Retrograde Darstellung extra- und

Retrograde Darstellung extra- und
intrahepatischer Gallengänge nach
Choledocho- bzw. Hepatico-Duodenostomie
und Papillotomie
Röfo 112,
Von E. Bücheler, M. Thelen,
C. Käufer und K.- J. Paquet
11 Abbildungen
Aus der Chirurgischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. A. Gütgemann) und der Radiologischen Klinik
(Direktor. Prof. Dr. P. Thurn) der Universetät Bonn
Mit zunehmender Durchführung biliodigestiver Anastomosen sowie transduodenaler
Papillotomien werden an die röntgenologische
der normalen Gallengangstopographie, der Anomalien, der Variabilität der Einmündungs-
Diagnostik andere Anforderungen gestellt. Denn
denum und schließlich der verschiedenen Opera.
tionsmethoden Voraussetzung.
diese Eingriffe verlangen zur Darstellung der
Anastomosen, zur Prüfung ihrer Durchgängig.
keit sowie zur Feststellung der Funktionstüchtigkeit von Papillotomien eine modifizierte
Untersuchungstechnik. Dabei ist die Kenntnis
stellen des Ductus choledochus in das Duo.
An atom i e
Die intrahepatisehen terminalen Gallengangsabschnitte kommunizieren zu größeren Gängen. Der ge-
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E. Bücheler, M. Thelen, C. Käufer und K.-J. Paquet
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Retrograde Darstellung extra- und intrahepatischer Gadlengänge
wöhnlich von einem ventralen superioren und dorsalen
inferioren Ast gebildete größere rechte Gang vereinigt
sich mit dem singulären linken meistens im extrahepatischen, seltener im intrahepatischen Bereich zum
Ductus hepaticus. Die intrahepatischen Gallengänge
601
der Papillotomien, d. h. ihrer Durchgängigkeit,
zu machen. Am Anfang der röntgendiagnostisehen Maßnahmen steht die TYbersichtsaufnahme
des rechten Oberbauches, evtl. kombiniert mit
können jedoch erheblich von diesem Normalfall ab-
einer Tomo- oder Zonographie. Luft in den
weichen. Nach Einmündung des Ductus cysticus in den
hepaticus entsteht der schräg nach kaudal verlaufende
Ductus choledochus. Mit seiner Pars supraduodenalis
zieht er von kranial lateral in mediokaudaler Richtung,
kreuzt mit seiner Pars retroduodenalis die dorsale Wand
des Bulbus und liegt mit der Pars pancreatica zwischen
Duodenum und Pankreaskopf. Mit seinem intramuralen
Abschnitt durchdringt er die Duodenalwand in schräger
Gallengängen beweist die Durchgängigkeit der
Anastomose bzw. die Wirksamkeit der Papillotomie. Damit sind jedoch keine Aussagen über
eine hinreichende Sufflzienz der operativen Maßnahmen möglich. Das Fehlen von Luft im Gallengangssystem spricht für eine Funktionsuntüchtigkeit der Anastomose oder der eröffneten Papille.
tTber die Ursache, z. B. postoperative Striktur,
Steine oder Tumor, kann jedoch nichts ausgesagt werden. Gelegentlich kann innerhalb der
Luftaufhellung ein kalksalzhaltiges Konkrement
Richtung und mündet gewöhnlich in der Mitte des
absteigenden Duodenums im medialen hinteren Abschnitt. Die Verlaufsrichtung des Ductus choledochus
und seine Einmündungsstelle können von diesem Normalfall erheblich variieren.
Die normale Lumenweite des Ductus choledochus
beträgt 3-6 mm. Ein größerer Durchmesser muß nicht
immer als pathologisch bewertet werden. Bei Weiten
liber 10 mm ist allerdings eine Abfiußbehinderung durch
einen Stein, eine Stenose, eine Striktur oder einen Tumor
im Ductus choledochus oder Pankreaskopf zu diskutieren. Im Endbereich des Ductus choledochus befindet
sich der M. Sphincter Oddi, der in Verbindung mit einer
zusätzlichen Schleimhautfalte und Leiste den Gallefluß
reguliert und ferner das retrograde Vordringen von
Duodenalinhalt in den Ductus choledochus verhindert.
Daher kommt es unter normalen anatomischen und
physiologischen Bedingungen zu keiner retrograden
Darstellung des Ductus choledochus bei der gewöhnlichen MDP.
