden
am Transferbogen festgeschraubt. Dabei darf die Bissschablone nicht kippen.
Mit dieser Orientierung wird das Oberkiefermeistermodell entsprechend der
Achse-Orbital-Ebene in den Artikulatoroberteil eingebaut.
Dabei befinden sich der Kondylus des Gelenks am Artikulatorunterteil und die
Gelenkspfanne am Artikulatoroberteil.
Für die Montage der Modelle wird die Kondylenbahnneigung auf 45° eingestellt.
Der Kondylenbahnwinkel ist jener zwischen der Bahn des Kondylus bei der
Protrusion nach vorne und unten und der Achse - Orbitale projiziert auf die
Median – Sagittal - Ebene.
Der Bennettwinkel wird auf 15° eingestellt. Der Bennettwinkel beschreibt den
Winkel des Kondylus der Nichtarbeitsseite und der Median - Sagittalen nach
vorne, unten und innen.
5.3.3 Orientierende Bissregistrierung
Wir verwenden für die orientierende Bissregistrierung die Oberkiefer- und
Unterkieferbissschablonen. Die Bisswälle aus Kerr® der Bissschablonen dürfen
sich dabei nicht berühren und sich gegenseitig nicht „abhebeln“. Ebenso sollen
beim Schluckakt keinerlei Differenzen der Schablonen vorkommen. Zur
besseren Positionierung des Bissregistrates werden mit einem heißen
Wachsmesser je 2 Rillen in die Kerrwälle der Unterkieferschablone in den
Seitenzahnbereich geritzt.
Die
orientierende
Bissregistrierung
wird
mit
dem
elastomeren
Präzisionsabformmaterial auf Siliconbasis- Optosil® Comfort® - durchgeführt.
Die Dosierung entspricht für die Base von je zwei Messlöffeln á 9,5 ml und den
Activator universal Plus® in Pastenform von 0,58 ml. Base und Activator
werden bei einer idealen Raumtemperatur von 23°C und 50% Luftfeuchtigkeit
während einer Mischzeit von bis zu 30 Sekunden geknetet.
Der daraus entstehende Siliconwulst wird zwischen die Bissschablonen im
Mund des Patienten positioniert. Dieser wird aufgefordert den Mund locker zu
24
schließen. Die Mittellinie der Lippen wird am Siliconwulst mit einem
Wachsmesser markiert, welche die Okklusionsebene andeutet.
Die Mindestverweildauer des Siliconbisses im Mund des Patienten beträgt ca. 4
Minuten.
Orientierende Bissnahme mit Silicon
Der Patient nimmt bei dieser Methode unbewußt die Position zwischen
Ruhelage und Vertikaldimension ein. Auf Grund des Soft-Silikons ist nur
geringe Muskelkontraktion notwendig, die automatisch die Kondylen in die
zentrierte Position zieht. Es sind jedoch Ungenauigkeiten der orientierenden
Bissregistrierung durch die elastische Abformmasse zu erwarten (Piehslinger,
2006).
5.3.4 Zentrische Bissregistrierung
An Hand der beiden Bissschablonen wird die Vertikaldimension im Mund des
Patienten ermittelt.
Auf den Oberkieferwall der Bissschablone wird im Seitenzahnbereich von Zahn
3-6 Aluwachs (eine Paraffin-Bienenwachsmischung- Aluwax Bite & Impression
Wax®) aufgetragen. Dieses wird im 54° warmen Wasserbad erweicht, doppelt
gelegt und mit einem Wachsmesser an der Bissschablone dicht und
luftblasenfrei verschmolzen.
25
Die Oberkieferbissschablone wird in ein 54° Wasserbad erwärmt und
anschließend
gemeinsam
mit
der
Unterkieferschablone
die
zentrische
Bissregistrierung durchgeführt.
Unter Führung des Unterkiefers durch den behandelnden Arzt (Kinngriff nach
Lauritzen 1972, mit einer Kraft von ungefähr 25N) wird der Unterkiefer, bei
entspannter Kaumuskulatur, in die zentrale Kondylenposition gebracht. Durch
die
Kerben
in
der
Unterkieferschablone
entstehen
Impressionen
im
Oberkieferwall, die sich links und rechts gleich tief (ca.1 mm) darstellen sollen.
