COPD und (postoperative) Ateminsuffizienz
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COPD und (postoperative) Ateminsuffizienz: Medikamentöse Ansätze und nicht invasive Beatmungsmodi Dr. med. Peter Dür Facharzt für Innere Medizin und Lungenkrankheiten FMH 24.02.2016 1 Dr.med. Peter Dür Facharzt für Pneumologie FMH 65-jähriger Patient Bekannte COPD GOLD 3, Risikokategorie D, Emphysem, respiratorische Partialinsuffizienz. Seit 2 Tagen mehr Dyspnoe, mehr Sputum und Sputumverfärbung Inhalationstherapie mit Spiriva und Symbicort 2 Begriffe • COPD: chronic obstructiv pulmonary disease Auf Deutsch: chronisch obstruktive Lungenerkrankung 3 2 Kompartimente: K1: Atemwege Generation 1 -16: Konduktive Zone Kein Gasaustausch K2: Generation 17 – 23: Transit-Zone Alveolen: 100-140 m2, Gasaustausch 4 24.02.2016 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Lungenemphysem: Zerstörung von Lungenbläschen mit Verminderung der Gasaustausch-Oberfläche 5 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Bronchialkollaps wegen ungenügender „Gewebeaufhängung“ +35 mbar Alveolardruck -> Vorzeitiger Bronchialkollaps -> Restvolumen -> dynamische Hyperinflation -> iPEEP 6 Lungenfunktionsprüfung: Schweregrade leicht =75 % =64 % =36 % normal 24.02.2016 mittel schwer 7 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie 8 Lungenfunktion bei COPD 9 24.02.2016 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Lungenüberblähung. 10 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Compliance bei Ueberblähung Erhöhte Atemarbeit ! 11 Auswirkungen des Intrinsic PEEP Erhöhte Atemarbeit ! 10 mbar isometrische Belastung der Atemmuskulatur, bis Inspiration startet! BIPAP: IPAP -Druck Entlastung der Atemmuskulatur -> Ueberwindung des iPEEP -> Ueberwindung der verminderten Compliance 12 Externer PEEP (EPAP-Druck) : “Schienung“ der Atemwege und Verhinderung der dynamischen Atemwegskompression -> Entblähung PEEPe muss kleiner PEEPi sein! 13 • COPD Phänotypen Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Atemnot 15 Atemnot, Aktivitäten, Schlaf etc. Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Einteilung der Patientengruppen von A bis D aufgrund der Spirometrie, Exazerbationen & Symptome Patienten Gruppe Charakteristik A geringes Risiko wenig symptomatisch B geringes Risiko mehr symptomatisch C hohes Risiko wenig symptomatisch D hohes Risiko mehr symptomatisch Spirometrie Klassifikation* Exazerbationen pro Jahr Symptome (CAT) Dyspnoe (mMRC) < 10 0-1 GOLD Grad 1 oder 2 ≤1 ohne Hospitalisation 10 2 < 10 0-1 GOLD Grad 3 oder 4 2 oder 1 mit Hospitalisation 10 2 *FEV1/FVC < 70%; GOLD 1: FEV1 80%; 2: 50% ≤ FEV1 <80%; 3: 30% ≤ FEV1 < 50%; 4: FEV1 < 30% 16 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie 17 Eintritt neue Mitarbeitende Vitalparameter Atemfrequenz 29/min, Giemen und Pfeifen, verlängertes Exspirium, SpO2 95% mit 60% O2, BD 130/90, Hf 100/min regelmässig, Einsatz der Auxiliärmuskulatur, GCS 13 (E3/M6/V4) 18 Arterielle Blutgasanalyse Blutgasanalyse mit 60% O2 bei Eintritt 19 Initiale Therapie im Notfall Initial Therapie: -Sauerstoff via Nasensonde oder Maske mit Reservoir -Inhalationstherapie repetitiv mit Atrovent und Ventolin -> Vernebler oder mit Vorschaltkammer -Steroidstoss: i.v. oder p.o. Prednison: 50mg -Blutkulturen, dann Antibiotikatherapie 20 Inhalationstherapien • 12 bis 24 Stunden-wirksame Beta-2-Mimetika und Parasympatikolytika • Topische Steroide nur bei häufigen Exazerbationen -> Pulverinhalatoren -> Aerosol-Geräte (Spray, Vernebler, Respimat) 21 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Pulverinhalatoren Novartis Astrazeneca 22 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Pulverinhalatoren Glaxo Boeringer 23 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Aerosol-Geräte Sprays Respimat Aerosol Gerät 24 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Inhalationssysteme im Notfall und auf IPS 25 Alternative zu Atrovent und Ventolin auf Notfall und IPS: 12-24h wirksame Substanzen Formoterol plus Steroid Spiriva in Aerosolform (Spiriva Respimat) 26 Re-Evaluation nach 1 Stunde 27 28 1 Std. pH< 7.35 PaCO2 >6 kPA 29 30 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 31 32 • Drohender (6 kPa) 33 Entscheid NIV / Intubation innerhalb 4 Std. 34 Wirkung von NIV bei COPD 35 Geräteauswahl 36 Maskenauswahl / Maskenanpassung Vollgesichtmaske oder Mund-Nasenmaske 37 Wichtige Punkte bei der Maskenanpassung • Masken: in verschiedenen Grössen / zwei Typen lagern. • Maske muss zur Gesichtsform und -grösse passen. • Maskenebene auf Gesichtsebene justieren. • Leckagen vermindert. Aber: eine passende Maske ist auch bei relativ lockeren Bändern dicht! 38 Wie soll man mit NIV beginnen • Den Patienten Therapie einfach erklären • Passende Maske wählen • Mit tiefen Drucken starten: PS 8 (IPAP 12), EPAP 4 -5 mbar • Maske fein auf Gesicht drücken, nicht fixieren • Zusätzlich O2, Ziel SpO2 > 90%. 39 Empfohlenes Start-Setting 40 Komfort für Pat. (Trigger/Cycle) Gewährleistung einer minimalen AF 41 Indikation NIV bei COPD Entlastung der Atemmuskulatur Kann je nach Pat. Toleranz gesteigert werden. 42 Vermindert dynamische Hyperinflation Unterstützt Atemmuskulatur, den iPEEP zu bewältigen 43 Gewährleistung einer minimalen AF 44 Timin < Ti spontan < Timax Abhängig von Atemfrequenz 45 Trigger „Medium“ reicht für COPD, Cycle „High“ -> kürzere Inspirationszeit und genügend Zeit für Exspiration. 46 Take home messages „Was man nach Hause mitnehmen sollte» • Zur Behandlung einer exazerbierten COPD /Empysems sind pathophysiologische Kenntnisse sehr nützlich! • Inhalationstherapie nach Möglichkeit mit langwirksamen Substanzen -> Aerosole besser als Pulver 47 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Take home messages „Was man nach Hause mitnehmen sollte» • BIPAP Therapie in Erwägung ziehen, wenn innerhalb 1h trotz ausgebauter Massnahmen keine Besserung und pH < 7.35 • BIPAP-Therapie funktioniert nur mit eingespieltem Team, bewährtem Material (Maske) und Erfahrung bei der Geräteeinstellung . 48 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie Besten Dank 49 24.02.2016 Dr. med. Peter Dür Fragen ??? 50 Dr.med. Peter Dür FMH Pneumologie