Operationsmethoden
nachgewiesen werden. Die fehlende Füllung
eines intrahepatischen Astes ist keine Seltenheit,
das gilt insbesondere für den linken Gang. Die
Ïirbersichtsaufnahme des rechten Oberbauches
gibt also nur einen grob orientierenden tiberblick über den Funktionszustand des GallenMorphologische Befunde sind
selten zu erheben.
Die i.v. oder Infusionscholangiographie bringt
gangssystems.
nur selten eine verwertbare Darstellung der
Gallengänge, da der regulierende Einfluß des
M. Sphincter Oddi auf den Galleabstrom durch
die Umgehungsanastomose indirekt und durch
die Papillotomie direkt ausgeschaltet ist. Keine
Unter den interessierenden Operationsverfahren
sind solche zu nennen, die zur Beseitigung einer Gallen-
oder nur eine sehr flaue Darstellung der Gallen-
abfiußbehinderung Anwendung finden. Die in erster
Linie zu erwähnende Papillotomie führt durch eine
Durchtrennung des M. Sphincter Oddi zu einer Erweiterung der Choledochuseinmündung, verändert aber
im übrigen die Topographie der abführenden Gallen-
operativen Maßnahmen, wogegen mit zunehmender besserer Kontrastierung eine Abflußbehinderung anzunehmen ist.
wege nicht. Dagegen greifen die verschiedenen biliodigestiven Anastomosen erheblicher in die Struktur des
Gallengangesystem und die Dynamik des Galleabfiusses
ein. Choledocho- bzw. Hepatico -Duodenostomie und
Hepatico-Jejunostomie als die beiden gebräuchlichsten
Varianten biliodigestiver Anastomosen haben aus ope-
rationstaktischer Sicht ihre getrennte Indikation. Die
Cholecysto-Duodenostomie kommt seltener zur Anwendung und ist eher palliativen Maßnahmen bei kausal nicht kurablem Versehlußikterus vorbehalten.
Röntgenologische
Untersuchungsmethoden
Aufgabe der postoperativen Röntgenuntersuchung ist es, Aussagen über den Funktionszustand der biliodigestiven Anastomosen oder
gänge spricht für die gute Wirksamkeit der
Im Gegensatz zur tJbersichtsaufnahme und
zum Cholangiogramm kommt der retrograden
Kontrastdarstellung bei einer MDP größere
Bedeutung zu. Denn hierbei kann eine direkte
Darstellung der Anastomose oder der eröffneten
Papille und eine retrograde Kontrastierung der
extra- und intrahepatischen Gallengänge erzielt
werden. Daneben besteht neben einer funktionellen Beurteilung die Möglichkeit einer morphologischen Diagnostik.
Die retrograde Darstellung erfordert eine besondere Untersuchungstechnik Durch eine län-
gere Rechtsseitenlage des Patienten und eine
gezielte Druckausübung kann in den meisten
Fällen ein Kontrastmittelübertritt durch die
Abastomose oder Papille erreicht werden. Das
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E. Bücheler, M. Thelen, C. Käufer und K.-J. Paquet
Abb. la
Rôfo 112, 5
Abb. lb
Abb. lad. 50 J. Zustand nach Hepatico-Doudenostomie.
Abb. la. iv. Cholangiogramm. Negatives i.v. Cholangiogramm. Luft in den intrahepatischen Gallengängen. Abb. lb. Retrograde Darstellung der intrahepatischen Gallengänge durch eine MDP. Nur unvollständige Kontrastierung der rechten Gallengänge. Fehlende Füllung der linken Abschnitte.
Ausmaß der retrograden Kontrastierung wird
hierbei entscheidend von der Weite der eröffneten Papille und der biliodigestiven Anastomose bestimmt.
Die retrograde Füllung des extrahepatischen
Gangsystems erscheint häufig unvollständig
oder kann in einzelnen Fällen unterbleiben.
Das hat verschiedene Ursachen. Einmal ist eine
Funktionsuntüchtigkeit der Anastomose oder
der Papillotomie zu diskutieren. Eine postopera-
tive Striktur wird durch den Nachweis einer
Stenose im retrograden Choledocho- bzw. Hepaticogramm bewiesen.
Eine Füllung der Gallengangsperipherie wird
auch bei guter Funktion der Anastomose oder
der Papille nicht immer erzielt, das gilt ins-
besondere für den linken Gallengangsast und
manchmal für den rechten dorsalen inferioren
Gang. Dadurch können intrahepatische Stenosen oder Verschlüsse vorgetäuscht werden.