Um die Impressionen des Aluwachses in einen irreversiblen Zustand zu bringen
wird die Oberkieferschablone in Eiswasser gekühlt.
Anschließend werden die Schablonen noch einmal im Mund kontrolliert, ob die
Bisssituation überall gleichmäßig und schaukelfrei gegeben ist.
Zentrisches Bissregistrat
Die mit dem zentrischen Bissregistrat ermittelte Referenzposition ist jene
Position des Unterkiefers, während der initialen Mundöffnung (=reine Rotation).
Die Kondylen befinden sich dabei vollständig zentral in den fossae glenoidales.
Die zuvor ermittelte Vertikaldimension stimmt exakt.
26
5.3.5 Messung mit dem MPI
Das schädelbezüglich eingebaute Oberkiefermeistermodell wird in den MPI
übertragen. Das Unterkiefermodell wird mittels Bissschablone zentrisch
eingebaut (Snow white® - Gips). Der Stützstift sowie die Messapparate an den
Kondylarkugeln werden auf Null gestellt.
MPI- Mandibular - Positions- Indikator
Für die erste Messung mit dem zentrischen Bissregistrat wird das Aluwachs von
den Bisswällen der Oberkieferschablone entfernt. Der Stützstift wird abgesenkt
bis die Kerrwälle parallel aufeinander treffen. Die dabei entstehenden Werte der
drei Ebenen x, y, z und der Wert des neu eingestellte Stützstifts werden notiert.
Für die zweite Messung mit dem orientierenden Bissregistrat wird der
Siliconbiss auf die Bissschablonen im MPI positioniert und der Stützstift
angepasst. Die veränderten Werte notieren wir ebenfalls.
Anschließend werden die ermittelten Werte der beiden Methoden mittels einer
Excel – Tabelle miteinander verglichen.
27
6. Ergebnisse
6.1 Statistischer Vergleich der orientierenden und zentrischen
Bissregistrierung
Die Untersuchung erfolgte an vier zahnlosen Patienten.
Die Abweichungen betrugen im Mittelwert an der x-Achse 0,039 mm (= 39 µm)
an der y-Achse 0,014 mm (= 14 µm) und an der z-Achse 0,003 mm (=3 µm).
Keine Abweichungen zwischen den beiden Bissregistrierungen waren bei
Patient (2) an der x-Achse erkennbar. Den Maximalwert mit 0,15/ 0,13 mm
(links/ rechts) an der x-Achse erreichte Patient (4).
Nur bei einem Patienten (4) konnte ein signifikanter Unterschied an der x-Achse
im Vergleich zu den anderen Patienten und Achsen festgestellt werden.
Die Gegenüberstellung der beiden untersuchten Methoden ergab eine
Abweichung von -0,02-0,04 mm an allen drei Achsen (Abb.4).
P Kondylen
1 rechts
links
2 rechts
links
3 rechts
links
4 rechts
links
Mittelwert
zentrisches
Bissregistrat
X
y
z
orientierendes Bissregistrat
x-Achse
y-Achse
z-Achse
Stützstift
zentr.
Stützstift
orient.
0
0
0
0,03
0,01
0
-2
+15
0
0
0
0,02
0
0,01
-2
+15
0
0
0
0
0,04
0
-1
+1
0
0
0
0
0,03
-0,02
-1
+1
0
0
0
-0,01
0,02
0,02
-1
+13
0
0
0
-0,01
0,03
0
-1
+13
0
0
0
0,13
0
-0,01
-1
0
0
0
0
0,15
-0,02
0,02
-1
0
0,039
0,014
0,003
Abb. 4, Tabelle- Messergebnisse (alle Angaben in mm)
28
7. Diskussion
Die Ergebnisse in dieser Studie zeigen Abweichungen bei mindestens einer
Raumachse an jedem Patienten. Die Unterschiede an der x- Achse zeigen bei
einem Patienten Veränderungen, bei einem anderen Patienten keine
Änderungen zwischen den untersuchten Bissregistrierungsmethoden.