Das beruht einmal auf der ungünstigen topographischen Situation dieser beiden Äste. Denn
der spitze Kommunikationswinkel des Ductus
hcpaticus sinister mit dem rechten Gallengang
und sein horizontaler Verlauf verhindern eine
gute Füllung des linken Ganges. Das trifft auch
manchmal für den rechten dorsalen inferioren
Ast zu. Zum anderen ist die Tatsache verantwortlich, daß trotz optimaler Untersuchungstechnik keine ausreichenden Kontrastmittelmengen in die genannten Gangabschnitte gebracht werden können. Eine fehlende Kontra-
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Röfo 112,5
Retrograde Darstellung extra. und intrahepatischer Gallengänge
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Abb. le und d
Gezielte Katheterdarstellung der intrahepa.
tischen Gallengänge durch gezielte Sondie.
rung der Anastomose. Im Vergleich zur MDP
wesentlich bessere Kontrastierung der Gänge.
Abb. le
Abb. Id
40
Röntgenfortsthrítte 112, 5
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Stenose des Ductus hepaticus sinister (k-).
E. Bücheler, M. Thelen, C. Käufer und K.-J. Paquet
Abb.2a
Bofo 112, 5
Abb.2b
Abb. 2ac
35 J. Zustand nach Hepatico-Duodenostomie.
Abb. 2a
Konventionelle MDP mit retrograder Füllung
der Gallengänge. Unvollständige Kontrastie-
rung der rechten iritrahepatiachen Äste und
fehlende Darstellung des linken Hauptastes.
Abb. 2h und c
Retrograde Katheterdarstellung. Katheterspitze unmittelbar vor der Anastomose. Vollständige Kontrastierung eines normalen intra
hepatischen Gangsystems.
Abb. 2c
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Röfo 112, 5
Retrograde Darstellung extra- und intrahepatiseher Galleng4nge
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Abb. 3a und b
46 J. Supraduodenale Choledocho-Duodenostomie.
Abb. 3a
Konventionelle MDP. Unvollständige Kontrastierung des intrahepatischen Gangsystems. Dilatation des Ductus choledochus bei
einem präpapillären Verschluf3.
stierung vor allem des linken intrahepatischen
Ganges Ist also kein verläßliches Kriterium für
eine Stenose oder einen Verschluß Eine ungenügende oder fehlende Füllung der
ableitenden Gallengänge kann sehr selten durch
eine breite, vor die Anastomose oder Papille
gelagerte Schleimhautfalte bedingt sein. Neben
diesen organgebundenen Ursachen dürfte jedoch
der häufigste Grund in einer falschen oder unzureichenden Untersuchungstechnik zu suchen
sein.
Schmarsow berichtete über eine retrograde
Darstellung der ableitenden Gallengänge über
eine Dreiweg-Doppelballon-Duodenalsonde. Er
isolierte das Duodenalsegment, in dem die
Papille einmündet oder eine biliodigestive
Fistel besteht, durch Aufblasen eines proximal
und distal davon gelegenen Ballons. Nach Injektion von verdünntem Biligrafin erreichte er
eine retrograde Darstellung der Gallengänge bei
biliodigestiven Fisteln oder insuffizienten Papillen.
Aufgrund der Schwierigkeiten bei der röntgenologischen Darstellung und Interpretation
der Röntgenbefunde nach biliodigestiven Eingriffen und Papillotomien haben wir versucht,
durch direkte Injektion eines Kontrastmittels
über einen Katheter in oder in die Nähe der
Abb. 3b
Retrograde Katheterdarstellung. Katheterspitze in der
Anastomose. Bessere Darstellung der intrahepatischec.
(iallengänge und des dilatierten Ductus choledoehus.
Keinpathologiseher Befund im intrahepatisohen Bereich.
Abb. 4a
Röfo 112. 5
Abb. 4b
Abb. 4a und b. 45 J. Zustand nach Papillotomie.
Abb. 4a. Konventionelle MDP. Unvollständige Kontrastierung cies gering erweiterten extrahepatischen Gangsystems. Abb. 4b. Retrograde Katheterdarstellung. Katheterspitze oberhalb der Papille. Nur geringgradig bessere
Kontrastierung der extrahepatischen Gangabschnitte.
Anastomose bzw. Papille eine bessere retrograde
Füllung der extra- und intrahepatischen Gallengänge zu erzielen.
Technik
leichter zu manipulieren ist. Die Vorführung des
Katheters gelingt dann leicht, wenn die Duodenalsonde im Magen nicht aufgerollt ist oder
keine stärkeren Krümmungen aufweist. Die
Glättung des Katheters mit Vaseline oder
Zunächst wird eine weitlumige Duodenalsonde Glyzerin erleichtert seine Vorführung durch die
gelegt, deren Spitze distal des Duodenalbulbus Duodenalsonde. Die stark gebogene Katheteroder im proximalen Abschnitt des absteigenden spitze wird so weit vorgeschoben, bis die geDuodenums liegen soll. Eine Lokalanästhesie samte Krümmung das Ende der Duodenalsonde
erleichtert die Einführung der dicken Duodenal- überragt, so daß die Katheterspitze mit einem
sonde. Die Lokalisation der Sonde in das Duo- federnden Widerstand der Duodenaiwand andenum Ist in Rechtsseitenlage des Patienten liegt. Durch Rotation des Katheters wird vérkein Problem. Nach richtiger Sondenlage wird sucht, die Spitze in die Anastomose bzw. die
ein an seiner Spitze stark gebogener roter Kifa- Papille oder zumindest in ihre Nähe zu bringen.
Katheter oder besser ein Ducor-Katheter durch Anschließend erfolgt die gezielte Kontrastmitteldie Duodenalsonde vorgeschoben. Ein Ducor- applikation über den Katheter. Dabei Ist das
Katheter ist vorzuziehen, da er wegen der leichter injizierbare Gastrografin oder Endostärkeren Wandstarre in der Duodenalsonde grafin einem dickeren Bariumbrei vorzuziehen.
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E. Bücheler, M. Thelen, O. Käufer und K..J. Paquet
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Retrograde Darstellung extra- und intrahepatischer Gallengange
Die selektive Sondierung der Papille ist sehr
schwierig, wogegen Kathetereinführung in eine
Choledocho- bzw. Hepatico-Duodenostomie wegen der günstigeren topographischen Verhältnisse leichter gelingt. Bei unseren [Jntersuchungen hat sich gezeigt, daß eine selektive Sondierung nicht unbedingt erforderlich Ist. Denn die
Kontrastmittelinjektion in die Nähe der Anasto-
mose oder der Papille führt in den meisten
Fällen zu einer ausreichenden retrograden Kon-
trastierung der extra- und intrahepatischen
Bei größerer Entfernung der
Katheterspitze von der Papille oder der Anastomose wird eine verwertbare Füllung der Gallengänge nur selten erzielt. Die Sondierung wird
wesentlich erleichtert, wenn durch eine vorausgegangene MDP die biliodigestive Anastomose
Gallengänge.
oder die eröffnete Papille lokalisiert werden
konnten.
607
trastierung eines Astes bzw. des gesamten ableitenden Gangsystems im retrograden Kathetercholangio- bzw. Hepaticogramm reproduzieren,
dann ist die Diagnose einer organischen Stenose
oder eines Verschlusses berechtigt. Anderenfalls
spricht die vollständige Darstellung des verdächtigen Abschnittes oder des gesamten 5ystems gegen einen pathologischen Prozeß.
Die Vorteile der Kathetermethode sollen an
einigen Beispielen demonstriert werden. Bei
einem Patienten mit einer Hepatico-Duodenostomie zeigt das i.v. Cholangiogramm (Abb. la)
ein negatives Cholangiogramm mit Luft in den
intrahepatischen Gallengängen. Die retrograde
Darstellung der biliodigestiven Anastomose bei
der gewöhnlichen MDP (Abb. t b) läßt
nur eine unvollständige Füllung der intrahepatischen Äste erkennen. Der linke Gang ist
nicht kontrastiert, so daß ein intrahepatischer
Verschluß anzunehmen ist. Die gezielte retro-
Ergebnisse
Nach unseren bisherigen Erfahrungen bringt die
gezielte Kontrastmittelinjektion über einen im
Duodenum liegenden Katheter in oder in die
unmittelbare Nähe einer Choledocho- bzw.
Hepatico-Duodenostomie oder eröffneten Papille meistens eine gute retrograde Füllung des
Gallengangssystems. Wie der Vergleich mit den
bei der gewöhnlichen MDP erzielten Darstellungen zeigt, ist die retrograde Gallengangs-
füllung bei der Kathetermethode wesentlich
besser als bei dem konventionellen Verfahren.