Die Abweichungen der Kondylenposition in sagittaler und vertikaler Richtung
sind stärker, als die der transversalen Richtung.
Folgende Probleme begleiteten diese Studie:
Durch die Manipulation des Unterkiefers ist es Patienten oft nicht möglich den
Kiefer „locker“ zu lassen und eine eindeutige Kondylenposition zu eruieren.
Bei der zentrischen Bissregistrierung führt der behandelnde Arzt den
Unterkiefer, dabei verspannen viele Patienten ihre Muskulatur.
Hingegen bei der orientierenden Bissregistrierung schließt der Patient den
Unterkiefer ohne Manipulation und verspannt dadurch weniger.
Die Bissregistrierung mit dem zentrischen Bissregistrat an einem Patienten mit
verspannter Muskulatur stellt den weniger geübten Behandler vor eine große
Herausforderung.
Als größtes Problem stellte sich in dieser Studie die reproduzierbare Position
der individuellen Löffel, bzw. der Bissschablonen dar.
Während der Herstellung von Totalprothesen werden die individuellen Löffel für
die orientierende Bissnahme verwendet, anschließend die Funktionsabformung
durchgeführt und Meistermodelle hergestellt, um an Hand dieser die
Bissschablonen für das zentrische Bissregistrat zu präparieren.
Die verschiedenen Schritte und Veränderungen mit ein und denselben Löffeln,
bzw. Bissschablonen machten einen Vergleich während der Herstellung
unmöglich. Durch die Beweglichkeit der Schablonen an den Meistermodellen
und den nicht eindeutigen Sitz der Schablonen im Mund kam es zu
Verfälschungen der Ergebnisse.
29
Im
Rahmen
einer
Nachkontrolle
wurde
der
schaukelfreie
Sitz
der
Bissschablonen im Mund des Patienten und am Meistermodell überprüft. Mit
diesen, einwandfrei passenden Schablonen führten wir die orientierende und
zentrische Bissregistrierung durch. Auf diese Weise konnten mögliche
Fehlerquellen in der Ausführung verringert werden.
An Hand der Methode konnte ein direkter Vergleich zwischen den beiden
untersuchten Registrierungsmaßnahmen durchgeführt werden.
7.1 Vergleich geführter und ungeführter Bissregistrierungsmethoden bei
verschiedenen Studien
In der Literatur wurde an Hand von klinischen Nachuntersuchungen die
Reproduzierbarkeit zentrischer Bissregistrate von Utz et al. (1993) untersucht.
Die Bissregistrierungen wurden mit Bite Compound® Registraten durchgeführt.
Dieses Material eignet sich auf Grund seiner weichen Konsistenz sehr gut.
Diese Studie hat ergeben, dass die Registrierung mit dem zentrischen Registrat
für die Rehabilitation mit Totalprothesen ausreicht. Als Richtlinie für die
erforderliche Präzision, die zur Einstellung des okklusalen Gleichgewichts
notwendig
ist,
dient
die
interokklusale
Tastensensibilität
von
Totalprothesenträgern. Diese liegt zwischen 0,2 mm und 0,4 mm (Utz u.
Wegmann,
1986).
Es
konnte
bei
dieser
Studie
keine
punktförmige
reproduzierbare Unterkieferposition festgestellt werden.
Sonntagbauer et al. (1982) verglichen das intraorale Stützstiftregistrat und das
zentrische Bissregistrat, die mittels MPI vermessen wurden. Die Maximalwerte
beim intraoralen Stützstiftregistrat an der x- und z-Achse betrugen zwischen 0,5
mm und 4,5 mm, an der y- Achse zw. 0,1 und 2,0 mm. Die Differenz bei der
zentrischen Bissregistrierung lag zwischen 0,5 mm und 3,5 mm, die Werte der
y- Achse zw. 0,1 und 1,7 mm. Die Messwerte ergaben keinen Unterschied in
der Reproduzierbarkeit zwischen der zentrischen Bissregistrierung und dem
Stützstiftregistrat.
30
Utz
et
al.
(1991)
haben
die
Reproduzierbarkeit
des
intraoralen
Stützstiftregistrates mit einem Dentatus® - Artikulator mit elektronischen
Messtastern an den Kondylarkugeln vermessen. Die Fehlerbreite dieser
Ergebnisse
ist
relativ
klein,
die
weder
durch
die
verschiedenen
Kieferkammformen, noch die nur mit freiem Auge beurteilte Verschieblichkeit
der Prothesen auf dem Tegument beeinflusst werden. Es gibt ebenfalls keine
punktförmige Reproduzierbarkeit der Kondylenposition.
7.2 Konklusion
Ziel dieser Arbeit war es geführte und ungeführte Bissregistrierungsmethoden
zu vergleichen. Die Lage der Kondylenposition in den drei Raumrichtungen
wurde gemessen. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen Unterschiede in
der Kondylenposition zwischen den beiden Methoden.
Neuromuskuläre Phänomene scheinen sowohl bei geführten als auch
ungeführten Bissregistrierungsmethoden einen großen Einfluss auf die
Ergebnisse zu nehmen. Auch die Erfahrung des behandelnden Arztes ist für die
geführte Bissregistrierung ausschlaggebend.
Um genaue Aussagen zu den untersuchten Bissregistrierungsmethoden treffen
zu können, ist eine Nachfolgestudie mit einer größeren Probandenzahl
empfehlenswert.
31
8. Literaturverzeichnis
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des Menschen“ 17.Auflage, Walter de Gruyter Verlag 2003 S. 203ff, 222ff.
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klinische Untersuchung.“ Habilitationsschrift, Quintessenz Verlags GmbH,
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Gsellmann B. „Okklusionsebene und Vertikaldimension- eine
Nachuntersuchung“ Stomatologie 2/1995
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Parmeijer J.H.N., D.M.D “Parodontale und okklusale Aspekte der Kronenund Brückenprothetik” bearbeitet und ins deutsche übersetzt von R.
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Verlags- und Service GmbH, 2006, S.32ff- 300.
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Totalprothesenträgern“ Supplement 6/1994 bzw.4/1995 Stomatologie
Schwenzer N., Ehrenfeld M. „Zahnärztliche Chirurgie, Lehrbuch zur Ausund Weiterbildung.“ Georg Thieme Verlag 2000, Stuttgard, New York
Slavicek R. „Das Kauorgan: Funktionen und Dysfunktionen“
Klosterneuburg: Gamma, Med.- Wiss. Fortbildungs- GmbH, 2000.
32
Slavicek R. u. Lugner P. „Der schädelbezügliche teiladjustierbare
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bei der Remontage totaler Prothesen" Dtsch. zahnärztl. Z. 37, 269-272
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Utz K-H., Bernard N., Wegmann U., Huntebrinker W. „
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Utz K-H., Bernard N., Hültenschmidt R., Wegmann U., Kurbel R. „
Reproduzierbarkeit der Handbissnahme bei Totalprothesenträgern.“
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Wegscheider W.A. Aus der Übung für Totalprothetik von Univ. Prof. Dr.
W.A. Wegscheider (11/2008) an der Abteilung für Zahnersatzkunde der
Univ. Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz.
33
9. Lebenslauf
Name:
Geburtsdatum/Ort:
Eltern:
Familienstand:
Christina Teresa Beck
25. Juni 1972 in Graz
Mutter: Pharmazeutin, Vater: Kinderarzt
in Partnerschaft, 2 Kinder (Viktor 11, Wendelin 10)
1992
Matura
Berufsausbildung:
1992-1993
Kinderkrankenpflegeschule, LKH Graz
1993-1996
Lehranstalt für Heilpädagogische Berufe, Graz
Abschluss: Diplomierte Heilpädagogin
2001-2010
Diplomstudium Zahnmedizin
Diplom für Akupunktur an der
kontrollierte
Akupunktur Graz
Ausbildung 2011)
Gesellschaft für
(Abschluss der
Berufliche Tätigkeiten:
1996-1998
Berlin
Heilpädagogin in einem Wohnheim der Lebenshilfe
für Erwachsene mit schwerer Mehrfachbehinderung
1992-2007
Schwimmlehrerin für mehrfach behinderte Kinder
1994-2005
Freie Mitarbeiterin des „kinderärztlichen mobilen
Notdienstes“ in Graz
34
35