Es werden nicht nur die extrahepatischen
Gangabschnitte, sondern auch die intrahepatischen Regionen kontrastiert dargestellt.
Schwierigkeiten treten dagegen bei der Sondierung der eröffneten Papille auf. Bei der Kontrastmittelinjektion in die Nähe der Einmündungsstelle des Ductus choledochus in das
Duodenum sind die Füllungen der intrahepatischen Gallengänge nicht immer optimal.
Möglicherweise wird nach der von &hmarsow
angegebenen Methode mit der Dreiweg-Doppelballon-Duodenalsonde eine bessere Kontrastierung dieser Regionen erzielt.
Mit der Kathetersondierung der Anastomose
können die bei der gewöhnlichen MDP auftretenden Schwierigkeiten überwunden werden. Läßt
sich eine bei der normalen MDP nachweisbare
unvollständige Füllung oder fehlende Kon-
grade Darstellung über einen Katheter (Abb. 1 e
und d) klärt durch die vollständigere Kontrastierung eindeutig die morphologischen Verhältnisse, als nämlich eine deutliche längliche
Stenose unmittelbar vor der Kommunikation
sowie eine periphere Dilatation des linken
Ganges und ferner die rechten Gangäste unauffällig zur Darstellung kommen
Im nächsten Beispiel einer Hepatico-Duodenostomie gelang nur eine unvollständige
Füllung des intrahepatischen Gangsystems bei
der MDP (Abb. 2a). Die fehlende Darstellung
des linken intrahepatisehen Astes sowie die
Konturunregelmäßigkeiten am rechten Hauptast lassen an einen Verschluß links und an eine
längliche Stenosierung rechts denken. Durch die
vollständigere und unauffällige Kontrastierung
der intrahepatischen Gallengänge bei der retrograden selektiven Kathetermethode (Abb. 2 b
und c) können jedoch pathologische Veränderungen eindeutig ausgeschlossen werden.
Im folgenden Beispiel handelt es sieh um eine
supraduodenale Choledocho-Duodenostomie. Bei
der MDP gelang keine vollständige Füllung des
intrahepatischen Gangsystems (Abb. 3 a), vor
allem im zentralen Bereich des linken Hauptganges, so daß hier eine Stenose zu diskutieren
ist. Außerdem kommt ein Verschluß des Ductus
choledochus in seinem intramuralen Abschnitt
zur Darstellung. Das selektive retrograde Ka-
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E. B üch eier u. Mitarb.: Retrograde Darstellung extra- und intrahepatischer Gallengänge
thetercholangiogramm (Abb. 3 b) spricht durch
eine unauffällige Darstellung des linken Hauptastes gegen eine organische Stenose.
Bei einer Papillotomie zeigt die postoperative
MDP eine mäßige retrograde Kontrastierung
des Ductus choledochus (Abb. 4a) und keine
Darstellung des Ductus hepaticus. Durch die
retrograde Kathetermethode (Abb. 4b) gelang
hier nur eine geringgradig bessere Füllung des
extrahepatischen Gangsystems.
Die selektive Katheterdarstellung bedeutet
im Vergleich zur gewöhnlichen MDP eine Verbesserung unserer diagnostischen Möglichkeiten
nach Choledocho- bzw. Hepatico-Duodenostomien und Papillotomien. Außerdem bietet sie
weitere Vorteile. Umlagerungen des Patienten,
längere Untersuchungsdauer sowie gezielte Kompression entfallen. Nachteilig ist jedoch, daß der
dicke Duodenalschlauch von einigen Patienten
nur mit Mühe geschluckt werden kann.
Die Indikation zur retrograden Katheter-
darstellung hängt von den Ergebnissen der
konventionellen MDP, der Leeraufnahme des
rechten Oberbauches und dem i.v. Cholangio-
Röfo 112, 5
Summary
Plain films of the upper quadrant, I-V cholangio.
graphy and, particularly, M.D.P. with retrograde
demonstration of the biliary system indicate patency
and function of an anastomosis between the biliary
tract and the gut, or following a papillotomy. Retrograde contrast filling may be incomplete or absent in
the presence of a patent anastomosis or papilla, suggesting the presence of a stenosis or an occlusion. In
order to avoid this error, we have attempted to perform selective contrast injection in the vicinity of the
anastomosis using a catheter which is introduced into
the duodenum in cases of choledocho- or hepaticoduodenostomies or papillotomies. Comparison with
the ordinary M.D.P. shows more complete filling of
the extra- and intra-hepatic ducts by means of a
catheter.
(F. St.)
Résumé
La radiographie sans artifice de l'étage abdominal
supérieur droit, la cholangiographie intraveineuse et
surtout le passage gastro-duodénal avec illustration
rétrograde des systèmes des voies biliaires, servent
à étudier la perméabilité et la fonction d'une anastomose bilio-digestive ou d'une papillotomie. Même avec
gramm ab. Die Untersuchung sollte dann durch-
une anastomose ou une papille perméable, l'opacification rétrograde des voies biliaires peut être in-
geführt werden, wenn bei der gewöhnlichen
complète ou même faire défaut, si bien que le diagnostic
MDP keine diagnostisch ausreichende Darstel-
lung der ableiteriden Gallengange und damit
eine einwandfreie morphologische Beurteilung
zu erreichen sind.
Zusammenfassung
Die Leeraufnahme des rechten Oberbauches, die i.v.
Cholangiographie und vor allem die MDP mit retrograder Darstellung des Gallengangesystems dienen zur
Durchgängigkeitsprüfung und Funktionsbeurteilung
einer biliodigestiven Anastomose oder einer Papillotomie. Trotz durchgängiger Anastomose oder Papille ist
die retrograde Kontrastierung der Gallenwege unvollständig odor kann unterbleiben, wodurch Stenosen oder
Verschlüsse vorgetäuscht werden können. Zur Vermei-
dung von Fehlinterpretationen haben wir versucht,
durch eine gezielte Kontrastmittelinjektion in oder in
die Nähe der Anastomose, und zwar bei einer Choiedocho- bzw. Hepatico-Duodenostomie, oder der eröff-
neten Papille über einen Katheter, der durch eine
Duodenalsonde in den Zwölffingerdarm vorgeführt
wird, eine bessere Darstellung zu erzielen. Wie der Vergleich mit der gewöhnlichen MDP zeigt, wird mit der
Kathetermethode eine vollständigere und optimale
Füllung der extra- und intrahepatiechen Gallengänge
nach derartigen Eingriffen erreicht.
erroné de sténose ou d'oblitération peut être posé.
Pour éviter de telles interprétations erronées, les
auteurs ont cherché à obtenir une meilleure illustration
en procédant à une injection de substance de contraste dirigée dans l'anastomose au voisinage de
l'anastomose à l'aide d'un cathéter en présence d'une
eholédoco-duodénostomie, d'une hépatico.cluodénosto.
mie ou encore d'une papillotomie. La sonde duodénale est donc introduite dans le duodénum. Cette
méthode de cathétérisme permet d'obtenir une opacification beaucoup plus complète et meilleure de toutes
les voies extra et intra-hépatiques à la suite de telles
interventions, comme l'a permis de le constater la
comparaison obtenue en utilisant le transit gastro(A-M. M.)
intestinal.
Res um e n
La radiografía en vacío del epigastrio derecho, la
colangiografía i.v. y ante todo la MDP con representación retrógrada del sistema de los conductos biliares
sirven para el examen de la permeabilidad y el dictamen funcional de una anastomosis biliodigestiva o
de una papilotomía. A pesar de la anastomosis o de
la papila la contrastaeión retrógrada de las vías biliares es incompleta o no puede realizarse con lo que
pueden simularse estenosis u oclusiones. Para evitar
interpretaciones erróneas hemos buscado el lograr una
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A. Heidenbiut u. Mitarb.: Intramurales Hämatom des Duodenum nach operativem Eingriff
mejor exposición mediante una inyección del agente
de contraste dirigida a la anastomosis o a sus cercanías,
y por cierto con una duodenotomfa del colédoco o
hepática o de la papila abierta mediante un catéter,
que se introduce con ayuda de una sonda duodenal
en el duodeno. Como muestra la comparación con las
MDP corrientes, con las medidas indicadas y con el
método del catéter se logra un relleno más completo
y óptimo de los conductos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos.
(J. O.)
609
Literatur
Schmarsow, R.: Röntgenologische Darstellung proxi-
maler biliodigestiver Fisteln. Eine neue Methode.
Acta radio!. 4 (1906), 375-384.
Priy.-Doz. Dr. E. Bücheler, Dr. M. Thelen, Dr. C. Käufer,
Radiologische Klinik der Uni c'ersität Bonn,
53 Bonn- Venusberg
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